Заняття № 1. Знайомство з хірургічним інструментарієм, шовним матеріалом. Хірургічний інструментарій і зшивальна апаратура. Первинна хірургічна техніка. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок черепно-мозкового відділу голови.
Перш за все, топографічна анатомія і оперативна хірургія створюють базу для переходу від теоретичної підготовки до практичного застосування отриманих студентами у ВУЗі знань.
Слово «топографічний» походить від двох грецьких слів: «topos” – місце і “grapho” – пишу. Топографічна анатомія вивчає розташування тканин і органів по ділянках та їх анатомічні зв”язки з іншими органами і тканинами, і з центральною нервовою системою На сучасному етапі топографічна анатомія за своєю суттю є синтезом не тільки анатомічних, але і фізіологіних знань. Вона дає уяву про розміщення і взаємозв”язок органів між собою. Отож зрозуміло, що без знання топографічної анатомії неможливе виконання хірургічних втручань, правильне розуміння механізмів розвитку деяких патологічних процесів, встановлення точного діагнозу, а також розуміння і прогнозування розвитку компенсаторно-пристосувальних процесів в організмі після оперативних втручань.
Топографічна анатомія, як і анатомія людини, вивчає будову людського тіла в нормальному стані. Але способи вивчення предмета відрізняються між собою в залежності від тих завдань, які стоять перед кожною із цих дисциплін і кінцевоі мети. Розсікаючи труп, вивчаючи окремі органи, чи навіть цілі системи (травлення, кровоносна, лімфатична і т.д.) анатомія людини обгрунтовує свої заключення і висновки на основі ембріології, фізіології і спрямовує їх не на досягнення прикладних аспектів в клініці, а на пізнання їх простої істини (суті). Відношення між анатомією і практичною медициною, на мою думку, дуже вірно сформував Hyrtl “Всі згідні з тим, що анатомія представляє собою основу медицини. Це без сумніву. Медицина не може обходитись без анатомії, хоч анатомія дуже добре може існувати без медицини, і вона дійсно існувала довгий час сама по собі перш, ніж медицина змогла поставити які-небудь домагання на научність”.
Зовсім інше положення займає топографічна анатомія. Це прикладна наука і її завдання – дати відповідь на запити різних медичних спеціальностей, що мають в тій чи іншій мірі потребу в анатомічних знаннях, перед усім – клініки. Кожний крок в клінічній діяльності грунтується на данних топографічної анатомії, хоч варто зауважити, що саме клінічні спостереження найчастіше бувають тією вихідною точкою, яка спонукає до вивчення топографічної анатомії. Звідси зрозумілим є тісний зв”язок, який існує між подальшим розвитком топографічної анатомії і розвитком клінічних способів обстеження і лікування хворих.
Як самостійна дисципліна топографічна анатомія виникла і отримала свій розвиток значно пізніше від нормальної оскільки вивчення взаємовідношень органів вимагало, звичайно, більш точних знань їх будови.
Пройшло досить багато часу від заснування першої кафедри топографічної анатомії (1867 рік – Петербург), а потреба анатомічних знань у лікарській діяльності залишається найголовнішою необхідністю кожного, хто присвятив себе цій благородній праці.
Є.О.Мухін (вчитель М.І.Пирогова) стверджував, що «лікар, який не знає анатомії, не тільки не корисний, але й шкідливий для хворого».. А через 100 років після нього видатний московський хірург-акушер А.П.Губарєв ще більш гостро характеризував цю істину «Без знань топографічної анатомії немає ні хірурга, ні терапевта, а залишаються одні прикмети і забобони».
Відповідно до практичних завдань топографічної анатомії для неї характерний особливий спосіб вивчення людського тіла. На відміну від описової анатомії, де вивчають окремі органи або систему органів, топографічна анатомія розглядає їх в загальній сукупності, як єдине ціле живого організму. Поділяючи людське тіло на окремі ділянки (більшої чи меншої величини), топографічна анатомія послідовно розглядає в кожній із них всі органи і тканини, що входять до її складу – кістки, м”язи, судини, нерви, шкіру і т.д., звертаючи увагу на форму, зовнішній вид, і головне – на взаєморозміщення і співвідношення. Саме такий підхід має значення для практичної діяльності лікаря, оскільки порушення нормальних співвідношень супроводжується явищами, що є характерними для певного захворювання. Патологічні процеси тільки тоді вірно можуть бути оціненими, коли добре відомі ці співвідношення в нормі.
Не обмежуючись вивченням взаєморозміщення органів і тканин в тій чи іншій областях, топографічна анатомія приділяє велику увагу зовнішній формі і орієнтирам людського тіла, а також даним огляду і пальпації, вона детально описує кісткові і м”язові виступи, ямки, складки на повехні тіла, положення і співвідношення з ними певних органів чи важливих утворів, що лежать на глибині – артерій, нервів, місце їх поділу на гілки. Приймаючи до уваги такі дані, а також дані огляду людського тіла лікар може і повинен розвивати в собі здатність уявляти, яка разом із зоровим сприйманням дасть йому в повному розумінні цього слова, можливість бачити людину наскрізь. Все це важливо для лікаря і зокрема для хірурга не тільки при виконанні оперативних втручань, але і при диференціальній діагностиці. Іноді, оглядаючи хворого, лікар може бачити появу якої-небудь западини, чи підвищення там, де їх не повинно бути. Саме через зміну форми тіла лікар може встановити суть захворювання не прибігаючи до пальпації, чи других методів дослідження.
Виходячи із потреби і інтересів клініки, топографічна анатомія до найменших подробиць зупиняється на вивченні фасцій, апоневрозів і пухкої клітковини між органами, чи анатомічними шарами. В описовій анатомії про них звичайно нічого не сказано або згадується дуже поверхнево. Між тим, для практикуючого лікаря точне знання положення, напрямку і щільності фасцій, апоневрозів в окремих областях, розташування пухкої клітковини і перехід її з одної ділянки в іншу є надзвичайно важливим, оскільки всі такі дані відіграють велику роль в виникненні, розвитку і поширенні різноманітних патологічних процесів, особливо запальних (флегмон і т.д.). Для прикладу: чому, скажімо, панарицій першого пальця може перейти на п”ятий? Анатомічна суть цього явища полягає в безпосередньому контакті сухожилкових піхов великого пальця і мізинця в ділянці променевозап”ясного суглоба, по яких може поширюватись інфекція. Анатомічно обгрунторвана можливість розвитку великих гнійників в плевральному просторі при флегмонах заочеревинної клітковини або тазу. Гній в таких випадках поширюється із заочеревинної клітковини між ніжками діафрагми і плеврою, симулюючи нерідко емпієму плеври. Подібний механізм переходу запального процесу з жовчного міхура на підшлункову залозу, в результаті чого виникає холецисто-панкреатит.
Велику увагу при вивченні топографічної анатомії приділяють індивідуальним особливостям в будові органів і систем, що робить тіло однієї людини відмінним від тіла другої. Саме індивідуальні особливості, іноді навіть незначні, мають важливе практичне значення, так як вони часто визначають розвиток багатьох захворювань. Вивчення численних індивідуальних особливостей, крім чисто практичного, має і велике наукове значення оскільки об”єктивні дослідження на великому матеріалі все більше і більше переконують нас в тому, що так званої “ норми”, обов”язкової для всіх в дійсності не існує. Часто класична норма розпливається в масі варіацій, що коливаються в різних межах. Вивчення законів таких коливань і їх пограничних значень, за межею яких розпочинається патологія, складає одне із завдань топографічної анатомії як науки.
Грунтовні знання топографічної анатомії допомагають правильно розібратися у вікових особливостях будови органів, розрізнити вікову норму від патологічних відхилень в їх розташуванні. Як приклад можуть бути відмінності в будові і взаємовідношенні органів дитини і дорослої людини. Так, при дослідженні органів грудної клітки у дитини, спростерігається положення серця, коли нахил його осі наближається до поперечного. Не знаючи особливостей топографії серця у дітей в нормі можна зробити неправильний висновок, по аналогії із дорослим організмом, що в даному випадку має місце збільшення меж серця через гіпертрофію міокарда. Насправді ж, це нормальне положення серця у дітей, бо грудна клітка у них коротка, а велика печінка, піднімаючи діафрагму, відповідно змінює положення серця.
Всі ці питання і завдання топографічної анатомії можуть бути вивченні і вирішені в анатомічних театрах шляхом препараування трупів. Але вивчення топографічної анатомії саме таким методом не може бути вичерпним. Топографічна анатомія, як наука, нерозривно пов”язана з клінікою, а тому вона не може обмежуватись тільки описом трупа. Кінцевою метою її повинно бути вивчення проекції органів і їх взаєморозміщення у живої людини. Різниця між анатомією живої і мертвої людини значно більша, ніж це може здаватись з першого погляду. Не кажучи вже про те, що після смерті змінюється не тільки колір тканин і органів, їх щільність і ступінь напруженності, але і їх розміщення, зовнішні контури органів. А з цього випливає висновок, що студент, який отримав певні знання при вивченні топографічної анатомії на трупах, мусить продовжувати поповнювати їх шляхом вивчення будови органів на живому. Безумовно, що це стає можливим при обстеженні хворих в клініках, під час оперативних втручань, а також на собі. Саме після таких вправ лікар, може оволодіти тими знаннями, які необхідні йому в практичній діяльності. І при огляді хворих він буде бачити не тільки шкірні покрови і видимі слизові, але і органи, що розміщені в порожнинах людського тіла, тобто буде бачити його наскрізь.
Що торкається викладання топографічної анатомії на лекціях і практичних заняттях, то тут, безумовно, найбільш чільне місце займає спосіб пошарового вивчення. Тіло людини умовно поділяють на ділянки (умовними лініями, складками чи природніми виступами), а далі в кожній із них описують шари: шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз і т.д. аж до кісток. Труп, так би мовити, послідовно “роздягають” і уявляють його на зразок книжки, в якій перегортають листок один за другим, описуючи послідовно те, що видно на кожній сторінці. Суттєвим недоліком такого способу побудови вивчення предмету, на мою думку, є те, що у студента виховується при цьому схематичне і далеко не вірне уявлення ніби тканини і органи людського тіла дійсно розміщені шарами. Замість того, щоб уявити собі, наприклад, артеріальні і нервові стовбури, які ідуть із глибини через різні системи тканин назовні, досить часто наступає бажання насильно прив”язати їх до того чи іншого шару.
При вивченні хірургічної анатомії органів важливим є визначення їх положення:
1)до тіла і його ділянок, що називається голотопією органа;
2)до скелета – скелетотопія;
3)до сусідніх органів – синтопія.
Крім цього при вивченні хірургічної анатомії необхідно визначити джерела і характер кровопостачання, інервації, венозного і лімфатичного відтоку. Наприклад, селезінка, голотопічно лежить в лівому підребер”ї, скелетотопічно – в межах Х1 – Х1 ребер, синтопічно – своєю зовнішньою поверхнею прилягає до діафрагми, ззовні і спереду – до шлунка, зсередини і ззаду – до лівої нирки і лівого наднирника, зсередини і знизу – до хвоста підшлункової залози, ободової кишки.
При наукових дослідженнях часто виникає необхідність встановити взаємозв”язок між формою і положенням органів з одного боку, і формаю та будовою тіла – з другого. Ви часто на лекціях і практичних заняттях будете зустрічатися з поняттям доліхоморфнаі брахіоморфна будова тіла.
За даними школи В.М.Шевкуненка під доліхоморфною будовою вважають вузьке і довге тіло, а під брахіоморфною – коротке і широке. Основною ознакою, яка визначає такий поділ, є відносна довжина тулуба. Сама довжина тулуба (L) визначається відстанню від вирізки грудини до передньо-верхнього краю симфіза (distantia jugulo–pubica).
Показник відносної довжини тулуба визначається за формулою:
L х 100
К = М , де М – зріст людини
Дуже важливим є прощупування пульсації артерій, визначення напрямку ходу нервових стовбурів, встановлення регіонів лімфовідтоку, артеріо-венозних зв”язків. Все перераховане є предметом вивчення топографічної анатомії. Таким чином, топографічна анатомія дає знання надзвичайно важливі для клініки, для практичної діяльності лікарів різних спеціальностей, але найбільше – для хірургів і терапевтів. Ось чому топографічну анатомію називають ще прикладною або к л і н і ч н о ю а н а т о м і є ю.
Методи дослідження, що застосовуються в топографічній анатомії і оперативній хірургії можуть бути поділені на дві великі групи:
1) дослідження на живій людині;
2) дослідження на трупі.
На живій людині проводять переважно різні антропометричні вимірювання або визначення відстаней між кістково-м”язевими орієнтирами. Досить широко застосовують рентгенографію, комп”ютерну томографію, ангіографію, топографічні дослідження з використанням ядерно-магнітного резонансу.
При дослідженні на трупах використовують:
а) метод пошарового топографо-анатомічного препарування в межах окремих ділянок;
Під топографо-анатомічною ділянкою розуміють частину людського тіла, що обмежена умовними лініями, проведеними через природні складки або кісткові і м”язові виступи.
б) метод розпилів заморожених трупів в різних площинах, що дає можливість визначити не тільки розміщення органів, але і їх взаємовідношення;
в) скульптурний метод, який полягає у видаленні на замороженому трупі всіх тканин, що прилягають до органу. Саме такий метод дозволяє досить точно визначити голо- і скелетотопію органу;
г) ін”єкційний метод, що використовують для визначення топографії і розгалуження судин;
д) метод корозії, який застосовують для вивчення судин, протоків, порожнин. Судини, чи протоки органу заповнюють пластмасами (можна поліхромними), а далі його занурюють у кислоту. Після роз”їдання і розчинення навколішних тканин, одержують зліпок трубчатих утворів;
е) метод гістологічного і електронно-мікроскопічного досліджень.
Крім вказаних методів широко застосовують експериментальний метод біологічного моделювання патологічних станів. При цьому вивчають зміни в органах, а також способи хірургічного лікування і корекції патологічних змін.
Топографічна анатомія вивчається в нерозривному зв”язку з оперативною хірургією. В хірургічній клініці головним методом лікування є операція, що пов”язана з розсіканням тканин і органів тіла, тобто операція в звичайному розумінні цього слова.
Великий поет, філософ і лікар Гете художньо визначив хірургію таким чином:”Хірургія є божественне мистецтво, предмет якого прекрасний і священний людський образ. Вона повинна піклуватись про те, щоб прекрасна ідилія його форм, будучи порушеною, знову була б відновлена”.
Оперативна хірургия – це вчення про хірургічні операції, показання до них і техніку виконання, можливі ускладнення і способи їх попередження. На основі сучасних уявлень про анатомію і фізіологію оперативна хірургія розробляє найбільш раціональні оперативні доступи до органів і операційні прийоми, тобто, заходи, необхідні для оголення органів і виконання втручання на них.
Чому ж фактично два самостійних предмети стали вивчатися на одній кафедрі? Відповідь на це питання ми знаходимо в основоположника нашої дисципліни М.І.Пирогова. В передмові до книги “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій” він писав: “Нехай анатом до найменших подробиць вивчить людський труп і все-таки він ніколи не буде в змозі звернути увагу учнів на ті пункти анатомії, які для хірурга у вищій мірі важливі, а для нього можуть не мати ніякого значення”. Таким чином, оперативна хірургія і топографічна анатомія повинні вивчатися в комплексі з тих міркувань, щоб для студента чи лікаря, який вивчає предмет, були зрозумілими прикладні аспекти анатомічних даних, їх практичне значення.
На перших порах топографічна анатомія йменувалась хірургічною. Поява праць, посібників по хірургічній анатомії була відповіддю на запити практичних лікарів-хірургів, які потребували анатомічних знань у своїй практичній діяльності.
Вже в працях італійського хірурга і анатома Дженга (1672), а пізніше (в 1718 р.) в працях бельгійського хірурга і анатома Пальфена мали місце дані з топографії окремих органів і систем. В Х1Х столітті появилися роботи французських хірургів і анатомів Вельпо, Бландена, Мальгеня і ін, які були присвячені взаємовідношенню і взаємозв”язку органів і систем. Однак загальним недоліком цих праць було те, що вони торкались окремих сторін топографії без загальних ключових позицій і закономірностей в структурі людського організму, які можна було б використовувати для обгрунтування діагнозу, розробки раціональних доступів до органів при оперативних втручаннях. Враховуючи ж те, що положення органів і їх топографія можуть замінюватися в залежності від їх функціонального стану, а також внаслідок катастрофи (захворювання), то створювалось помилкове враження малої користі топографічної анатомії.
Можливо, цим і пояснюються відомі факти, що німецькі хірурги на початку Х1Х століття зневажливо відносилися в своїй практичній діяльності до необхідності мати анатомічні знання. Деякі із них, за свідченнями сучасників, навіть не знали кісток скелета. А знаменитий хірург Греффе запрошував на операцію анатома і постійно перед виконанням оперативних втручань користувався його послугами.
М.І.Пирогов у своїх спогадах писав:”Я був очевидцем, як знаменитий Греффе цілих ¾ години шукав плечову артерію, а другий оператор дійшов до самої кістки, але артерію не знайшов. В першому випадку операція сталася складною через те, що Греффе попав в ложе плече-головної вени. В другому випадку недосвідчений ассистент разом із серединним нервом відтягнув і артерію, а м”язово-шкірний нерв помилково був прийнятий за серединний”.
Деякі з них визначали своє кредо по відноршенню до хірургії гаслом, яким керувалися в своїй практичній роботі:”Розтинай, де м”яко, ріж, де твердо і перев”язуй все, що кровоточить”.
В Росії (Україна тоді була в складі Російської імперії), як і в Західній Європі, розвиток хірургії завжди мав анатомічну спрямованість. Особливо це стало помітним в Х1Х столітті. В Московському університеті анатомію і хірургію викладав Є.О.Мухін. Він написав оригінальний посібник з цього предмету.
В Петербузькій медико-хірургічній академії працював Петро Андрійович Загорський, який багато сил віддав, щоб створити першу анатомічну школу. Він же вперше написав російською мовою підручник з анататомії. Вже в першій половині минулого століття вітчизняна медична наука збагатилася серйозними дослідженнями в галузі топографічної анатомії. Це важливо з тих міркувань, що для Росії у ті часи характерним було засилля іноземців, перважно німців, які, здебільшого, очолювали медичні установи і кафедри в університетах. Однак кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії було засновано прекрасним хірургом, анатомом і педагогом Миколою Івановичем Пироговим.
Микола Іванович Пирогов народився 15 листопада 1810 року в сім”ї майора провіантського управління (тринадцятою дитиною). Після домашнього навчання, коли йому виповнилось одинадцять років, він був прийнятий до приватного пансіону, де досконало оволодів німецькою, французською, латинською, грецькою мовами. Проте, із-за службових неприємностей батько змушений був вийти у відставку. На сім”ю насувалася бідність. Довелося залишити пансіон. За порадою сімейного лікаря Пирогових професора хірургії і анатомії Московського університету Є.О.Мухіна Микола Іванович розпочав підготовку до вступу в університет. Після успішного складання іспитів він став студентом медичного факультету. Тоді Миколі Івановичу виповнилось лише чотирнадцять років.
В 1828 році М.І.Пирогов закінчив університет і отримав звання лікаря 1 розряду. В цей час за ініціативою акад.Паррата в Дерпті був створений професорський інститут з метою підготовки кадрів вищої кваліфікації для університетів Росії. За програмою передбачалося трьохрічне навчання із наступним закордонним відрядженням для вдосконалення набутих знань. М.І.Пирогов спершу вибрав для спеціаплізації фізіологію, але оскільки на той час не було вільної вакансії в університеті, то згодився спеціалізуватися по хірургії.
В 1832 році він захистив дисертацію на тему:”Чи є перев”язка черевної аорти при аневризмі пахвинної ділянки легковиконуваним і безпечним втручанням”. Цією роботою М.І.Пирогов започаткував вчення про колатералі і колатеральний кровообіг.
В травні 1833 року разом з іншими слухачами професорського інституту М.І.Пирогов відбув в Німеччину для удосконалення. В 1835 році навчання за кордоном закінчилось, М.І.Пирогов повертається в Росію з наміром зайняти кафедру в Московському університеті. Однак, по дорозі до Росії захворів і змушений був затриматись у Ризі впродовж двох місяців для лікування. Кафедру в Московському університеті за цей час зайняв знаменитий хірург професор Іноземцев. Микола Іванович залишився без роботи. Але справедливість перемогла. В такій ситуації вчитель Пирогова по Дерптенському університету 50-річний проф.Ф.І.Мойєр запропонував йому очолити кафедру, яку він до цього часу сам очолював. Це був той випадок, коли вчитель, побачивши в своєму учневі великі здібності, в інтересах справи і науки передав йому естафету. Тут, в Дерпті, відбувається формування Пирогова як хірурга.
В 1838 р. М.І.Пирогов приїжджає в Париж уже відомим в Європі вченим, рідкісним знавцем анатомії. В 1840 р. він призначається професором медико-хірургічної академії. Саме тут розпочався другий етап у формуванні великого хірурга.
В 1847 році він відбуває на Кавказ для вивчення можливості застосування ефірного наркозу. При облозі аула Салти Пирогов використовує його при лікуванні у 110 поранених.
В 1854 році М.І.Пирогов приймає участь в Кримській кампанії.В 1855 році змушений вийти у відставку і до кінця своїх днів (помер в 1881 р.) жив в с.Вишня біля м.Вінниця.
М.І.Пирогов вніс неперевершений вклад в розвиток топографічної анатомії і оперативної хірургії. Праця його в галузі топографічної анатомії свідчать про те, що саме він є основоположником цієї науки.
15-16 жовтня 1984 року в м.Вінниці відбулася виїздна 52 сесія загальних зборів Академії медичних наук СРСР, присвячена медичній спадщині М.І.Пирогова. Хто б з великих вчених не виступав, всі відзначали, що М.І.Пирогов має пряме відношення до топографічної анатомії. Але він зробив вагомий внесок і в інші розділи медицини.
Так, акад.Ю.І.Смірном акцентував на роль М.І.Пирогова в розвитку військової польової хірургії, а член-кореспондент АМН СРСР М.К.Пермяков детально розповів про внесок М.І.Пирогова у вчення про шок; академік О.В.Смолянинов розкрив значення Пирогова в становленні патологічної анатомії. Адже він написав книжку про патологічну анатомію азіатської холери. Взагалі, очевидно, не існує такої медичної спеціальності, в яку б не зробив свій внесок Микола Іванович: гігієна, терапія, інфекційні хвороби і хірургія. Як гігієніст він пророкував велике майбутнє профілактичній медицині, як терапевт – лікував знаменитого хіміка Д.І.Менделєєва. На відміну від інших знаменистей він передрік довготривале життя хіміку. М.І.Пирогов виїжджав до Італії для лікування знаменитого борця за свободу Гарібальді
Та найвагоміший внесок М.І.Пирогова все ж таки в топографічну анатомію. Його праці зробили переворот в уявленні про те, як потрібно вивчати топографічну анатомію і це принесло йому світову славу. Рішенням академії наук в Петербурзі йому було присуджено Демидівську. премію за кожну із трьох праць:
1) “Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій” (1837 р.), опублікована німецькою і латинською мовами;
2) “Повний курс прикладної анатомії людського тіла з малюнками. Анатомія описна і хірургічна (1843-1845 рр.);
3) “Топографічна анатомія, ілюстрована малюнками розпилів, проведених через заморожене тіло в трьох напрямках”.
В Росії ця книжна була відома як “Льодяна анатомія”.
М.І.Пироговим виконаний небувалий за своїм об”ємом анатомічний експеримент для вивчення топографії органів і тканин у всях ділянках людського тіла з допомогою розпилів заморожених трупів (“льодяна анатомія”). Ним же було введено скульптурний метод. Жоден з існуючих до Пирогова методів топографічного дослідження не можна вважати дійсно науковим, бо вони не дотримувались основних вимог до проведення такого дослідження: збереження органів в їх природньому, непорушуваному положенні. Тільки метод розпилу замороженого трупа дає найбільш чітке уявлення про реальне співвідношення органів. Безумовно, що в сучасних умовах досліди з використанням рентгенологічних променів, комп”ютерної томографії не йдуть ні в яке порівняння з “льодяною анатомією”. Але це нині, а в ті далекі часи метод, запропонований М.І.Пироговим не мав собі рівних. Він остаточно затвердив анатомо-фізіологічний напрямок у хірургії. Вивчаючи суглоби в різних положеннях Микола Іванович звернув увагу на їх функцію.
Підсумовуючи все сказане, можна констатувати, що заслуги М.І. Пироговва в галузі топографічної анатомії полягають в тому , що :
1) він вперше в світовій науці створив вчення і основні закони про взаємовідношення кровоносних судин і фасцій , виявив основні закономірності будови фасціальних футлярів для судинно-нервових пучків кінцівок і визначив проекційні лінії для них
2) заложив основу топографічної анатомії як науки,широко впровадивши нові методи топографічно- анатомічних досліджень:
а) розпили заморожених трупів;
б) анатомічну скульптуру;
в) пошарове препарування по ділянках;
г) експеримент на трупі ;
3) показав значення анатомічного експерименту для вивчення функції органів, виявив зміни в різних ділянках , пов”язані з функціональним станом органів або розвитком в них патологічних процесів;
4) використав дані топографічної анатомії для розробки регіональних доступів до під”язикової, внутрішньої клубової артеріі,тазових відділів сечоводів.
Заслуговує уваги той факт,що розробляючи свої способи доступу до клубової артерії , Пирогов кілька сот разів випробував їх на трупах ,а потім 14 разів здійснив перев”язку судин хворим.
5) М.І.Пирогов започаткував вчення про індивідуальну мінливість форми і положення органів;
6) вперше встановив взаємовідносини між різними відділами ЦНС і уточнив топогорафію периферичних нервів і зв”язків між ними;
7) його праці зробили і продовжують робити великий внесок у розвиток всієї топографічної анатомії. М.І.Пирогов здійснив у великих масштабах експерименти на тваринах, при цьому експериментально-хірургічна діяльність Пирогова складала значну частину його наукової творчості;
8) М.І.Пирогов вперше здійснив викладання топографічної анатомії в комплексі з оперативною хірургією. Саме з цього часу обидва ці предмети викладаються в медичних інститутах на одній кафедрі. Тому оперативна хірургія і топографічна анатомія подається як двоєдина дисципліна.
Серед керівників таких кафедр були відомі вчені – Олександр Олександрович Бобров (1850-1904) і Петро Іванович Д”яконов (1855-1908). Обидва вони очолювали кафедру в Московському університеті. О.О.Бобров розробив свій спосіб пластики грижових воріт при косих пахвинних грижах. Це йому належить крилатий вислів, що “дорога в хірургічну клініку проходить через анатомічний театр; хірург – клініцист, який не освоїв анатомічну школу, не може бути на вистоті свого покликання”.
П.І.Д”яконов розробив доступ до червоподібного паростка.
П.І.Д”яконова на кафедрі замінив Рейн, який в період столипінської реакції (1911 р.) на знак протесту покинув кафедру. Повернувся він на цю посаду тільки в 1918 році. Цим саме я хочу підкреслити його активну життєву і громадську позицію як вченого. Не всім це під силу. За його рекомендацією з 1919 року кафедру очолив внук О.О.Герцена – Петро Олександрович Герцен – визначний онколог і хірург.
В період з 1923 по 1926 р. кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії очолював Микола Нілович Бурденко. Завдяки йому були відновлені операції на тваринах, які незаслужено були забуті.
З 1949 року кафедру оперативної хірургії і топографічної анатомії очолив академік В.В.Кованов. Під його керівництвом виконані великі дослідження по топографії фасцій і клітковинних просторів.
Наша дисципліна в своєму розвитку завдячує і Санкт-Петербурзькій школі, зокрема академіку В.М.Шевкуненку, який очолював кафедру більше 40 років. В чому ж заслуга В.М.Шевкуненка та його школи?
Основним напрямком його діяльності було вивчення індивідуальної мінливості в будові органів і систем. І до В.М.Шевкуненка анатоми, хірурги звертали увагу на те, що будова органів, судинної та нервової систем індивідуально відрізняються. Кожну незвичну знахідку вони описували як щось нове, дивне. В.М.Шевкуненко, розмістивши варіанти в певному порядку, взяв за основу кардинальну ознаку – форму. Розміщені на краях цього варіаційного ряду, були названі крайніми формами індивідуальної мінливості для даної кількості досліджень. Природньо, що діапазон індивідуальної мінливості тим ширший, чим більше було спостережень. Крайніми формами індивідуальної мінливості в зовнішній будові артерій та периферичних нервів були магістральна і сіткоподібна (розсипна). Це стосується і венозної системи. Між крайніми формами розміщувалось багато варіантів, однак всі вони знаходились в межах фізіологічної норми.
В звичайних умовах функціонування системи індивідуальної мінливості не супроводжуються будь-якими порушеннями функцій організму – і це головне. Однак, вони обумовлюють різні функціональні результати при однотипних оперативних втручаннях або патологічних процесах: перев”язка судин, тромбоз. При розсипному типі будови артерій умови для обхідного кровообігу після виключення основного стовбура завжди сприятливіші, ніж при магістральному. При сіткоподібній формі будови периферичних нервів ширші зони іррадіації болю, що може змінювати симптоматику захворювання. З іншого боку, при травматичному пошкодженні через наявність зон перехресної інервації при сіткоподібній формі дистрофічні зміни значно менші або навіть нівелюються. Разом з тим, при сіткоподібній формі будови периферичних вен створюються передумови для поширення тромбозу , який не завжди можна попередити перев”язкою і висіченням тромбованої вени, так як це можна зробити при магістральній формі їх будови.
Аналізуючи отримані дані в порівняльно-анатомічному аспекті В.М.Шевкуненко звернув увагу на те, що в процесі еволюції йшов процес редукції судинної і периферичної нервової систем. Магістральні форми виникли на більш пізніх етапах філогенезу і під впливом зовнішніх і ендогенних факторів спостерігалась затримка редукції в межах тієї чи іншої системи. Таким чином, індивідуальна мінливість отримала природньо-еволюційне пояснення. Це вчення поклало край тлумаченню “норми” як чогось незмінного, застиглого. Виявляється, що норма варіабельна і те, що зображено на малюнках в атласах і посібниках, являє собою варіант норми, тобто той, що найбільш часто зустрічається.
Індивідуальну мінливість не слід змішувати з поняттям “аномалії” і “потворства”, які об”єднуються терміном “вади розвитку”. Останні супроводжуються порушенням функції певної системи або організму в цілому і вимагають, як правило, хірургічної корекції.
В Київському унівеситеті кафедра вперше була організована в 1841 році. Очолював кафедру проф.В.А.Караваєв. А далі завідувачами кафедри були А.Х.Ринек, П.І.Морозов, С.Г.Новицький. З 1963 до 1994 року кафедру очолював академік К.І.Кульчицький. В Тернопільському медичному інституті кафедра була організована в 1958 році, завідував кафедрою доц.В.К.Цвірко. З 1961 до 1967 року кафедру очолював проф.Г.О.Русанов, пізніше проф.Ю.Г.Новиков і доц.М.Т.Герасимець; з 1984 року кафедру очолює проф.Р.Й.Вайда. Співробітники кафедри протягом всього часу займаються проблемою моделювання патологічних станів і розробкою нових оперативних втручань для їх корекції.
Виникає питання, а які перспективи розвитку топографічної анатомії в наш час? Тут хотілося б відзначити, що кожна епоха висуває нові завдання в оперативній техніці, де основна роль відводиться знанням топографічної анатомії. Особливе значення нині приділяється внутрішньоорганній анатомії (легені, печінка, нирки), на основі чого розробляються принципи щадних органозберігаючих операцій. Внутрішньоорганна топографічна анатомія базується на точних даних про границі сегментів, які мають свою морфологічну цілісність в межах єдиного джерела кровопостачання, розміщення бронхів, жовчних шляхів і т.п. На цій основі виконуються операції резекції сегментів легені і печінки. Або взяти таку операцію як ваготомія. Вона стала можливою в результаті чітких знань топографії блукаючого нерва. Якщо раніше вивчалась хірургічна анатомія блукаючих нервів на рівні стовбура, то зараз виникла необхідність детально вивчити внутрішньоорганний розподіл його в стінці шлунка, що є необхідним для виконання селективної ваготомії.
Під час виконання операцій розрізняють два етапи: оперативний доступ до органу і оперативний прийом – власне хірургічне втручання на даному об”єкті. При виконанні оперативного втручання необхідно дотримуватись певних вимог. Відомий хірург – анатом М.Н.Бурденко рекомендував керуватись при виконання операції тріадою, яка визначає дії хірурга: 1) анатомічною допустимістю; 2) технічною можливістю; 3) фізіологічною дозволеністю.
Під анатомічною допустимістю розуміють можливість зробити розріз для розкриття патологічного вогнища чи ураженого органу без пошкодження життєносних систем, забезпечуючи при цьому найближчий доступ до об”єкта втручання.
При складанні орієнтовного плану операції необхідно враховувати технічну можливість її виконання. Тобто, хірург оцінює, перш за все, найкоротший шлях, де пройде розтин від зовнішніх покривів до внутрішніх органів. Однак, найближчий шлях не завжди дозволяє технічно виконати операцію, оскільки іноді створюються важкі умови для достатнього розширення доступу, необхідного для проведення всіх, супутніх операції маніпуляцій: зупинка кровотечі, накладання швів. Для прикладу зупинимось на хірургічній анатомії грудного відділу стравоходу. Анатомічно до стравоходу більш короткий шлях лежить через спину, тобто через паравертебральний доступ. Однак, щоб підійти до стравоходу на достатньому проміжку з такого доступу, необхідно пересікати м”язи спини, зробити резекцію кількох ребер з одночасним пересіченням міжреберних судинно-нервових пучків. Ось чому запропонований перебурзьким професором М.І.Насіловим в 1887 р. паравертебральний доступ до грудного відділу стравоходу не знайшов широкого застосування і поступився місцем трансплевральному задньобоковому.
Оперуючи, хірург мусить пам”ятати не тільки про технічну можливість але і фізіологічну дозволеність, тобто зберегти функціонування органу, на якому проводять операцію. Видаляючи аневризму аорти ми повинні попередньо продумати, як відновити кровообіг нижче місця хірургічного втручання в післяопераційному періоді. Або резекуючи шлунок, треба чітко уявити, як відновити неперервність шлунково-кишкового тракту з найбільш оптимальним збереженням його функції. Знання анатомії і фізіології дозволяють використати анатомічні резерви для відновлення порушеної операцією функції цілої системи. Безумовно, що наслідки оперативного втручання визначаються технічними можливостями хірурга, тобто від того, як віртуозно він володіє прийомами тієї чи іншої операції. Крилатий афоризм англійського хірурга Естлі Купера про те, що хірург повинен мати орлине око, жіночу руку і левове серце не втратив значення і в наш час.
Існує декілька класифікацій хірургічних операцій. Перед усім їх поділяють на планові і невідкладні. Планові операції проводять після детального клінічного обстеження хворого і певної передопераційної підготовки. Невідкладні (ургентні) операції проводять для надання екстренної допомоги. Час на передопераційну підготовку при таких станах обмежений. Як приклад планової операції може бути резекція шлунка з приводу виразкової хвороби з пілоростенозом чи кальозною виразкою. Однак, виразкова хвороба шлунка, ускладнена перфорацією вимагає вже ургентного втручання.
Операції поділяються на кроваві і безкровні. Переважна більшість операцій – кроваві, оскільки вони супроводжуються роз”єднанням тканин, кровотечею. Але є операції без роз”єднання тканин, наприклад, вправлення вивихів плеча, стегна.
За своїм характером операції класифікують як радикальні і паліативні. Метою останніх є полегшення страждань хворих. Але такі хворі не можуть бути виліковуваними від основної хвороби (наприклад, іноперабельний рак шлунка).
В залежності від загального стану хворого, характеру оперативного втручання операції можуть бути одномоментними, двомоментними і багатомоментними. В два етапи виконуються операції, що потребують відновлення сили хворого або виведення його із стану декомпенсації (наприклад, накладання гастростоми при операціях на стравоході). Багатомоментні операції – це переважно пластичні, які пов”язані з поетапним приживленням пересадженої тканини.
За термінами розрізняють – первинні, вторинні і повторні операції. Первинні виконують зразу після травми чи поранення. Наприклад, у хворого розчавлена стопа, її необхідно ампутувати оскільки вона не життєздатна. У іншого потерпілого обморожена стопа, її не можна зразу видалити. Необхідний певний час (7-8 днів) для утворення демаркаційної зони і тільки тоді в межах здорових тканин можна зробити ампутацію. Це вторинна операція, вона перенесена на якийсь проміжок часу. Правда, можуть бути вторинні ампутації за пізніми показаннями. Наприклад, поранення ноги із збереженими неушкодженими судинами. Для збереження кінцівки хворого лікують консервативно. Але поранення може ускладнитися остеомієлітом, що може вести до амілоїдозу нирок. В кінці кінців такому хворому необхідно зробити амптуацію. Це також вторинна ампутація, але за пізніми показаннями. Накінець, можуть бути і повторні операції, які пов”язані із незадовільними результатами первинної (реампутація після первинної операції з утворенням порочної кукси).
В хірургії позначають операції, виходячи з поєднання назви органа і виду втручання. Так розрізняють розсікання органа – tomia (наприклад, трахеостомія, гастростомія і т.д.); утворення нориці (стоми) органа, тобто з”єднання порожнини органа з зовнішнім середовищем (gastrostomia, cholecystomia). Іноді співустя може бути між двома органами, наприклад, гастроентеростомія, холедоходуоденостомія. Може бути часткове видалення органа – resectio (резекція шлунка, печінки, кишки); видалення периферичної частини органа носить назву – ампутація (amputatio). Накінець, може бути повне видалення органа – ектомія (ectomia). Наприклад, апендектомія – видалення червоподібного відростка; холецистектомія – видалення жовчного міхура, нефректомія – видалення нирки і т.д.
Хірургічні операції можуть бути малими і великими. Але треба пам”ятати, що найменше хірургічне втручання, яке проведено некомпетентно, завжди пов”язане з великим ризиком.
Великі операції пов”язані з видаленням органів або їх частини ( резекція шлунка, печінки, видалення селезінки . т.д.). Вершиною великих операцій мже служити пересадка серця. З грудня 1967 р. в Кейптауні хірург Крістіан Бернард вперше пересадив серце людини, що зхагинула в автомобільній катастрофі (Дениз Дарваль) хворому Луїсу Вашканському. Його оперували 6 годин, вночі із збереженням цілковитої таємниці. Зараз такі операції досить поширені в США, Франції. Максимальні строки життя після операції 12-16 років.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА МОЗКОВОМУ ВІДДІЛІ ГОЛОВИ
В 1962 році перуанський хірург Франціско Грана зробив хворому операцію – трепанацію черепа. У пацієнта з травмою голови виникла внутрішньочерепна гематома: кров з пошкодженої судини накопичилась під твердою мозковою оболонкою, згорнулась і цей згусток здавлював мозок, що, в кінцевому привело до порушення життєважливих функцій організму. В таких випадках роблять трепанацію черепа, висверлюють спеціальними інструментами отвори в кістках над гематомою, кістку між отворами розсікають і обережно розкривають черепну коробку; згусток крові видаляють, зупиняють кровотечу з пошкодженої судини, кістковий шматок вкладають на місце, а рану зашивають.
Хірург все так і зробив. Варто зауважити, що це досить буденна операція і її може виконати не якась особлива знаменитість з хірургії, а будь-який нейрохірург при наявності певного досвіду. І про цей випадок не варто було б розказувати, якби не одна обставина. Справа в тому, що доктор Грана виконав трепанацію черепа хірургічними інструментами, які були знайдені при розкопках стародавньої столиці інків – народу, що жив на території Перу багато віків тому. Звичайно, операція була зроблена в сучасній клініці за всіма правилами науки, під наркозом із збереженням всіх правил асептики і антисептики.
Бронзові ножі і долота були старанно очищені, заточені, простерилізовані в автоклаві. Але факт залишається фактом, це були ті самі ножі і долота, якими колись орудували стародавні перуанські хірурги. Виходить, що і вони вміли робити подібні операції. На підтвердження цього припущення служать археологічні знахідки людських черепів, що пролежали в землі 600-700 років з слідами хірургічного втручання (трепанаційними отворами).
Але і ця медицина виглядає зовсім молодою, якщо порівняти її з досягненнями лікарів стародавньої Індії. Відомо, що індійці вміли виконати трепанацію черепа вже 2600 років тому. Звичайно, всі ці факти надзвичайно вражають. Але виникає здивування – невже і справді стародавні лікарі були такими здібними, так глибоко обізнані з хворобами мозку, що залюбки застосовували складне і досить ризиковане втручання – трепанацію черепа? Невже вони усвідовлювали істину того, що робили? При всій нашій повазі до древньої медицини мусимо поставити це під сумнів. І ось чому, згадаймо, що з незапам”ятних часів у всіх народів медицина знаходилась в руках знахарів і шаманів. Лікування було тісно пов”язане з чаклунством. Можем допустити, що стародавні лікарі іноді знаходили вдалі засоби лікування, поскільки це були люди з великуим практичним досвідом, але про причини хвороби часто мали фантастичні уявлення. І якби люди не шукали першопричин захворювань, лікарська справа ніколи не стала б наукою, а залишилася б ремеслом, набором лікувальних прийомів. Ось чому ми з великою пошаною і вдячністю згадуємо ім”я людини, яка першою поставила на місце віри в чаклунство розум і наукове дослідження. Ім”я цієї людини – Гіпократ.
Варто зауважити, що нейрохірургія відноситься до найбільш трудних розділів медицини. Виділення її в окрему спеціальність обумовлено не тільки складністю анатомічних відносин, але і особливостями протікання патологічних процесів в мозку, а також особливістю технічних прийомів оперативних втручань.
В розвитку нейрохірургії як науки виділяють три періоди:
1 – Доантисептичний (до 1867 року, коли Д.Лістером була введена антисептика);
2 – Період з початку введення асептики і антисептики до початку ХХ століття;
3 – Сучасний період нейрохірургії.
В доантисептичний період операції на мозковому відділі черепа були випадковими. Переважна більшість їх зводилась до видалення сторонніх тіл і уламків кісток при переломах черепа. Навіть в Х1Х столітті нейрохірургічні операції були поодинокими, а результати їх часто були невтішними. Так, під час першої Голштинської війни (1849-1851 рр.) було виконано дві трепанації і одна резекція кісток черепа, після яких в живих залишився один поранений. Під час кримської кампанії (1854-1855 рр.) французськими і англійськими хірургами було виконано 26 трепанацій. Добрі результати були тільки у семи оперованих. В російській армії з 10 виконаних трепанацій три закінчилися вдало. За даними М.І.Пирогова основними причинами, що зводили нанівець всі зусилля хірургів і їх технічні тонкощі, були нагноєння рани і менінгіти.
“Запобіжна трепанація, – вказував він,- має за мету попередити накопичення гною під стискаючим тілом. Признаюсь, я не бачив від неї добрих результатів, так як і від запобіжного вилучення куль і осколків з ран черепа. Але причиною невдач, очевидно, була не сама операція, а поєднаний з пошкодженням черепа забій мозку, який, після розм”якшення, вбивав хворого”.
Другою причиною, що сприяла ускладненням в післяопераційному періоді була інфекція. М.І.Пирогом писав, що “… після хірургічного втручання перші дні були виповнені надіями на добрий результат, але послідуючі менінгіти зводили нанівець всі зусилля хірургів і їх технічну досконалість”.
Тому зрозуміло, яким великим прогресом стало введення в хірургію асептики і антисептики. З введенням асептики і антисептики нейрохірургія почала розвиватись більш інтенсивно. В 1884 р. вперше було видалено пухлину головного мозку, в 1889 р. – пухлину спинного мозку. Однак, найбільш бурного розвитку набула нейрохірургія після введення нових методів клінічного обстеження (офтальмоскопія – 1881 р. рентгенографія – 1895 р.). Важливу роль тут зіграли і роботи І.М.Сеченова, М.І.Павлова. Все це сприяло відкриттю нейрохірургічних клінік. В наш час, в зв”язку з досягненнями анестезіології і реаніматології нейрохірургічні операції перестали бути окрасою тільки великих клінік і науково-дослідних інститутів, а стали широко використовуватись в обласних і районниї лікарнях.
Але перд тим, як перейти до основних принципів найбільш типових оперативних втручань, необхідно зупинитись на топографоанатомічних особливостях склепіння і мозкового відділу черепа.
Границя голови, що відмежовує її від шиї проходить по умовній лінії, від підборідної горбистості вздовж нижнього краю основи нижньої щелепи (basis os mandibule) до зовнішнього слухового проходу, далі вона окреслює сосковидний відросток і по верхній карковій лінії (linea nuche superior) досягає зовнішньої потиличної горбистості (protuberantia occipitalis externa) або ініона – найвищої точки, що виступає над нею. Саме в цій точці відбувається з”єднання такої ж лінії протилежної сторони. Довжина голови ( пердньозадній розмір) – відстань, що пролягає від надперенісся (glabella) до ініона досягає17-22 см; ширина голови – відстань між тім”яними горбами (tuber parietale) коливається в межах 14-16 см. Висота голови – від середини переднього краю великого отвору (basion) до найвищої точки стріловидного шва становить 12-16 см.
За співвідношенням поперечного і поздовжнього розмірів голови виділяють доліхоцефальну (довгоголову) – при перевазі передньозаднього розміру, брахіоцефальну (широкоголову) – при вираженому поперечному розмірі і мезоцефальну (середньоголову) форму черепа. З врахуванням висоти черепа виділяють високі – гіпсіцефальні (баштові), низькі – платіцефальні і середні – ортоцефальні форми черепа. Череп асиметричний. Здебільшого права половина його розвинута сильніше.
В будові і розмірах голови чітко можна прослідити вікові відмінності. Співвідношення розмірів голови до тулуба у новонароджених в два рази перевищують аналогічні показники дорослої людини. До того ж череп новонародженого має декілька анатомічних особливостей, які є клінічно важливими. Більшість кісток осифіковані вже при народженні. Але через незавершеність процесу осифікації кістки черепа у новонароджених з”єднані між собою фіброзною тканиною або хрящами, що робить їх рухомими і податливими. В найбільш широких місцях фіброзні мембрани носять назву родничків. Для клініцистів важливим є передній та задній роднички, оскільки їх легко можна оглянути і дослідити. Передній родничок, що обмежений двома половинами лобової кістки спереду і двома тім”яними кісткми ззаду, заростає через 18 місяців після народження і стає неможливим для пальпаторного дослідження. Задній, що лежить між двома тім”яними і потиличною кісткою завершує процес осифікації на кінець першого року від народження. Лікар, пальпуючи тім”ячко у дитини, може визначити ріст навколишніх кісток черепа, встановити ступінь дегідратації організму (при цьому буде мати місце западіння тім”ячка), чи підвищення внутрішньочерепного тиску. Через передній родничок можна виконати пункцію стрілоподібного синуса, бокового шлуночка мозку. Особливістю будови черепа новонароджених є і те, що в них відсутні соскоподібні відростки. Їх розвиток розпочинається з часу, коли дитина починає рухати головою, тобто внаслідок дії тяги грудинно-ключично-соскоподібного м”язу.
Область голови умовно поділяють на два великі відділи – мозковий і лицевий. Границя між ними пролягає по надочноямковому краю лобової кістки (margo supraorbitalis), верхньому краю виличної кістки (os zygmaticus), виличній дузі до зовнішнього слухового отвору. Все, що лежить нижче і спереду від цієї лінії відноситься до лицевого відділу; та частина голови, що лежить вище границі відноситься до мозкового відділу.
В мозковому відділі виділяють основу (basis cranii) і склепіння (calvaria). Нас сьогодні цікавіть склепіння. Саме на зовнішній поверхні склепіння виділяють слідуючі топографоанатомічні ділянки: непарну – лобово-тім”яно-потиличну (regio frontoparietooccipitalis), парні – скроневі (regio temporalis) і соскоподібні (regio procesusmastoidea).
Область соскоподібного відростка віднесена до склепіння черепа з практичнихміркувань, не дивлячись на те, що топічно вона належить до основи. За характером будови і розташуванням шарів покрову вона майже не відрізняється від решти ділянок склепіння.
