Тема лекції: ПУХЛИНИ ШКІРИ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Автор: В.І. Дрижак
ПУХЛИНИ ШКІРИ
Для шкіри характерні три групи пухлин: доброякісні, місцево-деструктивні і злоякісні.
Етіологія. Серед чинників, що зумовлюють розвиток пухлин чільне місце посідають інсоляція, термічні опіки, обвітрування, тривалий контакт з хімічними канцерогенами, радіоактивне опромінення.
Доброякісні пухлини: папілома, фібропапілома, кератоакантома, шкірний ріг, стареча кератома, аденома сальної або потової залози.
Діагностика базується на результатах клінічних та морфологічних досліджень.
Лікування хіругічне – видалення пухлини.
До місцево-деструюючих пухлин шкіри відноситься базаліома, яка є проміжною між доброякісними і злоякісними новоутвореннями шкіри. Інфільтруючий, нерідко з деструкцією, прогресуючий ріст наближає її до раку шкіри; відсутність метастазування – до доброякісних пухлин. Виникає базаліома частіше в похилому віці і локалізується переважно на обличчі (ніс, повіки, носогубна складка)
Клінічні прояви різноманітні. Захворювання розпочинається з появи на шкірі вузлика щільної консистенції, блідо-рожевого кольору. Вузлик повільно збільшується, форма його стає часточковою, на поверхні з’являються телеангіоектазії, а в центрі – кірочка і виразка. По периферії пухлини утворюється щільний валик з характерним лиском. Виразка поширюється вглиб і вшир.
Діагностика грунтується на даних цитологічного і гістологічного дослідження біоптатів.
Лікування. При локалізації пухлини на обличчі, особливо в ділянці орбіти, носа, застосовують близькофокусну рентгенотерапію. В разі розміщення її на тулубі і кінцівках перевагу надають хірургічним методам: висіченню, електроексцизії, кріодеструкції.
До злоякісних пухлин належать рак шкіри і меланома.
Рак шкіри – злоякісна пухлина, яка розвивається із багатошарового плоского епітелію. Може виникнути на грунті передракових станів, до яких відносяться хвороба Боуена, пігментна ксеродерма, хвороба Педжета, еритроплазія Кейра. Виділяють плоскоклітинний рак з роговінням і без роговіння.
Епідеміологія. Щорічно в Україні діагностується понад 19 тисяч випадків раку шкіри, що становить понад 37 випадків на 100 тисяч населення. В структурі онкозахворюваності чоловічого населення рак шкіри посідає третє місце (10 %), поступаючись лише раку легень і шлунка. У жінок рак шкіри знаходиться на другому місці (14 %) після раку молочної залози. Трапляється переважно у похилому віці (пік захворюваності припадає на 60-70 років).
Клініка. Локалізується головним чином на відкритих ділянках шкіри, здебільшого на обличчі. Клінічно розрізняють дві основні форми раку: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну).
Початкові стадії розвитку пухлини характеризуються появою на поверхні шкіри бородавчастого утвору або вузлика, який швидко збільшується. Поверхня вузлика шорстка, нерідко покрита сухою кіркою, легко травмується і кровоточить. При папілярній формі пухлина має вигляд масивного щільного вузла на широкій основі, поверхня його горбиста. Пізніше в центрі пухлини може виникнути ділянка некрозу і з’явитися виразка.
При ендофітній формі досить рано настає некроз пухлини і утворюється кратероподібна виразка з трохи піднятими краями і нерівним дном щільної консистенції, покритим брудною плівкою. Після зняття плівки оголюється кровоточиве дно. З часом інфільтрація пухлини поширюється на підлеглі тканини – м’язи, хрящі, кістки, руйнуючи їх. У подальшому при обох формах раку постерігаються метастази, головним чином у регіонарних лімфатичних вузлах.
|
Класифікація раку шкіри за стадіями ТNM |
|
Т0 – первинна пухлина не визначається Тіs – преінвазивна карцинома Т1 – пухлина до 2 см у найбільшому вимірі Т2 – пухлина до 5 см у найбільшому вимірі Т3 – пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі Т4 – пухлина, яка проростає в суміжні структури, такі як хрящ, м’язи або кістки
Nх – не досить даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів N1 – наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах
Мх – не досить даних для визначення віддалених метастазів М0 – віддалені метастази відсутні М1 – наявні віддалені метастази |
Групування за стадіями
Стадія 0 Тіs N0 M0
Стадія І Т1 N0 M0
Стадія ІІ Т2 N0 М0
Т3 N0 М0
Стадія ІІІ Т4 N0 М0
будь-яке Т N1 М0
Стадія ІV будь-яке Т будь яке N М1
Діагностика раку шкіри грунтується на характерних клінічних ознаках хвороби і результатах гістологічного дослідження біоптатів пухлини.
Лікування залежить від стадії розвитку пухлини та її локалізації. В ранніх стадіях і при розміщенні пухлини на тулубі і кінцівках методом вибору є хірургічний – висічення (електроексцизія). У разі розташування новоутворення на обличчі перевагу надають близькофокусній рентгенотерапії, можлива кріодеструкція. При поширеному процесі показане комбіноване лікування.
Особливості догляду. Після розпаду пухлини шкіри чи її виразкування можливе інфікування, що супроводжується запаленням і виділеннями серозного або гнійного характеру. Під час підготовки до оперативного втручання слід звести до мінімуму зазначені явища, оскільки вони можуть негативно вплинути на загоєння рани. З цією метою пухлину обробляють антисептиками, накладають пов’язки з розчинами фурациліну, хлоргексидину, мікроциду, риванолу тощо. Медсестра зобов’язана періодично зрошувати рану антисептиками, своєчасно змінювати пов’язки.
Після висічення пухлини нерідко утворюється рана значних розмірів, для закриття якої використовуються різні методи місцевої дермопластики або пересадки шкіри з інших ділянок тіла. В таких випадках медичній сестрі забороняється знімати пов’язку без дозволу лікаря. Інколи операційна рана залишається відкритою і прикривається стерильною марлевою серветкою. Медсестра зобов’язана регулярно зрошувати серветку антисептиками. При появі ознак кровотечі з рани – негайно повідомити лікаря.
Меланома – злоякісна пухлина, що розвивається з пігментних клітин – меланоцитів, які продукують пігмент меланін. Характерною ознакою меланоми є скупчення меланіну в клітинах пухлини, проте трапляються й безпігментні форми.
Епідеміологія. Щороку в Україні реєструється близько 1800 пацієнтів на меланому. Це становить 3,8 випадків на 100 тис. населення. За останні десятиріччя приріст захворюваності на меланому в 3,6-4,1 рази випереджає аналогічний показник для раку легень і молочної залози. Більше ніж у половини хворих меланома виникає на місці пігментних невусів і меланозу Дюбрейля .
Етіологія. До чинників, що сприяють розвитку пухлини, належать надмірна сонячна інсоляція, травмування пігментних невусів та гормональні зрушення, які найчастіше спостерігаються у періоди статевого дозрівання, вагітності, клімаксу.
Клініка. Проявляється меланома у вигляді напівсферичної плоскогорбистої або грибоподібної пухлини різної консистенції (від м’якої до твердої) й величини. Пігментація неоднорідна, різної інтенсивності. Поверхня новоутворення часто вкрита ерозіями. Нерідко біля основного вузла розташовані дрібні просоподібні вузлики темного кольору (сателіти). Пухлина схильна до раннього лімфогенного і гематогенного метастазування.
Класифікація меланоми.
|
Стадія |
Глибина поширення за Бреслоу |
Рівні інвазії за Кларком |
|
Tis T1 T2
T3
T4
N1 N2
M1 |
Пухлина обмежена епітелієм Товщина пухлини < 0,75 мм (до папілярного шару) Товщина пухлини від 0,75 мм до 1,5 мм (інфільтрація папілярного шару) Пухлина товщиною 1,5-4 мм (ураження сітчастого шару) Пухлина товщиною > 4 мм (інфільтрація підшкірної жирової клітковини)
Регіонарні лімфатичні вузли < 3 см Регіонарні лімфатичні вузли > 3 см
Віддалені метастази |
I-й рівень II-й рівень III-й рівень
IV-й рівень
V-й рівень |
|
Вирішальне значення для прогнозу має глибина інвазії |
||
Групування за стадіями
Стадія 0 рТis N0 M0
Стадія І pТ1 N0 M0
pТ2 N0 М0
Стадія ІІ pТ3 N0 М0
Стадія ІІІ pТ4 N0 М0
будь-яке pТ N1, N2 М0
Стадія ІV будь-яке pТ будь яке N М1
Діагностика грунтується на клініко-морфологічних співставленнях. Дослідження накопичення радіоактивного фосфору, проста і люмінісцентна дерматоскопія, термографія допомагають уточнити характер процесу. Травмування пухлини неодмінно призведе до активного метастазування. Цитологічне дослідження можливе лише за наявності виразкової поверхні (контактна цитологія). Вірогідні дані можна одержати при гістологічному дослідженні пухлини, висіченої електроножем в межах здорових тканин на відстані не менше 3 см.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від ступеня поширення процесу та його локалізації. Основним методом лікування є хірургічний. Висічення (електровисічення) пухлини проводять у широких межах, відступаючи від її країв на 3-4 см, на всю товщу шкіри, підшкірної основи і фасції. При підозрі на наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах або з профілактичною метою водночас з висіченням первинного вогнища проводять лімфаденектомію.
Передопераційну променеву терапію застосовують при швидкому рості меланоми, появі виразки, запалення, сателітів. Застосування цитостатиків (дакарбазин, мелфалан, цисплатин), як додатковий метод лікування, призводить у 15 % випадків до отримання ремісії.
Імунотерапія інтерфероном у 10 – 30 % випадків дозволяє стабілізувати процес поширення меланоми.
Контрольні обстеження слід проводити кожні 3-6 міс. або при появі скарг: рентгенографія грудної клітки, УЗД черевної порожнини, при необхідності – комп’ютерна томографія.
Особливості догляду. Під час лімфаденектомії шкірно-жирові клапті відсепаровуються на значній площі. Для ефективної евакуації ранового ексудату і лімфи та кращої фіксації цих клаптів до підлеглих тканин застосовують активне дренування рани (рис. ). Догляд за раною полягає у своєчасному промиванні резервуара системи відсмоктування. Для цього необхідно спеціальним затискачем, що входить до набору для дренування або затискачем Кохера, перетиснути дренажну трубку поблизу резервуара. Резервуар від’єднують від системи, звільняють від виділень, промивають розчином антисептиків (фурацилін, хлорамін, пергідроль) і в стиснутому вигляді знов під’єднують до дренажної трубки. Знявши затискач з трубки, слід переконатись у герметичності системи.
Джерела інформації:
1. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика.- Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.
2. Даниель-Бек К.В., Колобяков А.А. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей.- М.: Медицна, 1979.- 184 с.
3. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- К.: Здоров’я, 1993.- 304 с.
4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.- Ме.: Медицина, 1983.- 416 с.
5. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207 с. (С.64-83).
