ТЕМА: ФАРМАЦЕВТИЧНА ОПІКА ПРИ ВІДПУСКУ БЕЗРЕЦЕПТУРНИХ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ СИМПТОМАТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛАДІВ ТРАВЛЕННЯ
Симптоматичне лікування печії
Захворювання шлунково-кишкового тракту — одні з найпоширеніших. Часто вони приймають хронічний характер, вимушують до обтяжливих дієт, що погіршує якість життя. В даний час в структурі захворювань шлунково-кишкового тракту домінує функціональна диспепсія — симптомокомплекс, супроводиться болями в шлунку, печією, відрижкою, нудотою, блювотою, відчуттям тягаря в животі і іншими неприємними суб’єктивними відчуттями. Скарги на диспептичні явища пред’являють 30–40% населення індустріально розвинених країн. Ці скарги є причиною 5% звернень до лікарів загальної медичної практики і 40–50% звернень до гастроэнтеролога. Серед осіб, страждаючих диспепсією, переважають люди молодого і середнього віку, найактивніші і працездатні. Одним з виявів диспепсії є печія.
l Найчастіші причини печії
При з’ясуванні причин, викличних печію, потрібно розрізняти дві групи пацієнтів.
l Печія у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту:
хронічний гастрит з підвищеною кислотністю (гастрит типу В);
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
хронічний холецистит;
шлунково-стравохідний рефлюкс.
l Печія у здорових осіб:
нераціональне харчування
переїдання;
швидка їжа «на ходу», в стресовій обстановці;
зловживання здобною і жирною їжею;
споживання великої кількості солодощів і продуктів, що містять кофеїн (кава, чай, шоколад);
зловживання гострою і пряною їжею;
індивідуальна підвищена чутливість до харчових продуктів — цитрусових, цибулі, часнику, продуктів з томатів (соки, пасти, соуси);
перша половина вагітності;
прийом лікарських препаратів (НПЗЗ, стероїдних гормонів, холіноміметиків і деяких інших препаратів).
l Чинники, що сприяють виникненню печії:
зловживання алкоголем;
куріння;
сон або відпочинок лежачи відразу після прийому їжі;
носіння тісного одягу;
гіподинамія;
ожиріння.
«Загрозливими» симптомами, які дозволяють запідозрити у хворого серйозне захворювання, яке вимагає обов’язкового втручання лікаря, при печії є:
печія, що супроводиться блювотою кольору «кофейної гущі» або кров’ю;
наявність чорного (дьогтеподібного) стільця;
постійна печія протягом 3 днів і більше;
печія, що супроводиться задишкою, потовиділенням, затруднює ковтання;
Печія, що поєднується з болем в животі;
прогресуюча втрата ваги;
печія пов’язана з прийомом певних лікарських засобів.
Загальні підходи до лікування печії
Лікування печії ґрунтується на виявленні її причини. При гастритах, виразковій хворобі під спостереженням лікаря проводиться тривале (4–8 тижнів і більш) лікування засобами, що знижують шлункову секрецію (блокаторами Н2-гістамінових рецепторів, інгібіторами протонної помпи і др.). Одночасно проводиться антихелікобактерна терапія, застосовуються засоби гастропротекторної дії (захищаючі слизову шлунка).
При печії, причиною якої є шлунково-стравохідний рефлюкс, також застосовуються засоби, що знижують шлункову секрецію в поєднанні з антацидами і прокінетиками — препаратами, що прискорюють евакуацію шлункового вмісту (метоклопрамід, цизаприд, домперидон).
Для попередження печії у здорових осіб (без органічних захворювань шлунково-кишкового тракту) потрібно правильно регулярно харчуватися, уникати гострої і жирної їжі, відмовитися від куріння, стежити за масою свого тіла. Ці заходи будуть сприяти ліквідації проблем, пов’язаних з шлунком. Проте в реальному житті дотримуватися всіх указаних правил важко, а часто навіть неможливо. Тому при печії у цілому ряді випадків доводиться вдаватися до допомоги лікарських препаратів.
Загальні рекомендації для пацієнтів з немедикаментозних методів лікування печії:
не зловживати продуктами, стимулюючими кислотоутворення в шлунку: гостра, пряна їжа, цитрусові, пасти і соки з томатів, цибуля, часник;
не допускати переїдання, швидкої їди;
виключити або зменшити куріння;
уникати відпочинку лежачи після прийняття їжі;
обмежувати споживання продуктів, що містять гази (здобна випічка, суфле, збиті вершки, газовані напої);
лікарські препарати, що посилюють кислотність, приймати разом з їжею або молоком;
при печії під час сну підвести узголів’я ліжка;
схуднути.
Найпоширенішою групою безрецептурних препаратів, вживаних при печії, є антациди.
Антациди — група препаратів, що зменшують агресивність шлунка і дванадцятипалої кишки за рахунок прямої хімічної взаємодії. На фізіологічні механізми шлункової секреції дана група препаратів не впливає.
Більшість антацидних препаратів поступово знижують кислотність шлункового середовища, при цьому утворюючи в шлунку рівномірний захисний шар, який не дає шлунковому соку стикатися із запаленими ділянками шлункової стіни.
Антациди, що не всмоктуються
Алюмінію гідроксид. Володіє обволікаючою і адсорбуючою дією. Здатний зв’язувати пепсин. Ефект розвивається поволі.
Ø Навіть надлишок препарату не викликає повної нейтралізації HCl, що дуже важливо для збереження активності пепсину, що переварює білки. Адсорбує жовчні солі, що зменшує їхню ушкоджувальну дію на слизову шлунка. Підвищує синтез простагландинов в слизовій шлунка, завдяки чому поліпшується кровопостачання слизовою і підвищується секреція захисного слизу. Не порушує кислотно-лужної рівноваги.
Ø Тривале призначення при нирковій недостатності може приводити до накопичення в тканинах (кістки, м’язи, головний мозок) алюмінію, що приводить до виникнення болів в кістках і м’язах, энцефалопатії по типу Альцгеймера. Викликає гіпофосфатемію (слабість, нездужання, порушення мислення, зниження апетиту), гіпофосфатурію, гіперкальціурію і кальцієвий нефролітіаз. Через зменшення всмоктування кальцію в кишечнику і вимивання кальцію з кісток можливий остеопороз. Гальмує моторику ШКТ, сприяє розвитку закрепів.
Алюмінію фосфат. Володіє буферно-антацидними і адсорбційними властивостями. Завдяки буферній дії сприяє зниженню підвищеної кислотності до норми і не викликає кислотного «рикошета». Адсорбційні властивості міцел алюмінію фосфату дозволяють зв’язувати бактерії, ендогенні і екзогенні токсичні речовини, а також гази, що утворилися унаслідок патологічного бродіння і гниє в товстому кишечнику. Не викликає закрепів, зсуви кислотно-лужної рівноваги, не порушує всмоктування фосфатів.
Магнію оксид. Не викликає повторної гіперсекреції шлункового соку (феномен «віддачі»). Не порушує кислотно-лужного стану. Ефект розвивається поволі.
Ø Прискорює перистальтику ШКТ, завдяки чому надає послабляючу дію. Це пов’язано із здатністю осмосу іонів магнію, а також з їхньою властивістю усилювати секрецію холецистокініну, який стимулює перистальтику кишечника.
Ø При нирковій недостатності можливі неврологічні і серцево-судинні порушення.
Вісмуту нітрат основний. Надає терпку і протизапальну дію. Не порушує кислотно-лужного стану. При застосуванні препаратів, що містять вісмут, можливе темне (чорна) забарвлення калу, що важливо ураховувати при діагностиці шлункових кровотеч.
Ø Окрім монопрепаратів на фармацевтичному ринку широко представлені комбіновані антацидні засоби (друге покоління), що поєднують позитивна дія декількох активних речовин.
Ø До складу комплексних препаратів «третього покоління» входить альгінінова кислота. Вона надає виражений антипептичний ефект шляхом скріплення кислих шлункових протеаз і надає цитопротекторну дію, утворюючи разом з солями магнію плаваючий шар в порожнині шлунка.
l Серед широкого спектру антацидних препаратів особливе місце займає новий препарат Тальцид компанії Bayer AG. Перевагою Тальциду є його специфічна пошарово–сітчата структура, що утворює основу для оптимального рН контролю, що створюється препаратом.
l Механізм дії даної структури полягає в тому, що коли гідротальцит взаємодіє з кислотою, активні тільки поверхневі шари таблетки, що включають гідоксиди алюмінію і магнію.
l Протягом 1–2 хвилин після вживання Тальциду рН в шлунку досягає рівня від 3 до 5. Як тільки показник рН стає більше 5, реакція зупиняється. Шари решітки, що залишилися, представлені прошарками води і аніонів вугільної кислоти, зберігаються до тих пір, поки секреція кислоти знов не зросте. Далі включається в дію наступний шар гідротальциту. Завдяки цьому препарат не тільки швидко позбавляє від печії, болю, тяжкості в шлунку, але і довше, ніж інші антациди, утримує рН на рівні 3, не порушуючи при цьому процесу травлення.
Фармацевтична опіка при застосуванні препаратів для симптоматичного лікування печії (антацидів)
F Всі антациди приймаються тільки перорально — при виникненні печії або через 1 год після їжі.
F Щоб уникнути лікарської взаємодії антациди потрібно застосовувати за 2 год до або через 2 год після прийому інших препаратів.
F Антацидні препарати, що містять алюміній, показані при схильності до проносів, а ті, що містять магній — при схильності до закрепів.
F Антациди на основі алюмінієвої солі фосфорної кислоти першого покоління (фосфалюгель, компенсан, пенсамар) проявляють терапевтичний ефект поволі.
F Всі алюминійвмісні антациди порушують всмоктування фосфору, утворюючи нерозчинні солі фосфату алюмінію. Клінічно ця виявляється м’язовою слабістю, нездужанням, остеопорозом.
F Підвищення змісту алюмінію в організмі, унаслідок надмірного застосування препаратів, може викликати енцефалопатію (порушення мови, м’язові сіпання, судоми), а надалі недоумство.
F Надлишок алюмінію, при використанні антацидів, що не всмоктуються, нагромаджується в ниркових клубочках, що може навести до розвитку ниркової недостатності.
F Антациди, що не всмоктуються гальмують всмоктування деяких лікарських препаратів: тетрацикліну, норфлоксацину, серцевих глікозидів, кортикостероїдів.
F Прийом антацидів, що всмоктуються часто супроводиться феноменом «рикошета» — повторним підвищення секреції соляної кислоти після початкового нейтралізуючого ефекту.
F Антациди, що всмоктуються, у великих дозах можуть викликати системні метаболічні реакції — алкалоз і молочнокислий синдром.
F Хворим з гіпертонєю, серцевою і нирковою недостатністю, цирозом печінки протипоказані антациди, що містять бікарбонат натрію. В результаті хімічної реакції з соляною кислотою вони утворюють хлористий натрій, який добре всмоктується і викликає затримку води в організмі.
F Хворим з сечокамʼяною хворобою не потрібно приймати антациди, що містять кремній (у вигляді трисілікату магнію) — виділяючись з сечею, він сприяє утворенню каміння в сечовивідних шляхах.
F При тривалому прийомі антацидів виникає схильність до інфекцій шлунково-кишкового тракту як результат зниження захисної ролі соляної кислоти.
F Антациди не можна поєднувати з де-нолом і сукральфатом (фармакодинамічна несумісність).
Симптоматичне лікування діареї
В шлунково-кишковому тракті відбувається всмоктування води, електролітів і поживних речовин.
У дорослої людини маса нормального стільця складає в середньому близько 200 г на добу. В той же час, якщо людина вживає їжу, що містить велику кількість клітковини, то маса стільця може збільшуватися до 500 г на добу.
Традиційне уявлення про те, що в нормі частота стільця повинна складати 1 раз на день, в уранішні години, далеко не завжди відповідає дійсності. Дефекація схильна до значної мінливості і піддається численним стороннім впливам.
Ця функція кишечника в значній мірі міняється з віком, знаходиться під впливом індивідуальних фізіологічних, дієтичних, соціальних і культурних чинників. У здорових людей частота стільця може варіювати від 3 раз на день до 3 раз на тиждень, і лише зміна об’єму і консистенції стільця, а також поява домішок (крові, залишків їжі і др.) свідчать про розвиток патологічного процесу.
Діарея (diarrhoea) — почащення (більше 3 раз на доби) і/чи розрідження стільця, і/чи збільшення маси стільця.
В основі діареї лежить порушення водно-електролітного балансу в кишечнику.
Середнє споживання води людиною складає близько 2 л за добу, тоді як через дванадцятипалу кишку проходить від 8 до
Вода, що всмоктується в кишечнику, повторно поступає із слиною і травними соками.
Всмоктування води відбувається в основному в тонкому кишечнику, і лише 1–1,5 літра доходять до товстої кишки, де вона продовжує всмоктуватися, а залишок (близько 100 мл) виділяється з калом. В товстому кишечнику може всмоктуватися до 5 л води за добу, тому якщо об’єм рідини, що поступає з тонкої кишки, перевищує 5 л, то розвивається діарея.
Подібні порушення можуть виникати унаслідок розладу травлення, всмоктування, секреції і моторики кишечника. При цьому тонку і товсту кишку потрібно розглядати як єдину фізіологічну одиницю.
Розрізняють гостру і хронічну діарею, причини яких різні.
n Діарея вважається гострою, коли її тривалість не перевищує 2–3 тижні і в анамнезі немає відомостей про подібні епізоди.
n Причини гострої діареї
Ø інфекція (вірусна, бактерійна, паразитарная);
Ø запальні процеси в кишечнику;
Ø прийом лікарських препаратів.
Чинники, що спричиняють виникнення діареї:
Ø різка зміна раціону харчування;
Ø відрядження, подорожі, пов’язані з ризиком виникнення інфекції «незвичайної» для постійного місця перебування;
Ø вживання незрілих фруктів;
Ø раптовий переляк («ведмежа хвороба»).
n Ліки, що викликають діарею:
Ø послаблюючі;
Ø антациди, які містять солі магнію;
Ø антибіотики: кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, цефалоспорини;
Ø антиаритмічні засоби: хінідин, пропранолол (анаприлін);
Ø серцеві глікозиди (препарати дигіталісу);
Ø препарати калію;
Ø холестирамін;
Ø сульфасалазин;
Ø антикоагулянти;
Ø хенодеоксихолева кислота;
Ø замінники цукру — сорбітол, манітол.
n Потрібно завжди пам’ятати, що гостра діарея може бути одним з перших симптомів таких важких інфекційних захворювань, як холера, дизентерія, сальмонельоз. Гостра діарея з домішкою крові може бути першим виявом хвороби Крона або виразкового коліту.
n «Загрозливимии» симптомами, які дозволяють запідозрити у хворого серйозне захворювання, що вимагає обов’язкового втручання лікаря, при гострій діареї є:
F наявність крові в калових масах;
F стілець у вигляді «рисового отвара»;
F підвищення температури тіла;
F нудота;
F блювота;
F діарея, що супроводиться сильним болем в животі;
F діарея спостерігається одночасно у декількох членів сім’ї;
F діарея, яка триває протягом декількох останніх тижнів;
F діарея, що супроводиться втратою свідомості;
F діарея, що супроводиться сильною спрагою, сухістю в роті, сухістю шкірних покривів;
F діарея, що супроводиться виділенням малої кількості сечі;
F діарея при вагітності.
Діарея, що продовжується понад 3 тижні, вважається хронічною. Виключення складають лише важкі інфекції, які можуть продовжуватися тривалий час, але закінчуються одужанням.
Хронічна діарея може бути симптомом багатьох захворювань. Так, вона супроводжує запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, СНІД), інших органів черевної порожнини (печінки, підшлункової залози), деякі загальні захворювання (порушення функції щитовидної залози, емоційний стрес і др.), порушення перистальтики (синдром роздратованої товстої кишки).
Нерідко тривала діарея є наслідком порушеного всмоктування деяких речовин, які входять до складу харчових продуктів (молочний і інші цукри, білок клейковини — глутенін, білки коров’ячого молока, жир), або харчової алергії (молоко, злакові і ін.).
Лікування хронічної діареї обов’язково повинне проводитися лікарем після встановлення діагнозу основного захворювання.
Загальні рекомендації для пацієнтів по немедикаментозних методах нормалізації функції кишечника при діареї
Ø не припускати обезводнення — вживати велику кількість рідини. При водянистому поносі випивати 1 стакан рідини після кожного випорожнення кишечника. Використовують підсолоджений чай, соки, компоти, морси, злегка підсолені овочеві відвари або супи;
Ø виключити вживання гострих, пряних, жирних продуктів і напоїв, що містять каву і алкоголь;
Ø віддавати перевагу кисломолочним продуктам.
F Діарея часто буває у дітей. Необхідно підкреслити, що лікування діареї у маленьких дітей (до 1 року) вимагає обов’язкової участі лікаря!
Загальні підходи до лікування діареї
n В розвитку діареї завжди беруть участь декілька чинників, тому симптоматичне лікування діареї повинне бути комплексним
Клінико-фармацевтична характеристика основних груп лікарських препаратів, вживаних для симптоматичного лікування діареї
1. Засоби для пероральної регідратації
n регідратація складає основу лікування гострих водянистих діарей. Поповнення підвищених втрат води і солей в більшості випадків здійснюється пероральним шляхом. Застосовуються розчини, що містять збалансовані кількості іонів натрія, калія, хлору, гідрокарбонату, цитрату, а також глюкозу, сахарозу або декстрозу. Застосування цих препаратів засновано на тому, що при діареї будь-якого походження, у тому числі інфекційною, збережені процеси пристінкового гідролізу і всмоктування слизовою кишечника.
n Оральні регідратаційні суміші є препаратами замісної дії відносно електролітного складу крові. Вони мають швидку дію, не мають протипоказань і побічних ефектів.
n Дані препарати випускаються у вигляді порошків, з яких легко і швидко можна приготувати розчини, а також у вигляді готових до вживання розчинів.
Сорбенти
n Призначення сорбентів сприяє профілактиці і лікуванню синдрому ендогенної інтоксикації. Препарати цієї групи ефективно адсорбують з кишечника (а деякі — з крові: трансмембранно з капілярів ворсинок слизової кишечника) різні токсичні метаболіти.
n Деякі адсорбенти можуть сорбувати також мікроорганізми і навіть віруси.
Засоби, що уповільнюють перистальтику
n Призначаються, як правило, у складі комплексної терапії. Знижують тонус і моторику кишечника, але практично не впливають на процеси всмоктування.
Ферментні препарати
n Високоефективні при діареї, пов’язаній з порушенням функції травних ферментів. Можуть також застосовуватися у складі комплексної терапії.
Препарати для корекції фізіологічної рівноваги кишкової флори
n Нормалізують мікрофлору в організмі господаря пробіотики — речовини мікробного або немікробного походження, які при природному способі введення сприятливо впливають на гомеостаз в кишечнику.
З метою заповнення дефіциту фізіологічного складу мікрофлори товстого кишечника застосовуються препарати, що містять живі лактобактерії (лактобактерин сухий, йогурт, екстралакт), біфідумбактерії (біфідумбактерин сухий, біфідумбактерин форте), кишкову паличку (колібактерин) і їхні комбінації — біфікол, біфіформ, лінекс.
Засоби рослинного походження
n Рослинні засоби для лікування діареї застосовуються давно. Їхньою основною властивістю є терпка дія. Дубильні речовини, що містяться в рослинах (таніни, поліфеноли) володіють здатністю при взаємодії з білком клітин, тканин, ферментів тканинних рідин утворювати на поверхні клітин щільні альбумінати. Крім того, рослинні засоби виявляють протизапальну дію. Рослинні препарати мають певну кишкову цитопротекцію — здатність зберігати і відновлювати кишковий слизовий бар’єр.
n Не дивлячись на низьку специфічність при діарейному синдромі, всі вищеперелічені властивості рослинних препаратів дозволяють рекомендувати їх при неважких станах, а також у складі комплексної терапії. Вони використовуються у вигляді відварів, трав’яних чаїв, що є мало зручним при застосуванні і не гарантує стабільності діючих речовин.
n Для лікування діареї рекомендуються квіти ромашки, плоди чорниці, плоди черемхи, кореневища з корінням кровохлібки, супліддя вільхи, кора дуба, трава звіробою, кореневища бадана, лапчатки і ін.
Препарати комбінованої дії
n До цієї групи входять препарати, в яких комбінуються в’яжучі, адсорбуючі засоби, регідранти і антисептики.
n Такими препаратами є:
n бепасал (містить антисептик салол і спазмолітики папаверин і екстракт беладонни),
n таннакомп (таніну альбумінат як в’яжучий і протизапальний і етакридину лактат як антибактеріальний і антисептичний засіб),
n ентероседив (каолін, пектин і натрію цитрат).
Фармацевтична опіка при застосуванні препаратів для симптоматичного лікування діареї
F При діареї відбувається втрата рідини і електролітів, тому необхідне призначення препаратів для пероральної регідратації.
F Безконтрольне застосування сольових препаратів для пероральної регідратації може супроводитися водно-електролітним дисбалансом.
F Неприпустима добавка цукру в розчини для пероральної регідратації (підвищується осмолярність розчину і, як наслідок, посилення діареї).
F У зв’язку з адсорбційними властивостями препарати групи сорбентів здатні зменшувати ефективність пероральних лікарських засобів, що призначаються одночасно.
F Рекомендується дотримувати інтервал між прийомом адсорбентів і інших лікарських засобів.
F При тривалому застосуванні адсорбентів відбувається збіднення організму вітамінами, білками, жирами і т. д.
F Адсорбенти, унаслідок помірної закріплюючої дії при тривалому застосуванні (і/чи застосуванні у високих дозах), можуть сприяти закрепам.
F Активоване вугілля забарвлює кал в чорний колір.
F Аттапульгіт протипоказаний при високій температурі.
F Аттапульгіт протипоказаний в І триместрі вагітності і при лактації.
F Аттапульгіт у формі таблеток можна призначати дітям тільки після 6 років, у формі суспензії — після 3 років.
F При діареї разову дозу аттапульгіту приймають після кожної дефекації.
F Діосмектін можна застосовувати в ранньому дитячому віці, у тому числі у недорозвинених дітей.
F Холестирамін, видаляючи жовчні кислоти з просвіту кишечника, порушує всмоктування жирів і жиророзчинних вітамінів.
F Ферментні препарати потрібно приймати під час їжі або відразу після їжі.
F Таблетку ферментних препаратів не потрібно розжовувати.
F Лоперамід з обережністю призначається пацієнтам з порушенням функції печінки.
F При виникненні закрепу прийом антиперистальтичних препаратів необхідно негайно припинити.
F При призначенні лопераміду може з’явитися біль в нижній частині живота, підвищена стомлюваність, апатія, головний біль.
F Сандостатін призначається тільки лікарем.
F На фоні антимікробній терапії можливе застосування пробіотиків або препаратів лінекс або біфіформ, оскільки в їхній склад входить антибіотикорезистентні штами кишкової флори.
F Препарати хілак і хілак форте не рекомендується приймати з молоком і іншими молочними продуктами.
F Недопустимий одночасний прийом препаратів хілак і хілак форте з антацидами.
F Препарати лактобактерин і лактобацілус ацидофілус рекомендується запивати молоком.
Симптоматичне лікування закрепу
Закреп (obstipatio) — порушення функції кишечника, що виражається в збільшенні інтервалів між актами дефекації (більш ніж на 48 год.) в порівнянні з індивідуальною фізіологічною нормою або в систематичному недостатньому спорожненні кишечника.
Регулярне спорожнення кишечника 1 раз в 2–3 дні – можливий варіант фізіологічної норми, тому така затримка стільця не представляє загрозу для організму і не є закрепом.
У хворих, що страждають закрепами, нерідко спостерігаються:
зниження апетиту,
відрижка,
неприємний присмак в роті.
Характерні відчуття важкості, переповнювання в животі.
У багатьох хворих спостерігаються зміни шкірного покриву: блідість із землистим відтінком, сухість, підвищене злущування, явища дерматиту.
Шаруються нігті, з’являється лупа, легко випадає і січеться волосся.
У зв’язку з постійною інтоксикацією розвивається слабість, головний біль, зниження настрою і працездатності (у важких випадках — депресія), порушений сон, нерідкі скарги на зниження пам’яті.
Хронічні закрепи сприяють розвитку повторних ентероколітів, геморою, анальних тріщин.
Їх звичайно супроводять дисбактеріоз, порушення імунної системи, розлади обміну речовин.
Сповільнене спорожнення кишечника приводить до підвищення концентрації в крові і лімфі різних токсинів, у тому числі і канцерогенних речовин.
Сильні натужування при закрепах можуть спровокувати ускладнення захворювань серцево-судинної системи, особливо у людей похилого віку (інсульти, інфаркти, тромбоемболії).
Тому хронічний закреп вимагає обов’язкового лікування.
Найчастіші причини закрепу
Закреп — симптом різних патологічних процесів, що відбуваються як в самому кишечнику, так і в інших органах. Різноманітні причини, що викликають закрепи, можна підрозділити на декілька груп:
патологія товстого кишечника
n коліт,
n атонія кишечника,
n спазм товстого кишечника,
n мегаколон,
n поліпоз товстої кишки;
порушення обміну речовин
n зневоднення,
n гіпофункція щитовидної залози,
n гіпофункція надниркових залоз;
особливості харчування
n різка зміна раціону,
n недостаток в їжі рослинної клітковини (харчових волокон),
n надлишок жиру в раціоні,
n недостатнє споживання рідини,
n надлишок заліза в їжі,
n дефіцит фолієвої кислоти;
болючий акт дефекації
n тріщини заднього проходу,
n геморой;
застосування лікарських засобів
n антацидів, що містять солі алюмінію;
n антигістамінних препаратів;
n препаратів, що містять кодеїн;
n холінолітиків;
n гіпотензивних засобів (блокаторів кальцієвих каналів);
n препаратів заліза, кальцію;
n психотропних засобів антидепресантів, нейролептиків; і ряду інших препаратів.
Чинники, що сприяють виникненню закрепів:
системні захворювання сполучної тканини (ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вівчак, склеродермія);
переважання в харчовому раціоні білкової їжі, жирної їжі;
недостатня фізична активність;
тривале застосування послаблюючих засобів;
часте застосування клізм.
«Загрозливими» симптомами, які дозволяють запідозрити у хворого серйозне захворювання, що вимагає обов’язкового втручання лікаря, при закрепах є:
F підвищення температури;
F сліди крові в калі;
F сильний біль в животі;
F різке здуття живота;
F блювота;
F втрата маси тіла;
F зв’язок закрепу з прийомом того або іншого лікарського препарату.
Алгоритм розмови з пацієнтом, що страждає закрепом
Загальні підходи до лікування закрепів
n Перш ніж рекомендувати лікарський препарат необхідно з’ясувати можливі причини, що сприяють розвитку закрепу. Нерідко усунення причини приводить до нормалізації стільця.
n Лікування закрепів направлене на відновлення нормальної функції кишечника при мінімальному використанні послаблюючих засобів і очисних клізм. Тому перед застосуванням лікарських препаратів, направлених на нормалізацію функції кишечника, потрібно рекомендувати ряд немедикаментозних заходів, сприяючих нормалізації стільця.
Загальні рекомендації для пацієнтів з немедикаментозних методів нормалізації функції кишечника
n Вживати їжу, багату харчовою клітковиною, передусім пектином, розчинними харчовими волокнами (буряк, яблука, сливи, вівсяна і інші каші з цільних зерен, а також листові овочі, капуста, хліб грубого помелу, висівки).
n Зменити споживання тваринних жирів.
n Вживання рідини не менше 8 стаканів в день.
n При необхідності прийому препаратів заліза або кальцію віддавати перевагу вітамінно-мінеральним комплексам.
n Підвищити фізичне навантаження.
n Здійснювати дефекацію не поспішавши, в спокійній, обстановці.
n Лікувати геморой або тріщини заднього проходу (гігієна заднього проходу, використання пом’якшувальних засобів і кремів).
n Не зловживати очисними клізмами і послаблюючими засобами, що стимулюють перистальтику.
При безуспішності заходів щодо нормалізації моторно-евакуаторної функції кишечника фізіологічними немедикаментозними методами в терапію закрепу включаються препарати з групи послаблюючих.
Успіх терапії закрепів складається з трьох компонентів:
n ступені виявлення і повноти усунення причин, що викликали затримку стільця;
n готовності пацієнта до зміни способу життя, харчових звичок, виконанню рекомендацій лікаря і провізора (комплаєнтність пацієнта до лікування);
n готовності лікаря і провізора до проведення комплексної, індивідуалізованої терапії кожного пацієнта.
Порушення моторної функції товстої кишки можливі по типу гіпертонії (підвищення тонусу гладкої мускулатури кишечника) і атонії (зниження тонусу гладкої мускулатури кишечника).
Лікувальні заходи мають істотні відмінності залежно від переважаючих порушень моторної функції товстої кишки.
В основі дії послаблюючих засобів лежить механічне або хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника. По основній спрямованості дії розрізняють засоби які:
n стимулюють рухову функцію кишечника;
n розм’якшують фекалії;
n збільшують об’ємний вміст кишечника.
Клініко-фармацевтична характеристика основних груп послаблюючих засобів
1. Засоби, що гальмують абсорбцію води і посилюють перистальтику кишечника (контактні послаблюючі)
Засоби, стимулюючі рухову функцію кишечника, складають найбільшу групу послаблюючих. Значна частина цієї групи представлена препаратами рослинного походження, до складу яких входять антраглікозиди.
1.1. Препарати, що містять антраглікозиди, подразнюють хеморецептори слизової оболонки товстого кишечника, що у свою чергу порушує перистальтику. Практично не впливають на мускулатуру тонкого кишечника, тому не порушують процеси травлення і всмоктування. Послаблюючі препарати цієї групи діють через 8–12 годин після прийому.
1.2. Препарати — похідні дифенілметану стимулюють рецептори стінки товстої кишки шляхом безпосереднього контакту із слизовою оболонкою кишечника. В результаті підвищується секреція слизу в товстій кишці, швидшає і посилюється її перистальтика.
1.3. Синтетичні препарати інших груп (натрій пікосульфат) активується в товстій кишці під впливом бактерійних сульфатаз, і при цьому утворюється речовина, що стимулює нервові закінчення слизової кишки, посилюючи її моторику. У дітей грудного віку препарат неефективний через незначну кількість бактерійної флори і відповідно сульфатаз.
1.4. Осмотичні послаблюючі засоби — сольові послаблюючі діють на всьому протязі кишечника. Солі мають у складі аніони і катіони, погано всмоктуються з кишечника і створюють підвищений осмотичний тиск. Це перешкоджає зворотному всмоктуванню води з кишечника.
Збільшення об’єму приводить до розтягування і рефлекторної стимуляції перистальтики, а також до збільшення кількості холецистокініну, що вивільняється із слизової оболонки тонкої кишки, який посилює перистальтику.
На фоні тривалого прийому сольових послаблюючих можуть розвиватися атрофічні і запальні зміни слизової оболонки кишечника, обумовлені місцевою подразнювальною дією.
Лактулоза — синтетичний дисахарид, який після прийому всередину не руйнується дисахаридазою тонкої кишки, не всмоктується в тонкій кишці, досягає товстої кишки, де в процесі бактерійного розкладання розпадається на жирні кислоти коротких ланцюгів (молочну, оцтову, пропіонову і масляну). Це знижує рН вмісту товстої кишки і стимулює перистальтику. Крім того, розкладання на жирні кислоти коротких ланцюгів підвищує осмотичний тиск в просвіті кишки.
Форлакс — послаблюючий осмотичний засіб, що діє на всьому протязі кишечника. Він викликає збільшення об’єму кишкового вмісту і його розм’якшення за рахунок утворення додаткових водневих зв’язків з молекулами води, її затримкою і накопиченням в просвіті кишки, підвищуючи внутріклітинний осмотичний тиск. По хімічному складу форлакс є макрогелем 4000, який завдяки своїй високій молекулярній масі не всмоктується і не метаболізуеться в шлунково-кишковому тракті.
1.5. Касторова олія в тонкій кишці розщеплюється ліпазою з утворенням рицинолевої кислоти і гліцерину, що подразнює рецептори кишечника на всьому протязі і посилює рефлекторно його перистальтику.
Ці речовини паралельно пригнічують процеси всмоктування води і електролітів, порушуючи активність поверхневого епітелію кишки, сприяють збільшенню об’ємного вмісту кишечника.
Касторова олія, окрім вищезгаданих ефектів, частково виводиться в незміненому стані і у вигляді гліцерину, розм’якшуючи калові маси.
Послаблюючий ефект розвивається через 5–6 годин
2. Засоби, що сприяють збільшенню об’ємного вмісту кишечника,— «наповнювачі»
Сюди входять рослинні волокна і гідрофільні колоїди (осмотичні послаблюючі). Послаблюючий ефект їх пов’язаний із здатністю високомолекулярних полісахаридів рослинної сировини набухати в шлунково-кишковому тракті за рахунок зв’язування з водою і, збільшуючись в об’ємі, подразнювати рецептори слизової оболонки кишечника, сприяючи його спорожненню.
3. Засоби, що змащують слизову оболонку кишечника, розм’якшуючи калові маси
Рослинні олії механічно полегшують проходження калових мас і викликають їхнє розпушування.
Вазелінова олія (рідкий парафін) — мінеральна олія, не всмоктується в кишечнику і не розщеплюється. Вона зменшує всмоктування рідини, прискорюючи просування вмісту і по тонкій, і по товстій кишці. При тривалому її застосуванні знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів.
Розм’якшуючі послаблюючі засоби застосовують в основному тоді, коли потрібно досягти швидкого ефекту, наприклад при отруєннях, у хворих в післяопераційному періоді, при підготовці до діагностичного дослідження кишечника.
Фармацевтична опіка при застосуванні препаратів для симптоматичного лікування закрепів (послаблюючих засобів)
F Послаблюючі засоби бажано призначати натщесерце.
F При тривалому прийомі послаблюючих розвивається гіпокаліємія, тому прийом послаблюючих рекомендується поєднувати з прийомом препаратів калію.
F Послаблюючі, що містять антраглікозиди, діють через 8–12 годин після прийому, тому їх рекомендується приймати увечері, перед сном.
F Послаблюючі, що містять антраглікозиди, не застосовують при спастичних закрепах, оскільки вони можуть викликати біль в товстій кишці.
F Антрахінонові глікозиди переходять в молоко матері, тому препарати, що містять їх, не можна призначати годуючим матерям.
F Послаблюючими препаратами з групи антраглікозидів не рекомендується користуватися тривало.
F Послаблюючі з групи похідних антрахінону при кислій реакції сечі можуть забарвлювати її в інтенсивно жовтий колір, при лужній — в червоний колір.
F Натрій пікосульфат у дітей грудного віку неефективний.
F При тривалому застосуванні вазелінової олії знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів (А і D) і підвищується ризик утворення злоякісних пухлин в шлунково-кишковому тракті.
F Послаблюючі препарати лактулози можна призначати дітям молодшого і середнього віку.
F Лактулозу не потрібно приймати хворим з гострими запальними захворюваннями кишечника.
F Касторова олія проявляє послаблюючий ефект через 5–6 годин.
F Касторову олію категорично не можна призначати вагітним.
F Касторова олія протипоказана при отруєнні жиророзчинними отрутами.
F Сольові послаблюючі проявляють ефект через 4–6 годин.
F Сольові послаблюючі протипоказані при вагітності, оскільки бурхлива перистальтика може стимулювати скоротливу активність матки.
F При прийомі послаблюючих, що містять рослинні волокна, потрібно випивати за добу не менше
