Лекція № 1
Мета і завдання стоматології. Методи обстеження в стоматології
План.
1. Стоматологія, як розділ медицини.
2. Завдання стоматології.
3. Обстеження стоматологічного хворого.
Стоматологія – клінічна дисципліна, вивчення якої дає знання з фізіології та патології зубощелепної системи, а також визначає вплив захворювань цієї системи на загальний стан здоров’я людини. Отже, належна підготовка лікаря загального медичного профілю не можлива без оволодіння основами стоматології.
Стоматологія як окрема медична дисципліна сформувалась тільки в
20-х роках ХХ сторіччя. Термін “стоматологія” походить від грецьких слів stoma + logos і означає вчення про органи ротової порожнини. Стоматологія в сучасному розумінні цього терміна – область клінічної медицини, яка вивчає хвороби зубів, слизової оболонки і інших органів ротової порожнини, щелеп і обличчя, частково шиї, а також розробляє методи їх діагностики, лікування та профілактики.
У процесі формування стоматології як єдиної дисципліни відбулася диференціація її на три основних розділи: хірургічну, терапевтичну і ортопедичну стоматологію. В останні роки виділялась як окремий розділ дитяча стоматологія.
Підготовка стоматологів проводиться в стоматологічних інститутах і на стоматологічних факультетах медичних вузів.
Основи стоматології викладаються на медичних, санітарно-гігієнічних і педіатричних факультетах медичних вузів країни.
Головна мета курсу стоматології :
1. Знайомство студентів з місцем стоматологічних захворювань в структурі соматичної патології; значення стоматологічної санації в загальному оздоровленні людини.
2. Знайомство з проявами соматичних захворювань у порожнині рота, а також із взаємозв’язками та взаємовпливами стоматологічних та соматичних захворювань.
3. Навчання діагностуванню та наданню невідкладної лікарської допомоги при гострому зубному болю, гострих гнійних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки, травматичних пошкодженнях обличчя.
4. Виховання онконастороженості для своєчасного діагностування передракових та онкологічних захворювань щелепно-лицевої ділянки.
5. Знайомство студентів з вродженими та набутими вадами щелепно-лицевої ділянки, особливостями догляду за дитиною з незрощеннями верхньої губи та піднебіння, термінами її хірургічного та комплексного лікування.
Обстеження стоматологічного хворого.
Розпочинають з загального обстеження хворого. Велике значення для оцінки стану хворого має тепловий стан організму – температура тіла. Розрізняють субфібрильну (коливання в межах 37-38 0 С), фібрильну ( 38-39 0С), піретичну (39-410С) і гіперпіретичну (вище 410С) температуру. Виходячи із скарг, анамнезу, індивідуальних особливостей організму і систем організму, характеру хіургічно-стоматологічного захворювання і температурної реакції, стан визначають як задовільний, середньої важкості, важкий або вкрай важкий.
В умовах стаціонару обстеження проводять за правилами прийнятими в клінічній медицині. В поліклініці слід оцінювати загальний вигляд хворого, вираз обличчя, тілобудову, встановити наявність дефектів і деформацій тіла, визначити пульс, АТ, морально – психологічний стан. При обстеженні обов’язково звертають увагу на шкіру лиця і шиї, її колір, наявність на ній висипу.
Запальні захворювання навколощелепових м’яких тканин, які локалізуються поблизу шкіри і підшкірної жирової клітковини, завжди характеризуються змінами кольору лиця і шиї від рожевого до яскраво-червоного. Розповсюдження таких специфічних запальних процесів, як туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, лейшманіоз, також викликають гіперемію, синюшність шкірних покривів обличчя і шиї. Крім того яскраво-червоне забарвлення шкіри може бути при рожистому запаленні. До зміни кольору шкіри може привести також проростання новоутворів, особливо злоякісних, ЩЛД.
Зміна кольору шкіри лиця, шиї, передньої поверхні грудної клітки від червоного, синього, фіолетового до зеленуватого, жовтого характерно для травм обличчя ( забій м’який тканин, переломи кісток лиця).
Гіперемія шкіри лиця може свідчити про підвищення температури тіла, а це потрібно провірити шляхом термометрії. Ціаноз губ, гіперемія шкіри лиця можуть вказувати на захворювання серцево-судинної системи, поява червоних плям на шкірі обличчя і шиї – на вегетативні неврози. Гіперемія шкіри обличчя може спостерігатись також при захворюваннях крові (еритремія).
При іктеричному жовтуватому кольорі шкіри і обличчя слід виключити захворювання печінки, жовчних шляхів. Крім того, жовтуватий колір шкіри часто спостерігається при захворюваннях органів кровотворення.
Лікаря завжди повинна насторожувати блідність кольору шкіри, так як астенічний синдром хвороби крові, хронічна інтоксикація завжди супроводжуються глибокими порушеннями в імунній системі. Блідність з земляним відтінком являється тривожним симптомом, який виражає високий ступінь інтоксикації, як при септичному інфекційному процесі, так і при злоякісному новотворі.
При підозрі на гостру інфекцію, сифіліс, рожисте запалення, пухлину і інші захворювання обстежують шкіру по всьому тілі (наявність висипки), пальпують потиличні, латеральні шийні, підключичні лімфатичні вузли, досліджують зрачковий рефлекс, симптом Керніга.
Обстеження ЩЛД включає внутрішній огляд, пальпацію, огляд порожнини рота, інструментальне дослідження (зондами, тупими і гострими голками ). При необхідності клінічне обстеження може бути доповнено взяттям зішкрібу, проведенням пункції або біопсії, біохімічними, мікробіологічними, імуно-логічними дослідженнями, рентгенографією, топографією, в тому числі коп’ютерною топографією.
Огляд хворого проводять в стоматологічному кріслі. Його голова повинна бути добре зафіксована на підголовнику. Можна піднімати і опускати крісло, змінювати положення його спинки і підголовника. При роботі з асистентом огляд і всі хірургічні маніпуляції проводять в горизонтальному положенні хворого, під кутом 250 по відношенню до верхньої і 100 – до нижньої щелепи. При середній важкості і тяжкому стані хворого його оглядають на ліжку або на столі в перев’язочній.
При обстеженні хворого використовують лоток з стерильними інструментами – шпателем (для відведення губ, щоки і огляд передсінку і особливо порожнини рота, відведення язика і огялду під’язикової ділянки, кореня язика, мигдалин, глотки), стоматологічним або анатомічним пінцетом (для визначення рухомості зубів і їх перкусії). По ходу обстеження користуються стоматологічним дзеркалом (для огляду зубів, під’язикової ділянки, піднебіння) зубним зондом, частіше під кутом ( для зондування дефектів коронки зубів, ясенних сосочків, ясенного краю), тонким зондом Баумана, спеціальними слинними зондами (для зондування протоків слинних залоз, ран, свищів, перфорацій і свищів верхньо-щелепової пазухи, дефектів піднебіння). Ручкою зонда можна також проводити перкусію зубів. Порожнини носа, глотки, зовнішнього вуха краще оглядати за допомогою лобового рефлектора, носового і вушного дзеркал.
ЩЛД обстежують шляхом внутрішнього огляду, пальпації, перкусії, аускультації, а також іншими фізичними і функціональними методами. При цьому визначають симетричність утворень зумовлюючих складний рельєф обличчя, за рахунок з’єднання кісток лицевого скелету, розвитку підшкірного жирового слою, будова хрящевого відділу носа, особливості очних, ротових щілин, вушних раковин і шкірного покриву лиця і шиї. Лице може бути асиметричне але при огляді важливо виявити порушення його симетрії внаслідок запальних, травматичних, пухлинних та інших змін. Якщо при запаленні, травмі або пухлині конфігурація обличчя порушується, то необхідно встановити характер зміни тканини (набряк, інфільтрат, пухлина, деформація). За допомогою нахилів, поворотів, запрокинення судять про рухи голови.
Пальпаторне обстеження дозволяє уточнити границі патологічних змін, консистенцію тканин, здатність шкіри збиратися в складку, наявність рубців і свищевих шляхів. Пальпацію тканини лиця і шиї проводять пальцями однієї руки, підтримуючи другою голову пацієнта. Обстеження слід починати з ділянки здорових тканин.
При наявності припухлості навколощелепових м’яких тканин оприділяють її характер (обмежена, розлита, з чіткими контурами) і її консистенцію (м’яка, щільна). Виділяють спаяність шкіри з прилеглими тканинами, її колір (нормальний, блідий, гіперемія, ціанотиність) і тургор (натягнута, витончена). Якщо при натисканні тупим кінцем інструмента, залишається слід, то це вказує на набряк запального походження. Він може мати місце при різних запальних захворюваннях, при травмі обличчя і щелеп.
Якщо при пальпації навколощелепні м’які тканини ущільнені, болючі, шкіра спаяна з прилеглими тканинами, і важко збирається в складку або не утворює, її колір змінений від інтенсивно-рожевого до яскраво-червоного, або багрово-синього, температура тканин підвищена, то це свідчить про наявність інфільтрату і може спостерігатись при абсцесах, флегмонах, лімфаденіті та інших запальних захворюваннях в навколощелепових м’яких тканинах. При цьому слід відмітити границі патологічних змін, визначити ділянки найбільшої болючості і флюктуації. Одним з симптомів хвороби при пальпації (гній, вміст пухлини або пухлиноподібного утвору, наприклад кісти) являється флюктуація, або наявність в порожнині рідини. Поклавши два пальці на поверхню припухлості, одним здійснюють поштовх вглиб тканин, в другим сприймають відображену відповідь при переміщенні вмісту. Хвилеподібне коливання – істинну флюктуацію слід відрізняти від неправдивої, яка спостерігається при тістоподібній, щільній консистенції вмісту порожнини, що пов’язано з наявністю жирової тканини, скупченням жиру.
Свищі на шкірі обличчя і шиї можуть виникати при різноманітних захворюваннях: хронічний гранулюючий періодонтит, хронічний остеомієліт, специфічні запальні захворювання, вроджені кісти.
Значна “дерев’яниста” щільність інфільтрату в поєднанні з яскраво-червоним кольором шкіри, наявність свищів характеризують специфічне захворювання – актиномікоз. Нерізко виражена болючість інфільтрату, свищі, виразки відмічаються при туберкульозі, сифілісі порожнини рота, щелеп.
Запальний набряк, інфільтрація характерні для запалення однієї або декількох слинних залоз. Інфільтрація тканин поблизу залози характерна для її запалення. Можуть спостерігатися розлита інфільтрація з розповсюдженням на сусідні тканини, поява ділянок флюктуації, що характерно для гнійного і гнійно-некротичного процесу. Можливо ущільнення в товщі самої залози, іноді рухоме, в зв’язку з чим визначають наявність пухлини.
При пальпації відмічають об’єм рухів в ВНЩС. Виявляють болючість суглобової головки нижньої щелепи, посилення болей при відкриванні і закриванні рота, навність хрускоту. Ощупують головку мищелкового відростку, оцінюють бокові рухи нижньої щелепи. При виявленні патологічних симптомів можна поставити захворювання ВНЩС.
Конфігурація обличчя може бути змінена при травмі обличчя і щелеп за рахунок набряку, інфільтрація навколощелепових м’яких тканин. В зв’язку з цим звертають увагу на забій, садна гематоми на голові, обличчі, шиї, грудях. Конфігурація обличчя може бути порушена також в результаті зміни кісток лиця в сторону, вперед, вниз. При переломах нижньої проходить зміщення її досередини, вниз, в сторони. Для переломів скулової кістки і дуги характерно западання в цій ділянці. При переломах верхньої щелепи видовжується середній відділ обличчя, а при переломах кісток носа спостерігається западання його спинки. При травмі навколощелепові м’які тканини можуть набрякати, регіаонарні лімфовузли – збільшуватись.
Перелом щелеп, скулової кістки і скулової дуги викликає порушення функції відкривання рота (обмеження, зміщення нижньої щелепи). При переломах гілки нижньої щелепи посилюється біль при відкриванні рота, рухах в сторони. Пальпаторне визначення болючості болючості головки нижньої щелепи вказує на можливість перелому мищелкового відростку. Відмічають об’єм рухів нижньої щелепи.
В місцях виходу периферичних гілок трійчастого нерву (надочного, підочного, і підборідкового – точках Валле) пальпацією визначають їх чутливість: тактильну, доторкаючись марлевою салфеткою, шматком паперу, больову – за допомогою голки, температурну – прикладають посуди з гарячою і холодною водою. При пальпаторному обстеженні біль може посилюватись або може розвинутись приступ. Фіксують увагу на появі приступу болю при пальпації, що може свідчити про невралгію, невропатію та інші захворювання. При обстеженні уточняють зону і характер порушення чутливості шкіри обличчя (анестезія, парестезія, гіперстезія). Провіряють чутливість кон’юнктиви, слизової оболонки носа, губ, роговиці.
За силою рухів і тонусу жувальних м’язів судять про функцію рухових гілок трійчастих нервів: пальпують жувальні м’язи, скроневі, ділянку прикріплення внутрішних криловидних м’язів.
Відмічають рухи мімічних м’язів, синхронність їх функції з обидвох сторін обличчя. Фіксують увагу на утворенні шкірних складок на лобі, закриванні повік і симетричності очних щілин, носогубних складок, куточків рота. У випадку виявлення патологічних змін лицевого нерва додатково досліджують його функції при піднятті і нахмурюванні повік, закриванні очей.
При пухлинах і пухлиноподібних захворюваннях обличчя, щелеп, і органів порожнини рота уточнюють локалізацію і границі новоутворів, його консистенцію (тістовата, щільноеластична, хрящева, кісткова консистенція) визначають яка його поверхня (гладка або бугриста. Обов’язково звертають увагу на шкіру або слизову над ним, їх спаяність з пухлиною і колір, для чого проводять пальпацію, в тому числі глибоку і бімануальну.
У випадку пульсації утворення застосовують аускультацію, що сприяє діагностиці аневризм судин ЩЛД і судинних пухлин.
На верхній щелепі в відношенні онкологічного захворювання повинні насторожувати такі симптоми, як біль, виділення з порожнини носа, поява деформації, на нижній щелепі) – порушення чутливості нижнього альвеоялрного нерва.
Зовнішній огляд в випадку деформації обличчя ставить за мету відмітити її локалізацію в анатомічних утвореннях – щелепах, носі, навколощелепових м’яких тканин, і оприділити характер їх змін А.А. Лімберг (1962) і D. Posllo (1985) рекомендує користуватися математичним аналізом клінічних та інших (лицевих, оклюзійних) даних. На думку M.Tucker (1988), такий аналіз повинен базуватися на порівнянні із стандартними скелетними і зубооклюзійними розмірами в різних площинах лицевого склету, в тому числі щелеп і зубів. Результати цих досліджень дозволяють оприділити основну зону деформаці або дефекту: головного або лицевого, осоверхньощелепового, верхньощелепового і альвеолярного, нижньощелепового і альвеолярного.
Обстеження порожнини рота починається з того, що хворий відкриває рот. При цьому звертаємо увагу на те, чи немає зміщення підборіддя в сторону від середньої лінії. При огляді порожнини рота необхідно звернути увагу на колір (гіперемія, анемія, ціаноз, пігментація), цілісність (афти, ерозії, виразки, тріщини, рубцеві деформації) слизової оболонки, обстежити перехідну складку (глибина, колір), звернути увагу на стан слизової за сьомими зубами, уважно обстежити зуби і ясенні кишені, характер змикання зубних рядів.
Обстеження підщелепових слинних залоз проводять шляхом бімануальної пальпації, виявляючи консистенцію слинної залози, характер виділень з протоки.
Велике значення в стоматологічній практиці має рентгенографія зубів, щелеп, скронево-нижньощелепових суглобів, слинних залоз. В залежності від об’єкта обстеження рентгенографія може бути внутріротовою (зуби, камені слинних протоків і залоз) і позаротовою (щелепи, вилицеві кістки, скронево-нижньощелепові суглоби). Широкого розповсюдження набула панорамна рентгенографія зубів і щелеп, яка дозволяє значно скоротити дози іонізуючих променів, полегшує діагностику вад розвитку, деформацій і захворювань зубів і т. п.
Закінчуючи описання особливостей обстеження хворих із захворюваннями щелепно-лицевої ділянки, необхідно особливо підкреслити важливість точної документації, оскільки сама історія хвороби може перетворитись в судово-медичний документ, який у випадку конфлікту між хворим з його родичами і лікувальним закладом повинен допомогти підтвердити або заперечити аргументи однієї із сторін.
На підставі отриманих даних розробляють план хірургічного лікування.
