Тема :  nПсихологічні  особливості хворих з nрізними захворюваннями.

Психологічні аспекти залежної,суїцидальної поведінки,

танатології та евтаназії.

 

     На зорі nрозвитку медицини до лікування любого захворювання підходили  з позицій єдності душі (“психо-“) nі тіла (“сома-“). Ще Гіппократ розглядав хворобу як nпорушення відношень між суб’єктом і світом. Власне йому належить глибокий і nрозумний постулат про те, що лікувати потрібно не хворобу, а хворого і що лікар nзобов’язаний знати, досліджувати і враховувати індивідуальні особливості nпацієнта (його поведінка, мова і навіть… мовчання). Виражаючись сучасною мовою, nможна сказати, що медицина в той час була “психо- соціо-соматичною”.

     Розвиток nприродознавства і твердження позитивістського світогляду сприяло посиленню n“соматичної” складової медицини. Перш за все, завдяки працям Л.Пастера і Р.Коха nстала все більш поширюватись думка, що в майбутньому всі соматичні і психічні nзахворювання можна буде пояснювати і лікувати при допомозі біохімії і nфізіології. Навіть З.Фрейд притримувався позитивістських поглядів, висловлюючи nприпущення, що його психологічна модель психічних захворювань лише тимчасова nтеорія, яка рано або пізно заміниться біохімічно-фізіологічною моделлю.

     Проте через nокуляр мікроскопу Пастер бачив світ ніби одним оком, закриваючи друге око, n“відповідальне” за розуміння психічних закономірностей. Сьогодні цього nнедостатньо. Для розуміння природи захворювання необхідно дивитись на явища не nтільки “соматичним”, але і “психічним” поглядом, а також підключати при цьому і n“третє око” – “відповідальний”, в даному контексті, за розуміння соціальних nвзаємодій. Перше звернення психоаналізу до психосоматичних захворювань зв’язано nз наведення Полем Федерном на Віденському nПсихоаналітичному Товаристві випадку психотерапії пацієнта, який страждав nбронхіальною астмою. Пізніше психоаналітик Георг Гроддек nпослідовно застосовував психоаналіз в належному йому приватному санаторії в nБаден-Бадені при лікуванні, головним чином, соматичних захворювань. Йому ж nналежить вираз “психосоматична медицина”.

     Які ж nзахворювання можна вважати психосоматичними? Точно кажучи, і у походженні, і nв  протіканні всіх захворювань беруть nучасть психогенні компоненти. Емоційні переживання виявляють вплив на nморфологічні структури через гормональну і імунну системи, а також через nвегетативну нервову систему. В свою чергу, соматичні зміни впливають на nпсихічний стан. Таким чином, якщо захворювання, яке має соматичну, тобто nфізичну, органічну або фізіологічну природу, вторинно nвикликає патологічні психічні реакції, його можна назвати, “сомато-психічним” nрозладом. Якщо ж спочатку психічні причини повторно ведуть до фізичних nпорушень, то такі захворювання називають “психосоматичними”. Психосоматичні nзахворювання можна розділити на:

–         nсоматоформні порушення;

–         nпсихосоматичні nзахворювання органів і психофізіологічні порушення;

–         nпорушення nповедінки з соматичними наслідками.

І. Соматоформні nпорушення – це психогенні функціональні порушення органів, при яких не nспостерігається яких-небудь морфологічних або структурних порушень цих органів. nНаприклад, тахікардія при кардіоневрозі може nприносити невиносимі страждання і викликати великий nстрах, особливо, коли “серце готове вирватися з грудей”, хоч помітних змін в nроботі серця не відбувається. Проте, якщо подібний стан продовжується на nпротязі довгого часу, то можуть появитися вторинні морфологічні зміни в nорганах. Наприклад, при психогенному пониженні активності певної групи м’язів nпотім може відбутися їх атрофія.

ІІ. Про психосоматичні захворювання nорганів і психофізіологічні порушення в організмі можна говорити, коли nпоявляються органічні зміни в хворому органі. Психічний фактор визначає nпереважно лише частину причин, які привели до подібних захворювань. Серед інших nфакторів важливе значення мають також генетичні, соматичні і соціальні причини. nВ цьому зв’язку можна говорити про мультифакторну nетіологію захворювання.

Серед багатьох психосоматичних nзахворювань традиційно виділяють найбільш досліджувану групу з, так званихеми священних корів” психосоматики, до якої nвідносяться:

1) виразкова хвороба шлунка і nдванадцятипалої кишки;

2) неспецифічний виразковий коліт;

3) бронхіальна астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова хвороба);

5) ессенціальна гіпертонія;

6) ревматоїдний nартрит;

7) нейродерміт.

 

В хірургічній клініці розрізняють nдекілька етапів ведення хворого.

На діагностичному етапі лікар повинен думати про те враження, nяке складеться у хворого внаслідок його повідомлення про діагноз. Для цього він nповинен враховувати особистісно-преморбідні особливості nпацієнта (вразливість, емоційну нестійкість, тривожність, ригідність і т.п.). nІнформація про діагноз повинна доводитися до хворого в доступних для нього nвисловах, без надмірного вживання медичної термінології, заключати в собі деякі nпрогностичні вказівки і нагадування про можливі ускладнення (швидкість nзагоєння, інфекція і т.п.)

В передопераційний період особливості психологічного стану і nтипи психічних реакцій хворого поділяють на два етапи: перший – включає обстеження, nуточнення діагнозу і необхідності операції, отримання згоди пацієнта на nоперацію. Психологічний стан хворих на цьому етапі визначається переважно nемоційними реакціями, характер і ступінь вираженості яких nможе бути різноманітним і набувати тенденції до коливання (напр.: страх може nмати відтінки від незначного неспокою і тривоги до жаху і навіть ейфорії). Другий етап nпередопераційної підготовки включає безпосереднє очікування операції, коли nприйнято остаточне рішення про її проведення і повідомлені строки. Психологічні nпорушення, що мали місце на першому етапі, можуть компенсуватися, а іноді, nнавпаки, підсилюватися.

Частіше всього в клінічній практиці nлікаря-хірурга у хворих спостерігаються варіанти нормосоматонозогнозії: вони, відчуваючи nхвилювання, адекватно відносяться до майбутньої операції як найбільш nприйнятного виходу з хворобливого стану, правильно оцінюють ступінь операційного nризику і можливих ускладнень.

Найбільш типові варіанти гіперсоматонозогнозії виділені nМ.В.Виноградовим:

1.     Переоцінка значущості операційного ризику. Може nвиражатися:

–        зниженням настрою з переважанням тривоги, страху смертельного nвиходу, побоювання приєднання післяопераційних ускладнень;

–        повним зовнішнім спокоєм, байдужістю, за якою може nховатися відчуття безнадійності, пасивне очікування поганого або смертельного nвиходу.

2.     Недовіра до лікарів, діагнозу, nобґрунтованості хірургічного втручання, що супроводжується зниженим настроєм і nзлістю по відношенню до оточуючих.

3.     Заперечення необхідності nоперації з свідомим покриттям симптомів хвороби з метою запобігання її.

Гіпосоматонозогнозія або анозогнозія, проявляється в nнедооцінці хворим важкості свого стану. Зустрічається рідко, типова для nалкоголіків, наркоманів з вираженими змінами особистості.

Напередодні і в день операції, окрім лікуючого nлікаря-хірурга, важлива роль відводиться лікарю-анестезіологу та медичним nсестрам.

В післяопераційному періоді особливості реакцій, їх вираженість і nтривалість залежать від характеру захворювання, протікання післяопераційного nперіоду (порушень, пов’язаних безпосередньо з операцією і подальших nускладнень), особистісного преморбіду. На nпсихічний стан хворого також може впливати больовий синдром. Психотичні стани nможуть виникати у хворих похилого віку з явищами атеросклерозу, а також у nхворих, що раніше зловживали алкоголем або страждали на алкоголізм, із nзахворюваннями печінки і нирок, при панкреонекрозі (деліріознийсиндром, галюцинаторно-маячні порушення

Психічні прояви у хворих з ЧМТ nвизначаються характером пошкодження головного мозку (струс, забій, гематома, nвідкрита травма черепа з ушкодженням структур мозку і т.п.). В залежності від nтипу психологічного захисту у хворих можна спостерігати як варіанти нормонозогнозії, nтак ігіпернозогнозії.

Особливості психічного nстану жінки під час вагітності протягом багатьох років, привертають увагу nфахівців. При цьому відзначається як емоційно негативна роль вагітності, так і nпозитивна. Про сприятливий вплив вагітності на різні психічні розлади писав ще nГіппократ, указуючи на те, що: “Істеричним дівчатам я пропоную заміжжя, nщоб вони вилікувалися вагітністю”.

Всілякі особливості в nпсихологічному стані жінки під час вагітності можна розглядати як прояв nадаптації організму й особистості жінки до вагітності, що наступила, і nоцінювати ці прояви з позиції різних рівнів адаптації.

В І триместрі nвагітності можуть спостерігатись нестійкість емоційного стану з nпідвищеною капризністю, образливістю, бажанням отримувати більше уваги і nдогляду. Можливі тривожні розлади які виникають із-за ситуацій, які раніше nздавалися не образливими. Дані розлади пов’язані з переживанням вагітної з nприводу факторів, які можуть негативно вплинути на розвиток дитини, перебіг nвагітності. Особливо характерні дані розлади для тривожних і емотивних nособистостей. Для деяких жінок актуальні переживання з приводу втрати жіночої nпривабливості, втрати жіночості, що може вплинути на стосунки з чоловіком.

Крайнім ступенем розвитку афективних nпорушень є депресивні прояви, які частіше виникають внаслідок неблагоприємної сімейної nситуації або під впливом психотравмуючих обставин.

Крім цього для даного періоду характерні nпрояви токсикозу, про які ви зможете прочитати в підручнику.

Середина вагітності (ІІ триместр) вважається найбільш nспокійною з точки зору психічних розладів.

В ІІІ nтриместрі психологічна напруга у nвагітної як правило збільшується і частішають психічні розлади.

Психозів, пов’язаних безпосередньо з nпроцесом пологів не спостерігається. Відомими є післяпологові психози, в nклініці яких можна спостерігати ознаки екзогенно-органічних, афективних і шизофреноподібних розладів. Всі вони nсупроводжуються астенією. Звернути увагу на сучасний стан. Найбільш nхарактерними психічними розладами в післяпологовому періоді є депресивні nрозлади. Вони частіше починаються на 10-14 день після пологів. Можуть бути nендогенні та реактивні психогенні депресії. В останньому випадку причинами є nсмерть дитини під час пологів, народження дитини з вадами або вродженими nхворобами, складні сімейні та побутові ситуації та ін. В таких випадках хворі nпотребують активної психологічної допомоги для подолання ними кризової ситуації nі створення нової життєвої домінанти з урахуванням своїх можливостей.

Можуть спостерігатись і маніакальні nстани.

Програма психологічного супроводу nвагітної повинна бути направлена на надання підтримки і допомоги жінці в nмобілізації фізичних і психічних сил для благоприємного перебігу nвагітності і народження здорової дитини.

Онкологічна патологія

Психічні розлади різного nступеня вираженості (від психологічних до nнозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при nонкологічній патології – часте явище, що спостерігається як онкологами, nхірургами, гінекологами, так і психіатрами і психологами. Онкологічний процес nвиступає для психічної діяльності в двох важливих аспектах. З однієї сторони n(психогенної), діагноз захворювання, зараховується традиційно до групи nневиліковних і, як наслідок, підвищено значимих, перетворює один лише факт nзахворюваності в серйозну психічну травму, здатну сформувати психічні порушення nпсихогенно-реактивного характеру. З іншої сторони (соматогенній), nонкологічна патологія може розглядатися як крайній, один з найбільш важких у nсоматичному плані фактор, з комплексом психічної і фізичної астенії, nвиснаженням, що істотно впливає на психічну діяльність і формуючі соматогенні психічні nрозлади. До того ж, якщо онкологічний процес локалізується вгормонозалежних і гормонопродукующих органах, nто великий ризик розвитку так називаного психоендокринного симптомокомплексу зі nспецифічними клінічними проявами.

Виділяється п’ять фаз nреагування на злоякісні новотвори і рак (Kubler-Ross):

2 фаза (дисфорична) настає після підтвердження діагнозу і nвиявляється бурхливим протестом, дисфорією, nсхильністю робити які-небудь агресивні дії у відношенні навколишніх або себе n(наприклад, суіцидальні).

3 фаза (аутосугестивна) характеризується прийняттям фактів про nнаявність у пацієнта злоякісного процесу і необхідності тривалого й інтенсивного nлікування.

4 фаза (депресивна) nнастає після тривалого періоду терапії і виявляється поступовою втратою надії nна видужання, появою песимізму, пригніченості і пасивності.

5 фаза (апатична) nз’являється на останніх етапах захворювання і виражається n”примиренням” хворого з долею, прийняттям будь-якого результату і nсупроводжується байдужністю стосовно зовнішніх і внутрішніх процесів.

Оперативні (хірургічні) nвтручання в онкологічній практиці є одними з основних етапів терапії, унаслідок nцього вони виступають додатковим фактором, що впливає на психопатологічне симптомо- і синдромоутворення. nУ комплексі оперативного втручання істотну роль для психіки можуть грати як nсупутні йому анестезіологічні маніпуляції і можливість безпосереднього nпатогенного впливу на діяльність мозку, так і психологічна значимість nрадикальних хірургічних операцій з видаленням органа або формуванням nвизначеного косметичного дефекту.

Найбільш відомими nсоматичними захворюваннями, пов’язаними з психологічним впливом і виявляються nкрім соматичного, психічними симптомами, є гіпертонічна хвороба, виразкова nхвороба шлунка і 12-палої кишки, ішемічна хвороба серця і деякі інші. У даній nглаві приведені описи психологічних особливостей хворих із хронічною nтерапевтичною патологією, що не віднесена до психосоматичних захворювань.

Ситуація хронічного nсоматичного захворювання описується В.В.Николаєвою, nяк провокуюча кризу психічного розвитку в цілому і розвитку особистості зокрема. nЗміни особистості при важких соматичних захворюваннях розглядаються як nновотвори, що виникають у період кризи розвитку. Об’єктивна ситуація важкого, nнебезпечного соматичного захворювання, відрив від звичного соціального nоточення, можливість операції, що калічить, інвалідність приводять до зміни nоб’єктивного положення людини в соціальному середовищі (Л.І.Божович). nСуть патогенного впливу хвороби на особистість полягає в тім, що масивна і nтривала інтоксикація, порушення обмінних процесів, виснаження приводять до nзміни протікання психічних процесів, до зниження операціонально-технічних можливостей nпацієнтів (В.В.Миколаєва). Центральним психологічним механізмом особистісних nзмін в умовах хронічної соматичної хвороби виступає перебудова ієрархії мотивів nпо типі їхнього перепідпорядкування новому головному смислоутворюючому мотиву n- збереження життя і відновлення здоров’я, названому А.Ш.Тхостовим “зрушенням nмети на мотив”.

Описано ряд критеріїв, nпо яких особистість хворого при хронічному і тривалому плині захворювання, nвважається зміненою (В.В.Миколаєва)

1.    Зміна змісту ведучого мотиву діяльності (формування nнового мотиву ведучої діяльності – приміром , патологічна діяльність nголодування при анорексії).

2.    Заміна змісту ведучого мотиву змістом більш низького nпорядку (наприклад, мотив “самообслуговування” при іпохондрії).

3.    Зниження рівня опосередкованості діяльності n(діяльність спрощується, цільова її структура збіднюється).

4.    Звуження основного кола відносин людини зі світом, nтобто звуження інтересів, збідніння мотиваційної сфери.

5.    Порушення ступеня критичності і самоконтролю.

6.    При прогресуванні хронічної хвороби міняється вся nсистема відносин хворих. Значимими стають тільки ті події, що не суперечать nзнову виділились смислоутворюючому мотиву nзбереження життя. Унаслідок цього, з’являється замкнутість, відчуженість, nзбідніння контактів з людьми, пасивність. Виділення мотиву збереження життя nведе до формування обмежувального поводження: інертності, зниженню активності.

 

 

 

1.     Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки nможуть

викликати nнайрізноманітніші причини: стрес, нічна праця, а також безсвідомі nвнутрішні конфлікти. Сьогодні виразкова хвороба успішно і ефективно лікується nпри допомозі медикаментозної терапії. При цьому використовуються  також препарати, які володіють сильною nпсихотропною дією (наприклад, еглоніл). Важливу роль nу виникненні і протіканні захворювання відіграють також психічні впливи, при nчому при виразці дванадципалої кишки вони ще більш nвиразні, ніж при  виразці шлунка. nПроведення супроводжуючої психотерапії істотно полегшує лікування захворювання.

2.     Неспецифічний виразковий коліт представляє собою важке nзапальне

ураження nтовстої кишки з болями в животі, проносом, часто з сильними кров’янисто-гнійними nвиділеннями. Подібне захворювання, вражаюче головним чином  тонкий кишківник, nназивається хворобою крона (термінальний ілеїт). nПоряд с втратою крові, яка може призвести до анемії, ці серйозні захворювання nможуть викликати і інші ускладнення. Виразки можуть уражати стінки кишківника аж до прориву. Велика вірогідність переродження nвиразки в злоякісні новоутворення. Хоча неспецифічний виразковий коліт і nхвороба Крона виникають тільки, якщо наявна відповідна соматична схильність, в nтой же час вони включають деколи незначні, а деколи і істотні психогенні nскладові. Хвороба протікає нападоподібно. Загострення nможе викликатися психічним напруженням, наприклад, розлукою з близькою людиною. nПсихотерапія, в комбінації з медикаментозним лікуванням, може виявити  сприятливий вплив на протікання хвороби. В nокремих випадках, не дивлячись на психотерапевтичне лікування, необхідна nоперація в області кишківника.

3.Бронхіальна астма – це важке і, на жаль, дуже nпоширене

захворювання. nДля неї характерні напади  задишки і nядухи, виникаючі в результаті спазму на рівні малих бронхів. В зв’язку з цим nвиникає своєрідний клапанний ефект: вдих ще відносно вільний, а видих nутруднений. Астма протікає нападоподібно, проте nокремий астматичний напад може продовжуватися і на протязі багатьох днів. В nклінічній картині захворювання очевидно присутній алергічний, генетичний, nкліматичний і інфекційний компонент. Алергічний фактор в генезі nбронхіальної астми набуває сьогодні все більше значення, поряд з цим, на nвиникнення схильності до астми і окремих астматичних нападів виявляють вплив психотичні компоненти.  nЧасто наперед важко передбачити, чи буде психотерапія успішною в кожному nконкретному випадку. Проте вже накопичений досвід, коли при її допомозі nвдається добитися значного покращення. В основному, психотерапія комбінується з nмедикаментозним лікуванням. При розгляді показів і протипоказів nпроведення психотерапії необхідно враховувати небезпеку посилення астматичних nнападів при мобілізації скритих безсвідомих nконфліктів. Якщо ці конфлікти стають свідомими, вони можуть спочатку навіть nпосилити схильність до появи астматичних нападів. Проводились психофізіологічні nексперименти, в ході яких спастика бронхіальної nмускулатури посилювалась під впливом експериментальних психічних подразників. В nінших експериментах досліджувався психічний вплив на появу алергічних реакцій. nНаприклад, у пацієнтки з алергією на сіно характерна для бронхіальної астми nсимптоматика появлялась при  появі в nкабінеті лікаря образу скошеної літньої луки, хоч реального алергену в nприміщенні не було. Тому при хронічній астмі, в результаті якої уже відбулися nураження легень і серця, інтенсивні форми психотерапії, як правило, не nрекомендуються. Тут скоріше  доцільні nвправи на розслаблення і консультації з психогігієни.

4.Гіперфункція щитовидної залози виражається в змінах nосновного обміну, в нервозності і зниженні ваги тіла,  в збільшенні ритму серцевих скорочень. Це nзахворювання успішно лікується при допомозі медикаментів. Раніше вважалось, що nпсихічні фактори є однією з причин гіперфункції  nщитовидної залози. Чи так насправді, зовсім неясно.

5. Виникнення деяких форм гіпертонії також залежить nвід впливу психічних факторів. Підвищений кров’яний тиск приводить з часом до nважких судинних порушень з небезпекою виникнення інсульту, інфаркту міокарда і nзахворювання нирок, в результаті яких виникає вторинне підвищення кров’яного nтиску, яке в подальшому стабілізується, важливо відмітити, що функція нирок nможе при цьому небезпечно порушитись. У деяких хворих з підвищеним тиском nвдається добитися зниження його рівня при допомозі психотерапії. Правда, nвикористати її буває дуже часто пізно, якщо підвищений кров’яний тиск набув nстійкий характер в результаті порушення роботи нирок. В цій ситуації nпсихотерапія може сприятливо впливати на те, як пацієнт живе і справляється з nуже існуючою хворобою (на те, що називається “переборювання хвороби” або “coping”). Психотерапевт може також допомогти переконати nпацієнта в необхідності регулярного прийому лікарських препаратів.

6. Навіть на таке серйозне захворювання як хронічне ревматоїдне запалення суглобів (артрит) виявляють вплив nпсихічно напружені ситуації, наприклад, кризи в міжособистістних nвідношеннях. Патогенетично, ревматоїдний nартрит – це автоімунне захворювання. Сьогодні можна вважати доказаним, що nпсихічні фактори виявляють вплив на імунну систему. Так болі посилюються, коли nзагальний настрій погіршується. І, навпаки, загальний психічний стан може nпокращуватись, коли слабшають болі.

7.Хронічна екзема (нейродерміт) – це спадкове захворювання, nяке у формі так званих молочних струпів часто зустрічається уже у грудних nдітей. Проте, питання про те, чи беруть участь у виникненні нейродерміту nпсихічні фактори, до сих пір вважається спірним. Більш вірогідно, що зміни на nшкірі дитини впливають на те, як веде себе мама з цією дитиною. Це вторинно приводить до появи  nпсихічних змін, які, в свою чергу,  nможуть впливати на протікання захворювання. Правда, спостерігаються nтакож  випадки хронічної екземи, при яких nзахворювання вперше проявляється значно пізніше у дорослому віці. Психотерапія, nяк правило, хоч і може виявляти сприятливий вплив на протікання хвороби,  проте само захворювання при цьому повністю не nвиліковує. Деколи вдається перевести хворобу назад в скритий (латентний) стан, nпри якому в пацієнта зникають шкірні прояви. Проте, пізніше вони можуть знову nпроявлятися. Спосіб лікування хронічної екземи, який би виключав повернення nсимптомів, до цього часу не знайдений.

ІІІ. Порушення поведінки може викликати соматичні nзахворювання, при яких на пізніх стадіях також можуть відбуватися органічні nзміни. Наприклад, при захопленні  nсхудненням – порушенні травної поведінки, яке найчастіше зустрічається у nдівчаток в підлітковому віці при статевому дозріванні (підліткова нервова nанорексія)  – сильне схуднення приводить nдо загрозливого життю стану, особливо внаслідок втрати білка,  руйнування внутрішніх органів, а також через nпорушення мінерального обміну , що відбивається  nна роботі серцево-судинної системи.  nСтраждаючі захопленням схуднення пацієнтки  почувають себе в основному добре і дуже nактивні, навіть коли вони вже багато втратили у вазі. Якщо захворювання не nлікувати, то часто бувають випадки навіть смертного результату.

         У виникненні цього захворювання велика nроль психогенного фактора. Мотиви порушення поведінки розбираються в багаточисельних і складних теоріях, проте , які мотиви nіснують в кожному конкретному випадку можна сказати тільки на основі серйозного nобстеження. Деколи вони стають виразними тільки в процесі лікування. Багато nпацієнток, які страждають захопленням схуднення, ніби противляться тому, щоб nвзяти на себе роль дорослої жінки. При допомозі голоду і схуднення вони nдобиваються навіть зникнення вторинних статевих ознак, місячні перериваються. nПацієнти-чоловіки, які страждають захопленням схуднення в значно меншій мірі, nтакож відчувають страх перед тим, щоб взяти на себе роль дорослого мужчини.

         Це ж можна сказати і про ожиріння і nнепереборне бажання поїсти. Багато людей з надлишковою вагою знають, що вони nїдять для того, щоб ослабити відчуття страху або горя, хоча не всі це nусвідомлюють. На першому році життя людини відношення матері і дитини nвизначаються в багато дечому прийманням їжі. Пізніше, коли дитина  вже починає їсти самостійно, мама також готує nїжу і подає її на стіл. Їжа створює, таким чином, в основному безсвідому фантазію єдності з матір’ю. При цьому мати може nпізніше ніби символічно замінюватися продовольчими магазинами або домашнім nхолодильником. Для багатьох людей бути ситим означає знаходитись в безпеці і не nбути покинутим мамою. Надмірна їжа при ожирінні, яка несе саморуйнування nорганізму, деколи може також мати характер самонаказування. nВелику роль при ожирінні часто відіграє відчуття сорому. Страждаючі ожирінням nлюди часто їдять тайком. І не тільки через побоювання, що їм можуть перешкодити nїсти, але і тому, що їм соромно переїдати. Вони соромляться також своєї nповноти. Власне тому вони часто визнають самотність.

         Процес приймання їжі визначається не nтільки внутрішніми причинами, але і різного роду соціальним тиском. Дітей часто nзаставляють залишати після їжі пусту тарілку. Пізніше це перетворюється на nзвичку. Деяких людей мучить совість від того, що викидаються продукти, які вони nне доїли. Один пацієнт розказував, що в дитинстві батьки заставляли його nдоїдати кусочок  хліба, загрожуючи, що в nіншому випадку цей кусочок буде за ним бігати. Багато людей згадують при цьому nпро голодуючих, про яких часто розказували в дитинстві, коли дитина не хотіла nїсти. Важливу роль відіграє також те, що багато батьків виражають свою любов nчерез пропонування їжі або солодощів. При допомозі солодощів вони прагнуть nвтішити дітей, коли вони в поганому настрої.

         Психотерапія поведінкових порушень nбудується за принципом аналізу і опрацьовування психічних причин, які викликали nпорушення поведінки.

 

Генез психосоматичних захворювань

 

         На сьогоднішній день не існує такої nєдиної загальноприйнятої теорії, яка могла б пояснити виникнення всіх можливих nпсихосоматичних порушень. Проте глибинна психологія пропонує ряд моделей і nгіпотез, які пояснюють окремі феномени генезу nпсихосоматичних захворювань і можуть бути корисними при проведенні nпсихотерапії. Важливо відмітити, що сучасна психотерапія все більше схиляється nдо необхідності одночасного сполучення різних моделей в розумінні і лікуванні nпсихосоматичних захворювань.

         В цьому зв’язку можна провести аналогію nз «принципом додатковості» (“Сomplementarity“)  Нільса Бора, вперше сформульованому 16 nвересня 1927 р. на Міжнародному конгресі фізиків в Камо, присвяченому 100-річчю nз дня смерті Вольта: “Якщо два поняття являються додатковими, то експеримент, nякий виразно ілюструє одне поняття, буде затінювати інше поняття. Різні, деколи nнавіть суперечливі моделі ніби висвітлюють різні сторони і проекції одного і nтого ж складного явища. Тому для його розуміння необхідно залучати одночасно nдекілька моделей, не обмежуючись якою-небудь однією з них.

         Серед різних моделей, які описують nвиникнення психосоматичних захворювань, найбільш важливе значення сьогодні nнадається поведінковим (біхевіорістським) і nпсихоаналітичним концепціям.

         Поведінкова психотерапія розглядає nпсихічні порушення як набуті  в процесі nнавчання, неправильної адаптації і намагається реконструювати при допомозі так nзваного аналізу поведінки історію виникнення симптоматики. Афективна поведінка nвключає, в свою чергу, соматичні реакції (через вегетативну, нервову, nендокринну і імунну системи). Якщо в результаті впливу патогенного подразника nабо конфлікту організм піддається тривалій напрузі, у відповідності з процесами nнавчання, виникають  психосоматичні порушення. nПоведінкова психотерапія не може, проте, відповісти на питання, чому одні nконфлікти ведуть до соматичних порушень, а інші до невротичних.

         Психоаналітичні методи стараються nрозкрити лежачі за поверхнею спостережливої симптоматики внутрішні психологічні nконфлікти, проблеми і фіксації, ідучи, як правило з раннього дитинства nпацієнта. Сучасній психосоматичній медицині використовуються  вісім основних глибинно-психологічних моделей nпсихосоматичних захворювань, причому, було б помилкою обмежуватись тільки nякою-небудь однією з них в роботі з пацієнтом.

                      Конверсійна модель nЗ.Фрейда

         Вперше ідею конверсії З.Фрейд nпостулював в працях “Психоневрози захисту” (1894) і “Дослідження істерії” n(1895). Під конверсією розуміється зміщення психічного конфлікту і спроба nвирішити його через різні симптоми в межах тіла – соматичні, моторні n(наприклад, різного роду паралічі) або чутливі (наприклад, втрата чутливості nабо локалізовані болі). Відбувається ніби “стрибок” з психічної  в соматичну іннервацію, що співвідноситься nперш за все так званим економічним підходом психоаналізу. Відбувається n“відділення лібідо” від безсвідомих, витіснених nуявлень, і перетворення цієї лібідозної енергії в nсоматичну іннерваційну енергію. Завдяки такому “переносу” лібідозного nзаповнення з області психічного в область тілесного патогенний конфлікт nвидаляється з свідомості. В соматичному симптомі символічно представлено те, що nповинно було перебувати в безсвідомій фантазії.

         Вважається, що конверсія – це скоріше n“жіноча” форма патологічного захисту від конфлікту, в цей час як для чоловіків nхарактерний скоріше іпохондричний спосіб захисту.

         Відмічається також, що чим більше в nсуспільстві, в засобах масової інформації, в творах сучасної культури говорять nпро механізми конверсії і істерії, тим менше ці симптоми зустрічаються. З nконверсійного симптому ніби знімається завіса таємниці, необхідна для процесу символоутворення. Наприклад, під час Першої світової війни, nяка мала, як відомо, позиційний, “окопний” характер, найбільш вираженим nпсихосоматичним порушенням був тремор – невротичне дрижання. Під час Другої nсвітової війни дрижання практично не зустрічалось, а найбільш вираженим nпсихосоматичним порушенням біли шлункові болі. Таким чином, організм знаходить nнові механізми для зняття напруги.

 

Модель вегетативного неврозу Франца Александера

 

         Модель вегетативного неврозу nрозроблялась групою співробітників Чікагського nІнституту психоаналізу під керівництвом Франца Александера. Згідно цієї моделі, якщо безсвідомий nконфлікт не має виходу у відповідному зовнішньому прояві, то він приводить до nемоційної напруги,  яка супроводжується nстійкими змінами у вегетативній нервовій системі. На думку Ф.Александера, подібні зміни у вегетативній нервовій системі nможуть потягнути за собою зміни тканин, а, можливо, навіть і незворотні nураження органів. На відміну від конверсії, в цьому процесі відсутній nсимволічний виразний характер вибору органу  nураження, а також не відбувається емоційне полегшення завдяки виникненню nтих чи інших симптомів хвороби. Навпаки, переживання фізичного страждання, як, nнаприклад, при ядусі або коліті, може ще більше ускладнити психічні проблеми.

         Ф.Александер nприпустив також, що специфічний психічний конфлікт тягне за собою порушення в nпевних органах. Наприклад, в основі виникнення виразки шлунка і дванадцятипалої nкишки лежать оральні конфлікти, а в основі захворювань товстої кишки n(наприклад, при виразковому коліті) – специфічні анальні конфлікти.

         Теорія “специфічності конфлікту” nпредставляє сьогодні лише історичний інтерес, оскільки уже давно можна вважати nдоказаним, що вегетативна нервова система відповідає на різні емоційні nпереживання приблизно однотипно. Вибір ураженого nоргану скоріше детермінований (у всякому випадку, в певній мірі) генетично. nВідомо, що в одних сім’ях “слабким місцем” виявляється серце, в інших – нирки і nт.д. З іншої сторони, психічний фактор запускає процес соматизації. nСтворюються умови, коли на індивідуальне для кожної людини “слабке місце” nнакладається непереносне навантаження, і, внаслідок, часто наступає хвороба. nОчевидно, за цим же механізмом патологія вибирає свій об’єкт і при ускладненнях nпісля грипу, ангіни і т. п.

 

                  

Модель двохешелонної nлінії оборони Александера Мітчерліха

 

         Александер Мітчерліх – безумовно, важлива фігура в психоаналітичному nрусі після воєнної Німеччини. Він боровся з фашистським режимом, був nарештований, а після війни приймав найактивнішу участь у створенні і розвитку nнових психоаналітичних організацій і закладів в Німеччині. Характерна для того nчасу атмосфера боротьби і бойових зіткнень відбилася у виборі термінології в nконцепції А.Мітчерліха. Він представляв розвиток nпсихосоматичного процесу в такій послідовності:

1.     Спочатку людина намагається справитись з конфліктом nпри допомозі виключно психічних засобів на психо-соціальному nрівні:

1)    при достатньо зрілій особистості людина намагається nвирішити конфлікт при допомозі звичайних засобів соціальної взаємодії n(наприклад, шляхом обговорення відповідних проблем і конфліктів) або за nдопомогою нормальних (здорових) механізмів захисту (витіснення, регресія, nреактивне утворення, ізоляція, ситуації, коли “робиться вигляд ніби нічого не nвідбулося”, заперечення і відцурання, проекція, інтроекція, nнапрям проти себе, звернення на протилежність, сублімація або зміщення nінстинктивних цілей і ін.);

2)    у випадках, коли використання нормальних (здорових) nмеханізмів захисті недостатньо, підключаються невротичні (патологічні) захисні nмеханізми (наприклад, невротичні депресії, нав’язливі думки і дії, страхи, nфобії і т.п.);

3)    бувають ситуації, коли захисні механізми включають nповедінку особистості в цілому; у таких випадках говорять про невротичний nрозвиток особистості або неврозу характеру.

ІІ. Якщо з якої-небудь причини не вдається справитись nз загрожуючим власному існуванню конфліктом чисто nпсихічними засобами, тобто не спрацьовує перша лінія оборони, підключається nзахист другого ешелону – соматизація, яка з часом nможе призвести до структурних змін в тому чи іншому органі (наприклад, до nвиразки шлунка, хвороби Крона, виразковому коліту і т.п.). Це захист на nпсихосоматичному рівні.

Ш. Сучасні психоаналітики виділяють ще і третій рівень nзахисту – психотичне симптомоутворення n(О.Кернберг).

     Відомо, nнаприклад, що після операції з приводу коліту, коли хворий ніби втрачає nможливість захисту за типом другого (соматичного) ешелону, захист надалі часто nіде на рівні психотичного симптомоутворення. nІ, навпаки, досвід психіатричних лікарень показує, що, коли психотичні nхворі захворюють, наприклад, запаленням легень, їх психотична nсимптоматика на час пом’якшується і навіть майже знімається.

 

         Для психогенних захворювань, тобто nневрозів, і соматичних функціональних розладів невротичного характеру, Х.Шепанк в більшому огляді, присвяченому результатам nбагаторічного дослідження спадковості і середовища, оцінив значення компонентів nдисперсії (табл.1)

 

Компоненти nдисперсії в генезі психогенних захворювань

 

n

Спадкові фактори – біля 30% Ранній розвиток – біля 25% Дитинство – біля 15% Події життя – біля 15% Соціальні впливи – 10% Інші – біля 5%

         Таким nчином, на першому місці nстоять  фактори спадковості (30%). Потім іде ранній nрозвиток (25%), і, накінець, якщо об’єднати всі три наступні фактори, то у 40% випадків має nзначення взаємодія з оточуючим середовищем у наступному житті. До цих факторів nми ще повернемось.

         При більшості соматичних захворювань nвелику роль відіграють фактори спадковості.

         Це положення при детальних кількісних nдослідженнях стає більш диференційованим: для більшості психосоматичних скарг і nсимптомокомплексів приходиться шукати формуючі впливи n(“чому тут?”), тобто орган з спадково обумовленою схильністю (диспозицією). Чи nпроявить себе диспозиція, чи перейде вона в прояві хвороби (“чому зараз?”), nзалежить від подальшого протікання життя, тих трудностей і полегшень, nякі відчуває людина. І чи перейде обумовлене диспозицією захворювання знову в nлатентну форму, залежить від подальших умов життя, від успіху лікування і не nменш часто від соціальної підтримки з сторони оточуючих.

         Наглядним є свого роду природний nексперимент з народженням близнюків, який при сучасних методах досліджень nдозволяє знайти відповіді на питання про взаємозалежності схильності і впливу nоточуючого середовища.

                  

Близнюковий метод nі проблематика “схильність – оточуюче середовище”

         Класичний близнюковий nметод H.Siemens (1924) nзасновується, зокрема, на порівнянні генетично  nоднорідних однояйцевих і генетично різнорідних nдвояйцевих близнюків. У спадково однорідних однояйцевих близнюків відмічається висока, а у двояйцевих – низька конкордантність, nщо указує (при статистичній обробці) на питому вагу спадкових факторів, в тому nчислі  і при психосоматичних nзахворюваннях.

         Метод забезпечення суцільної виборки прийнятий Датським регістром близнюків, який з 1954 nроку намагається досліджувати всі народження близнюків в датській популяції. nІнший шлях – клінічно орієнтовані дослідження близнюків, як це робить Фершуер.

         Датські дослідники близнюків у своїй nпублікації про ступені конкордантності у спадково nідентичних ОБ і спадково неідентичних ДБ привели дані про розглянуті психосоматичні nзахворювання. (табл.2)

Конкордатність nблизнюків за певними захворюваннями при обстеженні 4368 пар однієї статі в nДатському регістрі близнюків.

 

n

Захворювання	Конкордантність         ОБ                         ДБ
Туберкульоз Ревматична лихоманка Ревматоїдний артрит Бронхіальна астма Інфаркт міокарда	54%     33%      50%      65%      33%	27%     10%     5%     38%     27%
Рак Кримінальні і дрібні злочини	13%      53%	14%     22%

 

         Вартим уваги тут є те, що nпсихосоматичними у вузькому смислі слова стали ті захворювання, при яких nвиявились чіткі протиріччя. Хвороби, при яких ці протиріччя відсутні n(наприклад, рак), виникають скоріше під впливом неспецифічних зовнішніх nфакторів (харчові продукти, спосіб життя, тривалість куріння і т.д.). Популяції nхворих близнюків досліджував Фершуер. Він вибирав у nстаціонарах хворих, а потім ретроспективно одержував відомості з загсів про nнародження близнюків, яких потім систематично обстежували до тих пір, поки вони nбули доступними. При цьому відбирали тільки ДБ однієї статі, так як nрізностатеві близнюки складають інший варіант (табл.3).

 

Порівняння nклінічних довільно підібраних серій близнюків за Фершуером

 

n

Захворювання (кількість хворих)	ОБ	ДБ
Туберкульоз (381) Виразкова хвороба шлунка (72) Холелітіаз (40) Ревматоїдний артрит (137) Бронхіальна астма (39) Есенціальна гіпертензія (34) Цукровий діабет (57) Тиреотоксикоз (49)	51,6%   25,0%   26,6%   28,4%   33,3%   53,0%   56,8%   47,0%	22,2%   10,7%    6,5%    8,2%    5,6%   21,8%   13,0%     3,1%
Рак (196) Ендемічний зоб (36) Силікоз (28)	17,4%   69,5%   89,3%	10,8%   71,4%   34,8%

 

                                 Вплив nсередовища

 

         Завдяки психоаналізу впливу середовища nстали не тільки приділяти більше уваги, але і надавати більше значення. При nцьому на перший план виступила оцінка порушень і розриву відношень. Зараз nпостійно підкреслюється позитивний вплив стійких і тривалих відношень. nПрив’язаність як основний елемент психоаналітичного лікування зайняла в останні nдесятиріччя місце лібідо. Високо оцінюється роль близьких людей для розвитку nдитини і наступного становлення її особистості.

         Англійський психоаналітик Дж.Боулбі переконливо продемонстрував травмуюче nзначення розриву зв’язку дітей з вихователями, який відбувається між другим nсловом і четвертим роком життя. При цьому особливе значення він уділив питанню, nчи приводить це до стійких змін особистості, постійної психічної лабільності і ранимості, а також утраті свого “Я”.

         Виявляється, що більш пізні позитивні nвпливи не можуть згладити попередні травмуючі nпереживання, про що свідчать катамнестичні nдослідження “домашніх” дітей. Залишається відкритим питання,  чи зберігається у притулкових nдітей більша чи менша чутливість або резистентність у відношенню до переживань nвтрат при ранній або більш пізній розлуці з рідними.

         Якщо розглядати життєві ситуації, які nпри психосоматичних порушеннях вважаються основними причинами захворювання, то nсеред них в першу чергу потрібно назвати переживання у зв”язку з смертю близької людини, втратою партнера, nпереїздами, тобто з переживаннями розлуки. При цьому найчастіше розвиваються nвиразкові коліти, хвороба Крона, кардіофобія, булімія, nа також онкологічні захворювання.

         Близнюкові дослідження, які дозволяють nвийти за рамки констатації і оцінки факторів спадковості, свідчать про те, що nвідношення схильність – середовище не можна виразити в математичних показниках. nВ ряді прогнозів активного впливу середовища серед патогенних факторів при nневрозах і психосоматичних захворюваннях на першому місці стоїть ситуація nрозлуки. Серед інших факторів називається, зокрема, заміна вихователів або nвідсутність матері.

         Ці домінантно-підлеглі відношення у ОБ nнагадують досліди на тупайях – дуже цікавих в nсоціальному плані представників родини напівмавп ряду приматів. Якщо серед них nособи чоловічої статі накопичуються на невеликому просторі, то у них дуже скоро nформується диференціювання за рангами, в зв’язку з чим у субмісивних n(підлеглих) або субдомінантних осіб виявляють підвищену хворобливість і nлетальність.

         Ще одна можливість для уточнення впливу nсередовища на близнюків вникає при дослідженні дорослих ОБ, розлучених один з nдругим з моменту народження. Ці дослідження підсумовуються зараз в одному з nнаукових центрів в США, але їх число поки дуже мале, щоб зробити прогноз при nтих чи інших захворюваннях.

Ретроспективне вивчення окремих людей у відношенні nпозитивних чи  негативних сторін ранніх nдитячих відношень, які розцінюються як наслідок впливу вихователя, nнаштовхується переважно на труднощі при спробі виділити роль схильності і nвпливу середовища.

            nНеврози і психосоматичні захворювання

Якщо поряд з спадковими факторами описувати як nпатогенну органоспецифічну готовність реагування nхворого на однакові впливи середовища (наприклад, на ранню втрату об’єкту симпатії), то виникає ряд питань. Зокрема, чому це в nодному випадку приводить до психосоматичного, а в іншому – до невротичного nзахворювання? Чи наявні спільні особистісні ознаки або властивості впливу nсередовища в анамнезі у пацієнтів з психосоматичними розладами у вузькому nсмислі слова, у пацієнтів з функціональними порушеннями і у осіб, схильних до соматизації? Чи можливий психологічний або соціологічний nвплив, який приводить до соматизації? На ці питання nвідповідають епідеміологічні дані, які свідчать про більшу частоту nпсихосоматичних порушень в нижчих соціальних шарах.

На питання про те, чи існує специфічний сімейний вид nвпливу середовища, схильний до певних психосоматичних захворювань або ж скоріше nдо психосоматичних, ніж до невротичних, відповідь може бути отримана лише в nмайбутніх дослідженнях. Методично вирішення цього питання наштовхується на nвеликі труднощі. При бронхіальній астмі в емпіричних дослідженнях завжди nописується  турботлива мати, також nзбільшення випадків ожиріння пов’язується не тільки у дорослих, але і дітей з nприналежністю до певного шару населення або етнічної групи, включаючи рідних і nбільш віддалених родичів в даній сім’ї.

                   Центральна nнервова система і психосоматичні реакції

         Нейрофізіологи встановили, що nспонукання, афективні переживання і способи поведінки контролюються nрізними  відділами мозку. Спостереження Уолтера Кеннона і систематичні nексперименти Вальтера Хесса з подразненням мозкових nцентрів показали, що однакові емоційні, вегетативні і гормональні реакції nможуть бути обумовлені як зовнішніми подразниками, так і стимуляцією певних nмозкових центрів. Експерименти проводились в основному на підкіркових nутвореннях – таламусі і гіпоталамусі.

         В структурі центральної нервової nсистеми лімбічна система відіграє ведучу роль в nрегуляції афективного життя і поведінки, функцій вегетативної нервової системи, nсексуальних процесів і процесів навчання (термін “лімбічний”, n“лімбус” походить від латинського Iimbus – кайма і відображає той факт. Що ця система колоподібно охоплює стовбур мозку.

         Лімбічна nсистема в своїй основі є функціональною єдністю, якій приписують “активуючі” і n“модулюючі” функції. В цьому відношенні представляє nінтерес той факт, що анатомічно лімбічна система nорганізована білатерально і досить дифузно. Ця організація охоплює як філогенетично nстарі, відносно ригідні системи, так і філогенетично nбільш нові, лабільні системи,

Причому nобидві вони зазнають взаємної інтерференції. Це може дати анатомічне і nфізіологічне пояснення тому, що майже всі психосоматичні теорії опираються на nфактори ре- і десоматизації, nтобто на пожвавлення онто- або філогенетично nбільш ранніх поведінкових структур, що викликає потім відносно стійкі шаблони nреакцій (“поведінка в ситуації страху”, “лютість”, “захист”, “ригідні форми nповедінки”. Вкінець, фізіологія лімбічної системи nдозволяє встановлювати зв’язки між філогенетично nновими системами, такими, як лобні відділи мозку і асоціативні поля, і nобластями, які контролюють моторику і мову, за допомогою яких трансформуються nбільш старі форми поведінки.

         В цілому лімбічну nсистему потрібно розглядати як орган управління соматичним вираженням емоцій і nїх регуляцією. Вплив лімбічної системи направлений на nендокринну, вегетативну і сенсорно-рухову системи. Він здійснюється через nгіпофіз і верхню частину стовбуру мозку і в цілому є циклічним, тобто nрегулюється за принципом зворотного  nзв’язку. Це означає, що тілесно проявлені емоції змінюють висхідний стан nі в зв’язку з тим досягається певне вирівнювання. Ведучу роль при цьому nвідіграють зв’язки між лімбічною системою і неокортексом, завдяки яким ззовні події набувають свою nоцінку і афективне забарвлення.