Тема: Cпадкові захворювання нервової системи

Тема: Cпадкові захворювання нервової nсистеми

План лекції

1. Спадкові хвороби з переважним ураженням nнервово-м’язового синапса:

– Міастенія

– Міастеноподібні синдроми

2. Спадкові хвороби з переважним ураженням nпірамідної системи:

А. Спастична параплегія Штрюмпеля

3. Спадкові хвороби з переважним ураженням екстра nпірамідної системи:

а. Гепато-церебральна дегенерація (хвороба nВестфаля-Вільсона-Коновалова)

б. Торзійна дистонія

в. Хорея Гентінгтона

г. Хвороба Паркінсона (тремтливий параліч)

4. Спадкові хвороби з переважним ураженням nмозочкової системи (спадкові атаксії):

а. Спінальна атаксія Фрідрайха

б. Спадкова мозочкові атаксія П’єра Марі

5. Спадкові хвороби з переважним ураженням nнервово-мязової системи:

І. Прогресуючі мязові дистрофії:

а. Дитяча псевдо гіпертрофічна м’язова дистрофія nДюшенна

б. Плечо-лопаткова-лицева форма Ландузі-Дежеріна

в. Ювенільна м’язова дистрофія Ерба

ІІ. Аміотрофії внаслідок пораження периферичного nрухового нейрона:

А. Дитяча спинальна аміотрофія Вердніга-Гоффмана

Б. Юнацька проксимальна аміотрофія nКугельберга-Веландер

6. Спадково-сімейні міотонії:

а. Міотонія Томлена

МІАСТЕНІЯ

Міастенія – найбільш розповсюджене nз усіх синаптичних захворювань людини. Міастенія описана більш 100 років тому, nвідома під різними назвами: астенічна офтальмоплегія, функціональний nполіоенцефаломієліт, miasthenia gravis pseudoparalytika, а також по імені nавторів, які описували міастенію: “хвороба Ерба”, хвороба Гольдфлама, хвороба nЖолі.

Розповсюдженість. Дані різноманітні. На 1980 р. у США число хворих на міастенію nколивалось від 43 до 64 на 1 млн. населення. У дослідженнях Гехта за 2 роки n(1972-1974) описано 450 випадків міастенії.

 

Етіологія – не встановлена. Є nописані сімейні випадки міастенії, хоча спадковий характер міастенії не доведений. nУ більшості випадків у хворих знаходять пухлину або гіперплазію вилочкової nзалози. Однак поряд з високим терапевтичним ефектом тімектомії у деяких хворих nміастенія вперше була виявлена після операції.

Патогенез. Патогенез складний. Без nсумніву доведений факт порушення нервово-м’язової передачі, що підтверджується nкомплексом фармакологічних досліджень і результатами електронної мікроскопії. У nпатогенезі відіграють роль наступні фактори:

1.     nзменшення числа холінергічних рецепторів кінцевої пластинки

2.     nнедостатня чутливість холінергічних рецепторів до АХ

3.     nпорушення синтезу АХ в результаті дефекту активності ферменту

4.     nдефіцит ацетилхолінестерази

5.     nвроджена недостатність вторинних синаптичних щілин

6.     nдефіцит  АХ рецепторів

7.     nаномалії кінетики АХ рецепторів (тобто аномалії взаємодії молекули АХ та nрецептора

Провідну роль у цих механізмах відіграють nаутоімунні механізми. Це доведено тим, що у 90 % хворих з генералізованою nформою міастенії і у 70 % хворих з окулярною формою знаходять циркулюючі nантитіла до білка АХ-рецепторів. Ці антитіла:

     а) nблокують рецептори

     б)  викликають деградацію рецепторів.

Важливу роль в утворенні цих антитіл грає тімус, у nякому є лімфоцити, що виробляють антитіла до АХ-рецепторів. При міастенії nвиявляють також антитіла до інших органів і тканин – антинуклеарний фактор та nантитіреоідний фактор, у крові – лімфоцитотоксини (як при всіх захворюваннях nсполучної тканини)

Доказом імунологічного генезу міастенії є наступні nклінічні дані:

1. полісистемність захворювання (часто страждає nсполучна тканина, щитоподібна залоза)

2. часте поєднання з колагенозом (СЧВ, хвороба nШегрена, поліміозит)

3. можливість передачі від матері до плода під час nвагітності

4. позитивний результат від лікування кортикостероїдами.

Запуск аутоалергічного процесу виникає в nрезультаті:

а) генетичної схильності до порушень імунної nсистеми;

б) внаслідок вірусного ураження тімуса, що nпризводить до продукції Т-лімфоцитів із зміненими мембранними структурами.

Ці Т-лімфоцити покидають тімус і перетворюються nабо в клітини-кілери, що порушують н-м передачу, або в клітини-хелпери, які nберуть участь в утворенні антитіл до АХ-рецепторів.

Клініка. Специфічною ознакою nміастенії є патологічна м’язова втомлюваність. М’язова слабкість при міастенії nвідрізняється від звичайних парезів тим, що при повторенні рухів м’язова nслабкість наростає і може досягнути ступеня повного паралічу.

 

Захворювання виникає, в більшості випадків, у віці n20-30 років (частіше у жінок), хоча може виникати і у дитячому віці (частіше у nхлопчиків), і в пубертатному періоді та в 65-75 років (однаково у жінок і nчоловіків). Частіше хворіють жінки. У похилому віці частіше хворіють чоловіки, nпричому у них нерідко виявляють тімому.

Захворювання розвивається частіше nпідгостро і хронічно, хоча бувають випадки гострого розвитку (при інфекціях, nінтоксикаціях, ендокринних  зсувах n(клімакс, вагітність)).

За характером перебігу розрізняють наступні форми:

·        nпрогресуюча форма

·        nстаціонарна форма

·        nміастенічні епізоди

Клінічні форми:

За клінічними симптомами:

·        nочна форма

·        nбульбарна

·        nскелетна

·        nгенералізована

Очна форма. Найбільш часто зустрічається nтріада: птоз, диплопія і обмеження рухів очних яблук. Хворі скаржаться на nдвоїння, особливо при тривалому читанні, птоз при тривалому погляді догори.

Характерні особливості:

1. асиметричність ураження

2. динамічність симптомів (у ранкові години nхворому краще, ввечері птоз і двоїння наростають)

Частіше розвивається офтальмоплегія, а внутрішні nм’язи ока страждають рідко (а тому анізокорія і виснаження зіничних реакцій nбувають рідко).

Слабкість мімічних м’язів. Найчастіше страждає nфункція кругового м’язу ока. Можуть бути амімія, гіпомімія, поперечна посмішка, nмаскоподібне обличчя, лагофтальм.

Слабкість жувальних nм’язів – під час їжі хворі втомлюються. У важких випадках нижня щелепа звисає, nрот відкритий.

Слабкість м’язів nглотки, гортані, язика. У хворих виникає утруднення ковтання, носовий відтінок nголосу, важко ковтати слину, що може призводити до  пневмонії.

Розлади функцій язика – дизартрія, хворим nважко проштовхувати їжу до задньої стінки глотки. Хворий не може облизати губи, nпоцокати язиком.

Порушення дихання – із-за слабкості nгортанних м’язів недостатньо відкривається голосова щілина, а при ураженні nміжреберних м’язів і м’язів діафрагми – порушується механізм вдихання повітря.

Порушення функцій nкінцівок – Найбільш часто страждають проксимальні nвідділи,  спочатку в руках. Для жінок nтрадиційною скаргою є втомлюваність при зачісуванні.

 

Слабкість м’язів шиї –  призводить до звисання голови.

Слабкість м’язів тулуба – веде до ”качиної nходи”, хворі з трудом встають з ліжка, їм важко повернутись з боку на бік в nліжку і т. д. Рефлекси в нормі або виснажуються. М’язові атрофії (у м’язах nязика, шиї, проксимальних відділах рук).

Чутливих розладів не буває.

Тазових розладів не буває також.

Діагностика і дифдіагностика.

1. Важливе значення має основна скарга на м’язову nслабкість, яка наростає при фізичному навантаженні, коливання слабкості nпротягом дня.

2. Раннє симетричне ураження зовнішніх м’язів ока.

Особливо важко розпізнати міастенію у похилому nвіці (помилково виставляють діагноз – порушення мозкового кровообігу).

1. Спеціальні проби, щоб виявити м’язову nвтомлюваність.

Досліджують м’язи ока, бульбарні, жувальні м’язи, nпроксимальні м’язи верхніх кінцівок, розгиначів шиї.

Щоб спровокувати птоз  просять хворого 30 сек дивитися або вгору або nв сторону. Спровокувати дизартрію – читаючи текст. Спровокувати слабкість nжувальних м’язів – зробити близько 100 жувальних рухів при закритому роті. nСлабкість м’язів шиї – опустити голову і 1 хвилину дивитися на свій пупок. nСлабкість плечового поясу – витягнути руки вперед або в сторони і тримати так 3 nхвилини. Слабкість ніг – довго присідати. Феномен Уолкер: повторні стискання і nрозгинання кисті викликають слабкість передпліччя і навіть підвищення птозу (а nякщо в цей час ще накласти на передпліччя манжетку, то птоз виникає за декілька nсекунд після зняття  манжетки).

2. Прозеринова проба. Прозерин в дозі 1,5-3 мл n0,05 % вводять п/ш. Можна разом з атропіном (1мг), щоб не було побічних nефектів. Прозерин може дати побічну дію (брадикардія, бронхоспазм, артеріальна nгіпотензія). При введенні прозерину може виникати гіперсалівація, сльозотеча, nфасцикуляції, діарея, кишкова коліка, нудота, нетримання сечі і калу.

Через 20-40 хвилин – регрес усіх симптомів. А nчерез 2-3 годин – все повертається на свої місця. При очній формі проба nмалоінформативна

3. ЕМГ – міастенічна реакція, міастенічне nвиснаження (яке полягає у прогресуючому зниженні амплітуди М-відповіді більше, nніж на 10-15 %. Проба (+) у 85 % хворих скелетною формою і у 10 % з очною nформою.

4. Біопсія м’язів  n–  не має суттєвого діагностичного nзначення. Знаходять атрофію м’язових волокон ІІ типу, ознаки денервації.

5 Дорослим при постановці діагнозу слід призначити nКТ переднього середостіння для виключення тімоми. Точність цього методу в nдіагностиці тімом становить 96 %. Тімома є у 10-15 % хворих на міастенію.

6. У більшості хворих (90 %) на міастенію можна nвиявити антитіла до  ацетилхолінових nрецепторів.

Диференційна діагностика. Диф.діагностика nпроводиться з наступними захворюваннями:

·        nневрастенія

·        nміастенічний синдром Ламберта-Ітона

·        nботулізм

·        БАС

·        nполінейропатія

·        м’язові nдистрофії

·        nзапальні міопатії

·        SD

·        nінсульт у в/б басейні

·        nпухлина стовбура головного мозку

При птозі і диплопії необхідно виключити ураження nокорухового нерва (при аневризмі задньої з’єднувальної артерії), окулофарінгеальну nміодистрофію, дистрофічну міотонію.

Лікування проводиться nпо 3-х напрямках:

а) компенсація н-м передачі

б) вплив на тімус

в) корекція імунних розладів.

1) Антихолінестеразні препарати:

– калімін 30 мг тричі за день, поступово можна nдозу збільшувати до 60-120 мг (приймати під час їжі). Ефект настає через 10-30 nхвилин, досягає максимуму через 2 години і триває ще 2 години. Побічні дії: nнудота, болі в животі, діарея. В загальному дія каліміну може тривати до 6-8 nгодин. Діє в основному на краніальні м’язи (а тому показаний при очній і nбульбарній формах)

– прозерин по 0,5-1,5 мг п/ш (його дія нетривала – n2-3 години)

– оксазил –  nпо 5 мг per oss. Дія триває 4-8 годин на скелетні м’язи.

2) Препарати К  n3-4 г nна добу. Вони підсилюють дію антихолінестеразних препаратів і поліпшують nсинаптичне проведення.

3) Кортикостероїди призначають при недостатній nефективності антихолінестеразних препаратів. Гормони ефективні у 70-90 % nхворих. Доза: починати слід з 15-20 мг/добу, поступово збільшуючи дозу на 5 мг nкожні 2-3 дні, досягаючи дози 50-60 мг/добу. Після стабілізації стану дозу nможна зменшувати на 10 мг кожного місяця до 20-30 мг, а потім темп зниження nдози зменшують (2,5–5 мг кожних 1-2 місяці). Підтримуюча доза 5-20 мг через nдень приймається протягом багатьох років, навіть, якщо хвороба протікає nасимптомно протягом 1-2 років.  Інша nсхема: схема великих доз: одразу дати в дозі 1-1,5 мг/кг ваги до досягнення nефекту (ч-з день), а потім зменшувати поступово по ½ табл. до nпідтримуючої дози.  Побічні дії: nдепресія, остеопороз, реактивація туберкульозу, шлунково-кишкова кровотеча.

4) Анаболічні гормони –  ретаболіл 50 мг 1 раз в 3 дні 5-6 ін’єкцій.

5) Імуносупресори (азатіопрін) призначають при nгенералізованій та бульбарній формах, коли хворі не переносять nкортикостероїдів. Доза: від 50 мг/добу до 150-200 мг/добу. Клінічно ефект nнастає через 1,5-3 міс від початку призначення і досягає максимуму до 1 року. nНа фоні прийому препарату вдається знизити дозу прозерину та преднізолону.

6) Плазмаферез  n– при гострому прогресуючому перебігу.

7) Променева терапія тімуса – Показана хворим nпохилого віку, після тімектоміїї (неповної), перед операцією тімектомії.

8) Препарати, що покращують обмінні процеси: nглютамінова кислота, метіонін, віт. Е, віт. групи В.

При  nміастенічному кризі:

а) плазмаферез (замінюють 2-3 л плазми 3 рази в тиждень). nПобічні дії: гіпоальбумінемія, гіпотензія, розлади гемостазу;

б) внутрішньовенне введення імуноглобуліну (2 г/кг nваги 2-5 днів)

в) кортикостероїди (преднізолон в дозі 100 мг)

г) в/в прозерин 1-2 мл на 20 мл 40% р-ну глюкози

д) ШВЛ, вдихання кисню, антибіотики

е) при збудженні галоперідол 1 мл 0,5 % розчину nв/в або в/м.

Холінергічний криз. Клінічні ознаки –  фасцикуляції, судоми, брадикардія, слинотеча, nгіпергідроз,  біль в животі. Лікування: nатропін 1 мл 0,1 % р-ну п/ш або в/в, діпіроксім 1 мл 15 %  р-ну в/м 1 раз на добу.

Протипоказані при міастенії  наступні препарати:

1 міорелаксанти

2. транквілізатори

3. антиаритмічні

4. антибіотики – аміноглікозиди

5. морфін і барбітурати.

Міастенічні синдроми нагадують міастенію, але nвідрізняються особливостями порушення синаптичної передачі.

Причини:

1. пов’язані з порушенням АХ з пресинаптичних nпросторів (як це буває при карциноматозі, тіреотоксикозі)

2. пов’язані з порушенням утворення АХ (при nураженні периферичного мотонейрону)

3. пов’язані з блокуванням н-м передачі n(наприклад,  при міотонії)

4. пов’язані з вродженими розладами (при міопатії)

5. коли страждає ретикулярна формація і за рахунок nцього відбувається незлагодженість дій різних м’язових груп, настає nпатологічна  втомлюваність (при nстовбуровому енцефаліті, пухлинах стовбура, порушенні кровообігу в в/б басейні, nГРЕМ і ХРЕМ)

 

Спастична параплегія nШтрюмпеля зумовлена дегенерацією пірамідних шляхів, тонких пучків та мозочкових nзв’язків.

Тип спадкування: часта форма – рецесивний, рідка nформа – домінантний.

Клініка. Початкові ознаки хвороби виявляються у віці 10-15 років. Захворювання nхарактеризується розвитком нижньої спастичної параплегії з різким підвищенням nм’язового тонусу, підвищенням сухожилкових рефлексів, патологічними рефлексами, nклонусами ступнів та колінних чашечок. Патологічна синергія м’язів під час ходи nвикликає варусну установку ступні. Ураження ніг як правило симетричне. Іноді nрухові розлади можуть розвиватись на верхніх кінцівках, іноді приєднуються nпсевдобульбарні симптоми.

Характерними ознаками є:

·        nПереважання спастики над парезом

·        nЗбереження шкірних рефлексів

·        nВідсутність порушення функції тазових органів

До типової картини спастичної параплегії іноді nприєднуються мозочкові та симптоми задніх стовпів спинного мозку. Інтелект не nстраждає. Захворювання повільно прогресує.

Рецесивна форма параплегії Штрюмпеля відрізняється nраннім початком та більш важким перебігом захворювання. Домінантний тип nспадкування носить майже правильний характер з дуже рідкими пропусками nпоколінь. У деяких сім’ях визначається домінантне спадкування обмежене nчоловічою статтю.

 Диференційний діагноз:

1. БАС

2. Фунікулярний мієлоз

3. Розсіяний склероз

4. Судинна мієлопатія

5. ДЦП

Спадкові захворювання з переважним nураженням  екстапірамідної системи

ПАРКІНСОНІЗМ

Паркінсонізм – це хронічний прогресуючий nнейродегенеративний синдром, що характеризується руховими розладами nвнаслідок  ураження екстра пірамідної nнервової системи.

Хвороба Паркінсона (ХП) – хронічне прогресуюче nдегенеративне захворювання ЦНС, що клінічно проявляється порушенням довільних nрухів.

ХП вперше описав англійський лікар Джеймс nПаркінсон в 1817 р. в своєму „Ессе про тремтливий параліч”, в якому виклав nрезультати спостережень за 6-ма пацієнтами, описав точно і в повному обсязі nосновний портрет хвороби.

Епідеміологія. В Україні, по даних nрізних авторів, розповсюдженість ХП складає 133 на 100 тис. Населення (в Європі n– 160 на 100 тис. ). Після деменції, епілепсії, цереброваскулярних захворювань nХП є найбільш частою проблемою людей похилого віку. Про це свідчить її nрозповсюдженість у світі:

1,8: 1000 в загальній популяції

1,0: 100 в популяції тих, кому за 70

1,0:50 в популяції тих, кому за 80.

В Україні розповсюдженість ХП серед чоловіків і nжінок різна: для чоловіків складає 173,64±101,08, для жінок – 139,07±60. nКількість нових випадків ХП складає 12 випадків/100 тис. Населення,  тобто в Україні щороку з’являється 6-10 тисяч nпацієнтів з ХП. Середній вік дебюту ХП – 55 років. У 10 % пацієнтів ХП nпочинається в молодому віці, до 40 років.

ЕТІОЛОГІЧНА СТРУКТУРА nПАРКІНСОНІЗМУ

Походження ХП залишається до кінця не вивченим. nТим не менше розглядається 3 основних фактори, як найбільш ймовірні причини ХП:

старіння

спадковість

деякі токсини і речовини.

Клінічними nмаркерами спадкових форм паркінсонізму є:

– паркінсонізм + деменція

– швидке прогресування паркінсонізму.

У випадку мутацій в гені паркінсона виникають:

1. фокальна дистонія

2. паркінсонізм пізнього віку

3. паркінсонізм  nв поєднанні з патологією мозочка і спіноцеребелярного шляху.

Токсини і інші речовини. У 1977 році описано nдекілька випадків важкого паркінсонізму у молодих наркоманів, що приймали nсинтетичний героїн. Вважається, що різні хімічні сполуки можуть «запускати» nпатологічний процес у нейронах мозку і призводити до появи паркінсонізму.

Інші причини ХП включають:

– вірусні інфекції

– склероз судин головного мозку

– важкі і повторні ЧМТ

– тривалий прийом препаратів, що блокують nвивільнення або передачу дофаміну: нейролептиків, препаратів резерпінового ряду nтощо.

Патогенез. Згідно сучасних уявлень ХП є nхворобою нейромедіаторного обміну. Специфічною біохімічною особливістю хвороби nє недостатність продукції дофаміну (ДА) в базальних гангліях і розвиток ДОФА – nдефіцитного нейромедіаторного балансу.

Клінічні ознаки ХП з’являються при втраті не nменш,  як 70% дофаміну в стріатумі. nОскільки дофамін є гальмівним медіатором нейропередачі в стріатумі, то зниження nконцентрації дофаміну в чорній субстанції призводить до порушення nфункціонування  стріатного комплексу. nСимптоми паркінсонізму з’являються внаслідок зменшення гальмівного дофамінового nконтролю, що здійснюється нігростріатною системою з одного боку і, як наслідок, nгіперактивацією стріатних холінергічних нейронів, з іншого боку. Тобто, nпорушується характерна для діяльності екстрапірамідної системи «гальмування nгальмування».

Недостатність ДА-трансмісії призводить до nпідвищення активації ферментів катаболізму ДА-моноаміноксидази (МАО-В) і nкатехоламінтранс- ферази (КОМТ) і до змін функціонального взаємовідношення між nдофаміном і збуджуючим медіатором глутаматом. В свою чергу, гіперактивація nглутаматних рецепторів підсилює накопичення кальцію в ДА-нейроні, Тим самим nіндукуючи механізми пошкодження і загибелі нігростріарних нейронів. Крім цього nактивація глутаматних рецепторів і накопичення Са в нейронах активується nNo-синтезу. Внаслідок цього виділяється оксид азоту (No), який виконує роль nпосередника нейротоксичної дії глутамату.

Цитотоксична дія оксиду азоту підтримується і nвиділенням вільних радикалів внаслідок «оксидантного стрессу».

Клінічні маркери nпаркінсонізму.

Основні ознаки ХП.

1.     nгіпокінезія

2.     nригідність

3.     nтремор спокою

4.     постуральні nрозлади, які на сьогоднішній день розглядаються як одні з основних клінічних nпроявів ХП, поряд з ознаками 1-3.

Постуральні рефлекси при ХП або ослаблені або nзовсім відсутні. Корекція пози стає недостатньою або зовсім неефективною. nПорушенням постуральних рефлексів пояснюють часті падіння хворих на ХП.

Основні симптоми паркінсонізму

І. Гіпокінезія

– маскоподібне обличчя, рідке кліпання

– дисфагія

– мікрографія

– порушення мови (монотонна, повільна)

-сповільнена хода (пропульсії)

ІІ. М’язова ригідність

 -феномен n„зубчатого колеса”

  n-збільшення ригідності в момент руху, що супроводжується дискомфортом і nболем

         n-поза „прохача” (ригідність в згиначах тулуба)

ІІІ. Постуральні розлади

        – nпорушення пози

– паркінсонічна „китиця”

-феномен „застигання” при ході

-шаркаючи хода.

ІУ. Тремор спокою -уні- або білатеральний nмимовільний тремор, який є менше вираженим при рухах (ессенціальний або nсімейний тремор при рухах не зменшується)

-рухи великого і вказівного пальця по типу n„рахунку монет”, „катання пілюль”.

Крім цих основних клінічних маркерів при nпаркінсонізмі можуть виникати:

– порушення ковтання

– порушення сечопуску

– вегетативні розлади (запори, що викликані nслабістю скоротливої мускулатури кишечника, пітливість, сальність шкіри, nортостатична гіпотонія, слинотеча, полакіурія)

– депресія (від 30 до 90 % випадків)

– суб’єктивні розлади відчуття (відчуття болю, nвнутрішнього тремтіння, парестезій)

– розлади сну трапляються часто. Сон може nперериватись полакіурією, нічною акінезією, аномальними рухами (дистонія, nсудоми, міоклонії). Турбує синдром ніг без відпочинку (виникає потреба рухати nкінцівками)

– розлади відчуттів (загальне ослаблення пам’яті, nзгадування, зниження розумової активності).

Основні шкали хвороби П

–         nШкала UPDRS

–         nШкала оцінки стадії (по Hoe hn u Jahr)

–         nШкала активності повсякденного життя (Schwab i England)

Клінічні форми

тремтлива

ригідна

змішана

Ступені важкості n(по Петеліну)

І –   nнезначне зниження активності, що не позначається на працездатності і nвиконанні професійних обов’язків

ІІ – значне зниження професійної і побутової nздатності

ІІІ – втрата можливості самообслуговування

Особливості дебюту

– початок з тремтіння (у 2/3 хворих)

– початок з ізольованого акінето-гіпертонусного nсиндрому. Раніше від інших виявляють втрату синхронності рухів рук під час nходи, мікрографію, розлади коротких і швидких рухів рукою (чищення зубів, nзбивання омлета),  (втомлюваність при nході (враження, що одна нога «волочиться»

– оманливий початок

. з розладів ходи (наприклад, у хворих з nмножинними вогнищами ішемії, при наявності пірамідних симптомів), при nгідроцефалії (коли пацієнти ходять малими кроками з тенденцією до ретропульсії) n

. з депресії

. з болю (що може хибно скерувати на шлях nдіагностики невр. проявів остеохондрозу, ревматизму, які можуть бути, крім nтого, супутніми)

. початок з погіршення загального стану, як прояв nастенії і втомленості.

Стандарти nдіагностики хвороби Паркінсона

Хоча ХП є домінуючою серед всіх форм nпаркінсонізму, 20-30 % синдрому складають нейродегенерації: МСА, прогресуючий nнадядерний параліч (ПНП), кортикобазальна дегенерація та інші. Клінічний nперебіг останніх, ефективність і перспективність лікування значно відрізняються nвід ХП, що і визначає якість життя пацієнта.

Стандартом діагностики паркінсонізму в сучасних nумовах є застосування критеріїв банку мозку Великобританії. Оскільки nспецифічних тестів для діагнозу і дифдіагнозу не існує, то діагностика nбазується на клінічній  історії і даних nоб’єктивного обстеження. Сама процедура діагностики ХП – це процедура відбору nфакторів, що або підтверджують або заперечують хворобу. При цьому треба nпам’ятати, що клінічний д-з багато років буде носити ймовірний характер. І якщо nу хворого впродовж років будуть виникати нові симптоми, або буде мінятися nреакція хворого на специфічну терапію, то це повинно змусити невропатолога nпереглянути діагноз.

За даними деяких авторів (Oerte, Quinn, 1996) на nпрактиці у 25 % хворих, яким був встановлений діагноз ХП діагноз був nпереглянутий на користь інших нейродегенеративних захворювань.

Ранні стадії хвороби, що були названі вище, як nатиповий дебют, по декілька років взагалі не класифікуються, як ті, що мають nвідношення до екстрапірамідної патології. Наприклад, локальний тремор, локальна nскованість і обмеження рухів з болями (іноді розглядаються як прояви nостеохондрозу), ригідний гіпокінетичний гемісиндром (розглядається, апріорі, як nнаслідок перенесенного мікроінсульту). А тому в діагностиці хвороби Паркінсона nє декілька етапів (кроків) критеріального підходу.

Основу І кроку в діагностиці складає точна nкваліфікація явища брадикінезії, без наявності цього синдрому взагалі не може nйти мова про паркінсонізм. Всі решта симптоми, такі як ригідність, тремор, nпостуральна нестабільність, можуть лише бути доповненням до брадикінезії. А nтому це принципіальне положення повинно бути осьовим стержнем в діагностиці nпаркінсонізму.

Кроком ІІ критеріального підходу в діагностиці є nвиключення факторів і причин, що можуть формувати симптоми, подібні до ХП. До nцих ознак, що виключають хворобу Паркінсона відносяться:

1.       nповторні інсульти

2.       nповторні ЧМТ

3.       nперенесений достовірно підтверджений енцефаліт

4.       nсистематичне вживання нейролептиків

5.       nнаявність мозочкових розладів

6.       nнаявність над’ядерних розладів погляду, дисфагії, дизартрії

7.       nтяжка вегетативна недостатність 

Кроком ІІІ є врахування тих клінічних ознак або nособливостей нетипового перебігу, що прийнято називати «червоними прапорцями». nДо них відносимо:

1.     nшвидке прогресування патологічного процесу

2.     рання nпостуральна нестабільність та часті падіння (що бувають при МСА та ПНП)

3.     nнерегулярний спалахоподібний тремор, міоклонус

4.     nдиспропорційний антеколіс

5.     nперманентна прикованість до ліжка, незважаючи на лікування

6.     nвідсутність ефекту від достатньо високих доз леводопи (800-1000 мг/добу)

7.     nненормальні рухи очима

8.     nвиражена дизартрія та дисфагія

9.     nконтрактури

10. холодні синюшні або синюшно-багрові руки n(характерні для МСА)

11. над’ядерний параліч погляду (частіше буває при nсупрануклеарному паралічі, а не при ХП)

12. аритмія дихання (храп, позіхання – частіше nбуває при МСА).

Крок 4 полягає у врахуванні підтримуючих діагноз nХП позитивних критеріїв:

1.     nунілатеральний початок

2.     nтремор спокою

3.     nпрогресування

Лікування ХП nвключає наступні напрямки:

1. медикаментозна терапія

2. хірургічне лікування

3. психотерапія

4. ЛФК

Медикаментозна терапія є пожиттєвою і на сьогодні nє основою патогенетичного лікування ХП. Принцип патогенетичної терапії nзаключається в комбінованому застосуванні різних засобів впливу на основі nпатогенетичної ланки. Переваги такого комбінованого лікування на відміну від nмонотерапії очевидні і клінічно доведені.

В останні роки широко застосовуються наступні nгрупи препаратів

1.замісна терапія леводопавмісними препаратами n(леводопа й інгібітори ДДК: синемет, наком, мадопар, левокарбідопа);

2. агоністи дофамінових рецепторів:

– ерголінового ряду (бромкриптин, роналін, nпарлодел)

– неерголінового ряду (проноран, мірапекс, nропінірол)

3. селективні інгібітори МАО-Б (селегелін, юмекс, nсеган,  когнітив)

4. інгібітори КОМТ (комтан)

5. антагоністи Н МДА-рецепторів (амантадин, nнеомідантан, ПК-мерц)

6. блокатори холінових рецепторів (паркопан, nартан, циклодол, акінетон)

Слід пам’ятати, що прийом холінолітиків призводить nдо появи когнітивних розладів.

      Гепатоцеребральна nдистрофія (ГЦД) (хвороба Вестфаля-Вільсона-Коновалова) – одна з найбільш вивчених спадкових форм nекстрапірамідних захворювань, пов’язана з порушенням обміну церулоплазміну – nбілка плазми крові, що містить мідь, і синтезується в печінці. nМорфологічно виявлено відкладення міді у підкіркових гангліях (насамперед, n. nLenticularis), корі великих півкуль головного мозку, мозочку, а також в nпечінці, селезінці, радужці та кришталику. У поражених органах розвиваються nвогнища розм’якшення та склерозування.

Тип спадкування: nаутосомно-рецесивний, зустрічається однаково часто у чоловіків та жінок. Ген nГЦД картований на довгому плечі хромосоми 13, можливо виявлення гетерозиготного nносійства ГЦД у родичів хворого шляхом визначення вмісту церулоплазміну у крові n(низький вміст фермента). Спостерігається значна внутрішньосімейна nваріабельність, більш різко виражена, ніж міжсімейна.

Клініка. Перші прояви хвороби nвиявляються у дитячому або юнацькому віці. Клінічна картина характеризується nпоступовим наростанням ригідності м’язів, різноманітними гіперкінезами n(хореїформні, торзійно-дистонічні, атетоїдні) та змінами психіки. Можуть nспостерігатись судомні напади. Поряд з неврологічними проявами спостерігається nзбільшення печінки. Специфічним симптомом є поява кільця Кайзера-Флейшера n(золотисто-зеленого чи зеленувато-коричневого кольору) на радужці.

За класифікацією Коновалова Н.В. виділяють чотири основні nневрологічні форми захворювання:

1. ригідно-аритмокінетичну

2. тремтливо-ригідну

3. тремтливу

4. екстрапірамідно-кіркову

Іноді захворювання тривалий час проявляється лише nсимптомами печінкової недостатності, а неврологічна симптоматика приєднується nнабагато пізніше.

Діагноз. Опорними пунктами для nвиставлення діагнозу є:

  ретельне nвивчення родоводу

  наявність nтипових симптомів – кільце Кайзера-Флейшера, ураження печінки, понижена nкількість церулоплазміну у крові, підвищена кількість міді в сечі n(гіперкупрурія)

Диференційний nдіагноз:

1.     nторзійна дистонія

2.     хорея nГентінгтона

3.     nрозсіяний склероз

4.     nхронічна стадія епідемічного енцефаліту

Торзійна дистонія (деформуюча м’язова nдистонія). Патоморфологічною основою є дегенеративні зміни в підкоркових гангліях, nсубталамічних ядрах та зубчастому ядрі мозочка. В основі патогенезу лежить nпорушення синтезу та обміну медіаторів в базальних гангліях.

Тип nспадкування: гіперкінетична форма торзійної дистонії аутосомно-домінантний nтип спадкування (хромосома 9), ригідна форма – аутосомно-рецесивний тип n(хромосома 14).

Клініка. Захворювання починається nу молодому віці і постійно прогресує. Характерними симптомами є гіперкінези, nякі виникають при будь-якій спробі до руху або зміни положення тулуба. nГіперкінези можуть мати характер тонічного напруження м’язів тулуба (при цьому nвиникає виражений лордоз або кіфоз), та м’язів кінцівок, які приймають nнеприродні пози. Гіперкінез м’язів шиї проявляється синдромом спастичної nкривошиї, який дуже часто є першим симптомом хвороби та передує подальшій nгенералізації тонічних гіперкінезів на м’язи тулуба та кінцівок. Навіть при nрізко виражених розладах з різноманітними позами інтелект як правило не nстраждає. Поряд з генералізованими формами захворювання спостерігаються nлокальні гіперкінези – у вигляді спастичної кривошиї та пишучого спазму.

Діагностика. Аналіз родоводу хворого nта оцінка динаміки патологічного процесу.

Диференційний nдіагноз. Затруднений при спорадичних та локальних формах.

Спастична кривошия та пишучий спазм:

1.     nатиповий варіант енцефаліту Економо

2.     nторзійно-дистонічна форма ГЦД

Хорея Гентінгтона – одне з найважчих та постійно nпрогресуючих спадкових захворювань нервової системи, викликане системною nдегенерацією екстрапірамідних рухових структур та кори головного мозку.

Тип nспадкування: аутосомно-домінантний з високою пенетрантністю мутантного гена (хромосома n4). Розроблена опосередкована ДНК-діагностика захворювань у „обтяжених сім’ях”.

Клініка. Захворювання починається nу зрілому віці і дуже рідко у дітей. Однаково часто хворіють чоловіки та жінки.

Провідними клінічними nсимптомами класичної форми є:

·        nхореїформні гіперкінези,

·        nекстрапірамідна ригідність

·        nпостійно наростаюча деменція

Рідкісні варіанти:

·        nакінетико-ригідний синдром

·        nекстрапірамідне знерухомлення у дітей

·        nепілептиформні напади

·        nміоклонії.

При цьому хореїчний гіперкінези може бути nвідсутній.

Діагностика. n

1.     nРетельний клініко-генеалогічний аналіз

2.     КТ та nМРТ головного мозку (атрофічні зміни півкуль мозку)

3.     ЕЕГ n(депресія альфа-ритму)

4.     nДНК-аналіз.

Диференційний nдіагноз:

1.     мала nхорея

2.     nгепато-церебральна дегенерація

Подвійний атетоз характеризується насильницькими nрухами (повільними, напруженими) у м’язах обличчя, тулуба та кінцівок.

Морфологічною основою подвійного атетозу є nдегенерація переважно крупних клітин у ділянці смугастого тіла.

Тип nспадкування: аутосомно-домінантний з низькою пенетрантністю гена, майже однаково nхворіють чоловіки та жінки.

Клініка. Характерна ознака – nповільні червоподібні вичурні рухи у кистях та ступнях. Як правило, атетоз nбуває двобічним. Однак захворювання іноді розвивається по типу геміатетозу. nХарактерно утворення минущих контрактур (spasmus mobilis)внаслідок чого кисті nта ступні займають певне положення. Ознаки захворювання з’являються швидко nпісля народження та зберігаються протягом всього життя.

Діагностика. n

·        nОсобливості клінічної картини

·        nСімейний анамнез

Диференційний nдіагноз:

1.     nгепато-церебральна дистрофія Коновалова-Вільсона

2.     хорея nГентінгтона

Міоклонус-епілепсія – рідкісне спадкове nзахворювання,

Морфологічно в клітинах головного мозку та печінки nзнаходять специфічні включення у вигляді амілоїд них кульок (тільця Лафора). У nсироватці крові знижена кількість мукополісахаридів: підвищена кількість nаргінін-сукцинової кислоти.

Тип nспадкування: аутосомно-рецесивний. Класичний тип Унферрихта – захворювання перетікає nважко та швидко прогресує. Тип Лундборга – перебіг повільний і не настільки nважкий.

Клініка. Захворювання nпочинається у дитячому та юнацькому віці, постійно прогресує. Пацієнти nпомирають від супутньої патології та наростаючої дистрофії.

Характерні чотири nосновних симптоми:

1. генералізовані епілептичні напади

2. міоклонічний гіперкінез

3. екстрапірамідна ригідність

4. психічна деградація

Диференційний nдіагноз:

1. ГЦД

2. хронічна стадія nепідемічного енцефаліту Економо (кожевніковська епілепсія)

Генералізований тік Туретта характеризується nлокальними тіками м’язів обличчя, гортані, дихальної мускулатури та кінцівок, nякі викликають різке порушення ходи та складні рухи. Спостерігається незначне nзниження інтелекту та психопатоподібні зміни особи.

Тип nспадкування: генетична природа захворювання тривалий час залишалась не уточненою, nоскільки більшість описаних випадків захворювання носили спорадичний характер. nНа даний час встановлено. Що в основі захворювання лежить рідкісний полу nдомінантний ген, який неповністю проявляється.

Клініка. Захворювання nрозвивається у дитячому та підлітковому віці, постійно прогресує.

Диференційний nдіагноз:

1. торзійна дистонія

2. хорея Гентінгтона

3. ГЦД

Спадкове тремтіння (ессенціальний тремор nМінора). Найбільш раннім та характерним симптомом є дрібний тремор кистів, не nзавжди симетричний, зберігається у спокої та різко посилюється при емоційному nнапруженні; іноді приєднується тремор голови. Інших неврологічних розладів при nспадковому тремтінні не виявляється, іноді мають місце інші екстрапірамідні nсимптоми – скутість під час ходи, нерізко виражена ригідність у м’язах nкінцівок.

Тип nспадкування: аутосомно-домінантний з великими варіаціями у експресивності.

Клініка. Середній вік початку nзахворювання – 50 років з коливаннями від 10 до 70 років. Поряд з типовими nформами захворювання зустрічаються стерті та рудиментарні форми. Чоловіки nхворіють дещо частіше ніж жінки.

Діагностика. nПаркінсонізм, nГЦД, Хорея Гентінгтона, nТіреотоксичний тремор

Спадкові хвороби з переважним ураженням мозочкової системи

(спадкові атаксії)

Спінальна атаксія Фрідрейха – дегенерація спинного nмозку, дегенеративно-дистрофічні зміни в задніх та бокових канатиках.

Тип nспадкування: аутосомно-рецесивний (хромосома 9)

У патогенезі суттєву роль відіграє порушення nоксигенації лактатдегідрогенази та зниження синтезу ацетилхоліну у спинному nмозку, стовбурі та мозочку, зменшення вмісту глютаміну на деяких ділянках nголовного мозку.

Клініка. Захворювання починається nу 10-12 річному віці та повільно прогресує. Провідні клінічні симптоми – nсенситивно-мозочкова атаксія, ністагм,гіпотонія мязів та арефлексія. nТабетично-мозочкова хода. На початку захворювання випадає вібраційне та глибоке nмязово-суглобове чуття на нижніх кінцівках за провідниковим типом. Поступово з nчасом прогресування захворювання розлади координації рухів генералізуються, nприєднується скандована мова, атаксія тулуба та верхніх кінцівок. захворювання nсупроводжується низкою аномалій розвитку кісток „дизрафічний статус”: nкіфосколіоз, ступня Фрідрейха. Виявляються ознаки кардіоміопатії. Характерно nзниження інтелекту. Іноді на пізніх стадіях захворювання приєднуються ознаки nураження пірамідних шляхів.

Діагностика.  Фунікулерний мієлоз (нейроанемічний синдром) nРозсіяний склероз. nНеавральна nаміотрофія Шарко-Марі-Тута. nСиндром nМарінеску-Шагрена. Синдром Луї-Бар n(атаксія-телеангіоектазії). Сифіліс ЦНС

Спадкова мозочкова атаксія П’єра Марі. Основними nдіагностичними критеріями мозочкової атаксії є:

1.     nпочаток хвороби на 3-4 десятиріччі життя,

2.     мозочкова атаксія

3.     nдизартрія

4.     nгіперрефлексія

5.     nспастична гіпертонія м’язів

Тип nспадкування: аутосомно-домінантний.

Клініка. Захворювання nпочинається поступово з розладів ходи, надалі приєднуються розлади координації nв руках, ністагм, дизартрія. Пірамідна симптоматика проявляється підвищенням nсухожилкових рефлексів, підвищенням тонусу м’язів за спастичним типом, nпереважно у ногах, появою патологічних рефлексів. Часто спостерігається атрофія nзорових нервів, дегенерація сітківки та окорухові розлади. Характерними є зміни nпсихіки, які проявляються зниженням інтелекту, пам’яті та порушеннями у nемоційно-вольовій сфері.

    Перебіг nзахворювання – постійно прогресуючий.

Діагностика. n

1.     nатаксія Фрідрейха

2.     nолівопонтоцеребелярна дегенерація

3.     nрозсіяний склероз

4.     nатаксія П’єра Марі

Олівопонтоцеребелярна дегенерація – група захворювань, які nхарактеризуються великою клінічно та генетичною гетерогенністю. Вони пов’язані nіз системним ураженням нейронів кори мозочка, ядер моста мозку та нижніх олив. nНерідко у патологічний процес втягуються клітини передніх рогів спинного мозку nта базальні ганглії.

Тип nспадкування: автосомно-домінантний з неповним проявом, є вказівки на рецесивний тип nспадкування.

Клініка. Захворювання nпочинається у віці 15-20 і навіть 30 років. У клінічні й картині домінують nмозочкові розлади, до яких приєднуються екстрапірамідні та пірамідні симптоми, nявища периферичної полінейропатії, а іноді виражені аміотрофії. Можливе nпоєднання мозочкової атаксії  з ураженням nсітківки. Частими є психічні розлади. В залежності від характеру та ступеня nвираженості мозочкових розладів та їх поєднання з іншими симптомами розрізняють nдекілька типів олівопонтоцеребелярної дегенерації:

Олівопонтоцеребелярна дегенерація nДежеріна-Томаса. Розвивається у віці 7-12 років (30-45). Домінують симптоми ураження nмозочка, дистальні гіперестезія, арефлексія та аміотрофії. Постійними nсимптомами є птоз верхньої повіки, як правило двобічний, порушення nконвергенції.

Диференційний nдіагноз.

Атаксія Фрідрейха; Спадкові хвороби nнервово-мязової системи

Спадкові захворювання нервово-мязової системи nхарактеризуються прогресуючим перебігом та поділяються на дві групи:

1. зумовлені первинним nураженням м’язів (прогресуючі м’язові дистрофії)

2. викликані ураженням nпериферичного рухового нейрона – клітин передніх рогів спинного мозку n(спінальні аміотрофії) або аксонів периферичних нервів (невральні аміотрофії).

Прогресуючі nм’язові дистрофії

Дитяча псевдо гіпертрофічна міодистроіфя Дюшена  одна з найбільш злоякісних форм м’язових nдистрофій. Зустрічається з частотою 1 випадок на 3,5 тис народжених хлопчиків у nвсіх географічних регіонах та етнічних групах світу.

Тип nспадкування: рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, характеризується високим проявом, nхворіють переважно хлопчики. У дівчаток міодистрофія Дюшена спостерігається nвкрай рідко. Ген міопатії Дюшена є самим великим на сьогоднішній день і кодує nбілок, що має назву дистрофін. Ген має дуже високий ступінь спонтанних мутацій, nу зв’язку з чим близько 1/3 випадків міопатії Дюшена зумовлені новими nмутаціями. В нормі у м’язовому волокні дистрофін забезпечує зв’язок між nскоротливим апаратом м’язового волокна та сарколемою клітини. У хворих з nміопатією Дюшена при імуногістологічному дослідженні біоптату мязів nвідмічається відсутність дистрофіну.

Клінічна nкартина характеризується прогресуючою м’язовою слабкістю та атрофіями, які nпочинаються з м’язів тазового поясу, стегон, поширюються на м’язи плечового nпоясу. Чітко виражені гіпертрофії литкових та рідше – дельтовидних та плече nпроменевих м’язів. Сухожилкові рефлекси пригнічені або відсутні. М’язів тонус nнизький. Типовими є гіперлордоз поперекового відділу хребта, „качина хода”, n„криловидні лопатки”. Часто вражається міокард.

Типовий симптом «вставання драбинкою».

Можливий розвиток ожиріння диспластичного nхарактеру. Зміни розумового розвитку проявляються у різних сімях відставанням nдо ступеня дебільності, імбецильності або легкого гальмування психічних nпроцесів. На пізніх стадіях захворювання формуються контрактури суглобів та nдеформації хребта.

Захворювання починається у 3-х річному віці, nшвидко прогресує і швидко призводить до повного знерухомлення хворого. nЛетальний наслідок наступає на 20 році життя.

Діагностика захворювання базується на nаналізі клінічної картини, сімейного анамнезу та результатах спеціальних nметодів обстеження (ЕНМГ, біохімічні тести, гістохімічні дослідження біоптату nмязів, аналіз ДНК). Збільшення активності ферментів у сироватці крові (особливо nкреатинфосфокінази) визначається на ранніх стадіях захворювання та є одним з nважливих діагностичних критеріїв захворювання.