ТЕМА:

Спадкові нервово-м’язові захворювання: nпервинні міодистрофії (Ерба-Рота, Дюшена, Ландузі-Дежеріна), неврогенні nаміотрофії (Вердніга-Гофмана, Кугельберга-Веландер, Арана-Дюшена, nШарко-Марі-Тута), міотонія Томсена, пароксизмальна міоплегія, міастенія. Спадково-дегенеративні nзахворювання з переважним ураженням пірамідної (параплегія Штрюмпеля), nекстрапірамідної (хвороба Паркінсона, гепатоцеребральна дистрофія, торсійна nдистонія, хорея Гентінгтона) системи й мозочка (атаксія Фрідрейха й Марі)

 

Cпадкові захворювання нервової системи

 

Усі спадкові захворювання нервової системи поділяють за наступними nкритеріями:

1.          nСпадкові хвороби з nпереважним ураженням нервово-м’язового синапса:

А. Міастенія

Б. Міастеноподібні синдроми

2.          nСпадкові хвороби з nпереважним ураженням пірамідної системи:

А. Спастична параплегія nШтрюмпеля

Б. Сімейний спастичний nпараліч з аміотрофією, олігофренією та дегенерацією сітківки (описаний nКелліном)

В. Сімейний спастичний nпараліч з іхтіозом та олігофренією (описаний С’єгреном та Ларссоном)

3. Спадкові хвороби з nпереважним ураженням екстра пірамідної системи:

а. Гепато-церебральна nдегенерація (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова)

б. Торзійна дистонія

в. Подвійний атетоз

г. Хорея Гентінгтона

д. Хвороба Паркінсона n(тремтливий параліч)

е. Міоклонус-епілепсія n(описана Унферріхтом та Лундборгом)

є. Генералізований тік nТуретта

ж. Спадкове тремтіння n(тремор Мінора)

з. Судома Рюльфа nпальпебро-мандибулярна синкінезія Гунна

4. Спадкові хвороби з nпереважним ураженням мозочкової системи (спадкові атаксії):

а. Спінальна атаксія nФрідрайха

б. Спадкова мозочкові nатаксія П’єра Марі

в. Різні клінічні форми nоліво-понто-церебелярної дегенерації

г. Хвороба Рефсума

д. Хвороба Русі-Левіна

е. Хвороба nМарінеску-Шагрена

є. Хвороба Ліхтенстейна- nКнорра.

5. Спадкові хвороби з nпереважним ураженням нервово-м’язової системи:

І. Прогресуючі м’язові nдистрофії:

а. Дитяча псевдо nгіпертрофічна м’язова дистрофія Дюшенна

б. Пізня псевдо nгіпертрофічна м’язова дистрофія Беккера

в. Міодистрофія Емері- nДрейфуса

г. Сімейна вісцеральна міопатія

д. Плечо-лопаткова-лицева nформа Ландузі-Дежеріна

е. Лопатково-перонеальна nформа Давиденкові

є. Ювенільна м’язова nдистрофія Ерба

ж. Офтальмоплегічна nміопатія

з. Дистальна міопатія nВалендера

і. Вроджені не прогресуючі nформи міопатії

ІІ. Аміотрофії внаслідок nпораження периферичного рухового нейрона:

А. Дитяча спинальна nаміотрофія Вердніга-Гоффмана

Б. Юнацька проксимальна nаміотрофія Кугельберга-Веландер

В. Пізня спінальна nтабульбарна аміотрофія Кеннеді

Г. Неавральна аміотрофія nШарко-Марі-Тута

Д. Гіпертрофічний неврит nДежеріна-Сотта

6. Спадково-сімейні nміотонії:

а. Міотонія Томлена

б. Атонічна міотонія n(міотонічна дистрофія)

в. Параміотонія Ейленбурга

г. Синдром Шварта-Джампела n(хондродистрофічна міотонія)

7. Спадкові нервово-мязові nзахворювання з пароксизмальними станами:

а. Пароксизмальна сімейна nміоплегія

б. Епізодична спадкова nадинамія Гамсторп

в. Хвороба Мак-Ардла

г. Епізодична міотонічна nадинамія Беккера

 

 

МІАСТЕНІЯ

 

Міастенія – найбільш розповсюджене з nусіх синаптичних захворювань людини. Міастенія описана більш 100 років тому, nвідома під різними назвами: астенічна офтальмоплегія, функціональний nполіоенцефаломієліт, miasthenia gravis pseudoparalytika, а також по імені nавторів, які описували міастенію: “хвороба Ерба”, хвороба Гольдфлама, хвороба nЖолі.

Розповсюдженість. Дані різноманітні. На 1980 р. у США число хворих nна міастенію коливалось від 43 до 64 на 1 млн. населення. У дослідженнях Гехта nза 2 роки (1972-1974) описано 450 випадків міастенії.

Етіологія  – не встановлена. Є описані сімейні випадки nміастенії, хоча спадковий характер міастенії не доведений. У більшості випадків nу хворих знаходять пухлину або гіперплазію вилочкової nзалози. Однак поряд з високим терапевтичним ефектом тімектомії у деяких nхворих міастенія вперше була виявлена після операції.

Патогенез. Патогенез складний. Без сумніву доведений факт порушення нервово-м’язової nпередачі, що підтверджується комплексом фармакологічних досліджень і nрезультатами електронної мікроскопії. У патогенезі відіграють роль наступні фактори:

1.                      nзменшення числа nхолінергічних рецепторів кінцевої пластинки

2.                      nнедостатня чутливість nхолінергічних рецепторів до АХ

3.                      nпорушення синтезу АХ в nрезультаті дефекту активності ферменту

4.                      nдефіцит ацетилхолінестерази

5.                      nвроджена недостатність nвторинних синаптичних щілин

6.                      nдефіцит  АХ рецепторів

7.                      nаномалії кінетики АХ nрецепторів (тобто аномалії взаємодії молекули АХ та рецептора

Провідну роль у цих механізмах відіграють автоімунні механізми. Це доведено nтим, що у 90 % хворих з генералізованою формою міастенії і у 70 % хворих з nокулярною формою знаходять циркулюючі антитіла до білка АХ-рецепторів. Ці nантитіла:

а) блокують рецептори

б)  викликають деградацію рецепторів.

Важливу роль в утворенні цих антитіл грає тимус, у якому є лімфоцити, що виробляють антитіла до nАХ-рецепторів. При міастенії виявляють також антитіла до інших органів і тканин n– антинуклеарний nфактор та антитіреоідний фактор, у крові – лімфоцитотоксини (як при nвсіх захворюваннях сполучної тканини)

Доказом імунологічного генезу міастенії є наступні клінічні дані:

1.                      nполісистемність nзахворювання (часто страждає сполучна тканина, щитоподібна залоза)

2.                      nчасте поєднання з nколагенозом (СЧВ, хвороба Шегрена, поліміозит)

3.                      nможливість передачі від nматері до плода під час вагітності

4.                      nпозитивний результат від nлікування кортикостероїдами.

Запуск аутоалергічного процесу виникає в результаті:

а)  генетичної схильності до порушень nімунної системи;

б) внаслідок вірусного ураження тімуса, що призводить до продукції nТ-лімфоцитів із зміненими мембранними структурами.

Ці Т-лімфоцити покидають тімус і перетворюються або в клітини-кілери, що nпорушують н-м передачу, або в клітини-хелпери, які беруть участь в утворенні nантитіл до АХ-рецепторів.

 

 

Клініка. Специфічною ознакою міастенії є патологічна м’язова nвтомлюваність. М’язова слабкість при міастенії відрізняється від звичайних nпарезів тим, що при повторенні рухів м’язова слабкість наростає і може nдосягнути ступеня повного паралічу.

Захворювання виникає, в більшості випадків, у віці 20-30 nроків (частіше у жінок), хоча може виникати і у дитячому віці (частіше у nхлопчиків), і в пубертатному періоді та в 65-75 років (однаково у жінок і nчоловіків). Частіше хворіють жінки. У похилому віці частіше хворіють чоловіки, nпричому у них нерідко виявляють тімому.

Захворювання розвивається частіше підгостро і хронічно, nхоча бувають випадки гострого розвитку (при інфекціях, інтоксикаціях, nендокринних  зсувах (клімакс, nвагітність)).

За характером перебігу розрізняють nнаступні форми:

·                   nпрогресуюча форма

·                   nстаціонарна форма

·                     nміастенічні епізоди

Клінічні форми:

За клінічними симптомами:

·                   nочна форма

·                   nбульбарна

·                   nскелетна

·                   nгенералізована

Очна nформа. Найбільш часто зустрічається тріада: птоз, диплопія і обмеження рухів очних nяблук. Хворі скаржаться на двоїння, особливо при тривалому читанні, птоз при nтривалому погляді догори.

Характерні особливості:

1.                      nасиметричність ураження

2.                      nдинамічність симптомів (у nранкові години хворому краще, ввечері птоз і двоїння наростають)

 

Частіше nрозвивається офтальмоплегія, а внутрішні м’язи ока страждають рідко (а тому nанізокорія і виснаження зіничних реакцій бувають рідко).

 

Слабкість мімічних м’язів. nНайчастіше страждає функція кругового м’язу ока. Можуть бути амімія, гіпомімія, nпоперечна посмішка, маскоподібне обличчя, лагофтальм.

Слабкість жувальних м’язів – nпід час їжі хворі втомлюються. У важких випадках нижня щелепа звисає, рот nвідкритий.

Слабкість м’язів глотки, гортані, язика. У хворих виникає утруднення ковтання, носовий відтінок голосу, важко nковтати слину, що може призводити до  nпневмонії.

Розлади функцій язика – nдизартрія, хворим важко проштовхувати їжу до задньої стінки глотки. Хворий не nможе облизати губи, поцокати язиком.

Порушення дихання – nіз-за слабкості гортанних м’язів недостатньо відкривається голосова щілина, а nпри ураженні міжреберних м’язів і м’язів діафрагми – порушується механізм nвдихання повітря.

Порушення функцій кінцівок – nНайбільш часто страждають проксимальні відділи,  nспочатку в руках. Для жінок традиційною скаргою є втомлюваність при nзачісуванні.

Слабкість м’язів шиї n-  призводить до звисання голови.

Слабкість м’язів тулуба – nведе до ”качиної ходи”, хворі з трудом встають з ліжка, їм важко повернутись з nбоку на бік в ліжку і т. д. Рефлекси в нормі або виснажуються. М’язові атрофії n(у м’язах язика, шиї, проксимальних відділах рук).

Чутливих розладів не буває.

Тазових розладів не буває також.

Міастенія в дитячому віці  протікає у вигляді 4-х форм:

1.                      nНеонатальна – у дітей, що народились у матерів, хворих на міастенію у результаті nпереходу антитіл через плаценту;

Клініка – гіпотонія м’язів, слабкий крик, слабке ссання, поверхневе і часте nдихання, с-м “млявої дитини”. Терапевтичний ефект наступає від nантихолінестеразних препаратів. Явища минають через 4-6 тижнів.

2.                      nВроджена –  діти народжені у здорових матерів. n

Клініка – така ж сама. nЛікування малоефективне (антихолінестеразні препарати, плазмаферез і хірургічне nлікування).

3.                      nРання дитяча міастенія –  Розвивається в 1-2 річному віці, nперебіг – м’який. В основному у вигляді очної форми.

4.                      nЮвенільна. Найчастіша. Перші симптоми з’являються у 11-16 років, в основному у nдівчаток. Генералізована форма переважає.

Діагностика і дифдіагностика.

1.                      nВажливе значення має nосновна скарга на м’язову слабкість, яка наростає при фізичному навантаженні, nколивання слабкості протягом дня.

2.                      nРаннє симетричне ураження nзовнішніх м’язів ока.

Особливо nважко розпізнати міастенію у похилому віці (помилково виставляють діагноз – порушення nмозкового кровообігу).

1. nСпеціальні проби, щоб виявити м’язову втомлюваність.

Досліджують м’язи ока, бульбарні, жувальні м’язи, nпроксимальні м’язи верхніх кінцівок, розгиначів шиї.

Щоб спровокувати птоз  просять хворого 30 сек дивитися або вгору або nв сторону. Спровокувати дизартрію – читаючи текст. Спровокувати слабкість nжувальних м’язів – зробити близько 100 жувальних рухів при закритому роті. Слабкість nм’язів шиї – опустити голову і 1 хвилину дивитися на свій пупок. Слабкість nплечового поясу – витягнути руки вперед або в сторони і тримати так 3 nхвилини. Слабкість ніг – довго присідати. Феномен Уолкер: повторні nстискання і розгинання кисті викликають слабкість передпліччя і навіть nпідвищення птозу (а якщо в цей час ще накласти на передпліччя манжетку, то птоз nвиникає за декілька секунд після зняття  nманжетки).

2. Прозеринова nпроба. Прозерин в дозі 1,5-3 мл 0,05 % вводять п/ш. Можна разом з атропіном n(1мг), щоб не було побічних ефектів. Прозерин може дати побічну дію n(брадикардія, бронхоспазм, артеріальна гіпотензія). При введенні прозерину може nвиникати гіперсалівація, сльозотеча, фасцикуляції, діарея, кишкова колька, nнудота, нетримання сечі і калу.

Через 20-40 хвилин – регрес усіх симптомів. А nчерез 2-3 годин – все повертається на свої місця. При очній формі проба nмалоінформативна

3. ЕМГ n– міастенічна реакція, міастенічне виснаження (яке полягає у прогресуючому nзниженні амплітуди М-відповіді більше, ніж на 10-15 %. Проба (+) у 85 % хворих nскелетною формою і у 10 % з очною формою.

4. Біопсія nм’язів  –  не має суттєвого діагностичного значення. nЗнаходять атрофію м’язових волокон ІІ типу, ознаки денервації.

5. Дорослим при постановці діагнозу слід призначити КТ переднього середостіння для виключення тімоми.

 

 

 

Рис. КТ органів грудної порожнини

 

 

 

Точність цього методу в діагностиці тімом становить 96 %. Тімома є у 10-15 n% хворих на міастенію.

6. nУ більшості хворих (90 %) на міастенію можна виявити антитіла до  ацетилхолінових рецепторів.

Диференційна діагностика. Диф.діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

·                      nневрастенія

·                      nміастенічний синдром nЛамберта-Ітона

·                      nботулізм

·                      nБАС

·                      nполінейропатія

·                      nм’язові дистрофії

·                      nзапальні міопатії

·                      nSD

·                      nінсульт у в/б басейні

·                      nпухлина стовбура головного nмозку

При птозі і диплопії необхідно виключити ураження окорухового нерва (при nаневризмі задньої з’єднувальної артерії), окулофарінгеальну міодистрофію, nдистрофічну міотонію.

Лікування проводиться по 3-х напрямках:

а) компенсація нервово- м’язової передачі

б) вплив на тімус

в) корекція імунних розладів.

1)                     nАнтихолінестеразні препарати:

–  nкалімін 30 мг тричі за день, nпоступово можна дозу збільшувати до 60-120 мг (приймати під час їжі). Ефект nнастає через 10-30 хвилин, досягає максимуму через 2 години і триває ще 2 nгодини. Побічні дії: нудота, болі в животі, діарея. В загальному дія каліміну nможе тривати до 6-8 годин. Діє в основному на краніальні м’язи (а тому nпоказаний при очній і бульбарній формах)

–  прозерин по 0,5-1,5 мг п/ш (його дія нетривала – 2-3 години)

–  оксазил –  по 5 мг per noss. Дія триває 4-8 годин на скелетні м’язи.

2)                     n Препарати nК  3-4 г на добу. Вони підсилюють nдію антихолінестеразних препаратів і поліпшують синаптичне проведення.

3) Кортикостероїди nпризначають при недостатній ефективності антихолінестеразних препаратів. nГормони ефективні у 70-90 % хворих. Доза: починати слід з 15-20 мг/добу, nпоступово збільшуючи дозу на 5 мг кожні 2-3 дні, досягаючи дози 50-60 мг/добу. nПісля стабілізації стану дозу можна зменшувати на 10 мг кожного місяця до 20-30 nмг, а потім темп зниження дози зменшують (2,5–5 мг кожних 1-2 місяці). nПідтримуюча доза 5-20 мг через день приймається протягом багатьох років, nнавіть, якщо хвороба протікає асимптомно протягом 1-2 років.  Інша схема: схема великих доз: одразу дати в nдозі 1-1,5 мг/кг ваги до досягнення ефекту (через день), а потім зменшувати nпоступово по ½ табл. до підтримуючої дози.  Побічні дії: депресія, остеопороз, nреактивація туберкульозу, шлунково-кишкова кровотеча.

4)                     n Анаболічні nгормони –  ретаболіл 50 мг n1 раз в 3 дні 5-6 ін’єкцій.

5)                     nІмуносупресори (азатіопрін) nпризначають при генералізованій та бульбарній формах, коли хворі не переносять nкортикостероїдів. Доза: від 50 мг/добу до 150-200 мг/добу. Клінічно ефект nнастає через 1,5-3 міс від початку призначення і досягає максимуму до 1 року. nНа фоні прийому препарату вдається знизити дозу прозерину та преднізолону.

6)                     nПлазмаферез  – при гострому прогресуючому перебігу.

7)                     nПроменева терапія тімуса – Показана хворим похилого nвіку, після тімектоміїї (неповної), перед операцією тімектомії.

8)                     nПрепарати, що покращують nобмінні процеси: глютамінова кислота, метіонін, віт. Е, nвіт. групи В.

При  міастенічному nкризі:

а) плазмаферез (замінюють 2-3 л плазми 3 рази в тиждень). Побічні nдії: гіпоальбумінемія, гіпотензія, розлади гемостазу;

б) внутрішньовенне введення імуноглобуліну (2 г/кг ваги n2-5 днів)

в) кортикостероїди (преднізолон в дозі 100 мг)

г) в/в прозерин 1-2 мл на 20 мл 40% р-ну глюкози

д) ШВЛ, вдихання кисню, антибіотики

е) при збудженні галоперідол 1 мл 0,5 % розчину в/в або nв/м.

Холінергічний криз. Клінічні ознаки –  фасцикуляції, судоми, брадикардія, слинотеча, nгіпергідроз,  біль в животі. Лікування: nатропін 1 мл 0,1 % р-ну п/ш або в/в, діпіроксім 1 мл 15 %  р-ну в/м 1 раз на добу.

Протипоказані при міастенії  наступні препарати:

1.                 nміорелаксанти

2.                 nтранквілізатори

3.                 nантиаритмічні

4.                 nантибіотики – nаміноглікозиди

5.                 nморфін і барбітурати.

 

Міастенічні синдроми нагадують nміастенію, але відрізняються особливостями порушення синаптичної передачі.

Причини:

1.                      nпов’язані з порушенням АХ з nпресинаптичних просторів (як це буває при карциноматозі, тіреотоксикозі)

2.                      nпов’язані з порушенням nутворення АХ (при ураженні периферичного мотонейрону)

3.                      nпов’язані з блокуванням нервово-м’язової передачі (наприклад,  при міотонії)

4.                      nпов’язані з вродженими nрозладами (при міопатії)

5.                      nколи страждає ретикулярна nформація і за рахунок цього відбувається незлагодженість дій різних м’язових nгруп, настає патологічна  втомлюваність n(при стовбуровому енцефаліті, пухлинах стовбура, порушенні кровообігу в в/б nбасейні, ГРЕМ і ХРЕМ)

І. Синдром Ламберта-Ітона. Це паранеопластичний синдром, що nсупроводжується слабкістю скелетних м’язів (при збереженні сили     бульбарних та окорухових м’язів). Причини: nкарциноми, рак легень, молочної залози, аденокарцинома простати, рак прямої nкишки, нефробластома, гострий лейкоз.

Патогенез: грає роль аутоімунна реакція, nнаправлена проти пресинаптичної мембрани, яка в нормі звільняє ацетилхолін в nн-м синапсі і в результаті виникає пресинаптичний блок. До характерних nклінічних ознак також відносять вегетативні розлади: гіпотензія, ортостатична nгіпосалівація  (“сухий синдром”). Іноді nприєднуються парестезії в кінцівках, полінейропатія. Лікування:  nантихолінестеразні препарати, плазмаферез, кортикостероїди, глюконат Са, nцитостатики.

ІІ. Міастенічний синдром при лікуванні антибіотиками. Блокаду nнервово-м’язової передачі можуть викликати неоміцин, гентаміцин, канаміцин, nстрептоміцин, поліміксин.

ІІІ. Сімейна інфантильна міастенія. nВід самого народження у дітей виникає дихальна недостатність, птоз, nгенералізована слабість. У таких дітей часто є артрогрипоз. Діти потребують nШВЛ. Через декілька тижнів стан покращується, але в зрілому віці можуть nповторюватись епізоди м’язової слабості та апное.

Лікування каліміном триває протягом всього дитинства.

ІУ. Вроджена  міастенія.  Це єдина форма міастенії, в дебюті якої nпревалює офтальмоплегія. Лікування: прозерин, калімін малоефективні. Амідопірин nполегшує вивільнення АХ з пресинаптичних рецепторів.

Міастенія при прийомі Д-пеніциламіну буває рідко.

 

Спадкові захворювання з переважним nураженням пірамідної системи

 

Спастична nпараплегія Штрюмпеля зумовлена дегенерацією пірамідних шляхів, тонких пучків nта мозочкових зв’язків.

Тип спадкування: nчаста форма – рецесивний, рідка форма – домінантний.

Клініка. Початкові ознаки хвороби nвиявляються у віці 10-15 років. Захворювання характеризується розвитком нижньої nспастичної параплегії з різким підвищенням м’язового тонусу, підвищенням nсухожилкових рефлексів, патологічними рефлексами, клонусами стоп та колінних nчашечок. Патологічна синергія м’язів під час ходи викликає варусну установку nступні. Ураження ніг як правило симетричне. Іноді рухові розлади можуть nрозвиватись на верхніх кінцівках, іноді приєднуються псевдобульбарні симптоми.

Характерними ознаками є:

· nПереважання спастики над nпарезом

· nЗбереження шкірних nрефлексів

· nВідсутність порушення nфункції тазових органів

До типової картини спастичної nпараплегії іноді приєднуються мозочкові та симптоми задніх стовпів спинного nмозку. Інтелект не страждає. Захворювання повільно прогресує.

Рецесивна форма параплегії Штрюмпеля nвідрізняється раннім початком та більш важким перебігом захворювання. Домінантний nтип спадкування носить майже правильний характер з дуже рідкими пропусками nпоколінь. У деяких сім’ях визначається домінантне спадкування обмежене nчоловічою статтю.

 Диференційний діагноз:

1.        nБАС

2.        nФунікулярний мієлоз

3.        nРозсіяний склероз

4.        nСудинна мієлопатія

5.        nДЦП

 

Сімейний спастичний параліч nз атрофією, олігофренією та дегенерацією сітківки. Рідка nнозологічна форма, яка характеризується вродженим недоумством до якого на 3-му nдесятиріччі життя приєднується нижній спастичний парапарез з дистальними nаміотрофіями та дегенерація сітківки ока. Захворювання постійно прогресує.

Тип спадкування: автосомно-рецесивний, проявляється в сім’ях зі значним nімбридингом.

Діагноз базується на характері клінічної симптоматики.

 

Сімейний спастичний параліч nз іхтіозом та олігофренією. Зустрічається у вигляді nспорадичних випадків. Характеризується нерізко вираженою затримкою розумового nрозвитку та вродженим спастичним паралічем, іхтіозом та пігментною дегенерацією nсітківки.

Тип спадкування: автосомно-рецесивний, проявляється в сім’ях зі значним nімбридингом.

Діагноз. Базується на характері клінічної симптоматики та інформації про nродовід. Наявність іхтіозу та вродженого спастичного паралічу виключає діагноз nпараплегії Штрюмпеля.

 

Спадкові захворювання з переважним nураженням

екстапірамідної системи

 

ПАРКІНСОНІЗМ

 

Паркінсонізм – це хронічний nпрогресуючий нейродегенеративний синдром, що характеризується руховими nрозладами внаслідок  ураження екстра nпірамідної нервової системи.

Хвороба Паркінсона (ХП) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання nЦНС, що клінічно проявляється порушенням довільних рухів.

ХП вперше описав англійський лікар Джеймс Паркінсон в 1817 р. в своєму n„Ессе про тремтливий параліч”, в якому виклав результати спостережень за 6-ма nпацієнтами, описав точно і в повному обсязі основний портрет хвороби.

Епідеміологія. В Україні, по даних різних авторів, розповсюдженість ХП складає 133 на 100 nтис. Населення (в Європі – 160 на 100 тис. ). Після деменції, епілепсії, nцереброваскулярних захворювань ХП є найбільш частою проблемою людей похилого nвіку. Про це свідчить її розповсюдженість у світі:

1,8: 1000 в загальній популяції

1,0: 100 в популяції тих, кому за 70

1,0:50 в популяції тих, кому за 80.

В Україні розповсюдженість ХП серед чоловіків і жінок різна: для чоловіків nскладає 173,64±101,08, nдля жінок – 139,07±60. Кількість нових випадків ХП складає 12 випадків/100 тис. nНаселення,  тобто в Україні щороку nз’являється 6-10 тисяч пацієнтів з ХП. Середній вік дебюту ХП – 55 років. У 10 n% пацієнтів ХП починається в молодому віці, до 40 років.

 

ЕТІОЛОГІЧНА nСТРУКТУРА ПАРКІНСОНІЗМУ

n

Етіологічні категорії	Основні захворювання
Первинний паркінсонізм	·                    хвороба Паркінсона ·                    юнацький паркінсонізм
Вторинний (симптоматичний паркінсонізм)	·                    судинний паркінсонізм ·                    медикаментозний (резерпін, антидепресанти, бутиферони, антипсихотики, фенотіазини) ·                    токсична енцефалопатія (отруєння марганцем, ртуттю, окисом вуглецю) ·                    постенцефалітичний паркінсонізм ·                    метаболічні енцефалопатії (печінкова недостатність, гіпотіреоз) ·                    пухлини ·                    гідроцефалія
Паркінсонізм при інших дегенеративних і спадкових метаболічних хворобах ЦНС	·                    Переважно спорадичні захворювання –              мультисистемна атрофія –              прогресуючий над’ядерний параліч –              хвороба дифузних тілець Леві –              кортико-базилярна дегенерація –              хвороба Альцгеймера –              хвороба Крейцфельда-Якоба ·                    Спадкові захворювання –              хвороба Гентінгтона –              спіно-церебелярна дегенерація –              хвороба Галервордена –Шпатца –              лобно-скроневі деменції –              палідарні дегенерації –              гепато-лентикулярна дегенерація –              сімейна кальцифікація базальних гангліїв –              нейроакантоцитоз

 

Походження ХП залишається до кінця не вивченим. Тим не менше розглядається n3 основних фактори, як найбільш ймовірні причини ХП:

старіння

спадковість

деякі токсини і речовини.

Старіння. Вважається, що одним з причинних факторів паркінсонізму може бути вікове nзниження функції мозкових нейронів. І дійсно кожних 10 років життя людина nвтрачає близько 8 % нейронів. Проте, компенсаторні можливості мозку настільки nвеликі, що симптоми паркінсонізму можуть з’явитися лише при втраті 80 % nнейронної маси.

Спадковість.  Вже багато років обговорюється nможливість генетичної схильності до ХП. Генетична мутація може бути викликана nвпливом деяких токсинів в навколишньому середовищі. У 10-24% випадків ХП nдоведена роль генетичних факторів. 90% випадків ХП вважаються nмультифакторіальної природи. І лише 5-10% ХП – це моногенні генетично nобумовлені форми з менделєвським спадкуванням. На сьогоднішній день відомо nблизько 12 локусів ХП. Клінічними маркерами спадкових форм паркінсонізму є:

– паркінсонізм + деменція

– швидке прогресування паркінсонізму.

У випадку мутацій в гені хвороби nПаркінсона виникають:

1. фокальна дистонія

2. паркінсонізм пізнього віку

3. паркінсонізм  в поєднанні з патологією мозочка і nспіно-церебелярного шляху.

Токсини і інші речовини. У 1977 році описано декілька випадків важкого паркінсонізму у молодих nнаркоманів, що приймали синтетичний героїн. Вважається, що різні хімічні nсполуки можуть «запускати» патологічний процес у нейронах мозку і призводити до nпояви паркінсонізму.

Інші причини ХП включають:

– вірусні інфекції

– склероз судин головного мозку

– важкі і повторні ЧМТ

– тривалий прийом препаратів, що блокують вивільнення або передачу nдофаміну: нейролептиків, препаратів резерпінового ряду тощо.

Патогенез. nЗгідно сучасних уявлень ХП є хворобою нейромедіаторного nобміну. Специфічною біохімічною особливістю хвороби є недостатність продукції nдофаміну (ДА) в базальних гангліях і розвиток ДОФА – дефіцитного nнейромедіаторного балансу.

Клінічні ознаки ХП з’являються при втраті не менш,  як 70% дофаміну в стріатумі. Оскільки дофамін nє гальмівним медіатором нейропередачі в стріатумі, то зниження концентрації nдофаміну в чорній субстанції призводить до порушення функціонування  стріатного комплексу. Симптоми паркінсонізму nз’являються внаслідок зменшення гальмівного дофамінового контролю, що nздійснюється нігростріатною системою з одного боку і, як наслідок, nгіперактивацією стріатних холінергічних нейронів, з іншого боку. Тобто, nпорушується характерна для діяльності екстрапірамідної системи «гальмування nгальмування».

Недостатність ДА-трансмісії призводить до підвищення nактивації ферментів катаболізму ДА-моноаміноксидази (МАО-В) і катехоламінтранс- nферази (КОМТ) і до змін функціонального взаємовідношення між дофаміном і nзбуджуючим медіатором глутаматом. В свою чергу, гіперактивація глутаматних nрецепторів підсилює накопичення кальцію в ДА-нейроні, Тим самим індукуючи nмеханізми пошкодження і загибелі нігростріарних нейронів. Крім цього активація nглутаматних рецепторів і накопичення Са в нейронах активується No-синтезу. nВнаслідок цього виділяється оксид азоту (No), який виконує роль посередника nнейротоксичної дії глутамату.

Цитотоксична дія nоксиду азоту підтримується і виділенням вільних радикалів внаслідок n«оксидантного стрессу».

Клінічні маркери nпаркінсонізму.

Основні ознаки ХП.

1.                 nгіпокінезія

2.                 nригідність

3.                 nтремор спокою

4.                 nпостуральні розлади, які на nсьогоднішній день розглядаються як одні з основних клінічних проявів ХП, поряд nз ознаками 1-3.

Постуральні рефлекси nпри ХП або ослаблені або зовсім відсутні. Корекція пози стає недостатньою або nзовсім неефективною. Порушенням постуральних рефлексів пояснюють часті падіння nхворих на ХП.

Основні симптоми nпаркінсонізму

І. Гіпокінезія

– маскоподібне nобличчя, рідке кліпання

– дисфагія

– мікрографія

– порушення мови n(монотонна, повільна)

-сповільнена хода n(пропульсії)

ІІ. М’язова nригідність

–              nфеномен „зубчатого колеса”

–              nзбільшення ригідності в nмомент руху, що супроводжується дискомфортом і болем

–              nпоза „прохача” (ригідність nв згиначах тулуба)

n

 

 

 

 

 

 

 

Рис. Вигляд пацієнтів з хворобою nПаркінсона

ІІІ. Постуральні nрозлади

–              nпорушення пози

–              nпаркінсонічна „китиця”

–              nфеномен „застигання” при nході

–              nшаркаючи хода.

ІУ. Тремор спокою

–              nуні- або білатеральний nмимовільний тремор, який є менше вираженим при рухах (ессенціальний або nсімейний тремор при рухах не зменшується)

–              nрухи великого і вказівного nпальця по типу „рахунку монет”, „катання пілюль”.

Крім цих основних nклінічних маркерів при паркінсонізмі можуть виникати:

– порушення ковтання

– порушення nсечопуску

– вегетативні розлади (запори, що викликані слабістю nскоротливої мускулатури кишечника, пітливість, сальність шкіри, ортостатична nгіпотонія, слинотеча, полакіурія)

– депресія (від 30 nдо 90 % випадків)

– суб’єктивні розлади відчуття (відчуття болю, внутрішнього nтремтіння, парестезій)

– розлади сну трапляються часто. Сон може перериватись nполакіурією, нічною акінезією, аномальними рухами (дистонія, судоми, nміоклонії). Турбує синдром ніг без відпочинку (виникає потреба рухати nкінцівками)

– розлади відчуттів (загальне ослаблення пам’яті, nзгадування, зниження розумової активності).

Основні шкали хвороби П

–              nШкала UPDRS

–              n Шкала оцінки стадії (по Hoe hn u Jahr)

–              nШкала активності nповсякденного життя (Schwab i England)

Клінічні форми

Тремтлива

ригідна

змішана

акінетична

 

 

 

Рис. Тремор при хворобі Паркінсона

 

Ступені важкості (по Петеліну)

І –   незначне nзниження активності, що не позначається на працездатності і виконанні nпрофесійних обов’язків

ІІ – значне зниження професійної і побутової здатності

ІІІ – втрата можливості самообслуговування

Особливості дебюту

– початок з тремтіння (у n2/3 хворих)

– початок з ізольованого nакінето-гіпертонусного синдрому. Раніше від інших виявляють втрату синхронності nрухів рук під час ходи, мікрографію, розлади коротких і швидких рухів рукою n(чищення зубів, збивання омлета),  n(втомлюваність при ході (враження, що одна нога «волочиться»

– оманливий початок

. з розладів ходи n(наприклад, у хворих з множинними вогнищами ішемії, при наявності пірамідних nсимптомів), при гідроцефалії (коли пацієнти ходять малими кроками з тенденцією nдо ретропульсії)

. з депресії

. з болю (що може хибно nскерувати на шлях діагностики невр. проявів остеохондрозу, ревматизму, які nможуть бути, крім того, супутніми)

. початок з погіршення nзагального стану, як прояв астенії і втомленості.

Стандарти діагностики хвороби Паркінсона

Хоча ХП є домінуючою серед всіх форм паркінсонізму, 20-30 % синдрому nскладають нейродегенерації: МСА, прогресуючий надядерний параліч (ПНП), nкортикобазальна дегенерація та інші. Клінічний перебіг останніх, ефективність і nперспективність лікування значно відрізняються від ХП, що і визначає якість nжиття пацієнта.

Стандартом діагностики паркінсонізму в сучасних умовах є застосування nкритеріїв банку мозку Великобританії. Оскільки специфічних тестів для діагнозу і диф.діагнозу не існує, то nдіагностика базується на клінічній  nісторії і даних об’єктивного обстеження. Сама процедура діагностики ХП – nце процедура відбору факторів, що або підтверджують або заперечують хворобу. nПри цьому треба пам’ятати, що клінічний діагноз багато років буде носити nймовірний характер. І якщо у хворого впродовж років будуть виникати нові nсимптоми, або буде мінятися реакція хворого на специфічну терапію, то це nповинно змусити невропатолога переглянути діагноз.

За даними деяких авторів (Oerte, Quinn, 1996) на практиці у 25 % хворих, nяким був встановлений діагноз ХП діагноз був переглянутий на користь інших nнейродегенеративних захворювань.

Ранні стадії хвороби, що були названі вище, як атиповий дебют, по декілька років nвзагалі не класифікуються, як ті, що мають відношення до екстрапірамідної nпатології. Наприклад, локальний тремор, локальна скованість і обмеження рухів з nболями (іноді розглядаються як прояви остеохондрозу), ригідний гіпокінетичний nгемісиндром (розглядається, апріорі, як наслідок перенесенного мікроінсульту). nА тому в діагностиці хвороби Паркінсона є декілька етапів (кроків) nкритеріального підходу.

Основу І кроку в діагностиці складає точна кваліфікація явища брадикінезії, nбез наявності цього синдрому взагалі не може йти мова про паркінсонізм. Всі nрешта симптоми, такі як ригідність, тремор, постуральна нестабільність, можуть nлише бути доповненням до брадикінезії. А тому це принципіальне положення nповинно бути осьовим стержнем в діагностиці паркінсонізму.

Кроком ІІ критеріального підходу в діагностиці є виключення факторів і nпричин, що можуть формувати симптоми, подібні до ХП. До цих ознак, що nвиключають хворобу Паркінсона відносяться:

1.               nповторні інсульти

2.               nповторні ЧМТ

3.               nперенесений достовірно nпідтверджений енцефаліт

4.               nсистематичне вживання nнейролептиків

5.               nнаявність мозочкових nрозладів

6.               nнаявність над’ядерних nрозладів погляду, дисфагії, дизартрії

7.               nтяжка вегетативна nнедостатність 

ІІІ кроком є врахування тих клінічних ознак або особливостей нетипового nперебігу, що прийнято називати «червоними прапорцями». До них відносимо:

1.        nшвидке прогресування nпатологічного процесу

2.        nрання постуральна nнестабільність та часті падіння (що бувають при МСА та ПНП)

3.        nнерегулярний nспалахоподібний тремор, міоклонус

4.        nдиспропорційний антеколіс

5.        nперманентна прикованість до nліжка, незважаючи на лікування

6.        nвідсутність ефекту від nдостатньо високих доз леводопи (800-1000 мг/добу)

7.        nненормальні рухи очима

8.        nвиражена дизартрія та nдисфагія

9.        nконтрактури

10.    nхолодні синюшні або nсинюшно-багрові руки (характерні для МСА)

11.    nнад’ядерний параліч погляду n(частіше буває при супрануклеарному паралічі, а не при ХП)

12.    nаритмія дихання (храп, nпозіхання – частіше буває при МСА).

Крок 4 полягає у врахуванні nпідтримуючих діагноз ХП позитивних критеріїв:

1.                 nунілатеральний початок

2.                 nтремор спокою

3.                 nпрогресування

4.                 nперсистуюча асиметрія.

Ще раз необхідно звернути увагу на проблемні моменти початкового  періоду (дебюту) ХП.

1.                 nмоносимптомність

2.                 nлокальні больові феномени n(синдром замороженого плеча)

3.                 nнемоторні прояви (закрепи, nортостатична гіпотензія)

4.                 nдепресія.

Етіологічна інтерпретація симптомів і скарг.

 

Особливі місця в діагностиці займає леводопний тест. Це стандартна nпроцедура, яку необхідно здійснити кожному пацієнту з підозрою на ХП. Він може nпроводитись в двох варіантах – одномоментно або у вигляді короткого курсу nтерапії.

Одномоментний тест полягає в тому, що пацієнту призначають 10 мг мотіліума n(для профілактики побічних ефектів у вигляді нудоти і блювання) та 250 мг nлеводопи і 25 мг карбідопи (тобто «левоком» або «наком»). Через 2 години nздійснюють повторну перевірку за 2-ма тестами (з допомогою секундоміра).

1.                    nПереміщення китиці між nдвома точками на столі на віддалі 20см за 30 секунд і з оцінкою часу, який хворий затрачає nна цю вправу.

2.                    nВставання з крісла з nнаступною ходою на 7 метрів nі повертання знову у вихідне сидяче положення.

Якщо в результаті дачі препарату реєструється покращання хоча б по 1 тесту nна 20%, то результат тесту вважається позитивним. Більш надійним слід рахувати nкороткий варіант терапії, при якому леводопа призначається на деякий час в nнаростаючій дозі. Якщо ефект від дози 800-1000 мг негативний, то діагноз ХП nможна виключити. Цей тест надзвичайно важливий, як для діагностики, так і для nвизначення тактики подальшого лікування.

І на завершення питання діагностики ХП nслід декілька акцентів розставити щодо судинного паркінсонізму, на долю якого nприпадає від 2-3 % до 5-6%.

Частота синдрому паркінсонізму у хворих з ЦВЗ  Синдром nзустрічається у 11% хворих на ішемічний інсульт і 14 % хворих на ДЕ.

Моделі виникнення

1.                 nСудинні ураження мозку nвикликають паркінсонічний синдром.

2.                 nСудинні ураження викликають nсиндроми, що імітують судинний псевдопаркінсонізм.

3.                 nЦеребро-васкулярні nзахворювання поєднуються з ХП

а) ЦВЗ не впливають на перебіг ХП

б) ЦВЗ видозмінюють клініку nпаркінсонізму

    n        –  погіршують

            –  nпокращують (по типу стереотаксичної операції).

Судинний  псевдопаркінсонізм

1.                      nлобна дисбазія (атаксія, nапраксія)

2.                      nапатико-абулічний синдром

3.                      nдепресивний синдром

4.                      nпсевдобульбарний синдром

5.                      nспастичний геміпарез

6.                      nпаркінсонізм нижньої nчастини тіла (low body parkinsonism  )

Клінічні особливості „паркінсонізму  nнижньої частини тіла”

1.                      nНемає ознак акінезії і nригідності кінцівок

2.                      nрухи рук збережені

3.                      nміміка жвава

4.                      nпоза випрямлена

5.                      nрухи ногами в лежачому nположенні не порушені

Критерії діагностики судинного паркінсонізму

– олігокінезія в двох регіонах тіла в nпоєднанні симптомів з не менше, ніж одного з наступних симптомів

– тремор

– ригідність

– постуральна недостатність (розлади nходи)

Клінічні особливості судинного паркінсонізму:

1.          nДвобічний початок хвороби n(у 74 %)

2.          nСиметричність симптоматики

3.          nВідсутність тремору спокою n(у 83 %)

4.          nРанній початок розладів nходи (у 78 %)

5.          nПереважання акінезії і nригідності в аксіальних відділах, в нижніх кінцівках (74 %)

6.          nВідсутність флексорної пози

7.          nНизька ефективність nпрепаратів леводопи, відсутність погіршення при відміні препаратів леводопи

8.          nВідсутність флуктуацій і nдискінезій при тривалому прийомі леводопи

9.          nРання поява nпсевдобульбарного синдрому

10.      Ранній розвиток парезу погляду догори (21 %)

11.      Ранній розвиток деменції

12.      Пірамідні знаки (69 %)

13.      Мозочкові знаки (9 %)

Стратегія лікування Хвороби Паркінсона

Основними напрямками стратегії лікування ХП є сповільнення темпу nпрогресування хвороби шляхом:

1.                      nзахисту дофамінсинтезуючих nнейронів нейропротекторами і нейротрофогенами

2.                      nактивації відновних nпроцесів в дофамінергічних нейронах шляхом покращання їх трофіки

3.                      nактивації дофамінової nтрансмісії на синаптичному рівні

4.                      nкорекції реаптейку n(зворотнього захвату) і катаболізму дофаміну

5.                      nзменшення дефіциту дофаміну n(замісна терапія)

6.                      nгальмування патогенетичного nмеханізму – генератора патологічно підвищеного збудження в стріатумі

Лікування ХП включає наступні напрямки:

1.          nмедикаментозна терапія

2.          nхірургічне лікування

3.          nпсихотерапія

4.          nЛФК

Медикаментозна терапія є пожиттєвою і на сьогодні є nосновою патогенетичного лікування ХП. Принцип патогенетичної терапії полягає в nкомбінованому застосуванні різних засобів впливу на основі патогенетичної nланки. Переваги такого комбінованого лікування на відміну від монотерапії nочевидні і клінічно доведені.

В останні роки nшироко застосовуються наступні групи препаратів

1.                     nзамісна терапія nлеводопавмісними препаратами (леводопа й інгібітори ДДК: синемет, наком, nмадопар, левокарбідопа);

2.                     nагоністи дофамінових nрецепторів:

– nерголінового ряду (бромкриптин, роналін, парлодел)

– nнеерголінового ряду (проноран, мірапекс, ропінірол)

3. селективні інгібітори МАО-Б (селегелін, юмекс, nсеган,  когнітив)

4. інгібітори КОМТ (комтан)

5. антагоністи НМДА-рецепторів (амантадин, неомідантан, nПК-мерц)

6. блокатори холінових рецепторів (паркопан, артан, nциклодол, акінетон)

Слід пам’ятати, що прийом холінолітиків призводить до появи когнітивних nрозладів.

Реальну перспективу мають нейропротекторні препарати (агоністи ДА, nселективні інгібітори МАО-Б, блокаториНМДА-рецепторів), оскільки вони nнаправлені на підтримку дофамінсинтезуючої функції нігростріарних нейронів, що nще збереглись і функціонують в посиленому режимі, а також відновлення частково nуражених нейрональних популяцій. Особливого значення набуває активація відновних nі компенсаторних процесів в системі нейромедіаторного обміну.

Принципи вибору лікувальної nтактики

В молодому віці слід починати nтерапію з інгібіторів МАО  (юмекс 5 мг nзранку або сеган). Цим ми можемо відтягнути приблизно на 1 рік призначення накому.

У віці до 55 років:

·                    nпрямі агоністи дофамінових nрецепторів

або

·                    nантагоністи НМДА рецепторів n(амантадин, неомідантан)

    або

·                    nхолінолітики (короткими nкурсами циклодол, паркопан). Цю группу краще призначати молодим неспроможним nпридбати дорожчі ліки.

Вік 55 – 70 років

·                    nкомбінація леводопи з nпрямими агоністами

·                    nмонотерапія або агоністами nДОФА-рецепторів або леводопою

Вік старший 70 років

·                    nлеводопа дробно малими nдозами

або

·                    nагоністи дофамінових nрецепторів

 

Принципи nбазової терапії Базовій терапії ніщо не повинно nзаважати, особливо на початковому етапі. На цьому етапі не потрібно давати nноотропи, кавінтон. Це потрібно для того, щоб адекватно підібрати індивідуальні nпротипаркінсонічні препарати.

Хірургічне лікування включає стереотаксичні операції, глибоку електростимуляцію nпевних мозкових структур. Цей метод служить методом вибору при неефективності nконсервативної терапії.

 

Спадкові захворювання з переважним nураженням

екстапірамідної системи

 

Гепатоцеребральна nдистрофія (ГЦД) (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова) – одна з найбільш вивчених спадкових nформ екстрапірамідних захворювань, пов’язана з порушенням обміну церулоплазміну n– білка плазми крові, що містить мідь, і синтезується в печінці. Морфологічно nвиявлено відкладення міді у підкіркових гангліях (насамперед, n. Lenticularis), nкорі великих півкуль головного мозку, мозочку, а також в печінці, селезінці, nрадужці та кришталику. У поражених органах розвиваються вогнища розм’якшення та nсклерозування.

Тип спадкування: аутосомно-рецесивний, зустрічається nоднаково часто у чоловіків та жінок. Ген ГЦД картований на довгому плечі nхромосоми 13, можливо виявлення гетерозиготного носійства ГЦД у родичів хворого nшляхом визначення вмісту церулоплазміну у крові (низький вміст фермента). nСпостерігається значна внутрішньосімейна варіабельність, більш різко виражена, nніж міжсімейна.

Клініка. Перші прояви хвороби виявляються у дитячому або юнацькому віці. Клінічна nкартина характеризується поступовим наростанням ригідності м’язів, nрізноманітними гіперкінезами (хореїформні, торзійно-дистонічні, атетоїдні) та nзмінами психіки. Можуть спостерігатись судомні напади. Поряд з неврологічними nпроявами спостерігається збільшення печінки. Специфічним симптомом є поява nкільця Кайзера-Флейшера (золотисто-зеленого чи зеленувато-коричневого кольору) nна радужці.

За класифікацією Коновалова Н.В. виділяють чотири основні nневрологічні форми захворювання:

1. ригідно-аритмокінетичну

2. тремтливо-ригідну

3. тремтливу

4. екстрапірамідно-кіркову

Іноді захворювання тривалий час проявляється лише nсимптомами печінкової недостатності, а неврологічна симптоматика приєднується nнабагато пізніше.

Діагноз. Опорними пунктами для nвиставлення діагнозу є:

·            nретельне вивчення родоводу

·            nнаявність типових симптомів n– кільце Кайзера-Флейшера, ураження печінки, понижена кількість церулоплазміну nу крові, підвищена кількість міді в сечі (гіперкупрурія)

Диференційний діагноз:

1.          nторзійна дистонія

2.          nхорея Гентінгтона

3.          nрозсіяний склероз

4.          nхронічна стадія nепідемічного енцефаліту

 

Торзійна дистонія (деформуюча м’язова дистонія). nПатоморфологічною основою є дегенеративні зміни в підкоркових гангліях, nсубталамічних ядрах та зубчастому ядрі мозочка. В основі патогенезу лежить nпорушення синтезу та обміну медіаторів в базальних гангліях.

Тип спадкування: гіперкінетична форма nторзійної дистонії аутосомно-домінантний тип спадкування (хромосома 9), ригідна nформа – аутосомно-рецесивний тип (хромосома 14).

Клініка.

 

Захворювання починається у nмолодому віці і постійно прогресує. Характерними симптомами є гіперкінези, які nвиникають при будь-якій спробі до руху або зміни положення тулуба. Гіперкінези nможуть мати характер тонічного напруження м’язів тулуба (при цьому виникає nвиражений лордоз або кіфоз), та м’язів кінцівок, які приймають неприродні пози. nГіперкінез м’язів шиї проявляється синдромом спастичної кривошиї, який дуже nчасто є першим симптомом хвороби та передує подальшій генералізації тонічних nгіперкінезів на м’язи тулуба та кінцівок. Навіть при різко виражених розладах з nрізноманітними позами інтелект як правило не страждає. Поряд з генералізованими nформами захворювання спостерігаються локальні гіперкінези – у вигляді nспастичної кривошиї та пишучого спазму.

Діагностика. Аналіз родоводу хворого та оцінка nдинаміки патологічного процесу.

Диференційний діагноз. Затруднений при nспорадичних та локальних формах.

Спастична кривошия та пишучий спазм:

1.          nатиповий варіант енцефаліту nЕкономо

2.          nторзійно-дистонічна форма nГЦД

 

 

 

 

 

n

 

Хорея Гентінгтона – одне з найважчих та постійно прогресуючих спадкових захворювань нервової nсистеми, викликане системною дегенерацією екстрапірамідних рухових структур та nкори головного мозку.

Тип спадкування: автосомно-домінантний з nвисокою пенетрантністю мутантного гена (хромосома 4). Розроблена опосередкована nДНК-діагностика захворювань у „обтяжених сім’ях”.

Клініка. Захворювання починається у nзрілому віці і дуже рідко у дітей. Однаково часто хворіють чоловіки та жінки.

Провідними клінічними симптомами класичної форми є:

·          nхореїформні гіперкінези,

·          nекстрапірамідна ригідність

·          nпостійно наростаюча nдеменція

Рідкісні варіанти:

·            nакінетико-ригідний синдром

·            nекстрапірамідне nзнерухомлення у дітей

·            nепілептиформні напади

·            nміоклонії.

При цьому хореїчний nгіперкінези може бути відсутній.

Діагностика.

1.          nРетельний nклініко-генеалогічний аналіз

2.          nКТ та МРТ головного мозку n(атрофічні зміни півкуль мозку)

3.          nЕЕГ (депресія альфа-ритму)

4.          nДНК-аналіз.

Диференційний діагноз:

1.          nмала хорея

2.          nгепато-церебральна nдегенерація

 

Подвійний атетоз характеризується насильницькими рухами (повільними, напруженими) у м’язах nобличчя, тулуба та кінцівок.

Морфологічною основою подвійного атетозу є дегенерація переважно крупних nклітин у ділянці смугастого тіла.

Тип спадкування: аутосомно-домінантний з nнизькою пенетрантністю гена, майже однаково хворіють чоловіки та жінки.

Клініка.

 

n

Характерна ознака – повільні червоподібні вичурні рухи у кистях та ступнях. nЯк правило, атетоз буває двобічним. Однак захворювання іноді розвивається по nтипу геміатетозу. Характерно утворення минущих контрактур (spasmus nmobilis)внаслідок чого кисті та ступні займають певне положення. Ознаки nзахворювання з’являються швидко після народження та зберігаються протягом nвсього життя.

Діагностика.

·            nОсобливості клінічної nкартини

·            nСімейний анамнез

Диференційний діагноз:

1.          nгепато-церебральна nдистрофія Коновалова-Вільсона

2.          nхорея Гентінгтона

 

 

Міоклонус-епілепсія – nрідкісне спадкове захворювання,

Морфологічно в клітинах головного мозку та печінки знаходять специфічні nвключення у вигляді амілоїд них кульок (тільця Лафора). У сироватці крові nзнижена кількість мукополісахаридів: підвищена кількість аргінін-сукцинової nкислоти.

Тип спадкування: аутосомно-рецесивний. nКласичний тип Унферрихта – захворювання перетікає важко та швидко прогресує. nТип Лундборга – перебіг повільний і не настільки важкий.

Клініка. Захворювання починається у дитячому та юнацькому віці, nпостійно прогресує. Пацієнти помирають від супутньої патології та наростаючої nдистрофії.

Характерні чотири основних симптоми:

1. генералізовані епілептичні напади

1.          nміоклонічний гіперкінез

2.          nекстрапірамідна ригідність

3.          nпсихічна деградація

Диференційний діагноз:

1.          nГЦД

2.          nхронічна стадія nепідемічного енцефаліту Економо (кожевніковська епілепсія)

 

Генералізований nтік Туретта характеризується локальними тіками м’язів обличчя, nгортані, дихальної мускулатури та кінцівок, які викликають різке порушення ходи nта складні рухи. Спостерігається незначне зниження інтелекту та nпсихопатоподібні зміни особи.

Тип спадкування: генетична природа nзахворювання тривалий час залишалась не уточненою, оскільки більшість описаних nвипадків захворювання носили спорадичний характер. На даний час встановлено. Що nв основі захворювання лежить рідкісний полу домінантний ген, який неповністю nпроявляється.

Клініка. Захворювання розвивається у дитячому та підлітковому nвіці, постійно прогресує.

Діагностика.

1.          nанамнез

2.          nрезультати комплексного nобстеження

3.          nоцінка емоційного фону

4.          nдинаміка клінічних проявів

Диференційний діагноз:

1.          nторзійна дистонія

2.          nхорея Гентінгтона

3.          nГЦД

 

Спадкове nтремтіння n(ессенціальний тремор Мінора). Найбільш раннім та nхарактерним симптомом є дрібний тремор кистів, не завжди симетричний, nзберігається у спокої та різко посилюється при емоційному напруженні; іноді nприєднується тремор голови. Інших неврологічних розладів при спадковому nтремтінні не виявляється, іноді мають місце інші екстрапірамідні симптоми – nскутість під час ходи, нерізко виражена ригідність у м’язах кінцівок.

Тип спадкування: аутосомно-домінантний з nвеликими варіаціями у експресивності.

Клініка. Середній вік початку захворювання – 50 років з nколиваннями від 10 до 70 років. Поряд з типовими формами захворювання nзустрічаються стерті та рудиментарні форми. Чоловіки хворіють дещо частіше ніж nжінки.

Діагностика.

·            nПаркінсонізм

·            nГЦД

·            nХорея Гентінгтона

·            nТіреотоксичний тремор

 

 

Спадкові хвороби з переважним ураженням nмозочкової системи

(спадкові атаксії)

 

Спінальна атаксія nФрідрейха – дегенерація спинного мозку, дегенеративно-дистрофічні зміни в задніх та nбокових канатиках.

 

Тип спадкування: аутосомно-рецесивний n(хромосома 9)

У патогенезі суттєву роль відіграє порушення оксигенації nлактатдегідрогенази та зниження синтезу ацетилхоліну у спинному мозку, стовбурі nта мозочку, зменшення вмісту глютаміну на деяких ділянках головного мозку.

Клініка. Захворювання починається у n10-12 річному віці та повільно прогресує. Провідні клінічні симптоми – nсенситивно-мозочкова атаксія, ністагм,гіпотонія м’язів та арефлексія. nТабетично-мозочкова хода.

На початку захворювання випадає вібраційне та глибоке м’язово-суглобове nчуття на нижніх кінцівках за провідниковим типом. Поступово з часом nпрогресування захворювання розлади координації рухів генералізуються, nприєднується скандована мова, атаксія тулуба та верхніх кінцівок. захворювання nсупроводжується низкою аномалій розвитку кісток „дизрафічний статус”: nкіфосколіоз, ступня Фрідрейха. Виявляються ознаки кардіоміопатії. Характерно nзниження інтелекту. Іноді на пізніх стадіях захворювання приєднуються ознаки nураження пірамідних шляхів.

Діагностика.

·            nФунікулерний мієлоз n(нейроанемічний синдром)

·            nРозсіяний склероз

·            nНеавральна аміотрофія nШарко-Марі-Тута

·            nСиндром Марінеску-Шагрена

·            nСиндром Луї-Бар n(атаксія-телеангіоектазії)

·            n Сифіліс ЦНС

 

Спадкова nмозочкова атаксія П’єра Марі. Основними діагностичними nкритеріями мозочкової атаксії є:

1.          nпочаток хвороби на 3-4 nдесятиріччі життя,

2.          nмозочкова атаксія

3.          nдизартрія

4.          nгіперрефлексія

5.          nспастична гіпертонія м’язів

Тип спадкування: аутосомно-домінантний.

Клініка. Захворювання починається поступово з розладів ходи, nнадалі приєднуються розлади координації в руках, ністагм, дизартрія. Пірамідна nсимптоматика проявляється підвищенням сухожилкових рефлексів, підвищенням nтонусу м’язів за спастичним типом, переважно у ногах, появою патологічних nрефлексів. Часто спостерігається атрофія зорових нервів, дегенерація сітківки nта окорухові розлади. Характерними є зміни психіки, які проявляються зниженням nінтелекту, пам’яті та порушеннями у емоційно-вольовій сфері.

Перебіг захворювання – постійно прогресуючий.

Діагностика.

1.          nатаксія Фрідрейха

2.          nолівопонтоцеребелярна nдегенерація

3.          nрозсіяний склероз

4.          nатаксія П’єра Марі

 

Олівопонтоцеребелярна nдегенерація – група захворювань, які характеризуються великою nклінічно та генетичною гетерогенністю. Вони пов’язані із системним ураженням nнейронів кори мозочка, ядер моста мозку та нижніх олив. Нерідко у патологічний nпроцес втягуються клітини передніх рогів спинного мозку та базальні ганглії.

Тип спадкування: автосомно-домінантний з неповним проявом, є вказівки на nрецесивний тип спадкування.

Клініка. Захворювання починається у віці 15-20 і навіть 30 nроків. У клінічні й картині домінують мозочкові розлади, до яких приєднуються nекстрапірамідні та пірамідні симптоми, явища периферичної полінейропатії, а nіноді виражені аміотрофії. Можливе поєднання мозочкової атаксії  з ураженням сітківки. Частими є психічні nрозлади.

В залежності від характеру та ступеня вираженості мозочкових розладів та їх nпоєднання з іншими симптомами розрізняють декілька типів олівопонтоцеребелярної nдегенерації:

·            nОлівопонтоцеребелярна nдегенерація Менцеля. Починається у nвіці 20-25 років, характерні поєднання мозочкової атаксії, бульварних порушень, nпарезів кінцівок з високими сухожилковими та патологічними рефлексами.

·            nОлівопонтоцеребелярна nдегенерація Дежеріна-Томаса. nРозвивається у віці 7-12 років (30-45). Домінують симптоми ураження мозочка, nдистальні гіперестезія, арефлексія та аміотрофії. Постійними симптомами є птоз nверхньої повіки, як правило двобічний, порушення конвергенції.

·            nОлівопонтоцеребелярна nдегенерація Голмса. Розвивається у віці 20-25 років. Характеризується nпоєднанням мозочкової атаксії та деменції, офтальмоплегії та аміостатичного nзнерухомлення.

·            nОлівопонтоцеребелярна атаксія з макулярною дегенерацією. nПочинається у 20-25 річному віці. Початкові симптоми – прогресуюче зниження nгостроти зору, центральні скотоми та дегенерація жовтої плями. Неврологічні nсимптоми приєднуються значно пізніше, через декілька років: атаксія, інтенцій nний тремор, хореїформні гіперкінези, спастичний нижній парапарез.

Диференційний діагноз.

·            nАтаксія Фрідрейха

СПАДКОВІ nЗАХВОРЮВАННЯ

НЕРВОВО-М’ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ

Спадкові захворювання нервово-м’язового апарату — це велика гетерогенна nгрупа патологічних станів, що характеризуються м’язовою атрофією, м’язовою nслабкістю, порушенням статичних та локомоторних функцій. Підґрунтям їх є nгенетично детермі­новане ураження м’язової тканини, периферичних нервів або nпередніх рогів спинного мозку. До групи спадкових захворювань нервово-м’язового nапарату відносять прогресуючі м’язові дистрофії (міопатію, аміотрофію), різні nформи пароксизмальної міоплегії, міотонію.

ПРОГРЕСУЮЧІ М’ЯЗОВІ ДИСТРОФІЇ

Ураховуючи дані неврологічної клініки, морфологічних змін, а також nлокалізації патологічного процесу, прогресуючі м’язові дистрофії поділяють на nдві групи:

первинні м’язові дистрофії — це міопатії, пов’язані з первинним ураженням nм’язової тканини, за умови яких функція периферичного мотонейрона збережена;

вторинні, або неврогенні, аміотрофії, у разі яких спочатку порушується nнервова регуляція, уражуються периферичні нерви або клітини передніх рогів nспинного мозку, а м’язова тканина страждає вторинно.

Детальніша класифікація прогресуючих м’язових дистрофій наведена нижче:

Первинні міопатії

1.Псевдогінертрофічна форма Дюшенна.

2.Псевдогінертрофічна доброякісна форма Беккера.

3.Ювенільна (юнацька) форма Ерба — Рота.

4.Плечо-лопатково-лицева форма Ландузі — Дежеріна.

5. Рідкісні та нетипові форми:

— офтальмоплегічна Грефе;

Вторинні аміотрофії

1.Невральна аміотрофія Шарко — Марі — Тута.

2.Спінальні аміотрофії:

—Вердніга — Гоффманна.

—Кугельберга —Веландера.

3.  Рідкісні та атипові невральні аміотрофії:

—       інтерстиціальний гіпертрофічний неврит nДежеріна — Сотта;

Патогенез. Оскільки первинний молекулярний дефект nм’язових клітин невідомий для жодної форми міопатій, патогенез їх ще остаточно nне з’ясовано. Існує декілька теорій, у яких робиться спроба пояснити формування nміодистрофічного процесу. Це теорії м’язової гіпоксії, нейрогенна, дефектних nмембран, порушених обмінів циклічних нуклеотидів та нейромедіаторів.

Автори теорії м’язової гіпоксії вважають, що мікроциркуляторні зміни nвідіграють провідну роль у походженні й розвитку трофічних порушень м’язової nтканини. Тобто особливе значення надається гіпоксичним механізмам, що можуть nзумовлюватися надмірним збільшенням сполучної тканини, яка стискає капіляри nм’язів; порушенням судинної регуляції; посиленим тромбоутворенням у дрібних nсудинах м’язів. Унаслідок таких порушень відбувається зменшення споживання nкисню, зниження енергетичного потенціалу. Однак у літературі наводиться багато nфактів, які свідчать, що виявлені зміни мають неспецифічний характер і не nможуть оцінюватись як первинні. Аналогічні зміни спостерігаються у разі захворювань nсполучної тканини (колагеноз). Тому судинний чинник патогенезу прогресуючих nм’язових дистрофій є недостатньо обґрунтованим.

Нейрогенна теорія патогенезу прогресуючих м’язових дистрофій була nзапропонована A.Comas (1971). Застосувавши новий електрофізіологічний метод nдослідження рухових одиниць, автор виявив зниження їх кількості на 35 — 40 %. nБуло висловлено припущення, що ушкодження нервів може бути причиною nпрогресуючих м’язових дистрофій. Суперечать нейрогенній теорії резуль­тати nморфологічних досліджень, які не виявили патологічних змін у клітинах передніх nрогів спинного мозку у хворих на псевдо-гіпертрофічну форму міопатії Дюшенна, а nтакож результати біохімічних досліджень. З позицій нейрогенної теорії важко nпояснити високу активність креатинінфосфокінази (КФК) у хворих на міопатію. Але nостаточно питання щодо ролі нейрогенних чинників у генезі міодистрофій ще не nвирішено. Згідно з nтеорією «дефектних мембран», комплекс патологічних змін за наявності nпрогресуючих м’язових дистрофій зумовлений первинним порушенням структури nм’язових мембран. Унаслідок підвищеної дифузії через клітинні мембрани м’язові nволокна втрачають ряд компонентів (ферменти, глікоген, амінокислоти тощо). Ці nречовини переходять у кров, тим самим знижується кількість біологічно активних nречовин у м’язовій тканині. Дегенерація м’язових фібрил визначається швидкістю nвтрати ферментів, особливо КФК. Існує також точка зору, що структурні та nфункціональні дефекти м’язових мембран призводять до надмірного проникнення у nм’язове волокно кальцію, який ушкоджувально діє на м’язову клітину.

Автори теорії порушеного обміну нейромедіаторів вважають, що у разі nпрогресуючих м’язових дистрофій спостерігається підвищений синтез адреналіну й nнорадреналіну в м’язах, а це спричиняє зростання кількості ацетилхоліну. У свою nчергу ацетилхолін токсично діє на м’язове волокно.

Таким чином, виходячи з розглянутих теорій, на м’язову тканину діє комплекс nневрогенних чинників та низка біологічно активних речовин. Ці чинники nздійснюють вплив через систему посередників — циклічних нуклеотидів n(аденозинмонофосфат — цАМФ), що безпосередньо беруть участь у регуляції nпроцесів метаболізму м’язових волокон. В експерименті показано, що ослаблення nабо виключення ефекту цАМФ може бути основною причиною підвищення проникності nклітинних мембран, активізації процесів метаболізму. На тлі прогресуючих nм’язових дистрофій визначається зниження активності цАМФ, що зрештою призводить nдо ушкодження й загибелі м’язових волокон.

Залишається не розкритим і патогенез неврогенних аміотрофій. Вважають, що nспінальні аміотрофії розвиваються внаслідок неправильної закладки клітин nпередніх рогів спинного мозку. У разі невральних аміотрофій, можливо, має nзначення порушення синтезу мієліну нервових волокон.

Патоморфологія. Під час nгістологічного дослідження м’язів у хворих на міопатію відзначають nнерівномірність діаметра м’язових волокон і заміщення їх сполучною та жировою nтканиною. В окремих м’язових волокнах спостерігається збільшення кількості nядер, що розміщуються у вигляді ланцюга. Наявне поздовжнє розщеплення м’язових nволокон та утворення вакуолей. За умови міопатій атрофовані та неушкоджені nм’язові волокна розташовані хаотично. На початкових стадіях захворювання nспостерігається значне збільшення сполучної тканини, головним чином за рахунок nколагенових волокон. З прогресуванням захворювання виникає значне nзбільшення ендо- і перимізіальної сполучної тканини й утворення щільного nфіброзного кільця уздовж м’язових волокон та судин. У судинах настає nпроліферація адвентиції, звуження їх просвіту, а іноді й тромбоутворення nпристінкового характеру, що посилює міодистрофічний процес.

 

 

Прогресуючі м’язові nдистрофії

Псевдогіпертрофічна форма Дюшена. Захворювання описане Дюшеном у 1853 р. Тип успадкування — рецесивний, nзчеплений зі статтю, тобто Х-хромосомний тип. Хворіють переважно хлопчики. У nжінок-носіїв іноді спостерігаються мікросимптоми (ураження м’язів nпопереково-крижової ділянки тощо).

Клініка. Ознаки захворювання проявляються у перші три роки життя дитини. Уже на 1-му nроці привертає до себе увагу затримка дітей у моторному розвитку. Вони пізно nпочинають сідати, вставати, ходити. У 2 — 3 роки з’являється м’язова слабкість, nпатологічне м’язове стомлення, що проявляються під час навантаження. nВиявляються атрофії м’язів таза та проксимальних відділів ніг.

Типовим, «класичним», симптомом захворювання є псевдогіпертрофія, в nосновному литкових, рідше — дельтоподібних м’язів («литки гнома»). nПсевдогіпертрофія — це стан, коли атрофічні м’язові волокна замінюються жировою nтканиною, внаслідок чого збільшується обсяг м’язів. Характерним є також nзниження рефлексів, зокрема колінних. Спостерігається ретракція (ущільнення) nсухожилка, особливо Ахіллового. Дитині важко підніматися сходами, вона не може nстрибати, з великим зусиллям підводиться з підлоги. Через деякий час настає nслабкість і атрофія м’язів плечового пояса.

Однією з відмінних рис міодистрофії Дюшена є поєднання атрофії м’язів з nпатологією кістково-суглобової, серцево-судинної та нейроендокринної систем. nКістково-суглобові порушення характеризуються деформаціями хребта, стоп, nгруднини. На рентгенограмах спостерігаються звуження кістково-мозкового каналу, nвиснаження кіркового шару довгих діафізів трубчастих кісток.

Серцево-судинні розлади клінічно проявляються лабільністю пульсу, nартеріального тиску, глухістю тонів серця. На ЕКГ реєструються зміни міокарда, nблокада ніжок пучка Гіса тощо. У 30 — 50 % хворих зустрічаються нейроендокринні nпорушення. Найчастіше спостерігається синдром Іценка — Кушінга, nадипозогенітальна дистрофія. Для цієї форми міопатії характерна розумова nвідсталість дитини (від легкої дебільності до імбецильності).

Перебіг захворювання швидко прогресуючий, злоякісний. nУ дітей віком 7 —10 років виникають глибокі рухові розлади, а у 14—15 років nдитина виявляється прикутою до ліжка. Хворі рано вмирають від серцево-дихальної nнедостатності.

 

Діагноз nставиться на підставі даних nклініко-генеалогічного аналізу, клінічних особливостей захворювання (початок у n1—3 роки, симетричні атрофії проксимальних груп м’язів, їх розвиток у nвисхідному напрямку, псевдогіпертрофії литкових м’язів, грубі соматичні та nнейроендокринні розлади, розумова відсталість, швидкий злоякісний перебіг nзахворювання). Мають значення також дані біохімічних досліджень (підвищення у nсироватці крові рівня КФК — у 30 —50 разів вище від норми), електроміографії та nпатоморфології, що виявляють первинно-м’язовий тип ураження. Захворювання слід nдиференціювати із спінальною аміотрофією Вердніга—Гофмана, рахітом, уродженим nвивихом стегна.

. Типовими є гіперлордоз nпоперекового відділу хребта,

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 „качина хода”, „криловидні лопатки”.

 

n

 

 

 

Часто вражається міокард.

Типовий симптом «вставання драбинкою».

 

 

Рис. Симптом «драбинки»

Можливий розвиток ожиріння диспластичного характеру. nЗміни розумового розвитку проявляються у різних сім’ях відставанням до ступеня nдебільності, імбецильності або легкого гальмування психічних процесів. На nпізніх стадіях захворювання формуються контрактури суглобів та деформації nхребта.

Захворювання починається у 3-х річному віці, швидко nпрогресує і швидко призводить до повного знерухомлення хворого. Летальний nнаслідок наступає на 20 році життя.

Діагностика nзахворювання базується на аналізі клінічної картини, nсімейного анамнезу та результатах спеціальних методів обстеження (ЕНМГ, nбіохімічні тести, гістохімічні дослідження біоптату м’язів, аналіз ДНК). nЗбільшення активності ферментів у сироватці крові (особливо креатинфосфокінази) nвизначається на ранніх стадіях захворювання та є одним з важливих діагностичних nкритеріїв захворювання.

 

Прогресуюча м’язова дистрофія Беккера. У 1955 р. П.Беккер описав доброякісний nваріант міопатії, зчепленої зі статтю. Ця форма захворювання характеризується nповільнішим перебігом.

Клініка. Перші ознаки захворювання проявляються у nдітей віком 10—15 років, іноді раніше. Початкові симптоми: м’язова слабкість, nпатологічне м’язове стомлення, що спостерігаються під час фізичного nнавантаження. Атрофії розвиваються симетрично. Спочатку вони локалізуються у nпроксимальних групах м’язів нижніх кінцівок — тазового пояса та стегон, а в nподальшому поширюються на проксимальні групи м’язів верхніх кінцівок. Характерні nпсевдогіпертрофії литкових м’язів. Унаслідок атрофій хода нагадує качину. nМ’язовий тонус у проксимальних групах м’язів помірно знижений. Сухожилкові nрефлекси у більшості м’язів протягом тривалого часу залишаються збереженими, в nподальшому рано знижуються тільки колінні рефлекси. Ураження серця відсутні або nпомірно виражені (кардіоміалгії, блокада ніжок пучка Пса). Ендокринні порушення nпроявляються гінекомастією, зниженням лібідо, імпотенцією. Інтелект за умови nцієї форми не страждає. Наявні колірні аномалії — дальтонізм.

Перебіг захворювання повільно прогресуючий. Хворі nтривалий час зберігають працездатність.

Діагноз ставиться на підставі даних nклініко-генеалогічного ана­лізу (рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою тип nуспадкування), особливостей клінічного перебігу захворювання, біохімічних nдосліджень (підвищення у сироватці крові КФК, трансфераз), електроміографії та nпатоморфології, що виявляють первинно-м’язовий тип ураження.

Захворювання необхідно диференціювати із прогресуючою м’язовою дистрофією nДюшенна, Ерба —Рота, спінальною аміо­трофією Кугельберга —Веландера.

 

Прогресуюча nм’язова дистрофія Ерба—Рота. Успадковується nза автосомно-рецесивним типом. Хворіють особи чоловічої та жіночої статі, однак nхлопчики частіше.

Клініка. Перші ознаки захворювання проявляються в 14 — 16 років, nрідко — у віці 5—10 років. Початковими симптомами є м’язова слабкість, nпатологічне м’язове стомлення під час фізичного навантаження. Атрофія спочатку nрозвивається у проксимальних групах м’язів нижніх кінцівок. Іноді міодистрофічний nпроцес одночасно уражує м’язи тазового та плечового поясів. На пізніших стадіях nзахворювання у процес залучаються м’язи спини та живота. Внаслідок цього талія nу хворих дуже тонка («осина талія»). Через слабкіст передніх зубчастих м’язів nформуються крилоподібні лопатки

Рис. Крилоподібні лопатки

 

Внаслідок атрофії трапецієподібного м’яза nвиникає симптом вільних плечей — хворого можна взяти за плечі й трохи підняти nплечовий пояс угору. Під час цього голова ніби тоне між лопатками. Хода і nстатика у хворих змінені, хоча й мен­ше, ніж у разі форми Дюшена. Під час nспроби піднятися з положення лежачи хворий виконує цю дію в кілька етапів, nдопомагаючи собі руками, — «уставання драбинкою» . Внаслідок слабкості довгих nм’язів спини, сідничних та черевних м’язів посилюється поперековий лордоз. Хода nхворого нагадує качину.

Псевдогіпертрофії, суглобові контрактури, сухожилкові ретракції за умови nцієї форми м’язової дистрофії незначні. Рано знижуються або відсутні рефлекси, nособливо колінні, згинально-ліктьові та розгинально-ліктьові. На ранньому nпочатку хвороби перебіг швидко прогресуючий, на пізньому — сприятливіший. Хворі nтривалий час можуть ходити й обслуговувати себе, спостерігаються випадки ремісії nхвороби на деякий час.

Діагноз ставиться з урахуванням особливостей клініки n(початок захворювання в 14 — 16 років, атрофія проксимальних груп м’язів, nпомірно виражена псевдогіпертрофія), результатів електроміографічних nдосліджень, які виявляють первинно-м’язовий тип ураження.

Рис. Порушення nпостави

nДиференціальний діагноз необхідно проводити із прогресуючою м’язовою дистрофією nБеккера, спінальною аміотрофією Кугельберга — Веландер.

 

Плечо-лопатково-лицева міопатія Ландузі—Дежеріна. Назва хвороби nвказує на переважну локалізацію ураження м’язів. Успадковується за nавтосомно-домінантним типом.

Клініка. Захворювання починається у віці 15 — 20 nроків. Виникає слабкість і атрофія м’язів лопаток, що пізніше поширюється на nм’язи обличчя. Обличчя хворих бідне на міміку, без зморшок — «міопатичне» . Рано nуражуються коловий м’яз рота і колові м’язи очей. Унаслідок цього хворий не nможе складати

n

n

губи трубочкою, nне може свистіти, під час сміху кути рота не піднімаються догори, а ротова nщілина розтягується в боки («попе­речна посмішка»). Через псевдогіпертрофію nгуби випинаються («губи тапіра»).

 

Внаслідок слабкості передніх зубчастих м’язів, трапецієподібного м’яза nвиникають симптоми вільних плечей, крилоподібних лопаток. У деяких хворих nатрофія поширюється на м’язи нижніх кінцівок. Іноді буває нерізко виражена nпсевдо-гіпертрофія. М’язовий тонус знижений, особливо у проксимальних групах nм’язів. Сухожилкові рефлекси верхніх кінцівок (згинально-ліктьові та nрозгинально-ліктьові) знижені. На розумові здібності захворювання не впливає. nТакі хворі можуть мати дітей, половина з яких схильна до захворювання на цю nформу міопатії.

Перебіг захворювання — повільно прогресуючий. nПрацездатність хворих тривалий час зберігається.

Діагноз ставиться на підставі даних nклініко-генеалогічного аналізу (автосомно-домінантний тип успадкування), nособливостей клінічного перебігу захворювання, локалізації м’язових атрофій.

 

ВТОРИННІ АМІОТРОФІЇ

До цієї групи захворювань належать спінальні та невральні аміотрофії.

Спінальна аміотрофія Вердніга—Гоффманна. Захворювання описане Г.Верднігом у 1891 р. та Ж.Гоффманном у 1893 р. nУспадковується за автосомно-рецесивним типом.

Патоморфологія. Виявляється nнедостатній розвиток клітин передніх рогів спинного мозку, демієлінізація nпередніх корінців. Зазначені зміни локалізуються переважно в ділянці шийного та nпоперекового стовщення. Спостерігаються також аналогічні зміни у рухових ядрах nі корінцях V, VI, VII, IX, X, XI і XII пар черепних нервів. У м’язах тулуба та nкінцівок визначаються зміни, що характеризуються «пучковою атрофією». Це стан, nколи атро­фовані та збережені пучки м’язових волокон розташовані один за одним, nтобто чергуються.

Клініка. Виділяють 3 форми захворювання:

–         nприроджена,

–         nрання nдитяча 

–         nпізня, що nвідрізняються між собою періодом проявів перших клінічних симптомів та темпом nперебігу міодистрофічного процесу.

Природжена форма. Діти народжуються із в’ялими парезами. З nперших днів життя у них виражена генералізована м’язова гіпотонія, знижені або nвідсутні сухожилкові рефлекси. Рано виявляються бульбарні розлади, у дитини nспостерігається в’яле смоктання, слабкий крик, фібриляція м’язів язика, nзниження глоткового рефлексу. Спостерігається поєднання цих порушень з патологією nкістково-суглобової системи: сколіоз, «куряча» грудна клітка, контрактури nсуглобів. У дітей з великим запізненням формується здатність тримати голову та nсамостійно сідати. Проявляється розумова відсталість дитини. Часто nспостерігаються природжені вади розвитку: гідроцефалія, крипторхізм, nгемангіома, природжений вивих стегна, клишоногість.

Рис. Хвора на аміотрофію

 

Перебіг досить швидко прогресуючий, злоякісний. nСмерть настає у перші дев’ять років. Хворі вмирають унаслідок серцево-дихальної nнедостатності, обумовленої слабкістю м’язів грудної клітки, зниженням участі її nу процесі дихання.

За наявності ранньої дитячої форми перші ознаки захворювання виникають nпісля 6 міс життя. Руховий розвиток дитини впродовж перших місяців задовільний. nДіти своєчасно починають тримати голову, сидіти, іноді стояти. Розвиток nзахворювання підгострий, нерідко розпочинається після інфекції, харчової nінтоксикації. В’ялі парези спочатку виникають у ногах, потім швидко поширюються nна м’язи тулуба та рук. Дифузні м’язові атрофії поєднуються з фасцикуляціями, nфібриляціями м’язів язика, сухожилковими контрактурами. М’язовий тонус, глибокі nрефлекси знижуються. На пізніх стадіях захворювання виникають генералізована nм’язова гіпотонія, явища бульбарного паралічу.

Перебіг злоякісний, але трохи м’якший, ніж за умови nприрод­женої форми. Летальність настає до 14 — 15 років життя.

За умови пізньої форми перші ознаки хвороби виникають у віці 1,5 — 2,5 nроку. Більшість дітей самостійно ходять та бігають. Захворювання починається nнепомітно. Рухи стають хиткими, невпевненими. Діти часто спотикаються, падають. nЗмінюється хода — діти ходять, різко згинаючи ноги в колінних суглобах (хода n«заводної ляльки»). В’ялі парези спочатку локалізуються у проксимальних nвідділах нижніх кінцівок, а потім повільно переходять на проксимальні групи nм’язів верхніх кінцівок. Атрофії м’язів маскуються інтенсивним розвитком nпідшкірної жирової клітковини. Для цієї форми типові фасцикуляції, фібриляції nм’язів язика, бульбарні розлади. Сухожилкові та періостальні рефлекси nзнижуються. Кістково-суглобові деформації розвиваються паралельно з основним nзахворюванням. Найвираженіша деформація грудної клітки.

Перебіг злоякісний, але проходить м’якше, ніж за nумови перших двох форм. Порушення здатності самостійно ходити спостерігається у nвіці 10 — 12 років. Хворі живуть до 20 — 30 років.

Діагноз. Для встановлення діагнозу враховують nособливості клініки: ранній початок, наявність дифузних атрофій з переважною nлокалізацією у проксимальних групах м’язів, генералізована відсутність nпсевдогіпертрофій, у більшості випадків — злоякісний перебіг. Слід ураховувати nтакож результати електроміографії та патоморфології м’язів, які виявляють nденерваційний характер ураження.

Природжену та ранню форми спінальної nаміотрофії необхідно диференціювати від захворювань, що входять до групи nсиндромів з природженою м’язовою гіпотонією (синдром млявої дитини): аміотонія nОппенгайма, природжена доброякісна форма м’язової дистрофії, атонічна форма nдитячого церебрального паралічу, спадкові захворювання обміну речовин, nхромосомні синдроми. Пізню форму слід диференціювати від спінальної аміотрофії nКугельберга — Веландера, прогресуючої м’язової дистрофії Ерба — Рота тощо.

Спінальна юнацька аміотрофія Кугельберга—Веландера. Частота проявів nне встановлена. Успадковується за автосомно-рецесивним або nавтосомно-домінантним типом, а також за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою, nтипом.

Патоморфологія. Наявні nнедостатній розвиток клітин передніх рогів спинного мозку, демієлінізація nпередніх корінців, дегенерація рухових ядер IX, X, XII пар черепних нервів. У nм’язах тулуба та кінцівок виявляють характерні зміни: поєднання ураження, nтипового для нейрогенних аміотрофій («пучкова атрофія») та первинних nміодистрофій (гіперплазія сполучної тканини).

Клініка. Перші ознаки захворювання проявляються у nдітей віком від 4 до 8 років. Описані випадки початку хвороби і в старшому віці n(15 — 30 років). На початку хвороби характерними симптомами є патологічна nм’язова стомлюваність у ногах під час тривалого фізичного навантаження, іноді nспостерігаються спон­танні посмикування м’язів. Зовні привертають до себе увагу nзбільшені литкові м’язи. Атрофії спочатку локалізуються у проксимальних групах nм’язів нижніх кінцівок, тазового пояса, причому вони завжди симетричні. Вони nспричиняють обмеження рухових функцій у ногах — утруднення під час сходження nвгору, вставання з горизонтальної поверхні у вертикальне положення тощо. У nхворого поступово змінюється хода. На стадії вираження рухових розладів вона nнабуває характерних рис качиної ходи. Атрофії у проксимальних групах м’язів nверхніх кінцівок розвиваються переважно через декілька років після ураження nнижніх кінцівок. Унаслідок атрофій лопаткової та плечової ділянок зменшується nобсяг активних рухів у руках, лопатки набувають форми крилоподібних. М’язовий nтонус у проксимальних групах м’язів знижується. Спочатку втрачаються nсухожилкові рефлекси на нижніх кінцівках (колінні), а потім і на верхніх n(згинально-ліктьові та nрозгинально-ліктьові). Кістково-суглобові порушення, сухожилкові ретракції nвиражені помірно або відсутні зовсім.

Перебіг — повільно прогресуючий.

Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз ставиться на підставі даних генеалогічного аналізу n(автосомно-рецесивний, авто-сомно-домінантний або рецесивний, зчеплений з nХ-хромосомою, тип успадкування), особливостей клінічного перебігу (початок nхвороби переважно у віці 4 — 8 років, повільний прогредієнтний перебіг, nсиметричні атрофії м’язів, фібрилярні або фасцикулярні псевдогіпертрофії nлиткових м’язів, посмикування), а також результатів електроміографії та nморфології скелетних м’язів, що виявляють денерваційний характер змін.

Хворобу слід диференціювати від прогресуючих м’язових дистрофій, Ерба n—Рота, Беккера, спінальної аміотрофії Вердніга — Гоффманна. Характерними nсимптомами, що відрізняють спінальну аміотрофію Кугельберга — Веландера від nфенотиповоподібної первинної прогресуючої м’язової дистрофії Ерба —Рота, є nфасци-куляції м’язів, тулуба, кінцівок, а також фібриляції м’язів язика, дрібне nтремтіння пальців. Для міодистрофії Беккера нехарактерні фасцикулярні, nфібрилярні посмикування. На відміну від спінальної аміотрофії Вердніга — nГоффманна перебіг аміотрофії Кугельберга—Веландера сприятливіший.

 

Невральна аміотрофія Шарко—Марі—Тута. Частота її складає один випадок на 50 000 nнаселення. Успадковується за автосомно-домінантним або автосомно-рецесивним nтипом.

Патоморфологія. Наявна nсегментарна демієлінізація периферичних нервів, у м’язах — денервація з явищами n«пучкової» атрофії м’язових волокон.

Клініка. Перші ознаки захворювання найчастіше nпроявляються у молодих людей віком 15 — 30 років, рідше — у дошкільному віці. nХарактерними симптомами на початку хвороби є м’язова слабкість, патологічна nстомлюваність у дистальних відділах нижніх кінцівок. Хворі швидко стомлюються nпід час тривалого стояння на одному місці, і тому нерідко для поліпшення свого nстану вони починають ходити на місці (симптом топтання). Значно рідше хвороба nпочинає проявлятись у вигляді розладів чутливості: біль, парестезії, відчуття nповзання мурашок. У клінічній неврології описано симптом холодового парезу, nступінь вираженості якого посилюється у разі переохолодження. Атрофії nрозвиваються спочатку в м’язах гомілки та стоп. М’язові атрофії, як правило, nсиметричні. Уражується перонеальна група м’язів. Унаслідок цього різко nстоншуються ноги у дистальних відділах і набувають форми перекинутої пляшки або nніг чорногуза (мал.).

Рис. «Лклечі ноги»

 

Ступні деформуються, стають ніби виїденими, з високим підйомом (стопа Фрідрайха). nПарез стоп змінює ходу хворих. Під час ходьби вони починають високо піднімати nноги, не можуть ходити на п’ятах.

Після розвитку дистрофічних змін на нижніх кінцівках розви­ваються атрофії nм’язів у дистальних відділах рук: тенара, гіпотенара, а також дрібних м’язів nкистей. Атрофії на верхніх кінцівках також симетричні. М’язовий тонус nрівномірно знижений у дистальних відділах кінцівок. Сухожилкові рефлекси nзмінюються нерівномірно: Ахіллові — знижуються на ранніх стадіях хвороби, а nколінний, рефлекси з двоголового і триголового м’язів плеча тривалий час nзберігаються. Поверхневі види чутливості порушуються за периферичним типом (тип nрукавичок і шкарпеток). Спостерігаються також вегетативно-трофічні розлади у nвигляді гіпергідрозу кистей і стоп.

Перебіг хвороби — повільно прогресуючий. Прогноз, як nправило, сприятливий.

Діагноз і диференціальний діагноз. Діагноз будується на підставі даних генеалогічного аналізу, особливостей nневрологічної клініки (атрофії м’язів дистальних відділів кінцівок, роз­лади nчутливості за поліневритичним типом, повільний прогресуючий перебіг) nзахворювання, а також результатів електро­міографії (зниження швидкості проведення nпо периферичних нервах).

Диференціювати захворювання необхідно насамперед від периферичних nневропатій, поліневропатій різного ґенезу. На відміну від останніх для nневральної аміотрофії Шарко —Марі — Тута не характерний біль за ходом нервових nстовбурів, вегетативно-трофічні розлади.

 

 

ДОДАТКИ

МУЛЬТИСИСТЕМНА АТРОФІЯ

 

Термін “мультисистемна nатрофія” (МСА) вперше використали в 1969 році, хоча її клінічні випадки nтраплялися і раніше під назвами “стріонігральна дегенерація”, n“оливопонтоцеребелярна атрофія”, “синдром Шая-Дрейджера” й “ідіопатична nортостатична гіпотензія” (табл. 1). При автопсії таких пацієнтів уже в 1989 nроці було виявлено характерні гліальні цитоплазматичні включення, котрих не nзнаходили при інших нейродегенеративних захворюваннях. Наприкінці 90-х років nминулого століття метод мічених антитіл для виявлення α-синуклеїну був nвизнаний як чутливий маркер визначення інклюзійних змін при МСА (рис. 1 на nкольоровій вкладці), і останню тепер зараховують до класу “синуклеїнопатій” nразом із хворобою Паркінсона (ХП) та деменцією з тільцями Леві. Клінічна nверифікація також суттєво поліпшилася після запровадження діагностичних nкритеріїв, нові консенсусні версії яких були апробовані в 1998 році. Хоча nдіагноз МСА значною мірою базується на клінічних спостереженнях, для nдиференціальної діагностики все частіше застосовують різні параклінічні методи. nУ нашій статті ми розглянемо найостанніші досягнення, які стосуються цього nзаплутаного і відносно нового захворювання.

 

 

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

 

Середньорічна частота МСА nзгідно з попередніми розрахунками становить 0,6 пацієнта/100 000 осіб, а у nгрупі віком понад 50 років вона сягає 3 пацієнтів/100 000 осіб. Середня nпоширеність захворювання за результатами аналізу 4 досліджень коливається в nдіапазоні 1,9–4,9 випадків/100 000 осіб, що наближається до показників інших nнейродегенеративних патологій типу хвороби Гантінгтона або бокового nаміотрофічного склерозу. Дотепер також невідомо, чи якийсь фактор зовнішнього nсередовища підвищує або знижує ризик цієї патології.

 

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

 

МСА уражає як чоловіків, nтак і жінок; вона зазвичай починається в шостій декаді життя, неухильно nпрогресує і супроводжується середнім періодом виживання 6–9, інколи 15 років.

 

Її головними проявами є nвегетативна недостатність, паркінсонізм, мозочкова атаксія і пірамідні знаки у nбудь-яких комбінаціях. Згідно з попередніми дослідженнями 29–33% пацієнтів із nізольованою пізньою мозочковою атаксією і 8% із паркінсонізмом зрештою матимуть nМСА. Паркінсонічні риси домінуватимуть у 80% хворих (підтип МСА-Р), а атаксія nзалишатиметься головним синдромом у 20% випадків (підтип МСА-С); обидва nваріанти мають практично аналогічний період виживання, хоча в осіб із nпереважним паркінсонізмом виявлятиметься скоріше функціональне погіршення.

 

Паркінсонізм, асоційований nіз МСА-Р, характеризуватиметься прогресуючими акінезією та ригідністю, із nчітким постуральним і рідше тремором спокою. У більшості пацієнтів виявлятимуть nорофаціальну або краніоцервікальну дистонію (рис. 2 на кольоровій вкладці), асоційовану nз характерною тремтячою високотональною дизартрією. Постуральну нестабільність nзнаходять уже на ранніх стадіях хвороби, разом з тим при цьому не типові nрецидивуючі падіння, порівняно, наприклад, із прогресуючим над’ядерним nпаралічем (ПНП). Диференціальна діагностика МСА-Р і ХП може бути досить nскладною на самих початках через наявність спільних симптомів, наприклад nтремору спокою або асиметричних акінезії і ригідності. Більше того, поліпшення nпаркінсонізму на фоні лікування леводопою виявляють принаймні у 30% хворих на nМСА-Р. Ці переваги, проте, скороминучі, а в довготерміновій перспективі 90% nтаких пацієнтів не реагуватимуть на дофамінергічну терапію взагалі. У більшості nвипадків розгорнута клінічна картина МСА формується в інтервалі до 5 років від nпочатку, що дає можливість поставити клінічний діагноз при динамічному nспостереженні. У 1998 році розроблено нові консенсусні критерії МСА, котрі відтоді nвикористовуються як для наукових досліджень, так і в клініках екстрапірамідних nрозладів. У них також застосовують поняття можливого, ймовірного і точного nдіагнозу, причому перші два грунтуються на наявності специфічних клінічних nпроявів (табл. 2). Крім того, беруться до уваги критерії виключення (табл. 3). nТочний діагноз, як і раніше, вимагає патоморфологічного підтвердження гліальних nцитоплазматичних включень, позитивних щодо наявності α-синуклеїну.

 

Консенсус щодо клінічного діагнозу і діагностичних nкатегорій МСА

 1. ВЕГЕТАТИВНІ nДИСФУНКЦІЇ

А. Прояви

 1. Ортостатичне падіння артеріального тиску n(на 20 мм nсистолічного або 10 мм nдіастолічного)

 2. Нетримання сечі або неповне випорожнення nсечового міхура

В. Критерії

 Ортостатичне падіння артеріального тиску (на 30 мм систолічного або 15 мм діастолічного) чи nнетримання сечі (персистуюче, мимовільне, часткове або повне випорожнення nсечового міхура, супроводжуване еректильною дисфункцією в чоловіків) або обидва nкритерії

 2. ПАРКІНСОНІЗМ

А. Прояви

 1. Брадикінезія (сповільнення довільних рухів nіз прогресуючим зниженням їх швидкості і амплітуди при повторюваних діях)

 2. Ригідність

 3. Постуральна нестабільність (не спричинена nпервинною зоровою, вестибулярною, мозочковою чи пропріоцептивною дисфункцією)

 4. Тремор (постуральний, спокою чи обидва)

В. Критерії

 Брадикінезія плюс принаймні один з проявів з nпунктів 2–4

 3. МОЗОЧКОВІ ДИСФУНКЦІЇ

А. Прояви

 1. Атаксія ходи (хода широко розставленими nногами із кроками різної довжини та напрямку)

 2. Атактична дизартрія

 3. Атаксія кінцівок

 4. Неперервний ністагм

В. Критерії

 Атаксія ходи плюс принаймні один із проявів із nпунктів 2–4

 4. РОЗЛАДИ КІРКОВО-СПІНАЛЬНОГО ТРАКТУ

А. Прояви

 Гіперрефлексія і патологічні стопні рефлекси

В. Критерії

 Ознаки дисфункції з боку кортико-спінального nтракту не використовуються у визначенні діагнозу МСА

1. Можливий діагноз

 Один великий критерій плюс два прояви з nокремих інших критеріїв. Якщо критерієм є паркінсонізм, то одним із проявів є nпогана реакція на леводопу

2. Ймовірний діагноз

 Ортостатична гіпотензія або розлад nсечовипускання плюс паркінсонізм із поганою реакцією на леводопу або мозочкові nсимптоми

3. Визначений діагноз

 Патоморфологічно підтверджена наявність nщільних гліальних цитоплазматичних включень у поєднанні з дегенеративними nзмінами в нігростріарних і оливопонтоцеребелярних шляхах.

 

 

Консенсусні критерії виключення діагнозу МСА

 1. Анамнез

 Початок симптомів до 30 років життя

 Наявність аналогічного розладу в родині чи nсімейному анамнезі

 Системне захворювання або інші nідентифіковувані причини симптомів

 Галюцинації, не пов’язані з лікуванням

 2. Фізикальне обстеження

 Критерії деменції згідно з DSM-IV

 Виражене сповільнення вертикальних сакад або nнад’ядерний параліч вертикального погляду*

 Ознаки локального ураження кори, наприклад, nафазія, синдром чужої кінцівки чи скроневі симптоми

 3. Лабораторні дослідження

 Метаболічні, молекулярні або nнейровізуалізаційні докази альтернативної причини симпмтомів

 

Окрім поганої реакції на nлеводопу, наявності додаткових пірамідних і мозочкових знаків, а також nвегетативної недостатності, існують інші прояви (мікросимптоми), котрі nдозволяють запідозрити МСА, — орофаціальна дистонія, стридор або поведінковий nрозлад, пов’язаний із фазою швидкого сну (табл. 4). Часто в таких хворих nостанній може бути єдиною клінічною ознакою. Цей та інші розлади сну більш nхарактерні для МСА, ніж ХП, що відображає як глибокий стріарний дефіцит nмоноамінів, так і дифузне ураження підкіркових структур і стовбура мозку.

 

 Мікросимптоми, nщо дозволяють запідозрити МСА

МОТОРНІ nПРОЯВИ

Паркінсонізм, що погано реагує nна леводопу

Мозочкова атаксія

Пірамідні знаки

Рання нестійкість і падіння

 В інтервалі до 3 років після початку хвороби

Швидке прогресування, nнезважаючи на терапію дофамінергічними агентами

 В інтервалі до 5 років після початку хвороби

Орофаціальні дистонії або nдискінезії

 Атипові спонтанні або індуковані леводопою nдистонії або дискінезії, що уражають головним чином м’язи ротової порожнини й nобличчя, які інколи нагадують сардонічну посмішку

Аксіальна дистонія

 Симптом Пізанської вежі (підгостра аксіальна nдистонія із сильним тонічним латеральним згинанням тулуба, голови і шиї) чи nранньою важкою камптокормією

Непропорційний антероколіс

 Підборіддя притиснуте до грудей, шию можна nрозігнути до нормального положення лише пасивно і з силою, в інших частинах nтіла флексія незначна

Поштовхоподібний тремор

 Нерегулярний міоклонічний постуральний або nакційний тремор кистей і пальців рук

Дизартрія

 Атипова тремтяча, нерегулярна і дуже nгіпофонічна чи нечітка високотональна дизартрія, что розвивається і наростає nраніше, ніж при ХП, і асоціюється з більш значною дисфагією

 НЕМОТОРНІ ПРОЯВИ

Виражена дизавтономія

Патологічне дихання

 Нічний або денний інспіраторний стридор, nмимовільні глибокі інспіраторні зітхання або задуха, сонне апное і храп

Поведінковий розлад, nпов’язаний із фазою швидкого сну

 Переміжне зниження м’язового тонусу і nвиникнення моторної активності на фоні сновидінь

Похолодання рук і ніг

 Похолодання і поблідніння або ціаноз кінцівок, nне спричинене медикаментами, порушений венозних відтік із них

Феномен Рейно

 Болючий “симптом білого пальця” провокується nпрепаратами–похідними споришу

Емоційна нестійкість

 Плач або сміх, не пов’язані з актуальним nемоційним фоном

                                                          n            

Використаний текстовий та ілюстративний матеріал з nнаступних джерел:

1.                                                        nНервові хвороби  / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, n2001.- 696 c.

2.                                                        nНервові хвороби: Підручник: nПер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф. О.А. nЯроша/. – Київ: Вища школа, 1993. – 487с.

3.           nБогородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к nпрактическим      занятиям по нервным nболезням. – М.: Медицина, 1977. – 254с.

4.                                                        nНервные болезни: Учебник / Е.И.Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд; nпод ред. Е.И. Гусева.-М.: Медицина, 1988. -640 с.

5.                                                        nFrank Netter – Атлас анатомии Ф.Неттер, 2003

6.                                                        nМережі Інтернет

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                                                                  nНаказ МОЗ України

                                                                                                       17.08.2007  N 487

КЛIНIЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги nхворим

на хворобу Паркінсона

Код МКХ-10: G20-21

 

Хвороба nПаркінсона   –   це   nхронічне  повільно  прогресуюче захворювання   екстрапірамідної   системи,   nщо   характеризується наявністю не nменше двох із трьох синдромів:  акінезії, nригідності, тремору,  до  яких  nможуть  приєднуватися  вегетативні   nпорушення (гіпергідроз, гіперсалівація) та порушення психіки.

Етіологія, nпатогенез –  дегенерація  нігральних  nнейронів  та їхніх аксонів,  що іннервують стріатум.  Класифікація:  nв сучасній нозології   виділяють   паркінсонізм    первинний    n(ідіоматичний паркінсонізм  nчи  хвороба  Паркінсона  nі ювенільний паркінсонізм), симптоматичний паркінсонізм і nпаркінсоноподібний синдром. Клінічними ознаками хвороби Паркінсона є:

гіпокінезія, nригідність, тремор покою; постуральні порушення;

порушення nпсихіки (брадіфренія,  депресія,  деменція), вегетативні

порушення.

 

Умови, nв яких повинна надаватись медична допомога

 

Усі nхворі  з  nхворобою  Паркінсона  підлягають  nлікуванню  та

обстеженню  у  nневрологічних  відділеннях  з  nподальшим  постійним

наглядом  невролога  nполіклініки.  Середня  тривалість   nлікування

захворювання  у  nстаціонарі залежить від стану хворого – від 10 до

18 nднів.  Тривалість лікування захворювання nу поліклініці  складає

від n4 до 20 днів.

Ступінь nнаукової    доказовості    запропонованих    медичних

заходів n- 2+ рівень (C).

 

Клініко-діагностична nпрограма

 

1. nКлініко-неврологічний огляд;

 

2. nДофаміновий тест;

 

3. nКТ або МРТ головного мозку;

 

4. nАналіз крові клінічний;

 

5. nАналіз сечі клінічний;

 

6. nБіохімічне   дослідження  крові  n(цукор  крові,  печінкові

проби);

 

7. nЕлектроенцефалографія;

 

8. nЕлектроміографія;

 

9. nКонсультація окуліста;

 

10. nКонсультація терапевта.

 

Лікувальна nпрограма

 

Базисна nтерапія:  Агоністи дофамінових nрецепторів, центральні

холінолітики,   інгібітори  nмоноамінооксидази  типу  В,  nліки,  що

містять nL-ДОФА.

Симптоматична nтерапія:      нейропротектори,      вазоактивні

препарати, nантиоксиданти, вітамінотерапія.

Хірургічне nлікування:        стереотактичне        руйнування

вентролатерального nядра таламуса.

 

Характер nкінцевого очікуваного результату лікування

 

В nстаціонарі  –  зменшення  nвиразності  тремора,  ригідності,

гіпокінезії,  поліпшення  nможливостей самообслуговування,  nфункції

ходи,  рухового  nстереотипу.  Корекція  депресивної  nсимптоматики,

вегетативних nпорушень.

На nамбулаторному   рівні   –   nсоціально-побутова   адаптація

хворого,  поліпшення  nякості  життя,  зменшення впливу провокуючих

екзогенних nчинників (психогенних,  коморбідних і nт.п.),  підтримка

прихильності nхворого (комплайенсу) схемі терапевтичних заходів.

 

Тривалість nлікування – від 3 тижнів до 6 і більше місяців.

 

Критерії nякості лікування

 

Поліпшення nсамопочуття,       уповільнення      прогресування

захворювання,  стабілізація об’єктивного і  суб’єктивного  nстанів,

зменшення    ступеню    nінвалідизації,   попередження   віддалених

ускладнень nтерапії.

 

Можливі nпобічні ефекти і ускладнення

 

Моторні nфлюктуації   (виникають   при   nтривалому   лікуванні

препаратами   леводопи):  nфеномен  виснаження  разової  nдози  (для

корекції nрекомендується збільшення  кратності  прийомів  nлеводопи;

застосування   пролонгованих   форм  nлеводопи;  введення  у  nсхему

лікування   агоністів    nдофамінових    рецепторів;    оптимізація

всмоктування nлеводопи, тобто режиму та дієти); феномен віддаленого

ефекту nприйнятої дози (для  корекції  рекомендується  застосування

препаратів     леводопи    nшвидкої    дії;    регуляція    nфункції

шлунково-кишкового  тракту,  nкорекція  режиму  прийняття  nїжі   та

дієти);  феномен нерівномірної дії однакових доз nлеводопи протягом

доби n(для корекції –  пролонговані  форми  nлеводопи,  зменшення  у

денному nраціоні кількості білкової їжі, натще призначення вечірніх

доз  препаратів,  nдодання  до  лікування   nагоністів   дофамінових

рецепторів);  феномен  n“застигання”  (для  корекції  n–  лікувальна

гімнастика).

Дискінезії n-   для  корекції  nрекомендується  корекція  схеми

левадопатерапії;  призначення  nабо   збільшення   дози   nагоністів

дофамінових nрецепторів, амантадину;

Акінетичний nкриз (невідкладний стан) –  nтерміново  призначити

леводопу,  якщо хворий не ковтає – через зонд, на nпочатку в нижчій

дозі nвід тої,  яку хворий приймав раніше,  поступово підвищити  її

протягом n1-2  діб;  nвнутрішньовенне  крапельне nвведення амантадину

сульфату n(200 мг 1-3 рази на добу) протягом 10 днів; підтримування

життєво   важливих   nфункцій   (ШВЛ,   шлунковий  nзонд),  корекція

водно-електролітного nбалансу, температури тіла.

Ортостатична nгіпотензія  –  для корекції – дієта з підвищеним

вмістом nсолі, вживання більшої кількості рідини, флудрикортизон.

Порушення nсечовиділення  –  для  nкорекції  – антихолінергічні

препарати; nдетрузитол; баклофен.

Закрепи n-  для  nкорекції  –  дієта,  nвипивати  1-1,5  л води;

фізичні nвправи;  відміна  холінолітичних  препаратів;  nпризначення

послаблюючих.

Дисфагія n- для корекції – дієта, проводити харчування хворого

в nперіоди включення,  у важких випадках nпроводити харчування через

гастростому.

Когнітивні nпорушення  – для корекції – відміна nхолінолітичних

препаратів, nпризначення церебролізину та інших ноотропів.

Порушення nсну  – для корекції – стимуляція денної nактивності,

малі nдози бензодіазепінів.

 

Рекомендації nдля подальшого надання медичної допомоги

 

Реабілітаційні nзаходи   в   амбулаторних    умовах:    nприйом

рекомендованих    схем   nпротипаркінсонічних   nпрепаратів;   чітке

дотримання   терапевтичного   режиму,   nобов’язкове   використання

умовно-рефлекторного  тренінгу та лікувальної фізкультури упродовж

тривалого   часу,   nтренінг   навичок   самообслуговання,   заходи

соціальної  реабілітації  nз  хворим  та  nйого  родиною;  динамічне

спостереження nлікарем, своєчасна корекція терапевтичних схем.

 

Вимоги nдо дієтичних призначень та обмежень

 

Загальний nстіл,  особливих дієтичних nпризначень  та  обмежень

не nмає,  але  nрежим  прийому  їжі  nповинен ураховувати особливості

фармакокінетики nпрепаратів леводопи.

 

Вимоги nдо режиму праці, відпочинку

 

Визначаються nіндивідуально     з     урахуванням      ступеню

інвалідізації,   можливостей  nсоціально-побутової  та  професійної

адаптації nзгідно із чинним законодавством.

 

Директор nДепартаменту

розвитку nмедичної допомоги                            nМ.П.Жданова