Тернопільська державна медична академія

1 Червня, 2024
0
0
Зміст
Основні симптоми та синдроми при пневмоніях

 

Пневмонія

Пневмонія (pneumonia) – це гостре запалення легень з обов’язковим ураженням альвеолярного апарату.

Пневмонія на сьогоднішній день залишається однією із важливих медико-соціальних проблем.

Щорічно у всьому світі вмирає від пневмонії близько двох мільйонів чоловік, що становить 10 % від захворівших.

Частіше хворіють чоловіки. У дітей і людей похилого віку перебіг захворювання переважно тяжкий.

Етіологія: збудником захворювання є неспецифічна патогенна чи умовно-патогенна мікрофлора.

Патогенез:

Інфекція потрапляє в легені в основному через верхні дихальні шляхи, бронхи. Збудники посідають і розмножуються на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та звідси вже потрапляють в бронхи і легені.

При цьому без сумніву мають значення різні вроджені та набуті дефекти виведення збудників а саме:

1.     Порушення функції мукоціліарного апарату.

2.     Дефекти сурфактантної системи легень.

3.     Недостатність альвеолярних макрофагів.

4.     Порушення прохідності бронхів.

5.     Порушення функції діафрагми і рухомості легень.

6.     Зміна місцевого і загального імунітету.

7.     Зниження кашльового рефлексу.

8.     Зміна вмісту мікроелементів: міді, кобальту, заліза, цинку.

Патогенез ПН різноманітний.

На думку багатьох січасних науковців, патогенетична різниця між крупозною та вогнищевою пневмонією залежить від реакцій макроорганізму на збудник.

При крупозній пневмонії реакція організму на збудник – гіперергічна, а при вогнищевій – гіпо- чи нормергічна.

Доведено, що при крупозній пневмонії спостерігається значне зниження кількості Т-лімфоцитів, підвищення В-лімфоцитів та високий рівень Ig.

При вогнищевій пневмонії також будуть ці зміни, але не настільки виражені.

Це пов’зано з тим, що при крупозній пневмонії спостерігається більш сильніше подразнення антигеном і високий імунологічний захист зі сторони макроорганізму.

Крім того, вплив інфекційного, токсичного факторів, гіпоксії створюють умови для підсиленого окислення ліпідів клітинних мембран та інгібіторів антиоксидантів. В результаті чого в тканинах накопичуються токсичні продукти, які пошкоджують структуру клітинних мембран і відповідно її функцію.

Ці процеси також більш виражені у хворих на крупозну пневмонію.

За етіологією пневмонія може бути:

         бактеріальна (пневмококова, стафілококова, стрептококова, яка викликана протеєм або кишковою паличкою)

         вірусна (грипозна, парагрипозна, аденовірусна та ін.)

         мікоплазмена

         орнітозна

         риккетсіозна

         грибкова

         алергічна

         змішана (вірусно-бактеріальна, бактеріально-мікоплазменна)

         невстановленої етіології

За патогенезом:

1.     Первинні;

2.     Вторинні:

         пов’язані з циркуляторними розладами (в тому числі – інфаркт, пневмонія);

         пов’язані з аспірацією та стисненням бронхів;

         травматичні;

         післяопераційні;

         токсичні;

         термічні;

         пов’язані з впливом інших фізичних факторів (променеві та ін.);

         септичні;

         пов’язані із загостренням хронічного обструктивного бронхіту;

         та інші.

За клініко-морфологічними ознаками:

1.     Паранхіматозні:

         крупозна;

         вогнищева

2.     Інтерстиціальна

За перебігом:

         гостра;

         затяжна.

За локалізацією та обширністю ураження:

1.      Однобічна (лівобічна, правобічна)

         тотальна;

         дольова;

         сегментарна;

         субдолькова;

         центральна чи корнева

2.      Двубічна (з вказанням поширеності)

По тяжкості

         легка;

         середньої тяжкості;

         тяжка.

За наявністю функціональних порушень зовнішнього дихання і кровообігу:

         без функціональних порушень;

         з функціональними порушеннями зовнішнього дихання і кровообігу;

За наявністю ускладнень:

         неускладнена;

         з ускладненнями (плеврит, абсцесс та ін.)

Для того, щоб визначити тяжкість пневмонії найкраще використовувати класифікацію Нікуліна Н.К., згідно якої:

Легкий перебіг: ЧД – до 25в хв.

                          РS – до 90 в хв.

                          t – до 380C

                          ознаки гіпоксії і недостатності кровообігу відсутні

                          Об’єм інфільтрата – 1-2 сегменти з одної сторони

Середньої тяжкості: ЧД – до 30 в хв.

                                    РS – до 100 в хв.

                                    t – до 390C

                 Нерізкі прояви гіпоксії при відсутності недостатності кровообігу

Об’єм інфільтрата – 1-2 сегменти з двох сторін або доля.

Тяжкий: ЧД – до 40 в хв.

                 РS –більше 100 в хв.

                          t – до 400C

                   Ознаки гіпоксії і недостатності кровообігу.

                   Об’єм інфільтрації – полісегментарне або захоплює більше однієї долі.

Вкрай тяжка: ЧД – більше 40 в хв.

       РS – більше 100 в хв.

       t – вище 400C

Різкі виражені ознаки гіпоксії та недостатність кровообігу.

Обширні ураження більші

Крупозна пневмонія – гостре запалення легень, яке в більшості випадків поширюється на всю легеневу долю, звідси і назва – дольова пневмонія (pneumonia lobaris), але може обмежуватися ураженням сегменту або декількох сегментів.

Синонімом КП є ще фібринозна пневмонія (тому що запальний випіт містить велику кількість фібрину); в запальний процес втягнута плевра, тому ще її називають – плевропневмонією.

Ця пневмонія має свою морфологічну, гістологічну картину, ураження легені пов’язано з визначеним збудником і характерними клінічними симптомами.

Етіологія Збудником крупозної пневмонії є грампозитивний диплококн (пневмокок). Описано 75 видів пневмококів, із них тільки 2 найбільш часто викликають КП. Крім того, в харкотинні хворих на КП можна виділити стрептококи та стафілококи.

Сприятливі фактори – переохолодження, алкоголізм, дія токсичних речовин, забрудненість повітря, застійні явища в легенях при серцевій недостатності, хронічні та гострі захворювання верхніх дихальних шляхів, авітамінози, значне перевтомлення та інші, вони готують підгрунття для подальшого розвитку КП.

Патанатомія за сучасними уявленнями

При крупозній пневмонії запалення завжди починається у вигляді невеликого вогнища, яке здатне розповсюджуватися на частину долі або всю долю.

В результаті місцевого подразнення мікробним агентом порушується проникливість капілярів стінки альвеол і внаслідок того вони заповнюються серозною рідиною, в якій підсилено розмножуються мікроорганізми (мікробний набряк). Ця рідина з мікроорганізмами проходить в сусідні альвеоли через пори Кона, викликаючи таке ж саме подразнення. Запальний процес якби розтікається поки не натикається на сполучнотканинну перегородку в якій немає пор. У місцях де немає повного розділення долей там процес переходить на сусідні долі. Таке розповсюдження інфекції характерно тільки для КП. А долі в цьому серозному ексудаті з мікроорганізмами, дуже швидко з’являються лейкоцити, тяжі фібрину, макрофаги, еритроцити (кількість їх буде залежити від вираженості геморагічного синдрому).

Паталогоанатомічно в перебігу КП розрізняють 4 класичні стадії:

1.   Стадія приливу (від 12 год до 3 діб);

2.   Стадія червоного спечінкування (від 1 год до 3 діб);

3.   Стадія сірого спечінкування (від 2 до 6 діб);

4.   Стадія розрішення.

Клінічна картина

Клінічно розрізняють 3 стадії КП:

1.     Початкова;

2.     Розпалу хвороби (відповідає стадія червоного і сірого спечінкування);

3.     Розрішення.

·        Початок хвороби

Скарги

1.     Майже раптово виникає озноб, підвищення t тіла до 390-400С

2.     Швидко з’являється колючий біль в боці (що свідчить про втягнення в патологічний процес плеври).

Біль підсилюєтьсяпід час кашлю та глибокому вдосі. Він буває настільки інтенсивним, що хворий вимушений затримувати дихання. Кожний кашльовий поштовх загострює плевральний біль, що вимушує хворого стримувати кашель. Таким хворим навіть вводять обезболюючі засоби.

Якщо в запальний процес втягується діафрагмальна плевра, тоді біль може ірадіювати в черевну порожнину чи там локалізуватися і симулювати гостре захворювання органів черевної порожнини (гострий аппендицит, печінкову коліку, перфорацію та інші).

Якщо в запальний процес втягується плевра язичкових сегментів, тоді виникає біль стенокардичного характеру.

3.     З’являється задишка.

4.     Сильний головний біль.

5.     Кашель спочатку сухий, а через 1-2 дні з’являється невелика кількість харкотиння переважно слизистого з прожилками крові.

У багатьох випадках дуже швидко харкотиння стає коричнево-червоного кольору (“іржаве”), що обумовлено продуктами розпаду еритроцитів з дільниць червоного спечінкування. Кількість харкотиння збільшується. Але не перевищує в багатьох випадках 50-100 мл на добу.

Під час загального огляду

1.     Відмічається тяжкий стан хворого.

2.     Хворий може бути збуджений, деколи марити.

3.     Займає вимушене положення в ліжку (на хворому боці – що зменшує плевральний біль).

4.     Відмічається гіперемія щік, більш виражена на пошкодженій стороні (частіше при верхньодольовій пневмонії – це обумовлено тим, що залучається шийний вузол симпатичного нерва).

5.     Нерідко виявляються герпетичні висипання (herpes lobialis et nasalis).

6.     Акроціаноз (у людей похилого віку з патологією серцево-судинної системи). Це ціаноз губ, щік, мочок вух. Кінцевих фалангів пальців рук).

7.     Роздування крил носа.

Огляд грудної клітки

1.     Дихання поверхневе, часте.

2.     Під час дихання відставання пошкодженої сторони грудної клітки, хворий навіть притримує рукою.

3.     Міжреберні проміжки із сторони ураження згладженні. Міжреберні м’язи приймають участь в акті дихання.

Пальпація

Голосове тремтіння незмінене або незначно підсилене.

Перкусія

1.     У перший день захворювання можна відмітити своєрідний тимпанічний відтінок перкуторного звуку над ураженою долею легені, що пов’язано із зменшенням еластичності легеневої тканини, внаслідок поглинаючого запалення.

2.     По мірі накопичення ексудату в альвеолах, зменшується повітряність уражених ділянок та їх ущільнення – тимпанічний відтінок перкуторного звуку поступово змінюється притупленням. Частіше притуплений тимпаніт внаслідок того, що є в альвеолах і повітря і рідина.

Аускультація

На початку захворювання дихальний шум залишається везикулярним, але дещо ослабленим внаслідок поверхневого дихання, яке пов’язане із сильним больовим відчуттям. До кінця 1-ої і до початку 2–ої доби на висоті вдиху вислуховується початкова крепітація (crepitatio indux).

         Крім крепітації можна вислухати дрібно-пухирчасті вологі і сухі хрипи, особливо в осіб з хронічним бронхітом.

Бронхофонія незмінена або незначно підсилена.

·        Стадія розпалу хвороби (відповідає паталогоанатомічно стадіям червоного і сірого спечінкування).

Стан хворого залишається тяжкий, пов’язаний не тільки з виключенням долі легені але ще з інтоксикацією.

Дихання залишається частим, поверхневим.

Пальпація

1.   по мірі діапедезу формених елементів крові через судинну стінку і накопичення фібрину в альвеолах притуплення стає більш інтенсивним (або відмічається тупість);

2.   екскурсія нижньої межі легені на стороні ураження зменшується.

Аускультація – бронхіальне дихання. З появою бронхіального дихання початкова крепітація зникає. Може вислуховуватися шум тертя плеври.

·        Серцево-судинна система                       

із самого початку захворювання відмічається тахікардія, причому довготривала, тахікардія супроводжується низьким АТ, що вказує на тяжкий перебіг пневмонії. Деколи збільшується розмір відносної серцевої тупості вправо за рахунок правого предсердя і шлуночка. З’являється акцент ІІ тону над легеневим стовбуром за рахунок підвищеного тиску в малому колі кровообігу. Іноді може виникнути судинний колапс (загальне знесилення, зниження тиску, посилення задишки, ціанозу. Пульс частий, малого наповнення).

Травна система часто порушується при крупозній пневмонії. Хворі скаржаться на зниження апетиту, нудоту, блювоту, закрепи, метеоризм.

Язик сухий, обкладений, живіт вздутий, також порушується секреторна та екскреторна  функція шлунка.

У період вираженої клінічної картини КП відмічаються зміни сечовидільної системи, що проявляється зменшення виділення сечі.

У хворих на КП завжди спостерігаються зміни зі сторони нервової системи.

Хворі скаржаться на головний біль, порушення сну. У тяжких випадках хворі збуджені, з’являється марення. Нерідко відмічаються менінгеальний та менінгоенцефальний синдроми.

Температура переважно тримається 9-11 днів. Падає критично на протязі 12-24 годин (у 1/3 хворих 25 %), або літично (на протязі 2-3 діб).

·        Стадія розрішення

Стан хворого покращується. Менш виражені стани. Клінічні прояви захворювання.положення хворого вимушене на здоровій стороні, що покращує відходження харкотиння.

Зменшується задишка, покращується дихання, нормалізується t, зникає головний біль, покращується апетит і т.д.

Фізикальні дані.

При розрідженні ексудату розлипаються стінки альвеол і повітря знову поступає в альвеоли, внаслідок чого при пальпації – поступово зникає посилене голосове тремтіння.

Перкусія – притуплення чи тупість поступово зменшується легеневим звуком, з’являється тимпанічний відтінок, збільшується екскурсія нижньої межі легень.

Аускультація – дихання втрачає бронхіальний  характер, стає жорстким, а потім везикулярним, знову з’являється крепітація (крепітація розрішення) (crepitatio redux), причому вона більш виражена та з більш грубим відтінком. До неї приєднуються звучні дрібнопухиристі хрипи. Зникає посилена бронхофонія.

Лабораторні дослідження

У крові відмічається значний нейтрофільний лейкоцитоз – 20-30ּ109/л і вище. Нейтрофіли досягають 80-90 %. Зсув лейкоцитарної формули вліво. Зменшується вміст еозинофілів та базофілів, виявляється помірний моноцитоз. У тяжких випадках еозинофіли можуть зовсім зникати, відмічаються лімфопенія та тромбоцитопенія. Значно збільшена ШОЕ.

При крупозній пневмонії рідко змінені всі показники, які характерні для гострої фази запалення (з’являється С-реактивний білок, змінюється співвідношення білкових фракцій, підвищується вміст сіалових кислот.

Під час дослідження сечі  нерідко відмічається протеінурія, деколи циліурурія, мікрогематурія, що обумовлено токсичним ураженням нирок.

Харкотиння

1)       Стадія приливу – в’язке з червонуватим відтінком, містить білок, лейкоцити, еритроцити;

2)       Стадія червоного спечінкування – “іржавого” кольору, містить форменні елементи, фібрин;

3)       Стадія сірого спечінкування – слизисто-гнійна, значна кількість лейкоцитів;

4)       Стадія розрішення – з’являється багато макрофагів.

У заркотинні можуть знаходити пневмококи, стафілококи, стрептококи, диплобацили Фрідлендера.

Ускладнення:

1.     Зі сторони легень:

1)     гостра дихальна недостатність;

2)     абсцесс;

3)     гангрена;

4)     пневмосклероз;

5)     дифузний бронхіт;

6)     диструкція легеневої тканини;

7)     ателектаз легень

2.     зі сторони плеври:

1)     парапневмонічний плеврит, який розвивається пневмонією до наступлення розрішення;

2)     метапневмонічний плеврит – виникає після пневмонії – вналідок проникнення мікроорганізмів у плевру → може виникнути емпієма плеври (гнійне запалення плеври і скопичення в плевральній порожнині гною).

3.     ССС – гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, (набряк легень), гостра судинна недостатність (колапс), перикардит, міокардит, ендокардит.

4.     Зі сторони інших органів: менінгіт, енцифаліт, сепсис, інфекційно-токсичний шок, гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка та ін.

Вогнищева пневмонія

Цим поняттям об’єднуються пневмонії, які мають різне походження і клінічні прояви.

Особливістю цих пневмоній є втягнення в запальний процес окремих дольок або груп дольок (тому вона ще називається лобулярною або дольковою (pneumonia lobularis).

Дуже часто вогнищева пневмонія починається з ураження бронхів, тому ще її називають – бронхопневмонією (bronchopneumonia).

Вогнищева пневмонія зустрічається частіше ніж крупозна, часто є ускладненням іншого захворювання.

1)       Найчастіше вона ускладнює гострі респіраторні та вірусні захворювання (грип, кір та ін.).

2)       Вона може виникати на фоні застійних явищ у легенях, а також при довготривалому ліжковому режимі у тяжких та ослаблених хворих (гіпостатичну пневмонію).

3)       У післяопераційному періоді (післяопераційна).

4)       При закупорці бронхів слизом чи ексудатом (ателектатична пневмонія).

5)       У зв’язку з попаданням у броонхи різних інородних тіл (аспіраційна пневмонія).

6)       При захворюванні ЦНС (наприклад, при інсульті) внаслідок порушення інервації бронхів, зниження їх дренуючої функції.

7)       Особливе значення має пневмонія, що виникає при травмах.

Етіологія розвиток ВП пов’язаний з різноманітною мікрофлорою (стрептококами, стафілококами, вірусами, мікоплазми та ін.).

Патоморфологія: Запальний процес може обмежуватися долькою, сегментом, ацинусом; деколи вогнища запалення можуть зливатися, тоді говоримо, що це зливна пневмонія.

Ексудат вміщує мало фібрину і має слизистий або слизисто-гнійний характер, зрідка – геморагічний.

Частіше пошкоджуються задньонижні сегменти, рідше – сегменти верхніх долей.

Запальні ділянки легень нерівномірно ущільнені. Спостерігається чергування вогнищ з більш темними ділянками ателектазу і світлими – емфіземи що надає легеням строкатий вигляд.

Вогнищева пневмонія частіше всього закінчується повним розрішенням, але можливі ускладнення.

Клініка

Характеризується різноманітністю клінічних проявів.

I.         В одних випадках вона характеризується гострим початком.

Хворі скаржаться на озноб, який пов’язаний з підвищенням t, головний біль, тяжкість в грудній клітці, кашель сухий або з виділенням слизистого, слизисто-гнійного харкотиння, зрідка з прожилками крові, загальну слабкість, втрату апетиту і можуть приєднуватися інші ознаки інтоксикації.

Під час загального огляду можна виявити гіперемію щік, акроціаноз (при тяжкому перебігу захворювання чи при супутніх СС патології).

Дихання почащене, відмічається тахікардія.

II.      В інших випадках у клініці захворювання на перший план виходять симптоми гострого чи загострення хронічного бронхіту.

Хворі скаржаться на затруднене дихання (тобто розвивається задишка). У таких хворих пневмонія супроводжується вираженими змінами ССС-стійка тахікардія, явища серцевої недостатності по правошлуночковому типу.

III.   Існує ще одна різновидність перебігу вогнищевої пневмонії, яка характеризується стертим навіть безсимптомним перебігом.

Тяжкий перебіг мають стафілококові пневмонії. Зустрічаються вони переважно у людей похилого віку, а також на фоні тяжких гострих і хронічних захворювань та інтоксикації.

Кількість випадківстафілококової пневмонії з тяжким перебігом збільшується в період епідемії грипу.

Особливості цієї пневмонії:

1.     Початок гострий із симптомами вираженої інтоксикації.

2.     У перші дні хвороби може спостерігатися невідповідність між тяжкою клінічною картиною і скудними фізикальними даними.

3.     Особливістю захворювання є розвиток деструктивних процесів у легенях (інколи в перші дні хвороби).

4.     Ці пневмонії характеризуються частим розвитком гнійних ускладнень: піотораксом або піопневмотораксом, гнійним перикардитом, сепсисом, легеневими кровотечами, що і є основними причинами летальності.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі