Тема: Топографічна анатомія шиї. Межі шиї. Поділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. Трикутники шиї і їх практичне значення. Судини, нерви органи шиї (щитовидна залоза, гортань, глотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи при флегмонах шиї. Видалення підщелепної слинної залози. Трахеостомія. Оголення судин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
Місце проведення: навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі знань хірургічної анатомії органів шиї, фасцій і міжфасціальних клітковинних просторів вміти виконати доступи і операції на трахеї, щитовидній залозі, стравоході, розтини для дренування флегмон шиї та ваго-симпатичну блокаду за М.Н. Бурденком і О.В. Вишневським.
Професійна орієнтація студентів.
Багато оперативних втручань на трахеї і судинно-нервових утвореннях шиї проводяться в порядку надання невідкладної допомоги, коли збільшується ступінь ризику випадкового пошкодження суміжних анатомічних утворень. Цьому сприяє також обмеженість оперативних доступів, складність топографо-анатомічних взаємовідношень і легка зміщуваність органів і судинно-нервових утворень шиї, що потребує від хірурга чітких знань їх хірургічної анатомії з врахуванням індивідуальної і вікової мінливості.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
М’язи і фасції шиї.
Артерії і вени шиї.
Нерви шийного і плечового сплетень.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік гортані і трахеї.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік щитовидної залози.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік глотки і стравоходу.
І. Практична робота – 900-1200
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди№ 6 –Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським, № 12 – Операції на трахеї та щитовидній залозі.
2. Компакт-диск: – Оперативна хірургія і топографічна анатомія.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування: мета – провести пошарове препарування підщелепного трикутника.
1. Ізоляція серветками ділянки в межах границь.
2. Розтин шкіри: перший – на всьому протязі по нижньому краю нижньої щелепи, другий – по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
Під час препарування звернути увагу на:
а) особливості пошарової будови;
б) наявність фасцій, їх зв’язки з підшкірним м’язом і тілом нижньої щелепи;
в) анатомічні джерела утворення і шляхи поширення флегмон та гнійних запливів у підщелепному трикутнику;
г) капсулу і ложе підщелепної слинної залози;
д) підщелепну слинну залозу (форма, будова, розташування, вивідна протока залози та її топографія);
е) взаємовідношення підщелепної залози з лицевою артерією і веною, лімфовузли.
Робота 2.
Препарування : мета – провести пошарове препарування трикутника М.І. Пирогова.
1. Ізоляція серветками ділянки.
2. Розтин шкіри: перший – на всьому протязі нижнього краю нижньої щелепи; другий – по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
В ході препарування звернути увагу на:
а) анатомічні утвори, які формують трикутник;
б) топографію язикової артерії;
в) можливості перев’язки язикової артерії.
Робота 3.
Препарування органів шиї: мета – вивчити хірургічну анатомію щитовидної
і паращитовидної залоз, поворотних нервів, трахеї і стравоходу.
1. Ізоляція серветками поля препарування в межах границь переднього відділу шиї.
2. Препарування починають з Z-подібного розрізу шкіри, виконаного на попередніх заняттях.
В ході препарування звертають увагу на:
а) поверхневі утворення підпід’язикової ділянки (шкірні покриви, їх особливості, підшкірні вени і відмінності в їх будові, перша і друга фасції шиї);
б) топографію м’язів інфрагіоїдної групи, відношення до фасції шиї;
в) відношення щитовидної залози до ІV фасції шиї, зв’язки, що фіксують перешийок щитовидної залози;
г) форму залози, її положення відносно гортані, судин шиї, трахеї;
д) джерела кровопостачання і топографію щитовидних артерій і вен;
е) топографію поворотних гілок блукаючих нервів, відношення нижнього гортанного нерва до нижньої щитовидної артерії;
є) топографію паращитовидних залоз і їх відношення до капсули щитовидної залози;
ж) хірургічну анатомію трахеї, її скелетотопію і відношення до інших органів (щитовидної залози, стравоходу, судинно-нервових пучків), зміщуваність трахеї;
з) хірургічну анатомію стравоходу, його взаємовідношення з трахеєю, судинно-нервовим пучком і поворотними нервами (справа, зліва).
Робота 4.
Трахеостомія: мета – засвоїти основні етапи трахеостомії.
1. Вибір місця трахеостомії (верхня, нижня).
2. Обробка та ізоляція серветками операційного поля.
3. Поздовжнє розсікання шкіри: при верхній трахеостомії – від середини щитовидного хряща вниз на
4. Оголення трахеї.
5. Зміщення перешийка щитовидної залози донизу після попереднього розтинання його зв’язки в поперечному напрямку.
6. Фіксація трахеї однозубим гачком і розтин її кілець.
7. Введення канюлі Люера.
8. Деканюлізація .
9. Зашивання отвору в трахеї, пошарове закриття рани.
В ході виконання операції звертають увагу на:
а) пошарове оголення трахеї;
б) можливість повздовжнього і поперекового розтину трахеї;
в) особливості накладання швів на трахею.
Робота 5.
Оголення стравохода: мета – здійснити доступ до шийного відділу стравохода.
1. Доступ до стравохода зліва по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
2. Фіксація його на гумових утримувачах.
3. Після його розсікання зашивають рану.
В ході виконання операції звертають увагу на:
а) пошарове оголення стравоходу;
б) особливості накладання швів на стравохід.
Робота 6.
Оголення судин шиї: мета – провести перев’язку загальної і зовнішньої сонної артерії.
1. Обробка та ізоляція операційного поля.
2. Розтин шкіри: для оголення загальної сонної артерії – від рівня під’язикової кістки по проекційній лінії на 5-
3. Пошаровий розтин фасцій, виділення і перев’язка артерії.
Робота 7.
Ваго-симпатична блокада: мета – оволодіти основними технічними прийомами ваго-симпатичної блокади.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Прокол м’яких тканин.
3. Місце положення голки перевіряють пошаровим розтинанням тканин.
Робота 8.
Пункція і катетеризація підключичної вени: мета – засвоїти техніку виконання втручання.
1. Положення хворого на спині, голова обернена в протилежний бік, рука опущена донизу.
2. Пункцію виконують з точки Йоффе, що розташована на бісектрисі кута, утвореного грудинно-ключично-сосковидним м’язом і верхнім краєм ключиці, на відстані
3. Пункцію здійснюють довгою (10-
4. Проколовши стінку вени, шприц від’єднують, через голку в вену вводять провідник, який залишають в вені, а голку видаляють. По провіднику в вену вводять судинний катетер, після чого провідник видаляють, а через катетер вводять розчин гепарину, закривають спеціальним корком і фіксують до шкіри пластиром.
Студент повинен знати.
1. Границі області шиї, кісткові, м’язові і хрящові орієнтири, поділ області шиї на відділи і трикутники.
2. Хірургічну анатомію фасцій шиї за В.М. Шевкуненком.
3. Клітковинні простори шиї, їх роль у розповсюдженні гнійників і гематом.
4. Анатомічне обгрунтування розтинів для дренування клітковинних просторів і щілин, що з’єднуються в області шиї.
5. Топографічну анатомію підщелепного та бокового трикутників шиї.
6. Хірургічну анатомію підщелепної слинної залози, її ложа, вивідної протоки.
7. Анатомо-фізіологічне обґрунтування ваго-симпатичної блокади, покази, техніка, проведення.
8. Топографічну анатомію ділянки сонного трикутника шиї. Хірургічну анатомію медіального судинно-нервового пучка шиї.
Студент повинен вміти.
1. На основі знань хірургічної анатомії фасцій і міжфасціальних клітковинних просторів вміти обгрунтувати найбільш раціональні розтини для дренування флегмон і абсцесів шиї.
2. Вміти самостійно виконувати на трупі розтини при флегмонах шиї.
3. Вивчити особливості пошарової будови шиї в області підщелепного трикутника.
4. Засвоїти хірургічну анатомію підщелепної слинної залози і судинно-нервових утворів цієї ділянки.
5. Вміти обгрунтувати показання і виконати перев’язку язикової артерії та загальної і зовнішньої сонних артерій.
6. Вміти обґрунтувати і виконати основні етапи ваго-симпатичної блокади за А.В. Вишневським та за М. Н. Бурденком.
7. Здійснити доступ і виконати верхню і нижню трахеостомію, а також мікростомію трахеї (трахеоцентез).
8. Обгрунтувати і пояснити основні етапи операції при вузлуватому і дифузному зобах.
9. Здійснити доступ, оголити і зашити рану шийного відділу стравоходу.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 1230-1400
Ситуаційні задачі.
Задача 1. При розкритті аденофлегмони підщелепного трикутника хірург побачив кровоносну судину на зовнішній поверхні підщелепної слинної залози. Для попередження кровотечі з пошкодженої судини хірург перев’язав її. В операційному журналі записано, що для попередження кровотечі перев’язана лицева артерія. Чи вірно зроблено запис в протоколі?
Задача 2. При струмектомії хірург відділив долю залози від трахеї на всьому протязі. У хворого зразу було помічено охриплість голосу. Яка причина охриплості, в чому помилка хірурга?
Задача 3 . Для оголення стравоходу студент вирішив виконати доступ по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза справа. Чи вірна тактика студента?
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Запис зроблено невірно. На зовнішній поверхні підщелепної слинної залози розміщена лицева вена, артерія проходить по внутрішній поверхні, і, відповідно, хірург перев’язав лицеву вену.
До задачі 2. Охриплість голосу пов’язана з пошкодженням нижнього гортанного /зворотного/ нерва, що могло виникнути при відділенні залози від трахеї. Потрібно пам’ятати, що задня частина трахеї завжди повинна залишатися в з’єднанні з боковою частиною щитовидної залози. При цьому гортанні нерви не пошкоджуються.
До задачі 3. Доступ для оголення стравоходу вибрано невірний. По-перше, стравохід на шиї варто оголювати зліва, оскільки на шиї він утворює вигин вліво від хребта, і саме це полегшує його виведення в рану. По-друге, доступ до стравоходу вздовж заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза небезпечний з огляду на можливе пошкодження загальної сонної артерії.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Самостійна робота – 1415-1500 год.
Джерела інформації:
основні:
- Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 105-137.
- http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
- Стенд № 6 –Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським.,
Додаткові:
1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005.- С. 592-597, 650-653, 653-659, 659-662.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- С.91-121.
3. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800Mб.
1. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
2. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.– Горький, 1998.- 212 с.
3. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутопластами на голові та шиї / Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С., Данильченко С.І., Хилько Ю.К., Скрипніков П.М., Проніна О.М. 3а редакцією М.С. Скрипнікова. Посібник для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів та лікарів-інтернів-стоматологів. — Полтава: «Верстка», 2002.—120 с.
