Тема: Мета і завдання стоматології. Методи обстеження в стоматології. Захворювання зубів: карієс, пульпіт. Клінічний перебіг, лікування.
План.
1. Стоматологія, як розділ медицини.
2. Завдання стоматології.
3. Обстеження стоматологічного хворого.
4. Карієс: етіологія, патогенез, клініка, принципи лікування.
5. Пульпіт: етіологія, патогенез, клініка, принципи лікування.
Стоматологія – клінічна дисципліна, вивчення якої дає знання з фізіології та патології зубощелепної системи, а також визначає вплив захворювань цієї системи на загальний стан здоров’я людини. Отже, належна підготовка лікаря загального медичного профілю не можлива без оволодіння основами стоматології.
Стоматологія як окрема медична дисципліна сформувалась тільки в
20-х роках ХХ сторіччя. Термін “стоматологія” походить від грецьких слів stoma + logos і означає вчення про органи ротової порожнини. Стоматологія в сучасному розумінні цього терміна – область клінічної медицини, яка вивчає хвороби зубів, слизової оболонки і інших органів ротової порожнини, щелеп і обличчя, частково шиї, а також розробляє методи їх діагностики, лікування та профілактики.
У процесі формування стоматології як єдиної дисципліни відбулася диференціація її на три основних розділи: хірургічну, терапевтичну і ортопедичну стоматологію. В останні роки виділялась як окремий розділ дитяча стоматологія.
Підготовка стоматологів проводиться в стоматологічних інститутах і на стоматологічних факультетах медичних вузів.
Основи стоматології викладаються на медичних, санітарно-гігієнічних і педіатричних факультетах медичних вузів країни.
Головна мета курсу стоматології :
1. Знайомство студентів з місцем стоматологічних захворювань в структурі соматичної патології; значення стоматологічної санації в загальному оздоровленні людини.
2. Знайомство з проявами соматичних захворювань у порожнині рота, а також із взаємозв’язками та взаємовпливами стоматологічних та соматичних захворювань.
3. Навчання діагностуванню та наданню невідкладної лікарської допомоги при гострому зубному болю, гострих гнійних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки, травматичних пошкодженнях обличчя.
4. Виховання онконастороженості для своєчасного діагностування передракових та онкологічних захворювань щелепно-лицевої ділянки.
5. Знайомство студентів з вродженими та набутими вадами щелепно-лицевої ділянки, особливостями догляду за дитиною з незрощеннями верхньої губи та піднебіння, термінами її хірургічного та комплексного лікування.
Обстеження стоматологічного хворого.
Розпочинають з загального обстеження хворого. Велике значення для оцінки стану хворого має тепловий стан організму – температура тіла. Розрізняють субфібрильну (коливання в межах 37-38 0 С), фібрильну ( 38-39 0С), піретичну (39-410С) і гіперпіретичну (вище 410С) температуру. Виходячи із скарг, анамнезу, індивідуальних особливостей організму і систем організму, характеру хіургічно-стоматологічного захворювання і температурної реакції, стан визначають як задовільний, середньої важкості, важкий або вкрай важкий.
В умовах стаціонару обстеження проводять за правилами прийнятими в клінічній медицині. В поліклініці слід оцінювати загальний вигляд хворого, вираз обличчя, тілобудову, встановити наявність дефектів і деформацій тіла, визначити пульс, АТ, морально – психологічний стан. При обстеженні обов’язково звертають увагу на шкіру лиця і шиї, її колір, наявність на ній висипу.
Запальні захворювання навколощелепових м’яких тканин, які локалізуються поблизу шкіри і підшкірної жирової клітковини, завжди характеризуються змінами кольору лиця і шиї від рожевого до яскраво-червоного. Розповсюдження таких специфічних запальних процесів, як туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, лейшманіоз, також викликають гіперемію, синюшність шкірних покривів обличчя і шиї. Крім того яскраво-червоне забарвлення шкіри може бути при рожистому запаленні. До зміни кольору шкіри може привести також проростання новоутворів, особливо злоякісних, ЩЛД.
Зміна кольору шкіри лиця, шиї, передньої поверхні грудної клітки від червоного, синього, фіолетового до зеленуватого, жовтого характерно для травм обличчя ( забій м’який тканин, переломи кісток лиця).
Гіперемія шкіри лиця може свідчити про підвищення температури тіла, а це потрібно провірити шляхом термометрії. Ціаноз губ, гіперемія шкіри лиця можуть вказувати на захворювання серцево-судинної системи, поява червоних плям на шкірі обличчя і шиї – на вегетативні неврози. Гіперемія шкіри обличчя може спостерігатись також при захворюваннях крові (еритремія).
При іктеричному жовтуватому кольорі шкіри і обличчя слід виключити захворювання печінки, жовчних шляхів. Крім того, жовтуватий колір шкіри часто спостерігається при захворюваннях органів кровотворення.
Лікаря завжди повинна насторожувати блідність кольору шкіри, так як астенічний синдром хвороби крові, хронічна інтоксикація завжди супроводжуються глибокими порушеннями в імунній системі. Блідність з земляним відтінком являється тривожним симптомом, який виражає високий ступінь інтоксикації, як при септичному інфекційному процесі, так і при злоякісному новотворі.
При підозрі на гостру інфекцію, сифіліс, рожисте запалення, пухлину і інші захворювання обстежують шкіру по всьому тілі (наявність висипки), пальпують потиличні, латеральні шийні, підключичні лімфатичні вузли, досліджують зрачковий рефлекс, симптом Керніга.
Обстеження ЩЛД включає внутрішній огляд, пальпацію, огляд порожнини рота, інструментальне дослідження (зондами, тупими і гострими голками ). При необхідності клінічне обстеження може бути доповнено взяттям зішкрібу, проведенням пункції або біопсії, біохімічними, мікробіологічними, імуно-логічними дослідженнями, рентгенографією, топографією, в тому числі коп’ютерною топографією.
Огляд хворого проводять в стоматологічному кріслі. Його голова повинна бути добре зафіксована на підголовнику. Можна піднімати і опускати крісло, змінювати положення його спинки і підголовника. При роботі з асистентом огляд і всі хірургічні маніпуляції проводять в горизонтальному положенні хворого, під кутом 250 по відношенню до верхньої і 100 – до нижньої щелепи. При середній важкості і тяжкому стані хворого його оглядають на ліжку або на столі в перев’язочній.
При обстеженні хворого використовують лоток з стерильними інструментами – шпателем (для відведення губ, щоки і огляд передсінку і особливо порожнини рота, відведення язика і огялду під’язикової ділянки, кореня язика, мигдалин, глотки), стоматологічним або анатомічним пінцетом (для визначення рухомості зубів і їх перкусії). По ходу обстеження користуються стоматологічним дзеркалом (для огляду зубів, під’язикової ділянки, піднебіння) зубним зондом, частіше під кутом ( для зондування дефектів коронки зубів, ясенних сосочків, ясенного краю), тонким зондом Баумана, спеціальними слинними зондами (для зондування протоків слинних залоз, ран, свищів, перфорацій і свищів верхньо-щелепової пазухи, дефектів піднебіння). Ручкою зонда можна також проводити перкусію зубів. Порожнини носа, глотки, зовнішнього вуха краще оглядати за допомогою лобового рефлектора, носового і вушного дзеркал.
ЩЛД обстежують шляхом внутрішнього огляду, пальпації, перкусії, аускультації, а також іншими фізичними і функціональними методами. При цьому визначають симетричність утворень зумовлюючих складний рельєф обличчя, за рахунок з’єднання кісток лицевого скелету, розвитку підшкірного жирового слою, будова хрящевого відділу носа, особливості очних, ротових щілин, вушних раковин і шкірного покриву лиця і шиї. Лице може бути асиметричне але при огляді важливо виявити порушення його симетрії внаслідок запальних, травматичних, пухлинних та інших змін. Якщо при запаленні, травмі або пухлині конфігурація обличчя порушується, то необхідно встановити характер зміни тканини (набряк, інфільтрат, пухлина, деформація). За допомогою нахилів, поворотів, запрокинення судять про рухи голови.
Пальпаторне обстеження дозволяє уточнити границі патологічних змін, консистенцію тканин, здатність шкіри збиратися в складку, наявність рубців і свищевих шляхів. Пальпацію тканини лиця і шиї проводять пальцями однієї руки, підтримуючи другою голову пацієнта. Обстеження слід починати з ділянки здорових тканин.
При наявності припухлості навколощелепових м’яких тканин оприділяють її характер (обмежена, розлита, з чіткими контурами) і її консистенцію (м’яка, щільна). Виділяють спаяність шкіри з прилеглими тканинами, її колір (нормальний, блідий, гіперемія, ціанотиність) і тургор (натягнута, витончена). Якщо при натисканні тупим кінцем інструмента, залишається слід, то це вказує на набряк запального походження. Він може мати місце при різних запальних захворюваннях, при травмі обличчя і щелеп.
Якщо при пальпації навколощелепні м’які тканини ущільнені, болючі, шкіра спаяна з прилеглими тканинами, і важко збирається в складку або не утворює, її колір змінений від інтенсивно-рожевого до яскраво-червоного, або багрово-синього, температура тканин підвищена, то це свідчить про наявність інфільтрату і може спостерігатись при абсцесах, флегмонах, лімфаденіті та інших запальних захворюваннях в навколощелепових м’яких тканинах. При цьому слід відмітити границі патологічних змін, визначити ділянки найбільшої болючості і флюктуації. Одним з симптомів хвороби при пальпації (гній, вміст пухлини або пухлиноподібного утвору, наприклад кісти) являється флюктуація, або наявність в порожнині рідини. Поклавши два пальці на поверхню припухлості, одним здійснюють поштовх вглиб тканин, в другим сприймають відображену відповідь при переміщенні вмісту. Хвилеподібне коливання – істинну флюктуацію слід відрізняти від неправдивої, яка спостерігається при тістоподібній, щільній консистенції вмісту порожнини, що пов’язано з наявністю жирової тканини, скупченням жиру.
Свищі на шкірі обличчя і шиї можуть виникати при різноманітних захворюваннях: хронічний гранулюючий періодонтит, хронічний остеомієліт, специфічні запальні захворювання, вроджені кісти.
Значна “дерев’яниста” щільність інфільтрату в поєднанні з яскраво-червоним кольором шкіри, наявність свищів характеризують специфічне захворювання – актиномікоз. Нерізко виражена болючість інфільтрату, свищі, виразки відмічаються при туберкульозі, сифілісі порожнини рота, щелеп.
Запальний набряк, інфільтрація характерні для запалення однієї або декількох слинних залоз. Інфільтрація тканин поблизу залози характерна для її запалення. Можуть спостерігатися розлита інфільтрація з розповсюдженням на сусідні тканини, поява ділянок флюктуації, що характерно для гнійного і гнійно-некротичного процесу. Можливо ущільнення в товщі самої залози, іноді рухоме, в зв’язку з чим визначають наявність пухлини.
При пальпації відмічають об’єм рухів в ВНЩС. Виявляють болючість суглобової головки нижньої щелепи, посилення болей при відкриванні і закриванні рота, навність хрускоту. Ощупують головку мищелкового відростку, оцінюють бокові рухи нижньої щелепи. При виявленні патологічних симптомів можна поставити захворювання ВНЩС.
Конфігурація обличчя може бути змінена при травмі обличчя і щелеп за рахунок набряку, інфільтрація навколощелепових м’яких тканин. В зв’язку з цим звертають увагу на забій, садна гематоми на голові, обличчі, шиї, грудях. Конфігурація обличчя може бути порушена також в результаті зміни кісток лиця в сторону, вперед, вниз. При переломах нижньої проходить зміщення її досередини, вниз, в сторони. Для переломів скулової кістки і дуги характерно западання в цій ділянці. При переломах верхньої щелепи видовжується середній відділ обличчя, а при переломах кісток носа спостерігається западання його спинки. При травмі навколощелепові м’які тканини можуть набрякати, регіаонарні лімфовузли – збільшуватись.
Перелом щелеп, скулової кістки і скулової дуги викликає порушення функції відкривання рота (обмеження, зміщення нижньої щелепи). При переломах гілки нижньої щелепи посилюється біль при відкриванні рота, рухах в сторони. Пальпаторне визначення болючості болючості головки нижньої щелепи вказує на можливість перелому мищелкового відростку. Відмічають об’єм рухів нижньої щелепи.
В місцях виходу периферичних гілок трійчастого нерву (надочного, підочного, і підборідкового – точках Валле) пальпацією визначають їх чутливість: тактильну, доторкаючись марлевою салфеткою, шматком паперу, больову – за допомогою голки, температурну – прикладають посуди з гарячою і холодною водою. При пальпаторному обстеженні біль може посилюватись або може розвинутись приступ. Фіксують увагу на появі приступу болю при пальпації, що може свідчити про невралгію, невропатію та інші захворювання. При обстеженні уточняють зону і характер порушення чутливості шкіри обличчя (анестезія, парестезія, гіперстезія). Провіряють чутливість кон’юнктиви, слизової оболонки носа, губ, роговиці.
За силою рухів і тонусу жувальних м’язів судять про функцію рухових гілок трійчастих нервів: пальпують жувальні м’язи, скроневі, ділянку прикріплення внутрішних криловидних м’язів.
Відмічають рухи мімічних м’язів, синхронність їх функції з обидвох сторін обличчя. Фіксують увагу на утворенні шкірних складок на лобі, закриванні повік і симетричності очних щілин, носогубних складок, куточків рота. У випадку виявлення патологічних змін лицевого нерва додатково досліджують його функції при піднятті і нахмурюванні повік, закриванні очей.
При пухлинах і пухлиноподібних захворюваннях обличчя, щелеп, і органів порожнини рота уточнюють локалізацію і границі новоутворів, його консистенцію (тістовата, щільноеластична, хрящева, кісткова консистенція) визначають яка його поверхня (гладка або бугриста. Обов’язково звертають увагу на шкіру або слизову над ним, їх спаяність з пухлиною і колір, для чого проводять пальпацію, в тому числі глибоку і бімануальну.
У випадку пульсації утворення застосовують аускультацію, що сприяє діагностиці аневризм судин ЩЛД і судинних пухлин.
На верхній щелепі в відношенні онкологічного захворювання повинні насторожувати такі симптоми, як біль, виділення з порожнини носа, поява деформації, на нижній щелепі) – порушення чутливості нижнього альвеоялрного нерва.
Зовнішній огляд в випадку деформації обличчя ставить за мету відмітити її локалізацію в анатомічних утвореннях – щелепах, носі, навколощелепових м’яких тканин, і оприділити характер їх змін А.А. Лімберг (1962) і D. Posllo (1985) рекомендує користуватися математичним аналізом клінічних та інших (лицевих, оклюзійних) даних. На думку M.Tucker (1988), такий аналіз повинен базуватися на порівнянні із стандартними скелетними і зубооклюзійними розмірами в різних площинах лицевого склету, в тому числі щелеп і зубів. Результати цих досліджень дозволяють оприділити основну зону деформаці або дефекту: головного або лицевого, осоверхньощелепового, верхньощелепового і альвеолярного, нижньощелепового і альвеолярного.
Обстеження порожнини рота починається з того, що хворий відкриває рот. При цьому звертаємо увагу на те, чи немає зміщення підборіддя в сторону від середньої лінії. При огляді порожнини рота необхідно звернути увагу на колір (гіперемія, анемія, ціаноз, пігментація), цілісність (афти, ерозії, виразки, тріщини, рубцеві деформації) слизової оболонки, обстежити перехідну складку (глибина, колір), звернути увагу на стан слизової за сьомими зубами, уважно обстежити зуби і ясенні кишені, характер змикання зубних рядів.
Обстеження підщелепових слинних залоз проводять шляхом бімануальної пальпації, виявляючи консистенцію слинної залози, характер виділень з протоки.
Велике значення в стоматологічній практиці має рентгенографія зубів, щелеп, скронево-нижньощелепових суглобів, слинних залоз. В залежності від об’єкта обстеження рентгенографія може бути внутріротовою (зуби, камені слинних протоків і залоз) і позаротовою (щелепи, вилицеві кістки, скронево-нижньощелепові суглоби). Широкого розповсюдження набула панорамна рентгенографія зубів і щелеп, яка дозволяє значно скоротити дози іонізуючих променів, полегшує діагностику вад розвитку, деформацій і захворювань зубів і т. п.
Закінчуючи описання особливостей обстеження хворих із захворюваннями щелепно-лицевої ділянки, необхідно особливо підкреслити важливість точної документації, оскільки сама історія хвороби може перетворитись в судово-медичний документ, який у випадку конфлікту між хворим з його родичами і лікувальним закладом повинен допомогти підтвердити або заперечити аргументи однієї із сторін.
На підставі отриманих даних розробляють план хірургічного лікування.
Карієс – це патологічний процес, який виникає після прорізування зубів, внаслідок дії комплексу несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища і проявляється демінералізацією і розм’якшенням твердих тканин зуба з наступним утворенням дефекту у вигляді каріозної порожнини.
Карієс найбільш розповсюджене захворювання людства.
Згідно даних ВООЗ для оцінки ураженності зубів карієсом використовують три показники:
1. Росповсюдженність (поширенність) – це відсоток осіб, що мають каріозні, пломбовані та видаленні зуби в певному регіоні.
2. Інтенсивність ураження зубів карієсом визначають за числом уражених карієсом зубів. Використовують індекс КПВ. Для дітей до 6 років – кп, 6-12 років КПВ+кп ( змінний прикус ).
Вивчаючи структуру індексів можна визначити якість лікувальної роботи,
профілактики. А це дає можливість спланувати стоматологічну допомогу.
3. Приріст інтенсивності або захворюванності. Визначається КПВ у однієї тієїж особи через певний проміжок часу ( 1, 3, 5 роки ). Відмінність між першим і другим оглядом і є приростом інтенсивності.
Визначення поширюванності та інтенсивності називається епідеміологічним обстеженням.
Етіологія карієсу.
Карієс зубів відомий давно. В літературі є данні про зуби, зруйновані карієсом, які відносяться до періоду 3-2,5 тисячі років до нашої ери. Під час розкопок, виявилось, що у наших предків, які жили на Київський Русі IX–XI століттях, відсоток осіб, які мали каріозні зуби 3,3.
Фактори, які впливають на розвиток каріозного процесу.
1. Дуже важлива роль фтору N – 1,5 мг/мл концентрація у питній воді. При меньшій кількості, інтенсивно зуби ушкоджуються каріозним процесом. Епідемічною зоною з пониженим вмістом фтору є Івано-Франківська область. Тому в нас у населення високе ураження карієсом зубів.
2. Характер харчування. У першу чергу слід сказати про роль вуглеводів. В наслідок клінічних та експерементальних досліджень, що в осіб, які полюбляють солодощі інтенсивно ушкоджуються зуби карієсом.
3. Важливу роль у виникненні карієсу відіграють мікроорганізми, які в процесі ферментування вуглеводів утворюють молочну та інші органічні кислоти. М/ф змінюється локально водневий показник рН.
4. Зубні відкладення. Саме в зубних відкладеннях проходить процес розщеплення мікроорганізмами вуглеводів з утворенням органічних кислот.
5. Макроелементи (Са,Р), мікроелементи (Мо, Ванадій). Недостатнє поступлення їх в організм спричиняє карієс. Селен – навпаки, є карієсогенним мікроелементом.
6. Перенесені та супутні захворювання. Особливо має значення час, коли були ці захворювання. Найбільше вираженний несприятливий вплив загальних захворювань на зуби відмічається в період їх розвитку. Вважають, що під впливом загальних захворювань змінюються умови формування і дозрівання твердих тканин зуба, а в першу чергу емалі, що робить їх меньш стійкими до дії карієсогенних факторів.
7. Іонізуюче випромінення радіація, рентгентерапія, променева хвороба. Причиною виникнення карієсу при променевій хворобі, є порушення слиновиділення, накопичення мікроорганізмів і тд. В даний час існує більше 400 теорій виникнення карієсу зубів.
Сучасні погляди на механізм виникнення карієсу включають три основні фактори які пов’язані між собою. А саме:
1. Карієсогенна дієта. Тобто, дієта що включає багато вуглеводів, зокрема цукрів. При цьому погана гігієна сприяє утворенню зубного нальоту.
2. Мікроорганізми ферментативним шляхом перетворюють вуглеводи в органічні кислоти, які викликають демінералізацію емалі, особливо в ретенційних місцях коронки зуба.
3. Неправильно сформована морфологічна структура твердих тканин зуба, або порушення їх хімічного складу в наступні роки життя, що знижує їх стійкість до карієсу.
Класифікація карієсу.
В залежності від принципів, покладених в основу класифікації карієсу, розрізняють анатомічну, топографічну, клінічну.
I. Анатомічна ( в залежності від ураженних тканин )
¨ Карієс емалі.
¨ Карієс дентину.
¨ Карієс цементу.
II. За локалізацією вогнища ураження.
¨ Фісурний.
¨ Апроксимальний (контактний )
¨ Пришийковий
III. Топографічна
¨ Початковий карієс (в стадії плями). Пляма є біла і пігментована. Початковий карієс – це підповерхневе ураження емалі. При цьому поверхневий шар не ураженний. Карієс в стадії білої плями – це прогресуюча демінералізація, а в стадії пігментованої плями то процес призупининий.
¨ Поверзневий карієс. Уражається тільки емаль до емалево-дентиної межі.
¨ Середній карієс – це ураження емалі і плащового дентину з ураженням емалево – дентинної межі.
¨ Глибокий карієс. Деструкція значної частини твердих тканин зуба з утворенням великої каріозної порожнини. Від пульпи відмежовує каріозну порожнину лише тонкий шар дентину.
IV. За характером перебігу.
¨ Повільного перебігу.
¨ Швидкого перебігу.
¨ Стабілізований.
У нас частіше використовується:
A. Гострий.
B. Хронічний.
C. Підгострий.
D. Найгостріший.
V. За ступенем компенсації
¨ Компенсований.
¨ Субкомпенсований.
¨ Декомпенсований.
VI.
¨ Одиночний.
¨ Множинний.
¨ Системний (квітучий) – уражені практично всі зуби в основному біля шийки зуба.
I. Всі стадії топографічної класифікації можна назвати – простий (неуск-ладнений) карієс. А ускладнений – це коли прогресує карієс і виникає пульпіт або періодонтит.
Рецидивний карієс – коли каріозна порожнина виникає поряд з раніше накладеною пломбою.
II. Класифікація каріозних порожнин за Блеком. За пропозицією Блека каріозні порожнини залежно від групи зубів і ураженної поверхні поділяються на 5 класів.
До 1-го класу відносяться каріозні порожнини, що містяться в природніх заглибленнях зубів (тобто на жувальній, щічній і язиковій поверхнях молярів і премолярів та язиковій поверхні різців (в сліпій ямці).
До 2-го класу – каріозні порожнини що розташовані на контактних поверхнях молярів і премолярів.
До 3-го класу – каріозні порожнини на контактних поверхнях різців та ікол.
До 4-го класу відносяться каріозні порожнини 3-го класу з порушенням цілісності кута і ріжучого краю коронки.
До 5-го класу – порожнини на будь якій поверхні зубів у ділянці шийки усіх зубів.
Для постановки діагнозу використовують 2-3 класифікації.
Н – Р. Гострий середній карієс 2-го класу за Блеком.
Клініка карієсу.
Початковий карієс – це підповерхнева демінералізація емалі. 5 зон macula cariosa: Поверхнева, підповерхнева, центральна, проміжна, внутрішня. Скарг, як правило не має. Лише можливе відчуття оскомини. Зуб втрачає природній блиск. Стає матовим, крейдяноподібним. При зондуванні білої плями – зонд ковзає. При пігментованій плямі (хронічний перебіг) спостерігається забарвлення коричневе аж до чорного. При зондуванні відчувається легко шорстка поверхня.
Поверхневий карієс. При поверхневому карієсі спостерігається розм’якшення і утворення дефекту в емалі. При гострому поверхневому карієсі хворі скаржаться на відчуття оскомини (особливо на солодке ), біль від холодного, біль під час механічного подразнення ( чищення зуба ).
Краї емалі не рівні, крейдяноподібно змінені. Зонд застряє.
При хронічному перебізі каріозна порожнина пігментована, не болюча, дно поверхні шорстке. Каріозна порожнина не велика при огляді.
Середній карієс. Спостерігається диструкція тердих тканин з утворенням дефекту до плащового дентину. Гострий середній карієс має не великий вхідний отвір, а коли краї емалі обломались то відчувається біль, але короткочасний на всі види подразників (термічний, механічний, хімічний подразник). Після зняття подразника біль зразу припиняється.
При хронічному перебігу – каріозна порожнина виглядає як блюдце, тобто, широкий вхідний отвір із звуженим кінцем до низу.
Дно і стнки при хронічному перебігу – пігментовані, тверді.
Глибокий карієс. Гострий глибокий карієс. Все те саме, щой при гострому середньому карієсі. А саме: якщо попадають подразники тоді різка реакція на термічні, механічні, хімічні (солодке, кисле) подразники. Біль не зникає зразу, а може ще тривати до 1,5 хвилини. вхід в порожнину – малий отвір, а сама порожнина рожширюється до дна. Дентин – світлий, розм’якшений.
При хронічному глибокому карієсі глибока порожнина, виглядає як блюдце. Широкий вхідний отвір із звуженим кінцем до низу.
Загальні симптоми карієсу.
1. Біль безпосередньо в момент дії подразника ( температурного, механічного, хімічного ), а після зняття подразника – припиняється.
2. Біль нетривалий, неприступоподібний, несамовільний.
3. Біль локалізований, без іррадіації.
4. Наявна каріозна порожнина.
5. Зуби живі, тобто чутливість збережена. Зондування може бути слабо болючим.
6. Пальпація, перкусія – неболючі, на рентгенографії змін немає.
7. ЕОД – в межах 2-6 мкА, лише при глибокому може дещо збільшитися.
Лікування.
Початковий карієс. При гострому початковому карієсі (в стадії білої плями) можна застосувати місцеве лікування: а саме, ремінералізуючу терапію з припаратами Са, F, Р. Використовують 10% розчин глюконату Са, 2% розчин NaF, 75% фтористу пасту втирають у ділянку початкового карієсу, покривають фторлаком, використовують 3% ремоденту. Ремінералізуючу терапію проводять шляхом аплікацій, електрофорезу, фонофорезу.
В стадії пігментованої плями ремінералізуюча терапія неефективна. Якщо каріозна порожнина невелика, то спостерігаємо в динаміці. Коли карієс займає обширну поверхню то необхідно її зішліфувати і запломбувати.
При покритті зуба штучною коронкою незалежно від її розмірів слід зішліфувати і запломбувати.
Поверхневий, середній і глибокий карієс лікують оперативно-відновним методом, тобто препарування і пломбування.
У зв’язку з тим, що переважна більшість хворих звертається до лікаря в розвинутій стадії карієсу, коли вже виникла каріозна порожнина, пломбування є єдиним способом лікування, який забезпечує відновлення анатомічної форми і функції зуба, а також сприяє призупиненню каріозного процесу.
Препарування каріозної порожнини передбачає інструментальну обробку каріозної порожнини з метою:
¨ висічення патологічно змінених тканин емалі з дентином.
¨ створення найкращих умов для фіксації пломбувального матеріалу з відновленням анатомічної форми і функції зуба.
При препаруванні ми дотримуємося двох принципів: біологічної доцільності та технічної раціоналізації.
Принцип технічної раціоналізації передбачає профілактичне розширення каріозної порожнини до так званих “імунних зон” (його запропонував Блек)
Принцип біологічної доцільності, який протиставляється принципу технічної раціоналізації, є більш бережливим і передбачає препарування каріозної порожнини до видимо здорових тканин. Його висунули відчизняні вчені. Лікарю необхідно постійно ніби балансувати між цими двома взаємовиключаючими один одного принципами. Пам’ятаючи при них лікар приступає до етапів препарування.
Етапи препарування:
1. Розкриття каріозної порожнини.
2. Розширення каріозної порожнини.
3. Некректомія.
4. Формування каріозної порожнини.
5. Обробка емалевого краю.
1-3 етап є втіленням принципу біологічної доцільності, а 4,5 – технічної раціональності.
Розкриття каріозної порожнини полягає в тому, щоб розширити вхідний отвір в каріозну порожнину, видаляючи нависаючі краї емалі. Для цього використовують кулясті та фісурні бори, краще алмазні. Розмір бора менший або рівний вхідному отвору.
Розширення каріозної порожнини здійснюється з метою створення зручного доступу для огляду і препарування. При розширені каріозної порожнини вирівнюються емалеві краї, висікаються уражені фісури, заокругляються гострі кути, частково видаляється некротизований дентин. Розширюють порожнину фісурними борами середнього і великого розміру.
Некректомія – це кінцеве видалення із каріозної порожнини всіх уражених тканин емалі і дентину. Цю операцію здійснюють починаючи гострим екскаватором, закінцуючи кулястим, фісурним або конусоподібним борами.
Формування каріозної порожнини має на меті створити сприятливі умови для фіксації і тривалого збереження постійної пломби. При поверхневому і середньому карієсі найбільш раціональною є ящикоподібна порожнина із прямими стінками, плоским дном, кут між якими 900. Форма може бути у вигляді прямокутника, хрестоподібна та інш. під час формування при глибокому карієсі слід враховувати близькість рогів пульпи, тому дно формується валикоподібним ( валик над рогом пульпи ). Формування проводять зворотньо-конусними борами. Для створення насічок, боріздок, заглиблень використовують колесоподібний бор.
Обробка емалевого краю ( заключний етап ). Цей етап ще називають так: згладження країв емалі, фінірування країв емалі, створення фальцу, створення скосу під кутом 450. Отже, по краях порожнини утворюють скос емалі пд кутом 450. Утворений фальц, ніби головка цвяха оберігає пломбу від осьового зміщення під дією жувального тиску. Крім того, площа зчеплення пломби з емаллю значно збільшується завдяки фальцу.
Отже, відпрепарована каріозна порожнина має такі елементи:
¨ Дно – обернене до пульпи зуба.
¨ Стінки- під прямим кутом до дна.
¨ Порожнина основна- на місці каріозного вогнища.
¨ Порожнина додаткова ( її ще називають додатковою площадкою ). Вона створюється в здорових тканинах для кращої фіксації пломби при II,III, IV класах за Блеком.
¨ Кути, їх називають застінками що їх утворюють ( щічно-медіальний і тд.)
¨ Краї – разом зі стінками обмежують вхідний отвір каріозної порожнини.
Для знеболення препарування використовують такі розчини для аплікацій: карбонати і гідрокарбонати Na i K, 75% паста NaF по Лукомському, 75% хлориду стронцію, 75% гліцерофосфату Са.
Після препарування каріозної порожнини проводять медикаментозну обробку такими засобами: перикись водню 3%, спирт 70%, ефір. Оскільки ефір неповністю висушує, а знежирює каріозну порожнину то ще висушують повітрям. Після цього пломбують, ставлять ізолюючу прокладку, а зверху постійну пломбу.
Лише гострий глибокий карієс лікують в два сеанси:
1-ше відвідування кладуть лікувальну прокладку і тимчасову пломбу, а в друге відвідування через 10 днів, якщо немає болю прокладку і постійну пломбу.
Помилки і усклдаднення при лікуванні карієсу:
1. На етапі препарування:
¨ перфорація дна каріозної порожнини і пошкодження пульпи.
¨ відлом стінки каріозної порожнини.
¨ пошкодження сусідніх зубів.
¨ пошкодження країв ясен.
2. Помилки і ускладнення, що виникають на етапі пломбування:
¨ порушення послідовності накладання пломби.
¨ недотримання технології правильного приготування і нанесення пломбувального матеріалу, неправильний вибір.
3. Помилки, що виникають після пломбування:
¨ запалення і некроз пульпи.
¨ вторинний карієс.
¨ папіліт.
¨ травматичний верхівковий періодонтит.
¨ деформація пломби.
¨ зміна кольору коронки, не пов’язана з мертвою пульпою.
¨ подразнення пломбою СОПР.
Загальне лікування карієсу:
1. Вітамінотерапія: віт. С, пірідоксин, ретинол, кальциферол.
2. Дієтотерапія: білки, мінеральні речовини (
3. Препарати фтору, кальцію, інших мікро- і макроелементів.
4. Стимулятори нервової системи: жень-шень, золотий корінь, елеутерокок.
5. Гормональні препарати: ретаболіл.
6. Солі нуклеїнових кислот: нуклеїнат натрію.
Загальне лікування призначають курсами.
Пульпіт.
Етіологія: як правило, розвивається внаслідок проникнення мікроорганізмів порожнини рота або їх токсинів в пульпу і є ускладненням каріозного процесу. Механізм виникнення, розвитку і перебігу аналогічний запаленню інших органів і систем.
Класифікація: За класифікацією Є. Є. Платонова пульпіти поділяються на:
1. Гострий пульпіт:
а) частковий пультіт
б) дифузний пульпіт
2. Хронічний пульпіт:
а) фіброзний
б)гангренозний
в) гіпертрофічний.
Клініка: при пульпітах, як і при запаленні інших органів є всі ознаки запалення: припухлість, набряк, біль, почервоніння, порушення функцій. Для більшості форм пульпітів характерно:
1. Гострий приступоподібний самовільний біль.
2. Нічний біль.
3. Тривалий біль від хімічних і термічних подразників.
Лікування: проводиться хірургічним або біологічним методом. При лікуванні хірургічним методом проводиться видалення пульпи шляхом девіталізації або під анестезією. При лікування біологічним методом пульпа зберігається.
Періодонтит: за походженням перідонтити поділяють на інфекційні, травматичні, медикаментозні. За клінічним протіканням розділяють гострий і хронічний періодонтит. При загостренні хронічного періодонтиту він протікає як гострий. Гострі періодонтити бувають серозні і гнійні. Хронічні – фіброзні, гранулюючі і гранульоматозні.
Клініка: для гострого періодонтиту характерна наявність різкого локалізованого болю постійного характеру, при огляді зуб рухомий, перкусія різко позитивна, помітний колатеріальний набряк м’яких тканин.
Лікування: в період гострого запалення необхідно видалити коронкову і кореневу пульпу. Промити канал антисептиками. Після чого запальні явища стихають. В наступні відвідування хворому після проби на герметизм канал пломбують на постійно з відновленням анатомічної цілісності коронки.
Хвороби пародонта
Пародонт – це комплекс анатомічних утворень, що оточують корінь зуба. До його складу входять ясна, періодонт, кісткова тканина альвеол. За рекомендацією ВООЗ (1991), до хвороб пародонту слід віднести всі патологічні процеси, які виникають у ньому. Вони можуть обстежуватись тільки однією складовою частиною пародонта, уражати кілька або всі його структури.
Згідно з цією класифікацією хвороби тканини пародонта розподідяються на п’ять груп:
1. Гінгівіт – запалення ясен, зумовлене несприятливим впливом загальних і місцевих чинників, перебіг якого не характеризується порушенням цілості зубоясенного з’єднання.
2. Пародонтит – запалення пародонта, що характеризується прогресуючою деструкцією його тканин і кісткової тканини коміркового відростка.
3. Пародонтоз – дистрофічне ураження пародонта.
4. Ідіопатичні хвороби з прогресуючим лізисом тканин пародонта (синдром Лефевра-Папійона, гістіоцитози, акантолазія, спадкова нейтропенія, агаммаглобулінемія, некомпенсований цукровий діабет та ін.).
5. Пародонтоми – пухлини і пухлиноподібні хвороби: епуліс, фіброматоз та ін.
Стоматологічне вогнище інфекції та вогнищезумовлені хвороби
За наявності стоматологічного вогнища інфекції патологічний процес у будь-якому органі або будь-якій системі перебуває в патогенетичному зв”язку з хронічним, іноді прихованим запальним процесом у ротовій порожнині. Мікроби, продукти їх життєдіяльності і розпаду тканинних елементів, які є у вогнищі інфекції, спричиняють сенсибілізацію організму і створюють рефлекторне вогнище подразнення нервових рецепторів. Вогнище інфекції може зумовити особливий тип реакції організму – сепсис.
Сепсис – загальна неспецифічна інфекційна хвороба, яка виникає в умовах порушеної реактивності організму, якщо з місцевого вогнища інфекції постійно або періодично проникають у кровоносне русло різні мікроорганізми та їх токсини. Згідно з клінічним перебігом, розрізняють блискавичний, гострий, підгострий, хронічний і рецидивуючий сепсис. Залежно від локалізації первинного вогнища інфекції сепсис може бути одонтогенний (стоматогенний), отогенний, риногенний, тонзилярний, урогенний та ін. Зміни реактивності організму, зумовлені вогнищем інфекції, більшість клініцистів пов’язують з первинним імунологічним зрушенням. Патогенетичний вплив хронічної інфекції на функцію різних органів і систем різнобічний. Це алергізація з підвищенням судинної проникності, вплив на центральну нервову систему, ендокринні органи та процеси обміну, рефлекторні порушення, бактеріємія.
Вогнище інфекції в ротовій порожнині – це джерело гетеросенсибілізації (мікробної, лікарської) та автосенсибілізації організму (Є.В.Боровський і співавт., 1988). Так, при ревматизмі, як і при інших системних хворобах, зумовлених зв’язком стоматогенної інфекції з ураженням серця, в основі патогенезу патологічних змін лежить автоалергічний механізм. У патогенезі змін при неревматоїдному міокардиті зі стоматогенним вогнищем інфекції переважає алергічна перебудова судин і підвищення їх проникності (васкулярний тип ураження).
До хронічних стоматогенних вогнищезумовлених хвороб належать: хронічний періодонтит, пульпіт, навколокоренева і фолікулярна кісти, карієс зубів, ретиновані зуби, хронічні хвороби крайового пародонта і слизової оболонки порожнини рота (гінгівіт, пародонтит), гайморит, зубні відкладення.
При хронічній стоматогенній інфекції у дітей спостерігаються такі симптоми: адинамія, втрата апетиту, поганий сон, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, зміна клінічної картини крові – лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, еозинофілія, еритропенія. ШОЕ 40 мм/год і вище. Зменшується кількість Т- В-лімфоцитів, пропердину, комплементу і лізоциму в слині і крові. Паралельно збільшується вміст імуноглобулінів класів А, М і G, що свідчить про активність гуморальної ланки специфічного імунітету, але водночас не виключає можливості розвитку аутоімунних розладів у патогенетичному перебігу хвороби.
Зв’язок між хворобами внутрішніх органів і ротовим сепсисом не завжди виявляється. Розрізняють (І.Г. Лукомський ) 3 типи такого зв’язку:
1. стоматогенне інфекційне вогнище відіграє провідну роль у клінічній картині хвороби і є причиною її виникнення;
2. діє паралельно з основною хворобою;
3. відсутність зв’язку стоматогенного інфекційного вогнища із загальним станом організму.
Г.Д.Овруцький виділяє 4 групи хвороб, пов’язаних із стоматогенним вогнищем:
1. інфекційно-алергічні стрептококового походження (неспецифічний міокардит, нефрит, кон’юктивіт);
2. автоалергічні (ревматизм, ревматоїдний артрит, склеродермія);
3. зумовлені сенсибілізацією лікарськими засобами (бронхіт, бронхіальна астма, риніт, васкуліт, капілярит тощо);
4. пов’язані з пригніченням неспецифічної резистентності організму внаслідок тривалого впливу вогнища (затяжні хвороби нервової системи, травного каналу, печінки).
Для виявлення хронічного стоматогенного вогнища інфекції потрібно здійснити ретельне обстеження ротової порожнини. Виявляють стан зруйнованих і депульпованих зубів, життєдіяльність пульпи, проводять рентгенологічне обстеження зубів із заполомбованими кореневими каналами, приносових пазух, визначають стан регіонарних лімфатичних вузлів, зубо-ясенних кишень, проводять клінічне дослідження крові, імунологічне дослідження.
Лікування полягає в усуненні стоматогенного вогнища інфекції. Консервативне лікування передбачає лікування карієсу та його ускладнень, хвороб тканин пародонта, слизової оболонки ротової порожнини. Якщо консервативне лікування неможливе зуб видаляють.
