Заняття № 1. Хірургічний інструментарій і зшивальна апаратура. Первинна хірургічна техніка. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок черепно-мозкового відділу голови.
Перш за все, топографічна анатомія і оперативна хірургія створюють базу для переходу від теоретичної підготовки до практичного застосування отриманих студентами у ВУЗі знань.
Слово «топографічний» походить від двох грецьких слів: «topos” – місце і “grapho” – пишу. Топографічна анатомія вивчає розташування тканин і органів по ділянках та їх анатомічні зв”язки з іншими органами і тканинами, і з центральною нервовою системою На сучасному етапі топографічна анатомія за своєю суттю є синтезом не тільки анатомічних, але і фізіологіних знань. Вона дає уяву про розміщення і взаємозв”язок органів між собою. Отож зрозуміло, що без знання топографічної анатомії неможливе виконання хірургічних втручань, правильне розуміння механізмів розвитку деяких патологічних процесів, встановлення точного діагнозу, а також розуміння і прогнозування розвитку компенсаторно-пристосувальних процесів в організмі після оперативних втручань.
Топографічна анатомія, як і анатомія людини, вивчає будову людського тіла в нормальному стані. Але способи вивчення предмета відрізняються між собою в залежності від тих завдань, які стоять перед кожною із цих дисциплін і кінцевоі мети. Розсікаючи труп, вивчаючи окремі органи, чи навіть цілі системи (травлення, кровоносна, лімфатична і т.д.) анатомія людини обгрунтовує свої заключення і висновки на основі ембріології, фізіології і спрямовує їх не на досягнення прикладних аспектів в клініці, а на пізнання їх простої істини (суті). Відношення між анатомією і практичною медициною, на мою думку, дуже вірно сформував Hyrtl “Всі згідні з тим, що анатомія представляє собою основу медицини. Це без сумніву. Медицина не може обходитись без анатомії, хоч анатомія дуже добре може існувати без медицини, і вона дійсно існувала довгий час сама по собі перш, ніж медицина змогла поставити які-небудь домагання на научність”.
Зовсім інше положення займає топографічна анатомія. Це прикладна наука і її завдання – дати відповідь на запити різних медичних спеціальностей, що мають в тій чи іншій мірі потребу в анатомічних знаннях, перед усім – клініки. Кожний крок в клінічній діяльності грунтується на данних топографічної анатомії, хоч варто зауважити, що саме клінічні спостереження найчастіше бувають тією вихідною точкою, яка спонукає до вивчення топографічної анатомії. Звідси зрозумілим є тісний зв”язок, який існує між подальшим розвитком топографічної анатомії і розвитком клінічних способів обстеження і лікування хворих.
Як самостійна дисципліна топографічна анатомія виникла і отримала свій розвиток значно пізніше від нормальної оскільки вивчення взаємовідношень органів вимагало, звичайно, більш точних знань їх будови.
Пройшло досить багато часу від заснування першої кафедри топографічної анатомії (1867 рік – Петербург), а потреба анатомічних знань у лікарській діяльності залишається найголовнішою необхідністю кожного, хто присвятив себе цій благородній праці.
Є.О.Мухін (вчитель М.І.Пирогова) стверджував, що «лікар, який не знає анатомії, не тільки не корисний, але й шкідливий для хворого».. А через 100 років після нього видатний московський хірург-акушер А.П.Губарєв ще більш гостро характеризував цю істину «Без знань топографічної анатомії немає ні хірурга, ні терапевта, а залишаються одні прикмети і забобони».
Відповідно до практичних завдань топографічної анатомії для неї характерний особливий спосіб вивчення людського тіла. На відміну від описової анатомії, де вивчають окремі органи або систему органів, топографічна анатомія розглядає їх в загальній сукупності, як єдине ціле живого організму. Поділяючи людське тіло на окремі ділянки (більшої чи меншої величини), топографічна анатомія послідовно розглядає в кожній із них всі органи і тканини, що входять до її складу – кістки, м”язи, судини, нерви, шкіру і т.д., звертаючи увагу на форму, зовнішній вид, і головне – на взаєморозміщення і співвідношення. Саме такий підхід має значення для практичної діяльності лікаря, оскільки порушення нормальних співвідношень супроводжується явищами, що є характерними для певного захворювання. Патологічні процеси тільки тоді вірно можуть бути оціненими, коли добре відомі ці співвідношення в нормі.
Не обмежуючись вивченням взаєморозміщення органів і тканин в тій чи іншій областях, топографічна анатомія приділяє велику увагу зовнішній формі і орієнтирам людського тіла, а також даним огляду і пальпації, вона детально описує кісткові і м”язові виступи, ямки, складки на повехні тіла, положення і співвідношення з ними певних органів чи важливих утворів, що лежать на глибині – артерій, нервів, місце їх поділу на гілки. Приймаючи до уваги такі дані, а також дані огляду людського тіла лікар може і повинен розвивати в собі здатність уявляти, яка разом із зоровим сприйманням дасть йому в повному розумінні цього слова, можливість бачити людину наскрізь. Все це важливо для лікаря і зокрема для хірурга не тільки при виконанні оперативних втручань, але і при диференціальній діагностиці. Іноді, оглядаючи хворого, лікар може бачити появу якої-небудь западини, чи підвищення там, де їх не повинно бути. Саме через зміну форми тіла лікар може встановити суть захворювання не прибігаючи до пальпації, чи других методів дослідження.
Виходячи із потреби і інтересів клініки, топографічна анатомія до найменших подробиць зупиняється на вивченні фасцій, апоневрозів і пухкої клітковини між органами, чи анатомічними шарами. В описовій анатомії про них звичайно нічого не сказано або згадується дуже поверхнево. Між тим, для практикуючого лікаря точне знання положення, напрямку і щільності фасцій, апоневрозів в окремих областях, розташування пухкої клітковини і перехід її з одної ділянки в іншу є надзвичайно важливим, оскільки всі такі дані відіграють велику роль в виникненні, розвитку і поширенні різноманітних патологічних процесів, особливо запальних (флегмон і т.д.). Для прикладу: чому, скажімо, панарицій першого пальця може перейти на п”ятий? Анатомічна суть цього явища полягає в безпосередньому контакті сухожилкових піхов великого пальця і мізинця в ділянці променевозап”ясного суглоба, по яких може поширюватись інфекція. Анатомічно обгрунторвана можливість розвитку великих гнійників в плевральному просторі при флегмонах заочеревинної клітковини або тазу. Гній в таких випадках поширюється із заочеревинної клітковини між ніжками діафрагми і плеврою, симулюючи нерідко емпієму плеври. Подібний механізм переходу запального процесу з жовчного міхура на підшлункову залозу, в результаті чого виникає холецисто-панкреатит.
Велику увагу при вивченні топографічної анатомії приділяють індивідуальним особливостям в будові органів і систем, що робить тіло однієї людини відмінним від тіла другої. Саме індивідуальні особливості, іноді навіть незначні, мають важливе практичне значення, так як вони часто визначають розвиток багатьох захворювань. Вивчення численних індивідуальних особливостей, крім чисто практичного, має і велике наукове значення оскільки об”єктивні дослідження на великому матеріалі все більше і більше переконують нас в тому, що так званої “ норми”, обов”язкової для всіх в дійсності не існує. Часто класична норма розпливається в масі варіацій, що коливаються в різних межах. Вивчення законів таких коливань і їх пограничних значень, за межею яких розпочинається патологія, складає одне із завдань топографічної анатомії як науки.
Грунтовні знання топографічної анатомії допомагають правильно розібратися у вікових особливостях будови органів, розрізнити вікову норму від патологічних відхилень в їх розташуванні. Як приклад можуть бути відмінності в будові і взаємовідношенні органів дитини і дорослої людини. Так, при дослідженні органів грудної клітки у дитини, спростерігається положення серця, коли нахил його осі наближається до поперечного. Не знаючи особливостей топографії серця у дітей в нормі можна зробити неправильний висновок, по аналогії із дорослим організмом, що в даному випадку має місце збільшення меж серця через гіпертрофію міокарда. Насправді ж, це нормальне положення серця у дітей, бо грудна клітка у них коротка, а велика печінка, піднімаючи діафрагму, відповідно змінює положення серця.
Всі ці питання і завдання топографічної анатомії можуть бути вивченні і вирішені в анатомічних театрах шляхом препараування трупів. Але вивчення топографічної анатомії саме таким методом не може бути вичерпним. Топографічна анатомія, як наука, нерозривно пов”язана з клінікою, а тому вона не може обмежуватись тільки описом трупа. Кінцевою метою її повинно бути вивчення проекції органів і їх взаєморозміщення у живої людини. Різниця між анатомією живої і мертвої людини значно більша, ніж це може здаватись з першого погляду. Не кажучи вже про те, що після смерті змінюється не тільки колір тканин і органів, їх щільність і ступінь напруженності, але і їх розміщення, зовнішні контури органів. А з цього випливає висновок, що студент, який отримав певні знання при вивченні топографічної анатомії на трупах, мусить продовжувати поповнювати їх шляхом вивчення будови органів на живому. Безумовно, що це стає можливим при обстеженні хворих в клініках, під час оперативних втручань, а також на собі. Саме після таких вправ лікар, може оволодіти тими знаннями, які необхідні йому в практичній діяльності. І при огляді хворих він буде бачити не тільки шкірні покрови і видимі слизові, але і органи, що розміщені в порожнинах людського тіла, тобто буде бачити його наскрізь.
Що торкається викладання топографічної анатомії на лекціях і практичних заняттях, то тут, безумовно, найбільш чільне місце займає спосіб пошарового вивчення. Тіло людини умовно поділяють на ділянки (умовними лініями, складками чи природніми виступами), а далі в кожній із них описують шари: шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз і т.д. аж до кісток. Труп, так би мовити, послідовно “роздягають” і уявляють його на зразок книжки, в якій перегортають листок один за другим, описуючи послідовно те, що видно на кожній сторінці. Суттєвим недоліком такого способу побудови вивчення предмету, на мою думку, є те, що у студента виховується при цьому схематичне і далеко не вірне уявлення ніби тканини і органи людського тіла дійсно розміщені шарами. Замість того, щоб уявити собі, наприклад, артеріальні і нервові стовбури, які ідуть із глибини через різні системи тканин назовні, досить часто наступає бажання насильно прив”язати їх до того чи іншого шару.
При вивченні хірургічної анатомії органів важливим є визначення їх положення:
1)до тіла і його ділянок, що називається голотопією органа;
2)до скелета – скелетотопія;
3)до сусідніх органів – синтопія.
Крім цього при вивченні хірургічної анатомії необхідно визначити джерела і характер кровопостачання, інервації, венозного і лімфатичного відтоку. Наприклад, селезінка, голотопічно лежить в лівому підребер”ї, скелетотопічно – в межах Х1 – Х1 ребер, синтопічно – своєю зовнішньою поверхнею прилягає до діафрагми, ззовні і спереду – до шлунка, зсередини і ззаду – до лівої нирки і лівого наднирника, зсередини і знизу – до хвоста підшлункової залози, ободової кишки.
При наукових дослідженнях часто виникає необхідність встановити взаємозв”язок між формою і положенням органів з одного боку, і формаю та будовою тіла – з другого. Ви часто на лекціях і практичних заняттях будете зустрічатися з поняттям доліхоморфна і брахіоморфна будова тіла.
За даними школи В.М.Шевкуненка під доліхоморфною будовою вважають вузьке і довге тіло, а під брахіоморфною – коротке і широке. Основною ознакою, яка визначає такий поділ, є відносна довжина тулуба. Сама довжина тулуба (L) визначається відстанню від вирізки грудини до передньо-верхнього краю симфіза (distantia jugulo–pubica).
Показник відносної довжини тулуба визначається за формулою:
L х 100
К = М , де М – зріст людини
Дуже важливим є прощупування пульсації артерій, визначення напрямку ходу нервових стовбурів, встановлення регіонів лімфовідтоку, артеріо-венозних зв”язків. Все перераховане є предметом вивчення топографічної анатомії. Таким чином, топографічна анатомія дає знання надзвичайно важливі для клініки, для практичної діяльності лікарів різних спеціальностей, але найбільше – для хірургів і терапевтів. Ось чому топографічну анатомію називають ще прикладною або к л і н і ч н о ю а н а т о м і є ю.
Методи дослідження, що застосовуються в топографічній анатомії і оперативній хірургії можуть бути поділені на дві великі групи:
1) дослідження на живій людині;
2) дослідження на трупі.
На живій людині проводять переважно різні антропометричні вимірювання або визначення відстаней між кістково-м”язевими орієнтирами. Досить широко застосовують рентгенографію, комп”ютерну томографію, ангіографію, топографічні дослідження з використанням ядерно-магнітного резонансу.
При дослідженні на трупах використовують:
а) метод пошарового топографо-анатомічного препарування в межах окремих ділянок;
Під топографо-анатомічною ділянкою розуміють частину людського тіла, що обмежена умовними лініями, проведеними через природні складки або кісткові і м”язові виступи.
б) метод розпилів заморожених трупів в різних площинах, що дає можливість визначити не тільки розміщення органів, але і їх взаємовідношення;
в) скульптурний метод, який полягає у видаленні на замороженому трупі всіх тканин, що прилягають до органу. Саме такий метод дозволяє досить точно визначити голо- і скелетотопію органу;
г) ін”єкційний метод, що використовують для визначення топографії і розгалуження судин;
д) метод корозії, який застосовують для вивчення судин, протоків, порожнин. Судини, чи протоки органу заповнюють пластмасами (можна поліхромними), а далі його занурюють у кислоту. Після роз”їдання і розчинення навколішних тканин, одержують зліпок трубчатих утворів;
е) метод гістологічного і електронно-мікроскопічного досліджень.
Крім вказаних методів широко застосовують експериментальний метод біологічного моделювання патологічних станів. При цьому вивчають зміни в органах, а також способи хірургічного лікування і корекції патологічних змін.
Топографічна анатомія вивчається в нерозривному зв”язку з оперативною хірургією. В хірургічній клініці головним методом лікування є операція, що пов”язана з розсіканням тканин і органів тіла, тобто операція в звичайному розумінні цього слова.
Великий поет, філософ і лікар Гете художньо визначив хірургію таким чином:”Хірургія є божественне мистецтво, предмет якого прекрасний і священний людський образ. Вона повинна піклуватись про те, щоб прекрасна ідилія його форм, будучи порушеною, знову була б відновлена”.
Оперативна хірургия – це вчення про хірургічні операції, показання до них і техніку виконання, можливі ускладнення і способи їх попередження. На основі сучасних уявлень про анатомію і фізіологію оперативна хірургія розробляє найбільш раціональні оперативні доступи до органів і операційні прийоми, тобто, заходи, необхідні для оголення органів і виконання втручання на них.
Чому ж фактично два самостійних предмети стали вивчатися на одній кафедрі?
Відповідь на це питання ми знаходимо в основоположника нашої дисципліни М.І.Пирогова. В передмові до книги “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій” він писав: “Нехай анатом до найменших подробиць вивчить людський труп і все-таки він ніколи не буде в змозі звернути увагу учнів на ті пункти анатомії, які для хірурга у вищій мірі важливі, а для нього можуть не мати ніякого значення”. Таким чином, оперативна хірургія і топографічна анатомія повинні вивчатися в комплексі з тих міркувань, щоб для студента чи лікаря, який вивчає предмет, були зрозумілими прикладні аспекти анатомічних даних, їх практичне значення.
На перших порах топографічна анатомія йменувалась хірургічною. Поява праць, посібників по хірургічній анатомії була відповіддю на запити практичних лікарів-хірургів, які потребували анатомічних знань у своїй практичній діяльності.
Вже в працях італійського хірурга і анатома Дженга (1672), а пізніше (в 1718 р.) в працях бельгійського хірурга і анатома Пальфена мали місце дані з топографії окремих органів і систем. В Х1Х столітті появилися роботи французських хірургів і анатомів Вельпо, Бландена, Мальгеня і ін, які були присвячені взаємовідношенню і взаємозв”язку органів і систем. Однак загальним недоліком цих праць було те, що вони торкались окремих сторін топографії без загальних ключових позицій і закономірностей в структурі людського організму, які можна було б використовувати для обгрунтування діагнозу, розробки раціональних доступів до органів при оперативних втручаннях. Враховуючи ж те, що положення органів і їх топографія можуть замінюватися в залежності від їх функціонального стану, а також внаслідок катастрофи (захворювання), то створювалось помилкове враження малої користі топографічної анатомії.
Можливо, цим і пояснюються відомі факти, що німецькі хірурги на початку Х1Х століття зневажливо відносилися в своїй практичній діяльності до необхідності мати анатомічні знання. Деякі із них, за свідченнями сучасників, навіть не знали кісток скелета. А знаменитий хірург Греффе запрошував на операцію анатома і постійно перед виконанням оперативних втручань користувався його послугами.
М.І.Пирогов у своїх спогадах писав:”Я був очевидцем, як знаменитий Греффе цілих ¾ години шукав плечову артерію, а другий оператор дійшов до самої кістки, але артерію не знайшов. В першому випадку операція сталася складною через те, що Греффе попав в ложе плече-головної вени. В другому випадку недосвідчений ассистент разом із серединним нервом відтягнув і артерію, а м”язово-шкірний нерв помилково був прийнятий за серединний”.
Деякі з них визначали своє кредо по відноршенню до хірургії гаслом, яким керувалися в своїй практичній роботі:”Розтинай, де м”яко, ріж, де твердо і перев”язуй все, що кровоточить”.
В Росії (Україна тоді була в складі Російської імперії), як і в Західній Європі, розвиток хірургії завжди мав анатомічну спрямованість. Особливо це стало помітним в Х1Х столітті. В Московському університеті анатомію і хірургію викладав Є.О.Мухін. Він написав оригінальний посібник з цього предмету.
В Петербузькій медико-хірургічній академії працював Петро Андрійович Загорський, який багато сил віддав, щоб створити першу анатомічну школу. Він же вперше написав російською мовою підручник з анататомії. Вже в першій половині минулого століття вітчизняна медична наука збагатилася серйозними дослідженнями в галузі топографічної анатомії. Це важливо з тих міркувань, що для Росії у ті часи характерним було засилля іноземців, перважно німців, які, здебільшого, очолювали медичні установи і кафедри в університетах. Однак кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії було засновано прекрасним хірургом, анатомом і педагогом Миколою Івановичем Пироговим.
Микола Іванович Пирогов народився 15 листопада 1810 року в сім”ї майора провіантського управління (тринадцятою дитиною). Після домашнього навчання, коли йому виповнилось одинадцять років, він був прийнятий до приватного пансіону, де досконало оволодів німецькою, французською, латинською, грецькою мовами. Проте, із-за службових неприємностей батько змушений був вийти у відставку. На сім”ю насувалася бідність. Довелося залишити пансіон. За порадою сімейного лікаря Пирогових професора хірургії і анатомії Московського університету Є.О.Мухіна Микола Іванович розпочав підготовку до вступу в університет. Після успішного складання іспитів він став студентом медичного факультету. Тоді Миколі Івановичу виповнилось лише чотирнадцять років.
В 1828 році М.І.Пирогов закінчив університет і отримав звання лікаря 1 розряду. В цей час за ініціативою акад.Паррата в Дерпті був створений професорський інститут з метою підготовки кадрів вищої кваліфікації для університетів Росії. За програмою передбачалося трьохрічне навчання із наступним закордонним відрядженням для вдосконалення набутих знань. М.І.Пирогов спершу вибрав для спеціаплізації фізіологію, але оскільки на той час не було вільної вакансії в університеті, то згодився спеціалізуватися по хірургії.
В 1832 році він захистив дисертацію на тему:”Чи є перев”язка черевної аорти при аневризмі пахвинної ділянки легковиконуваним і безпечним втручанням”. Цією роботою М.І.Пирогов започаткував вчення про колатералі і колатеральний кровообіг.
В травні 1833 року разом з іншими слухачами професорського інституту М.І.Пирогов відбув в Німеччину для удосконалення. В 1835 році навчання за кордоном закінчилось, М.І.Пирогов повертається в Росію з наміром зайняти кафедру в Московському університеті. Однак, по дорозі до Росії захворів і змушений був затриматись у Ризі впродовж двох місяців для лікування. Кафедру в Московському університеті за цей час зайняв знаменитий хірург професор Іноземцев. Микола Іванович залишився без роботи. Але справедливість перемогла. В такій ситуації вчитель Пирогова по Дерптенському університету 50-річний проф.Ф.І.Мойєр запропонував йому очолити кафедру, яку він до цього часу сам очолював. Це був той випадок, коли вчитель, побачивши в своєму учневі великі здібності, в інтересах справи і науки передав йому естафету. Тут, в Дерпті, відбувається формування Пирогова як хірурга.
В 1838 р. М.І.Пирогов приїжджає в Париж уже відомим в Європі вченим, рідкісним знавцем анатомії. В 1840 р. він призначається професором медико-хірургічної академії. Саме тут розпочався другий етап у формуванні великого хірурга.
В 1847 році він відбуває на Кавказ для вивчення можливості застосування ефірного наркозу. При облозі аула Салти Пирогов використовує його при лікуванні у 110 поранених.
В 1854 році М.І.Пирогов приймає участь в Кримській кампанії.В 1855 році змушений вийти у відставку і до кінця своїх днів (помер в 1881 р.) жив в с.Вишня біля м.Вінниця.
М.І.Пирогов вніс неперевершений вклад в розвиток топографічної анатомії і оперативної хірургії. Праця його в галузі топографічної анатомії свідчать про те, що саме він є основоположником цієї науки.
15-16 жовтня 1984 року в м.Вінниці відбулася виїздна 52 сесія загальних зборів Академії медичних наук СРСР, присвячена медичній спадщині М.І.Пирогова. Хто б з великих вчених не виступав, всі відзначали, що М.І.Пирогов має пряме відношення до топографічної анатомії. Але він зробив вагомий внесок і в інші розділи медицини.
Так, акад.Ю.І.Смірном акцентував на роль М.І.Пирогова в розвитку військової польової хірургії, а член-кореспондент АМН СРСР М.К.Пермяков детально розповів про внесок М.І.Пирогова у вчення про шок; академік О.В.Смолянинов розкрив значення Пирогова в становленні патологічної анатомії. Адже він написав книжку про патологічну анатомію азіатської холери. Взагалі, очевидно, не існує такої медичної спеціальності, в яку б не зробив свій внесок Микола Іванович: гігієна, терапія, інфекційні хвороби і хірургія. Як гігієніст він пророкував велике майбутнє профілактичній медицині, як терапевт – лікував знаменитого хіміка Д.І.Менделєєва. На відміну від інших знаменистей він передрік довготривале життя хіміку. М.І.Пирогов виїжджав до Італії для лікування знаменитого борця за свободу Гарібальді
Та найвагоміший внесок М.І.Пирогова все ж таки в топографічну анатомію. Його праці зробили переворот в уявленні про те, як потрібно вивчати топографічну анатомію і це принесло йому світову славу. Рішенням академії наук в Петербурзі йому було присуджено Демидівську. премію за кожну із трьох праць:
1) “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій” (1837 р.), опублікована німецькою і латинською мовами;
2) “Повний курс прикладної анатомії людського тіла з малюнками. Анатомія описна і хірургічна (1843-1845 рр.);
3) “Топографічна анатомія, ілюстрована малюнками розпилів, проведених через заморожене тіло в трьох напрямках”.
В Росії ця книжна була відома як “Льодяна анатомія”.
М.І.Пироговим виконаний небувалий за своїм об”ємом анатомічний експеримент для вивчення топографії органів і тканин у всях ділянках людського тіла з допомогою розпилів заморожених трупів (“льодяна анатомія”). Ним же було введено скульптурний метод. Жоден з існуючих до Пирогова методів топографічного дослідження не можна вважати дійсно науковим, бо вони не дотримувались основних вимог до проведення такого дослідження: збереження органів в їх природньому, непорушуваному положенні. Тільки метод розпилу замороженого трупа дає найбільш чітке уявлення про реальне співвідношення органів. Безумовно, що в сучасних умовах досліди з використанням рентгенологічних променів, комп”ютерної томографії не йдуть ні в яке порівняння з “льодяною анатомією”. Але це нині, а в ті далекі часи метод, запропонований М.І.Пироговим не мав собі рівних. Він остаточно затвердив анатомо-фізіологічний напрямок у хірургії. Вивчаючи суглоби в різних положеннях Микола Іванович звернув увагу на їх функцію.
Підсумовуючи все сказане, можна констатувати, що заслуги М.І. Пироговва в галузі топографічної анатомії полягають в тому , що :
1) він вперше в світовій науці створив вчення і основні закони про взаємовідношення кровоносних судин і фасцій , виявив основні закономірності будови фасціальних футлярів для судинно-нервових пучків кінцівок і визначив проекційні лінії для них
2) заложив основу топографічної анатомії як науки,широко впровадивши нові методи топографічно- анатомічних досліджень:
а) розпили заморожених трупів;
б) анатомічну скульптуру;
в) пошарове препарування по ділянках;
г) експеримент на трупі ;
3) показав значення анатомічного експерименту для вивчення функції органів, виявив зміни в різних ділянках , пов”язані з функціональним станом органів або розвитком в них патологічних процесів;
4) використав дані топографічної анатомії для розробки регіональних доступів до під”язикової, внутрішньої клубової артеріі,тазових відділів сечоводів.
Заслуговує уваги той факт,що розробляючи свої способи доступу до клубової артерії , Пирогов кілька сот разів випробував їх на трупах ,а потім 14 разів здійснив перев”язку судин хворим.
5) М.І.Пирогов започаткував вчення про індивідуальну мінливість форми і положення органів;
6) вперше встановив взаємовідносини між різними відділами ЦНС і уточнив топогорафію периферичних нервів і зв”язків між ними;
7) його праці зробили і продовжують робити великий внесок у розвиток всієї топографічної анатомії. М.І.Пирогов здійснив у великих масштабах експерименти на тваринах, при цьому експериментально-хірургічна діяльність Пирогова складала значну частину його наукової творчості;
8) М.І.Пирогов вперше здійснив викладання топографічної анатомії в комплексі з оперативною хірургією. Саме з цього часу обидва ці предмети викладаються в медичних інститутах на одній кафедрі. Тому оперативна хірургія і топографічна анатомія подається як двоєдина дисципліна.
Серед керівників таких кафедр були відомі вчені – Олександр Олександрович Бобров (1850-1904) і Петро Іванович Д”яконов (1855-1908). Обидва вони очолювали кафедру в Московському університеті. О.О.Бобров розробив свій спосіб пластики грижових воріт при косих пахвинних грижах. Це йому належить крилатий вислів, що “дорога в хірургічну клініку проходить через анатомічний театр; хірург – клініцист, який не освоїв анатомічну школу, не може бути на вистоті свого покликання”.
Петро Іванович Д”яконов (1855-1908).
Оперує професор П.І. Д’яконов. Кінець ХІХ ст.
П.І.Д”яконов розробив доступ до червоподібного паростка.
П.І.Д”яконова на кафедрі замінив Рейн, який в період столипінської реакції (1911 р.) на знак протесту покинув кафедру. Повернувся він на цю посаду тільки в 1918 році. Цим саме я хочу підкреслити його активну життєву і громадську позицію як вченого. Не всім це під силу. За його рекомендацією з 1919 року кафедру очолив внук О.О.Герцена – Петро Олександрович Герцен – визначний онколог і хірург.
В період з 1923 по 1926 р. кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії очолював Микола Нілович Бурденко. Завдяки йому були відновлені операції на тваринах, які незаслужено були забуті.
З 1949 року кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії очолив академік В.В.Кованов. Під його керівництвом виконані великі дослідження по топографії фасцій і клітковинних просторів.
Наша дисципліна в своєму розвитку завдячує і Санкт-Петербурзькій школі, зокрема академіку В.М.Шевкуненку, який очолював кафедру більше 40 років. В чому ж заслуга В.М.Шевкуненка та його школи?
Шевкуненко В. М.
Основним напрямком його діяльності було вивчення індивідуальної мінливості в будові органів і систем. І до В.М.Шевкуненка анатоми, хірурги звертали увагу на те, що будова органів, судинної та нервової систем індивідуально відрізняються. Кожну незвичну знахідку вони описували як щось нове, дивне. В.М.Шевкуненко, розмістивши варіанти в певному порядку, взяв за основу кардинальну ознаку – форму. Розміщені на краях цього варіаційного ряду, були названі крайніми формами індивідуальної мінливості для даної кількості досліджень. Природньо, що діапазон індивідуальної мінливості тим ширший, чим більше було спостережень. Крайніми формами індивідуальної мінливості в зовнішній будові артерій та периферичних нервів були магістральна і сіткоподібна (розсипна). Це стосується і венозної системи. Між крайніми формами розміщувалось багато варіантів, однак всі вони знаходились в межах фізіологічної норми.
В звичайних умовах функціонування системи індивідуальної мінливості не супроводжуються будь-якими порушеннями функцій організму – і це головне. Однак, вони обумовлюють різні функціональні результати при однотипних оперативних втручаннях або патологічних процесах: перев”язка судин, тромбоз. При розсипному типі будови артерій умови для обхідного кровообігу після виключення основного стовбура завжди сприятливіші, ніж при магістральному. При сіткоподібній формі будови периферичних нервів ширші зони іррадіації болю, що може змінювати симптоматику захворювання. З іншого боку, при травматичному пошкодженні через наявність зон перехресної інервації при сіткоподібній формі дистрофічні зміни значно менші або навіть нівелюються. Разом з тим, при сіткоподібній формі будови периферичних вен створюються передумови для поширення тромбозу , який не завжди можна попередити перев”язкою і висіченням тромбованої вени, так як це можна зробити при магістральній формі їх будови.
Аналізуючи отримані дані в порівняльно-анатомічному аспекті В.М.Шевкуненко звернув увагу на те, що в процесі еволюції йшов процес редукції судинної і периферичної нервової систем. Магістральні форми виникли на більш пізніх етапах філогенезу і під впливом зовнішніх і ендогенних факторів спостерігалась затримка редукції в межах тієї чи іншої системи. Таким чином, індивідуальна мінливість отримала природньо-еволюційне пояснення. Це вчення поклало край тлумаченню “норми” як чогось незмінного, застиглого. Виявляється, що норма варіабельна і те, що зображено на малюнках в атласах і посібниках, являє собою варіант норми, тобто той, що найбільш часто зустрічається.
Індивідуальну мінливість не слід змішувати з поняттям “аномалії” і “потворства”, які об”єднуються терміном “вади розвитку”. Останні супроводжуються порушенням функції певної системи або організму в цілому і вимагають, як правило, хірургічної корекції.
В Київському унівеситеті кафедра вперше була організована в 1841 році. Очолював кафедру проф.В.А.Караваєв. А далі завідувачами кафедри були А.Х.Ринек, П.І.Морозов, С.Г.Новицький. З 1963 до 1994 року кафедру очолював академік К.І.Кульчицький. В Тернопільському медичному інституті кафедра була організована в 1958 році, завідував кафедрою доц.В.К.Цвірко. З 1961 до 1967 року кафедру очолював проф.Г.О.Русанов, пізніше проф.Ю.Г.Новиков і доц.М.Т.Герасимець; з 1984 року кафедру очолює проф.Р.Й.Вайда. Співробітники кафедри протягом всього часу займаються проблемою моделювання патологічних станів і розробкою нових оперативних втручань для їх корекції.
Виникає питання, а які перспективи розвитку топографічної анатомії в наш час? Тут хотілося б відзначити, що кожна епоха висуває нові завдання в оперативній техніці, де основна роль відводиться знанням топографічної анатомії. Особливе значення нині приділяється внутрішньоорганній анатомії (легені, печінка, нирки), на основі чого розробляються принципи щадних органозберігаючих операцій. Внутрішньоорганна топографічна анатомія базується на точних даних про границі сегментів, які мають свою морфологічну цілісність в межах єдиного джерела кровопостачання, розміщення бронхів, жовчних шляхів і т.п. На цій основі виконуються операції резекції сегментів легені і печінки. Або взяти таку операцію як ваготомія. Вона стала можливою в результаті чітких знань топографії блукаючого нерва. Якщо раніше вивчалась хірургічна анатомія блукаючих нервів на рівні стовбура, то зараз виникла необхідність детально вивчити внутрішньоорганний розподіл його в стінці шлунка, що є необхідним для виконання селективної ваготомії.
Під час виконання операцій розрізняють два етапи: оперативний доступ до органу і оперативний прийом – власне хірургічне втручання на даному об”єкті. При виконанні оперативного втручання необхідно дотримуватись певних вимог. Відомий хірург – анатом М.Н.Бурденко рекомендував керуватись при виконання операції тріадою, яка визначає дії хірурга: 1) анатомічною допустимістю; 2) технічною можливістю; 3) фізіологічною дозволеністю.
Під анатомічною допустимістю розуміють можливість зробити розріз для розкриття патологічного вогнища чи ураженого органу без пошкодження життєносних систем, забезпечуючи при цьому найближчий доступ до об”єкта втручання.
При складанні орієнтовного плану операції необхідно враховувати технічну можливість її виконання. Тобто, хірург оцінює, перш за все, найкоротший шлях, де пройде розтин від зовнішніх покривів до внутрішніх органів. Однак, найближчий шлях не завжди дозволяє технічно виконати операцію, оскільки іноді створюються важкі умови для достатнього розширення доступу, необхідного для проведення всіх, супутніх операції маніпуляцій: зупинка кровотечі, накладання швів. Для прикладу зупинимось на хірургічній анатомії грудного відділу стравоходу. Анатомічно до стравоходу більш короткий шлях лежить через спину, тобто через паравертебральний доступ. Однак, щоб підійти до стравоходу на достатньому проміжку з такого доступу, необхідно пересікати м”язи спини, зробити резекцію кількох ребер з одночасним пересіченням міжреберних судинно-нервових пучків. Ось чому запропонований перебурзьким професором М.І.Насіловим в 1887 р. паравертебральний доступ до грудного відділу стравоходу не знайшов широкого застосування і поступився місцем трансплевральному задньобоковому.
Оперуючи, хірург мусить пам”ятати не тільки про технічну можливість але і фізіологічну дозволеність, тобто зберегти функціонування органу, на якому проводять операцію. Видаляючи аневризму аорти ми повинні попередньо продумати, як відновити кровообіг нижче місця хірургічного втручання в післяопераційному періоді. Або резекуючи шлунок, треба чітко уявити, як відновити неперервність шлунково-кишкового тракту з найбільш оптимальним збереженням його функції. Знання анатомії і фізіології дозволяють використати анатомічні резерви для відновлення порушеної операцією функції цілої системи. Безумовно, що наслідки оперативного втручання визначаються технічними можливостями хірурга, тобто від того, як віртуозно він володіє прийомами тієї чи іншої операції. Крилатий афоризм англійського хірурга Естлі Купера про те, що хірург повинен мати орлине око, жіночу руку і левове серце не втратив значення і в наш час.
Існує декілька класифікацій хірургічних операцій. Перед усім їх поділяють на планові і невідкладні. Планові операції проводять після детального клінічного обстеження хворого і певної передопераційної підготовки. Невідкладні (ургентні) операції проводять для надання екстренної допомоги. Час на передопераційну підготовку при таких станах обмежений. Як приклад планової операції може бути резекція шлунка з приводу виразкової хвороби з пілоростенозом чи кальозною виразкою. Однак, виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією вимагає вже ургентного втручання.
Операції поділяються на кроваві і безкровні. Переважна більшість операцій – кроваві, оскільки вони супроводжуються роз”єднанням тканин, кровотечею. Але є операції без роз”єднання тканин, наприклад, вправлення вивихів плеча, стегна.
За своїм характером операції класифікують як радикальні і паліативні. Метою останніх є полегшення страждань хворих. Але такі хворі не можуть бути виліковуваними від основної хвороби (наприклад, іноперабельний рак шлунка).
В залежності від загального стану хворого, характеру оперативного втручання операції можуть бути одномоментними, двомоментними і багатомоментними. В два етапи виконуються операції, що потребують відновлення сили хворого або виведення його із стану декомпенсації (наприклад, накладання гастростоми при операціях на стравоході). Багатомоментні операції – це переважно пластичні, які пов”язані з поетапним приживленням пересадженої тканини.
За термінами розрізняють – первинні, вторинні і повторні операції. Первинні виконують зразу після травми чи поранення. Наприклад, у хворого розчавлена стопа, її необхідно ампутувати оскільки вона не життєздатна. У іншого потерпілого обморожена стопа, її не можна зразу видалити. Необхідний певний час (7-8 днів) для утворення демаркаційної зони і тільки тоді в межах здорових тканин можна зробити ампутацію. Це вторинна операція, вона перенесена на якийсь проміжок часу. Правда, можуть бути вторинні ампутації за пізніми показаннями. Наприклад, поранення ноги із збереженими неушкодженими судинами. Для збереження кінцівки хворого лікують консервативно. Але поранення може ускладнитися остеомієлітом, що може вести до амілоїдозу нирок. В кінці кінців такому хворому необхідно зробити амптуацію. Це також вторинна ампутація, але за пізніми показаннями. Накінець, можуть бути і повторні операції, які пов”язані із незадовільними результатами первинної (реампутація після первинної операції з утворенням порочної кукси).
В хірургії позначають операції, виходячи з поєднання назви органа і виду втручання. Так розрізняють розсікання органа – tomia (наприклад, трахеостомія, гастростомія і т.д.); утворення нориці (стоми) органа, тобто з”єднання порожнини органа з зовнішнім середовищем (gastrostomia, cholecystomia). Іноді співустя може бути між двома органами, наприклад, гастроентеростомія, холедоходуоденостомія. Може бути часткове видалення органа – resectio (резекція шлунка, печінки, кишки); видалення периферичної частини органа носить назву – ампутація (amputatio). Накінець, може бути повне видалення органа – ектомія (ectomia). Наприклад, апендектомія – видалення червоподібного відростка; холецистектомія – видалення жовчного міхура, нефректомія – видалення нирки і т.д.
Хірургічні операції можуть бути малими і великими. Але треба пам”ятати, що найменше хірургічне втручання, яке проведено некомпетентно, завжди пов”язане з великим ризиком.
Великі операції пов”язані з видаленням органів або їх частини ( резекція шлунка, печінки, видалення селезінки . т.д.). Вершиною великих операцій мже служити пересадка серця. З грудня 1967 р. в Кейптауні хірург Крістіан Бернард вперше пересадив серце людини, що зхагинула в автомобільній катастрофі (Дениз Дарваль) хворому Луїсу Вашканському. Його оперували 6 годин, вночі із збереженням цілковитої таємниці. Зараз такі операції досить поширені в США, Франції. Максимальні строки життя після операції 12-16 років.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА МОЗКОВОМУ ВІДДІЛІ ГОЛОВИ
В 1962 році перуанський хірург Франціско Грана зробив хворому операцію – трепанацію черепа. У пацієнта з травмою голови виникла внутрішньочерепна гематома: кров з пошкодженої судини накопичилась під твердою мозковою оболонкою, згорнулась і цей згусток здавлював мозок, що, в кінцевому привело до порушення життєважливих функцій організму. В таких випадках роблять трепанацію черепа, висверлюють спеціальними інструментами отвори в кістках над гематомою, кістку між отворами розсікають і обережно розкривають черепну коробку; згусток крові видаляють, зупиняють кровотечу з пошкодженої судини, кістковий шматок вкладають на місце, а рану зашивають.
Хірург все так і зробив. Варто зауважити, що це досить буденна операція і її може виконати не якась особлива знаменитість з хірургії, а будь-який нейрохірург при наявності певного досвіду. І про цей випадок не варто було б розказувати, якби не одна обставина. Справа в тому, що доктор Грана виконав трепанацію черепа хірургічними інструментами, які були знайдені при розкопках стародавньої столиці інків – народу, що жив на території Перу багато віків тому. Звичайно, операція була зроблена в сучасній клініці за всіма правилами науки, під наркозом із збереженням всіх правил асептики і антисептики.
Бронзові ножі і долота були старанно очищені, заточені, простерилізовані в автоклаві. Але факт залишається фактом, це були ті самі ножі і долота, якими колись орудували стародавні перуанські хірурги. Виходить, що і вони вміли робити подібні операції. На підтвердження цього припущення служать археологічні знахідки людських черепів, що пролежали в землі 600-700 років з слідами хірургічного втручання (трепанаційними отворами).
Але і ця медицина виглядає зовсім молодою, якщо порівняти її з досягненнями лікарів стародавньої Індії. Відомо, що індійці вміли виконати трепанацію черепа вже 2600 років тому. Звичайно, всі ці факти надзвичайно вражають. Але виникає здивування – невже і справді стародавні лікарі були такими здібними, так глибоко обізнані з хворобами мозку, що залюбки застосовували складне і досить ризиковане втручання – трепанацію черепа? Невже вони усвідовлювали істину того, що робили? При всій нашій повазі до древньої медицини мусимо поставити це під сумнів. І ось чому, згадаймо, що з незапам”ятних часів у всіх народів медицина знаходилась в руках знахарів і шаманів. Лікування було тісно пов”язане з чаклунством. Можем допустити, що стародавні лікарі іноді знаходили вдалі засоби лікування, поскільки це були люди з великуим практичним досвідом, але про причини хвороби часто мали фантастичні уявлення. І якби люди не шукали першопричин захворювань, лікарська справа ніколи не стала б наукою, а залишилася б ремеслом, набором лікувальних прийомів. Ось чому ми з великою пошаною і вдячністю згадуємо ім”я людини, яка першою поставила на місце віри в чаклунство розум і наукове дослідження. Ім”я цієї людини – Гіпократ.
Варто зауважити, що нейрохірургія відноситься до найбільш трудних розділів медицини. Виділення її в окрему спеціальність обумовлено не тільки складністю анатомічних відносин, але і особливостями протікання патологічних процесів в мозку, а також особливістю технічних прийомів оперативних втручань.
В розвитку нейрохірургії як науки виділяють три періоди:
1 – Доантисептичний (до 1867 року, коли Д.Лістером була введена антисептика);
2 – Період з початку введення асептики і антисептики до початку ХХ століття;
3 – Сучасний період нейрохірургії.
В доантисептичний період операції на мозковому відділі черепа були випадковими. Переважна більшість їх зводилась до видалення сторонніх тіл і уламків кісток при переломах черепа. Навіть в Х1Х столітті нейрохірургічні операції були поодинокими, а результати їх часто були невтішними. Так, під час першої Голштинської війни (1849-1851 рр.) було виконано дві трепанації і одна резекція кісток черепа, після яких в живих залишився один поранений. Під час кримської кампанії (1854-1855 рр.) французськими і англійськими хірургами було виконано 26 трепанацій. Добрі результати були тільки у семи оперованих. В російській армії з 10 виконаних трепанацій три закінчилися вдало. За даними М.І.Пирогова основними причинами, що зводили нанівець всі зусилля хірургів і їх технічні тонкощі, були нагноєння рани і менінгіти.
“Запобіжна трепанація, – вказував він,- має за мету попередити накопичення гною під стискаючим тілом. Признаюсь, я не бачив від неї добрих результатів, так як і від запобіжного вилучення куль і осколків з ран черепа. Але причиною невдач, очевидно, була не сама операція, а поєднаний з пошкодженням черепа забій мозку, який, після розм”якшення, вбивав хворого”.
Другою причиною, що сприяла ускладненням в післяопераційному періоді була інфекція. М.І.Пирогом писав, що “… після хірургічного втручання перші дні були виповнені надіями на добрий результат, але послідуючі менінгіти зводили нанівець всі зусилля хірургів і їх технічну досконалість”.
Тому зрозуміло, яким великим прогресом стало введення в хірургію асептики і антисептики. З введенням асептики і антисептики нейрохірургія почала розвиватись більш інтенсивно. В 1884 р. вперше було видалено пухлину головного мозку, в 1889 р. – пухлину спинного мозку. Однак, найбільш бурного розвитку набула нейрохірургія після введення нових методів клінічного обстеження (офтальмоскопія – 1881 р. рентгенографія – 1895 р.). Важливу роль тут зіграли і роботи І.М.Сеченова, М.І.Павлова. Все це сприяло відкриттю нейрохірургічних клінік. В наш час, в зв”язку з досягненнями анестезіології і реаніматології нейрохірургічні операції перестали бути окрасою тільки великих клінік і науково-дослідних інститутів, а стали широко використовуватись в обласних і районниї лікарнях.
Але перд тим, як перейти до основних принципів найбільш типових оперативних втручань, необхідно зупинитись на топографоанатомічних особливостях склепіння і мозкового відділу черепа.
Границя голови, що відмежовує її від шиї проходить по умовній лінії, від підборідної горбистості вздовж нижнього краю основи нижньої щелепи (basis os mandibule) до зовнішнього слухового проходу, далі вона окреслює сосковидний відросток і по верхній карковій лінії (linea nuche superior) досягає зовнішньої потиличної горбистості (protuberantia occipitalis externa) або ініона – найвищої точки, що виступає над нею. Саме в цій точці відбувається з”єднання такої ж лінії протилежної сторони. Довжина голови ( пердньозадній розмір) – відстань, що пролягає від надперенісся (glabella) до ініона досягає17-
За співвідношенням поперечного і поздовжнього розмірів голови виділяють доліхоцефальну (довгоголову) – при перевазі передньозаднього розміру, брахіоцефальну (широкоголову) – при вираженому поперечному розмірі і мезоцефальну (середньоголову) форму черепа. З врахуванням висоти черепа виділяють високі – гіпсіцефальні (баштові), низькі – платіцефальні і середні – ортоцефальні форми черепа. Череп асиметричний. Здебільшого права половина його розвинута сильніше.
В будові і розмірах голови чітко можна прослідити вікові відмінності. Співвідношення розмірів голови до тулуба у новонароджених в два рази перевищують аналогічні показники дорослої людини. До того ж череп новонародженого має декілька анатомічних особливостей, які є клінічно важливими. Більшість кісток осифіковані вже при народженні. Але через незавершеність процесу осифікації кістки черепа у новонароджених з”єднані між собою фіброзною тканиною або хрящами, що робить їх рухомими і податливими. В найбільш широких місцях фіброзні мембрани носять назву родничків. Для клініцистів важливим є передній та задній роднички, оскільки їх легко можна оглянути і дослідити. Передній родничок, що обмежений двома половинами лобової кістки спереду і двома тім”яними кісткми ззаду, заростає через 18 місяців після народження і стає неможливим для пальпаторного дослідження. Задній, що лежить між двома тім”яними і потиличною кісткою завершує процес осифікації на кінець першого року від народження. Лікар, пальпуючи тім”ячко у дитини, може визначити ріст навколишніх кісток черепа, встановити ступінь дегідратації організму (при цьому буде мати місце западіння тім”ячка), чи підвищення внутрішньочерепного тиску. Через передній родничок можна виконати пункцію стрілоподібного синуса, бокового шлуночка мозку. Особливістю будови черепа новонароджених є і те, що в них відсутні соскоподібні відростки. Їх розвиток розпочинається з часу, коли дитина починає рухати головою, тобто внаслідок дії тяги грудинно-ключично-соскоподібного м”язу.
Область голови умовно поділяють на два великі відділи – мозковий і лицевий. Границя між ними пролягає по надочноямковому краю лобової кістки (margo supraorbitalis), верхньому краю виличної кістки (os zygmaticus), виличній дузі до зовнішнього слухового отвору. Все, що лежить нижче і спереду від цієї лінії відноситься до лицевого відділу; та частина голови, що лежить вище границі відноситься до мозкового відділу.
В мозковому відділі виділяють основу (basis cranii) і склепіння (calvaria). Нас сьогодні цікавіть склепіння. Саме на зовнішній поверхні склепіння виділяють слідуючі топографоанатомічні ділянки: непарну – лобово-тім”яно-потиличну (regio frontoparietooccipitalis), парні – скроневі (regio temporalis) і соскоподібні (regio procesus mastoidea).
Область соскоподібного відростка віднесена до склепіння черепа з практичних міркувань, не дивлячись на те, що топічно вона належить до основи. За характером будови і розташуванням шарів покрову вона майже не відрізняється від решти ділянок склепіння.
Топографія лобно-тім”яно-потиличної ділянки
Границі ділянки відповідають межам лобової, тім”яної і потиличної кісток. Спереду вона обмежена надочноямковим краєм лобової кістки і надпереніссям, збоку – верхньою висковою лінією. Ззаду – верхньою карковою лінією.
Пошарова будова слідуюча: передусім це шкіра. Вона досить щільна, покрита волоссям і містить в собі значну кількількість потових і сальних залоз. При закупорці вихідних протоків сальних залоз можуть утворюватись ретенційні кістки – атероми. Запалення волосяних мішочків може призвести до утворення карбункулів і фурункулів, що часом вимагає хірургічних втручань.
Глибше розміщена підшкірна жирова клітковина, через яку від шкіри до сухожилкового шолому йдуть вертикальні фіброзні перетинки. Як результат вся підшкірна жирова клітковина розділена на окремі часточки. На горизонтальному розтині вона нагадує будову стільника. Запальні процеси чи накопичення крові при пошкодженні судин в підшкірній клітковині за своїм характером будуть обмеженими. Фіброзні перетинки не дають можливості їм поширюватись.
До підшкірної жирової клітковини прилягає сухожилковий шолом, який з”єднує лобовий м”яз з потиличним, а глибше під ним лежить другий шар клітковини, яка на відміну від надапоневротичної досить пухка. Внаслідок міцного з”єднання шкіри з сухожилковим шоломом і, навпаки, слабого – з розміщеною під ним жировою клітковиною на склепінні можуть мати місце скальповані рани. Шкіра і сухожилковий шолом разом з клітковиною і судинами, які тут проходять утворюють єдине ціле. При наявності крововиливу в підапоневротичну клітковину або гнійного процесу вони можуть поширюватись на всю поверхню склепіння. У дітей і особливо новонароджених апоневроз виражений слабо.
Далі йде окістя, яке зрощене з кістками черепа по лінії швів. Між окістям і кістками розміщений третій шар пухкої жирової клітковини. Тут можлива локалізація нагноєнь чи крововиливів. Через щільне зростання окістя і кістки по лінії швів, вони стають відносно обмеженими і за межі однієї кістки не поширюються.
Кістки склепіння черепа плоскі. Вони складаються із зовнішньої (lamina externa) і внутрішньої (lamina interna) пластинок, між якими знаходиться губчатка (diploe). Пластини вигнуті так, що внутрішня має менший радіус кривизни. Вона дещо тонша від зовнішньої і більш крихка, її називвають склистою (lamina vitrea). При травмах черепа вона частіше зазнає пошкодження і на значно більшій відстані в порівнянні із зовнішньою пластиною. В практиці мають місце випадки, коли при тупій травмі внутрішня пластина ламається, а зовнішня залишається непошкодженою.
Губчатка кісток голови розвинута добре, тут проходять діплоетичні вени. У новонароджених диплое відсутнє, а вени починають свій розвиток у віці 2-5 років. Тому кістки черепа у них виглядають як однопластинчаті. Товщина кісток неоднакова: в межах сагітальної лінії склепіння вона найбільша (до
Вважаю за необхідне привести тут деякі дані відносно архітектоніки черепа, тобто розміщення на ньому сильних і послаблених ланок. Для уявлення місця і напрямку переломів черепа, особливо його основи, це має важливе значення.
Переломи і тріщини кісток найчастіше зустрічаються у дорослих, значно рідше вони бувають у дітей, що можна пояснити більш еластичними кістками і фіброзними зв”язками між ними. Вид переломів часто залежить від віку, сили удару й площі черепа, на яку спрямована сила. Сильний локальний удар супроводжується місцевою вм”ятиною і утворенням осколків на внутрішній пластині кістки. У малих дітей пошкодження черепа може мати вигляд вм”ятини, що нагадує м”яч з настільного тенісу без відшарування і утворення осколків на внутрішній пластині.
На склепінні черепа ділянки міцної кістки утворюють шість симетричних вертикальних стовпчиків. Їх хід спрямований від склепіння до основи. Передній і задній стовпчики спускаються вздовж серединної лінії лобової і потиличної кісток. Чотири інші стовпчики розміщені парами збоку: передньобоковий проектується по боковому краю лускоподібної частини лобової кістки, а саме по краю її вилочного відростка і на передню частину скроневої ямки; над орбітою він з”єднується міцним надочноямковим краєм з переднім стовпчиком. Задньобоковий стовпчик простягається від тім”яного горба до заднього нижнього кута тім”яної кістки, а далі переходить на скроневу кістку поряд із соскоподібним відростком. В проміжках між стовпами кістка тонша і слабша. Особливо вона виглядає тонкою на середині скроневої кістки.
На основі черепа взаєморозміщення міцних і слабких ланок виглядає більш складним, але ті ж шість стовпчиків, загалом, можна прослідкувати і тут.
Продовженням переднього стовпа в передній черепній ямці є вузька смужка міцної кісткової тканини, утвореної лобовим гребінцем і перестрічем, що впирається в невелике місце міцної кістки спереду турецького сідла; збоку від перестріча розміщена тонка пластина решітчатої кістки, латеральніше від якої лежить надзвичайно слаба очноямкова частина лобової кістки. В задній ямці найбільшою міцністю виділяється зона по середній лінії, що без сумніву є продовженням заднього стовпа склепіння. Від внутрішньої потиличної горбистості він спускається до потиличного отвору, охоплює останнє з двох сторін і продовжується через скат на всій його ширині до спинки турецького сідла. В результаті скат стає найбільш міцною частиною основи черепа. Передньобоковий стовп на основі черепа продовжується через задній край малих і великих крил клиновидної кістки і кінцем своїм впирається в скат, другим – в міцну кістку, що лежить спереду від турецького сідла. Турецьке сідло з усіх сторін обмежене міцною кісткою, але саме по собі досить слабке, легко руйнується, оскільки утворене тонкою кістковою пластиною основної пазухи.
Задньобоковий стовп на основі черепа розташований вздовж піраміди скроневої кістки і спускається на скат. Між вказаними опорними стовпчиками закладені більш тонкі зони. Особливо тонка вона в межах скроневої кістки; а в передній черепній ямці найтоншою є верхня стінка зорового отвору.
Особливості архітектури кісток на основі черепа ускладнюється й тим, що в товщі кісток є численні порожнини і отвори, що послаблює міцність опорних стовпів. Так, піраміда скроневої кістки,не дивлячись на значну її товщу і особливу щільність її кісткової тканини, найбільш міцна тільки в середній частині, а саме в місці розміщення завитки. Ближче до основи вона значно ослаблена, оскільки в її товщі розміщені барабанна порожнина, барабанна печера і повітряні комірки. Слабкість верхівки піраміди обумовлює канал внутрішньої сонної артерії, що проходить в її товщі. Найміцніша задня стінка піраміди.
Великі крила клиновидної кістки загалом мають досить міцну будову, але в місці з”єднання їх з тілом кістки, через наявність близько розміщених один до одного верхньоочної щілини, круглого, овального, остистого і розірваного отворів, вона стає слабкою і ламкою.
Приймаючи до уваги наведені факти щодо архітектури черепа, неважко уявити характер і напрямок поширення переломів на основі черепа. Зрозуміло, що мова йде про так звані непрямі переломи, як результат травми склепіння черепа тупими предметами. Пряме насилля на основу черепа може супроводжуватись переломом його в будь-якому місці. Так от, якщо на склепінні черепа, зокрема в його пологих місцях, лінії перелому майже завжди спрямовані вертикально і найчастіше розміщені між опорними стовпами, то на основі черепа тріщини легко переходять з однієї ямки в іншу, пересікаючи в певних місцях опорні стовпи.
Тріщина з передньої черепномозкової ямки може поширюватись через продірявлену пластину решітчатої кістки або пальцьові вдавлення між мозковими валиками в напрямку до малих крил чи зорового отвору, а далі до розірваного отвору або навіть переходить на другий бік турецького сідла. Останнє більш легко ламається на границі між тонкими і товстими зонами кістки, тобто в жолобі перехреста, рідше біля спинки сідла.
Слід підкреслити, що переломи в передній черепній ямці, зокрема тріщини продірявленої пластинки решітчатої кістки часто супроводжжуються стіканням спинномозкової рідини і кровотечею в порожнину носа. Для розрушеної орбітальної пластинки лобової кістки характерним є утворення крововиливів під кон”юктиву, екзофтальм внаслідок накопичення крові в порожнині очної западини.
В задній черепномозковій ямці тріщини здебільшого проходять через її найнижчу частину дна, охоплюючи збоку суглобову частину потиличної кістки і доходять аж до яремного отвору. Звідси перелом може поширюватись в середню черепну ямку, пересікаючи піраміду поперек недалеко від верхівки або ближче до її основи через область барабанної порожнини. В скроневій ділянці напрямок тріщини має спрямування від луски вискової кістки вздовж піраміди до остистого отвору, а далі через овальний і круглий отвори – до верхньої щілини.
Для переломи в середній черепномозковій ямці характерним є лікворея і кровотеча через зовнішній слуховий прохід. Іноді кров і спинномозкова рідина легко проникають в повітряний синус клиновидної кістки, а звідти в порожнину носа. Поряд з цим, якщо лінія перелому проходить через кам”янисту частину скроневої кістки, має місце ураження сьомої і восьмої пар черепномозкових нервів.
Переломи в пердній черепномозковій ямці, як правило не викликають значних кровотеч. Але вони особливо небезпечні, коли проходять через яремний отвір. До того ж в патологічний процес будуть втягнуті дев”ята, десята та одинадцята пари черпних нервів.
В м”яких тканинах склепіння черепа проходять судини і нерви. Зокрема в лобовій ділянці розгалужуються гілки надочноямкової (a.supraorbitalis) і надблокової (a.supratrоchlearis) артерій, які беруть початок від очної (a.оphtalmica) із системи внутрішньої сонної артерії; в м”яких тканинах тім”яної ділянки проходять термінальні гілки вискової артерії; в потиличному відділі розгалужуються дві артерії – потилична (a.occipitalis) і задня вушна (a.auricularis pesterior). Потилична артерія розміщена на відстані
Стосовно венозної системи необхідно зауважити, що вона розвинута добре і має певні особливості. Перед усім необхідно пам”ятати, що вени голови розміщені в три яруси. Поверхневі вени (перший ярус) – репрезентовані підшкірними венами голови, що супроводжують одноіменні артерії. Венозна кров по них відтікає до зовнішньої яремної вени (v.Jugularis externa), зокрема через лицеву і позащелепну (v.retromandibularis), а далі в систему внутрішньої яремної вени.
Другий ярус – діплоїтичні вени, що розміщені в губчатці плоских кісток черепа. До повного окостеніння швів вони розвинуті слабо.
Третій ярус вен утворений венозними пазухами твердої оболонки головного мозку. Всі три яруса з”єднуються між собою за допомогою випускних вен (v.v.emissarie). Найбільш великі випускні вени розміщені в потиличній, тім”яній і соскоподібних областях.
В просвіті вен голови відсутні клапани, стінки їх дуже тонкі. Тому при наявності гнійних процесів в межах м”яких тканин голови виникає небезпека проникнення інфекції через випускні вени до пазух твердої мозкової оболонки, що може закінчуватись їх тромбозом.
Інервація голови. Поверхневі нерви голови супроводжують артерії і вени, утворюючи з ними судинно-нервові пучки. В лобовій ділянці розгалужується лобовий нерв (n.frontalis) – найбільший, що виникає з очного нерва (n.ophtalmicus), першої гілки трійчастого нерва (n.trigeminus). Ще до виходу із очної ямки лобовий нерв поділяється на два менші – надочноямковий (n.supraorbitalis) і надблоковий (n.supratrochlearis) нерви. Разом вони інервують шкіру чола. Перший розміщений приблизно на
В тім”яній області розгалужуються гілки вушновискового (n.anriculotemporalis) нерва, що бере свій початок від нижньощелепного нерва (n.mandibularis).
Шкіра потиличної ділянки інервується малим (n.occipitalis minor з шийного сплетення) і великим (n.occipitalis major з задньої гілки другого шийного сегменту спинного мозку) потиличними нервами. Ззаду вушної раковини розгалужується задній вушний нерв, – гілка лицевого нерва. Всі чутливі нерви мозкового відділу голови анастомозують між собою. Пошкодження нервових стовбурів чи їх гілок сповільнюють регенерацію тканин і сприяють збільшенню строків заживлення ран.
Лімфовідтік з поверхневих утворень передніх відділів голови спрямований в лімфатичні вузли, що розміщені спереду вушної раковини (nodi lymphatici parotidei superfciales et profundi), з середніх відділів – в лімфатичні вузли, що розміщені за вушною раковиною (nodi limphatici retroauricularis), з потиличної ділянки – в лімфатичні вузли, що розміщені в даному регіоні (nodi limphatici occipitales). Через виносні судини лімфа відтікає в поверхневі і глибокі вузли шиї.
Скронева ділянка
Границі скроневої ділянки відповідають межам розміщення вискового м’яза. Спереду вона обмежена лобовим відростком виличної кістки, знизу – виличною дугою, зверху і ззаду – верхньою висковою лінією.
Пошарова будова її в цілому нагадує склепіння черепа, але має і деякі особливості. Перед усім шкіра в цій ділянці тонка, рухома в передніх і більш щільна в задніх відділах області. Саме тут проходить і живить м’які тканини поверхнева скронева артерія. Пульсація її може бути прощупана спереду на 1,5-
Ще глибше залягає скроневий м”яз, що бере свій початок від одноіменної кістки і прикріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. В товщі м”яза залягає глибока скронева артерія (гілка верхньощелепної артерії) і глибокий висковий нерв (гілка нижньощелепного нерва).
Під м”язом залягає окістя, яке досить щільно зв”язане з скроневою кісткою. Кістки в скроневій ділянці тонкі, в лускоподібній частині майже не містять губчатої речовини. Товщина їх не первищує
Область сосковидного відростка
Границі ділянки відповідають контурам соскоподібного відростка скроневої кістки.
Пошарова будова в цій ділянці така. Перед усім це шкіра, яка досить тонка, малорухома. Підшкірна клітковина виражена помірно. В товщі її розміщений задній вушний м”яз. Окістя щільно зрощене з кісткою. До нього кріпляться м”язи, зокрема, грудинно-ключично-сосковий, довгий і ремінний м”язи голови, а також заднє черевце двочеревцевого м”язу. В зв”язку з цим поверхня соскоподібного відростка шершава, досить горбиста, за виключенням передньоверхнього відділу, де розміщена гладка поверхня трикутникоподібної форми – трикутник Шипо. Верхня межа трикутника – горизонтальна лінія, що є продовженням виличної дуги, передня – лінія, що проходить ззаду зовнішнього слухового отвору через надходову ость (spina supra meatum), задня – соскоподібний гребінь (crista mastoidea). В товщі соскоподібного відростка знаходяться кісткові комірки (cellulae mastoidea). Найбільша поржнина соскоподібного відростка називається печерою (antrum mastoideum). Остання через вхід до печери (aditus ad antrum) з”єднана з середнім вухом, зокрема з надбарабанним закутком (recessus epitympanicus), в якому знаходяться слухові кісточки: молоточок, стремінце, коваделко. До того ж ще варто пам”ятати, що слизова оболонка, яка вистилає комірки, печеру є продовженням слизової барабанної порожнини. Тому при запаленнях середнього вуха гній з барабанної порожнини легко може переходити в печеру і комірки. В таких випадках необхідно робити трепанацію соскоподібного відростка строго в межах трепанаційного трикутника. Відростки відрізняються між собою за своєю будовою. Здебільшого вони бувають двох типів: пневматичні, коли кісткові комірки майже повністю виповнюють відросток і склеротичні, коли комірки відсутні. Кровопостачання області здійснюється гілками задньої вушної артерії, інервація – малим потиличним і великим вушним нервами.
Зовнішня основа черепа
Зовнішню основу черепа поділяють на два відділи – передній і задній, границя між якими проходить по лінії, що з”єднує верхівки соскоподібних відростків і проходить через передню частину великого отвору. В передньому відділі розміщені отвори, через які проходять судини і черепномозкові нерви. Всі отвори розміщені симетрично на лінії, що з”єднує різцевий отвір (foramen incisivum) на твердому піднебінні з шилососкоподібним (foramen stylomastoideum) на висковій кістці. Відповідно до цієї лінії розміщується кістковий гребінь (crista lateralis), початком якого є латеральна пластина крилоподібного відростка клиноподібної кістки. Далі гребінь продовжується по внутрішньому краю овального отвору, зовнішньому краю зовнішнього отвору канала сонної артерії в напрямку до шило- і соскоподібного відростків.
Ділянку між кістковими гребенями називають середньою частиною воріт черепа або глотковою ямкою (fossa gutturalis). Це найбільш безпечне місце, де можна зробити хірургічний доступ через рот до верхньої стінки носової частини глотки і через неї до турецького сідла.
Внутрішня основа черепа включає в свій склад три черепні ямки: передню, середню і задню. Передня черепна ямка розміщена над порожниною носа і орбіти. При переломах кісток в межах передньої ямки можуть мати місце кровотечі з носа і горла, крововиливи під кон”юктиву ока і шкіри. Через випускну вену, що з”єднує верхню стрілову пазуху з венами носа або через слизову решітчатої кістки інфекція може поширюватись з порожнини носа в череп.
Середня черепна ямка утворена тілом клиновидної кістки і має два заглиблення, які між собою розділені турецьким сідлом і ямкою мозкового придатка (fossa hypophysialis). Саме в заглибленнях містяться вискові долі головного мозку. В ямці турецького сідла знаходиться гіпофіз, а спереду від нього – перехрест зорових нервів. З боків від турецького сідла розміщуються печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени. Оскільки останні не мають клапанів, а також зв”язані з венами лиця, то по них дуже легко може поширюватись інфекція як ортоградно, так і ретроградно. Через печеристі пазухи проходить канал внутрішньої сонної артерії, тому при переломі основи черепа в середній черепній ямці має місце пульсуючий екзофтальм. Через стінку пазух проходять Ш, 1У і У1 черепномозкових нервів, що обумовлює внутрішню косоокість при тромбозі пазух. При переломах, що проходять через передню частину середньої ямки, має місце кровотеча з носа і горла; в разі перелому піраміди скроневої кістки кровотеча найбільш ймовірна через зовнішній слуховий отвір.
В задній черепній ямці в передніх відділах розміщені міст і довгастий мозок, в задніх – мозочок і потиличні долі великого мозку. Переломи в межах цієї частини черепа супроводжуються зовнішньою кровотечею. Разом з тим слід пам”ятати, що гнійні процеси в середньому вусі дуже часто можуть вести до запалення оболонок мозку, гнійний мастоідит нерідко може поширюватись на сигмовидну печеру закінчуватись її тромбозом.
Оболонки головного мозку, циркуляція ліквора
Головний мозок огорнутий трьома оболонками. Найбільш поверхнево розміщена – dura mater encephali. Це щільна, волокниста пластина, товщина її сягає до
Вистеляючи внутрішню поверхню черепа, тверда мозкова оболонка неоднаково з”єднана з кістками. В межах склепіння вона міцно зрощена з кістками тільки по лінії швів, в інших місцях оболонка нещільно фіксована до внутрішньої пластини кісток. А тому в ділянці склепіння і бокових відділах черепа вона легко може бути відшарована від склоподібної пластнини. Разом з тим це може вести до утворення епідуральних гематом.
У дітей зв”язок між кістковими пластинами більш тісний, а тому при пошкодженні склепіння скоріше можна спостерігати кровотечу із м”яких тканин. При цьому майже відсутні крововиливи між твердою оболонкою і кісткою. На основі черепа, зокрема в межах турецького сідла, піраміди скроневої кістки, тверда мозкова оболонка зрощена з кістками дуже міцно. Тому поширення епідуральної гематоми з склепіння на основу черепа стає неможливим. Але при переломах, що проходять через основу тверда оболонка завжди буде пошкодженою.
В місцях найбільш щільного зрощення твердої мозкової оболонки з кістками черепа від неї відходять відростки, які утворені дуплікатурою внутрішнього листка. В самих відростках на вільному краю, а також в місцях прикріплення їх до кісток між листками дуплікатури утворюються щілини трикутної форми – пазухи твердої мозкової оболонки. В просвіті їх відсутні клапани, вони встелені ендотелієм.
Виділяють слідуючі відростки твердої мозкової оболонки: мозковий серп, мозочковий намет, мозочковий серп, діафрагма сідла, трійчаста порожнина.
Мозковий серп (falx cerebri) простягається в сагітальному напрямку від півнячого гребня (crista gali) до внутрішньої потиличної горбистості (protuberantia occipitalis interna), а далі глибше до мозолистого тіла (corpus callosum) і поділяє півкулі головного мозку. Разом з тим він захищає їх від стискування при положенні людини на боці.
Мозочковий намет (tentorium cerebelli) розміщений майже горизонтально і прикріплюється спереду і збоку між верхніми краями пірамід скроневих кісток і клиновидними відростками клиновидної кістки; ззаду – вздовж борозни поперечних пазух потиличної кістки. Намет відділяє мозочок від півкуль великого мозку і служить опорою для задніх відділів мозкових півкуль.
Мозочковий серп (falx cerebelli) розміщений в сагітальній площині, починається на нижній поверхні намету і проникає в борозну між півкулями мозочка.
Діафрагма сідла (diaphragma sellae) – відросток твердої оболонки мозку, що покриває турецьке сідло. Вона пропускає лійку гіпофіза (infundibulum), до якої прикріплюється задня доля гіпофіза (нейрогіпофіз). На передній поверхні піраміди скроневої кістки (з обох боків) біля її верхівки (зокрема у втисненні трійчастого нерва) розміщений вузол трійчастого нерва, навколо якого тверда оболонка розчеплюється і утворює трійчасту порожнину.
Мозковий серп на всьому проміжку прикріплення до кісток черепа містить в собі верхню стрілову пазуху, нижній його вільний край – нижню стрілову пазуху(sinus sagittalis inferior), яка переходить в пряму (sinus rectus). Останній розміщений на місці сполучення мозкового серпа з наметом мозочка. Поперечна пазуха (sinus trauaversus) знаходиться на місці прикріплення намету мозочка до бороздки поперечної пазухи потиличної кістки. Продовженням поперечної є сигмовидна пазуха (sinus sigmoideus).
В товщі мозочкового намету розміщена потилична печера (sinus occipitalis). Таким чином, в межах внутрішньої потиличної горбистості всі пазухи зливаються, утворюючи стік пазух (cоnfluens sinuum). З боків від турецького сідла розміщені печеристі пазухи, в які впадають верхні і нижні очні вени, а також через випускники пазухи з”єднані з крилоподібним венозним сплетенням. Відплив крові з печеристих пазух відбувається через верхню і нижню кам”янисті пазухи. При тромбозі печеристої пазухи внаслідок нагнійних процесів у ділянці лиця у хворих може мати місце збіжна косоокість.
Необхідно відмітити, що печеристі пазухи мають зв”язки з верхньою стріловою і поперечною пазухами через верхню і нижню анастомотичні вени, які проходять в м”якій оболонці мозку і описані Тролером і Лаббе в 1869 р. Однак при перев”язці верхньої стрілової пазухи вказані венозні колатералі не завжди в функціональному відношенні повноцінні, що може призвести до небажаних наслідків.
Кровопостачання твердої оболонки головного мозку досить багате. В передній черепній ямці воно здійснюється передньою оболонною артерією (a.meningea anterior), яка бере свій початок від передньої решітчастої (a.etmoidalis anterier). Остання являється гілкою очної артерії (з системи внутрішньої сонної артерії).
В середній черепній ямці розгалужуються гілки середньої оболонної арерії. Її початком є щелепна артерія (a.maxillaris – з системи зовнішньої сонної артерії). Саме вона створює найбільший інтерес у хірургів, оскільки через легку ранимість (особливого положення в скроневій і тім”яних ділянках), а також великого діаметру її просвіту вона може бути джерелом обширної гематоми.
В задній черепній ямці кровопостачання твердої оболонки здійснюється задньою оболонною артерією, яка бере свій початок із висхідної горлової артерії (a.pharingea ascendes – з системи зовнішньої сонної артерії).
Всі артерії твердої мозкової оболонки, між собою анастомозують. Наявність багатої артеріальної сітки, а також численних анастомозів потребують при пошкодженні артеріальних стовбурів перев”язки центрального і периферичного його кінців.
Інервація твердої оболонки здійснюється гілками трійчастого, язикогорлового, блукаючого і додаткового нервів.
Під твердою оболонкою розміщена павутинна оболонка (arachnoidea mater encephali). Необхідно підкреслити, що це ніжна пластина, яка не має судин. Вона відділена від твердої оболонки щілиною, яку називають субдуральним простором. Лише в окремих місцях, переважно вздовж бокових стінок верхньої стрілової пазухи від павутинної оболонки відходять ворсинчасті відростки,які щільно зростаються із зовнішнім листком твердої оболонки і разом з нею роблять виступ в порожнину венозних пазух або кісток склепіння черепа. Такі утвори називаються пахіоновими грануляціями. Останні здійснюють фільтрацію ліквора з субарахноїдального простору в кров венозних пазух або вени губчатки. Треба пам”ятати, що пахіонові грануляції з”являються на третьому році життя дитини, після заростання родничків. Причому з віком кількість їх збільшується. Якщо у дорослих людей їх нараховується до 300, то у людей похилого віку кількість пахіонових грануляцій збільшується до 600.
Між павутинною і м”якою оболонками розміщена підпавутинна порожнина, яка заповнена спинномозковою рідиною – ліквором. В місцях, де павутинна оболонка перекинута над особливо широкими щілинами і борознами, порожнина її розширюється і утворює цистерни. В умовах патології, зокрема при набряку головного мозку або пухлинах цистерни можуть бути звуженими.
З практичних міркувань доцільно мати на увазі слідуючі цистерни:
Велика цистерна мозку (cisterna cerebellomedullaris), яка є важливою ланкою лікворної комунікації. Саме сюди відкриваються отвори Можанді, через які ліквор з шлуночків і підпавутинної порожнини головного мозку відтікає в підпавутинну порожнину спинного мозку. Тому наявність злук (наприклад, при арахноїдіті) або пухлин в межах цистерни може вести до порушення ліквородинаміки. Цистерну можна пунктувати зокрема при субокціпітальній пункції.
1. Цистерна сільвієвої ямки (c.fossae lateralis cerebri).
2. Цистерна перехреста (c.chiasmatis) і др.
Вся підпавутинна порожнина виповнена спинномозковою рідиною – ліквором, що продукується судинними сплетеннями (plexus chorioideus), найбільша частина яких розміщена в бокових шлуночках головного мозку. Через отвір (foramen Monroi) ліквор переходить з бокових шлуночків в третій, а далі через водогін середнього мозку (сильвієвий водогін) в четвертий. Звідси спинномозкова рідина через отвори Люшка поширюється в підпавутинну порожнину головного мозку, а через отвір Можанді в підпавутинний простір спинного мозку. Через пахіонові грануляції відбувається фільтрація її у венозні пазухи або вени губчатки.
Загальна кількість ліквора не перевищує 150 мл, а тиск її при спинномозковій пункції сягає 150-
За павутинною йде м”яка судинна оболонка, яка дуже щільно прилягає до речовини головного мозку, проникає в глибину його борозн і щілин. В ній закладено дуже багато судин, котрі проникають в речовину мозку ( піальні судини).
Кровопостачання головного мозку здійснюється системою чотирьох артерій: правих і лівих внутрішніх сонних і хребтових.
Всі артерії на основі мозку з”єднуються і утворюють вілізієве артеріальне коло, яке розташоване в підпавутинному просторі. Що торкається особливості кровопостачання мозку, то варто зауважити наступне.
Мозок не має субстрату, котрий би забезпечував харчування нервової тканини за рахунок анаеробних (без кисню) процесів.Тому навіть короткочасне порушення кровопостачання викликає зміну функції нейронів.
1) Головний мозок розміщений в замкненому кістковому черепі, внаслідок чого зміни просвіту судин і кровообігу обмежені.
2) Численні канали надходження крові (передній, середній, задній мозкові артерії) зв”язані між собою колом, що може грати роль колатерального кровообігу при тромбозі одної із артерій. Така конструкція вілізієвого кола дає гарантію повної можливості переходу крові з передньої частини в задню, з правої половини в ліву. Артеріальне коло мозку називають “серцем мозку”. До того ж варто зауважити, що через сонні артерії надходить до мозку 70-90% крові, через хребтові – 30-10%.
3) Великі артерії не входять у глибину головного мозку, тобто мозок не має воріт як це спостерігається у інших органах (печінка, легені).
Внутрішньомозкові гілки піальних артерій вступають в кору півкуль на деякій відносно постійній відстані одна від одної (на 1 см3 – 12-27 арт.). Вони мають радіальний напрямок, причому короткі гілки постачають перші три шари, довгі – глибокі шари мозкової тканини.
Вени мозку вливаються у вени м”якої мозкової оболонки. Венозне русло має більшу ємність порівняно з артеріальним. В глибині мозку артерії і вени між собою роз”єднані. Але при цьому капіляри однієї артерії зливаються не тільки з капілярами сусідніх вен, але і з капілярами сусідніх артерій, внаслідок чого утворюється безперервна судинна сітка, яка в разі необхідності сприяє переміщенню крові в судинні ділянки мозку.
Венозне русло головного мозку більш ємне в порівнянні з артеріями, має добре розвинуту сітку анастомотичних комунікацій, що дозволяє відтікати крові як в напрямку глибоких, так і поверхневих колекторів. Крім того є численні шляхи відтоку крові від черепа. Це дає можливість швидко і рівномірно виводити продукти обміну нейронів і створювати сприятливі умови для роботи мозку. Отже, особливості анатомічної будови артерій і вен створюють сприятливі умови і забезпечують виключну надійність кровопостачання мозку.
Для того, щоб кисень, глюкоза і інші речовини могли утилізуватися нервовими клітинами, а продукти метаболізму виводились кров”ю, існують спеціально пристосовані для цієї мети судини-капіляри. Їх стінки найтонші, а швидкість кровоплину найповільніша. Приблизно четверту частину всіх капілярів складають так звані магістральні капіляри, які мають більш широкий просвіт. В них вища швидкість. При “аварійних “ ситуаціях через них здійснюється евакуація крові із артеріальної системи у венозну.
Виключна чутливість капілярів до умов функціонування органу знаходить відображення в особливостях будови їх сіток не тільки в різних ділянках органу, але і в окремих тканинах однієї і тієї ж ділянки органу. В поверхневому шарі кори великих півкуль капіляри утворюють двомірні сітки, в У-У1 шарах – трьохмірні, а в середніх (П-1У шарах) мають гексагональну будову, що забезпечує швидкий розподіл крові і полегшує утилізацію глюкози і кисню. Враховуючи те, що П-1У шари кори несуть основну функцію мозку – сприймання і аналіз інформації, залишається тільки дивуватися раціональності, з якою природа потурбувалася про життєзабезпечення головного мозку.
Проте необхідно зауважити, що через стінку капіляра не проникає в мозкову речовину норадреналін, серотонін, адреналін і білірубін, тобто речовини, що завжди циркуляюють в крові. Гематоенцефалітичний бар”єр захищає мозок від токсичних речовин. Зате він легко пропускає кисень , воду і другі середники необхідні для функціонування нейронів.
В головному мозку в оболонковій артеріальній сітці можна виділити анастомози на двох рівнях: анастомотичне коло основи мозку ( вілізієвський багатокутник), який теоретично являє собою ідеальну сітку розподілу, рівної якій немає в організмі, і сітка на поверхні півкуль, утвореної анастомозами між трьома мозковими артеріями.
Загальні принципи обробки ран черепа
Поранення черепа ділять на проникаючі і непроникаючі. Проникаючі супроводжуються розривом твердої мозкової оболонки і складають 25% всіх поранень з летальністю 20-21%. Непроникаючі поранення протікають без пошкодження твердої мозкової оболонки і складають 72% від всіх ран черепа з летальністю 3,3%.
В залежності від характеру поранення, різною буде і тактика хірурга.
Всі поранення черепа підлягають оперативному лікуванню, за винятком дуже поверхневих ран шкіри голови без пошкодження апоневрозу, а також тяжкі іноперабельні поранення. До останніх належить поранення черепа з різко вираженими стовбуровими розладами, розладом дихання (типу Чейн-Стока і Кусмауля).
Первинна хірургічна обробка ран черепа дає кращі результати, коли проводиться в найбільш ранні строки після поранення. Обробка рани в перші три доби з часу поранення відноситься до ранньої первинної обробки. Після 4-6 діб – рання відстрочена обробка, більше 6 діб – пізня обробка.
Мета первинної хірургічної обробки рани зводиться до:
1) опорожнення раньового каналу, видалення кісткових і металічних осколків;
2) створення оптимальних умов для заживлення рани шляхом висікання травмованих і нежиттєздатних країв рани ( м”яких тканин і кістки);
3) зупинки кровотечі;
4) попередження проникнення в рану вторинної інфекції (накладання асептичної пов”язки).
Незалежно від того проникаюче чи не проникаюче поранення черепа техніка первинної хірургічної обробки досить типова.
1) Перед операцією волосся збривають і обережно миють теплою водою з милом чи слабким розчином нашатиря. Гоління проводять по всій поверхні голови, щоб не пропустити дрібних ран черепа. Далі шкіру обезжирюють і обробляють настойкою йоду.Операцію можна робити під місцевою анестезією або під наркозом. Після ізоляції рани стерильною білизною, останню фіксують до шкіри, щоб попередити можливе зміщення білизни і забруднення операційної рани.
2) Після цього ощадливо пошкоджені і некротизовані м”які тканини по краях рани відсікають. Некротизована тканина служить середовищем для розмноження мікрофлори.При віборі розрізу враховують форму рани, місце її локалізації, радіальний напрямок судин і нервів.
Під час розсікання м”яких тканин тимчасову зупинку кровотечі ассистент і хірург проводять шляхом передавлення судин пальцями до кістки з боків від лінії розрізу. Кінцеву зупинку кровотечі здійснюють шляхом накладання нейрохірургічних затискачів з послідуючою коагуляцією судин чи їх перв”язкою. При пораненні тільки м”яких тканин висікання країв рани проходить пошарово, з метою збереження окістя.. Надлишкове оголення кістки може ускладнитися остеомієлітом. При наявності дефекту кістки, висікання країв рани м”яких тканин здійснюють одномоментно на всю глибину до кістки.
3)Кісткову рану обробляють звичайно резекційним способом. Роздроблені невеликі переломи очищають спочатку від дрібних осколків, а далі дефект кістки поступово розширюють кусачками до появи твердої мозкової оболонки.
Коли на кістці є тільки тріщина з явищами виражених і менінгіальних синдромів, то з метою ревізії порожнини черепа доводиться робити трепанаційний отвір (коловоротом), а згодом розширювати його кусачками Люера чи Борхарда. Окістя, звичайно, від країв рани відшаровують і зсувають распатором Фарабефа на периферію. Треба завжди пам”ятати, що кістка без окістя може піддаватися секвестрації.
Кровотечу з диплоетичних вен зупиняють шляхом втирання опилок кістки, штифтування ,коагуляції, розчавлення кістки кусачками або втиранням воско-парафинової пасти (віск –5,0, парафін – 5,0, вазелінове масло – 1,0).
Треба пам”ятати, що кістка склепіння черепа регенерує дуже повільно, слабо, і дефекти більше
4) Тверду мозкову оболонку при надривах висікають. При цьому необхідно звернути увагу на кровотечу із судин твердої мозкової оболонки. Зупинку її досягають шляхом прошивання і перев”язки центрального і периферійного відділів тонким шовком чи капроном.
В разі пошкодження синусів, кровотечу зупиняють шляхом тампонади марлевою кулькою (тимчасово), м”язом на судинній ніжці (кінцева зупинка), перв”язка синуса шовковою лігатурою. Варто зауважити, що перев”язку стрілоподібної пазухи можна проводити до роландової борозни, перев”язка дистальніше від цієї борозни загрожує порушенням кровообігу в мозку. Анастомози через вени Лаббе і Тролера недостатні. А тому при пораненні синуса в задніх відділах зупинку кровотечі здійснюють шляхом пластики синуса за методом М.Н.Бурденка. Можлива пластика і іншими середниками – апоневрозом, фасцією.
5)Особливе місце займає обробка мозкової речовини. Висікання країв її рани недопустиме. Звичайно тромб раньового каналу ( кісткові уламки, згустки крові і детриту) – видаляють дуже обережно. З цією метою найбільш раціональним є підвищення внутрішньочерепного тиску, що може бути досягнуто при покашлюванні, чи потугах пораненого, а у випадках, коли поранений без свідомості – шляхом нетривалого передавлювання зовнішніх яремних вен.
В комбінації із промиванням глибоких частин рани з допомогою гумового балона, нерідко вдається повністю очистити неглибокий раньовий канал. Якщо є вільно лежачий уламок, то його видаляють пінцетом. Насильне видалення уламків не рекомендується.
Кровотечу з судин м”якої мозкової оболонки і речовини мозку досягають шляхом накладання срібних кліпс, тампонуванням гемостатичною губкою або промиванням рани мозку 3% розчином перекису водню.
6) В залежності від характеру рани, а також терміну і радикалізму її хірургічної обробки, остання закінчується зашиванням шкірних покривів, або відкритим веденням рани під пов”язкою. Іноді рану ведуть відкритою під пов”язкою Микулича-Гойхмана, яку знімають лише через 2-3 тижні.
Недоліком первинної хірургічної обробки ран черепа є наявність постійного кісткового дефекта, але він може бути закритий в подальшому з допомогою краніопластики.
До інших оперативних втручань, що проводяться на голові відноситься трепанація черепа (розкриття порожнини черепа).
Схема провведення місцевої анестезії: а- інфільтраційна анестезія; б- провідникова анестезія
Трепанацію можна виконати двома шляхами: кістково-пластичним і резекційним. Резекційна (декомпресивна) трепанація супроводжується видаленням частини кістки черепа. Кістково-пластична трепанація передбачає формування і відкидання кісткового клаптя на судинній ніжці. До складу якого крім кістки входить окістя і м”які тканини. При закінченні операції клапоть укладають на місце. Перевагу у всіх можливих випадках віддають кістково-пластичній трепанації.
Декомпресивна трепанація черепа. Показом до операції є різке і стійке підвищення внутрішньочерепного тиску внаслідок здавлення мозку неоперабельною пухлиною або кістками після травми. Вона може бути виконана в будь-якому відділі черепа. При операції видаляють частину кістки і розтинають тверду мозкову оболонку. Закінчують операцію зашиванням м”яких тканин над кісткми черепа.
Як приклад прослідкуємо етапи декомпресійної трепанації в скроневій ділянці. Першим етапом підковоподібним розтином розсікають шкіру по лінії початку вискового м”яза з формування основи клаптя на виличну дугу. Шкірний клапоть разом з висковим апоневрозом відпрепаровують від вискового м”яза і відвертають вниз. Зупиняють кровотечу. В вертикальному напрямку розсікають скроневий м”яз і розводять його краї. Окістя распатором Фарабефа відсепаровують в бік на 6-
Кістково-пластична трепанація черепа. Найчастіше таку операцію виконують при утворенні епі- або субдуральних гематом в результаті пошкодження судинної оболонки мозку. Крововиливи під тверду мозкову оболонку найчастіше виникають внаслідок розриву верхньої мозкової вени в місці входження її у верхній сагітальний синус. В таких випадках причиною їх є удар в передню чи задню частини голови, що супроводжується надмірним зміщенням мозку по відношенню до черепа в передньо-задньому напрямку. В результаті розриву вени кров під малим тиском збирається між твердою і павутинною мозковими оболонками. Такий розвиток гострої чи хронічної форм гематоми залежить від швидкості накопичення крові в субдуральному просторі. Взагалі виділяють чотири види локалізації крововиливів: над твердою, під твердою мозковою оболонкою, в підпавутинному просторі і в середині мозкової тканини. Підпавутинний крововилив найчастіше виникає при розривах аневризми мозкового артеріального кільця, чи рідше з ангіоми. Діагноз можна встановити на основі спинномозкової пункції. Мозковий крововилив виникає здебільшого при розривах стінок чечевицесестріальної артерії, гілки середньої мозкової артерії. Крововилив поширюється на кортикобульбарні і кортикоспінальні пучки у внутрішній капсулі, що супроводжується геміплегією на протилежній стороні тіла. Для проекції стовбура чи гілок середньої оболонної артерії на покриви голови користуються схемою Кренлейна. Схема її створення зводиться до слідуючого. Основна горизонтальна лінія проводиться через нижній край очної ямки, виличній дузї і верхньому краю зовнішнього слухового прохода. Паралельно їй ведуть верхню горизонтальну лінію через верхній край орбіти. Від перенісся до потиличної горбистості проводять сагітальну лінію. До горизонтальних ліній встановлюють три вертикальні лінії (перпендикуляри). Передній проходить через середину виличної дуги, середній – через середину головки суглобового відростка нижньої щелепи, задній – через задню точку основи соскоподібного відростка. В місці пересікання нижньої горизонтальної лінії з переднім перпендикуляром проектується основний стовбур середньої менінгіальної артерії; передня гілка її знаходиться на місці перетину передньої вертикальної лінії з верхньою горизонтальною; задня гілка середньої менінгіальної артерії займає проміжок від точки проекції основного стовбура до точки пересікання верхньої горизонтальної лінії з задньою вертикальною.
Для пере”вязки стовбура середньої менінгіальної артерії чи гілок при пошкодженні виконують кістково-пластичну трепанацію черепа в скроневій ділянці. Розтин м”яких тканин підковоподібний з основою клаптя на виличній дузі. В склад першої частини клаптя входять шкіра з підшкірною клітковиною і скроневий апоневроз; друга частина клаптя включає в себе скроневий м”яз, окістя і кістку. Шкірно-апоневротичний клапоть відшаровують до основи і його відвертають. Зупиняють кровотечу. Скальпелем розсікають по лінії першого розтину скроневий м”яз і окістя. Краї окістя розсувають. На звільнених частинах кістки від окістя формують 5-6 отворів з допомогю коловорота. Кістку між фрезовими отворами пропилюють за допомогою дротяної пили Олівекрона. Біля основи кістку надломлюють; кістковий клапоть підтримується окістям і висковим м”язом. Тверду мозкову оболонку розсікають підковоподібно, видаляють гематому, перев”язують центральний і периферичний кінці менінгіальної артерії тонкою шовковою лігатурою. На закінчення операції краї твердої мозкової оболонки зшивають шовковими вузловими швами, фіксують за окістя кістково-м”язовий клапоть, а м”які тканини зашивають пошарово. В кінці накладають асептичну пов’язку.
Трепанація соскоподібного відростка (антротомія)
Показом до операції є гнійне запалення середнього вуха, ускладнене гнійним запаленням комірок соскоподібного відростка. Мета операції – створити оптимальний відток гною із порожнини середнього вуха і печери соскоподібного відростка через зовнішній слуховий прохід. Розріз проводять ззаду вушної раковини, паралельно їй, відступаючи від місця її прикріплення на
