Тема лекції: ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ОНКОХВОРИМ

Тема лекції: ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ОНКОХВОРИМ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ОНКОХВОРИМ ТА ДОПОМОГА ПРИ УСКЛАДНЕННЯХ В ПРОЦЕСІ ЛІКУВАННЯ

Автор: ас. В.І. Дрижак

На жаль, досить часто в клінічній онкології трапляються ситуації, коли можливості спеціального протипухлинного лікування вичерпані, або їх застосування неможливе через тяжкість стану хворого, наявність вираженої супутньої патології, відмову від лікування. До цього може призвести пізнє розпізнавання пухлини або її прогресування в процесі лікування. І, якщо медики не можуть суттєво вплинути на розвиток пухлинного процесу і продовжити тривалість життя пацієнта, то, принаймні, необхідно покращити його якість. Онкохворий має право прожити останній відрізок життя якомога достойніше, комфортніше як фізично, так і психологічно. Поліпшення якості життя – основне завдання симптоматичної терапії онкохворих.

 

Індекс Карновського (схема оцінки загального стану онкологічних хворих).

Нормальна фізична активність. Хворий не потребує спеціального догляду	100	Нормальний стан, немає скарг і ознак хвороби
	90	Нормальна активність, легкі симптоми хвороби
	80	Нормальна активність вимагає зусиль, помірні прояви хвороби
Нормальна активність неможлива, хоча паці-єнт досить самостійний	70	Самостійний, але не здатний до нормальної активності або праці
	60	Іноді потребує сторонньої допомоги, але в основному самостійний
	50	Часто потребує сторонньої допомоги і медичного догляду
Самостійність неможлива. Необхідні довготривалий догляд або госпіталізація	40	В основному прикутий до ліжка, необхідні спеціальний догляд і стороння допомога
	30	Постійно прикутий до ліжка, необхідна гос-піталізація, хоча термінальна криза не загрожує
	20	Тяжко хворий, необхідні госпіталізація і активна підтримуюча терапія
	10	Помираючий, швидке прогресування хвороби
	0	Смерть

 

Симптоматичне лікування передбачає усунення найтяжчих проявів хвороби, спричинених як пухлиною, так і ускладненнями специфічної терапії (променевої і цитостатичної). Воно вимагає постійного дотримання медичним персоналом принципів онкологічної деонтології і, зокрема, підтримки у хворого впевненості у кінцевому сприятливому результаті лікування.

Хоспіси

         Вперше хоспіси були засновані католицькими монахинями в Ірландії в ХVII столітті. В США вони виникли приблизно 20 років тому і кількість їх становить біля 1850. Спочатку термін “хоспіс” означав тимчасове безпечне місце для мандрівників, в якому вони отримували їжу, могли зігрітись, влаштуватись на нічліг. Пізніше хоспіси планувались як лікарні для вмираючих хворих.

         Зараз основним завданням хоспісів є забезпечення нормальних умов хворим на невиліковні хвороби, термін життя яких обмежений днями, тижнями або декількома місяцями. Основним кредом хоспісу є філософія, згідно з якою вмирання визнається як нормальний життєвий процес, а тому всі заходи повинні бути спрямовані на підтримання належної якості життя хворих в термінальній стадії хвороби. Це забезпечується цілодобовим чергуванням і обслуговуванням команди професіоналів (лікарі, медсестри, дієтологи, психологи, священники, страхові агенти) і підготовлених добровольців. Поведінка і дії персоналу, вся атмосфера хоспіса повинні бути пронизані оптимізмом, спрямовані на підтримку настрою хворих, підкреслювати повагу до них. Шанобливе і ввічливе ставлення до хворих надає їм впевненості у своїх силах, є запорукою душевного спокою.

         В перелік основних заходів лікування і догляду за хворими входять харчування (у т. ч. через зонд), симптоматична терапія (у т.ч. знеболення), туалет хворих, парентеральне харчування, антибіотикотерапія, хіміотерапія і паліативна променева терапія. Середній термін перебування хворих в хоспісі 1-1,5 міс.

 

Симптоматичне лікування больового синдрому. Біль є найчастішим і найтяжчим патологічним синдромом у хворих на злоякісні пухлини. Механізм його розвитку різноманітний. Біль може виникнути внаслідок інфільтрації пухлиною нервових стовбурів, стиснення їх, обструкції, надмірного розширення або стиснення внутрішніх органів, оклюзії судин, розвитку ішемії, запалення, тощо. Інтенсивність і характер больового синдрому залежать від багатьох факторів: від стадії поширення процесу, розташування пухлини, ускладнень, до яких вона призводить, від побічних негативних ефектів і ускладнень променевої та хіміотерапії.

Вибір оптимального варіанту лікувального анальгезуючого впливу можливий лише після аналізу конкретних причин болю. Всупереч поширеній думці, онкологічні хворі, які страждають від хронічного болю, як правило, не звикають до нього, а, навпаки, стають ще чутливішими і нетерплячими. Тому першою умовою лікування больового синдрому є вплив на емоційну сферу, який досягається застосуванням як методів психотерапії, так і призначенням фармакологічних препаратів. Другою умовою є усунення, по можливості, причин, які викликають больовий синдром. Необхідно підкреслити, що призначення наркотичних препаратів повинно бути відкладено на останню чергу, коли всі інші методи знеболення були вже випробувані. Арсенал знеболюючих препаратів достатньо різноманітний і дає можливість для оптимального вибору анальгетиків, їх поєднання з іншими препаратами, які потенціюють протибольову дію.

Одним з основних правил анальгезуючої терапії є дотримання етапності у призначенні анальгетиків від слабодіючих до сильнодіючих, від препаратів для внутрішнього вживання до ін’єкційних лікарських форм з поступовим підвищенням разової і добової доз (із збільшенням інтенсивності болю). Якщо на початку лікування достатнім може бути призначення анальгіну у поєднанні з транквілізаторами, седативними препаратами, спазмолітиками чи антигіста-мінами, то при значному поширенні пухлини і наявності інтенсивного болю доцільні наркотичні препарати (промедол, омнопон, бупренорфін, морфін).

Порядок призначення наркотичних анальгетиків. Наркотичні анальгетики можуть призначатись лікуючим лікарем (якщо хворий перебуває в стаціонарі) або онкологом поліклініки на строк до трьох днів. Для цього заповнюється “Лист лікарських призначень наркотичних засобів та їх виконань”, де вказується дата, назва препарату, години і дози введення. В листку ставлять свої підписи лікар, який засвідчує призначення препарату, і медична сестра – про виконання призначення. Медична сестра отримує наркотичний анальгетик і здає порожні ампули відповідальній особі, яку призначає адміністрація лікарні.

Для призначення наркотичних анальгетиків терміном понад три дні скликається комісія у складі заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідувача підрозділу та лікуючого лікаря. У Висновку комісії обґрунтовується необхідність призначення саме наркотичного препарату, вказують строки, назва анальгетика, кратність та спосіб введення. Відповідні записи необхідно щоденно робити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого.

Важливим завданням симптоматичної терапії є корекція психоемоційних порушень. В одних випадках переважають ознаки приреченості, пригнічення, апатії, слізливість (астено-депресивний синдром), в інших, навпаки, на перший план виступають симптоми стурбованості, тривоги, безнадійності і навіть страху (тривожно-депресивний синдром).

Поведінка обслуговуючого персоналу (особливо медичних сестер) в обох випадках повинна вселяти хворому оптимізм, а дбайливе і уважне ставлення – зняти ознаки приреченості, апатії і страху.

Одним із загальних і характерних наслідків поширеного пухлинного процесу є кахексія – прогресуюче виснаження організму.

Анорексія – зниження або втрата апетиту – одна з причин кахексії. Підвищити апетит можна призначенням речовин, які подразнюють смакові рецептори язика. До них належать настій трав полину, тміну, м’яти, кориці, гірчиці, тощо. Призначають зазначені галенові препарати за 10-15 хвилин перед їдою. Підвищують апетит виноградне вино і пиво.

У випадках кандидомікозу (грибкове ураження слизової оболонки рота) призначають ністатин по 1 млн Од на добу і леворин по 500 тис. Од на добу, полоскання рота риванолом (0,1% розчин), фурациліном (1:5000), відваром ромашки, дубової кори, шалфею. Підвищення апетиту можна досягти вживанням шлункового соку, кислих напоїв (сухе вино, квас, кефір), росолу, квашеної капусти.

Внаслідок ураження пухлиною шлунка чи товстої кишки порушуються процеси всмоктування їжі, що призводить до виснаження. В таких випадках необхідне налагодження системи парентерального лікування, яке б забезпечило покриття білкового, енергетичного дефіциту, достатнє введення води, солей, вітамінів. Важливо пам’ятати, що потреба організму в білках вже при незначних ознаках виснаження становить 1-1,5 г/кг/добу і 2500-3000 ккал/добу. До основних коригуючих середників відносяться білкові гідролізати: розчин гідролізину, амінопептид, амінокровин, гідролізат казеїну. Зазначені препарати вводяться внутрішньовенно, крапельно в кількості 500-1000 мл/добу протягом 5-10 днів.

Суттєвий позитивний вплив на баланс азоту, а також джерелом енергії є жирові емульсії – інтраліпід, ліпофундін, які вводяться внутрішньовенно у вигляді 10-20% розчину в кількості 500 мл. Введення гідролізатів білка та жирових емульсій доцільно поєднувати із введенням 5-10% розчину глюкози, електролітів, вітамінів.

Найчастішими проявами диспептичного синдрому при поширених формах злоякісних пухлин є нудота, блювання та діарея.

Механізм розвитку блювання різноманітний. Периферичний механізм пов’язаний з подразненням інтерорецепторів шлунка пухлиною, розширенням шлунка харчовими масами при звуженні воротаря, тощо. Причиною центрального механізму блювання може бути зокрема підвищення внутрішньочерепного тиску пухлиною головного мозку, анемія, ендотоксикоз.

Нудота і блювання часто виникають після хіміотерапії та променевої терапії. Механізм розвитку зазначених негативних ефектів наступний. Опромінення і цитостатики подразнюють слизову оболонку тонкої кишки, викликають стимуляцію ентерохромафінних клітин і, як наслідок, гіперпродукцію серотоніну, 5-гідрокситриптаміну, дофаміну, гістаміну. 5-гідрокситриптамін подразнює 5-НТ₃-рецептори у підслизовому шарі тонкої кишки, які передають нервові імпульси в блювальний центр головного мозку, викликаючи його переподразнення і блювання.

Постійне, виснажливе блювання призводить до зневоднення організму, втрати натрію і хлоридів. Гіпонатріємія та гіпохлоргідрія значно погіршують загальний стан хворого. Внаслідок зневоднення виникає олігурія і навіть анурія.

Клінічними проявами зневоднення є: м’язова слабість, головний біль, прогресуюча адинамія, сухість язика, жовтушність склер, задишка, тахікардія, гіпотонія. В лабораторних аналізах – лейкоцитоз, гіпонатріемія, гіпокаліемія, гіпохлоремія, підвищений рівень сечовини.

Лікування полягає передусім в терміновому введенні 30-40 мл 10 % розчину хлориду натрію, потім крапельно вводиться розчин Рінгера або 0,9 % розчин хлориду натрію (1000-1500 мл), 5% розчин глюкози в кількості 1000-1500 мл. При гіпокаліемії на кожну літру рідини додають 1-2 г. хлориду калія. З метою корекції метаболічного ацидозу показано введення 400-600 мл 4% розчину гідрокарбоната натрію.

Задовільний лікувальний ефект при “периферичному” блюванні спостерігається після вживання препаратів беладони (настоянка, екстракт) та підшкірного введення 1 мл 0,1 % розчину атропіну чи 0,05 % розчину скополаміну.

Протиблювальною дією володіють антигістамінні препарати: димедрол, дипразин або піпольфен, супрастин та ін. Найуживаніші протиблювальні середники майже повністю відносяться до групи фенотиазинів. Серед них слід назвати аміназин, який призначається всередину по 10-25 мг кожні 4-6 годин, або внутрішньом’язово по 25-30 мг кожні 6-8 год.

Із седативних і снодійних в якості додаткових середників пригнічення блювання застосовують барбітурати (фенобарбітал, барбаміл), броміди і препарати валер’янки.

Транквілізатори: седуксен, тазепам, триоксазін, мепробамат зменшують вплив психогенних факторів, знижують поріг збудливості кори головного мозку і центру блювання.

З антиеметичною метою під час проведення променевої та хіміотерапії призначають блокатори 5-НТ₃-рецепторів: зофран по 8 мг внутрішньовенно або per os за 1-2 год до процедури спеціального лікування; китрил – по 1 мг 2 рази/добу всередину або 3 мг на 50 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно за 1 год до хіміотерапії; навобан – по 5 мг внутрішньовенно або перорально 1 раз на добу 6 днів підряд.

У випадках настання блювання, спричиненого підвищенням внутрішньо-черепного тиску внаслідок росту пухлини головного мозку, лікування може бути ефективним лише за умови проведення активної дегідратації, спрямованої на декомпресію. Призначають сечогінні препарати: 10-20 % розчин манітолу по 1,5-2 г/кг внутрішньовенно крапельно протягом 40-60 хв, лазікс (фуросемід) – 1% розчин внутрішньовенно (внутрішньом’язово) по 2 мл 1-2 рази на добу. Внутрішньовенні інфузії 30 % розчину сечовини (40-80 крапель/хв в дозі 0,5-1 г/кг) призначають лише при неефективності манітолу і зростанні мозкової симтоматики.

Симптоматична терапія діареї в онкологічних хворих здійснюється із врахуванням її конкретної причини виникнення і в загальному вигляді полягає у призначенні дієти, препаратів, які сповільнюють перистальтику кишки, протизапальних в’яжучих середників, антимікробних та протигрибкових препаратів, тощо. Дієта повинна бути калорійною, механічно і хімічно індиферентною, збагачена достатньою кількістю білків та вітамінів. В раціоні повинні бути також м’ясні і молочні продукти (кефір). Доцільне призначення соків чорної смородини, чорноплідної горобини, які містять антибродильні і в’яжучі речовини. Рекомендуються ентеросорбенти, порошки танальбіну і нітрату вісмуту (по 0,5 г).

При проносі в онкологічних хворих призначають чай з ромашки, настій з плодів чорниці, відвар трави звіробою, кори дуба, тощо. У випадках дисбактеріозу кишки показане застосування біологічних препаратів: колібактерину, біфідумбактерину, лактобактерину. Вибір антибактеріальних препаратів залежить від чутливості до них мікрофлори. Краще в першу чергу призначати не антибіотики, а кишкові антисептики – фталазол, ентеросептол.

 

Методи детоксикаційної терапії

Завдання детоксикаційної терапії полягає у максимальному зменшенні концентрації токсичних речовин в організмі, їх інактивації, зв’язуванні й виведенні з організму. Таке завдання здатна вирішувати інфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція, ентеросорбція, плазмаферез.

Основне завдання інфузійної терапії полягає у зв’язуванні та нейтралізації токсичних речовин і прискореному їх транспортуванні до органів фізіологічної детоксикації (печінка) і виведенні з організму (нирки). Досягається це завдання інфузією, перш за все, 10-20 % розчину альбуміну. Інфузія препаратів низькомолекулярного полівілпіролідону також сприяє утворенню з токсичними речовинами неактивних сполук. Аналогічна дія характерна для розчинів – плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

Гемодилюція – кероване розведення крові, детоксикаційний ефект якого зумовлений зменшенням концентрації токсичних речовин, а також покращанням гемодинаміки внаслідок збільшення об’єму циркулюючої плазми та покращанням реологічних властивостей крові. З цією метою використовуються наступні речовини: альбумін, протеїн, реополіглюкін, 40 % розчин глюкози, розчин Рінгера.

Форсований діурез. Цей метод базується на принципі посилення сечовидільної функції нирок та підтриманні водно-електролітного балансу. Він включає три послідовні етапи: попереднє водне навантаження (гепергідратація), введення сечогінних препаратів і замінна інфузія розчинів електролітів. Відомо, що гіпотонічні сольові розчини, такі як 5 % розчин глюкози, мають здатність проникати через мембрани в клітини, а гіпертонічні, навпаки, викликають зневоднення клітин. Тому доцільно на етапі гіпергідратації спочатку вводити гіпотонічні сольові розчини і 5 % розчин глюкози, а потім – гіперосмолярні і гіперонкотичні розчини: поліглюкін, 40 % розчин глюкози. Одразу після інфузії гіпертонічних розчинів необхідно ввести сечогінні препарати: еуфілін, лазікс, манітол. На третьому етапі для компенсації порушеного сольового та електролітного балансу застосовують розчини, які містять основні електроліти (калій, натрій, хлор) у дещо більшій концентрації, ніж у сечі.

Торкаючись методів інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованих на поповнення об’ємів рідинних просторів, покращання реологічних властивостей крові, корекцію білкових порушень, кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу, необхідно окремо звернути увагу на синдром гіповолемії, який найчастіше трапляється в онкологічних хворих на різних стадіях розвитку пухлини, а також у критичних ситуаціях, зумовлених оперативними втручаннями, втратою рідини в післяопераційному періоді, розвитком гнійно-септичних ускладнень тощо.

Гіповолемія проявляється зменшенням об’єму крові, яка повертається до правого серця, зменшенням ударного і хвилинного об’ємів кровообігу.

Клінічними проявами гіповолемії і порушень мікроциркуляції є акроціаноз, задишка, тахікардія, ослаблення тонів серця, зниження артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. і центрального венозного тиску (біля 0 або від’ємний), олігурія (діурез менше 20-30 мл на годину).

Лікувальна тактика повинна бути спрямована на максимально швидке наповнення кров’яного русла рідиною. Протягом однієї години в одну або дві вени здійснюють інфузію 1,5-2,0 л плазмозамінників (5 % розчин глюкози, поліглюкін, желатиноль, альбумін). Якщо протягом 40-60 хвилин на фоні форсованого введення розчинів (1,5-2,0 л) гемодинамічні показники залишаються низькими (артеріальний тиск – 40-50 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 0 см водного ст., або від’ємний, частота серцевих скорочень – понад 110 ударів за хвилину, оліго- чи анурія), то доцільне введення розчину допаміну (3-10 мг на кг за хвилину, крапельно), глюкокортикоїдів (60-100 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону). Форсовані внутрішньовенні інфузії продовжують до стабілізації артеріального тиску в межах 110-130 мм рт. ст. і центрального венозного тиску – 6-8 см водного ст. Потім темпи і об’єм введення розчинів зменшують і вони визначаються швидкістю та об’ємом загальних втрат рідини (через шкіру, з диханням). Діурез повинен підтримуватись в межах 50-60 мл за годину.

Гемодіаліз – метод екстракорпоральної детоксикації, в якому значною мірою моделюється екскреторна функція нирок. Його принцип полягає у вибірковій (за різницею концентраційних і осмотичних градієнтів) дифузії та ультрафільтрації низькомолекулярних сполук із крові, яка омиває штучну напівпроникну мембрану. В діалізаторі напівпроникна мембрана з однієї сторони омивається кров’ю, а з протилежної – спеціальним розчином – діалізатом, іонний склад якого здебільшого відповідає складу плазми. В такий спосіб забезпечується видалення з плазми крові токсичних речовин (сечовина, креатинін, аміак), а також електроліти, гідрофільні низькомолекулярні ендотоксини, надлишок води.

Гемосорбція – займає особливе місце серед методів дезінтоксикаційної терапії. Її лікувальний ефект зумовлений здатністю активованого вугілля та іонообмінної смоли адсорбувати і фіксувати на своїй поверхні токсичні речовини, які поступають у кров. Перевагою гемосорбції над іншими методами активної детоксикації є видалення із організму не тільки ендотоксинів, але й токсичних речовин, які зв’язані з транспортними білками – альбумінами. Проведенню гемосорбції повинна передувати масивна базисна терапія, спрямована на корекцію порушених ланок гомеостазу. Вона включає стабілізацію гемодинаміки, корекцію гіпоглікемії та тканинної гіпоксії, усунення водно-електролітного дисбалансу і порушень кислотно-лужної рівноваги, ліквідацію гіпопротеїнемії.

Ентеросорбція – метод детоксикації організму шляхом введення сорбентів у шлунково-кишковий тракт. Прийняті чи введені всередину ентеросорбенти поглинають і виводять з організму токсичні речовини, які: 1) дифундують у кишечник з крові; 2) виділяються в просвіт кишечника разом з травними соками; 3) утворюються в травному каналі. Останнім часом ентеросорбція значно ширше використовується в клінічній онкології завдяки впровадженню нових високоефективних вуглецевих, кремнієвих та полімерних сорбентів. Помітне зниження рівня інтоксикації при консервативному і симптоматичному лікуванні хворих на злоякісні пухлини на фоні прийому сорбентів пояснюється поглинанням і нейтралізацією ними ендогенних токсинів, а також біотрансформацією високотоксичних речовин у менш токсичні або навіть нетоксичні. Основна роль у цьому процесі належить кисню, який знаходиться в парах сорбенту, активізує окислювальні реакції і розкладання токсичних сполук. Важливе значення надається ентеросорбентам у доопераційній підготовці онкологічних хворих та детоксикаційній терапії в післяопераційному періоді, а також під час проведення сеансів хіміопроменевого лікування.

Плазмаферез. При плазмаферезі здійснюють забір крові  хворого центрифугують її з наступним поверненням у кров’янисте русло власних еритроцитів. Обгрунтування методу полягає у тому, що більшість токсичних речовин знаходяться в плазмі. Плазмовтрату компенсують переливанням донорської плазми або плазмозамінників. Процедуру проводять неодноразово, протягом декількох днів. Необхідність у переливанні великої кількості донорської плазми обмежує широке застосування плазмаферезу в клініці.

 

Джерела інформації

1.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Руководство для врачей /Под ред.В.И.Чиссова.- М.: Медицина, 1989. – С. 88-94.

2.     Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: Здоро’я, 1988. – С. 30-34.

3.     Хирургические манипуляции /Под ред. Б.О. Милькова, Я.В. Шпарика.- К.: Вища школа, 1985. – С. 64-83.

4.     Онкологія /За ред. Б.Т. Білинського, Ю.М. Стернюка, Я.В. Шпарика – Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.