Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для самопідготовки до практичних занять з оперативної хірургії та
топографічної анатомії студентів медичного факультету
Тернопіль 2007
Методичні розробки підготували: проф. М.С. Гнатюк, асист. П.І. Шев’як, асист.
М.Ф. Ковальчук, асист. Ю.О. Данилевич, доц. В.Д. Гаргула
Затверджено центральною методичною комісією ТДМУ імені І.Я. Горбачевського
П Е Р Е Д М О В А
Оперативна хірургія і топографічна анатомія займає важливе місце в системі підготовки лікаря. Базуючись на знаннях, набутих студентами при вивченні таких фундаментальних дисциплін, як анатомія людини, нормальна і патологічна фізіологія, гістологія і патологічна анатомія, оперативна хірургія і топографічна анатомія покликана озброїти майбутнього лікаря знаннями, необхідними для встановлення правильного діагнозу, вибору тактики ведення хворих, раціонального методу оперативного втручання, визначення закономірностей розвитку компенсаторно-пристосувальних змін в організмі, а також можливих ускладнень і методів їх хірургічної корекції.
Оперативна хірургія і топографічна анатомія знаходиться на стику теоретичних і клінічних дисциплін. Вона покликана озброїти студента знаннями, необхідними для роботи в клініці – в цьому суть прикладних аспектів предмету. Методологічною основою їх є вироблення на основі взаємозв’язку між структурою і функцією вміння синтезувати набуті знання, застосовуючи їх до конкретного хворого.
Вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії охоплює два тісно пов’язаних між собою розділи. Основні принципи загальної оперативної хірургії і топографічної анатомії подаються в лекційному курсі в аспекті анатомо-фізіологічних обгрунтувань оперативних втручань, виходячи із структурно-системного принципу, на основі найновіших досягнень теоретичної і клінічної медицини. Конкретні питання оперативної хірургії і топографічної анатомії – предмет практичних занять, що проводяться по типу семінарів, в процесі яких необхідно вирішити комплекс важливих, взаємообумовлених завдань:
1. Вивчити топографічну анатомію тіла людини по ділянках і хірургічну анатомію органів;
2. Оволодіти технічними прийомами виконання типових, найбільш поширених оперативних втручань, що проводяться в даній ділянці чи при захворюваннях органу, що вивчається;
3. Навчитися правильно користуватися хірургічними інструментами загального і спеціального призначення, сучасними хірургічними апаратами та обладнанням операційно-перев’язочного блоку;
4. Закріпити практичні навички-вміння з асептики та антисептики, виконання невідкладних лікувальних і діагностичних маніпуляцій.
З А Г А Л Ь Н І П О Л О Ж Е Н Н Я
Багатоплановість завдань, які необхідно вирішити при вивченні оперативної хірургії і топографічної анатомії, і важливість кінцевої мети навчання вимагають від студентів і викладачів максимальної концентрації уваги, раціонального використання наочних посібників і робочого часу для надбання і закріплення практичних навичок. Виконання цих завдань реальне лише за умови, коли студент систематично, до кожного практичного заняття попередньо готується самостійно, виконує в повному об’ємі завдання під час самопідготовки, використовуючи фонд наочних посібників кафедри, рекомендовану літературу і лекційний матеріал. Питання, які залишилися невиясненими під час самостійної підготовки, слід поставити перед викладачем на початку практичного заняття, що дає змогу детально їх обговорити з групою.
В процесі вивчення предмету Ви будете зустрічатися з певними поняттями, кожне з яких вимагає засвоєння необхідних відомостей. Запам’ятайте їх! Це полегшить самостійну підготовку і зробит її цілеспрямованою.
При вивченні топографічної анатомії ділянки необхідно знати:
1. Межі ділянки, що вивчається і кістково-м’язові орієнтири для їх визначення у живої людини.
2. Пошарову будову тіла людини в даній ділянці з характеристикою особливостей кожного шару, звертаючи особливу увагу на прикладні аспекти цих властивостей в нормі і при патології.
3. Джерела і сегментарну належність нервів, що забезпечують чутливу іннервацію шкіри, межі індивідуальної мінливості території іннервації і наявність зон перекриття між різними нервами.
4. Взаємовідношення судинно-нервових утворень в межах кожного із шарів, що вивчаються.
5. Анатомічні шляхи та особливості венозного і лімфатичного відтоку, їх практичне значення.
6. Утворення кістково-фіброзних футлярів і анатомо-фізіологічні особливості розміщення в них м’язових груп (функція, початок і прикріплення, джерела кровопостачання та іннервації, локалізація м’язових воріт, де вступають судинно-нервові утворення).
7. Хірургічну анатомію глибоких судинно-нервових утворень, їх проекційну та орієнтирну анатомію, анатомо-фізіологічні передумови для розвитку колатерального кровообігу після виключення судинних магістралей.
8. Наслідки пошкодження нервів і анатомо-клінічне обґрунтування оперативних доступів, що застосовуються в тій чи іншій ділянці.
9. Хірургічну анатомію міжфасціальних клітковинних просторів і міжфасціальних щілин, які сполучаються з іншими ділянками.
10. Шляхи розповсюдження ексудату при запальних процесах, гематомах і раціональні розтини для їх дренування.
Хірургічна анатомія органів і анатомічних утворень включає:
1. Визначення, що характеризує належність об’єкту до тієї чи іншої системи і його функціональну характеристику.
2. Голотопію, тобто місце розміщення по відношенню до ділянок тіла людини, проекцію на шкірні покриви.
3. Скелетотопію, тобто рівень розміщення по відношенню до кісткових чи хрящових утворень, які можна визначити пальпаторно чи рентгенологічно.
4. Діапазон мінливості зовнішньої будови і розміщення, взаємозв’язок її з процесами філо- і онтогенезу, формою будови тіла, статтю і віком хворого.
5. Вади розвитку і вроджені аномалії, їх прикладне значення.
6. Морфо-функціональні особливості будови та їх значення в патології.
7. Синтопію, тобто взаємовідношення з іншими органами та анатомічними утвореннями; фіксуючий апарат.
8. Раціональні анатомо-фізіологічно обґрунтовані оперативні доступи та орієнтири для їх проведення.
9. Джерела артеріального кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.
10. Функцію і нейро-гуморальні механізми її регуляції в нормі і при патології. Сучасні можливості хірургічної корекції функціонально-морфологічних порушень.
11. Основні форми хірургічної патології, зв’язаної з переважним втягненням в патологічний процес даного органу чи анатомічного утворення, їх патогенез.
При вивченні методів оперативних втручань необхідно засвоїти:
1. Відомості про історію розвитку і сучасні досягнення при розробці техніки оперативних втручань, звертаючи особливу увагу на пріоритет вітчизняних вчених.
2. Показання до операції (види патології, нозологічні форми).
3. Положення хворого на операційному столі.
4. Види знеболення і необхідне матеріальне забезпечення операції (апаратура, інструменти загального і спеціального призначення, перев’язочний матеріал, медикаменти та їх прописи).
5. Необхідне число учасників операції та їх обов’язки.
6. Варіанти оперативних доступів та їх обґрунтування.
7. Техніку виконання радикального оперативного втручання, його об’єм і варіанти в залежності від конкретного виду патології. Автори методів.
8. Паліативні втручання при неможливості виконання радикальної операції.
9. Технічні особливості виконання кожного етапу операції, можливі помилки і небезпеки при недотриманні всіх правил і засобів безпеки.
10. Особливості ведення післяопераційного періоду і заходи, спрямовані на профілактику ранніх післяопераційних ускладнень.
11. Загальні закономірності компенсаторно-пристосувальних процесів, що розвиваються в організмі на органному і системному рівнях, сучасні можливості хірургічної корекції патологічних післяопераційних синдромів.
В процесі вивчення всіх розділів програми точне знання загальновживаних медичних термінів і понять, найменування анатомічних утворень та їх написання в українській (російській) і латинській транскрипціях є обов’язковими. В процесі протоколювання учбових операцій в операційному журналі хірург повинен вміти ілюструвати найважливіші етапи операції схематичними малюнками.
Слід пам’ятати, що сувора послідовність у вивченні програми покликана забезпечити засвоєння функціонально-морфологічних взаємозв’язків органів і систем людського організму в нормі і при патології, інтеграцію і наступність в системі підготовки лікарів.
Заняття № 1 (практичне)
Тема: Знайомство з хірургічним інструментарієм, шовним матеріалом. Техніка обробки та ізоляції операційного поля, місцевого інфільтративного знечулення за О.В. Вишневським. Роз’єднання та з’єднання м’яких тканин. Наркоз. Видалення сторонніх тіл, зупинка кровотечі. Принципи підготовки тварин до експериментальних операцій. Топографічна анатомія лобно-тім’яно-потиличної ділянки. Первинна хірургічна обробка уражень мозкового відділу голови (проникаючих і непроникаючих). Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа, дванадцять пар черепно-мозкових нервів. Кровопостачання, оболонки і синуси головного мозку. Клінічна анатомія переломів основи черепа.
Місце проведення: навчальна кімната, експериментальна операційна
Мета. Самостійно на трупному матеріалі виконати операцію роз’єднання і з’єднання м’яких тканин. Здійснити тимчасову і остаточну зупинку кровотечі в операційній рані. Закріпити практичні навички з загальної оперативної техніки, дотримуючись асептики та антисептики. На основі вивчення особливостей пошарової будови мозкового відділу голови, вміти провести на трупі первинну хірургічну обробку проникаючих і непроникаючих поранень мозкового відділу голови.
Професійна орієнтація студентів
1. Професійна орієнтація студентів. Оперативні втручання на м’яких тканинах займають по частоті одне з перших місць в хірургії. Тому кожен лікар матиме справу з ними вже з початку практичної діяльності. В хірургічній операції розрізняють два основних моменти: оперативний доступ і оперативний прийом. Обидва моменти не можуть бути здійснені без знань хірургічного інструментарію, правил і особливостей пошарового розтину м’яких тканин, способів зупинки кровотечі, яка є обов’язковим наслідком пошкодження стінки судини, а також вміння пошарово з’єднати розтин для створення оптимальних умов регенерації м’яких тканин і загоєння рани.
2. Травми м’яких тканин голови, проникаючі і непроникаючі поранення склепіння черепа зустрічаються досить часто. Знання анатомо-фізіологічних особливостей кровопостачання та іннервації, шляхів венозного і лімфатичного відтоку дозволяють зрозуміти своєрідність протікання патологічного процесу, а також враховувати їх при виконанні оперативних втручань.
3. Переломи основи черепа, черепно-мозкові гематоми, пухлини мозку, запалення та ін., захворювання головного мозку супроводжуються травматизацією судинного русла і порушенням функції черепно-мозкових нервів. Знання особливостей топографії оболонок, часток, півкуль та судин головного мозку дозволяє лікарю-практику діагностувати локалізацію та особливості протікання патологічних процесів при травматичному пошкодженні і захворюваннях головного мозку.
Базовий рівень знань та вмінь
Анатомія людини.
1. Будова шкіри, м’язів, м’язи та фасції голови.
2. Артерії, вени і лімфатична система голови.
3. Інервація ділянок голови, 12 пар черепно-мозкових нервів, оболонки мозку, лікворопровідні шляхи.
Гістологія.
1. Гістологічна структура шкіри, фасцій, м’язів, апоневрозів.
Загальна хірургія.
1. Види шовного матеріалу.
2. Види кровотеч. Тимчасова і кінцева зупинка кровотечі в рані.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал:
1. Стенди №№ 1, 2, 3, 4, 5, 6 з набором хірургічних інструментів загального та спеціального призначення та шовним матеріалом.
2. Компакт-диск “Оперативна хірургія та топографічна анатомія”.
3. Відеофільм “Травми голови”.
4. Макропрепарат № 1 “Основа черепа”.
Методика виконання практичної роботи:
Робота 1.
1. Підготовка учасників операції. Студенти, призначені хірургами, асистентами, операційними сестрами, обробляють руки за одним із способів (Фюрбрінгера, Спасокукоцького-Кочергіна або обробляють руки розчином перекису водню з мурашиною кислотою). Їх обслуговують студенти, призначені операційними санітарами.
2. Підготовка тварини до операції. Наркотизатори розміщують тварин на операційних столах, прив’язують їх і вводять внутрішньоплеврально 10 % розчин тіопенталу натрію або гексеналу з розрахунку 0,3 мл розчину на
3. Обробка операційного поля. В одній з ділянок операційного поля викладач в підшкірну клітковину і м’язи вводять уламок ін’єкційної голки в якості стороннього тіла. Потім хірург і асистенти обробляють операційне поле за способом Гроссіха-Філончикова, обмежують його стерильною білизною і фіксують її цапками до шкіри. У випадку необхідності додатково проводять анестезію за О.В.Вишневським 0,25% розчином новокаїну.
4. Видалення стороннього тіла: хірург пошарово розтинає м’які тканини в місці проекції стороннього тіла, по ходу операції здійснює тимчасову і остаточну зупинку кровотечі, відшукує і видаляє стороннє тіло, після чого пошарово зашиває рану.
Робота 2.
Обробка ран черепа: провести первинну хірургічну обробку проникаючих (непроникаючих) поранень мозкового відділу черепа.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Відсікання шкірно-апоневротичного шару.
3. Тимчасова і остаточна зупинка кровотечі з підшкірних судин.
4. Обробка окістя і кістки в залежності від характеру перелому склепіння черепа.
5. Зупинка кровотечі з діплоетичних вен, емісаріїв і венозних синусів.
6. Обробка рани твердої мозкової оболонки, зупинка кровотечі з судин твердої мозкової оболонки.
7. Закриття рани склепіння черепа.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі
Задача 1. Для видалення стороннього тіла з литкового м’язу операційна сестра розклала на столику ріжучі, допоміжні, а також інструменти для з’єднання м’яких тканин. Чи можна хірургу приступити до операції роз’єднання м’яких тканин для видалення стороннього тіла?
Задача 2. Під час операції для розтину шкіри хірург використав гострокінцеві ножиці. В чому помилка хірурга?
Задача 3. Хворий М., 36 років доставлений машиною швидкої допомоги із скаргами на головний біль, припухлість в області склепіння черепа. Дві години тому послизнувся, впав на лід. При огляді хірург виявив флюктуюючу припухлість, обмежену спереду верхнім краєм очної ямки, ззаду – верхньою вийною лінією, з боків – верхньою скроневою лінією. Хірург встановив діагноз – гематома склепіння черепа. В якому шарі клітковини крововилив?
Задача 4. У хворого з рубленої рани тім’яної області відмічається значна артеріальна кровотеча. Не зважаючи на обробку рани перекисом водню і накладення тиснучої пов’язки кровотеча не зупинилась. Яка причина значної кровотечі і як її зупинити?
Задача 5. Під час препарування скроневої області в підшкірній клітковині разом з пошкодженою скроневою артерією студент виявив вушноскроневий нерв. На запитання, звідки він бере свій початок, студент відповів, що із другої гілки трійчастого нерва. Чи вірна відповідь студента?
Задача 6. Під час кістково-пластичної трепанації черепа хірург з’єднав трепанаційні отвори пилкою Олівекрона. При закритті дефекту кістково-окісний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій мозковій оболонці. В чому була помилка хірурга?
Еталони відповідей.
Еталон відповіді до задачі 1. При виконанні роз’єднання м’яких тканин необхідні чотири групи інструментів: роз’єднуючий (скальпелі, ножиці), допоміжний (пінцети, гачки), для проведення гемостазу (затискачі) і для з’єднання тканин (голкотримачі, голки). Однак на інструментальному столику інструменти для проведення гемостазу в рані відсутні.
Еталон відповіді до задачі 2. Для розрізання шкіри використовують скальпелі: гострокінцевий і черевцеподібний. При розрізі шкіри ножицями відбуваться її розчавлювання. Це веде до некрозу пошкодженої ділянки шкіри і формуванню грубого рубця в процесі загоєння рани.
Еталон відповіді до задачі 3. Крововилив знаходиться в клітковині між м’язово-апоневротичним шоломом та окістям. Внаслідок пухкої будови клітковини цього шару кров вільно розповсюджується і досягає меж ділянки, тобто тих місць, де м’які тканини ділянки щільно зростаються з кістковими виступами.
Еталон відповіді до задачі 4. На склепінні черепа стінки кровоносних судин міцно зв’язані з фіброзними перетинками, які з’єднують шкіру з апоневротичним шоломом, і внаслідок цього зяють при розрізі, що при пораненнях черепа веде до значних кровотеч. Кінцева зупинка кровотечі можлива тільки після перев’язки пошкодженої судини.
Еталон відповіді до задачі 5. Вушноскроневий нерв бере початок від 3 гілки /нижньощелепного нерва/ трійчастого нерва. Отже, відповідь невірна.
Еталон відповіді до задачі 6. При з’єднанні трепанаційних отворів пилою Олівекрона розпилювання слід робити в косому напрямі назовні, що попередить провалювання клаптя. Для його фіксації необхідні додаткові шви.
Обговорення теоретичних питань
Перелік питань:
1. Хірургічний інструментарій загального призначення.
2. Асептика і антисептика. Способи обробки рук хірурга, операційного поля, стерилізація інструментарію, шовного та перев’язочного матеріалу.
3. Положення хворого на операційному столі, розташування та обов’язки учасників операції.
4. Техніка місцевого інфільтраційного знечулення за О.В. Вишневським.
5. Первинна хірургічна обробка рани. Тимчасова та постійна зупинка кровотечі в рані. Правила накладання швів на м’язи, фасціально-апоневротичні утворення, шкіру.
6. Технічні прийоми в’язання хірургічних вузлів.
7. Основні принципи підготовки тварин до експериментальних операцій.
8. Техніка внутрішньоплеврального гексеналового (тіопенталового, кетамінового) наркозу.
9. Топографічна анатомія лобно-тім’яно-потиличної області, межі, пошарова будова.
10. Джерела кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.
11. Анатомо-фізіологічні особливості кісток склепіння черепа, їх регенеративні здатності.
12. Первинну хірургічну обробку проникаючих і непроникаючих поранень голови, правила і розміри відсікання шкірно-апоневротичного шару, способи обробки кістки, оболонок і речовини мозку, методи зупинки кровотеч із судин покривів черепа, діплоетичних вен, венозних синусів і судин головного мозку.
13. Топографічну анатомію внутрішньої основи черепа, статеві та вікові особливості.
14. Черепно-мозкові нерви.
15. Топографію оболонок головного мозку і венозних синусів.
16. Топографію півкуль, стовбура та мозочка.
17. Кровопостачання головного мозку.
18. Лікворопровідні шляхи, циркуляція ліквору.
19. Способи зупинки кровотечі з оболонок, синусів і речовини мозку.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Кульчицький К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- К.: Вища школа, 1994.- С. 7-38, 40-44, 71-75.
2. Вайда Р.Й. основи клінічної анатомії та оперативної хірургії.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 4-38.
3. Гнатюк М.С., Гаргула В.Д., Герасимюк І.Є., Слабий О.Б. Компакт-диск “Оперативна хірургія та топографічна анатомія”.- Тернопіль: Укрмедкнига.- 2002.- 960 кБ.
Додаткові:
1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2001.- С. 18-92, 401-408.
Методичну вказівку склав: професор М.С. Гнатюк
Затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Переглянуто на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Заняття № 2 (практичне)
Тема: Топографічна анатомія скроневої ділянки. Краніо-церебральна топографія. Топографічна анатомія лицевого відділу голови, бокова область лиця. Хірургічна анатомія привушної слинної залози, парафарінгеального простору, гілок лицевого нерва, протоки привушної залози. Вроджені вади, способи хірургічного лікування. Топографічна анатомія глибокої області лиця. Анатомічне обґрунтування і техніка провідникової анестезії гілок трійчастого нерва. Операції при гайморитах і фронтитах.
Місце проведення: навчальна кімната.
Мета: На основі вивчення пошарової будови скроневої і соско видної областей вміти виконати на трупі кістково-пластичну трепанацію черепа, артротомію. На основі вивчення особливостей пошарової будови бокової ділянки лиця, хірургічної анатомії гілок лицевого нерва, білявушної залози і її вивідної протоки вміти виконати на трупі розтини при гнійних паротитах, флегмонах і абсцесах бокової ділянки лиця. На основі знань топографічної анатомії глибокої ділянки лиця, хірургічної анатомії трійчастого нерва вміти виконати на трупі екстра оральну провідникову анестезію гілок трійчастого нерва.
Професійна орієнтація студентів
Травми м’яких тканин, нагнійні процеси, внутрішньочерепні пухлини, пошкодження артерій твердої оболонки головного мозку, нагноєння середнього вуха вимагають від хірурга детальних анатомо-фізіологічних знань пошарової будови скроневої і сосковидної областей, а також техніки хірургічних втручань в названих областях. Знання цих питань дозволяє лікарю зрозуміти особливості протікання патологічного процесу і застосувати оптимальні хірургічні прийоми в процесі лікування хворих.
Базовий рівень знань та вмінь
Анатомія людини
1. М’язи і фасції голови.
2. Артерії, нерви, лімфатична і венозна системи голови.
3. Анатомія трійчастого і лицьового нервів.
4. Мімічні та жувальні м’язи.
5. Анатомія лобної та верхньощелепної пазух.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал:
1. Стенди: Хірургічні інструменти № 1, № 1.
2. Макропрепарати голови і лиця.
3. Робота з ком пакт-диском “Оперативна хірургія та топографічна анатомія”.
Методика виконання практичної роботи
Робота 1. Пошарове препарування скроневої ділянки і ділянки соско видного відростка.
1. Вибір ділянки препарування (скронева, ділянка соско видного відростка).
2. При препаруванні скроневої ділянки проводиться підковоподібний розріз 5х5 см з основою на виличній дузі.
3. При препаруванні ділянки соскоподібного відростка шкіру розтинають дугоподібно паралельно до вушної раковини.
Препаруючи вказані ділянки студенти повинні звернути увагу на:
а) особливості пошарової будови;
б) можливі анатомічні шляхи розповсюдження гнійників, флегмон, гнійних запливів і гематом у скроневій ділянці;
в) судинно-нервові утворення.
Робота 2. Кістково-пластична трепанація черепа: провести перев’язку середньої артерії твердої мозкової оболонки.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Викроювання підковоподібного шкірно-апоневротичного клаптя (висота
3. Зупинка кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини.
4. Розсікання м’яза і окістя по лінії розрізу шкіри.
5. Формування 5-6 трепанаційних отворів.
6. З’єднання отворів пилкою Джиллі або кусачками Дальгрена.
7. Зупинка кровотечі з кістки і твердої мозкової оболонки.
8. Перев’язка середньої артерії твердої мозкової оболонки.
9. Закриття дефекту кістково-м’язовим шматком, шви на шкіру.
Робота 3. Антротомія: дренування сосковидної печери.
1. Дугоподібний розріз м’яких тканин паралельно прикріпленню вушної раковини.
2. Оголення кістки сосковидного відростка, визначення меж трикутника Шипо.
3. Трепанація сосковидного відростка.
4. Видалення слизової, дренування, шви на шкіру.
Студент повинен вміти:
1. Вміти визначити топографію судин і нервів, зони їх розповсюдження відповідно до викроювання клаптів при кістково-пластичній та декомпресивній трепанаціях черепа в тім’яній та скроневій ділянках голови, відтворити на трупі схему краніо-церебральної топографії (за Кронлейном-брюсовою).
2. Оволодіти технічними прийомами виконання декомпресивної та кістково-пластичної трепанації черепа і артротомії.
3. Вміти виконати розрізи при гнійних запальних процесах у скроневій ділянці.
Робота 4. Препарування щічної ділянки: провести пошарове препарування щічної ділянки, визначити топографо-анатомічні взаємини судинно-нервових утворень.
1. Розтин шкіри Н-подібний: верхній розтин – по верхній границі бокової ділянки лиця; нижній – по нижньому краю щелепи; вертикальний – по передньому краю жувального м’яза.
2. Виділити жирове тіло Біша, визначити його хірургічну анатомію.
3. Виділити лицьову артерію і вену, визначити їх ознаки і взаємовідношення.
4. Відпрепарувати лицьовий нерв і його гілки, визначити їх проекції на шкіру.
Робота 5. Екстраоральна анестезія гілок трійчастого нерва. Для цього визначають:
1. Місце вколу (по нижньому краю виличної дуги, на середині відстані від кута ока до козелка вуха).
2. Глибину вколу. Для визначення глибини проколу використовують шприц з довгою голкою (10-
3. Потім голку виймають до підшкірної жирової клітковини і змінюють напрям від попередньої лінії вколу на 15 о допереду. Вводячи голку на глибину до корка, міняють розчин з 0,25 % новокаїну на 2 % і проводять анестезію ІІ гілки трійчастого нерва зразу ж при виході з круглого отвору. Якщо від лінії вихідного вколу кінчик голки відхилити на 15 о дозаду, досягаємо овального отвору (місце виходу ІІІ гілки трійчастого нерва).
Студент повинен вміти:
1. На основі знань топографічної анатомії клітковинних просторів, судин і нервів глибокої ділянки лиця вміти пояснити можливості поширення гнійних запливів і флегмон лиця.
2. На основі знань хірургічної анатомії гілок трійчастого нерва вміти обґрунтувати методику і виконати екстраоральну анестезію верхньо- і нижньощелепних нервів біля виходу з порожнини черепа.
3. Оволодіти основними технічними прийомами операції при хронічних фронтитах і гайморитах.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі
Задача 1. Під час препарування скроневої області в підшкірній клітковині разом з пошкодженою скроневою артерією студент виявив вушновисковий нерв. На запитання, звідки він бере свій початок, студент відповів, що із другої гілки трійчастого нерва. Чи вірна відповідб студента?
Задача 2. Під час кістково-пластичної трепанації черепа хірург з’єднав трепанаційні отвори пилкою Олівекрона. При закритті дефекту кістково-окістний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій мозковій оболонці. В чому була помилка хірурга?
Задача 3. У хворого з фурункулом верхньої губи встановлено діагноз тромбоз кавернозного синуса. Який шлях поширення інфекції в кавернозний синус і які анатомічні фактори сприяють поширенню інфекції?
Задача 4. Для дренування гнійного процесу привушної слинної залози хірург зробив 5 розтинів, від основи сережки вуха радіально в напрямку до вискової ділянки, до вилиці, до крила носа, до кута рота, до кута нижньої щелепи і по краю її. Чи вірно хірург провів розтини?
Задача 5. При наявності гнійного запалення у висково-криловидному просторі у хворого з’явилась косоокість, а також застій у судинах склер. Про враження якого утворення це говорить і який його механізм?
Задача 6. Під час операції по Кіліану для більш зручного видалення зміненої слизової хірург ліквудував всю передню стінку лобної пазухи. Видаливши змінену слизову і розширивши співустя з порожниною носа, хірург пошарово зашив м’які тканини. Чи правильно виконана операція? Якщо допущена помилка, то на якому етапі?
Еталони відповідей
Еталон відповіді до задачі 1. Вушноскроневий нерв бере початок від 3 гілки /нижньощелепного нерва/ трійчастого нерва. Отже, відповідь невірна.
Еталон відповіді до задачі 2. При з’єднанні трепанаційних отворів пилою Олівекрона розпилювання слід робити в косому напрямі назовні, що попередить провалювання клаптя. Для його фіксації необхідні додаткові шви.
Еталон відповіді до задачі 3. Розповсюдження інфекції при карбункулі верхньої губи в печеристу пазуху проходить по лицевій вені, яка в ділянці кута ока анастомозує з верхньою очною. В нормальних умовах відтік венозної крові від обличчя проходить вниз, в напрямі до внутрішньої яремної вени. В патологічних умовах, коли лицева вена або її гілки тромбуються, кров може відтікати і в другому напрямі /ретроградно/. Розповсюдженню інфекції сприяє тонкостінність вен і відсутність клапанів.
Еталон відповіді до задачі 4. Невірно. При проведенні розрізів на лиці необхідно враховувати косметичний ефект. Для дренування гнійних паротитів найбільш часто застосовують позадущелепний розріз.
Еталон відповіді до задачі 5. З огляду на те, що вени глибокої ділянки лиця не мають клапанів і анастомозують із печеристою пазухою, в паталогічних умовах можливий ретроградний плин крові та інфікування стінок синусу, що веде до його тромбування. Підтвердженням цього є порушення відтоку крові із очних вен і косоокість у зв’язку з ураженням відвідного нерва, який проходить через просвіт печеристої пазухи.
Еталон відповіді до задачі 6. Операція виконана неправильно. При розкритті лобової пазухи важливе значення має косметичний ефект. Оскільки хірург зробив резекцію всієї передньої стінки, то в післяопераційному періоді буде видно дефект внаслідок западання м’яких тканин. Для попередження такого дефекту при трепанації формують окісно-кістковий місток, який попереджує западання м’яких тканин.
Обговорення теоретичних питань.
Перелік питань:
1. Топографічна анатомія скроневої ділянки: межі, особливості пошарової будови, джерела кровопостачання та інервації.
2. Хірургічна анатомія середньої артерії твердої мозкової оболонки: схема краніо-церебральної топографії за Кронлейном-Брюсовою.
3. Кістково-пластична і декомпресивна трепанація черепа в тім’яно-скроневій ділянці.
4. Топографічна анатомія ділянки соско видного відростка і особливості його внутрішньої будови. Трепанацій ний трикутник Шипо, техніка антротомії.
5. Помилки і ускладнення при трепанації соско видного відростка.
6. Інструментарій.
7. Топографічна анатомія ділянки лиця: межі, поділ на відділи, особливості пошарової будови щічної ділянки.
8. Джерела кровопостачання, шляхи венозного і лімфатичного відтоків з ділянки лиця. Значення венозних зв’язків у поширенні гнійного запального процесу.
9. Топографія привушно-жувальної ділянки, хірургічна анатомія привушної слинної залози, її ложа і вивідної протоки.
10. Хірургічна анатомія парафарінгеального клітковинного простору.
11. Хірургічна анатомія лицевого нерва. Способи невротизації мімічних м’язів при пошкодженні лицевого нерва.
12. Анатомічні шляхи поширення гнійних запальних процесів на лиці у дорослих і дітей, розтини для їх дренування.
13. Вроджені вади розвитку лиця: незрощення верхньої губи і піднебіння, макростомія.
14. Топографічна анатомія глибокої ділянки лиця: межі, клітковинні простори, судини та нерви, розташовані в них.
15. Хірургічна анатомія 2-ї та 3-ї гілок трійчастого нерва. Зони інервації, проекція місць виходу шкірних гілок.
16. Хірургічна анатомія лобної і верхньощелепної пазух.
17. Техніка екстра оральної анестезії верхньо- і нижньощелепних нервів біля виходу з порожнини черепа (за С.Н. Вейсблатом).
18. Покази і техніка операцій при хронічному фронтиті (спосіб Кілліана) і хронічному гаймориті (спосіб Калдуелла-Люкка-Іванова).
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Кульчицький К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- К.: Вища школа, 1994.- С. 18-30, 37-42, 44-55, 66-71, 73-88.
2. Вайда Р.Й. Основи клінічної анатомії та оперативної хірургії.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- С. 38-78.
Додаткові:
1. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.- М.: ГЭО ТАР-МЕД, 2001.- С. 21-35, 47-50, 406-48, 416-422, 435-436, 437-451, 460-463, 477-488, 491-518, 521-554.
Методичну вказівку склав: професор М.С. Гнатюк
Затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Переглянуто на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Заняття № 3 (практичне)
Тема: Топографічна анатомія шиї. Межі шиї. Поділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. Трикутники шиї і їх практичне значення. Судини, нерви органи шиї (щитовидна залоза, гортань, глотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи при флегмонах шиї. Видалення підщелепної слинної залози. Трахеостомія. Оголення судин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
Місце проведення: навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі знань хірургічної анатомії органів шиї, фасцій і міжфасціальних клітковинних просторів вміти виконати доступи і операції на трахеї, щитовидній залозі, стравоході, розтини для дренування флегмон шиї та ваго-симпатичну блокаду за М.Н. Бурденком і О.В. Вишневським.
Професійна орієнтація студентів.
Багато оперативних втручань на трахеї і судинно-нервових утвореннях шиї проводяться в порядку надання невідкладної допомоги, коли збільшується ступінь ризику випадкового пошкодження суміжних анатомічних утворень. Цьому сприяє також обмеженість оперативних доступів, складність топографо-анатомічних взаємовідношень і легка зміщуваність органів і судинно-нервових утворень шиї, що потребує від хірурга чітких знань їх хірургічної анатомії з врахуванням індивідуальної і вікової мінливості.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
М’язи і фасції шиї.
Артерії і вени шиї.
Нерви шийного і плечового сплетень.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік гортані і трахеї.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік щитовидної залози.
Анатомічна будова, кровопостачання, інервація і лімфовідтік глотки і стравоходу.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди № 6 –Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським, № 12 – Операції на трахеї та щитовидній залозі.
2. Компакт-диск: – Оперативна хірургія і топографічна анатомія.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування: мета – провести пошарове препарування підщелепного трикутника.
1. Ізоляція серветками ділянки в межах границь.
2. Розтин шкіри: перший – на всьому протязі по нижньому краю нижньої щелепи, другий – по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
Під час препарування звернути увагу на:
а) особливості пошарової будови;
б) наявність фасцій, їх зв’язки з підшкірним м’язом і тілом нижньої щелепи;
в) анатомічні джерела утворення і шляхи поширення флегмон та гнійних запливів у підщелепному трикутнику;
г) капсулу і ложе підщелепної слинної залози;
д) підщелепну слинну залозу (форма, будова, розташування, вивідна протока залози та її топографія);
е) взаємовідношення підщелепної залози з лицевою артерією і веною, лімфовузли.
Робота 2.
Препарування : мета – провести пошарове препарування трикутника М.І. Пирогова.
1. Ізоляція серветками ділянки.
2. Розтин шкіри: перший – на всьому протязі нижнього краю нижньої щелепи; другий – по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
В ході препарування звернути увагу на:
а) анатомічні утвори, які формують трикутник;
б) топографію язикової артерії;
в) можливості перев’язки язикової артерії.
Робота 3.
Препарування органів шиї: мета – вивчити хірургічну анатомію щитовидної
і паращитовидної залоз, поворотних нервів, трахеї і стравоходу.
1. Ізоляція серветками поля препарування в межах границь переднього відділу шиї.
2. Препарування починають з Z-подібного розрізу шкіри, виконаного на попередніх заняттях.
В ході препарування звертають увагу на:
а) поверхневі утворення підпід’язикової ділянки (шкірні покриви, їх особливості, підшкірні вени і відмінності в їх будові, перша і друга фасції шиї);
б) топографію м’язів інфрагіоїдної групи, відношення до фасції шиї;
в) відношення щитовидної залози до ІV фасції шиї, зв’язки, що фіксують перешийок щитовидної залози;
г) форму залози, її положення відносно гортані, судин шиї, трахеї;
д) джерела кровопостачання і топографію щитовидних артерій і вен;
е) топографію поворотних гілок блукаючих нервів, відношення нижнього гортанного нерва до нижньої щитовидної артерії;
є) топографію паращитовидних залоз і їх відношення до капсули щитовидної залози;
ж) хірургічну анатомію трахеї, її скелетотопію і відношення до інших органів (щитовидної залози, стравоходу, судинно-нервових пучків), зміщуваність трахеї;
з) хірургічну анатомію стравоходу, його взаємовідношення з трахеєю, судинно-нервовим пучком і поворотними нервами (справа, зліва).
Робота 4.
Трахеостомія: мета – засвоїти основні етапи трахеостомії.
1. Вибір місця трахеостомії (верхня, нижня).
2. Обробка та ізоляція серветками операційного поля.
3. Поздовжнє розсікання шкіри: при верхній трахеостомії – від середини щитовидного хряща вниз на
4. Оголення трахеї.
5. Зміщення перешийка щитовидної залози донизу після попереднього розтинання його зв’язки в поперечному напрямку.
6. Фіксація трахеї однозубим гачком і розтин її кілець.
7. Введення канюлі Люера.
8. Деканюлізація .
9. Зашивання отвору в трахеї, пошарове закриття рани.
В ході виконання операції звертають увагу на:
а) пошарове оголення трахеї;
б) можливість повздовжнього і поперекового розтину трахеї;
в) особливості накладання швів на трахею.
Робота 5.
Оголення стравохода: мета – здійснити доступ до шийного відділу стравохода.
1. Доступ до стравохода зліва по передньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза.
2. Фіксація його на гумових утримувачах.
3. Після його розсікання зашивають рану.
В ході виконання операції звертають увагу на:
а) пошарове оголення стравоходу;
б) особливості накладання швів на стравохід.
Робота 6.
Оголення судин шиї: мета – провести перев’язку загальної і зовнішньої сонної артерії.
1. Обробка та ізоляція операційного поля.
2. Розтин шкіри: для оголення загальної сонної артерії – від рівня під’язикової кістки по проекційній лінії на 5-
3. Пошаровий розтин фасцій, виділення і перев’язка артерії.
Робота 7.
Ваго-симпатична блокада: мета – оволодіти основними технічними прийомами ваго-симпатичної блокади.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Прокол м’яких тканин.
3. Місце положення голки перевіряють пошаровим розтинанням тканин.
Робота 8.
Пункція і катетеризація підключичної вени: мета – засвоїти техніку виконання втручання.
1. Положення хворого на спині, голова обернена в протилежний бік, рука опущена донизу.
2. Пункцію виконують з точки Йоффе, що розташована на бісектрисі кута, утвореного грудинно-ключично-сосковидним м’язом і верхнім краєм ключиці, на відстані
3. Пункцію здійснюють довгою (10-
4. Проколовши стінку вени, шприц від’єднують, через голку в вену вводять провідник, який залишають в вені, а голку видаляють. По провіднику в вену вводять судинний катетер, після чого провідник видаляють, а через катетер вводять розчин гепарину, закривають спеціальним корком і фіксують до шкіри пластиром.
Студент повинен знати.
1. Границі області шиї, кісткові, м’язові і хрящові орієнтири, поділ області шиї на відділи і трикутники.
2. Хірургічну анатомію фасцій шиї за В.М. Шевкуненком.
3. Клітковинні простори шиї, їх роль у розповсюдженні гнійників і гематом.
4. Анатомічне обгрунтування розтинів для дренування клітковинних просторів і щілин, що з’єднуються в області шиї.
5. Топографічну анатомію підщелепного та бокового трикутників шиї.
6. Хірургічну анатомію підщелепної слинної залози, її ложа, вивідної протоки.
7. Анатомо-фізіологічне обґрунтування ваго-симпатичної блокади, покази, техніка, проведення.
8. Топографічну анатомію ділянки сонного трикутника шиї. Хірургічну анатомію медіального судинно-нервового пучка шиї.
Студент повинен вміти.
1. На основі знань хірургічної анатомії фасцій і міжфасціальних клітковинних просторів вміти обгрунтувати найбільш раціональні розтини для дренування флегмон і абсцесів шиї.
2. Вміти самостійно виконувати на трупі розтини при флегмонах шиї.
3. Вивчити особливості пошарової будови шиї в області підщелепного трикутника.
4. Засвоїти хірургічну анатомію підщелепної слинної залози і судинно-нервових утворів цієї ділянки.
5. Вміти обгрунтувати показання і виконати перев’язку язикової артерії та загальної і зовнішньої сонних артерій.
6. Вміти обґрунтувати і виконати основні етапи ваго-симпатичної блокади за А.В. Вишневським та за М. Н. Бурденком.
7. Здійснити доступ і виконати верхню і нижню трахеостомію, а також мікростомію трахеї (трахеоцентез).
8. Обгрунтувати і пояснити основні етапи операції при вузлуватому і дифузному зобах.
9. Здійснити доступ, оголити і зашити рану шийного відділу стравоходу.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі.
Задача 1. При розкритті аденофлегмони підщелепного трикутника хірург побачив кровоносну судину на зовнішній поверхні підщелепної слинної залози. Для попередження кровотечі з пошкодженої судини хірург перев’язав її. В операційному журналі записано, що для попередження кровотечі перев’язана лицева артерія. Чи вірно зроблено запис в протоколі?
Задача 2. При струмектомії хірург відділив долю залози від трахеї на всьому протязі. У хворого зразу було помічено охриплість голосу. Яка причина охриплості, в чому помилка хірурга?
Задача 3 . Для оголення стравоходу студент вирішив виконати доступ по задньому краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза справа. Чи вірна тактика студента?
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Запис зроблено невірно. На зовнішній поверхні підщелепної слинної залози розміщена лицева вена, артерія проходить по внутрішній поверхні, і, відповідно, хірург перев’язав лицеву вену.
До задачі 2. Охриплість голосу пов’язана з пошкодженням нижнього гортанного /зворотного/ нерва, що могло виникнути при відділенні залози від трахеї. Потрібно пам’ятати, що задня частина трахеї завжди повинна залишатися в з’єднанні з боковою частиною щитовидної залози. При цьому гортанні нерви не пошкоджуються.
До задачі 3. Доступ для оголення стравоходу вибрано невірний. По-перше, стравохід на шиї варто оголювати зліва, оскільки на шиї він утворює вигин вліво від хребта, і саме це полегшує його виведення в рану. По-друге, доступ до стравоходу вздовж заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза небезпечний з огляду на можливе пошкодження загальної сонної артерії.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
основні:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- 464 с.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
3. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
4. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
5. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 2001.- 198 с.
6. Вайда Р.Й. Анатомо-фізіологічне обґрунтування оперативних втручань на мозковому відділі голови. Лекція.- Тернопіль, 1992.- 33 с.
7. Стенд № 6 –Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським.
8. Стенд № 12 – Операції на трахеї та щитовидній залозі.
Додаткові:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов.- 3-е изд. С исправл.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.- Горький, 1998.- 212 с.
4. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- М.: Медицина, 1989.- 315 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- М.: Медицина, 1988.- 212 с.
6. Клиническая оперативная челюсно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и Н.М.Александрова. 3-е изд., дополненное, переработанное.— СПб: Специальная литература, 1998. 592 с.
7. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутопластами на голові та шиї / Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С., Данильченко С.І., Хилько Ю.К., Скрипніков П.М., Проніна О.М. 3а редакцією М.С. Скрипнікова. Посібник для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів та лікарів-інтернів-стоматологів. — Полтава: «Верстка», 2002.—120 с.
Методичну вказівку склав: асистент П.І. Шев’як
Затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Переглянуто на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Заняття № 4 (практичне)
Тема: Топографічна анатомія: грудної стінки; органів переднього і заднього середостіння; легень і серця. Молочна залоза. Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Розрізи при маститах. Принципи радикальної операції при раку молочної залози. Закриття пневмотораксу. Торакотомія. Анатомо-фізіологічне обґрунтування пульмонектомії і резекції легень. Оголення і перев’язка внутрішньої грудної артерії. Ушивання ран легенів, серця. Пункція плевральної порожнини та навколосерцевої сумки. Анатомо-фізіологічне обґрунтування операцій на серці і органах заднього середостіння.
Місце проведення: навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі знань хірургічної анатомії грудної клітки та органів грудної порожнини вміти виконати на трупі: операції на підключичних судинах, молочній залозі, ребрах і пункцію плевральної порожнини та перикарда. Вміти орієнтуватись в хірургічній анатомії серця і крупних судин при виконанні операцій з приводу набутих і вроджених вад. Знати шляхи поширення запального ексудату і гематом в середостінні.
Професійна орієнтація студентів.
У практичній діяльності лікаря часто зустрічаються непроникаючі і проникаючі поранення грудної клітки, гематоми, гнійні процеси пухлини м’яких тканин підключичної ділянки, які вимагають від хірурга детального знання топографічної анатомії. Знання анатомо-фізіологічних особливостей будови власне грудної стінки, хірургічної анатомії міжреберного судинно-нервового пучка, внутрішньої грудної артерії, плеври та плевральних синусів, дозволить лікарю глибше зрозуміти своєрідність вищеназваних патологічних станів та їх ускладнень, кваліфіковано надати першу та спеціалізовану медичну допомогу. Розвиток торакальної хірургії і анестезіології, розробка і впровадження нових методів діагностики і оперативних втручань на серці і крупних судинах з приводу вродженої патології, травматичних пошкоджень і запальних процесів вимагають від лікаря глибоких топографо-анатомічних знань в цій ділянці.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
1. М’язи і фасції грудей.
2. Підключична артерія, вена, плечове сплетення.
3. Молочна залоза.
4. Бронхи, легені, плевра.
5. Артерії і вени малого і великого кола кровообігу.
6. Органи середостіння.
І. Практична робота – 900-1300 (4 год).
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди: № 5 –Інструменти для торакальної хірургії, № 13 – Операції на органах грудної порожнини.
2. Компакт–диск “Оперативна хірургія і топографічна анатомія”.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування: мета – вивчити топографію передньо-верхньої ділянки грудей.
Вибір ділянки препарування (передньо-верхня ділянка грудей, розтин шкіри при цьому проводять по ключиці і парастернальній лінії).
Препаруючи на даній ділянці звертати увагу на:
а) особливості шкіри (товщина, рухомість, іннервація);
б) ступінь розвитку підшкірної клітковини і поверхневі анатомічні утворення;
в) особливості будови поверхневої фасції, її відношення до молочної залози, значення в фіксуванні залози;
г) внутрішню будову молочної залози, топографію її дольок і молочних проток;
д) джерела кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку від залози;
е) топографію клітковинних просторів і локалізацію запалення при гнійних маститах;
є) власну фасцію грудей і її відношення до великого грудного м’яза;
ж) субпекторальний клітковинний простір і його хірургічну анатомію, обґрунтування розтинів при субпекторальних флегмонах;
з) дзьобовидно-ключично-грудинно-реберну фасцію, її відношення до малого грудного м’яза і підключичного судинно-нервового пучка.
Робота 2.
Препарування: мета – вивчити пошарову будову власне грудної стінки.
1. Вибір ділянки міжреберного проміжку ( при цьому викроюється П-подібний клапоть між передньою і задньою під пахвинними лініями основою донизу на VІІІ ребрі) і реберно-діафрагмального синуса (препарування проводиться із попереднього клаптя після пересікання ребер, внутрішньо грудної фасції і пристінкової плеври).
2. В ході препарування звернути увагу на:
а) топографію зовнішніх і внутрішніх міжреберних м’язів;
б) хірургічну анатомію міжреберного судинно-нервового пучка на протязі міжреберного проміжку;
в) топографію внутрішньо грудної фасції і перед плеврального клітковинного простору;
г) розміри реберно-діафрагмального синуса і положення нижнього краю легені.
Робота 3.
Обробка проникаючих поранень грудної стінки: мета – оволодіти технічними прийомами первинної хірургічної обробки проникаючих поранень грудної порожнини.
1. Обробка операційного поля навколо рани, його ізоляція.
2. Висікання шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м’язів, парієнтальної плеври у межах здорових тканин.
3. Тимчасова і остаточна зупинка кровотечі.
4. Санація плевральної порожнини (видалення згустків крові, сторонніх тіл).
5. Накладення І ряду швів, які з’єднують плевру, внутрішньогрудну фасцію, міжреберні м’язи.
6. Накладення ІІ ряду швів на поверхневі м’язи і покриваючі їх власні фасції.
7. Накладення ІІІ ряду швів на підшкірну клітковину і шкіру.
Робота 4.
Препарування: мета – провести препарування серця і перикарда.
1. Вибір ділянки: препарування перикарда і серця проводять із клаптьового розрізу, до складу якого входить грудина, основа клаптя на яремній вирізці.
2. Препаруючи у вибраній ділянці, звертати увагу на:
а) положення серця в передньому середостінні і відношення його до грудної стінки і плевральних мішків;
б) відношення перикарда до висхідної частини дуги аорти, легеневого стовбура і верхньої порожнистої вени;
в) відношення перикарда до діафрагмального нерва і перикардіально-діафрагмальних судин;
г) джерела кровопостачання і іннервації перикарда в аспекті вивчення рефлексогенних зон і місць можливого розкриття порожнини перикарда з приводу гемоперикардіуму, гнійних перикардитів і з метою фенестрації перикарда при недостатності коронарного кровообігу;
д) завороти перикарда;
е) топографію коронарних артерій, венозного синусу серця і його головних приток.
Робота 6.
Пункція перикарда: мета – провести пункцію перикарда в точках Ларрея, Марфана.
1. Визначення точки пункції (Ларрея, Марфана), обробка та ізоляція операційного поля.
2. Виконання проколу.
3. Відкинувши клапоть для препарування перикарда і серця, визначають положення кінчика голки в порожнині перикарда.
Робота 7.
Препарування: мета – провести препарування органів заднього середостіння.
Вибір ділянки: препарування органів заднього середостіння здійснюють із клаптя, викроєного на всю товщину грудної стінки по третьому і шостому міжребер’ю справа, після видалення правої легені.
Препаруючи у вибраній ділянці, звертати увагу на:
а) розміщення стравоходу на різних рівнях його грудного відділу, відношення до нього блукаючих нервів, трахеї, дуги і грудного відділу аорти, перикарда і серця;
б) джерела кровопостачання та іннервації, особливості венозного відтоку від стравоходу;
в) топографію непарної і напівнепарної вен;
г) топографію грудної лімфатичної протоки, її відношення до плевральних мішків в нижньому і верхньому відділах заднього середостіння;
д) особливості топографії грудного відділу приграничного симпатичного стовбура, формування черевних нервів;
е) шокогенні зони заднього середостіння.
Робота 8.
Пункція підключичної вени за Сельдінгером.
В точці на рівні переходу внутрішньої і середньої третини ключиці, під кутом 30˚ до поверхні шкіри, голкою довжиною 10-
Робота 9.
Підокісна резекція ребра: мета – оволодіти технічними прийомами підокісної резекції ребра.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Розтин м’яких тканин поздовж ребра по середині його зовнішньої поверхні до окістя.
3. Тимчасова і кінцева зупинка кровотечі із судин м’яких тканин.
4. Розтин окістя ребра, відділення окістя до рівня верхнього і нижнього краю ребра, відшарування окістя на внутрішній поверхні ребра.
5. Резекція ребра, пункція плевральної порожнини через внутрішній листок окістя ребра.
6. Пошарове закриття рани.
Студент повинен знати.
1. Границі ділянки грудей і розподіл її на відділи.
2. Топографічну анатомію підключичної ділянки, хірургічну анатомію клітковинних просторів і розтини для їх дренування.
3. Хірургічну анатомію молочної залози, шляхи лімфовідтоку (основні і додаткові).
4. Оперативні втручання при гнійних маститах, доброякісних і злоякісних пухлинах молочної залози.
5. Хірургічну анатомію підключичних судин і плечового сплетення. Оголення і перев’язку підключичної артерії. Шляхи колатерального кровотоку після виключення підключичної артерії.
6. Пункцію і катетеризацію підключичної вени.
7. Хірургічну анатомію плеври і плевральних синусів.
8. Пункцію плевральної порожнини (показання, техніку операції).
9. Підокісну резекцію ребра (показання, техніку операції).
10. Первинну хірургічну обробку поранень грудної стінки, види пневмотораксів і способи зашивання ран при відкритому пневмотораксі.
11. Пункцію порожнини перикарда (показання, техніку). Операції при гнійному і злипливому перикардиті.
12. Хірургічну анатомію серця (скелетотопію, синтопію, голотопію, особливості будови).
13. Кровопостачання серця, іннервацію, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.
14. Оперативні доступи до серця, техніка хірургічної обробки поранень грудної клітки з пошкодженням серця.
15. Хірургічну анатомію грудного відділу стравохода.
16. Обґрунтування доступів до стравохода на різних рівнях. Сучасні можливості пластичного заміщення стравохода.
17. Хірургічну анатомію грудної лімфатичної протоки, непарної і напівнепарної вен, грудного відділу, приграничного симпатичного стовбура, формування черевних нервів, грудного відділу аорти.
Студент повинен вміти.
1. Обгрунтувати і провести розтини з метою дренування субпекторальних флегмон.
2. Виконувати оголення підключичної артерії за способом Ю.Ю.Джанелідзе і Б.В.Петровського.
3. Відтворювати основні етапи катетеризації підключичної вени за Сельдінгером.
4. На основі знань хірургічної анатомії молочної залози обгрунтувати і виконати на трупі розтини при маститах.
5. Обгрунтувати основні етапи операцій при новоутвореннях молочної залози.
6. Обгрунтувати технічні прийоми і виконати пункцію плевральної порожнини.
7. Виконати підокісну резекцію ребра.
8. Зашити рану при відкритому пневмотораксі.
9. Дати анатомо-фізіологічне обгрунтування доступів до серця і перикарда.
10. Орієнтуватися в хірургічній анатомії серця і перикарда та стравохода..
11. Виконати на трупі доступи до стравохода на різних рівнях.
12. Орієнтуватись в хірургічній анатомії грудної лімфатичної протоки і вміти обгрунтувати показання до її дренування.
13. Орієнтуватись в хірургічній анатомії судинно-нервових утворень заднього середостіння.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі.
Задача 1. При пункції підключичної вени у хворого виник пневмоторакс. Які шари грудної стінки пошкоджені при цьому?
Задача 2. В торакальне відділення поступив хворий з підозрою на наявність крові в порожнині перикарда. Що повинен зробити хірург для діагностики цього патологічного стану?
Задача 3. Оголивши підключичну артерію, хірург перев’язав її дистальніше відходження щитошийного стовбура. Чи була при цьому допущена помилка? Яка?
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. При виникненні пневмотораксу пункційна голка пройшла наступні шари: шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасції, м’язовий шар, внутрішньо-грудну фасцію, передплевральну клітковину, парієнтальну плевру, плевральну порожнину, вісцеральну плевру.
До задачі 2. Необхідно провести пункцію за способом Марфана.
До задачі 3. Підключична артерія перев’язана правильно.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- 464 с.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
3. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
4. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
5. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- М.: Медицина, 2001.- 198 с.
6. Вайда Р.Й. Анатомо-фізіологічне обґрунтування оперативних втручань на мозковому відділі голови. Лекція.- Тернопіль, 1992.- 33 с.
7. Стенд № 5 – Інструменти для торакальної хірургії, стенд № 13 –Операції на органах грудної порожнини.
Додаткові:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов.- 3-е изд. С исправл.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.- Горький, 1998.- 212 с.
4. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- М.: Медицина, 1989.- 315 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- М.: Медицина, 1988.- 212 с.
Методичну вказівку склав: асистент П. І. Шев’як
Затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Переглянуто на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Заняття № 5 (практичне)
Тема: Топографічна анатомія передньо-бокової стінки живота, поділ на області, проекція органів у дорослих і дітей. Пошарова будова передньої черевної стінки, кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Топографічна анатомія пахвинного каналу. Анатомо-фізіологічне обґрунтування доступів до органів черевної порожнини. Поняття про грижі. Оперативне лікування пупкових, пахвинних та гриж білої лінії живота. Способи пластики за Жираром-Спасокукоцьким, Бассіні, Мартиновим, Ліхтенштейном, Мейо, Сапежком.
Місце проведення: навчальна кімната, віварій, курс оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Мета: На основі вивчення топографічної анатомії передньої черевної стінки вміти визначити проекцію органів черевної порожнини, дати хірургічну оцінку основних розтинів, які застосовуються для лапаротомії, засвоїти техніку оперативних втручань при лікуванні пупкових,пахвинних та гриж білої лінії живота.
Професійна орієнтація студентів.
Знання особливостей топографічної анатомії передньо-бокової стінки живота в залежності від ділянок, а також проекції органів черевної порожнини на передню черевну стінку має важливе значення для діагностики захворювань органів системи травлення і вибору найбільш раціональних доступів до них. Проблеми сучасної герніології вимагають від лікаря детальних знань хірургічної анатомії гриж пахвової ділянки для індивідуалізації вибору способу пластики грижових воріт.
Базовий рівень знань та вмінь.
Анатомія людини.
1. М’язи і фасції живота.
2. Артерії, вени, нерви і лімфатичні судини передньої черевної стінки.
3. Пахвинний канал.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал.
1. Стенди: № 14 –Оперативне лікування пахвинних гриж, № 13 – Операції на органах грудної порожнини.
2. Компакт-диск “Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Методика виконання практичної роботи.
Робота 1.
Препарування пупкової та бокової ділянки живота: мета – вивчити пошарову будову пупкової і бокової ділянок живота, визначити топографо-анатомічні взаємовідношення шарів та судинно-нервових утворень.
1. Вибір ділянки препарування (пупкова та бокова області живота).
2. В процесі препарування звернути увагу на:
а) шкіру, її товщину, рухомість, сегментарну інервацію;
б) підшкірну клітковину, судини і нерви, що розташовуються в ній, статеві та вікові відмінності в її будові;
в) поверхневу фасцію, її листки;
г) передню стінку піхви прямого м’яза, особливості її утворення;
д) прямий м’яз живота, напрямок волокон, сухожильні перетинки, нижню та верхню надчеревні артерії;
е) задню стінку піхви прямого м’яза живота вище та нижче лінії Дугласа;
ж) внутрішньочеревну фасцію;
з) передочеревинну клітковину і паріетальну очеревину;
і) білу лінію живота, її утворення, відмінності в будові у верхніх та нижніх відділах по відношенню до пупка;
к) особливості будови пупкового кільця.
Робота 2.
Операції при пупкових грижах.
1. Обробка операційного поля, його ізолювання серветками.
2. Доступи до грижового мішка (вертикальний серединний розтин, обходячи пупок зліва за Сапежко або півмісяцевий в поперечному напрямку за Мейо).
3. Способи зупинки кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини.
4. Розтин грижових воріт для їх розширення: розтин білої лінії живота вверх вниз від пупкового кільця (метод Сапежко), розтин стінок піхви прямого м’яза живота в поперечному напрямку (метод Мейо).
5. Виділення грижового мішка, розтин його, ревізія вмісту і вправлення в черевну порожнину.
6. Прошивання грижового мішка в області шийки, відсічення надлишку очеревини.
7. Пластика грижових воріт: підшивання краю білої лінії живота до задньої стінки піхви прямого м’яза з утворенням дублікатури в поздовжньому напрямку (метод Сапежко) або накладання П-подібних швів на апоневроз з утворенням поперечної дублікатури (за Мейо).
8. Накладання швів на шкіру з підшкірною клітковиною.
Робота 3.
Пластика пахвинного каналу за Мартиновим: мета – провести пластику
пахвинного каналу при лікуванні косої пахової грижі.
1. Обробка операційно поля, його ізолювання серветками.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої і власної фасцій відповідно лінії пахвинного каналу.
3. Зупинка кровотечі з поверхневих судин.
4. Розтин апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота по жолобуватому зонду.
5. Відокремлення сім’яного канатика від грижового мішка до грижових воріт.
6. Обробка грижового мішка, ревізія і вправлення його вмісту в черевну порожнину.
7. Звільнення від жирової клітковини пахвинної зв’язки, сім’яний канатик укладають на місце.
8. Підшивання до пупартової зв’язки верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.
9. Утворення дуплікатори апоневрозу за рахунок нижнього клаптя.
10. Пошарове зашивання рани.
Робота 4.
Пластика пахового каналу за Постемським: мета – провести пластику задньої стінки пахового каналу при прямих пахових грижах і великих косих пахових грижах з випрямленим каналом.
1. Виконання перших двох етапів операції аналогічне тому, як це робили при попередньому втручанні (доступ, обробка грижового мішка та ін.).
2. Зміцнення задньої стінки пахового каналу: відведення сім’яного канатика вверх за допомогою марлевої смужки.
3. З’єднання 5-6 шовковими швами апоневрозу з пупартовою зв’язкою, з дублікатурою, як за способом Мартинова.
4. Сім’яний канатик кладуть на нове підшкірне ложе, перевіривши, чи не защемлюється він у новому отворі.
5. Зашивання поверхневих шарів операційної рани.
Студент повинен знати.
1. Границі живота, поділ на області, проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Топографічну анатомію пупкової ділянки, будову піхви прямого м’яза живота та білої лінії на різних рівнях по відношенню до пупка.
3. Топографічну анатомію бокової області живота.
4. Хірургічну анатомію судин і нервів, що постачають передню черевну стінку.
5. Особливості венозного відтоку з тканин передньої черевної стінки та прикладне значення міжсистемних венозних анастомозів.
6. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
7. Принципи радикальних операцій і способи пластики грижових воріт при пупкових грижах білої лінії живота.
8. Хірургічну анатомію та способи лікування ембріональних гриж.
9. Грижі черевної порожнини, елементи грижі, їх характеристика в залежності від локалізації і форми грижі. Класифікація гриж.
10. Хірургічну анатомію косої пахвинної грижі (вродженої або набутої).
11. Хірургічну анатомію прямої пахвинної грижі. Поняття про ковзну грижу.
12. Методи оперативного лікування косих пахвинних гриж. Особливості оперативних втручань при вроджених пахвинних грижах.
13. Способи пластики грижових воріт при оперативному лікуванні прямих пахвинних гриж.
Студент повинен вміти.
1. Визначити границі передньо-бокової стінки живота, провести поділ на області, визначити проекцію органів черевної порожнини на передню черевну стінку.
2. Орієнтуватись в пошаровій будові бокової області живота і пупкової ділянки, знати хірургічну анатомію судин і нервів, що забезпечують іннервацію і кровопостачання передньої черевної стінки живота.
3. Дати хірургічну оцінку серединних, парамедіанних, транс- і параректальних, косих, поперечних та комбінованих розтинів.
4. Оволодіти принципами оперативних втручань і способами пластики грижових воріт при пупкових грижах та грижах білої лінії живота.
5. Дати визначення поняття грижі черевної порожнини, їх складових елементів, пояснити топографо-анатомічну класифікацію гриж.
6. Правильно пояснити особливості хірургічної анатомії косої пахвинної грижі (вродженої та набутої), прямої пахвинної грижі, мати уявлення про механізм утворення ковзної грижі.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі.
Задача 1. Оперуючи 7-річного хлопчика з защемленою пупковою грижею, хірург вертикальним доступом оголив грижовий мішок, розширив грижові ворота. Після цього грижовий мішок самостійно вправився. Хірург виконав пластику грижових воріт за способом Сапежко і пошарово зашив рану. Яку помилку допустив хірург?
Задача 2. В хірургічне відділення надійшов хворий з проникаючим пораненням черевної порожнини в правій підреберній ділянці. Які шари черевної стінки при цьому пошкоджені, якщо поранення локалізується по краю прямого м’яза живота?
Задача 3. Хірург готується до операції на пряму пахвинну грижу живота. Розтин яких шарів черевної стінки повинен здійснити хірург для оголення грижового мішка?
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Хірург повинен був розкрити грижовий мішок, детально оглянути вміст і вправити його в черевну порожнину, прошити грижовий мішок в області його шийки, відрізати надлишок і пошарово закрити операційну рану.
До задачі 2. У пораненого пошкоджені наступні шари черевної стінки: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція і власна фасція, зовнішній, внутрішній косі і поперечний м’язи живота, поперечна фасція, передочеревинна жирова клітковина, паріетальна очеревина.
До задачі 3. При прямій пахвинній грижі грижовий мішок покритий наступними шарами: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція (поверхневий та глибокий листки), поперечна фасція. Для оголення грижового мішка при прямій пахвинній грижі необхідно розрізати все перераховане вище.
Обговорення теоретичних питань.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник/ К.І. Кульчицький, М.П. Ковальський, А.П. Дітковський та ін.:За ред. К.І. Кульчицького.- К.:Вища школа, 1994.- 464 с.
2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.: За ред. М.С. Скрипнікова.- К.: Вища школа, 2000.- 501 с.
3. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
4. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: Компакт-диск / М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, І.Є. Герасимюк, О.Б. Слабий.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
5. Вайда Р.Й. Анатомо-фізіологічне обґрунтування оперативних втручань на мозковому відділі голови. Лекція.- Тернопіль, 1992.- 33 с.
6. Стенд № 14 – Оперативне лікування пахвинних гриж.
7. Стенд № 15 – Операції при пупкових і стегнових грижах”.
Додаткові:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов.- 3-е изд. С исправл.- М.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.- Горький, 1998.- 212 с.
4. Войтенко В.М. і співавт. Атлас операцій на передній черевній стінці і органах черевної порожнини.- М., 1966.
Методичну вказівку склав: асистент Ковальчук М. Ф.
Затверджено на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Переглянуто на засіданні кафедри
«___»_______ 200 р., протокол № ___
Заняття № 6 (практичне)
Тема. Хірургічна анатомія очеревини. Лапаротомія, її особливості у дітей. Систематична ревізія органів черевної порожнини. Кишечні шви. Хірургічна обробка і зашивання ран порожнистих органів. Хірургічна анатомія органів верхнього поверху черевної порожнини і оперативні втручання на них. Лапаротомія. Зашивання ран порожнистих органів (операції на тваринах). Хірургічна анатомія тонкої кишки. Резекція тонкої кишки, накладання міжкишкових співусть по типу “кінець в кінець” та “бік в бік”. Інтубація кишки.
Місце проведення: Навчальна кімната, експериментальна операційна.
Мета: На підставі вивчення хірургічної анатомії, анатомо-фізіологічних властивостей очеревини і її похідних вміти провести систематичну ревізію органів черевної порожнини при проникаючих пораненнях живота, виконати хірургічну обробку ран живота з пошкодженнями порожнистих органів.
Професійна орієнтація студентів:
В клінічній практиці зустрічаються захворювання очеревини, органів черевної порожнини, їх травматичне пошкодження. Все це вимагає від лікаря детальних знань хірургічної анатомії і анатомо-фізіологічних властивостей очеревини, оволодіння прийомами систематичної ревізії органів черевної порожнини, технікою обробки ран порожнистих органів.
Захворювання і травматичні пошкодження органів верхнього поверху черевної порожнини часто зустрічаються в практичній діяльності лікаря і потребують глибоких знань з питань хірургічної анатомії черевної порожнини та оволодіння технікою типових оперативних втручань.
Знання анатомо-фізіологічних особливостей тонкої кишки, оволодіння технічними прийомами виконання резекції кишки з накладанням ентеро-ентероанастомозів дозволить хірургу видалити патологічне вогнище і відновити цілість травного тракту із збереженням його моторно-евакуаторної функції без інфікування черевної порожнини кишечним вмістом.
Базовий рівень знань та вмінь
Анатомія людини:
1. Очеревина.
2. Черевна порожнина.
3. Великий сальник.
4. Печінка.
5. Жовчний міхур і жовчовивідні шляхи.
6. Підшлункова залоза.
7. Дванадцятипала кишка.
8. Селезінка.
Загальна хірургія:
1. Класифікація ран.
2. Загоєння ран.
3. Хірургічні операції.
4. Класифікація ран.
5. Загоєння ран.
6. Тонка кишки.
7. Артерії, вени, нерви і лімфатичні судини тонкої кишки.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал:
1. Робота з компакт-диском “Топографічна анатомія”;
2. Перегляд відеофільмів: “Лапаротомія, “Вшивання рани порожнистого органу”, “Холецистектомія”, “Резекція тонкої кишки”.
3. Стенд “Інструменти для порожнистих операцій”.
Програма самопідготовки студентів:
1. Пояснити з допомогою таблиць хірургічну анатомію очеревини в площинах поперечного і сагітального розпилів.
2. Визначити поняття “порожнина живота”, “черевна порожнина”, “зв’язки”, “брижі”, визначити орієнтири для поділу черевної порожнини на поверхи.
3. Пояснити хірургічну анатомію сумок, синусів, каналів, бриж, зв’язок, великого сальника.
4. Назвати джерела кровопостачання та іннервації паріетальної і вісцеральної очеревини, пояснити відмінності в чутливості різних видів очеревини і необхідність додаткового знеболення її при оперативних втручаннях.
5. Засвоїти порядок і методику систематичної ревізії органів черевної порожнини.
6. Назвати вимоги до кишкових швів, види кишкових швів.
7. Анатомічно обгрунтувати і технічно виконати хірургічну обробку проникаючого поранення живота, вшити пошкодження порожнистого органа черевної порожнини.
8. Провести препарування органів та анатомічних утворень верхнього поверху черевної порожнини.
9. Пояснити положення печінки, її скелетотопію, зміни в скелетотопії печінки в залежності від дихальних рухів діафрагми, відношення печінки до очеревини, взаємовідношення печінки з органами черевної порожнини і заочеревинного простору.
10. Пояснити топографію долей печінки, її внутрішню будову, особливості кровопостачання, джерела венозного і лімфатичного відтоку, особливості іннервації.
11. Пояснити хірургічну анатомію жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів.
12. Обгрунтувати покази, техніку і способи холецистектомії.
13. Пояснити джерела формування і хірургічну анатомію ворітної вени, принципи оперативних втручань при портальній гіпертензії.
14. Назвати відділи дванадцятипалої кишки, визначити їх скелетотопію, синтопію, відношення до очеревини, зв’язковий апарат.
15. Пояснити джерела кровопостачання, шляхи венозного і лімфатичного відтоку від дванадцятипалої кишки.
16. Назвати відділи підшлункової залози, пояснити їх синтопію, відношення до очеревини, топографію панкреатичної протоки, джерела кровопостачання та іннервації.
17. Обгрунтувати оперативні доступи до підшлункової залози.
18. Обгрунтувати і пояснити способи зупинки кровотечі з паренхіматозних органів.
19. Пояснити будову, кровопостачання, іннервацію і лімфатичну систему тонкої кишки.
20. Пояснити топографію тонкої кишки.
21. Визначити на трупі привідний і відвідний кінці тонкої кишки.
22. Пояснити будову і топографію брижі тонкої кишки.
23. Пояснити послідовність прийомів при операції резекції тонкої кишки.
24. Дати обгрунтування меж резекції кишки при її защемленні.
25. Пояснити види міжкишкових співусть і способи їх формування.
26. Дати характеристику етапам загоєння кишкової рани.
Методика виконання практичної роботи:
Робота 1.
Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію черевної порожнини. Шляхом огляду і пальпації вивчити розташування органів черевної порожнини відносно її поверхів, а також утворень, що є похідними очеревини.
1. Доступ до черевної порожнини здійснюють з серединного розтину достатньої довжини, обходячи пупок з лівого боку.
2. Шляхом огляду і пальпації необхідно вивчити:
а/ розташування органів черевної порожнини у верхньому і нижньому поверхах, їх проекцію на передню черевну стінку;
б/ анатомічне розмежування поверхів черевної порожнини;
в/ хірургічну анатомію сумок верхнього поверху черевної порожнини, шляхи сполучення сумок з іншими відділами черевної порожнини, а також можливості їх ревізії під час оперативного втручання;
г/ утворення правого і лівого піддіафрагмальних просторів, а також можливості відтоку рідини з них при різних положеннях тулуба;
д/ анатомічні утворення, що обмежують сальниковий отвір;
е/ топографію кореня брижі тонкої кишки, його скелетотопію, топографію брижових пазух, їх сполучення з іншими відділами черевної порожнини;
ж/ бокові канали і ямки нижнього поверху черевної порожнини.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію очеревини в площинах поперечного і сагітального розтинів.
2. Поняття “порожнина живота”, “черевна порожнина”. Поділ черевної порожнини на поверхи.
3. Хірургічну анатомію сумок, пазух, каналів, бриж, зв’язок.
4. Анатомо-фізіологічні властивості очеревини, захисні властивості великого сальника.
Робота 2.
Лапаротомія: мета – засвоїти техніку розтину черевної порожнини серединним доступом.
а/ обробка операційного поля, його ізолювання стерильною білизною;
б/ розтин шкіри і підшкірної жирової клітковини по серединній лінії;
в/ зупинка кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини;
г/ розтин апоневрозу білої лінії живота;
д/ розтин поперечної (внутрішньочеревної) фасції і пристінкової очеревини;
е/ відмежування очеревини від підшкірної клітковини стерильною білизною;
ж/ ревізія черевної порожнини.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Лапаротомію, її особливості у дітей.
2. Послідовність і методику систематичної ревізії органів черевної порожнини.
Робота 3.
Зашивання рани порожнистого органу: мета – оволодіти технікою первинної хірургічної обробки ран порожнистих органів живота, практично засвоїти техніку кишечних швів.
1. За методом Губарєва О.П. проводять ревізію нижнього поверху черевної порожнини, відшукують пошкоджений відділ тонкої кишки і виводять його за межі черевної порожнини.
2. Ізолювання петлі кишки з допомогою стерильних серветок.
3. Накладання швів-трималок і розтягування рани кишки в поперечному напрямку.
4. Висікання нежиттєздатних тканин по краю рани.
5. Накладання гемостатичного крайого шва.
6. Перитонізування першого ряду швів швом Пирогова-Ламбера.
7. Перевірка прохідності кишки і ступеня її звуження.
8. Контроль гемостазу, зашивання очеревини і поперечної фасції безперервним кетгутовим швом.
9. З’єднання білої лінії вузловими шовковими швами.
10. Накладання швів на шкіру і підшкірну клітковину.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Вимоги до кишечних швів. Види кишечних швів.
2. Техніка хірургічної обробки проникаючих поранень живота при наявності пошкоджень порожнистих органів черевної порожнини.
Робота 4. Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію органів верхнього поверху черевної порожнини.
1. Верхня серединна лапаротомія.
2. Препарування гілок черевного стовбура. Звернути увагу на:
а/ взаємовідношення між елементами печінково-дванадцятипалої зв’язки та їх відмінності;
б/ додаткові артерії печінки та джерела їх формування;
в/ джерела кровопостачання жовчного міхура і топографію міхурової артерії;
г/ формування ворітної вени печінки та її топографію;
д/ відношення селезінкової артерії до підшлункової залози.
3. Препарування загальної жовчної протоки. Звернути увагу на:
а/ рівень формування холедоха з міхурової та загальної печінкової проток;
б/ сторони трикутника Кало і його практичне значення під час оперативних втручань на жовчному міхурі і позапечінкових жовчовивідних шляхах;
в/ топографічні відділи загальної жовчної протоки та їх відношення до очеревини, підшлункової залози і дванадцятипалої кишки;
г/ розташування холедоха в печінково-дванадцятипалій зв’язці, його відношення до інших анатомічних утворень, технічні можливості його обстеження під час оперативних втручань, використовуючи для цього сальниковий отвір;
д/ технічні прийоми тимчасової зупинки кровотечі з печінки.
4. Препарування верхніх брижових судин. Звернути увагу на:
а/ їх відношення до підшлункової залози і дванадцятипалої кишки;
б/ гілки, що підходять до дванадцятипалої кишки і підшлункової залози (можливо і до печінки).
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Хірургічну анатомію печінки.
Хірургічну анатомію жовчного міхура і жовчовивідних протоків.
Джерела формування і хірургічну анатомію ворітної вени.
Хірургічну анатомію дванадцятипалої кишки і підшлункової залози.
Хірургічну анатомію селезінки. Техніку спленектомії.
Робота 5.Усно розібрати на трупі, таблицях і слайдах окремі етапи холецистектомії, звертаючи увагу на:
1. Техніку мобілізації жовчного міхура при виділенні його від дна і шийки.
2. Послідовність окремих етапів операції холецистектомії при різних способах.
3. Методи зупинки кровотечі із міхурового ложа печінки і необхідність його перитонізації.
4. Показання і техніку дренування загальної жовчної протоки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Холецистектомію: показання до операції, техніка виконання, способи.
2. Холецистостомію, холедохотомію, холедоходуоденостомію: показання до операцій, техніка виконання.
3. Операції при артеріо-мезентеральній непрохідності.
4. Оперативні доступи до підшлункової залози.
5. Операції при портальній гіпертензії.
Робота 6. Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію тонкої кишки. Препаруючи тонку кишку звернути увагу на:
Відділи тонкої кишки.
Топографію тонкої кишки.
Особливості кровопостачання, шляхи венозного відтоку та джерела іннервації.
Топографію кореня брижі тонкої кишки.
Особливості топографії і кровопостачання дуоденоеюнального кута.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію тонкої кишки, відділи, відношення до очеревини, особливості кровопостачання, іннервації, венозного і лімфатичного відтоку.
2. Хірургічну анатомію кореня брижі тонкої кишки, брижових судин та їх індивідуальна мінливість.
Робота 7.
Резекція тонкої кишки: мета – оволодіти технікою резекції тонкої кишки з накладанням ентеро-ентероанастомозу «кінець в кінець» та «бік в бік».
1. Вибір доступу.
2. Визначення показань до резекції.
3. Визначення розміру ділянки кишки, яка підлягає резекції.
4. Мобілізація ділянки кишки.
5. Резекція кишки в межах здорових тканин.
6. Накладання анастомозу по типу «бік в бік» або «кінець в кінець».
7. Зашивання отвору в брижі, перевірка прохідності кишки в межах анастомозу.
8. Пошарове зашивання рани черевної стінки
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
3. Показання до резекції тонкої кишки, етапи операції та їх особливість в залежності від об’єму резекції.
4. Види міжкишкових анастомозів, техніку їх накладання та анатомо-фізіологічне обгрунтування вибору методу операції.
5. Інтубацію кишки, види, особливості інтубації у дітей.
6. Етапи загоювання рани кишки. Залежність процесів регенерації тканин стінки кишки від типу кишечного шва.
7. Наслідки резекції різних відділів кишечника.
Студент повинен вміти:
1. Пояснити хірургічну анатомію печінки, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
2. Знати джерела формування і хірургічну анатомію ворітної вени.
3. Пояснити хірургічну анатомію дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, селезінки.
4. Виконувати основні етапи спленектомії
5. Виконувати основні етапи і техніку холецистостомії.
6. Схематично пояснити послідовність та етапність холецистектомії.
7. Техніку операції при артеріо-мезентеральній непрохідності та оперативні доступи до підшлункової залози.
8. Пояснити принципи оперативних втручань при портальній гіпертензії.
9. Визначати початковий відділ порожньої кишки.
10. Визначати привідну і відвідну петлі кишки при її резекції.
11. Виявляти місце можливого утворення позаочеревинних гриж Трейца.
12. На основі знань особливостей кровопостачання тонкої кишки обгрунтувати особливості першого етапу резекції кишки при пораненнях судин брижі різної локалізації (в межах аркадних судин 1 порядку, або в межах прямих судин).
13. Пояснити хід очеревини в площинах поперечного і сагітальних розтинів, розрізняти поняття “порожнина живота”, “черевна порожнина”, провести поділ черевної порожнини на поверхи.
14. Орієнтуючись в хірургічній анатомії сумок, пазух, каналів, бриж зв’язок, великого сальника знати джерела іннервації пристінкової і вісцеральної очеревини, особливості кровопостачання, лімфатичного відтоку в нормальних і патологічних умовах.
15. Проводити методику систематичної ревізії органів черевної порожнини, а також техніку первинної хірургічної обробки проникаючих поранень живота з пошкодженнями порожнистих органів черевної порожнини.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі:
Задача 1. Після хірургічної обробки рани тонкої кишки хірург визначив, що її просвіт звужений на 1/3. Лікар зробив резекцію звуженої ділянки кишки і наклав ентеро-ентероанастомоз по типу “кінець в кінець”. Чи виправдані дії хірурга в приведеній клінічній ситуації?
Задача 2. При хірургічній обробці різаної рани шлунка лікар зашив її однорядним швом Шмідена, вправив шлунок в черевну порожнину і пошарово зашив лапаротомний розтин черевної стінки. Яку помилку припустив хірург в даному випадку?
Задача 3. Під час ревізії органів черевної порожнини хірург виявив, що джерелом кровотечі є травматичний розрив правої долі печінки. В які відділи черевної порожнини попадає кров при вказаній травмі?
Задача 4. При холецистектомії виникли труднощі у виявленні артерії жовчного міхура. Які орієнтири повинен застосувати хірург для знаходження артерії жовчного міхура?
Задача 5. До хірургічного відділу надійшов хворий зі скаргою на гострий біль в животі. Об’єктивно: живіт здутий, болючий при пальпації, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптом Щоткіна позитивний. Під час термінової лапаротомії виявлено тромбоз верхньої брижової артерії. Назвіть відділи кишечника, в яких можливе порушення кровообігу.
Задача 6. Після хірургічної обробки і зашивання рани низхідного відділу ободової кишки у хворого 68 років виник парез кишечника. На третій день після операції з’явились симптоми подразнення очеревини, зростаючий лейкоцитоз, підвищення температури до 39 оС. Назвіть шляхи поширення ексудату у випадку перитоніту, що виник внаслідок розходження швів у місці пошкодження товстої кишки.
Еталони відповідей
Еталон відповіді до задачі 1. При звуженні просвіту тонкої кишки на 50% і більше необхідно провести резекцію звуженої ділянки. В описаній ситуації дії хірурга тактично неправильні.
Еталон відповіді до задачі 2. Після накладення на рану швів Шмідена, необхідно накласти другий ряд швів Пирогова-Ламбера.
Еталон відповіді до задачі 3. Кров при кровотечі з травматичної розірваної правої долі печінки попадає в печінкову сумку, піддіафрагмальний простір, правий боковий канал, пахову ямку, малий таз.
Еталон відповіді до задачі 4. В місці відходження артерії жовчного міхура утворюється трикутник Кало: двома сторонами якого є міхурова та печінкова жовчні протоки, а в основі знаходиться права печінкова артерія. В цьому місці від останньої відходить артерія жовчного міхура, яка утворює основу вищевказаного трикутника.
Еталон відповіді до задачі 5. Порушення кровообігу в порожній, здухвинній, сліпій, висхідній ободовій, 2/3 поперечно-ободової кишки та червоподібного паростка.
Еталон відповіді до задачі 6. Запальний процес розвивається в лівій брижовій пазусі і може переходити в порожнину малого тазу та праву брижову пазуху.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації
Основні:
1. Кульчицький К.І., Бобрик І.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- Київ: “Вища школа”, 1989.- с.225-230, 254-255, 248-251.
2. Вайда Р.Й. Топографія очеревини. Ревізія органів черевної порожнини. Основні принципи оперативних втручань на порожнистих органах.- Тернопіль, 1996.- 16 с.
3. Вайда Р.Й. Анатомо-фізіологічне обгрунтування оперативних втручань на органах верхнього поверху черевної порожнини.- Тернопіль, 1996. – 25 с.
4. Островерхов Г.Ю. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1972.- с.543-549, 596-598.
5. Лубоцький Д.Н. Основи топографічної анатомії.- М., 1953.
6. Огнєв Б.В., Фраучі В.Х. Топографічна і клінічна анатомія.- М., 1960.
7. Стенд “Операції на органах черевної порожнини”.
8. Стенд “Інструменти для порожнистих операцій”.
Додаткові:
1. Максименков О.М. /ред./ Хірургічна анатомія живота.- Л., 1972.
2. Кирпатовський І.Д. Кишечний шов.- М., 1964.
3. Ісаков Ю.Ф. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія дитячого віку.- М., 1977.
4. Войленко В.Н. і співавт. Атлас операцій на черевній стінці і органах черевної порожнини.- М., 1965.
5. Лопухін Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум з оперативної хірургії.- М., 1968.
6. Долецький С.Я., Ісаков Ю.Ф. Дитяча хірургія.- М.: “Медицина”, 1970.- Ч ІІ.
7. Маргорін Є.М. Оперативна хірургія дитячого віку.- Л.: “Медицина”, 1967.
Методичну розробку склав: асистент Данилевич Ю.О.
Затверджено на засіданні кафедри
“___”_______200_ р., протокол №___
Переглянуто на засіданні кафедри
“___”_______200_ р., протокол №___
Заняття № 7 (практичне)
Тема: Хірургічна анатомія товстої кишки та червоподібного паростка. Оперативні доступи до червоподібного паростка. Апендектомія. Накладання колостомії та протиприроднього заднього отвору. Хірургічна анатомія шлунка (скелетотопія його відділів, синтопія, зв’язки, судини, нерви, лімфо відтік), особливості положення, форми та розміри шлунка у дітей. Вроджений пілоростеноз. Гастростомія, види гастростомії. Гастроентероанастомози. Резекція шлунка. Топографія блукаючих нервів (їх гілки, зони розгалуження в ділянці шлунка, печінки, підшлункової залози, кишечника), Ваготомія, її види. Дренуючі операції на шлунку. Топографічна анатомія поперекової ділянки. Хірургічна анатомія хребта, спинного мозку, його оболонок, міжоболонкових просторів. Пункція субахроїдального простору. Передуральна анестезія. Лямінектомія, операції при спинномозкових грижах.
Місце проведення: Навчальна кімната, експериментальна операційна.
Мета: На основі вивчення хірургічної анатомії товстої кишки і червоподібного паростка вміти виконати операцію апендектомії, накладання колостомії і протиприродного задньопрохідного отвору. На підставі вивчення хірургічної анатомії шлунка, його анатомо-фізіологічних особливостей і ролі, яку він відіграє в процесах травлення вміти виконати на трупі основні етапи гастростомії у хворих при вроджених вадах стравоходу і кардіального відділу шлунка, опіках стравоходу та раку кардіального відділу шлунка. Знати основні етапи радикальних і паліативних операцій у хворих при виразковій хворобі та пухлинах шлунка. На основі вивчення особливостей пошарової будови поперекової ділянки, хірургічної анатомії хребта і спинного мозку вміти виконати спинномозкову пункцію, лямінектомію і орієнтуватися при проведенні хірургічних доступів до органів заочеревинного простору.
Професійна орієнтація студентів:
При лікуванні захворювань товстої кишки та червоподібного паростка глибокі знання хірургічної анатомії та анатомо-фізіологічних особливостей будови цих органів мають вирішальне значення для правильної постановки діагнозу. Вони дозволяють своєчасно і безпомилково провести необхідні лікувально-діагностичні дослідження для того, щоб уникнути або попередити всі ускладнення, які можуть виникнути в процесі виконання оперативних втручань, а також в різні строки після операції. Серед захворювань органів черевної порожнини, що вимагають негайного оперативного втручання, найбільш часто зустрічається гострий апендицит, летальність після якого коливається в межах 0,1-0,15% серед оперованих. В переважній більшості причина смерті пов’язана з несвоєчасним зверненням хворого до лікаря, діагностичними помилками, невиправданою відстрочкою оперативного втручання і технічними похибками при їх виконанні. Тому лікар мусить бездоганно володіти методами діагностики захворювання і технікою апендектомії, а також передбачати причини післяопераційних ускладнень для їх попередження. Захворювання шлунка посідають чільне місце в сучасній гастроентерології. Проблемними залишаються питання діагностики і лікування виразкової хвороби, хронічних гастритів, доброякісних і злоякісних пухлин, що пов’язане з анатомо-фізіологічними особливостями шлунка в системі органів травлення. Ці особливості необхідно враховувати на всіх етапах діагностики і лікування хворих для покращення наслідків, попередження тактичних помилок і пов’язаних з ними ускладнень. Останнім часом разом з резекцією шлунка в хірургічній практиці широко використовуються органозберігаючі операції /різні типи ваготомії, пілоропластика/, які вважаються як патогенетично обґрунтовані операції. Однак класична резекція шлунка, гастроентероанастомоз практично не втратили свого значення при різних захворюваннях шлунка, тому знання основних видів оперативних втручань на шлунку необхідні для успішного як лікування хвороб шлунка, так і ускладнень, які виникають після проведення операцій.
Слабкі місця поперекової ділянки, які сприяють утворенню поперекових гриж, шляхи поширення ексудату при захворюваннях хребта і органів заочеревинного простору, привертають увагу хірургів до вивчення даної ділянки, а оволодіння технікою поперекового проколу необхідне для постановки діагнозу і успішного лікування захворювань головного мозку, його оболонок, а також вад розвитку і травм хребта.
Базовий рівень знань та вмінь:
Анатомія людини.
1. М’язи живота, похідні задньої кишки, товста кишка, вітки черевної аорти, брижові вени, іннервація шлунково-кишкового тракту.
2. М’язи живота.
3. Шлунок.
4. Гілки черевної аорти.
5. Ворітна вена.
6. Портокавальні та кавакавальні анастомози.
7. Кровопостачання та іннервація шлунково-кишкового тракту.
8. М’язи і фасції поперекової ділянки.
9. Судини і нерви поперекової ділянки
10. Хребет.
11. Спинний мозок.
Загальна хірургія.
1. Хірургічна інфекція (перитоніт), патогенез та патанатомія нориць.
2. Хірургічні операції.
3. Закриті пошкодження органів черевної порожнини.
4. Пухлини.
5. Пошкодження хребетного стовпа.
6. Туберкульозний спондиліт.
7. Інші захворювання хребта.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал
1. Робота з компакт-диском “Топографічна анатомія”.
2. Перегляд відеофільмів: “Способи видалення червоподібного паростка”, “Резекція шлунка”,“Оперативні втручання на хребті”.
3. Стенди: “Способи видалення червоподібного паростка”, “Резекція шлунка при виразковій хворобі”, “Нейрохірургічний інструментарій”.
Методика виконання практичної роботи:
Робота1. Препарування
Вибір ділянки для препарування: препарування відділів товстої кишки і червоподібного паростка проводять з нижньо-серединного доступу /нижня лапаротомія/.
Звертають увагу на:
а/ розташування і проекцію відділів товстої кишки, відношення до очеревини;
б/ анатомічні ознаки різних відділів, характерні ознаки товстої і тонкої кишки;
в/ відношення відділів кишечника до органів верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини, зв’язковий апарат;
г/ джерела кровопостачання, іннервації і шляхи лімфатичного відтоку від різних відділів товстої кишки;
д/ відмінності в довжині брижі того або іншого відділів товстої кишки, кількість порядкових артеріальних гілок;
е/ особливості розташування артерій ободової кишки, наявність паралельної крайової судини. У зв’язку з тим, що поряд з паралельною судиною лежить вена, нервові стовбури і перша група лімфатичних вузлів, його ложе є дійсними воротами кишечної трубки. Практичне значення відходження від паралельної судини прямих артерій до стінки кишки полягає в тому, що це створює сприятливі умови для формування товстокишечних трансплантантів, однак обумовлює несприятливі умови розвитку колатерального кровотоку при перев’язці лівої і середньої ободових артерій;
ж/ несприятливі умови кровопостачання стінки товстої кишки при метеоризмі;
з/ сітковидний та магістральний типи будови венозних судин товстої кишки, портокавальні анастомози, що утворюються сім’яними венами і венами заочеревинного простору;
і/ розташування сліпої кишки і червоподібного паростка, відношення до очеревини, правого сечоводу, складки очеревини і клапани сліпої кишки;
й/ анатомо-фізіологічні особливості ілеоцекального відділу, вплив на моторну діяльність шлунково-кишкового тракту;
Робота 2.
Апендектомія: мета – засвоїти техніку видалення червоподібного паростка.
1. Визначити положення хворого і способи знеболення.
2. Позначають на трупі з допомогою йоду проекцію основи паростка на черевну стінку, а також визначають орієнтири для доступів (косі – по Мак Бурнею, Н.М. Волковичу, П.І. Дьяконову та параректальний по Ленандеру).
3. Здійснюють пошаровий косий перемінний розтин черевної стінки по способу Мак Бурнея.
4. Виводять в рану ілеоцекальний кут і проводять мобілізацію червоподібного паростка до його основи.
5. Демонструють 3 способи обробки кукси паростка, звертаючи увагу на умови, при яких ці способи застосовуються на практиці:
а/ перев’язка його кетгутовою ниткою з зануренням в кисетний шов;
б/ перев’язка шовком без занурення в кисетний шов;
в/ занурення в кисетний шов без попередньої перев’язки.
6. У випадку заочеревинного розташування паростка проводять розтин паріетальної очеревини на протязі 10-15см в межах правого бічного каналу, сліпу кишку відшаровують тупим шляхом; відсувають медіально і виділяють з клітковини червоподібний паросток.
7. Проводять огляд до
8. Пошарове закриття рани черевної стінки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Визначити на трупі проекцію червоподібного паростка на передню черевну стінку.
Знайти червоподібний паросток користуючись розрізом Волковича-Дьяконова.
Пояснити основні етапи операції апендектомії.
Пояснити тактику хірурга при різних розміщеннях червоподібного паростка.
Робота 3.
Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію шлунка.
Препарування шлунка проводять з верхньо-серединного розтину, звертаючи увагу на:
а/ розташування шлунка, відділи, взаємозв’язок шлунка з органами верхнього поверху черевної порожнини і поперечною ободовою кишкою;
б/ зв’язковий апарат шлунка;
в/ джерела кровопостачання шлунка і топографію артерій в зв’язках шлунка;
г/ шляхи венозного відтоку від шлунка;
д/ джерела іннервації шлунка, топографію блукаючих нервів і сонячного сплетення;
е/ особливості лімфовідтоку і топографію регіонарних лімфатичних вузлів.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію шлунка: голотопія, скелетотопія, синтопія, відділи шлунка, орієнтири для їх визначення.
2. Зв’язковий апарат і хірургічну анатомію артерій шлунка.
3. Джерела іннервації і топографія блукаючих нервів.
4. Особливості венозного і лімфатичного відтоку від шлунка.
Робота 4.
Гастростомія: мета – накласти гастростому за Вітцелем.
а/ визначити показання для накладання трубчатого шлункового свища;
б/ провести серединну верхню лапаротомію, ізолювати очеревину від підшкірної жирової клітковини;
в/ до передньої стінки шлунка, яку треба вивести в рану, на середині відстані між малою і великою кривизною впродовж його осі, відступивши від пілоруса на 10см прикладають гумову трубку і спрямовують її кінець в бік кардії;
г/ за допомогою 6-8 серозно-м”язових швів гумову трубку фіксують в стінці шлунка;
д/ в кінці трубки накладають напівкисетний серозо-м”язовий шов, роблять розтин стінки шлунка відповідно діаметру трубки, кінець якої через цей розтин занурюють в порожнину шлунка;
е/ затягнувши напівкисетний шов проводять додаткову перитонізацію цього місця 2-3 швами Ламбера;
ж/ трубку виводять через додатковий розтин-прокол в області лівого прямого м’яза живота;
з/ гастропексія – вузловими швами передню стінку шлунка пришивають до паріетальної очеревини і задньої стінки піхви прямого м’яза навколо трубки, ізолюючи таким чином черевну порожнину для попередження перитоніту;
д/ пошарове зашивання лапаротомного розтину черевної стінки.
Робота 5.
Накладання гастроентероанастомозу: мета – засвоїти техніку накладання переднього або заднього гастроентероанастомозу.
а/ вибирають оперативний доступ, проводять обробку операційного поля та ізолюють його білизною;
б/ проводять серединну лапаротомію за загальними правилами;
в/ користуючись прийомом Губарєва знаходять початковий відділ порожнистої кишки;
г/ в безсудинній зоні роблять розтин брижі поперечної ободової кишки і через нього виводять задню стінку шлунка в нижній поверх черевної порожнини;
д/ коротку петлю порожнистої кишки (7-
е/ за загальними правилами накладають гастроентеростому, фіксують шлунок в отворі брижі поперечної ободової кишки швами Ламбера;
є/ пошарово зашивають лапаротомний розтин черевної стінки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Особливості вшивання і пластики перфоративних виразок шлунка.
Анатомо-фізіологічне обгрунтування і способи резекції шлунка при виразковій хворобі.
Основні етапи резекції шлунка по Більрот І.
Основні етапи резекції шлунка по Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
Основні види пілоропластики.
Типи ваготомії і її місце в лікуванні виразкової хвороби.
Робота 6.
Препарування: мета – вивчити топографічну анатомію поперекової ділянки. З цією метою проводять один поздовжній і два горизонтальних розрізи: поздовжній – від остистого відростка Х грудного до ІІ поперекового хребця; горизонтальні: верхній – на рівні Х грудного, нижній – на рівні ІІ поперекового хребця до задньої пахвової лінії. Утворений клапоть відпрепаровують латерально. Звертають увагу на:
а) особливості пошарової будови;
б) анатомічні шляхи виходу гнійників заочеревинної клітковини і поперекових тіл;
в) судинно-нервові утворення.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Топографічну анатомію поперекової ділянки,
2. особливості пошарової будови в медіальному і латеральному відділах.
3. Хірургічну анатомію хребта.
4. Хірургічну анатомію спинного мозку, його оболонок і міжоболонкових просторів.
Робота 7.
Люмбальна пункція: мета – оволодіти технікою люмбальної пункції.
Вибір рівня поперекового проколу, обробка операційного поля.
Проведення голки через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки остистих відростків, жовту зв’язку, тверду і павутинну оболонки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Хірургічну анатомію хребта.
Хірургічну анатомію спинного мозку, його оболонок і міжоболонкових просторів.
Обгрунтування і техніка люмбальної пункції, спинномозкової і перидуральної анестезії.
Робота 8.
Лямінектомія: мета – оволодіти основними етапами операції.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Розріз шкіри і підшкірної жирової клітковини.
3. Скелетування остистих відростків.
4. Зупинка кровотечі з м’язів.
5. Резекція остистих відростків.
6. Розсічення жовтих зв’язок.
7. Скусування дужок хребців.
8. Доступ і розтин твердої мозкової оболонки.
9. Розсічення павутинної мозкової оболонки.
10. Перевірка прохідності підпавутинного простору.
11. Огляд передніх і задніх камер підпавутинного простору і спинного мозку.
12. Усунення здавлення спинного мозку.
13. Якісний гемостаз.
14. Пошарове зашивання операційної рани.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Оволодіти технічними прийомами виконання спинномозкової пункції.
2. Оволодіти технікою операції лямінектомії.
3. Вміти читати рентгенограми компресійних переломів хребта.
4. Обгрунтувати виконання пневмоенцефалографії і перидуральної анестезії.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі:
Задача 1. З доступу по Волковичу-Дьяконову довжиною
Задача 2. Хірург при вираженій клінічній картині гострого апендициту видалив червоподібний паросток без ознак запалення і зашив черевну порожнину. В післяопераційному періоді у хворого виник перитоніт, причиною якого стало гостре запалення дивертикулу Меккеля. Повторне оперативне втручання виявилось неефективним. Які анатомічні утворення повинен обов’язково оглянути хірург при виконанні операції апендектомії в подібній ситуації?
Задача 3. Під час апендектомії виникли труднощі з пошуками розташування червоподібного паростка. Якими орієнтирами повинен керуватись хірург для того, щоб знайти паросток і що він повинен зробити, якщо в черевній порожнині паросток відсутній /ретроцекальне ретроперитонеальне розташування/?
Задача 4. В клініку доставлений хворий з перфоративною виразкою задньої стінки шлунка. Які анатомічні утворення хірург повинен роз’єднати або зробити їх розтин для доступу до задньої стінки шлунка?
Задача 5. Хворому з пухлиною кардіального відділу шлунка накладена гастростома по Топроверу. Якою має бути довжина трубки при накладанні цієї гастростоми і що ще повинен зробити хірург для попередження випадіння трубки в перші дні після операції?
Задача 6. У хворого з туберкульозним спондилітом виявлена припухлість і флуктуація в нижньо-латеральному відділі поперекової ділянки. При цьому почервоніння і підвищення температури в місці опуху не виявлено. Вкажіть, які анатомічні утворення можуть стати причиною утворення припухлості в поперековій ділянці.
Задача 7. При оформленні на роботу в одну із фірм робітник В. пройшов повне обстеження, включаючи рентгенографію хребта. Через два роки він відчув біль в попереку при невеликому навантаженні. В поліклініці був поставлений діагноз перелому дужок остистих відростків. Робітник В. поставив питання перед адміністрацією фірми про виплату компенсації за травму на виробництві. Однак, представник фірми перевіривши дані по комп’ютеру, вказав робітнику В., що він давно страждає вродженою вадою хребта і навантаження на роботі не є причиною розвитку даної хвороби. Вкажіть, які вроджені вади хребта можуть бути анатомічним субстратом прояву хвороб хребта і в якому відділі хребта вони частіше зустрічаються?
Задача 8. При проведенні спинномозкової пункції лікар провів анестезію місця вколу 0,5% розчином новокаїну і з великими труднощами провів голку в субдуральний простір. Однак ліквору не було одержано. Тоді лікар просунув голку на декілька міліметрів вперед,- ліквору також не одержав, а хворий поскаржився на парестезії в кінцівках. Поясніть, які помилки допустив лікар при проведенні місцевого знечулення і виконанні даної маніпуляції. Що потрібно зробити для попередження цих помилок?
Еталони відповідей:
Еталон відповіді до задачі 1. Виконання апендектомії через малий “косметичний” розріз, при якому неминуча травма органів черевної порожнини та м’яких тканин передньобокової ділянки живота надалі сприяє утворенню злук. Помилка хірурга полягає в тому, що він зробив малий розріз, що сприяло травмі органів черевної порожнини та утворенню злук. Довжина розрізу при апендектомії повинна бути не менше 6-
Еталон відповіді до задачі 2. При вираженій клінічній картині гострого апендициту і незначних змінах самого паростка, оператор повинен оглянути лімфатичні вузли брижі здухвинної кишки /на наявність гострого мезентеріального лімфоаденіту/ і петлі здухвинної кишки на віддалі
Еталон відповіді до задачі 3. Затруднення в знаходженні червоподібного паростка виникає тоді коли сліпа кишка фіксована до задньої стінки живота і її неможливо витягнути з черевної порожнини. Найбільш точним орієнтиром для знаходження паростка служить місце злиття трьох м’язевих стрічок сліпої кишки. знайти паросток допомагає мобілізація сліпої кишки шляхом розсікання паріетальної очеревини вздовж її зовнішнього (латерального) краю зверху вниз з наступним тупим відпрепаруванням від задньої стінки живота. Хірург повинен поставити до відома хворого про те, що під час операції не знайшов паросток і залишив його в черевній порожнині. Наявність рубця в правій здухвинній ділянці в подальшому приведе до діагностичних помилок.
Еталон відповіді до задачі 4. Доступ до задньої стінки шлунка можливий при роз’єднанні шлунково-ободової зв’язки, через малий фартух та брижу попереково-ободової кишки. ці доступи дають можливість попасти в сальникову (фартухову) сумку. В залежності від виду операції на шлунку виконують вищевказані доступи.
Еталон відповіді до задачі 5. Довжина гумової трубки повинна бути в 1,5- 2,0 рази більша від сформованого шматка з передньої стінки шлунка. Початкова частина трубки повинна розміщуватись на віддалі не більше як 10 см від воротаря (пілоруса) кінець трубки направляють в сторону дна шлунка. Для попередження випадіння трубки в перші дні після операції вона фіксується до шкіри.
Еталон відповіді до задачі 6. Причиною утворення припухлості в латеральній ділянці поперекової ділянки може бути витікання гною через трикутник Пті, Лесгафта та Грунвельда під шкіру при туберкульозному спондиліті.
Еталон відповіді до задачі 7. До вроджених вад хребта відноситься зростання тіл поперечних відростків шийних хребців (хвороба Кліппель-Фейля), а також незаростання дужок остистих відростків грудного та поперекового відділу хребта. В даному випадку у хворого було вроджене незрощення дужок остистого відростка поперекового хребця, яке при фізичному навантаженні підсилилось і було неправильно трактоване як перелом остистого відростка поперекового хребця.
Еталон відповіді до задачі 8. При проведенні спинномозкової пункції анестезію шкіри потрібно проводити 1-2%, а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками, що в даному випадку стало причиною труднощів проведення голки в міжхребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити дальше не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок. В даній ситуації лікар допустив дві помилки: 1/ використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну; 2/ проштовхнув голкою спинний мозок, що викликало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її дальше в спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути мандрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.
Обговорення теоретичних питань.
1. Хірургічна анатомія товстої кишки, анатомічні ознаки її різних відділів.
2. Хірургічна анатомія сліпої кишки та червоподібного паростка. Анатомо-фізіологічні особливості ілеоцекального відділу товстого кишечника.
3. Оперативні доступи до червоподібного паростка і їх хірургічна оцінка.
4. Апендектомія: показання, основні етапи, особливості місцевого знечулення, орто- і ретроградний способи видалення червоподібного паростка.
5. Показання і техніка операції колостомії та накладання протиприроднього заднього отвору.
6. Хірургічна анатомія шлунка: голотопія, скелетотопія, синтопія, відділи шлунка, орієнтири для їх визначення.
7. Зв’язковий апарат і хірургічна анатомія артерій шлунка.
8. Джерела іннервації і топографія блукаючих нервів.
9. Особливості венозного і лімфатичного відтоку від шлунка.
10. Показання і техніка накладання трубчатих і губовидних нориць шлунка.
11. Види гастроентероанастомозів, анатомо-фізіологічне обгрунтування їх накладання.
12. Особливості вшивання і пластики перфоративних виразок шлунка.
13. Анатомо-фізіологічне обгрунтування і способи резекції шлунка при виразковій хворобі.
14. Основні етапи резекції шлунка по Більрот І.
15. Основні етапи резекції шлунка по Більрот ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
16. Основні види пілоропластики.
17. Типи ваготомії і її місце в лікуванні виразкової хвороби.
18. Особливості резекції шлунка з приводу раку різної локалізації. Гастректомія.
19. Хвороби оперованого шлунка, гастроеюнодуоденопластика.
20. Анатомо-фізіологічні обгрунтування різних видів гастроентероанастомозів.
21. Основні види пілоропластики.
22. Показання і техніка проведення стовбурової, селективної і проксимальної селективної ваготомій.
23. Пояснити основні принципи гастректомії та гастроеюнодуоденопластики.
24. Топографічна анатомія поперекової ділянки, особливості пошарової будови в медіальному і латеральному відділах.
25. Хірургічна анатомія хребта.
26. Хірургічна анатомія спинного мозку, його оболонок і міжоболонкових просторів.
27. Обгрунтування і техніка люмбальної пункції, спинномозкової і перидуральної анестезії.
28. Лямінектомія: показання, техніка операції, інструментарій.
29. Операції при спинномозкових грижах.
30. Анатомічні шляхи поширення гнійних процесів у поперековій ділянці.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації
Основні:
1. Кульчицький К.І., Бобрик І.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- Київ: “Вища школа”, 1989.- с.209-213, 258-260, 263-264,265-266, 321-335.
2. Островерхов Г.Ю. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1972.- С. 621-624, 480-492, 22-23.
3. Кованов В.В. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1978.- с.182-189, 342-344, 371-374., 189-190, 231-233, 285.
4. Войленко В.М. і співавт. Атлас операцій на передній черевній стінці і органах черевної порожнини.- М., 1965.- с.321-367, 424-432.
5. Стенд “Інструментарій для порожнинних операцій”.
6. Стенд “Способи видалення червоподібного паростка”.
Додаткові:
1. Лубоцький Д.Н. Основи топографічної анатомії.- М., 1953.
2. Колесов В.І. Клініка і лікування гострого апендициту.- Л., 1972.
3. Островерхов Г.Ю. Лекції з оперативної хірургії.- Л., 1976.- С.195.
4. Матюшин І.Ф. Прикладне призначення анатомічних утворень товстої кишки. Операції на товстій кишці.- Метод. реком. Горький, 1979.- 56 с.
Методичну розробку склав: асистент Данилевич Ю.О.
Затверджено на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Переглянуто на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Заняття № 8 (практичне)
Тема: Заочеревинний простір, хірургічна анатомія розташованих в ньому органів і судинно-нервових утворень: нирки, сечоводи, наднирники, аорта, нижня порожниста вена, нервові сплетення. Індивідуальна мінливість та аномалії розвитку нирок, особливості форми і розташування у новонароджених дітей. Анатомо-фізіологічне обгрунтування і техніка паранефральної блокади, її особливості в дитячому віці. Оперативні втручання на нирках, наднирниках і сечоводах: доступи, шов нирки, резекція, нефректомія, пієлотомія, шов сечоводу. Трансплантація нирки, реконструктивні операції на її судинах і сечоводах. Фіксація нирки при її опущенні (нефроптозі). Кісткова основа малого тазу, з’єднання кісток, зовнішні орієнтири для визначення розмірів таза. Пристінкова мускулатура. Поділ на поверхи. Хід очеревини в порожнині чоловічого і жіночого таза, складки, заглибини. Діагностика і способи дренування пельвіоперитоніту.Фасції і клітковинні простори підочеревинного поверху, хірургічна анатомія судинно-нервових утворень і лімфовузлів. Обгрунтування доступів до внутрішньої клубової артерії за М.І. Пироговим і Бакшеєвим. Внутрішньотазова блокада за Школьніковим-Селівановим.Хірургічна анатомія сечового міхура, тазових відділів сечоводів, передміхурової залози і прямої кишки. пункція сечового міхура, цистостомія. Доступи до передміхурової залози. Оперативні втручання при пораненні прямої кишки та геморої.Хірургічна анатомія матки з придатками. Піхва, її відділи, відношення до очеревини, синтопія, кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Операції при позаматковій вагітності, кістах яйників, атрезії і норицях піхви. Пластика піхви при аномаліях розвитку. Кесарів розтин. Топографічна анатомія чоловічої і жіночої промежини, хірургічна анатомія сіднично-прямокишечної ямки і зовнішніх статевих органів. Блокада соромітного нерва. Операції при парапроктитах, парафімозі, водянці яєчка, гіпоспадії, крипторхізмі, варикоцеле (Іванисевича-Лорма). Топографічна анатомія сідничної ділянки і задньої ділянки стегна. Хірургічна анатомія кульшового суглобу. Пункція кульшового суглобу. Оголення і шов сідничного нерва.
Місце проведення: Навчальна кімната, експериментальна операційна
Мета: На основі знання пошарової будови заочеревинного простору вивчити хірургічну анатомію нирок, наднирників, сечоводів, а також особливостей будови судинно-нервових утворень. Широкий спектр показань для проведення паранефральної блокади при травмах і різноманітних захворюваннях органів черевної порожнини і заочеревинного клітковинного простору, а також при судинній патології і травмах нижніх кінцівок обумовлює цікавість до цієї маніпуляції. Пошкодження, урологічна і нефрологічна патологія нирок і сечовивідних шляхів нерідко вимагають хірургічних втручань, що вимагає детального знання топографічної анатомії і оперативної хірургії органів заочеревинного клітковинного простору. На підставі вивчення топографічної анатомії стінок малого тазу, фасцій, міжфасціальних клітковинних просторів і судинно-нервових утворів сечового міхура, тазових відділів сечоводів, передміхурової залози і прямої кишки вміти виконати на трупі розрізи для дренування флегмон і гнійних запливів тазу, а також доступи до внутрішніх клубових артерій і проведення внутрішньотазової блокади за Школьніковим-Селівановим, засвоїти принципи основних маніпуляцій на сечовому міхурі, простаті і сечоводах. Хірургічна анатомія матки і її придатків є одним із необхідних розділів оперативної гінекології та акушерства. Операції з приводу пухлин матки, кист яйників, кесарів розтин, хірургічна корекція при аномаліях розвитку піхви та інші можуть бути здійснені тільки при детальному знанні топографії вказаних органів, їх кровопостачання, іннервації, венозного і лімфатичного відтоку. На основі вивчення топографічної анатомії промежини засвоїти принципи основних оперативних втручань при парапроктитах, парафімозі, водянці яєчка, гіпоспадії, крипторхізмі. На основі вивчення топографічної анатомії сідничної ділянки, задньої ділянки стегна і хірургічної анатомії кульшового суглоба вміти виконати на трупі пункцію кульшового суглоба і оголити сідничний нерв.
Професійна орієнтація студентів:
1. Наявність в заочеревинному просторі чисельних судинно-нервових утворень і органів сечовидільної системи вимагає детального вивчення їх хірургічної анатомії для диференціальної діагностики захворювань і визначення оперативного втручання. Крім цього на підставі знання пошарової будови заочеревинного клітковинного простору і вивчення хірургічної анатомії нирок, сечоводів і наднирників студент повинен вміти виконати і обгрунтувати паранефральну блокаду по А.В. Вишневському і засвоїти принципи основних оперативних втручань на нирках і сечоводах.
2. Пошкодження таза і тазових органів відносяться до найбільш важких травм. Наявність в підочеревинному відділі порожнини малого таза клітковинних просторів, що містять крупні судини і нервові сплетіння пояснює високу смертність потерпілих в результаті травматичного шоку, ускладненого крововтратою, а в пізні терміни – від бурхливого розвитку флегмон.
3. Травми сечового міхура із виникненням сечових запливів, розвиток в ньому доброякісних і злоякісних пухлин, утворення камінців, розвиток пухлин передміхурової залози з виникненням хронічної і гострої затримки сечі, що потребує нерідко невідкладної допомоги визначають актуальність вивчення даної теми. Велика різноманітність патологічних процесів зі сторони прямої кишки (геморой, парапроктит, випадіння як самої кишки, так і зокрема її слизової оболонки та ін.) вимагають детального знання хірургічної анатомії і принципів основних оперативних втручань на прямій кишці.
4. Можливість травматичного пошкодження м’яких тканин промежини і розміщених тут кінцевих відділів травного тракту, сечової і статевої систем, аномалії їх розвитку вимагають кваліфікованих хірургічних втручань, які можуть бути виконані тільки при детальному знанні пошарової будови ділянки і особливостей хірургічної анатомії розміщених тут органів. Крім того, виникнення гнійних процесів в клітковинних просторах сіднично-прямокишечної ямки може ускладнитися поширенням їх в сусідні ділянки. Цьому можна запобігти при своєчасному проведенні відповідних розрізів і дренування гнійників. Діагностика і застосування патогенетично обгрунтованих способів лікування гнійних запальних процесів, травматичних пошкоджень і вроджених патологічних станів кульшового суглоба і сідничної ділянки вимагають детальних знань їх хірургічної анатомії. Вибір економічно обгрунтованих доступів для дренування клітковинних просторів і оголення судинно-нервових утворень є надійною мірою профілактики різних післяопераційних ускладнень і функціональних розладів нижньої кінцівки.
Базовий рівень знань та вмінь
Анатомія людини:
1. Нирки, сечоводи, наднирники.
2. Аорта, нижня порожниста вена.
3. Симпатичний стовбур та поперекове сплетення.
4. Таз.
5. Очеревина.
6. Сечоводи, сечовий міхур, простата.
7. Внутрішня здухвинна артерія.
8. Венозний та лімфатичний відтік від органів малого тазу.
9. Іннервація органів малого тазу.
10. Таз.
11. М’язи і фасції тазу.
12. Промежина.
13. М’язи і фасції сідничної ділянки та задньої ділянки стегна.
14. Кульшовий суглоб.
15. Артерії, вени, нерви і лімфатичні судини сідничної ділянки.
Загальна хірургія:
1. Травми заочеревинного простору.
2. Травми кісток та органів тазу.
3. Катетеризація сечового міхура, шов сечового міхура.
4. Захворювання сечостатевих органів.
5. Травми кісток та м’яких тканин тазу.
6. Травми і вивихи кульшового суглоба.
7. Поранення м’яких тканин сідничної ділянки і стегна
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал:
1. Робота з компакт-диском “Топографічна анатомія”.
2. Перегляд відеофільмів: “Закриті травми живота і органів тазу”, “Операції при варикоцеле”.
3. Стенди “Паранефральна блокада”, “Операції на органах малого тазу”, “Операції при водянці яєчка”, “Операції на матці і придатках”.
Методика виконання практичної роботи:
Робота1.
Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію органів заочеревинного клітковинного простору.
1. Препаруючи клітковину заочеревинного простору, звернути увагу на:
а/ особливості будови трьох шарів клітковини, їх зв’язки з другими ділянками тіла;
б/ утворення і поширення переднього та заднього листка позадуочеревинної фасції;
в/ шляхи поширення гнійників, гематоми та сечових затікань.
2. Препаруючи нирку звернути увагу на:
а/ будову нирки;
б/ оболонки нирки;
в/ скелетотопію, синтопію та голотопію правої та лівої нирок;
г/ взаємовідношення елементів ниркової ніжки;
д/ кровопостачання, іннервацію, венозний та лімфатичний відтік.
3. Препаруючи наднирники, звернути увагу на:
а/ будову і топографію наднирників;
б/ кровопостачання, іннервацію, венозний та лімфатичний відтік.
4. Препаруючи сечовід, звернути увагу на:
а/ відділи сечоводу;
б/ звуження сечоводу;
в/ топографію лівого та правого сечоводу;
г/ кровопостачання, іннервацію, венозний та лімфатичний відтік.
5. Препаруючи аорту звернути увагу на:
а/ топографію аорти;
б/ пристінкові, вісцеральні, парні та непарні гілки черевної аорти, їх скелетотопію.
6. Препаруючи нижню порожнисту вену звернути увагу на:
а/ утворення, топографію і притоки нижньої порожнистої вени.
7. Препаруючи нерви заочеревинного простору, звернути увагу на:
а/ будову і топографію поперекового відділу пограничного симпатичного стовбура;
б/ топографію сонячного і черевного аортального сплетень;
в/ утворення поперекового сплетення, його гілки і ділянки іннервації.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Визначити топографію фасціальних листків і клітковинних просторів заочеревинного простору.
Дати топографічне обгрунтування шляхів поширення гнійних процесів і гематом в заочеревинному просторі і розтинів для їх дренування.
Хірургічну анатомію заочеревинного простору. Шляхи поширення гнійних процесів в заочеревинному просторі.
Хірургічну анатомію нирок. Аномалії розвитку нирок.
Хірургічну анатомію сечоводів.
Хірургічну анатомію черевної аорти, нижньої порожнистої вени.
Парааортальне нервове сплетіння, пограничний симпатичний стовбур, поперекове сплетіння.
Хірургічну анатомію наднирників.
Робота 2.
Паранефральна блокада за О.С. Вишневським: мета – засвоїти основні етапи блокади.
1. Визначення місця вколу, обробка операційного поля.
2. Пошарове проведення голки в паранефральну клітковину.
3. Контроль положення голки.
Операції на нирках: мета – засвоїти основні етапи операцій.
1. Обробка операційного поля.
2. Одним із поперекових доступів (Федорова, Бергмана-Ізраеля) розсікають шкіру і м’язово-фасціальний шар.
3. Розсічення оболонок ниркової капсули і виділення нирки.
4. Нефротомія – розсічення паренхіми нирки на 1см до заду від середини випуклого краю органа по довгій його осі. Рану вшивають матрацними кетгутовими швами.
5. Пієлотомія – розсічення ниркової миски між двома лігатурами-держаками. Зашивання рани вузловими швами без захоплення слизової оболонки.
6. Резекція нирки – після перетискання судинної ніжки проводять клиновидне відсічення паренхіми. Нирку вшивають матрацними кетгутовими швами.
7. Нефректомія – виділення елементів ниркової ніжки, їх лігування і пересічення.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
Анатомо-фізіологічне обгрунтування оперативних доступів до нирок і сечоводів.
Шов нирки, резекція, нефректомія, пієлотомія, видалення наднирника (показання, техніка операції).
Поняття про трансплантацію нирки і реконструктивні операції на її судинах і сечоводах.
Основні способи оперативної корекції нефроптозу.
Робота 3.Шов сечоводу: мета – засвоїти основні етапи операції.
Обробка операційного поля.
1. Для верхньої і середньої третини – доступ Бергмана-Ізраеля, для нижньої третини – доступ Пирогова, Овнатаняна.
2. Виділення і розсічення стінки сечоводу в поздовжньому напрямку.
3. Вшивання стінки сечоводу в поперечному напрямку без захоплення його слизової оболонки на катетері.
Студент повинен вміти:
1. Вивчити хірургічну анатомію нирок, наднирників і сечоводів.
2. Визначити на трупі основні гілки аорти, нижньої порожнистої вени, поперекового сплетення, вузли пограничного симпатичного стовбура.
3. Обгрунтувати і провести на трупі паранефральну блокаду по О.В. Вишневському.
4. Виконати на трупі оперативні доступи по Федорову і Бергману-Ізраелю з метою знаходження нирок і сечоводів.
5. Із проведених оперативних доступів виконати: резекцію нирки, пієлотомію, шов нирки, нефректомію і накласти шов сечоводу.
Робота 4.
Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію малого таза. З цією метою з серединного розрізу розсікають очеревину від лонного зрощення до біфуркації аорти вздовж лівої і правої пограничної лінії.
Препаруючи кровоносні судини і нерви бокового клітковинного простору, зверніть увагу на:
а/ розміщення внутрішньої клубової артерії і вени;
б/ ділення артерії на передній і задній стовбури, їх гілки і зони кровопостачання;
в/ формування крижового сплетення, його гілки, зони іннервації;
г/ анатомічні шляхи поширення флегмон, гнійних запливів і гематом з бокового клітковинного простору.
Робота 5.
Внутрішньотазова блокада за Школьниковим-Селівановим: мета – засвоїти техніку маніпуляцій.
1. Обробка операційного поля.
2. Визначення точки вколу (внутрішня поверхня передньо-верхньої ості клубової кістки).
3. Анестезія шкіри.
4. Проведення довгої голки косо вниз і назовні до упору у внутрішню поверхню клубової кістки з одночасним введенням новокаїну.
5. При досягненні глибини 5-8см шприц з новокаїном міняють на шприц із блокуючою сумішшю (1/ желатиноль – 90,0; новокаїн 5% – 10,0, вікасол – 0,5; або 2/ альбумін 25% – 90,0; новокаїн 5% – 10,0; вікасол – 5,0; або 3/ альбумін 25% – 45,0; желатиноль – 45,0; новокаїн 5% – 10,0; вікасол – 5,0. Антибіотики широкого спектру дії), яку і вводять в повному об’ємі.
Оголення внутрішньої клубової артерії: мета – освоїти основні прийоми оголення і перев’язки внутрішньої клубової артерії.
1. Обробка та ізоляція операційного поля в правій або лівій клубово-пахвинній ділянці.
2. Розріз шкіри починають від рівня передньо-верхньої ості клубової кістки і продовжують на 10-15см вниз паралельно до пупартової зв’язки на 4см вище від неї.
3. Після розсічення м’яких тканин черевної стінки доходять до очеревини.
4. Очеревину тупо відшаровують в медіальному напрямку, оголюють і перев’язують внутрішню клубову артерію.
5. За Бакшеєвим оголення артерії здійснюється після проникнення в порожнину малого тазу шляхом розсікання заднього листка широкої зв’язки матки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Кісткову основу тазу, укріплюючий апарат, пристінкову мускулатуру, формування отворів.
2. Хірургічну анатомію фасцій і клітковинних просторів тазу.
3. Хід очеревини в порожнині тазу, поверхи порожнини тазу, їх вміст.
4. Хірургічну анатомію кровоносних судин і нервових сплетінь.
5. Анатомічні шляхи поширення гнійників, гематом і сечових запливів.
6. Оперативні доступи для дренування клітковинних просторів тазу.
7. Обгрунтування доступів до внутрішньої клубової артерії за М.І. Пироговим і Бакшеєвим.
8. Показання і техніка проведення внутрішньотазової блокади за Школьниковим-Селівановим.
Робота 6. Препарування: мета – вивчити хірургічну анатомію сечового міхура, передміхурової залози і прямої кишки.
1. Вибір ділянки препарування.
2. Препаруючи пряму кишку, звернути увагу на:
а/ скелетотопію прямої кишки;
б/ синтопію відділів прямої кишки;
в/ особливості будови і розміщення тазового і промежинного відділів прямої кишки;
г/ відношення тазового відділу прямої кишки до очеревини;
д/ фасціальні футляри;
е/ клітковинні простори прямої кишки (навколопрямокишечні, позадупрямокишечні, тазовопрямокишечні, сіднично- прямокишечні), їх вміст та анатомічні шляхи поширення запальних процесів, розміщення гнійників і способи їх дренування;
є/ джерела артеріального кровопостачання та іннервація прямої кишки, шляхи венозного і лімфатичного відтоку.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію прямої кишки.
2. Особливості кровопостачання, венозного і лімфовідтоку від прямої кишки.
3. Сучасні способи оперативного лікування геморою, операції при травмах і випадінні прямої кишки і її слизової оболонки.
Робота 7.
Препаруючи тазовий відділ сечоводу і сечовий міхур, зверніть увагу на:
а/ особливості розміщення;
б/ скелетотопію;
в/ синтопію;
г/ джерела артеріального кровопостачання, іннервації, шляхи венозного і лімфатичного відтоку;
д/ розміщення передміхурової залози, її розміри і форму.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію сечового міхура, тазових відділів сечоводів і передміхурової залози.
2. Капілярну пункцію сечового міхура, надлобковий розтин сечового міхура, шов сечового міхура.
3. Оперативні доступи, види і основні етапи видалення аденоми передміхурової залози.
Студент повинен вміти:
1. Обгрунтувати шляхи поширення гнійних процесів в тазу і виконати розрізи для їх дренування.
2. Виконати доступи до внутрішніх клубових артерій.
3. Оволодіти технікою внутрішньотазової блокади за Школьніковим-Селівановим.
4. Орієнтуватись в хірургічній анатомії сечового міхура, передміхурової залози, прямої кишки.
5. Пояснити основні етапи капілярної пункції і техніку зашивання рани стінки сечового міхура.
6. Ознайомитися із основними доступами до тазових відділів сечоводів і передміхурової залози та принципами операції по видаленню її аденоми.
7. Засвоїти суть оперативних втручань з приводу травм прямої кишки, геморою і випадіння прямої кишки.
Робота 8.
Препарування: мета – вивчити топографію і хірургічну анатомію матки з придатками і піхву. Вибір ділянки препарування.
1. Відмежування ділянки салфетками і проведення нижнього лапаротомного розрізу.
2. При огляді жіночого тазу звернути увагу на:
а/ положення, яке займає матка з придатками, відношення до очеревини;
б/ будову матки і придатків;
в/ джерела кровопостачання, іннервації, шляхи венозного відтоку від матки та придатків;
г/ співвідношення матки, піхви і прямої кишки;
д/ взаємовідношення маткової артерії і сечоводу.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію матки, особливості кровопостачання та іннервації.
2. Хірургічну анатомію придатків матки.
Робота 9.
Операція при позаматковій вагітності: мета – засвоїти основні етапи операції.
1. Обробка та ізоляція операційного поля.
2. Проведення нижнього серединного лапаротомного розрізу.
3. Виведення матки з придатками в операційну рану та їх фіксація.
4. Накладання затискачів на маткову трубу і мезосальпинкс.
5. Видалення маткової труби шляхом відсічення від матки і брижі.
6. Вшивання ран матки і брижі маткової труби.
7. Перитонізація рани.
8. Зашивання передньої черевної стінки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію матки, особливості кровопостачання та іннервації.
2. Хірургічну анатомію придатків матки.
3. Основні етапи операції з приводу позаматкової вагітності та кісти яйника.
Робота 10. Операція кесаревого розтину.
Вибір оперативного доступу: серединний нижній, Пфаненштіля, Черні.
1. Обробка та ізоляція операційного поля.
2. Вибір виду операції:
а/ інтраперітонеальний (корпоральний, перешийковий);
б/ позаочеревинний;
в/ трансперітонеальний.
3. Розсічення передньої черевної стінки.
4. Виведення в операційну рану матки та її ізоляція.
5. Розсічення стінки матки.
6. Зашивання рани матки двоярусним кетгутовим швом.
7. Зашивання рани передньої черевної стінки.
Питання на які слід звернути увагу при виконанні роботи:
1. Хірургічну анатомію матки, особливості кровопостачання та іннервації.
2. Хірургічну анатомію придатків матки.
3. Види доступів і основні етапи кесаревого розтину.
Студент повинен вміти:
1. Орієнтуватись в хірургічній анатомії матки, маткових придатків і піхви.
2. Засвоїти основні етапи операції з приводу позаматкової вагітності та кісти яйника.
3. Ознайомитися з принципами хірургічної корекції при атрезіях, норицях та аномаліях розвитку піхви.
4. Засвоїти основні етапи операції кесаревого розтину.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі:
Задача 1. Під час паранефральної блокади хворий відчув розпираючий тупий біль в поперековій ділянці, новокаїн важко проходить в тканину. При витягуванні поршня в шприці кров. В чому помилка хірурга?
Задача 2. Під час паранефральної блокади новокаїн без опору виходить через голку. При зворотньому русі поршня в шприц проникають бульбашки газу. Про яке порушення техніки втручання можна подумати?
Задача 3 Після дренування флегмони тазової клітковини із сторони медіальної поверхні стегна і виведення гумових дренажів через запираючий отвір хворий почав відмічати слабість в кінцівці, неможливість приведення ноги, виникли болі і парестезії на внутрішній поверхні стегна. В чому помилка хірурга?
Задача 4 З метою виконання внутрішньом’язової ін’єкції студент ділянку сідниці хворого уявно розділив на 4 квадранти. Шкіру верхньомедіального квадранту ретельно обробив спиртом і ввів голку через шкіру, підшкірну клітковину і м’язовий шар. Потягнувши за поршень на себе студент виявив у шприці кров. В чому полягає помилка студента?
Еталони відповідей:
Еталон відповіді до задачі 1. Під час блокади хірург проник голкою через фіброзну капсулу в паренхіму нирки. Необхідно витягнути голку.
Еталон відповіді до задачі 2. Під час блокади хірург проник голкою в просвіт ободової кишки. необхідно витягнути голку.
Еталон відповіді до задачі 3 Під час дренування флегмони травмований затульний нерв. Необхідно враховувати, що затульний канал розміщується у верхньому відділі затульного отвору, а вводити дренажі необхідно в нижньому відділі затульної мембрани.
Еталон відповіді до задачі 4 Внутрішньом’язові ін’єкції виконуються у верхньо-зовнішньому квадранті сідничної ділянки, тому що тут немає крупних судин і нервів. Введення голки в верхньомедіальний квадрант може викликати пошкодження верхнього сідничного судинно-нервового пучка.
Обговорення теоретичних питань
1. Топографія шарів заочеревинного простору.
2. Топографо-анатомічна характеристика шляхів поширення ексудату у заочеревинні клітковинні простори.
3. Хірургічна анатомія нирок.
4. Доступи до органів заочеревинного клітковинного простору.
5. Техніка основних етапів резекції нирки і нефректомії.
6. Хірургічна анатомія наднирників, сечоводів, шов сечоводів.
7. Хірургічну анатомію аорти, нижньої порожнистої вени, парааортальних нервових сплетень і пограничного симпатичного стовбура, поперекового сплетення.
8. Паранефральна блокада за О.В. Вишневським, техніка її виконання.
9. Кісткова основа тазу, його поділ на великий і малий таз, зв’язковий апарат, пристінкова мускулатура.
10. Хід очеревини в порожнині тазу.
11. Характеристика фасцій тазу.
12. Топографо-анатомічне взаємовідношення пристінкових та вісцеральних гілок внутрішньої здухвинної артерії, ділянки кровопостачання, венозний, лімфатичний відтік та іннервація органів малого тазу.
13. Хірургічна анатомія тазового відділу сечоводів у чоловіків та жінок.
14. Анатомічне обґрунтування шляхів поширення флегмон, гематом і сечових запливів.
15. Оперативні доступи для дренування клітковинних просторів.
16. Хірургічна анатомія сечового міхура і простати.
17. Послідовність етапів при капілярній пункції сечового міхура і техніку надлобкового січення сечового міхура.
18. Особливості хірургічної анатомії матки, маткових придатків і піхви.
19. Основні етапи операції з приводу позаматкової вагітності та кісти яйника.
20. Принципи хірургічної корекції при атрезіях, норицях та аномаліях розвитку піхви.
21. Основні етапи операції кесаревого розтину.
22. Топографічна анатомія промежини.
23. Хірургічна анатомія сіднично-прямокишечної ямки і зовнішніх статевих органів.
24. Принципи оперативних втручань при парапроктитах, парафімозі, гіпоспадії і крипторхізмі.
25. Пошарову будову сідничної ділянки.
26. Топографо-анатомічна характеристика м’язових і судинно-нервових утворень сідничної ділянки.
27. Хірургічну анатомія кульшового суглоба.
28. Шляхи поширення периартикулярних флегмон і гематом.
29. Принципи пункції кульшового суглоба.
30. Пошарову будова задньої ділянки стегна.
31. Техніку оголення та шва сідничного нерва.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні
1. Кульчицький К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- Київ, 1989.- с. 273-279, 290-296, 307-317, 359-363, 369, 419-420.
2. Кованов В.В. /ред./ Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1978.- с. 198, 378-382, 206-209, 388-390, 44-51, 59, 236-238, 248-250, 257-258.
3. Островерхов Г.Ю. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1972.- с. 638-644.
4. Шевкуненко В.Н. /ред./ Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією.- Л.: «Медвидав», 1951.- с.458-464, 482-485, 487-489, 498-504.
5. Островерхов Г.Ю. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1972.- с.100-109, 118-120, 176-180, 189, 226, 228.
Додаткові
1. Максименков А.Н. /ред./ Хірургічна анатомія живота.- М., 1972.
2. Чухрієнко Д.П., Люлько А.В. Атлас операцій на органах сечостатевої системи.
3. Лубоцький Д.Н. Основи топографічної анатомії.- М., 1953.
4. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практичне керівництво по топографічній анатомії.- М., 1964.
5. Кованов В.В., Травін А.А. Хірургічна анатомія кінцівок людини.- М., 1983.
6. Голомазов М.Ф., Герасимець М.Т. Методики виконання лікувально-діагностичних маніпуляцій.- Тернопіль, 1982.- с.57.
7. Рембез І.М. Оперативна гінекологія. – Київ: «Здоров’я», 1985.
8. Стенд «Паранефральна блокада».
Методичну розробку склав асист. Данилевич Ю.О.
Затверджено на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Переглянуто на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Заняття № 9 (практичне)
Тема: Топографічна анатомія верхніх та нижніх кінцівок. Оголення судин кінцівок та методи покращення кровообігу після їх перев’язки. Ампутації та екзартикуляції на кінцівках.
Місце проведення: навчальна кімната, експериментальна операційна
Мета: на основі знань топографічної анатомії крупних судинно-нервових утворень кінцівок, їх проекції на шкіру, хірургічного інструментарію вміти виконати на трупі та експериментальній тварині (свині) оголення крупних артерій і нервів та накласти судинний шов, провести зшивання нерва, перев’язати крупні судини в рані і на протязі. Опанувати технікою найбільш розповсюджених видів ампутацій і екзартикуляцій.
Професійна орієнтація студентів:
Детальні знання топографічної анатомії верхньої та нижньої кінцівок мають важливе значення в діагностиці судинних і неврологічних захворювань. Вони необхідні для вибору раціональних оперативних доступів до судинно-нервових утворі, клітковинних просторів, суглобів і кісток, при травматичних ушкодженнях кінцівок, проведення вазо графічних досліджень, зупинки кровотеч при пораненнях і травмах. Кожен практичний лікар повинен вміти зупинити кровотечу, попередити грізні ускладнення, пов’язані з крововтратою, знати способи і техніку відсікання кінцівок, а також можливості протезування на сучасному етапі.
Базовий рівень знань та вмінь
Анатомія
1. Кісткова основа верхніх і нижніх кінцівок.
2. М’язи та фасції кінцівок.
3. Артерії і вени кінцівок.
Загальна хірургія
1. Знеболення.
2. Кровотеча.
3. Хірургічна операція.
4. Пошкодження (травми) м’яких тканин, переломи кісток.
5. некрози, виразки.
І. Практична робота – 4 год.
Ілюстративний матеріал:
1. Таблиці.
2. Стенди “Інструменти для операцій на судинах і нервах”, “Інструменти для операцій на кістках”, “Операції при пораненнях і травмах кінцівок”.
3. Відеофільм “Ампутації та екзартикуляції на верхніх і нижніх кінцівках”.
4. Компакт-диск “Топографічна анатомія і оперативна хірургія” .- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002 (розділ “Топографічна анатомія і оперативні втручання на кінцівках”).
5. Самоконтроль при вивченні хірургічного інструментарію та етапів проведення оперативних втручань проводиться згідно переліку питань, вказаних на стендах.
Методика виконання практичної роботи:
Робота 1.
Операція: мета – провести оголення і перев’язку артерій нижньої кінцівки (на трупі та експериментальній тварині).
1. Розподіл обов’язків. Підготовка операційного поля.
2. Визначення проекційної лінії артерії на шкірі.
3. Розсічення шкіри з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією.
4. Розсічення власної фасції по жолобуватому зонду.
5. Оголення краю м’яза, за яким лежить шукана артерія і відтягування його в сторону.
6. Розсічення задньої стінки м’язової піхви і оголення судинно-нервового пучка.
7. Виділення та ізоляція артерій тупим шляхом (пінцетом захоплюється тільки навколосудинна фасція, а не артерія).
8. Підведення лігатурної голки (Дешана або Купера) з шовковою лігатурою під артерію зі сторони супутньої вени, щоб не пошкодити останню.
9. Накладання двох лігатур на відстані
10. Пересічення судини так, щоб центральний кінець судини лишався прошитим і перев’язаним.
11. Накладання швів на власну фасцію, м’язи і шкіру.
12. У такій послідовності проводять оголення і перев’язку з прямого доступу стегнової, передньої великогомілкової, променевої і ліктьової артерій, а з бокового – підколінної, задньої великогомілкової, плечової і пахвової артерій.
Робота 2.
Оголення і перев’язка стегнової артерії: мета – закріпити практичні навики оголення і перев’язки артерій.
1. Розподіл обов’язків.
2. Підготовка тварин до операції (премедикація, внутрішньо-плевральний наркоз, фіксація на операційному столі в положенні на спині).
3. Підготовка операційного поля. Шерсть в передньо-медіальній ділянці стегна виголюють від пахової зв’язки до колінного суглоба.
4. Обробка операційного поля.
5. Визначення проекції стегнової артерії.
6. Розтин шкіри, підшкірної клітковини з поверхневою фасцією по проекційній лінії, відступаючи
7. Розтин по зонду власної фасції.
8. Розсування гачками кравецького та гребінчатого м’язів.
9. Розтин по зонду піхви судинно-нервового пучка і виділення тупим шляхом артерії.
10. Підведення під артерію голкою Дешана двох лігатур, перев’язка артерії.
11. Накладання прошивної лігатури.
12. Пересікання артерії між двома дистальними лігатурами так, щоб центральний кінець був перев’язаним і прошитим.
13. Зашивання власної фасції і шкіри.
З метою раціонального викостання тварин перев’язка артерій може проводитись як на верхніх, так і на нижніх кінцівках. При оволодінні достатньою технікою студенти можуть виконати операцію механічного судинного шва.
Робота 3.
Операція: мета – оголення променевого і серединного нерва.
1. Визначення проекційної лінії нерва.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції.
3. Розтин власної фасції по жолобуватому зонду.
4. Відтягування м’яза і розтин глибоко листка фасції.
5. Виділяють нерв з клітковини і обережно відокремлюють від артерії.
6. Перетинають нерв і накладають 3-4 шви за епіневрій.
7. Пошаровий шов рани.
Робота 4.
Ампутація стегна в нижній третині. Мета: засвоїти техніку ампутації трьохмоментним способом.
1. Розрахунок рівня розтину м’яких тканин із врахуванням скоротливості шкіри (
2. Круговий розтин поверхневих шарів власної фасції.
3. Розтин м’язів до кістки по краю скороченої шкіри.
4. Відтягування шкіри з м’язами проксимально.
5. Пересікання м’язів по краю відтягнутої шкіри (третій момент операції).
6. Обробка окістя і перепилювання кістки.
7. Перев’язка судин і обробка нервів.
8. формування кукси.
Робота 5.
Судинний шов за Карелем. Мета: засвоїти техніку судинного шва.
1. Виділення та ізоляція кінців пошкодженої судини.
2. Захоплення кінців судини судинними затискачами та освіження її країв.
3. Зближення кінців судини і фіксація їх трьома вузловими швами-трималками по периметру на одинаковій відстані один від одного.
4. Розтягування судин за допомогою лігатур-трималок. Зшивання стінки судини частими (на відстані
Робота 6.
Венесекція: мета – засвоїти техніку венесекції.
1. Розподіл обов’язків, підготовка операційного поля.
2. Розтин шкіри, підшкірної клітковини по проекції вени на протязі 3-
3. Виділення вени з оточуючої клітковини.
4. Підведення під виділену вену голки Дешана з подвійною лігатурою.
5. Периферичну лігатуру перев’язують, вену піднімають і на її боковій стінці робиться надріз.
6. Виведення в вену поліетилентового катетера і зав’язування над ним центрально розміщеної лігатури.
7. Накладення швів на шкіру і фіксація одним із швів катетера.
Студент повинен знати:
1. Хірургічну анатомію стегнової, підколінної, передньої та задньої великогомілкових артерій, пахвинної плечової та ліктьової артерій.
2. Техніку оголення на різних рівнях та шляхи розвитку колатерального кровообігу після їх перев’язки.
3. Методи покращення колатерального кровообігу після виключення магістральних судин.
4. Методику проведення венепункції, венесекції та способи оперативного лікування варикозного розширення вен.
5. Судинний шов: покази, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
6. Техніку оголення серединного і променевого нервів в ділянці плеча. Шов нервів.
7. Ампутації та екзартикуляції на верхніх та нижніх кінцівках (види, показання та техніка виконання).
8. Інструментарій спеціального призначення.
Студент повинен вміти:
1. Пояснити особливості оголення і перев’язки крупних артерій кінцівок, переваги судинного артерій над перев’язкою.
2. Оголити пахвову, плечову, променеву, ліктьову, стегнову, підколінну передню та задню великогомілкову артерії, провести їх перев’язку і пояснити шляхи розвитку колатерального кровообігу.
3. Оголити променевий і серединний нерви в середній третині плеча, знати техніку операції шва нерва.
4. Виконати на трупі венесекцію.
5. Провести розрахунок клаптів при одно- і двоклаптевих способах ампутацій.
6. Виконати ампутацію плеча або стегна в нижній третині конусо-круговим способом за М.І. Пироговим.
7. Провести ампутацію передпліччя в нижній третині способом манжетки.
8. Провести ампутацію плеча або стегна в середній третині двоклаптевим способом.
9. Провести ампутації та екзартикуляції пальців кисті та їх фаланг.
ІІ. Семінарське обговорення практичної роботи – 2 год.
Ситуаційні задачі
Задача 1. У клінічну лікарню поступив хворий з травмою нижньої кінцівки. Одержав удар буфером машини в ділянку коліна. При огляді відмічається відсутність пульсації на артеріях стопи. Хірургом проведена ревізія підколінної ямки. Виявлено, що в ділянці удару є ущільнення підколінної артерії, тромб розміром 2х2 см, нижче тромбу артерія не пульсує. Хірург зашив рану наглухо. Через 2 дні хворому внаслідок гангрени провели ампутацію гомілки. Чи правильно поступив хірург, яка тактика повинна бути, виходячи з можливостей сучасної судинної хірургії?
Задача 2. Поступив хворий з ножовим пораненням верхньої третини правого плеча по медіальному краю. Права кисть має кістеподібний вигляд. Який нерв пошкоджений, тактика хірурга?
Задача 3. Поступив хворий з приводу перелому плеча у верхній третині, який зростається, зі скаргами на затруднене розгинання пальців кисті. Які причини такої симптоматики, якщо впродовж 1,5 місяця після накладання гіпсової пов’язки таких скарг не було?
Задача 4. Перед ампутацією стегна трьохмоментним конусо-кутовим способом за М.І.Пироговим хірург визначив, що діаметр кінцівки на рівні ампутації дорівнює
Еталони відповідей
До задачі 1. Хірург зобов’язаний був виконати артеріотомію, витягнути тромб і накласти судинний шов, призначити антикоагулянти.
До задачі 2. Пошкоджено серединний нерв. Потрібно накласти епіневральний шов нерва і направити хворого в центр мікрохірургії для накладання мікро швів на нервові пуски, що покращує терміни регенерації.
До задачі 3. Розростання кісткового мозолю може здавлювати променевий нерв, або ж нерв, огорнений кістковим мозолем, що і дало таку симптоматику. При відсутності ефекту від консервативного лікування хворому показано оперативне лікування – видалення нерва зі зрощень (невроліз).
До задачі 4. Для створення надлишку м’яких тканин при циркулярних способах ампутації необхідно розсікати поверхневі шари, відступаючи на величину радіуса кінцівки, додаючи 2-
Д 18
________ + 3 = _________ + 3 = 12 +3 =
2 2
Обговорення теоретичних питань
Перелік питань:
1. Топографічна анатомія передньої ділянки стегна: границі, особливості пошарової будови. Хірургічна анатомія кістково-фіброзних піхв і судинно-нервових утворень.
2. Хірургічна анатомія судинної і м’язової лакун.
3. Хірургічна анатомія стегнового каналу: отвори і стінки стегнового каналу.
4. Хірургічна анатомія стегнових гриж: грижові ворота, відношення грижового мішка до судинно-нервових утворень стегна, шари, які покривають грижовий мішок.
5. Операції при стегнових грижах, методи пластики грижових воріт по способу Локвуда-Бассіні і Руджі-Парлавеччо.
6. Хірургічна анатомія стегново-підколінного (Гунтерового) каналу: стінки, отвори, судинно-нервові утворення, розміщені в ньому.
7. Топографічна анатомія передньої ділянки гомілки: межі, шари, кістково-фіброзні ложа. Хірургічна анатомія судин і нервів.
8. Топографічна анатомія задньої ділянки гомілки: межі, шари, кістково-фіброзні ложа. Хірургічна анатомія судин і нервів.
9. Топографічна анатомія ділянки медіальної кісточки, хірургічну анатомію кісточкового каналу і його вмісту.
10. Пошарова будова підошовної поверхні стопи. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і судинно-нервових утворів ступні.
11. Шляхи поширення гнійних процесів і розрізи при флегмонах ступні і гомілки.
12. Анатомічне обгрунтування і техніку ампутації ступні за Шарпом.
13. Хірургічна анатомія стегнової артерії, техніку оголення її на різних рівнях, шляхи колатерального кровообігу після перев’язки.
14. Хірургічна анатомія підколінної артерії, прямі і бокові доступи до неї, шляхи колатерального кровообігу після перев’язки.
15. Хірургічна анатомія передньої великогомілкової артерії, оголення її в середній третині гомілки, шляхи колатерального кровообігу після перев’язки.
16. Хірургічна анатомія задньої великогомілкової артерії, оголення її в середній третині гомілки і в ділянці медіальної кісточки. Шляхи колатерального кровообігу після виключення артерії на різних рівнях.
17. Методи покращення колатерального кровообігу після виключення магістральних судин.
18. Способи оперативного лікування варикозного розширення вен нижньої кінцівки.
19. Топографічна анатомія лопаткової ділянки: границі, особливості пошарової будови.
20. Хірургічна анатомія кістково-фіброзних піхв і міжм’язових щілин лопаткової ділянки. Розрізи для їх дренування.
21. Топографічна анатомія дельтовидної ділянки, піддельтовидний клітковинний простір.
22. Хірургічна анатомія плечового суглоба: елементи суглоба, суглобова капсула, завороти синовіальної оболонки, зв’язковий апарат.
23. Топографічна анатомія пахвової ділянки: границі, шари, стінки пахвової порожнини.
24. Шляхи поширення гнійного ексудату з пахвової порожнини.
25. Топографічна анатомія передньої і задньої ділянок плеча: границі, пошарова будова, кістково-фіброзні ложа, м’язи.
26. Оголення серединного і променевого нервів у середній третині плеча.
27. Топографічна анатомія передньої ділянки передпліччя.
28. Топографічна анатомія задньої ділянки передпліччя.
29. Покази і техніка ампутації і екзартикуляції фаланг і пальців кисті.
30. Венесекція і венепункція, показання, техніка.
31. Судинний шов: показання, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
32. Техніка накладання швів на сухожилки, види шва сухожилків.
33. Техніка оголення серединного і променевого нервів в ділянці плеча. Шов нервів.
34. Показання до перев’язки судин в рані і на протязі.
35. Прямі та обхідні доступи для оголення судин.
36. Судинний шов, показання, техніка, способи. Сучасні можливості пластичного заміщення судин.
37. Методи покращення обхідного кровотоку кінцівок після виключення магістральних судин.
38. Поняття “ампутація” і “екзартикуляція”, класифікація ампутацій у залежності від показань, способи розсікання м’яких тканин і обробки окістя.
39. Обробка судин, нервів, кістки, методика формування кукси.
40. Техніка типових ампутацій гомілки, стегна і ступні.
ІІІ. Тестування знань студентів – 1 год.
Джерела інформації:
Основні:
1. Кульчицький К.І., Бобрик І.І. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- Київ: “Вища школа”,1989.- С. 351-358, 401-403, 399-403, 403-418, 421-436, 447-456.
2. Островерхов Г.Ю. і співавт. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1972.
3. Кованов В.В. (ред.) Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- М., 1978.- С. 20-43, 34-43, 243-245, 245-265, 266-277,
4. Стенд “Інструменти для операцій на кістках”.
5. Стенд “Операції при пораненнях і травмах”.
6. Вайда Р.Й. Ампутації і вичленування на кінцівках. Лекція.
Додаткові:
1. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций.- Л., 1967.- с.202.
2. Бойчев і співавт. Оперативна ортопедія і травматологія.- Софія, 1962.
3. Долинін В.А., Бісенков Н.П. Операції при пораненнях і травмах.- Л., 1972.- с.21-41.
4. Петровський Б.В. Хірургічне лікування поранень судин.- М., 1962.
Методичну розробку склав доцент Гаргула В.Д.
Затверджено на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Переглянуто на засіданні кафедри
“___”______200_ р., Протокол №___
Додаток 1.
ТЕСТИ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ
Заняття № 1
1. Де частіше застосовують затискач Мікуліча:
А – для накладання на судини;
Б – для захоплення м’язів;
В – для захоплення підшкірної жирової клітковини;
Г – для фіксації стерильного матеріалу при ізоляції черевної порожнини;
Д – для фіксації сухожиль.
2. Що вивчає топографічна анатомія:
А – системи органів;
Б – варіанти будови органів;
В – морфологічну будову окремих ділянок організму;
Г – іннервацію кровопостачання органів;
Д – вікові зміни органів.
3. Що таке скелетотопія:
А – відношення анатомічних утворів до ділянок тіла;
Б – відношення анатомічних утворів до кісток скелета;
В – відношення анатомічних утворів областей організму;
Г – варіанти кровопостачання органів;
Д – відношення між органами.
4. Яким інструментом витягують голку з тканин при накладанні швів
А – анатомічним пінцетом;
Б – хірургічним пінцетом;
В – затискачем Кохера прямим;
Г – голкотримачем;
Д – затискачем Кохера зігнутим.
5. Що таке голотопія:
А – відношення анатомічних утворів до ділянок тіла;
Б – взаємовідношення між анатомічними утворами;
В – пошарове розсічення тканин;
Г – варіанти лімфатичного відтоку від органів;
Д – відношення анатомічних утворів до кісток скелета.
6. Яким рухом кисті просувається голка через тканини при накладанні шва:
А – прямим;
Б – обертальним;
В – згинанням;
Г – розгинанням;
Д – відведенням.
7. Вкажіть вид місцевої анестезії:
А – провідникова анестезія;
Б – внутрішньовенний наркоз;
В – спинномозкова анестезія;
Г – інфільтраційна анестезія;
Д – ендотрахеальний наркоз.
8. Вкажіть вид провідникової анестезії:
А – введення розчину анестетика під фасцію;
Б – туга пошарова інфільтраційна анестезія м’яких тканин в ділянці операції;
В – інфільтрація анестетиком нервових стовбурів і сплетень;
Г – нанесення анестетика на слизові оболонки;
Д – введення анестетика за допомогою провідника.
9. Вказати чому кровотеча з синусів твердої мозкової оболонки не має тенденції до самовільної зупинки:
А – в синусах високий тиск;
Б – вони не спадаються;
В – у зв’язку із великою кількістю венозних притоків;
Г – у зв’язку із від’ємним тиском у синусах;
Д – у зв’язку з великою швидкістю кровоплину.
10. Яку з названих тканин можна захоплювати хірургічним пінцетом:
А – шкіра;
Б – очеревина;
В – плевра;
Г – підшкірно-жирова клітковина;
Д – кістковий мозок.
11. Де доцільніше застосовувати атравматичні голки:
А – при зашиванні очеревини;
Б – при зашиванні плеври;
В – при зшиванні сухожиль;
Г – при з’єднанні м’язів;
Д – при з’єднанні шкіри.
12. Пошкодження якої судини найчастіше спостерігається при травмах скроневої ділянки:
А – передньої мозкової артерії;
Б – середньої мозкової артерії;
В – передньої оболонкової артерії;
Г – середньої оболонкової артерії;
Д – поверхневої скроневої артерії.
13. Який інструмент використовується для відокремлення окістя від плоских кісток при операції?
А – распатор Фарабефа;
Б – распатор Дуаєна;
В – реберний распатор;
Г – ретрактор;
Д – ложкове долото Корнєва.
14. Які з наведених тканин захоплюються хірургічними пінцетами:
А – апоневрози;
Б – м’язи;
В – внутрішні органи;
Г – судини;
Д – нервові стовбури.
15. Яку назву має кровоспинний затискач з прямими щічками і зубчиками на кінцях:
А – прямий затискач Кохера;
Б – прямий затискач Більрота;
В – затискач Пеана;
Г – затискач “москіт”;
Д – прямий затискач Лангенбека.
16. Які з наведених тканин захоплюють анатомічним пінцетом:
А – апоневрози;
Б – м’язи;
В – внутрішні органи;
Г – судини;
Д – нервові стовбури.
17. Які з наведених тканин розводять чотиризубими гострими гачками:
А – фасції;
Б – м’язи;
В – внутрішні органи;
Г – судини;
Д – нерви.
18. Скільки класичних позицій скальпеля використовують під час операції:
А – три;
Б – дві;
В – чотири;
Г – одну;
Д – спочатку одну а потім другу.
19. При зав’язуванні хірургічною лігатурою вузла проводиться перекручування лігатури. При використанні якого прийому сформується хірургічний вузол:
А – одноразове перекручування нитки на першому вузлі;
Б – двократне перекручування нитки на першому вузлі і двократне – на другому;
В – дворазове перекручування нитки на першому і одноразове на другому вузлах;
Г – одноразове перекручування нитки на першому і дворазове – на другому;
Д – дворазове перекручування нитки на другому вузлі.
20. Які класичні позиції скальпеля використовуються під час оперативного втручання:
А – столового ножа, писального пера, в кулаці;
Б – столового ножа, смичка, в кулаці;
В – писального пера, смичка, в кулаці;
Г – столового ножа, писального пера, смичка;
Д – столового ножа, в кулаці, писального пера, смичка.
21. Які хірургічні голки найоптимальніше використовувати для зшивання нервових стовбурів:
А – ріжучі (тригранні);
Б – колючі (кишкові);
В – атравматичні;
Г – Дешана правосторонні;
Д – Дешана лівосторонні.
22. Які з наведених способів зупинки кровотечі є тимчасовими:
А – стискуюча пов’язка;
Б – тампонада;
В – електрокоагуляція;
Г – лігування в рані;
Д – лігування на протязі.
23. Які з наведених способів зупинки кровотечі є кінцевим:
А – накладання джгута;
Б – стискаюча пов’язка;
В – притискування врані;
Г – тампонада;
Д – прикладання гемостатичної губки.
24. Які з наведених способів зупинки кровотечі є тимчасовими:
А – притискування в рані;
Б – тампонада;
В – електрокоагуляція;
Г – лігування в рані;
Д – лігування з прошиванням тканин.
25. Які з наведених технічних прийомів повинні використовуватися при розтині шкіри:
А – вкол перпендикулярно поверхні шкіри;
Б – нахил скальпеля під кутом 45 о;
В – одинакова глибина впродовж розтину;
Г – вихід перпендикулярно поверхні шкіри;
Д – усі вказані прийоми.
26. Які значення кута нахилу осі операційної дії вважаються найбільш оптимальними для проведення операції:
А – 45 о;
Б – 60 о;
В – 90 о;
Г – 120 о;
Д – 180 о.
27. При зав’язуванні простого (жіночого) лігатурного вузла проводиться перекручування кінців лігатури. При використанні якого прийому утвориться простий вузол:
А – дворазове перекручування нитки на першому вузлі;
Б – дворазове перекручування нитки на першому вузлі і одноразове – на другому;
В – дворазове перекручування нитки на першому вузлі і дворазове – на другому ;
Г – одноразове перекручування нитки на першому вузлі і одноразове – на другому;
Д – одноразове перекручування нитки на першому вузлі і дворазове – на другому .
28. В якому шарі склепіння черепа гематома локалізована у вигляді гулі:
А – в підшкірній жировій клітковині;
Б – в підапоневротичній клітковині;
В – в підокісній клітковині;
Г – в диплоетичній речовині;
Д – в шкірі.
29. В якому шарі склепіння черепа гематома має розлитий характер
А – в шкірі ;
Б – в підшкірній клітковині;
В – в диплоетичній речовині ;
Г – в підокісній клітковині;
Д – в підапоневротичній клітковині.
30. В якому шарі склепіння черепа гематома має форму кістки
А – в шкірі ;
Б – в підшкірній клітковині;
В – в диплоетичній речовині ;
Г – в підокісній клітковині;
Д – в підапоневротичній клітковині.
31. При народженні у доношеної дитини встановлено незарощене переднє (велике) тім’ячко. Які його розміри вказують на доношеність та нормальний розвиток дитини.
А – овальне діаметром 1х1,5 см ;
Б – ромбовидне 2х2,5 см;
В – трикутне 1х1х1 см;
Г – трикутне 2х2х2 см;
Д – ромбовидне 3х5 см.
32. У хворого з відкритим непроникаючим пораненням голови відмічається скальпована рана лобної ділянки без ушкодження кісток. Які шари склепіння черепа входять до складу скальпованого клаптя:
А – шкіра, підшкірна клітковина, сухожилків апоневроз;
Б – окістя, підокісна клітковина, кістка;
В – сухожилків апоневроз, підапоневротична клітковина;
Г – підшкірна клітковина, апоневроз, підапоневротична клітковина;
Д – зовнішня пластинка кістки, діплоетична речовина, окістя.
33. На які відділи ділять ділянку голови?
А – мозковий, лицевий;
Б – мозковий та потиличний;
В – потиличний та лобовий;
Г – скроневий, потиличний;
Д – лобовий, потиличний.
34. Вкажіть правильну передню межу лобно-тім’яно-потиличної ділянки голови:
А – верхня скронева лінія;
Б – вилична дуга, лобний відросток;
В – глабелла, надорбітальний край лобової кістки;
Г – верхня каркова лінія;
Д – глабелла, надбрівна дуга.
35. Вкажіть задню межу лобно-тім’яно-потиличної ділянки голови:
А – верхня каркова лінія;
Б – середня каркова лінія;
В – нижня каркова лінія;
Г – зовнішній слузовий прохід;
Д – верхня скронева лінія.
36. Вкажіть бокову межу лобно-тім’яно-потиличної ділянки:
А – середня скронева лінія;
Б – нижня скронева лінія;
В – верхня скронева лінія;
Г – сосковидний відросток;
Д – вилична дуга.
37. З яких структур і як утворюється атерома?
А – при запаленні волосяного фолікула;
Б – при закупорці потової залози;
В – при запаленні потової залози;
Г – при закупорці вивідних протоків сальних залоз;
Д – при закупорці апокринових залоз.
38. З якими структурами пов’язані стінки судин підшкірно-жирової клітковини?
А – з сухожилковим шоломом;
Б – з підшкірною клітковиною;
В – зі сполучнотканинними перегородками, які з’єднують шкіру з сухожилковим шоломом;
Г – з шкірою;
Д – з волосяними фолікулами.
39. Між якими структурами локалізований сухожилковий шолом?
А – між лобовим та потиличним черевцями потилично-лобового м’яза;
Б – між лобовим та потиличним м’язами;
В – між лівим та правим скроневими м’язами;
Г – між лобовою та потиличною кісткою;
Д – між скроневими кістками.
40. Які судини знаходяться в підапоневротичній жировій клітковині лобно-тім’яно-потиличної ділянки голови:
А – судин немає;
Б – поверхнева скронева артерія;
В – поверхневі скроневі артерія та вена;
Г – задня вушна артерія;
Д – потилична артерія.
41. Де локалізована диплоетична речовина:
А – під шкірою;
Б – під сухожилковим шоломом;
В – між внутрішньою та зовнішньою пластинами кісток;
Г – під скроневим м’язом;
Д – між листками скроневого апоневроза.
42. Яка шкіра в лобно-тім’яно потиличній ділянці голови?
А – еластична;
Б – товста;
В – щільна;
Г – тонка;
Д – нерівномірної товщини.
43. Які артерії кровопостачають потиличну ділянку лицевого відділу голови:
А – ліва та права потиличні артерії;
Б – ліві та праві потиличні і задні вушні артерії;
В – скронева та потилична артерії;
Г – ліва та права хребтові артерії;
Д – задня мозкова артерія.
44. Назвіть джерело потиличної артерії:
А – внутрішня сонна артерія;
Б – зовнішня сонна артерія;
В – ліва та права вушні артерії;
Г – ліва та права хребтові артерії;
Д – середня скронева артерія.
45. Скільки ярусів вен локалізовано в лобно-тім’яно-потиличній ділянці:
А – один;
Б – два;
В – три;
Г – чотири;
Д – п’ять.
46. Де локалізований І ярус венозної системи лобно-тім’яно-потиличної ділянки голови:
А – в підшкірно-жировій клітковині;
Б – в підапоневротичній жировій клітковині;
В – в підокісній жировій клітковині;
Г – в дипроетичній речовині;
Д – в епідуральному просторі.
47. Де локалізований 2-й ярус венозної системи лобно-тім’яно-потиличної ділянки?
А – в підшкірн-жировій клітковині;
Б – в підапоневротичній жировій клітковині;
В – в підокісній жировій клітковині;
Г – в диплоетичній речовині;
Д – в епідуральному просторі.
48. В якому напрямку здійснюється венозний відтік крові по емісарних венах:
А – до вен м’яких покривів голови;
Б – до венозних пазух;
В – до вен м’яких покривів голови і венозних пазух;
Г – до поверхневої скроневої вени;
Д – до сигмо видного синуса.
49. До яких нервів відноситься вушно-скроневий нерв?
А – до чутливих;
Б – до рухливих;
В – до змішаних;
Г – до соматичних;
Д – до вегетативних.
50. Де локалізований вушно-скроневий нерв?
А – в підшкірно-жировій клітковині скроневої ділянки;
Б – в міжапоневротичній жировій клітковині скроневої ділянки;
В – в підапоневротичній жировій клітковині скроневої ділянки;
Г – в підокісній жтровій клітковині скроневої ділянки;
Д – у наддуральному просторі скроневої ділянки.
51. Дайте характеристику діплоетичної речовини у новонароджених:
А – добре розвинута;
Б – відсутня;
В – помірно розвинута;
Г – має статеву залежність;
Д – розвинута тільки у деяких кістках.
52. Вкажіть товщину кісток черепа у новонароджених:
А – 1-
Б – 2-
В – 4-
Г – 5-
Д – більше
53. В якій жировій клітковині склепіння черепа знаходяться сухожильні перетинки?
А – в підокісній;
Б – в підапоневротичній;
В – в міжапоневротичній;
Г – в підшкірній;
Д – в усіх клітковинних просторах.
54. Вкажіть джерело очної артерії
А – загальна сонна артерія;
Б – внутрішня сонна артерія;
В – зовнішня сонна артерія;
Г – решітчаста артерія;
Д – середня мозкова артерія.
55. Вкажіть джерело надблокової артерії:
А – очна артерія;
Б – передня мозкова артерія;
В – передня оболонкова артерія;
Г – середня мозкова артерія;
Д – решітчаста артерія.
56. Вкажіть джерело поверхневої скроневої артерії:
А – лицева артерія;
Б – верхньощелепна артерія;
В – над блокова артерія;
Г – зовнішня сонна артерія;
Д – загальна сонна артерія.
57. Вкажіть джерело передніх вушних артерій
А – поверхнева скронева артерія;
Б – верхньощелепна артерія;
В – лицева артерія;
Г – внутрішня сонна артерія;
Д – зовнішня сонна артерія.
58. Вкажіть джерело глибоких скроневих артерій:
А – поверхнева скронева артерія;
Б – внутрішня сонна артерія;
В – верхньощелепна артерія;
Г – лицева артерія;
Д – зовнішня сонна артерія.
59. Вкажіть джерело середніх скроневих артерій
А – поверхнева скронева артерія;
Б – тім’яна артерія;
В – очна артерія;
Г – верхньощелепна артерія;
Д – зовнішня сонна артерія.
60. Куди в основному впадає поверхнева скронева вена?
А – у занижньощелепну вену;
Б – у лицеву вену;
В – у верхньощелепну вену;
Г – у тім’яну вену;
Д – у кутову вену.
61. В якому шарі склепіння черепа локалізована поверхнева скронева артерія?
А – в підокісній жировій клітковині;
Б – в підапоневротичній клітковині;
В – в підшкірно-жировій клітковині;
Г – в міжапоневротичній клітковині;
Д – в над оболонковому просторі.
62. Як правильно виконати кінцеву зупинку кровотечі з судин підшкірно-жирової клітковини?
А – накласти затискач Мікуліча;
Б – провести лігування судини з прошиванням;
В – коагуляція;
Г – тампонада;
Д – застосуванням перекису водню.
63. Як правильно виконати кінцеву зупинку кровотечі з кісток черепа?
А – коагуляція;
Б – штифтування;
В – застосування гемостатичної губки;
Г – застовування гарячого фізіологічного розчину;
Д – лігування судин кетгутом.
64. Вкажіть джерело вилично-очної артерії
А – очна артерія;
Б – лицева артерія;
В – верхньощелепна артерія;
Г – поверхнева скронева артерія;
Д – внутрішня сонна артерія.
65. Як здійснити кінцеву зупинку кровотечі з оболонкових артерій:
А – кліпсування;
Б – лігування;
В – втирання воско-парафінової пасти;
Г – коагуляція;
Д – лігування кетгутом.
66. Як здійснити кінцеву зупинку кровотечі з кісток черепа?
А – лігування кетгутом;
Б – втирання воско-парафінової пасти;
В – гарячий фізіологічний розчин;
Г – кліпсування;
Д – електрокоагуляція.
67. Вкажіть джерело задньої вушної артерії :
А – зовнішня сонна артерія;
Б – внутрішня сонна артерія;
В – загальна сонна артерія;
Г – лицева артерія;
Д – глибока скронева артерія.
68. Як здійснити кінцеву зупинку кровотечі з кісток черепа?
А – лігування;
Б – кліпсування;
В – втирання кісткових ошурків ;
Г – електрокоагуляція;
Д – прошивання кетгутом.
69. Який хід мають судини склепіння черепа?
А – радіальний;
Б – косий;
В – тангенціальний;
Г – розсипний;
Д – магістральний.
70. В кого найкраще виражені диплоетичні вени:
А – у новонароджених;
Б – у дітей;
В – у підлітків;
Г – у дорослих осіб;
Д – у жінок.
71. Яку основну небезпеку мають широкі венозні зв’язки між трьома ярусами вен голови?
А – велика кровотеча при пораненні;
Б – розповсюдження запального процесу;
В – поганий венозний відтік від черепа;
Г – погане кровопостачання склепіння черепа;
Д – гіпоксія головного мозку.
72. Якими венами з’єднуються між собою венозні яруси?
А – емісарні вени;
Б – диплоетичні вени;
В – венозні пазухи;
Г – венозні сплетення;
Д – поверхневі вени склепіння черепа.
73. Вкажіть, гілкою якого нерва є лобний нерв?
А – лицевого;
Б – відвідного;
В – очного;
Г – зорового;
Д – блоковидного.
74. Який нерв інервує лобне черевце потилично-лобового м’яза?
А – відвідний;
Б – очний;
В – лицевий;
Г – верхньощелепний;
Д – лобний.
75. Вкажіть гілкою якого нерва є малий потиличний нерв?
А – спинномозкового нерва;
Б – заднього вушного;
В – лицевого;
Г – шийного сплетення;
Д – трійчастого.
76. Гілкою якого нерва є великий потиличний нерв:
А – 2-й шийно-спинномозковий нерв;
Б – 3-й шийно-спинномозковий нерв;
В – 1-й шийно-спинномозковий нерв;
Г – шийне сплетення;
Д – блукаючий нерв.
77. Гілкою якого нерва є задній вушний нерв?
А – 1-й шийно-спинномозковий нерв;
Б – 2-й шийно-спинномозковий нерв;
В – блукаючий нерв;
Г – лицевий нерв;
Д – діафрагмальний нерв.
78. В які лімфовузли здійснюється лімфо відтік від лобної ділянки склепіння черепа?
А – поверхневі привушні лімфовузли;
Б – глибокі привушні лімфовузли;
В – поверхневі та глибокі привушні лімфовузли;
Г – поверхневі, середні та глибокі привушні лімфовузли;
Д – лицеві лімфовузли.
79. В які лімфовузли здійснюється лімфовідтік від тім’яної ділянки склепіння черепа?
А – в привушні лімфовузли;
Б – в глибокі привушні лімфовузли;
В – в позадувушні лімфовузли;
Г – потиличні лімфовузли;
Д – тім’яні лімфовузли.
80. Вкажіть проникаючу рану черепа
А – пошкодження кісток черепа;
Б – пошкодження твердої мозкової оболонки;
В – пошкодження твердої та павутинної мозкових оболонок;
Г – пошкодження твердої, павутинної та судинної мозкових оболонок;
Д – пошкодження внутрішньої пластинки кісток черепа.
81. Як з’єднують м’які тканини склепіння черепа при їх пошкодженні?
А – наглухо;
Б – з обов’язковим дренуванням;
В – матрацним швом;
Г – відстроченим;
Д – кетгутовими швами.
82. Чому зяють судини при пошкодженні м’яких тканин склепіння черепа?
А – великий тиск крові;
Б – їх стінка зв’язана з сполучнотканинними перетинками;
В – чисельні судинні анастомози;
Г – артеріовенозні анастомози;
Д – прямолінійний хід судин.
83. Які структури є похідними сухожильного шолома склепіння черепа?
А – лобовий м’яз;
Б – потиличний м’яз;
В – поверхнева фасція;
Г – власна фасція;
Д – окістя.
84. Які рани частіше виникають при пошкодженні м’яких покривів склепіння черепа?
А – скальповані;
Б – рвані;
В – лінійні;
Г – ускладнені;
Д – змішані.
85. Як з’єднане окістя з кістками склепіння черепа
А – міцно;
Б – рихло;
В – по-різному;
Г – зростається з кістками черепа ;
Д – відсутнє.
86. Яке ускладнення може виникнути при масивних видаленнях окістя:
А – кровотеча;
Б – некроз окістя;
В – порушення венозного відтоку;
Г – порушення лімфовідтоку;
Д – атерома.
87. Яку основну функцію для кісток здійснює окістя?
А – захисну;
Б – трофічну;
В – допомагає венозному відтоку;
Г – допомагає лімфатичному відтоку;
Д – змішану.
88. Де локалізовані субперіостальні гематоми та абсцеси?
А – у підшкірно-жировій клітковині;
Б – в підапоневротичній клітковині;
В – в міжапоневротичній клітковині;
Г – в окісті;
Д – в підокісній клітковині .
89. Яку форму мають зовнішня та внутрішня пластинки кісток склепіння черепа?
А – плоскі;
Б – зігнуті;
В – криві;
Г – веретеноподібні;
Д – з нерівномірною поверхнею.
90. Чому при травмах склепіння черепа частіше пошкоджується внутрішня пластинка кісток?
А – тонша;
Б – крихка;
В – тонка і ламка;
Г – тонша, ламка, має меншу кривизну;
Д – має менший радіус кривизни, порівняно із зовнішньою пластинкою.
91. Які структури локалізовані в губчастій речовині кісток склепіння черепа?
А – венозні пазухи;
Б – диплоетичні вени;
В – черепно-мозкові нерви;
Г – глибокі артерії склепіння черепа;
Д – емісарні вени.
92. Де і для чого використовується лямінектомія при оперативних втручаннях на черепі?
А – для скушування кісток трепанаційного отвору;
Б – для ламання кісток;
В – для роз’єднання апоневрозу;
Г – для роз’єднання шкіри;
Д – для роз’єднання скальпа.
93. Яке співвідношення довжини кінців нитки, закладеної в голку при накладанні вузлового шва, правильне:
А – 1 : 1;
Б – 2 : 2;
В – 1 : 2;
Г – 1 : 3;
Д – 1 : 4.
94. Яким хірургічним інструментом найкраще роз’єднувати м’язи:
А – скальпелем;
Б – ножицями;
В – тупо розшаровувати за ходом волокон;
Г – лямінектомом;
Д – гострокінцевими ножицями.
95. Які структурні інструменти застосовуються для роз’єднання тканин?
А – голкотримачі, голки;
Б – пінцети, гачки, голкотримачі;
В – пінцети, голки, голкотримачі;
Г – гачки, затискачі, голкотримачі;
Д – пінцети, атравматичні голки, затискачі.
96. Чому шкіру не рекомендують роз’єднувати ножицями?
А – важко роз’єднати;
Б – розчавлює шкіру, що веде до неркозу і грубого рубця;
В – погано регенерує шкіра;
Г – нерівномірно роз’єднує шкіру;
Д – пошкоджує еластичні волокна.
97. Який затискач краще використати для захоплення пошкодженої судини при кровотечі:
А – Більрота;
Б – Кохера зігнутий;
В – Кохера прямий;
Г – Мікуліча зігнутий;
Д – Мікуліча прямий.
98. Фізіологічний розчин якої температури необхідно використати для зупинки капілярної кровотечі з пошкодженого м’яза?
А – 38 о С;
Б – 40 о С;
В – 50 о С;
Г – 60 о С;
Д – 70 о С.
99. Які ускладнення виникають при з’єднанні неоднорідних тканин:
А – довге загоєння рани;
Б – кровотечі;
В – порушення венозного та лімфатичного відтоку;
Г – порушення регенерації, формування неміцного рубця;
Д – порушення кровопостачання тканин.
100. Вкажіть найкращий метод кінцевої зупинки кровотечі з сагітального синуса твердої мозкової оболонки:
А – тампонада;
Б – перев’язка;
В – пластика за Бурденком;
Г – пластика за Пироговим;
Д – використання гемостатичної губки.
101. Які анатомічні структури прозодять через зоровий канал основи черепа?
А – зоровий нерв, очна вена;
Б – очна артерія, очна вена;
В – зоровий нерв, очна артерія;
Г – зоровий нерв, очна артерія та вена;
Д – очний нерв, очна артерія та вена.
102. Де може утворитися абсцес при хронічному нагноєнні середнього вуха при руйнуванні дазу барабанної порожнини?
А – епідуральний та субдуральний;
Б – субдуральний та субарахноїдальний;
В – субарахноїдальний;
Г – внутрішньокістковий;
Д – підфасціальний.
103. Назвіть анатомічні утвори, що проходять через круглий отвір внутрішньої основи черепа?
А – верхньощелепний нерв;
Б – очний, верхньощелепний нерви;
В – очний , нижньощелепний нерви;
Г – верхньощелепний та нижньощелепний нерви;
Д – очний та верхньощелепний нерви.
104. Де локалізований сліпий отвір:
А – в передній черепній ямці;
Б – в середній черепній ямці;
В – в задній черепній ямці;
Г – в тілі клиновидної кістки;
Д – біля перетину зорових нервів.
105. При пошкодженні якого нерва виникає аносмія різного ступеня?
А – зорового;
Б – очного;
В – нюхового;
Г – лицевого;
Д – верхньощелепного.
106. Утвором якої структури є пах іонові грануляції
А – твердої мозкової оболонки;
Б – павутинної оболонки;
В – судинної оболонки;
Г – венозних пазух;
Д – окістя.
107. Між якими структурами локалізований рваний отвір внутрішньої основи черепа
А – між турецьким сідлом та зоровим перехрестям;
Б – верхівкою піраміди та тілом клиновидної кістки;
В – між великим та малим крилами клиновидної сітки;
Г – між сигмовидною пазухою та соско видним отвором;
Д – між лобною та тім’яною кістками.
108. Куди відкривається канал внутрішньої сонної артерії?
А – печеристий синус;
Б – нижній сагітальний синус;
В – рваний отвір;
Г – круглий отвір;
Д – сигмовидну пазуху.
109. Який нерв проходить через овальний отвір внутрішньої основи черепа
А – очний;
Б – верхньощелепний;
В – нижньощелепний;
Г – лицевий;
Д – відвідний.
110. Вкажіть анатомічну структуру, що проходить через остистий отвір основи черепа:
А – решітчаста артерія;
Б – передня оболонкова артерія;
В – середня оболонкова артерія;
Г – задня оболонкова артерія;
Д – середня артерія мозку.
111. Вкажіть правильність захоплення судин затискачем у підшкірній клітковині склепіння черепа при тимчасовій зупинці кровотечі:
А – затиснена тільки судина;
Б – захоплена судина та підшкірна клітковина;
В – захоплена судина, підшкірна клітковина та апоневротичний шолом;
Г – захоплена судина та сполучнотканинна перегородка;
Д – затиснута пошкоджена артерія, а також вена.
112. Який з наведених інструментів рекомендується використовувати для тимчасової зупинки кровотечі з судин внутрішніх органів?
А – затискач Кохера;
Б – затискач Більрота;
В – затискач Аллісе;
Г – затискач Лайне;
Д – затискач Бебкока.
113. Чим відрізняється кровоспинний затискач “москіт” від затискача Кохера?
А – меншими розмірами;
Б – загостреними кінчиками без зубчиків;
В – меншою вагою;
Г – наявністю дрібних насічок;
Д – наявністю пружинного механізму.
114. Яку назву має кровоспинний затискач з прямими або зігнутими кінцями і наявними на них поперечними насічками
А – затискач Кохера;
Б – затискач Більрота;
В – затискач Федотова;
Г – затискач Лайне;
Д – затискач Бебкока.
115. Назвіть складові внутрішньої основи черепа
А – передня, середня, задня мозкові ямки;
Б – скронева і підскронева ямки;
В – очна ямка, порожнина носа;
Г – вдавлення трійчастого нерва, очна ямка;
Д – верхня і нижня очні щілини.
116. Вказати елементи головного мозку, що формують венозні пазухи
А – окістя;
Б – тверда мозкова оболонка;
В – м’яка мозкова оболонка;
Г – павутинна оболонка;
Д – епідуральний простір.
117. Вкажіть місце локалізації нижнього сагітального синуса:
А – по верхньому краю серпа мозку;
Б – по нижньому краю серпа мозку;
В – по поперечній борозні потиличної кістки;
Г – по краю турецького сідла;
Д – по краю внутрішньої потиличної горбистості.
118. назвати складові середньо-черепномозкової ямки:
А – довгастий мозок, мозочок;
Б – скроневі частки головного мозку, гіпофіз, печеристі пазухи;
В – лобові частини головного мозку, довгастий мозок;
Г – сигмоподібні пазухи, гіпофіз;
Д – мозочок, лобові частини головного мозку.
119. Вкажіть складові задньої черепної ямки
А – міст, довгастий мозок, мозочок, потиличні частки мозку;
Б – скроневі частки мозку і мозочок;
В – лобові частки мозку, гіпофіз;
Г – гіпофіз, скроневі частки мозку, потиличні частки мозку;
Д – печеристі пазухи, міст, гіпофіз.
120. Яка пазуха виносить кров з черепної коробки?
А – верхня сагітальна;
Б – нижня сагітальна;
В – печериста;
Г – поперечна;
Д – сигмовидна.
121. Вкажіть пазуху твердої мозкової оболонки, що безпосередньо зв’язана з венозною системою лиця:
А – верхня кам’яниста;
Б – сигмоподібна;
В – печериста;
Г – пряма;
Д – поперечна.
122. Назвіть судину, що проходить в середині печеристого синуса
А – зовнішня сонна артерія;
Б – внутрішня сонна артерія;
В – очна артерія;
Г – середня оболонкова артерія;
Д – очна вена.
123. Вкажіть, де локалізована середня оболонкова артерія:
А – в епідуральному просторі;
Б – в субдуральному просторі;
В – в субарахноїдальному просторі;
Г – в підокісній жировій клітковині;
Д – в епідуральному та субдуральному просторах.
124. В якій частині порожнини черепа тверда мозкова оболонка пухко??? Прилягає до кісток черепа і де можливі утворення епідуральних гематом?
А – основа черепа;
Б – піраміда скроневої кістки;
В – вздовж швів;
Г – склепіння черепа;
Д – вздовж нижньої сагітальної пазухи.
125. Які з перерахованих матеріалів найкраще застосовувати для закриття дефекту твердої мозкової оболонки під час первинної хірургічної обробки проникаючих поранень черепа?
А – алотрансплантант з твердої мозкової оболонки;
Б – експлантат з синтетичної тканини;
В – експлантат з фібринної пліви;
Г – аутотрансплантат з м’яза;
Д – аутотрансплантант з твердої мозкової оболонки.
126. Вкажіть локалізацію верхнього сагітального синуса
А – по верхньому краю серпа мозку;
Б – по нижньому краю серпа мозку;
В – по краю серпа мозочка;
Г – по поперечній борозні потиличної кістки;
Д – по краях великого потиличного отвору.
127. Вкажіть локалізацію прямого синуса:
А – край серпа мозочка;
Б – верхній край серпа мозку;
В – місце з’єднання серпа мозочка і палатки;
Г – по краях поперечної борозни;
Д – по краях великого потиличного отвору.
128. Вкажіть місце локалізації поперечного синуса:
А – місце прикріплення палатки мозочка до борозни потиличної сітки;
Б – в борозні між півкулями мозочка;
В – по краю серпа мозочка;
Г – спереду турецького сідла;
Д – по нижньому краю серпа мозку.
129. Який з наведених методів застосовується для зупинки кровотечі з судин мозку:
А – кліпсування;
Б – лігування;
В – електрокоагуляцію;
Г – штифтування;
Д – втирання воско-парафінової пасти.
130. Який з наведених методів можна застосовувати для зупинки кровотечі з верхнього сагітального синуса:
А – електрокоагуляцію;
Б – кліпсування;
В – судинний шов;
Г – лігування ;
Д – втирання воско-парафінової пасти.
131 . Який хірургічний інструмент найдоцільніше застосовувати для розширення трепанаційного отвору в склепінні черепа :
А – лямінектом;
Б – долото жолобувате;
В – остеотом;
Г – распатор Дуайена;
Д – долото пряме.
132. Пошкодження якої судини є най більш небезпечним при травмі скроневої ділянки хребта?
А – поверхнева скронева артерія;
Б – середня скронева артерія;
В – глибока скронева артерія;
Г – середня оболонкова артерія;
Д – середня мозкова артерія.
133. При пошкодженні якої структури може виникнути підшкірна емфізема та пневмоторакс?
А – турецького сідла;
Б – лобової пазухи;
В – печеристої пазухи;
Г – верхньої сагітальної пазухи;
Д – сигмовидної пазухи.
134. Якими анатомічними утворами середня черепна ямка основи черепа відмежована від задньої?
А – малими крилами клиновидної кістки;
Б – малими крилами клиновидної кістки та задньою спинкою турецького сідла;
В – спинкою турецького сідла та верхнім краєм пірамід скроневих кісток;
Г – великими крилами клиновидної кістки та верхніми краями пірамід скроневих кісток;
Д – верхніми краями пірамід скроневих кісток та соско видними відростками.
135. Яка судина локалізована в печеристому синусі?
А – передня мозкова артерія;
Б – середня мозкова артерія;
В – задня мозкова артерія;
Г – внутрішня сонна артерія;
Д – хребтова артерія.
136. Який з перерахованих нервів локалізований в стінці печеристого синуса?
А – нюховий нерв;
Б – зоровий нерв;
В – верхньощелепний;
Г – нижньощелепний;
Д – відвідний.
137. Який нерв локалізований в стінці печеристого синуса?
А – нюховий;
Б – зоровий;
В – окоруховий;
Г – лицевий;
Д – верхньощелепний.
138. Який нерв локалізований в стінці печеристої пазухи:
А – зоровий;
Б – верхньощелепний;
В – лицевий;
Г – очний;
Д – додатковий.
139. Який з перерахованих вище нервів локалізований в стінці печеристої пазухи:
А – нюховий;
Б – зоровий;
В – ніякий;
Г – блоковий;
Д – лицевий.
140. Скільки відсотків крові надходить до мозку через хребтові артерії:
А – 1-5 %;
Б – 5-10 %;
В – 10-30 %;
Г – 30-50 %;
Д – менше 5 %.
141. Через які отвори спинномозкова рідина з 4-го шлуночка головного мозку поширюється в під павутинну порожнину головного мозку:
А – Мопрає;
Б – Сільвієв водогін;
В – Люшна;
Г – Мошанді;
Д – Роланда.
142. Які структури з’єднують отвір Мошанді в головному мозку:
А – бокові шлуночки мозку;
Б – 2-й шлуночок з третім;
В – 3-й шлуночок та 4-й;
Г – 4-й шлуночок та підпавутинну порожнину;
Д – 4-й шлуночок та підпавутинний простір спинного мозку.
143. Якою анатомічною структурою продукується спинномозкова рідина:
А – пахіонові грануляції;
Б – бокові шлуночки мозку;
В – судинні сплетення;
Г – 3-й шлуночок мозку;
Д – субарахноїдальний простір.
144. Який з перерахованих нижче шарів інервує тверду мозкову оболонку:
А – лицевий;
Б – додатковий;
В – під’язиковий;
Г – зоровий;
Д – нюховий.
145. Вкажіть причину збіжної косоокості:
А – пошкодження лицевого нерва;
Б – пошкодження зорового нерва;
В – тромбоз очної вени;
Г – тромбоз печеристої пазухи;
Д – пошкодження очної артерії.
146. Які з названих утворів проходять через великий потиличний отвір черепа?
А – поверхнева скронева артерія;
Б – потилична артерія;
В – ліва хребтова артерія;
Г – ніякий;
Д – великий потиличний нерв.
147. Вкажіть, які з наведених нижче утворів проходять через остистий отвір основи черепа?
А – глибока скронева артерія;
Б – середня оболонкова артерія;
В – верхньощелепна артерія;
Г – очна артерія;
Д – очний нерв.
148. Які з наведених нижче анатомічних утворів проходять через великий потиличний отвір черепа?
А – права хребтова артерія;
Б – під’язиковий нерв;
В – потилична артерія;
Г – задня вушна артерія;
Д – лицевий нерв.
149. Які з наведених нижче анатомічних утворів проходять через великий потиличний отвір черепа?
А – довгастий мозок;
Б – спинний мозок;
В – потилична артерія;
Г – потилична вена;
Д – потиличні артерія і вена.
150. Які наведені нижче анатомічні структури проходять через передній відділ яремного отвору?
А – яремна артерія;
Б – яремна вена;
В – цибулина яремної вени і артерії;
Г – 9, 10 та 11 пари черепно-мозкових нервів;
Д – ніякі.
Заняття № 9
1. Які м’язи утворюють м’язовий шар ділянки лопатки:
А – трапецієвидний м’яз;
Б – широкий м’яз спини;
В – великий ромбовидний м’яз;
Г – малий ромбовидний м’яз;
Д – м’яз піднімаючий лопатку.
2. Які анатомічні утвори обмежують отвір, через який в надітне ложе лопатки проходить надлопатковий нерв?
А – вирізка лопатки;
Б – поперекова зв’язка лопатки;
В – шийка лопатки;
Г – дзьобовидний паросток;
Д – над суглобовий паросток.
3. Де пунктують плечовий суглоб?
А – під дзьобовидним паростком;
Б – латерально від бзьобовидного паростка;
В – над акроміальним паростком;
Г – під заднім краєм акроміального паростка;
Д – в ямці між заднім краєм дельтовидного м’яза.
4. Під яким м’язом безпосередньо на лопатці в рихлій клітковині розміщується артерія, яка огинає лопатку та глибокі гілки поперекової артерії шиї?
А – трапецієвидний м’яз;
Б – широкий м’яз спини;
В – нижній зубовидний м’яз;
Г – малий круглий м’яз;
Д – підосний м’яз.
5. Звідки починається надлопаткова артерія?
А – нижня щитоподібна артерія;
Б – висхідна шийна артерія;
В – щитошийний стовбур;
Г – підлопаткова артерія;
Д – артерія огинаюча лопатку.
6. Звідки починається артерія, яка огинає лопатку:
А – підлопаткова артерія;
Б – реберно-шийний стовбур;
В – поперекова артерія шиї;
Г – нижня щитоподібна артерія;
Д – грудинно-спинна артерія.
7. Між якими артеріями утворюються анастомози, які є основним колатеральним шляхом кровопостачання верхньої кінцівки при пошкодженні або перев’язці пахової артерії
А – висхідна шийна артерія;
Б – щитошийний стовбур;
В – артерія, яка огинає лопатку;
Г – надлопаткова артерія;
Д – глибокі гілки поперекової артерії шиї.
8. Вкажіть, проксимально чи дистально від місця відходження якої артерії потрібно перев’язувати пахвову артерію при її пораненні
А – проксимальніше;
Б – підлопаткова артерія;
В – надлопаткова артерія;
Г – реберно-шийний стовбур;
Д – артерія, огинаюча лопатку.
9. Вкажіть, які судинно-нервов утворення лежать в поверхневому субпекторальному просторі:
А – грудинно-акроміальна артерія;
Б – передні гілки грудинних нервів;
В – внутрішня грудна артерія;
Г – плечове сплетення;
Д – підреберний нерв.
10. Яка вена проходить через субпекторальний простір, проникаючи в глибоку фасцію і впадає в підключичну вену:
А – плечоголовна вена;
Б – глибока шийна вена;
В – внутрішня грудна вена;
Г – латеральна підшкірна вена;
Д – передні міжреберні вени.
11. Вкажіть, який м’яз є орієнтиром для визначення положення судинно-нервового пучка пахвинної заглибини на відведеній та ротованій на зовні кінцівці
А – дзьобовидний плечовий м’яз;
Б – дельтовидний м’яз;
В – малий грудний м’яз;
Г – міжреберні м’язи;
Д – великий грудний м’яз.
12. Який елемент основного судинно-нервового пучка пахвинної впадини розміщений найбільш поверхнево та медіально:
А – серединний нерв;
Б – ліктьовий нерв;
В – під пахвова вена;
Г – променевий нерв;
Д – м’язово-шкірний нерв.
13. Який елемент судинно-нервового пучка пахвинної ділянки займає центральне місце за пахвовою веною:
А – серединний нерв;
Б – ліктьовий нерв;
В – променевий нерв;
Г – шкірний нерв передпліччя;
Д – шкірний нерв плеча.
14. Який елемент основного судинно-нервового пучка пахвової ділянки проходить попереду від підлопаткової артерії:
А – серединний нерв;
Б – променевий нерв;
В – ліктьовий нерв;
Г – підпаховий нерв;
Д – пахвинна артерія.
15. Вкажіть, які нерви починаються від латерального корінця плечового сплетення:
А – шкірний нерв плеча;
Б – променевий нерв;
В – м’язово-шкірний нерв;
Г – серединний нерв;
Д – шкірний нерв передпліччя.
16. Вкажіть, які нерви починаються від заднього корінця плечового сплетення:
А – серединний нерв;
Б – ліктьовий нерв;
В – променевий нерв;
Г – пахвовий нерв;
Д – шкірний нерв плеча.
17. Назвіть найбільший нерв пахвової впадини:
А – серединний нерв;
Б – ліктьовий нерв;
В – шкірний нерв плеча;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – променевий нерв.
18. Які артерії відходять від пахвової артерії біля верхнього краю сухожилка широкого м’яза спини:
А – передня артерія, що огинає плечову кістку;
Б – задня артерія, що огинає плечову кістку;
В – підлопаткова артерія;
Г – верхня грудна артерія;
Д – артерія, що огинає лопатку.
19. Вкажіть, яка артерія є головним колатеральним стовбуром пахвової артерії:
А – підлопаткова артерія;
Б – верхня грудна артерія;
В – грудинно-акроміальна артерія;
Г – артерія, що огинає лопатку;
Д – грудинно-акроміальна артерія.
20. Який судинни-нервовий пучок лежить на медіальній стінці пахвової ямки:
А – латеральний шкірний нерв;
Б – міжреберно-плечовий нерв;
В – довгий грудинний нерв;
Г – верхня грудна артерія;
Д – грудино-спинний нерв.
21. Вкажіть, що проходить через чотиристоронній отвір:
А – підпахвовий нерв;
Б – променевий нерв;
В – задня артерія, що огинає лопатку;
Г – ліктьовий нерв;
Д – підлопаткова артерія.
22. Проекція місця виходу в підшкірно-жирову клітковину верхнього латерального шкірного нерва плеча відносно заднього краю дельтовидного м’яза:
А – верхня третина;
Б – середня третина;
В – нижня третина;
23. Проекція місця виходу підм’язового нерва на задню поверхню плечової кістки, відносно акроміону:
А – відступивши на
Б – відступивши на
В – відступивши на
Г – відступивши на
Д – відступивши на
24. При переломах плечової кістки на якому рівні можливе пошкодження n. axilaris:
А – хірургічна шийка плечової кістки;
Б – головка плечової кістки;
В – анатомічна шийка;
Г – тіло плечової кістки;
Д – суглобова губа.
25. Вкажіть елементи судинно-нервового пучка, розміщеного в під дельтовидному клітковинному просторі:
А – променевий нерв;
Б – м’язово-шкірний нерв;
В – підпахвовий нерв;
Г – задня артерія, що огинає плечову кістку;
Д – підлопатковий нерв.
26. Звідки починається медіальний шкірний нерв плеча:
А – латеральний пучок плечового сплетення;
Б – медіальний пучок плечового сплетення;
В – задній пучок плечового сплетення;
Г – серединний нерв;
Д – ліктьовий нерв.
27. Звідки починається задній шкірний нерв плеча:
А – латеральний пучок нервового сплетення;
Б – медіальний пучок нервового сплетення;
В – задній пучок нервового сплетення;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – променевий нерв.
28. В якому напрямку зміщується проксимальний відломок при переломах хірургічної шийки плечової кістки:
А – відводиться;
Б – ротація до середини;
В – ротація зовні;
Г – до низу;
Д – приводиться.
29. Який нерв найбільш часто пошкоджується при переломах плечової кістки:
А – серединний;
Б – ліктьовий;
В – променевий;
Г – м’язово-шкірний;
Д – підпахвовий.
30. Який нерв безпосередньо прилягає до капсули плечового суглоба
А – променевий;
Б – ліктьовий;
В – підпахвовий;
Г – грудинно-спинний;
Д – міжреберно-плечовий.
31. Який нерв безпосередньо прилягає до капсули плечового суглоба:
А – променевий;
Б – підпахвовий;
В – підлопатковий;
Г – грудоспинний;
Д – міжреберно-плечовий.
32. Вкажіть проекційну лінію плечової артерії:
А – від внутрішнього краю дзьобовидно-плечового м’яза біля верхньої межі ділянки до точки на межі зовнішньої і середньої третини відстані між надщиколотками плечової кістки;
Б – від точки, яка лежить на
В – поздовж внутрішнього краю дзьобовидно-плечового м’яза до точки, яка лежить на
Г – від точки на плечовій ділянці до внутрішнього краю двоголового м’яза та внутрішнього надщиколотка плечової кістки;
Д – від точки біля внутрішнього краю дзьобовидно-плечового м’яза на рівні сухожилків широкого м’яза попереку до середини лінії, яка з’єднує надщиколотки плеча.
33. Звідки починається медіальний шкірний нерв плеча?
А – латеральний пучок плечового сплетення;
Б – медіальний пучок плечового сплетення;
В – задній пучок плечового сплетення;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – серединний нерв.
34. Звідки починається задній шкірний нерв плеча?
А – латеральний пучок плечового сплетення;
Б – медіальний пучок плечового сплетення;
В – задній пучок плечового сплетення;
Г – променевий нерв;
Д – ліктьовий нерв.
35. Звідки починається верхній латеральний шкірний нерв плеча:
А – латеральний пучок плечового сплетення;
Б – медіальний пучок плечового сплетення;
В – задній пучок плечового сплетення;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – підпахвовий нерв.
36. Яка підшкірна вена супроводжується шкірним нервом на плечі?
А – медіальна підшкірна вена;
Б – латеральна підшкірна вена;
В – серединна вена;
37. Як найчастіше розміщується серединний нерв відносно плечової артерії?
А – досередини;
Б – назовні;
В – допереду;
Г – дозаду.
38. З яким нервом проходить верхня ліктьова колатеральна артерія:
А – серединний;
Б – ліктьовий променевий;
В – променевий;
Г – м’язово-шкірний;
Д – задній нерв плеча.
39. На які гілки ділиться глибока артерія плеча?
А – артерії, які кровопостачають плечову кістку;
Б – дельтовидна гілка;
В – грудна гілка;
Г – променева коллатеральна артерія;
Д – серединна коллатеральна артерія.
40. Який нерв найбільш часто пошкоджується при переломах хірургічної шийки плеча:
А – серединний;
Б – променевий;
В – ліктьовий;
Г – м’язово-шкірний;
Д – підпахвовий.
41. Який нерв найбільш часто пошкоджується при переломах плечової кістки?
А – серединний;
Б – променевий;
В – підм’язовий;
Г – м’язово-шкірний;
Д – ліктьовий.
42. Яка форма анастомозів підшкірних вен ліктьової ямки зустрічається частіше?
А – М-подібна;
Б – Н-подібна;
В – Л-подібна;
Г – И-подібна.
43. Яка підшкірна вена в ліктьовій ямці не супроводжується шкірним нервом:
А – медіальна підшкірна вена;
Б – латеральна підшкірна вена.
44. На якому рівні проходить поділ променевого нерва на глибоку та поверхневу гілки?
А – на 5-
Б – на 5-
В – на рівні латеральної щиколотки;
Г – на рівні лінії суглобу.
45. Якої форми набуває кисть при паралічі ліктьового нерва?
А – витягнутої;
Б – напівзігнутої;
В – висячої;
Г – кігтеподібної;
Д – зігнутої.
46. Яку судину потрібно перев’язати при пораненні сідничної ділянки?
А – внутрішню здухвинну артерію;
Б – верхню сідничну артерію;
В – внутрішню соромітну артерію;
Г – затульну артерію;
Д – зовнішню здухвинну артерію.
47. Назвіть найбільшу гілку стегнової артерії:
А – поверхнева надчеревна артерія;
Б – нижня надчеревна артерія;
В – глибока артерія стегна;
Г – зовнішня соромітна артерія;
Д – прохідна артерія.
48. Яка шкірна гілка стегнового нерва є найбільш внутрішньою?
А – латеральний шкірний нерв стегна;
Б – передні шкірні гілки;
В – здухвинно-паховинний нерв;
Г – підшкірний нерв.
49. Вкажіть проекційну точку сідничного нерва біля верхньої границі задньої ділянки коліна?
А – на
Б – на
В – на
Г – на середині лінії, яка з’єднує бокові границі даної ділянки.
50. На якій відстані від лінії суглобу лежить сідничний нерв:
А – на 7-
Б – на 10-
В – на 13-
Г – на 14-
51. Вкажіть проекційну лінію підколінної артерії:
А – від точки, що відходить на
Б – від точки, яка відходить на
В – від точки, яка знаходиться на границі внутрішньої і серединної третини верхньої границі ділянки до середини нижньої границі ділянки;
Г – від середини верхньої границі ділянки до середини нижньої границі ділянки;
Д – по вертикальній лінії, яку проводять через границю між зовнішньою і середньою третиною латеральної головки литкового м’яза.
52. На якій відстані від лінії суглоба розділяється сідничний нерв:
А – 7-
Б – 10-
В – 13-
Г – 14-
53. В проміжку між якими м’язами великогомілковий нерв виходить з підколінної ямки
А – довгий малогомілковий м’яз;
Б – короткий малогомілковий м’яз;
В – підколінний м’яз;
Г – задній великогомілковий м’яз;
Д – довгий згинач пальців.
54. В проміжку між якими м’язами стегнова артерія виходить на задню ділянку коліна:
А – прямий м’яз стегна;
Б – латеральний широкий м’яз стегна;
В – медіальний широкий м’яз стегна;
Г – довгий привідний м’яз стегна;
Д – великий привідний м’яз.
55. Вкажіть артерії, які відходять від підколінної артерії і приймають участь в утворенні колінної суглобової артеріальної сітки:
А – низхідна колінна артерія;
Б – латеральна верхня колінна артерія;
В – середня колінна артерія;
Г – латеральна нижня колінна артерія.
56. Вкажіть проекційну лінію передньої великогомілкової артерії:
А – від точки на
Б – від середини нижньої поперекової шкірної складки підколінної ямки до середини відстані між заднім краєм медіальної щиколотки і медіальним краєм сухожилка п’ятки;
В – від внутрішнього краю медіальної щиколотки великогомілкової кістки до середини відстані між медіальною щиколоткою і щиколоткою п’ятки;
Г – від середини лінії, яка з’єднує головку малогомілкової кістки з гористістю вели гомілкової кістки до середини міжщиколоткової лінії.
57. Вкажіть проекційну лінію задньої великогомілкової артерії на задню ділянку гомілки:
А – від точки на
Б – від середини нижньої поперекової шкірної складки підколінної ямки до середини відстані між заднім краєм медіальної щиколотки та медіальним краєм п’яточного сухожилка;
В – від внутрішнього краю медіального над виростка великогомілкової кістки до середини відстані між медіальною щиколоткою і п’яточним сухожилком;
Г – від заднього краю головки малогомілкової кістки до переднього краю латеральної щиколотки;
Д – від середини задньої поверхні гомілки до вершини латеральної щиколотки.
58. Вкажіть проекційну лінію медіального шкірного нерва литки в нижній половині задньої ділянки гомілки:
А – від точки на
Б – від заднього краю медіального виростка стегнової кістки до переднього краю медіальної щиколотки;
В – відповідає лінії, яка йде між головками литкового м’яза;
Г – від середини задньої поверхні гомілки до вершини латеральної щиколотки;
Д – від заднього краю головки малогомілкової кістки до переднього краю латеральної щиколотки.
59. Що є вмістом пахвової ділянки:
А – пахвова артерія з її гілками;
Б – пахвова вена з її гілками;
В – підшкірна вена руки;
Г – пухка жирова клітковина;
Д – пахвовий нерв і його гілки.
60. Вкажіть зв’язки плечового суглоба:
А – суголові плечові зв’язки;
Б – дзьобовидно-акроміальна зв’язка;
В – акроміально-ключична зв’язка;
Г – дзьобовидно-плечова зв’язка;
Д – дзьобовидно-ключична зв’язка.
61. Які сумки і синовіальні піхви відкриваються в порожнину плечового суглоба:
А – міжгорбові синовіальні піхви;
Б – підсухожилкова сумка підлопаткового м’яза;
В – піддельтовидна сумка;
Г – підсухожилкова сумка;
Д – підсухожилкова сумка трапецієвидного м’яза.
62. Назвіть нерви, які розміщені в ліктьовій ямці:
А – м’язово-шкірний нерв;
Б – променевий нерв;
В – ліктьовий нерв;
Г – медіальний шкірний нерв плеча;
Д – серединний нерв.
63. Вкажіть утвори, які проходять через канал зап’ястя:
А – ліктьовий нерв;
Б – променевий нерв;
В – серединний нерв;
Г – міжкісткова артерія долоні;
Д – сухожилок поверхневого та глибокого згинача пальців.
64. Назвіть гілки глибокої долонної дуги:
А – загальні долонні пальцеві артерії;
Б – власні пальцеві артерії;
В – ліктьова артерія;
Г – долонні ??? артерії;
Д – тильні пальцеві артерії.
65. Назвіть зовнішню границю під дельтовидного простору:
А – коротка головка двоголового м’яза;
Б – плечова кістка;
В – дельтовидний м’яз, покритий глибокою пластинкою дельтовидної фасції;
Г – плечовий суглоб;
Д – надосний м’яз.
66. Вкажіть гілки першого відрізку пахвової артерії:
А – підключична артерія;
Б – артерія, яка огинає лопатку;
В – внутрішня грудна артерія;
Г – латеральна грудна артерія;
Д – верхня грудна і грудо-акроміальна артерія.
67. Де розміщений серединний нерв у верхній третині передпліччя:
А – між ??? круглого пронатора;
Б – між круглим пронатором і променевим згиначем пальців;
В – між глибокими і поверхневими згиначами пальців;
Г – між довгим м’язом долоні та глибоким згиначем пальців;
Д – між плечопроменевим м’язом та круглим пронатором.
68. Вкажіть елементи основного судинно-нервового пучка в ключично-грудинному трикутнику:
А – стовбури плечового сплетення;
Б – медіальна підшкірна вена руки;
В – пахвовий нерв;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – пахвова артерія.
69. Вкажіть елементи основного судинно-нервового пучка в підгрудному трикутнику:
А – серединний нерв;
Б – пахвовий нерв;
В – латеральна підшкірна вена руки;
Г – м’язово-шкірний нерв;
Д – ліктьовий нерв;
Е – пахвова артерія.
70. Де розміщений ліктьовий нерв у середній третині плеча:
А – позаду підшкірної вени руки;
Б – внутрішньо від плечової артерії;
В – назовні від бацилярної артерії;
Г – в піхві двоголового м’яза плеча;
Д – між плечовою артерією і плечовою веною.
71. Де розміщений серединний нерв в середній третині плеча:
А – між поверхневим згиначем пальців і глибоким згиначем пальців;
Б – між поверхневим згиначем пальців і довгим долонним м’язом;
В – між глибоким згиначем пальців і довгим долонним м’язом;
72. Вкажіть кінцеві гілки поверхневого малогомілкового нерва:
А – медіальний тильний шкірний нерв;
Б – проміжний тильний шкірний нерв;
В – латеральний тильний шкірний нерв;
Г – підшкірний нерв;
Д – литковий нерв.
73. Які м’язи починаються від сідничного горба:
А – півсухожилковий м’яз;
Б – півпоперековий м’яз;
В – нижній близнюковий м’яз;
Г – великий привідний м’яз;
Д – двоголовий м’яз стегна.
74. Чим сформований підгрушевидний отвір:
А – великий сідничний м’яз;
Б – середній сідничний м’яз;
В – двоголовий м’яз стегна;
Г – чотириголовий м’яз стегна;
Д – великий привідний м’яз.
75. Де розміщений сідничний нерв в середній третині стегна:
А – ???міжнапівсухожилковим і напівперетинчатим м’язом;
Б – ???між двоголовим м’язом стегна, зовні і напівперетинчатим м’язом в глибині;
В – між нижнім краєм великого сідничного м’яза та глибокої фасції;
Г – ???між великим провідним м’язом спереду, довгою головкою двоголового м’яза стегна ззаду і латерально напівсухожилковимі напівперетинчатим м’язом ззаду та медіально;
76. Вкажіть кінцеві гілки поверхневого малогомілкового нерва:
А – медіальний тильний шкірний нерв;
Б – проміжний тильний шкірний нерв;
В – латеральний тильний шкірний нерв;
Г – підшкірний нерв;
Д – литковий нерв.
77. Чим сформований підгрушевидний отвір?
А – великим сідничним м’язом;
Б – середнім сідничним м’язом;
В – крижово-остистою зв’язкою;
Г – грушовидним м’язом;
Д – малою сідничною вирізкою.
78. Який м’яз стегна кріпиться до головки малогомілкової кістки:
А – напівсухожилковий м’яз;
Б – напівперетинчатий м’яз;
В – двоголовий м’яз стегна;
Г – чотириголовий м’яз стегна;
Д – великий привідний м’яз.
79. Чим утворена медіальна стінка судинної лакуни?
А – стегновою веною;
Б – верхньою литковою зв’язкою;
В – лакунарною зв’язкою;
Г – здухвинно-гребінцевою дугою
Д – гребінцевою зв’язкою.
80. Які м’язи утворюють дно стегнового трикутника:
А – Гребінцевий м’яз;
Б – короткий привідний м’яз;
В – довгий привідний м’яз;
Г – попереково-здухвинний м’яз;
Д – кравецький м’яз.
81. Що проходить через нижній отвір привідного каналу:
А – стегнова артерія;
Б – стегнова вена;
В – підшкірний нерв;
Г – сідничний нерв;
Д – стегновий нерв.
82. Чим утворена медіальна стінка судинної лакуни:
А – стегновою веною;
Б – верхньою литковою артерією;
В – лакунарною зв’язкою;
Г – грудинно-здухвинною артерією;
Д – гребінцевою зв’язкою.
83. Які м’язи утворюють дно стегнового трикутника:
А – гребінцевий м’яз;
Б – короткий привідний м’яз;
В – довгий привідний м’яз;
Г – попереково-здухвинний м’яз;
Д – кравецький м’яз.
84. Що проходить через нижній отвір привідного каналу:
А – стегнова артерія;
Б – стегнова вена;
В – підшкірний нерв;
Г – сідничний нерв;
Д – стегновий нерв.
85. Які зв’язки укріплюють капсулу кульшового суглобу:
А – кругова зона;
Б – сіднично-стегнова зв’язка;
В – зв’язка головки стегна;
Г – здухвинно-стегнова зв’язка;
Д – лобково-стегнова зв’язка.
86. Утвори, між якими розміщується основний судинно-нервовий пучок стегна в середній третині:
А – довгий привідний м’яз;
Б – великий привідний м’яз;
В – медіальний широкий м’яз;
Г – проміжний широкий м’яз;
Д – кравецький м’яз.
87. Які зв’язки укріплюють гомілко ступневий суглоб:
А – дельтовидна зв’язка;
Б – п’яточна малогомілкова зв’язка;
В – передня таранно-малогомілкова зв’язка;
Г – задня таранно-малогомілкова зв’язка;
Д – латеральна таранно-п’яточна зв’язка.
88. Вкажіть стінки стегнового каналу:
А – широка фасція стегна;
Б – довгий привідний м’яз;
В – стегнова вена;
Г – кравецький м’яз;
Д – гребінчаста фасція.
89. Чим утворені стінки затульного каналу:
А – затульним отвором;
Б – затильною борозною литкової??? кістки;
В – затульною мембраною;
Г – внутрішнім затульним м’язом;
Д – зовнішнім затульним м’язом.
90. Які утвори беруть участь у формуванні колінного суглоба:
А – суглобова поверхня медіального виростка стегнової кістки;
Б – головка малогомілкової кістки;
В – суглобова поверхня надколінника;
Г – суглобова поверхня латерального виростка великогомілкової кістки;
Д – між виросткова ямка;
Е – суглобова поверхня медіального виростка великогомілкової кістки;
Ж – суглобова поверхня латерального виростка стегнової кістки.
91. Які зв’язки фіксують колінний суглоб ззаду:
А – передня і задня хрестовидні зв’язки;
Б – коса підколінна зв’язка;
В – великогомілкова колатеральна зв’язка;
Г – дугоподібна підколінна зв’язка;
Д – малогомілкова колатеральна зв’язка.
92. Між якими утвореннями розміщений загальний малогомілковий нерв:
А – довгий малогомілковий нерв;
Б – короткий малогомілковий нерв;
В – передні міжм’язова перепонка;
Г – шийка малогомілкової кістки;
Д – між двома головками довгого малогомілкового м’яза.
93. чим утворено дно підколінної ямки:
А – підколінна поверхня стегнової кістки;
Б – підколінний м’яз;
В – стегнова кістка;
Г – великогомілкова кістка;
Д – коса підколінна зв’язка.
94. Які нерви розміщені в підколінній ямці:
А – великогомілковий нерв;
Б – стегновий нерв;
В – латеральний шкірний нерв стегна;
Г – сідничний нерв;
Д – загальний малогомілковий нерв.
95. Які утвори приймають участь у формуванні верхнього м’язово-малогомілкового каналу:
А – довгий малогомілковий м’яз;
Б – короткий малогомілковий м’яз;
В – великогомілкова кістка;
Г – малогомілкова кістка;
Д – двоголовий м’яз стегна.
96. Між якими утворами розміщений глибокий малогомілковий нерв у верхній третині гомілки:
А – міжкісткова мембрана;
Б – передній малогомілковий м’яз;
В – довгий розгинач пальців;
Г – довгий розгинач великого пальця;
Д – міжм’язова перегородка.
97. ЯЧкі утвори приймають участь у формуванні стінок гомілковопідколінного каналу:
А – задній великогомілковий м’яз;
Б – глибокий листок фасції гомілки;
В – довгий згинач пальців;
Г – камбало подібний м’яз;
Д – латеральна і медіальна головки литкового м’яза.
98. Що проходить в нижньому м’язово-малогомілковому каналі:
А – глибокий малогомілковий нерв;
Б – поверхневий малогомілковий нерв;
В – судини п’ятки;
Г – медіальні та латеральні судини підошви;
Д – малогомілкові судини.
99. Що проходить в щілині поверхневої пластинки фасції гомілки в середній третині задньої поверхні гомілки:
А – глибокий малогомілковий нерв;
Б – велика підшкірна вена;
В – мала підшкірна вена;
Г – підшкірний нерв;
Д – поверхневий малогомілковий нерв.
100. Які артерії розміщені в підколінній ямці:
А – низхідна артерія коліна;
Б – медіальна і латеральна верхні колінні артерії;
В – медіальна і латеральна нижні колінні артерії;
Г – середня колінна артерія;
Д – підколінна артерія.
101. Що проходить через затульний канал?
А – затульний нерв;
Б – затульна артерія;
В – затульна вена;
Г – внутрішня затульна артерія;
Д – внутрішній соромітний нерв.
102. Які утворення приймають участь у формуванні стегнового трикутника:
А – лакунарна зв’язка;
Б – кравецький м’яз;
В – гребінцевий м’яз;
Г – довгий привідний м’яз;
Д – пахова зв’язка.
103. Чим утворена медіальна стінка м’язової лакуни:
А – стегновий нерв;
Б – лобкова зв’язка;
В – лакунарна зв’язка;
Г – здухвинно-гребінцева зв’язка;
Д – пахвова зв’язка.
104. Які гілки відходять від стегнової артерії в стегновому трикутнику:
А – глибока артерія стегна;
Б – поверхнева надчеревна артерія;
В – поверхнева артерія, яка огинає здухвинну кістку;
Г – зовнішні статеві артерії;
Д – низхідна артерія коліна.
105. Які м’язи пересікають при артротомії кульшового суглобу:
А – натягував широкої фасції стегна;
Б – кравецький м’яз;
В – прямий м’яз стегна;
Г – гребінцевий м’яз;
Д – здухвинно-поперековий м’яз.
106. Які оперативні доступи використовуються при артротомії колінного суглобу:
А – парапателярні розрізи;
Б – розріз над сухожилком двоголового м’яза стегна;
В – розріз через підколінну ямку;
Г – розріз між напівсухожилковим і напівперетинковим м’язами;
Д – розріз через Жоберову ямку.
107. Який оперативний доступ найчастіше використовують при артротомії гомілковоступневого суглобу:
А – передній;
Б – задній;
В – медіальний;
Г – латеральний;
Д – серединний.
108. Покази до виконання резекції суглобу:
А – визначення характеру вмісту суглобу;
Б – видалення сторонніх тіл;
В – проведення асептичних операцій в порожнині суглоба;
Г – проникаючі поранення з роздробленням кістки;
Д – гнійні запалення з роздробленням епіфізів.
109. До якого виду ампутацій відносять ампутацію гомілки за М.І. Пироговим?
А – конусо-кругова;
Б – клаптева;
В – кістково-пластична;
Г – двохмоментна кругова;
Д – фасцієпластична.
110. Які види секвестрів виділяють в залежності від їх локалізації?
А – кортикальні;
Б – центральні;
В – місцеві;
Г – тотальні;
Д – кінцеві.
111. Які оперативні доступи частіше використовуються при артротомії кульшового суглобу?
А – задній;
Б – комбінований;
В – латеральний;
Г – медіальний;
Д – по медіальному краю переднього великогомілкового м’яза.
112. Де проводиться розріз при розкритті флегмони передньої ділянки гомілки:
А – по передньому краю великогомілкової кістки;
Б – по проекції лінії передньої великогомілкової артерії, відступивши на
В – по проекції лінії передньої великогомілкової артерії, відступивши на
Г – по медіальному краю переднього великогомілкового м’яза.
113. Які розрізи застосовують для розкриття флегмони стопи:
А – медіальний розріз по краю підйому стопи;
Б – латеральний розріз по краю підйому стопи;
В – серединний розріз;
Г – розріз по медіальній та латеральній апоневротичних перетяжках;
Д – розріз по попереково-п’ятковій кістці і фалангах пальців.
114. Як правильно обробляти кістку та окістя при ампутаціях?
А – поверхня розрізу повинна бути розміщена поперек до осі кінцівки;
Б – кістка від місця пересікання від’єднується від окістя на протязі
В – кістковий мозок вичерпують;
Г – кістковий мозок не вичерпують;
Д – окістя зсовують до низу;
Е – окістя циркулярно розсікають вище ампутації.
115. Як обробляють судини при ампутації?
А – перев’язують після зняття джгута;
Б – перев’язують перед зняттям джгута;
В – перев’язують на 1,5-
Г – артерію і вену перев’язують разом;
Д – на велику судину накладають лігатуру з прошиванням.
116. Що таке реампутація?
А – друга за рахунком ампутація;
Б – ампутація виконана через 48 годин;
В – ампутація виконана впродовж 7-8 днів;
Г – кінцева ампутація;
Д – повторна ампутація.
117. Для чого виконується остеосинтез?
А – для створення оптимального співставлення кісткових обломків;
Б – на виправлення дефектів шкіри;
В – для ручного співставлення кісткових обломків;
Г – для заміщення дефектів кістки;
Д – для відновлення дефектів кістки.
118. Для чого виконується остеотомія?
А – для створення анкілозу;
Б – для закриття дефекту кісток;
В – для заміщення кісткових відломків;
Г – для виправлення деформацій довгих трубчастих кісток;
Д – для розсічення кісток на протязі.
119. Які види остеотомії ви знаєте?
А – клиновидна;
Б – сферична;
В – фронтальна;
Г – кутова;
Д – сегментарна.
120. Які способи з’єднання кісток використовуються у сучасній травматології?
А – надкістковий;
Б – внутрішньокістковий;
В – аутопластичний;
Г – позакістковий;
Д – компресивно-дистракційний.
121. Чим відрізняється шов судин за Морозовою від шва за Карелем?
А – на судини накладають П-подібний шов;
Б – зближення судин виконують двома швами-трималками;
В – інтервал між швами становить
Г – після прошивання кожного сегмента основну нитку фіксують ниткою-трималкою;
Д – використовують інвагінацій ні шви.
122. Виберіть етапи ампутації стегна за Грітті-Шимановським-Альбрехтом:
А – викроювання шкірного клаптя на передній поверхні колінного суглоба;
Б – пересікання власної зв’язки надколінника;
В – фіксація надпилу наколінника до стегнової кістки;
Г – відокремлення надколінника;
Д – закриття опилу шкірно-сухожилковим клаптем.
123. Які ускладнення можуть виникнути після ампутації стегна за Грітті-Шимановським-Альбрехтом:
А – здавлення рубців кукси;
Б – розходження країв рани;
В – втрата функції привідних м’язів;
Г – сковзання надколінника якщо не проведено його внутрішній край;
Д – внутрішньо стовбуровий крововилив в нерви.
124. Для чого використовують артрориз?
А – для створення анкілозу суглоба;
Б – для створення умов, які обмежують рухливість суглоба;
В – для створення умов для відновлення рухливості суглоба;
Г – для співставлення кісткових відломків;
Д – для співставлення суглобових поверхонь.
125. Як проводять оперативний доступ при артротомії плечового суглобу за Лангенбеком:
А – від акроміального паростка вниз на 8-
Б – по передньому краю дельтовидного м’яза;
В – по задньому краю дельтовидного м’яза;
Г – через дельтовидний м’яз;
Д – по дельтовидно-грудинній борозні.
126. Де проводять пункцію плечового суглоба:
А – під дзьобовидним паростком;
Б – латерально від дзьобовидного паростка;
В – в ямці між заднім краєм дельтовидного м’яза і краєм окісного м’яза;
Г – під заднім краєм акроміального паростка;
Д – над акроміальним паростком.
127. Які основні вимоги до проведення судинного шва:
А – з’єднання судин потрібно проводити з мінімальним звуженням просвіту в місці з’єднання;
Б – кінці судин повинні з’єднуватися своїми внутрішніми поверхнями;
В – кінці судин повинні з’єднуватися кінець в кінець;
Г – обов’язкова герметичність анастомозів;
Д – необхідна профілактика утворення тромбів.
128.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
129.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
130.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
131.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
132.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
133.
А – ;
Б – ;
В – ;
Г – ;
Д – .
ЗАНЯТТЯ № 6
1. перерахувати вимоги до кишкових швів
1…
2…
3….
4….
5….
2. основні принципи систематичної ревізії органів черевної порожними
1…
2…
3….
3. анатомо-фізіологічні властивості очеревини
1…
2…
3…
4. види кишкових швів.
1…
2…
3…
Додаток 2.
ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ДО ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАЛІКУ
з оперативної хірургії та топографічної анатомії
І. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ
Предмет оперативної хірургії і топографічної анатомії, його місце в системі вищої медичної освіти. Значення робіт М.І. Пирогова в становленні оперативної хірургії і топографічної анатомії.
Вчення В.М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість в будові органів і систем, його прикладні аспекти. Роль вчених України (В.О. Караванов, Ю.К Шимановський, С.Т. Новицький, І.П. Калістов, К.І. Кульчицький та ін.) в розвитку топографічної анатомії і оперативної хірургії.
ІІ. ОБЛАСТЬ ГОЛОВИ
1. Топографічна анатомія лобно-тім’яно-потиличної області.
2. Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа.
3. Хірургічна анатомія оболонок головного мозку, міжоболонкових просторів. Венозні синуси твердої оболонки головного мозку.
4. Первинна хірургічна обробка проникаючих та непроникаючих поранень голови. Способи зупинки кровотечі з м’яких тканин, кісток, венозних синусів та судин оболонок головного мозку.
5. Краніо-церебральна топографія, кістково-пластична трепанація черепа, перев’язка артерій твердої оболонки головного мозку.
6. Топографічна анатомія скроневої ділянки. Декомпресивна трепанація черепа.
7. Топографічна анатомія сосковидної області. Хірургічна анатомія повітряносних пазух сосковидного паростка. Антротомія: показання, техніка операції у дорослих і дітей.
8. Топографічна анатомія щічної ділянки. Хірургічна анатомія гілок лицевого нерва. Способи невротизації мімічних м’язів при пошкодженні лицевого нерва.
9. Хірургічна анатомія привушної слинної залози, її ложа та вивідної протоки. Обґрунтування розтинів при гнійних паротитах.
10. Особливості венозного відтоку на обличчі. Значення венозних зв’язків у поширенні запальних процесів на обличчі.
11. Хірургічна анатомія додаткових пазух порожнини носа. Радикальні операції при хронічних фронтитах та гайморитах.
12. Топографічна анатомія глибокої області обличчя. Техніка провідникової анестезії гілок трійчастого нерва.
ІІІ. ОБЛАСТЬ ШИЇ
1. Анатомічне обґрунтування поділу шиї на відділи та області. Хірургічна анатомія фасцій шиї за В.Н. Шевкуненком.
2. Хірургічна анатомія клітковинних просторів і щілин в області шиї. Обґрунтування розтинів для їх дренування.
3. Топографічна анатомія області підщелепного трикутника шиї. Хірургічна анатомія підщелепної слинної залози, її ложа та вивідної протоки.
4. Топографічна анатомія області сонного трикутника шиї.
5. Топографічна анатомія області грудинно-ключично-сосковидного м’яза. Хірургічна анатомія судинно-нервового пучка шиї.
6. Топографічна анатомія області латерального трикутника шиї. Хірургічна анатомія підключичних судин, шийного та плечового нервових сплетень.
7. Хірургічна анатомія щитовидної залози, гортані, паращитовидних залоз та поворотних гортанних нервів.
8. Хірургічна анатомія шийного відділу стравоходу, оперативні доступи до нього. Техніка розтину стравоходу і зашивання рани його стінки.
9. Верхня трахеостомія: техніка операції, інструментарій, помилки та їх попередження. Трахеоцентез, конікотомія: показання, техніка операції.
10. Нижня трахеостомія: техніка операції, помилки під час операції та їх попередження, інструменти спеціального призначення.
11. Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим.
12. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та техніка вагосимпатичної блокади за О.В. Вишневським.
13. Оголення та перев’язка загальної сонної артерії. Шляхи розвитку і методи покращення колатерального кровопостачання головного мозку.
14. Оголення та перев’язка зовнішньої сонної артерії. Шляхи розвитку колатерального кровообігу після цієї операції.
IV. ОБЛАСТЬ ГРУДЕЙ
1. Топографічна анатомія підключиної ділянки. Хірургічна анатомія підключичних судин та плечового сплетення. Розтини для дренування субпекторальних флегмон.
2. Оголення підключичної артерії: показання, техніка операції. Пункція та катетеризація підключичної вени, способи.
3. Хірургічна анатомія молочної залози. Анатомо-фізіологічне обґрунтування розтинів при гнійних маститах.
4. Шляхи лімфовідтоку від молочної залози (основні і додаткові). Операції на молочній залозі при злоякісних та доброякісних пухлинах.
5. Топографічна анатомія власне грудної стінки. Хірургічна анатомія міжреберних проміжків. Резекція ребра, торакотомія.
6. Хірургічна анатомія плеври, її анатомо-фізіологічні властивості. Плевральні синуси. Пункція плевральної порожнини. Торакоцентез.
7. Хірургічна обробка ран при наявності пневмотораксу. Патофізіологічні порушення в організмі при відкритому пневмотораксі, способи їх попередження та усунення.
8. Хірургічна анатомія органів переднього середостіння.
9. Хірургічна анатомія легень, їх дольова та сегментарна будова. Обґрунтування і техніка резекції легень та пульмонектомії.
10. Хірургічна анатомія кореня легень, взаєморозташування його елементів в правій та лівій легенях, синтопія коренів легень.
11. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та хірургічна оцінка доступів до органів грудної порожнини.
12. Хірургічна анатомія серця. Первинна хірургічна обробка проникаючих поранень грудей з пошкодженням серця.
13. Операції на серці при недостатності коронарного кровообігу, вроджених і набутих вадах серця.
14. Хірургічна анатомія перикарда. Пункція і катетеризація порожнини перикарда.
15. Хірургічна анатомія судинно-нервових утворень заднього середостіння.
16. Хірургічна анатомія грудного відділу стравоходу. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та способи пластики стравоходу.
V. ОБЛАСТЬ ЖИВОТА
1. Топографічна анатомія передньо-бокової стінки живота. Хірургічна анатомія судинно-нервових утворень, оцінка розтинів, що застосовують при лапаротомії.
2. Топографічна анатомія пупкової області. Хірургічне лікування пупкових гриж та гриж білої лінії живота. Особливості цих оперативних втручань у дітей.
3. Топографічна анатомія пахової ділянки. Хірургічна анатомія пахового каналу і його вмісту в нормі та при наявності гриж.
4. Елементи грижі та їх анатомічна характеристика в залежності від локалізації грижі.
5. Хірургічна анатомія косої пахової грижі, способи оперативного лікування.
6. Хірургічна анатомія прямої пахової грижі, способи оперативного лікування.
7. Опускання яєчка. Хірургічна анатомія вроджених пахових гриж та особливості їх оперативного лікування.
8. Особливості оперативного лікування защемлених гриж.
9. Хірургічна анатомія ковзних гриж та особливості їх оперативного лікування.
10. Хірургічна анатомія та анатомо-фізіологічні властивості очеревини.
11. Систематична ревізія органів черевної порожнини. Способи зупинки кровотечі з паренхіматозних органів.
12. Хірургічна обробка проникаючих поранень живота. Анатомо-фізіологічне обґрунтування і техніка кишечних швів. Особливості загоювання ран кишки в залежності від техніки кишечних швів.
13. Хірургічна анатомія шлунка.
14. Гастростомія. Показання до операції, техніка накладання трубчастих та губовидних свищів шлунка.
15. Анатомо-фізіологічне обґрунтування та техніка гастроентеростомії.
16. Анатомо-фізіологічне обґрунтування резекції шлунка при виразковій хворобі. Способи. Резекція шлунка при злоякісних пухлинах, її особливості.
17. Ваготомії, способи, їх місце в хірургічній гастроентерології.
18. Постгастрорезекційні синдроми, їх профілактика та сучасні можливості хірургічного лікування.