ТЕМА:ЗНЕБОЛЕННЯ В СТОМАТОЛОГІЇ

Лекція № 3

Знеболення в стоматології. операція видалення зубів.

план

1.     знеболення в хірургічній стоматології.

2.     місцеве знеболення.показання та протипоказання.місцеві анестетики.

3.     загальне знеболення.

4.     видалення зубів.

 

Знеболення в хірургічній стоматології. Історично відвідування стоматолога асоціюється  з невідворотніми больовими відчуттями і страхом перед їх виникненням. Ця закономірність проявляється і сьогодні, не дивлячись на багатовікову історію знеболення і сучасні можливості його здійснення, тому знеболення при їх проведенні є однією з найбільш актуальних проблем стоматології, і, особливо, в хірургії. Знеболення – це  втрата больової чутливості, яка досягається комплексом міроприємств, спрямованих на тимчасове виключення центральної або периферичної  нервової системи. В залежності від цього знеболення поділяють  на загальне ( наркоз) і місцеве.

Знеболення в хірургічній стоматології. Незважаючи на значні успіхи  загального знеболення і застосування нових наркотичних препаратів необхідно відмітити, що  основним методом знеболення в практиці стоматолога все ж таки є місцеве знеболення. Воно має велику популярність і широко застосовуєжться в умовах як стаціонару так і поліклініки. Знання топографо-анатомічноих особливостей верхньої і нижньої щелеп, іннервації та кропостачання, а також техніки анестезії дають можлтвість досягти повного знеболення необхідної ділянки тканин. Місцеве знеболення має ряд переваг: його проведення не потребує дороговартністої апаратури, простота виконання, мінімальна токсичність. Після оперативного втручання під місцевим знеболенням хворий не потребує спеціального нагляду лікаря і може бути відпущений додому.На сьогоднішній день знання принципів місцевої анестезії, її видів і методик проведення є абсолютно необхідними для стоматолога любого профілю, тим більше для   стоматолога- хірурга.

 Під місцевою анестезію  слід розуміти зворотній перерив провідності імпульсів по чутливих нервових волокнах, який досягається фізичним, хімічним або фізико-хімічним шляхом з метою усунення болю в ділянці хірургічного втручання і не супроводжується виключенням притомності.

Сприйнятливість нейронів до дії місцевих анестетиків ( мієлінізовані, немієлізовані, тактильна чутливість, феномен місцевої анестезії).

Фізичні методи обмежено використовуються в стоматології.Застосування їх зводиться до місцевого охолодження обмеженого участка тканини. Це досягається шляхом застосування льоду, сухої вуглекислоти або хімічного агента, який швидко випаровується – хлоретилу.

До фізико – хімічних методів слід  віднести електроанальгезію, електромагнітну, лезерну і аудіоанальгезію, при яких електричний струм, випромінювання або звукові хвилі викликають відповідні біохімічні прцеси в тканинах. Сюди можна віднести і досягнення обезболення при застосуванні акопунктурної методики. В основному ж місцева анестезія досягається при застосуванні фармакологічних препаратів, які викликають відповідні зміни в хімізмі нервового волокна, що приводить до блокади ноніцептивних ( больових) імпульсів.

Місцеве знеболення передбачає знеболення тканин операційного поля без виключення притомності хворого, коли дія здійснюється на периферичні механізми сприйняття і проведення больового імпульсу, тобто на периферичні відділи нервової системи. Розрізняють наступні методи місцевої анестезії:

1.   ін’єкційний (інфільтраційна, провідникова анестезія);

2.   неін’єкційний (хімічний, фізичний, фізико-хімічний методи знеболення).

Неін’єкційна анестезія дозволяє отримати тільки поверхневе знеболення тканин. Використовують:

1.   лікарські речовини – аплікаційний метод;

2.   низьку температуру – заморожування;

3.   промені лазера, електромагнітні хвилі – фізичний метод;

4.   комбінацію анестетика з електричним струмом – физико-хімічний метод.

 Анестетик можна вводити  за допомогою голки або під високим тиском ( Бі- 8).

Ін’єкційна анестезія ділиться на інфільтраційну і провідникову.

При інфільтраційній, аплікаційній анестезії і знеболенні охолоджуванням вимикаються периферичні рецептори, що сприймають больові імпульси. При провідниковій анестезії блокують нервовий стовбур, який проводить больові імпульси із ділянки  оперативного втручання.

 Показання до місцевого знеболення:

1.будь-які втручання в порожнині рота і на обличчі, що супроводжуються болем;

2.у ослаблених хворих і у людей похилого віку, тобто у осіб з дихальною і серцево-судинною недостатністю – в тих випадках, коли  наркоз пов’язаний з великим ризиком.

Протипоказання до місцевого знеболення.

Абсолютним протипоказом до місцевого знеболення може бути тільки індивідуальна непереносимість анестетика, однак це відноситься строго до конкретного  знеболюючого препарату, який може бути замінений, а не до методу. Відносним протипоказом є страх хворого і інші психологічні прояви несприняття інєкції, які можуть бути блоковані седативними препаратами; супутні захворювання і стани, які при яких необхідний індивідуальний підбір препарату; порушення  серцево-судинної діяльності, гіпртонія, цукровий діабет, вагітність.

За останні роки у стоматологічну практику увійшли найновіші місцево зне­болювальні засоби провідних фармацевтичних фірм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Німеччина), «L.Molteni» (Італія), «Septodont» (Франція).

Найпоширеніші місцеві анестетики, що застосовуються у стоматологічній практиці

 

 

 

 

 

 

 

Загальні правила виконання місцевої анестезії.

1.   Лікар-стоматолог, повинен чітко представляти анатомо-топографічні особливості області, куди вводять розчин.

2.   Необхідно правильно вибрати анестетик і спосіб його введення.

3.   Слід пам’ятати, що місцевий анестетик є лікарським препаратом системної дії, отже, застосовувати його треба в мінімальних дозах і концентраціях, здатних викликати адекватну анестезію.

4.   При введенні анестетика у хворого не повинне виникати відчуття печіння або больової реакції. Ін’єкційні розчини повинні бути стерильними і сумісними з тканинами.

5.   Температура анестезуючих розчинів повинна бути близькою до температури. Розчини підвищеної (більш 35-36С) температури представляють велику небезпеку для тканин, чим розчини зниженої температури.

6.   Швидкість введення анестетика повинна бути невисокою. Небажане попадання анестетика в кровоносне русло із-за швидкого розвитку загальної токсичної реакції або зниження ефекту дії, необхідно до його введення підтягати на себе поршень шприца.

7.   Область ін’єкції повинна бути оброблена антисептиком, при нагоді необхідно провести поверхневу анестезію.

8.   Вживані голки повинні бути гострими. Не слід травмувати тканини і вводити голку в одне і те ж місце, міняти напрям її в тканинах (необхідно відтягнути голку назад, а потім змінити напрям), вводити голку до кінця (т.е. занурювати її в тканини до рівня канюлі), докладати зусилля при щонайменшому опорі, особливо поблизу окістя і кістки.

9.   Неприпустимо проводити ін’єкцію місцевого анестетика за межами того кабінету, де виконуватимуть втручання, тобто направляти хворого в інший кабінет або відділення для виконання місцевої анестезії.

10. Ніколи не слід робити ін’єкцію так, щоб вона була несподіванкою для хворого. До проведення анестезії його треба готувати.

11. Неприпустимо проведення місцевої анестезії без попередньої оцінки стану хворого і з’ясування алергічного і фармакотерапевтического анамнезу.

Провідникове знеболення дозволяє виключити больову чутливість на значній ділянці верхньої і нижньої щелепи і прилеглих до них м’яких тканин. При провідниковій анестезії розчин анестетика вводять біля нервового стовбура. Достатньо виражене знеболення досягається меншою кількістю анестетика, чим при інфільтраційній анестезії. Нервові стовбури при провідниковому знеболенні блокують або в місці виходу їх з кісткової тканини, або перед входом в неї. Провідникову анестезію роблять у горба верхньої щелепи, в області підочноямкового, великого піднебінного, нижнечелюстного і підборіддя отворів. У крилопіднебінній ямці можна блокувати всю II гілка, а у овального отвору – всю III гілка трійчастого нерва.

Ускладнення при проведенні місцевої анестезії    можуть бути загального і місцевого характеру.

 

 

 

 

ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ.

Мета загального знеболення – забезпечення безпеки хворого і створення оптимальних умов для роботи хірурга. При вибиранні засобу знеболення враховують загальний стан хворого, вік, характер майбутнього оперативного втручання.

До загального знеболення відносять:

·                                            наркоз;

·                                            нейролептанальгезію;

·                                            центральну анальгезію;

·                                            аудіоананестезію;

·                                            гіпноз.

Завдання загального знеболення:

1)      забезпечення адекватної підтримки життєво важливих функцій організму на етапах наркозу і операції за допомогою різних фармакологічних препаратів і як наслідок цього збереження захисних сил організму і попередження їх виснаження.

2)      створення найбільш сприятливих умов для виконання оперативних втручань в стаціонарі і в поліклініці.

 

Для досягнення наркозу частіше використовують фармакологічні засоби (речовини), рідше – фізичні чинники (електронаркоз).

Розрізняють

I. Інгаляційний

·                                            масочный (назо – і орофаренгеальный);

·                                            эндотрахеальный (назо – або оротрахеальный);

·                                            через трахеостому.

 

·                                            Неінгаляційний наркоз.

·                                            внутрішньовенний;

·                                            ректальний.

 

За способом введення лікарських речовин розрізняють:

·                                            мононаркоз (одним анестетиком);

·                                            полінаркоз (комбінований,багатокомпонентний  або, потенційований).

Інгаляційний наркоз – його основна перевага хороша керованість. Його проводять рідкими пароподібними анестетиками: (диетиловый ефір, фторотан трихлоретилен, пентран) або наркотичними газами (закис азоту, циклопропан). Вони поступають в організм через легені. Інгаляційний наркоз проводять за допомогою ротоносової або носової масок (масочний наркоз), назофарінгеальної трубки (назофарінгеальный), эндотрахеальної трубки, коли наркотична суміш, минувши верхні дихальні шляхи, поступає безпосередньо в трахею (эндотрахеальный, або інтубаційний наркоз). Інтубувати  хворого можна через рот або ніс за допомогою ларингоскопа під контролем зору, через ніс усліпу (без допомоги ларингоскопа). За строгими показаннями наркоз проводиться через трахеостому.

Проведення ендотрахеального наркозу складається з наступних послідовних етапів:

1)      підготовка і премедикація;

2)      ввідний наркоз

3)      оро – або назотрахеальная інтубація;

4)      основний наркоз;

5)      екстубація;

6)      пробудження і відновний період.

 

Неінгаляційний наркоз Для цих цілей використовуються наступні препарати: гексенал, тиопентал-натрій, сомбревін, оксибутират натрію, кетамін, кеталар і ін.

При обширних операціях на обличчі і щелепах застосовують комбінований эндотрахеальный наркоз. Тобто введення в наркоз досягається за допомогою одного загального анестетика, а підтримка його – за допомогою іншого анестетика. Крім того, використовуються препарати строго направленої дії. При нетривалих операціях перевага віддається інгаляційному (масочний, назофарінгіальный) або внутрішньовенному наркозу.

Нейролептанальгезія (НЛА). При цьому виді знеболення втрата больової чутливості досягається раціональним поєднанням глибокої анальгезії без виключення свідомості з внутрішньовенним введенням сильного анальгетика фентаніла і нейролептика – дроперідола. Характерними ознаками є психічна індиферентність, руховий спокій і нейровегетативное гальмування.

Атаралгезія – різновид нейролептанальгезії, в основі якої лежить досягнення стану атараксії і вираженій анальгезії за допомогою седативных препаратів і анальгетиків. Виключення свідомості може бути досягнуте інгаляцією невеликих доз закису азоту. Існує багато способів проведення атаралгезії, у тому числі і у поєднанні з місцевою анестезією на тлі спонтанного дихання.

Центральна анальгезія. Захист від операційної травми досягається великими дозами наркотичних анальгетиків (морфін, фентанил, пентазоцин). Ці препарати порушують діяльність структур, які відповідають за проведення больових імпульсів і формування реакції на біль. Без настання сну зникають больова чутливість, виключені соматичні і вегетативні реакції на біль.

Аудіоанестезія. (звукова анестезія) – заснована на створенні вогнища збудження в зоні звукового аналізатора в корі головного мозку. Він викликає розлите гальмування в інших відділах мозку. В цьому випадку сигнал певного частотного діапазону впливає на слуховий аналізатор.

Гіпноз як форма психотерапевтичної дії застосовується при лікуванні захворювань, що супроводжуються больовим синдромом,  з локалізацією в області обличя і щелеп (прозопалгії), набагато рідше – при видаленні зубів.

Знеболення акупунктурою (голкооанальгезія, акупунктурная анальгезія, электроголкоанальгезія, электропунктура) дозволяє добитися анальгезії шляхом дії на певні крапки механічним подразником або електричним струмом. Застосуються для зняття болю в післяопераційному періоді і як анальгетичний компонент комбінованої       анестезії.   Із  693 крапок використовується 116.

Підготовка хворого до наркозу. У передопераційному періоді в результаті психічних реакцій у хворих наступають функціональні зрушення. Під впливом нервового збудження міняється дихання, підвищуються обмінні процеси, відбуваєть ся виділення великих кількостей адреналіну. Все це утрудняє проведення наркозу. Окрім моментів психогенного характеру, на обмін речовин, гемодинаміку, дихання надає вплив і ряд інших умов: основне і супутнє захворювання, вік хворого і характер оперативного втручання. Важливе значення має крововтрата. яка супроводжує складні і тривалі операції. План попередньої і безпосередньої передопераційної підготовки хворих, а також план проведення наркозу складають після вивчення загального стану хворого, даних об’єктивного дослідження з урахуванням характеру передбачуваного оперативного втручання.

Передопераційна підготовка включає наступні заходи:

1)      психологічну підготовку, що проводиться лікарем, що лікує, і передбачає створення сприятливого емоційного фону. Починається вона відразу після поступлення хворого в стаціонар. Її ефект може бути посилений призначенням малих транквілізаторів.;

2)      підготовку порожнини рота, носа і глотки, які повинні санувати, рухомі зуби повинні бути видалені або укріплені каппами;

3)      підготовка шлунково-кишкового тракту. Увечері і напередодні операції хворого не годують щоб уникнути блювоти і регургітації під час наркозу. На ніч перед операцією очищають пряму кишку за допомогою клізми. Перед операцією хворим повинен спорожнити сечовий міхур.

4)      застосування лікарських засобів, що забезпечують нормалізацію функцій організму хворого (серцево-судинною, дихальної і інших систем);

5)      проведення заходів, що підвищують загальний тонус організму, які покращують обмінні процеси і психологічний  фон.

 

Премедикація – це безпосередня фармакологічна підготовка хворого до наркозу і операції. Вона призначається з метою:

1)      створення психічного і емоційного спокою перед втручанням;

2)      полегшення введення в наркоз і зменшення необхідної дози наркотика;

3)      попередження надмірних рефлекторних реакцій в ході анестезії і операції.

 

Запропоновано декілька схем премедикації, що розрізняються як по складу фармакологічних засобів, так і по їх дозуванні. Зазвичай премедикація починається напередодні операції (за 8-10час.) і закінчується в день операції за 30-40 хв. до наркозу. У схему премедикації доцільно включати речовини, симпатолітичними,  антигістамінними, снодійними і анальгетичними властивостями.

Як зразкова схема премедикація може бути запропонований пропис з транквілізаторів, антигістамінних препаратів, анальгетиків і ваголітиків. Дітям до 12 років на ніч напередодні операції ніяких препаратів призначати не потрібно, оскільки вони зазвичай не знають про майбутній і спокійно сплять. Підліткам і дорослим доцільно давати на ніч снодійне (фенобарбітал, этамінал натрію, ноксирон) в звичайних дозуваннях. Вранці за 2 години до операції хворого отримує препарат з групи малих транквілізаторів (триоксазин, мепробомат, седуксен, эленіум) 1-2 пігулки. За 45-60 хвилин підшкірно вводять піпольфен (супрастин, дипразин) з розрахунку 1 міліграма/кг (але не більше 30 міліграма), атропін – 0,3 – 0,6 міліграм/кг і промедол 0,2 – 0,3 міліграм/кг маси тіла хворого. З успіхом може бути використана інша схема, що складається з таламонала (суміш дроперидола і фентанілу 50 : 1) 0,5 – 2,5 мл внутрішньом’язовий і атропіну 0,3 – 0,6 мл. Ефект вказаного поєднання посилюється при і транквілізатора. У екстрених випадках препарати для премедикації застосуванні таламоналу доцільно вводити внутрішньовенно. З транквілізаторів з успіхом може бути використаний седуксен – 5 – 10 міліграм, з нейролептиков – таламонал (0,5 – 2,0 мл). Доза атропіну при внутрішньовенному введенні може бути зменшена на 0,1 – 0,3 міліграм. Слід пам’ятати, що після премедикації хворий не повинен вставати з ліжка.

Оцінка ефективності премедикації проводиться або підрахунком пульсу і вимірюванням артеріального тиску, оскільки вегетативна нервова система чутливо реагує на неадекватну премедикацію тахікардією, гіпертензією, блідістю і вологістю шкіри. До сильніших методів визначення ефективності премедикації відносяться визначення рівня катехоламінов (адреналіну і норадреналіну) і 11-оксикортикостероидов в крові до і після премедикації. Їх підвищена кількість свідчить про неадекватну премедикации. Побічно про адекватну премедикации може свідчити перебіг наркозу і стабільність гемодинамічних показників під час операції.

Інгаляційний наркоз – це найбільш поширений вид загального знеболення. Надходження наркотичних засобів через дихальні шляхи разом з киснем має ряд переваг, головним з яких є хороше управління наркозом і легка підтримка потрібної концентрації анестетика в крові. В даний час інгаляційний наркоз переважає в підтримці анестезії, поступившись неінгаляційним анестетикам ввідний наркоз із-за швидкості настання наркотичного сну і відсутності стадії збудження. Залежно від надходження в організм і виділення газонаркотичній суміші розрізняють 4 види контура: відкритий, напіввідкритий, такий, що напівзакриває і закритий. У клініці використовуються напіввідкриті контури, що напівзакривають.

Эндотрахеальный наркоз у стоматологічних хворих проводять так само, як і у хворих  хірургічного профілю. Ведення наркозу можна розділити на: ввідний наркоз і інтубацію трахеї, підтримку наркозу і закінчення наркозу (вихід з наркозу або пробудження). Проте характер патологічного процесу може створити значні труднощі для інтубації трахеї. Ведення наркозу можна розділити на 3 етапи: ввідний наркоз і інтубацію трахеї; підтримка наркозу; закінчення наркозу (вихід з наркозу або пробудження).

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ НАРКОЗУ У ЩЕЛЕПНИЙ-ЛИЦЬОВИХ ХВОРИХ:

1)      трудності для інтубації трахеї може створити характер патологічного процесу. Це захворювання при яких погано або взагалі не відкривається рот (контрактури і анкілози) пухлини в області язика, дна порожнини рота, глотки, гортані, рубці в області шиї, порушення прикусу та інші. У таких хворих інтубацію трахеї проводять через ніс усліпу або за допомогою фіброскопа на якому фіксують эндотрахеальну трубку. У виняткових випадках эндотрахеальний наркоз проводиться через трахеостому;

2)      необхідна надійна і ретельна фіксація эндотрахеальної трубки, оскільки переміщення голови хворого під час операції може привести до екстубації, також можливий перегин трубки з розвитком дихальної недостатності;

3)      небезпека аспірації крові і слини. Якщо під час операції ця небезпека виключається роздуванням манжети эндотрахеальної трубки і додаткової тампонади, то в післяопераційному періоді можливий розвиток дихальної недостатності із-за набряку м’яких тканин язика, дна порожнини рота, наявність виділень в роті, анатомічних змін тканин в області верхніх дихальних шляхів;

4)      обличчя оперованого хворого закрите стерильним простирадлом, тому анестезіолог не може використовувати очні рефлексу для контролю глибини наркозу;

5)      значною крововтрата під час деяких операцій на обличчі у зв’язку з хорошою васкуляризацією і особливостями артеріальної і венозної системи щелепний-лицьової області. Так при резекції верхньої щелепи і операції Крайля крововтрата складає від 1л. До 1л.400 мл., при резекції нижньої щелепи з одномоментною операцією Крайля – від 1л.600 мл до 2-х л. Тому велике значення має своєчасне і повноцінне відновлення крововтрати, а також порушеного кислотно-лужного стану і водний-електролітного балансу, які вимагають корекції як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

 

Покази до эндотрахеального наркозу:

1)      при всіх травматичних, складних і тривалих операціях;

2)      при будь-яких оперативних втручаннях у дітей і дорослих з неврівноваженою нервовою системою.

 

Протипоказання до эндотрахеального наркозу::

1)      гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів (гострий бронхіт, фарингіт, пневмонії);

2)      гострі інфекційні захворювання;

3)      гострі захворювання печінки і нирок;

4)      гострий інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність у стадії декомпенсації;

5)      гострі захворювання залоз внутрішньої секреції.

 

Загальне знеболення при деяких операціях найчастіше проводиться з приводу флегмон, пошкоджень щелеп, що супроводжуються важкими супутніми розладами гемодинаміки і газообміну.

При розтині флегмон вибраний метод анестезії повинен забезпечити:

1)      безпека для хворого і зручність маніпуляцій для хірурга;

2)      збереження прохідності дихальних шляхів;

3)      швидке пробудження хворого з відновленням глоткового, горлового і трахеального рефлексів відразу ж після закінчення операції.

 

При локалізації флегмон в області нижньої щелепи (привушний-жувальна область, крилощелеповий простір, навкологлотковий простір, флегмона дна порожнини рота і мови), а також флегмона скроневої області, у тому випадку, коли утруднено відкриття рота і ковтання – застосування барбітуратів при внутрішньовенному наркозі невигідно із-за можливого пригнічення дихання.

За наявності дихальної недостатності, обумовленої запальним набряком гортані, додаткове пригноблення барбітуратами може створити украй небезпечну ситуацію. Эндотрахеальний наркоз також небезпечний. Великі труднощі виникають під час інтубації трахеї. Якщо інтубація виявиться успішною, то эндотрахеальна трубка сприяє виникненню набряку гортані і може привести до розвитку трахеїту в післяопераційному періоді. У таких випадках доцільний індивідуальний підхід з комбінацією місцевої анестезії з внутрішньовенним введенням комбінованих лікарських препаратів або проведення наркозу через трахеостому.

Особливості проведення наркозу в поліклініці:

1)      неможливість повного обстеження загального стану хворого. Анестезіолог збирає анамнез, вимірює артеріальний тиск, вважає пульс і проводить прості діагностичні проби;

2)      у жінок з’ясовують наявність вагітності і час останньої менструації, оскільки при крововтраті проведення наркозу деякими анестетиками може супроводжуватися колапсом;

3)      слід застосовувати анестетик, що забезпечує швидке засипання і швидке пробудження без побічних явищ. Наркоз повинен бути безпечним, а післянаркозний період – нетривалим (не більше 1 – 1,5 години);

4)      хворим з лабільною нервовою системою призначають малі транквілізатори за 2 – 3 дні до наркозу;

5)      положення хворого сидячи або напівлежачи в стоматологічному кріслі;

6)      щоб уникнути аспірації в трахею і бронхи слини, слизу, крові і відламків зубів порожнину рота ізолюють від глотки за допомогою марлевого тампона або гуми;

7)      уточнюють час останнього прийому їжі. Воно повинне складати 4 – 5 годин після їжі (шлунок повинен бути порожній).;

Покази:

1)      травматичні  втручання;

2)      алергічні реакції на введення місцевого анестетика, підвищена чутливість до місцевого анестетика;

3)      неефективність або неможливість місцевого знеболення (рубцювато-змінені тканини, вогнища гнійного запалення, анатомічні зміни і інше).;

4)      всі операції у дітей у віці до 3 років:

5)      велика кількість зруйнованих зубів, що потребують лікування і вимагають багаторазових  відвідин лікаря;

6)      неповноцінність психіки хворого (олігофренія, наслідки перенесеного менінгіту і так далі);

7)      неврівноваженість (лабільність) психіки хворого (страх перед втручанням, стоматологічним кріслом).

 

Протипоказання:

1)      гострі інфекційні захворювання (інтервал між перенесеним захворюванням і лікуванням під наркозом повинен бути не меншого 2 тижнів);

2)      серцево-судинна недостатність у стадії декомпенсації, інфаркт міокарда і пост  інфарктний  період до 6 міс;.

3)      виражена анемія;

4)      важка форма бронхіальної астми, гострі запальні захворювання верхніх дихальних шляхів, пневмонії утрудненість або неможливість носового дихання (викривлення носової перегородки, аденоїди, хронічний риніт і т.п.);

5)      ендокринні хвороби (некомпенсований цукровий діабет і виражений тиреотоксикоз), захворювання надниркових (феохромоцитома та інші), тривалий прийом глюкокортикоїдів;

6)      часті напади епілепсії;

7)      гостре алкогольне або наркотичне сп’яніння;

8)      хворі з наповненим шлунком (що недавно поїли). Після їжі необхідно почекати не меншого 4 години.

 

 

Видалення зубів: інструментарій, показання та протипоказання, підготовка хворого,ускладнення під час і після операції, їх лікування і профілактика.

 

Операція видалення зуба може проводитися за невідкладними показаннями і в плановому порядку.

За ургентними показаннями  видаляють зуби в наступних випадках:

1.   При гострому періодонтіті, коли  запальний процес в періодонті  наростає.

2.Зуб є джерелом інфекції при гострому остеомієліті, періоститі, навколощелеповому  абсцесі і флегмоні, лімфаденіті, Гострий періодонтіт, коли, не дивлячись на консервативне, що проводиться, гаймориті, коли зуб не підлягає консервативному лікуванню або не представляє функціональної цінності.

У плановому порядку зуби видаляють:

1. При хронічному періодонтіті при безуспішності эндодонтического лікування.

2. При хронічній інтоксикації організму хворого з одонтогенних осередків інфекції (хрониосепсис).

3. При неможливості консервативного лікування зуба (значне руйнування коронки зуба або технічних труднощів, пов’язаних з анатомічними особливостями зубів): непрохідні або викривлені канали коріння; погрішності консервативного лікування, що викликали перфорацію порожнини або кореня зуба.

4.   Повне руйнування коронкової частини зуба – неможливість використовувати частину кореня, що залишилася, для протезування.

5.   Пародонтіт середньої і важкої форми – при рухливості зуба III ступеня, при висуненні зуба, унаслідок резорбції кісткової тканини альвеоли.

6.   Що не прорізаються в строк або зуби, що частково прорізаються, викликають запальний процес в навколишніх тканинах, який ліквідовувати іншим шляхом неможливо.

7.   Зуби розташовані в лінії перелому, що заважають репозиции відламків і що не підлягають консервативному лікуванню.

8.   За ортодонтическим показаннями, коли неправильно розташовані зуби травмують слизисту оболонку порожнини рота, мови, а також коли мало місця в зубній дузі для правильного прорезывания зубів.

9.    З метою підготовкиВ цілях підготовки до ортодонтическому лікування для усунення аномалії прикусу видаляють интактные зуби.

10. За ортопедичними свідченнями, коли втрати антагоніста, що висуваються в результаті, зуби або конвергирующие або дивергирующие зуби, заважають виготовленню функціонального зубного протеза.

Протипоказання, як і  показання, до операції видалення зуба бувають відносними, які після відповідного лікування і підготовки можуть бути виконані у наступних груп хворих:

1.  Серцево-судинні захворювання (передінфарктний стан і 3-6 міс. після перенесеного інфаркту міокарда, гіпертонічна хвороба в період кризу, ішемічна хвороба серця з частими нападами стенокардії, пароксизм миготливої аритмії, пароксизмальна тахікардія, гострий септичний ендокардит і ін.).

2.  Гострі захворювання паренхіматозных органів (печінки, нирок, підшлункової залози): інфекційний гепатит, гломерулонефрит, панкреатит і ін.

3.  Геморагічний діатез (гемофілія, хвороба Верльгофа, С-авітаміноз); захворювання, що протікають з геморагічними симптомами (гострий лейкоз, агранулоцитоз).

4.  Гострі інфекційні захворювання (грип, гострі респіраторні захворювання, пневмонія, бешихове запалення і ін.).

5.  Захворювання центральної нервової системи (гостре порушення мозкового кровообігу, менінгіт, енцефаліт).

6.  Психічні захворювання в період загострення (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, епілепсія).

7.  Гостра променева хвороба I-III стадій.

8.  Захворювання слизистої оболонки порожнини рота (стоматити, гингивиты, хейлит).

Після лікування цих захворювань і поліпшення стану хворих проводиться видалення зуба. Заздалегідь слід проконсультуватися у відповідного фахівця. У хворих з важкими супутніми захворюваннями видаляти зуби слід в умовах соматичного стаціонару.

ПІДГОТОВКА ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА

ОБСТЕЖЕННЯ включає:

·        показання до операції видалення зуба;

·        спосіб знеболення;

·        методика операції;

·        необхідні матеріали і інструментарій.

При огляді коронки зуба необхідно встановити ступінь її руйнування, відзначити анатомію зуба, ступінь патологічної рухливості, характер запальних змін навколо зуба. По рентгенограмі визначають стан кісткової тканини в області коріння, їх кількість, форму розмір і ступінь розбіжності або зрощення коріння зуба, взаємовідношення з дном порожнини носа, верхньощелепною пазухою, нижнєщелеповим  каналом. Звертають увагу, чи сполучене коріння зуба кістковою перегородкою, яка її маса, чи доцільне попереднє роз’єднання коренів.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО. Включає психологічну підготовку хворого (йому розповідають про відчуття, які він випробовуватиме під час оперативного втручання). Хворим з лабільною нервовою системою слід провести седативну підготовку малими транквілізаторами.

ПІДГОТОВКА РУК ЛІКАРЯ по звичайній методиці прийнятою в хірургії.

ПІДГОТОВКА ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ. Перед операцією проводиться механічне очищення харчових залишків і нальоту із слизистої оболонки і зубів на ділянці, де повинна бути операція, а також і в області розташованих поряд зубів. Для цього протирають марлевим тампоном, змоченим розчином 0.1% КМnО4 або іншим антисептичним розчином. Приступаючи до операції, змащують слизисту оболонку навколо краю ясен 1-2% настоянкою йоду. При оперативному видаленні зубів з випилюванням кісткового фрагмента шкіра обличчя хворого обробляється 70% етилового спирту або 0.5% розчином хлоргексидину біглюконату, закривають стерильним рушником або спеціальною стерильною накидкою.

 

МЕТОДИКА ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.

Видалення зуба – це хірургічне втручання, що передбачає насильницький розрив м’яких тканин, що зв’язує корінь зуба із стінками лунки і яснами, з подальшим виведенням його з лунки. Ця операція проводиться за допомогою щипців і елеваторів.

 

Видалення зуба відоме з глибокої старовини. Винахід цієї операції приписується Ескулапові III. Перші письмові відомості про видалення зуба належать Гіппократу. В давнину зуби видаляли свинцевими щипцями, зразок яких зберігається в Дельфійськом храмі. Надалі щипці стали виготовляти із заліза. Такі  щипці описані Арістотелем. Вдосконалення форми щипців протягом багатьох століть привело до ідеї про необхідність враховувати  анатомічну будову зуба. Згідно цього принципу Гарісом Файем були виготовлені щипці для видалення зубів, за які він в 1826 р. отримав велику срібну медаль. Надалі принцип Гаріса Файя був значно вдосконалений Джоном Томсом, який в 1841 р. випустив анатомічні щипці для  екстракції зуба, що вживаються до теперішнього часу без істотних змін.

При видаленні зубів використовується принцип важеля. У щипцях розрізняють: щічки, ручки і замок. Пристрій і форма щипців неоднакові. Конструкція їх залежить ураження від анатомічної будови зуба і його місця в зубному ряду.

 

 

ПРИЙОМИ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ЩИПЦЯМИ.

Операція починається з руйнування кругової зв’язки зуба. Це досягається за допомогою гладилки.

Видалення зуба проходить етапами послідовно перехідними один в одного:

I.    . Накладення щипців (При накладенні щипців вісь щічок щипців повинна співпадати з віссю зуба).

II. . Просування щічок під ясна (щічки щипців не повинні накладатися на альвеолярний відросток).

III.. Фіксація щипців (фіксація повинна  бути адекватною, при слабкій фіксації щічки ковзають по коронці, при надмірній фіксації – це приводить до роздавлювання коронки).

IV.. Вивих (люксація або ротація) зуба (під час цієї маніпуляції розриваються волокна періодонта і надломлюються або зміщуються стінки лунки). Вивихування зуб двома  2 способами:

1)люксацією – розхитуванням зуба назовні і всередину при багатокореневих зубах Розгойдування зуба потрібно починати убік де стінка лунки тонша.

2).ротацією – обертанням зуба навколо його осі на 20-25* спочатку в одну, потім в інший бік. Ротаційні рухи, як правило поєднують з люксацією.

Амплітуда рухів поступово наростає, без грубих рухів і ривків.

V. Витягання зуба (тракция). Цей етап проводиться плавно без ривків. Якщо зв’язок зуба з альвеолою не втрачений, то доводиться прикладати значне зусилля, а при цьому мимоволі може відбутися удар щипцями по зубах протилежної сторони або виникнути пошкодження слизистої оболонки.

 

ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО І ЛІКАРЯ ПРИ ВИДАЛЕННІ ЗУБІВ.

Видалення зуба проводиться в стоматологічному кріслі в сидячому або напівлежачому положенні (останнє переважніше). Операційне поле повинно бути добре осяжно, голова пацієнта не зміщувалася під час операції і операторові було зручно проводити всі етапи операції.

При видаленні зубів на верхній щелепі хворого розташований в кріслі в напівлежачому положенні на рівні плечового суглоба лікаря. Лікар знаходиться справа і спереду від хворого.

При видаленні зубів на нижній щелепі хворого розташований в кріслі в сидячому положенні із злегка нахиленою вперед головою, а нижня щелепа знаходиться на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. Лікар розташовується попереду справа або справа і ззаду від хворого.

ВИДАЛЕННЯ КОРЕНІВ  ЗУБІВ

Видаляють коренів зубів за допомогою щипців, елеваторів, якщо цими інструментами видалити корінь не представляється можливим (перелом верхівкового відділу кореня, значне викривлення кореня зуба, гіперцементоз, аномалії форми і положення зуба) в цих випадках проводять операцію видовбування кореня за допомогою долота і молотка або випилювання кореня за допомогою бормашини.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ:

Під провідниковою і інфільтраційною анестезією або наркозом проводиться трапецієвидною або й трикутної форми розріз слизистої оболонки і окістя з вестибулярного боку альвеолярного відростка в межах декількох зубів. Розріз повинен бути проведений так, щоб він перекривав з обох боків на 0,5-1,0 см стінку лунки зуба, що видалявся, що видалялася під час операції. За допомогою распатора відшаровується слизисто-окісний клапоть. Після оголення зовнішньої поверхні альвеолярного відростка удаляють стінку лунки за допомогою долота і молотка або фісурного або кулястого бору що приводиться в рух бормашиною. При цьому просверлюють ряд отворів в зовнішній стінці альвеолярного відростка по периферії ділянки, що видаляється з подальшим їх з’єднанням. Випиляна ділянка кістки легко відділяється елеватором або вузьким распатором. Відділення коріння від кістки проводиться бором, а вивих елеватором або распатором. Після витягання кореня хірургічною ложкою видаляють грануляційну тканину, дрібні кісткові осколки і тирсу. Фрезою згладжують гострі краї виступаючої кістки. Слизисто-окісний клапоть мобілізують і укладають на місце і фіксують кетгутовыми швами.

ОБРОБКА РАНИ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА І ДОГЛЯД ЗА НЕЮ.

Після видалення зуба лунка здавлюється з двох боків пальцями через стерильні марлеві тампони. Лунка зуба повинна бути заповнена кров’яним згустком, що захищає її від попадання інфекції з порожнини рота. Якщо через 2-5 хв лунка не заповнюється кров’ю, то в неї вводять йодоформну смужку на 5-7 днів. Тампоналду необхідно виконувати рихло.

При травматичном видаленні зуба слід оглянути краї лунки, видалити осколки зуба і кістки, патологічні грануляції, залишки гранульоми, що рухомі, такі скушують виступаючі над рівнем ясен ділянки кістки, не покриті слизистою оболонкою, а також міжкореневі і міжальвеолярні перегородки. Гострі краї згладжуються гострою хірургічною ложкою.

РЕКОМЕНДАЦІЇ:

1.   Видалити стерильний тампон через 20 хвилин

2.   Не приймати їжу і не полоскати рот протягом 3-4 година;

3.   Протягом дня не вживати гарячу їжу і пиття;

4.   Не займатися важкою фізичною працею;

5.   Дотримувати гігієну порожнини рота (полоскання рота слабким розчином КMnО4 або 1-2% розчином соди після кожного прийому пищи, зуби можна чистити щіткою, не стосуючись післяопераційної рани).

ЗАГОЄННЯ РАНИ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.

Рана заживає вторинним натягненням. При цьому відбувається скорочення кругової зв’язки зуба і організація кров’яного згустка в лунці з подальшим заміщенням його грануляційною, а потім остеоїдною тканиною. Нормальний процес загоєння протікає безболісно в терміни:

*                    3-4 доби – розвиток грануляційної тканини;

*                   14 доба альвеола заповнена доспілою грануляційною тканиною і покрита епітелієм;

*                   від 1 до 4 міс. Грануляційна тканина поступово заміщається остеоідною тканиною. Процеси утворення кісткової тканини супроводжуються розсмоктуванням країв лунки на 1/3 довжини кореня.

УСКЛАДНЕННЯ, що ВИНИКАЮТЬ Під час ВИДАЛЕННЯ ЗУБА.

Загальні:	Місцеві:
1.   Непритомність	1.   Перелом коронки або кореня зуба, що видаляється
2.   Колапс	2.   Перелом і вивих сусіднього зуба
3.   Шок	3.   Проштовхування кореня зуба в м’які тканини
	4.   Пошкодження ясен і м’яких тканин порожнини рота
	5.   Відлам ділянки альвеолярного відростка
	6.   Вивих нижньої щелепи
	7.   Перелом нижньої щелепи
	8.   Перфорація дна гайморової пазухи
	9.   Проштовхування кореня зуба у верхньощелепну пазуху
	10.Неврит нижнього луночкового нерва
	11.Аспірація зуба або кореня

 

МІСЦЕВІ УСКЛАДНЕННЯ, що ВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА

 

ЛУНОЧКОВЫЕ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ БОЛІ:         КРОВОТЕЧІ:

1.  ГОСТРІ КРАЇ АЛЬВЕОЛИ                                   1. РАННІ

2.  ОГОЛЕННЯ ДІЛЯНКИ АЛЬВЕОЛИ                      2. ПІЗНІ

3.  АЛЬВЕОЛіТ

4.  ОБМЕЖЕНИЙ ОСТЕОМІЄЛІТ ЛУНКИ

Класифікація запальних процесів ЩЛД.

Гострі запальні процеси відносять до тієї категорії хвороб, при яких переважно показані лікувальні втручання в перші години звертання хворих за медичною допо­могою, тобто з захворюваннями, які потребують негайного хірургічного втручання.

До таких захворювань відносять гострі одонтогенні запальні процеси щелепно-лицевої ділянки: періостит, остеомієліт, абсцеси, флегмони, а також лімфаденіти, які є наслідком патологічних процесів, що розвиваються в порожнині рота, і ін. (табл.1).

Таблиця. Класифікація захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї

Джерело та характер інфекції	Захворювання	Форма захворювання
1	2	3
Одонтогенний і	Періодонтит	Гострий: серозний	Хронічний і
стоматогенний	Періостит щелепи	гнійний	фіброзний
Неодонтогенний	Остит щелепи	гострий:	Гранулюючий
	Остеомієліт щелепи	серозний	Гранулематозний
	Абсцеси і флегмони	гнійний	Хронічний в
	Лімфаденіт	Гострий	загостренні
	неспецифічний	(реактивно-	Хронічний
	Гайморит	транзиторна форма)	(осифікуючий)
	Фурункул і	Гостра стадія	Хронічний
	карбункул обличчя	Підгостра стадія	Рарефікуючий
	Ревматогенний	Гостра стадія	Гіперпластичний
	остеомієліт	Гострий:серозно-	Хронічна стадія
	Травматичний	гнійний	Первинно-хронічна
	остеомієліт	Абсцедуючий	Підгостра стадія
	Сіаладеніт	Аденофлегмона	Хронічний:
	Скронево-	Гострий	продуктивний
	нижньощелепний	Гостра стадія	Продуктивний в
	артрит	Гостра стадія	загостренні
	Абсцеси і флегмони	Гостра стадія	Хронічний
	Лімфаденіт	Гостра стадія	Підгостра стадія
		Гострий	Хронічна стадія
		Гострий	Хронічна стадія
		Гостра стадія	Хронічна стадія
		Гострий	Хронічний Хронічний Підгостра стадія Хронічний
Специфічна інфекція	Актиномікоз Туберкульоз Сифіліс

 

             Необхідно пам’ятати, що оперативність лікаря при вказаних захворюваннях є необхідною якістю, оскільки    часто тільки негайно проведене оперативне втру­чання може попередити тяжкі ускладнення і позбавити хворого від страждань.

 

  Запальні процеси тканин  щелепно-лицевої ділянки у всіх випадках мають інфекційний характер, тобто в їх виникненні,  розвитку і перебігу провідна роль належить мікробній флорі. Запалення становить собою первинну ланку еволюційно вироблених стереотипних реакцій, що обумовлюють здатність організму протидіяти різноманітним ушкоджувальним факторам навколишнього середовища.

Флегмона – це гостре розлите запалення підшкірної, міжм’язової і міжфасціальної клітковини.

Абсцес – обмежене гнійне запалення з утворенням порожнини.

Флегмони характеризуються схильністю до швидкого розповсюдження; процес із самого початку носить дифузний характер. Запалення наростає так стрімко, що демаркаційний процес запізнюється, і відмежування осередку ураження виявляється неможливим.

Ця патологія в клініці щелепно-лицьової хірургії займає ведуче  місце. Останніми роками число хворих з цією патологією значно збільшилося, поглибилась  важкість перебігу процесу, частіше спостерігаються ускладнення (медіастиніт, сепсис, тромбоз вен обличчя і мозкових синусів).

Залежно від джерела інфекції гнійно-запальні процеси щелепно-лицьової області можна розділити на:

¨      одонтогенні (причина виникнення – гангренозні зуби і їх коріння);

¨      интраоссальные (як різновид одонтогенних, у тому числі і унаслідок травматичних периоститов, остеомиелитов, перикоронітів, гаймориту, кіст і інших захворювань);

¨      гингивальные (розвиток пов’язаний з гінгівітом і пародонтитом);

¨      мукостоматогенные (обумовлені наявністю стоматитів і глосситов);

¨      саливаторные (в результаті сиалодохитов і сіаладенітів);

¨      тонзиллярно-глоткові;

¨      риногенные;

¨      отогенні.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Ми вважаємо за доцільне розрізняти наступні флегмони і абсцеси щелепно-лицьової області і шиї:

ФЛЕГМОНИ І АБСЦЕСИ ОБЛИЧЧЯ  І ШИЇ.

I. Абсцеси і флегмони, розташовані поблизу верхньої щелепи:

··підочноямкової області;

··області орбіти (включаючи віка);

··скроневої області;

··підскроневої і крилопіднебінної ямки.

II. Абсцеси і флегмони, розташовані поблизу нижньої щелепи:

··піднижньощелепової ділянки;

··позадичелюстной ділянки;

··привушно-жувальної ділянки;

··крилоподібно-нижньощелепового простору;

··навкологлоткового простору.

III. Абсцеси і флегмони, розташовані як поблизу верхньої, так і нижньої щелепи:

··щокової ділянки;

··скуластої ділянки.

IV. Абсцеси і флегмони дна порожнини рота:

··верхнього відділу (під’язикова ділянка);

··нижнього відділу (область підпідборіддя).

V. Абсцеси і флегмони язика:

··власне язика;

··коріння язика.

VI. Абсцеси і флегмони шиї:

··поверхневі;

··глибокі:

1) судинно-нервового пучка;

2) навкруги трахеї і стравоходу;

3) передхребетного простору.

 

По тяжкості перебігу хвороби хворих умовно ділять на 3 групи:

·хворі з флегмонами, локалізованими в одній анатомічній області;

·хворі з флегмонами, локалізованими в двох і більш анатомічних областях;

·тяжкохворі з флегмонами скроневої області, підскроневої і крилопіднебінної ямки, дна порожнини рота, язика і шиї.

КЛІНІЧНА КАРТИНА складається з місцевих проявів і загальних симптомів інтоксикації. Клінічний перебіг флегмон в області голови і шиї відрізняється значною різноманітністю. Залежно від того, яка кількість анатомічних областей займає гнійно-некротичний процес, які його тенденції до розповсюдження і які грізні для життя можуть виникнути ускладнення, така і буде клінічна картина.

Скарги хворих на болі на ділянці уражених тканин, значний набряк тієї або іншої анатомічної області, хворобливе ковтання, якщо процес локалізується в під’язиковій області, крилоподібно-нижньощелеповому, навкологлотковому просторах, обмеження відкриття рота і порушення жування, при флегмонах з локалізацією поблизу жувальних м’язів. Як правило, наростають ознаки інтоксикації: загальне нездужання, швидка стомлюваність, втрата апетиту (хворі відмовляються від прийому їжі і рідини), поганий сон. Одні з хворих дратівливі, інші мляві, загальмовані, неохоче вступають в контакт. Порушуються фізіологічні відправлення у бік зменшення добового діурезу (олігурія), виникають замки. Температура тіла коливається в межах 38-39°С.

З анамнезу можна з’ясувати, що перші прояви клінічних ознак одонтогенних флегмон і абсцесів щелепно-лицьової області укладаються в клінічну картину гострого або загострився хронічного періодонтіту. Потім наростають ознаки, що свідчать про розповсюдження процесу за межі щелепи з поразкою одного або декількох суміжних анатомічних просторів. У хворого необхідно уточнити причину розвинутої одонтогенної флегмони, з’ясувати, чи передували періодонтіт, перикороніт, абсцедирующая форма пародонтита, періостит або остеомиелит щелепи або ж захворюванню передувала неодонтогенна патологія: лімфаденіт, карбункул або фурункул, травматичний остеомиелит, специфічні процеси в щелепно-лицьовій області.

Об’єктивно: місцеві прояви характеризуються 5 класичними ознаками запалення: припухлістю або інфільтрацією (tumor), болем (dolor), червоністю або гіперемією (rubor), підвищенням місцевої температури (calor) і порушенням функції (functio lesae). Вираженість кожної з перерахованих ознак запалення залежить від анатомічного розташування флегмони. Так при локалізації гнійника в підшкірно-жировій клітковині особливо яскраво виражені припухлість, гіперемія і підвищення місцевої температури. Тоді як при глибокому розташуванні гнійника, наприклад в крилоподібно-нижньощелеповому, навкологлотковому просторі ці симптоми менш виражені. В цьому випадку в більшій мірі виражений больовий синдром і частіше спостерігається порушення функції жування, ковтання, мови і навіть дихання. Поєднання перерахованих симптомів створює своєрідну клінічну картину, характерну для інфекційно-запального процесу тієї або іншої локалізації.

 

ЛІКУВАННЯ.

Мета лікування хворих з абсцесами і флегмонами щелепно-лицьової локалізації – в найкоротший строк ліквідація інфекційного початку з повним відновленням порушених функцій організму. Ця мета досягається проведенням комплексної терапії. При виборі лікувальних заходів лікар враховує локалізацію осередку ураження, вірулентність інфекційного початку, стадію захворювання, характер запального процесу, тип у відповідь реакції організму, супутні захворювання і вік хворого.

Побудова патогенетичного лікування повинна відображати:

1)  дія на збудника;

2)  підвищення імунологічних властивостей організму (загальнозміцнююча дія на організм);

3)  корекція функцій органів і систем.

Активне місцеве лікування рани проводять з урахуванням фаз запалення. Так

у I фазі (запалення) проводиться механічна і физико-хімічна антисептика

у II фазі (проліферації і регенерації) – хіміко-біологічна і біохімічна санація рани

у III фазі (реорганізації і формування рубця) лікувальні заходи направлені на стимуляцію репаративной регенерації в рані.

Термін „остеомієліт” означає „запалення кісткового мозку”, запропонований він в першій половині ХIX століття. Проте при цьому запаленні патологічний процес не відмежовується тільки ураженням кісткового мозку, а поширюється на всі складові частини кістки і оточуючі тканини. Тому наявна назва не відповідає дійсності даного захворювання. В подальшому були запропоновані слідуючі назви цього патологічного захворювання: флегмона кістки, гаверсит, остеїт, остит, пан остит та інші. Все таки термін „остеомієліт” являється офіційно визнаним.

Остеомієліт щелеп являє собою інфекційно-алергічний гнійно-некротичний процес, який розвивається під впливом як зовнішніх (фізичних, хімічних, біологічних), так і внутрішніх (нейрогуморальних, аутоінтоксикації) факторів, що може поширюватись і на оточуючі тканини.

Взалежності від характеру клінічного протікання процесу необхідно виділити три стадії остеомієліту: гостру, підгостру і хронічну. Проте В.І.Лук’яненко (1968) виказує думку, що в більшості випадків виділити клінічно підгостру стадію захворювання не вдається. Він запропонував виділити ще одну стадію – загострення хронічного остеомієліту. На думку О.Г.Шаргородського (1985), наявність під гострої, або перехідної, стадії можна виявити на основі визначення стану реактивності організму хворого, його віку, своєчасності і об’єму проведеного лікування в період гострої фази.

     Гостра фаза остеомієліту триває 1-2 тижні і тільки при значних кісткових ураженнях – до 3 тижнів. Потім настає стабілізація запального процесу (підгостра фаза), яка може триває до 2 тижнів.

Збудниками одонтогенного остеомієліту щелепи є мікроорганізми, найчастіше золотистий та білий стафілокок, стрептокок, трохи рідше пневмококи, пневмобацили, кишкова та тифозна палички, що населяють корінь «гангренозного» зуба і надходять з кореневого каналу в періодонт, а потім у кісткову речовину. Остеомієліт щелепи спричинюється змішаною інфекцією, тимчасом як остеомієліти інших кісток, в які інфекція проникає гематогенним шляхом, виникають під впливом будь-якого одного виду мікроорганізмів – переважно стафілокока, стрептокока і лише іноді одночасно цими двома видами мікробів. Зазначена обставина – наявність змішаної інфекції – позначається на клінічному перебігові остеомієлітів щелеп.

Клініка

Залежно від клінічного перебігу розрізняють три форми або три стадії остеомієліту: гостру, підгостру та хронічну.

П. П. Львов (1938), крім того, класифікує остеомієліт не тільки залежно від тяжкості і гостроти клінічного перебігу, а й ураховує кінець захворювання, особливо характер і ступінь вияву різних його ускладнень (спотворення обличчя, патологічний перелом кістки, смертельні наслідки та ін.). Він розрізняє три клінічні форми остеомієліту:

1) типова форма трапляється переважно у юнаків на нижній щелепі;

2) гіпоформа (абортивний остеомієліт, обмежений внутрішньокістковий гнояк, субперіостальний абсцес, обмежена флегмона), пов’язана з обмеженим некрозом. Відбувається на фоні повної відсутності чи недостатнього розвитку молодої кісткової тканини, що може призвести до патологічного перелому і несправжнього суглоба;

3) гіперформа (септичний остеомієліт, тромбофлебіт, дифузний остеомієліт, розлита остео-флегмона, газова або гангренозна інфекція). За гіперформного перебігу може виникнути широкий тотальний некроз щелепи, патологічний перелом щелепи, повзучий некроз. До гіпер-форми П. П. Львов зараховує і ті випадки, коли замість нормального («достатнього») анатомічного та функціонального «заміщення» розвиваються гіперостозні утворення – спотворені потовщення щелепи, її викривлення, а також анкілози нижньої щелепи.

Лікування

Передбачає негайне хірургічне втручання (у ділянці вогнища запалення) та загальні заходи.

Хірургічне втручання має на меті забезпечити відтікання гною (з періодонту, кістки та підокісного абсцесу), а загальні заходи – підвищити опірність організму, сприяти зменшенню активності інфекції, пригніченню її, десенсибілізації організму. Утриматись від негайного видалення «винуватого» зуба можна лише тоді, коли немає впевненості, що зуб буде видалено швидко. У разі, коли хворий відмовляється від видалення зуба, слід дренувати канали; особливо це показано у дітей. Проте, якщо (незважаючи на вжиті заходи) гострий остеомієліт, так само як і гострий періодонтит, наростає, видалення зуба є абсолютно показаним втручанням. У цьому необхідно переконати хворого та його родичів.

На початку гострого остеомієліту видалення зуба забезпечує достатнє відтікання гною. У пізнішому періоді воно вже не відіграє основної ролі, оскільки фокус запалення перемістився у м’які тканини, що оточують кістку. Тому видалення зуба в пізнішому періоді має обов’язково поєднуватися із розрізуванням тканин у ділянці найбільш вираженого запалення.

Розрізування м’яких тканин роблять по перехідній складці або на яснах з боку язика; довжина кожного розрізу має становити не менше, ніж 2-2,5 см.

Розхитані сусідні зуби слід зберегти (зашинувавши їх і вилікувавши потім ретроградний пульпіт, якщо він розвинувся). Строк носіння шини – до утворення секвестральної коробки, формування якої контролюється серіями рентгенограм.

Щоб забезпечити вільне і тривале відтікання гною через зроблений розріз, у нього вводять складену вдвоє або спіралеподібно згорнену гумову смужку з хірургічної рукавички або трубчастий здвоєний дренаж (О. О. Тимофєєв, 1995). Не слід уводити в розріз вивідники з марлевих турунд-смужок: вони швидко просочуються гноєм, набухають і невдовзі стають своєрідними пробками в рані. Застосування марлі для тампона-дренажу затримує видужання, підтримує ексудацію в рані і потребує частих повторних перев’язувань.

Якщо «винуватий» зуб має достатньо збережену коронку і його можна в майбутньому використати для жування або як опору мостоподібного протеза, можна спробувати зробити відстрочену реплантацію цього зуба (через 5-7 днів), тобто після стихання гострих запальних явищ. Для цього рекомендують таку методику.

1. Видалений зуб очищають в ізотонічному розчині натрію хлориду від крові і гною, затискають у лещатах, видаляють з каріозної порожнини залишки їжі та зруйнований дентин, промивають порожнину розчином пероксиду водню та 95% етиловим спиртом; після препарування каріозної порожнини, розширення кореневих каналів дрильбором, оброблення каналів розчином пероксиду водню та 95% етиловим спиртом роблять резекцію верхівки кореня зуба.

2. Кладуть видалений зуб (на 3^ доби при температурі +4 °С) у консервувальну рідину, яку готують так: свіже куряче яйце протирають 95% етиловим спиртом, вирізають у шкаралупі отвір (0,3 см х 0,3 см), струшують яйце і виливають з нього білок у стерильну градуйовану колбу місткістю 100 мл. Додають у колбу 1 г альбуциду (порошок) і 100 мл розчину Рінгера. Колбу закривають і енергійно струшують до повного розчинення альбуциду та білка. Отримана консервувальна рідина стає прозорою з жовтуватим відтінком.

3. Вилікуваний зуб на З-тю-4-ту добу затискають у лещатах, обробляють розчином пероксиду водню та 95% етиловим спиртом, пломбують канали, відбудовують форму коронки норакрилом, евікролом, стомадентом або фотополімером, знову кладуть запломбований зуб у консервувальну рідину і зберігають у ній (при +4 °С) до реплантації, тобто до 5-7-го дня з часу його видалення.

4. Звільнивши лунку від згустка крові, промивають її антибіотиком, розчиненим у фізіологічному розчині і реплантують зуб. Якщо зуб вставлено в лунку верхньої щелепи, слід закріпити його шиною із швидкотверднучої пластмаси, якою охопити 3-4 сусідніх зуби. На нижній щелепі шинування зуба не рекомендується.

Загальне лікування має доповнювати операцію.

У перші 3-4 доби захворювання (орієнтовно), тобто у фазі гострого або загострення хронічного остеомієліту, треба застосовувати комплекс новітніх антибіотиків, сульфаніламідів, десенсибілізувальних препаратів, антикоагулянтів, дезінтоксикаційних засобів, а також засобів, які сприяють ущільненню стінок судин і нормалізації неспецифічної реактивності організму. Серед антибіотиків слід надавати перевагу тим, що мають тропізм до кісткової тканини (наприклад, бенеміцин, лінкоміцин, ампіцилін, морфоциклін, вібраміцин та ін.), або новітнім пеніциліназостійким із широким спектром дії. їх можна поєднувати з препаратами нітрофуранового ряду, сульфамідами, фітонцидами.

Антибіотикотерапія у ранньому періоді при значних інфільтратах навколощелепних тканин тільки іноді дозволяє уникнути зовнішніх (на шкірі) розрізів і вилікувати хворого за умови, коли створено добрий відтік гною через лунку видаленого «винуватого» зуба. Проте в останні роки з’явилися повідомлення щодо необхідності навіть у випадках обмеженої інфільтрації застосовувати профілактичне розрізування слизової оболонки і окістя в ділянці лунки видаленого зуба.

Слід також більш обґрунтовано підбирати той чи інший антибіотик у кожному конкретному випадку. З антикоагулянтів можна застосувати гепарин, аспірин або амідопірин, з дезінтоксикаційних засобів – неогемодез, а з фібринолітиків – трипсин або хімотрипсин.

Водночас з уведенням антибіотиків хворому призначають постільний режим, пиття у великій кількості, молочно-рослинну дієту, зрошення рота.