МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ до заняття 9
Теми:
Топографічна анатомія лопаткової і дельтовидної ділянок. Хірургічна анатомія плечового суглоба. Пункція, артротомія і резекція плечового суглоба. Топографічна анатомія пахвової ділянки і плеча. Хірургічна анатомія лопаткового суглоба.
Топографічна анатомія пахвової ділянки і плеча. Топографічна анатомія областей ліктьової ямки і передпліччя. Хірургічна анатомія ліктьового суглоба. Пункція, артротомія і резекція ліктьового суглоба.
Топографічна анатомія ділянки променево-зап’ясткового суглоба і кисті. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і синовіальних піхов кисті. Операції при тендовагінітах і флегмонах кисті. Операції при панариціях.
Мета
1. Загальна:
На основі вивчення лопаткової і дельтовидної ділянок вміти провести на трупі пункцію і артротомію плечового суглоба.
Конкретна:
1. Оволодіти технікою дренування надокісної і підокісної кістково-фіброзних піхов.
2. Оволодіти технікою дренування передньої і задньої передлопаткових щілин.
3. Дати анатомічне обґрунтування шляхам поширення запальних процесів з остеофіброзних лож і передлопаткових щілин.
4. Дати анатомічне обґрунтування шляхам поширення запальних процесів з піддельтовидного простору і вміти його дренувати.
5. Оволодіти технікою пункції, артротомії і резекції плечового суглоба
Загальна:
На основі знань топографічної анатомії пахової ділянки і плеча уяснити особливості їх пошарової будови, хірургічну анатомію судинно-нервових утворень. Обгрунтувати анатомічні шляхи поширення гематом і флегмон.
На основі хірургічної анатомії ділянки ліктьової ямки, ліктьового суглоба і передпліччя оволодіти технічними прийомами пункції, артротомії і резекції ліктьового суглоба.
Конкретна:
1. Визначити границі ділянок, які вивчаються і особливості пошарової будови.
2. Орієнтуватись в хірургічній анатомії судинно-нервових утворень.
3. Вміти визначити проекцію і пояснити топографію серединного і променевого нервів в середній третині плеча.
4. Вміти оголити серединний і променевий нерви в середній третині плеча.
5. Обгрунтувати техніку шва нерва.
6. Вміти провести на трупі пошарову препаровку ліктьової ямки і передпліччя.
7. Вміти провести на трупі пункцію, артротомію і резекцію ліктьового суглоба.
8. Вміти провести на трупі дренування простору Пирогова-Парона.
Загальна:
На основі знань топографічної анатомії ділянки променево-зап’ясткового суглоба і кисті вміти виконати оперативні втручання при різних формах панарицію, тендовагінітах і флегмонах кисті.
Конкретна:
1. Пояснити анатомічні шляхи поширення гнійних процесів на кисті.
2. Вміти провести на трупі розрізи при різних формах панарицію, які найчастіше використовуються.
3. Знати анатомічні обґрунтування і провести на трупі розрізи для дренування флегмони і тендовагінітів долонної поверхні кисті.
4. Знати покази і вміти провести на трупі ампутацію та екзартикуляцію фаланг і пальців кисті.
Професійна орієнтація студентів
1. Вивихи плеча, переломи хірургічної шийки плеча, при яких можливе здавлення або пошкодження судинно-нервового пучка або окремих його елементів, викликають певні порушення в дистальному відділі кінцівки. Фасціально-клітковинні простори ділянки плечового суглоба і щілини – надокісне, підокісне і підлопаткове остеофіброзні ложа, фасціальна піхва дельтовидного м’яза, які мають значення в розвитку і поширенні гнійно-запальних процесів при травмах плечового суглоба привертають увагу до вивчення даної теми.
2.. Складність топографо-анатомічних відношень ліктьового суглоба, судинно-нервових утворень ліктьової ямки і передпліччя зобов’язують кожного лікаря глибоко знати хірургічну анатомію цього відділу верхньої кінцівки. Так, травматичні вивихи передпліччя складають 17,5- 24, 4 % від усіх вивихів, а частота переломів кісток передпліччя складає у дорослих 28,7, у дітей 31,3 %. (Ф.І. Богданов, 1968). Стає зрозумілим, що знання топографічної анатомії цієї ділянки дозволить майбутньому лікарю застосувати оптимальні прийоми при наданні спеціалізованої лікарської допомоги хворим.
3. Анатомо-фізіологічні особливості м’яких тканин і скелета кисті визначають закономірності розвитку гнійних запальних процесів при травмах. Не дивлячись на те, що площа кисті складає 4 % від всієї поверхні тіла людини, 20-25 % хірургічних хворих звертаються в поліклініку з приводу гнійних захворювань кисті. Діагностика і вибір раціональних способів їх лікування повинні проводитись з врахуванням вищевказаних особливостей для профілактики незворотніх деформацій і порушень функції верхньої кінцівки як органа праці.
І. Практична робота – 900-1200
Методика і виконання практичної роботи:
Теми:1. “Топографічна анатомія лопаткової і дельтовидної ділянок. Хірургічна анатомія плечового суглоба. Пункція, артротомія і резекція плечового суглоба. Топографічна анатомія пахвової ділянки і плеча. Хірургічна анатомія лопаткового суглоба”.
Робота 1. Артротомія плечового суглоба за Лангенбеком.
1. Підготовка учасників операції (хірург, І асистент, ІІ асистент, операційна сестра – обробляють руки, одягають стерильні халати. Їх обслуговують студенти, призначені санітарами).
2. Підготовка тварини до операції. Наркотизатори розміщують тварин на операційних столах, прив’язують їх і вводять внутрішньоплеврально 10 % розчин тіопенталу натрію в дозі 0,3 мл на
3. Обробка та ізоляція операційного поля стерильним матеріалом.
4. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину поздовжнім розрізом по передньозовнішній поверхні дельтовидного м’яза від акроміального відростка.
5. За ходом жолобуватого зонда розкривають піхву дельтовидного м’яза і роз’єднують його за ходом волокон.
6. Розкривають капсулу суглоба в ділянці міжбугоркового завороту.
7. Пошарово закривають операційну рану.
Робота 2 Пункція плечового суглоба: мета – освоїти техніку пункції плечового суглоба.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля.
2. Визначення точки вколу голки.
3. Введення голки в порожнину суглоба.
Робота 3 Резекція плечового суглоба
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Розсікти шкіру і підшкірну клітковину переднім кутовим розрізом від акроміального відростка по дельтовидно-грудній борозні.
3. Розсікти піхву сухожилля довгої головки двоголового м’яза плеча.
4. З допомогою остеотома збити великий бугорок плечової кістки разом з прикріпленими до нього м’язами, розкрити синовіальну оболонку.
5. Ротуючи зігнуту під кутом 90˚ верхню кінцівку до зовні, провести вивих в плечовому суглобі і вивести головку плечової кістки в рану.
6. Видалити патологічно змінену синовіальну оболонку і провести резекцію суглобових поверхонь плеча і лопатки.
7. Імобілізувати кінцівку в функціонально вигідному положенні.
Тема 2 “Топографічна анатомія пахвової ділянки і плеча. Топографічна анатомія областей ліктьової ямки і передпліччя. Хірургічна анатомія ліктьового суглоба. Пункція, артротомія і резекція ліктьового суглоба”.
Робота 4 Препарування: мета – вивчити топографічну анатомію пахової ділянки.
1. Вибір ділянки препарування (пахвова ділянка).
2. Препарують ділянку, звертаючи увагу на:
– особливості пошарової будови;
– стінки пахвової порожнини, її форму;
– положення судинно-нервового пучка, його піхва;
– розміщення пахвової вени;
– гілки пахвової артерії;
– нерви, які відходять від пучків плечового сплетення:
– чотирьох- і трьохсторонні отвори, судини і нерви, які проходять через них.
Робота 5. Препарування: мета – вивчити топографічну анатомію ділянки плеча в середній третині.
1. Вибір ділянки препарування (медіальна ділянка плеча в середній третині).
2. Препарування проводять з доступу, який викроюють з допомогою Н-подібного розрізу в границях середньої третини плеча. Основний розріз проводиться в проекції медіальної міжм’язової борозди, тобто в проекції плечової артерії і серединного нерва.
3. Звертають увагу на:
– товщину шкіри, її зміщуваність, ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини, поверхневу фасцію;
– відношення поверхневих вен плеча до фасціальних листків;
– формування кістково-фасціальних піхв м’язів плеча;
– топографію судинно-нервових пучків плеча, їх відношення до кістково-фасціальних піхв і м’язових перегородок. Прикладне значення особливостей топографії окремих судинно-нервових пучків.
Робота 6. Пункція ліктьового суглоба: мета – засвоїти техніку пункції ліктьового суглоба.
1. Розподіл обов’язків.
2. Обробка операційного поля.
3. Місцева анестезія.
4. Рука в положенні зігнутому в ліктьовому суглобі під кутом 120˚.
5. Точка проколу ззаду між латеральним краєм ліктьового відростка і нижнім краєм надвиростка плечової кістки безпосередньо над головкою променевої кістки.
6. Зміщення кістки і проведення проколу (введення голки на глибину 3-
7. Евакуація вмісту з порожнини суглоба, виведення пункційної голки, клейова пов’язка.
Робота 7. Артротомія ліктьового суглоба: мета – засвоїти техніку дренування ліктьового суглоба.
1. Кінцівка зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 140-160˚.
2. Місцева анестезія.
3. Пошаровий розтин м’яких тканин поздовжнім розрізом посередині між ліктьовим відростком і надвиростком плечової кістки.
4. Розширення рани, розтин капсули суглоба, дренування суглобової порожнини.
5. Пошарове зашивання рани.
Тема 3“Топографічна анатомія ділянки променево-зап’ясткового суглоба і кисті. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і синовіальних піхов кисті. Операції при тендовагінітах і флегмонах кисті. Операції при панариціях.”
Робота 8. Препарування: мета – вивчити топографічну анатомію ділянки долоні.
1. Вибір ділянки препарування: препарування проводять з Н-подібного розрізу на долонній поверхні кисті.
2. При пошаровому препаруванні звертають увагу на:
– особливості будови шкіри, підшкірної клітковини, долонного апоневрозу;
– міжфалангові суглоби і зв’язки;
– топографію судин і нервів пальців;
– місця прикріплення сухожиль-згиначів пальців.
Робота 9. Розрізи при підшкірних панариціях, тендовагінітах, флегмонах кисті: мета – засвоїти техніку оперативних втручань при панариціях, тендовагінітах і флегмонах кисті.
1. Вибір місця розрізу, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Провідникова анестезія по Лукашевичу-Оберсту.
3. При підшкірних панариціях проводять напівовальний розріз на нігтьовій фаланзі або два паралельних розрізи по передньо-бокових поверхнях.
4. Видалення нежиттєздатних тканин.
5. Дренування.
6. При тендовагінітах ІІІ i IV пальців проводять розрізи на передньо-бокових поверхнях основної і середньої фаланг з розсіканням і дренуванням синовіальних піхов.
7. Розрізи шкіри при тендовагінітах ІiV пальців:
– в ділянці пальців звичайні;
– на долоні по зовнішньому краю гіпотенора і по внутрішньому краю тенора (не доходячи до “забороненої зони”).
8. Розтин клітковинних просторів Пирогова-Парона проводять двома розрізами зі сторони променевої і ліктьової кісток, відступаючи на
Програма самостійної підготовки студентів:
Тема1.
1. Топографічна анатомія лопаткової ділянки: границі, особливості пошарової будови.
2. Хірургічна анатомія кістково-фіброзних піхв і міжм’язових щілин лопаткової ділянки. Розрізи для їх дренування.
3. Топографічна анатомія дельтовидної ділянки, піддельтовидний клітковинний простір.
4. Хірургічна анатомія плечового суглоба: елементи суглоба, суглобова капсула, завороти синовіальної оболонки, зв’язковий апарат.
5. Пункція плечового суглоба: покази, техніка.
6. Артротомія плечового суглоба за Лангенбеком і Бойчевим-Чакліним. Способи резекції плечового суглоба.
7. Топографічна анатомія пахвової ділянки і плеча.
8. Топографічна анатомія ліктьової ямки.
9. Хірургічна анатомія ліктьового суглоба.
Тема 2
1. Топографічна анатомія пахової ділянки: границі, шари, стінки пахової порожнини.
2. Хірургічна анатомія пахової артерії і гілок плечового сплетіння.
3. Шляхи поширення гнійного ексудату з пахової порожнини.
4. Топографічна анатомія передньої і задньої ділянок плеча: границі, пошарова будова, кістково-фіброзні ложа, м’язи.
5. Хірургічна анатомія судинно-нервових утворень ділянки плеча.
6. Оголення серединного і променевого нервів в середній третині плеча.
7. Топографічна анатомія ліктьової ямки.
8. Хірургічна анатомія ліктьового суглоба.
9. Методи пункції, артротомії і резекції ліктьового суглоба.
10. Топографічна анатомія передньої ділянки передпліччя.
11. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і судинно-нервових утворень передньої ділянки передпліччя.
12. Топографічна анатомія задньої ділянки передпліччя.
13. Топографічна анатомія ліктьової ямки.
14. Хірургічна анатомія ліктьового суглоба.
15. Методи пункції, артротомії і резекції ліктьового суглоба.
16. Топографічна анатомія передньої ділянки передпліччя.
17. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і судинно-нервових утворень передньої ділянки передпліччя.
18. Топографічна анатомія задньої ділянки передпліччя.
Тема 3
1. Топографічна анатомія ділянки променево-зап’ясткового суглоба. Хірургічна анатомія долонного каналу і його вмісту.
2. Топографічна анатомія долоні, хірургічна анатомія клітковинних просторів і синовіальних мішків кисті.
3. Топографічна анатомія ділянки пальців, особливості будови синовіальних піхов, сухожиль-згиначів пальців.
4. Панариції та їх класифікація. Способи оперативного лікування різних форм панариціїв.
5. Анатомо-фізіологічне обґрунтування розрізів при тендовагінітах, тендобурситах і флегмонах кисті.
6. Покази і техніка ампутації та екзартикуляції фаланг і пальців кисті.
7. Венесекція і венепункція, техніка.
8. Техніка накладання швів на сухожилки. Види сухожилкових швів.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 1230-1400
1.У хворого з раною в нижній третині передпліччя був виділений ліктьовий нерв. Який орієнтир в операційній рані використовуються для відшукування n. ulnaris при виконанні оперативного доступу для накладення шва нерва в області нижньої третини передпліччя?
А. m. flexor digitorum profundus;
B. m. pronator teres;
С. m. flexor digitorum superficialis;
D. m. flexor carpi ulnaris і його сухожилля;
E. m. pronator quadratus.
2.Хворому необхідно накласти шов на n. ulnaris в області середньої третини передпліччя. Який орієнтир в операційній рані використовуються для його виявлення?
А. M. flexor digitorum superficialis;
B. M. flexor digitorum profundus;
С. М. flexor carpi ulnaris;
D. M. pronator teres;
E. M. pronator quadratus.
3. Для зупинки кровотечі з долоні був прокладений оперативний доступ до поверхневої дуги. Які постійні лінії долоні використовуються для проведення оперативного доступу до arcus palmaris superficialis в області кисті?
А. лінія тенора;
B. дистальна поперечна лінія долоні;
С. проксимальна поперечна лінія долоні;
D. вісь долоні;
E. шилоподібний відросток променевої кістки і долонно-пальцева складка II пальця.
4.У хворого на долонній поверхні кисті в області проксимальної частини складки підвищення великого пальця є колота рана 0,5 х
А. чутлива гілка ліктьового нерва;
B. чутлива гілка серединного нерва;
С. рухова гілка променевого нерва;
D. рухова гілка серединного нерва;
E. рухова гілка ліктьового нерва.
5. У хворого визначається рана в області зони Канавела і порушення функції I пальця. Визначте небезпечну зону кисті – заборонену зону Канавела?
А. проксимальна третина складки thenar;
B. дистальна третина складки thenar;
С. проксимальна третина складки hypothenar;
D. дистальна третина hypothenar;
E. серединна подовжня лінія долоні.
6.У хворого діагностований параліч м’язів-розгиначів кисті. Який нерв забезпечує рухову іннервацію цих м’язів?
А. n. radialis;
B. n. medianus;
С. n. musculocutaneus;
D. n. ulnaris;
E. n. ахillaris.
7.У хворого була проведена перев’язка судин поверхневої долонної дуги. Вкажіть які судини формують глибоку долонну артеріальну дугу?
А. ліктьова артерія;
B. променева артерія, глибока гілка ліктьової артерії;
С. поверхнева долонна гілка променевої артерії;
D. глибока гілка ліктьової артерії;
E. передня міжкісткова артерія.
Задачі (зразок)
Задача1. Поступив хворий з різаною раною в ділянці ліктьової ямки. Яка сильно кровоточить. Спроба хірурга знайти центральний кінець пошкодженої судини не дала успіху. Відмічається пульсація на ліктьовій і променевій артеріях. Що в таких випадках повинен зробити хірург?
Задача 2. У хворого з ножовим пораненням верхньої кінцівки виявлено пошкодження бокової стінки плечової артерії вище відходження глибокої артерії плеча. Хірург наклав дві лігатури вище і нижче пошкодження, прошив і перев’язав судину. Потім пересік артерію між прошивною і дистальною лігатурами, зашив фасціальну піхву судинно-нервового пучка і поверхневі тканини. Чи правильно діяв хірург для збереження кровопостачання верхньої кінцівки хворого?
Задача 3. При розрізі сухожиль згиначів кисті при первинній обробці рани хірург наклав шов на пошкоджені кінці. Після зашивання рани відмічається неповне розгинання пальців кисті. Не дивлячись на це, лікар наклав гіпсову лонгету і направив хворого на амбулаторне лікування. Чи правильно діяв хірург?
Студент повинен знати:
1. Шляхи поширення гнійного ексудату з пахової порожнини.
2. Хірургічну анатомію клітковинних просторів і судинно-нервових утворень передньої ділянки передпліччя.
3. Способи оперативного лікування різних форм панариціїв.
4. Анатомо-фізіологічне обґрунтування розрізів при тендовагінітах, тендобурситах і флегмонах кисті.
Студент повинен вміти:
1. Дати топографо-анатомічну характеристику м’язових та судинно-нервових утворів плеча, передпліччя, кисті.
2. Дати анатомічне обґрунтування шляхів поширення запальних процесів з під дельтовидного простору і вміти його дренувати.
3. Дати анатомічні обґрунтування і провести на трупі розрізи для дренування флегмон і тендовагінітів долонної поверхні кисті.
4. Вміти провести пошарове препарування передньої ділянки плеча, передпліччя, кисті.
5. Дати обґрунтування шляхам поширення флегмон і гематом на верхній та нижній кінцівках і пояснити способи їх дренування.
6. Вміти провести оголення і перев’язку судин верхньої кінцівок.
7. Пояснити шляхи коллатерального кровообігу при перев’язці крупних артерій кінцівок і способи його покращення.
8. Обґрунтувати показання, особливості ампутацій та екзартикуляцій на верхніх кінцівках.
Відповіді на тести і ситуаційні задачі
Еталон відповіді до задачі 1. У даному випадку була пошкоджена одна з дрібних гілок плечової артерії, про що свідчить пульсація на променевій і ліктьовій артеріях. При невдалій спробі відшукати її в рані необхідно перев’язати плечову артерію.
Еталон відповіді до задачі 2. Ні, неправильно. При наявності бокового пошкодження судини необхідно накласти судинний шов. Перев’язка судин на даному рівні може призвести до відмирання верхньої кінцівки, тому що колатеральний кровообіг між артерією, що оточує плечову кістку і глибокою артерією плеча розвинений погано.
Еталон відповіді до задачі 3. При накладанні шва сухожилків хірург до закриття рани повинен перевірити можливість згинання і розгинання кисті в повному об’ємі. Обмежені розгинання в даному випадку свідчать про вкорочення сухожилків у результаті сильного затягування швів. Необхідно послабити шви або провесити пластику сухожилків, щоб попередити розвиток згинальної контрактури і зберегти функцію кисті.
ІІІ. Самостійна робота – 1415-1500 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 354-369, 396-398,398-409, 416-420.
2. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
3. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
4. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
5. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
6. Стенд № 1. Хірургічний інструментарій загального призначення.
