Вертикальні аномалії прикусу.Відкритий прикус.Етіологія,патогенез,профілактика.Клініка та діагностика відкритого прикусу.Комплексні методи лікування відкритого прикусу.
Аномалії прикусу – Це відхилення від нормального взаємини зубних рядів верхньої і нижньої щелеп. Такі взаємини прийнято розглядати в трьох напрямках: вертикальному, сагітальній і трансверзальном.
Аномалії прикусу можуть бути спадковими. Їх можуть викликати також дитячі хвороби, що впливають на ріст і розвиток кісток (рахіт та ін), рання втрата молочних зубів, утруднене носове дихання, шкідливі звички (смоктання пальців, мови, прикушення губ), неправильне штучне вигодовування, вроджена ущелина верхньої губи і неба, затримка зміни молочних зубів, неправильне положення зачатків постійних зубів, нерівномірний розвиток щелеп.
Вертикальні аномалії прикусу характеризуються порушенням рівня оклюзійної поверхні зубних рядів, тобто зростанням зубів і альвеолярних відростків щелеп у вертикальному напрямку. У цю групу аномалій входять глибокий і відкритий прикуси.
Глибокий прикус. Це таке співвідношення зубних рядів у передньому ділянці, коли верхні різці перекривають нижні більш ніж на 1/3 висоти їхкоронок при відсутності режуще-бугоркового контакту. У положенні центральної оклюзії ріжучі краї нижніх центральних різців прослизають повз зубних горбків верхніх передніх зубів і стикаються з їх піднебінними поверхнями у шийок. У більш важких випадках нижні передні зуби стосуються слизової оболонки твердого неба, залишаючи на ній відбитки (глибокий травмує прикус).
Глибокий прикус може бути обумовленийзубоальвеолярного подовженням в передньому відділі або зубоальвеолярного укороченням бічних відділів. Часто глибокий прикус поєднується з прогнатіческій. При огляді особи зазначається поглиблення носогубних борозен, особливо підборіддя; нижня щелепа зрушена як би назад, а нижня губа вивернута назовні.
У хворих з глибоким прикусом утруднені відкушування і перезкевиваніе їжі; можливі перевантаження фронтальних зубів, порушеннямови (кажуть крізь зуби) і травмування слизової оболонки, що сприяє розвитку періодонтиту і утрудняє його лікування. Естетичні порушення залежать від ступеня аномалій, вони обумовлюються укороченням нижньої частини обличчя і некрасивим становищем губ. Сучасні брекети дозволяють виправити дане порушення прикусу.
Відкритий прикус. Характеризується відсутністю змикання зубів при центральнійоклюзії, частіше в області фронтальних зубів. Він обумовлений зубоальвео-лярні подовженням в області бічних зубів і укороченням в області передніх зубів. Може бути і горизонтальна форма відкритого прикусу, яка спостерігається при дистальному або мезиальном прикусі. При відкритому прикусі обличчя видовжене, має напружений вираз. Висота нижньої третини особи часто збільшена. Губи звичайно не зімкнуті або складаються з напругою, видно збільшений мова, яка закриває щілину між зубами.
Відкритий прикус викликає значні функціональні порушення і їх наслідки: важко відкушування їжі, жування, ковтання; порушується вимова окремих звуків (хворі шепелявлять); змінюється дихання, що викликає сухість слизової рота і глотки, збільшується сприйнятливість до інфекційних захворювань.
Саггитальний аномалії прикусу характеризуються порушенням змикання зубних рядів у переднезаднем напрямку. До таких аномалій відносяться прогнатіческій (дистальний) і прогеніческій (мезіальний) прикуси.
Прогнатіческій прикус. Характеризується невідповідністю співвідношення зубних рядів внаслідок виступанія зубів верхньої щелепи і дистального положення зубів нижньої щелепи або переднім располозкеніем верхньої щелепи по відношенню до нижньої.
Формування прогнатіческій прикусу можуть обумовлювати аномалії зубів (збільшення мезіодістальное розмірів, надкомплектні зуби на верхній щелепі, зменшення кількості зубів на нижній щелепі), альвеолярних відростків щелеп (збільшення саггитальний розмірів альвеолярного відростка на верхньої щелепи або зменшення на нижній щелепі), щелепних кісток.
У пацієнтів з прогнатия обнарузківается своєрідна конфігурація особи. Верхня щелепа і верхня губа виступають вперед (часто губа буває вкорочена і з-під неї видно передні зуби). Нізкняя щелепу і нижня губа як би відсунуті вкінці. Губи частіше не змикаються і створюється враження напруженого виразу обличчя. Подбородочная борозна за наявності глибокого прикусу різко поглиблена.
Функціональні розлади виражаються в скруті відкусування і розжовування їжі, порушення дихання, мови, ковтання. Можливі порушення в нижньощелепного суглоба. Особові аномалії обтяжують психіку хворих.
Прогеніческій прикус. Характеризується переднім располозкеніем нижньої щелепи і її зубного ряду по відношенню до верхньої. Він є наслідком аномалій зубів, альвеолярних відростків і щелепних кісток.
При зовнішньому огляді хворих з прогенії звертають на себе увагу порушення конфігурації особи, що особливо помітно за профілем: верхня губа і середня частина обличчя западають, над верхньою губою виражена поперечна борозна, підборіддя і нізкняя губа виступають вперед.
Трансверзальние аномалії прикусу обумовлені звуженням або розширенням бічних ділянок зубних рядів або бічним зміщенням нижньої щелепи. До таких аномалій відноситься перехресний прикус.
Перехресний прикус. Характеризується атиповим (зворотним) змиканням зубів (фронтальних або бічних, або тих і інших), правої або лівої половини прикусу. Перехресний прикус може бути і двостороннім.
При відсутності лікування у хворих з перехресним прикусом значно змінюється зовнішній вигляд, що обумовлено асиметрією розвитку щелепних кісток. Є також більш-менш виражене порушення функції жування і вимови звуків. Нерідко хворі скаржаться на прикушення слизової оболонки губ і щік.
ВЕРТИКАЛЬНІ АНОМАЛІЇ ПРИКУСУ
Відкритий прикус
За даними Василевської і Мухіної, відкритий прикус трап-ляється у 1,7% обслідуваних дітей. У дітей старшого віку він спосте-рігається частіше, ніж у дітей молодшого віку.
Етіологічними факторами, які викликають виникнення від-критого прикусу, можуть бути рахіт, недорозвиток міжщелепної кістки, недостатня біологічна тенденція зубів до прорізу-вання (часткова ретенція зубів), шкід-ливі звички та ін.
Відкритий прикус характери-зується такими лицевими і ротовими симптомами.
Лицеві симптоми: рот відкритий, нижня третина обличчя подовжена, верхня губа сплощена, коротка і не змикається з нижньою, складки ниж-ньої третини обличчя згладжені (мал. 1).
Ротові симптоми: передні, а іноді і частина жувальних зубів не кон-тактують з антагоністами, між ними є щілина, часто на зубах спостері-гаються ділянки гіпоплазії внаслі-док перенесення в ранньому дитинстві рахіту. Оклюзійна лінія в ділянці фронтальних зубів вгнута.
До ротових ознак належать також надмірний розвиток альвеолярних відростків у ділянці жувальних зубів і недорозвиток фронтальних ді-лянок, щелепної кістки. Клінічна картина, що спостерігається при відкритому прикусі, в ділянці передніх зубів характерна для інфраоклюзії, а в ділянці бокових — для супраоклюзії. «Ступінь роз’єднання в ділянці фронтальних зубів може до-сягти
Функція жування в таких випадках дуже порушена. їжа не розрізається і дуже довго пережовується. Жувальний акт у ді-тей так утруднюється, що вони не користуються зубами, а роз-тирають їжу за допомогою язика і м’яких тканин порожнини рота. Оскільки хворі часто не користуються зубами, у них на зубах відкладається багато зубного каменю, який проникає гли боко під ясновий край, що викликає розхитування зубів. Крім того, вимушене тривале зяяння ротової щілини є причиною су-хості в роті і запалення слизової оболонки порожнини рота. По-рушена функція дихання і мови: дихання ротове, мова невиразна.
Лікування в ранньому дитячому віці
Лікування проводиться залежно від віку і клінічної картини. У дітей з молочним прикусом застосовуються профілактичні за-ходи. Лікар ставить собі за мету вплинути на етіопатогенетичні механізми, які є причиною захворювання. Таким чином, лікар повинен боротися з рахітом, шкідливими звичками, недороз-витком міжщелепної кістки і т. д.
Для боротьби з рахітом, як відомо, необхідне поліпшення повітряно-сонячного режиму, житлових умов, складу їжі і т. д. Для розвитку міжщелепної кістки треба давати дитині їжу, яка вимагає інтенсивного жування. Особливо важлива боротьба з шкідливими звичками.
Для ліквідації зяяння ротової щілини треба застосовувати міогімнастику, щоб розвинути коловий м’яз рота. Необхідно та-кож посилити дію м’язів, які піднімають нижню щелепу, для при-гнічення росту кісткової тканини в ділянці бокових зубів.
Доцільне також застосування підборідної пращі. В цьому разі, на відміну від дії пращі при лікуванні мезіального прикусу, тяга має бути спрямована не спереду назад, а знизу вгору, тобто повинна бути не коса, а вертикальна (мал. 2).
У змінному прикусі застосовуються біологічні і апаратурні методи лікування. На початку змінного прикусу рекомендується міогімнастика. Застосовуються також коронки, що підвищують прикус. Останні заходи проводяться тільки після прорізування перших шести молярів. Катц рекомендує надівати коронки, що підвищують прикус, на шості зуби.
Ці коронки роз’єднують прикус попереду стоячих зубів. У зв’язку з передачею всього жувального тиснення на перші мо-ляри, останні «забиваються» в альвеоли. Через 10—20 днів ко-ронки знімають, молочні моляри сточують до утворення контакту між першими постійними молярами, потім, через 20—25 днів, вдруге надівають коронки, що підвищують прикус, на перші по-стійні моляри. Через 20 днів їх знімають, сточують молочні мо-ляри до контакту постійних молярів і т. д. Ефект досягається тільки при повторенні цих маніпуляцій з проміжками відпочинку. В противному разі шості зуби не «забиваються».
Таким чином, у ранньому віці у зв’язку з нерізкою виявленістю деформації вживають заходів до зменшення надмірного розвитку бокових сегментів альвеолярних відростків.
Лікування відкритого прикусу в пізнішому віці
В пізнішому віці — в другій половині змінного прикусу і в період постійного прикусу — лікувальні заходи спрямовані на посилений розвиток фронтальної ділянки альвеолярних відрост-ків. В постійному прикусі застосовують вертикальну міжщелеп-ну тягу, а також часто вдаються до сточування контактних арти-кулюючих зубів. Іноді застосовують хірургічне втручання.
Метод вертикальної міжщелепної тяги застосовується так. На неконтактуючі зуби надівають коронки, до них припаюють крючки, відкриті в бік шийок зубів. Гумові кільця надівають на ці крючки, виникає міжщелепна вертикальна тяга, внаслі-док чого зуби наближаються один до одного і зменшується зя-яння між зубами (мал. 3).
мал.3. Лікування відкритого прикусу апаратом міжщелепної тяги.
При застосуванні вертикальної міжщелепної тяги слід пам’я-тати, що вона може бути стаціонарною або взаємодіючою систе-мою. Використання тієї або іншої системи залежить від клінічної картини. Остання розрізняється залежно від того, чи деформована одна щелепа, чи обидві. Коли деформована одна, наприклад, верхня щелепа, то необхідно міжщелепну тягу застосовувати за допомогою апарата стаціонарної системи, тобто точкою опори має бути нижня щелепа, а точкою прикладання діючої сили — верхня щелепа. Внаслідок цього Василевська пропонує на ниж-ній щелепі покривати коронками більшу кількість зубів, ніж на деформованій верхній щелепі. Таким чином, точка опори буде більша, ніж точка прикладання сили і верхні зуби рухатимуться в напрямі до нижніх.
При деформуванні обох щелеп показано міжщелепну тягу розвивати апаратом взаємодіючої системи. Зуби на обох щелепах повинні рухатися один одному назустріч. Коронками або кіль-цями при цьому охоплюються зуби на верхній і нижній щелепах так, щоб сили тяги, застосовувані до обох щелеп, були однакові.
Клінічна картина розрізняється ще залежно від протяжності щілини у вертикальному і горизонтальному напрямі (Василевська, Рожкова).
По вертикалі Василевська розрізняє три ступені розміру щі-лини:
Перший ступінь —
За протяжністю щілини вона розрізняє три форми: перша форма — всі фронтальні зуби або частина їх не артикулює, друга форма — фронтальні і премоляри не артикулюють, третя форма— артикулюють тільки другі моляри.
Чим більше зяяння по вертикалі, тим більше число пар не-артикулюючих зубів. В найтяжчих випадках вдаються, крім міжщелепної тяги, до сточування зубів, а іноді до видалення арти-кулюючих зубів.
Іноді доводиться сточувати не більше двох молярів на обох сторонах, і клінічна картина так поліпшується, що закінчувати лікування міжщелепною тягою неважко.
Іноді доводиться депульпувати зуби, що підлягають сточу-ванню, з тим, щоб можна було сточуванням значно знизити ви-соту коронок зубів, на яких тримається прикус. Зниження ви-соти цих зубів сприяє зменшенню щілини в ділянці зубів, що стоять попереду.
Глибокий прикус.
Глибокий прикус супроводить, як зазначено вище, верхньо-щелепну прогнатію, але він також трапляється як самостійна нозологічна одиниця. Глибокий прикус трапляється у 3,5% об-слідуваних дітей (Василевська, Мухіна).
мал.4. Глибокий прикус (лицеві симптоми)
Етіопатогенез цієї аномалії мало вивчений. Дехто вважає, що причиною її є надмірний розвиток міжщелепної кістки, пере-важання дії групи вискових м’язів над групою масетер, затримка прорізування верхніх зубів.
Вискові м’язи не тільки піднімають нижню щелепу, але й переміщують її назад.
До групи масетер входять також і криловидні м’язи. При нор-мальному розвитку криловидних м’язів, особливо зовнішніх,
нижня щелепа нормально пе-реміщається наперед і глибина перекриття нормальна. При пре-валюванні вискових м’язів нижня щелепа переміщається дистально і спостерігається велика глибина перекриття.
Щодо затримки прорізуван-ня верхніх зубів, то в цих ви-падках спостерігається патоло-гія прорізування, порушення послідовності його, всі нижні зуби прорізуються раніше, а потім — всі верхні. Нижні зу-би, не зустрічаючи перешкоди з боку антагоністів, досягають слизової. Верхні зуби, прорі-завшись пізно, глибоко перекривають нижні.
Глибокий прикус виникає також при передчасній екстрак-ції по-стійні моляри. Через 20 днів їх знімають, сточують молочні мо-ляри до контакту постійних молярів і т. д. Ефект досягається тільки при повторенні цих маніпуляцій з проміжками відпочинку. В противному разі шості зуби не «забиваються».
Таким чином, у ранньому віці у зв’язку з нерізкою виявленістю деформації вживають заходів до зменшення надмірного розвитку бокових сегментів альвеолярних відростків.
Лікування відкритого прикусу в пізнішому віці
В пізнішому віці — в другій половині змінного прикусу і в період постійного прикусу — лікувальні заходи спрямовані на посилений розвиток фронтальної ділянки альвеолярних відрост-ків. В постійному прикусі застосовують вертикальну міжщелеп-ну тягу, а також часто вдаються до сточування контактних арти-кулюючих зубів. Іноді застосовують хірургічне втручання.
Метод вертикальної міжщелепної тяги застосовується так. На неконтактуючі зуби надівають коронки, до них припаюють крючки, відкриті в бік шийок зубів. Гумові кільця надівають на ці крючки, виникає міжщелепна вертикальна тяга, внаслі-док чого зуби наближаються один до одного і зменшується зя-яння між зубами (мал. 3).
мал.3. Лікування відкритого прикусу апаратом міжщелепної тяги.
При застосуванні вертикальної міжщелепної тяги слід пам’я-тати, що вона може бути стаціонарною або взаємодіючою систе-мою. Використання тієї або іншої системи залежить від клінічної картини. Остання розрізняється залежно від того, чи деформована одна щелепа, чи обидві. Коли деформована одна, наприклад, верхня щелепа, то необхідно міжщелепну тягу застосовувати за допомогою апарата стаціонарної системи, тобто точкою опори має бути нижня щелепа, а точкою прикладання діючої сили — верхня щелепа. Внаслідок цього Василевська пропонує на ниж-ній щелепі покривати коронками більшу кількість зубів, ніж на деформованій верхній щелепі. Таким чином, точка опори буде більша, ніж точка прикладання сили і верхні зуби рухатимуться в напрямі до нижніх.
При деформуванні обох щелеп показано міжщелепну тягу розвивати апаратом взаємодіючої системи. Зуби на обох щелепах повинні рухатися один одному назустріч. Коронками або кіль-цями при цьому охоплюються зуби на верхній і нижній щелепах так, щоб сили тяги, застосовувані до обох щелеп, були однакові.
Клінічна картина розрізняється ще залежно від протяжності щілини у вертикальному і горизонтальному напрямі (Василевська, Рожкова).
По вертикалі Василевська розрізняє три ступені розміру щі-лини:
Перший ступінь —
За протяжністю щілини вона розрізняє три форми: перша форма — всі фронтальні зуби або частина їх не артикулює, друга форма — фронтальні і премоляри не артикулюють, третя форма— артикулюють тільки другі моляри.
Чим більше зяяння по вертикалі, тим більше число пар не-артикулюючих зубів. В найтяжчих випадках вдаються, крім міжщелепної тяги, до сточування зубів, а іноді до видалення арти-кулюючих зубів.
Іноді доводиться сточувати не більше двох молярів на обох сторонах, і клінічна картина так поліпшується, що закінчувати лікування міжщелепною тягою неважко.
Іноді доводиться депульпувати зуби, що підлягають сточу-ванню, з тим, щоб можна було сточуванням значно знизити ви-соту коронок зубів, на яких тримається прикус. Зниження ви-соти цих зубів сприяє зменшенню щілини в ділянці зубів, що стоять попереду.
Глибокий прикус.
Глибокий прикус супроводить, як зазначено вище, верхньо-щелепну прогнатію, але він також трапляється як самостійна нозологічна одиниця. Глибокий прикус трапляється у 3,5% об-слідуваних дітей (Василевська, Мухіна).
мал.4. Глибокий прикус (лицеві симптоми)
Етіопатогенез цієї аномалії мало вивчений. Дехто вважає, що причиною її є надмірний розвиток міжщелепної кістки, пере-важання дії групи вискових м’язів над групою масетер, затримка прорізування верхніх зубів.
Вискові м’язи не тільки піднімають нижню щелепу, але й переміщують її назад.
До групи масетер входять також і криловидні м’язи. При нор-мальному розвитку криловидних м’язів, особливо зовнішніх,
нижня щелепа нормально пе-реміщається наперед і глибина перекриття нормальна. При пре-валюванні вискових м’язів нижня щелепа переміщається дистально і спостерігається велика глибина перекриття.
Щодо затримки прорізуван-ня верхніх зубів, то в цих ви-падках спостерігається патоло-гія прорізування, порушення послідовності його, всі нижні зуби прорізуються раніше, а потім — всі верхні. Нижні зу-би, не зустрічаючи перешкоди з боку антагоністів, досягають слизової. Верхні зуби, прорі-завшись пізно, глибоко перекривають нижні.
Глибокий прикус виникає також при передчасній екстрак-ції.
Відкритий прикус
Визначення:
відкритий прикус- патологія прикусу в вертикальній площині, яка характеризується відсутністю контакту зубних рядів в певній ділянці.
Клінічні форми:
– зубоальвеолярна форма ( передній відкритий прикус, боковий відкритий прикус );
– гнатична форма.
Діагностичні критерії:
естетичні порушення:
– видовження нижньої частини обличчя;
– збільшення кута нижньої щелепи;
– «Симптом довгого обличчя»;
– губи не змикаються або змикаються з напругою.
морфологічні порушення:
– зубоальвеолярне видовження в бокових длянках зубних рядів;
– зубоальвеолярне вкорочення у фронтальних ділянках зубних рядів;
– наявність вертикальної щілини між зубами:
Ступені тяжкості:
А)
1) велечина вертикальної щілини між різцями доЗ мм;
2) величина вертикальної щілини між різцями та іклами від 3 до
3) величина вертикальної щілини між різцями, іклами і премолярами і молярами більше 5мм;
Б)
1) контакт зубних рядів з ікол;
2) контакт зубних рядів з премолярів;
3) контакт зубних рядів з молярів.
функціональні порушення:
– наявність шкідливих звичок смоктання пальців, губи, язика, щік,
– ротове дихання;
– неправильне ковтання ( “Симптом наперстка” );
– порушення мови з прокладанням язика між зубами;
– зниження жувальної ефективності.
Параклінічні (допоміжні) методи дослідження:
– аналіз діагностичних моделей щелеп;
– фотометрія;
– рентгенологічні дослідження:
o панорамна ренгенограмма.( при наявності апаратури);
o телерентгенограмма для встановлення зубоальвеолярноі чи гнатичної форми;
– аномалії, визначнння напрямку росту .(при наявності апаратури);
Принципи лікування:
– усунення причини;
– нормалізація функцій:
§ дихання;
§ ковтання;
§ жування;
§ мови;
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– санація порожнини рота;
– протезування зубних рядів в випадку видалення постійних зубів та передчасному видаленні тимчасових зубів;
– створення умов для стимулювання вертикального росту на фронтальних ділянках щелеп;
– стримування вертикального росту на бокових ділянках щелеп.
Лікувально-профілактичні заходи в тимчасовому прикусі – функціональнно-профілактичні заходи направлені на усунення шкідливих звичок;
– корекція носового дихання;
– міогімнастика для колового м’яза рота;
– санація порожнини рота;
– протезування дефектів зубних рядів при передчасному видаленні тимчасових зубів;
– хірургічні методи лікування за показаннями( пластика вуздечок губ, язика). (за протоколами хірургів);
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– ортодонтичні апарати функціональної дії ( з заслінкою для язика, петлі Рудольфа, міофункціональний трейнер).
Лікування в періоді змінного прикусу – функціональнно-профілактичні заходи направлені на усунення шкідливих звичок;
– корекція носового дихання;
– міогімнастика для колового м’яза рота;
– санація порожнини рота та носоглотки;
– протезування дефектів зубних рядів при передчасному видаленні тимчасових зубів;
– хірургічні методи лікування за показаннями( пластика вуздечок губ, язика). (за протоколами хірургів);
– психотерапевтична підготовка до ортодонтичного лікування;
– використання знімних ортодонтичних апаратів функціональної дії (регулятор функції Френкеля, міофункціональний трейнер.);
– використання знімних та незнімних ортодонтичних апаратів механічної дії.
Лікування в постійному прикусі (період росту щелеп)
– використання знімних та незнімних ортодонтичних апаратів механічної дії;
– використання сучасних незнімних ортодонтичних систем (брекет техніки);
– фізіотерапевтичний метод лікування ( при наявності фізіотерапевтичного відділення або кабінету та наявності апаратури: вакуум-терапія, мікркрохвильова резонансна терапія, ультразвук, електрофорез. та ін.
– хірургічні методи лікування за показаннями ( пластика вуздечок губ, язика, поглиблення присінку порожнини рота та ін).( згідно. протоколів хірургічного лікування ).
Лікування в постійному прикусі ( після закінчення активного росту щелеп).
– використання знімних та незнімних ортодонтичних апаратів механічної дії;
– використання сучасних незнімних ортодонтичних систем (брекет-техніки);
– хірургічний метод – застосовування реконструктивних операцій на верхній та нижній щелепах.;
– Протетичний метод лікування (зменшення або усунення вертикальної щілини шляхом протезування або реставрації композитами окремих зубів).
Що провокує Відкритий прикус:
Причини та клінічні прояви відкритого прикусу досить різноманітні, що значно ускладнює можливість його цілеспрямованої профілактики тапатогенетичного лікування. Д. А. Калвеліс розрізняв за походженням дві форми відкритого прикусу:
істинний або рахітичний,
травматичний (від тривалої травми смоктання пальців, мови, губ, щік, інших предметів).
Діти, хворірахіт, зазвичай страждають біологічної неповноцінністю щелепних кісток і зубних тканин. Кістки, податливі внаслідок недостатньої мінералізації і піддаються безперервної тязі і тиску жувальних м’язів під час їх функції, легко деформуються. Причому, цебільше виражено на нижній щелепі, що є опорною кісткою для більшості жувальних м’язів. Нижня щелепа позбавляється свій параболоїда форми, а фронтальний ділянку зубної дуги втрачає округлість і приймає плоску форму, що й викликає аномалію положення зубів.
Н.І. Агапов писав, що в трапецієподібної рахітичний нижньої щелепи: «короткій стороною трапеції є фронтальні зуби, які стоять по прямій лінії, бічними сторонами жувальні зуби, розташовані при вираженій деформації теж по прямій лінії». Цяформа щелепи, є, на його думку, ознакою раннього рахіту. Якщо ж нижня щелепа так деформована, що моляри нахиляються в сторону мови під дією челюстнопод’язичной м’язи, то така рахітіческая нижня щелепа вказує на пізній рахіт.
ахітобумовлює несприятливий вплив жувальних м’язів і на розвиток верхньої щелепи: мускулатура, прикріплена до виличної дуги, в області скроневої кістки, щелепного бугра і крилоподібного відростка, непрямим чином впливає на область верхніх премолярів і молярів.
Патогенез (що відбувається?) Під час Відкритого прикусу:
Патогенез переднього відкритого прикусу при цьому може бути наступним: в галузі внутрішньої підборіддя ості прикріплена частина м’язів, що опускають нижню щелепу (mm.geniohyoideus, digastricus), які тягнуть фронтальний ділянку нижньої щелепи вниз, а м’язи, що піднімають нижню щелепу і прикріплені в області кута нижньої щелепи, при скороченні притискають її задні відділи до верхньої щелепи. Податлива ж внаслідок рахіту нижня щелепа,випробовує дію пари сил в протилежних напрямках і, таким чином, передній ділянку її згинається донизу.
Багато авторів також вважають, що відкритий прикус виникає як наслідок шкідливих звичок, впливу місцевих факторів, таких як порушенняковтання, мови, розлади координації околоротовой м’язів, висування і прокладання між зубами мови, ротового типу дихання. При ротовому диханні порожнину рота майже завжди відкрита, мова стосується не верхньої щелепи, а нижній і, таким чином, його протидіяздавлюють впливу щічних м’язів відсутня, в результаті чого і звужується верхня щелепа.
З іншого боку, патологічно змінена носова порожнина, позбавлена здатності виконувати свою нормальну функцію, відстає в своєму розвитку, затримуючи зростаннявсіх лицьових кісток, у тому числі і верхньої щелепи. Таким чином, патологія носоглотки є важливим етіологічним фактором в аномалії розвитку верхньої щелепи. За даними літератури, більше половини дітей 712-річного віку страждають патологією верхніх дихальнихшляхів. Виникнення шкідливих звичок більшість батьків пов’язує зі збільшенням психоемоційного навантаження і можуть повідомити лише приблизні терміни їх появи. Для деяких дітей, що мають шкідливі звички, характерна наявність общеневротіческіхпроявів, таких як порушення сну, енурез різко виражені фобії, нейровегетативні розлади.
Пацієнт, який дихає ротом, повинен до початку ортодонтичних маніпуляцій отримати консультацію і при необхідності пройти курс лікування у лорврача. Прицьому отоларинголог усуває причини, які можуть привести до ротового дихання: алергічний набряк слизової оболонки носа, збільшені аденоїди і мигдалики, поліпи, викривлення носової перегородки.
Важко прогнозувати, чи приведуть названі або іншіпричини до ротового дихання, або вони так і залишаться потенційними, але санація носоглотки повинна бути обов’язковою. На профільної Т Г голови інколи можна визначити перешкоду у вигляді аденоїдів до нормальної циркуляції повітря.
Що стосується висунення іпрокладання язика між зубами, то це можна виявити при огляді. Механізм дії цієї звички кілька аналогічний ротового дихання. Якщо пальцями відвести нижню губу так, щоб вона не стосувалася зубів і попросити пацієнта зробити ковтальний рух, то він незможе завершити акт ковтання, поки утримується нижня губа. При нормальному ковтанні мова розташовується у піднебінного зводу, і протидіючи щічні м’язам, чинить тиск на небо, бічні сегменти зубної дуги, сприяє збереженню їх нормальної форми і глибини.При прокладанні мови між передніми зубами цього не відбувається і в результаті може розвинутися відкритий прикус, протрузія передніх зубів, або те й інше. Подібне явище, хоча й значно рідше, може відбутися і в бічних відділах, особливо якщо відбуваєтьсяпередчасна втрата молочних або постійних моляров, при відсутності протезування.
Недорозвинення альвеолярних відростків в передньому відділі щелеп при нормальному розвитку в бічних ділянках може зумовити передній відкритий прикус. Бічний відкритийприкус виникає внаслідок недорозвинення альвеолярних відростків в бічних відділах щелеп.
На наш погляд, розподіл відкритого прикусу тільки на дві форми не зовсім послідовно, так як можливо припустити і сочетанную форму. Адже названахронічна травма може діяти і на патологічно змінену кісткову тканину в результаті рахіту та деформуючого впливу мускулатури. отрута клініцистів стверджує, що відкритий прикус є наслідок аномалій лицевого скелета і його слід усувати хірургічнимшляхом.
Здається, справедливо деякі автори виділяють відкритий прикус, обумовлений порушенням росту щелеп (гнатіческая форма) при несприятливій спадковості, з переважанням вертикального зростання нижньої щелепи. Однією з причин розвиткувідкритого прикусу може з’явитися порушення росту верхньої щелепи при вродженої ущелині губи, альвеолярного відростка і неба.
Клініко-генетичні дослідження (азумовскій Л.А., Аболмасов Н.Г.) дозволили встановити мультифакторна природу відкритогоприкусу, тобто кумулятивне поєднане дію генетичних і середовищних факторів, що діють в період внутрішньоутробного розвитку і після народження дитини. Відкритий і прямий прикуси є середовищні варіантами однієї і тієї ж генетично обумовленої його форми.Іншими словами, вертикальне взаємовідношення передніх зубів в значній мірі (коефіцієнт наследуемости 078-8 ± 016-7 тобто 80%) детерміновано генами. При досягненні ж певного порогового значення в їх дії, що клінічно проявляється у вигляді прямогозмикання, головну роль у розвитку відкритого прикусу починають грати середовищні причини, зокрема вище зазначені шкідливі звички, що підсилюють або ослабляють цей ефект. При цьому величина ризику виникнення відкритого прикусу у дітей при одному ураженому батькустановить 57 ± 20.
Симптоми Відкритого прикусу:
При відкритому прикусі, як правило, утруднено відкушування і жування їжі, переважають шарнірні рухи нижньої щелепи, тому при розжовування активну участь бере мова,допомагає розминати їжу. Порушено вимова губних, язичногубних і шиплячих звуків: «п», «б», «в», «м», «ф». Слід звернути увагу на ковтання, яке при відкритому прикусі нагадує дитяче або інфантильне. Змінюється дихання, стаючи переважноротовим, що викликає сухість слизової оболонки.
При зовнішньому огляді часто зустрічається овальне, видовжене за рахунок нижньої третини обличчя, нерідко стиснуті губи від прагнення пацієнта сховати наявний недолік. Вивчення особливостей будови лицьового скелетаі м’яких тканин в залежності від форми особи показало, що вираженість відкритого прикусу збільшується саме при вузькому обличчі. Верхня губа може бути витягнута або, навпаки, укорочена і вяла від постійного зяяння ротового отвору (бездіяльність кругового м’яза рота). Привідкритому рте зпід верхньої губи можуть бути видні ріжучі краї передніх зубів і мова, яка закриває щілину між зубними рядами. Нижня губа може бути напружена і підборіддя складка згладжена, з удаваним скошеним назад підборіддям.
Зубні дуги,особливо верхня, часто бувають звужені, асиметричні, що призводить до зміни форми неба, дна носової порожнини і порушення розвитку придаткових пазух. Передні зуби розташовані тісно, майже завжди можна бачити гіпоплазію емалі, каріозні поразки, ріжучі краї поцяткованівиїмками і поглибленнями, ясенні сосочки набряклі, кровоточать, нерідко гіпертрофовані.
Значно знижується жувальна ефективність. За даними Б.К.Костур, у дітей 7 років при відкритому прикусі вона становить 795% проти 88% в нормі, а у дітей 14 років 623% і 99 4%відповідно.
Тяжкість аномалії визначається величиною відстані між не змикаються зубами (1 ступінь до
Якщо дитина має пальці такимчином, що долоню тисне на нижню щелепу спереду назад, а верхньою частиною пальців на піднебінні поверхні верхніх фронтальних зубів, то розвивається дистальний прикус. Якщо дитина смокче пальці, розташовуючи їх долонну поверхню з язичної боку нижніх зубів і висуваючидля зручності нижню щелепу, то виходить, що тильна поверхня цих же пальців тисне на верхні зуби спереду назад. В такому випадку розвивається мезіальний прикус. При горизонтальному розташуванні пальців між передніми зубами розвивається, як правило, відкритийприкус. При розташуванні пальців або інших предметів на одній стороні щелепи може розвинутися не двостороння, а одностороння аномалія. В результаті смоктання великого пальця може бути асиметричний відкритий прикус. Смоктання пальця може привести, таким чином, доутворення перехресного прикусу, але найбільш частим наслідком є всетаки відкритий прикус.
В залежності від локалізації може бути зубоальвеолярное вкорочення тільки на верхній щелепі, тільки на нижній щелепі або на обох щелепаходночасно. Невідповідність між розвитком передніх і задніх відділів щелеп і зміни положення зубів в межах кожної зубної дуги призводить до того, що виходить крива, увігнута в передніх відділах і опукла в задніх.
За допомогою Телерентгенографія(Т Г) можна з певною часткою достовірності з’ясувати, за рахунок яких кісткових змін виникає відкритий прикус.
Для рахітичного відкритого прикусу характерні укорочення коріння зубів і альвеолярних відростків в передньому ділянці, а в бічнихзубоальвеолярное подовження, деформація тіла та гілок нижньої щелепи. Спостерігається скорочення гілок нижньої щелепи, а нижнечелюстной кут розгорнуть, досягаючи 135-150 °. Характерна також форма зубної дуги на нижній щелепі (трапецієвидна) і верхньої у вигляді римської цифри «V».
Діагностика Відкритого прикусу:
Франкфуртської горизонталі (FH), співвідношення оклюзійних поверхонь обох щелеп показало, що для всіх форм відкритого прикусу характерні наступні зміни: піднебінна площину зміщена донизу і назадпо відношенню до франкфуртської горизонталі, кут між ними негативний, висота альвеолярного відростка верхньої щелепи в бічних відділах значно знижена. До порушень лицьового скелета відноситься також високе розташування вісочноніжнечелюстного суглоба.
За даними рентгеноцефалометрического аналізу (Жулев Е.Н.), збільшення геніального кута нижньої щелепи може поєднуватися з викривленням її тіла і гілки. На типову рентгеноцефалометріческую анатомію середньої третини обличчя, а також і верхньої щелепиістотно впливає будова нижньої щелепи, яка в патогенезі зубощелепних аномалій грає одну з головних ролей. Наявність рухомого з’єднання з лицьовим скелетом, частково пояснює автономність розвитку нижньої щелепи, визначає такожспецифічність і тяжкість більшості аномалій співвідношення зубних рядів. Вивчення особливостей будови нижньої щелепи при ортогнатіческій прикусі сприяє глибшому розумінню механізмів розвитку цих аномалій і, крім того, вони відображають певніетнічні риси будови лицьового скелета (Жулев Е.Н.). Зазначений автор виділив основні типи нижньої щелепи, що зустрічаються при ортогнатіческій прикусі.
Для успішного здійснення профілактики та лікування відкритого прикусу потрібно, перш за все,застосування об’єктивних методів діагностики. Особливо це важко у маленьких дітей, так як лицьові ознаки згладжені за рахунок м’яких тканин і не завжди адекватні змінам прикусу, а отже малоінформативні і недостовірні. Необхідно, на нашу думку, відзначити,що діагностику відкритого прикусу слід здійснювати на підставі дворазового обстеження, беручи до уваги початкові і кінцеві середні терміни прорізування відповідних зубів, а також висоту їх клінічних коронок.
Лікування Відкритогоприкусу:
Поряд з комплексним лікуванням, тобто апаратурним, хірургічним, ортопедичним, необхідне вдосконалення профілактики та ранньої терапії відкритого прикусу більш консервативними методами, особливо у дітей, що виділяються в групи ризику.Основою цього повинні бути своєчасні діагностика, виділення груп ризику та прогнозування.
У спеціальній літературі безліч публікацій присвячено способам і методам усунення шкідливих звичок, наявність яких у дітей вважається самимпоширеним критерієм ризику. Запропоновано різні пристосування для обмеження рухів рук у дітей грудного віку, одягання рукавичок, сорочечок з наглухо зашитими рукавами, обробка предметів смоктання неприємними на смак речовинами.
Минадаємо великого значення психологічному впливу. Цей метод впливу, на думку доктора W.Alexander ефективний у 99% пацієнтів. Перш за все необхідно продемонструвати пацієнтові наслідки смоктання пальця, потім можна запитати коли він припинить це, взятиобіцянку і поцікавитися чи буде він смоктати палець в 30-40-50 років. Запитати, на який термін він припинить смоктати палець і задавати це питання до тих пір, поки він не відповість: «назавжди». Дуже важлива при цьому роль батьків, які укладаючи щоночі дитину в ліжко, повиннінагадувати про дану обіцянку і про те, що позбавлення від цієї звички необхідно перш за все йому самому.
езультат впливу смоктання пальця або прокладання мови залежить не тільки від сили, але головним чином від частоти дії звички. Якщо палецьсосется періодично, то ковтає людина за добу при ортогнатіческій прикусі приблизно 2400 раз (Л.В. Ільіна Маркосян). Загальний час, що витрачається на ковтання при ортогнатіческій прикусі протягом доби, становить 1:00 30 ‘, при тривалості одного акта ковтання в 193 сек. Привідкритому ж прикусі тривалість одного акту ковтання становить 221 сек., а протягом доби загальний час 1:00 41 ’12 сек.
У дітей групи ризику необхідний повна відмова від застосування соски пустушки і ранній, в 5-6 місяців, перехід на годування з ложки. У віці 1-3років серед дітей групи ризику необхідні нормалізація носового дихання, хірургічні втручання для усунення короткої вуздечки мови, прийом жорсткої їжі для збільшення жувальної навантаження (черствий хліб, кірки, морква, капуста, вінегрет). Вправи для круговоїм’язи рота, заняття з вітряним колесом (кількість вправ 15-20 тривалість заняття 2-3 хвилини).
При поєднанні відкритого прикусу зі звуженням верхньої щелепи необхідно її розширення для створення додаткового місця і стимуляції носового дихання. Дляцієї мети проводиться також санація носоглотки (аденоїди, тонзиліт). Крім того, створюється простір для мови, що також полегшує прохід через повітроносні шляхи. Якщо лікування відкритого прикусу починається в період прорізування постійних молярів (третійфізіологічний період підняття межальвеолярной висоти), то можна з допомогою ортодонтичних дуг обмежити вертикальне переміщення моляров.
При формуванні прямого прикусу у дітей групи ризику доцільно профілактичне застосування головнийшапочки, підборіддя пращі з вертикальною гумовою тягою. Слід, однак зазначити, що систематичне користування підборіддя пращ проблематично через недисциплінованість маленьких пацієнтів.
При лікуванні відкритого прикусу, обумовленогозубоальвеолярного подовженням в області бічних зубів, рекомендують також застосовувати вертикальну позаротові тягу з опорою на тім’яну область голови і нижній край тіла нижньої щелепи. Для цього потрібна спеціальна праща, яку готують індивідуально зі шматка ситцю абобязі шириною
В період молочного прикусу необхідні для відновлення міодінаміческого рівноваги спеціальні вправи, наприклад у вигляді гри на дитячихмузичних інструментах, або електростимуляція.
Останню, наприклад за допомогою приладу «Ампліпульс 4» краще проводити в поєднанні з апаратурним лікуванням та міогімнастікой. Пацієнта саджають у стоматологічне крісло і накладають на область верхньоїабо нижньої губи, ізолюючи поролоновими прокладками двополюсної електрод від апарату АСБ21. При цьому позитивний і негативний електроди розташовуються праворуч і ліворуч від серединної лінії обличчя на відстані
У період зміни зубів у дітей групи ризику особливо необхідний контроль за їх прорізуванням, профілактика карієсу і захворювань пародонту, проведення щитової терапії (упор для мови). Для відкритого прикусу небезпечніше становище мови не учас ковтання, а в спокої. Іноді досить виправити аномалію, а дефект мови і звичка прокладати мову при ковтанні проходять самі. При цьому не можна забувати про те, що мова може висуватися вперед через проблеми вузьких повітроносних шляхів.
Дуже важливимв цей період є раннє своєчасне лікування і збереження молочних зубів, особливо бічних, при відсутності яких показано протезування. Особливо важливо регулювати висоту прорізуються перших постійних моляров, так як по ній зазвичай встановлюються всіінші зуби. У пацієнтів з ротовим диханням і парафункцій мови повинні використовуватися апарати, що стримують прорізування молярів, такі як піднебінний бюгель та /або можливо висока головний шапочка. Може також застосовуватися лінгвальна дуга.
аннееортодонтичне лікування має передбачати підтримку правильної функції та умов для нормального розвитку щелеп, корекцію морфологічних порушень шляхом затримки вертикального зростання альвеолярних відростків в бічних відділах зубних рядів і стимуляції впередньому. аннее лікування дає можливість поліпшити лицьові ознаки навіть в самому юному віці. На думку R.G. Alexander, раннє лікування з застосуванням брекетсістеми слід починати в період 7-9 років, коли прорізалися 4 верхніх різці і перші моляри, так як на молочні зубибрекети ніколи не застосовуються. На його думку, ортодонтичне лікування не може вважатися закінченим до прорізування всіх постійних зубів і тому раннє лікування є по суті першою частиною процесу, що складається з двох фаз і перерви між ними. У першій фазіпроводиться корекція зубних рядів і по можливості скелетних порушень, щоб надалі наблизити їх розвиток до норми шляхом зміни напрямку росту в потрібну сторону. Друга ж фаза включає в себе детальну остаточну корекцію оклюзії.
R.G.Alexander рекомендує для раннього лікування відкритого прикусу наступну апаратуру:
2×4 (два кільця з замками на верхніх молярах і 4 брекета на різцях;
Лицьова дуга з високою тягою для впровадження моляров;
Піднебінна дуга для затримкипрорізування верхніх моляров;
лінгвальна дуга для затримки прорізування нижніх моляров.
Якщо брекети встановлені на обох щелепах, може бути застосована межчелюстная еластична тяга для лікування відкритого прикусу.
Привідкритому прикусі з вертикальною щілиною в межах
Звичка смоктання, наприклад мови, коли його кінчик прокладається між зубними рядами, порушення вимови звуків, особливо шиплячих, сприяють тому, що відкритий прикус з періоду молочних зубів переходить в змінний і потім в постійний.Недолік ж місця для постійних фронтальних зубів погіршує ситуацію. У той же час аномалія через звичку смоктання в молочному прикусі може бути усунена після її зникнення.
Лікування відкритого прикусу можна проводити із застосуванням функціональних,механічно діючих і комбінованих апаратів: базисні пластинки на верхню і нижню щелепи, з оклюзійними накладками на бічні зуби, ретракціонной дугою і упором для мови; розширюють пластинки на верхню щелепу, з секторальним розпилом і оклюзійниминакладками на бічні зуби, регулятори функції R.Frдnkel.
егулятори функції особливо показані у другому періоді змінного прикусу (6-9 років), причому якщо відкритий прикус поєднується з іншими аномаліями, але співвідношення шостих зубів нейтральне або по 2 кл. Е. Angel, тозастосовують регулятор 1 типу. Якщо ж відкритий прикус поєднується з мезіальним, то краще застосовувати регулятор III типу. Ці апарати сприяють розширенню щелеп, особливо верхньої, що полегшує виправлення відкритого прикусу. При гнатіческой формі останнього застосовуютьрегулятор функції IV типу. Він складається з двох бічних щитів, Пелота в області перехідної складки нижньої губи, верхньої вестибулярної дуги з дроту завтовшки
Клініцисти відзначають досить позитивні результати при комбінації функціональних апаратів, що мають оклюзійні накладки, і лицьової дуги з високою тягою. Застосування останньої сприяє поширенню силового впливуна всю верхню щелепу і покращує фіксацію функціонального апарату. На бічні зуби при цьому виявляється інтрузіонное («забиває») дію, а передні зуби не мають перешкод до прорізування, що може привести до зменшення відкритого прикусу.
Такелікування, за умови хорошої співпраці з пацієнтом, може обмежити вертикальну екструзію (зубоальвеолярное подовження) і верхніх, і нижніх молярів. Цьому ж може сприяти видалення молочних іклів, а іноді і премолярів при значній скупченості і /абопротрузії зубів.
При використанні брекетсістеми слід мати на увазі, що брекети на передніх зубах повинні фіксуватися трохи ближче до ясенного краю, ніж зазвичай. Для вирівнювання та переміщення зубів можна застосовувати нікельтітановие термоактивні дугидіаметром
Ф.Ф. Маннанова і співавт. запропонували оригінальну конструкцію апарату длялікування відкритого прикусу, ускладненого протрузією фронтального ділянки верхньої щелепи. Апарат складається з базисної пластинки, пружних металевих накусочной пластин, які фіксують Пелота, в які вмонтовані кінці змієподібно зігнутої вестибулярної дуги вобласті верхніх передніх зубів. Пружні металеві пластини виготовляються з листової сталі марки IX18H10T товщиною
Дія апарату не припиняється у зв’язку з тим, що міжальвеолярні висота і міотатіческій рефлекспостійно змінюються через пружних властивостей пластин. Все це сприяє зубоальвеолярного вкорочення в бічних відділах та зменшення вертикальної щілини в області передніх зубів.
При лікуванні переднього відкритого прикусу застосовуються коронки і кільця нафронтальні зуби з межчелюстной гумовою тягою, а для зубоальвеолярного укорочення в бічних ділянках можна застосувати капу. Після прорізування перших постійних моляров А.Я.Катц рекомендував покривати їх коронками, що роз’єднують прикус. Через 10-20 днів після того, якмолочні зуби почнуть контактувати, коронки знімають, сошліфовивают молочні зуби до контакту перших постійних моляров, а потім знову фіксують на них коронки. Такі процедури можна проводити кілька разів, але після прорізування другі моляри і передніх постійнихзубів цей метод не застосуємо.
При скупченості зубів на верхній і нижній щелепах в поєднанні з відкритим прикусом показано видалення верхніх і нижніх премолярів. Але це залежить ще і від того, на яку величину повинні переміщатися моляри. При відстані в
За даними більшості авторів основні проблемивиникають при лікуванні відкритого прикусу, сформованого внаслідок важких порушень лицьового скелета, так званих скелетних форм. При лікуванні переднього відкритого прикусу цієї форми різними апаратами у школярів, за даними М.П. Водолацького, позитивні результати відзначаються лише у 28%, а більше половини підлітків (56%) перериває розпочате ортодонтичне лікування в середньому через 8 місяців. Поєднання ж хірургічного та ортодонтичного методів забезпечує лікування практично у 100%. Однак, при призначенні такого лікування необхідна обережність, тому що прогнозований і фактичний результати можуть бути не ідентичними.
Найбільш зручним терміном для комбінованого лікування відкритого прикусу (компактостеотомія + апаратурне) М.П. Водолацький вважає вік 12-13 років і старше, коли прорізалися 28 постійних зубів і щелепна кістка втрачає стан підвищеної фізіологічної активності, характерне для змінного прикусу. Приступати до ортодонтичного лікування після операції краще всього через 7 діб. Це пов’язано з тим, що запальна реакція і перебудова кісткової тканини у відповідь на операційну травму з цього часу набуває найбільш виражений характер і триває протягом 2-5 днів, після чого починає зменшуватися.
Лікування відкритого сформованого прикусу (скелетна форма) у підлітків та дорослих має бути комплексним і носити поетапний спадкоємний характер:
редопераціонная психологічна, ортодонтоортопедіческая і пародонтологічне підготовка, хірургічне лікування (метод операції вибирають спільно хірург і ортодонт),
період ретенції, що включає ортодонтичні та ортопедичні лікувальні заходи, який також важливий для досягнення результату і створення збалансованої оклюзії, як і період активного лікування,
диспансерне спостереження не менше 3 років.
При відмові пацієнта від хірургічного лікування відкритого прикусу або неможливості його проведення слід подумати про протетичної лікуванні (протезування), в тому числі незнімними металокерамічними протезами. Якщо мова йде про передньому відкритому прикусі, іноді в таких протезах, прагнучи закрити щілину між зубами, справляють дуже значну моделировку, і коронки виходять дуже довгими. У таких пацієнтів можна створити імітацію ясна, з адекватним підбором кольору облицювального матеріалу для штучної ясна, що дозволяє зменшити довжину зубів.
