Заняття № 5. Топографічна анатомія і nоперативна хірургія передньо-бокової стінки живота. Топографічна анатомія nпахвинної ділянки. Хірургічна анатомія і оперативне лікування пахвинних, nстегнових, пупкових гриж і гриж білої лінії живота (препарування трупа людини). n
Лекція 5. nОперативна хірургія передньо-бокової стінки живота
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ, nЛІКУВАННЯ КИЛ
Живіт, як анатомічне поняття, це частина nтулуба, що знаходиться між діафрагмою і nвходом в порожнину малого таза.
Верхня стінка його утворена діафрагмою, nзадня – поперековими хребцями і м”язами, що прилягають до хребта n(клубово-поперекові, квадратні, розгиначі тулуба); передньо-бокова – головним nчином м”язами черевного преса. Нижня стінка відсутня, а тому петлі тонкої кишки nвільно спускаються в порожнину малого таза. Разом з тим органи малого таза, nнаприклад, сечовий міхур при його переповненні або матка під час вагітності nвільно піднімається в черевну порожнину. Але існує і клінічне поняття “живіт”, nпід яким розуміють передньо-бокову стінку живота. Пальпуючи її лікар констатує, nщо “живіт” м”який, неболючий або, навпаки, встановив болючість в одній із nобластей.
Саме сьогодні ми зупинимося на nтопографії передньо-бокової стінки. Границі її проходять по лінії, що окреслює nзверху мечовидний відросток і реберні дуги, знизу – по гребенях клубових nкісток, пупартових зв”язках і через верхній край симфіза. Бокові межі nвідповідають перпендикуляру, опущеному з кінця одинадцятого ребра на гребінь nклубової кістки, або це відповідає середній пахвовій лінії (лінія Лесгафта).
Чому ми звертаємо таку прискіпливу увагу nвивченню топографічної анатомії передньо-бокової стінки живота? По-перше, тому, nщо молодий лікар уже з перших кроків своєї діяльності зустрінеться з nзахворюваннями органів черевної порожнини, кожен з яких має відповідну зону nпроекції на передню черевну стінку. В залежності від локалізації болю він легко nорієнтується в ураженні того чи іншого органа і може правильно виставити nтопічний діагноз.
По-друге, більшість доступів до органів nчеревної порожнини під час операції здійснюється через предню черевну стінку. nДля того, щоб розтин м”яких тканин зробити зручним для роботи хірурга, і nстворити оптимальні умови для заживлення післяопераційної рани, хірург мусить в nдеталях знати особливості пошарової будови їх, хід і напрямок м”язових волокон, nлокалізацію судинно-нервових утворень.
Накінець, на передньо-боковій nстінці є слабкі місця (пахвинний канал, пупкове кільце, дефекти білої і nспігелієвої ліній), що можуть бути воротами гриж, які також вимагають оперативного лікування.
Передньо-бокову стінку на всьому протязі nстворюють м”які тканини, головним чином, м”язи і їх сухожилки, що робить її nподатливою і сприятливою до різного роду фізіологічних і патологічних змін nоб”єму органів черевної порожнини (здуття, вагітність і т.д.). Разом з тим nформа живота залежить від віку, статі, а також nіндивідуальних особливостей. У чоловіків з добре розвинутою статурою nживіт має форму циліндра дещо сплющеного спереду назад. У дітей раннього віку nчерез порівняно великий об”єм печінки і недостатньо розвинутий таз окружність nживота зменшується в напрямку зверху донизу, що надає йому форму зрізаного nконуса з основою повернутою вверх. У жінок через великі розміри таза живіт в nнижніх відділах більш широкий. До того ж, у жінок верхньо-нижній розмір живота nпорівняно більший від чоловіків внаслідок більшої довжини поперекового відділу nхребта. У людей похилого віку досить часто має місце відвислий живіт, що nпов”язано з дряблістю черевної стінки і опусканням нутрощів. Однак у осіб nнавіть одного і того ж віку і статі форма живота може різнитися. Іноді nзустрічаються найрізноманітніші переходи – від втягнутого човновидного живота, nщо зустрічається у голодуючих, змарнілих людей, до величезного у ожирілих.
Розглядаючи передньо-бокову стінку nварто звернути увагу і на поверхневі орієнтири.
1) Мечовидний відросток. Він вдвоє тонший, ніж тіло грудини і легко nпальпується в місці, де сходяться реберні дуги. З”єднання грудини і мечовидного nвідростка відповідає дев”ятому грудному хребцю.
2) Реберні дуги, утворені сьомими, восьмими, дев”ятими і десятими nреберними хрящами. Реберні дуги досягають найнижчого рівня хрящами десятих nребер, що знаходяться навпроти третього поперекового хребця.
3) Гребінь клубової кістки. Його можна пропальпувати на всьому nпроміжку від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки. Найвища nточка гребеня розташована навпроти четвертого поперекового хребця. Латеральніше n
4) Пахвинна зв”язка. Це nжолобуватий нижній край апоневроза зонішнього косого м”яза живота між верхньою nклубовою остю і лонним горбиком. Останній може бути пропальпований як невелике nпідвищення на верхній поверхні лона.
5) Лонне зчленування – хрящове з”єднання, що розташоване по середній nлінії між тілами лонних кісток. Підвищення на верхній поверхні лонних кісток nмедіальніше лонного горбика називають лонним гребінцем.
6) Точка середини пахвинної зв”язки. nПри пальпації її можна відчути пульсацію зовнішньої клубової артерії, nпоскільки саме тут нижче пупартової зв”язки вона переходить в стегнову.
7) Поверхневе кільце пахвинного канала. nЦе апертура трикутної форми в апоневрозі зовнішнього косого м”яза, nяка знаходиться зверху і медіальніше лонного горбика. У чоловіків краї кільця nможуть бути відчутні при інвагінації шкіри верхньої частини калитки кінчиком nмізинця. Тут можливо пропальпувати м”який трубковий сім”яний канатик, який, nвиходить з кільця медіальніше лонного горбика і заходить в калитку. У жінок nповерхневе кільце дещо менше і пропускає круглу зв”язку, яка може бути nпропальпована через латеральну частину великих губ.
8) Біла лінія – це фіброзне утворення (в результаті переплетення nапоневрозів широких м’язів), яке nпростягається від лонного зчленування до мечовидного відростка, лежить на nсерединній лінії і представлено в черевній стінці невеликим жолобом.
9) Пупок – це рубець на місці прикріплення пупкового канатика, що nлежить на білій лінії і займає найнижчу точку втягнутості.
10) Півмісяцева лінія – відповідає латеральному краю прямого м’яза живота, пересікає реберні дуги на рівні верхівки дев’ятого ребра.
11) Транспілорична площина – відповідає лінії, що з’єднує верхівки nхрящів дев’ятих ребер, тобто через точки, де прямий м”яз живота пересікається з nреберною дугою. Площина пересікає пілорус, жовчний міхур, дуоденальноєюнальне з’єднання, nтіло підшлункової залози і ворота лівої нирки.
З клінічних міркувань двома nвертикальними і двома горизонтальними лініями передню черевну стінку ділять на nдев”ять областей. Вертикальні лінії проводять вздовж зовнішнього краю прямого м’яза nживота. Верхня горизонтальна лінія з’єднує найнижчі точки реберних дуг і лежить навпроти третього поперекового nхребця. Нижня горизонтальна лінія з’єднує передньо-верхні ості клубової кістки. nВона розташована навпроти п”ятого поперекового хребця. Таким чином в надчерев”ї nвиділяють парні (праву і ліву) підреберні ділянки і непарну – надчеревну; в nсередній частині (черев”я) – пупкову ділянку і дві бокові (праву і ліву); в nпідчерев’ї – лобкову, праву і ліву пахвинні ділянки. Саме в ці ділянки nпередньо-бокової стінки проектуються органи черевної порожнини. Варто nзауважити, що положення органів живота залежить від індивідуальних особливостей nбудови тіла. Дихання і положення тіла суттєво впливають на їх позицію. Однак nбільшість органів фіксовані, а тому дослідження їх через передню черевну стінку nмає клінічну цінність.
В правому підребер’ї розміщені печінка (права доля), nжовчний міхур, правий згин ободової кишки, верхній кінець правої нирки разом з nнаднирником; у власне надчеревній ділянці – печінка (ліва доля), шлунок (тіло і nпілорична частина), дванадцятипала кишка (верхня половина), підшлункова залоза, nчеревна частина аорти, черевний стовбур і сонячне сплетення; в лівому підребер’ї nрозміщені кардіальна частина шлунка і його дно, селезінка, лівий згин ободової nкишки, верхній кінець лівої нирки з наднирником, хвіст підшлункової залози.
В правій боковій ділянці nпроектуються висхідна ободова кишка, права нирка, незначна частина петель nклубової кишки, правий сечовід; в пупковій ділянці – поперечна ободова кишка, nнижня половина дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, nчеревна аорта і нижня порожниста вена; в лівій боковій ділянці розташовані nнизхідна ободова кишка, ліва нирка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.
В лобковій ділянці проектуються nпетлі тонкої кишки, сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, в правій пахвинній n– сліпа кишка з червоподібним паростком, кінцевий відділ клубової кишки, правий nсечовід; в лівій – сигмовидна кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.
При розгляді пошарової будови варто nзвернути увагу на шкіряний покрив. Він тонкий легко береться в складку, досить nрухливий. В межах клубово-пахвинної ділянки, особливо біля пупартової зв”язки nрухливість її зменшена. Еластичні властивості шкіри живота виражені настільки nдобре, що це дає їй можливість вільно розтягуватися при збільшенні тиску в nчеревній порожнині (вагітність, водянка), а після усунення причини – приймати nзвичайні розміри і положення.
Природні лінії складок шкіри постійні, вони nспрямовані горизонтально навколо тулуба. Цей факт необхідно враховувати при nоперативних втручаннях, поскільки хірургічні розртини вздовж ліній не залишають nпісля себе грубих рубців. Навпаки, якщо розріз провести перпендикулярно до nприродніх ліній складок, то вони після себе залишають грубі, широкі рубці.
Підшкірна клітковина розвинута добре, nмістить велику кількість жиру. Через клітковину до шкіри проходять численні nкровоносні судини, однак кровопостачання самої клітковини надзвичайно погане. nПри порушенні кровопостачання вона дуже швидко некротизується і стає добрим nпоживним середовищем для патогенної мікрофлори. При виконанні оперативних nвтручань необхідно обережно відноситися до судин і старанно ізолювати nклітковину від інфікованого вмісту черевної порожнини.
За підшкірною клітковиною розміщена nповерхнева фасція, яка на відміну від інших ділянок людського тіла складається nз двох листків: поверхневого і глибокого. Поверхневий листок цієї фасції nмістить багато жиру і переходить на стегно над пупартовою зв”язкою. Глибокий nлисток (Томпсонова пластина) тонший, але досить щільний і містить багато nфіброзних волокон. Зверху і збоку глибока пластина зростається з власною nфасцією, а внизу кріпиться до пупартової зв”язки. Разом з тим вона утворює nпіхву для пеніса (клітора), а ще нижче продовжується на промежину, утворюючи nмішкоподібну оболонку для калитки. Ще нижче томпсонова пластина зливається з nшарами промежини. В клінічному відношенні цей листок фасції заслуговує уваги, nоскільки визначає напрямок сечових запливів. Саме під ним розміщений закритий nпростір, який не поширюється на стегно, а продовжується на промежину через nкалитку і статевий член. Розрив уретри в кавернозній частині може призвести до nсечової екстравазації в калитку, промежину, а далі на нижню частину черевної nстінки. На стегно сечові запливи не поширюються.
Під поверхневою фасцією залягає nвласна фасція, яка покриває м’язи живота: зовнішній косий, внутрішній косий, nпоперечний, прямий і пірамідальний м’язи живота. Міцність і сила м’язово-апоневротичного nшару змінюється з віком. На загал черевну стінку можна розділити на три nвідділи, кожен з яких утворений певною групою м”язів: два бокових (правий і nлівий) і серединний. Боковий відділ займає простір від реберної дуги зверху до nгребеня клубової кістки і пахвинної зв’язки, переходячи в серединний у вигляді nапоневрозів, які складають піхву прямого м’яза живота.
Зовнішній косий м’яз бере початок від nвосьми нижніх ребер, від їх бокової поверхні. Волокна його спрямовані зверху nвниз, збоку до середини. При цьому задні пучки прикріплюються до передньої nполовини гребеня клубової кістки, решта волокон біля зовнішнього краю прямого nм’яза живота, а також нижче лінії, що з’єднує передню верхню клубову ость з nпупком, переходить в широкий апоневроз. Передня частина апоневрозів формує nпередню стінку піхви прямого м’яза живота, зростається вздовж середньої лінії з nаналогічною, створюючи при цьому білу лінію живота. Нижня частина апоневроза в nпроміжку між передньою верхньою клубовою остю і лобковим горбиком, загортаючись nназад, утворює жолоб – пахвинну зв’язку. Від медіального кінця останньої бере nпочаток лакунарна зв”язка, яка продовжується на гребінцеву лінію верхньої гілки nлона. Її гострий вільний край є медіальною стінкою внутрішнього кільця nстегнового каналу. Досягнувши гребінцевої лінії, лакунарна зв”язка nпродовжується в потовщене окістя – гребінцеву зв’язку. Латеральна частина nзаднього краю пахвинної зв”язки дає початок частині внутрішнього косого і nпоперечного м’язів. До нижнього заокругленого краю прикріплюється глибокий nлисток широкої фасції стегна.
Волокна апоневроза зовнішнього косого м’яза nживота над внутрішньою частиною пупартової зв”язки розходяться і формують дві nніжки – медіальну і латеральну. Перша кріпиться до лобкового симфіза, друга n(латеральна) – до лобкового горбика. Місце розходження ніжок апоневроза nпідкріплюється міжніжковими волокнами. Ця щілина в апоневрозі носить назву nповерхневого кільця пахвинного каналу.
Внутрішній косий м’яз живота створює nдругий шар. Його волокона орієнтовані віялоподібно знизу доверху. nРозпочинається м’яз від поперечної фасції, передніх двох третин клубового nгребеня і латеральних двох третин пахвинної зв”язки, прикріплюється до нижніх nкраїв ХП, Х1, Х ребер і їх хрящів, мечовидного відростка, білої лінії і лонного nсимфіза.
Нижній вільний край його нависає над nсім’яним канатиком (круглою зв”язкою матки), а далі спускається ззаду від nканатика і прикріплюється до лобкового гребеня і гребінцевої лінії. Біля місця nприкріплення найнижчі сухожилкові волокна з”єднуються з подібними волокнами nпоперечного м’яза, утворюючи спільний сухожилок. З’єднаний сухожилок nприкріплюється медіально до білої лінії. Латеральний край його вільний. Сім’яний nканатик, проходячи під нижнім краєм внутрішнього косого м’яза, захоплює частину nм’язових волокон, що носить назву підвішуючого м’яза яєчка.
Поперечний м’яз лежить глибше nвнутрішнього косого і його волокна мають горизонтальне срямування. nРозпочинається м’яз від внутрішньої поверхні шести реберних хрящів, поперекової nфасції, передніх двох третин клубового гребеня і латеральної третини пахвинної nзв”язки. Він прикріплюється до мечовидного відростка, білої лінії, лонного nзчленування. Найнижчі волокна його з’єднуються з аналогічними волокнами nвнутрішнього косого м’яза, утворюючи спільний сухожилок, який прикріплюється до nлонного гребеня і гребінцевої лінії. Розглядаючи м’язи передньо-бокової стінки nживота варто зауважити, що задній край зовнішнього косого м’яза вільний, тоді nяк задній край внутрішнього косого і поперечного м’яза прикріплюється до nпоперекових хребців разом з поперековою фасцією. Глибше за поперечним м’язом nлежить поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина.
Середній відділ передньої черевної nстінки утворений прямими м’язами, кожен із яких розпочинається двома головками n- від лонного зчленування і лонного горбика. М’яз прикріплюється до п’ятого, nшостого і сьомого реберних хрящів і мечовидного відростка. При скороченні nвздовж його латерального краю спостерігається борозна. Вона досить легко nпальпується в проміжку від верхівки дев”ятого ребра до лонного горбика. Передня nповерхня м”яза розділена поперечними перетинками, а саме – біля мечовидного nвідростка, біля пупка і в проміжку між ними. Ці перетинки щільно зрощені з передньою nстінкою піхви прямого м’яза, що обумовлює обмеження поширення гнійників і гематом, nколи вони розміщені між м’язом і передньою стінкою піхви. Між задньою стінкою nпіхви і м’язом є невеликий прошарок жирової клітковини і це обумовлює вільне nпоширення гематом або флегмон від мечовидного відростка до лобка, а далі до nпередміхурової клітковини аж до діафрагми таза.
В нижніх відділах до передньої nчастини прямого м’яза прилягає пірамідальний м’яз. Свій початок він бере від nпередньої поверхні лонної кістки і nприкріплюється до білої лінії. Прямий і пірамідальний м’язи огорнуті піхвою, nяка крім м’язів містить в собі передні гілки шести нижніх грудних нервів, nверхні і нижні епігастральні кровоносні і лімфатичні судини. Стінки піхви утворені nапоневрозами широких м’язів живота. Для кращого розуміння побудови піхву умовно nподіляють на чотири частини:
1. Вище реберної дуги передня стінка nпіхви утворена апоневрозом зовнішнього косого м’яза. Задня – п’ятим, шостим і nсьомим реберними хрящами і міжребер’ями.
2. Друга частина піхви займає nпроміжок між лініями, що з’єднують найнижчі точки реберних дуг (зверху) і nпередні верхні – клубові ості (знизу), тобто лінією, що знаходиться на 4-
3. Третя частина піхви лежить між лінією, nщо з’єднує передньо-верхні клубові ості і лоном. Тут апоневрози всіх трьох м’язів nформують передню стінку піхви. Задня стінка її сформована тільки поперечною nфасцією. В місці, де апоневрози, із задньої стінки переходять на передню, nутворюється дугоподібна лінія (лінія Дугласа). В цьому місці нижні епігастральні nсудини вступають у піхву, піднімаються вверх і анастомозують з верхніми nепігастральними судиними. n
4. Четверта частина піхви розташована nспереду лона. Передня стінка прямого і пірамідального м’язів покрита тут nапоневрозами всіх трьох м’язів. Задня стінка піхви створена тілом кістки. n
Що торкається nфункції м’язів, то варто пам’ятати, що зовнішній косий м’яз згинає латерально і nповертає тулуб. Прямий м’яз згинає тулуб, а пірамідальний підтримує білу лінію nв натягнутому положенні. До того ж м’язи, передньобокової стінки допомагають nдіафрагмі в акті дихання, розслаблюючись під час вдиху, коли діафрагма nопускається, що перешкоджає здавленню органів живота. М’язи також допомагають nпри видосі, опускаючи вниз ребра і грудину. Їх тонус відіграє важливу роль в nпідтримуванні органів живота. Недостатній тонус м’язів може призвести до nвісцероптозу з порушенням функції органів. Скорочуючись одночасно з діафрагмою nі голосовою щілиною, м”язи живота допомагають при сечоспуску, дефекації, nблювоті.
Піхви прямих nм’язів між собою розділені білою лінією, що простягається від мечовидного nвідростка до симфіза. Вище пупка вона має вигляд смуги, ширина якої nзбільшується в напрямку до пупка. Якщо зверху (на рівні мечовидного відростка) nїї ширина становить 5-
Найбільшим nдефектом в білій лінії є пупкове кільце. Відомо, що у внутрішньоутробному nперіоді розвитку плода через кільце проходять три судини і сечова протока: на nнижньому краю кільця розташовані парні пупкові артерії, сечова протока, на nверхньому півколі – пупкова вена. Після відпадіння пуповини кільце nзакривається, в нижній його половині розростається щільна фіброзна сполучна nтканина навколо пупкових артерій і залишка сечової протоки; верхня половина nзалишається більш податливою. З боку черевної порожнини пупкове кільце закрите nпупковою фасцією. Однак остання в одних випадках закриває пупкове кільце цілком, nв інших – частково або зовсім не закриває його, що створює передумови для nвиникнення пупкових кил. Нерідко фасція розвинута слабо на всьому проміжку nкільця і не містить щільних поперечних волокон. У відповідності з цим і nміцність шарів пупкового кільця у різних людей може бути неодинаковою. Діаметр nпупкового кільця визначається ступенем розвитку прямих м”язів живота і станом nапоневрозів, які утворюють піхву прямих м”язів. У дітей і жінок ці утвори nвиражені гірше, а тому пупкові кили у них зустрічаються частіше.
Другим nслабким місцем, де досить часто можуть утворюватися кили – це простір між nспігелієвою лінією і зовнішнім краєм прямого м”яза живота. Ця смуга 1-
Варто nпам”ятати, що пупок сам може викликати різні клінічні ситуації. Незарощення nсечової протоки і непрохідність уретри у новонародженого може призвести до nвиділення сечі через пупок. Іноді відкрита протока залишається не виявленою аж nдо глибокої старості, поки збільшена простата не стисне уретру. Наявність nвітцельо-інтестінальної протоки може призвести до утворення фекальної нориці. nЯкщо протока залишається у вигляді фіброзного тяжа, то навколо нього може nзавернутись петля кишки, що може спричинити її непрохідність.
Джерела кровопостачання. Передня черевна стінка дуже добре nкровопостачається. Зокрема в поверхневих шарах пахвинних ділянок розгалужуються nповерхнева надчеревна, поверхнева огинаюча клубова і зовнішня соромітня nартерії. Всі названі артерії беруть початок від стегнової артерії. Одноіменні nвени впадають у велику підшкірну вену стегна. А тому при сафенектомії з приводу nварикозного розширення вен нижньої кінцівки їх необхідно старанно nперев”язувати, щоб попередити рецидив варикозного розширення.
У глибших nшарах бокової стінки живота лежать шість нижніх пар міжреберних артерій, а в nділянці прямих м”язів – нижня надчеревна артерія, яка бере початок від nзовнішньої клубової і верхня надчеревна артерія – термінальна гілка внутрішньої nгрудної артерії (система підключичної артерії). Між вказаними артеріями добре nвиражена сітка артеріальних анастомозів. Тому перев’язка або nпошкодження кількох артерій не вливає суттєво на кровопостачання nм”язово-апоневротичного шару.
Венозний nвідтік здійснюється в систему верхньої і нижньої порожнистих вен. В ділянці nпупка між вехньою і нижньою надчеревними венами утворюються кава-кавальні nанастомози. Враховуючи закономірності відтоку крові в нормі і патогенезі через nкава-кавальні анастомози А.А.Вишневським була розроблена операція nяремно-стегнового шунтування при здавленні пухлиню чи тромбозі внутрішньої nяремної вени. Суть цієї операції зводиться до слідуючого: на стегні виділяють з nм”яких тканин велику підшкірну вену, пересікають її в ділянці коліна і через nтунель, штучно створений під шкірою передньої черевної стінки, дистальний nкінець вени реінверсують до пупка. Другий трансплантат (штучна гофрована nсудина), після з”єднання його з внутрішньою яремною веною імплантують в nпідшкірний тунель на грудях. В ділянці пупка обидва трансплантати з”єднують по nтипу кінець в кінець.
При nзакупорюванні верхньої або нижньої порожнистих вен іноді має місце розширення nвенозних судин на верхній грудній стінці і животі. Латеральна грудна вена, nпритока аксілярної вени анастомозує з поверхневою епігастральною веною – nпритокою великої підшкіної вени стегна. В таких випадках можна спостерігати nзвивисті варикозні вени від пахвинної ямки до нижніх відділів живота.
В nділянці пупка добре розвинута сітка порто-кавальних анастомозів. Відомо, що nкруглу зв”язку печінки щільно оплітають параумбілікальні вени, які nанастомозують з поверхневими венами передньої черевної стінки. При наявності nблоку в системі портальнї вени (цироз печінки, ехінокок) кров, минаючи печінку, nпрямує через анастомози в систему верхньої і нижньої порожнистих вен. Розширені nзвивисті і радіально спрямовані порто-кавальні анастомози ведуть до розвитку nклінічного симптому “голови медузи”.
Лімфовідтік nвід шкіри передньо-бокової стінки живота вище пупка здійснюється в передні пахвові nвузли, нижче пупка – у поверхневі пахвинні вузли. Варто зауважити, що nлімфовідтік із задніх відділів черевної стінки від рівня клубового гребеня nспрямований у задні пахвинні лімфовузли, з м’яких тканин, що розміщені нижче nгребеня – у поверхневі.
Іннервація nкосих, прямих і поперечних м’язів nздійснюється передніми гілками шістьох нижніх грудних нервів, nклубовопідчеревними і клубовопахвинними нервами, пірамідальний м’яз – nдванадцятим грудним. Напрямок нервів горизонтальний, вони спрямовані ззаду nнаперед і розташовані в проміжку між внутрішнім косим і поперечним м’язами. Крім м’язів nвони одночасно іннервують шкіру і парієтальну очеревину. Перший поперековий nнерв розташований паралельно грудним, але він не проникає в піхву прямого м’яза. Зате nнерв пронизує апоневроз зовнішнього косого м’яза над зовнішнім кільцем nпахвинного каналу і іннервує шкіру в межах пахвинної зв’язки. Клубовопахвинний nнерв проходить через зовнішнє кільце пахвинного каналу і розгладжується в шкірі nлобкового зчленування.
Враховуючи nнаявність спільних джерел іннервації шкіри, м’язів і парієтальної очеревини, nмусимо пам’ятати, що локальне запалення парієтальної очеревини в тій чи іншій nділянці супроводжується появою болів і підвищенням тонусу абдомінальних м’язів. Крім того, nіннервація передньої черевної стінки грудними нервами може спричиняти появі nрегідності і болів в абдомінальних м’язах при запальних процесах в nнижніх відділах плеври. Таке явище може призвести до складнощів при nдиференціальній діагностиці і помилкового діагнозу.
Варто пам’ятати, що nчеревні м’язи скорочуються і розслаблюються відповідно nакту дихання. До того ж стінка завжди відповідає зміні об’єму органів nчеревної порожнини. Це явище називають абдомінально-грудним ритмом. В нормі під nчас вдиху, коли грудина зміщується вперед, а грудна клітка розширюється, nпередня черевна стінка також рухається вперед. Якщо при дослідженні хворого nгрудна стінка розширюється, а передня черевна залишається скороченою, то nймовірно, що ми маємо тут справу з явищами запалення парієтальної очеревини і nрефлекторним скороченням м”язів живота.
Знаючи nпошарову будову, кровопостачання, іннервацію передньої черевної стінки, ми nможемо дати обгрунтування і оцінку розрізам, які проводять на передній черевній nстінці при лапаротоміях. Які вимоги до розрізів. По-перше, кожен розріз мусить nбути розміщений найближче до того органу, на якому буде проведене оперативне nвтручання. По-друге, він мусить бути достатньої довжини, щоб не обмежувати nдіяльність хірурга. Разом з тим надмірно великий розріз супроводжується nдодатковою травматизацією м”яких тканин. Нарешті, хірургічний розтин мусить nбути малотравамтичним, тобто звести до мінімуму травму нервів, судин, м”яких nтканин. Довжина і напрямок їх залежить від позиції і напрямку нервів і судин nчеревної стінки, напрямку м”язевих волокон, стану і розвитку апоневрозів. nНайкраще розтин робити вздовж складок шкіри, що обумовлює утворення ніжних і nтонких рубців в післяопераційному періоді. Розріз шкіри перпендикулярно до nскладок закінчується утворенням грубого келоїдного рубця. Але часто хірурги nвимушені діяти виходячи із медичних показань, а не з косметичних. Варто мати на nувазі, що пересічення одного-двох сегментарних нервів в межах черевної стінки nпризводить до паралічу і дистрофічних змін мускулатури передньо-бокової стінки nживота і сегментів прямого м’яза. Відповідно це супроводжується послабленням nчеревного тонуса, вісцероптозом, а іноді утворенням черевних гриж. Якщо доступ nдо органів здійснювати між нервовими стовбурами з розволокненням м”язових nволокон, то травма нервів мінімальна, м”яз в післяопераційному періоді буде nфункціонувати нормально. Всі розрізи на черевній стінці можна розділити на:
а) nпрямі (вертикальні, горизонтальні); n
б) nкосі; n
в) nкомбіновані. n
Прямі nдоступи до органів. 1) Передусім це серединна nлапаротомія з розсіканням черевної стінки по білій лінії: верхня – розтин nроблять від мечовидного відростка до пупка; нижня – від пупка до лобкового зчленування; nсередня – від точки на середині відстані між мечовидним відростком і пупком до nточки на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням. З метою nпопередження поранення круглої зв”язки печінки пупок при цьому обходять зліва. nСаме розрізи через білу лінію живота дозволяють оперувати на більшості органів nчеревної порожнини. Вони малотравматичні – не пересікають нервових стовбурів і nм”язевих волокон. Недоліком таких хірургічних доступів є повільне заживлення nопераційної рани, оскільки в апоневротичних листках білої лінії надзвичайно nмала кількість кровоносних судин, що сповільнює регенеративні процеси. Тому nзашивання їх варто проводити шовковими вузловими швами. n
2) Парамедіальний розріз. Він може бути nнад пупком для доступу до органів верхньої частини черевної порожнини або нижче nпупка для доступу до органів нижнього поверху або тазу. При об”ємних операціях, nколи необхідно широкий доступ до органів, розріз можна зробити на всю довжину nпіхви прямого м”яза. Передня стінка піхви прямого м”яза розтинається на nвідстані
3) Параректальний розріз. Розріз проводять nмедіальніше зовнішнього краю прямого м”яза живота. Розрізавши передню стінку nпіхви прямого м”яза, його відтягують медіальніше, а потім розсікають задню nстінку піхви і парієтальну очеревину. Недоліком такого доступу є можливість nпошкодження і пересікання нервів в разі продовження розрізу, що може призвести nдо слабкості прямого м”яза. n
4) Трансректальний розріз. Техніка цього nрозрізу і закриття рани така сама, як і при парамедіальному, за винятком того, nщо прямий м”яз розшаровується вздовж волокон, а не відводиться латерально від nсерединної лінії. Недоліком такого доступа є пересікання нервів і денервація nмедіальної частини прямого м”яза.
5) Косі розрізи. В надчерев”ї розріз nм”яких тканин проводять паралельно до реберної дуги; в нижніх відділах n(надчерев”я) – паралельно до пахвинної зв”язки. Косі доступи застосовують для nоголення печінки, жовчного міхура, селезінки, червоподібного відростка, nцекостомії. Серед косих розрізів значне поширення одержав доступ nВолковича-Д”яконова через точку Мак Бурнея (для видалення червоподібного nвідростка). Однак він обмежує поле огляду під час ревізії органів. А тому при nсумнівах в діагностиці краще використовувати парамедіальний або параректальний nдоступ. Косий розріз шкіри і апоневроза зовнішнього косого м”яза проводиться на n
6) Поперечні розрізи. Проводяться nгоризонтально паралельно напрямку еластичних волокон і нервів: а) доступ nВінкельмана – від передньої верхньої ості до зовнішнього краю прямого м”яза nживота (доступ до червоподібного відростка); б) розріз паралельно лонному nзчленуванню – доступ до матки і придатків (без пересікання прямих м”язів – nдоступ Пфаненштіля, з пересіканням прямих м”язів – доступ Черні). Недоліки nтаких доступів такі ж самі, як і при косих. n
7) Кутові доступи виконують в разі nнеобхідності продовжити його в іншому напрямку. Наприклад, при доступі до nпечінки шляхом продовження вертикального розрізу по білій лінії в косий nпаралельно реберній дузі. n
8) Комбіновані розрізи (торакоабдомінальний) n–дають широкий доступ до органів, але вони надзвичайно травматичні. n
Парацентез nживота. Необхідний у випадку накопичення перітонеальної рідини в черевній nпорожнині. Під місцевою анестезією через черевну стінку вводять троакар з nканюлею. Нижчележачі петлі кишечника не пошкоджуються, оскільки вони рухомі і nвідштовхуються канюлею.
Якщо nканюлю ввести через серединну лінію, то вона пройде через слідуючі анатомічні nутворення: 1) шкіра, 2) підшкірна клітковина, 3) поверхнева фасція, 4) власна nфасція, 5) біла лінія, 6) поперечна фасція і екстраперитонеальний жир, 7) nпарієтальна очеревина.
В nразі, коли канюля проходить в боковій або пахвинній ділянці латеральніше від nнижньої надчеревинної артерії, то вона пройде такі шари:
1) nшкіра, 2) підшкірна клітковина, 3) поверхнева фасція, 4) власна фасція,
5) апоневроз або волокна nзовнішнього косого м”яза, 6) внутрішній косий м”яз,
7) поперечний м”яз, 8) nпоперечна фасція і екстраперитонеальний жир,
9) парієтальна очеревина.
Вище було вже nсказано, про наявність слабких місць nбілої лінії і їх значення в сприянні виникнення кил. Але хірургам частіше nдоводиться проводити оперативні втручання з приводу кил пахвинної ділянки. Для nуявлення хірургічної анатомії пахвинних гриж і оперативного лікування їх мусимо nзупинитися на будові пахвинного каналу. Канал – це косий тунель в паховій nділянці, який розташований над пупартовою зв”язкою. Саме та частина ділянки, в nмежах якої утворений канал називають пахвинним трикутником. В пахвинному каналі nвиділяють два отвори або кільця і чотири стінки. Поверхневе кільце – це дефект nтрикутної форми в апоневрозі зовнішнього косого м”яза, який лежить над і nмедіальніше лонного горбика. Воно обмежене двома ніжками – латеральною і nмедіальною, скріплених між собою міжніжковими апоневротичними волокнами. nОстанні закруглюють щілину в кільце. Крім вказаних двох ніжок описана і третя – nзадня ніжка – загнута зв”язка, що утворена нижніми волокнами аоневроза nзовнішнього косого м”яза живота протилежної сторони. Задні ніжки пресікають nсередню лінію, проходять за медіальну ніжку і зливаються з пахвинною зв”язкою. nЗовнішнє кільце пахвинного канала у чоловіків пропускає кінчик мізинця, у жінок nвоно менше.
Глибоке nкільце відповідає з боку черевної порожнини латеральній ямці. В новонароджених nвоно розміщене навпроти поверхневого, а тому канал в такому віці значно nкоротший. Пізніше, коли людина починає рости, глибоке кільце зміщується nлатеральніше, збільшуючи при цьому довжину канала. Глибоке кільце лежить на
Передня nстінка канала утворена апоневрозом зовнішнього косого м’яза. Вона nпідсилена в латеральній частині волокнами внутрішнього косого (внутрішній косий nм’яз бере початок від зовнішніх двох третин пупартової зв’язки). Ця частина nпередньої стінки є найсильнішою і вона лежить навпроти найслабкішої частини nзадньої стінки канала, яка тут представлена глибоким кільцем пахвинного каналу.
Задня nстінка утворена поперчною фасцією. В медіальній третині вона підсилена об’єднаним nсухожилком внутрішнього косого і поперечного м’язів, які прикріплюються до nлонного гребеня і гребінцевої лінії. Це найсильніша частина задньої стінки, nвона лежить навпроти поверхневого пахвинного кільця. Нижня стінка утворена жолобоватою nповерхнею пахвинної зв’язки; верхня або покрівля канала утворена нижніми nволокнами поперечного м’яза.
Стадії утворення грижі
Будь грижа проходить кілька етапів розвитку. На початку, коли nвихідний отвір грижі має ще досить пружні стінки і nневеликі розміри грижі випинаються тільки під час навантажень, кашлю або в nположенні стоячи – це так звані вправляється грижі. Далі, у міру розширення nгрижового отвору під шкіру проникають всі великі частини внутрішніх органів, і nгрижа стає постійною. Такі грижі звичайно вправляються самі тільки в положенні nлежачи і знову виникають, коли хворий стає на ноги. Якщо на цьому етапі не було nзроблено лікування, грижове отвір розширюється ще nбільше і грижі більше не вправляються в положенні лежачи, а тільки лише при nнавмисному вштовхування їх назад в черевну порожнину пальцями.
nЯкщо грижа, яка раніше легко вправляти, раптом, перестала вправлятися nсамостійно або стала болючою, слід якомога швидше звернутися до лікаря – так як nце може вказувати на підвищення ризику обмеження nгрижі. Мобільність грижі дозволяє відрізнити її від інших об’ємних nутворень зовні нагадують грижі – ліпоми, абсцеси та ін
Загальні симптоми та ознаки грижі
Основним симптомом грижі є випинання в області черевної стінки. При стегнової і пахової грижі випинання можна nвиявити в паху, при пупкової грижі в області пупка, при післяопераційної nгрижі в області шраму, що залишився після операції. Як правило, грижа живота не nприносить великих незручностей пацієнтові. У більшості випадків при грижі nживота пацієнт звертається до лікаря тільки через наявність косметичного nдефекту (випинання) в області передньої стінки живота. nБіль не є типовим симптом при грижі живота, однак може бути присутнім і nпосилюватися під час фізичного навантаження або nтривалого стояння на ногах.
Ускладнення гриж
Найтяжчим ускладненням грижі живота є защемлення грижі. Защемлення грижі відбувається через різке стиснення стінок отвору, через який грижа виходить по nшкіру. У подібному випадку органи, які виступали під nшкіру (органи формують грижу) повністю втрачають кровопостачання і через деякий nчас відмирають. При наявності болю в області випинання ні в якому разі не слід nвправляти грижу назад (оскільки це може пошкодити внутрішні органи). Як правило, при nвідсутності хірургічного лікування затиснення грижі може призвести до смерті nпацієнта.
До основних симптомів і ознаками защемленої грижі живота nвідносяться:
Різка біль в області випинання (грижі) nНеможливо вправити грижу
Якщо у хворого в області грижі nз’явилася гостра і інтенсивний біль, то терміново потрібно викликати швидку nдопомогу (скоріше за все відбулося обмеження грижі).
Причини виникнення грижі живота
В більшості випадків грижа живота утворюється в результаті nослаблення передньої стінки живота (після пологів, у nлюдей ведуть малоактивний спосіб життя), а також при різкому підвищенні тиску nвсередині живота (при піднятті вантажів, при напруженні). У подібних умовах n(ослаблення черевної стеки + підвищення внутрішньочеревного nтиску) органи, що знаходяться в черевній порожнині (найчастіше кишечник) nвипинається під шкіру через найбільш слабкі місця черевної стінки (в області nпаху або пупка).
Фактори, що сприяють ослабленню передньої стінки nживота.
До основних факторів, які призводять до ослаблення передньої стінки живота, відносяться:
Особливості будови тіла людини, спадкові захворювання людини (варикозні nхвороби, міопатії, сколіоз, плоскостопість) вагітність, nтравми передньої nчеревної стінки, nожиріння.
Фактори, що сприяють підвищенню nтиску всередині живота. До основних факторів, які призводять до підвищення nтиску всередині живота, відносяться:
пологи (особливо тривалі і важкі) тривалі запори, захворювання легень, які супроводжуються частим кашлем, тяжка фізична праця.
У розвитку грижі велике значення мають анатомічні особливості nбудови стінки живота. До найбільш слабких місцях nживота (ділянки живота, які покриті лише шкірою і жиром) належать: пупкова, паховинна і стегнова область. У людей, які займаються спортом, слабкі nмісця живота прикриті м’язами. Відповідно у людей, які nзаймаються спортом, ризик розвитку грижі живота невисокий.
При грижі топографії стінок канала міняються. nВнаслідок атрофії і відриву внутрішнього косого м’яза від пупартової зв’язки nпередня стіна буде nутворена тільки апоневрозом зовнішнього косого м’яза, верхня – внутрішнім і nкосим м’язами.
В структурі nпахвиного каналу важливе місце займає поперечна фасція, через воронку якої із nзаочеревинного простору виходять в пахвинний канал елементи сім’яного канатика. nСтворюючи задню стінку, вона разом з тим дуже податлива і під впливом nвнутрішньо-черевного тиску легко може випинатися. Особливо це помітно при nширокому пахвинному каналі. У людей із слабким тонусом м’язово-апоневротичних nутворень поперечна фасція втрачає свою елестичність, внаслідок чого ймовірність nпояви грижового випинання підвищується. Е. Купер, сучасник М. І. Пирогова, nговорив, при відсутності поперечної фасції всі люди мали б пахвинну грижу.
В етіології nпахвинних кил не можна не дооцінювати і тонуса передньої стінки пахвинного nканала, тобто напруження апоневроза зовнішнього косого м’яза. Слабкий апоневроз nкосого м’яза дає можливість більше зміщуватися або випинатися вмісту пахвинного nканала при підвищенні внутрішньочеревинного тиску, а також сприяє розширенню nзовнішнього пахвинного кільця, утвореного волокнами апоневроза. За таких умов nсім”яний канатик може служити анатомічним провідником для косих пахвинних кил.
Треба пам’ятати nще одну обставину, яка зумовлює появу кил в пахвинній ділянці. Як відомо, на nвнутрішній поверхні нижнього відділу черевної стінки є п’ять очеревинних nскладок, які прикривають по середній лінії облітеровану сечову протоку, з боків nвід нього, в костому напрямку – nоблітеровані пупочні артерії, а ще латеральніше від цих складок nрозміщені нижні надчеревні судини. Латерально і медіально від епігастральних nскладок над пахвинною зв’язкою утворюється дві пахвинні ямки – латеральна і nмедіальна.
При зниженні nтонуса поперечної фасції і м”язів живота та чи інша ямка перетворюється в nзаглиблення, через яке поступово починає випинатися вміст черевної порожнини. У nвипадку, коли випинання відбувається через латеральну ямку – утворюється коса nкила (латеральна ямка відповідає проекції внутрішнього отвору пахвинного nканалу). Медіальна ямка проектується на рівні зовнішнього пахвинного отвору, nтому грижове випинання проходить в нього прямо. Звідси і назва – пряма пахвинна nкила.
У виникненні nпрямої пахвинної кили важливу роль відіграє будова і форма пахвинного проміжку. nЗа даними Венгловського пахвинний проміжок може мати трикутну – високу форму і nщілиноподібну – низьку. Щілиноподібна форма трикутника утворюється завдяки nнизькому розміщенню волокон внутрішньо косого м”яза. При скороченні м’яза він nненаче клапан, перекриває весь проміжок і стає перепоною для виходу прямих кил. nОднак при високому (трикутної форми) проміжку утворення кили спостерігається nчастіше, так як ззовні на цьому рівні проектується поверхневе кільце пахвинного nканала, а на задній стінці, тобто, на поперечній фасції, йому відповідає nмедіальна ямка. Іноді з внутрішнього краю пахвинний проміжок укріплює nсерпоподібний апоневроз (зв’язка Генле) – зрощені сухожилкові краї внутрішнього nкосого і поперечного м’язів і частково апоневотичні волокна від піхви прямого nм’яза живота. Ззовні пахвинний проміжок укріплюється міжямковою зв’язкою nГесельбаха і знизу клубоволобковим трактом. Якщо ці зв’язки відсутні і сам nпроміжок високої форми, то можливість прямих пахвинних кил найбільш ймовірна.
У жінок nзначно частіше зустрічається щілиноподібна форма пахвинного проміжку, до того ж nзовнішнє пахвинне кільце фактично облітероване круглою зв’язкою матки. Цим nможна пояснити значно меншу кількість пахвинних кил у жінок в порівнянні з nчоловіками.
Потрібно nзвернути увагу на деякі вади розвитку черевної стінки у дітей, в результаті nчого у них спостерігаються вроджені косі пахвинні кили. Для більш повної уяви nпро вроджені косі кили необхідно згадати процес опускання яєчка в калитку. Як nвідомо, яєчко з кінця третього місяця внутрішньоутробного життя розміщується nперед глибоким (внутрішнім) пахвинним кільцем між поперечною фасцією і nочеревиною. Перед цим зі сторони черевної порожнини відбувається випинання nпристінкової очеревини, яке поступово переходить в пахвинний канал,захоплюючи nпоперечну фасцію і власну фасцію живота. Ділянка поперечної фасції, яка nвипинається одночасно з очеревинно-пахвинним відростком, називається nворонкоподібною фасцією. Вона створює заглиблення, вистилаюче в нормі зсередини nглибокий пахвинний отвір, стінки пахвинного канала і яєчка.
В кінці n6-7-го місяця внутрішньоутробного розвитку яєчко, яке направляється nпровідниковою зв’язкою (Гунтері), починає опускатися через фасціальну nворонку пахвинного канала, далі в nкалитку. Утворене раніше випинання поперечної фасції перетворюється при цьому в nзагальну пахвинну оболонку яєчка і сім”яного канатика. Прилеглий до яєчка nочеревинно-пахвинний відросток стає вісцеральним листком його власної оболонки. nПри нормальному розвитку плода до народження дитини очеревинно-пахвинний nвідросток заростає, облітерується, за винятком невеликої ділянки, що прилягає nдо яєчка. Наявність залишкової серозної порожнини між оболонками може nускладнитись в деяких випадках розвитком водянки яєчка.
При порушенні nпроцесів зворотного розвитку очеревинно-пахвинний відросток залишається nнезарощеним. Як результат, залишається просвіт,який з”єднаний з черевною nпорожниною. В результаті органи черевної порожнини мають вільний зв’язок з калиткою, nщо веде до утворення вроджених кил (1%). Однак поява пахвинних кил у дітей nчастіше все ж таки пов’язана з недорозвиненим м’язово-апоневротичним шаром.
Таким nчином, пахвинний канал є слабким місцем в передній черевній стінці. Але в nбудові його стінок і їх функцій діють фактори, які спрямовані на нівелювання nцієї слабкості, а саме:
1) На nвідміну від новонароджених у дорослих глибоке і поверхневе кільця лежать на nпевній відстані один від одного, а не навпроти. n
2) nПередня стінка канала укріплена волокнами внутрішнього косого м’яза якраз nнавпроти глибокого кільця. n
3) nЗадня стінка укріплена об’єднаним сухожилком внутрішнього косого і поперечного м’язів навпроти поверхневого nпахвинного кільця. n
4) При nпідвищенні внутрішньочеревного тиску (різних зусиллях, кашлі) нижні дугоподібні nволокна внутрішнього косого і поперечного м’язів скорочуються, зменшуючи верхню nстінку так, що вона наближається до нижньої. Верхня стінка може в цей момент nповністю перекрити просвіт канала. Через nпахвинний канал у чоловіків проходить сім’яний канатик, у жінок – кругла nзв’язка матки. Сім’яний канатик – це сукупність анатомічних утворів, покритих nвнутрішньою фасцією, поверх якої розташовані підвішуючий м’яз яєчка, nклубовопідчеревний нерв і статева гілка статево-стегнового нерва.
Структура nсім’яного канатика:
1) nСім’явиносна протока – товстостінна м’язова трубка, що транспортує nсперматозоїди від придатків яєчка до уретри. Може бути прощупана у верхній nчастині калитки.
2) nЯєчкова артерія – гілка черевної аорти (відходить на рівні L2), що лежить на задній черевній стінці, проходить nчерез пахвинни канал кровопостачає яєчко і його придаток.
3) nЯєчкова вена – розпочинається лозовидним сплетенням, що покидає задній край nяєчка. Піднімаючись вверх, розміри його зменшуються і на рівні внутрішнього nкільця пахвинного канала переходить у вену. Остання лягає вздовж задньої nчеревної стінки і впадає зліва в ниркову вену, справа – в нижню порожнисту. Уже nсам факт неодинакового венозного відтоку може супроводжуватись розвитком варикозного nрозширення вен в лівому яєчку (варикоцеле).
4) nЛімфатичні судини яєчка лягають після проходження пахвинного канала на задню nчеревну стінку і досягають парааортальних лімфатичних вузлів на рівні першого nпоперекового хребця. Саме тому при злоякісних пухлинах яєчка метастази будуть nпоширюватися в заочеревинний простір. Від калитки лімфовідтік здійснюється в nпахвинні лімфовузли.
5) nСимпатичні нерви йдуть з яєчковою артерією від ниркового або аортального nсимпатичного сплетення. n
6) В nдодаток крім описаних вище структур дамо: а) артерія підвішуючого м’яза яєчка (або nу жінок артерія маткової зв’язки) – гілка нижньої надчеревної артерії; б) nартерія сім’явиносної протоки – гілка нижньої міхурової артерії; в) статева nгілка статевостегнового нерва, що іннервує підвішуючий м’яз яєчка. n
Перед nпочатком опускання яєчка, або яйника, із задньої черевної стінки (L1), утворюється очеревинний дивертикул – піхвовий nвідросток. Проходячи через шари передньої черевної стінки від кожного з них до nпіхвового відростка приєднуються фасції і м’язові волокна. Зокрема при nпроходженні яєчка через глибоке кільце пахвинного канала поперечна фасція nстворє внутрішню сім’яну фасцію. Від нижньої частини волокон внутрішнього nкосого м’яза відщеплюються волокна, створюючи підвішуючий м’яз яєчка, який nогорнутий зовнішньою сім’яною фасцією – похідна апоневроза зовнішнього косого nм’яза живота.
Від nнижнього кінця яєчка до мебоіскротального утворення натягнутий щільний nмезенхімальний тяж (повідець яєчка). З ростом плода яєчко, починаючи з nчетвертого місяця внутрішньоутробного розвитку, поступово опускається в nмошонку. При цьому, проходячи ззаду вагінального відростка, воно втягує разом з nсобою сім’яну протоку, кровоносні і лімфатичні судини, нерви. В нормі верхня nчастина протоки піхвового відростка ще перед народження облітерується, однак nможуть бути і слідуючі аномалії:
1. nВагінальний відросток не облітерується. Внаслідок з’єднання черевної порожнини nз порожниною відростка створюються передумови для проникнення органів живота в nпорожнину яєчка і виникнення вроджених косих пахвинних гриж. n
2. nПорожнина відростка щілиноподібна, але не облітерована. Створюються умови для nнакопичення рідини із черевної порожнини, що призводить в кінцевому до nвродженого гідроцеле. n
3. nВерхні і нижні частини порожнини відрстка облітеровані, утворюючи між собою nкісту, яка носить назву кістозного гідроцеле сім”явиносного канатика.
В жінок яйник nтакож слідує за своїм повідцем, але останній іншим полюсом кріпиться до стінки nматки (широкої зв”язки матки), що обмежує його мобільність. В результаті гонади nзалишаються в порожнині таза і нижче його не опускаються. Частину повідця, що nпростягається від матки до великої губи називають круглою зв”язкою матки. Таким nчином у жінок через пахвинний канал проходить тільки кругла зв’язка матки і декілька nлімфатичних вузлів.
Тепер ми nнаблизились до вивчення хірургічної анатомїї кил і принципів їх лікування.
Що таке кила? nПід килою розуміють вихід органів черевної порожнини через природні чи штучні nотвори в черевній стінці з обов”язковим збереженням цілості парієтальної nочеревини. Парієтальна очеревина утворює мішок для кили. У всякої кили nвиділяють грижові ворота, грижовий мішок і грижовий вміст. Ворота – це отвір, nчерез який проходить мішок і килевий вміст. В килевому мішку виділяють шийку, nтобто ту частину, яка прилягає до воріт, тіло і дно. Для пупкової кили воротами nє пупкове кільце, для косої пахвинної кили – внутрішнє кільце пахвинного nканала, для прямої пахвинної кили – пахвинний проміжок, для кил білої лінії nживота – штучний отвір або отвори в білій лінії, через які, проходять nміжреберні нерви.
Більш nдетально зупинимось на хірургічній анатомії набутих пахвинних кил. Пахвинні nгрижі можуть бути прямими і косими.
1. Хірургічна анатомія косих пахвинних кил (Hernia inguinalis obligua).
1. Воротами є внутрішнє кільце пахвинного nканала. n
2 Відношення мішка до сім’яного канатика: nмішок по відношенню до канатика розміщений латерально.
3 nВідношення мішка до нижньої надчеревної артерії – розміщений nлатеральніше. n
4 nМоже бути вродженою і набутою. n
5 Овальні форми.
Шари, які покривають мішок косої кили
|
Повна (пахвинно-мошоночна) |
Неповна (кила в каналі) |
|
1) шкіра 2) підшкірна клітковина 3) поверхнева фасція 4) фасція підвішуючого м’яза яєчка 5) підвішуючий м’яз яєчка 6) загальна оболонка сім’яного канатика і яєчка 7) грижовий мішок |
1) шкіра 2) підшкірна клітковина 3) поверхнева фасція 4) власна фасція 5)апоневроз зовнішнього косого м’яза живота 6) загальна оболонка сім”яного канатика і яєчка 7) грижовий мішок |
П. Хірургічна анатомія прямої пахвинної кили (Hernia inguinalis directa)
1. Ворота – пахвинний проміжок. n
2. Відношення мішка до сім”яного канатика: nмішок розміщений медіально.
3. По відношенню до нижньої надчеревної nартерії мішок лежить медіально.
4. Не має зв”язку із сім’яним канатиком, nтобто не покрита загальною оболонкою канатика і яєчка. n
5. Буває тільки набута n
6. Круглої форми.
7. Шари, що покривають пряму килу nживота: n
а) шкіра;
б) підшкірна клітковина;
в) поверхнева фасція;
г) поперечна фасція;
д) передочеревинний жир;
е) грижовий мішок.
Лікування кил
На даний час щорічно в Україні nвиконують біля 30 тисяч операцій з приводу кил.
Радикальне лікування кил включає nв себе три етапи:
1. nДоступ.
2. nВиділення і nвидалення килевого мішка.
3. nПластика nгрижових воріт.
Доступ до мішка здійснюється nрозрізом на два сантиметри вище пупартової зв”язки. Після розсікання м’яких nтканин виділяють киловий мішок, вправляють вміст мішка (нутрощі) у черевну nпорожнину, а далі під контролем пальця біля шийки його прошивають, перев”язують nі відсікають. Кукса мішка за крилатим виразом хірургів повинна “п р о ш м и г н nу т и”, тобто зміститися з місця перев”язки і сховатися за м”яз. Потім приступають до пластики nпахвинного каналу. При косих килах укріплюють передню стінку. Існує багато nспособів, але ми зупинимось на основних.
Спосіб Жирара (1894 р.). До пупартової зв”язки підшивають nвнутрішній і поперечний м”язи вузловими швами; далі вузловими швами до nпупартової зв”язки підшивають верхній край апоневроза. При затягуванні лігатур nнеобхідно пам”ятати, що останній шов біля зовнішнього кільця пахвинного канала nповинен пропускати кінчик мізинця. Закінчують пластику утворенням дуплікатури, nдля чого нижній край розсіченого апоневроза підшивають до верхнього.
Однак цей спосіб має свої недоліки. nОскільки внутрішній косий і поперечний м”язи, а потім апоневроз зовнішнього nкосого м”яза підшивають двома рядами швів, то відбувається розволокнення nпупартової зв”язки, внаслідок чого через ці отвори можуть утворюватися і nвиходити післяопераційні кили. Тому Спасокукоцьким була запропонована nмодифікація цього способу.
Спосіб Спасокукоцького – внутрішній nкосий, поперечний і апоневроз зовнішнього косого м”яза захоплюють одним швом і nпідшивають до пупартової зв”язки, з послідуючим утворенням дублікатури. Але і nцей спосіб не відповідає вимогам пластики. Виявляється, що за вказаним вище nспособом відбувається співставлення неоднорідних тканин, апоневротичні волокна nштучно з”єднуються із м”язевими, що не nзабезпечує доброго зростання співставлених тканин. Для усунення вказаного nнедоліка Кімбаровським було запропоновано спеціальний шов, який обгортав краї nвнутрішнього косого і поперечного м”язів верхнім краєм апоневроза зовнішнього nкосого, а далі всі тканини підшивають до пупартової зв”язки. Після чого nформують дуплікатуру. Отже спосіб доцільно назвати Жирара-Спасокукоцького зі nшвом Кімбаровського. Недоліком цього способу є атрофія м”язів в nпісляопераційному періоді внаслідок здавлення їх шовковими лігатурами. Такий nспосіб доцільно застосовувати у осіб з атрофованими або невираженими м”язами.
В 1929 році Мартинов запропонував nпроводити пластику лише апоневрозом зовнішнього косого м”яза живота. Однак, як nпоказав досвід, цей спосіб найбільш доцільно застосовувати при починаючих килах nу дітей.
При прямих килах основні етапи операції nтакі ж самі, як і при косих, однак укріпляти необхідно задню стінку пахвинного nканалу. Із способів укріплення задньої стінки найбільш відомим є спосіб Бассіні n(1890) і Н.І.Кукуджанова.
За способом Бассіні після відсікання nкилового мішка, піднімають сім”яний канатик, утримують його на держаках, а nпотім поперечний і внутрішній косий м”язи підшивають до пупартової зв”язки, nукладають на знову утворену задню стінку пахвинного канала сім”яний канатик, nпісля чого краї апоневроза зшивають. Однак спосіб Бассіні не звужує в достатній nмірі пахвинний проміжок. Спосіб Кукуджанова попереджує цей недолік. Спочатку nП-подібними швами зшивають поперечну фасцію, далі піхву прямого м”яза nпідшивають до лакунарної зв”язки 2-3 швами звужуючи цим самим пахвинний nпроміжок. Далі операцію продовжують аналогічно, як при способом Бассіні. У nлюдей похилого віку одночасно укріплюють передню і задню стінки, сім”яний nканатик виводять під шкіру (спосіб Постемпського).
Різновидностю косих пахвинних кил є nвроджені кили, при яких черевна порожнина з”єднана з порожниною яєчка. Доступ nдо килового мішка здійснюють аналогічно як і при косій грижі, з тією лише nрізницею, що розріз продовжують до кореня мошонки. Однак під час виконання nдругого етапу є певні труднощі. Не можна nвиділити і видалити повністю киловий мішок. Його видаляють частково після nвправлення нутрощів. Причому закриття воріт проводять таким чином, щоб не nперев”язати сім”яний канатик. В кисетний шов захоплюють тільки загальну nоболонку сім”яного канатика і яєчка, залишивши поза швами виносноу протоку. nОперацію закінчують розсіканням і вивертанням вагінальної оболонки навколо nяєчка (з метою попередження розвитку водянки). Після чого укріплюють передню nстінку, оскільки вроджена кила відноситься до косих.
Пластика nгрижових воріт за Ліхтенштейном
Вигляд сітки для пластики nгрижових воріт
Етапи пластики пахвинної грижі за nЛіхтенштейном
Схематичне зображення різних nваріантів пластики передньої черевної стінки
Ковзні кили. Під ковзною ми розуміємо таку килу, коли однією із стінок nкилового мішка є порожнистий орган, покриттий очеревиною з однієї або трьох nсторін (сечовий міхур, сліпа кишка). Частіше це буває пряма кила. Особливості nлікування відносяться до другого етапу – виділення і видалення килового мішка. nТут, як і при вроджених килах, не можна перев”язати біля шийки мішок і видалити nйого, оскільки при цьому ймовірне відсікання частини органа або його розсікання, nщо призведе до розвитку перитоніта. Тому після доступу мішок оголюють, nвиділяють із злук, розтинають його, вравляють нутрощі. Після чого з допомогою nкисетного шва закривають просвіт черевної порожнини, а наявний орган разом з nкилевим мішком переміщають в черевну порожнину. Слідуючим етапом є укріплення nстінок пахвинного каналу.
Защемлена кила (Hernia incarcerata).
Під защемленням кили розуміємо раптове nздавлення вмісту кили в воротах. Защемленню можуть підлягати різні органі, які nзнаходяться в грижовому мішку. Найчастіше защемлення відбувається після nпідняттявантажів, при сильних потугах, кашлі, т.д. В результаті защемлення в nоргані порушуються кровообіг, що веде до некрозу його стінок і розвитку nрозлитого перитоніту. Розрізняють еластине і калове защемлення. Більшість nхірургів пояснює еластичне защемлення рефлекторним спазмом м”язів і здавленням nнутрощів у киловому кільці. При каловому защемленні картина патологічного nпроцесу наростає поступово. Однак будь-яке защемлення небезпечне тим, що петля nтонкої кишки в місці стиснення піддіється некрозу.
Різновидності nзащемлення: 1) просте; 2) пристінкове; 3) ретоградне. Особливості лікування: доступ до грижового мішка звичайний; 2) після nвиділення мішка його ретельно обкладають і приступрають до видалення килових вод. nТреба пам”ятати, що через стінку ураженої кишки в грижовий мішок вільно nпропотіває рідина. Вона інфікована і при попаданні її в черевну порожнину, виникає небезпека nрозвитку перитоніту. Тому перед розширенням грижових воріт її необхідно nретельно видалити (відсмоктати шприцем, чи промокнути салфетками). Далі nассистент фіксує пальцями руки вміст килового мішка, а хірург розширяє ворота. nВ якому напрямку розсікати тканини для розширення воріт? При защемленні косої nкили розсікати кільце в медіальному напрямку не можна – так можна пошкодити nнижні епігастральні судини;якщо розсікати в латеральному напрямку, то можна nпошкодити пупартову зв”язку, під якою в цьому місці лежать кісткові утвори. Знизу пупартова зв”язка. Отже nнайбільш безпечним є розширити ворота вверх.
При защемленні прямої кили розсікати nкільце вверх чи латерально не можна, оскільки при цьому можна пошкодити nепігастральні судини, знизу – проходять стегнові судини; медіально – не nвиключена можливість пошкодження сечового міхура. Отже, залишається единий nнапрямок – вверх і медіально. Після розсікання воріт детально оглядають орган, nа далі, при необхідності, виконують резекцію нежиттєздатноїйого частини. nВидаляють грижовий мішок, після чого приступають до пластики пахвинного каналу.
Пупкові кили.
Воротами при таких килах є пупкове nкільце.
Лікування: Спосіб Лексера (1900). Використовують при невеликих nпупкових килах. Розріз по серединній лінії через найбільшу опуклість килевого nвиппинання. Шкіру відсепаровують і очищають пупкове кільце, після чого виділяють nгрижовий мішок, розтинають його і оглядають вміст. Біля основи мішок nпрошивають, перев”язують і відсікають. Під контролем пальця навколо килового nкільця накладають кисетний шов товстою шовковою ниткою (Лексер накладав навколо nкилового отвору шов із дроту). Після цього шов затягують і зав”язують. Пупкове nкільце ліквідують.
Спосіб К.М.Сапежко (1900). Розріз шкіри nздійснюють вертикально через килове випинання до апоневроза, далі здійснюють nвидалення мішка, перев”язують його біля основи і відсікають. Шкіру з підшкірною nклітковиною відсепаровують на відстані 12-
Спосіб Мейо (Mayo, 1899). Проводять два nнапівмісяцевих поперечних розрізи шкіри і підшкірної клітковини до апоневроза. nКлітковину відділяють, а надлишок жиру, інколи вагою в кілька кілограм, nвидаляють разом з шкірою. Киловий мішок розсікають по краю кільця. Виділяють із nзлук петлі кишок і проводять відповідно вправлення їх або резекцію. Краї рани nзашивають товстим шовком. Задні листки апоневроза зшивають П-подібними швами з nутворенням дуплікатури. Отже ви познайомились з основними принципами різних nспособів лікування гриж. Їх надзвичайно багато. Але в кожному конкретному nвипадку, в залежності від клініки і стану хворого, вибирають найбільш nоптимальний.
Абдомінопластика n– хірургічний спосіб корекції фігури, що nнаправлений на зменшення кількості жирової тканини на передній черевній стінці, nі може супроводжуватися пластикою nпереростягнених м’язів.
