Теми:
“Ампутації та екзартикуляції на верхніх та нижніх кінцівках, їх особливості у дітей. Принципи екстра- і інтрамедулярного остеосинтезу при переломах кісток.”
“Оголення і перев’язка судин верхньої та нижньої кінцівок, шляхи відновлення кровообігу. Венесекція, венепункція. Судинний шов. Шов сухожилків.”
“Оголення і перев’язка судин кінцівок, судинний шов. (Операції на тваринах)”
Мета
Загальна:
На основі знань топографічної анатомії кістково-м’язової системи, судинно-нервових утворень верхніх та нижніх кінцівок, хірургічного інструментарію, особливостей функції кінцівки оволодіти технічними прийомами виконання ампутацій та екзартикуляцій, засвоїти принципи екстра- та інтрамедулярного остеосинтезу.
Конкретна:
1. Знати покази і протипокази для виконання ампутацій та екзартикуляцій на верхній та нижній кінцівках.
2. Вміти провести розрахунок клаптів при одно- і двоклаптевих способах ампутацій.
3. Вміти виконати ампутацію плеча в нижній третині конусо-круговимтрьохмоментним способом за М.І. Пироговим.
4. Вміти провести ампутацію передпліччя в нижній третині способом манжетки.
5. Вміти провести ампутацію плеча в середній третині двоклаптевим способом.
6. Вміти провести ампутації і екзартикуляції пальців кисті та їх фаланг.
7. Вміти виконати конусо-кругову ампутацію стегна за М.І. Пироговим.
8. Вміти виконати кістковопластичну ампутацію гомілки за М.І. Пироговим.
9. Вміти виконати екзартикуляцію стопи у суглобі Лісфранка та ампутацію стопи за Шарпом.
Загальна:
На основі знань топографічної анатомії верхньої кінцівки, особливостей колатерального кровообігу вміти оголити з найбільш раціональних доступів крупні артерії і нерви верхньої кінцівки. Провести перев’язку артерій. Знати покази для накладання шва нерва. Вміти виконати шов сухожилля, а також венесекцію.
Конкретна:
1. Пояснити особливості оголення і перев’язки крупних артерій верхньої кінцівки, переваги судинного шва артерій перед перев’язкою.
2. Вміти оголити пахвову артерію, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
3. Вміти оголити плечову артерію, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
4. Вміти оголити променеву і ліктьову артерії, провести їх перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
5. Вміти оголити стегнову артерію у межах стегнового трикутника, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
6. Вміти оголити стегнову артерію у гунтерівському каналі, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
7. Вміти оголити передню великогомілкову артерію у середній третині гомілки, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
8. Вміти оголити задню великогомілкову артерію у середній третині гомілки, провести її перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
9. Вміти оголити променевий і серединний нерви в середній третині плеча, знати техніку операції шва нерва.
10. Вміти оголити сідничний нерв у середній третині стегна.
11. Знати особливості накладання сухожильного шва по способу Ланге, Кюнео, Казакову, виконати на трупі шов сухожилля за вказаними способами.
12. Вміти виконати на трупі венесекцію.
Загальна:
На основі знань топографічної анатомії крупних судинно-нервових утворень кінцівок, їх проекції на шкіру, хірургічного інструментарію, вміти виконати на тваринах (свині) оголення крупних артерій і накласти судинний шов.
Конкретна:
1. Пояснити покази і протипокази для оголення крупних артеріальних судин кінцівок на протязі і накладання судинного шва.
2. Вміти визначити проекційну лінію крупних артеріальних судин і провести доступи (прямий і обхідний).
3. Вміти виконати на тварині перев’язку загальної сонної, стегнової і підколінної артерій.
4. Вміти накласти крайовий шов судини при її пошкодженні.
Професійна орієнтація студентів
1. Різні пошкодження кінцівок, травми, переломи, пухлини, значні непоправні деформації кінцівок, вроджені дефекти і деформації нерідко змушують проводити ампутації та екзартикуляції на різних рівнях та вдаватись до різноманітних видів екстра- і інтрамедулярного остеосинтезу. Тому хірурги повинні знати способи і техніку ампутації кінцівок, а також можливості протезування на сучасному етапі, щоб створити опороздатну куксу для протезування. Оперативні втручання з приводу переломів кісток кінцівок вимагають чітких знань різних методів остеосинтезу.
2.. Хірургічне лікування пошкоджень судин, нервів і сухожиль є актуальною проблемою. Від того як буде надана перша лікарська допомога, проведена первинна хірургічна обробка рани, а також спеціалізована допомога, залежить трудова реабілітація хворих. Ось чому лікар будь-якої спеціальності повинен знати і вміти надати лікарську допомогу цьому контингенту хворих. Для того щоб це зробити на високому професійному рівні, необхідні глибокі знання анатомо-фізіологічних особливостей судин, нервів і сухожиль.
3. В теперішній час на зміну перев’язці судин прийшла ера реконструктивної судинної хірургії, основним змістом і завданням якої є відновлення пошкоджених і уражених патологічним процесом судин, а також відновлення магістрального кровотоку по новому шляху – методами ауто- і аллопластики. Кожен практичний лікар повинен вміти зупинити кровотечу, попередити грізні ускладнення, пов’язані з крововтратою. Разом з тим, травма судинної стінки інструментами може бути причиною тромбоутворення, сприяти інфекційним ускладнення, порушенню обхідного кровопостачання. Ось чому знання топографо-анатомічних особливостей будови судинно-нервових утворень, набуття практичних навиків при роботі на “живих тканинах” допоможуть майбутнім лікарям в практичній діяльності.
І. Практична робота – 900-1200
Методика і виконання практичної роботи:
Теми:1.
Робота 1. Остеотомія стегна і остеосинтез на нижніх кінцівках свині.
1. Підготовка операційної бригади.
2. Загальне знечулення.
3. Підготовка стегна до операції, обробка операційного поля.
4. Ізоляція операційного поля, розріз шкіри в проекції кістки, де буде проводитись остеотомія.
5. Розсічення поверхневої та власної фасцій.
6. Розволокнення м’язів у напрямку до кістки. По ходу розволокнення – зупинка кровотечі з судин.
7. Оголення кістки распатором, відсепаровування м’язів.
8. Перепилювання кістки пилою Джиглі.
9. Введення в кістково-мозковий канал центрального відломка кістки спиці Кіртнера з виходом через великий вертел.
10. Фіксація відломків і проштовхування спиці в периферичний канал на довжину 8-
11. Проба на податливість (фіксованість) кістки в ділянці остеотомії (перелому).
12. Зашивання м’язів кетгутовими швами, гемостаз по ходу глибоких і поверхневих м’язів стегна.
13. Шви на фасції та шкіру.
14. Фіксація кістки гіпсовою лонгетою.
Робота 2. Провести розрахунок клаптів і техніку їх вирізування при ампутаціях.
1. Вибір рівня ампутації (плече, передпліччя).
2. Розрахунок розмірів клаптів при одно- і двоклаптевих способах ампутації.
3. Визначення рівня розтину м’яких тканин при трьохмоментній ампутації плеча.
Робота 3. Ампутація передпліччя в нижній третині з манжеткою: мета – засвоїти техніку ампутації передпліччя в нижній третині.
1. Вибір рівня ампутації.
2. Розрахунок довжини манжетки з додаванням на скоротливість шкіри (на передній поверхні 2-
3. Круговий розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини до фасції.
4. Розтин власної фасції по краю скороченої шкіри і відсепаруванняшкірно-фасціальної манжетки до рівня розпилу кістки.
5. Розтин міжкісткової мембрани.
6. Обробка надкістниці по апериостальному способу і перепилювання кісток передпліччя.
7. Перев’язка судин, обробка нервів. Шви на власну фасцію і шкіру. При ампутації у дітей променева кістка перепилюється вище ліктьової.
Робота 4.Трьохмоментна ампутація плеча в нижній третині (за М.І. Пироговим): мета – засвоїти техніку трьохмоментної, конусо-кругової ампутації.
1. Розрахунок рівня розтину м’яких тканин із врахуванням скоротливості шкіри (
2. Круговий розтин поверхневих шарів до власної фасції.
3. Розтин м’язів до кістки по краю скороченої шкіри.
4. Відтягування шкіри з м’язами проксимально.
5. Пересікання м’язів по краю відтягнутої шкіри (третій момент операції).
6. Обробка надкісниці і перепилювання кістки.
7. Перев’язка судин і обробка нервів.
8. Формування кукси.
Робота 5.Екзартикуляція в міжфаланговому суглобі: мета – засвоїти техніку екзартикуляції в міжфалангових суглобах та видалення пальців.
1. Вибір місця екзартикуляції – середній палець кисті, суглоб між середньою і основною фалангою.
2. Знаходження лінії проекції щілини міжфалангового суглоба. Лінія суглоба за
В.Н. Шевкуненком знаходиться на 4 смдистальніше кута, утвореного на тилі пальця при згинанні середньої фаланги.
3. Тильний розтин шкіри, розтин суглоба.
4. Розтин зв’язок і суглобової сумки.
5. Вирізання долонного клаптя шкіри із збереженням сухожилків-згиначів.
6. Перев’язка судин, обробка нервів, шви на шкіру.
Тема 2 “Оголення і перев’язка судин верхньої кінцівки, шляхи відновлення кровообігу. Венесекція, венепункція. Судинний шов. Шов сухожилків.”
Робота 7. Операція: мета – провести оголення і перев’язку верхньої кінцівки.
1. Розподіл обов’язків. Підготовка операційного поля.
2. Визначення проекційної лінії артерії.
3. Розтин шкіри з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією.
4. Розтин власної фасції по жолобкуватому зонду.
5. Оголення краю м’яза, за яким лежить артерія і відтягування в бік.
6. Розтин задньої стінки м’язової піхви і оголення судинно-нервового пучка.
7. Виділення та ізоляція артерії тупим шляхом (пінцетом захоплюємо тільки білясудинну фасцію, а не артерію).
8. Підведення лігатурної голки (Дешана або Купера) з шовковими лігатурами під артерію зі сторони супутньої вени, щоб уникнути пошкодження останньої.
9. Перев’язка судини двома лігатурами на відстані
10. Прошивання і перев’язка артерії між лігатурами.
11. Пересікання артерії таким чином, щоб центральний кінець залишився прошитим і перев’язаним.
12. Накладання швів на власну фасцію і шкіру.
13. Прямим доступом оголюють променеву, ліктьову, а кружним – плечову в середній третині і пахвову артерії
Робота 8. Операція: мета – оголення променевого і серединного нервів.
1. Визначення проекції лінії нерва.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції.
3. Розтин власної фасції по жолобкуватому зонду.
4. Відтягування м’яза і розтин глибокого листка фасції.
5. Виділяють нерв з клітковини і обережно відокремлюють від артерії.
6. Перетинають нерв і накладають 3-4 шви за епіневрій.
7. Пошаровий шов рани.
Робота 9. Венесекція: мета – засвоїти техніку венесекції.
1. Розподіл обов’язків, підготовка операційного поля.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини по проекції вени на протязі 3-
3. Виділення вени з оточуючої клітковини.
4. Підведення під виділену вену голки Дешана з подвідною лігатурою.
5. Периферичну лігатуру перев’язують, вену піднімають і на ІІ боковій стінці робиться надріз.
6. Введення в вену поліетиленового катетера і зав’язування над ним центрально розміщеної лігатури.
7. Накладання швів на шкіру і фіксація одним із швів катетера.
Робота 10. Шов сухожиль: мета – засвоїти техніку шва сухожиль.
1. Підготовка операційного поля.
2. Розріз м’яких тканин по долонній поверхні пальця кисті до сухожилля.
3. Пересікання шва сухожилля по способу Ланге або Беннелу.
4. Пересікання сухожилля.
5. Пошарове зашивання рани.
Тема 3“Оголення і перев’язка судин кінцівок, судинний шов. (Операції на тваринах)”
Робота 11. Оголення і перев’язка стегнової артерії: мета – закріпити практичні навики оголення і перев’язки артерій.
1. Розподіл обов’язків.
2. Підготовка тварин до операції (премедикація, внутрішньоплевральний наркоз, фіксація на операційному столі в положенні на спині).
3. Підготовка операційного поля. Шерсть в передньо-медіальній ділянці стегна виголюють від пахвової зв’язки до колінного суглоба.
4. Обробка операційного поля.
5. Визначення проекції стегнової артерії.
6. Розтин шкіри, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією по проекційній лінії, відступаючи
7. Розтин по зонду власної фасції.
8. Розсування гачками кравецького та гребінчатого м’язів.
9. Розтин по зонду піхви судинно-нервового пучка і виділення тупим шляхом артерії.
10. Підведення під артерію голкою Дешана двох лігатур, перев’язка артерії.
11. Накладання прошивної лігатури.
12. Пересікання артерії між двома дистальними лігатурами так, щоб центральний кінець був перев’язаним і прошитим.
13. Зашивання власної фасції і шкіри.
З метою більш раціонального використання тварин перев’язка артерій може проводитись як на верхніх, так і на нижніх кінцівках. При оволодінні достатньою технікою, студенти можуть виконати операцію механічного судинного шва.
Програма самостійної підготовки студентів:
Тема1.
1. Ампутація плеча (види, показання та техніка виконання).
2. Ампутації передпліччя. Техніка виконання типових ампутацій.
3. Екзартикуляції та ампутації фаланг пальців.
4. Особливості ампутацій та екзартикуляцій на верхній кінцівці у дітей.
5. Принципи екстра- та інтрамедулярного остеосинтезу при переломах верхніх кінцівок. Показання, недоліки та переваги.
6. Інструментарій спеціального призначення
Тема 2
1. Хірургічна анатомія і техніка оголення пахвової артерії, шляхи обхідного кровообігу після її перев’язки.
2. Хірургічна анатомія і техніка оголення плечової артерії в середній третині плеча і в ліктьовій ямці, шляхи обхідного кровообігу після її перев’язки.
3. Хірургічна анатомія променевої і ліктьової артерій, техніка їх оголення і перев’язки на різних рівнях передпліччя.
4. Венесекція і венепункція: покази, техніка.
5. Судинний шов: покази, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
6. Оголення серединного і променевого нервів в ділянці плеча. Шов нервів.
7. Техніка накладання швів на сухожилки, види шва сухожилків.
Тема 3
1. Покази до перев’язки судин в рані і на протязі.
2. Прямі і обхідні доступи для оголення судин.
3. Анатомо-фізіологічні обґрунтування і основні елементи техніки оголення і перев’язки судин.
4. Судинний шов, покази, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
5. Методи покращення обхідного кровообігу кінцівок після виключення магістральних судин.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 1230-1400
Задачі (зразок)
Задача 1. При розрізі сухожиль згиначів кисті при первинній обробці рани хірург наклав шов на пошкоджені кінці. Після зашивання рани відмічається неповне розгинання пальців кисті. Не дивлячись на це, лікар наклав гіпсову лонгету і направив хворого на амбулаторне лікування. Чи правильно діяв хірург?
Задача 2. У хворого з ножовим пораненням верхньої кінцівки виявлено пошкодження бокової стінки плечової артерії вище відходження глибокої артерії плеча. Хірург наклав дві лігатури вище і нище пошкодження, прошив і перев’язав судину. Потім пересік артерію між прошивною і дистальною лігатурами, зашив фасціальну піхву судинно-нервового пучка і поверхневі тканини. Чи правильно діяв хірург для збереження кровопостачання верхньої кінцівки хворого?
Студент повинен знати:
1. Визначити топографію судин і основних їх гілок верхніх кінцівок.
2. Обґрунтувати шляхи поширення параартикулярних флегмон і розрізи, що застосовуються для їх дренування.
3. Вияснити шляхи поширення ексудату при гнійних запальних процесах та орієнтири для здійснення розрізів з метою їх дренування.
4. Дати анатомічне обґрунтування шляхів поширення запальних процесів з під дельтовидного простору і вміти його дренувати.
5. Провести на ступні дренування простору Пирогова-Парона.
6. Дати анатомічні обґрунтування і провести на трупі розрізи для дренування флегмон і тендовагінітів долонної поверхні кисті.
7. Прямі та обхідні доступи для оголення судин.
8. Показання до перев’язки судин в рані і на протязі.
Студент повинен вміти:
1. Виміти провести пошарове препарування передньої ділянки плеча, передпліччя, кисті.
2. Дати топографо-анатомічну характеристику м’язових та судинно-нервових утворів плеча, передпліччя, кисті.
3. Дати обґрунтування шляхам поширення флегмон і гематом на верхній кінцівках і пояснити способи їх дренування.
4. Вміти провести оголення і перев’язку судин верхньої кінцівок.
5. Пояснити шляхи коллатерального кровообігу при перев’язці крупних артерій кінцівок і способи його покращення.
6. Обґрунтувати показання, особливості ампутацій та екзартикуляцій на верхніх кінцівках.
7. Анатомо-фізіологічні обгрунтування та основні елементи техніки оголення і перев’язки судин.
8. Судинний шов, показання, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
9. Методи покращення обхідного кровоплину кінцівок після виключення магістральних судин.
10. Пояснити покази і протипокази для оголення крупних артеріальних судин кінцівок на протязі і накладання судинного шва.
11. Визначити проекційну лінію крупних артеріальних судин і провести доступ (прямий і обхідний).
12. Виконати на тварині перев’язку загальної сонної, стегнової і підколінної артерій.
13. Накласти крайовий шов судини при її пошкодженні.
Відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Еталон відповіді до задачі 1. При накладанні шва сухожилків хірург до закриття рани повинен перевірити можливість згинання і розгинання кисті в повному об’ємі. Обмежені розгинання в даному випадку свідчать про вкорочення сухожилків у результаті сильного затягування швів. Необхідно послабити шви або провесити пластику сухожилків, щоб попередити розвиток згинальної контрактури і зберегти функцію кисті.
Еталон відповіді до задачі 2. Ні, неправильно. При наявності бокового пошкодження судини необхідно накласти судинний шов. Перев’язка судин на даному рівні може призвести до відмирання верхньої кінцівки, тому що колатеральний кровообіг між артерією, що оточує плечову кістку і глибокою артерією плеча розвинений погано.
ІІІ. Самостійна робота – 1415-1500 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / Ю.Т. Ахтемійчук, Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко, за ред. Проф. М.П. Ковальський. – Київ.: ВСВ «Медицина» 2010. – С. 396-398,426-436.
2. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
3. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2005. Т 1 – С. 360-375, 397-398.
4. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
5. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
6. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
Додаткові:
1. Вайда Р.Й. Основи клінічної анатомії та оперативної хірургії.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- 464 с.
Стенди: “Операції при пораненнях і травмах кінцівок”, “Інструменти загального призначення”, “Інструменти для операцій на судинах і трахеї”.
