Тема 7. Анеміїї у дітей.
Анемія характеризується зниженням кількості еритроцитів і кількості гемоглобіну в одиниці об’єму крові.
Анемія – різний за етіологією та патогенезом паталогічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або концентрації гемоглобіну в одиниці об’єму крові відносно вікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів внаслідок порушення процесів оксигенації тканин.
Сучасні класифікації анемій ураховують етіопатогенетичні чинники. В одних випадках має значення кольоровий показник, у зв’язку з чим виділяють гіпо-, гіпер- та нормохромні варіанти, в інших випадках беруть до уваги регенераторну здатність гемопоетичної тканини і виділяють гіпо- та гіпер- чи нормо-регенераторні форми хвороби. З урахуванням комплексу чинників, які сприяють розвиткові анемій, запропонована класифікація анемій, яку наводимо нижче.
Класифікація анемій
А. Анемії, пов’язані з порушенням кровотворення.
1. Анемії, пов’язані з порушенням утворення гемоглобіну: дефіцит заліза, ціанокобаламіну, фолатів, аскорбінової кислоти, піридоксину, міді, рибофлавіну, протеїну.
2. Анемії, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (гіпопластичні та апластичні анемії): спадкові та набуті форми.
3. Анемії, пов’язані з мієлофіброзом, лейкеміями, лімфомами, нейробластомою та іншою патологією.
4. Анемії, пов’язані з інфекціями, нирковими хворобами, ендокринною патологією.
5. Дизеритропоетичні анемії:
а) первинні (типи І, II, III, IV);
б) вторинні.
В. Анемії, пов’язані з підвищеним розпадом еритроцитів (гемолітичні анемії).
1. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані:
а) з дефектом мембрани еритроцитів (сфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз);
б) з порушенням активності ферментів еритроцитів (гексозного монофосфатного шунта) та гліколітичного шляху (ЕтМеп-МеуегЬоГ, дефіцит Г6-ФДГ);
в) з порушенням структури або синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатія, таласемія, серпоподібноклітинна анемія).
2. Набуті гемолітичні анемії, пов’язані:
а) з дією антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні);
б) зі зміною структури мембрани, зумовлені соматичною мутацією (хвороба Маркі-афави—Мікелі);
в) з механічним ушкодженням оболонки еритроцитів; мікроангіопатія, гемолітико-уремічний синдром;
г) з хімічним ушкодженням еритроцитів (важкі метали, оксиданти);
д) з нестачею вітамінів (дефіцит ціанокобаламіну, фолієвої кислоти); є) з порушенням еритроцитів паразитами (плазмодій малярії).
С. Анемії, пов’язані з кровотечею.
1. Гострі постгеморагічні анемії.
2. Хронічні постгеморагічні анемії.
Залізодефіцитна анемія
Залізодефіцитні анемії становлять 80 % усіх анемічних станів. За даними ВООЗ, їх поширеність у дітей віком до 2 років складає 50 %. У пубертатному піці залізодефіцитна анемія зустрічається у 30 % випадків.
Етіологія. Чинники розвитку анемії — це підвищені втрати заліза або збільшена потреба його. Найчастішими причинами розвитку залізодефіцитних анемій к антенатальний період є недоношеність (депо заліза формується в останні іижні вагітності), багатоплідна вагітність, наявність анемії у матері дитини та перинатальна втрата крові.
Відомо, що анемічні стани займають суттєве місце у структурі гематологічної патології серед дитячого та дорослого населення і зустрічаються в ЗО— 50 % випадків. Частіше анемії розвиваються на тлі дефіциту заліза в організмі людини. Слід зауважити, що вміст цього мікроелемента, крім аліментарного чинника, залежить також від біотопів місцевості, в котрій мешкає населення. Виявлено зв’язок між кількістю заліза в організмі людей та зонами їх проживання: високі його показники мають жителі Азербайджану, низькі — жителі Дагестану та Московського регіону.
Доведено, що дефіцит заліза у дітей супроводжується збільшенням частоти розвитку респіраторних захворювань, порушенням стану імунної системи. Крім цього, простежують значні зміни в структурі та функціональних властивостях еритроцитів, що викликають зміни окислювальних процесів, розвиток гіпоксії, кисневе голодування тканин і порушення психомоторного розвитку дитини.
В останні роки відзначають перерозподіл структури анемічних станів та збільшення полідефіцитних анемій. Деякі автори виявили у 44,4 % дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях Брянської області, анемії, що супроводжуються дефіцитом заліза в організмі. У решті випадків ці станизумовлені порушеннями синтезу гемоглобіну чи недостатнім утворенням еритроцитів (О.Г.Казанець та співавт., 1994).
Заданими В.Г.Бебешко та співавторів (1989, 1994), у 37 % дітей конрольованих регіонів Київської, Житомирської та Чернігівської областей анемії мають поліетіологічний характер. У 2 % обстежених вони супроводжуються підвищенням вмісту заліза в організмі, що має важливе значення для своєчасного розпізнавання таких патологій, як дизеритропоетичні анемії, мієлодиспластичний синдром та гострі лейкемії, при яких, за нашими спостереженнями, вміст феритину значно підвищується.
У дітей різного віку анемії мають різний характер. Так, у віці до 3 років спостерігається зниження показників середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах, заліза в сироватці крові при зменшенні середнього об’єму та діаметри еритроцитів. У дітей середнього та старшого віку анемії мають полідефіцитний характер і перебіг на тлі одного чи декількох вогнищ хронічної інфекції. Такі анемії у хворих супроводжуються нормальними або підвищеними ферокінетичними показниками. Підвищення вмісту заліза в організмі дітей із запальними процесами може бути зумовлено розпадом клітин макрофагально-моноцитарної ланки та деяких залізовмісних ферментів, характерним для цих станів.
Крім того, існує думка, що збільшення вмісту заліза в організмі супроводжується активним утворенням вільних радикалів, що призводить до каскаду несприятливих реакцій.
Решта анемій зустрічається у дітей рідше.
З огляду на поліетіологічний характер анемічних станів їх діагностика повинна базуватися на ретельно зібраному анамнезі. Враховують генетичні фактори і хвороби, на які страждають батьки та близькі родичі, а також перснесені дитиною хвороби та медикаментозні препарати, які вона одержувала, терміни проведення профілактичного щеплення. Крім того, важливе значення мають відомості про контакт хворого з речовинами побутової хімії, отрутохімікатами.
Важливу роль у формуванні анемії відіграє аліментарний чинник, зокрема, переважно молочне годування, яке призводить до дефіциту заліза. У немовлят анемії зумовлені недостатнім надходженням аліментарного заліза і частіше трапляються у віці від 6 міс до 2 років.
У старших дітей до негативного балансу заліза призводять хронічні втрати крові, переважно із травного каналу, в тому числі окультні кровотечі, тривалі менструації та кровотечі у дівчаток-підлітків, а також харчова алергія та дисбактеріоз. Крім того, залізодефіцитна анемія розвивається внаслідок таких ушкоджень системи травлення, як виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, дивертикул Меккеля, поліпи, гемангіоми, інвазія нематодами.
Встановлено, що при дефіциті заліза знижуються фагоцитарна активність нейтрофілів, вміст Т- і В-лімфоцитів, рівень ІgА. Усе це спричинює більшу чутливість дітей до інфекцій. При дефіциті заліза у дітей всмоктування його знижене, що ще більше посилює його нестачу.
Розвиток дефіциту заліза в організмі слід схарактеризувати згідно з такими етапами: 1) зниження заліза в депо; аналізи крові в цей період на рівні норми; 2) зниження вмісту феритину та заліза в сироватці; показники периферичної крові можуть бути нормальними, за винятком середнього об’єму еритроцитів, який також може знижуватися; 3) зниження показників гемоглобіну крові; 4) процес віддачі ферментів заліза на синтез гемоглобіну.
Особливості розвитку залізодефіцитної анемії
Залізодефіцитна анемія (сидеропенічна) – це різновид анемій, причиною яких є дефіцит заліза в організмі, пов’язаний з недостатнім його надходженням чи засвоєнням або надмірним виведенням.
Це розвивається внаслідок недостатньої закладки запасів заліза в антенатальний період, неадекватного споживання заліза, низької його біодоступності, недостатнього вмісту в їжі, збільшеної потреби в залізі або хронічної крововтрати. Захворювання дуже поширене в дитячій популяції і є найчастішою формою серед усіх анемій дитячого віку. За даними ВООЗ (1971), дефіцит заліза є у 20 % населення планети. Серед дітей поширеність дефіциту заліза становить від 17,5 % у школярів до 50 % у дітей раннього віку. Однак актуальність проблеми залізодефіцитної анемії пояснюється не тільки поширеністю цього захворювання, а й вираженими патологічними змінами, що відбуваються в зростаючому організмі. Зниження активності низки залізовмісних ферментних систем (цитохромів, каталази, пероксидази тощо) призводить до порушення клітинного й тканинного метаболізму. Це зумовлює зниження темпів синтезу гемоглобіну і зменшення насичення ним еритроцитів. Зниження концентрації гемоглобіну ініціює розвиток анемічної гіпоксії, що у свою чергу збільшує наявні в організмі метаболічні зміни та трофічні порушення. Метаболізм заліза в організмі. У фізіологічних умовах залізо надходить в організм тільки з їжею. Кількість засвоюваного організмом заліза залежить від вмісту і валентності заліза в харчовому продукті, якісної характеристики продукту і стану травного тракту пацієнта. Найбільшу кількість заліза організм отримує при вживанні в їжу м’ясних продуктів. Це пояснюється значно більшою ефективністю абсорбції гемового заліза в кишечнику порівняно з іншими сполуками харчового заліза. Біодоступність двовалентного заліза порівняно з тривалентним значно вища. Швидкість поглинання заліза в травному тракті залежить і від білкового складу їжі. На рівень кишкової абсорбції заліза впливають як загальна кількість харчового білка, так і його якісний склад. Транспорт заліза в організмі здійснюється трансферином. Цей білок переносить залізо з травного тракту до еритрокаріоцитів кісткового мозку, у тканинні депо. Також трансферин здійснює зворотний транспорт заліза в кістковий мозок з депо і макрофагів, де відбувається реутилізація заліза із природно зруйнованих еритроцитів.
Класифікація залізодефіцитної анемії за ступенем тяжкостіСтупінь тяжкості Рівень гемоглобіну Рівень еритроцитів
Легкий 90-110 г/л До 3,0 * 10 у 12 ступені / л
Середньої тяжкості 70-90 г/л 2,5-3,0 * 10 у 12 ступені / л
Тяжкий Менше ніж 70 г/л Менше ніж 2,5 * 10 у 12 ступені / л
Причини дефіциту заліза в організмі
1. Антенатальні причини:
– плацентарна недостатність (гестози, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода);
– багатоплідна вагітність;
– недоношеність;
– велика маса тіла новонародженої дитини;
– глибокий і тривалий залізо дефіцитний стан у вагітної (анемія вагітних середнього і тяжкого ступеня);
– хронічна інтоксикація плода (систематичне куріння, алкоголізм, наркоманія матері, зловживання лікарськими засобами, робота з токсичними речовинами);
– багаторазові вагітності (перерви між вагітностями менше ніж 1,5-2 роки).
2. Інтранатальні причини:
– фетоплацентарна трансфузія;
– передчасне перев’язування пуповини;
– травматизація судин чи пуповини плода під час надання акушерської допомоги.
3. Постнатальні причини:
– штучне вигодовування з використанням неадаптованих сумішей;
– надлишкове вживання коров’ячого і козиного молока (одноманітне молочне харчування);
– вегетаріанський раціон харчування в дитячому віці;
– одноманітне харчування;
– лімфатико-гіпопластичний тип конституції (підвищена схильність за наявності факторів ризику);
– синдром мальабсорбції (спадковий і набутий);
– приймання медикаментів і продуктів харчування, що порушують метаболізм заліза в організмі;
– тривалі чи хронічні соматичні захворювання;
– спадкові захворювання обміну речовин;
– алергія до харчових продуктів (особливо до коров’ячого молока);
– голодування.
Клініка. Клінічні прояви залізодефіцитної анемії розвиваються поступово. З’являється блідість шкіри і слизових оболонок при доброму загальному стані. Можуть бути виявлені ознаки гіпосидерозу: трофічні порушення епітелію (сухість шкіри), нігтів (койлоніхії), волосся (ламкість, випадання), слизових оболонок (атрофія сосочків язика), стравоходу (дисфагії), носогорла (сморідна нежить); спотворення смаку (геофагія, потреба їсти крейду, папір), нюху (приваблюють запахи вапна, ацетону, бензину).
У дітей перших 2 років життя залізодефіцитна анемія проявляється у збідненні емоційної сфери, переважанні поганого настрою, інертності в грі, дразливості, плаксивості. Такі діти пізніше починають говорити, ходити, оволодівати навиками спілкування в оточенні.
У дітей підліткового віку першими симптомами захворювання є фізична втома і млявість, серцебиття, шум у вухах, сонливість, спотворення смаку і нюху, у дівчаток — олігоменорея, аменорея.
Клінічна симптоматика складається з оцінки кольору шкіри, слизових оболонок, сечі, наявності чи відсутності геморагічної висипки, стану лімфатичних вузлів в усіх ділянках тіла, розмірів печінки та селезінки.
Лабораторна діагностика враховує аналіз периферичної крові, кількість ретикулоцитів, тромбоцитів, біохімічні показники крові (рівень загального білка, білірубіну та його фракцій, креатиніну), ферокінетичні параметри (вміст заліза та феритину у сироватці крові). Крім кількості еритроцитів важливе значення для диференціальної діагностики анемій мають їх морфометричні дані: середній об’єм та діаметр еритроцитів, середній вміст і концентрація гемоглобіну, гематокритний показник.
Основні клінічні та лабораторні прояви залізодефіцитної анемії
Найхарактернішими клінічними ознаками залізодефіцитної анемії є сидеропенічний синдром (блідість шкіри та слизових оболонок, ангулярний стоматит, сухість шкіри, сухість і ламкість волосся тощо), синдром вегетативної дисфункції (тахікардія, тенденція до артеріальної гіпотензії, задишка, ослаблення тонів серця, підвищена пітливість); симптоми, пов’язані з дефіцитом заліза (підвищена стомлюваність, дратівливість, порушення сну як прояви хронічної гіпоксії, ознаки вторинної імунної недостатності). Серед лабораторних ознак характерні морфологічні зміни еритроцитів у вигляді анізоцитозу і пойкілоцитозу. Надалі при вираженому дефіциті гемоглобіну відбувається зниження абсолютної кількості еритроцитів. Нижньою межею норми еритроцитів у дітей молодших 6-річного віку є 3,6 * 10 у 12 ступені / л, старших 6-річного віку – 4,0 * 10 у 12 ступені / л. Кольоровий показник, який характеризує відносний вміст гемоглобіну в еритроцитах, нижчий від 0,8, тобто ця анемія є гіпохромною. Показники анемії залізо дефіцитного характеру: рівень сироваткового заліза менший ніж 10 мкмоль/л (у нормі 10,6-33,5 мкмоль/л), коефіцієнт насичення трансферину залізом менший ніж 17 % (у нормі 20-50 %), рівень ферптину сироватки менший ніж 12 мкг/л (у нормі 32-68 мкг/л), протопорфірину більший ніж 600 мкг/л (у нормі 200-400 мкг/л), загальна залізозв’язуюча властивість сироватки перевищує 63 мкмоль/л (у нормі 45- 72 мкмоль/л), латентна залізозв’язуюча властивість сироватки більша ніж 47 мкмоль/л, вміст сидеробластів у мієлограмі менший ніж 10 % (у нормі 20-30 %). Однією з давніх орієнтовних ознак наявності дефіциту заліза є бітурія: при вживанні червоного буряка з’являється рожеве забарвлення сечі. Це пов’язано з дефіцитом залізовмісних ферментів, що знебарвлюють харчовий барвник буряка. Тест діагностує дефіцит заліза в організмі, але не рівень гемоглобіну в еритроцитах.
Комплекс обстежень включає також оцінку імунного стану дитини, імунофенотипування, проби Кумбса (прямої та непрямої); цитохімічних показників клітин, зокрема реакції Шіффа; цитогенстичних досліджень; культури тканин іn vitro; ультраструктурних параметрів елементів гемопоезу периферичної крові та кісткового мозку.
Електронна мікрофотографія нормальних еритроцитів
Крім того, представлені деякі особливості еритроцитів залежно від і ні і V анемії, а також загальні принципи їх терапії.
Нормальні еритроцити
Гіпохромія еритроцитів
Макроцити
Кістковий мозок при мегалобластній анемії
Морфологія еритроцитів в нормі і при різній патології червоної крові:
1а – нормальні еритроцити; 1б – гіпохромні еритроцити; 2а – макроцити;
2б – мікроцити і шизоцити; 3а – мікросфероцити; 3б – овалоции; 4а – мішенеподібні і напівмішенеподібні еритроцити; 4б – серповидні еритроцити; 5а – поліхроматофільні еритроцити; 5б – ретикулоцити; 6а – еритроцити з тільцями Жоллі та кільцем Кебота; 6б – еритроцити з залишками ядра.
Малюнок Дегенеративні зміни еритроцитів:
1— гіпохромні еритроцити; 2 — гіперхромний еритроцит;
3—пойкілоцит; 4—мікроцит; 5—макроцит; 6 — нормо-
хромний еритроцит.
В аналізах крові спостерігається зниження кількості еритроцитів та рівня гемоглобіну, іноді тільки гемоглобіну, зниження колірного показника (менше ніж 0,85), гіпохромія еритроцитів, анізо- та пойкілоцитоз, поява мікроцитів (зменшення об’єму еритроцитів). Вміст феритину у сироватці крові дозволяє найоб”єктивніше оцінити запаси заліза о організмі (норма для дітей — від 40 до 200 мкмоль/л).
Відзначають зниження рівня сироваткового заліза (норма 12—22 мкмоль/л), загальної залізозв’язувальної здатності сироватки (норма 30,6—84,6 мкмоль/л), коефіцієнта насичення — відсоток заліза сироватки в загальній залізозв’язу-вальній здатності сироватки (норма — 16—54).
При залізодефіцитних анеміях виявляють збільшений синтез протопорфірину (в нормі вміст протопорфірину в еритроциті складає 15—30).
До лабораторних показників дефіциту заліза відносять:
1. Зниження рівня сироваткового (негемоглобінового) заліза — менше 11,6 мкмоль/л;
2. Зниження вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіпохромія (колірний показник менше 0,85);
3. Зменшення діаметра еритроцитів — мікроцитоз (менше 7 мкм).
4. Анізо- та пойкілоцитоз.
Кількість ретикулоцитів може значно змінюватися, наприклад, після крововтрати їх кількість зростає. При тривалому дефіциті заліза можливий перехід у гіпоплазію: кількість ретикулоцитів знижується (менше 0,5%), відзначається схильність до лейкопенії з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенії.
Диференціальна діагностика.
Основною ознакою ЗДА є гіпохромія еритроцитів із зниженням колірного показника менше 0.85. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних анемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну не зумовлені не дефіцитом заліза. До цієї групи входять спадкові та набуті анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів, гему.
Спадковою анемією з порушенням синтезу порфіринів хворіють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається через Х-хромосому). Захворювання виявляють, як правило, у дитинстві. Сонячні промені викликають у хворих появу опіків, пухирів на відкритих ділянках шкіри, сеча бурого або червоного кольору. Характерною ознакою еритропоетичної порфирії є також збільшення селезінки. Спадкова анемія характеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, сидероахрестична, залізорефрактерна. У кістковому мозку спостерігається різке подразнення червоного ростка, велика кількість сидеробластів — еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом у еритроцитах, калових масах збільшена концентрація протопорфіринів.
Основною причиною набутої анемії, пов’язаної з порушеннями синтезу порфіринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціального діагнозу важливе значення має професійний анамнез: контакт зі свинцем на підприємстві, при добуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні акумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові отруєння свинцем відзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді із поливою. При огляді звертають увагу на землисте забарвлення шкіри, «свинцеву облямівку» у вигляді вузької лілової смужки по краях ясен передніх зубів.
Характерний синдром – ураження нервової системи: від астенії, погіршення пам’яті до енцефалопатії, набряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. Виникають порушення діяльності шлунково-кишкового тракту: погіршення апетиту, біль у животі («свинцеві кольки»), запори.
У крові виявляють базофільну пунктацію еритроцитів, вміст заліза у сироватці збільшений при гіпохромії еритроцитів. Найбільш характерно збільшення в сечі свинця і дельта-аміновулінової кислоти (у десятки разів перевищує норму). Гіпохромія еритроцитів може відмічатися також при таласемії – спадкової гемолітичної анемії, яка пов’язана з дефектом синтезу глобіну. Відмінні ознаки: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, ретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів.
Диференційний діагноз ЗДА проводиться також з анеміями хронічного захворювання (АХЗ). Цим терміном позначаються анемії, які виникають на фоні різноманітних захворювань запального і незапального характеру: при нагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, остеомієліті, сепсисі, туберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному артриті, хронічній нирковій недостатності та ін.
При цих патологічних станах має місце перерозподіл заліза в клітинах макрофагальної системи -“залізоперерозподільні” анемії. Вони носять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці може бути незначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх від залізодефіцитних анемій.
Ведучі клінічні синдроми при тривало існуючому дефіциті заліза і рівні гемоглобіну нижче 90г/л такі: епітеліальний, астеноневротичний, серцево-судинний, гепатолієнальний, м’язовий та імунодефіцитний. Ці синдроми виявляються ізольовано або поєднуються між собою.
Епітеліальний синдром. Характеризується блідістю шкіри, слизових оболонок; сухістю, пігментацією шкіри; гіперкератозом її колінних і ліктьових ділянок, дистрофією волосся і нігтів. Для цього синдрому характерний малосимптомний карієс зубів; анорексія, спотворення нюху і смаку (рiса сhlоrоtiса); ангулярный стоматит, атрофічний глосит, гастрит, дуоденіт, розлади травлення і всмоктування; відрижка, нудота, блювання, нестійкі випорожнення; нерідко прихована кишкова кровотеча, голубі склери.
Астеноневротичний синдром. Виявляється підвищена збудливість, дратівливість, поступове відставання в психомоторному і фізичному розвитку; млявість, стомлюваність, у важких випадках – негативізм; у дітей старшого віку – головний біль, запаморочення, непритомність.
Серцево-судинний синдром. Супроводжується задишкою, серцебиттям, тенденцією до гіпотензії, тахікардією, приглушенням тонів, систолічним шумом функціонального характеру, збільшенням показників викиду і гіпертрофією лівого шлуночку. На ЕКГ виявляються гіпоксичні і трофічні зміни в міокарді. Кінцівки постійно холодні.
Гепатолієнальний синдром. Найчастіше спостерігається при супутніх дефіцитах білка, вітамінів і активному рахіті. М’язовий синдром. Затримка фізичного розвитку, особливо в періоди інтенсивного росту. Слабкість сфінктерів, що проявляються імперативністю позивів до сечовипускання, енурезом.
Синдром зниження місцевого імунного захисту. Обумовлений ураженням регенеруючих бар’єрних тканин і виявляється частими ГРВІ, пневмоніями, кишковими інфекціями, раннім виникненням хронічних інфекційних вогнищ.
При анемії І ступеня і скороминущій сидеропенії прояви вказаних синдромів часто бувають мінімальними або взагалі відсутні. В той же час запізніла діагностика і лікування спричиняють поглиблення дефіциту заліза і тяжкі функціональні і метаболічні розлади. У зв’язку з цим велике значення в діагностиці ЗДА мають дані лабораторних досліджень. Як вказувалось вище, в діагностиці анемії велика роль приділяється показникам рівня гемоглобіну та еритроцитів, визначенню гематокритного числа.
Важливим діагностичним критерієм є кольоровий показник (КП), зниження якого типове для ЗДА. Нормальні значення КП знаходяться в межах 0,85-1,05. Зниження рівня гемоглобіну слід вважати проявом ЗДА тільки в тому випадку, коли виявляється гіпохромія (морфологічно і по КП), нормальний рівень ретикулоцитів, зниження транспортного фонду заліза. Серед інших лабораторних критеріїв діагностики слід звернути увагу ще на декілька показників, відхилення яких від норми є типовим для ЗДА:
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті – Mean corpuscular hemoglobin (MCH) – показник, що відображає абсолютний рівень гемоглобіну в одному еритроциті; нормальні значення -24-33 nr; при ЗДА знижений.
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті – Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) – показник, що відображає ступінь насичення еритроцита гемоглобіном; нормальні значення -30-38 г%; при ЗДА знижений.
Середній об’єм еритроцитів (Mean corpuscular volume) (MCV); нормальні значення – 75-95 фл.; при ЗДА знижений.
Розподіл еритроцитів за об’ємом – показник ступеня анізоцитозу (Red blood сеll distribution width) (RVD); у нормі – 13,5%, а при ЗДА збільшений.
Сироваткове залізо (СЗ) – відображає кількість негемового заліза, тобто умовно відповідає кількості заліза, зв’язаного з трансферином; вікові нормативні значення: у новонароджених – 5.0 -19,3 мкмоль/л, у дітей старше 1 міс. – 10,6-33,6 мкмоль/л; при ЗДА цей показник знижений.
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС) – показник, що характеризує загальну кількість заліза, яке може зв’язатися з трансферином, що є в плазмі; нормальне значення – 40,6-62,5 мкмоль/л; при ЗДА підвищений.
Латентна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЛЗЗС) – показник, що відображає математичну різницю між значеннями ЗЗЗС і СЗ; в нормі значення ЛЗЗС не повинне бути менше 47 мкмоль/л; при ЗДА підвищений.
Коефіцієнт насичення трансферина (КНТ) – показник, що відображає питому вагу СЗ від ЗЗЗС; в нормі КНТ не повинен бути менш 17%; при ЗДА знижений.
До показників, що відображають запас заліза в організмі, належать:
Десфераловий тест – оснований на здатності десфералу утворювати сполуки із залізом, що входить до складу залізовмісних білків депо (гемосидерин, феритин), і виводитися з організму з сечею у вигляді комплексонів. У новонароджених цей показник в нормі становить 0,092-0,164 мг/добу, у дітей до 4-х років – 0,41мг/добу , 5-6 років – 0,57мг/добу, 7-11 років – 0,71мг/добу, старше 12 років – 0,73мг/добу; при ЗДА знижений.
Феритин сироватки (найважливіший показник) – використовується для характеристики запасів заліза в організмі. Вікові норми: у новонароджених – 175 мкг/л, перше півріччя – 51 мкг/л, друге півріччя життя -32 мкг/л, старше року – 32-36 мкг/л; при ЗДА цей показник знижений.
Диференціюють ЗДА з іншими формами гіпохромних анемій – сидероахрестичною, диморфною, піридоксиндефіцитною, таласемією, анеміями при хронічному свинцевому отруєнні та внаслідок хронічних запальних процесів, при ряді синдромів (квашиоркор, Ослера, С’єгрена, Чедіака-Хігаші, Гоше, Лібмана-Сакса та ін.)
Приклади формулювання діагнозу:
1. Хронічна післягеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.
2. В12 – дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро- (мегало) цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.
3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.
4. Аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.
5. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.
Принципи терапії залізодефіцитної анемії такі:
1. Відновити дефіцит заліза без лікарських залізовмісних препаратів неможливо.
2. Терапію залізодефіцитних станів потрібно проводити переваж но
3. Терапію залізодефіцитної анемії не потрібно припиняти після нормалізації рівня гемоглобіну.
4. Гемотрансфузії (введення еритроцитарної маси) слід проводити тільки за суворими показаннями.
Лікування залізодефіцитної анемії полягає в раціональному харчуванні відповідно до віку дитини, прийманні препаратів заліза і нормалізації режиму праці та відпочинку.
Приймання препаратів заліза проводиться тривало і поділяється на два періоди: основний та підтримувальний. Основний курс пероральними препаратами завжди починають із пробної дози для визначення індивідуальної толерантності організму до заліза. Тривалість основного курсу визначається за часом нормалізації рівня гемоглобіну. При успішному лікуванні цей показник приходить до норми протягом 1-1,5 міс, після чого переходять на підтримувальну терапію препаратами заліза протягом 2-3 міс. Задачею підтримувального курсу є заповнення депо заліза. Занадто раннє припинення лікування переводить захворювання у фазу латентного дефіциту заліза, коли за несприятливих умов (недостатнє харчування, захворювання) знову виникає анемія.
Протипоказання для перорального застосування препаратів залі за: гострі та хронічні кишкові інфекції; первинний і вторинний синдром мальабсорбції; виразкові процеси в травному тракті.
Дітям, які перенесли дисбактеріоз кишечнику, кишкові інфекції, оперативні втручання на органах травного тракту, разом із препаратами заліза необхідно призначати еубіотики. Дітям з доліхосигмою, хворобою Гіршпрунга для профілактики закрепів необхідно призначати препарати лактулози (дуфалак). Практично всім дітям раннього віку на фоні феротерапії з профілактичною метою доцільно призначати пробіотик хілак, який сприяє кращому всмоктуванню заліза і запобігає порушенням з боку травного тракту.
Слід зазначити, що повноцінна дієта з підвищеним вмістом заліза може забезпечити фізіологічну потребу організму, але не усунути дефіцит заліза.
Найкраще засвоюється гемове залізо, що міститься в продуктах тваринного походження. У продуктах рослинного походження міститься негемове залізо, біодоступність якого значно нижча, ніжу продуктах тваринного походження. Тому, незважаючи на те, що рослинні продукти містять більшу кількість заліза в абсолютних цифрах, вони не можуть забезпечити потреб організму повною мірою. З продуктів тваринного походження залізо найкраще засвоюється з м’яса кроля, індика, курки і яловичини.
Всмоктування харчового заліза значно посилюється при підвищенні вмісту загального білка і вітаміну С у раціоні. Сповільнює всмоктування заліза приймання великої кількості сиру і молока, борошняних виробів, горіхів, міцного чаю, кави. Знижує засвоєння заліза з продуктів харчування вживання великої кількості соєвих продуктів.
Нині є достатня кількість препаратів заліза, як для приймання всередину, так і для парентерального введення. Активність засвоєння і метаболізм тривалентного заліза значно нижчі, ніж двовалентного. Крім того, на всмоктування солей тривалентного заліза значно впливає сталість кислотності шлунка. Найкращий ступінь засвоєння при пероральному прийманні має сульфат заліза. За ступенем усмоктування в травному тракті солі двовалентного заліза можна розташувати за порядком зниження: сульфат > глюконат > хлорид > фумарат.
.Фізіологічна необхідність дітей раннього віку в залізі складається з:
· необхідності компенсувати поточну природну втрату заліза, яка відбувається з випорожненнями, сечею, потом;
· необхідності використовувати залізо для синтезу гемоглобіну, міоглобіну, ферментів;
· необхідності підтримувати резерви (запаси) заліза для росту організму дитини.
ІІ. За даними ВООЗ, дефіцит заліза наявний майже в 30 відсотків населення планети.
IІІ. Найкраще всмоктується залізо з таких продуктів тваринного походження:
· язик яловичий,
· м’ясо кролика,
· м’ясо індика,
· м’ясо куряче,
· м’ясо яловиче.
Перелік найбільш вживаних препаратів заліза
Препарат Вміст загального заліза, (мг) Вміст елементарного заліза, мг
Гемофер 1 крапля – 7,8 2,2
Гемофер пролонгатум 1 драже – 325 105
Актиферин 1 капсула – 113 34,5
Актиферин 5 мл сиропу – 131 34,2
Актиферин 1 крапля – 9,4 2,6
Тардиферон 1 таблетка – 256 80
Гінотардиферон 1 таблетка – 256 80
Сорбіфер дурулес 1 таблетка – 320 100
Феро-градумент 1 таблетка – 525 105
Фероград 3 1 таблетка – 325 105
Заліза фумарат 1 таблетка – 200 65
Феретаб композитум 1 капсула -154 50
Апо-фероглюконат 1 таблетка – 300 33
Заліза сульфат 1 таблетка – 300 60
Ранферон-12 1 таблетка – 305 100
Мальтофер 5 мл сиропу – 50 –
Феронал 1 таблетка – 300 –
Фефол-віт 1 капсула -150 –
Фероплекс 1 драже – 50 10
Фероплект 1 драже – 50 10
Тотема 1 ампула всередину – 10 мл* 50
Ферлецит 1 ампула внутрішньом’язово – 5 мл* 62,5
Ферум Лек 1 ампула внутрішньом’язово – 2 мл* 100
Ферум Лек 1 ампула внутрішньовенно – 5 мл* 100
* Вміст загального заліза не вказується.
Лікування залізодефіцитних анемій потрібно проводити переважно пероральними засобами. Препарати заліза призначають перорально за 30-60 хв до їди чи через 2 год після їди. Розрахунок дози препарату заліза необхідно проводити за елементарним залізом. Курсова доза при пероральній терапії залізодефіцитної анемії не розраховується.
Середні добові дози для пероральних препаратів (за елементарним залізом) становлять:
– дітям віком до 3 років – із розрахунку 5-8 мг на
– від 3 до 7 років – 100-120 мг на добу;
– понад 7 років – до 200 мг на добу.
Будь-яке призначення препаратів заліза необхідно починати з пробної дози, рівної 1/4-1/2 від розрахованої, особливо в дітей раннього віку. Середня тривалість призначення пробної дози при пероральному прийманні становить 1-2 тиж.
Застосування препаратів заліза для парентерального введення показане лише за спеціальними показаннями: при неможливості перорального приймання; синдромі мальабсорбції; хронічному ентероколіті; виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії загострення; виразково-некротичному ентероколіті; спадкових захворюваннях з порушенням всмоктування заліза в травному тракті; стані після резекції шлунка, тонкої кишки.
Лікування залізодефіцитних анемій базується на з’ясуванні причин, які призвели до анемії. Дітям раннього віку потрібно давати соків на 30—40 % більше, ніж належить за віком. У харчовому раціоні мають бути розширені м’ясні та овочеві продукти: телятина, яловичина, язик, овочевий відвар, овочеве пюре, овочеве рпагу. Рекомендуються такі овочі: цвітна капуста, морква, зелений горошок, квасоля.
Основним патогенетичним засобом лікування залізодефіцитних анемій с препарати заліза: фероплекс, заліза сульфат, заліза лактат, аскофер, ферокаль, фероградумет — оральні форми. Добова доза — 5—7 мг на
Парентеральне уведення препаратів заліза (ферум-лек, ферковен, фероцс-рон, ектофер) менш фізіологічне, реакція на парентерально уведений препарат не швидша порівняно з оральним вживанням. Показанням до парентерального введення препаратів заліза є погане засвоєння ентеральних препаратів, наявність синдрому мальабсорбції. При парентеральному уведенні можуть розвиватись алергічні реакції, гемосидероз органів і тканин.
Паралельно призначають вітамінні препарати (аскорбінову кислоту, піри-доксин), Ціанокобаламін у цих випадках не показаний, оскільки його основна властивість — стимулювання гемопоезу.
Трансфузія еритроцитної маси не проводять. їх призначають лише за життєвими показаннями — зниження рівня гемоглобіну ниже від 50—60 г/л.
При гіпорегенераторних анеміях може бути ефективним відпочинок у високогірній місцевості.
Профілактика залізодефіцитних анемій полягає в раціонально збалансованому харчуванні, призначенні профілактичних доз препаратів заліза (І – З мг на
Анемія, зумовлена порушенням синтезу або утилізації порфіринів
Спадкові та набуті форми анемій — це захворювання, в основі яких лежить зміни активності ферментів, необхідних для синтезу порфіринів та гему
Спадкові форми зустрічаються порівняно рідко, переважно у чоітінкіїї Набуті анемії найчастіше пов’язані з отруєнням свинцем і дефіциту кисню. Побутові отруєння свинцем можливі в разі вживання їжі ч пш і пшоні посуду, покритого глазур’ю зі свинцевим суриком. Описані легкі вжитки свинцю у дітей, які брали до рота покриті свинцевими фарбами предмет, іграшки, газети.
В останні роки вміст важких металів, у тому числі й свинцю, у навколишньому середовищі зростає. Причиною цього можуть бути несприятливі екологічні фактори, побутова хімія тощо. Дія таких шкідливостей не дає типової картини симптомокомплексу, характерного для гострого отруєння свинцем, але може проявлятись у вигляді численних непевних скарг, таких як втома, поганий сон, біль у кінцівках і т.ін.
Утворюється біохімічний дефект, зумовлений дефіцитом ферменту декарбоксилази копропорфіриногену, який здійснює синтез протопорфірину із копропорфіриногену. Це призводить до неможливості використання заліза для синтезу гемоглобіну, що сприяє накопиченню та відкладенню його в тканинах та органах.
При спадковій формі захворювання порушення синтезу гему відзначають па першому етапі утворення дельта-амінолевулінової кислоти. Вивчення клітинної кінетики показало, що при сидероахрестичній анемії значно змінюються процеси проліферації еритроїдних клітин. Зменшується кількість еритроцитів, що перебувають у 8-періоді клітинного циклу. Цитохімічні та аудіографічні дослідження свідчать і про виражений неефективний еритроцитопоез.
Клініка. Перші клінічні симптоми спадкової форми анемії, зумовленої порушенням синтезу або утилізації порфіринів, з’являються переважно уже в .порослому віці. Клінічна картина характеризується загальними анемічними проявами, що зумовлені гіпоксією. Хворі скаржаться на слабкість, швидке втомлення, блідість шкірних покривів. Друга група симптомів з’являється внаслідок накопичення в органах і тканинах заліза, не використаного для гемоглобіну. Частим симптомом у хворих є збільшення розмірів печінки, порушення функції підшлункової залози внаслідок накопичення в ній заліза, що може спричинюватися до розвитку цукрового діабету.
Ці анемії гіпохромні. Результатами морфологічного дослідження мазків периферичної крові свідчать про нерізко виражену мішенеподібність еритроцитів. V важких випадках спостерігають базофільну пунктацію. Вміст ретикулопитів дещо підвищений І коливається у межах 5—8 %. Показники білої крові та рівень тромбоцитів у межах фізіологічних.
Рівень заліза у сироватці крові підвищений, часом виявляють гемосидероз внутрішніх органів. Найхарактернішою відзнакою є збільшення (в десятки разів порівняно з нормою) вмісту у сечі дельта-амінолевулінової кислоти. Кількість креатиніну досягає 40—100 мг/г (норма — 0,5—1,5 мг/л). Кількість порфобілі-ногену підвищена лише в 2—3 рази, а іноді залишається нормальною. Рівні свинцю в сечі та крові підвищені.
Диференціальну діагностику анемій із порушенням синтезу порфіринів про-водять передусім із залізодефіцитною анемією. Анамнестичні дані, показники змісту заліза у сироватці крові та рівень дельта-амінолевулінової кислоти у сечі допомагають встановити правильний діагноз.
Нерідко доводиться також диференціювати цей стан із гетерозиготною таласемією, бо для цього захворювання також характерні гіпохромна анемія, ретикулоцитоз, підвищення вмісту заліза. Однак при таласемії спостерігають великі розміри селезінки, порушення співвідношення між фракціями гемо– лобіну і не відзначають збільшення кількості дельта-амінолевулінової кислоти у сечі.
Лікування хворих зі спадковою сидероахрестичною анемією розпочинають із призначення піридоксину у великих дозах. У 50 % осіб клінічний та гематологічний ефект відсутній. У цих ситуаціях потрібно вживати кофермент вітаміну В6 — піридоксальфосфат. Важливим етапом у лікуванні є виведення заліза з організму, для цього використовують десфералму поєднанні з аскорбіновою кислотою. Терапію проводять під контролем вмісту заліза у сироватці крові.
Набуті форми анемій можуть бути пов’язані з підвищеним рівнем свинцю и організмі дитини. За наявності клінічної симптоматики, характерної для отруєння свинцем, у поєднанні з високим вмістом його в сечі та крові використовують комплексони для виведення цього металу з організму. Набуті варіанти хвороби можуть бути також зумовлені дефіцитом або підвищеною потребою в піридоксині.
Вітамін В6 міститься у великій кількості у свіжих овочах, м’ясі, дріжджах, яєчному жовтку. Тому справжній гіпо- чи авітаміноз В6 зустрічається дуже рідко, зокрема у дітей, котрих годують самим лише молоком, а також при кишкових інфекціях, які супроводжуються дисбактеріозом.
Анемія може спостерігатися у дітей, у котрих є підвищена потреба в піридоксині, наприклад, у період лікування хворих на туберкульоз препаратами З групи ізонікотинової кислоти.
Лабораторна діагностика цих станів свідчить про наявність гіпохромної анемії, гіперксантуренурії, підвищення вмісту заліза у сироватці крові.
Лікування проводять піридоксином до ліквідації проявів анемії.
Мегалобластні анемії.
(Вітамін В12 – дефіцитна анемія, Фолієводефіцитна анемія).
Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В12 або нестачею фолієвої кислоти.
Етіологія. Вітамін В12 поступає в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями.
Щоденно в організм з їжею надходить 3—5 мкг вітаміну В12. Вітамін В12 у шлунку з’єднується з транспортним протеїном R і в комплексі з ним потрапляє у дванадцятипалу кишку, де протеїн R відщеплюється. під впливом ферментів підшлункової залози (трипсину).
Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка (внутрішній чинник). Звільнившись від протеїнуR, вітамін В12 (зовнішній чинник) зв’язується з внутрішнім чинником і приєднується до спеціальних рецепторів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В12 з’єднується з білком-транскобаламіном. який доставляє його в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.
І. Основні причини дефіциту вітаміну В12:
1) Порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими, токсичними, імунологічними чинниками), гастректомії; вироблення до нього антитіл
2) Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього чинника (при тяжких ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спадкових аномаліях);
3) Конкурентне поглинання В12 у кишках мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистових інвазіях (широкий лентець)
4) Повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження (м’яса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців;
5) Порушення секреторної функції підшлункової залози (при панкреатитах) — порушується відщеплення від В12 протеїну R, що перешкоджає зв’язуванню вітаміну В12 із внутрішнім чинником і абсорбції його у кишках;
6) Спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія вітаміну В12 в органи-депо (трапляється надзвичайно рідко), або вироблені антитіла до нього
Джерелом фолієвої кислоти є в основному зелень, овочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти вистачає на 3-5 місяців).
ІІ. Основні причини дефіциту фолієвої кислоти:
1. Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного походження;
2. Тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіталу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукції клітинами слизової кишок ферменту кон’югази, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини;
3. Порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, після резекції кишок та ін.;
4. Гемолітичні анемії.
Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В12 полягає насамперед у забезпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його безпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідиновнх сполук: утворення тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. Крім цього, В12-кофактор редуктаза акгивує процеси регенерації, у тому числі в кровотворній тканині. Вітамін В12 також бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В12 метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату.
Фолієва кислота впливає на різні види обміну:
1) використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активізує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном В12;
2) активує синтез білків,
3) сприяє з’єднанню білкової і простетичної груп гемопротеїдів (гемоглобіну);
4) активізує утилізацію глютамінової кислоти в синтезі білків тощо.
Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.
При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити).
При дефіциті фолієвої кислоти порушується еритро-, грануло- І тром-боцитопоез. Він виникає при целіакії, хронічних шлунково-кишкових захворюваннях, хронічному гемолітичному процесі, при вживанні антикон-вульсантів, при харчовому дефіциті (у немовлят, які вживають переважно козине молоко, в якому дуже низький вміст фолатів), при захворюванних, які супроводжуються підвищеною втратою фолатів (хронічні хвороби печінки і нирок), у недоношених дітей.
Дефіцит ціанокобаламіну (вітаміну В12) у педіатричній практиці зустрічається рідко. Він виникає внаслідок порушення всмоктування або нестачі вітаміну В!2 в їжі (наприклад, у немовлят, яких годують груддю матері ,’і дефіцитом ціанокобаламіну. Мальабсорбція ціанокобаламіну у дітей може бути спричинена природженою відсутністю внутрішнього фактора внаслідок генералізованого порушення всмоктування, великих операцій на кишках, сімейного дефекту всмоктування ціанокобаламіну, який супроводжується добро» якісною протеїнурією (синдром Imerslung–Grosbeck). Нижче наводимо дині про вміст ціанокобаламіну і фолієвої кислоти в сироватці крові (найменші та найбільші значення):
Вміст ціанокобаламіну в сироватці крові(нг/л)
Новонароджені 160 – 1300
Діти 160 – 925
Дорослі 160 – 925
Вміст фолієвої кислоти в сироватці крові новонароджених
Доношені 3 – 59
Недоношені 10 – 41
Вміст фолатів у деяких харчових продуктах (мг/100г сирої маси)
М”ясо 9,2
Яйця, білок 0,6
Яйця, жовток 12,9
Білий хліб 15,0
Сир 9,4 – 13,3
Морква 8,0
Салат 21,0
Шпинат 75,0
Шоколад 99,0
Клінічна картина. Типові форми В12-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому для В12-дефіцитної анемії характерні заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам’яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації центральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про атрофічні зміни в клітинах шлунково-кишкового тракту,: диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, запори), у третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію.
Перніціозоподібна анемія характеризується астенією, анорексією, блідістю шкіри з лимонним відтінком, субіктеричністю склер, помірною ге-патомегалією. Часто спостерігають явища глоситу. У немовлят можливі геморагічні явища внаслідок тромбоцитопенії або інфекції на тлі нейтропенії.
В аналізах крові реєструється мегалобластична гіперхромна анемія. У період рецидиву спостерігається базофільна пунктація еритроцитів, шизоцитоз, пой-кілоцитоз, макроцитоз, зустрічаються еритроцити з тільцями Жоллі, кільцями Кебота і ядерні форми еритробластів (мегалоцити та мегалобласти). Можлива помірна лейко- і тромбоцитопенія. Для фолієводефіцитної анемії характерні макроцитоз, еритроцити нормально гемоглобінізовані, у важких випадках — анізо- і пойкілоцитоз, гіперсегментація ядер нейтрофілів (схема 4). Лікування: Зазначені гематологічні та біохімічні зміни мають зворотний характер. Під паливом специфічної терапії ціанокобаламіном і фолієвою кислотою (1—2 мг на
Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця,, гепато- і спленомегалія. Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час, є симптоми ентериту або інших захворювань кишечника, немає симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.
Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфологічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В12, тобто до мегалобластної анемії.
Гематологічна характеристика цих анемій однотипна: у периферичній крові переважають еритроцити великих розмірів (макро-і мегалоцитоз), підвищена їх насиченість гемоглобіном (гіперхромні), у кістковому мозку виявляються мегалобласти — патологічні клітини червоного ряду, якіі характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і гемобілізації цитоплазми призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі, кільця Кебота), базофільною пунктацією, що використовують у діагностиці
Лабораторні показники мегалобластних анемій:
1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіперхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);
2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);
3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;
4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритроцитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;
5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кістковий мозок);
6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;
7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;
8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;
9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;
10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В12.
Диференційна діагностика. Слід пам’ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних процесах (рак шлунка), у зв’язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти. При метастазах пухлин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ і т. ін.
Лікування. При В12-дефіцитній анемії призначають курсову терапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п’яти-шести тижнів. Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В12 настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нормалізації кровотворення завершується через 48—72 год після введення вітаміну В12. Поповнення периферичної крові еритроцитами починається з п’ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії рекомендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс-10 днів, потім 1-2 рази на тиждень. Для лікування фольєводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 15мг/добу курсами по 6-10 днів.
Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В12 вводиться один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін’єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.
Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.
Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними, протитуберкульозними засобами та інші.
Білководефіцитна анемія
Етіологія, патогенез: Білководефіцитні анемії розвиваються внаслідок голодування або переважно вуглеводного годування дітей, що призводить до порушення синтезу гемоглобіну, білковотранспортних сполук, зниження продукції еритропоетину, а також недостатнього вироблення гормонів і ферментів (тканинних і травного каналу). Наслідком цього є порушення травлення і всмоктування, в тому чиї І білків, заліза, міді та інших мікроелементів, ціанокобаламіну, фолієвої киcлоти. Тому білководефіцитна анемія завжди супроводжується нестачею й іншм гемопоетичних факторів і є пандефіцитною.
Клінічна картина характеризується вираженими загальнодистрофічними змінами, ознаками гіпополівітамінозу і порушенням пігментного обміну. Спостерігаються дисхромія шкіри і волосся, підвищення їх ламкості, блефарит, пастозність тканин. Часто відзначають анорексію, блювання, пронос, збільшення та ущільнення печінки.
Аналізи крові засвідчують різний ступінь анемії — норморегенераторної переважно нормоцитарної. Тривалість життя еритроцитів скорочена в 2 рази (без ознак гемолізу). Біохімічні дослідження крові виявляють гіпопротеїнс-мія переважно за рахунок гіпоальбумінемії, диспротеїнемії.
Лікування білководефіцитних анемій таке саме, як дистрофії, з включенням вітамінів і препаратів заліза. Вітаміни призначають з урахуванням патогенезу анемічного стану.
Особливості інших дефіцитних анемій
Основними причинами вітамінодефіцитних анемій є такі: дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12, що порушує синтез амінокислот і попередників ДНК, сповільнює дозрівання всіх клітин крові в кістковому мозку, повернення до мегалобластного типу кровотворення. Розвитку дефіциту фолієвої кислоти та вітаміну В12 сприяють недоношеність дитини, хронічні захворювання кишечнику, дисбактеріоз кишечнику, гельмінтози, ферментопатії, вегетаріанство, вживання протисудомних препаратів, а також вигодовування козиним молоком.
Клінічні прояви: астеноневротичний синдром (загальна слабкість, астенізація, парестезія); блідість шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер; “лаковий” язик, глосит, стоматит, атрофічний гастрит; порушення функції серцево-судинної системи; диспепсичні розлади; помірна гепатомегалія; з боку нервової системи – ознаки фунікулярного мієлозу (атонія м’язів, відчуття “повзання мурашок”, “ватних ніг”, оніміння, гіперестезії тощо).
Гематологічна діагностика вітамінодефіцитної анемії: анемія гіпер- або нормохромна, макроцитарна, гіпорегенераторна, анізо-, пойкілоцитоз, мегалобластоз, шизоцитоз, наявність тілець Жоллі і Кебота в еритроцитах; гігантські нейтрофіли з полісегментарністю і метамієлоцити.
Основні принципи лікування: правильний режим, раціональне харчування, препарати вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
Білокдефіцитні анемії розвиваються внаслідок дефіциту білка в раціоні з високим рівнем вуглеводів у харчуванні. Це сприяє порушенню синтезу глобіну і білкових транспортних сполук, зниженню продукції ернтропоетинів і ураженню еритропоезу, а також недостатності вироблення гормонів і ферментів.
Клінічні прояви характеризуються дистрофічними змінами, ознаками полігіповітамінозів, порушенням пігментного обміну, пастозні-стю та набряками підшкірної жирової клітковини.
Гематологічні особливості даної анемії: тяжка норморегенераторна анемія, нормохромна з вираженим анізо- і пойкілоцитозом, знижений рівень білка в сироватці крові, виражена диспротеїнемія.
Лікування: харчування з достатньою кількістю білка, усунення дисбактеріозу кишечнику, замісна ферментна терапія, полівітаміни, у тяжких випадках внутрішньовенно вводять плазму, альбумін.
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ
ШИФР МКХ-10: (шифр D50)
1. Визначення
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіну внаслідок дефіцита заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або патологічних втрат.
За даними ВОЗ (1973) – нижня межа рівня гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а після 6 років – 120 г/л.
Причини виникнення ЗДА у дітей:
– недостатній початковий рівень заліза в організмі (порушення маточно-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, многопліддя, глибокий і довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, переддострокова або пізня перев’язка пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини)
– підвищена потреба в залізі (недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, з лімфатичним типом конституції, діти другого півріччя життя)
– недостатній вміст заліза в їжі (раннє штучне вигодовування коров’ячим чи козячим молоком, мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема достатнього вмісту м’ясних продуктів)
– збільшені втрати заліза внаслідок кровотечі різноманітної етіології, порушення кишкового всмоктування (хронічні захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також значні і тривалі геморагічні маточні кровотечі у дівчат
– порушення обміну заліза в організмі (пре- і пубертатний гормональний дизбаланс)
– порушення транспорту і утілізації заліза (гіпо- та атрансферинемія, ензимопатії, аутоімунні процеси)
– недостатня резорбція заліза у травному тракті (пострезекційні та агастральні стани)
Стадії розвитку ЗДА (WHO, 1977)
– прелатентна (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає)
– латентна (дефіцит заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; клінічна картина зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом – епітеліальні зміни кожі, нігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху, порушення процесів кишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій, зниження локального імунітету)
– залізодефіцитна анемія (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіцита; відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня тяжкості процесу; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та загальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією – тахікардія, приглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях, блідість кожі та слизових оболонок, артеріальна гіпотонія, зростання астено-невротичних порушень).
Вираженість анемічної гвпоксії залежить не тільки від рівню гемоглобіну, але й швидкості розвитку анемії та від компенсаторних можливостей організму. У тяжких випадках розвивається синдром метаболічної інтоксикації у вигляді зниження пам’яті, субфебрілітету, головного болю, втомлюваності, гепатолієнального синдрому тощо.
Дефіцит заліза сприяє зниженню імунітету, затримці психомоторного та фізичного розвитку дітей.
У відповідності до рівню гемоглобіну ЗДА поділяється на ступені тяжкості:
легку
– Hb 110 – 91 г/л
середню
– Hb 90 – 71 г/л
тяжку
– Hb 70 – 51 г/л
надтяжку
– Hb 50 г/л і менше
2. Лабораторні критерії діагностики ЗДА
Аналіз крові з визначенням:
-рівня гемоглобіну, еритроцитів
-морфологічних змін еритроцитів
–колірного показника
–середнього діаметру еритроцитів
–середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС)
–середнього об’єму еритроцитів (МС)
–рівня ретикулоцитів
–аналіз сироватки крові з визначенням:
-концентрації заліза та феритину
-загальної залізозв’язуючої здатності крові
-латентної залізозв’язуючої здатності крові з розрахуванням коефіцієнта насичення залізом трансферину.
3. Основні принципи лікування
– усунення етіологічних чинників
– раціональне лікувальне харчування (для немовлят – природне вигодовування, а при відсутності молока у матері – адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму, м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів, таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза)
– патогенетичне лікування препаратами заліза переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.
Парентеральне введення препаратів заліза показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.
– профілактичні заходи по упередженню її рецидиву
Корекція дефіциту заліза при анемії легкого ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів заліза при рівні гемоглобіну 100 г/л і вище – не показане.
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:
до 3 років – 3 – 5 мг/кг/добу елементарного заліза
від 3 до 7 років – 50 – 70 мг/добу елементарного заліза
старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного заліза
Контроль ефективності призначеної дози здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10 – 14 день лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з подальшим зменшенням дози на 1/2. Тривалість лікування – 6 місяців, а для дітей недоношених – протягом 2 років для поповнення запасів заліза в організмі.
У дітей старцюго віку підтримуюча доза курсом 3 – 6 місяців, у дівчат пубертатного віку – протягом року преривчасто – кожний тиждень після місячних.
Доцільно призначати препарати трьохвалентного заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.
У дітей молодшого віку ЗДА переважно аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки заліза, але й білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів C, B1, B6, фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.
Оскільки у 50 – 100 % недоношених дітей розвивається пізня анемія, з 20 – 25 дня життя при гестаційному віці 27 – 32 тижні, масі тіла 800 –
Парентеральні препарати заліза повинні використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій.
Добова доза елементарного заліза для парентерального введення складає:
для дітей
1 – 12 місяців
– до 25 мг/сут.
1 – 3 роки
– 25 – 40 мг/сут.
старше 3 років
– 40 – 50 мг/сут.
Курсову дозу елементарного заліза розраховують по формулі:
МТ х (78 – 0,35 х Hb), де
МТ – маса тіла (кг)
Hb – гемоглобін дитини (г/л)
Курсова доза залізовмісного препарата – КДЗ : ВЗП, де
КДЗ – курсова доза заліза (мг);
ВЗП – вміст заліза (мг) в 1 мл препарата
Курсова кількість ін’єкцій – КДП : ДЦП, де
КДП – курсова доза препарата (мл);
ДДП – добова доза препарата (мл).
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.
Протипоказання феротерапії
–апластична і гемолітична анемія
-гемохроматоз, гемосидероз
-сидероахрестична анемія
-таласемія
-інші види анемій, не пов’язані з дефіцитом заліза в організмі
4. Профілактика
Антенатальна: жінкам з 2-ї половини вагітності призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом.
При повторній або багатоплідній вагітності обов’язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместра.
Постнатальна профілактика для дітей з групи високого ризику розвитку ЗДА.
Цю групу формують:
• усі недоношені діти
• діти, народжені від багатоплідної вагітності і при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна недостатність, ускладнення хронічних захворювань)
• діти із дизбактеріозами кишечнику, харчовою алергією
• діти, які знаходяться на штучному вигодовуванні
• діти, які ростуть із випередженням загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.
Передбачається регулярне проведення діагностики можливого розвитку ЗДА і, при її визначенні, призначаються профілактичні дози препаратів заліза (0,5 – 1 мг/кг/доб.) на протязі 3 – 6 місяців.
5. Диспансерний нагляд
Після нормалізації показників крові загальний аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року, потім – щоквартально на протязі наступних 3 років.
