Тема лекції: РАК ЛЕГЕНЬ. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Автор: проф. В.І. Дрижак
Рак легень
Рак легень – злоякісна пухлина, яка виникає з епітелію бронхів.
Епідеміологія. Посідає перше місце в структурі онкологічної захворюваності і становить пересічно 48-50 випадків (на 100 тис населення). Неухильний ріст захворюваності на рак легень сьогодні є встановленим фактором, причому розповсюдження цієї форми раку набуло характеру епідемії.
Етіологія. Найважливішими причинами розвитку раку легенів є паління тютюну, забруднення атмосферного повітря хімічними канцерогенами, вплив підвищеної радіації тощо. Тому профілактичні заходи полягають в оздоровленні довкілля і умов праці на шкідливих виробництвах, у відмові від паління тютюну, у систематичному обстеженні і оздоровленні хворих на хронічні запальні процеси дихальних шляхів (хронічний бронхіт, хронічна рецидивуюча пневмонія, туберкульоз).
За характером росту пухлини розрізняють такі різновиди раку легень: ендобронхіальний (пухлина виступає у просвіт бронха), перибронхіальний (пухлина інфільтрує стінку бронха, звужуючи його просвіт) і розгалужений.
Клініка. Існують наступні клініко-анатомічні форми раку легень: центральний рак, який виникає із слизової оболонки головного, проміжного, часткового і сегментарного бронхів; периферичний рак, який характеризується ураженням субсегментарних бронхів і бронхіол; атипові форми – медіастинальна, міліарна, кісткова, мозкова, шлунково-кишкова, печінкова та ін.
Клініка центрального раку легень зумовлена в основному порушенням бронхіальної прохідності. Найчастішою ознакою його є кашель, який виникає внаслідок подразнення слизової оболонки бронха пухлиною. Він має надсадний, переймистий характер, а в початковій стадії сухий. У міру росту пухлини кількість мокротиння збільшується. Кровохаркання з’являється при розпаді пухлини і проявляється у вигляді прожилків крові у мокротинні.
Подальший ріст пухлини призводить до повної обтурації бронха з ателектазом відповідної ділянки легень. При цьому виникають біль у грудях і задишка, підвищується температура тіла, турбують загальна слабість, пітливість.
Периферичний рак (сюди відносяться кругла пухлина, пневмонієподібний рак і рак верхівки легень) тривалий час залишається непоміченим.
Його клінічні прояви пов’язані з поширенням процесу на плевру вбо грудну стінку (біль), розпадом пухлини і перифокальною пневмонією (підвищення температури тіла, кашель з гнійним мокротинням, кровохаркання), інтоксикацією (зменшення маси тіла, загальна слабість, блідість шкіри).
Верхівковий рак легень (Пенкоста) проявляється різким болем у зв’язку з проростанням пухлиною плеври, грудної стінки, плечового сплетення нервів. Позитивний синдром Горнера (птоз, міоз та енофтальм).
З атипових форм раку легень найбільше значення має медіастинальна. Її клінічна картина зумовлена проростанням бронхогенного раку в середостіння або швидким збільшенням метастазів у лімфатичних вузлах середостіння. При цьому розвивається синдром стиснення верхньої порожнистої вени (кава-синдром), який проявляється набряком і ціанозом верхньої половини тулуба, здуттям вен шиї, задишкою.
Підсумовуючи сказане, можна звести різноманітні клінічні прояви раку легень у наступні синдроми: синдром подразнення бронха (мокротиння, кровохаркання), температурний синдром, больовий синдром, функціональний синдром (задуха, тахікардія, пітливість і т.п.), інтоксикаційний синдром (загальна слабість, втомлюваність, схуднення), паранеопластичний синдром (ендокринно-метаболічний, нейро-м’язовий, кістково-суглобовий, дерматологічний).
На клінічний перебіг раку легень і прогноз (як і на вибір методу лікування) суттєвий вплив має морфологічна будова пухлини. Розрізняють недиференційований рак легень (дрібноклітинний, вівсяноклітинний) й диференційований (плоскоклітинний рак, аденокарцинома, солідний рак).
|
Класифікація раку легень за стадіями ТNМ |
|
Т0 – пухлина не визначається Тis – преінвазивний рак (cancer in situ) Т1 – пухлина розміром до 3 см у найбільшому вимірі Т2 – пухлина розміром > 3 см або пухлина, яка переходить на головний бронх на відстані 2 см і більше від каріни, або наявність ателектазу Т3 – пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією грудної стінки, діафрагми, перикарда, плеври, головного бронха на відстані менше 2 см від каріни, або тотальний ателектаз легені Т4 – пухлина будь-яких розмірів з інфільтрацією середостіння, або великих магістральних судин, або трахеї, або стравоходу, або каріни, або ексудативний плеврит
N0 – нема метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах N1 – метастази в перибронхіальних і/або лімфатичних вузлах кореня легені на боці ураження N2 – метастази в біфуркаційні лімфовузли або лімфовузли середостіння на боці ураження N3 – метастази в лімфовузли середостіння або кореня легені на протилежному боці або надключичні лімфовузли
М0 – нема віддалених метастазів М1 – наявні віддалені метастази |
Групування за стадіями
Стадія 0 Тіs N0 M0
Стадія І Т1 N0 M0
Стадія ІІ Т1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т3 N0 М0
Стадія ІІІА Т1 N2 М0
Т2 N2 М0
Т3 N1, N2 М0
Стадія ІІІБ Т4 будь-яке N М0
будь-яке Т N3 М0
Стадія ІV будь-яке Т будь яке N М1
Діагностика:
– Рентгенографія легень у прямій і боковій проекціях, томографія;
– Цитологічне дослідження мокротиння;
– Бронхоскопія і біопсія пухлини;
– Комп’ютерна томографія;
– Трансторакальна пункція пухлини з цитологічним дослідженням пунктату;
– Діагностична торакотомія;
При взятті мокротиння для цитологічного дослідження слід дотримуватись наступних правил. Попередньо хворий повинен почистити зуби і сполоснути рот водою. Пацієнту потрібно пояснити, що для дослідження потрібне мокротиння, яке виділяється при відкашлюванні, а не слина чи слиз із носоглотки. Мокротиння збирають у чисту і суху чашку Петрі і не пізніше як за годину направляють в цитологічну лабораторію. В направленні вказують паспортні дані хворого, попередній клінічний діагноз та прізвище лікуючого лікаря.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії раку легень, гістологічної структури пухлини, загального стану хворого. Хірургічне лікування показане хворим на рак легень в стадії Т1-2N0-1 (І-ІІ стадії). Основними радикальними операціями є пульмо- і лобектомія (білобектомія). При ІІІ стадії раку легень можлива умовно радикальна операція і тому доцільність виконання її вирішується індивідуально. У більшості випадків таким хворим показане комбіноване лікування: перед- або післяопераційна променева терапія та розширена або комбінована пульмонектомія.
В разі значного поширення злоякісного процесу (ІV стадія) і наявності протипоказань до операції вдаються до консервативного лікування – променевої та поліхіміотерапії. В лікуванні дрібноклітинного раку легень перевагу надають хіміо- і променевій терапії, тому його ще називають терапевтичним.
Особливості догляду. Особливо важливою в передопераційній підготовці хворих на рак легень є дихальна гімнастика, як важливий засіб профілактики післяопераційних пневмоній. Сюди входить навчання пацієнтів періодичному глибокому диханню, вмінню відкашлювати харкотиння.
Хворі після операцій на легенях знаходяться в палатах інтенсивної терапії, оснащених всім необхідним для надання екстренної допомоги: кисневою установкою, апаратом для штучної вентиляції легень, дефібрилятором, набором інструментів для плевральної пункції, венесекції, системами для внутрішньовенного і внутрішньоартеріального переливання крові. Після виходу з наркозу і відновлення свідомості хворий переводиться в напівсидяче положення, найзручніше для глибокого дихання, відходження харкотиння, ритмічної роботи серця. У випадках кисневої недостатності хворого підключають до джерела зволоженого кисню чи кисневої подушки.
Особливої уваги вимагає контроль за дренажами плевральної порожнини. Медична сестра повинна стежити за герметичністю дренажів, оскільки його порушення може призвести до розвитку пневмотораксу (попадання повітря в плевральну порожнину і стиснення легень та серця). У випадку появи цього грізного ускладнення стан хворого різко погіршується, з’являється задишка, акроціаноз, пришвидшується пульс. Медична сестра повинна негайно повідомити лікаря. Негайно інформувати лікаря медична сестра повинна і у випадках кровотечі з дренажів та приготувати все необхідне для здійснення реанімаційних заходів.
Джерела інформації
1. Онкологія / За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика.- Львів: Медицина світу, 1998.- 272 с.
2. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1994.- 480 с.
3. Нетяженко В.З., Сьоміна А.Г., Присяжнюк М.С. Загальний та спеціальний догляд за хворими.- К.: Здоров’я, 1993.- 304 с.
4. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985.- 207 с.
5. Путырский Л.А. Рак молочной железы: Учебное пособие.- Мн.: Выш. шк., 1998.- 95 с.
