ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Матеріали для підготовки до практичного заняття № 3

ПАЛІАТИВНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

 

     Проблема раку є загальносвітовою. Щорічно в усьому світі діагностується близько 10 млн. випадків злоякісних пухлин. При цьому близько 8 млн. хворих помирає від раку. У половини хворих рак діагностується в запущених стадіях, коли повне лікування вже неможливо. Такі хворі потребують паліативної допомоги. 
Досягнення сучасної онкології дозволяють не тільки домагатися поліпшення результатів лікування, а й ставлять питання про якість життя хворого. Якщо для вилікуваних хворих якість життя має певне значення в їх соціальній реабілітації, то для інкурабельних онкологічних хворих підвищення якості життя є основною і, мабуть, єдино здійсненним завданням надання допомоги цій важкій категорії пацієнтів, тісно переплітаючись з якістю життя і здорових членів сім’ї, родичів, друзів, оточуючих хворого. 
У своєму ставленні до безнадійним хворим дуже важливо керуватися такими етичними міркуваннями, як шанобливе ставлення до життя хворого, до його самостійності, до його гідності. Необхідно намагатися вміло використовувати залишилися в розпорядженні хворого істотно лімітовані фізичні, психічні та емоційні ресурси. 
Останні місяці існування хворих, якщо вони перебувають не в стаціонарі, а вдома, протікають у вельми тяжкій обстановці. Саме в цей період хворий найбільше потребує досить різноманітних формах паліативної допомоги. 

Проблема ставлення медицини до невиліковно хворих пацієнтів описана у книзі Гіппократа “Про мистецтво” (1). У ній йдеться: “Медицина … до тих, які вже переможені хворобою, не простягає своєї руки». Ця книга Гіпократа увійшла до так званого «Корпусу Гіпократа» («Гіпократова збірка»), і справила вирішальне значення на загальний лікарський звичай по можливості виключати зі своєї практики проблеми вмираючих хворих. Цей звичай домінував аж до Нового часу (17-18 ст.). Цим зумовлено ту обставину, що домопога невиліковно хворим і помираючим надавалася не в медичних, а у церковних закладах. У таких притулках, «богодільнях», паломники, поранені, що поверталися з хрестових походів, а також хрестоносці, знаходили притулок, причому багато хто з них – останній у своєму житті. Про це свідчить етимологія назви хоспіс (від лат. hospes – гість, а також гостинний).
Одночасно в Європі розвивався рух «сестер милосердя», який приймав різні форми. Відомості про так званих діаконісс, в основному, відносяться до IV-VI століть. Діаконісси приписувалися до конкретних церков. Наприклад, при Софійському храмі Константинополя нараховувалося 40 служительок. Однією з функцій діаконіс було відвідування хворих і бідних, а також християн, ув’язнених у в’язниці. Але служіння діаконісс поступово стало сходити нанівець. У Західній Церкві від їх поставлення відмовляються вже в епоху раннього середньовіччя, починаючи з V-VI століть. Остання згадка про діаконісс на Сході відноситься до XII століття. Їх функції стали виконувати бегінкі: католицький жіночий орден. Вони надавали допомогу хворим як у приміщеннях своїх монастирів, так і вдома. 
На початку 17 ст. св. Вінсент де Поль створює “братство милосердя для догляду і духовної допомоги бідним хворим. До цього братства, або сестринства, входило близько 20 вдів та дівчат під іменем “служительок бідних”. Справами братства відав священик, помічницями якого були дві вдови. Наприкінці XVIII століття у створену де Полем організацію сестер милосердя входило близько 300 благодійних закладів у Франції, Сілезії, Нідерландах та деяких інших країнах. У 1789-1793 рр.. під час революційних подій у Франції, сестри були вигнані з французьких госпіталів і богаділень, а установи, що належали їм, були конфісковані або розорені. Громаду відновили лише в 1801 році. 
Одночасно, ідеї діаконії розвивалися також серед протестантських громад. Одним із організаторів протестантської діаконії у Європі був пастор Фліднер. На рік його смерті в 1864 році в світі вже існувало близько ста “будинків” з 430 діаконіссами. До початку XX століття у Німеччині існувало понад вісімдесят громад діаконісс з персоналом до двадцяти тисяч осіб. 
У 1851 році в одну з таких громад на кілька місяців влаштовується «доглядальницею» Флоренс Найтінгел, майбутня професійна медична сестра, яка згодом переосмислила принципи догляду за невиліковно хворими. Основоположна ідея нової системи догляду, запропонована Найтінгел, – хвороба – це не тільки фізичний, але і психічний, і духовний недуг (4). 
Тобто, вже майже 160 років назад фахівці, що доглядали за невиліковно хворими, усвідомлювали, що ті потребують комплексної, усебічної допомоги. Такі ідеї розвивалися у різних країнах Європи, у першу чергу – в Німеччині, Франції, а також Великобританії, звідки вони потрапили до Америки.

Перший заклад, який отримав назву «хоспіс», був відкритий у Франції, у м. Ліон (1842 р.), за сприяння L’Association des Dames du Calvaire, яка існує і у наші дні. «Дами Голгофи» тоді надавали невиліковно хворим медичний догляд та духовну підтримку. Одночасно і незалежно Ж.Гарньє (Jeanne Garnier) (Франція), М.Ейкенхед (Mary Aikenhead) (Ірландія) і Р.Хауторн (Rose Hawthorne) (США) створили заклади, що нагадували сучасні хоспіси. З цього часу розпочинається новий виток розвитку хоспісного руху, на якому основна увага починає звертатися до невиліковно хворих.

З’являються перші занотовані спостереження за останніми моментами життя невиліковно хворих пацієнтів. Отже, у хоспісному русі був зроблений перший крок у вивченні стану невиліковно хворих в кінці життя. Важливо зауважити, що велика увага зверталася на лікування больового синдрому, для цього став використовуватися бромптонський коктейль.
У 1935 р. в Англії було створено перше у світі «Товариство добровільної евтаназії», а у 1938 р. аналогічне «суспільство за право померти» виникло у США. Основною метою прихильників руху за евтаназію була пропаганда ідеї права дорослої дієздатної людини, що страждає невиліковним захворюванням, відчуває надмірні страждання і висловлює бажання померти, на безболісну милосердну смерть. До цього часу ні у Великобританії, ні в США легалізації активної добровільної евтаназії не відбулося, однак така легалізація сталася в Голландії . У 1950 р. Генеральна асамблея охорони здоров’я рекомендує усім державам «засудити практику евтаназії за будь-яких обставин».
Сучасний хоспісний рух зародився у середині минулого століття. У 1947 р. Сесілія Сондерс (на той час – дипломована медсестра, а також соціальний працівник у сфері охорони здоровя [medical social worker]), намагаючись надати психосоціальну підтримку вмираючому від раку пацієнту на ім’я Девід Тасма, на першому етапі зазнає невдачі, тому що не може встановити з ним комунікацію. Проте, цей барьєр було подолано, коли Сондерс сказала пацієнту правду про прогноз його захворювання. Пацієнт був їй вдячний за надану в решті решт психосоціальну підтримку. На знак своєї вдячності він призначив гроші, які залишилися в нього (500 фунтів стерлінгів) для організації служби допомоги помираючим хворим. Цей соціальний, інтелектуальний і духовний досвід мав вирішальне значення в житті і кар’єрі С. Сондерс. Вона проводить систематичні дослідження в галузі лікування хронічного болю, а у 1967 р. організовує у передмісті Лондона в притулку Св. Христофора перший у світі хоспіс сучасного типу. До роботи в цьому хоспісі і було залучено мультидисціплінарну команду. Вона розпочала активну співпрацю з іншим фахівцями цього профілю, такими як Е.Кублер-Росс. Починаючи з 1980 р., ідеї хоспісного руху поширюються по цілому світу. В 1990 р. під редакцією С.Сондерс виходить книга «Hospice and Palliative care. An interdisciplinary approach», у якій розглядаються різні аспекти комплексної допомоги і взаємодії між представниками різних професій у сфері паліативної допомоги.
Слід відзначити, що хоспісний рух отримав додатковий розвиток із появою та розширенням мережі Інтернет (Internet). Створюються численні віртуальні громади як споживачів, так і надавачів послуг паліативної допомоги. У деяких місцевостях починають діяти віртуальні хоспіси: громади професіоналів, які надають регулярні поради невиліковно хворим і членам їхніх родин стосовно медичних, соціальних, психологічних або духовних питань.
Інтернет також став місцем зустрічі та взаємообміну думками з приводу паліативної допомоги: конференцій, форумів, он-лайн семінарів. Стрімкому розвитку хоспісної допомоги та відкриттю хоспісів сприяє рух широких верств населення, передусім людей похилого віку та людей, які перенесли втрату близької людини, а також те, що в основі світогляду сучасної західної людини лежить переконання у тому, що люди здатні долати усі перепони і, за наявності ресурсів, контролювати та змінювати світ. Це скеровує людей на шлях усвідомлення і прийняття смерті, об’єднує у прагненні допомогти вмираючим. 
Гуманістичні ідеї паліативного догляду в останні роки поширюється і по відношенню до домашніх тварин. Відомо, що вони також можуть страждати від «людських» хвороб, наприклад, раку. Тому у ряді країн, зокрема і в США, створено ряд спеціальних хоспісів для домашніх улюбленців. Головним завданням цих закладів є контроль болю, страху та інших симптомів.
Отже, паліативний рух зароджується у середені ХХ століття і розвивається, розглядаючись як необхідна складова забезпечення прав людини на гідне життя до самої смерті.

Поняття «паліативна» (медицина / допомога) походить від латинського «pallium» і означає «покривало, покрив, покриття». Іншими словами, це захист і всебічна опіка хворого. 
Паліативна допомога – допомога, що забезпечує оптимальний комфорт, функціональність і соціальну підтримку пацієнтам (і членам сім’ї) на стадії захворювання, коли спеціальна, зокрема протипухлинну лікування, вже неможливо. У цій ситуації боротьба з болями і іншими соматичними проявами, а також вирішення психологічних, соціальних чи духовних проблем хворого набуває першочергового значення. 
 Мета паліативної допомоги – досягнення найкращої якості життя хворих і членів їх сімей. 
Паліативна допомога онкологічним хворим не ставить метою досягнення тривалої ремісії захворювання і продовження життя (але й не вкорочує її). Для вирішення всіх проблем пацієнта, як фізичних, так і психологічних, використовується цілісний міждисциплінарний підхід, при якому лікарі, медсестри та інші медичні і немедичні фахівці координують всі аспекти допомоги пацієнту. Паліативна допомога покликана підвищувати якість життя пацієнта, незважаючи на передбачувану невелику тривалість життя. Головний принцип – від якого б захворювання пацієнт не страждав, яким би важким це захворювання не було, які кошти не були б використані для його лікування, завжди можна знайти спосіб підвищити якість життя хворого в останні дні. Якщо немає способу зупинити прогресування основного захворювання, не можна говорити пацієнтові, що «більше нічого не можна зробити». Це ніколи не буває абсолютною істиною і може виглядати як відмова від надання допомоги. У такій ситуації хворому можна надавати психологічну підтримку і контролювати патологічні симптоми. 
 Паліативна допомога також не допускає евтаназію і самогубство за посередництва лікаря. Прохання про евтаназію або про сприяння в самогубстві зазвичай свідчать про необхідність поліпшення догляду та лікування хворого. При розвинутою сучасною міждисциплінарної паліативної допомоги пацієнти не повинні відчувати нестерпних фізичних страждань і психосоціальних проблем, на тлі яких найчастіше виникають подібні прохання. ¹ 
Паліативна допомога спрямована на вирішення кількох завдань: 

• забезпечує зменшення болю і пом’якшення інших турбують хворого симптомів; 

• включає психологічну та духовну підтримку хворого; 

• пропонує систему, що підтримує у хворого здатність якомога триваліше вести активне життя; 

• пропонує систему надання допомоги сім’ї хворого під час його хвороби.  

Методологічні основи паліативної допомоги онкологічним хворим: 
«Підтримання у хворого прагнення до життя, розглядаючи смерть як природний процес»; 
«Не квапити смерть, але й не відтягувати її наступ»; 
«Забезпечити зменшення болю і пом’якшення інших, що турбують хворого симптомів»; 
«Психологічна та духовна підтримка хворого»; 
«Підтримання у хворого здібності як можна більш длітельновесті активне життя аж до самої смерті»; 
«Надання допомоги сім’ї хворого під час його хвороби, а також після його кончини». 
Паліативна допомога включає різні аспекти медичного, психологічного, соціального, духовного характеру. 
Аспекти паліативної допомоги 
– Медичні аспекти щодо зняття больового синдрому, догляду за відкритими вогнищами, правилам асептики, харчування та особистої гігієни пацієнта. 
– Психологічні аспекти, пов’язані зі зменшенням рівня стресу і страху, викликає прогресуючим захворюванням, і знижує якість життя пацієнта та його близьких. 
– Соціальні аспекти, пов’язані з вирішенням ряду соціально-побутових питань та проблем, забезпечення необхідної соціальної підтримки для хворого, його сім’ї та доглядають осіб 
– Духовні та культурні аспекти, пов’язані із задоволенням релігійних і культурних потреб хворого та членів його сім’ї на основі визнання і поваги етно-культурних відмінностей і особливостей.  
Кодекс прав онкологічного хворого 
-Право на медичну допомогу; 
-Право на збереження людської гідності; 
-Право на підтримку; 
-Право на купування болю і полегшення страждань; 
-Право на отримання інформації; 
-Право на власний вибір; 
-Право на відмову від лікування. 
Принципові положення кодексу обгрунтовують необхідність розглядати хворого як повноцінного учасника прийняття рішення про програму лікування його захворювання. Участь пацієнта у виборі підходу до терапії захворювання може бути повноцінним тільки при його повній інформованості про характер захворювання, відомих методах лікування, передбачуваної ефективності та можливі ускладнення. Найбільш важливо те, що пацієнт має право знати, як його хворобу і проведене лікування вплинуть на якість життя (ЯЖ), навіть якщо він невиліковно хворий, право вирішувати, яке саме якість життя він віддає перевагу і право визначати баланс між тривалістю і якістю свого життя. 
Відповідальність за реалізацію прав хворого на збереження людської гідності і підтримку (медичну, психологічну, духовну і соціальну) виходить за межі компетенції лікаря і поширюється на багато інститути суспільства.  

Форми організації паліативної допомоги онкологічним хворим

У світі існує кілька організаційних форм паліативної допомоги хворим з невиліковними пухлинами. Узагальнюючи накопичений у різних країнах досвід, для вирішення цієї проблеми в нашій країні розроблена і з успіхом впроваджена на практиці наступна модель системи паліативної допомоги онкологічним хворим. 
Основу амбулаторної допомоги онкологічним хворим, що страждають хронічним больовим синдромом, складають кабінети протибольової терапії (КПБТ), де пацієнтам надається кваліфікована медична допомога. Лікарський і сестринський персонал КПБТ веде амбулаторний прийом хворих, надає консультативну допомогу та здійснює лікування пацієнтів у денному стаціонарі, а також на закріплених за КПБТ ліжках стаціонару онкологічного або загальнотерапевтичного профілю. Порядок роботи медичного персоналу КПБТ визначається керівниками органів охорони здоров’я та головних онкологічних установ регіонів згідно виробничої необхідності і витратами часу на прийом хворих.  
Для надання стаціонарної допомоги нужденним в госпіталізації хворим з поширеними формами злоякісних пухлин передбачена організація самостійних медико – соціальних установ – хоспісів (наказ МОЗ РФ № 19 від 01.02.91) або відділень (центрів) паліативної допомоги на базі існуючих лікувальних установ онкологічного та загальнотерапевтичного профілю ( наказ МОЗ РФ № 270 п.1.6 від 12.09.1997г.). Положення про відділення (центрі) паліативної допомоги онкологічним хворим (додаток 6 до даного наказу) передбачає їх організацію в структурі онкологічного диспансеру, багатопрофільної лікарні або багатопрофільної дитячої больнмци. Ліжковий фонд відділення та штати медичного персоналу визначаються керівниками органів управління охороною здоров’я на місцях відповідно з потребою в даному виді допомоги. Штати медичного персоналу передбачають посаду онкологів, анестезіологів – реаніматологів, психотерапевтів, середніх медичних працівників, які мають сертифікат відповідного фахівця. 

В клінічній онкології всі методи лікування поділяються на радикальні, паліативні та симптоматичні. Основне завдання онколога полягає в першу чергу у винайденні можливості проведення радикального лікування шляхом видалення пухлини та її метастазів з перспективою стійкого вилікування. Такі можливості дає частіше хірургічне втручання в поєднанні з променевою та хіміотерапією. При системних онкологічних хворобах (лейкоз, лімфоми та ін.) досягти повной ремісії можна, застосовуючи комбіновану хіміопроменеву терапію.

Паліативні методи лікування передбачають заходи, спрямовані на зменшення маси пухлини або затримку темпу її росту. До них належать окремі операції, наприклад, резекція шлунка з приводу раку при наявності метастазів в печінці. Сюди ж відноситься хіміопроменева та гормональна терапія при поширеному пухлинному процесі. Названі заходи нерідко збільшують тривалість життя хворого і покращують його якість. Паліативне лікування має тимчасовий ефект.

Симптоматичне лікування передбачає, навідміну від радикальних та паліативних методів, не прямий чи опосередкований вплив на пухлинний процес,  а лише усунення найтяжчих проявів (симптомів) хвороби, пов’язаних як з пухлиною, так із ускладненнями специфічної терапії. Важливість проблеми широкого впровадження в онкологічну практику раціональних методів симптоматичної терапії наглядно ілюструють дані про кількість хворих на злоякісні новоутворення в 4-й стадії. Питома вага хворих, виявлених в 1995 р. в 4-й стадії в Україні, становила 21,7 %, а по окремих локалізаціях раку цей процент виявився значно вищим: рак шлунка – 39,2 %, рак ободової кишки – 30,4 %, рак легенів – 34,4 %, рак яєчників – 27,2 %.

Однак, необхідно підкреслити, що не всі хворі на злоякісні пухлини в 4-й стадії підлягають лише симптоматичному лікуванню. Частина з них потребує специфічної паліативної протипухлинної терапії, яка не гарантує припинення прогресування пухлинного процесу, але спроможна продовжити тривалість життя та покращити загальний стан і самопочуття. Інша частина хворих в 4-й стадії хвороби при явній безперспективності протипухлинної терапії, або коли її резерви вичерпані, не підлягає спеціальному лікуванню. Такі хворі потребують і повинні отримувати виключно симптоматичне лікуванню.

Індекс Карновського (схема оцінки загального стану онкологічних хворих).

Нормальна фізична активність. Хворий не потребує спеціального догляду	100	Нормальний стан, немає скарг і ознак хвороби
	90	Нормальна активність, легкі симптоми хвороби
	80	Нормальна активність вимагає зусиль, помірні прояви хвороби
Нормальна активність неможлива, хоча пацієнт досить самостійний	70	Самостійний, але не здатний до нормальної активності або праці
	60	Іноді потребує сторонньої допомоги, але в основному самостійний
	50	Часто потребує сторонньої допомоги і медичного догляду
Самостійність неможлива. Необхідні довготривалий догляд або госпіталізація	40	В основному прикутий до ліжка, необхідні спеціальний догляд і стороння допомога
	30	Постійно прикутий до ліжка, необхідна госпіталізація, хоча термінальна криза не загрожує
	20	Тяжко хворий, необхідні госпіталізація і активна підтримуюча терапія
	10	Помираючий, швидке прогресування хвороби
	0	Смерть

 

В літературі і у побуті нерідко використовується термін “інкурабельний хворий”. З деонтологічних міркувань цей термін абсолютно неприйнятний, оскільки він дезорганізовує лікаря, орієнтує його на пасивність у проведенні лікувальних заходів, у тому числі й симптоматичних. І це дуже прикро, оскільки хворий залишається сам-на-сам з тяжкою хворобою.

Які ж основні принципи симптоматичної терапії онкологічних хворих, яких необхідно дотримуватись у відповідності з характером конкретної ситуації і нагальністю завдань?

1.     Визначення основних причин погіршення самопочуття і стану хворого (біль, порушення харчування, процесів обміну, нервово-психічні розлади, стиснення життєво важливих органів, тощо).

2.     Визначення провідної ланки, яка зумовила виникнення синдрому – проявів власне пухлинного процесу, неспецифічних ускладнень, паранеопластичних  ознак, наслідків проведеного протипухлинного лікування, супутньої патології, нервово-психічних реакцій.

3.     Своєчасна діагностика гострої патології, що вимагає невідкладного, у тому числі, хірургічного втручання, госпіталізація при необхідності для проведення інтенсивної терапії, тощо.

4.     Організація системи догляду, дієти і режиму, заходи по створенню сприятливого психологічного клімату для хворого.

5.     Розпізнання типу супутніх психоемоційних порушень та їх корекція.

6.     Використання заганоукріплюючих заходів.

7.     Призначення лікарських препаратів за показами з дотриманням правила ескалації від м’яко- до сильнодіючих середників зі своєчасною зміною їх з метою попередження привикання.

8.     Застосування психотропних препаратів, які зменшують сприйняття та усвідомлення тяжкості хвороби.

9.     Постійне дотримання принципів онкологічної деонтології і, зокрема, підтримка у хворого впевненості в кінцевому сприятливому результаті лікування.

Хоспіси

          Вперше хоспіси були засновані католицькими монахинями в Ірландії в ХVII столітті. В США вони виникли приблизно 20 років тому і кількість їх становить біля 1850. Спочатку термін “хоспіс” означав тимчасове безпечне місце для мандрівників, в якому вони отримували їжу, могли зігрітись, влаштуватись на нічліг. Пізніше хоспіси планувались як лікарні для вмираючих хворих.

          Зараз основним завданням хоспісів є забезпечення нормальних умов хворим на невиліковні хвороби, термін життя яких обмежений днями, тижнями або декількома місяцями. Основним кредом хоспісу є філософія, згідно з якою вмирання визнається як нормальний життєвий процес, а тому всі заходи повинні бути спрямовані на підтримання належної якості життя хворих в термінальній стадії хвороби. Це забезпечується цілодобовим чергуванням і обслуговуванням команди професіоналів (лікарі, медсестри, дієтологи, психологи, священники, страхові агенти) і підготовлених добровольців. Поведінка і дії персоналу, вся атмосфера хоспіса повинні бути пронизані оптимізмом, спрямовані на підтримку настрою хворих, підкреслювати повагу до них. Шанобливе і ввічливе ставлення до хворих надає їм впевненості у своїх силах, є запорукою душевного спокою.

          В перелік основних заходів лікування і догляду за хворими входять харчування (у т. ч. через зонд), симптоматична терапія (у т.ч. знеболення), туалет хворих, парентеральне харчування, антибіотикотерапія, хіміотерапія і паліативна променева терапія. Середній термін перебування хворих в хоспісі 1-1,5 міс.

Больовий синдром

Симптоматичне лікування больового синдрому

Біль з достатньою підставою вважається одним із самих розповсюджених і важких патологічних станів. Не дивлячись на те, що цей симптом в цілому не досить характерний для первинних пухлин і в більшості випадків являється супутником дисемінованих форм злоякісних новоутворів, помірними і важкими болями страждають близько 60 % всіх онкохворих, і приблизно 87 % хворих в термінальній фазі захворювання (Bonica J., 1980). Ці дані підтверджує Комітет ВООЗ щодо знеболення при раку – у 30-50 % онкологічних хворих біль є основним симптомом. Враховуючи той факт, що ріст онкозахворюваності буде зберігатися, у перспективі, за прогнозом ВООЗ, близько 90 % хворих, які знаходяться на обліку, будуть потребувати лише паліативної терапії і, у тому числі і знеболення.

В програмі ВООЗ щодо боротьби з раком проблема лікування хворих з хронічним больовим синдромом є однією з пріоритетних задач сучасної онкології:

·        створення глобальної системи для розповсюдження знань про способи зменшення болю;

·        доведення до відома хворих людей та їх сімей того факту, що біль майже завжди можна перемогти;

·        введення в програму навчання лікарів і медичних сестер відповідної дисципліни;

·        повне викладення методів знеболення у стандартних посібниках щодо ведення хворих на рак;

·        застосування знеболювальних засобів у лікарнях загального профілю, центрах охорони здоров’я і навіть у домашніх умовах, а не лише в спеціалізованих онкологічних центрах;

·        перегляд державних законодавств у галузі лікарських засобів з тим, щоб хворим на рак були доступні необхідні для знеболення препарати;

·        збільшення позабюджетних грошових асигнувань з державних і приватних джерел для підтримання місцевих і національних програм щодо знеболювальної терапії.

За визначенням Міжнародної асоціації щодо лікування болю (IASP) – «Біль являє собою неприємне сенсорне і емоційне переживання, пов’язане з дійсним або можливим пошкодженням тканини». Біль завжди суб’єктивний. Кожна людина пізнає смисл цього слова через переживання, пов’язані з отриманням будь-якого пошкодження у ранні роки його життя. Біль являє собою завжди неприємне, і тому емоційне переживання.

          Тривалий біль призводить до формування патологічних реакцій в центральній і периферичній нервовій системі. На цьому фоні зростає вплив суб’єктивних і психологічних факторів на механізми болю і, як наслідок, розвиток стійкості до різних методів його лікування. Крім того, це призводить до включення в механізми патологічного болю інших систем: ендокринної і кровоносної, з подальшим розвитком стресових реакцій. В подібних випадках для купіювання болю необхідна не тільки анальгезуюча, але й складна патогенетична терапія.

          Відзначаються коливання частоти больового синдрому в залежності від локалізації пухлини. За даними К. Foley (1979), особливою частотою відзначаються контингенти хворих з пухлинами кісток (85 %), порожнини рота (80 %), сечостатевої системи (75 % чоловіків і 70 % жінок). Проміжне положення займають хворі на рак молочної залози (52 %), легень (45 %), і органів шлунково-кишкового тракту (40 %). Значно рідше реєструється біль при злоякісних лімфомах (20 % хворих) і зовсім рідко при лейкозах (5 %).

Період появи болю залежить перш за все від локалізації пухлини – в обмеженій порожнині, в м’яких чи щільних тканинах, в порожнистих і добре розтягуваних органах і т.і., але в більшості випадків сам цей факт свідчить про те, що новоутвір має значний об’єм.

          Інтенсивність і характер больового синдрому пов’язані і з іншими індивідуальними особливостями органу, в якому розвивається пухлина, – чутливістю і ступенем інервації. Про інтенсивність болю, від якої залежить потреба в наркотичних анальгетиках, в літературі є дані, які свідчать, що при знаходженні в клініці 37 % таких пацієнтів мають «середній» біль і 22 % – «сильний», а в домашніх умовах це співвідношення міняється: 50 % відчувають «сильний» біль і тільки 21 % – «середній».

Основні причини больового синдрому при злоякісних новоутворах

I.             Первинні, пов’язані з пухлинним ростом

1.       Компресія нервових структур (сплетення, стовбури, корінці тощо) первинною пухлиною або метастазами.

2.       Інфільтрація і деструкція пухлиною нервових структур з подразненням закінчень чутливих нервів.

3.       Інфільтрація, деструкція, розтягнення і стиснення тканин з багатою чутливою інервацією (втягнення кісток – періосту, ендосту; мозкових оболонок тощо).

4.       Стиснення, розтягнення або деструкція порожнистих органів.

5.       Оклюзія або компресія кров’яних судин.

6.       Обструкція або стиснення лімфатичних судин.

II.          Вторинні, зумовлені ускладненнями пухлинного процесу

1.       Патологічні переломи кісток.

2.       Некроз пухлини із запаленням, інфікуванням, утворенням порожнин розпаду і виразок.

3.       Запалення і інфікування віддалених органів через порушення відтоку (сечові шляхи, протоки залоз зовнішньої секреції, жовчеві шляхи) і перфорацією порожнистого органа (перитоніт тощо).

4.       Артеріальний і венозний тромбоз на ґрунті компресії (ішемічний біль, тромбофлебіт).

III.      Наслідки загальних обмінних розладів і місцевих порушень харчування тканин в результаті іммобілізації

1.       Пролежні.

2.       Трофічні виразки

IV.       Паранеопластичні синдроми

1.       Поліміозити (дерматоміозит).

2.       Карциноматозна сенсорна нейропатія.

3.       Остеоартропатія.

V.          Ускладнення протипухлинного лікування

1.       Фантомний біль.

2.       Анастомозит.

3.       Утворення злук в серозних порожнинах.

4.       Набряки кінцівок після лімфаденектомій.

5.       Променеві пошкодження шкіри, підшкірної клітковини, кісток, органів шлунково-кишкового тракту, сечових шляхів, спинного мозку.

6.       Пошкодження поверхневих вен в результаті введення деяких цитостатичних препаратів.

7.       Токсичні поліневрити (після лікування вінкаалкалоїдами).

8.       Постгерпетична невралгія.

9.       Стероїдні артроміопатії (псевдоревматизм, синдром «відміни»).

10.  Асептичні некрози кісток після лікування глюкокортикоїдами.

11.  Перинеальний біль при лікуванні естрогенами раку простати.

Характеристика болю включає його часові параметри, інтенсивність, топографію, якість та чинники, здатні його загострити або заспокоїти. Інформація, зібрана за допомогою детального анамнезу, об’єктивного обстеження хворого, результатів лабораторного та рентгенологічного дослідження прояснює взаємозв’язок між хворобою та болем. Така оцінка виявляє необхідність подальшого моніторингу та визначає підбір спеціального лікування. При визначенні терапевтичної тактики повинна враховуватися як причина так і патопсихологія болю. За класифікацією IASP у патопсихології болю виділяють:

·        Ноцицептивний біль (локальний або іррадіюючий) – пов’язаний з подразненням периферичних больових рецепторів. Локальний біль частіше зумовлений подразненням соматичних ноцицепторів, які розташовуються на поверхні або у глибині тіла (м’язовий спазм, ураження м’яких тканин, ураження кісток). Іррадіюючий біль у більшості випадків є вісцеральним, пов’язаний з подразненням ноцицепторів внутрішніх органів і передається в інші зони тіла або на шкіру (канцероматоз серозних оболонок, гідроторакс, асцит, перерозтягнення стінок порожнистих органів і капсули паренхіматозних органів (закрепи, порушення кишкової прохідності тощо).

·        Нейропатичний біль (проекційний) є проявом порушення функції центральних структур, проведення больових імпульсів. У його патогенезі велике значення приділяється безперервній аберрантній соматосенсорній обробці сигналу у периферичній і центральній нервових системах. Цей тип болю поділяється на деаферентаційний біль (такий як центральний біль, фантомний біль, постгерпетична невралгія), периферичну мононейропатію та полінейропатію а також комплексні регіональні больові синдроми (каузалгія або рефлекторна симпатична дистрофія). Нейропатичний біль часто супроводжується сенсорною дисфункцією, парестезіями і алодинією. Алодинія – надзвичайний прояв нейропатичного болю. Це надзвичайно сильне патологічне больове відчуття, коли небольові (сенсорні, тактильні та ін.) подразники також сприймаються як больові. Каузалгія (симпатично посилений біль) – змішаний розлад периферичної інервації у первинних ноцицептивних і постгангліонарних симпатичних волокнах. Лікування каузалгії являє собою складну проблему, яку не завжди можна розв’язати і котра потребує застосування комбінованої терапії у поєднанні з психотропною підтримкою.

Ознаки каузалгії (IASP Press, 1993):

ü     гіперестезія і гіпоалгезія;

ü     пекучий біль, приступи болю, які провокуються емоціями, теплом і холодом;

ü     алодинія;

ü     порушення симпатичних ефекторних впливів;

ü     гіперпатія;

ü     трофічні зміни шкіри та інших тканин;

ü     вазомоторні порушення;

ü     гіпергідроз.

Нейропатичні больові синдроми можуть бути більш резистентними до наркотичних анальгетиків, ніж ноціцептивні. У таких випадках необхідні інші підходи до знеболювальної терапії, у тому числі специфічні нетрадиційні знеболювальні засоби.

·        Терміном «психогенний біль» позначається група больових синдромів, які підтримуються головним чином психологічними факторами; цей тип болю в онкологічних хворих діагностується нечасто. Однак деякі пацієнти, що мають супутню психіатричну патологію, патологію особистості або схильні до депресивного стану, можуть мати дуже загострене сприйняття болю. У таких випадках найважливішою є правильна психологічна оцінка і психологічна корекція клінічної ситуації.

·        Ідіопатичний біль визначається як больовий синдром, який персистує у разі відсутності ідентифікованого морфологічного або психологічного субстрату. У популяції хворих людей, що перебувають під систематичним лікарським наглядом, ідіопатичний біль часто буває першою ознакою латентного прогресування хвороби.

Патофізіологічні відмінності дозволяють диференціювати різні типи болю а іноді – розпізнати його етіологію.

Виявлення механізмів хронічного больового синдрому має велике значення для вибору методу лікування. Болі в онкохворих розрізняються за причинами і клінічними проявами. Основу успішної терапії хронічного больового синдрому складають рання діагностика і своєчасне комплексне лікування у ранній стадії.

Діагностика хронічного больового синдрому

Для діагностики хронічного больового синдрому необхідно використовувати прості, загальнодоступні, неінвазивні методи, які не вимагають складних досліджень і не погіршують стан пацієнта.

Анамнез болю. Визначається тривалість, локалізація, інтенсивність, характер болю, ефективність методів анальгезії, які застосовувались, залежність болю від інших факторів.

Огляд хворого. Необхідно оцінити характер і розповсюдженість пухлинного процесу; можливі причини болю; фізичний, неврологічний і психічний статус пацієнта.

Оцінка інтенсивності болю. Інтенсивність або тяжкість болю оцінюється за числовою шкалою від 0 до 10 балів, де 8-10 балів означає сильний біль, 4-7 балів – помірний, а 1-3 бали – слабкий. Застосовуються також інші шкали: шкала вербальних оцінок (ШВО), або візуально-аналогова шкала (ВАШ).

ШВО

0                           1                           2                           3                           4

 

болю немає

слабкий біль

помірний біль

сильний біль

найсильніший біль

 

ВАШ

0%     10%      20%                 30%     40%      50%              60%     70%   80%        90%             100%

Оцінка психологічного статусу хворого: апатія, депресія, втомленість, нервозність, безсоння і т.і. Ці фактори знижують поріг больової чутливості і, таким чином, посилюють біль. Тому їх виявлення і лікування сприяє підвищенню загальної ефективності комбінованої терапії.

Оцінка якості життя – дозволяє з’ясувати причини, які впливають на загальний стан хворого. Для оцінки якості життя необхідно використовувати різні критерії, які дозволяють оцінити усі сторони життя хворого, наприклад, критерії, рекомендовані IASP: загальний фізичний стан; функціональна активність; духовність; соціальна адаптація; можливість самообслуговування; комунікабельність і внутрішньосімейні відносини; сексуальне задоволення; оцінка результатів лікування; плани на майбутнє, професійна діяльність; ефективність знеболення.

Оцінка ефективності застосованих методів знеболення. Дуже важливо встановити які препарати, в яких дозуваннях і при якому режимі введення, давали найкращий ефект; які ускладнення відзначались при введенні тих або інших препаратів. Дуже важливо розрізняти прояви побічної дії препаратів і симптоми самого захворювання.

Оцінка результатів спеціальної протипухлинної терапії. Застосування різних методів спеціальної протипухлинної терапії (хіміотерапія, променева терапія, гормональне лікування) з паліативною метою може призвести до зменшення інтенсивності болю і зміни тактики лікування.

Супровідні захворювання необхідно враховувати з точки зору їх можливого загострення або розвитку ускладнень, які можуть виникнути внаслідок застосування анальгетиків та інших препаратів, які застосовуються для симптоматичного лікування.

Виявлення наркотичної залежності, яка виникла у хворого, дозволяє правильно скоректувати лікування з урахуванням цієї обставини. Треба мати на увазі, що розвиток наркотичної залежності не може розглядатись як підстава для відміни наркотичних анальгетиків у невиліковного хворого з хронічним больовим синдромом.

В результаті, на підставі даних обстеження необхідно сформулювати розгорнутий діагноз хронічного больового синдрому, який включає тип болю, його локалізацію,інтенсивність і причину виникнення, супровідні ускладнення і психічні порушення. Наприклад: «Периферичний рак верхівки лівої легені, який проростає в грудну стінку. Тяжкий хронічний нейропатичний больовий синдром внуслідок стиснення плечового сплетення із супровідною депресією».

Лікування хронічного больового синдрому

Сучасна медицина має різні засоби лікування хронічного больового синдрому. Добрі результати лікування болю можуть бути досягнуті у 85-99 % хворих.

Базовими засадами контролю болю за даними Alberta Palliative Care Resourse є:

ü     біль є багатоаспектною проблемою;

ü     систематична та всебічна підтримка є суттю лікування;

ü     небажаним є зволікання з лікуванням;

ü     необхідним є спілкування з пацієнтом, його родичами та оточенням;

ü     необхідним є послідовне дотримання принципу «сходів» залежно від тяжкості загального стану;

ü     постійний біль потребує регулярного застосування анальгетиків;

ü     у разі амбулаторного лікування із застосуванням автоматизованих дозуючих систем різних типів, необхідно завжди залишати інструкції на випадок перевищення дози;

ü     опіоїди розглядаються лише як одна із складових частин лікування тотального болю;

ü     хворі у термінальних фазах з клінічним станом, який швидко змінюється, відповідно потребують динамічної зміни лікувальної тактики.

Вибір оптимального варіанту лікувального анальгезуючого впливу можливий лише при детальному аналізі конкретних причин болю. Такий підхід пропонує каузальна (етіологічна) терапія. Вона може бути ефективним компонентом комбінованого лікування больового синдрому.

Лікувальні програми, що застосовуються у знеболювальній терапії, умовно поділяються на паліативні і симптоматичні.

До паліативних програм належать різні режими променевої терапії, застосування інкорпорованих радіонуклідів, протипухлинна хіміотерапія, гормонотерапія, застосування препаратів, що пригнічують посилений пухлинним процесом остеоліз при метастатичному ураженні кісток.

З хірургічних методів для цього застосовуються паліативні санітарні резекції органів і тканин, некректомія, дренування порожнин (лапаро- і торакоцентез) і порожнистих органів (гастро- і ентеростомія, колостомія, цистостомія і т.і.), хірургічна імобілізація.

Паліативна променева терапія застосовується з метою знеболенння у 15-25 % інкурабельних хворих: при метастатичному ураженні скелета, м’яких тканин, головного мозку, обструкції дихальних шляхів, травного тракту і сечовивідних шляхів. Променева терапія виявляється ефективною у 80 % пацієнтів, які страждають від болю внаслідок метастатичного ураження кісток. При одиничних метастазах перевага, безумовно, повинна надаватися дистанційній променевій терапії. При множинному ураженні скелета – радіонуклідній терапії. Для цього застосовуються чотири ізотопи: фосфор-32 (³²Р), хлорид стронцію-89 (⁸⁹Sr), самарій-153 (¹⁵³Sm) та реній-186 (¹⁸⁶Rh). Ці ізотопи є β-випромінювачами і переважно накопичуються у ділянках кісток з посиленою репарацією. При кісткових метастазах високодиференційованих пухлин щитоподібної залози успішно застосовується радіойодтерапія. Необхідною умовою для проведення радіонуклідної терапії є кількість лейкоцитів не нижче 3х10⁹/л і тромбоцитів – не нижче 60х10⁹/л. Проведення радіонуклідної терапії небажане при наявності вісцеральних метастазів.

Хіміо-гормональне лікування застосовується з метою зменшення маси пухлини і ліквідації стиснення нервових стволів; воно більш ефективне при ноцицептивному болю і менш – при нейропатичному.

До симптоматичного лікування хворих з ноціцептивним больовим синдромом, що виникає при більшості локалізацій вогнищ метастатичного ураження, належать насамперед наркотичні та ненаркотичні (NSAID) анальгетики. Останні застосовуються при незначному та помірно вираженому больовому синдромі, крім того вони діють синергічно з опіатами. Ненаркотичні анальгетики не призводять до розвитку фізичної або психічної залежності, відносно дешеві і тому широко застосовуються (табл. 1).

Ненаркотичні анальгезуючі препарати

Хімічний клас	Назва	Вища доза
Некислотні похідні	анальгін	разова 1 г, добова 2 г (в/в, в/м), 3 г per os
	ацетамінофен	разова 0,5 г, добова 1,5 г
	німесулід	разова 200 мг, добова 400 мг
	мелоксікам	разова 7,5 мг, добова 15 мг
Похідні саліцилової кислоти	аспірин	разова 1 г, добова 1,5 г
	діфлунізал	разова 1 г, добова 2 г
	холін саліцилат	для місцевого застосування
Похідні фенілпропіонової кислоти	ібупрофен	разова 0,4 г, добова 1,6 г
	напроксен	разова 25 мг, добова 75 мг
	кетопрофен	разова 100 мг, добова 300 мг
Похідні індолоцтової кислоти	індометацин	разова 75 мг, добова 150 мг
	толметин	разова 400 мг, добова 2 г
	суліндак	разова 0,2 г, добова 0,4 г
	диклофенак	разова 50 мг per os, 75 мг в/м, добова 300 мг per os, 150 мг в/м
	кеторолак	разова 30 мг, добова 120 мг
Оксикамові похідні	піроксикам	разова 20 мг, добова 20 мг
Похідні антранілової кислоти	мефенамінова кислота	разова 0,5 г, добова 3 г

 

Використання нестероїдних ненаркотичних анальгетиків лімітується побічними ефектами:

Ø     подразнення і ерозії слизової шлунково-кишкового тракту;

Ø     геморагії;

Ø     гранулоцитопенія;

Ø     шкірні алергічні реакції.

Опіати є невід’ємною частиною протибольової терапії онкологічних пацієнтів та ефективним засобом зменшення больового синдрому. Вони зручні в застосуванні, не спричинюють вираженого порушення функцій життєво важливих органів і систем (табл. 2).

Наркотичні анальгетики, що застосовуються в світовій практиці

Агоністи
кодеїн оксикодон гідрокодон дегідрокодеїн героїн	морфін оксиморон меперидін леворфанол гідроморфон	метадон фентаніл суфентаніл алфентаніл пропоксифен
Часткові агоністи	Агоністи-антагоністи
бупренорфін дезоцин	пентазоцин буторфанол нальбуфін	трамадол налорфін

 

Для наркотичних препаратів найбільш характерними побічними ефектами є:

Ø     нудота і блювання;

Ø     сонливість;

Ø     загальна слабість;

Ø     зниження апетиту;

Ø     закрепи;

Ø     запаморочення;

Ø     сухість в роті;

Ø     дезорієнтація;

Ø     галюцинації;

Ø     утруднення сечовипускання;

Ø     свербіж шкіри.

Експертна група ВООЗ основним методом знеболення в онкологічних хворих визнала системну фармакотерапію. У 1986 році нею запропонована трьохступінчаста схема знеболення.

І сходинка (помірно виражений больовий синдром). Використовують ненаркотичні анальгетики, які можуть комбінуватися з ад’ювантними (допоміжними) препаратами.

ІІ сходинка (достатньо виражений больовий синдром). Застосування ненаркотичних анальгетиків виявилося малоефективним. Біль піддається корекції пероральних комбінованих препаратів, які містять ненаркотичні (аспірин, анальгін, ацетамінофен) та наркотичні (кодеїн, оксикодон) анальгетики. У разі необхідності анальгетики також застосовуються у поєднанні з ад’ювантними препаратами.

ІІІ сходинка (яскраво виражений больовий синдром). Сюди відносяться також ситуації, коли застосування препаратів ІІ сходинки виявилося неефективним. У таких випадках показане застосування наркотичних анальгетиків-агоністів (морфін, омнопон, промедол, фентаніл, морфілонг тощо), у разі необхідності – у комбінації з ненаркотичними анальгетиками і ад’ювантами.

Згадувані у цих схемах ад’ювантні препарати мають окремі показання до застосування, але в окремих клінічних випадках виявляють анальгезуючий ефект або посилюють анальгезуючу дію знеболюючих засобів різних класів. До ад’ювантних препаратів належать численні засоби різних фармакологічних груп (табл. 3).

Ад’ювантні препарати

Показання	Приклади
Багатоцільові препарати	кортикостероїди
Препарати, які застосовуються у лікуванні нейропатичного болю	α2-адренергічні агоністи (клофелін, тізанідин)
	антагоністи NMDA рецепторів (кетамін)
	антисудомні (карбамазепін, клоназепам, фенітоїн)
	пероральні місцеві анестетики (мексилетин, анестезин)
	нейролептики (галоперидол, тизерцин, метотрімепразин)
	транквілізатори (баклофен, діазепам, рудотель, феназепам, тазепам)
	антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін)
Препарати для лікування болю похідного від симпатичної нервової системи	клофелін празозин
Препарати локальної дії	місцеві анестетики
Препарати, для лікування болю похідного з кісткової системи	біфосфонати (клодронат (бонефос), зомета (золендронова кислота), памідронат, міокальцикс, аредіа, остак)
Препарати, які застосовуються при непрохідності шлунково-кишкового тракту	скополамін атропін метацин платифілін октреотид

 

Показаннями до призначення кортикостероїдів як ад’ювантних препаратів у разі стійкого больового синдрому є:

ü     високий інтракраніальний тиск;

ü     гостра компресія спинного мозку;

ü     синдром стиснення верхньої порожнистої вени;

ü     метастатичне ураження кісток;

ü     нейропатичний біль, пов’язаний з пухлинною інфільтрацією або компресією;

ü     симптоматична лімфедема;

ü     розтягнення капсули печінки.

При цьому слід враховувати, що до побічних ефектів глюкокортикоїдів належать остеопороз та асептичний некроз кістки, тому призначення препаратів цієї групи при метастазах в кістки потребує обережності.

Багато інших ад’ювантів (антидепресанти, проти судомні, нейролептики) використовуються у випадках нейропатичного болю, коли немає адекватної реакції на знеболення наркотичними анальгетиками. У цьому разі добір конкретного ад’ювантного препарату потребує послідовного випробування різних комбінацій.

Ад’ювантними препаратами, що посилюють дію знеболюючих препаратів є антибіотики, але вони не можуть бути віднесені тільки до ад’ювантів, оскільки в ряді клінічних ситуацій (локальне запалення та деякі інші випадки) їх застосування вважаються патогенетичною терапією і має самостійне значення.

Біль, асоційований з непрохідністю шлунково-кишкового тракту внаслідок обструкції пухлиною, дуже важко піддається корекції. Антихолінергічні засоби, октреотид, глюкокортикоїди можуть бути застосовані як ад’ювантні для одночасної редукції болю і блювання.

Істотне місце у терапії скелетних метастазів займають біфосфонати – аналоги пірофосфату, які утворюють міцні сполуки з гідроксиапатитом кісток. Препарати цієї групи не є власне цитотоксичними, однак вони здатні впливати на кістковий обмін, порушений пухлинним процесом. Пригнічуючи остеокластичну активність, вони уповільнюють прогресування в кісткових вогнищах, підвищують стабільність структури кісток та значно зменшують больовий синдром. Слід відзначити, що біль зменшується або ліквідується біфосфонатами на 7-10 день їх застосування, тому в перші дні необхідне додаткове знеболення.

Протибольову терапію слід розпочинати при появі перших ознак болю. Так звані умовні призначення анальгетиків «при болях», що часто практикуються, зовсім неоправдані з етичних і патофізіологічних позицій. Очікування болю являється перш за все, депресивним і стресовим фактором для хворого, не викликає звикання до нього, а навпаки – знижує поріг сприйняття больових відчуттів і, як наслідок, викликає необхідність передчасного підвищення дози анальгетика. Знеболююча терапія значно ефективніша, коли вона здійснюється виключно на основі твердого порядку призначень ліків «по годинах». Без цього неможливе «стирання пам’яті і страху болю», регулювання – зниження або аргументоване підвищення дози і раціональна ескалація способу аналгезії. Правилу профілактики болю надається настільки велике значення, що передбачається навіть будити хворого для чергового прийому або ін’єкції анальгетика, не дивлячись на те, що в даний момент біль може бути відсутнім.

Тим не менше сучасні економічні негаразди, труднощі з постачанням медикаментів та факт того, що тривале введення анальгетиків у частини хворих супроводжується негативними ефектами, що часто примушує їх обмежувати або відмовлятися від ліків і терпіти нестерпний біль. Інтенсивність і стійкість больового синдрому у деяких онкологічних хворих змушує медиків вдаватися до застосування інших методів симптоматичної аналгезії.

Локальна фармакотерапія болю включає: суб- і епідуральне введення опіоїдів чи місцевих анестетиків (лідокаїн, новокаїн); методи тривалої катетеризації епідурального простору або лікворної системи головного мозку; локальне застосування місцевих анестетиків; сакральну (каудальну) анестезію при тазових болях і т.і.

В 1981 р. Wishart описав використання в домашніх умовах перидурального введення через катетер морфіну родичами у двох «інкурабельних» хворих протягом 6 і 4 тижнів. Контроль за лікуванням і станом катетера при цьому здійснювався по телефону і при необхідності – викликом лікаря. Zenz і співавтори також використовували перидуральне введення морфіну у 22 «інкурабельних» хворих в амбулаторних умовах.

Треба зазначити, що згадані методи рідко застосовуються на практиці через технічну складність і часті ускладнення.

Блокада нервів за допомогою анестетиків і нейролітичних (хімічних) препаратів, фізичних (кріо-), механічних (нейротомії, хордотомія, ризотомія) методів переривання нервових імпульсів і пригнічення збудження больових рецепторів. Застосування місцевих анестетиків для блокади нервів у ряді випадків може призвести до тривалого ефекту: при наявності больових інфільтратів, ураженні суглобів і зв’язкового апарату, м’язового спазму. Для постійної блокади використовують хімічні нейролітики (спирт, фенол). Ще в 1938 р. В.П. Тобілевич в амбулаторних умовах з успіхом застосував субарахноїдальний нейролізис у 19 хворих. Введення нейролітиків викликає руйнування нервових волокон і може супроводжуватись різними ускладненнями (неврити, некрози тканин). Тому хімічна блокада нервів застосовується лише у тих випадках, коли звичайна фармакотерапія зовсім неефективна. Обов’язковою умовою є попередня, (пробна) блокада за допомогою місцевих анестетиків, якщо вона дає ефект, можливе застосування хімічної або фізичної денервації.

Електростимуляційна анальгезія є безпечним і нетоксичним методом. Теоретичною основою застосування цього виду знеболювання служить теорія вентильного управління болем, згідно з якою потік імпульсів в тонких волокнах групи С, що несуть больові сигнали в головний мозок, можна заблокувати на рівні первинних структур спинного мозку, збуджуючи більш товсті аферентні волокна групи А. За порівняно короткий строк були розроблені різні методи протибольової стимуляції: черезшкірна глибока стимуляція мозку і периферичних нервів, епідуральна та транскраніальна електростимуляція. Транскутанна стимуляція периферичних нервів здійснюється за допомогою портативних генераторів електричних імпульсів різної частоти, які передаються через накладені на шкіру електроди. При цьому анод розміщується в центрі больового відчуття, а катод в проекції нерва. Тривалість стимуляції від 20 до 60 хв. Анальгетичний ефект продовжується в середньому 6-8 годин. Під час сеансу в ділянці електродів відчуваються парестезії, подібні на вібрацію; причому, чим сильніше відчувається вібрація, тим сильнішим є аналгетичний ефект. Burton, що дослідив 100 тис. хворих, яким застосували черезшкірну нейроелектростимуляцію (ЧНЕС), виявив досягнення аналгетичного ефекту у 80 % випадків. Це можна пояснити тим, що біль при злоякісних новоутворах зазвичай розпізнається палео-спіноталамною системою, де власне більш виражена дія ЧНЕС. Однак ці методи ефективні лише при больовому синдромі слабкої і середньої інтенсивності.

Акупунктурна анальгезія. В найбільш крупних працях з рефлексотерапії не аргументується, чому больовий синдром при злоякісних новоутвореннях повинен включатися в перелік протипоказань до акупунктури. Відсутні і наукові докази того, що акупунктура стимулює ріст і метастазування пухлин. Своєрідний і несподіваний «вакуум» навколо акупунктури в онкологічному аспекті, незважаючи на її багатовіковий досвід, викликає щонайменше подив багатьох спеціалістів. Цей факт дозволяє думати, що на шляху клінічного вивчення акупунктури як методу симптоматичного лікування болю в онкологічній практиці, що примикає до електростимуляції і пов’язаного з рефлекторними впливами через ретикулярну формацію стовбуру мозку, стоять швидше психологічні, ніж реальні бар’єри. Так, А.М. Бакман і співавт. вивчали знеболювальну дію голкорефлексотерапії у 43 хворих на рак молочної залози з метастазами в кістки, в тому числі з вираженим больовим синдромом на ґрунті ускладнення хіміотерапії вінкристином. Автори відзначають, що у більшості хворих після перших 5 сеансів голкорефлексотерапії значно зменшилася інтенсивність болю, що дозволило зменшити дози анальгетиків, а до кінця лікування (в середньому 10 сеансів) і зовсім відмовитися від них. В літературі зустрічаються також повідомлення про успішне застосування в якості знеболювального засобу лазерної акупунктури. Подальші дослідження і спостереження повинні остаточно визначити місце акупунктури в симптоматичному лікуванні болю при розповсюджених формах раку.

Психотерапевтичні методи у лікуванні болю є допоміжними і спрямовані на підвищення порогу больової чутливості за рахунок поліпшення настрою, зняття депресії і страху. Відомо, що поріг сприйняття болю знижується у разі безсоння, втоми, тривоги, страху, гніву, депресії, нудьги, психічної ізоляції. У той же час, стійкість до болю зростає після повноцінного сну, при наявності компанії, співпереживання, розуміння, можливості розслабитися, присвятити себе улюбленій справі. Велике значення має також медична і соціальна реабілітація хворого, підвищення його активності. В ряді випадків можливе використання гіпнозу і аутогенного тренування. Очевидно, що ці методи є найбільш успішними у хворих із слабким та помірним болем, а хронічний больовий синдром при злоякісних пухлинах вимагає тривалих (протягом тижнів і місяців) впливів. В термінальному періоді хвороби для цього немає необхідного запасу часу і достатньої концентрації уваги хворого, який страждає від болю. В інших ситуаціях гіпнотичний вплив, здійснюваний кваліфікованим спеціалістом може виявитися досить успішним.

На жаль, різноманітність методів каузальної і загальної знеболюючої терапії при злоякісних новоутворах в термінальній стадії ще не являється гарантією її успіху. Однак, використовуючи диференційований підхід в кожному конкретному випадку, завжди необхідно шукати оптимальний варіант корекції больового синдрому.

Порядок призначення наркотичних анальгетиків. Наркотичні анальгетики можуть призначатись лікуючим лікарем (якщо хворий перебуває в стаціонарі) або онкологом поліклініки на строк до трьох днів. Для цього заповнюється “Лист лікарських призначень наркотичних засобів та їх виконань”, де вказується дата, назва препарату, години і дози введення. В листку ставлять свої підписи лікар, який засвідчує призначення препарату, і медична сестра – про виконання призначення. Медична сестра отримує наркотичний анальгетик і здає порожні ампули відповідальній особі, яку призначає адміністрація лікарні.

Для призначення наркотичних анальгетиків терміном понад три дні скликається комісія у складі заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідувача підрозділу та лікуючого лікаря. У Висновку комісії обґрунтовується необхідність призначення саме наркотичного препарату, вказують строки, назва анальгетика, кратність та спосіб введення. Відповідні записи необхідно щоденно робити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого.

Психоемоційні порушення і методи їх корекції

Діагноз раку є для хворого тяжким емоційним випробуванням, тому без перебільшення можна сказати, що корекція психоемоційних порушень є найважливішим завданням симптоматичної терапії.

Умовно всі психоемоційні порушеня поділяють на три групи: 1) психогенні, 2) соматогенні і 3) змішані психогенно-соматогенні. З психогенних порушень доцільно виділити інтоксикаційні психози. Вони пов’язані з ускладненнями основного захворювання інфекцією, наслідками хіміопроменевої терапії. В термінальних стадіях сама пухлина та її метастази обумовлюють інтоксикацію продуктами розпаду, що впливає на психику хворого. Інтоксикаційні психози при дисемінованих формах злоякісних пухлин мають виражене депресивно-іпохондричне забарвлення. Хворі пригнічені, заторможені, характеризуються станом приреченості, апатії.

Лікування психозу полягає у призначенні дезінтоксикаційної терапії, а також седуксена (сібазона) до 30 мг/добу (транквілізатори). В якості антидепресанта призначається амітриптилін до 100 мг/добу, або хлорацизин по 0,15 3 рази в день.

У хворих на поширений злоякісний процес найчастіше психогенні реакції проявляються у вигляді тривожно-депресивного синдрому, який характеризується стурбованістю і навіть страхом, відчуттям безнадійності, думками про неминучу смерть, тощо. Виникнення тривожно-депресивної симптоматики вимагає застосування психофармакологічних середників. При перевазі тривожного компоненту показане призначення седуксена (20-30 мг/добу), еленіуму (до 60 мг/добу). У випадках підвищеної тривоги може бути рекомендоване призначення тизерцину (до 50 мг/добу), особливо у тих випадках, коли є розлади сну. Якщо ефект недостатній,  або спостерігається психомоторне збудження, показане призначення галоперидолу (до 10 мг/добу) чи аміназину (до 100/150 мг/добу).

При астено-депресивному синдромі спостерігається пригніченість, приреченість, сльозливість, які поєднуються з виснаженням, нездатністю ні до фізичної, ні до психологічної напруги. Хворих турбують постійна головна біль, безсоння, загальна слабість. В таких випадках показане застосування препаратів антидепресивного ряду, а також стимулюючих препаратів: амітриптиліну (до 150 мг/добу), меліпраміну (до 75 мг/добу), хлорацизину (до 90 мг/добу).

При проведенні психотерапії слід враховувати особливості відношення, які встановлюються між хворим та лікарем. Необхідно пам’ятати, що онкологічні хворі на поширені стадії хвороби, відзначаються особливою чутливістю; вони гостро реагують, швидко ображаються. Потрібна постійна увага зі сторони медичного персоналу і оточуючих.

Важливим завданням симптоматичної терапії є корекція психоемоційних порушень. В одних випадках переважають ознаки приреченості, пригнічення, апатії, слізливість (астено-депресивний синдром), в інших, навпаки, на перший план виступають симптоми стурбованості, тривоги, безнадійності і навіть страху (тривожно-депресивний синдром).

Поведінка обслуговуючого персоналу (особливо медичних сестер) в обох випадках повинна вселяти хворому оптимізм, а дбайливе і уважне ставлення – зняти ознаки приреченості, апатії і страху.

Онкологічна деонтологія. Медична деонтологія – наука про обовязок, громадянських та професійних зобов’язаннях лікаря. Деонтологічний підхід в лікуванні, який грунтується на знанні особливостей психології хворих при поширенному пухлинному процесі, забезпечує хворому певний психологічний комфорт і є запорукою успішної співпраці хворого з лікарем. Без цього неможливо розраховувати на успіх в лікуванні (бодай і тимчасовий).

В проблемі онкологічної деонтології одним з важливих питань є питання інформації хворого про діагноз хвороби і її прогноз. Загальновідомо, що діагноз “рак”, “злоякісна пухлина” у немедичному і навіть медичному середовищі, не дивлячись на певні здобутки клінічної онкології та інтенсивну протиракову пропаганду, викликають почуття безнадійності, приреченості. Особливо це стосується хворих, яким специфічне протипухлинне лікування не показане. Для таких хворих інформація про наявність злоякісної пухлини поряд з відмовою від радикального лікування дійсно є тяжкою психічною травмою, наслідки якої трудно передбачити. Тому підхід у цьому питанні повинен бути індивідуальним. У випадках, коли передбачається радикальне лікування з сприятливим прогнозом, інформація про справжній діагноз, на наш погляд, не завжди доцільна. Пряма інформація про діагноз раку може викликати, в одних випадках, психологічний шок з розвитком невротичних і психологічних реакцій, а в інших – відмову від лікування. В деяких випадках, лікар вимушений сказати правду про наявність злоякісної пухлини.  Це стосується хворих, які категорично відмовляються від лікування, і інформація про істинний діагноз є аргументом переконання хворого в життєвій необхідності лікування. Обов’язковою умовою повідомлення хворому про злоякісну пухлину повинні бути сприятливий прогноз при виконанні лікувальних заходів і тактовність лікаря.

Діаметрально протилежним повинен бути підхід до хворих, які підлягають виключно симптоматичному лікуванню. В таких випадках лікарська інформація про істинний характер хвороби просто недопустима, особливо коли хворий знає, що протипухлинні лікувальні заходи йому не показані (чи протипоказані). Тут доцільна так звана “єдина деонтологічна легенда” про неспецифічний характер захворювання. Наприклад, при наявності раку шлунка з метастазами в печінку хворому повідомляється, що у нього хронічний гастрит, цироз печінки. Ця неправда дозволить хворому перебувати остаток свого життя в більш комфортному психологічному кліматі.

Відомий історичний факт, коли Т.Більрот – віденський хірург, до якого звернувся за консультацією М.І.Пирогов – повідомив йому про наявність доброякісної пухлини верхньої щелепи, у що неначебто повірив видатний хірург. Однак уснує власноручний запис М.І.Пирогова, який він зробив через 4 міс після консультації Більрота у Відні і за 1 міс до смерті: “Ни Склифосовский, ни Валь и Грубе, ни Бильрот не узнали у меня ulcus oris canceromatosus. Иначе первые три не советовали бы операции, в второй не признал бы болезнь за доброкачественную”. Але практично до останніх днів життя Пирогов займався інтенсивною літературною діяльністю, працюючи над книгою “Записки старого врача”.

Симптоматична терапія кахексії і інших порушень обміну речовин

Кахексія – прогресуюче виснаження організму, яке супроводжується фізичною слабкістю, втратою апетиту, порушенням білкового і водно-електролітного обміну, відхиленнями в гормональному балансі. Це один з найбільш загальних і характерних наслідків поширеного пухлинного процесу. Кахексія у онкологічних хворих не має особливих специфічних рис. Механізм розвитку кахексії не зовсім зрозумілий і до кінця не вивчений.

Існує принаймні два пояснення генезу кахексії при злоякісних пухлинах. Одне з них пов’язують з чисто механічним фактором – частковим заміщенням або деструкцією “стратегічно” важливого органу, друге  пояснення спирається на положення про те, що пухлина продукує білкові речовини (токсини), які фактично призводять до отруєння організму.

Безпосередньо в механізмі розвитку кахексії приймають участь найрізноманітніші фактори.

Анорексія – зниження або втрата апетиту – одна з важливіших причин кахексії. В основі її лежить хронічна ендогенна інтоксикація, яка пригнічує харчовий центр. На жаль, арсенал медикаментозних препаратів, що стимулюють апетит, не такий уже й великий. Підвищити апетит можна призначенням речовин, що подразнюють смакові рецептори язика. Сюди належать настій трав полину, тміну, м’яти, кориці, гірчиці, тощо. Призначають ці галенові препарати за 10-15 хв перед їдою. Підвищують апетит вноградне вино, пиво.

У випадках кандидомінозного ураження слизової оболонки рота призначають протигрибковий атибіотик ністатин 1000000 ОД на добу і леворин 500000 ОД/добу, полоскання рота риванолом (0,1 %), фурациліном (1:5000), відваром ромашки, дубової кори, шалфею. Підвищення апетиту можна досягти вживанням шлункового соку, кислих напоїв (сухе вино, квас, кефір, соки), росолу, квашеної капусти.

На центральні механізми апетиту діють гормональні препарати (преднізолон, дексаметазон 20-30 мг через день), однак їх призначення повинно поєднуватись з вживанням достатньої кількості м’яса, сиру, овочів і фруктів. Інколи доцільно призначати інсулін в дозі 5-10 ОД.

Однією з причин кахексії можуть бути механічні порушення харчування та неспроможність всмоктування їжі з шлунка і кишечника. Ці  порушення спостерігаються у хворих з пухлинним ураженням органів шлунково-кишкового тракту. Наприклад, при раку кардії може розвинутись дисфагія, при ураженні вихідного відділу шлунка – пілоростеноз. В обох випадках зарадити можна мінімальним симптоматичним хірургічним втручанням – накладанням гастростоми або обхідного гастроентероанастомозу.

 При тотальному ураженні шлунка, при ентероколітичній чи обтураційній формах раку товстої кишки порушуються процеси всмоктування їжі, розвивається товстокишкова непрохідність, в такому випадку нерідко виконують .симптоматичне оперативне втручання – накладання кінцевої колостоми.

  В таких випадках необхідне налагодження системи парентерального харчування,  яке б забезпечило покриття білкового, енергетичного дефіциту, достатнього введення води, солей, вітаміеів. Для виконання цього завдання важливо враховувати, що потреба організму хворого в білку вже при мінімальних ознаках виснаження складає 1-1,5 г/кг/добу і 2500-3000 кал/добу. До складу основних середників коригування балансу азоту відносяться гідролізатори білка: розчин гідролізину, амінопетид, амінокровин, гідралізат казеїну. Препарати вводяться внутрішньовенно в кількості 500-1000 мл/добу на протязі 5-10 днів.

Суттєвий позитивний вплив на баланс азоту,  а також джерелом енергії  є жирові емульсії – інтраліпід, ліпофундін, які вводяться внутрішньовенно у вигляді 10-20 % розчину в кількості 500 мл. введення гідролізатів білка та жирових емульсій слід поєднувати з введенням 5-10 % розчину глюкози, електролітів, вітамінів.

З дезінтоксикаційною метою хворим на поширені форми злоякісних пухлин необхідно вводити гемодез, поліглюкін в кількості 400-800 мг/добу. У випадках обезводнення та гіповолемії внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію чи Рінгер-Локка призводять до покращення самопочуття і стану хворого.

Важливе значення в комплексі симптоматичних заходів при лікуванні порушень харчування має застосування препаратів-анаболіків, таких як метилурацил, рибоксин, оротат калію. Вони розраховані на компенсацію катаболічних процесів, дистрофічних змін в тканинах, підвищення неспецифічного імунітету, тощо. Значно більший анаболічний ефект мають гормональні препарати з групи андрогенів та їх синтетичні аналоги – тестостерон-пропіонат, тестенат, метилтестостерон. Однак, загальним недоліком цих препаратів є їхня вірилізуюча дія (маскулінізація), особливо небажана для жінок. Тому ширшого застосування набули анаболічні препарати, які майже позбавлені вірилізуючого ефекту (неробол, нероболіл, ретаболіл і ін.).

Наводимо дозировку анаболічних препаратів. Рибоксин призначається по 0,4-0,6 г peros 2-3 рази в день; оротат калію – по 0,5 3 рази в день; метилурацил – по 0,5 3 рази в день; неробол в табл. по  5 мг 2 рази в день перед їдою протягом 4-8 тижнів; нероболіл – 1 % або 2,5 % масляний розчин вводять внутрішньом’язево 1 мл (10 або 25 мг) один раз на тиждень; ретаболіл – 5 % масляний р-н по 1 мл (50 мг) внутрішньом’язево 1 раз на 2-3 тижні. Особливою умовою успішного застосування анаболічних препаратів є достатнє забезпечення хворих не тільки білками, жирами, вуглеводами, але й вітамінами (А, Е, Д, С, В₁,В₆,В₁₂).

Загальноукріплюючу терапію хворих на злоякісні пухлини, які не підлягають спеціальному лікуванню, доповнюють деякими біологічними препаратами, що підвищують різними шляхами неспецифічну резистентність організму. До них відноситься бефунгін, спленін, екстракт алоє, ФІБС та ін.

Бефунгін (екстракт гриба чаги) не є специфічним протипухлинним препаратом, однак досить широко застосовується в симптоматичному лікуванні хворих, покращуючи загальний стан організму. Курс терапії бефунгіном тривалий (3-5 міс), призначається по 1 ст. ложці 3 рази в день перед їдою. Під впливом бефунгіну через 7-30 днів може наступити значне покращення самопочуття хворого, зменшення болі, нормалізація сну. Існує поширена серед лікарів думка, що препарати з групи біогенних стимуляторів здатні прискорити не лише регенерацію пошкоджених тканин, але й ріст пухлин. Однак такі препарати, як екстракт алоє, ФІБС не тільки не протипоказані при злоякісних пухлинах, але й володіють загальностимулюючою дією, сприяють зменшенню вторинних запальних змін.

Симптоматичне лікування диспептичного синдрому

Найчастішими прояапми диспептичних порушень при поширених формах злоякісних пухлин є нудота, блювота та діарея. Розвиткові блювоти передує нерідко нудота з надзвичайно неприємними суб’єктивними відчуттями, появою блідості шкіри та слизових оболонок, холодним потом, сльозотечею, посиленою секрецією залоз ротової порожнини, шлунка, бронхів, тахікардією, слабістю, гіпотонією.

Механізм розвитку блювоти різноманітний. Периферичний механізм блювоти пов’язаний з подразненням інтерорецепторів шлунка при інфільтруючому рості пухлини, механічним розширенням шлунка харчовими масами та секретом при нілеростенозі або стенозі шлунково-кишкових анастомозів. Блювота можлива при подразненні очеревини внаслідок пухлинної інфільтрації і механічної кишкової непрохідності на різних рівнях

, при наявності післяопераційного парезу кишечника або запального ураження очеревини. В таких випадках нерідко виникає необхідність проводити хірургічне втручання,  і блювота зникає внаслідок усунення причин, які іі спричинили. Центральні механізми виникнення блювоти у хворих на поширений злоякісний процес пов’язані частіше з ендогенною інтоксикацією організму. Ендогенна інтоксикація – це передусім дія продуктів розпаду пухлини, особливо на фоні пригніченої антитоксичної функції печінки та недостатності видільної функції нирок.

Однак з причин центральної блювоти полягає в розвитку внутрішньочерепних пухлин, як первинних, так і метастатичних. Останні частіше спостерігаються при низькодиференційованих формах раку легенів, молочної залози, нирок, органів шлунково-кишкового тракту, меланобластомі. Наявність об’ємного процесу у головному мозку, як правило, призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, при цьому постійна, виснажуюча блювота може бути першою клінічною ознакою.

Опромінення і цитостатики подразнюють слизову оболонку тонкої кишки, викликають стимуляцію ентерохрамафінних клітин і, як наслідок, гіперпродукцію серотоніну, дофаміну, гістаміну, 5-гідрокситриптаміну. Останній подразнює 5-НТ₃-рецептори у підслизовому шарі тонкої кишки, які передають нервові імпульси в блювальний центр головного мозку, викликаючи його переподразнення і блювання.

Лікування нудоти і блювоти передбачає усунення або зменшення дії причин появи цього синдрому, застосування власне протиблювотних засобів, а також коригування порушень, викликаних блювотою.

Значення кожного з наведених компонентів симптоматичного  лікування залежить від конкретної клінічної ситуації. Наприклад, при блювоті, викликаній внутрішньо-черепним тиском в зв’язку з ростом пухлини головного мозку, лікування може бути ефективним лише за умови активної дегідратації, спрямованої на декомпресію. Призначають сечогінні препарати: 10-20 % р-н манітолу по 1,5-2 г/кг внутрішньовенно, крапельно, на протязі 40-60 хв, лазікс (фуросемід) – 1 % р-н, вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язево по 2 мл 1-2 рази на добу. Крапельні внутрішньовенні інфузії 30 % розчину сечовини (40-80 крапель за 1 хв в дозі 0,5-1 г/кг) призначають лише при неефективності манітолу і прогресуючій мозковій симптоматиці.

Задовільний лікувальний ефект при “периферичній” блювоті спостерігається при призначенні препаратів баладони (настоянка, екстракт) та її алкалоїдів-атропіну (0,1 %) р-н по 1 мл 1-2 рази підшкірно і скополаміну (0,05 % р-н по 1 мл підшкірно). Протиблювотною дією в звичних терапевтичних дозах володіють антигістамінні препарати: димедрол, дипразин або піпольфен, супрастин та інші. Найчастіші протиблювотні середники майже виключно відносяться до групи фенотиазинів. Серед них слід назвати аміназин, який призначається всередину по 10-25 мг кожні 4-6 год, або внутрішньом’язево по 25-30 мг кожні 6-8 год. Тіетилперазин (торекан) призначається всередину або в/м по 6,5 мг через кожні 6-8 год.

Із седативних і снодійних в якості ад’ювантних середників центрального пригнічення блювоти застосовують барбітурати (барбібал, фенобарбітал, барбаміл), нітразепам (радедорм), а також броміди і препарати валер’яни.

Транквілізатори діазепам (седуксен, сібазон), тазепам, еленіум, триоксазин, мепробомат зменшують вплив психогенних факторів, знижують збудливість кори головного мозку і блювотного центру.

Постійна, виснажлива блювота у онкологічних хворих призводить до значних порушень, пов’язаних з обезводненням, втратою натрію і хлоридів. Гіпонатріємія та гіпохлоргідрія різко погіршують загальний стан хворого, аж до розвитку гіпохлоремічної коми. Внаслідок дегідратації виникає олігурія і навіть анурія.

Першими клінічними ознаками гіпоглоргідрії та гіпонатріємії є м’язева слабість і головна біль. Пізніше погіршується сон, прогресують адинамія і анатія. Характерна сухість язика, склера і шкіра іктеричні. Виникають гіпертермія, задишка, тахікардія, гіпотонія. В лабораторних аналізах відзначаються лейкоцитоз, підвищення показника гематокріта, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищення рівня сечовини.

Лікування полягає перш за все в терміновому введенні 30-40 мл 10 % р-ну хлориду натрію, потім крапельне введення р-ну Рінгера або 0,9 % р-ну хлориду натрію (1000-1500 мл), 5 % розчин глюкози в кількості 1000-1500 мл. при вираженій гіпокаліємії на кожний літр рідини додають 1-2 г хлорида калію. З метою корекції метаболічного ацидозу показане введення 400-600 мл 4 % р-ну гідрокарбонату натрію.

Симптоматична терапія діареї у онкологічних хворих здійснюється з урахуванням її конкретного патогенезу і в загальному вигляді полягає в призначенні дієти, препаратів,  які зменшують перистальтиту кишечника, протизапальних  в’яжучих середників. Антимікробних  та протигрибкових препаратів і т.п. Дієта повинна бути калорійною, механічно і хімічно індиферентною, з достатньою кількістю білків та вітамінів. В раціонні повинні бути також молочні і м’ясні продукти. Перші слід давати у вигляді кефіру,  другі – в подрібненому і вареному сигляді. Забороняються фрукти і соки. Доцільне призначення соків чорної смородини, чорноплідної горобини, які вміщують в собі антибродильні і в’яжучі речовини. Рекомендуються адсорбенти. Із в’яжучих неспецифічних засобів призначаються танельбін і нітрат вісмута по 0,5 г в порошках.

При проносі в онкологічних хворих можливе широке застосування чаю з ромашки, настій з плодів черниці, відвар трави звіробою, кори дуба, тощо.

При діагностованому дисбактеріозі кишечника показане застосування біологічних препаратів: колібактерину, біфідумбактерину, лактобактерину. Вибір антибактеріальних препаратів залежить від їхньої чутливості до мікрофлори. Краще у першу чергу застосувати не антибіотики, а кишечні антисептики – ентеросептол, фталазол.

Методи детоксикаційної терапії

Завдання детоксикаційної терапії полягає у максимальному зменшенні концентрації токсичних речовин в організмі, їх інактивації, зв’язуванні й виведенні з організму. Таке завдання здатна вирішувати інфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція, ентеросорбція, плазмаферез.

Основне завдання інфузійної терапії полягає у зв’язуванні та нейтралізації токсичних речовин і прискореному їх транспортуванні до органів фізіологічної детоксикації (печінка) і виведенні з організму (нирки). Досягається це завдання інфузією, перш за все, 10-20 % розчину альбуміну. Інфузія препаратів низькомолекулярного полівілпіролідону також сприяє утворенню з токсичними речовинами неактивних сполук. Аналогічна дія характерна для розчинів – плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).

Гемодилюція – кероване розведення крові, детоксикаційний ефект якого зумовлений зменшенням концентрації токсичних речовин, а також покращанням гемодинаміки внаслідок збільшення об’єму циркулюючої плазми та покращанням реологічних властивостей крові. З цією метою використовуються наступні речовини: альбумін, протеїн, реополіглюкін, 40 % розчин глюкози, розчин Рінгера.

Форсований діурез. Цей метод базується на принципі посилення сечовидільної функції нирок та підтриманні водно-електролітного балансу. Він включає три послідовні етапи: попереднє водне навантаження (гепергідратація), введення сечогінних препаратів і замінна інфузія розчинів електролітів. Відомо, що гіпотонічні сольові розчини, такі як 5 % розчин глюкози, мають здатність проникати через мембрани в клітини, а гіпертонічні, навпаки, викликають зневоднення клітин. Тому доцільно на етапі гіпергідратації спочатку вводити гіпотонічні сольові розчини і 5 % розчин глюкози, а потім – гіперосмолярні і гіперонкотичні розчини: поліглюкін, 40 % розчин глюкози. Одразу після інфузії гіпертонічних розчинів необхідно ввести сечогінні препарати: еуфілін, лазікс, манітол. На третьому етапі для компенсації порушеного сольового та електролітного балансу застосовують розчини, які містять основні електроліти (калій, натрій, хлор) у дещо більшій концентрації, ніж у сечі.

Торкаючись методів інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованих на поповнення об’ємів рідинних просторів, покращання реологічних властивостей крові, корекцію білкових порушень, кислотно-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу, необхідно окремо звернути увагу на синдром гіповолемії, який найчастіше трапляється в онкологічних хворих на різних стадіях розвитку пухлини, а також у критичних ситуаціях, зумовлених оперативними втручаннями, втратою рідини в післяопераційному періоді, розвитком гнійно-септичних ускладнень тощо.

Гіповолемія проявляється зменшенням об’єму крові, яка повертається до правого серця, зменшенням ударного і хвилинного об’ємів кровообігу.

Клінічними проявами гіповолемії і порушень мікроциркуляції є акроціаноз, задишка, тахікардія, ослаблення тонів серця, зниження артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. і центрального венозного тиску (біля 0 або від’ємний), олігурія (діурез менше 20-30 мл на годину).

Лікувальна тактика повинна бути спрямована на максимально швидке наповнення кров’яного русла рідиною. Протягом однієї години в одну або дві вени здійснюють інфузію 1,5-2,0 л плазмозамінників (5 % розчин глюкози, поліглюкін, желатиноль, альбумін). Якщо протягом 40-60 хвилин на фоні форсованого введення розчинів (1,5-2,0 л) гемодинамічні показники залишаються низькими (артеріальний тиск – 40-50 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 0 см водного ст., або від’ємний, частота серцевих скорочень – понад 110 ударів за хвилину, оліго- чи анурія), то доцільне введення розчину допаміну (3-10 мг на кг за хвилину, крапельно), глюкокортикоїдів (60-100 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону). Форсовані внутрішньовенні інфузії продовжують до стабілізації артеріального тиску в межах 110-130 мм рт. ст. і центрального венозного тиску – 6-8 см водного ст. Потім темпи і об’єм введення розчинів зменшують і вони визначаються швидкістю та об’ємом загальних втрат рідини (через шкіру, з диханням). Діурез повинен підтримуватись в межах 50-60 мл за годину.

Гемодіаліз – метод екстракорпоральної детоксикації, в якому значною мірою моделюється екскреторна функція нирок. Його принцип полягає у вибірковій (за різницею концентраційних і осмотичних градієнтів) дифузії та ультрафільтрації низькомолекулярних сполук із крові, яка омиває штучну напівпроникну мембрану. В діалізаторі напівпроникна мембрана з однієї сторони омивається кров’ю, а з протилежної – спеціальним розчином – діалізатом, іонний склад якого здебільшого відповідає складу плазми. В такий спосіб забезпечується видалення з плазми крові токсичних речовин (сечовина, креатинін, аміак), а також електроліти, гідрофільні низькомолекулярні ендотоксини, надлишок води.

Гемосорбція – займає особливе місце серед методів дезінтоксикаційної терапії. Її лікувальний ефект зумовлений здатністю активованого вугілля та іонообмінної смоли адсорбувати і фіксувати на своїй поверхні токсичні речовини, які поступають у кров. Перевагою гемосорбції над іншими методами активної детоксикації є видалення із організму не тільки ендотоксинів, але й токсичних речовин, які зв’язані з транспортними білками – альбумінами. Проведенню гемосорбції повинна передувати масивна базисна терапія, спрямована на корекцію порушених ланок гомеостазу. Вона включає стабілізацію гемодинаміки, корекцію гіпоглікемії та тканинної гіпоксії, усунення водно-електролітного дисбалансу і порушень кислотно-лужної рівноваги, ліквідацію гіпопротеїнемії.

Ентеросорбція – метод детоксикації організму шляхом введення сорбентів у шлунково-кишковий тракт. Прийняті чи введені всередину ентеросорбенти поглинають і виводять з організму токсичні речовини, які: 1) дифундують у кишечник з крові; 2) виділяються в просвіт кишечника разом з травними соками; 3) утворюються в травному каналі. Останнім часом ентеросорбція значно ширше використовується в клінічній онкології завдяки впровадженню нових високоефективних вуглецевих, кремнієвих та полімерних сорбентів. Помітне зниження рівня інтоксикації при консервативному і симптоматичному лікуванні хворих на злоякісні пухлини на фоні прийому сорбентів пояснюється поглинанням і нейтралізацією ними ендогенних токсинів, а також біотрансформацією високотоксичних речовин у менш токсичні або навіть нетоксичні. Основна роль у цьому процесі належить кисню, який знаходиться в парах сорбенту, активізує окислювальні реакції і розкладання токсичних сполук. Важливе значення надається ентеросорбентам у передопераційній підготовці онкологічних хворих та детоксикаційній терапії в післяопераційному періоді, а також під час проведення сеансів хіміопроменевого лікування.

Плазмаферез. При плазмаферезі здійснюють забір крові  хворого центрифугують її з наступним поверненням у кров’янисте русло власних еритроцитів. Обгрунтування методу полягає у тому, що більшість токсичних речовин знаходяться в плазмі. Плазмовтрату компенсують переливанням донорської плазми або плазмозамінників. Процедуру проводять неодноразово, протягом декількох днів. Необхідність у переливанні великої кількості донорської плазми обмежує широке застосування плазмаферезу в клініці.