Заняття n№ 5. Топографічна анатомія і оперативна хірургія nпередньо-бокової стінки живота. Топографічна анатомія пахвинної ділянки. nХірургічна анатомія і оперативне лікування пахвинних, стегнових, пупкових гриж nі гриж білої лінії живота (препарування трупа людини). Топографічна анатомія nчеревної порожнини та органів черевної порожнини. Операції на органах черевної nпорожнини ( Операції на шлунку, на печінці, жовчному міхурі, жовчних шляхах, nпідшлунковій залозі. Видалення червоподібного відростка. Операції на товстій nкишці.).
1. ТОПОГРАФІЯ ОЧЕРЕВИНИ. РЕВІЗІЯ nОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА nПОРОЖНИСТИХ ОРГАНАХ.
В хірургічну клініку машиною швидкої допомоги доставлений nхворий із скаргами на болі внизу живота, запаморочення, загальну слабість. nГодину тому, працюючи на будівництві, спіткнувся і впав. При цьому удар nприйшовся на передню черевну стінку. При обстеженні потерпілого черговим nхірургом встановлено: частий ниткоподібний пульс (100 уд/хв.), артеріальний nтиск на плечовій артерії нижчий від норми (100/60 мм рт.ст.). Черевна стінка nнапружена, болюча при пальпації. Симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. nПри спостереженні мало місце подальше зниження кількості еритроцитів, nгемоглобіну і кольорового показника крові.
Хірург виставив діагноз: 1) закрита травма живота; 2) nрозрив порожнистого органа, розлитий перитоніт; 3) кровотеча в черевній nпорожнині. В таких випадках необхідно виконати лапаротомію, провести ревізію nорганів черевної порожнини і зробити операцію на ушкоджених органах, а саме: nзупинити кровотечу, ушити рану в порожнистому органі, створити оптимальні умови nдля відновлення їх функції. Однак, перед тим, як проводити оперативне nвтручання, мусимо зупинитись на хірургічній анатомії очеревини.
Очеревина – це серозна оболонка, яка вистилає стінки nчеревної порожнини і покриває органи, розміщені в цій великій серозній nпорожнині людського тіла. Частина очеревини, яка покриває стінки черевної порожнини nназивається парієтальним листком, друга частина, яка покриває органи – називається nвісцеральним листком. Площа очеревини сягає 16000-20000 кв.см. Простір між nпарієтальною і вісцеральною очеревиною називають порожниною очеревини. В nчоловіків вона закрита, а в жінок через маткові труби, матку і піхву, черевна nпорожнина сполучається із зовнішнім середовищем. При переході очеревини з nоргану на орган, або із задньої стінки на паренхіматозний орган утворюється nдублікатура, яка носить назву зв’язок (вінцевої зв’язки печінки, печінково-дванадцятипала, nпечінково-шлункова і ін.). В товщі останніх часто проходять важливі анатомічні nутвори. До того ж зв‘язки nвідіграють роль фіксуючого апарату.
Під брижою розуміють дуплікатуру, що утворюється nвнаслідок переходу очеревини із задньої стінки живота на порожнистий орган n(брижа тонкої кишки, поперечно-ободової, сигмовидної кишок).
Для того, щоб краще зрозуміти будову черевної порожнини, nварто було б розглянути хід очеревини на поперечних і сагітальних розтинах nтіла.
Поперечний розтин живота на рівні 1У поперекового хребця. nПарієтальна очеревина, що покриває передню черевну стінку, гладенька. Але нижче nпупка вона утворює середину (в товщі якої проходить сечова протока і залишки nалантоїса плода) пупкову складку, що з’єднує пупок з сечовим міхуром, медіальну n– в товщі якої проходить частково облітерована пупкова артерія і латеральну, що nпокриває нижчі надчеревні судини. Остання складка натягнута між пупком і nзовнішньою клубовою артерією.
З передньої черевної стінки, очеревина переходить на nзадню, а далі, як вісцеральний листок покриває висхідну і низхідну ободові nкишки. В області аорти і нижньої порожнистої вени парієтальна очеревина nпереходить в брижу тонкої кишки.
Поперечний розріз живота на рівні ХП грудного хребця. nПарієтальна очеревина, покриваючи передню черевну стінку, утворює складку у nвигляді серпа – серповидну зв’язку печінки, що з’єднує передню поверхню печінки nз діафрагмою і передньою черевною стінкою Вона розташована трохи правіше від nсерединної лінії. На вільному краї зв’язки два листки очеревини розходяться і nогортають пупкову вену, утворюючи круглу зв’язку печінки. Остання простягається nвід пупка до вирізки між квадратною і лівою долями печінки.
Якщо продовжувати хід очеревини вліво вздовж черевної nстінки. То вона досягає латерального краю лівої нирки. Тут вона продовжується у nвигляді вісцеральної очеревини. Далі очеревина залишає нирку і переходить на nворота селезінки у вигляді селезінково-ниркової зв‘язки. Вісцеральна очеревина покриває селезінку, досягаючи nїї воріт, переходить на велику кривизну шлунка у вигляді переднього листка nшлунково-селезінкової зв‘язки. Далі nвісцеральна очеревина покриває передню поверхню шлунка і утворює передню стінку nмалого сальника. Останній справа має вільний край і тут очеревина огортає nзагальну жовчну протоку, печінкову артерію і ворітну вену. В цілому вільна nчастина малого сальника, а саме печінково-дванадцятипала зв‘язка разом з своїм вмістом створює передню стінку nсальникового отвору.
Другий листок парієтальної очеревини із задньої стінки nживота переходить у вісцеральний, покриває задню стінку шлунка, створюючи при nцьому передню стінку сальникової сумки. На великій кривизні шлунка очеревина nпокидає його і, як задній листок шлунково-селезінкової зв‘язки переходить на селезінку, а далі на задню черевну nстінку, утворюючи передній листок селезінково-ниркової зв‘язки. Далі вона покриває передню поверхню підшлункової nзалози, аорту і нижню порожнисту вену, і, в кінцевому, переходить на передню nчеревну стінку.
Сагітальний розріз живота і таза (рис. n1.1.). Парієтальна nочеревина, яка покриває передню черевну стінку, йде вгору зліва від серповидної nзв”язки і зростається з нижньою поверхнею діафрагми. Звідси вона спускається на nверхню поверхню печінки, як передній листок лівої трикутної зв‘язки. Вісцеральний nлисток охоплює передню і нижню поверхні печінки аж до її воріт. Звідси nочеревина перекидається на малу кривизну шлунка, як передній листок малого nсальника. Покривши передню поверхню шлунка, очеревина зростається із великою nкривизною і створює передній листок великого сальника. Досягнувши нижнього nкраю, очеревина далі піднімається вгору, створюючи при цьому задню стінку nвеликого сальника, а далі продовжується в задній листок брижі nпоперечно-ободової кишки.
Рис.1.1. Хід очеревини у мужчин (сагітальний nрозтин).
Наступний її хід спрямований до nпереднього краю підшлункової залози, нижньої горизонтальної частини nдванадцятипалої кишки. Звідси очеревина покидає задню черевну стінку у nвигляді переднього листка брижі тонкої nкишки. Вісцеральна очеревина покриває петлі тонкої кишки, утворює задній листок nїї брижі. Повернувшись на задню черевну стінку, очеревина спускається в таз, де nвона покриває передню поверхню частини прямої кишки.
Саме звідси у жінок вона переходить на nзадню поверхню верхньої частини піхви і матку, утворюючи важливе nпрямокишково-маткове заглиблення – простір Дугласа (найнижча точка черевної nпорожнини) (рис. 1.2.). Далі у жінок очеревина покриває верхню поверхню матки і з її передньої nповерхні перекидається на сечовий міхур, а звідти на передню черевну стінку. У nчоловіків очеревина з прямої кишки перекидається на верхню поверхню сечового nміхура і сім”яних міхурців, утворюючи при цьому прямокишково-міхурове nзаглиблення.
Рис. 1.2. Хід очеревини у жінок n(сагітальний розтин).
Таким чином, всі органи черевної nпорожнини відрізняються своїм відношенням до очеревини і за цією ознакою їх nподіляють на три групи: інтраперитоніальні – покриті очеревиною з усіх сторін; nмезоперитоніальні – огорнуті вісцеральною очеревиною з трьох сторін, і nекстраперитоніальні, що мають тільки одну поверхню, покриту очеревиною або вони nлежать заочеревинно (рис. 1.3.).
Рис. Хід nочеревини по задній стінці живота
Інтраперитонеально розміщені nслідуючі органи: шлунок, верхня частина дванадцятипалої кишки, тонка кишка, nпоперечна ободова, сигмовидна кишка, селезінка. Для органів, розміщених інтраперитоніально, nхарактерним є велика рухомість, що дає можливість під час операції їх вивести з nчеревної порожнини і провести оперативне втручання.
Мезоперитонеально розміщені nвисхідна частина дванадцятипалої кишки і дванадцятипало-порожній кишковий згин, nвисхідний і низхідний відділи ободової кишки, ампула прямої кишки, печінка, nжовчний міхур. Зміщення мезоперитонеальних органів незначне. Оперативні nвтручання на них вимагають старанної ізоляції їх в черевній порожнині nстеральними салфетками. Екстраперитоніально знаходиться висхідна і nгоризонтальна частини дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза і кінцевий nвідділ прямої кишки. До того ж ззаду парієтальної очеревини розміщені органи і nутвори, що не входять до складу травної системи. Зокрема, це нирки з наднирниками, nсечоводи, черевні відділи аорти і нижньої порожнистої вени, нервові сплетення.
Рис.. Синтопія органів nживота
Черевну порожнину умовно поділяють на два поверхи: nверхній і нижній, границя між якими проходить через корінь брижі поперечної ободової nкишки. Обидва поверхи з’єднуються між собою тільки спереду, через nпередсальникову щілину. Органи черевної порожнини, їх зв’язки, брижі, сальник nобмежують в черевній порожнині заглиблення, синуси, сумки. В верхньому поверсі nрозміщені резервні простори, які іменуються сумками: печінкова, сальникова, nпередшлункова.
Сумки: 1) Печінкова сумка (bursa hepatica) – nуявляє собою міжочеревинну щілину між nправою долею печінки і діафрагмою. Вона обмежена: зверху – діафрагмою, знизу – nпечінкою, ззаду – правою частиною вінцевої зв”язки печінки, зліва – серповидною nзв”язкою печінки. Цю сумку ще називають в хірургії правим піддіафрагмальним nпростором.
При положенні людини на спині, nправий задній відділ цієї сумки між середньою і задньою пахвовими лініями (l.axillaris media i l.axillaris posterior) найбільш nглибокий. Саме тут може скупчуватись патологічна рідина.
2) Передшлункова сумка (bursa praegastrica) – nпростір черевної порожнини, що обмежений ззаду – малим сальником і передньою nстінкою шлунка, спереду і зверху – печінкою, діафрагмою, передньою черевною nстінкою, справа – круглою і серповидною зв”язками печінки, зліва – вираженої nмежі не має.
При положенні на nспині самий глибокий відділ nпередшлункової щілини розміщений під лівою долею nпечінки.
3) Сальникова сумка (bursa omentalis) – знаходиться ззаду від малого сальника, шлунка і nшлунково-ободової зв”язки. Це найбільш ізольована nчастина верхнього поверху черевної порожнини. Вхід в сальникову сумку – nсальниковий отвір (foramen epiploicum) розміщений за печінково-дванадцятипалою зв”язкою нижче nвід хвостатої долі печінки. Ззаду він обмежений печінково-нирковою зв”язкою (lig.hepatorenale), nзнизу – нирково-дванадцятипалою зв”язкою (lig.duodenorenale).
Нижній поверх черевної порожнини займає простір від брижі nпоперечно-ободової кишки (mesocolon) до малого тазу.
Брижа тонкої кишки, висхідна і nнизхідна ободові кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири nвідділи: правий і лівий бокові канали, праву і ліву пазухи (рис. 1.5.).
Рис. Синуси та канали nживота.
Правий боковий канал (canalis lateralis dexter) – розміщений nміж боковою стінкою живота і правим відділом товстої кишки. Вгорі канал nпереходить в задній відділ піддіафрагмального простору. Внизу – він зливається nіз правою клубовою ямкою. При горизонтальному положенні людини найбільш nглибокою є верхня частина каналу. При такому положенні рідина з бокового каналу nвільно затікатиме в правий піддіафрагмальний простір. А тому після оперативних nвтручань хворому доцільно надати напівсидяче положення.
Лівий боковий канал (canalis lateralis sinister) – обмежений nлівою боковою стінкою черевної порожнини і лівим відділом товстої кишки. Вгорі nдіафрагмально-ободовою зв”язкою (lig.phrenicocolicum) він відмежований від верхнього поверху черевнї nпорожнини. Внизу – лівий боковий канал переходить в ліву клубову ямку. Рідина з nцього каналу через клубову ямку вільно поширюється в малий таз.
Правий брижовий синус (sinus mesentericus dexter) – обмежений nзверху брижою поперечно-ободової кишки, nсправа – висхідною ободовою кишкою, зліва і знизу – брижою тонкої кишки. Цей nсинус виявляється в значній мірі обмеженим від інших відділів черевної nпорожнини. Рідина з нього може поширюватися тільки спереду, переливаючись через nпетлі тонкої кишки.
Лівий брижовий синус (sinus mesentericus sinister) – за об”ємом nбільший від правого. Обмежений зверху брижою поперечно-ободової кишки, зліва – nнизхідною ободовою і брижою сигмовидної кишки, справа – брижою тонкої кишки, nзнизу – він вільно з’єднується з порожниною малого тазу.
Лівий і правий брижові синуси відділені nодин від одного брижою тонкої кишки. Вгорі синуси з’єднуються через вузьку nщілину між початковою частиною порожньої кишки і брижою поперечно-ободової nкишки.
Крім резервних просторів в черевній порожнині виділяють nзаглиблення. Останні переважно локалізуються в місцях переходу очеревини з nстінок черевної порожнини на органи або з одного органу на другий.
Дуоденальне заглиблення (recessus duodenojejunalis) утворюється в місці дванадцятипало-порожнього згину.
Клубовосліпокишкові заглиблення утворюються у місці впадіння клубової кишки в сліпу. nВерхня кишеня (recessus ileocaecalis superior) розміщена між верхньою стінкою кінцевої частини nклубової кишки і медіальною стінкою сліпої. Нижня кишеня (recessus ileocaecalis inferior) знаходиться nміж нижньою стінкою кінцевого відділу клубової кишки і внутрішнім краєм сліпої n– нижче місці впадіння клубової кишки в сліпу. Позадусліпокишкове заглиблення (recessus retrocaecalis) можна nпобачити між задньою стінкою черевної порожнини і мобільною частиною сліпої nкишки.
Міжсигмовидне заглиблення (recessus intersigmoileus) – лійкоподібне заглиблення, обмежене з боків брижою nсигмовидної кишки і парієтальною очеревиною. Отвір цього заглиблення nвідкривається вниз і він розміщений перед лівим сечоводом.
Практичне значення описаних кишень зводиться до того, що nіноді вони починають заглиблюватись і внаслідок просмоктуючої дії кишень nсприяють утворенню внутрішньочеревних кил із защемленням петель кишки і їх nнепрохідністю. Кінцевий діагноз виставляють тільки на операційному столі.
Кровопостачання очеревини nздійснюється з різних джерел. Зокрема, парієтальний листок живлять міжреберні, nдіафрагмальні, поперекові артерії, а вісцеральний – ті ж самі артерії, які nкровопостачають певні органи (tr.coeliacus, a.mesentrerica superior, a.mesenterica inferior) (рис. 1.6.).
Рис. nКровопостачання органів живота.
Інервація: Парієтальна очеревина, яка вистилає передню і nлатеральну черевну стінку, іннервується шістьма нижніми грудними і першим nпоперековим нервом, тобто тими ж соматичними нервами, які іннервують відповідні nділянки стінок живота (рис. 1.7.). Центральна частина діафрагмальної очеревини nіннервується діафрагмальним нервом, периферична – міжреберними. Тазова частина nочеревини – затульним (n. obtaratorius).
Рис. Інервація органів живота.
Вісцеральний листок очеревини не має чутливої іннервації. nВона іннервується тими ж нервами, що і органи черевної порожнини (симпатичними nнервовими сплетеннями і блукаючим нервом).
Враховуючи різноманітні джерела іннервації – реакція обох nлистків на різноманітні подразники не одинакова. Так парієтальна очеревина nбільше реагує на механічні і термічні подразники (прокол, підвищення тиску), в nтой час як вісцеральна очеревина реагує більше на розтягування. Цим самим можна nпояснити неспокій маленьких дітей при метеоризмі, шок при оперативних nвтручаннях на органах черевної порожнини в разі, якщо хірург ввів недостатню nкількість новокаїну в брижу для блокування нервових імпульсів.
Ви вже були в операційних і помітили напевно, що при nапендектомії хворі неспокійні в той момент, коли хірург шукає або виводить nапендикс в операційну рану і, навпаки, вони не реагують при відсіканні nпаростка.
Тому при оперативних втручаннях на органах черевної nпорожнини, до загального знечулення слід відноситись дуже серйозно.
Очеревина, яка покриває стінки nживота, складається з декількох функціонально і морфологічно різних шарів: 1) nмезотелій, 2) погранична і базальна мембрана, 3) поверхневий волокнистий nколагеновий шар, 4) поверхнева дифузна еластична сітка, 5) глибока повздовжня nеластична сітка, 6) глибокий решітчастий колагеново-еластичний шар.
Крім того в очеревині є сплетення ретикулярних волокон, nнавколо кровоносних судин, жирових дольок і nтовстих колагенових пучків.
Кровоносні і лімфатичні судини очеревини розміщуються в nїї глибокому решітчасто-колагеновому шарі. Навіть найтонші капіляри не nпроходять через глибоку повздовжню еластичну сітку (5-й шар очеревини). Таким nчином, перші п”ять шарів очеревини не містять в звичайних умовах ні nкровоносних, ні лімфатичних судин.
Будова та функціональні особливості очеревини, яка nпокриває різні органи і різні ділянки черевної стінки, неодинакові. Так, в nочеревині печінки найкраще розвинуті переплетення пучків колагенових волокон. nВони погано розтягуються. В очеревині селезінки, об’єм якої часто і різко nзмінюється, переважають еластичні волокна. В очеревині кишки товсті пучки nеластичних і колагенових волокон з”єднуються в спіралі, які обвивають стінку nоргана в протилежних напрямках. Така форма переплетення волокнистої основи nочеревини на кишковій стінці забезпечує її виняткову еластичність.
В парієтальній очеревині глибокий гратчастий nколагеново-еластичний шар особливо товстий. Це робить більш міцною пристінкову nочеревину.
Відмінною особливістю будови очеревини діафрагми є nнаявність в ній витончених ділянок, які покривають так звані “насмоктуючі nлюки”. В цих місцях пучки глибокого колагеново-еластичного шару розходяться і nутворюють просвіти овальної форми. Над ними знаходяться лише тоненька перетинка nз мезотелію, пограничної мембрани і поверхневого волокнистого колагенового nшару. Клітини мезотелію дуже малі і між ними утворюються найдрібніші отвори, nякі можуть значно збільшуватися при деяких станах очеревини. Через ці отвори nможе проходити рідина і найдрібніші часточки.
Під час дихальних рухів діафрагми товсті пучки глибокого nколагеново-еластичного шару поперемінно розходяться і стискаюся. При цьому nпросвіт “люків” змінюється, що забезпечує їх насмоктуючу дію. Дихальні рухи nсприяють переміщенню рідини по лімфатичних судинах. В результаті старечих змін nкількість “люків” зменшується, а відповідно змінюється і можливість nвсмоктування рідини з черевної порожнини.
Судинна система різних ділянок очеревини також має деякі nважливі особливості. В одних вона nхарактеризується значно розвинутими і розташованими поверхнево сітками nкровоносних судин, в інших – більш розвинуті і поверхневіше лежать лімфатичні nсітки. Звідси і різноманітна функція в різних ділянках очеревини. Так nрозрізняють трансудуючі, всмоктуючі і індеферентні до порожнистої рідини nділянки очеревини. В транссудуючих ділянках (тонка кишка, широкі маткові nзв”язки) переважають кровоносні судини. Всмоктуючі відділи очеревини n(діафрагми, сліпої кишки) багаті на лімфатичні судини. Решта ділянок очеревини n(шлунка, бокових стінок) мають таке співвідношення сіток кровоносних і nлімфатичних судин, що транссудація і всмоктування рідини урівноважені між nсобою.
Перітонеальна рідина секретується очеревиною і забезпечує nвільне ковзання органів між собою. В результаті рухомості діафрагми n(присмоктуюча дія) і мускулатури живота разом з перистальтичними рухами nшлунково-кишкового тракту, спостерігається рух перитонеальної рідини. nЕкспериментально було показано, що гній, який був введений в нижню частину nживота, при горизонтальному положенні тварин дуже швидко досягає діафрагми. Тут nвідбувається його інтенсивне всмоктування, що сприяє збільшенню інтоксикації. nТому в післяопераційному періоді доцільно надати хворому напівлежаче положення. nВ результаті гідростатичного тиску рідина легко переміщується в нижній поверх nчеревної порожнини, де всмоктування її сповільнене. Виходячи із різної nінтенсивності всмоктування рідини в черевній порожнині верхній і нижній поверхи nможна пояснити різке погіршення стану і розвиток термінального стану при nперфоративній виразці шлунка (зловісна маска Гіпократа через 3-4 год). і nсповільнене протікання перитоніту при параметриті.
По-друге, прикріплення брижі поперечно-ободової і брижі nтонкої кишки до задньої черевної стінки забезпечує справжній очеревинний nбар”єр, який може перешкодити руху інфікованої очеревинної рідини з нижнього nповерху в верхній, як і навпаки. До того ж збирання рідини в одному із nпіддіафрагмальних просторів часто супроводжується інфікуванням сусідньої nплевральної порожнини. Немає нічого дивного, якщо у пацієнта їз nпіддіафрагмальним абсцесом можна знайти локалізовану емпієму. Вважається, що nінфекція поширюється з очеревини на плевру через діафрагмальні лімфатичні nсудини і вузли.
Надзвичайно важливе значення в nхірургії органів черевної порожнини мають пластичні властивості очеревини. Після nмеханічного, фізичного або хімічного пошкодження очеревини при запальному nпроцесі інфекційного походження, на поверхні очеревини накопичується клейкий nфіброзний ексудат. Це призводить до склеювання листків очеревини, які nторкаються один до одного, в ділянці її ураження.
Швидке склеювання листків nочеревини забезпечує герметичність швів при операціях на органах черевної nпорожнини, веде до утворення злук навколо дренажів, які в ній знаходяться, nтампонів і інших сторонніх тіл. Ці властивості очеревини широко застосовуються nв хірургії. Проте інтенсивне і широке утворення злук вкрай небажане. В деяких nвипадках спостерігається підвищена здатність очеревини до утворення злук n(злукова хвороба). Зрощення органів між собою і стінками черевної порожнини на nвеликому проміжку різко порушує діяльність порожнистих органів, веде до їх nнепрохідності.
Анатомо-фізіологічні властивості очеревини визначають nвимоги до загальної оперативної техніки при хірургічних втручаннях на органах nчеревної порожнини. Висихання очеревини призводить до пошкодження її nмезотеліального шару і загибелі більш або менш значної кількості мезотеліальних nклітин. При оперативних втручаннях необхідно попереджувати висихання очеревини, nзмочуючи її фізіологічним розчином або прикриваючи евентровані органи вологими nсалфетками. Пошкодження очеревини можливі також при протиранні її сухими nсалфетками, антисептиками. Загибель мезотелія веде до утворення масивних злук.
Великий сальник часто називають nхірурги як “черевний поліцейський” (рис.1.8.).
Нижній, лівий, правий краї nсальника вільні і рухаються в черевній порожнині відповідно до перистальтичних nрухів сусідніх кишок. В перші два роки життя він недорозвинутий, тому його nопірність послаблена. Але у дорослих захисна роль його зростає. При гострому nапендициті запальний ексудат часто подразнює сальник. У відповідь він nзміщується до вогнища запалення, а далі огортає інфікований орган. Як nрезультат, це веде до локалізції інфікованого вогнища і рятує хворого від nдифузного перитоніту. Варто додати, що рідина і великий сальник містить багато nантитіл, що також відіграє важливу захисну роль. Надмірне накопичення nочеревинної рідини називають асцитом. Для виявлення його необхідно щонайменше n1500 мл, а у суб’єктів з кремезною статурою його мусить бути значно більше.
Рис. Великий сальник.
Знаючи топографію очеревини, її кровопостачання, nіннервацію, а також функціональні властивості, ми можемо підійти до аналізу nоперативного втручання у потерпілого, техніку його виконання. Мусимо пам”ятати nпро те, що хворому необхідно провести ревізію органів черевної порожнини. В тих nвипадках, коли діагноз неясний, виконують середню серединну лапаротомію. Тобто nрозтин передньої черевної стінки виконують по білій лінії живота від точки, що nзнаходиться на середині відстані між мечовидним відростком і пупком, до точки nна середині інтервалу між пупком і симфізом, при цьому пупок обходять зліва. nГемостаз з судин м”яких тканин здійснюють накладанням затискачів з послідуючою nїх перев”язкою.
Розсікають білу лінію живота. Двома анатомічними nпінцетами захоплюють очеревину разом з передочеревинною клітковиною, піднімають nїї, розсікають скальпелем. В утворений отвір вводять ножиці. Під контролем зору nі пальців розсікають очеревину на всьому проміжку довжини рани шкіри. Очеревину nпо мірі розсікання захоплюють затискачами Микулича і фіксують до стерильних nсерветок. Цим самим ізолюють від забруднення підшкірну клітковину інфікованим nвмістом із черевної порожнини.
Слід звернути увагу на загальні nположення лапаротомій.
1. nСтрога nпослідовність кожної операції, не порушуючи асептики.
2. nПо можливості nнеобхідно проводити оперативне втручання поза черевною порожниною, витягнувши nорган із неї. Це досить трудно зробити з органами, що розміщені nмезоперитонеально.
3. nЧеревну nпорожнину необхідно старанно ізолювати. Це робиться з двох міркувань: по-перше, nзахистити її від вмісту органів (шлунок, кишка), на яких проводять оперативне nвтручання; по-друге, попередити забруднення рани передньої черевної стінки від nможливо інфікованого випоту черевної порожнини.
4. nПатологічний nвипіт, кров, жовч необхідно старанно видалити із черевної порожнини. Слід nпереконатись в надійному гемостазі.
5. nВсі місця з nпошкодженим серозним покровом необхідно старанно перитонізувати.
6. nПід час nоперації необхідно мінімально травмувати органи (тобто замість кишкових затискачів nвикористати лігатури-держалки).
На порожнистих органах травного nтракту виконують слідуючі операції: 1) розсікання органу для видалення nсторонніх тіл, огляду – томія (tomia); накладання нориці – з”єднання порожнини органа із nзовнішнім середовищем – стомія (stomia); з”єднання між собою двох органів (співустя) – nанастомоз (anastomosis). Крім того, в залежності від об”єму видалення органа nпроводять резекцію (resectio) – часткове видалення органа, а також повне його видалення – ектомія (ectomia).
Після лапаротомії приступають до ревізії органів черевної nпорожнини. Принцип ревізії полягає в огляді всіх органів, щоб встановити і nпідтвердити діагноз. Обстеження проводять за принципом – від чистого до nбрудного. А тому ревізію починають з верхнього поверху, так як при пораненнях nпорожнистих органів він завжди буде менш інфікованим в порівнянні з нижнім nповерхом черевної порожнини.Спочатку оглядають печінкову сумку, потім nпередшлункову, а далі, після розтину шлунково-кишкової зв”язки, заходять в nсальникову сумку.
Для вияснення стану тонкої кишки nі знаходження ділянки зміненої внаслідок травми чи патологічного процесу, проводять методичне nобстеження її. При цьому необхідно обережно оглянути всі кишкові петлі, nоберігаючи їх від забруднення, висихання та охолодження. Ревізію кишечника слід nвиконувати в певній послідовності, від початку його до місця переходу в товсту nкишку. Для виявлення початку тонкої кишки користуються прийомом Губарєва:
а) лівою рукою хірург піднімає nвеликий сальник разом з попречно-ободовою кишкою;
б) правою рукою по брижі nпоперечно-ободової кишки хірург заходить до хребтового стовпа зліва (орієнтир- nдолонна поверхня пальців торкається аорти); n
в) розвернувши руку на 900 n, хірург ковзає рукою по хребту вниз на 5-6 см до першої петлі, яка потрапила під пальці;
г) зафіксувавши петлю пальцями, nхірург відтягує решту петель тонкої кишки і при наявності дуоденально-порожньої nзв”язки (зв”язка Трейца), переконується в початку тонкої кишки. Далі проводить nогляд всіх петель тонкої кишки і відділів товстої кишки – від сліпої до прямої.
Проте, якщо при розтині черевної порожнини на поверхні nорганів лежить вміст кишечника, то хірургові не доцільно заходити в верхній nповерх. Наявні ознаки свідчать, що вся nпатологія локалізується в нижньому поверсі. В іншому випадку, коли після nрозтину черевної порожнини визначаються кров”яні згустки, які походять з nверхнього поверху, то незалежно від ураження петель кишки хірург повинен в nпершу чергу ліквідувати – кровотечу. Зупинка кровотечі, за будь-яких умов, є nпершим і головним завданням хірурга.
Часто при тупих травмах джерелом кровотечі можуть бути nпаренхіматозні органи. Для зупинки кровотечі із останніх використовують nтампонаду місця ураження органу сальником, різноманітні гемостатичні речовини, nа іноді шов Кузнецова-Пєнського. Принцип цього шва грунтується на прошиванні nпечінки чи селезінки товстими нитками. При стягуванні швів відбувається прорізування паренхіми і nздавлення строми. Цим і досягається зупинка кровотечі.
Якщо при ревізії черевної порожнини було виявлене nпоранення порожнистого органу, то його необхідно зашити герметичним швом і nвідновити прохідність. При зашиванні ран порожнистого органу користуються nдворядним кишковим швом.
Кишковий шов – це поняття збиральне і nне може бути віднесений до зашивання тільки стінки кишки. Оперуючи на різноманітних відділах травного каналу, хірург з’єднує швом nкишку з шлунком, кишку з стравоходом і т.д. Можливо, що в таких випадках було б nбільш правильно говорити про “шлунково-кишковий шов”, “стравохідно-кишковий nшов”, проте хірурги рідко користуються подібною термінологією.
Історія кишкових швів сягає в глибину віків. Знайомлячись nз літературою з цього питання, дивуєшся різноманітності всіх способів і nпропозицій, до яких вдавались хірурги при розробці методики накладання шва. В nІндії ще за декілька століть до н.е. були спроби з’єднати краї розірваної кишки nза допомогою мурашиних щелеп. Для цього мурах підноситли до рани і, після того, nяк вона встромляла щелепи і стягувала краї тулуб комахи відривали. Щелепи nзалишались в тканинах і утримували краї рани від розходження (кишковий шов).
Відомо, що в Китаї хірург Хіан Туо, який жив при династії nХан, проводив резекцію кишки з послідуючим накладанням анастомозу. Проте nвикористана ним методика зашивання рани залишається таємницею.
На початку Х1Х nстоліття була поширена методика, яка дістала назву “шва чотирьох nмайстрів”. Суть її зводилась до того, що nу просвіт кишки вводився протез (трубка), над яким зшивали краї рани.
В 1826 році А. Ламбер запропонував свій спосіб накладання nкишкового шва, який забезпечував широке стикання серозних поверхонь. М.І. nПирогов в книзі “Основи загальної воєнно-польової хірургії” писав: ”Читаючи про nрізні кунстштюки, які видумані для накладання кишкового шва, мимоволі nпосміхнешся і подумаєш про те, як даремно розумні люди втрачали час на нікому nне потрібні винаходи. Принцип Ламбера – ось справжній прогрес в мистецтві nмедицини”.
Успішний розвиток шлунково-кишкової хірургії почався nпісля введення в хірургію асептики і антисептики, тобто з другої половини Х1Х nстоліття (1867 р.). Так, незабаром був запропонований шов Черні (1880 р.), nАльберта (1881 р.). На сьогоднішній день існує велика кількість модифікацій nкишкових швів. Про ці успіхи детально викладено в монографії
nІ.О. Кирпатовського “Кишковий шов”.
Розрізняють крайові (наскрізні) і nзанурюючі шви. Окремо, кожний із них,як правило не використовується. Крайові nшви проходять через всю товщу органа. Вони досить міцні, але не герметичні. nГерметичність може забезпечити серозно-м”язовий або серозно-серозний шов. Зате nсам по собі занурюючий шов дуже слабкий. Ось чому використання дворядного шва nнайбільш оптимально забезпечить відновлення цілості і функції органа.
Які ж вимоги до кишкового шва. nОстанній повинен забезпечити: 1) міцність з”єднання, 2) гемостаз в кишковій рані, 3) герметичність nзашитого місця органу, 4) не порушити функцію органа, або іншими словами nзберегти функцію.
Із всіх шарів стінки найбільш міцним є підслизовий (від n60 до 90 % всієї міцності шва). На решту шарів припадає біля 30 % nміцності. Тому в дворядному кишковому шві міцність йому забезпечує перший ряд nшвів, тобто шов, що проходить через всі шари. Але навіть за ідеальної техніки nйого виконання він залишається не герметичним. Шовний матеріал здатний до гнотового всмоктування і nпоширювання через нього інфікованого вмісту. Для попередження феномену “гноту” nнакладають другий ряд швів – серозно-м”язових або серозно-серозних, який і nсприяє герметичності. Випадання фібрину по лінії зіставлення серозних листків nзабезпечує герметичне склеювання їх уже в процесі операції.
Для того, щоб зрозуміти процес герметизації, мусимо nзвернутися з вами до характеристики перебігу запалення. Ще при вивченні курсу nпатологічної фізіології відомо, що для запалення ділянки чи органу характерним nє – припухлість, болючість, почервоніння, підвищення температури, порушення nфункції органу (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для перебігу заживлення будь-якої рани кишки (розрив, розтин, прокол) nхарактерним є запалення (септичне, асептичне). Припухлість країв рани супроводжується nвипотом рідини в рану, багату на фібрин. Випадіння фібрину на серозній оболонці nведе до склеювання рани (через 4 год. після зашивання) – первинного герметизму. nВ місце накопичення фібрину спрямовуються фібробласти, які під дією nлейкоцитарних ферментів інтенсивно продукують колаген. Все це веде до утворення nзлук, а в подальшому до міцного і ощадливого рубця, який є основою співустя.
Разом обидва шви (наскрізний і серозно-м”язовий) nзабезпечують міцність і герметизм. Але не завжди особливо в ранні терміни вони nможуть забезпечити гемостаз. Для вирішення цієї задачі крайовий шов, як nправило, накладають не вузлувий, а безперервний. Це веде до стиснення судин в nділянці шва і гемостазу рани. Для створення гемостазу можна використати і nвузлові шви. Але за таких умов виникає необхідність перев”язати кожну судину nокремо, а це супроводжується збільшенням тривалості операції.
Перший ряд швів накладають із розсмоктуючого матеріалу n(кетгутом), другий – шовком. В тих випадках коли перший ряд виконаний вузловими nшвами, матеріалом для нього служить тільки нерозсмоктуючий матеріал (шовк, nкапрон). Кожна судина, яку можна розпізнати по струменю крові мусить бути nперев’язана окремо. Гемостаз, виконаний одним стібком таїть в собі небезпеку nнеправильно проведеної голки: або дуже поверхнево, або так, що судина nзалишається між двома швами, що створює умови для повторної кровотечі.
Накінець, важливим залишається зберегти функцію органа. В nданий момент ми говоримо про тонку кишку. Для збереження прохідності кишки, nпопередження звуження її просвіту, рану зашивають перпендикулярно до її вісі. nДля цього будь-яку рану переводять в поперечну і тільки після цього її nзашивають. Взагалі поперечна ентерорафія поздовжньої рани забезпечує достатній nкалібр кишки. Але коли поздовжня рана сягає або перевищує діаметр петлі, то nпоперечний шов деформує кишку. Звуженню просвіта кишки сприяє застосування nбезперервного обвивного шва і особливо, дво- чи трьохрядного шва. Безперервний nобвивний шов звужує просвіт. З одного боку через утворення складок на рівні nкишкової стінки, а з другого – через ішемічний набряк і затягування ниток. nОднорядний шов будь-якого типу не змінює просвіту кишки або, якщо воно і nнаступає, то незначно. До того ж шов мусить співставляти тканини, які ідентичні nза своєю структурою. Тільки таким чином можна розраховувати на сформування nякісного рубця. Зближення країв різних тканин не може супроводжуватись nповноцінним рубцюванням або, навіть сповільнює регенерацію, як це має місце у nвипадках пролабування між краями зшитої рани.
Варто звернути увагу і на те, що шов мусить співставляти nкраї сегментів однакової довжини. Якщо цього не дотримуватись, то може nнаступити порушення герметичності в результаті утворення кишень при nзав”язуванні ниток. Крім того, шов мусить зближати абсолютно вільні поверхні, nне зрощені із сусідніми тканинами. При зшиванні натягнутих тканин може nнаступити неспроможність швів (переважно на 3-4 день після операції).
Щоб з’єднати тканини шляхом пошарового накладання швів на nрану, використовують різні види проколюючих голок. Вони розрізняються за nформою, величиною, поперечним перерізом (круглі або тригранні), наявність nвушка. Голки без вушок, з твердо закріпленою одинарною ниткою, призначені для зменшення травми тканини, nназиваються атравматичними.
Для того, щоб голка відповідала вимогам кишкової nхірургії, вона мусить мати добре загострений кінець, що дозволяє легкому nпроникненню її через тканини, без їх розриву. В кишковій хірургії надають nперевагу голкам із круглим зрізом, яка менш травматична в порівнянні із nтригранними.
Для накладання швів в кишковій хірургії широко nзастосовуються нитки, які розсмоктуються чи не розсмоктуються. Але назагал nшовний матеріал повинен бути міцним, гладким, не завдавати додаткових nпошкоджень тканинам, біологічно сумісним з живими тканинами, зручними для nстерелізації. За будовою нитки можуть бути монофіламентними, які не мають nкапілярного ефекту (гнота), плетеними або крученими. До ниток, що nрозсмоктуються, відносять кетгут. Перевагою кетгуту є те, що він резорбується в nорганізмі через один-два тижні. Шовкові нитки (№ 00-16) не розсмоктуються, але nмають виражений ефект гнота. Синтетичний шовний матеріал виготовляють з nполіаміду (капрон, нейлон, дедерон), полістеролу (дакрон, тефлон), полімерів nгліколевої кислоти (дексон). Синтетичні нитки знайшли широке використання, nоскільки перевершують нитки натурального походження за міцністю і викликають nменшу запальну реакцію наколишніх тканин.
Яка доля кишкового шва: nДослідження І.Д.Кирпатовського (1964 р.) показали, що всі рани після накладання nдворядного кишкового шва загоюються вторинним натягом і при цьому визначається nпевна стадійність.
І. Зразу після накладання шва nспостерігається набухання тканин, некроз країв рани, крововиливи – стадія nкрайового некрозу (2-3 дні).
Деколи крайовий некроз захоплює nне тільки слизову, але й краї підслизового і м”язового шарів.
ІІ. В результаті відторгнення nнекротичних тканин по лінії співустя виникає широкий виразковий дефект – стадія nвідторгнення і крайового діастазу (4-5 дн.). Найбільш відповідальний момент в nжитті хворого і хірурга.
В подальшому крайовий дефект виповнюється фібробластами і nсполучною тканиною. Утворюється рубець. Цей період називають Ш стадією. Вона nколивається від 5 до 9 днів.
Накінець на рубець з боку незмінної слизової насувається nпроліферовані ентероцити, які повністю закривають дефект. Цей період називають nстадією епітелізації. Вона триває від 1 до 6 місяців (в залежності від величини nдефекту).
При накладанні двохрядного шва на органи травлення, nпереважно застосовують внутрішній наскрізний і зовнішній асептичний nсерозно-серозний шви (рис. 1.9).
Рис. 1.9. Двохрядний шов (а – зовнішний шов nсеро-серозний, б – серозо-м’язевий, в – серозо-м’язево-підслизовий).
Наскрізні шви: Обвивний безперервний nшов (шов Жоллі) накладають шляхом проколювання всіх шарів стінки порожнистого nоргана, при цьому нитку проводять на одній стороні від серозної поверхні до nслизової оболонки, на протилежній стороні навпаки, від слизової до серозної. nВвертаючий скорняжний шов (шов Шмідена), також є безперервним швом, який проходить через всі шари стінки органа. На відміну від nпопереднього, укол голкою, як з одного, так і другого боків проводять від nслизової оболонки з виколом на серозній поверхні. При затягуванні такого nшва краї обох стінок вгортаються в просвіт органа, дотикаючись своїми серозними nоболонками. Наскрізні шви, (обвивний і скорняжний) занурюють далі nсерозно-серозним або серозно-м’язовим швом.
На сьогоднішній день серед наскрізних швів в nшлунково-кишковій хірургії найбільш поширеним є безперервний шов, поскільки при nтакому з”єднанні можна досягти ідеальної герметизації кишкової рани і зупинки nкровотечі з судин підслизового шару. В той же час безперервний шов погіршує nкровопостачання країв рани внаслідок здавлення кровоносних судин наскрізною nниткою вздовж всього периметру рани. Це можна віднести і до скорняжного шва за nметодикою Шмідена при ентероанастомозах, зашиванні задньої і передньої стінок nгастроентероанастомоза при резекції шлунка.
Модифікація nкишкових швів. Кисетний nшов – це серозно-м’язовий шов, який використовують часто для перитонізації nневеликих ран, кукси кишки, апендикса. Шов накладають циркулярно навколо nкрайового (наскрізного) або лігатури. При затягуванні шва куксу чи десоризовану nділянку порожнистого органа занурюються в просвіт шва.
Z-подібний шов також є модифікацією серозно-м’язового шва. Переважно його застосовують як nдодатковий до кисетного. Шов накладають таким чином, що спочатку на одній nстороні від майбутньої точки занурення роблять на одній лінії два стібки справа nналіво а далі переходять на протилежну сторону і виконують таких же два стібки nсправа наліво, паралельно до першої лінії.
Шов Альберта уявляє собою внутрішній, насрізний, крайовий безперервний шов, який nнакладають на задню стінку органів. Нитка проходить через всі шари від слизової nдо серозної оболонки на одній стороні і через серозну і всі шари з виходом nкінця голки через слизову оболонку протилежної сторони. Далі цей шов занурюють nстерильним серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвіт органа.
Шов Микулича – простий безперервний шов з протягуванням нитки зсередини. Стібки nнакладають так: проколюють слизову, м’язову і серозну оболонку з одного боку, а nдалі серозну м’язову і слизову оболонку з другого боку – нитку затягують з боку nпросвіту органа, при цьому серозні поверхні стягують до абсолютного nспівставлення. Далі такий шов занурюють серо-серозними швами.
Шов Прибрама – безперервний матрацний шов із затягуванням нитки назовні. Хід окремих nстібків такий: одну сторону проколюють голкою від серозної оболонки до nслизової, далі нитку затягують від слизової до серозної. З другого боку знову ж nтаки роблять укол з боку серозної оболонки до слизової, а далі затягують нитку nвід слизової до серозної. Зверху накладають занурюючий серо-серозний шов.
Однорядний шов. Переконання хірургів у високих пластичних властивостях очеревини (серозні nоболонки) кишки привело до обгрунтування і пропаганди однорядного шва, який до nтого ж характеризується малою травматичністю. Але чи гарантує однорядний шов nдостатню герметизацію, добру адаптацію крїв рани? Більшість хірургів ставить це nпід сумнів: однорядний кишковий шов без прошивання підслизової може nускладнитись кровотечею в порожнину кишки, оскільки основна маса кровоносних nсудин знаходиться саме тут. Шов із захопленням всіх шарів кишки небезпечний nпроникненням гнітової інфекції через нитки шовного матеріалу в черевну nпорожнину. Однорядний шов частіше використовують як вузловий. Нитку починають nпроводити з боку просвіту органа. Проколюють через всі шари до серозної nоболонки на одній стороні, а далі від серозної до слизової на протилежній nстороні. Шов зав’язують вузликами до середини, так що вони виступають в просвіт nкишки.
Механічний шов накладають з допомогою спеціальних nапаратів, шовним матеріалом в яких є танталові скоби. Використання апаратів nскорочує час операції, забезпечує кращу асептику. Поскільки у нашого хворого nмала місце кровотеча внаслідок ураження паренхіматозного органа і перитоніт nпісля розриву стінки кишки, то йому необхідно було надати певний об”єм nкваліфікованої хірургічної допомоги, а nсаме: зупинити кровотечу і зашити рану кишки.
Таким nчином основна задача хірурга при операціях на шлунково-кишковому тракті nзводиться до видалення патологічного вогнища пошкодження, відновлення цілості nтравного тракту після операції і герметизація післяопераційної рани шлунка або nкишечника з метою попередження виходу їх інфікованого вмісту в черевну nпорожнину. Другою і найбільш важливою задачою хірурга при таких операціях є nвідтворення найбільш фізіологічних умов відновлення безперервності травного nтракту, зберігаючи максимально моторно-секреторні функції оперованих органів і nрівномірне проходження перетравлених мас. Основою вирішення таких завдань є nзнання анатомо-фізіологічних особливостей травного тракту і правильне виконання nдвох технічних оперативних прийомів: кишкового шва і створення відповідного nанастомозу для відновлення безперервності травного тракту.
2. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ nВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЬОГО ПОВЕРХУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИН
У nверхньому поверху черевної порожнини лежать печінка, жовчний міхур, селезінка, nпідшлункова залоза разом з дванадцятипалою кишкою, шлунок.
Печінка
Печінка розміщена в верхній частині nчеревної порожнини. Основна маса її лежить у правому підребер”ї, менша – у nвласне епігастральній ділянці і лівому підребер”ї. А тому більша частина органу nприкрита ребрами і тільки невелика ділянка його прилягає до передньої черевної nстінки. Скелетотопічно більш постійною є верхня межа печінки. Вона визначається nсправа по середній пахвовій лінії в Х міжребер”ї, по правій середньоключичній nлінії сягає 1У міжребер”я, далі над основою мечовидного відростка перетинає nгрудинну лінію, а в лівому міжребер”ї доходить до білягрудинної лінії. Нижня nмежа розпочинається в Х міжребер”ї по правій середній пахвовій лінії, проходить nкосо доверху і вліво, перетинає передню серединну лінію на одинаковій відстані nміж пупком і основою мечовидного відростка і ліву реберну дугу на рівні хряща nУП ребра. В У міжребер”ї зліва з”єднується з верхньою межею. Варто зауважити, nщо окреслення нижнього краю печінки не стабільне. Розрізняють два крайніх nваріанти в проекції нижньої межі на передню черевну стінку – ретрокостальний і nекстракостальний. При ретрокостальному типі проекції печінки права її половина nрозміщена в межах грудної клітки і не виходить із-під краю реберної дуги; при nекстракостальному типі – більша частина проекції печінки знаходиться поза nгрудною стінкою – нижче від краю реберної дуги. Ретрокостальна проекція nспостерігається у осіб з високим і вузьким епігастрієм (доліхоморфний або nастенічний тип будови тіла).
Розрізняють і два крайніх положення nоргана: дорзопетальне, при якому верхня поверхня печінки закинута назад, і nвентропетальне, при якому печінка повернута своєю нижньою поверхнею дозаду, nверхньою – вперед, а її передній край опущений і виходить із-під реберної дуги.
У новонароджених і у дітей першого nмісяця життя печінка відносно велика і займає 1/2 – 1/3 черевної порожнини і nвиступає з-під реберної дуги. Ліва доля виповнює весь куол діафрагми і за своїм nоб”ємом дорівнює правій або навіть перевищує її. Таке явище пояснюється кращими nумовами кровопостачання лівої долі печінки в ембріональному періоді. В nтрьохрічному віці печінка має таке ж співвідношення з органами черевної nпорожнини, як і у дорослих. У дітей із широким епігастральним реберним кутом печінка nможе виступати на 1-2 см nз-під реберної дуги. Це слід враховувати при обстеженні хворої дитини і не nсприймати вказаний факт як патологію.
Для людей похилого віку, в зв”язу із nдеяким органоптозом в результаті послаблення тонуса черевної стінки вихід nпечінки з-під ребер також необхідно вважати віковою нормою. При диханні nвнаслідок стискування печінки діафрагмою край її піднімається на 2-3 см.
Отже, відомий вислів, що “печінка в nнормі не виступає з-під реберної дуги” є в певній мірі відносним і має узагальнюючий nхарактер. В кожному окремому випадку необхідно враховувати як конституційні, nтак і вікові особливості.
Верхня поверхня печінки (діафрагмальна) nзаокруглена відповідно до купола, вона доторкається до сухожилкової частини nдіафрагми і до ребер стінки грудної клітки.
На нижній поверхні (вісцеральна поверхня nпечінки) є щілини і заглиблення, що в сукупності нагадують букву Н, при тому nсправа від основної лінії розміщена права частка, найбільш розвинута, nлатеральніше від лівої лінії – ліва частка, значно варіабельніша за формою і nвеличиною. Середня поперечна щілина відповідає воротам печінки, вище і спереду nвід лінії розташована квадратна частка, нижче і дозаду – хвостата частка. У nворота входять елементи глісонової системи (рис. 2.1.).
До нижньої поверхні правої частки nприлягає правий згин поперечної ободової кишки і права нирка. В правому nзаглибленні, спереду (в ямці жовчного міхура), на межі з квадратною часткою nлежить жовчний міхур. Задня поверхня печінки прилягає до Х і Х1 грудних nхребців, ніжок діафрагми, черевного відділу стравоходу, аорти, правого nнаднирника. В борозні на задній поверхні лежить нижня порожниста вена. Тут nрозміщені другі – дорсальні або кавальні ворота печінки, через які нижня nпорожниста вена приймає 3-4 печінкових вени. Частина задньої поверхні печінки nне покрита очеревиною і за допомогою фіброзної тканини зв”язана із задньою nчеревною стінкою. Цей простір називають позаочеревинним полем печінки, воно nможе бути широким або вузьким.
Рис. 2.1. Вісцеральна поверхня печінки
На діафрагмальній поверхні ліва частка nпечінки відділена від правої серповидною зв”язкою. Вісцеральною поверхнею вона nприлягає до малої кривизни і кардіальної частини шлунка разом з стравоходом. До nквадратної частки прилягає пілорична частина шлунка, воротар і верхня частина nдванадцятипалої кишки. Кишкова поверхня хвостатої частки печінки утворює одну nіз стінок Вінслового отвору. Хвостата доля відділяє стравохід від нижньої nпорожнистої вени.
Печінка покрита очеревиною nмезоперітонеально. Під серозним покровом розміщена фіброзна оболонка – nглісонова капсула. В області воріт печінки фіброзна капсула разом із судинами nпроникає в паренхіму і у вигляді тонких сполучнотканинних прошарків оточує її часточки.
Зв’язковий аппарат печінки представлений nпідтримуючою серповидною зв”язкою (рис. 2.2.).
Рис. 2.2. Зв’язки печінки.
Остання утворена дуплікатурою очеревини, nщо простягаєьться в сагітальній площині від діафрагми і передньої черевної nстінки до верхньої поверхні печінки. В передньому краї її розміщена кругла nзв”язка печінки. Остання утворена облітерованою пупковою веною і з”єднує nпупкове кільце з нижньою поверхнею печінки. Як показали дослідження – стінки nпупкової вени тільки спадаються. Вена легко може бути розширена після nпроведення бужів. Поскільки вона має зв”язок із портальною веною зокрема її nлівою гілкою, то через неї вводять в портальну систему печінки лікарстькі nсередники. Задня частина серповидної зв”язки переходить у вінцеву, яка nзорієнтована по задній поверхні печінки у фронтальній площині по обидві сторони nвід серповидної зв”язки до правого і лівого країв органа. Кінцеві частини nвінцевої зв”язки називають трикутними зв”язками. Зліва від серповидної зв”язки nобидва листки вінцевої зв”язки сходяться і близько прилягають один до одного, nсправа листки вінцевої зв”язки розходяться один від одного на більшу або меншу nвідстань. Верхній листок правої вінцевої зв”язки, що йде від печінки до nдіафрагми, називається також печінково-діафрагмальною зв”язкою, нижній – nпечінково-нирковою. Між цими двома зв”язками розташований непокритий очеревиною nпростір печінки, безпосередньо зрощений з діафрагмою.
Між правим і лівим листками серповидної, nверхнім і нижнім вінцевої зв’язок печінки розміщений невеликий простір, nзаповнений клітковиною. Саме в цьому проміжку між печінкою, діафрагмою і nзв’язками в нижню порожнисту вену впадають три основні печінкові вени: права, nсередня і ліва.
Від нижньої поверхні печінки, точніше nвід її воріт і борозни печінкової протоки відходять печінково-шлункова і nпечінково-дванадцятипала зв’язки, які разом із діафрагмально-шлунковою nутворюють малий сальник. Непостійною є печінково-товстокишкова зв’язка.
Однак перераховані зв’язки не відіграють nвирішальної ролі у фіксації печінки. Більше значення в цьому мають заочеревинне nполе печінки, а також нижня порожниста вена, яка лежить в особливій ямці на nзадній поверхні печінки і приймає в себе печінкові вени (вище печінки nпорожниста вена фіксована в отворі діафрагми). Однак визначальним в підтримці nпечінки є внутрішньочеревний тиск і органи черевної порожнини.
Особливістю кровоносної системи печінки nє те, що кров до неї постачається двома системами судин: власній печінковій nартерії і ворітній вені (функціональна система). Причому 80% притоку крові і n60% доставки кисню припадає на ворітну вену і відповідно 20% крові і 40% кисню n– на власну печінкову артерію.
Власна печінкова артерія є гілкою nзагальної печінкової артерії, а остання – гілкою черевного стовбура. Загальна nпечінкова артерія, перед переходом у власну печінкову, віддає nшлунково-сальникову і шлунково-дванадцятипалу артерію. Іноді можуть бути nдодаткові печінкові артерії, з яких ліва відходить від лівої шлункової або nдіафрагмальної, а права – від верхньої брижової.
Ворітна вена, яка відводить венозну кров від всіх непарних органів nчеревної порожнини, має довжину основного стовбура біля 5 см і формується позаду nголовки підшлункової залози із трьох основних вен: селезінкової, верхньої і nнижньої брижової.
Власна печінкова артерія, ворітна вена і nжовчовивідна протока формують вхідну трубчасту систему печінки або тріаду nГлісона. Елементи цієї системи підходять до печінки в складі nпечінково-дванадцятипалої зв”язки. Справа наліво від вільного краю зв”язки nглісонові структури розміщуються слідуючим чином: спочатку загальна жовчова nпротока, лівіше розміщена печінкова артерія, а між ними і позаду знаходиться nворітна вена.
У воротах печінки власна nпечінкова артерія ділиться на праву і ліву гілки, які йдуть до відповідних nчасток органа. Перев”язка будь-якої із них через функціональну недостатність nвнутрішньорганних анастомозів може призвести до некрозу печінки в басейні їх nгалуження. Перев”язка власної печінкової артерії до відходження nшлунково-дванадцятипалої артерії допустима.Разом із поділом і заглибленням в nпаренхіму печінки елементів глісонової тріади іх супроводжує фіброзна капсула nоргана, яка утворює футляри довкола судинно-паренхіматозних структур. Це дає змогу розділити печінку на nсегменти, що є доцільним з точки зору її резекції. В основі найбільш поширених nсхем лежить галуження ворітної вени. Згідно схеми Куіно в печінці виділяють 8 nсегментів. В відповідності до цієї схеми в правій частці печінки виділяють nправий парамедіальний сектор, який складається із п”ятого n(парамедіо-каудального) і восьмого (парамедіо-краніального сегментів), а також nправий латеральний сектор, який складається із шостого (латеро-каудального) і nсьомого (латерао-краніального) сегментів. В лівій частці печінки виділяють nлівий парамедіальний сектор, який складається із третього (латеро-каудального) nі четвертого (парамедіо-каудального) сегментів і лівий латеральний сектор, який nскладається із другого (латеро-краніального) сегменту. Перший сегмент n(парамедіо-краніальний) утворює лівий дорсальний сектор.
Венозний відтік здійснюється системою nпечінкових вен, які впадають в нижню порожнисту вену.
В інервації печінки приймають участь nнервові гілки, що йдуть від сонячного сплетення (симпатична інервація) і від nправого діафрагмального нерва. Біля воріт печінки із вказаних джерел формується nпереднє і заднє печінкове сплетення, нервові провідники яких по сполучнотканинних прошарках судин nпоширюється на весь орган.
Наявність у складі печінкових сплетень nволокон діафрагмального нерва пояснює виникнення при ураженні печінки і nжовчного міхура френікус-симптома: нижній – ірадіація болю в праве надпліччя nпри пальпації печінки і жовчного міхура і верхній – пальпаторна болючість між nгрудиною і ключичною ніжками грудинно-ключично-сосковидного м”яза.
Лімфовідтік від печінки здійснюється, в nпершу чергу, в лімфатичні вузли, що розміщені біля воріт печінки, в шлункові nправі і ліві, черевні, передаортальні, перед- і посткавальні, нижні nдіафрагмальні і поперекові лімфатичні вузли.
Особливості хірургічної анатомії печінки nвизначають специфіку оперативних втручань на ній.
При травмах печінки кровотечу із nїї паренхіми зупиняють в два етапи. Після проведення лапаротомного доступу nспочатку роблять тимчасову зупинку кровотечі на 15-20 хв., шляхом перетискання nміж вказівним і великим пальцем лівої руки печінково-дванадцятипалої зв”язки, nяка є передньою стінкою сальникового отвору, і між листками якої проходять nсудини, що кровопостачають печінку: власна печінкова артерія і ворітна вена n(рис. 2.3.).
Рис. 2.3. Тимчасова зупинка nкровотечі з печінки чи жовчного міхура.
Після цього приступають до кінцевої nзупинки кровотечі, В залежності від конкретної ситуації вона може бути nрізноманітною. При невеликих пошкодженнях накладають шов Кузнецова-Пенського n(рис. 2.4.),
Рис. 2.4. Шов Кузнецова-Пенського
або Жордано (рис. 2.5.), принцип якого nгрунтується на прорізанні паренхіми і здавленні строми органа.
Рис. 2.5. Шов Жордано.
Оптимальним є підшивання до рани по її nпериметру сальника.
Підшивання печінки до діафрагми і nпарієтальної очеревини (гепатопексія) показано при розміщенні рани в nтруднодоступних для накладання швів ділянки печінки – переважно, на nдіафрагмальній поверхні (операція Хіарі-Алферова-Ніколаєва).
При пораненні нижньозаднього відділу nпечінки проводять гепатопексію по Шапкіну (рис. 2.6.): задньонижній край nпечінки підшивають до парієтальної очеревини, що покриває праву нирку і частково nдо діафрагми.
Рис. 2.6. Гепатопексію по Шапкіну
Тампонаду рани печінки здійснюють nпідшиванням сальника (рис. 2.7.) на судинній ніжці, іноді використовують nклапоть діафрагми або м”яза.
Рис. 2.7. Тампонада рани печінки nсальником на ніжці.
При пораненнях із розпотрошенням nпечінкової тканини виконують резекцію із попереднім накладанням шва nКузнєцова-Пенського (рис. 2.4.).
Жовчний міхур і nжовчновивідні шляхи
Жовчний міхур являє собою грушеподібної nформи резервуар, який розміщений в ямці на вісцеральній поверхні печінки між nправою і квадратною її частками і має ємність від 60 до 80 см3.
Проекція дна жовчного міхура на передню nчеревну стінку відповідає точці пересікання зовнішнього краю правого прямого nм”яза живота з реберною дугою (точка Кера). Саме тут визначають симптом Кера – nпальпаторна болючість при захворюваннях жовчного міхура. Однак, іноді дно nпроектується на пересіченні двох ліній: вертикальної – правої парастернальної і nгоризонтальної – що з’єднує кінці Х ребер. У осіб схильних до повноти, коли визначння nзовнішнього краю прямого м”яза живота затруднене, проекцію дна жовчного міхура nзнаходять в точці пересічення лінії, яка проходить від вершини лівої клубової nості, через пупок до реберної дуги.
Жовчний міхур прилягає спереду і зверху nдо печінки, справа і знизу – до правого згину ободової кишки, зліва – до nпілоруса. В ньому розрізняють дно, яке дотикається до переднє-бокової стінки nживота, тіло, яке межує з поперечною ободовою кишкою, і шийку, яка примикає до nверхньої частини дванадцятипалої кишки. Шийка жовчного міхура продовжується в nміхурову протоку. Вона направлена в сторону воріт печінки і залягає з міхуровою nпротокою в печінково-дванадцятипалій зв”язці. По відношенню до тіла вона nрозміщена під більшим або меншим кутом, який утворений в цьому місці згином. nПеред переходом шийки жовчного міхура в міхурову протоку наявне своєрідне nвипинання у вигляді кишені (кишеня Гартмана). Ця кишеня відіграє певну роль в nклінічному прояві калькульозного холецистита, обумовлюючи так званий nсимптомокомплекс: “вентильний камінь”, “гострий обтураційний холецистит”. Кишеня Гартмана знаходиться нижче, ніж вся решта nпорожнини жовчного міхура. Тому при гострому приступі або розвитку nмеханічної жовтяниці коли камінець защемлюється в шийці або в протоці жовчного nміхура – останній розтягується. Защемлений камінь відходить назад і падає в nкишеню Гартмана. Приступ купується. Цьому явищу сприяють спазмолітики, які вводять в процесі nлікування.
Жовчний міхур має три nшари: серозний, м”язовий і слизовий. По відношенню nдо очеревини він переважно знаходиться мезоперітонеально, але може бути так, що nжовчний міхур покритий очеревиною з усіх сторін і має власну брижу. В таких nвипадках він стає надзвичайно мобільним, може перекручуватися, що приведе до nйого некрозу. В окремих випадках зустрічається внутрішньопечінкове положення nжовчного міхура коли очеревиною він покритий з одної сторони. Така nрізновидність його топографії створює додаткові труднощі при його видаленні.
М”язовий шар складається із повздовжніх nі циркулярних пучків. Між ними є щілини через які проникає слизова оболонка аж nдо серозної. Такі випинання слизової називають синусами Рокитанського-Ашоффа. nОстанні можуть сприяти розвитку жовчного перитоніту без перфорації міхура. Таке nявище спостерігається при перерозтягування міхура. Жовч просочується через nслизову і серозну оболонки безпосередньо в черевну порожнину.
В тій частині стінки жовчного міхура, що nповернута до поверхні печінки, наявні так звані ходи Люшке. Вони починаються nвід дрібних внутріпечінкових протоків і заглиблюються в стінку жовчного міхура, nдоходячи до його слизової оболонки. При холецистектомії ці ходи відкриваються і nзіяють на сполучнотканинному прошарку або на тканині печінки в ложі міхура nпісля його відділення від печінки. Відкриті ходи приводять до витікання жовчі n(іноді до 500 – 600 мл) в черевну порожнину. Наявність ходів Люшке, nнеможливість визначення місця їх розміщення обумовлюють необхідність nперитонізації ложа міхура і обов”язкового дренування черевної порожнини після nхолецистектомії. Це повністю виключає можливість холецистектомії з зашиванням nчеревної порожнини наглухо.
Кровопостачання nжовчного міхура здійснюється міхуровою артерією, яка в 90% випадків відходить nвід правої печінкової артерії, перетинаючи загальну печінкову протоку. Така nтипова картина співвідношення міхурової артерії, міхурової і загальної nпечінкової протоки дозволяє виділити трикутник Кало, сторони якого утворені nперерахованими елементами (рис. 2.8.).
Рис. Утвори воріт печінки.
Одночасно можливі найрізноманітніші nваріанти відходження міхурової артерії, її взаємовідношення з міхуровою nпротокою, жовчним міхуром і відділами магістральних жовчовивідних шляхів. nКожний із них таїть в собі “хірургічну пастку”, в яку може попасти оперуючий. nНайчастішою помилкою є перев”язка правої гілки печінкової артерії, а це може nпризводити до некрозу правої долі печінки. Для запобігання цього при nхірургічних маніпуляціях на жовчних шляхах необхідно строго дотримуватися nслідуючих правил:
1. Не можна сліпо накладати nзатискачі, перев”язувати і пересікати утвори в ділянці воріт і nпечінково-дванадцятипалої зв”язки. Операційне поле відповідно мусить бути сухим.
2. Не можна накладати затискач і nпересікати міхурову протоку і міхурову артерію, поки чітко не вдається nпрослідкувати хід жовчної протоки і артерії від її початку до розгалуження в nстінці жовчного міхура.
3. При виявленні будь-якого nанатомічного відхилення від норми з боку протоків чи артерій необхідно мати чітке уявлення про nнаслідки і можливі ускладнення при подальшому проведенні операції.
Венозний відтік від жовчного міхура nздійснюється через міхурову вену, яка найчастіше впадає в праву гілку ворітної nвени. Лімфовідтік іде в лімфовузли воріт печінки.
Інервація забезпечується печінковими nсплетеннями.
До позапечінкових жовчних шляхів nвідносяться загальна печінкова, міхурова і загальна жовчна протоки (рис. 2.9.).
Рис. Жовчні шляхи.
Загальна печінкова протока утворюється в nворотах печінки від злиття правої і лівої часткових печінкових проток. Довжина nїї складає 2,5-4 см, nдіаметр – 0,4 – 0,5 см. nСлизова оболонка протоки гладка, складок не утворює. Міхурова протока має nдовжину до 3 мм.В nпечінково-дванадцятипалій зв”язці вона спрямована вниз і вліво і під гострим nкутом зливається із загальною печінковою. На відміну від загальної печінкової nслизова оболонка міхурової протоки утворює складки.
Довжина загальної жовчної nпротоки, яка є ніби продовженням загальної печінкової, в середньому становить n5-8 см. nУмовно її розділяють на чотири відділи. Перша частина її проходить в товщі nпечінково-дванадцятипалої зв”язки до верхнього рівня дванадцятипалої кишки, nтому її називають супрадуоденальною частиною. Довжина її коливається від n1 до 3,5 см. nВона легко пальпується вздовж правого краю зв”язки і доступна для оперативного nвтручання після розсічення переднього листка зв”язки. Друга частина протоки, ретродуоденальна, nзнаходиться позаду верхньої частини дванадцятипалої кишки. Довжина її не nперевищує 2 см. nДоступ до неї можливий після мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером. nОбидві частини протоки найчастіше травмуються при операціях на шлунку і nдванадцятипалій кишці.
Третя частина загальної жовчної nпротоки довжиною 2,5-3 см nпроходить або в товщі головки підшлункової залози, або позаду неї і називається nпанкреатичною. Вона легко може бути затиснута пухлиною головки підшлункової nзалози з наступним розвитком механічної жовтяниці.
Четверта частина, інтестинальна n– довжиною до 1,5-2 см. nВ косому напрямку проникає через стінку дванадцятипалої кишки і відкривається nна її великому сосочку (доступ до неї можливий після дуоденотомії). В 60% nвипадків кінцеві відділи загальної жовчної протоки підшлункової залози зливаються, nутворюючи печінково-підшлункову ампулу, довкола якої гладкі м”язові волокна nформують сфінктер Одді. В 20% випадків Вірзунгова протока відкривається на nмалому дуоденальному сосочку самотійно. До того ж підшлункова залоза може мати nдодаткову протоку, яку називають Санторінієвою.
Всі жовчовивідні протоки мають добре nвиражені сфінктери, які утворені потовщенням гладкої мускулатури їх стінок. Рух nжовчі коригуються протоками, їх сфінктерами і жовчним міхуром, таким чином, що nвона немає зворотнього току. Навпаки, вони забезпечують переміщення жовчі і nпанкреатичного соку тільки в напрмку до дванадцятипалої кишки. До замикаючого nапарату жовчовивідних шляхів відносять сфінктер Міріззі, який розміщений у nпочатковому відділі загальної печінкової протоки. Він перешкоджає току жовчі із nжовчного міхура у внутрішьнопечінкові жовчні шляхи. В місці переходу міхурової nпротоки в загальну жовчну утворюється сфінктер Люткенса. Він регулює nпоступлення жовчі в жовчний міхур поза фазою перетравлення їжі. Складки nслизової в міхуровій протоці розміщені випуклістю вздовж вектора руху жовчі, nформуючи таким чином клапани, що попереджує її зворотній потік. Дистальний nклапан називають спіральною заслонкою або сфінктером Гейстера.
Найважливішим у функціональному nвідношенні є замикаючий аппарат термінального відділу загальної жовчної nпротоки. Він являє собою частину стінки дванадцятипалої кишки, але із nсвоєрідною мускулатурою, яка функціонує автономно, незалежно від скорочення nдуоденальної мускулатури і називається сфінктером Одді. Та частина його, що nрозміщена в ділянці фатерового сосочка називається орифіціальним сфінктером nВестфаля. Решта м”язових волокон розміщені в стінці ампули, з якої переходить nяк на загальну жовчну, так і на Вірзунгову протоки. Порушення його функції може nспричинити поширення запальнного процесу з жовчних шляхів на протоки nпідшлункової залози. Але і за нормально функціонуючого сфінктера може nспостерігатися закидування дуоденального вмісту в жовчні шляхи. Зокрема це може nбути при перпендикулярному проходженні термінального віддділу холедоха через nстінку дванадцятипалої кишки, коли хід термінального відділу в стінці кишки є nвирішальним в попередженні дуоденобіліарного рефлюксу. Навіть гіпотонія nсфінктера Одді при косому розміщенні холедоха не завжди супроводжується дуоденобіліарним nрефлюксом. Це необхідно враховувати при накладанні холедоходуоденоанастомозів nпо типу “кінець в бік”.
В функціональній кореляції складного nм”язового апарату жовчних шляхів приймають участь симпатичний і парасимпатичний nвідділи нервової системи. Гілки лівого блукаючого нерва ідуть до жовчних шляхів nвід сонячного сплетіння. Симпатична інервація здійснюється від грудного відділу nсимпатичного стовбура. Відоме значення в чутливій і руховій інервації шляхів nналежить також діафрагмальному нерву.
Встановлено, що найбільша кількість nнервових елементів розміщена в шийці міхура і інтрадуоденальній частині nзагальної жовчної протоки. Поєднання найбільшої функціональної активності nвказаних місць із найменшим діаметром їх просвіту сприяє заклиненню в них мігруючих nконкрементів при жовчокам”яній хворобі. Подразнення рефлексогенних зон в цих nмісцях супроводжується інтенсивними коліками, що вимагає для зняття болю nвводити хворому спазмолітики і аналгетики.
Відомо, що блукаючий нерв, як правило, nпідвищує, а симпатичний нерв знижує тонус сфінктерів. В той же час, інервація nсфінктера Одді є не тільки автономною, але і локальною. Так, парасимпатична nреакція викликає скорочення жовчного міхура і разом з тим розслаблення nсфінктера. Перезбудження блукаючого нерва призводить до одночасного скорочення nяк жовчного міхура, так і сфінктера Одді. Це явище і лежить в основі приступів nпечінкової коліки, а також пояснює ефективність примінення холінолітиків типу nатропін, які блокують передачу імпульсів в синапсах блукаючого нерва.
Спільна інервація переднім блукаючим nнервом шлунка і жовчних шляхів пояснює те, що всяка функція шлунка негативно nвпливає на функцію сфінктера Одді, приводячи до дискинезії і застійних явищ в nжовчних протоках.
В цілому, координовану роботу сфінктерів nжовчних шляхів можна розглянгути на прикладі дуоденального зондування. Жовч nпродукується печінкою постійно і за добу її виділяється від 600 до 1200 см3. nВона спочатку поступає в жовчні протоки. Найважливішою ділянкою, яка приймає nучасть в процесі виділення жовчні в кишечник є Фатерів сосочок із його складним nнервовом”язевим апаратом. Функціональна діяльність останнього здійснюється в nдві фази: з однієї сторони, розслаблення ампули і закриття дистальної частини nсфінктера Одді (жовч накопичується в ампулі), з другої – скорочення ампули і nрозслаблення сфінктера (виштовхування nжовчі в кишечник). При нормальному тиску в холедоху обидві фази тривають 5-8 nсек. – так званий танець, або гра папіли, які повторюються по 10 разів на хвилину. nЦя гра сфінктера Одді сприяє підтримуванню постійного тиску в загальній жовчній nпротоці і регулюванню кількості жовчі, яка викидається в дванадцятипалу кишку. nТаким чином, натще серце, жовч поступає в кишечник лише невеликим порціями, nнеобхідними для стимуляції перистальтики. Решта жовчі при відкритті всіх інших nсфінктерів поступає в жовчний міхур, де в результаті всмоктування води nконцентрується.
Тому, при введенні оливи дуоденального nзонда в дванадцятипалу кишку в порції А ми і отримуємо прозору, золотисто-жовту nсуміш жовчі із іншими компонентами дуоденального вмісту.
При введенні через зонд подразника n(сірчанокислої магнезії або оливкової олії, що відповідає поступленню в nдванадцятипалу кишку жирної їжї) в кров виділяється гормонально активна nречовина – холецистокінін. Під дією холецистокініна розкриваються сфінктери nЛюткенса, Гейстера, Одді і Вестфаля, а стінка жовчного міхура скорочується і nвиштовхує накопичену в міхурі жовч в дванадцятипалу кишку. Сфінктер Міріззі на nцьому етапі закривається, попереджуючи закидування жовчі у внутріпечінкові nжовчні шляхи. В зонд попадає порція В – міхурова, яка відрізняється від порції nА за кольором (темна, оливкова) і консистенції (рідка, в”язка).
Після евакуації жовчі із міхура, nсфінктери Люткенса і Гейстера закриваються, а жом Міріззі, навпаки, відкривається nі в дванадцятипалу кишку витікає печінкова фракція жовчі, тобто порція С. Із nзакінченням подразнення слизової дванадцятипалої кишки, а це співпадає з nевакуацією перетравленої їжї, сфінктер Одді закривається, всі інші сфінктери nвідкриваються і цикл повторюється.
Варто зауважити, що тривалість nскорочення стінки жовчного міхура становить в нормі 1-2 години, відповідно таку nж тривалість мають і приступи печінкової коліки.
При порушенні координованої роботи nсфінктерів виникає функціональний стан, який називають дискінезією жовчних nшляхів. Результатом дискінезії може бути закидування вмісту із жовчного міхура nабо дванадцятипалої кишки у внутрішньопечінкові жовчні шляхи із розвитком nвисхідного холангіту, або навіть, у протоки підшлункової залози із розвитком nхолецистопанкреатиту. Дискінезія жовчних шляхів розвивається найчастіше в nрезультаті вегетативних неврозів, причиною яких можуть бути стреси і інші nфактори. Встановлено, що до захворювання жовчовивідних шляхів більш схильні nлюди доліхоморфної будови тіла і особливо жінки. В таких хворих переважає nсимпатикотонічний тип вегетативної нервової діяльності. Додавши до цього nвідомий вислів: “Жовчокам’яна хвороба – хвороба 40-річних блондинок”, – можна nприйти до висновку, що дана патологія багато в чому обумовлена віком, статтю і nконституційними особливостями, а також не останнє місце займає функціонування nвегетативної нервової системи в її тісному зв”язку із центральною нервовою nсистемою. Якщо печінкова коліка є результатом переподразнення вагуса і nефективним засобом її купування є атропін, то дискінезія жовчних шляхів є nрезультатом порушення як парасимпатичної, так і симпатичної інервації, тому тут nефективним засобом буде паранефральна блокада, яку можна використовувати і як nдиференційно-діагностичну ознаку.
Операції на жовчному міхурі і жовчних nшляхах поділяють на дві групи: 1) видалення жовчних каменів, а також джерела nзапалення; 2) утворення обхідних шляхів для відведення жовчі в травний тракт nпри обтурації жовчних шляхів.
Класичним прикладом операцій при наявності nкаміння є холецистотомія, холецистостомія, холецистестомія. Видалення жовчного nміхура можливе двома шляхами: від шийки і від дна (рис. 2.10.).
Рис. Видалення жовчного nміхура від шийки.
При видаленні міхура від шийки – nспочатку знаходять міхурову протоку з міхуровою артерією і перев’язують їх. nХолецистектомія від шийки більш вигідна, поскільки хірург спочатку приступає до найбільш nвідповідального етапу операції – виділення із прилеглих тканин міхурової протоки nі артерії, а також обстеження загальної жовчної протоки стосовно наявності nкаміння і можливої обтурації її. Крім того такий спосіб забезпечує здійснення nревізії в сухій рані, на противагу від того, що спостерігається при виділенні nміхура від дна, для якого характерна кровотеча із паренхіми печінки у ложі nміхура.
Видалення міхура від дна проводиться у nвипадках наявності злук, некрозу тіла міхура.
З доступів до жовчного міхура найбільш nчасто використовують абдомінальні доступи: від епігастрію і до середини nреберної дуги (Кохера);
Федорова – кутоподібний (вертикальний – nвід мечовидного відростка по білій лінії живота, а далі – паралельно до nреберної дуги);
Ріо-Бранко – рекомендував застосовувати nвеликий кутоподібний розріз, який зберігає нерви і створює добрий доступ до nвісцеральної поверхні печінки. Проте дуже часто хірурги надають перевагу nверхньо-середній лапаротомії (рис. 2.11).
Рис. Доступи до печінки і nжовчного міхура.
Досить часто видалення жовчного міхура nзакінчується дренуванням жовчних шляхів :зовнішнім (холедохостомія) або nвнутрішнім (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія). Недоліком nхолецистектомії є порушення функціонування ритмів сфінктерів, що досить часто nприводить до розвитку постхолецистектомічного синдрому відео nлапароскопічна холецистектомія.
Ворітна nвена
Ворітна вена формується позаду головки nпідшлункової залози, найчастіше із двох крупних венозних стовбурів – nселезінкової і верхньої брижової вен. До їх найкрупніших притоків відносяться nвінцева, яка складається із правої і лівої шлункових вен. Причому вінцева вена nшлунка частіше впадає в стовбур ворітної вени біля місця її утворення, рідше в nселезінкову вену, а нижня брижова впадає або в верхню брижову або в селезінкову nвену (рис. 2.12.).
Рис. 2.12. Схема ворітної вени.
Ворітна вена має довжину 6-8 см і проходить, як і власна nпечінкова артерія у товщині дванадцятипало-печінкової зв’язки, займаючи в ній nнайбільш глибоке положення, і біля воріт печінки ділиться на праву і ліву nгілки. Розміщення ворітної вени позаду головки підшлункової залози пояснює nрозвиток портальної гіпертензії і асциту при раку головки підшлункової залози, nяк результату здавлення пухлиною вени із звуженням її просвіту.
Ворітна nвена зв”язана численними анастомозами з nпорожнистими венами (портокавальні анастомози). Такими є анастомози між венами nшлунка і венами стравоходу, між верхньою і нижньою венами прямої кишки, між nпараумбілікальними венами і венами передньої черевної стінки, а також nанастомозами між коренями вен портальної системи (верхньою і нижньою брижовими, nселезінковою і інш.) і венами заочеревинного протстору (нирковими, nнаднирковими, венами яєчка або яєчника і інш.). Ці анастомози відіграють nважливу роль у розвитку колатерального кровообігу при порушеннях відтоку в nсистемі ворітної вени. При різних порушеннях відтоку (наприклад при цирозі nпечінки) виникає портальна гіпертензія, яка приводить до водянки живота. В nданий час можливе рентгенологічне вивчення кровообігу шляхом введення через nпередню черевну стінку в селезінку контрастної речовини (спленопортографія).
В nхірургічному лікуванні портальної гіпертензії розрізняють три види операцій:
1. nАнгіоанастомози: прямі – між ворітною і нижньою порожнистою веною і непрямі – nміж основними притоками вказаних магістралей (наприклад – анастомоз між nселезінковою і лівою нирковою венами і інші (рис. 2.13.).
Рис. Схема порто-кавального nанастамозу.
2. Органоанастомози: утворення штучних nзлук між органами портальної системи і органами, які віддають кров в кавальну nсистему (наприклад – між сальником і діафрагмою, між сальником і ниркою, між nсальником і парієтальною очеревиною). Недоліком nтаких операцій є попадання токсичних речовин в велике коло кровообігу і nрозвитку енцефалопатії.
3. nДренуючі операції: вирізання ділянок nпарієтальної очеревини (операція Кальба). Через утворені вікна асцетична рідина nвсмоктується заочеревинною клітковиною. Це паліативна операція.
Крім nвказаних операцій, виконують спленектомію, рідше перев”язку загальної печінкової артерії, як операції, що сприяють розвантаженню nворітної Вени
4. nЕндоваскулярна оклюзія судин.
Нами nна кафедрі розроблений новий спосіб корекції портальної гіпертензії, суть якого nполягає в зменшенні артеріального притоку в басейн ворітної вени шляхом nодночасного звуження на 1/3 діаметра черевного стовбура і брижових артерій. В nрезультаті перерозприділення току крові і обмеження його припливу до органів nчеревної порожнини наступає зменшення портальної гіпертензії, ліквідується nзагроза важких кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, попереджується nрозвиток енцефалопатії і асциту. На нашу думку, така операція повиння зайняти nчільне місце серед методів лікування хворих з портальною гіпертензією в nклініці.
Підшлункова nзалоза
Підшлункова nзалоза – розміщується заочеревинно, у верхньому відділі черевної порожнини. nДовжина її 14-18 см, nширина – 5-8 см. nЗалоза ділиться на головку, яка лежить справа від хребта, тіло і хвіст.
На nмежі між головкою і тілом є борозна, в якій проходять верхні брижові судини. Тіло nзалози має призматичну форму, тому в ній розрізняють три поверхні: передню, nзадню і нижню.
За nформою підшлункова залоза варіабельна. Розрізняють кутоподібну, ланцетовидну, nкільцевовидну, молоткоподібну і т.д.
Скелетотопія: nпідшлункова залоза розміщується в надчеревній ділянці в проміжку від nдванадцятипалої кишки до воріт селезінки. На передню черевну стінку вона nпроектується приблизно у верхній третині відстані між пупком і мечовидним nвідростком. Транспілорична площина, яка з”єднує nверхівки хрящів дев”ятих ребер, тобто через nточки, де зовнішній край прямого м”яза живота nпересікається з реберною дугою, пересікає тіло залози. Головка її завжди вище nцієї площини, а хвіст, навпаки, нижче площини. По відношенн. До скелета залоза nрозміщується на рівну 1 і П поперекових хребців, а хвіст її закінчується на nрівні Х-Х1 ребер. Підшлункова залоза, як правило, займає косе положення в nчеревній порожнині, так як хвіст її, йдучи в ліве підребер’я, дещо піднімається доверху.
Рис. Синтопія підшлункової nзалози.
Синтопія (рис. 2.14.): передня поверхня nзалози покрита очеревиною і дотикається до задньої стінки шлунка, від якого nвона відділена вузькою щілиною – порожниною сальникової сумки. Задня поверхня nприлягає до заочеревинної клітковини, органів і великих судин, розміщених в nній. Головка підшлункової залози розміщується С-подібно у згині дванадцятипалої nкишки. На передній поверхні головки фіксується корінь брижі поперчно-ободової nкишкит. Позаду від головки розміщується нижня порожниста вена, права ниркова nартерія і загальна жовчна протока, ворітна вена.
Нижня порожниста вена прикрита залозою nна протязі 5-8 см. nМіж головкою залози і нижньою порожнистою веною, а також нирковими судинами nзнаходиться тонкий шар заочеревинної клітковини. Тут немає щільних зрощень і nтому у випадку необхідності, наприклад, при панкреато-дуоденальній резекції, а nтакож при мобілізації дванадцятипалої кишки, головку залози разом з низхідною nчастиною дванадцятипалої кишки можна досить вільно відділити від нижньої nпорожнистої вени і ниркових судин.
Ворітна вена розміщується більш nповерхнево і досередини від нижньої порожнистої вени. Вона дотикається до nголовки підшлункової залози тільки початковим своїм відділом на протязі 1-3 см. Зв’язок ворітної вени з nпідшлунковою залозою досить міцний, він здійснюється венами, які йдуть від nпаренхіми залози і безпосередньо впадають у ворітну вену або її притоки. Із nтопографо-анатомічного аналізу підшлункової залози стають очевидними труднощі nхірургічних втручань на цьому органі.
Особливі труднощі можуть виникнути при nвиділенні черевного стовбура, а також верхніх брижових судин, які виходять nз-під нижнього краю залози і лягають на передню поверхню дванадцятипалої кишки. n
По верхньому краю головки йде загальна nпечінкова і ліва шлункова артерії; по верхньому краю тіла і хвоста проходить nселезінкова артерія. При цьому завжди необхідно пам”ятати, що з віком стінки nцих судин стають склерозованими, а самі судини звивистими. Ось чому при nрезекції підшлункової залози хірург завжди повинен мати чітке уявлення у nвідношенні цих судин до органу. Пошкодження печінкової артерії може згубно nвплинути на печінку (некроз печінки).
Головна панкреатична (вірсунгова) nпротока проходить в товщі органу ближче до його задньої поверхні, по всій nдовжині залози. Довжина її до 20см. В ділянці головки вона змінює напрямок і, nз’єднавшись з кінцевою частиною загальної жовчної протоки, впадає в nдванадцятипалу кишку. Біля місця з’єднання протоки підшлункової залози з nзагальною жовчною протокою утворюється ампула великого соска дванадцятипалої nкишки. Спостерігається декілька різновидів злиття протоків, які мають певне nзначення в патогенезі панкреатитів.
Кровопостачання підшлункової залози nздійснюється з печінкової і верхньої брижової і селезінкової артерії. Відтік nкрові спрямований в систему ворітної вени.
Інервація: симпатична і парасимпатична. nНаявні спільні загальні джерела інервації з дванадцятипалою кишкою і печінкою. nОсь чому при порушеннях в одному органі наступають функціональні порушення в nінших.
Звідси можна зробити висновок, що nважливими прийомами, які попереджують такі розлади, а заодно і розвиток шоку, nповинні бути блокада нервових сплетень в зоні підшлункової залози (введення nгангліоблокаторів, розчину новокаїну в заочеревинну клітковину), а також nзниження внутрішньотканинного тиску шляхом розсікання заднього листка очеревини nі капсули залози.
Клінічна картина при захворюваннях nпідшлункової залози ускладнюється ще й тим, що в органі існують дві системи nсекреції (екзокринна і ендокринна), які неоднаково реагують на різноманітні nетіологічні фактори. Обидві функції залози незалежні одна від одної, а тому при nпатологічних процесах можуть мати місце випадіння внутрішньої або зовнішньої секреції.
Особливо складними є процеси в nпідшлунковій залозі, які виникають при порушенні екзокринної функції. Адже при nоклюзії вивідної протоки проходить підвищення внутрішньотканинного тиску, nпосилюється аутоагресія внаслідок дії nтрипсину.
Основними показами до операції є: травма nпідшлункової залози, гострий панкреатит з явищами перитоніту, пухлини, кісти.
Операції при захворюваннях підшлункової nзалози можна поділити на:
1) паліативні;
2) радикальні –панкреато-дуоденальна nрезекція.
Оперативні втручання виконують із лапаротомії через nпередню черевну стінку. Коли черевна порожнина вже розкрита, підхід до залози nможна здійснити:
А) 1. Через шлунково-ободову зв”язку, nшироко розкривши її і відвернувши шлунок доверху, а кишку змістивши донизу. Цей nдоступ зручний і найбільш часто використовується в хірургії залози.
2. nЧерез печінково-шлункову зв”язку і малий сальник.
3. nЧерез брижу поперечно-ободоваї кишки. Однак він таїть в собі загрозу nрозповсюдження перитоніту на нижні відділи черевної порожнини. Іноді nвикористовують позаочеревинний доступ через поперекову ділянку.
Такий доступ особливо зручний для nдренуваннях великих запливів, флегмон заочеревинної клітковини. Разом з тим він nне вигідний для огляду залози і маніпуляцій на ній. При гострому панкреатиті nвидаляють некротичні тканини (секвестректомія) або виконують резекцію залози. nПри наявності кіст їх видаляють або з”єднують з просвітом шлунка або кишки. При nнаявності злоякісниїх пухлин виконують панкреатодуоденальну резекцію. Операція nвідрізняється значною складністю і вимагає великого хірургічного досвіду.
Дванадцятипала nкишка
Дванадцятипала кишка визначає значною мірою рельєф внутрішньої nповерхні задньої черевної стінки (рис. 2.15.). Це є короткий відрізок травної nтруби (25-30 см), nякий міститься між шлунком і порожньою кишкою відповідно до 1-Ш, 1-1У nпоперекових хребців. У новонароджених, в зв”язку із відносно більшою довжиною nкишки, ця зона значно більша і скелетотопічно відповідає нижнім грудним, а nінколи 1-1У поперековим хребцям. У дітей перших трьох років спостерігається nпереміщення границь низхідної частини дванадцятипалої кишки, зменшення зони її розміщення (останній nгрудний, два-три верхні поперекові хребці). У хірургічній практиці nдванадцятипалу кишку трактують як окремий відділ тонкої кишки, оскільки вона nзначно відрізняється щодо своєї будови та функції від усіх вище та нижче nрозташованих відділів шлунково-кишкового тракту.
Рис. Будова дванадцятипалої кишки nі підшлункової залози.
Згідно nз міжнародною анатомічною номенклатурою дванадцятипалу кишку поділяють на nчотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну (нижню) та висхідну. При nпереході однієї частини в іншу утворюються згини кишки. Згини можуть чітко nпозначатися – у вигляді кута або заокруглення; можуть взагалі не утворюватися. nБільша частина дванадцятипалої кишки розміщується справа від серединної лінії, nдванадцятипалопорожній згин – частіше зліва від серединної лінії, рідше по nсерединній лінії і навіть біля правого краю хребців. На передню черевну стінку nдванадцятипала кишки проектується в межах власної надчеревної та пупкової nділянок справа від середньої лінії.
Дванадцятипала nкишка в процесі ембріонального розвитку змінює своє положення. Задня поверхня nїї первинної петлі, та правий листок її первинної брижі лягають на задню стінку nчеревної порожнини і зрощуються з пристінковою очеревиною. В результаті більша nчастина кишки опиняється в заочеревинному просторі. І тільки верхня частина nкишки та висхідна її частина, зокрема перехід її в порожню, зберігає nвнутрішньочеревне положення та рухомість. Серозний листок вкриває передню nповерхню заочеревинного відділу кишки не на всьому протязі. До передньої nповерхні низхідної частини дванадцятипалої кишки прилягає спереду правий згин nта початковий відділ поперечної ободової кишки; в ділянці нижньої частини до її nпередньої стінки прилягають верхні брижові судини. Тому оглянути та визначити стан з боку nчеревної порожнини можна тільки невелику ділянку передньої поверхні nзаочеревинного відділу дванадцятипалої кишки.
Максименков nА. Н. (1972), з огляду на можливість дослідити при ревізії та оперативних nвтручаннях з лапаротомійного доступу поділяє дванадцятипалу кишку на дві частини: nнадбрижову, стан якої можна визначити з боку верхнього поверху черевної nпорожнини (верхня та невелика ділянка передньо-латеральної поверхні низхідної nїї частини), та брижову, яку можна оглянути з боку нижнього поверху, а саме nсправа та зліва від верхніх брижових nсудин. Ступінь доступності до різних відділів дванадцятипалої кишки nзалежить значною мірою від форми кишки, від варіантів її розміщення та nвзаємовідношення з сусідніми органами.
Заочеревинний nвідділ дванадцятипалої кишки своєю задньою поверхнею межує і фіксований nсполучною тканиною до воріт правої нирки, до черевної аорти та нижньої nпорожнистої вени; своєю медіальною поверхнею – до головки підшлункової залози. nНа задньомедіальній поверхні низхідної частини дванадцятипалої кишки nлокалізується місце впадіння загальної жовчної та головної підшлункової проток.
Рис. Кровопостачання nдванадцятипалої кишки і підшлункової залози та селезінки.
Дванадцятипала кишка має добре nкровопостачання (рис. 2.16.). Джерелом кровопостачання є гілки двох непарних артерій nчеревної аорти: черевного стовбура та верхньої брижової артерії. Це є верхні та nнижні підшлунково-дванадцятипалі артерії, які анастомозують між собою і nутворюють судинні дуги. Ось чому при пошкодженнях дванадцятипалої кишки можуть nвиникати великі кровотечі в заочеревинну клітковину. Венозний відтік по nодноіменних венах здійснюється у ворітну вену. Що торкається оперативних nвтручань, то вони будуть більш детально викладені у розділі “Резекція кишки”.
Синтопія дванадцятипалої кишки (рис. n2.17.).
Рис. 2.17. Синтопія дванадцятипалої nкишки
А n– передня поверхня, Б – задня поверхня. 1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v. mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
Селезінка
Селезінка являє собою непарний орган nчервонувато-фіолетового кольору, розміщений в ділянці лівого підребер”я. При nпальпації тканина селезінки в цілому менш щільна, ніж паренхіма печінки і nнирок. При спробах зшити селезінку нитки легко прорізуються через паренхіму, що nстворює певні труднощі при виконанні хірургічних втручань на цьому органі.
Зовнішня поверхня селезінки n(діафрагмальна) гладка, випукла, прилягає до реберної частини діафрагми; по nвнутрішній (медіальній) дещо вгнутій поверхні проходить неглибока поздовжня nборозна – ворота селезінки.
В селезінці розрізняють два краї – nпередній і задній, два кінці – верхній і нижній. Верхній кінець спрямований nмедіально і вверх, нижній – латерально і вниз.
Форма, nрозміри і вага селезінки непостійні. Її порівнюють з еліпсоїдом, бобом, nпівмісяцем і т.д. За В.П.Шишкіним розміри і вага органа варіюють в значних nмежах: довжина від 7 до 15 см n(в середньому 11,4 см), nширина від 4 до 9 (в середньому 6,0см), товщина від 2,3 до 4,2 см (в середньому 3,1 см), округлість від 22,5 nдо 40,3 см n(в середньому 31,8 см), nвага від 80 до 260 г n(в середньому 175 г).
Селезінка nзначно збільшується при фізіологічному кровонаповненні, наприклад, травленні, nзменшується в період функціонального спокою. Об”єм її може різко зростати при nявищах венозного застою при патологічних процесах (малярія, цироз печінки), nперевищуючи нормальні розміри в 20 раз. Вона зменшується при крововтраті і nдеяких інших станах.
Селезінка огорнута тонкою nсполучнотканинною капсулою, яка щільно зрощена з вісцеральною очеревиною і nінтраперітонеально, за винятком воріт, покриває орган. Фіброрзна оболонка відзначається nдостатньою міцністю і еластичністю. Пружність фіброзної капсули попереджує nрозриви селезінки при ударах, але разом з тим, нерідко обумовлює утворення nпідкапсулярних гематом, при розриві яких раптово і несподівано можуть виникати внутрішні кровотечі.
Топографія селезінки. Селезінка nрозміщена глибоко в лівому підребер”ї, в досить об”ємистому і відносно nізольованому просторі, який є аналогічним до печінкової сумки правої половини nверхнього поверху черевної порожнини. Скелетотопічно селезінка, як правло, nпроектується на рівні 1Х – Х1 ребер по задньозовнішній поверхні лівої половини nгрудної клітки. Поздовжня вісь її спрямована косо зверху до низу і допереду, що nнайчастіше відповідає напрямку ребра або nХ міжребер”я.
Задній край селезінки не доходить до nхребта на 5-8 см nі відповідає рівню Х-Х1 хребців. Ворота селезінка найчастіше проектуються на ХП nгрудний хребець, або на У1 міжребер”я спереду.
Разом з тим, положення селезінки може nзначно мінятися в залежності від ряду умов анатомічного, фізіологічного nхарактеру, а також від характеру патологічного процесу як в самому органі, так nі в оточуючих його тканинах.
В селезінці розрізняють дві поверхні: nдіафрагмальну і вісцеральну. В залежності від прилягання органів до селезінки nна її вісцеральній поверхні розрізняють 3 поля: шлункове, ниркове і nтовстокишкове. Шлунок прилягає до верхньої частини внутрішньої поверхні nселезінки. В нижніх відділах їх розділяє шлунково-селезінкова зв”язка.
До нижньої частини внутрішньої поверхні nприлягає покрита парієтальною очеревиною поверхня верхнього полюса лівої нирки, nа із середини – лівий наднирник.Спереду, ближче до нижньої вісцеральної nповерхні, в більшості випадків дотикається хвіст підшлункової залози.
До переднього полюса селезінки на nневеликій плоскій, або дещо вгнутій поверхні прилягає поперечна ободова кишки nпри переході її в низхідну (селезінковий кут).
Спостерігаються nпевні вікові особливості синтопії селезінки. У грудних дітей вона прикрита лівою долею печінки, дном шлунка і поперечною ободовою nкишкою, що в значній мірі затрудняє її перкусію. З віком взаєморозміщення nселезінки і підшлункової залози міняється. У новонароджених остання не доходить nдо воріт селезінки, але у дітей 7 –10 років їх топографія не відрізняється від nдорослих суб”єктів.
Фіксація селезінки. Селезінка є nнайбільш рухливим паренхіматозним органом черевної порожнини. В фіксації nселезінки в звичному положенні має значення ряд факторів: тиск прилеглих nорганів, судинні утвори, що йдуть до селезінки і зв”язковий аппарат.
Зв”язки утворені листками очеревини, nщо тягнуться від сусідніх органів і стінок черевної порожнини в основному до nворіт селезінки, де й переходять на поверхню останньої, покриваючи її зі всіх nсторін. Розрізняють наступні зв”язки:
– nшлунково-селезінкова n– постійна, найширша і тягнеться від великої кривизни до воріт селезінки;
– n діафрагмально-селезінкова має найбільше nзначення в хірургічній практиці, так як вона виконує роль не тільки фіксуючого nапарату, але і містить основні судинно-нервові утвори, що забезпечують nжиттєдіяльність органа;
– nдіафрагмально-ободова nзв”язка, хоч вона не являється власною зв”язкою селезінки, але виконує важливу nроль в її фіксації.
Кровопостачання, венозний, nлімфатичний відтік, інервація. Основним nджерелом артеріального кровопостачання селезінки є селезінкова артерія (рис. n2.16.), яка в більшості випадків виникає із черевного стовбура. Діаметр nселезінкової артерії в початковому відділі становить 7-10 мм, довжина – 10-12 см. Початок артерії nрозміщується позаду верхнього краю тіла підшлункової залози, а далі над її nверхнім краєм. Через вирізку, що знаходиться на межі між тілом і хвостом nпідшлункової залози, селезінкова артерія переходить на передню поверхню хвоста, nа далі прямує між листками nдіафрагмальноселезінкової зв”язки до селезінкової вени. Остання за своїм діаметром в 1,5-2 раза більша від одноіменної nартерії і впадає у ворітну вену.
Лімфовідтік здійснюється в nпідшлунково-селезінкові лімфатичні вузли і парааортальні, які розміщені довкола nчеревного стовбура.
Основним джерелом інервації селезінки є nліва половина сонячного сплетення. Серед інших джерел, що посилають свої nволокна до селезінки можуть бути черевні нерви, правий блукаючий нерв і лівий nдіафрагмальний нерв.
Оперативні втручання на селезінці nбувають двох видів: спленектомія і обробка пораненої селезінки без її nвидалення.
Будь-яке пошкодження селезінки в nминулому було показанням до екстренної спленектомії. Більш глибоке пізнання її nфункціонального значення, особливо як органа імунної системи, привело до nнамагань, хоча би в деяких випадках зберегти її. Як результат, це приводить до nзростання значної долі швидко протікаючих сепсисів, особливо у дітей у віці до n6 років перед їх імунологічним дозріванням.
Спленектомію nпроводять із верхнє-серединного лапаратомного доступу, іноді використовують nлівобічний підреберний доступ. Тимчасову зупинку кровотечі із органа здійснюють nшляхом перетискування судинної ніжки пальцями. Видалення органа проводять після nперев”язки і пересічення судин його гілусної ніжки (рис. 2.18.).
Рис. 2.18. Спленектомія (1 – nшлунок, 2 – селезінка, 3 – судини ніжки селезінки, 4 – підшлункова залоза).
При початковій перевірці черевної nпорожнини іноді виявляють лиш незначне пошкодження або тріщину без порушення nворіт і великої кровотечі. В таких випадках, особливо у дітей можна намагатися nврятувати селезінку. Тріщини іноді вдається зашити атравматичними кетгутовими nматрацними або хрестоподібними швами. Для попередження прорізування лігатур під nних підкладають тефлонові прокладки або шматочки сальника. Якщо тріщина nрозміщена ближче до полюса селезінки, то кровотечу можна зупинити nцілеспрямованим накладанням лігатури на артеріальну гілку. Навіть при відриві nділянки селезінки можна робити спроби збереження органа. З цією метою nперев’язують пошкоджені артерії, а уражену ділянку обгортають сальником і прошивають nZ-подібними швами відео nспленектомія.
3. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ nОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ НИЖНЬОГО ПОВЕРХУ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
Нижній поверх черевної порожнини займає nпростір від кореня брижі поперечноободової кишки до границі входу в малий таз. nВ ньому інтераперитоніально розміщені: порожня, клубова, поперечноободова, nсигмовидна кишки і червоподібний відросток. Кінцева частина дванадцятипалої nкишки, сліпа кишки, висхідна і низхідна кишки розміщені мезоперитоніально. nНижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки разом з головкою підшлункової nзалози розміщені екстраперитоніально.
Слід зауважити, що вивчення топографії nорганів нижнього поверху черевної порожнини викликає великий інтерес. По-перше nтут розміщені петлі різних відділів кишечника. Детальне вивчення їх топографії, nпроекції на черевну стінку дає можливість лікарю правильно зорієнтуватися в nтопічній діагностиці, відтворити протікання патологічного процесу і передбачати nможливі ускладнення.
По-друге, великою забрудненістю вмісту nорганів. Вихід вмісту з кишечника завжди небезпечний розвитком перитоніту, що в nзначній мірі ускладнює характер основного захворювання, оперативного втручання nі протікання післяопераційного періоду.
Нарешті, багато оперативних втручань на nорганах нижнього поверху черевної порожнини виконуються за невідкладних станів, nколи часу на роздуми, консультації з другими спеціалістами немає. Все це разом nвимагає від хірурга детального знання їх хірургічної анатомії і репаративних nпроцесів в них, а також знання фізіологічних процесів з врахуванням їх nфункціонування в післяопераційному періоді.
Хірургічна анатомія тонкої кишки
Нижній поверх черевної порожнини nзаповнений петлями тонкої кишки. При проекції їх на передню черевну стінку вони nрозміщені в пупковій, лобковій, частково – в боковій і клубово-пахвинній nділянках. В бокових ділянках при ненаповненому стані товстої кишки петлі тонкої nкишки прикривають їх і прилягають до парієтальної очеревини передньо-бокової nстінки живота. Тонка кишки – intestinum tenue, складає біля 4/5 довжини всього шлунково-кишкового nтракта. В її склад не включають дванадцятипалу кишку, яка різко відрізняється nсвоєю будовою і функцією. Тонку кишку поділяють на два відділи – порожню і nклубову, між якими немає чіткої межі. Є окремі відмінності в проектуванні nпорожньої і клубової кишки на черевну стінку. Так, порожня кишка, що розміщена nпереважно в верхній частині черевної порожнини, проектується в пупковій і лівій nклубово-пахвинній ділянках.
Клубова кишки, що займає простір правої nнижньої частини живота і порожнини малого таза, проектується в пупковій і nправій клубово-пахвинній ділянках.
Анатомічними і рентгенологічними nдослідженнями виявлено, що петлі тонкої кишки в черевній порожнині розміщені не nхаотично, а в певному порядку. За даними Зернова розрізняють 5 груп кишкових nпетель. Першу групу складають петлі, що займають верхню частину порожнини nживота. Переважно вони розміщені горизонтально. Другу групу утворюють петлі, nякі розміщені в лівому боці черевної порожнини з вертикальним напрямком. Третя nгрупа – займає середню частину живота і містить петлі, що розміщені у nгоризонтальному, вертикальному і косому напрямках. Четверта група петель nлокалізується в правій частині живота з вертикальним напрямком. П”ята група – nзнаходиться в порожнині малого таза. Вона об”єднує відрізки петель, що лежать в nгоризонтальній, сагітальній і фронтальній площинах.
Перші три групи кишкових петель nвідносяться до порожньої кишки. Решта дві групи – до клубової. Слід зауважити, nщо частина кишкових петель розміщена більш поверхнево, прилягаючи до великого nсальника і передньої черевної стінки, інші дещо глибше. Дані щодо розміщення nпетель порожньої і клубової кишок важливі для правильного орієнтування хірурга nі в черевній порожнині при операціях на кишечнику. На розміщення петель тонкої nкишки і направлення їх ходу впливає вік, nбудова тіла, ступінь наповнення їх та інші фактори.
У дітей петлі тонкої кишки розміщені nпорівняно вище, ніж у дорослих. Причому процес поступового опускання тонкої nкишки у дорослих спостерігається аж до глибокої старості. Необхідно враховувати nі вплив патологічних процесів з органів заочеревинного простору на конфігурацію nі спрямування петель тонкої кишки. При наявності пухлини вони часто nвідтісняються у вільні простори.
В тонкій кишці виділяють три nвідділи: дванадцятипало-порожнистий згин – flexura duodenojejunalis; порожня кишка (jejunum) і клубова (ileum).
1. Дванадцятипало-порожній згин nмежує зверху з коренем брижі поперечноободової кишки, спереду з nпоперечноободовою кишкою і її брижою, ззаду – з лівою поперековою частиною nдіафрагми. В зв”язку з таким положенням огляд цього згину можливий тільки після nзміщення великого сальника і поперечноободової кишки доверху, а петель тонких nкишок – вправо і вниз.
Сам згин і зв”язка, що його nфіксує (lig.duodenojejunalis) мають практичне значення, поскільки вона утворює карман, що може служити nворотами грижі Трейца. До того ж в товщі зв”язки проходить нижня брижова вена, nщо необхідно враховувати при її розтині. Сам згин і дуодено-єюнальна зв”язка n(Трейца) служать орієнтиром хірургам при пошуках початкової частини тонкої nкишки, зокрема при ревізії органів нижнього поверху черевної порожнини, nоперативних втручаннях (гастроентеростомії, резекції шлунка і т.д.).
Тонка кишки, маючи брижу, nподіляється на порожню і клубову. Ці два відділи створюють єдине ціле і під час nоперації досить складно вирішити, яка частина кишки в руках хірурга. Але за nзовнішніми ознаками (колір, діаметр, товщина), за будовою слизової (складки, nпейєрові бляшки) виділяють порожню, на долю якої припадає 2/5 загальної довжини nбрижової частини тонкої кишки і клубову, що складає 3/5 цієї величини. Такий nподіл брижової частини тонкої кишки (на порожню і клубову) був запропонований ще nв давнину на тій основі, що верхній відділ тонкої кишки у трупів завжди nзнаходили порожнім. Нижній відділ отримав свою назву завдяки розміщенню в nклубовій ямці таза. Існують і інші критерії відмінностей відділів кишок. nНаприклад, між листками брижі, що відповідає порожній кишці дуже мало жирової nтканини або вона відсутня. Тому тут чітко видно судинну сітку. Навпаки, в nклубовому відділі жирової тканини дуже багато і прослідкувати хід артеріальних nгілок тут стає проблематичним.
Початком порожньої кишки є місце, nде висхідна частина дванадцятипалої кишки утворює дванадцятипалопорожній згин, nнижньою межею клубової – є ілеоцекальна заслінка. Довжина тонкої кишки nколивається від 3 до 11 м. nВ середньому вона сягає 7 м nабо в 3,5 рази перевищує зріст людини. Враховуючи велику варіабельність nдовжини, при обширних резекціях кишки варто виміряти не тільки видалену nчастину, але і ту, що залишається. Саме за величиною залишеної частини тонкої nкишки можна прогнозувати успіх операції і вести корекцію порушеного травлення в nпісляопераційному періоді.
В тонкій кишці під впливом nшлункового соку, жовчі, ферментів підшлункової залози, секрету брунеровських nзалоз і власне кишкового соку харчовий хімус розщеплюється до кінцевих nпродуктів, частина з яких всмоктується в тонкій кишці, а решта – в товстій.
Розвиток тонкої кишки і її брижі nтісно пов”язаний з формуванням всього шлунково-кишкового тракту, тобто вона nрозвивається з первинної кишкової трубки. На третьому тижні ембріонального nжиття, коли плід має довжину біля 3мм, з ектодерми утворюється первинна кишкова трубка.
Перистальтичні рухи кишечника у nплода виникають на 4-му місяці. На сьомому місяці внутрішньоутробного життя nтонка кишка майже сформована як в морфологічному, так і в функціональному nвідношенні. В цей період кишечник і його вміст стерильні. Тільки після nнародження дитини в кишці відбувається розвиток бактерій.
В процесі внутрішньоутробного nрозвитку тонкої кишки можливі порушення ембріогенезу, внаслідок чого можуть nмати місце різні аномалії: атрезія, вроджене розширення тонкої кишки.
Тонка кишка покрита очеревиною з nусіх сторін і на всьому протязі фіксована брижою до задньої стінки живота. Сама брижа створена nдублікатурою очеревини. В ній виділяють корінь брижі – місце прикріплення її до nзадньої стінки черевної порожнини; вільний край, що фіксує петлі кишки і nдовжину брижі – найкоротшу відстань між коренем і місцем прикріплення її до nкишки. В товщі її проходять верхня брижова артерія з своїми гілками, одноіменні nвени, лімфатичні вузли і нерви. Завдяки цим утворенням, а також великій nкількості жирової тканини корінь брижі перетворюється в товсту пластинку. nПоступово в напрямку від кореня до вільного краю товщина її зменшується.
Корінь брижі займає проміжок від nлівої поверхні тіла другого поперекового хребця до правого крижовоклубового nз”єднання, довжина його сягає від 15 до 23 см. Проекція кореня брижі на передню черевну nстінку відповідає лінії, що з”єднує точку, розміщену на 2,5 см вліво від середньої nлінії живота і на 6-7 см nвище пупка з точкою, розміщеною на 8-10 см вище середини правої пупартової зв”язки. nКорінь брижі перетинає аорту, нижню порожнисту вену, а спереду правого nкрижово-клубовогоз”єднання – загальні клубові судини, правий сечовід і nвнутрішні сім”яні судини.
Кровопостачання тонкої кишки nздійснюється з верхньої брижової артерії. Верхня брижова артерія відходить від nаорти на 1-2 см nнижче черевного стовбура, на рівні ХП грудного чи 1 поперекового хребця. В nсвоєму діаметрі вона не перевищує 1см у дорослих. Інколи може бути вроджене звуження nстовбура, що проявляється в недостатньому кровопостачанні кишечника і веде до nрозвитку ішемічного синдрому органів травлення (angina abdominalis). Лікування цього синдрому nзводиться до ендоваскулярного балонного розширення просвіту судини або nпластичного замінення її різними трансплантатами.
Хід верхньої брижової артерії nспрямований вниз і вперед між головкою підшлункової залози і передньою стінкою nдванадцятипалої кишки. Розміщення верхньої брижової артерії на передній nповерхні горизонтальної частини дванадцятипалої кишки може інколи призвести до nперетиснення її просвіту і розвитку дуоденомезентеріальної кишкової nнепрохідності.
В хірургічному відношенні важливою є тип nгалуження брижової артерії (магістральний, розсипний, проміжний). Для магістральної форми галуження артерії характерним nє наявність добре вираженого довгого основного стовбура, від якого відходять nгілки до кишки. При розсипному типі розгалуження – основний стовбур артерії nнеликий. Магістральний тип кровопостачання кишки дозволяє мобілізувати довгу nпетлю для пластичного заміщення стравоходу чи інших органів. Варто мати на nувазі, що одна гілка артерії у дорослих забезпечує кровопостачання ділянки nтонкої кишки від 4 до 105 см n(в середньому 30 см) n(рис. 3.1.).
Рис. Кровопостачання тонкої nкишки.
В клінічному відношенні має значення не nтільки особливість розгалуження позаорганних артерій, але і їх анастомозування. nОстанні мусять бути враховані при резекції кишки, пластичних і дериватних nопераціях. Від верхньої брижової артерії послідовно відходять 10-16 порожньо- і nклубовокишкових артерій. Вони утворюють ніби віяло між листками брижі: верхні nгілки – більш дорзально, а нижні – вентрально. Причому інтервал між верхніми nартеріями більший в порівнянні з нижніми відділами кишки. До того ж артерії nнижнього відділу тонші і коротші. Поділяючись дихотомічно, вони з”єднуються між nсобою. Висхідна гілка анастомозує з низхідною вищерозміщеної артерії, а nнизхідна – з висхідною гілкою нижчележачої артерії. Внаслідок чого утворюються nдуги (аркади) 1-У порядку. Самі дистальні аркади, найбільш близько розміщені до nстінки кишки, анастомозують між собою і утворюють безперервну, так звану, n“паралельну судину”, від якої беруть початок прямі артерії, що входять в стінку nтонкої кишки. Кожна пряма артерія кровопостачає певну ділянку кишки. Пошкодження nбрижі на протязі 3-4 см nв ділянці прямих судин веде до порушення кровопостачання в стінці кишки. В nфункціональному відношенні прямі артерії є кінцевими. Така ділянка підлягає nрезекції. В той же час пошкодження брижі тонкої кишки в межах аркад хоча і супроводжується nсильною кровотечею, але, як правило, не порушує кровообігу в стінці кишки, nзавдяки хорошому колатеральному кровообігу через аркади.
Прямі артерії служать джерелом утворення nвнутрішньоорганної артеріальної системи тонкої кишки. Внутрішньостінкові nартерії беруть початок від прямих у вигляді передньої і задньої гілок, nпроходять під серозну оболонку, проникають через м”язовий шар і розгалужуються nв підслизовому шарі.
Внутрішньостінкові артерії і їх гілки nанастомозують між собою на бокових і вільній поверхні кишки. В функціональному nвідношенні анастомози на вільній поверхні недостатні. При резекції кишки з nметою оптимального кровопостачання залишених кінців кишку доцільно розсікати в nкосому напрямку, залишаючи більшими краї, що лежать біля брижі. Наявність nсильного підслизового судинного сплетення диктує необхідність для забезпечення nгемостазу при зашиванні рани чи резекції кишки застосовувати безперервний шов. nОсобливої уваги заслуговує кровопостачання початкового відділу порожньої кишки. nМова йде про першу артерію, що бере початок від верхньої брижової. Саме на тому nмісці де остання появляється із під нижнього краю підшлункової залози перша nартерія спрямовує свій хід до дуоденоєюнального згину і ділиться на дві гілки. nПрава гілка анастомозує із нижньою підшлунково-дванадцятипалою артерією, а ліва nіз другою порожньою кишковою артерією. Наявність цих артерій необхідно nвраховувати при доступі до першого відділу тонкої кишки. Він може бути nвиконаний тільки вздовж лівого краю тонкої кишки в безсудинній зоні. Такий nдоступ після пересікання зв”язки Трейца (м”яза) дозволить звільнити nдуоденальний бік кишкового згину і побачити перші дві кишкові артерії. Для nмобілізації згину ці артерії перев”язують. Лігатури варто накладати найближче nдо їх початку від брижової артерії, попереджуючи таким чином пошкодження nанастомотичної дуги. Другим практичним місцем є клубово-сліпокишковий кут. Саме nна відстані 40 см nвід сліпої кишки локалізується зона дефіциту васкуляризації (зона Трейца). nРобити в цій ділянці резекцію вкрай небажано.
Венозна система, так само як і nартеріальна, в своїй організації має інтра- і екстраорганні відділи. nІнтраорганна венозна система утворює сплетення: слизове, підслизове, міжм”язове nі підсерозне. Порушення венозного кровообігу супроводжується венозним застоєм, nутворенням розшаровуючої гематоми, геморагічних інфарктів спочатку в слизовій, nа потім і в інших шарах кишкової стінки.
Позаорганна венозна система починається nпрямими венами, які зливаються і анастомозують між собою, утворюють венозні nаркади. Останні, так само як і артеріальні, розміщуються в декілька поверхів. nНайближчу до кишки венозну аркаду називають “паралельною судиною”. Для практики nважливим є те, що венозна паралельна судина не суцільна, а може бути в деяких nмісцях розірваною. Тому хірург, перш ніж перев”язати судину брижі при nмобілізації кишки, повинен спочатку оглянути її хід.
Для nпрактичної діяльності хірурга треба пам”ятати про невідповідність між кількістю nкишкових вен і кишкових артерій. Інколи на чотири артерії припадає одна вена. nЧастіше це зустрічається у верхньому і середньому відділах брижі. Тому при nмобілізації кишки з метою заміщення нею стравоходу, стінок сечового міхура, nперев”язувати вени слід обережно, з врахуванням вище наведених особливостей. nВідомо, що існує три венозні стовбури, які відводять кров від тонкої кишки: nверхній, середній і нижній. Якщо перші два дренують порожню кишку, то нижній nпереважно клубову. Розпізнати розподіл венозних секторів досить легко: по nзабарвленню, яке добре видно через прозорі листки брижі, калібру судин. Досить nполегшує ідинтифікувати венозні стовбури перетиснення пальцями брижової рани.
Стінка nтонкої кишки складається з чотирьох оболонок, які з точки зору резистентності і nструктури мають неоднакову товщину, серозної, м”язової, слизової і підслизової.
Серозна nоболонка покриває тонку кишку зі всіх сторін, за винятком вузької смужки, до nякої прикріплюється брижа. Вона володіє здатністю до утворення рідини і її nвсмоктування. Це полегшує рухомість кишки, забезпечує її ковзання і оберігає nвід тертя. Хоча серозна оболонка тонка і прозора, але вона досить міцна, nвитримує стиснення і менш здатна до розтягування. Разом з тим, під час nоперативних втручань необхідно дуже обережно обходитись з оболонкою, адже nмезотеліальні клітини її чутливі навіть до незначної травми, хімічних дій і nвисихання. Незначні пошкодження оболонки супроводжуються розрихленням nмезотеліального пласту і злущенням його клітин. Ділянки стінки кишки без nмезотеліального покриву схильні до виділення фібрину і утворення злук.
Серозна nоболонка найбільш стійка до порушень кровообігу. Некроз її відбувається тільки nпісля змертвіння слизового і м”язового шарів. Це повинно враховуватись nхірургами при визначенні життєздатності кишки з порушенням кровопостачання, nпоскільки розміри зміненої слизової не відповідають границям малозміненій nсерозній оболонці. М”язова оболонка складається із внутрішнього циркулярного і nпоздовжнього шарів. Вона забезпечує міцність стінки кишки. Але найміцнішою nоболонкою є підслизова. Тому шви проведені із заховленням цієї оболонки, мають nнайбільшу резистентність. Підслизова оболонка утворена колагеновими і nеластичними волокнами, містить в своїй товщі Мейснерівське нервове сплетення. nЗавдяки своїм еластичним властивостям волокна забезпечують сфінктеризацію nнавколо кожної нитки шва, що забезпечує його герметичність. З точки зору nкишкового шва м”язовий шар разом із серозною оболонкою складає так званий nповерхневий шар.
Надзвичайно nчутливою до порушення кровообігу є слизова оболонка. При защемлених грижах вона nнайбільш страждає, а збереження непошкодженої серозної оболонки на ранніх nетапах процесу може ввести хірурга в оману. Причому треба зауважити, що при nзащемленій грижі найбільше страдає привідна петля кишки, в меншій мірі – nвідвідна. В привідній частині кишки накопичуються калові маси, має місце nвиражене бродіння, що веде до перерозтягування привідної петлі, стиснення судин nв стінці кишки, гіпоксії стінки і збільшення некрозу. А тому при резекції кишки nслід видаляти більшу частину (до 60см) привідної кишки і 15-20 см відвідної. Слизова nоболонка надзвичайно добре пристосована для адсорбції, поскільки її поверхня nвдвічі більша від звичайної поверхні кишечника.
Лімфатичні nсудини тонкої кишки формують молочні судини, які переривається в численних nбрижових лімфовузлах. Регіонарні вузли брижової частини тонкої кишки, nрозташовані вздовж верхньої брижової артерії і позаду підшлункової залози (рис. n3.2.).
Рис. Лімфовідтік від nтонкої кишки.
Лімфошляхи впадають в грудну протоку. nІннервація тонкої кишки забезпечується верхнєбрижовим симпатичним сплетенням і nгілками блукаючих нервів.
Зашивання ран тонкої кишки. Показання – поранення тонкої кишки. Обезболення – здебільшого nендотрахеальний наркоз, можливе примінення місцевої анестезії. Положення nхворого – на спині. Доступ – середня серединна лапаротомія. Після пошарового nрозтину передньої черевної стінки виконують ревізію органів. Рани в кишці з nдіаметром до 0,5 см nзашивають кисетним швом із зануренням країв рани в просвіт кишки. При nпораненнях більшої величини 1-2см приміняють дворядний шов. Внутрішній шов – через всі nшари кишки, зовнішній занурюючий тільки із захопленням серозної оболонки або nсерозної і м”язової. При цьому слід пам”ятати, що метою попередження звуження nпросвіту, напрямок швів мусить бути орієнтованим перпендикулярно до поздовжньої nвісі кишки (рис. 3.3.).
Рис. Зашивання рани тонкої кишки.
В тих випадках, коли є некроз nстінки з великим ураженням ділянки шкіри, обширні поранення, відрив кишки від nбрижі, пухлини, роблять резекцію тонкої кишки. В залежності від того, як nз”єднують кінці кишки, виділяють три способи резекції: 1) резекція кишки з nсполученням “кінець в кінець”; 2) резекція кишки з сполученням “бік в бік”; 3) nрезекція з сполученням “кінець в бік”.
При резекції кишки з створенням nанастомозу кінець в кінець виділяють слідуючі етапи операції:
1) Мобілізація пошкодженої nділянки кишки. Тут необхідно зауважити, що при резекції невеликої ділянки кишки nбрижу пересікають поблизу кишкової стінки в ділянці проходження прямих судин. nДля цього кровозупиняючими затискачами захоплюють невеликі ділянки брижі і між nними її розтинають, а кукси під затискачами прошивають і перев”язують шовковими nлігатурами. Треба пам”ятати, що лігатури необхідно накладати на кожну судину nокремо, що попереджує утворення об”ємних кукс і зменшує ризик сповзання нитки nпід час послідуючої маніпуляції.
При більш обширній резекції кишки nбрижу перетинають у вигляді клину, звертаючи при цьому особливу увагу на nзбереження оптимального кровопостачання ділянок кишки, що залишаються.
2) Резекія мобілізованої частини nтонкої кишки. Завжди необхідно пам”ятати, що кишку пересікають в косому nнапрямку, що забезпечує оптимальне кровопостачання вільного краю кишки і nпопереджує звуження анастомозу.
3) Створення nентеро-ентероанастомозу: а) серозно-серозний шов на задні губи сполучення n(вузлові шви, шовком); б) безперервний обвивний шов на задні губи (кетгут); в) nпередні губи сполучення з”єднують швом Шмідена (скорняжний шов, безперервний, nкетгут); після накладання першого ряду швів необхідно замінити салфетки, nрукавиці, інструменти на чисті;
г) серозно-серозний шов на nпередні губи (вузлові, шовком) (рис. 3.4.).
Рис. 3.4. Формування анастамозу кінець в кінець (а – nшви на задню стінку, б – перший ряд швів на передню стінку, в – другий ряд на nпередню стінку анастамозу).
4) Закриття дефекту в брижі (на nпередній і задній поверхнях брижі).
При створенні анастомозу “бік в nбік” виділяють слідуючі етапи: а) мобілізація кишки; б) резекція кишки; в) nформування кукси (одним із загальновідомих способів); г) створення nентеро-ентероанастомозу; д) закриття дефекту в брижі (рис. 3.5.).
Рис. 3.5. nЕтапи формування анастамозу бік в бік (а – формування кукси, б – зовнішній ряд nшвів на заднюю стінку, в і г – внутрішній ряд швів на заднюю стінку, д – шов nШмідена на перший ряд передньої стінки, е – другий ряд швів на переднюю nстінку).
Обов‘язковим етапом nу всіх випадках є перевірка на прохідність (рис. 3.6.).
Рис. 3.6. Перевірка прохідності nанастамозу.
Варто акцентувати увагу на резекції першої петлі nпорожньої кишки або дуоденоєюнального згину. З топографічної точки зору nпатологічний процес, що вимагає подібного втручання, є пограничним. Незалежно nвід ураження дистальної частини дванадцятипалої кишки чи проксимального кінця nпорожньої, хірургічне лікування тут одинакове, поскільки в обох випадках воно nзводиться до резекції дуодено-єюнального згину з відновленням дигестивної nпослідовності за допомогою дуодено-єюнального анастомозу. Труднощі резекції nцього сегменту кишки пов”язані із особливостями співвідношення вентральної nстінки третьої частини дванадцятипалої кишки з коренем брижі тонкої кишки, що nстворює досить складні умови для накладання анастомозу після його резекції. nДругим ускладнюючим моментом є існуюче розгалуження судин. Саме тут права гілка nпершої єюнальної артерії, що бере початок від лівого боку верхньої брижової nанастомозує із термінальною гілкою нижньої панкреатодуоденальної артерії, nутворюючи першу артеріальну єюнальну дугу; ліва її гілка анастомозує із другою nєюнальною артерією.
В більшості nвипадків резекцію дуодено-єюнального згину виконують при екстирпації nонкологічних новоутворів. Але через особливості локалізації лімфатичних вузлів nв зоні дуодено-єюнального згину, виконати одночасно лімфадектомію майже nнеможливо. Реальність такого явища надає оперативному втручанню паліативного характеру.
Звільнення nдуодено-єюнального згину від його дорзальної фіксації є першим етапом nсегментарної ентеректомії. Для цього необхідно спочатку розсікти листок nпарієтальної очеревини, починаючи або від нижнього краю третьої частини nдооденум, або від лівого краю четвертої частини. Найбільш оптимальним є варіант nрозсікання очеревини починаючи від лівого краю першої петлі тонкої кишки, nпоскільки після цього відшарування починають із безсудинної зони і досить легко nоголюють дуодено-єюнальний згин і м”яз Трейца. На цьому етапі операції важливим nє збереження нижньої брижової вени, яка в цьому місці приймає участь в nутворенні венозної судинної дуги. Далі пересікають Трейцеву зв”язку і nвідшаровують дуодено-єюнальний згин. Мобілізацію четвертої частини дванадцятипалої nкишки починають із перев”язки артеріальних судин, які живлять дуоденум і nпорожню кишку. Відшарування дванадцятипалої кишки від задньої стінки черевної nпорожнини вправо може бути продовжено в залежності від необхідності, аж до його nнизхідного коліна, після чого проводять екзерез певного сегменту. nДуодено-єюнальний анастомоз в залежності від місця ураження і місцевих nможливостей створюють зліва або справа від брижових судин. Найбільш часто і nнайоптимальніші умови його створення є розположення його зліва від брижового nсудинного пучка, при умові, що саме по собі патологічне вогнище не вимагає nрозширення резекції в більш широких межах. Перевагу віддіють створенню nанастомозу “кінець в кінець”, хоча існує думка, що анастомоз “бік в бік” був би nбільш оптимальним.
Необхідність більш nширокого видалення дванадцятипалої кишки (до нижнього її коліна) вимагає nліквідації її перехресту з брижовим судинним пучком. Однак це стає можливим nпісля звільнення кишки від очеревини, що може бути досягнуто після відшарування nїї з висхідної, а далі і горизонтальної частини або після розсікання очеревини nвздовж нижнього краю третьої частини кишки. Відділення передньої стінки nдуоденум від судинного брижового пучка досягається шляхом препарування. При nцьому необхідно дотримуватись делікатного відношення до тканини підшлункової nзалози і венозних судин. Після резекції скелетованого сегменту дванадцятипалої nкишки анастомоз створюють правіше і спереду від брижового судинного пучка. В nцілому резекція дуодено-єюнального згину є більш складним і травматичним nоперативним втручанням ніж видалення будь-якого сегменту порожньої чи клубової nкишок.
Великі труднощі nвиникають і при резекції останньої петлі клубової кишки. Сегментарна резекція nтермінального відділу, як правило, закінчується створенням nілеотрансверзостомії. При такій операції специфіку кровопостачання nтермінального відділу клубової кишки необхідно особливо враховувати. nЗагальновідомо, що верхня брижова артерія закінчується біфуркацією, а саме nклубово-ободовою і кінцевою артеріями клубової кишки. Клубово-ободова артерія nнижче біфуркації віддає гілку, яка анастомозує з кінцевою артерією, утворюючи nпри цьому петлю, від якої відходять термінальні артерії до клубової кишки. nВарто зауважити, що в кровопостачанні термінального сегменту беруть участь і nповоротні судини, гілки артерії, які кровопостачають сліпу кишку. Отже nдостатність васкуляризації останньої петлі клубової кишки, забезпечується nсудинами, які являються гілками термінальної брижово-ілеоцекальної петлі, а nтакож поворотними передньо- і задньонижніми артеріями -–гілками артерії сліпої nкишки. Єдина критична точка знаходиться на відстані 1-2 см від кута між клубовою і nободовою кишками і відповідає зоні з”єднання двох артеріальних джерел, які nкровопостачають закінчення клубової кишки. Такі анатомічні варіанти роблять nможливим рекомендувати при правосторонніх гемиколонектоміях обмежитись nвидаленням найменшої частини клубової кишки. Практично, пересікання кишки може nбути здійснене на відстані 5 см nвід ілеоцекального з”єднання, тобто видаляється територія кишки, яку живлять nповоротні артерії, а їх функція закінчується одночасно з перев”язкою клубової і nободової артерій.
З цих же міркувань nнеобхідно зберегти і баугінієву заслінку при операціях, які виконуються на nтермінальних 10 см nклубової кишки. Збереження ілеоцекального кута залишається можливим, поскільки nйого кровопостачання буде забезпечене артеріями із сліпої кишки. Разом з тим nпересікати клубову кишку необхідно косо з нахилом вниз і вліво, що буде nвідповідати проекції лінії стикування двух кровоплинів і дає можливість nстворити анастомоз “кінець в кінець”.
На початку nоперації необхідно уточнити положення судинних дуг, безперервність яких мусить nбути збережена. А тому препарувати судини необхідно біля брижового краю кишки nбез пересікання брижі. В хірургічній практиці досить часто необхідним є nстворення фістули (enterostomia). Тимчасова ентеростомія за методом Мерведеля (jejunostomia) створюється на nпорожній кишці.
Показання: штучне харчування хворого і попередження nперевантаження анастомоза після операції на стравоході і шлунку.
Положення хворого – на спині; обезболення – nендотрахеальний наркоз. Операцію виконують з лівостороннього трансректального nдоступу. Знаходять порожню кишку і на відстані 15-20 см від зв”язки Трейца nвздовж вільного краю роблять розріз стінки петлі до слизової оболонки довжиною n2-2,5 см. nТупо відділяють слизову оболонку, створюючи тунель глибиною до 3 см. В верхній точці його nроблять невеликий отвір в слизовій, через який в просвіт кишки вводять гумову nтрубку. На всьому протязі тунелю і розрізу залишають серозно-м”язовий шар nпорожньої кишки. Останнім швом фіксують гумову трубку до стінки кишки. Саму nтрубку виводять через додатковий розріз передньої черевної стінки на зовнішню nповерхню. Кишку навколо гумової трубки фіксують серозно-м”язовими швами до nпарієтальної очеревини черевної стінки. Операційну рану зашивають пошарово.
Довготривала ентеростомія (ileostomia).
Показанням до такої операції є тотальна проктолектомія. nІлеостома в таких випадках служить штучно створеним заднім проходом. Ілестому nнайчастіше створюють в точці, що знаходить справа над пупком дещо медіальніше nзовнішнього краю правого прямого м”яза живота. В цьому місці викроюють круглий nклапоть шкіри з підшкірною клітковиною в діаметрі біля 3 см. З м”язовоапоневротичного nшару висікають кружок на 0,5см менший від отвору в шкірі. Латеральніше від nствореного отвору відшаровують парієтальну очеревину (на 3-4 см). В кінці тунелю nочеревину надсікають і через створений отвір виводять кінцевий відділ клубової nкишки. Слід зауважити, що створений тунель підтримує кишку в певному положенні, nпопереджує її розтягнення і відіграє роль сфінктера. До того ж певна відстань nміж шкірним і очеревинним отворами зменшує вірогідність інфікування очеревини. nКлубову кишку відтягують через тунель таким чином, щоб над шкірою був надлишок nїї біля 5 см. nСтінку кишки фіксують до парієтальної очеревини. Брижу і саму петлю підшивають nсерозно-м”язовими вузловими швами до бокової стінки живота на всьому протязі nтунелю з метою локалізації щілини, в якій можливе защемлення інших петель. Далі nциркулярно видаляють верхівку виведеної кишки – створюють отвір. Після nретельного гемостазу краї отвору кишки вивертають і на всьому протязі nпришивають до шкіри, створюючи губовидну норицю. Операційну рану пошарово nзашивають.
При аномаліях розвитку тонкої кишки або раку шлунка з nвираженими метастазами створюють ентеростомію за Майдлем. При цьому одну із nпетель порожньої кишки пересікають. Дистальний кінець її вшивають в nпередньобокову стінку живота таким чином, щоб було чітке співставлення шкіри і nслизової оболонки, а проксимальний кінець пересіченої петлі з”єднують з nдистальним на відстані 40-50см від єюностоми по типу кінець в бік.
