Тема 9: ОТРУЄННЯ ЗАСОБАМИ ПРИПІКАЮЧОЇ ДІЇ. ОТРУЄННЯ СПОЛУКАМИ ВАЖКИХ МЕТАЛІВ І АРСЕНУ
ОТРУЄННЯ КИСЛОТАМИ ТА ЛУГАМИ.
Ці отруєння належать до категорії найважчих. Випадково чи з суїцидальною метою потерпілий може прийняти всередину мінеральні кислоти (соляну, сірчану, азотну), органічні кислоти (оцтову, щавелеву), луги (нашатирний спирт, акумуляторну рідину та ін.).
При потраплянні корозивної рідини всередину виникає хімічний опік слизової рота, горла, стравоходу та шлунка. Це відповідає 14 – 15% площі поверхні тіла. Хворі відчувають нестерпний біль, порушення ковтання. В місці контакту мінеральної кислоти виникає коагуляція тканин; луги проникають більш глибоко у тканини (колікваційна дія), руйнуючи судини й викликаючи кровотечі; органічні кислоти вільно всмоктуються в кров. Іноді отрути та їх пари потряпляють в дихальні шляхи, викликаючи набряк слизової , що загрожує асфіксією. В такому випадку доцільно проводити трахеостому.
Відновлення дихання шляхом накладання трахеостоми.
Як правило, частина корозивної рідини проливається, залишаючи на шкірі підборіддя характерний опіковий слід.
Системні розлади організму характеризуються розвитком екзотоксичного шоку, який протікає по варіанту опікового шоку ( нестерпний біль, гіпогідратація, токсичне ураження міокарда, зниження серцевого викиду, спазм периферійних судин та порушення мікроциркуляції). Органічні кислоти, крім того, проникаючи в кров, гемолізують еритроцити. Вивільняється гемоглобін, який у вигляді солянокислого гематину блокує ниркові канальці, викликаючи анурію.
Виведення нижньої щелепи у коматозного хворого
Інтенсивна терапія:
оцінити стан хворого (ефективність зовнішнього дихання, ступінь притомності, гемодиномічні порушення),
ввести наркотичні та ненаркотичні анальгетики,
ввести спазмолітики ( розчин атропіну сульфату 0,1% 1 мл. в/м, розчин баралгіну 5 мл в/в),
у перші 10 годин з часу отруєння промити шлунок. Для цього нетовстий зонд густо змастити вазеліном та легко, без зусиль, ввести в шлунок. Промивання слід здійснювати водою, ні в якій мірі не можна застосовувати хімічну інактивацію отрут ( небезпека виділення вуглекислого газу та гострого розширення шлунка!).
наладити інфузійну терапію. Для виведення хворого із стану шоку іноді необхідно перелити 10 –
при проникненні кислот у кров ( отруєння оцтовою есенцією ) доцільно вливати 1500 – 2000 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію із стимуляцією діурезу. Такі заходи допомагають вивести з організму вільний гемоглобін, що утворився при гемолізі еритроцитів та попередити розвиток гострої ниркової недостатності,
при обструктивних порушеннях зовнішнього дихання внаслідок набряку слизової необхідно ввести хворому глюкокортикоїди (преднізолону 90 – 120 мг), антигістамінні ( 1% розчин дімедролу по 2 мл в/в ), седативні (0,5% розчин сібазону – 2мл в/в); при необхідності – конікотомію чи трахеостомію,
антибактеріальна терапія та симптоматичне лікування.
При сприятливому перебігу захворювання з метою відновлення прохідності травних шляхів здійснюють бужування стравоходу та, у віддаленому періоді – його пластику шляхом оперативних втручань.
Отруєння важкими металами на виробництві
Важкі метали відносяться до пріоритетних забруднюючих речовин, спостереження за якими обов’язкові у всіх середовищах.
Термін важкі метали, що характеризує широку групу забруднюючих речовин, отримав останнім часом значного поширення. У різних наукових і прикладних роботах автори по-різному трактують значення цього поняття. У зв’язку з цим кількість елементів, що відносяться до групи важких металів, змінюється в широких межах. В якості критеріїв приналежності використовуються численні характеристики: атомна маса, густина, токсичність, поширеність в природному середовищі, ступінь залученості в природні та техногенні цикли. У деяких випадках під визначення важких металів потрапляють елементи, (наприклад, вісмут) або металоїди (наприклад, миш’як). У роботах, присвячених проблемам забруднення навколишнього природного середовища та екологічного моніторингу, на сьогоднішній день до важких металів відносять більше 40 металів періодичної системи Д.І. Менделєєва з атомною масою понад 50 атомних одиниць: V, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, Mo, Cd, Sn, Hg, Pb, Bi і ін При цьому важливу роль у категорірованні важких металів відіграють наступні умови : їх висока токсичність для живих організмів у відносно низьких концентраціях, а також здатність до біоакумуляції і біомагніфікаціі. Практично всі метали, що попадають під це визначення (за винятком свинцю, ртуті, кадмію та вісмуту, біологічна роль яких на даний момент не зрозуміла), беруть активну участь у біологічних процесах, входять до складу багатьох ферментів. За класифікацією Н. Реймерс, важкими слід вважати метали з щільністю понад 8 г/см3. Таким чином, до важких металів відносяться Pb, Cu, Zn, Ni, Cd, Co, Sb, Sn, Bi, Hg.
Формально визначенням важкі метали відповідає велика кількість елементів. Однак, на думку дослідників, зайнятих практичною діяльністю, пов’язаної з організацією спостережень за станом і забрудненням навколишнього середовища, з’єднання цих елементів далеко не рівнозначні як забруднюючі речовини. Тому в багатьох роботах відбувається звуження рамок групи важких металів, відповідно до критеріїв пріоритетності, зумовленими напрямом і специфікою робіт. Так, що стали вже класичними роботи Ю.А. Ізраеля в переліку хімічних речовин, що підлягають визначенню в природних середовищах на фонових станціях в біосферних заповідниках, в розділі важкі метали пойменовані Pb, Hg, Cd, As. З іншого боку, згідно з рішенням цільової групи по викидах важких металів, що працює під егідою Європейської Економічної Комісії ООН і що займається збором і аналізом інформації про викиди забруднюючих речовин в європейських країнах, тільки Zn, As, Se і Sb були віднесені до важких металів. За визначенням М. Реймерс окремо від важких металів стоять благородні та рідкісні метали, відповідно, залишаються тільки Pb, Cu, Zn, Ni, Cd, Co, Sb, Sn, Bi, Hg.
СВИНЕЦЬ
В даний час свинець займає перше місце серед причин промислових отруєнь. Це викликано широким застосуванням його в різних галузях промисловості. Впливу свинцю піддаються робітники, які видобувають свинцеву руду, на свинцево-плавильних заводах, у виробництві акумуляторів, при пайку, в друкарнях, при виготовленні кришталевого скла або керамічних виробів, етилованого бензину, свинцевих фарб та ін. Забруднення свинцем атмосферного повітря, грунту і води в околиці таких виробництв, а також поблизу великих автомобільних доріг створює загрозу пораження свинцем населення, що проживає в цих районах, і перш за все дітей, які більш чутливі до дії важких металів.
Внаслідок надзвичайно незадовільної освітньої роботи з роз’яснення населенню ступеня небезпеки впливу важких металів на організм людини, у країні не знижується, а поступово збільшується чисельність контингентів, які мають професійний контакт зі свинцем. Випадки хронічної інтоксикації свинцем зафіксовані в 14 галузях промисловості. Провідними є електротехнічна промисловість (виробництво акумуляторів), приладобудування, поліграфія і кольорова металургія, в них інтоксикація обумовлена перевищенням в 20 і більше разів гранично допустимої концентрації (ГДК) свинцю в повітрі робочої зони.
Отруєння свинцем (сатурнізму) – являє собою приклад найбільш частого захворювання, обумовленого впливом навколишнього середовища. У більшості випадків мова йде про поглинання малих доз і накопичення їх в організмі, поки його концентрація не досягне критичного рівня необхідного для токсичних проявів.
Існує гостра та хронічна форма хвороби.
Гостра форма виникає при попаданні значних його доз через шлунково-кишковий тракт чи при вдиханні парів свинцю, або під час розпилювання свинцевих фарб.
Хронічне отруєння найчастіше виникає у дітей, лижучих поверхню предметів, пофарбованих свинцевою фарбою. Діти на відміну від дорослих набагато легше абсорбують свинець. Хронічне отруєння може розвиватися при використанні погано обпаленого керамічного посуду, покритого емаллю, яка містить свинець, при вживанні зараженої води, особливо в старих будинках, де каналізаційні труби містять свинець, при зловживанні алкоголем, виготовленим у перегінному апараті, що містить свинець. Проблема хронічної інтоксикації пов’язана також з наявністю парів свинцю при застосуванні тетраетилсвинцю при опіках як антишокового препарату.
Викиди газу отруюють не тільки атмосферу, але і грунт, і воду, і продукти харчування. Тільки у Північній Америці такі викиди в атмосферу складають 200 тис. тон свинцю щорічно. Отруєння атмосфери повсюдно і в середньому доросла людина одержує приблизно від 150 до 400 мгр свинцю і його концентрація в крові і в тканинах становить до 25 мгр/100 мл. Для виникнення клінічних ознак хвороби необхідно близько 80 мгр/100 мл.
Потрапляючи оральним шляхом, свинець абсорбується в кишечнику і досягає печінки, звідки з жовчю знову потрапляє в 12-ти палу кишку. Одна частина свинцю реабсорбується, інша видаляється з випорожненнями. Якщо свинець потрапляє через дихальні шляхи, він швидко досягає кровоточу і його концентрація у крові стає максимальною. З крові свинець екскретується нирками, частина його депонується у кістках. Свинець інгібує дію багатьох ензимів, а також інкорпорацію заліза в організмі, в результаті чого в сечі різко збільшується кількість вільного протопорфірину. Його збільшення в сечі є чіткою клінічною ознакою сатурнізму.
Органами – мішенями при отруєнні свинцем є кровотворна і нервова системи, нирки. Менш значної шкоди сатурнізму завдає шлунково-кишковому тракту. Один з основних ознак хвороби – анемія, що виникає в результаті посиленого гемолізу. Ця анемія характеризується “точковим крапом” еритроцитів у вигляді базофільних гранул, добре виявляються при фарбуванні метиленовим синім. На рівні нервової системи відзначається ураження головного мозку і периферичних нервів. Сатурнізму-обумовлена енцефалопатія частіше спостерігається у дітей, рідше у дорослих. У головному мозку виражений дифузний набряк сірої і білої речовини в поєднанні з дистрофічними змінами кортикальних і гангліонарних нейронів, деміелінізація білої речовини. У капілярах і артеріолах відзначається проліферація ендотеліоцитів.
Вигляд непритомного хворого прн ураженні свинцем.
Вид хворого при ураженні свинцем.
Мозкові ураження клінічно супроводжуються конвульсіями і маренням, іноді призводять до сонливості і коми. З периферичних нервів найчастіше уражаються найбільш “активні” рухові нерви м’язів. Морфологічно спостерігається їх деміелінізація з наступним пошкодженням осьових циліндрів. Найважче страждають м’язи – розгиначі кисті, яка набуває вигляду “рогів оленя”. Параліч m. peroneus призводить до положення “зігнутої ноги”.
Ознаки, що свідчать про ниркові порушення при сатурнізмі, менше очевидні, ніж вище описані. Зазвичай це проявляється в дисфункції, зумовленої пошкодженням проксимальних звивистих канальців нирок у вигляді аміноацидурії, гллікозуріі і гіперфосфатуріі, тобто в тому, що складає синдром Фанконі (Fanconi). Причина цієї дисфункції поки ще не зовсім ясна, але експериментально на тваринах і в культурі тканини доведено, що солі свинцю акумулюються в мітохондріях і порушують мітохондріальний подих. При хронічному сатурнізмі характерна поява кислотостійких внутрішньоядерних включень в епітеліальних клітинах проксимальних канальцях нефрону. Ці включення містять магній, кальцій, свинець і протеїни. Яке б не було їхнє походження, виявлення цих включень є важливою морфологічною ознакою сатурнізму. У деяких хворих може спостерігатися розвиток хронічного тубуло-інтерстиціальниого нефриту і хронічної ниркової недостатності.
Для хронічного сатурнізму характерний розвиток хронічного гінгівіту і поява в порожнині рота темної облямівки на яснах, так звані “свинцеві ясна”. Аналогічні зміни виявляються при отруєнні ртуттю і вісмуту. Скупчення свинцю в епіфізарних кінцях трубчастих кісток у дітей, мають характерний вигляд на рентгенограмах.
Інтоксикація свинцем може бути, здебільшого попереджена, особливо у дітей. Закони забороняють використовувати фарби на основі свинцю, так само як і його присутність в них. Дотримання цих законів може хоч частково вирішити проблему цих “тихих епідемій”.
РТУТЬ
Отруєння ртуттю, основні його прояви в якості професійної хвороби, описані Люїсом Кероллом як “божевілля капелюшника” і до теперішнього часу залишаються класичними. Раніше цей метал іноді застосовувався для сріблення дзеркал і виробництва фетрових капелюхів. У робітників часто спостерігалися психічні порушення токсичного характеру, що називалися “божевіллям”. Хлористий ртуть колись “популярна” серед самогубців досі використовується в фотогравюрах. Вона також застосовується в деяких інсектицидах і фунгіцидах, що становить небезпеку для житлових приміщень. У наші дні отруєння ртуттю рідкісні, але тим не менш ця проблема заслуговує на увагу. Кілька років тому в м. Мінімата (Японії) була зареєстрована епідемія отруєння ртуттю. Ртуть була виявлена в консервованому тунці, який у якості їжі вживали жертви цього отруєння. З’ясувалося, що один із заводів скидав в Японське море відходи ртуті саме в тому районі звідки з’явилися отруєні люди. Оскільки ртуть використовувалася у фарбі для судів, її і раніше постійно виявляли у світовому Океані у невеликих кількостях. Однак японська трагедія дозволила привернути увагу громадськості до цієї проблеми. Малі дози, які і зараз виявляються в рибі, в розрахунок не приймалися, оскільки в маленьких концентраціях ртуть не акумулюється. Вона виділяється через нирки, товсту кишку, жовч, піт і слину. Тим часом щоденне надходження цих доз може мати токсичні наслідки.
Похідні ртуті здатні інактивувати ензими, зокрема цитохромоксидазу, що бере участь у клітинному диханні. Крім того, ртуть може з’єднуватися з сульфгідрильниими і фосфатними групами і, таким чином, пошкоджувати клітинні мембрани. З’єднання ртуті більш токсичні, ніж сама ртуть. Морфологічні зміни при отруєнні ртуттю спостерігаються там, де найбільш висока концентрація металу, тобто в порожнині рота, у шлунку, нирках і товстій кишці. Крім того може страждати і нервова система.
Гостра інтоксикація ртуттю.
Вона виникає при масивному надходженні ртуті або її сполук в організм. Шляхи надходження: шлунково-кишковий тракт, дихальні шляхи, шкіра. Морфологічно вона може проявлятися у вигляді масивних некрозів в шлунку, товстій кишці, а також гострого тубулярноого некрозу нирок. У головному мозку ніяких характерних пошкоджень не відзначається. Різко виражений набряк.
Хронічна інтоксикація ртуттю. Хронічна інтоксикація ртуттю супроводжується характерними змінами. У ротовій порожнині через виділення ртуті посилено функціонуючими слинними залозами виникає рясне слиновиділення. Ртуть накопичується по краях ясен і викликає гінгівіт та забарвлення ясен, схожу на “свинцеву облямівку”. Можуть розхитуватися зуби. Часто виникає хронічний гастрит, який супроводжується виразками слизової оболонки. Ураження нирок характеризується дифузним потовщенням базальної мембрани клубочкового апарату, протеінурією, а іноді розвитком нефротичного синдрому. В епітелії звивистих канальців розвивається гіаліново-краплинна дистрофія. У корі головного мозку, переважно потиличних часток і в області задніх рогів бокових шлуночків, виявляються дисеміновані вогнища атрофії.
Перед тим, як закінчити розмову про ртуть, слід уточнити, що металева ртуть, що знаходиться, наприклад, у термометрах, сама по собі рідко буває небезпечною. Лише її випаровування і вдихання парів ртуті можуть призвести до розвитку фіброзу легень. Більш того, рідкий метал раніше використовувався для лікування наполегливих запорів, тому що його щільність і закони тяжкості сприяли потужному терапевтичного ефекту. При цьому ознак ртутної інтоксикації не спостерігалося.
Арсен
Арсенізм, або отруєння миш’яком, настільки поширене і улюблене в епоху середньовіччя, на щастя у наш час – дуже рідкісна хвороба.
Солі, оксиди і пари миш’яку надзвичайно небезпечні. Препарати на основі миш’яку використовуються як гербіциди для обприскування фруктів, в якості інсектицидів, отрути для щурів і в багатьох промислових процесах. Розрізняють гострий і хронічний арсенізм.
Гостре отруєння, звичайно, що спостерігається при суїциді рідко, але хронічне отруєння через тривалий контакт із миш’якових пилом, парами як у промисловості, так і в сільському господарстві є нерідко причиною смерті і в наші дні.
Механізм впливу на клітину ще повністю неясний. Однак відомо, що миш’як з’єднується з сульфгідрильними групами (SH – групами). Ось чому при хронічній інтоксикації миш’як накопичується у волоссі, нігтях, епідермісі і може там виявлятися. Можливо, що миш’як може інактивувати ензими, що містять SH – групи і, таким чином, бути інгібітором дихальних ферментів.
Прояви арсенізму залежать від дози. Досить маленька доза в 30 мгр триоксид миш’яку може бути смертельною. Значні дози цієї сильної отрути можуть убити протягом 1-2 годин, викликаючи зазвичай виражену периферичну вазоділятацію, різке зменшення об’єму циркулюючої крові і шок. Припускають, що миш’як діє як депресор центральної нервової системи і веде до паралічу вазомоторних центрів. Якщо отруєння менш значне, то після першої доби основні морфологічні зміни виявляються в судинах, в головному мозку, шлунково-кишковому тракті та шкірі. Множинні петехії виявляються на шкірі і в серозних оболонках внутрішніх органів, що пов’язано з деструкцією базальної мембрани капілярів. Якщо хворий пережив два чи три дні, у шлунку і в кишечнику можна спостерігати виражене повнокрів’я, набряк, ділянки геморагії і вогнища коагуляційного некрозу. У головному мозку виявляється дифузна геморагічна інфільтрація, обумовлена фібриноїдним некрозом стінок капілярів, набряк. У судинах мікроциркуляторного русла формуються тромби, які можуть бути причиною інфарктів мозку. Якщо хворий пережив 4-5 днів, в паренхіматозних органах, таких як нирки, печінку і серце виявляється жирова дистрофія. У цих хворих швидко розвивається кардіоваскулярний колапс, депресія центральної нервової системи, що приводять до коми і смерті через кілька годин. При підострому перебігу хвороби спостерігається блювання, нескінченний профузний пронос.
Клінічно для хронічного отруєння миш’яком характерно, що швидко розвиваються недомагання і м’язова слабкість. Потім з’являються анемія і периферичні паралічі. Нерідко первинний діагноз пов’язаний з появою шкірних пігментних плям, характерних для хронічної інтоксикації. Якщо встановлено джерело отруєння і його вчасно знешкоджено, то прогноз сприятливий за умови адекватно проведеного лікування. При хронічному перебігу захворювання основні пошкодження локалізуються в травному тракті, нервовій системі і шкірі. Вони дещо нагадують такі при гострій формі отруєння, але менш важкі. Петехії на шкірі не такі численні і менш виражені. У шлунку і тонкій кишці мають місце повнокров’я, набряк і дрібні ерозії. Пошкодження головного мозку рідкісні. Більше страждають периферичні нерви, в яких різко виражені явища деміелінізаціі аж до деструкції осьових циліндрів. Характерні темно-коричневі пігментації у вигляді ізольованих або зливних плям на шкірі. На долонях і стопах розвивається гіперкератоз. У цих ділянках часто виникають епідермоїдні карциноми. У нирках і в печінці морфологічні зміни подібні до тих, що спостерігаються при гострому отруєнні. У цей час увагу вчених привернули випадки розвитку раку легенів і ангіосарком печінки, які розвиваються у виноградарів, які мають контакт з пестицидами, що містять миш’як.
Лікування отруєння свинцем
– Визначення джерела контакту зі свинцем і усунення цього контакту.
– Якщо у пацієнта немає клінічних ознак інтоксикації, встановлено і усунено джерело контакту зі свинцем, то рекомендована амбулаторна консультація невролога протягом одного тижня. Якщо у хворого є клінічні ознаки отруєння і не встановлено джерело контакту, або у безсимптомного пацієнта рівень свинцю в крові перевищує 70 мкг /дл, потрібна госпіталізація.
– Необхідно лікування епілептичних припадків і набряку головного мозку; інтенсивна терапія коматозних хворих. Слід уникати прийому кортикостероїдів, препаратів заліза і надмірного вживання рідини.
– Призначають лікування комплексне – солями етилендіамінотетраоцтової кислоти (ЕДТА) при рівні свинцю в крові 20-70 мкг /дл; ЕДТА і димеркапрол * (БАЛ) при рівні більше 70 мкг /дл. Перш ніж почати лікування, слід визначити функцію нирок і вміст електролітів у крові. Тільки в самих легких випадках лікування можна проводити в амбулаторних умовах. Іншим хворим необхідна госпіталізація та лікування під наглядом невролога, нефролога і фахівця відділення інтенсивної терапії.
– Після лікування ЕДТА і димеркапрол (БАЛ) можна призначити пеніциламін всередину.
– Після мобілізації відкладень свинцю в організмі може знадобитися додатковий курс лікування.
– Необхідний ретельний контроль стану хворого для раннього виявлення ознак токсичного впливу препаратів. Інтоксикація ЕДТА клінічно проявляється головним болем, міалгією і тетанією. При інтоксикації димеркапрол спостерігаються головні болі, артеріальна гіпертензія та епілептичні припадки.
КИСЛОТИ,
Для життєдіяльності організму необхідні не тільки органічні речовини, але й неорганічні. Із них найбільше значення мають кислоти, основи, солі лужних та лужноземельних металів. Ці сполуки є електролітами, тобто у розчинах дисоціюють на іони. Таким чином, їх дію на організм можна трактувати у термінах електролітної дисоціації.
Неорганічні кислоти(хлористоводнева, сірчана, азотна) при місцевій (пререзорбтивній) дії, головним чином взаємодіють іони водню з білками та іншими компонентами клітинних структур і міжклітинної речовини. Тому вираженість дії пропорційна ступеню дисоціації кислоти і концентрації розчину. Неорганічні кислоти як правило мають більш виражену ступінь дисоціації, ніж органічні і при однаковій концентрації їх розчинів проявляють більш виражену дію на тканини.
При потраплянні концентрованих кислот на шкіру і слизові оболонки розвивається коагуляція білків, що призводить до появи опіків (коагуляційний некроз).
При опіках сірчаною кислотою спостерігається обвуглення тканин (пошкоджена тканина набуває чорного кольору). Опіки, викликані азотною кислотою, мають жовтувате забарвлення. Дія кислот на шкіру і слизові оболонки залежно від концентрації може бути в’яжучою, подразнювальною або припікаючою.
При опіках неорганічними кислотами переважають симптоми місцевого характеру (некрози). Характерні опіки губ, обличчя, слизових оболонок ротової порожнини і шлунково-кишкового тракту. Спостерігаються різкі болі у роті, за грудиною, у животі, блювота з домішкою крові, набряк гортані, що призводить до затруднення дихання. При значних опіках розвивається больовий шок і колапс. Розвивається нефропатія, яка проявляється гематурією, альбумінурією. Зменшується ємність буферних систем крові, розвивається ацидоз. Симптоми ацидозу: задишка, збудження ЦНС з наступним пригніченням її, судоми, зниження артеріального тиску, коматозний стан. Лікування опіків кислотами полягає у видаленні кислот із організму та зняття найбільш важких симптомів отруєння. Необхідно чимшвидше за допомогою зонда промити шлунок великою кількістю води (до
Пошкоджені слизові оболонки змазують 1% олійним розчином ментолу, всередину призначають анестезин або 0,5% розчин новокаїну. Для зняття больового синдрому вводять внутрішньом’язово анальгетики (промедол, омнопон), можна вводити анальгетики разом із нейролептиками (аміназин), антигістамінні засоби (дипразин, димедрол).
При шоковому стані вводять внутрішньовенно реополіглюкін, 10% розчин глюкози з інсуліном.
Особлива увага приділяється усуненню ацидозу. Для цього підлужують плазму 4% розчином натрію гідрокарбонату.
Фізіологічне значення має кислота хлористоводнева, яка виробляється парієтальними екзокриноцитами слизової оболонки шлунка. Кислота хлористоводнева необхідна для активації пепсиногену, створює оптимальну реакцію для протеолітичної активності пепсину. Під впливом кислоти хлористоводневої підвищується тонус приватника що сповільнює евакуацію вмісту шлунка, підсилює виділення секретину, стимулює секрецію підшлункового соку, підсилює утворення і надходження у кишечник жовчі, стимулює діяльність кишкових залоз, запобігає розвитку мікрофлори у порожнині шлунка, знімає диспептичні явища.
Кислота хлористоводнева застосовується при недостатньому її утворенні залозами шлунка, тобто засіб замісної терапії, для покращення апетиту. Призначають разом із препаратами заліза (для покращення всмоктування його при залізодефіцитних анеміях).
У клініці застосовують кислоту хлористоводневу розведену, яка містить 8% хлористого водню. Вживають по 10 – 15 крапель на 0,5 склянки води, під час їди. Використовують також 1 – 3% розчин кислоти хлористоводневої, приймати всередину під час їди по 1 столовій ложці на стакан води.
Кислоту хлористоводневу застосовують у комбінації з пепсином (штучний шлунковий сік), входить також до складу натурального шлункового соку, який отримують від собак та коней.
Органічні кислоти (оцтова, лимонна, мурашина, молочна), будучи відносно слабкими, застосовуються головним чином для надання напоям, харчовим продуктам смаку і для приготування шипучих прохолодних напоїв.
Основи діляться на сильні і слабкі. Сильні основи – це їдкий натрій і калій, карбонат кальцію; слабкі основи – магнію окис, алюмінію гідроокис, натрію гідрокарбонат.
При місцевій дії сильних основ розвивається розм’якшення тканин, опіки (колікваційний некроз). Опіки, викликані основами, більш небезпечні і важче протікають, тому що відбувається розм’якшення тканин і основа проходить у глибину тканини (некрози глибокі і пористі).
При опіках основами спостерігаються різкі болі по ходу шлунково-кишкового тракту, блювота з домішкою крові (при потраплянні всередину), зниження артеріального тиску.
Допомога при опіках основами: перш за все необхідно промити обпечене місце водою з додаванням молока, яєчного білка. Можна використати слабкі (2%) розчини оцтової або лимонної кислоти. Дають всередину слизі, для зняття больової реакції вводять наркотичні анальгетики (омнопон, промедол), проводять протишокові заходи, а також симптоматичне лікування.
Припікаюча дія хлору на організм людини
Вибухо- і пожежонебезпечність: чистий хлор – негорюча і вибухобезпечна речовина, але рідкий хлор, що містить більше 5 % трихлориду азоту, вибухонебезпечний. Вибухонебезпечними є також суміші рідкого хлору з моно-і дихлорамінами та з деякими іншими сполуками азоту. Газоподібні суміші хлору з воднем (7-89 об.%), вуглеводнями та їх похідними здатні до горіння і вибухів. Хлор пошкоджує деякі гумові матеріали.
Наявність хлору в повітрі призводить до зупинки двигунів внутрішнього згоряння та їх пошкодження.
Токсичність і інтоксикація: Хлор – сильнодіюча отруйна речовина (СДОР), яка характеризується високотоксичною і подразнювальною дією, а також викликає хімічні опіки. Потрапляє в організм людини через органи дихання і шкіру. За ступенем дії на організм людини хлор належить до шкідливих речовин 2 класу небезпеки (“високонебезпечні”), за ступенем токсичності – до 2 групи (“високотоксичні”), за характером токсичності – до групи “припікаючі”. ГДКр.з. (гранично-допустима концентрація робочої зони) 1 мг/м3. Дія хлору на людину протягом однієї хвилини за концентрації 3000 мг/м3 – смертельна, 300 мг/м3 – небезпечна, 30 мг/м3 – викликає задушливий кашель, 0,3 – 3,8 мг/м3 – визначається на запах, 0,9 – 8,7 мг/м3 межа подразнюючої дії. Хлор викликає різке подразнення слизових оболонок очей, верхніх і глибоких дихальних шляхів і легенів. Отруєння хлором за великих концентрацій може призвести до миттєвої смерті від хімічного опіку легенів і зупинки серця. Отруєння хлором за середніх концентрацій викликає різкий загрудний біль, печію і різі в очах, сльозотечу, задушливий сухий кашель, збудження або пригнічення, набряк слизових оболонок зіву, гортані, голосових зв’язок, легенів.
Кислоти міцні: азотна, сірчана, соляна, “царська горілка” (суміш соляної та азотної кислот), паяльна кислота (розчин хлористого цинку в соляній кислоті), оцтова кислота (оцтова есенція). Симптоми: слизова оболонка губ, порожнина рота та зіву, задня стінка глотки обпечені, набряклі, місця опіків покриті нальотом, струпи різного забарвлення залежно від кислоти, що викликала опік (сіро-чорний при опіку сірчаною кислотою, жовтий – азотною, білуватий – соляною, світло-сірий або бурий – оцтовою), часто бувають опіки шкіри обличчя біля роту, шиї. Біль у місцях опіку. Ковтання та проходження страви (навіть рідини) стравоходом різко болісне, спочатку сильно утруднене (іноді до повної непрохідності) через набряк слизової стравоходу та його спазму. Посилене слиновиділення. Блювання кислими масами із домішками крові. Потерпілий збуджений, стогне. Різкий біль в епігастральній області. Може розвинутись шок. Часто спостерігаються опіки дихальних шляхів із набряком надгортанника, гортані, трахеї. Підвищується температура тіла.
При важких отруєннях оцтовою кислотою виникають симптоми гемолізу (руйнації еритроцитів), жовтяниця, гостра ниркова недостатність. Смерть може наступити внаслідок ниркової недостатності, асфіксії або від опіків та набряку дихальних шляхів.
Перша допомога. Обережне промивання шлунку невеликими до 300 мл порціями холодної води. Домішки крові не є перешкодою при цій процедурі. По можливості – медикаментозне знеболення ін’єкціями наркотичних засобів. При попаданні кислоти на шкіру – змивання струменем води, сірчану кислоту слід до промивання зняти шматочком бинта. Ковтання шматочків льоду. Лід на живіт. Полоскання порожнини рота та горла слабими розчинами дезинфікуючих засобів (фурациліну, соди, риванолу).
Луги їдкі: їдкий натр (гідрат окису натрію, каустична сода), їдкий калій (гідрат окису калію), вапно. Отруєння лугами призводить до важчого місцевого ураження, ніж кислотами, але їх резорбтивна (всмоктувальна) дія порівняно невелика. Допомога така ж, як при отруєннях кислотами.
Мідний купорос (мідь сірчанокисла). Діє місцево, подразнюючи та припікаючи. Є сильною гемолітичною отрутою. Симптоми: нудота, блювання виділеннями зеленого кольору, металевий смак у роті, біль у животі, часті рідкі випорожнення з домішками крові, запаморочення, слабість. Тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень). У важких випадках шок, що може спричинити смерть, гемоліз, що розвивається, може обумовити зростаючу анемію (недокрів’я) та уремію (сеча в крові), гостру ниркову недостатність, що призводить до смерті. Іноді буває профузна шлункова кровотеча із виразок слизової шлунку.
Перша допомога. Введення всередину розчину жовтої кров’яної солі (ферроціанату калію), яка утворює при взаємодії з мідним купоросом розчинну сіль міді. Вживання молока та яєчного білка; обов’язкове подальше промивання шлунку.
ЗАГАЛЬНІ ТОКСИКОЛОГІЧНІ ВІДОМОСТІ
· Органічні і неорганічні сполуки важких металів і миш’яку використовуються в багатьох галузях промисловості як сировина або побічні продукти, застосовуються в сільському господарстві як гербіциди і інсектициди (гранозан і ін.). Миш’як і деякі важкі метали (мідь, ртуть, вісмут) входять до складу різних лікарських форм; розчини сулеми, оксиціанистої ртуті і біоциду, використовуються як антисептики. До даної групи входить більше 40 елементів з високою атомною вагою і відносною щільністю більше 5,0, наприклад ртуть, мідь, кадмій, золото, залізо, свинець, миш’як і ін. .
· Сполуки важких металів і миш’яку можуть поступати в організм пероральним, інгаляційним шляхом, а також через шкіру і слизові оболонки та при парентеральному введенні.
· При пероральному отруєнні всмоктування цих сполук відбувається в іонізованому вигляді, чому сприяють наявність хлоридів в шлунковому соку і лужна реакція кишкового соку. Основна область всмоктування – дванадцятипала кишка і початковий відділ худої кишки. У крові важкі метали циркулюють у вигляді іонів в комплексі з амінокислотами, жирними кислотами. Провідну роль в транспорті важких металів грають білки, створюючи з ними міцний зв’язок.
· Важкі метали і миш’як розподіляються і депонуються протягом декількох місяців практично у всіх органах. Характерна здатність цих речовин накопичуватися у високих концентраціях і тривало депонуватися в нирках і печінці, що пояснюється високим вмістом в нирковій і печінковій тканинах особливого білка — металобіоніну, багатого тіоловими групами.
· Виділення важких металів і миш’яку відбувається через нирки, печінку (з жовчю), слизову оболонку шлунку і кишечника (з калом), потовими і слинними залозами, що супроводжується, як правило, ураженням апаратів виділень цих органів.
· Існує тісний зв’язок між токсичністю металу і його фізико-хімічними властивостями. Зростання токсичності відбувається із збільшенням атомної маси металу, залежить від здатності до дисоціації їх комплексів з білками, від розчинності сполук у воді і ліпоїдах. Повільніша іонізація оксидів робить їх менш, токсичними, ніж солі тих же металів.
Розповсюдження
· Отруєння сполуками важких металів і миш’яку відомі з давніх часів. Згадка про отруєння «живим сріблом» (тобто сулемою) зустрічається в записах IV століття н. е. В середні століття сулема і миш’як були найбільш поширеними неорганічними отрутами, які використовувалися з кримінальною метою в політичній боротьбі і в побуті. У епоху Відродження у Італії численні вбивства, здійснені по вказівці тата Олександра VI і його сина Цезаря Борджіа, були здійснені за допомогою миш’яку (у свій час миш’як так і називали —«токсин Борджіа»). Миш’як — ціла «епоха» в історії зловмисного застосування отрут. Деякі історики вважають, що серед жертв отруєнь миш’яком були Наполеон, відомий французький математик Кондорові, англійський поет Честертон і ін. Лише у декількох областях і містах Росії в 1924-1925 рр. зареєстровано 963 смертельних результати від отруєнь сулемою. У Ташкенті в 1934-1936 рр. відмічено 82 випадки отруєння сулемою, а в 1937-1946 рр. — 53 випадки. У Казахстані в 1937-1951 рр. повідомляється про 312 отруєння сполуками миш’яку, зокрема 62 із смертельним результатом.
· Отруєння сполуками міді переважають в районах садівництва і виноробства, де мідний купорос використовується для боротьби з шкідниками садів. У Молдавії в 1951-1953 рр. інтоксикація цією речовиною послужила причиною смерті 2 % загиблих від гострих отруєнь.
· Останніми роками найбільш поширені інтоксикації ртуттю, міддю, миш’яком. Нерідкі випадки масових отруєнь цими препаратами, наприклад гранозаном після вживання насіннячок соняшнику, обробленого цим засобом, а також при використанні в цілях самолікування корости або педикульозу великих кількостей сірої ртутної мазі.
· Летальність при отруєннях сполуками важких металів і миш’яку, що раніше досягала 65-84 %, при сучасних методах лікування складає 15-19 %.
· Смертельна доза
· розчинних сполук ртуті
· каломелі— 1-
· мідного купоросу —
· ацетату свинцю —
· свинцевих білил —
· біхромату калію — 3-
· миш’яку — 0,1-
· миш’яковистого водню в повітрі 0,3 мг/м3.
Патогенез токсичної дії
· Механізм токсичної дії сполук важких металів і миш’яку складається з місцевої і резорбтивної дії. Місцева дія виявляється в деструкції тканини і залежить від здібності цих сполук до дисоціації. При цьому в результаті ущільнення і денатурації білка спостерігається некроз тканин із струпом. Наявність у складі молекули сполуки кислотного залишку сильної кислоти (соляною; азотною) приводить до більш вираженої деструктивної дії, ніж дія сполук, які мають в своєму складі кислотний залишок слабкої кислоти (оцтовою, ціанистою).
· У основі резорбтивної дії лежить блокування функціонально активних груп білків-ферментів і структурних білків. Найбільше значення має блокування сульфгідрильних (тіолових) груп (SH), що забезпечують біологічну активність більше 50 % білків-ферментів; блокуються також амінні, карбоксильні і інші групи.
· В результаті втрати протеїнами багатьох фізико-хімічних і біологічних властивостей порушується білковий, вуглеводний і жировий обмін. Руйнується структура клітинних оболонок, що приводить до виходу з клітини калію і проникненню в неї натрію і води. Основними сферами виборчої токсичності сполук важких металів і миш’яку є специфічний епітелій нирок, печінки, кишечника, еритроцити і нервові клітини, де спостерігається підвищена концентрація цих речовин. Тому нефропатія, гепатопатія, виражена неврологічна симптоматика і гемоліз часто превалюють в клінічній картині цих отруєнь.
Клініка гострих отруєнь
· Гострі отруєння сполуками важких металів і миш’яку характеризуються наступними основними клінічними синдромами:
· ураженням шлунково-кишкового тракту,
· екзотоксичним шоком,
· ураженням ЦНС (токсична енцефалопатія),
· нирок (токсична нефропатія),
· крові (гемоліз, анемія),
· порушенням дихання.
Токсична нефропатія нирки
· Шлунково-кишкові ураження спостерігаються у 97,3 % хворих і обумовлені як припікаючою дією сполук важких металів і миш’яку, так і виділенням їх слизовою оболонкою порожнини рота і товстого кишечника (видільний стоматит і коліт). Суб’єктивно шлунково-кишкові ураження проявляються металевим смаком в роті, нудотою, болями при ковтанні, по ходу стравоходу, болями в животі, що локалізуються в епігастральній ділянці або носять розлитий характер. Об’єктивно спостерігаються блювота, гіперемія зіву і задньої стінки глотки, біль при пальпації шийного відділу стравоходу, епігастральній області, по ходу кишечника (частіше в низхідному відділі товстого кишечника) або розлита болючість при пальпації живота. У важких випадках з’являється повторний рідкий стілець, у 22% хворих в перші години виникає стравохідно-шлункова і кишкова кровотеча.
· Видільний стоматит, найбільш характерний для отруєнь сполуками ртуті і свинцю, характеризується темною сульфідною облямівкою на яснах, болями в порожнині рота, болями в горлі при ковтанні, гіперемією, кровоточивістю, виразкуванням ясен, розхитуванням зубів, слинотечею, збільшенням і болючістю підщелепних лімфатичних вузлів при пальпації.
· Видільний коліт варіює від катарального до некротично-виразкового, який іноді супроводжується повторними профузними кишковими кровотечами.
· Ртуть
Опік слизових оболонок шлунково-кишкового тракту найчастіше спостерігається при отруєннях сполуками ртуті і міді. Нудота і блювота постійно спостерігаються при отруєннях всіма цими сполуками. При отруєннях міддю блювотні маси можуть мати блакитний або голубувато-зелений колір, при отруєннях миш’яком — зелений. Постійно виникають розлиті болі в животі, причому при отруєннях сполуками свинцю вони можуть носити характер тривалої кишкової коліки. Різко виражені симптоми гастроентериту, що носять холероподібний характер, з’являються унаслідок вираженої токсичної дії миш’яку, що приводить до парезу капілярів кишечника, підвищення проникності їх стінок і трансудації великої кількості рідини в просвіт кишечника. Цим характеризується так звана гастроінтестінальна форма цих отруєнь.
Найбільш поширені хронічні отруєння ртуттю, які носять назву «меркуріалізм».
Кристали ртуті.
Перші клінічні ознаки: підвищена стомлюваність, слабкість, емоційна лабільність, головний біль («ртутна астенія»). Одночасно з’являється тремтіння рук, ніг («ртутний тремор»), змінюється стан психічної активності у бік підвищеної збудливості («ртутний еретизм»).
Поява «ртутного тремору» з порушеннями чутливості в кінцівках свідчить про органічну пораження центральної нервової системи токсичної етіології. Часто приєднуються вегетативні порушення: гіперсалівація, пітливість, тахікардія, дизуричені розлади і ін. Можливий розвиток поліневритів.
Особливі труднощі представляє діагностика мікро-меркуріалізму — легкої форми хронічної інтоксикації, яка часто проходить під виглядом захворювань дихальних шляхів або нервової системи (хронічний бронхіт, неврастенія і ін.). Діагностичними ознаками зазвичай служать дрібний і частий тремор рук, повік, язика, гіперсалівація, гінгівіт. Знижений вміст гемоглобіну, лейкоцитів. Змінюється вміст (збільшується або зменшується) SH-груп крові і плазми.
При розвитку хронічної інтоксикації необхідно усунути контакт з ртуттю на декілька тижнів і проводити лікування в поліклінічних умовах. При рецидиві інтоксикації показано повне усунення від роботи з ртуттю.
Можливий розвиток хронічних отруєнь іншими сполуками важких металів і миш’яку, які протікають однотипно з переважним пораженням нервової системи, крові і судин, шлунково-кишкового тракту.
· Екзотоксичний шок спостерігається у 25,7 % хворих і частіше зустрічається при отруєннях сполуками міді, хрому і миш’яку, що супроводжуються обширним опіком травного тракту.
· Токсична енцефалопатія (5,7% хворих) найбільш характерна для отруєнь сполуками миш’яку і свинцю. Її проявами служать:
· ейфорія,
· психомоторне збудження або сопор,
· сплутання свідомості (оглушення)
· кома
· Вегетативні порушення характеризуються:
· підвищенням, а потім зниженням артеріального тиску,
· задишкою,
· гіперемією або ціанозом обличчя,
· блідістю шкірних покривів.
· Спостерігаються зниження гостроти зору і тимчасова диплопія, а також хворобливі тонічні судоми верхніх і нижніх кінцівок або епілептиформні судоми.
· Прийом великих доз миш’яку (1-
· Токсична нефропатія розвивається у 67,6 % хворих. При її легкому ступені спостерігаються помірні порушення складу сечового осаду протягом 5-7 діб, при середній — зниження діурезу протягом 2-3 діб, помірні порушення азотовидільної і фільтраційно-реабсорбційної функцій нирок протягом 10-20 діб, підвищення рівня сечовини до 4,8-7,5 г/л, креатиніну до 0,4-0,6 г/л, зниження фільтрації до 27-60 мл/хв, а реабсорбції до 92-97 %. В найбільш важких випадках розвивається нефропатія важкого ступеня — ГНН.
· Токсична гепатопатія різного ступеня спостерігається в 51,4% випадків і зазвичай розвивається в 1-3-ій добах, завжди у поєднанні з нефропатією.
· Токсична ураження крові супроводжується гемолізом і анемією. Гемоліз найбільш характерний для отруєнь миш’яковистим воднем і сполуками міді, відрізняється великою тривалістю (до 6 діб) і високими цифрами вільного гемоглобіну в плазмі
крові (до 200 г/л).
· Морфологічні зміни крові.
· Зміни крові виявляються в 85,8 % випадків і характеризуються лейкоцитозом, нейтрофільозом і палочкоядерним зрушенням, лімфо- і моноцитопенією, збільшенням ШОЕ. У важких випадках з’являються юні клітини, міелоцити, анізо- і пойкілоцитоз, нормобластоз. Це супроводжується розвитком лихоманки з підвищенням температури тіла до 39-40°С. Анемія спостерігається у 41,5% хворих і носить нормо- і гіпохромний характер. Її причини — токсична дія сполук важких металів і миш’яку на кістковий мозок і розвиток гемолізу.
Особливості інгаляційних отруєнь
· Для інгаляційних отруєнь парами ртуті і органічними сполуками важких металів і миш’яку характерні наступні психоневрологічні
симптоми:
· підвищена збудливість,
· безсоння,
· дратівливість,
· диплопія,
· утруднення ковтання,
· порушення тазових функцій при отруєнні гранозаном,
· депресія або буйність,
· дезорієнтація,
· ваготонія при отруєнні тетраетилсвинцем;
· ртутний тремор і ртутний еретизм при інгаляційних отруєннях парами ртуті.
· Інгаляція пари сполук цинку і міді викликає лихоманку «ливарні»: слабкість, озноб, сухий кашель, висока температура — до 39-41°С, головний біль, марення, алергічний висип на шкірі і свербіння.
· Для отруєння сірою ртутною маззю через шкіру характерний розвиток токсичного дерматиту (дрібноточечна папульозно-петехіальна, часто зливна, свербляча висипка) в місцях втирань, фолікуліт, лихоманка.
Миш’як
Токсикологічна характеристика миш’яку
Миш’як відносять до умовно есенціальнх, імунотоксичних елементів. Відомо, що миш’як взаємодіє з тіоловими групами білків, цистеїном, глутатіоном, ліпоєвою кислотою. Миш’як впливає на окисні процеси в мітохондріях і бере участь в багатьох інших важливих біохімічних процесах.
Токсична доза для людини: 5-50 мг.
Летальна доза для людини: 50-340 мг.
Миш’як відноситься до так званих “тіолових отрут”. Механізм його токсичності пов’язаний з порушенням обміну сірки, селену і фосфору.
Отруєння миш’яком відбувається при вживанні отруєної їжі і води, вдиханні сполук миш’яку у вигляді пилу у виробничих умовах, застосування деяких медикаментів. Органами-мішенями при надлишковому вмісті миш’яку в організмі є кістковий мозок, шлунково-кишковий тракт, шкіра, легені та нирки. Існує достатня кількість доказів канцерогенності неорганічних сполук миш’яку. Високий рівень смертності від раку легенів зареєстровано серед робітників, зайнятих на виробництві пестицидів, видобутку золота і виплавці сплавів миш’яку з іншими металами, а також кольорових металів і особливо міді. У результаті тривалого вживання забрудненої миш’яком води або лікарських препаратів, нерідко спостерігається розвиток низькодиференційованого раку шкіри (рак Боуена).
Ймовірно, гемангіоендотеліома печінки також є арсенозалежною пухлиною.
Відомі випадки отруєнь миш’яковистим воднем. Дуже токсичними є бойові отруйні речовини (люізіт, адамсит та ін), що містять миш’як. З’єднання пятивалентного миш’яку в організмі перетворюються в більш токсичні сполуки тривалентного миш’яку.
Певна кількість миш’яку міститься в тканинах організму як складова частина їх. Водорозчинні сполуки миш’яку добре всмоктуються з травного каналу. Пил, що містить ангідрид миш’яковистої кислоти, мишяковмісні отрутохімікати, потрапляючи в організм через дихальні шляхи, діє на ферменти, що містять сульфгідрильні групи. Це призводить до гальмування обмінних процесів в організмі. У ряді випадків під впливом сполук миш’яку настає параліч капілярів. Деякі сполуки миш’яку приводять до некрозу шкіри. Це властивість ангідриду миш’яковистої кислоти використовуватися в стоматологічній практиці. Потрапивши в організм, миш’яковистий водень проникає переважно в еритроцити, в результаті чого настає їх гемоліз. Це призводить до закупорки ниркових канальців, виникнення жовтухи і т. д.
Миш’як здатний кумулюватися в організмі.
При гострому отруєнні сполуками миш’яку вони накопичуються переважно в паренхіматозних органах, а при хронічних отруєннях – в кістках і ороговілих тканинах (покриви шкіри, нігті, волосся та ін.)
Миш’як виводиться з організму через нирки з сечею, кишки і через деякі залози. Виділення миш’яку з організму відбувається повільно, чим і обумовлена можливість його кумуляції. У екскрементах миш’як ще можна виявити через кілька тижнів, а в трупному матеріалі – і через кілька років після смерті. Дізнаватися отруєння миш’яком криміналісти навчилися безпомилково. Якщо в шлунку отруєних знаходять білі фарфоровідние крупинки, то першим ділом виникає підозра на миш’яковистий ангідрид As2O3. Ці крупинки разом з шматочками вугілля поміщають в скляну трубку, запаюють її і нагрівають.
Якщо в трубці є As2O3 то на холодних частинах трубки з’являється сіро-чорне блискуче кільце металевого миш’яку. Після охолодження кінець трубки відламують, вугілля видаляють, а сіро-чорне кільце нагрівають. При цьому кільце переганяється до вільного кінця трубки, даючи білий наліт мишьяковистого ангідриду. Отриманий білий наліт поміщають під мікроскоп: вже при малому збільшенні видно характерні блискучі кристали у вигляді октаедрів. Миш’як має здатність довго зберігатися в одному місці. Тому при судово-хімічних дослідженнях в лабораторію доставляють зразки землі, взятої з шести ділянок біля місця поховання людини, якого могли отруїти, а також частини його одягу, прикраси, дошки труни. Симптоми мишьяковистого отруєння – металевий смак у роті, блювота, сильні болі в животі. Пізніше судоми, параліч, смерть. Найбільш відомим і загальнодоступним антидотом при отруєнні миш’яком є молоко, точніше головний білок молока казеїн, який утворює з миш’яком нерозчинне з’єднання, що не всмоктуються в кров.
Миш’як у формі неорганічних препаратів смертельний в дозах 0,05 …
Токсичні властивості миш’яку. Необхідність миш’яку для життєдіяльності людини поки не доведена, однак, токсичність його сполук відома давно. Для миш’яку виявлено один з найвищих показників патологічності, складений на підставі дев’ятнадцяти патологій, пов’язаних з цим елементом.
Кілька сотень тонн миш’яку досить, щоб отруїти більшу частину людства. Токсичний вплив миш’яку на людський організм варіюється в залежності від його дози та тривалості прийому.
Симптоми гострої інтоксикації – нудота, блювота, біль у шлунку; хронічної – слабкість, м’язові болі, прострація. Гостра і хронічна інтоксикація супроводжуються сонливістю, головним болем, сплутаністю свідомості, судомами.
В історії людства миш’як грав подвійну роль. З одного боку, він відомий з давніх часів як сильна отрута, з іншого – як незамінний елемент найдавніших бронз, барвників, ліків і зілля, засобів захисту рослин. Його використовували як засіб для вбивства і самогубства, як отруйна речовина шкірнонаривної дії в хімічному озброєнні, але при цьому вживали в якості пестициду в садах і виноградниках, вводили до складу миючих засобів і харчових добавок у птахівництві. І до цього дня миш’як використовується в якості гербіциду в сільському та лісовому господарстві, застосовується для запобігання від псування дерев’яних виробів, є одним з вихідних матеріалів в промисловості інтегруючих електронних схем. Здатність малих кількостей миш’яку покращувати кровотворення, підвищувати засвоєння азоту та фосфору, обмежувати розпад білків і послаблювати окислювальні процеси в організмі людини використовується при призначенні з лікувальною метою миш’яковистих препаратів. Широке поширення миш’яку в грунті, прісних водах, доповнене антропогенними забрудненнями від промислових підприємств і використанням деяких миш’яковмісних засобів захисту рослин, обумовлює його неодмінну присутність у більшості харчових продуктів.
В організм людини миш’як надходить в основному з харчовими продуктами рослинного і тваринного походження. Його середнє сумарне добове надходження в організм з раціону дуже близько до величини максимально допустимого добового навантаження, що ставить миш’як на особливе місце серед токсичних елементів. Середньодобове надходження миш’яку з харчовими продуктами в організм людини залежить від виду харчового раціону і при незначному споживанні продуктів моря і відсутність забруднення цим елементом не перевищує 0,2 мг (при великому вживанні риби – до 1 мг). Межа добового надходження миш’яку, установлений ВООЗ, становить 0,05 мг на
Механізм токсичної дії. Механізм дії трьох-і пятивалентної сполук миш’яку різний. Дії тривалентного миш’яку направлено на блокаду піруватдегідрогеназного комплексу, що грає важливу роль в гліколітичних процесах. Таким чином, тривалентний миш’як знижує ресинтез АТФ, що в кінцевому підсумку призводить до гіпоглікемії. Тривалентний миш’як блокує також активність глютатіон-синтетази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і глютатіонредуктази, що приводить до розвитку дефіциту глютатіону у печінці і до погіршення процесів детоксикації миш’яку. Внаслідок, порушення гліколізу порушується також і синтез ацетилхоліну, що є причиною розвитку периферичної невропатії. Токсикодинаміка пятивалентного миш’яку частково обумовлена його відновленням у тривалентний. Самостійну токсичну дію обумовлено заміщенням фосфору в його біохімічних реакціях внаслідок подібності структури. Пятивалентной миш’як «включається» в реакції гліколізу, каталізуються ферментом гліцеральдегід-3-фосфатдегідрогенази, в результаті чого утворюється не 3-фосфогліцерат, а 1-Арсеної-3-фосфогліцерат, не здатний брати участь в утворенні АТФ. Більш того, утворення АТФ-арсената (замість нативного АДФ) також порушує нормальний синтез АТФ.
Таким чином, миш’як надає шкідливу дію на гліколітичні і окислювальні процеси, що проявляється клінічною картиною отруєння у вигляді поліорганної недостатності, зумовленої дефіцитом енергії, з відповідною клінікою отруєння.
Особливості клінічних проявів.
Миш’як і всі його сполуки отруйні. При гострому отруєнні миш’яком спостерігаються блювання, біль у животі, пронос, пригнічення центральної нервової системи. Подібність симптомів отруєння миш’яком з симптомами холери тривалий час дозволяло успішно використовувати сполуки миш’яку (найчастіше, триоксид миш’яку) як смертельної отрути. На територіях, де в грунті та воді надлишок миш’яку, він накопичується в щитовидній залозі у людей і викликає ендемічний зоб.
Миш’як у малих дозах канцерогенний, його використання як лікувального засобу, «поліпшує кров» (так званий «білий миш’як», наприклад «Таблетки Бло з миш’яком», та ін) тривало до середини 1950-х р, і внесло свій вагомий внесок у розвиток онкологічних захворювань. Нещодавно широкого розголосу отримала техногенна екологічна катастрофа на півдні Індії – через надмірний відбір води з водоносних горизонтів миш’як став надходити в питну воду. Це викликало токсичне й онкологічне пораження десятків тисяч людей.
Вважалося, що «мікродози миш’яку, що вводяться з обережністю в зростаючий організм, сприяють зростанню кісток людини і тварин у довжину і товщину, в окремих випадках зростання кісток може бути викликане мікродозами миш’яку в період закінчення росту. Вважалося також, що «При тривалому споживанні невеликих доз миш’яку в організмі виробляється імунітет: Цей факт встановлений як для людей, так і для тварин. Відомі випадки, коли звичні споживачі миш’яку брали відразу дози, які у кілька разів перевищують смертельну, і залишалися здоровими. Досліди на тваринах показали своєрідність цієї звички. Виявилося, що тварина, яка звикла до миш’яку при його вживанні, швидко гине, якщо значно менша доза вводиться в кров або під шкіру. Однак, таке звикання носить дуже обмежений характер, щодо т. зв. «Гострої токсичності», і не захищає від новоутворень. Тим не менш, у даний час досліджується вплив мікродоз миш”яковмісних препаратів в якості протиракових. Клінічна картина отруєння миш’яком залежить від кількості прийнятої отрути, його характеристики (органічне або неорганічне з’єднання), шляхів надходження в організм. За часом розвитку інтоксикації розрізняють гостру, підгостру і хронічну форми.
Клінічна картина гострих отруєнь сполуками миш’яку складається із симптомів ураження шлунково-кишкового тракту, судинної системи і нервової системи. Паралітична, або нервова форма, отруєння миш’яком розвивається протягом декількох годин і проявляється глибокими ураженнями центральної нервової системи: слабкість, головний біль, марення, тонічні судоми, втрата свідомості, набряк мозку, параліч судинорухових дихальних центрів. Якщо хворий виживає, то після латентного періоду в 2-3 тижні розвивається периферична невропатія. Невропатія проявляється вираженою м’язовою слабкістю, однак при цьому рідко виявляється поширене зниження рефлексів. При повторних діях невеликих кількостей миш’яку розвивається дистальна симетрична сенсорно-моторна невропатія, при якій домінують біль і порушення чутливості. При хронічній інтоксикації виникає гіперкератоз на поверхні долонь і підошовної частини стоп, а на животі може проявитися пігментація бляшками у вигляді дощових крапель.
Біохімічна діагностика.
Лабораторна діагностика повинна включати аналіз діяльності якомога більшого числа функціональних систем.
Оцінка серцево-судинної системи – моніторингове спостереження, рентгенографія легенів у 3-х проекціях, рентгенографія органів черевної порожнини (неорганічні солі дають картину наявності барієвої суспензії), оцінка функції нирок і печінки, при хіміко-токсикологічному впливі – екскреція миш’яку з сечею. При гострій інтоксикації рівень миш’яку в сечі при одноразовому вимірі відповідає 50мкг / л, добової більш 10мкг / л. Коливання між добовою і одноразовою екскрецією миш’яку пояснюються особливостями його метаболізму. При важкому ступені інтоксикації рівень миш’яку в сечі може досягати 198,5 мкг / л. При хронічній інтоксикації в аналіз включаються похідні шкіри – нігті та волосся. Перевищення концентрації миш’яку у волоссі та нігтях на 1мкг / г відповідає отруєння. Слід враховувати той факт, що ріст волосся складає в середньому
Сучасні методи лікування та профілактики отруєння миш’яком
При роботі з пилоподібними сполуками миш’яку слід застосовувати респіратори, захисні окуляри, гумові рукавички, користуватися душем, ретельно видаляти залишки миш’яку зі спецодягу і захисних пристосувань. Особливе значення у профілактиці отруєнь миш’яком мають періодичні диспансерні огляди осіб, що працюють у контакті з миш’яком і його сполуками.
Огляди слід проводити 2 рази на рік за участю невропатолога.
Лікування інтоксикацій сполуками миш’яку. Лікування інтоксикації препаратами миш’яку включає в себе стабілізацію стану хворого: усунення шоку, набряку легень, аритмії, кровотечі, порушення еклетролітного балансу; видалення отрути, яка не всмокталася. проведення терапії, інші методи лікування отруєння; раннє призначення парентерального харчування.
При лікуванні аритмії препаратом вибору є лідокаїн. Необхідно пам’ятати, що не слід застосовувати препарати, що збільшують тривалість інтервалу QT (новокаїнамід, β-блокатори), Обсяг інфузії також слід обмежити в порівнянні зі звичайним призначенням у зв’язку з порушенням водно-електролітного балансу.
Оптимальним способом видалення миш’яку з шлунково-кишкового тракту є лаваж кишечнику; при виявленні контурів, схожих за рентгенологічними ознаками з барієвої суспензією, проведення цієї процедури стає обов’язковим. З огляду на особливості токсикокінетики сполук миш’яку, перспективним методом видалення цієї отрути з кишечника є товстокишковий сорбційний діаліз.
Специфічна терапія сполук миш’яку препаратами включає застосування унітіолу, який також вводять в шлунок – 2-3 ампули (5 мл 5%-ного розчину на склянку води), утворює нетоксичні комплекси з миш’яком, що виводяться нирками.
Одночасно для знешкодження отрути, яка всмокталася внутрішньом’язово вводять унітіол з розрахунку
Лікування таких ускладнень полягає в розтині порожнини зуба, можливо більш повному видаленні пульпи та введення в кореневий канал антидоту (5% розчин унітіолу). При наявності опіку слизової оболонки лікування проводиться як при будь-якій інфікованій рані. Після відторгнення некротичних мас слід обробляти рану кератопластичними препаратами (вітамін А, масло шипшини, каратолінів, масло обліпихи, вінілін та ін), так як такі рани відрізняються млявим перебігом і слабкою схильністю до епітелізації. При розвитку некрозу альвеолярної кістки не потрібно поспішати з видаленням секвестру, оскільки некротизована кістка позитивно впливає на репаративні процеси в кістковій тканині, стимулюючи остеогенез. У осіб похилого віку нерідко не представляється можливим здійснити екстирпацію пульпи з усіх каналів через їх вузькі або часткові облітерації. У подібних випадках доводиться вдаватися до змішаного методу лікування пульпіту, який може носити характер вітального або девітального в залежності від застосовуваного методу знеболення пульпи. Допомога і протиотрути при отруєнні миш’яком: прийом водних розчинів тіосульфату натрію Na 2 S 2 O 3, промивання шлунка, прийом молока і сиру; специфічним антидотом є унітіол. Гранично допустима концентрація (ГДК) в повітрі для миш’яку 0,5 мг / мі. Працюють з миш’яком в герметичних боксах, використовуючи захисний спецодяг. Із-за високої токсичності, сполуки миш’яку використовувалися Німеччиною як отруйні речовини в першу світову війну.
Миш’як у медицині. Органічні сполуки миш’яку (амінарсон, міарсенол, новарсенал, осарсол) застосовують, головним чином, для лікування сифілісу і протозойних захворювань. Неорганічні препарати миш’як – натрію арсеніт (мишьяковокислий натрій), калію арсенат (миш’яковистокислий калій), миш’яковистий ангідрид As 2 O 3, призначають як загальнозміцнюючі і тонізуючі засоби. При місцевому застосуванні неорганічні препарати миш’яку можуть викликати некротизуючий ефект без попереднього подразнення, від чого цей процес протікає майже безболісно; це властивість, яка найбільш виражена у As 2 O 3, використовують в стоматології для руйнування пульпи зуба. Неорганічні препарати миш’як застосовують також для лікування псоріазу.
Особливі ознаки отруєння миш’яком.
Смужки Міса (поперечна біла смугастість нігтів), що з’являються приблизно через місяць після контакту з миш’яком, дерматит і гіперкератоз, спостережуваний на долонних і тильних поверхнях кистей і в шкірних складках, часниковий запах з рота.
Неврологічні порушення отруєння миш’яком. Ступінь вираженості неврологічних порушень варіює від гострих до латентних симптомів, які з’являються приблизно через два тижні після початку контакту з миш’яком, рідше – через кілька місяців.
(1) З боку периферичної нервової системи (ПНС). Головний біль, запаморочення, зниження інтелекту, енцефалопатія (може бути геморагічною, з гострим, підгострим або хронічним перебігом), напади, пригнічення свідомості, мієлопатія.
(2) З боку периферичної нервової системи (ПНС). Больова сенсомоторна нейропатія без ознак ураження аксонів, у більш рідкісних випадках – чиста сенсорна нейропатія або нейропатія зорового нерва з втратою зору.(3) З боку м’язів. Судоми і міалгії.
Класифікація протікання отруєнь
· Отруєння сполуками важких металів і миш’яку мають три ступені:
· легкий,
· середньої тяжкості
· важкий.
· Клініка отруєнь легкого ступеня, як правило, представлена диспепсичними розладами, що стихають в найближчі години: опіком слизових оболонок порожнини рота і глотки, помірно вираженим видільним стоматитом (тільки при отруєнні сірою ртутною маззю). Характерна нефропатія легкого ступеня.
· При отруєннях середньої тяжкості шлунково-кишкові порушення більш виражені, можуть супроводжуватися стравохідно-шлунковими кровотечами і продовжуватися до кількох діб. Постійно спостерігається видільний стоматит. Характерний розвиток гепатопатії і нефропатії середньої тяжкості. Термін лікування хворих 10—18 діб.
· Для отруєнь важкого ступеня характерні шлунково-кишкові розлади тривалістю до декількох діб і шлунково-кишкових кровотеч, які можуть стати причиною смерті. Розвивається виражений видільний стоматит і коліт. Екзотоксичний шок протікає з ознаками декомпенсації, що може стати причиною смерті в 1-2-у добу. Гемоліз відрізняється високим вмістом вільного гемоглобіну в плазмі крові (до 110-600 г/л) і стійкістю (До 2-6 діб); рівень гемоглобіну еритроцитів може знизитися. Характерний розвиток вираженої гострої печінково-ниркової недостатності. Термін лікування 20-40 діб і більше.
· Враховуючи особливу тривалість токсикогенної фази при даних отруєннях (до 2 тижнів і більше), виділяють її ранній і пізній періоди.
· Ранній період токсикогенної фази обмежується 2-3 добами, коли є найвища концентрація цих сполук в крові і розвивається гепато- і нефропатія. Поява печінково-ниркової недостатності свідчить про настання пізнього періоду токсикогенної фази. Диференційний діагноз проводять з гострими шлунково-кишковими захворюваннями, гострими захворюваннями нирок нетоксичної етіології (при отруєнні ртутною маззю), гострим порушенням мозкового кровообігу («блискавична» або нейропаралітична форма при отруєнні миш’яком).
· Лабораторна діагностика:
· визначення вільного гемоглобіну в крові методом фотоелектроколориметрії;
· кількісне визначення ртуті в крові і сечі колориметричним методом;
· кількісне визначення міді.
· Токсична концентрація ртуті в крові більше 10 мкг/л, в сечі – більше 100 мкг/л, концентрація міді в крові — більше 1600 мкг/л, миш’яку — більше 250 мкг/л в сечі. Причиною смерті в 28,7 % випадках є екзотоксичний шок, в 69,8 % — ГНН і ГНПН. Летальність при ГНН приблизно 45,2 %.
· Патоморфологічні зміни в нирках в типових випадках характеризуються некрозом і дегенерацією ниркового епітелію, розпадом мітохондрій, розвитком вогнищ кальцифікації і інтерстиціальної запальної реакції.
· Макроскопічно нирки великі, білі («сулемова нирка»). При розвитку гемолізу — картина гострого гемоглобінурійного нефрозу.
· У печінці визначаються дифузні центролобулярні некрози, біліарний стаз, при гемолізі — «пігментний гепатоз» з подальшим осередковим некрозом.
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ
· Методи детоксикації організму полягають в промиванні шлунку з введенням 50-100 мл 5% розчину унітіолу через зонд на початку і в кінці промивання для скріплення отрути, що не всмокталася. Шлунок необхідно промивати 2-3 рази на добу.
·
· Для очищення шлунково-кишкового тракту всередину вводять послаблюючі (касторова або вазелінова олія), призначаються сифонові клізми з унітіолом.
· Форсований діурез і алкалінізація плазми при легких отруєннях є ефективним способом детоксикації. При отруєннях середнього і важкого ступеня цей метод доповнюють методи штучної детоксикації. Форсований діурез проводять на тлі внутрішньовенного введення 200-300 мл 5% – розчину унітіолу.
· Показанням до застосування хірургічних методів детоксикації служить типова клінічна картина отруєння, підтверджена анамнестичними даними про прийом токсичної дози препаратів.
· За відсутності типової симптоматики додатковими критеріями служать:
· вміст токсичної речовини в крові або сечі в токсичній концентрації;
· прийом токсичної речовини в дозі, що у багато разів перевищує смертельну.
· Дана ситуація є показанням до використання хірургічних методів до отримання лабораторних даних.
· Висока ефективність гемодіалізу найбільшою мірою виявляється при його використанні в ранній період токсикогенної фази отруєнь — до 1-3 доби з моменту прийому отрути (ранній гемодіаліз). Гемодіаліз сприяє купіруванню ранніх симптомів інтоксикації, попередженню стоматиту і коліту, вираженого ураження крові, нирок і печінки, а також знижує терміни лікування хворих і летальність.
· Гемодіаліз
· При важких отруєннях найбільш ефективний гемодіаліз, початий не пізніше 12 год. після прийому отрути і тривалістю 8-9 год. Ефективність гемодіалізу пов’язана з інтенсивним очищенням крові від токсичної речовини (середній кліренс ртуті 64,8 мл/мін, мідь — 28,5 мл/хв), вираженим зниженням його концентрації в крові після операції (на 70-80%), виявленням токсичної речовини в діалізуючій рідині.
· Одноразового використання гемодіалізу часто буває недостатньо. При збереженні клінічної картини отруєння і наявності токсичної речовини в крові у високих концентраціях потрібне проведення повторних операцій. Такі випадки найбільш характерні для отруєнь сполуками ртуті і миш’яку. Повторні операції гемодіалізу повинні бути такими ж тривалими, як і одноразові, оскільки при їх проведенні відбувається поступове витягання і перерозподіл токсичної речовини, що депонує в органах і тканинах.
· Обов’язковою умовою успішного гемодіалізу є внутрішньовенне краплинне введення 5% розчину унітіолу протягом всієї операції — 30-40 мл в годину при важких отруєннях і 20-30 мл в годину при середньоважких. Чверть загальної кількості унітіолу (50 міліграм) вводять перед операцією, створюючи «антидотне навантаження» для забезпечення комплексоутворення до її початку.
· При отруєннях солями заліза, свинцю і хрому з урахуванням високої константи комплексоутворення під час гемодіалізу вводять також ЕДТА— 1-2 мл 10% розчину на
· Перитонеальний діаліз менш ефективний, чим гемодіаліз. Основним показанням до його застосування є тривала циркуляція отрути в крові в токсичних концентраціях.
· У частини важких хворих навіть повторні гемодіалізи виявляються недостатніми і тому повинні поєднуватися з перитонеальним діалізом. Перитонеальний діаліз рекомендується також за наявності протипоказань до гемодіалізу.
· Додаванням 25-50 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію рН діалізуючої рідини під лабораторним контролем доводиться до 7,1-7,2. Це забезпечує більше надходження токсичної речовини (ртуть і мідь) через очеревину. Для підвищення ефективності операції в кожну зміну діалізуючої рідини додають також по 1 мл 5% розчину унітіолу. Необхідною умовою є при цьому і внутрішньовенне введення унітіолу в кількості 200-300 мл 5% розчину за кожен сеанс (6-15 змін). Середній кліренс ртуті складає 6 мл/хв, а мідь — 8,2 мл/хв.
· Підвищенню ефективності діалізу при додаванні унітіолу в діалізуючу рідину і його внутрішньовенному введенні сприяє утворення комплексів метал — унітіол, які володіють меншими розмірами, ніж комплекс метал- білок і тому краще діалізуються. Слабокисле рН діалізуючої рідини зменшує стійкість комплексу метал — білок і сприяє кращому транспорту металу у вигляді молекул меншого розміру. Перевага перитонеального діалізу полягає в тривалому і постійному витяганні токсичної речовини з депо в органах. Концентрація в крові може знов підвищуватися після чергового гемодіалізу.
· Здатність важких металів і миш’яку депонуватися в печінці і висока ефективність методу трансумбілікальною введення ліків створюють передумови для профілактики і лікування токсичної гепато- і нефропатії за допомогою введення антидоту (унітіол) в пупкову вену. Даний спосіб лікування показаний протягом всього раннього періоду токсикогенної фази важких і середньоважких отруєнь у поєднанні з іншими хірургічними методами детоксикації.
Антидотна терапія гострих отруєнь хімічними речовинам
|
Назва отрути |
Антидот (протиотрута) |
|
· Унітіол (в/м 3-5 мг/кг, повторно через 6-8 год; на другу добу через 8-12 год; на протязі наступних 5 діб 1-2 рази на день) |
|
|
Синильна кислота та її солі; сполуки миш’яку, ртуті, свинцю |
· Натрія тиосульфат (в/в 50 мл 30% розчину). · Амілнітріт застосовують інгаляційним шляхом по 2-3 краплі на вату. · Глюкоза (20-40 мл 40%розчину в/в) |
· Унітіол вводять краплинно, 60-100 крапель в хвилину, в кількості 50-150 мл 5% розчину в добу, в 400- 800 мл 10% розчину глюкози. Детоксикація за даною схемою проводиться протягом 4-6 діб. Схема детоксикації отрут наведена на рис. 1.
· Трансумбілікальна антидотна терапія поєднується з введенням в пупкову вену вітамінів, ліпотропних препаратів. Таке лікування попереджає або значно полегшує прояви токсичної гепато- і нефропатії, а його початок за наявності ураження печінки і нирок сприяє зворотному розвитку їх клінічних проявів протягом зазначеного терміну. У комплексному лікуванні надзвичайно важливі і інші засоби специфічної терапії.
· При отруєннях миш’яковистим воднем вводять мекаптид (40% розчин по 1-2 мл внутрішньом’язово до 6-8 мл на добу).
· При отруєннях препаратами заліза, свинцю і хрому також призначається тетацин-кальцій (ЕДТА) (по 1-2 мл 10% розчину на
Профілактику і лікування екзотоксичного шоку проводять за загальноприйнятими принципами (введення наркотиків, спазмолітиків, гормонів, масивна інфузійна терапія). Для лікування гемолізу проводять алкалінізацію плазми, форсований діурез. При гемолізі (миш’яковистий водень), що тривало зберігається і рецидивуючому протіканні, показано переливання одногрупної крові.
