Тема: Топографічна анатомія: грудної стінки; органів переднього і заднього середостіння; легень і серця

Заняття 4

 

Тема: Топографічна анатомія: грудної стінки; органів переднього і заднього середостіння;  легень і серця. Молочна залоза. Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Розрізи при маститах. Принципи радикальної операції при раку молочної залози. Закриття пневмотораксу. Торакотомія. Анатомо-фізіологічне обґрунтування пульмонектомії і резекції легень. Оголення і перев’язка внутрішньої грудної артерії. Ушивання ран легенів, серця. Пункція плевральної порожнини та навколосерцевої сумки. Анатомо-фізіологічне обґрунтування операцій на серці і органах заднього середостіння.

 

 

 

Місце проведення: навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.

 

Мета: На основі знань хірургічної анатомії грудної клітки та органів грудної порожнини вміти виконати на трупі: операції на підключичних судинах, молочній залозі, ребрах і пункцію плевральної порожнини та перикарда. Вміти орієнтуватись в хірургічній анатомії серця і крупних судин при виконанні операцій з приводу набутих і вроджених вад. Знати шляхи поширення запального ексудату і гематом в середостінні.

 

Професійна орієнтація студентів.

 

У практичній діяльності лікаря часто зустрічаються непроникаючі і проникаючі поранення грудної клітки, гематоми, гнійні процеси пухлини м’яких тканин підключичної ділянки, які вимагають від хірурга детального знання топографічної анатомії. Знання анатомо-фізіологічних особливостей будови власне грудної стінки, хірургічної анатомії міжреберного судинно-нервового пучка, внутрішньої грудної артерії, плеври та плевральних синусів, дозволить лікарю глибше зрозуміти своєрідність вищеназваних патологічних станів та їх ускладнень, кваліфіковано надати першу та спеціалізовану медичну допомогу. Розвиток торакальної хірургії і анестезіології, розробка і впровадження нових методів діагностики і оперативних втручань на серці і крупних судинах з приводу вродженої патології, травматичних пошкоджень і запальних процесів вимагають від лікаря глибоких топографо-анатомічних знань в цій ділянці.

 

Базовий рівень знань та вмінь.

 

Анатомія людини.

 

1.      М’язи і фасції грудей.

 

2.      Підключична артерія, вена, плечове сплетення.

 

3.      Молочна залоза.

 

4.      Бронхи, легені, плевра.

 

5.      Артерії і вени малого і великого кола кровообігу.

 

6.      Органи середостіння.

 

 

 

І. Практична робота – 9⁰⁰-13⁰⁰

Ілюстративний матеріал.

 

1. Стенди: № 5 –Інструменти для торакальної хірургії, № 13 – Операції на органах грудної порожнини.

 

2. Компакт-диск “Оперативна хірургія і топографічна анатомія”.

 

Методика виконання практичної роботи.

 

Робота 1.

 

Препарування: мета – вивчити топографію передньо-верхньої ділянки грудей.

 

Вибір ділянки препарування (передньо-верхня ділянка грудей, розтин шкіри при цьому проводять по ключиці і парастернальній лінії).

 

Препаруючи на даній ділянці звертати увагу на:

 

а) особливості шкіри (товщина, рухомість, іннервація);

 

б) ступінь розвитку підшкірної клітковини і поверхневі анатомічні утворення;

 

в) особливості будови поверхневої фасції, її відношення до молочної залози, значення в фіксуванні залози;

 

г) внутрішню будову молочної залози, топографію її дольок і молочних проток;

 

д) джерела кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку від залози;

 

е) топографію клітковинних просторів і локалізацію запалення при гнійних маститах;

 

є) власну фасцію грудей і її відношення до великого грудного м’яза;

 

ж) субпекторальний клітковинний простір і його хірургічну анатомію, обґрунтування розтинів при субпекторальних флегмонах;

 

з) дзьобовидно-ключично-грудинно-реберну фасцію, її відношення до малого грудного м’яза і підключичного судинно-нервового пучка.

 

 

 

Робота 2.

 

Препарування: мета – вивчити пошарову будову власне грудної стінки.

 

1.      Вибір ділянки міжреберного проміжку ( при цьому викроюється П-подібний клапоть між передньою і задньою під пахвинними лініями основою донизу на VІІІ ребрі) і реберно-діафрагмального синуса (препарування проводиться із попереднього клаптя після пересікання ребер, внутрішньо грудної фасції і пристінкової плеври).

 

2.      В ході препарування звернути увагу на:

 

а) топографію зовнішніх і внутрішніх міжреберних м’язів;

 

б) хірургічну анатомію міжреберного судинно-нервового пучка на протязі міжреберного проміжку;

 

в) топографію внутрішньо грудної фасції і перед плеврального клітковинного простору;

 

г) розміри реберно-діафрагмального синуса і положення нижнього краю легені.

 

 

 

Робота 3.

 

Обробка проникаючих поранень грудної стінки: мета – оволодіти технічними прийомами первинної хірургічної обробки проникаючих поранень грудної порожнини.

 

1.      Обробка операційного поля навколо рани, його ізоляція.

 

2.      Висікання шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів, парієнтальної плеври у межах здорових тканин.

 

3.      Тимчасова і остаточна зупинка кровотечі.

 

4.      Санація плевральної порожнини (видалення згустків крові, сторонніх тіл).

 

5.      Накладення І ряду швів, які з’єднують плевру, внутрішньогрудну фасцію, міжреберні м’язи.

 

6.      Накладення ІІ ряду швів на поверхневі м’язи і покриваючі їх власні фасції.

 

7.      Накладення ІІІ ряду швів на підшкірну клітковину і шкіру.

 

 

 

Робота 4.

 

Препарування: мета – провести препарування серця і перикарда.

 

1.      Вибір ділянки: препарування перикарда і серця проводять із клаптьового розрізу, до складу якого входить грудина, основа клаптя на яремній вирізці.

 

2.      Препаруючи у вибраній ділянці, звертати увагу на:

 

а) положення серця в передньому середостінні і відношення його до грудної стінки і плевральних мішків;

 

б) відношення перикарда до висхідної частини дуги аорти, легеневого стовбура і верхньої порожнистої вени;

 

в) відношення перикарда до діафрагмального нерва і перикардіально-діафрагмальних судин;

 

г) джерела кровопостачання і іннервації перикарда в аспекті вивчення рефлексогенних зон і місць можливого розкриття порожнини перикарда з приводу гемоперикардіуму, гнійних перикардитів і з метою фенестрації перикарда при недостатності коронарного кровообігу;

 

д) завороти перикарда;

 

е) топографію коронарних артерій, венозного синусу серця і його головних приток.

 

 

 

Робота 5.

 

Пункція перикарда: мета – провести пункцію перикарда в точках Ларрея, Марфана.

 

1.      Визначення точки пункції (Ларрея, Марфана), обробка та ізоляція операційного поля.

 

2.      Виконання проколу.

 

3.      Відкинувши клапоть для препарування перикарда і серця, визначають положення кінчика голки в порожнині перикарда.

 

 

 

Робота 6.

 

Препарування: мета – провести препарування органів заднього середостіння.

 

Вибір ділянки: препарування органів заднього середостіння здійснюють із клаптя, викроєного на всю товщину грудної стінки по третьому і шостому міжребер’ю справа, після видалення правої легені.

 

Препаруючи у вибраній ділянці, звертати увагу на:

 

а) розміщення стравоходу на різних рівнях його грудного відділу, відношення до нього блукаючих нервів, трахеї, дуги і грудного відділу аорти, перикарда і серця;

 

б) джерела кровопостачання та іннервації, особливості венозного відтоку від стравоходу;

 

в) топографію непарної і напівнепарної вен;

 

г) топографію грудної лімфатичної протоки, її відношення до плевральних мішків в нижньому і верхньому відділах заднього середостіння;

 

д) особливості топографії грудного відділу приграничного симпатичного стовбура, формування черевних нервів;

 

е) шокогенні зони заднього середостіння.

 

 

 

Робота 7.

 

Пункція підключичної вени за Сельдінгером.

 

В точці на рівні переходу внутрішньої і середньої третини ключиці, під кутом 30˚ до поверхні шкіри, голкою довжиною 10-12 см і діаметром 1,5 мм проводять прокол в напрямі під ключицю. Направлення голки – по лінії, яка з’єднує точку проколу з кінцем носа. Пройшовши шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу та власну фасцію, великий грудний м’яз, проколюють вену, розкриваючи пошарово ділянку препарування, переконуються в положенні голки по відношенню до вени.

 

 

 

Робота 8.

 

 Підокісна резекція ребра: мета – оволодіти технічними прийомами підокісної резекції ребра.

 

1.      Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.

 

2.      Розтин м’яких тканин поздовж ребра по середині його зовнішньої поверхні до окістя.

 

3.      Тимчасова і кінцева зупинка кровотечі із судин м’яких тканин.

 

4.      Розтин окістя ребра, відділення окістя до рівня верхнього і нижнього краю ребра, відшарування окістя на внутрішній поверхні ребра.

 

5.      Резекція ребра, пункція плевральної порожнини через внутрішній листок окістя ребра.

 

6.      Пошарове закриття рани.

 

 

Студент повинен знати.

 

1.      Границі ділянки грудей і розподіл її на відділи.

 

2.      Топографічну анатомію підключичної ділянки, хірургічну анатомію клітковинних просторів і розтини для їх дренування.

 

3.      Хірургічну анатомію молочної залози, шляхи лімфовідтоку (основні і додаткові).

 

4.      Оперативні втручання при гнійних маститах, доброякісних і злоякісних пухлинах молочної залози.

 

5.      Хірургічну анатомію підключичних судин і плечового сплетення. Оголення і перев’язку підключичної артерії. Шляхи колатерального кровотоку після виключення підключичної артерії.

 

6.      Пункцію і катетеризацію підключичної вени.

 

7.      Хірургічну анатомію плеври і плевральних синусів.

 

8.      Пункцію плевральної порожнини (показання, техніку операції).

 

9.      Підокісну резекцію ребра (показання, техніку операції).

 

10.  Первинну хірургічну обробку поранень грудної стінки, види пневмотораксів і способи зашивання ран при відкритому пневмотораксі.

 

11.  Пункцію порожнини перикарда (показання, техніку). Операції при гнійному і злипливому перикардиті.

 

12.  Хірургічну анатомію серця (скелетотопію, синтопію, голотопію, особливості будови).

 

13.  Кровопостачання серця, іннервацію, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.

 

14.  Оперативні доступи до серця, техніка хірургічної обробки поранень грудної клітки з пошкодженням серця.

 

15.  Хірургічну анатомію грудного відділу стравохода.

 

16.  Обґрунтування доступів до стравохода на різних рівнях. Сучасні можливості пластичного заміщення стравохода.

 

17.  Хірургічну анатомію грудної лімфатичної протоки, непарної і напівнепарної вен, грудного відділу, приграничного симпатичного стовбура, формування черевних нервів, грудного відділу аорти.

 

 

 

Студент повинен вміти.

 

1.      Обгрунтувати і провести розтини з метою дренування субпекторальних флегмон.

 

2.      Виконувати оголення підключичної артерії за способом Ю.Ю.Джанелідзе і Б.В.Петровського.

 

3.      Відтворювати основні етапи катетеризації підключичної вени за Сельдінгером.

 

4.      На основі знань хірургічної анатомії молочної залози обгрунтувати і виконати на трупі розтини при маститах.

 

5.      Обгрунтувати основні етапи операцій при новоутвореннях молочної залози.

 

6.      Обгрунтувати технічні прийоми і виконати пункцію плевральної порожнини.

 

7.      Виконати підокісну резекцію ребра.

 

8.      Зашити рану при відкритому пневмотораксі.

 

9.      Дати анатомо-фізіологічне обгрунтування доступів до серця і перикарда.

 

10.  Орієнтуватися в хірургічній анатомії серця і перикарда та стравохода..

 

11.  Виконати на трупі доступи до стравохода на різних рівнях.

 

12.  Орієнтуватись в хірургічній анатомії грудної лімфатичної протоки і вміти обгрунтувати показання до її дренування.

 

13.  Орієнтуватись в хірургічній анатомії судинно-нервових утворень заднього середостіння.

 

 

 

ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 12³⁰-14⁰⁰

 

 

Ситуаційні задачі.

 

Задача 1. При пункції підключичної вени у хворого виник пневмоторакс. Які шари грудної стінки пошкоджені при цьому?

 

Задача 2. В торакальне відділення поступив хворий з підозрою на наявність крові в порожнині перикарда. Що повинен зробити хірург для діагностики цього патологічного стану?

 

Задача 3. Оголивши підключичну артерію, хірург перев’язав її дистальніше відходження щитошийного стовбура. Чи була при цьому допущена помилка? Яка?

 

 

 

Еталони відповідей на ситуаційні задачі.

 

До задачі 1. При виникненні пневмотораксу пункційна голка пройшла наступні шари: шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасції, м’язовий шар, внутрішньо-грудну фасцію, передплевральну клітковину, парієнтальну плевру, плевральну порожнину, вісцеральну плевру.

 

До задачі 2. Необхідно провести пункцію за способом Марфана.

 

До задачі 3. Підключична артерія перев’язана правильно.

 

 

 

ІІІ. Самостійна робота – 14¹⁵-15⁰⁰ год.

 

 

 

Джерела інформації:

 

Основні:

1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 138-189.
2. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/

Додаткові:

 

 

1.      1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005.- С. 753-783, 760-770, 742-744.

 

2.      Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.

 

3.      Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 2001.- 198 с.

 

4.      Вайда  Р.Й. Анатомо-фізіологічне обґрунтування оперативних втручань на мозковому відділі голови. Лекція.- Тернопіль, 1992.- 33 с.

 

5.      Стенд № 5 – Інструменти для торакальної хірургії, стенд № 13 –Операції на органах грудної порожнини.

6.  Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- С.122-167.