ТЕМА: Клінічний розбір хворих на остеоартроз та подагру

Остеоартроз та подагра

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) – хронічне прогресуюче дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується деградацією суглобового хряща з подальшими змінами в субхондральній кістковій такнині й розвитком крайових остеофітів, що призводить до втрати хряща та супутнього ураження інших компонентів суглоба (синовіальної оболонки, зв’язок).

      Щодо впливу на загальний стан здоров’я, дане захворювання посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме – у чоловіків. У зв’язку з істотним постарінням населення, в тому числі й української популяції, питання діагностики, профілактики й лікування ОА набувають особливої актуальності. Слід зазначити, що в іноземній літературі термін  « остеоартрит» виступає   аналогом терміну «остеоартроз».

     ОА – найбільш розповсюджена форма суглобової патології. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються у більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % людей, старших за 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років, мають симптоматичний (із клінічними проявами) ОА колінних суглобів. Серед жителів США симптоматичний ОА колінних суглобів зустрічається приблизно у 6 %, а кульшового суглобу – приблизно у 3 % населення. В Англії та Уельсі близько 1,5 млн чоловік мають симптоматичний ОА. Остеоартроз розвивається поступово, при цьому можуть уражатися будь-які суглоби. Однак, як правило, змін зазнають ті суглоби, що піддаються найбільшому навантаженню – кульшові (коксартроз), колінні (гонартроз), гомілково-ступневі. Зустрічається також остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кистей (вузлики Гебердена), проксимальних міжфалангових суглобів (вузли Бушара), остеоартроз ліктьового, плечового, першого плюснефалангового, п’ястно-зап’ястного суглоба першого пальця кисті, генералізований остеоартроз.

ФАКТОРИ РИЗИКУ:

·        ВІК.

·        Травма.

·        Професія.

·        Ожиріння.

·        Особливості харчування.

·        Фізичні вправи.

·        Етнічні особливості.

ПАТОГЕНЕЗ.

 

      Хрящ складається з води (70 %) та ІІ типу колагену із протеогліканами та глікозаміногліканами, що продукуються хондроцитами. У свою чергу, протеоглікани зв’язуються з гіалуронатом, який стабілізує макромолекулу. Хондроцити живляться від синовіальної оболонки шляхом дифузії; синовіальна рідина циркулює при рухах  у суглобах. Передбачається, що якщо суглоб припиняє функціонувати (або знижується його функціонування – внаслідок перелому або іммобілізації), або постійно травматизується, чи професійно перенавантажується, хондроцити втрачають своє джерело живлення, й припиняється репарація хрящової тканини. Продукуються металопротеїнази, які каталізують деградацію протеоглікану та колагену. Синовіальна оболонка при ОА періодично запалюється й продукує підвищені рівні інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин, цитокіни, що індукують утворення оксиду азоту та продукцію металопротеїназ. Інтерлейкін-6 та механічне навантаження на суглоб викликають також катаболізм цитокінових рецепторів, що обумовлює збільшення деградації хряща.

      Вважають, що остеофіти та субхондральний склероз, які спостерігаються при  ОА, можуть бути компенсаторною реакією організму на ушкодження хрящової тканини, хоча деякі дослідники виявили в експериментальних дослідженнях зміни кісткової тканини до виникнення змін у хрящовій тканині. Передбачають, що цей вид зміненої кісткової тканини призводить до подальшої деградації хряща, який її оточує.

 

ПАТОМОРФОЛОГІЯ.

      Макроскопічно остеоартритичний процес призводить до кістозної дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової  щілини.

      Мікроскопічно спостерігається відшарування та фібриляція суглобової поверхні хряща, руйнуванням мікроархітектури хрящової тканини з формуванням  кісткових кіст. Зміни в клітинах та у васкуляризації субхондральної кістки призводять до склерозу та формування нової кстки  й мозолі в зоні, де синовіальна оболонка нерозривно зв’язана з нею. Стадії розвитку ОА представлені на рисунку.

 

 

 

Рис. 1 Стадії розвитку остеоартрозу

 

А – нормальна за структурою кісткова  тканина;

В – фібриляція хряща та ранній субхондральний склероз;

С – витончення  хрящової тканини трабекулярними переломами та рання стадія остеофітозу;

D –зникнення хряща, остеофітоз, формування кіст.

 

 

 

 

 

   КЛАСИФІКАЦІЯ

 

I. ПЕРВИННИЙ (ідіопатичний) ОА може бути локальним  або системним; останній, як правило, виявляють у жінок в постменопаузі з розвитком вузликів Гебердена.

Локалізований:

·        Артроз кистей

·        Коксартроз

·        Гонартроз

Генералізований:

·        Малі суглоби та хребет;

·        Великі суглоби та хребет;

·        Малі й великі суглоби та хребет.

II. ВТОРИННИЙ

 

 

 

Діагностичні критерії остеоартрозу:

Артроз кистей:

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

1.     Біль, ригідність чи відчуття скутості в китицях, частіше вдень протягом минулого місяця і

2.     щільне потовщення двох і більше суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях) і

3.     менше 3-х припухлих п’ястно-фалангових суглобів, або

4.     а) тверде ущільнення двох чи більше дистальних міжфалангових суглобів, чи

б) неправильне положення одного чи декількох суглобів (ІІ і ІІІ дистальні міжфалангові суглоби; ІІ і ІІІ проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястний суглоб на обох китицях).

 

 

 

 

Рис. 2. Вузлики Гебердена при ОА.

 

 

 

Рис. 3. вузлики Гебердена  та Бушара при ОА.

 

 

Рис. 4. Характерна деформація кистей при ОА

 

 

 

 

Рис. 5. Двобічний деформуючий гонартроз (вальгусна деформація колінних суглобів )

Власне спостереження

 

Відео: «Качина хода» у хворих на деформуючий кокс артроз

 

Рентгенологічними критеріями ОА є наступі:

Рис. 6

 

І стадія – нерівномірне звуження міжсуглобової щілини;

ІІ стадія – те саме + остеофіти;

ІІІ стадія – те саме + субхондральний склероз

 

 

 

Коксартроз:

 

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

 

Клінічні симптоми:

1.     Біль в кульшовому суглобі і

2.     а) внутрішня ротація менше 15 градусів і

б) ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ взамін згинання кульшового суглоба менше 115 градусів) або

3.     а) внутрішня ротація менше 15 градусів і

б) біль при внутрішній ротації і

в) ранкова скутість менше 60 хв. і

г) вік більше 50 років.

Чутливість складає 86 %, специфічність – 75 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми:

Біль в кульшовому суглобі і, саме менше, 2 із 3 наступних ознак:

–         ШОЕ менше 20 мм/год

–         рентгенологічні остеофіти (голівка або вертлужна западина)

–         рентгенологічне звуження суглобової щілини (вверху, латерально і/або медіально)

Чутливість складає 89 %, специфічність – 91 %.

 

Гонартроз:

 

ДІАГНОСТИЧНІ критерії:

 

Клінічні симптоми:

1.Біль в колінному суглобі.

1.     а) крепітація протягом більшості днів попереднього місяця і

б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хв і

в) вік вище 37 років або

2.     а) крепітація і

б) ранкова скутість не менше 30 хв і

в) деформація кісток (здуття).

3.     а) відсутність крепітації і

б) деформація кісток.

Чутливість складає 89 %, специфічність – 8 %.

Клінічні і рентгенологічні симптоми:

1.     Біль в колінному суглобі протягом попереднього місяця, частіше вдень, і остеофіти

або

2.     а) типова для артрозу синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає даних про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік більше 40 років) і

б) ранкова скутість не менше 30 хв. і

в) крепітація при активних рухах.

Чутливість складає 94 %, специфічність – 88 %.

 

 

ВТОРИННИЙ  ОА має основну причину для його виникнення (посттравматичні, вроджені та набуті захворювання).

1.     Посттравматичний

2.     При вроджених, набутих або ендемічних захворюваннях

3.     При метаболічних захворюваннях

4.     При ендокринопатіях (цукровому діабеті, акромегалії, гіперпаратиреозі, гіпотиреозі)

5.     При хворобах відкладання кальцію

6.     При інших захворюваннях (РА, подагрі)

 

 

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ОСТЕОАРТОЗУ:

 

1.      Біль в суглобах механічного характеру. Болі виникають при навантаженні на суглоб і посилюються під вечір і/або в першій половині ночі, після відпочинку болі зменшуються. Реактивний синовіїт викликає появу „стартових” болей, тобто виникнення чи посилення болю при перших кроках хворого.

2.     Симптом “блокади суглобу”. Пов’язаний з різким больовим синдромом внаслідок защемлення „суглобової миші” – великого уламку кістки чи некротизованого хряща між суглобовими поверхнями

3.     Переважне ураження суглобів ніг і дистальних міжфалангових суглобів кистей.

4.     Стійка деформація суглобів, обумовлена кістковими змінами.

5.     Обмеження рухливості суглобу (за виключенням ураження кульшового суглобу).

7. Відповідні рентгенологічні зміни.

     

 

Рис. 7. Рентгенологічні зміни при остеоартрозі суглобів кистей

Рис. 8. Рентгенологічні зміни при гонартрозі

Рис. 9. Рентгенологічні зміни при остеоартрозі суглобів стоп (hallux valgus)

 

8. Нормальні показники аналізу крові.

9. Зміни синовіальної рідини незапального характеру (при відсутності синовіту).

10. Синовіальна оболонка незмінена або фіброзного типу.

 

Таблиця . Класифікація результатів дослідження синовіальної рідини

 

Характер рідини	Зовнішній вигляд	Загальна кількість лейкоцитів	Поліморфноядерні клітини
Нормальний	Прозора, блідо-жовта	0-200	менше 10
Незапальний	Від прозорої до ледь мутної	200-2000	менше 20
Запальний	Ледь мутна	2000-50 000	20-70
Гнійний	Мутний або досить мутний	більше 50 000	більше 70

 

 

 

Клініка ОА наведена в табл. 1 і 2.

Таблиця 1. Алгоритм 1. Стандарти критеріїв діагностики ОА

1. Клінічні критерії. 1.1. Біль у суглобах, що виникає в кінці дня чи в першу половину ночі. 1.2. Біль у суглобах за рахунок розростань, що виникає після механічного навантаження і зменшується у спокої. 1.3. Вранішня скутість і скутість після відпочинку з обмеженням рухів. 1.4. Фізикально визначають крепітацію, локальну болісність, деформацію в суглобах за рахунок розростань (включаючи вузлики Гебердена та Бушара), припухлість, атрофію навколишніх м’язів. 1.5. Загальний аналіз крові в нормі, однак швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) може підвищуватися до 20–25 мм/год. 1.6. Показники крові на активність запального процесу без суттєвих змін, у синовіальній рідині цитоз у межах 2000 в 1 мм3 за рахунок мононуклеарів.

2. Рентгенологічні критерії. 2.1. Звуження суглобової щілини. 2.2. Остеосклероз. 2.3. Остеофітоз. 2.4. Кісти в кістковій тканині.

3. Магнітно-резонансні критерії. Можуть бути виявлені морфологічні зміни та повні дефекти в товщині хряща, тканини, але розпізнавання волокнистості цим методом не може здійснюватися.

4. Комп’ютерно-томографічні критерії мають мінімальні переваги над звичайною рентгенографією в тих випадках, коли не потрібен аксіальний вид суглоба. Радіоізотопна діагностика вважається неоптимальною в оцінці прогресування хвороби, оскільки вона не оцінює адекватно анатомічні деталі, однак затримка технецію в колінному суглобі свідчить про подальшу втрату хрящової тканини у пацієнтів із вираженим ОА.

5. Ультразвукові критерії дають змогу для оцінки цілісності хряща і його деградації, але в більшості несучих суглобів хрящ є важкодоступним.

Таблиця 2. Можливі причини болю в суглобах у хворих на ОА і остеохондроз

Внутрішньосуглобові причини:

• підвищення внутрішньосуглобового тиску, спричиненного суглобовим випотом; • наднавантаження на субхондральну кістку; • мікропереломи трабекул; • розрив внутрішньосуглобових зв’язок; • затискання ворсин синовіальної оболонки; • розтягнення суглобової капсули, зв’язок; • розтягнення нервових закінчень у періості над остеофітами; • запалення синовіальної оболонки.

Зовнішньосуглобові причини:

• зниження венозного відтоку з подальшим застоєм крові у субхондральній кістці; • спазм м’язів; • запалення периартикулярних сухожиль (тендиніт).

 

 

 

Диференційний діагноз остеоартрозу

Хворі з патологією суглобів часто мають скарги на скрегіт в суглобах, який має запальний та механічний характер. Крепітація – це  скрегіт в суглобах, який відчувається на слух та при пальпації, спостерігається при рухах. Тиха крепітація синовіальної оболонки характеризується постійною інтенсивністю та сприймається  тільки за допомогою стетоскопа, має запальний характер. На противагу їй груба крепітація діагностується легко на слух, характеризується мінливістю, її джерелом є уражений хрящ або кістка, що в свою чергу є ознакою дегенеративного захворювання. 

Артралгії часто супроводжуються дифузними болями, які виходять із суглобів, кісток, м’язів та мають нечітку локалізацію. Такі стани не характерні для захворювань суглобів і спостерігаються при ревматичній фіброміалгії та поліміалгії.

 Ранкова скутість в суглобах також поєднується з артралгіями і характеризується часом, протягом якого хворому вдається розробити суглоби. Приблизно ці параметри дозволяють відрізнити запальне ураження суглобів від незапального. При запальному процесі тривалість ранкової скутості перевищує 1 годину, при нелікованому РА вона в середньому складає 3,5 години та корелює із ступенем активності. На противагу цьому незапальні стани, такі як ОА, можуть супроводжуватися ранковою скутістю, яка триває менше 15 хвилин. 

Артрит – це безумовний запальний процес (набряк, підвищення локальної температури, почервоніння, болючість та порушення функції) в суглобах, що виявляється при об’єктивному обстеженні. Ознаками гострого артриту є підвищення локальної температури та обмеження об’єму рухів. Але найкращим показником наявності синовіїту є болючість при пальпації в проекції суглоба. Набряк, а також випіт спостерігається й при незапальних захворюваннях суглобів (наприклад при ОА). Крім того, для більшості випадків запального процесу в суглобах характерна відсутність почервоніння, за виключенням гострих інфекційних та мікрокристалічних артритів.

 

Розподіл суглобових уражень при поліартритах

 

 

 

Диференційна діагностика полісуглобового ураження :

 

–         ОА. Поширеність ОА різко збільшується з віком, ознаки захворювання спостерігаються у 10-20% 40-річних пацієнтів та у 75% жінок після 65 років. Із урахуванням цього діагноз ОА найбільш вірогідний у жінок похилого віку, що мають скарги на поліартралгії без ознак запалення;

–         РА. Найбільш вірогідним діагноз РА вважається у молодих жінок, що мають скарги на поліартралгії в дрібних суглобах кистей з явними

 

ознаками запального синдрому та поліартритом сумаційного типу;  

 

–         АС. Найбільш вірогідним діагноз АС вважається у молодих чоловіків із скаргами на спондилоартралгії, що супроводжуються ранковою скутістю;

–         хвороба Рейтера. Найбільш вірогідним діагноз вважається у молодих чоловіків при наявності несиметричного артриту;

–         подагра. Найбільш вірогідним діагноз  вважається у  чоловіків похилого віку з надлишковою вагою тіла з наявністю артриту інтермітуючого типу;

–         реактивний артрит при неопластичних процесах. Найбільш вірогідним діагноз вважається у пацієнтів похилого віку з мігруючим типом поліартриту при наявності симптомів пухлинної інтоксикації.

         Найбільш інформативними дослідженнями при полісуглобовому ураженні є наступні:

–         клінічний аналіз крові з визначенням ШОЄ;

–         РФ;

–         сечова кислота;

–         клінічний аналіз сечі;

–         артроцентез;

–         рентгенографія (із врахуванням типових локалізацій патологічного процесу, що підозрюється).

 

Визначення характеру артралгій за даними анамнезу.

   

 

 

 

 

Таблиця 5. Алгоритм 2. Стандарти лікування ОА (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006)

Крок 1  Етіологічне лікування та нормалізація маси тіла з метою зменшення навантажень на суглоби: Навчання хворого, гіпокалорійна дієта, розвантажувальні дні, загальний масаж, спеціальне ортопедичне взуття, лікувальна фізкультура (вправи, спрямовані на укріплення м’язів та розширення обсягу рухів у суглобах), використання випрямлячів (для genu varum). Крок 2 Протизапальна і знеболювальна терапія: 1. НПЗП: парацетамол, ібупрофен + парацетамол, диклофенак, тіапрофенова кислота, мелоксикам (15 мг/добу), німесулід (200 мг/добу), целекоксиб (200–400 мг/добу), вальдекоксиб (10–20 мг/добу), рофекоксиб (25–50 мг/добу), які не поглиблюють дегенеративних змін у хрящі; місцево використовуються мазі та гелі (гель на основі диклофенаку, піроксикаму, кетопрофену, ібупрофену, мазь на основі індометацину, які застосовуються 3–4 рази на добу. 2. Наркотичні засоби при неефективності НПЗП — трамадол по 50 мг 3 рази на добу. 3. Глюкокортикостероїди: тріамцинолон, бетаметазон внутрішньосуглобово при вираженій активності процессу. 4. Внутрішньосуглобові ін’єкції інгібіторів протеолізу (апротинін), глюкокортикоїду тріамцинолону на курс 3–5 ін’єкцій. Рекомендації Американської колегії ревматологів (ACR — American College of Rheumatology) пропонують здійснювати не більше 3–4 ін’єкцій у колінний суглоб протягом 1 року (за необхідності проведення більшої кількості ін’єкцій на рік необхідно розглянути інші варіанти лікування). Крок 3 Покращення мікроциркуляції у хрящах суглобів: • дипіридамол — 150–300 мг/добу; • пентоксифілін — 0,3 г/добу; • лазеротерапія. Крок 4 Проведення терапії, спрямованої на запобігання подальшим дегенеративним змінам і покращення метаболічних процесів у суглобовому хрящі шляхом застосування хондропротекторів (препарати повільної дії): • гіалуронової кислоти натрієва сіль по 2 мл внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень; на курс — 5 ін’єкцій; • хондроїтину сульфат натрію по 500 мг 2–3 рази на добу упродовж 6 міс; • діацереїн по 1 капсулі 1 раз на добу під час вечері впродовж 2–4 тиж; • глюкозамін + хондроїтину сульфат по 1 капсулі 2–3 рази на добу 2 міс; • глюкозаміну сульфат по 1 пакетику 1500 мг 1 раз на добу впродовж 3–6 міс; • глюкозаміногліканопептидний комплекс по 0,5–1 мл внутрішньом’язово 3 рази на тиждень упродовж 5–6 міс; • екстракт морських організмів по 2 мл внутрішньосуглобово через 3–4 дні, 5 ін’єкцій з подальшим введенням внутрішньом’язово по 1 мл щоденно впродовж 3 тиж Крок 5 Ортопедичне лікування сколіозу, плоскостопості. Остеотомія, ендопротезування, артроскопія для промивання суглоба та видалення хрящового детриту. Укріплення м’язів: масаж, лікувальна фізкультура, плавання. Ультразвукова терапія. Проведення рефлексотерапії.

Рекомендації експертів з лікування ОА наведені в табл. 6.

Таблиця 6. Рекомендації експертів, розроблені в результаті трьох раундів Delphy з немедикаментозного, медикаментозного та хірургічного лікування ОА кульшового суглоба

Оптимальна схема лікування пацієнтів з ОА потребує комбінації немедикаментозного та медикаментозного методів лікування

При лікуванні хворих із коксартрозом слід враховувати: • наявність факторів ризику ОА кульшового суглоба (ожиріння, дисплазія, несприятливі фізичні фактори, фізична активність); • наявність загальних факторів ризику (вік, стать, супутні захворювання, супутня медикаментозна терапія); • вираженість больового синдрому, інвалідизація, функціональна недостатність; • локалізація та ступінь структурних уражень; • побажання та очікування пацієнта, пов’язані з лікуванням.

Немедикаментозне лікування пацієнтів із коксартрозом має включати регулярні загальноосвітні програми, фізичні вправи, використання пристосувань (ортопедична стінка, ціпок) і зменшення маси тіла у разі ожиріння чи надмірної маси тіла

Парацетамол у дозі 4 г/добу є ефективним засобом при слабому та помірному болю (препарат має переваги перед іншими пероральними НПЗП) і тривалому застосуванні

НПЗП необхідно застосовувати в мінімальній ефективній дозі в комбінації з парацетамолом чи у разі непереносимості останнього. При подразненні шлунка краще застосовувати селективні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби)

Опіоїдні анальгетики в комбінації з парацетамолом чи без нього, можливо, є альтернативою лікування хворих, яким протипоказані НПЗП (у тому числі коксиби)

SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) — симптоматичні повільнодіючі препарати (глюкозамін, хондроїтину сульфат, діацереїн, гіалуронова кислота) — виявляють симптоматичний ефект та низьку токсичність. Недостатньо вивчені

Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (під контролем ультразвукового чи рентгенологічного дослідження) можуть бути показані хворим із запаленням, рефрактерним до анальгетиків та НПЗП

Остеотомія та суглобозберігаючі хірургічні операції показані пацієнтам молодого віку із симптоматичним коксартрозом, особливо при наявності дисплазії чи варусної/вальгусної деформації

Артропластика показана пацієнтам із рентгенологічними ознаками коксартрозу з рефрактерним больовим синдромом та інвалідизацією

Слід відзначити, що парацетамол у дозі 4 г/добу — ефективний і безпечний засіб, пероральний анальгетик першого ряду при слабопомірному больовому синдромі. Але при його неефективності перевагу надають іншим НПЗП перорального тривалого застосування. Отже, запропоновані науково-практичні рекомендації необхідно застосовувати при ОА кульшових суглобів.

 

 

 

 

Рекомендації щодо лікування ОА колінних суглобів на основі даних доказової медицини

1) оптимальна схема терапії пацієнтів з ОА колінних і кульшових суглобів потребує комбінації нефармакологічних і фармакологічних методів лікування

 2) лікування пацієнтів з ОА колінних і кульшових суглобів повинне враховувати:

а) наявність факторів ризику у розвитку ОА колінного і     кульшового суглобів (ожиріння, небажані механічні фактори,      підвищена фізична активність, дисплазія);

б) наявність загальних факторів ризику (вік, супутні захворювання, поліпрагмазія);

в) вираженість больового синдрому, інвалідизації, функціональної недостатності суглобів;

г) наявність запального процесу;

д) локалізацію і ступінь структурного пошкодження;

е) побажання та очікування пацієнта, пов’язані з лікуванням

 

Медикаментозна терапія пацієнтів з остеоартрозом згідно

 рекомендацій EULAR 2003, 2005, 2007 р.

Ø Парацетамол для перорального прийому є препаратом  першої лінії, а за наявності ефекту – засіб вибору для довготривалого використання;

Ø  НПЗП показані пацієнтам, які не відповіли на терапію парацетамолом.

Ø  Опіоїдні анальгетики, з парацетамолом або без нього, можуть використовуватись у пацієнтів, яким протипоказані НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, а також за відсутності клінічного ефекту або непереносимості при їх застосуванні;

Ø  Модифікуючі засоби сповільненої дії (SYSADOA) – глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, діацерин, неомилюючі сполуки авокадо/ сої,  гіалуронова кислота

Ø  Внутрішньосуглобові ін’єкції пролонгованих кортикостероїдів 

Ø  Остеотомія і суглобозберігаючі хірургічні операції

Ø Артропластика колінного або кульшового суглобу

 

Програми лікування  ОА.

 

ОА без реактивного синовіту	ОА з реактивним синовітом
Хондропротектори (в/м, в/суглобово)	НПЗП, при торпідному протіканні синовіту в/м або в/суглобові ін’єкції ГКС тривалої дії двічі або тричі на курс, після ліквідації запального синдрому – хондропротектори

 

 

 

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ОСТЕОАРТРОЗУ  (Модифікуючі засоби сповільненої дії (SYSADOA))

 передбачає хондропротекцію для забезпечення стабільності хряща шляхом корекції метаболізму хондроцитів. Мета терапії – створення оптимальних умов для репаративної регенерації хрящової тканини у вогнищах ураження або припинення дегенерації хряща. Серед зареєстрованих в Україні хондропротекторів в даний час найбільш широко використовують  терафлекс, алфлутоп, румалон та гіалган.

Терафлекс

Протокол лікування: 1 капсула всередину тричі на добу протягом 3-х тижнів, далі по 1 капсулі двічі на добу до 3-х місяців. Повторний курс через 3 місяці.

Алфлутоп

Протокол лікування: у випадках поліостеоартрозу показано в/м введення препарату по 1мл протягом 3 тижнів, рекомендовано повторення курсу лікування кожні 6 місяців. При наявності моноартриту або олігоартриту з ураженням великих суглобів використовують в/суглобове введення по 1-2 мл 2 рази в тиждень № 3-6, потім можливе в/м введення протягом 3 тижнів. В залежності від клінічної необхідності курс повторюють шляхом в/м ін’єкцій.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

Румалон

Протокол лікування: призначають в/м поступово збільшуючи дозу: в 1 день –0,3мл, через 2 дні – 0,5 мл, потім по 1 мл 3 рази на тиждень ефект спстерігається через 3 тижня, курс лікування повторюють кожні 6 місяців.

Побічні ефекти: індивідуальна непереносимість, активація запальних процесів.

Спостереження: клінічний аналіз крові, вчасне виявлення реактивних синовітів.

 

Гіалган

Протокол лікування: використовується для в/суглобового введення по 2 мл 1 раз на тиждень протягом 3-5 тижнів. Припускається одночасне лікування декількох суглобів.

Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість, набряк та біль в суглобі в місці ін’єкції, що носять транзиторний характер.

Спостереження: не потребує.

Структум (хондроітинсульфат)

Протокол лікування: капсули по 500мг двічі на добу протягом 6 місяців. Побічні ефекти: індивідуальна гіперчутливість.

Спостереження: не потребує.

 

 

СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Симптоматична терапія має на меті перш за все швидко купувати запальний синдром, зменшити больовий синдром, тим самим розширити рухову активність пацієнтів із захворюваннями суглобів. До протизапальних препаратів відносять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

Переважними властивостями НПЗП є те, що вони нагромаджуються  у запальних тканинах, тому період їх напіввиведення із синовіальної оболонки більше ніж з плазми. НПЗП мають протизапальний ефект, що зумовлений в основному пригніченням продукції простагландинів, а також рядом деяких інших механізмів.

Показанням до призначення НПЗП є наявний запальний синдром (артрит). У вигляді моносимптоматичної терапії препарати використовують при мінімальному ступені активності до усунення клінічних та лабораторних ознак, при ОА з реактивним синовіїтом тривалість даного лікування не повинна перевищувати 14 днів. При подагрі, після ліквідації гострого приступу використання НПЗП припиняють.

Дозування НПЗП залежно від періоду напіввиведення 

Препарат	Період напіввиведення	Дозування
Короткий період (менше 6 годин)
Аспірин	0,25	2-4 г/добу
Діклофенак	1,1	25-50 мг тричі на добу або 75 мг двічі на добу
Етодалак	3-6	200 мг 4 рази на добу або 400 мг двічі на добу
Фенопрофен	2,5	200-600 мг 3-4 рази на добу
Флурбіпрофен	3,8	50-100 мг 2-3- рази на добу
Ібупрофен	2,1	300-800 мг 3-4 рази на добу
Індометацин	4,7	25 мг 3-4 рази на добу, 50 мг тричі на добу
Довгий період (більше 10 годин)
Напроксен	14	250-500 мг двічі на добу
Піроксікам	57	10-20 мг на добу
Суліндак	14	150-200 мг двічі на добу
Фенілбутазон	68	100-400 мг на добу або 100 мг 3-4 рази на добу
Набуметон	26	500-1000 мг двічі на добу або 1000-2000 мг на день
Мелоксикам	26	15 мг на добу
Німесулід	24	5 мг/кг/добу двічі або тричі на день

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

За силою протизапальної дії послідовність НПЗП наступна: індометацин, флурбіпрофен, діклофенак, піроксикам, ібупрофен, аспірин.

 

 

 

Найбільш частими побічними ефектами НПЗП є вплив на слизову ШКТ:

–         диспепсія, нудота, блювота;

–          шлунково – стравохідний рефлюкс;

–         ерозії шлунку;

–         пептичні виразки;

–         шлунково – кишкові кровотечі та перфорація;

–         малі та великі виразки кишечника;

–          діарея;

     Ризик виникнення даних ускладнень терапії збільшується у людей похилого віку, у випадках пептичних виразок в анамнезі, при лікуванні високими дозами, наявності невизначеного болю в животі, при супутньому призначенні ГКС.

До побічних ефектів, що рідко зустрічаються відносять:

–         лихоманка ( ібупрофен);

–         вівчаковий синдром (фенілбутазон, ібупрофен);

–         васкуліт (індометацин, напроксен);

–         медіостенальна лімфоаденопатія (суліндак);

–         апластична анемія;

–         тпромбоцитопенія;

–         ізольована еритроцитарна аплазія;

–         нейтропенія;

–         гемолітична анемія;

–         стоматит;

–         шкірні реакції;

–         асептичний менінгіт ( ібупрофен).

 Глюкокортикостероїди (ГКС) – є досить ефективними середниками, що діють на запальні зміни у хворих на ревматичні захворювання суглобів, причому їх дія спостерігається вже через декілька днів терапії та є настільки очевидною, що пацієнти оцінюють цей факт як видужання. Стероїди впливають також і на неспецифічні симптоми активної фази запалення такі як анорексія, зниження ваги, анемію. Незважаючи на те, що ГКС забезпечують значне симптоматичне покращання та дозволяють іноді врятувати життя, вони не запобігають прогресуванню захворювання. Для лікування хворих з остеоартрозом при моносуглобовому ураженні використовують внутрішньосуглобове введення пролонгованих ГКС (Дипроспан, Флостерон) лише за умов реактивного синовіту. Дозволяється не більше 3-х ін»єкцій на рік в один суглоб.

Немедикаментозна терапія пацієнтів з ОА колінних суглобів повинна включати:

ü зменшення маси тіла при ожирінні

ü регулярні освітні програми

ü  фізичні вправи

ü  допоміжні засоби (супінатори, фіксатори колінного суглобу тощо, паличка, костилі, ортопедичні стельки)

ü Фізіотерапевтичне лікування, масаж та лікувальна фізкультура

                      

Фізіотерапевтичне лікування остеоартрозу

 

В період загострення остеоартрозу за наявності синовіїту можна використовувати електромагнітне поле ультрависокої частоти (УВЧ), магнітотерапію, ультрафіолетове опромінення еритемними дозами. В період затихання загострення ОА використовують мікрохвилі дециметрового діапазону та імпульсні струми низької частоти – діадинамічні та синусоїдальні модельовані.  При вираженому больовому синдромі ефективним є введення ліків за допомогою ультразвуку, таким чином можна використовувати анальгін, баралгін, мазь долгіт. Досить ефективною при лікуванні остеоартрозу є лазаротерапія, яка проявляє знеболюючий та протизапальний ефекти, покращує мікроциркуляцію та стимулює регенераційні процеси. Для стимуляції обмінних процесів в хрящовій тканині використовують електрофорез цинку, літію, сірки і кобальту.

Ефективним методом лікування хворих остеоартрозом є масаж, який благоприємно впливає на нервово – м’язевий апарат, активізує периферичний кровообіг, покращує трофіку тканини суглобу, сприяє укріпленню м’язів.

Основна мета фізіотерапії при артритах та артрозах  полягає в зменшенні болю, для того, щоб пацієнт міг займатися ЛФК. Найбільш часто використовують наступні фізіотерапевтичні процедури:

–         Термальні агенти

1)    поверхневе вологе або сухе тепло;

2)    глибоке прогрівання ультразвуком або діатермією;

3)    кріотерапія.

–         Електротерапія

1)    іонофорез;

2)    черезшкірна стимуляція нервів.

– Витягнення.

  Принципи ЛФК формулюють мету даного виду лікування, яка полягає у:

–         збереженні або покращанні об’єму рухів в суглобі;

–         профілактиці або зменшенні контрактур;

–         збільшенні м’язової сили;

–         покращання витривалості;

–         збереженні мінералізації кісток;

–         збільшенні функціональних здатностей;

–         покращанні самовідчуття.

Мета реалізується шляхом призначення фізичного навантаження наступних форм:

–         ізометричне навантаження;

–         ізотонічне навантаження;

–         ізокінетичне навантаження;

        –    аеробна та водяна програми навантаження.

 

Первинна та вторинна профілактика остеоартрозу:

1)   Первинна профілактика остеоартрозу розпочинається в дитячому віці. Необхідно стежити за осанкою у дітей і правильним положенням за партою, щоб запобігти розвитку сколіозу. Слід проводити корекцію плоскостопості, займатися фізкультурою і спортом для зміцнення м’язів і зв’язок.

2)   Вторинна профілактика остеоартрозу полягає в комплексі заходів, які запобігають рецидивам реактивного синовіїту. Це дозована ходьба, полегшена праця, хода з опорою та інші заходи, які розвантажують суглоби а також постійний прийом базисної терапії артрозу.

Рекомендують загальнозміцнюючі заходи, які покращують кровообіг та обмін речовин

ПРОГНОЗ

Первинний остеоартроз може призвести до повної втрати працездатності. За наявності реактивного синовіїту хворі тимчасово втрачають працездатність, інколи змушені змінити професію. При ураженні кульшового суглобу (особливо при вторинному коксартрозі) прогноз менш благоприємний в результаті швидкопрогресуючого перебігу захворювання з розвитком значного порушення функції суглобів. В таких випадках повна інвалідизація хворих може наступити через кілька років захворювання.

 

 

КЛІНІЧНИЙ РОЗБІР ХВОРИХ НА ПОДАГРУ

 

ПОДАГРА – це загальне захворювання організму з порушенням пуринового обміну, яке виникає на фоні спадкової сприйнятливості і порушення харчового режиму. Супроводжується значним збільшенням в крові вмісту солей сечової кислоти з наступним відкладанням їх кристалів в різних тканинах, в першу чергу – навколо суглобових і суглобових. Клінічно проявляється нападоподібним виникаючим артритом та частим ураженням внутрішніх органів, насамперед всього нирок.

 

Гіперурикемія є частою знахідкою при обстеженні пацієнтів в амбулаторних та стаціонарних умовах, що наводить лікарів у першу чергу на думку про діагноз «подагра» .

 

 

 

 

 

 

 

Гіл Рей Джеймс. Подагра.1799. Національна галерея. Лондон.

 

 

Короткі історичні відомості

Вперше патологічний стан, що нагадував подагру, був описаний Гіпократом у V ст. до н.е. Цей давньогрецький лікар та реформатор античної медицини називав дане захворювання «хворобою багатих людей». Перший випадок сімейної подагри описав Сенека в І ст. до н.е., а в ІІІ ст. Гален подає перші відомості про тофуси. Термін «подагра» був запропонований Вільгардуеном у ХІІІ ст. З давніх часів відомі й інші назви подагри: «хвороба королів» та «хвороба геніїв.

 «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную, по ней я — дворянин…»

(Некрасов Н. Кому на Руси жить хорошо)

 

 «Полковник Гербих, сидевший до сих пор спокойно и деловито за столом, вдруг сделал страшную гримасу, ибо его палец, который до сих пор вел себя смирно и спокойно, из тихого агнца превратился в ревущего тигра, в электрический ток в шестьсот вольт, в палец, каждую косточку которого молот медленно дробит в щебень. Полковник Гербих лишь рукой махнул и заорал диким голосом, как орет человек, которого медленно поджаривают на вертеле…»

(Гашек Я. Пригоди бравого солдата Швейка)

У даному образному літературному описі відомий письменник Я. Гашек намагався відтворити для читачів ті відчуття та характер болю, які відчуває людина з подагрою. «Нога в капкані» — такий переклад назви захворювання .

 

 

 

Англійський лікар Е. Orowan (1956) намагався пояснити розвиток подагри у геніїв, оскільки ще в давнину було відмічено, що на подагру хворіють великі полководці та правителі, зокрема Олександр Македонський, Карл ХІІ, Петро І, а також такі відомі особистості, як Мікеланджело, Рубенс, Рембрандт, Стендаль, Галілей, Дарвін, Ньютон, Лейбніц, Ренуар… Загадковий зв’язок між досягненнями геніїв та подагрою пояснювали тим, що сечова кислота за своєю хімічною структурою близька до стимуляторів розумової діяльності кофеїну та теоброміну, тому накопичення сечової кислоти в крові (гіперурикемія) сприяє покращенню роботи мозку людини .

Класичний клінічний опис подагри здійснив у 1685 році англійський лікар Т. Sydenham у книзі «Трактат про подагру». Даючи характеристику больовому синдрому при даній патології, він порівняв ці відчуття з болями від зажиму в пресі .

Історичний екскурс наукових досягнень

— 1883 р. — A.W. Gorrod показав, що для подагри характерна гіперурикемія.

— 1899 р. — К. Freudweiler виявив кристали уратів у суглобовій рідині під час гострого подагричного артриту.

— 1947 р. — J. Vague описав 2 типи відкладення жиру (андроїдний і геноїдний), звернувши увагу на те, що андроїдне ожиріння частіше зустрічається при подагрі, цукровому діабеті, ішемічній хворобі серця.

— 1958 р. — J.H. Laragh, B.J. Oren повідомили про сечогінний ефект гіперурикемічних засобів.

— 1961 р. — D. MacCarty i Hollander підтвердили роль кристалів натрієвої солі в розвитку гострих приступів подагри.

— 1967 р. —W.N. Kelly і співавт. виявили дефіцит гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил-трансферази (ГГФТ) у хворих із подагрою, а A. Myers на популяції з 6000 чоловік показав, що існує пряма кореляція надмірної ваги з частотою виявлення гіперурикемії та розвитком коронарної патології.

— 1987 р. — E.W. Campion відзначив, що щорічна захворюваність на подагру в осіб із рівнем сечової кислоти в ме­жах 0,415–0,530 мкмоль/л становить 0,5 %, а якщо її рівень перевищує 0,535 мкмоль/л, захворюваність сягає 4,5 %.

 

 

Епідеміологія подагри та гіперурикемії

  Дані щодо поширеності подагри та гіперурикемії суперечливі. Поширеність подагри в різних регіонах варіює в широких межах — від 0,01 % до 0,37 % і багато в чому пов’язана з особливостями харчування населення. Високий рівень захворюваності характерний для індустріально розвинутих країн, проте в них відзначається неоднакова частота подагри в популяції: 0,05% в Японії; 0,15–0,17 % у Китаї; 0,65 % у Німеччині. Поширеність гіперурикемії становить 5–12 %.

За даними інших науковців, поширеність подагри становить від 0,06 до 3 % дорослого населення; поширеність гіперурикемії — від 2 до 20 %. При цьому виявлено регіони з найбільш високою частотою гіперурикемії — 60 % (Філіппіни, Нова Зеландія, острови Тихого океану) .

В Україні поширеність подагри становить 0,4 % дорослого населення, поширеність гіперурикемії — 15–20 %. У результаті епідеміологічного обстеження шахтарів віком від 18 до 62 років, які проживають у східному регіоні України, подагру діагностовано у 2,3 % .

Пік захворюваності в чоловіків припадає на вік 35–50 років, у жінок — 55–70 років. Прогностично несприятливим вважається розвиток хвороби у віці до 30 років .

 

      На подагру хворіє до 2 % дорослого населення, переважно мужчин у віці після 40 років. В останні роки поширеність подагри значно збільшилася ( в 10-20 разів порівняно з 1967 роком), що пов’язано як зі значним вживанням алкогольних напоїв та продуктів, які багаті на пурини, так і з підвищенням рівня діагностування хвороби. У жінок захворювання виникає в клімактеричному періоді (5-8 % всіх випадків подагри).

 

 Етіологія і патогенез.

 

      Подагра відноситься до числа мультифакторних захворювань.

      Серед патогенетичних механізмів, які призводять до нагромадження уратів в організмі, першочергову роль відводять підвищеному біосинтезу сечової кислоти (СК) та зниженню екскреції уратів (солей сечової кислоти) нирками.

В патогенезі подагри виділяють три основні ланки:

— Гіперурикемія та накопичення уратів в організмі.

— Відкладання уратів у тканинах.

— Гостре подагричне запалення.

При гіперурикемії підвищується концентрація сечової кислоти в синовіальній рідині, виникає її кристалізація та проникнення в хрящ і синовіальну оболонку, де сечова кислота відкладається у вигляді голкових кристалів сечокислого натрію. Синовіальні клітини продукують цитокіни (інтерлейкін-1, -6, -8, фактор некрозу пухлини). Імуноглобуліни та компоненти комплементу обволікають урати, стимулюючи фагоцитарну активність нейтрофілів [2]. Кристали пошкоджують нейтрофіли, а лізосомальні ферменти, що виділяються в синовіальну порожнину, сприяють розвитку запалення. Кристали сечової кислоти здатні також відкладатися в інтерстиції нирок.

 

 

      СК, якої за добу  утворюється біля 650 мг, є кінцевим продуктом розщеплення пуринів, при цьому їх запаси в організмі складають біля 1000мг. Кліренс СК – 9 мл/хв.. Джерело утворення – харчові продукти, які містять пурини. В нормі концентрація СК складає: 0,14-0,36 ммоль/л у жінок та 0,20 -0,42 ммоль/л у чоловіків.

 

 

Фактори, що сприяють розвитку гіперурикемії [Максудова А.Н., Саліхов І.Г., Хабіров Р.А., 2008]

 

— Надмірне вживання продуктів, багатих на пурини.

— Різка втрата рідини (жаркий клімат, сауна).

— Травми різного походження.

— Прийом медикаментів, що сприяють екзогенній гіперурикемії.

— Переохолодження, голодування, стреси, фізичні навантаження.

— Надмірне вживання алкоголю.

Розвиток гіперурикемії схематично поданий на рис.  у вигляді гіперурикемічного каскаду.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Класифікація.

 

Первинна подагра (самостійне захворювання).

 

Вторинна подагра ( як прояв інших захворювань або наслідок використання деяких медикаментів).

 

Патогенетичні механізми первинної подагри:

1. Метаболічний, який характеризується збільшенням синтезу СК внаслідок генетично зумовлених  порушень в синтезі ферментів, насамперед – функціональної недостатності гіпоксантин-ганін-фосфорибозил-трансферази, яка приймає участь в ре синтезі нуклеотидів з пуринів;

 2. Нирковий,  пов’язаний із зменшенням екскреції СК нирками без патологічних змін в них;

3.  Змішаний,  який характеризується поєднанням обох механізмів.

 

     У хлопчиків концентрація СК збільшується протягом пубертатного періоду, тоді як у жінок, як правило, вона залишається стабільною до менопаузи. Ці відмінності в рівні зумовлені дією естрогенів, які підвищують екскрецію СК з організму завдяки дії на функцію нирок (співвідношення чоловіків і  жінок, які хворіють на подагру, складає 10-15 : 1).

Вторинна гіперурикемія, як і первинна, може бути зумовлена і підвищенням утворенням СК, та сповільненням її виведення. Підвищення утворення СК відбувається при істинній політицемії та вторинних еритроцитозах, гострих та хронічних лейкозах, мієломній хворбі, поширеному псоріазі, гіперпаратіреозі, надлишковому споживанні продуктів, які багаті  на пурини. Сповільнення виведення – найпоширеніша причина  вторинної гіперурикемії  при хронічній нирковій недостатності.

 

                   У розвитку подагри виділяють три періоди: преморбідний, інтермітуючий і хронічну подагру. Преморбідний період характеризується безсимптомною гіперурикемією та/або відходженням уратних камінців із нападами коліки або без них. Цей період може тривати досить довго до атаки першого подагричного кризу. В інтермітуючий період чергуються гострі напади артриту із безсимптомними проміжками між ними. Класичний гострий напад, який спостерігають в 50–60% випадків, частіше виникає на фоні повного здоров’я, раптово, частіше серед ночі. Спричиняють напад вживання великої кількості продуктів, багатих на пурини, прийом алкоголю, травма, зневоднення організму, голодування, оперативні втручання. Напад починається з появи різкого болю у першому плюснефаланговому суглобі. Уражений суглоб швидко набрякає, шкіра над ним гаряча, блищить, напружена, має червоне забарвлення, потім стає синюшно-багровою. Функція суглоба порушена. Температура тіла підвищується до 38–39 °С. Перші напади тривають, як правило, від 3 до 10 днів, потім біль і набряк поступово зменшуються, функція суглоба відновлюється. На ранніх етапах інтермітуючої подагри напади виникають відносно рідко (1 раз на 1–2 роки). У подальшому вони стають все частішими, тривалішими і менш гострими, а проміжки між ними скорочуються й перестають бути безсимптомними, що свідчить про перехід інтермітуючого періоду подагри до хронічної форми. Хронічна подагра розвивається через 5–10 років після першого нападу і характеризується хронічним запаленням суглобів і периартикулярних тканин, виникненням тофусів, а також поєднаним ураженням суглобів, позасуглобових тканин і внутрішніх органів (найчастіше нирок).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДІАГНОСТИЧНІ  КРИТЕРІЇ. Використовуються для стандартного підходу до діагностики

Використовувати можна ті чи інші, але з чіткою вказівкою ( критерії АКР чи  критерії Російського інституту ревматології)       

 

 

З літературних джерел відомо, що для діагностики подагри використовуються різні критерії

Діагностичні критерії подагри (Американська колегія ревматологів, 1989, рекомендовані ВООЗ, 2003)

I. Характерні кристалічні урати в синовіальній рідині суглоба і/або

II. Тофуси, які містять кристалічні урати, підтверджені хімічною чи поляризаційною мікроскопією, і/або

III. Позитивні 6 із 12 перерахованих нижче ознак:

1. Більше ніж одна гостра атака артриту в анамнезі.

2. Максимально виражене запалення суглоба вже на першу добу.

3. Моноартикулярний характер артриту.

4. Гіперемія шкіри над ураженим суглобом.

5. Набряк або біль, які локалізуються в І плюснефаланговому суглобі.

6. Однобічне ураження суглобів ступні.

7. Підшкірні вузлики, які нагадують тофуси.

8. Гіперурикемія.

9. Однобічне ураження І плюснефалангового суглоба.

10. Асиметричний набряк ураженого суглоба.

11. Рентгенологічно: субкортикальні кісти без ерозій.

12. Відсутність флори в синовіальній рідині суглоба.

 

 

 

             Золотим стандартом діагностики подагри вважають виявлення кристалів натрію моноурату з використанням поляризаційної мікроскопії або хімічного методу в будь-якому доступному для дослідження середовищі (синовіальна рідина, тофуси, синовіальна оболонка, слизова оболонка шлунка). Разом із цим ідентифікацію кристалів, незважаючи на високу чутливість і специфічність, все ще не вважають рутинним методом, що потребує досвіду дослідника. За неможливості виявлення кристалів для діагностики подагри використовують клінічні, лабораторні та рентгенологічні ознаки .

Методичний підхід, який відповідає критеріям доказової медицини в діагностиці подагри, використано в рекомендаціях Європейської антиревматичної ліги (EULAR). У 2006 р. опубліковано Рекомендації EULAR , в яких на основі даних доказових наукових досліджень та консенсусу експертів розроблено 10 основних підходів щодо діагностики подагри:

1. Раптовий початок, швидке збільшення інтенсивності болю, припухлості, максимально виражені у перші 6–12 год, та гіперемія шкіри — достовірні ознаки мікрокрокристалічного запалення, але не подагричного артриту. Золотим стандартом діагностики подагри залишається виявлення кристалів уратів (рівень доказовості ІІb).

2. У разі розвитку подагри (рецидивні атаки з гіперурикемією) діагноз на основі лише клінічних даних можливий, але без виявлення кристалів натрію моноурату недостовірний. Проте розвиток гострої атаки у пацієнтів з гіперурикемією є чутливим діагностичним маркером (рівень доказовості Іb).

3. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині чи при аспірації вмісту тофусу — специфічна ознака подагри, хоча результати цього обстеження можуть залежати від устаткування лабораторії та кваліфікації лаборанта (рівень доказовості ІІb).

4. За наявності будь-якого запального ураження суглобів рекомендовано рутинний аналіз синовіальної рідини для виявлення кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІV).

5. Виявлення кристалів натрію моноурату в синовіальній рідині дозволяє діагностувати подагру в період між нападами (рівень доказовості ІІb).

6. Оскільки можливе поєднання септичного та подагричного артриту, то за підозри на артрит, спричинений грампозитивною мікрофлорою, рекомендовано проведення обов’язкового аналізу синовіальної рідини з посівом, незважаючи на попередній позитивний результат щодо ідентифікації кристалів натрію моноурату (рівень доказовості ІІb).

7. Рівень гіперурикемії — найважливіший чинник ризику — не підтверджує та не спростовує діагноз подагри, оскільки часто у разі гострого подагричного артриту залишається у межах норми (рівень доказовості ІІa).

8. В осіб із родинним анамнезом захворювання, раннім дебютом (до 25 років) за наявності сечокам’яної хвороби слід визначати екскрецію сечової кислоти нирками (рівень доказовості ІІb).

9. Враховуючи, що рентгенологічні зміни характерні для хронічного подагричного артриту, рентгенографія не є методом вибору при встановленні діагнозу первинної ранньої подагри (рівень доказовості ІІb).

10. Слід враховувати чинники ризику розвитку подагри, коморбідні захворювання, МС, який включає ожиріння, гіперглікемію, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію (АГ) (рівень доказовості ІІа–ІІb).

Примітка ред.: рівні доказовості ґрунтуються на: Іа — результатах метааналізів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) або більше одного РКД з аналогічними результатами; Ib — даних одного РКД; IIa — результатах контрольованого дослідження без рандомізації; IIb — даних квазіекспериментального дослідження; III — результатах неекспериментального описового дослідження (кореляційне дослідження або дослідження за типом випадок–контроль); IV — доповіді комісії або клінічному досвіді спеціалістів.

Рекомендації EULAR орієнтують лікаря у виборі діагностичних методів та виділяють групу ризику щодо розвитку подагри. За результатами когортного дослідження встановлено, що частота виникнення подагри у чоловіків, які приймали діуретики для лікування АГ, була в 4 рази вища, ніж у хворих, які не приймають препаратів цієї групи. Основні чинники, що впливають на розвиток подагри: чоловіча стать, вживання м’яса, морепродуктів, алкоголю, прийом діуретиків, інтоксикація свинцем, а також коморбідні стани: ожиріння, АГ, цукровий діабет 2-го типу, ішемічна хвороба серця, хронічна ниркова недостатність.

Для встановлення діагнозу подагри необхідно:

1. Диференціювати первинну і вторинну подагру.

2. Відрізняти гострий напад подагри від:

а) бактеріального артриту (панарицію, бешихового запалення, тромбофлебіту);

б) остеоартрозу, ускладненого вторинним запаленням;

в) артриту: ревматоїдного, реактивного, псоріатичного та псевдоподагри.

Рання діагностика подагри багато в чому обумовлює прогноз, оскільки доведено, що адекватна терапія з використанням гіпоурикемічних препаратів може попередити необоротні зміни в суглобах і фатальне ураження нирок. Проте ця проблема ще далека від вирішення. За результатами проведеного ретроспективного аналізу ми дійшли висновку , що діагноз подагри встановлюють за наявності перших клінічних проявів у 41,1% хворих тільки у разі класичної локалізації ураження. В 24,2% випадків діагноз подагри визначають упродовж 3 років від появи початкових клінічних проявів, а в 34,7% — протягом 3–15 років. Найчастіше пацієнтів лікують від гнійного артриту, ревматоїдного артриту, травми, флегмони, остеоартрозу. Така ситуація, на жаль, є типовою. А.С. Свінцицький і співавтори зазначають, що правильно встановлюють діагноз подагри протягом перших 5–6 років тільки у 30% хворих . Серед основних причин помилок — недостатня обізнаність лікарів щодо атипового перебігу подагри. Важливо зауважити, що подагра у більшості пацієнтів розвивається одночасно з іншими проявами МС, тому так важливо визначати рівень сечової кислоти в крові у пацієнтів з абдомінальним ожирінням та ретельно аналізувати прояви артралгічного синдрому. Згідно з результатами наших досліджень у більшості хворих на подагру виявлено АГ (83% випадків), в них була надлишкова маса тіла (87%), рівень загального холестеролу — вище 5 ммоль/л та глюкози в капілярній крові — вище 6,1 ммоль/л (49% випадків) .

 

 

Діагностичні критерії подагри, запропоновані М.М. Бржезовським, О. Б.Бойцовою, Е. Р.Агабабовою, А. В.Орловим-Морозовим, К. В.Баятовою, Л. І.Беневоленською (1985). Російський інститут ревматології.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Критерії	Умовні одиниці
1. Наявність в анамнезі або спостереження не менше 2-х атак і припухлість і/або почервоніння і сильного болю в суглобі кінцівки з ремісією через 1-2 тижні	2
2. Гострий артрит плюсно-фалангового суглобу великого пальця в анамнезі або статусі (характер атаки описаний в пункті 1)	4
3. Тофуси	4
4. Підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові у чоловіків > 0,42 ммоль/л (7 мг%) у жінок > 0,36 ммоль/л (6 мг%)	3
5. Сечокам’яна хвороба	1
6. Симптом “пробійника” або великі кісти на рентгенограмі	2

 

 

 

 

 

 

 

 

Діагноз	Діагностичні порогові суми умовних одиниць
Подагра визначена	≥ 8
Подагра ймовірна	5-7
Подагра заперечується	≤ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10. Гострий артрит першого плюсне-фалангового суглобу

 

 

 

 

Рис. 11. Подагричні тофуси

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Подагричні тофуси

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відкладання солей сечової кислоти

 

 

 

 

 

 

 

Тофус на розгинальній поверхні ліктьового суглобу.

 

 

Множинні тофуси на кистях.

 

 

 

 

 

 

До групи ризику захворіти на подагру належать:
– люди, рідні яких хворіють на подагру;
– м’ясоїди, особливо якщо вживають м’ясну їжу декілька разів на день;
– ті, хто часто вживає алкогольні напої, зокрема й пиво;
– люди з надмірною масою тіла;
– хворі на гіпертонію (підвищений артеріальний тиск), гіпотиреоз (знижена функція щитоподібної залози), ниркову недостатність, що зумовлює не належне виведення сечової кислоти з організму.

Особливості  суглобового синдрому  при подагрі є інтермітуючий тип артриту, який характеризується зворотними приступами гострого артриту або поліартриту з повною ремісією між приступами.

 

 

 

 

 

 

 

НАПАД ПОДАГРИ характеризується

•     Гострим початком (часто в ночі,  передранкові години)

•     Набряком суглобу

•     Почервонінням шкіри

•     Рухи в суглобі викликають нестерпний біль

•     Підвищується температура тіла

 

Для ретельного обстеження пацієнта необхідно брати до уваги наступні положення:

1.       З’явився біль різко, протягом секунд, хвилин (можливий перелом або внутрішньосуглобове ушкодження).

2.       Розвинувся біль протягом декількох годин або 2-3 діб (можлива інфекція, міккрокристалічний артрит, синдроми, що пов’язані із запальним процесом в суглобі).

3.        Розвивався біль поступово, протягом декількох днів чи тижнів (можлива прихована інфекція, така як мікобактеріальна або грибкові, ОА, пухлина).

4.        Чи мали місце перенавантаження або ушкодження суглоба, нещодавно або в минулому (можливі травматичні причини).

5.       Чи є в анамнезі вказівки на вживання наркотиків або перенесену інфекцію (можлива інфекція).

6.       Чи спостерігалися раніше гострі приступи суглобового болю та набряку, які    спонтанно минули (найчастіше можливий мікрокристалічний артрит).

7.       Чи отримував хворий протягом тривалого часу ГКС з будь-якої причини (можливі: інфекції, остеонекроз).

8.       Чи спостерігалися у пацієнта шкірні висипання, біль в попереку, діарея, виділення з уретри, кон’юнктивіт або ерозії в ротовій порожнині (можливі хвороба Рейтера, псоріатичний артрит, артрит, що пов’язаний із захворюваннями кишечника).

9.       Чи є в анамнезі вказівки на вживання антикоагулянтів або підвищену кровоточивість (можливий гемартроз).

         При моносуглобовому ураженні майже завжди є показання до наступного обстеження:

1.     Рентгенографія ураженого суглобу та симетричного суглобу з протилежного боку. Хоча на рентгенограмах часто і не виявляють змін, але за їх допомогою можлива діагностика прихованого перелому, остеонекрозу, ОА, пухлини.

2.     Клінічний аналіз крові. Лейкоцитоз свідчить на користь інфекції.

3.     Посіви крові, сечі обов’язкові при підозрі на інфекційний артрит.

4.     Протромбін сироватки, коагулограма у випадках підозри на гемартроз.

5.     ШОЄ. Хоча результати не є специфічними, підвищення ШОЄ свідчить на користь запального процесу.

6.     Серологічні дослідження на титр антитіл до хламідій при підозрі на хворобу Рейтера.

7.     РФ.

8.     Сироваткова  концентрація сечової кислоти . Це надійний тест для встановлення або виключення діагнозу подагри.

Не існує єдиної класифікації, що дозволяє визначити багатогранність захворювань, які пов’язані з полісуглобовим ураженням. В деяких випадках діагноз можна встановити на підставі окремих специфічних ознак, таких як позитивний посів синовіальної рідини та шкіряні бляшки при псоріатичному артриті. Але більшість полісуглобових захворювань діагностують по наявності комплексів характерних клінічних проявів, таких як тріада, що включає уретрит, кон’юнктивіт та артрит при хворобі Рейтера, або симетричний синовіїт з ранковою скутістю дрібних суглобів кистей, що спостерігається при РА. В більшості випадків лікарі використовують декілька критеріїв, що дозволяє звузити коло діагностичного пошуку. Ці критерії включають:

–    гостроту початку захворювання;

–         ступінь запального процесу в суглобах;

–         послідовність ураження;

–          розподіл суглобових уражень;

–          вік та стать хворого.

 

 

 

 

 

Рентгенологічними критеріями подагри є наступі :

 

 

–         припухлість м’яких тканин;

–         нерівномірний кальциноз м’яких тканин (тофуси);

–         ерозії кісткової тканини зі склеротичною межею;

–         симптом пробійника (штампована форма ерозій зі склеротичною межею)– дивись  рентгенограмму нижче.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З позасуглобових проявів подагри найчастіше зустрічається ураження нирок (50-70%)

Найважче ураження нирок – подагрична нефропатія. У паренхімі нирок виявляють тофуси, уратні камені, що призводять до розвитку інтерстеціального нефриту, пієлонефриту, потім гломерулосклерозу, ниркової недостатності.

Одним із характерних уражень нирок при подагрі є сечокам’яна хвороба. Як правило, напад ниркової коліки розвивається на фоні повторних атак подагричного артриту. Наявність уратних каменів сприяє порушеному відтоку сечі та розвитку висхідного пієлонефриту та хронічного інтерстеціального нефриту, а з роками ниркової недостатності, що призводить до гіперурикемії.

Позасуглобові прояви подагри:

–         тендиніт

–         тендовагініт, міозит

–         фарингіт

–         ірит, іридоцикліт, кон’юнктивіт

–         дуже рідко подагричні вади серця

Можливе поєднання подагри з іншими хворобами суглобів (ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит, деформуючий артроз)

 

 

Основні принципи лікування подагри

 

1.     Купування гострого приступу подагри

2.     Лікування хронічного подагричного артриту

3.     Корекція супутньої патології

 

Програми лікування  подагри.

Гострий напад	Хронічний перебіг без порушення функції нирок (при порушенні виведення сечової кислоти)	Хронічний перебіг з порушенням функції нирок (при гіперпродукції сечової кислоти)
Колхіцин + НПЗП + ГКС тривалої дії (1 ін’єкція)	Урикозуричні препарати	Алопуринол

 

 

 

 

 

 

 

Основна мета ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОДАГРИ полягає у швидкому купуванні гострих атак, профілактиці рецидивів, прогресування деструктивної артропатії, утворення тофусів та нефролітіазу.

 

 

Постійним Комітетом з міжнародних клінічних досліджень (ESCISIT) EULAR на основі поєднання даних контрольованих досліджень та консенсусу експертів розроблено 12 ключових пропозицій щодо лікування подагри :

1. Поєднання немедикаментозних та фармакологічних засобів, що має бути адаптоване відповідно до:

a) специфічних чинників ризику — рівня сечової кислоти в крові, попередніх нападів, рентгенографічних ознак (рівень доказовості ІІb);

b) клінічного періоду — гострий напад, інтермітуюча, хронічна тофусна подагра (рівень доказовості Іb);

c) загальних чинників ризику — віку, статі, ожиріння, вживання алкоголю, ліків, які підвищують рівень сечової кислоти, взаємодії лікарських препаратів та супутніх захворювань (рівень доказовості Іb).

2. Навчання пацієнта і відповідні рекомендації щодо модифікації способу життя, зменшення маси тіла у разі ожиріння, дотримання дієти (рівень доказовості ІІb), зменшення вживання алкоголю, особливо пива (рівень доказовості ІІІ) — основні аспекти ведення пацієнтів з подагрою.

3. Важливою частиною лікування пацієнтів є корекція супутніх захворювань і таких чинників ризику, як гіперліпідемія, АГ, гіперглікемія, ожиріння і паління (рівень доказовості Іb).

4. Пероральний прийом колхіцину та/або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є першою лінією системного лікування у разі гострого нападу подагри. За відсутності протипоказань НПЗП є зручним і оптимальним варіантом лікування (рівень доказовості Іb).

5. Прийом колхіцину у високих дозих може призвести до розвитку побічних ефектів (рівень доказовості Іb), а в низьких (по 0,5 мг 3 рази на добу) — виявитися недостатнім для деяких пацієнтів з гострою подагрою (рівень доказовості ІV).

6. Аспірація синовіальної рідини та внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів (ГКС) тривалої дії є ефективним і безпечним методом лікування гострої атаки подагри, особливо за наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (рівень доказовості ІІb).

7. Гіпоурикемічна терапія показана пацієнтам з рецидивом гострих атак, артропатією, тофусами або рентгенографічними ознаками подагри (рівень доказовості ІV).

8. Мета гіпоурикемічної терапії — сприяння розчиненню та запобігання утворенню кристалів. Це досягається за рахунок збереження рівня сечової кислоти в сироватці крові нижче точки насичення для натрію моноурату ≤360 мкмоль/л (рівень доказовості ІІІ).

9. Алопуринол можна застосовувати для тривалої гіпоурикемічної терапії (рівень доказовості Іb). Починати терапію слід з призначення препарату в низьких дозах (100 мг на добу) і підвищувати їх на 100 мг кожні 2–4 тижні у разі необхідності. У хворих з нирковою недостатністю дозу слід коригувати. За наявності токсичної дії алопуринолу можливе використання інших інгібіторів ксантиноксидази та урикозуричних препаратів.

10. Урикозуричні препарати (пробенецид і сульфіпіразон) можуть бути використані як альтернатива алопуринолу у пацієнтів з непорушеною функцією нирок (рівень доказовості ІІа), але вони протипоказані у разі сечокам’яної хвороби (рівень доказовості ІІb). Бензобрамон можна призначати окремим хворим з помірно вираженою нирковою недостатністю, але за його використання існує невисокий ризик прояву гепатотоксичності (рівень доказовості Іb).

11. Профілактика розвитку гострого нападу подагри впродовж перших місяців гіпоурикемічної терапії може бути досягнута прийомом колхіцину в дозі 0,5–1 мг/добу (рівень доказовості Іb) та/або НПЗП (рівень доказовості ІІа) з одночасним призначенням за необхідності гастропротекторних препаратів.

12. У хворих на подагру, які приймають сечогінні препарати, доцільно їх відмінити (рівень доказовості ІV). Для корекції АГ і гіперліпідемії слід розглянути питання про використання лозартану (рівень доказовості ІІb) і фенофібрату (рівень доказовості Іb) відповідно, які справляють незначно виражену урикозуричну дію.

 

 

Лікування гострого нападу подагри

 включає призначення ліжкового режиму, молочно-рослинної дієти, достатнього вживання рідини (до 2 л на добу) і прийом препаратів, які справляють протизапальну, знеболювальну та урикозуричну дію. Препаратами вибору для лікування гострого нападу подагри на сьогодні  є колхіцин (див.нижче) , НПЗП . Використання лікарських засобів цієї групи в 90% випадків сприяє повному зворотному розвитку всіх клінічних проявів гострого нападу подагри за 5–8 днів. Перевагу мають препарати з коротким періодом напіввиведення. Найчастіше призначають диклофенак у дозі 200 мг на добу (з урахуванням протипоказань і можливих побічних реакцій). Саліцилати та похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен) застосовувати не слід, оскільки в терапевтичних дозах вони затримують виведення уратів нирками. Високу ефективність при лікуванні гострого нападу подагри має селективний інгібітор циклооксигенази-2 німесулід , який здатний впливати на фагоцитоз кристалів сечової кислоти нейтрофільними гранулоцитами, що обумовлює зниження активності запального процесу. Порівняння гранульованої і таблетованої форм німесуліду показало переваги використання розчинної форми . Застосування німесуліду визнано доцільним і у разі недостатньої ефективності інших НПЗП.

 

 

 

Колхіцин (алкалоїд, виділений з дочасника осіннього — Colchicum autumnale)

Використовують для терапії гострих приступів подагри.

Протокол лікування: доза, що використовують складає 0,5 мг/годину до покращання стану або появи побічних ефектів, але не більше 12 таблеток ( форма випуску : таблетки по 0,5 мг). У пацієнтів похилого віку або при наявності ниркової або печінкової недостатності доза повинна бути зменшена на 50%. Зазвичай біль купується протягом 24 годин у 90%, але при такому режимі вживання препарату в багатьох випадках виникає діарея.

Побічні ефекти: діарея, нудота, блювота, рідко – синдром мальабсорбції, супресія кісткового мозку (тромбоцитопенія, лейкопенія), нейроміопатія, алопеція, ДВЗ-синдром, целюліт, тромбофлебіт.

Спостереження: клінічний аналіз крові, креатинін, печінкові проби, коагулограма перед призначенням .

Препарат рекомендований EULAR для лікування хворих із гострою подагрою .

 

 

     У разі неефективності або наявності протипоказань до призначення НПЗП та колхіцину (непереносимість, ниркова недостатність, виразкові ураження травного тракту) рекомендовано внутрішньосуглобове введення препаратів (бетаметазон, тріамцинолон), особливо у разі вираженого болю. Внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення глюкокортикостероїдів (ГКС) при подагрі в рекомендаціях EULAR не розглядається .

      Місцево під час гострого нападу подагри можна використовувати аплікації льоду, кріоаерозоль, оскільки холодові процедури знижують активність цитокінів у синовіальній рідині та сповільнюють швидкість нервової провідності. Можливе також використання аплікації 50% диметилсульфоксиду з новокаїном, НПЗП або ГКС

 

Лікування хронічної подагри

       Тривале лікування хворих на подагру спрямоване на зниження рівня сечової кислоти в крові, попередження рецидивів нападів, ураження внутрішніх органів, тобто на профілактику прогресування хвороби. Особливу увагу слід приділяти розумінню пацієнтом можливості не тільки зупинити прогресування хвороби, але й зворотного розвитку ознак хронізації. При цьому велике значення мають зменшення маси тіла, помірність у харчуванні, відмова від алкоголю. Одні з перших дієтичних рекомендацій при подагрі запропоновані ще близько 300 років тому філософом Дж. Локком (обмеження вживання м’яса, збільшення кількості молочної їжі, використання лікарських рослин). Вони актуальні і зараз. Одним з найважливіших патогенетичних компонентів у лікуванні гіперурикемії є суворе дотримання дієти з обмеженням продуктів, багатих на пурини (дієта № 6). Кількість білків не повинна перевищувати 1 г на 1 кг маси тіла. З огляду на те, що надлишок харчових ліпідів перешкоджає виведенню сечової кислоти нирками і провокує гострий напад подагри, потрібно виключити з раціону продукти, багаті на жири: ковбаси, жирні сорти молока і молочних продуктів. Їжа хворого на подагру повинна містити не більше 1 г жирів на 1 кг маси тіла. У разі ожиріння важливим є зменшення маси тіла, однак це потрібно робити поступово. Враховуючи, що напад подагри може бути спровокований не лише швидким підвищенням вмісту сечової кислоти у крові, але й стрімким його зниженням, голодування не рекомендовано.

Важливо обмежити вживання алкоголю. Вплив етанолу на пуриновий обмін пов’язаний з декількома механізмами. Лактат, який утворюється при метаболізмі алкоголю, знижує ниркову екскрецію уратів, оскільки конкурує з ним за транспортну систему. Особливо виражений гіперурикемічний ефект має пиво, яке, на додаток до зазначеного механізму, є джерелом пуринів (переважно гуанозину).

Як засіб, що посилює ниркову екскрецію сечової кислоти, використовують мінеральні води типу боржомі, содову воду, чай з молоком або лимоном (залуження сечі гальмує перетворення натрію урату у менш розчинну сечову кислоту). За відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи кількість спожитої рідини може становити 1,5–2 л на добу.

Кухонну сіль обмежують до 5–7 г на добу.

Суттєвий вплив на пуриновий обмін справляє фруктоза, сприяючи підвищенню рівня урикемії, прискорюючи метаболічні процеси, що супроводжується посиленим розпадом аденіну.  Велика кількість цього моносахариду міститься у безалкогольних напоях. Доведено зв’язок між їх вживанням і підвищенням рівня сечової кислоти в крові. Важливі для хворого на подагру рекомендації щодо регулярних фізичних навантажень помірної інтенсивності, які підвищують чутливість тканин до інсуліну та в поєднанні з низькокалорійною дієтою дозволяють нормалізувати масу тіла.

Дотримання при подагрі низькокалорійної дієти має ряд переваг перед загальноприйнятою низкопуриновою дієтою, сприяючи імовірному зниженню рівня сечової кислоти вже протягом перших днів терапії, що може бути пов’язано з паралельним зниженням рівня інсуліну та зменшенням вираженості інсулінорезистентності.

Базисне лікування хворих на подагру включає тривале застосування лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові.

 

 

Урикозуричні препарати

До урикозуричних препаратів відносять пробеницид та сульфінпіразон, що знижують концентрацію уратів у сироватці крові шляхом збільшення ниркової екскреції сечової кислоти. Показаннями до призначення урикозуричної терапії є: гіперурикемія внаслідок зниження екскреції сечової кислоти, вік менше 60 років, кліренс креатиніну менше 50мл/хвилину, відсутність нефролітеазу в анамнезі.

Пробеницид

Протокол лікування: використання препарату починають з 250 мг двічі на день, потім дозу поступово збільшують до 3 г/добу (середня доза 1г/добу) . Препарат має більш тривалу дію (6-12 годин).

Побічні ефекти: індивідуальна чутливість.

Спостереження: креатинін, УЗД нирок. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

Сульфінпіразон.

Протокол лікування: використання препарату починають з 50 мг двічі на день, потім дозу поступово збільшують до підтримуючого рівня 300-400 мг/добу. Препарат є ефективним засобом для лікування подагри при нирковій недостатності.

Побічні ефекти: індивідуальна чутливість.

Спостереження: креатинін, УЗД нирок. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

 

 

 

Урикодепресивні (інгібітори синтезу сечової кислоти)

Аллопуринол

Показаннями до призначення алопурінолу є: гіперпродукція уратів, нефролітіаз, ниркова недостатність, тофуси.

Протокол лікування: середня доза для досягнення ефекту становить 300 мг/добу, але може бути збільшена до 600 мг/добу. Якщо для зниження концентрації сечової кислоти необхідна доза більше ніж 300 мг/добу, потрібно вияснити інші корегуючі фактори, що можуть вести до гіперурікемії. Дозу необхідно знижувати при наявності ниркової недостатності до 200 мг/добу, якщо швидкість клубочкової фільтрації не перевищує 60 мл/хвилину і до 100 мг/добу, коли вона знижується до 20 мл/хвилину.

Побічні ефекти: загальна частота побічних ефектів становить 20%, До них відносять: гострий подагричний артрит, макуло-папульозна ерітема, нудота, блювота, головний біль, аномальна активність печінкових ферментів.

Спостереження: креатинін, клубочкова фільтрація, печінкові проби. Препарат призначається після купування гострого приступу подагри.

 

Основні принципи терапії Аллопуринолом

 

ü Не рекомендують розпочинати лікування аллопуринолом при наявності гострого приступу подагри

ü Якщо приступ розвинувся на фоні лікування, дозу аллопуринолу слід зменшити, але повністю не відміняти

ü Терапію аллопуринолом рекомендують розпочинати з невеликої дози (100 мг/добу) для профілактики гострих приступів подагри

ü При відмінні препарату можливе швидке наростання рівнів сечової кислоти

 

 

 

 

 

                На сьогодні ще немає одностайної думки експертів про необхідність лікування «асимптомної» гіперурикемії або безтофусної подагри. Це знайшло відображення в останніх (2006 р.) рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR) щодо лікування подагри, де показаннями до зниження рівня сечової кислоти в плазмі крові є рецидивуючі суглобові атаки, наявність артропатії, тофусів або типових рентгенографічних змін у кістках. Лікування при гіперурикемії полягає у відновленні балансу між продукцією сечової кислоти та її виведенням. Базисна терапія передбачає застосування урикодепресивних і урикозуричних засобів, а в разі наявності уролітіазу — уриколітичних препаратів. До нефармакологічних методів, які доповнюють, але не замінюють базисне лікування подагри, належать заходи щодо зменшення маси тіла, дотримання низькопуринової дієти (стіл № 6 та 6е за Певзнером), обмеження вживання алкоголю (особливо пива та вина, які містять молібден, що є кофактором ксантиноксидази), фіто-, бальнео-, фізіотерапія. Відповідно до рекомендацій EULAR алопуринол є основним урикодепресивним препаратом для зниження рівня сечової кислоти при хронічній гіперурикемії. Цей препарат блокує фермент ксантиноксидазу, унаслідок чого пригнічується перетворення гіпоксантину на ксантин і далі — на сечову кислоту .

Доведено, що завдяки одночасному призначенню колхіцину в низькій дозі (0,6–1,2 мг на день) протягом 3–6 місяців разом з препаратами для зниження рівня уратів зменшується ризик розвитку повторних приступів подагри. Препарати для зниження рівня сечової кислоти подані в табл. 1 .

Фебуксостат — новий непуриновий антагоніст ксантиноксидази, що застосовують для зниження рівня сечової кислоти. Його ефективність порівнюють з алопуринолом. Вважають, що фебуксостат може бути корисним пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю, у яких утримується підвищений рівень сечової кислоти, оскільки він переважно виділяється печінкою .

Приблизно в 60 % пацієнтів, які перенесли приступ подагри, протягом 12 місяців розвивається рецидив захворювання, тому в міжприступний період пацієнти повинні особливу увагу приділити дієтичному харчуванню, зокрема, обмежити споживання червоного м’яса та морепродуктів, алкогольних напоїв, збільшити вживання молочних продуктів. У багатьох хворих заміна діуретиків іншими гіпотензивними препаратами дозволяє знизити рівень гіпер­урикемії.

 

 

 

     При подагрі доцільним є застосування рослинних діуретиків, що сприяють залужненню сечі, а також мають деякі гіпоурикемічні властивості. Для цього використовують відвар з листя брусниці, берези, квіток бузини, волошок, плодів шипшини, петрушки, кукурудзяних рилець, астрагалу. Уратуричну дію чинить картопляно-селеровий відвар.

Одним з допоміжних методів лікування хворих на подагру є ентеросорбція. Принцип лікувальної дії сорбентів полягає в тому, що до 30% сечової кислоти реабсорбується з травного тракту і знову надходить до кров’яного русла. Прийом сорбентів призводить до фіксації уратів на поверхні препаратів, що перешкоджає його подальшому всмоктуванню та зумовлює зниження рівня урикемії. Такий метод лікування використовують у комплексному лікуванні хворих з нирковою недостатністю.

 

  Хірургічне лікування. За наявності великих тофусів, які порушують рухи в суглобах і не розсмоктуються в результаті лікування, а також за наявності нориць проводять їхнє хірургічне видалення. У разі значних уражень суглобів виконують відновні хірургічні операції.

Санаторно-куротне лікування є важливим компонентом комплексної терапії хворих на подагру в період ремісії. Основними лікувальними факторами в санаторіях є бальнеотерапія, лікування грязями, внутрішній прийом лужних мінеральних вод. Реабілітацію хворих на подагру проводять на курортах з радоновими (Хмельник, Миронівка, Біла Церква) та сірководневими джерелами (Немирів, Любень Великий, Сергієвські Мінеральні Води).

Відповідно до рекомендацій EULAR  важлива роль належить корекції коморбідних з подагрою патологічних станів і синдромів.

Особливої уваги потребують пацієнти з  метаболічним  синдромом (МС) . Встановлено, що показники, які визначають тяжкість перебігу подагри (частота нападів артриту, хронічний перебіг артриту, кількість уражених за час хвороби суглобів і вираженість гіперурикемії), асоціюються з наявністю як власне МС, так і основних його складових (інсулінорезистентності, ожиріння, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну) . Відомо, що нормальні концентрації інсуліну не впливають на виведення нирками сечової кислоти. Але за гіперінсулінемії, характерної для інсулінорезистентності та МС, підвищується реабсорбція натрію в проксимальних канальцях нирок, що призводить до активації уратних ОН-каналів і опосередковано до збільшення реабсорбції уратів, розвитку гіперурикемії і підвищення артеріального тиску . Подібний механізм розвитку гіперурикемії спостерігається у разі прийому сечогінних препаратів і ацетилсаліцилової кислоти, а також зловживання алкоголем. Результати динамічних спостережень незаперечно свідчать, що ще одним незалежним чинником ризику розвитку подагри є ожиріння, за якого не тільки знижується ниркова екскреція уратів, але значною мірою зростає і їхня продукція , збільшуючи ймовірність розвитку подагри більш ніж утричі. У кілька разів вище захворюваність на подагру і у пацієнтів з АГ, яка значно погіршує прогноз подагричної нефропатії, зумовлюючи більш швидкий розвиток ниркової недостатності. Тому, призначаючи антигіпертензивну терапію, важливо враховувати наявність подагри. Серед усіх антигіпертензивних засобів помірна урикозурична дія властива блокаторам рецепторів ангіотензину, інгібіторам ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторам кальцієвих каналів. Проте тільки блокатор рецепторів ангіотензину ІІ лозартан сприяє зниженню концентрації сечової кислоти у плазмі крові, що надає йому перевагу в лікуванні хворих на подагру . Доведено, що лозартан чинить урикозуричну дію, блокуючи реабсорбцію уратів і знижучи рівень сечової кислоти у плазмі крові на 20–25%. Сечогінні препарати протипоказані хворим на подагру, тому по можливості їх треба відмінити .

     Важливо враховувати, що призначення хворим на подагру з порушеннями вуглеводного обміну метформіну сприяє зниженню рівня сечової кислоти в середньому на 22% та зменшенню кількості уражених суглобів і частоти нападів артриту .

      Призначаючи гіполіпідемічну терапію хворим з подагрою і гіпертригліцеридемією та гіперхолестеролемією, слід враховувати, що фенофібрат — єдиний серед фібратів, який істотно знижує рівень сечової кислоти у плазмі крові (на 26–28%), а також підвищує екскрецію уратів . Фенофібрат уповільнює темп прогресування подагричного ураження нирок, що пов’язують зі зменшенням відкладання ліпідів у тканинах нирок, а також пригніченням проліферації мезангіальних клітин, накопиченням мезангіального матриксу, вивільненням факторів росту та секреції колагену IV типу. Проте після отримання у 2005 р. результатів мегадослідження FIELD, в якому вплив фенофібрату на смертність і частоту нефатального інфаркту міокарда не відрізнявся від такого плацебо, цей препарат порівняно зі статинами відійшов на другий план у лікуванні гіпер- і дисліпідемії в осіб із високим серцево-судинним ризиком, до яких, як правило, належать пацієнти з гіперурикемією.

     Отже, значне поширення подагри, яка асоціюється з комплексом коморбідних розладів та чинників ризику, потребує особливої уваги терапевтів і лікарів загальної практики, комплексного підходу до діагностики, лікування та профілактики з урахуванням вимог доказової медицини.

 

 

 

Лікувальне харчування при подагрі

·        Дієта № 6 виключення продуктів, які містять велику кількість пуринів: печінка, нирки, мозок, смажене і копчене м’ясо, ковбаси, консерви, м’ясні, рибні і грибні бульйони, рибну ікру, какао, шоколад;

б) алкогольні напої, міцні чай і каву;

в) тваринні жири, бобові, щавель, ревінь, цвітну капусту, малину, журавлину;

г) соління, маринади.

·        Дієта № 6а (знижена енергетична цінність для осіб з ожирінням)

·         Дієта № 7p для хворим з подагричною нефропатією та ХНН (більше обмеження тваринного білка, вміст його в раціоні не >25 %, солі)

 

 

 

 

 

Диспансерне спостереження за хворими на подагру:

При легкому перебігу захворювання –лікарські огляди проводять 1 раз на 6 міс, з обов’язковим дослідженням крові та сечі, визначенням рівня сечової кислоти в крові; у разі середньоважкого та важкого перебігу – 1 раз на три місяці, з проведенням вищенаведених аналізів та визначенням рівня креатині ну 1 раз на 6 місяців