Заняття № 3. Топографічна анатомія ділянок шиї. Оголення і перев’язка зовнішньої і загальної сонних артерій. Топографічна анатомія органів шиї (гортань, трахея, глотка, стравохід, щитоподібна залоза). Трахеотомія. Операції на щитоподібній залозі (на трупному матеріалі та тваринах).
Топографічна анатомія шиї. Межі шиї. Поділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. Трикутники шиї і їх практичне значення. Судини, нерви органи шиї (щитовидна залоза, гортань, глотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. Ваго-симпатична блокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи при флегмонах шиї. Видалення підщелепної слинної залози. Трахеостомія. Оголення судин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози за О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.
Шия – проміжна ланка, яка з’єднує голову і тулуб. Площа її на горизонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см2. Але на цьому порівняно невеликому просторі зосереджено багато анатомічних утворень. Перед усім це великі кровоносні судини, призначення яких не тільки для живлення власних органів шиї, а, головним чином, для кровопостачання головного мозку; початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви і пограничні симпатичні вузли. Крім того, в ділянці шиї зокрема в її передніх відділах, розміщена щитовидна залоза, в бокових – проходять стовбури плечового сплетення, а також початкові відділи кровоносних судин верхніх кінцівок. Тому пошкодження органів шиї, чи ураження їх патологічним процесом неодмінно веде до розладу діяльності сусідніх органів (ЦНС, органів дихання, травлення і т.д.).
Малі розміри ділянки шиї з одного боку, скупчення великої кількості органів і судинно-нервових утворень з другого – створюють певні труднощі як в діаностиці захворювань, так і в роботі хірурга при виконанні оперативних втручань. В практичному відношенні інтерес до вивчення топографії шиї обумовлений і тим, що більшість оперативних втручань, які здійснюються на органах і судинно-нервових утвореннях, проводяться за невідкладних станів, тобто в ургентному порядку, коли часу на роздуми майже немає. Це перед усім – трахеотомія, перев’язка судин шиї, фарінготомія, ваго-симпатична блокада, розтин флегмон, первинна хірургічна обробка ран і ін.
Межами, що відділяють шию від інших частин людського тіла є наступні лінії. Від голови шия відмежована умовною лінією, яка проходить через край нижньої щелепи, по верхівці соскоподібного відростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній гористості (мал.1).
Мал.1 границі шиї
Від грудей, верхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка грудини, ключиця і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до остистого відростка УП шийного хребця.
Форма і довжина шиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, особливостей будови тіла. В основному її форма наближається до циліндричної, а на горизонтальних розтинах вона має форму, що наближається до круга. Довжина шиї тісно пов’язана з особливостями будови тіла. У брахіоморфних людей шия коротка і широка, у доліхоморфних – вузька і довга. За Созон-Ярошевичем довжина шиї може сягати величини її діаметра, а іноді перевищує його вдвічі. В першому випадку говорять про коротку і широку шию, в другому – довгу і тонку. Фактор довжини шиї необхідно враховувати при оперативних втручаннях. У доліхоморфних високо над ключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, яка може бути пошкоджена при розтинах на шиї. Аналогічне положення і з грудною протокою, дугою аорти і т.д.
Згинальні і розгинальні рухи шийного відділу хребта, який створює її вертикальну вісь, робить шию досить рухомою. За рухами шиї слідують закладені в ній органи, оскільки досить часто вони оточені клітковиною. Особливо рухомими є гортань і стравохід. Вони рухаються вверх і вниз під час акту ковтання (а гортань і під час фонації), в боки при пасивному зміщенні.
Зовнішній рел’єф шиї у жінок і дітей, в угодованих осіб – бідний, у осіб з добре розвинутою мускулатурою можна побачити виступаючі передні краї трапецієвидних і широкі тяжи грудинно-ключично-соскоподібних м’язів. Над ключицями помітні заглиблення – надключичні ямки, а між передніми краями грудинно-ключично-соскоподібних м’язів, над верхнім краєм рукоятки грудини – яремна ямка. При піднятому підборідді добре окреслюється випуклість тіла під’язикової кістки, дещо нижче по середній лінії виступає рел’єф щитоподібного хряща (“адамове яблуко”), а ще нижче – пологий поперечний вал – перешийок щитовидної залози.
Пальпація шиї дозволяє в певній мірі встановити форму і положення окремих утворень, які формують її рельєф, здатність до зміщення гортані і трахеї, щитовидної залози і судинно-нервових пучків, дає можливість визначити стан навкологлоткової клітковини.
Фронтальною площиною, що проходить через поперечні відростки шийних хребців, шию умовно ділять на два великі відділи: передній (власне шия) і задній (вийна ділянка). Цей поділ має і анатомічне обгрунтування, оскільки до поперечних відростків шийних хребців прикріплюються листки власної фасції шиї. Вийна ділянка за своїм характером має багато спільного з будовою спини. Оперативні втручання на ній здійснюються при флегмонах, пораненнях, захворюваннях хребта і спинного мозку. Її будову і топографію буде розглянуто більш детально при вивченні спини. Наявність двох судинно-нервових пучків служить основою поділу переднього відділу шиї на два великих трикутники: внутрішній і зовнішній. Перший обмежений переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. Основу його складає нижній край нижньої щелепи (мал. 2).
Мал.2 Поділ шиї на трикутники
Зовнішній трикутник – обмежений верхнім краєм ключиці і м’язами: заднім краєм грудинно- ключично-соскоподібного і краєм трапецієподібного (мал.2). В межах внутрішнього шийного трикутника проходить судинно-нервовий пучок (мал. 3), який утворюють загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв; в межах зовнішнього трикутника судинно-нервовий пучок складають – підключичні артерія, вена і плечове сплетення. Обидва внутрішні шийні трикутники (правий і лівий) утворюють великий середній чотирикутик, який умовною площиною, що проходить через під’язикову кістку, поділяється на дві ділянки: надпід’язикову і підпід’язикову (мал. 2).
В межах внутрішнього і зовнішнього шийного трикутників виділяють цілу низку менших трикутників. Такий поділ шиї на малі трикутники обумовлений особливостями пошарової будови їх.
Жодна ділянка не повторює в своїй будові іншу, в кожній з них є певні анатомічні утворення дуже важливі для хірурга. Так в межах медіального трикутника (мал. 2) виділяють ще 3 менші:
1) підщелепний трикутник, який відповідає положенню підщелепної залози і одноіменних лімфатичних вузлів. Цей трикутник обмежений краєм нижньої щелепи і головками двохчеревцевого м’яза. При оперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи обов’язковим є видалення підщелепних лімфовузлів. Однак, оскільки лімфовузли глибоко заходять в паренхіму підщелепної залози, то радикальним закінченням операції є видалення і самої залози (операція Ванаха);
2) сонний трикутник (мал. 3) – відповідає положенню сонної артерії і обмежений задньою головкою двочеревцевого м’яза, переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного і верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Саме тут роблять перев’язку зовнішньої сонної артерії при її пошкодженні або з метою попередження крововтрати при операціях на верхній та нижній щелепах;
3) претрахеальний трикутник (мал. 3) – обмежений зверху верхньою головкою лопатково-під’язикового м’яза, знизу частково переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою лінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної залози.
В межах зовнішнього шийного трикутника виділяють два менших (мал. 2) , які відмежовані один від одного нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Верхній – лопатково-трапецієвидний, обмежений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного, зовнішнім краєм трапецієподібного м’язів і знизу – нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза.
Мал. 3 Трикутники шиї (напівсхематично)
Нижній трикутник, якому на покривах шиї відповідає надключична ямка, обмежений спереду – нижньою третиною заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, зверху – ключицею. В практичному відношенні він цікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев’язку підключичної артерії надключичним способом (мал. 3). Відділ шиї, який відповідає розміщенню грудинно-ключично-соскоподібного м’яза носить назву одноіменної ділянки.
При розгляді пошарової будови шиї, насамперед необхідно звернути увагу на шкіру. В передніх відділах шкіра більш еластична, ніжна і рухлива. У людей похилого віку, у виснажених шкіра утворює складки і борозни, що дугоподібно залягають по передньо-боковій поверхні шиї. Вона багата еластичними волокнами, хід яких зберігає певний напрямок і враховується хірургами при розрізах для отримання менш помітних рубців. Шкіра багата потовими і сальними залозами, містить волосяні мішечки.
Підшкірно-жировий шар розвинутий досить рівномірно, хоча інколи в підборідній ділянці можна помітити посилене відкладання жиру (подвійне підборіддя). В підшкірній клітковині шиї розміщуються поверхневі нерви і вени. Останні проникають через поверхневу фасцію і розгалужуються в шкірі.
На передній поверхні галузяться нерви із шийного сплетення, зокрема серединний шкірний нерв і надключичні. Вени шкіри і підшкірної клітковини, як і всі вени шиї, тонкостінні, не мають клапанів. Адвентиція їх тісно зрощена з оточуючими фасціями, що попереджує їх спадання при пораненнях. Такі поранення небезпечні, вони можуть призвести до повітряної емболії. А тому при пошкодженні вен під час хірургічних втручань в першу чергу необхідно зупинити кровотечу і передавити центральний кінець вени.
М’язово-фасціальна система шиї уторена м’язами (мал. 4, 5) різного функціонального призначення і фасціями, що оточують стінки порожнини шиї. Фасціальні листки на шиї досить мінливі, як за положенням, так і за ступенем свого розвитку. Це особливо стає помітним при вивченні фасціального апарату у людей різного віку. У чоловіків з добре розвинутою мускулатурою власні фасції шиї репрезентовані як щільні, блискучі листки, особливо в задньому відділі шиї.
Мал. 4 М’язи шиї (вид спереду)
Проте у дітей раннього віку замість апоневротичних футлярів фасції пронизані прошарками пухкої сполучної тканини. Тому прорив гнійників за межі міжфасціальних просторів у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих і диктує необхідність раннього розвитку флегмон у дітей. У жінок на відміну від чоловіків фасції дещо тонші, а місцями розшаровані жировою тканиною.
Мал. 5 М’язи шиї (справа)
Значення фасцій трудно переоцінити. Фасції є частиною опорно-рухової системи (мал. 6 ). Вони розмежовують органи і анатомічні утворення, сприяють нормальній гемодинаміці, виконують опорну функцію. В патології фасції служать анатомічними межами флегмон і гематом, а також новокаїну при оперативних втручаннях в процесі знеболення. Вивчення фасцій пов’язано з великими труднощами, оскільки і до цього часу в різних країнах немає єдиної думки відносно класифікації фасцій і термінології. Одні і ті ж утворення в анатомічних посібниках російських, англійських і французських авторів носять різну назву. Так, передхребетна фасція шиї французськими анатомами позначена як апоневроз, англійськими – як “аляр-фасція”, тобто пухке клітковинне утворення. Між тим правильніше її рахувати за класифікацією В.М.Шевкуненко (мал. 6) глибокою фасцією шиї, яка приймає участь в утворенні футлярів передхребетних м’язів. Однак, фасції шиї необхідно розглядати з позицій клінічного їх значення, як у відношенні оцінки шляхів поширення гнійних процесіїв, так і розробки методів оперативних втручань на органах і судиннонервових утвореннях шиї.
Мал. 6 М’язи та фасції шиї
Загальновідомо, що кількість фасціальних листків на шиї майже не піддається обліку, надзвичайно трудно їх систематизувати. Найбільш вірогідним критерієм їх оцінки є дані клініки, що дозволяють хірургу на операційному столі точно орієнтуватися в існуючих фасціальних утвореннях. На теперішній час в топографічній анатомії визнана класифікація В.М. Шевкуненко (мал. 7), який запропонував розглядати кожен листок фасції, як окреме утворення, при цьому враховує їх походження і зв’язок з різними органами і тканинами шиї. За В.М. Шевкуненком на шиї виділяють п’ять фасцій. Для вирішення питання про фасції шиї і їх функцію В.М. Шевкуненко запропонував експеримент з введенням мас, які твердіють. Цей істинно пироговський метод дозволив найбільш точно, з врахуванням клінічної практики, виявити хід фасціальних листків.
Мал. 7 Фасції шиї за В.М.Шевкуненко
Перша фасція – поверхнева фасція або підшкірна фасція – fascia cervicalis supercifialis (мал. 7). За своїм походженням не відрізняється від аналогічних утворень других ділянок людського тіла, тобто вона є ущільненим шаром підшкірної жирової клітковини. Вона розміщена на всій поверхні шиї, але має різну будову в передній, передньо-боковій і задній ділянці шиї. На передній поверхні шиї підшкірна фасція може розшаровуватися нагромадженням жирової тканини на декілька пластинок з утворенням подвійного або навіть потроєного підборіддя. В передньо-боковій ділянці шиї поверхнева фасція утворює футляр для підшкірного м’яза і разом з його волокнами переходить на обличчя, а знизу – у підключичну ділянку.
В задній ділянці від поверхневої фасції до шкіри натягнуті численні сполучно-тканинні перегородки, які поділяють підшкірну жирову тканину на комірки. Товста шкіра на задній поверхні шиї сполучно-тканинними перегородками щільно з’єднана з більш глибокими шарами, що робить її малорухомою. Із-за особливостей будови підшкірного жирового шару на задній поверхні шиї, відносно недостатнього кровопостачання і розміщення жирової тканини між сполучно-тканинними перетинками, гнійне запалення волосяних мішечків (карбункули), тут часто супроводжується широким некрозом навколишньої тканини.
Друга фасція – поверхнева пластина власної фасції шиї (lamina superficialis fascii coli propria) (мал. 7) у вигляді футляра охоплює передній і задній відділи шиї. Разом з тим, вона утворює футляри для грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів. При цьому листки, що покривають зовнішню сторону цих м’язів більш щільні, ніж глибокі. Щільні листки віддають в товщу м’яза перетинки, що призводять до поділу м’язів на окремі пучки. З одного боку це попереджує поширення гнійників в самому м’язі, а з другого – перешкоджає проведенню футлярної анестезії. А тому знеболення в межах широких м’язів доцільно проводити з декількох уколів. Глибокі листки футлярів виражені слабше і відділені від відповідних м’язів шаром пухкої клітковини. В підщелепному трикутнику шиї друга фасція утворює капсули для підщелепної залози. Але поверхневі і глибокі листки капсули також виражені нерівномірно і мають різну будову. Фасціальний листок, що йде від під’язикової кістки на зовнішню поверхню нижньої щелепи – потовщений, щільний і може витримати тиск до
Глибокий листок фасції (мал. 8 )має значну щільність тільки в межах підщелепного ложа, а саме, на місці прикріплення його до під’язикової кістки, а також до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи. В місцях, де глибокий листок другої фасції покриває щелепно-під’язиковий і під’язиково-язиковий м’язи, він розпушений і слабо виражений (мал. 8).
Мал. 8 Фасції шиї (справа)
Саме це створює анатомічні передумови і сприяє поширенню гною з ложа підщелепної залози вздовж вивідної протоки до клітковини дна порожнини рота.
В нижніх відділах шиї друга фасція досить виражена і щільно зростається з зовнішньою поверхнею ключиці і руків’ям грудини. Варто додати, що в бокових відділах друга фасція віддає відроги до поперечних відростків шийних хребців, внаслідок чого анатомічно вона ділить її на передні і задні відділи. Це попереджує поширення гнійних запливів із задньої ділянки шиї на передню і навпаки.
Третя фасція – глибокий листок власної фасції шиї – lamina profundа fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).
Середня власна фасція шиї займає проміжне положення в передній ділянці шиї між другою і четвертою фасціями. За формою вона наближається до трапеції і обмежена з боків лопатково-під’язиковими м’язами, для яких одночасно утворює футляри. Зверху середня фасція шиї доходить до під’язикової кістки і утворює футляри для претрахіальної групи м’язів (грудинно-під’язиковий, грудинно-щитовидний, щитовидно-під’язиковий м’язи). Найбільш щільні футляри мають лопатково-під’язикові м’язи. М’язи інфрагіоїдної групи огорнуті більш ніжними футлярами. Біля нижньої границі шиї середня фасція прикріплюється до внутрішньої поверхні ключиці і рукоятки грудини, а по серединній лінії шиї друга і третя фасції зростаються, утворюючи білу лінію шиї.
Четверта фасція – внутрішньо-шийна фасція (fascia endocervicalis), складається з двох листків – парієтального і вісцерального. Останній покриває органи шиї: глотку, стравохід, гортань, трахею, щитовидну залозу. Парієтальний лежить спереду і збоку від органів шиї. Він утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка. Причому, якщо би умовно видалити органи шиї в межах вісцерального листка і залишити простір обмежений парієтальним листком, то утворився б простір, який має назву порожнини шиї.
П’ята фасція – передхребетна (fascia paevertebralis) – пластина, що бере свій початок ззаду глотки від основи черепа, спускається вниз в грудну порожнину і закінчується на рівні другого грудного хребця. Вона утворює замкнуті футляри для довгих м’язів голови і шиї, крім того, покриває стовбур симпатичного нерва. Відроги фасції утворюють піхви для драбинчастих м’язів і піхву для латерального судинно-нервового пучка.
Простори між фасціальними листками виповнені клітковиною. Особливої уваги заслуговують такі клітковинні простори:
1) надгрудинний міжапоневротичний простір (sp. interaponeuroticum suprasternalis), в клітковині якого знаходиться яремна венозна дуга (arcus venosis juguli), що пов’язує передні яремні вени. Сам простір розташований над яремною вирізкою грудини між листками другої і третьої фасцій. Його вистота не перевищує
2) Між заднім листком піхви грудинно-ключючно-соскоподібного м”яза і самим м’язом (мал. 8 ) утворена щілина, яка виповнена пухкою жировою клітковиною. Це і буде другий клітковинний простір, що носить назву м’яза, в межах якого він розміщений (sp. m. sternocleidomastoideus).
3) Клітковинний простір між задньою стінкою піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і третьою фасцією – сліпий мішок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Він обмежений: спереду – задньою стінкою піхви грудинно-ключично-сосковидного м’яза, ззаду – третьою фасцією, знизу – ключицею. Із зовнішнього боку мішок замкнутий оскільки біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза друга фасція зрощена з третьою. Медіально – мішок має з’єднання з міжапоневротичним надгрудним простором.
4) Мішок підщелепної залози (saccus glandule submandibularis), розміщений між листками другої фасції (мал. 8). Однак це не просто вузька щілина, в якій лежить залоза. Крім залози тут є багато клітковини і лімфатичних вузлів, лицьова артерія і одноіменна вена. В зв”язку з тим, що глибока пластина менш щільна в порівнянні з зовнішньою, гній з цього простору має тенденцію до поширення вздовж вивідної протоки залози до слизової рота.
5) Судинно-нервовий простір (мал. 6 ) медіального трикутника шиї (sp. vasonervorum). Вздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є вузький канал, що обмежений піхвою, утвореною парієтальним листком четвертої фасції. Цей простір вздовж судин зверху простягається до основи черепа, а внизу переходить в клітковину переднього середостіння.
6) Пердорганний простір (sp.praeviscerale), який розміщений між парієтальним і вісцеральним листками четвертої фасції (мал. 6). Він простягається на шиї від під’язикової кістки до вирізки грудини. Та частина його, що відповідає рівню трахеї носить назву претрахеального клітковинного простору (мал. 6). В останньому, крім клітковини і лімфатичних вузлів, розташовані венозні сплетення щитовидної залози, з якого починаються нижні щитовидні вени. Крім цього в 10-12% випадків тут проходить найнижча щитовидна артерія, яка бере початок від плечо-головного стовбура або дуги аорти. У малих дітей в претрахеальному просторі лежить верхній полюс вилочкової залози.
Внизу клітковина, що розміщена перед органами шиї, вільно з’єднується з клітковиною переднього середостіння. При переході парієтального листка четвертої фасції в вісцеральний на рівні рукоятки грудини, утворюється нещільна перегородка, що відділяє передорганну клітковину шиї від переднього середостіння. Сама пластина пронизана кровоносними і лімфатичними судинами, по яких клітковина одного простору з’єднується з іншим. При розвитку гнійного процесу вказана перегородка може бути зруйнована гноєм, який потім вільно поширюється на клітковину середостіння.
7) Ретровісцеральний простір (sp.retrovisceralis) – між вісцеральним листком четвертої фасції і п’ятою фасцією. Клітковина, що заповнює цей простір досить пухка і має обширне з’єднання з клітковиною заднього середостіння.
8) Передхребетний клітковинний простір(sp.praevertebralis) – утворений щілиною між п’ятою фасцією і шийними хребцями. Якщо ввести 100-150 мл контрастної маси, то при препаруванні її можна знайти в фасціальному мішку, щільно зв’язаному з футлярами довгих м’язів голови і шиї. Внизу контрастна маса доходить до П-Ш грудних хребців.
9) Переддрабинчастий клітковинний простір розташований в зовнішньому трикутнику шиї між другою і п’ятою фасціями (sp.antescalenum). Разом з клітковиною тут проходить підключична вена, яка відділена від артерії переднім драбинчастим м’язом. На передній поверхні м’яза лежить діафрагмальний нерв.
10) Міждрабинчастий простір – простягається між переднім і середнім драбинчастим м’язами (sp.interscalenum).
В клітковині цього простору розміщені підключична артерія і стовбури плечового сплетення. Клітковина цих просторів вздовж гілок плечового сплетення з’єднується з клітковиною пахвової ямки, а медіально – з переднім середостінням.
Наявність пухкої клітковини в міжфасціальних просторах, а також навколо органів обумовлює можливість зміщення органів шиї, що необхідно пам’ятати при оперативних втручаннях на шиї. На це ще вказував в своїх дослідженнях М.І.Пирогов. Дослідами було встановлено, що при поворотах голови – гортань, трахея і глотка зміщуються в бік повороту, проте стравохід – в протилежний. При запрокидуванні голови назад трахея випрямляється і наближається до шкіри. При наклоні голови вперед і вниз трахея стає звивистою – наближається до хребта.
Подібне положення відбувається з судинами і нервами шиї. При поворотах голови загальна сонна артерія зміщується в ту ж сторону; внутрішня яремна вена при цьому заходить на артерію і частково прикриває її. Ось чому при зборі анамнезу при пораненнях шиї завжди потрібно уточняти положення хворого.
Оперативні доступи до органів шиї.
Розрізи на шиї повинні відповідати наступним вимогам:
1) вони повинні забезпечувати хороший доступ до органу, чи іншого анатомічного утворення;
2) забезпечувати видимість в рані глибоких орієнтирів;
3) не залишати після себе спотворених рубців.
Розрізняють поздовжні, поперечні, комбіновані розрізи.
1) Поздовжні розрізи забезпечують добрий огляд органів, але вони залишають помітні рубці, оскільки пересікають еластичні волокна шкіри. Тому ці розрізи застосовуються здебільшого при термінальних оперативних втручаннях: трахеотомія, розтин флегмон, оголення і перев”язка кровоносних судин.
2) Поперечні розрізи проходять через природні складки шкіри паралельно напрямку еластичних волокон (по Кохеру), їх часто використовують для доступу до щитовидної залози, трахеї. Вони відповідають косметичним вимогам.
3) Комбіновані. Розріз Де Кервена використовується при флегмонах судинно-нервового пучка шиї, піхви кивальних м”язів і патології лімфатичних вузлів (лімфаденіт, лімфосаркома).
При розтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто пам’ятати про фасції шиї, які утворюють піхви вен. Останні щільно зростаються із зовнішнім адвентиційним шаром їх стінок, що попереджує спадання вен при пораненні. Тому пошкодження навіть дрібних вен небезпечне тим, що може легко призвести до повітряної емболії. Основні венозні стовбури розміщені між першою і другою фасціями або в товщі першої фасції. В своїй будові вони діляться на дві крайні форми: сіткову і магістральну. При магістральній будові чітко визначаються основні їх стовбури. Найбільш крупна поверхнева судина – це зовнішня яремна вена. Вона утворюється в результаті злиття двох гілок – задньої вушної і задньої лицевої вен і в косо – вертикальному напрямку перетинає задній край грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Ідучи далі, вздовж заднього краю цього м’яза, вена досягає надключичної ямки, в ділянці якої проколює другу і третю фасції і впадає в одну із глибоких вен (внутрішню яремну, підключичну або у венозний кут). Ця вена зазвичай просвічується через шкіру, стає більш помітною при фізичних напруженнях. Дві інші вени рідко просвічують через шкіру, вони значно тонші, а інколи одна з них може бути відсутня (передня вена, що розміщена вздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середня вена шиї). Обидві вени над яремною вирізкою проходять через другу фасцію і в надгрудинному клітковинному проміжку з’єднуються з поперечно розміщеною яремною венозною дугою; впадають вони або в зовнішню яремну, або підключичну вени. Однак всі поверхневі вени не мають клапанів, тиск дуже низький або навіть від’ємний, що також сприяє виникненню повітряної емболії. При пораненнях завжди необхідно їх перев”язувати, при цьому треба пам’ятати, що в силу присмоктуючої властивості грудної клітки при диханні центральний відділ відрізка вени завжди буде в гіршому стані.
Поверхневі вени мають тісний зв’язок з глибокими венами шиї, зокрема з внутрішньою яремною і підключичною венами шляхом прямих комунікацій або через анастомози.
Внутрішня яремна вена збирає кров від мозку і порожнини черепа, а також з шиї. Починається вона в порожнині черепа з яремного отвору і є продовженням сигмовидної пазухи твердої мозкової оболонки (мал. 9). Розширений початок її утворює верхню цибулину, а кінець – нижню. Нижня цибулина відсутня в тих випадках, коли нерозвинуті клапани. Іноді тут може бути від одного до трьох клапанів: один внизу цибулини – на місці злиття внутрішньої яремної вени з підключичною, два других над цибулиною. В переддрабинчастому клітковинному просторі внутрішня яремна і підключична вени зливаються, утворюючи венозний кут (Пирогова).
Мал. 9 Судинно-нервовий пучок шиї (вид справа)
В венозний кут вадає переважно зовнішня яремна вена, а зліва додатково – грудна протока, справа – права лімфатична протока. Внутрішня яремна вена проходить разом з загальною сонною артерією, блукаючим нервом (мал. 9). Разом ці анатомічні об’єкти утворюють судинно-нервовий пучок медіального трикутника шиї.
Загальна сонна артерія бере початок від правого плечоголовного стовбура, зліва – вона розпочинається самостійно від дуги аорти. Загальні сонні артерії спрямовані вверх поряд з трахеєю і стравоходом. Права загальна сонна артерія дещо коротша від лівої, оскільки остання складається з двох відділів: грудного (від дуги аорти до лівого грудинно-ключичного з’єднання) і шийного, права – тільки з шийного.
Загальна сонна артерія дійшовши до рівня верхнього краю щитовидного хряща ділиться на дві великі гілки – зовнішню і внутрішню сонні артерії.
За Б.В.Петровським в шийному відділі розрізняють 3 відділи медіального судинно-нервового пучка:
1) від грудинно-ключичного з’єднання до перехрещення з лопатково-під’язиковим м’язом;
2) від лопатково-під’язикового м’яза до біфуркації артерії, що відповідає верхньому краю щитовидного хряща;
3) від біфуркації і вище в сонному трикутнику шиї.
Взаємовідношення елементів судинно-нервового пучка в кожному
з відділів буде різне. В першому відділі найбільш дорзальне положення займає артерія, внутрішня яремна вена проходить перед загальною сонною артерією. В середньому відділі артерія прикрита ззовні яремною веною. На протязі першого і другого відділів судинно-нервовий пучок прикритий грудинно-ключично-соскоподібнім м’язом. В верхній третині загальна сонна артерія виходить з-під м’яза і розділяється на внутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка лежить глибше і латеральніше, а зовнішня сонна артерія – більш поверхнево і медіальніше. Тут від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, які розгалужуються на шиї і обличчі (мал. 10):
1) верхня щитовидна;
2) язикова;
3) лицьова;
4) верхньощелепна;
5) висхідна артерія глотки;
6) поверхнева скронева артерія;
7) потилична.
Мал. артерії голови та шиї (напівсхематично)
В ділянці біфуркації загальної сонної артерії знаходиться синокаротидна рефлексогенна зона, яка відіграє важливу роль в регуляції кровообігу.Вона складається з сонного клубка, синуса сонної артерії, вибухаючої початкової ділянки внутрішньї сонної артерії і гілок нервів,що до них підходять (язикоглоткового, блукаючого, симпатичного). Синокаротидна зона містить хемо- і барорецептори (мал. 10). При подразненні цієї зони відзначається падіння тиску крові в артеріях внаслідок розширення периферичних судин і сповільненного серцебиття. Останнім часом зацікавленість хірургів до цієї зони значно виросла. Встановлено, що при подразненні цієї зони відбувається звуження дрібних бронхіол. Видалення синокаротидної зони веде до розширення їх. Особливо це помітно при бронхіальній астмі. Тому оперативне лікування бронхіальної астми може зводиться до гломектомії.
Однак втручання на сонній артерії пов’язане не стільки з гломектомією, скільки з перев’язкою її. Показаннями до оголення і перев’язки загальної сонної артерії є:
а) пошкодження стінок артерії;
б) аневризми;
в) попередня перв’язка з метою попередження сильної кровотечі при оперативних втручаннях на верхній і нижній щелепах.
Поранення судин шиї пов’язане не тільки з можливою крововтратою, але і з стисненням дихальних шляхів гематомою, асфіксією в результаті потрапляння крові в трахею, стисненням блукаючих нервів і іншими ускладненнями. Проекція загальної сонної артерії відповідає лінії, що з’єднує середину відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного відростка з точкою грудинно-ключичного з’єднання справа, а зліва – з точкою розміщеною між грудинною і ключичною ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м’за.
Техніка перев’язки зовнішньої сонної артерії.
Положення хворого: на спині, під плечима валик, голова відкинута назад і повернута в протилежну сторону. Операція може виконуватися під місцевою анестезією.
Розріз проводять по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня кута нижньої щелепи вниз на 6-
Колатеральний кровообіг розвивається через анастомози, що з’єднують гілочки зовнішньої сонної артерії на протилежній стороні, вілізієве коло.
Перев’язка загальної сонної артерії
Положення хворого аналогічно як і при перев’язці зовнішньої сонної артерії. Розріз довжиною
Звертаємо Вашу увагу на анатомічні можливості виконання реконструктивних операцій на кровоносних судинах, що несуть кров до головного мозку при їх оклюзії або розриві. Зокрема на заміщенні внутрішньої сонної артерії. Перев’язка цієї артерії вкрай небажана. Справа в тому, що вілізієве коло не завжди замкнуте і перев’язка внутрішньої сонної артерії може залишити якусь частину мозку без кровопостачання. Процент летальних випадків при цій операції дуже великий (до 75%). Тому виникає питання, як попередити це грізне ускладнення. На даний час такі задачі вирішуються слідуючим чином. Якщо є поранення судини, то дефект стінки слід ліквідувати шляхом накладання судинного шва. В разі розриву – проводять пластику судинним протезом, венозним трансплантатом. Іноді виконують реконструктивну операцію для відновлення кровотоку через внутрішню сонну артерію. Суть даної операції зводиться до створення анастомозу між центральним кінцем зовнішньої сонної артерії (після її мобілізації і пересікання) і краніальним кінцем внутрішньої. Це більш проста операція і набагато надійніша, ніж протезування синтетичною трубкою.
Основним джерелом чутливої іннервації на шиї є гілки шийного с п л е т е н н я.
Воно утворене передніми гілками перших чотирьох шийних нервів і лежить на п”ятій фасції, десь на середині зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м”яза. З сплетення утворюються наступні нерви: малий потиличний, який інервує шкіру потиличної ділянки; великий вушний нерв – інервує шкіру обличчя, вушної раковини; поперечний нерв шиї – інервує шкіру шиї в медіальному трикутнику. Із шийного сплетення бере початок діафрагмальний нерв. Причому в утворенні його можуть приймати участь третій і п”ятий шийні нерви або тільки четвертий. Нерв лежить на передній поверхні драбинчастого м”яза і покритий передхребцевою фасцією, яка відділяє його від внутрішньої яремної вени. Сама вена розміщена спереду від нерва. Нерв має косий напрямок – зверху вниз і зовні до середини, переходить в переднє середостіння між підключичною артерією і підключичною веною, збоку від блукаючого нерва.
Концентрований вихід всіх описаних нервів майже в одній точці по задньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза дозволяє блокувати їх при операціях на шиї з одного уколу. Здавлення цих нервів при розвитку злоякісних пухлин на шиї викликає сильні болі з іррадіацією в різні ділянки людського тіла.
П л е ч о в е с п л е т е н н я утворене передніми гілками чотирьох нижніх шийних і першого грудного спинно-мозкових нервів. Вони виходять між переднім і середнім драбинчастим м”язами і на шиї утворюють три нервові стовбури – верхній, середній і нижній. Верхній стовбур сплетення утворюється шляхом злиття п”ятого і шостого сегментів, середній – сьомим шийним і нижній – восьмим шийним і першим грудним спинно-мозковим нервами. Кожний із стовбурів поділяється на передні і задні гілки, із яких формуються в пахвовій ямці вторинні пучки. Зокрема, з передніх гілок верхнього і середнього стовбурів формується латеральний пучок плечового слетення; передня гілка з нижнього стовбура формує медіальний пучок; задні гілки із трьох стовбурів формують задній пучок плечового сплетення. Із вторинних пучків формуються довгі гілки нервів, що йдуть на верхню кінцівку. Зокрема, із заднього утворюються променевий і пахвовий нерви; з медіального пучка – серединний, ліктьовий нерви, а також шкірні нерви, що інервують медіальну поверхню плеча і передпліччя; з латерального пучка – частково серединний і м’язово-шкірний нерви.
При невралгіях, оперативних втручаннях на плечовому суглобі проводять блокаду плечового сплетення. Для цього над серединою ключиці, вище 2-
Вегетативна нервова система представлена на шиї блукаючими нервами і симпатичними ланцюжками. Симпатичний пограничний ланцюжок за даними І.О. Агієнка в 2/3 випадків складається з 4 вузлів (верхнього, середнього, проміжного і нижнього). Можуть зустрічатися тільки 3 вузли – відсутній проміжний. Інколи буває тільки два – верхній і нижній.
Нижній симпатичний вузол розміщений на довгому м’язі голови – на рівні П-Ш шийного хребця, середній – на рівні У1, проміжний – УП хребця.
Нижній симпатичний вузол розміщений в хребетно-драбинчастому трикутнику, на рівні головки 1 ребра. Він зливається з 1 грудним і утворює зірчастий ганглій. Симпатичні вузли за допомогою комунікантних гілок зв’язані з шийними нервами.
Від шийних вузлів ідуть нерви до легень, серця. До того ж від нижнього і проміжного вузлів відходять гілки до гладкої мускулатури ока, повік і очної ямки. Тому при стисненні симпатичного нерва на шиї (травма, пухлина) має місце симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Спереду і більш назовні проходить блукаючий нерв.
Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському
Показання: Профілактика плевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.
Місце вколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні перехрестя його із зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м’яза.
Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судинно-нервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних хребців. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м’язів ока наступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до м’язів ока здійснюється через нервові волокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.
АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ШИЇ
Органи і анатомічні утворення шиї розміщені в порожнині, обмеженій парієтальним листком 1У фасції. Резервні простори, головним чином, міжфасціальні, випонені пухкою клітковиною з розміщеними тут судинами, нервами, лімфатичними вузлами. Топічна близькість органів шиї, спільність джерел кровопостачання та інервації, а також шляхів лімфатичного та венозного відтоку обумовлює анатомо-фізіологічну єдність їх. Вона проявляється як в умовах функціонування їх в нормі, так і в умовах патології. Це завжди потрібно враховувати при аналізі клініки тих чи інших захворювань і пошкоджень.
Оперативні втручання в ділянці шиї проводились ще в глибоку давнину. Показами до них були головним чином, сильні кровотечі з великих судин шиї і порушення дихання, пов’язане з наявністю сторонніх тіл у верхніх відділах дихальних шляхів.
Однією з древніх операцій в ділянці шиї була трахеостомія. Відомо, що ще за 100 років до нашої ери Асклепіад Вефінський проводив бронхотомію – так раніше називались всі операції, що супроводжувались розтином дихальних шляхів. Антил, що жив у П ст.н.е, намагався викласти показання для виконання цієї операції. Арабський лікар Ебн Зоар проводив на козах експериментальні дослідження – з допомогою яких намагався вирішити питання про долю роз’єднаних хрящів гортані і трахеї. Очевидно, що горлорозсікання найчастіше застосовувалось для видалення сторонніх предметів з верхніх дихальних шляхів.
У ХУП ст. Габіко в Парижі вдало виконав трахеотомію у дитини, що аспірувала монету. В Росії широко застосовували трахеотомію Пирогов, Іноземцев, Мухін.
Звичайно, що із введенням трахеотомії багатьом людям було врятовано життя. Глибока радість лікаря, який виконавши трахеотомію, повертає до життя людину, що вмирає у важких муках від ядухи.
Російський лікар Вальтер писав: ”Потрібно самому пережити почуття, яке народжується при цій операції, щоб відчути пристрасть до трахеотомії – цьому торжеству хірургії. Ця операція одна варта вивчення медицини”. Інший лікар – Піотровський писав: ”Міркувати про горлорозсікання зайве. Справа сама за себе говорить. Хто хоча б один раз в життя побачив цю хвилину, коли хворий, що задихався, починає дихати штучним отвором, коли він оживає від руки оператора, той зрозуміє всю могутність, все благодіяння, усю необхідність у практиці подібних операцій. Небагато є таких засобів у розпорядженні лікаря, коли він міг би так вірно вирвати жертву з рук смерті, як трахеотомія”.
Розрізняють трахеотомію і трахеостомію.
Трахеотомія – операція, при якій після розкриття трахеї і видалення сторонніх тіл рану зашивають.
Трахеостомія – операція, при якій порожнина трахеї після розрізу спролучається із зовнішнім середовищем (швами або трубкою).
Покази: гостра дихальна недостатність внаслідок закупорки верхніх дихальних шляхів. Однак, за останні 10-15 років покази до трахеотомії значно розширились. Дуже часто трахеотомію почали застосовувати з метою профілактики дихальної недостатності: при операціях на органах грудної порожнини, множинних переломах ребер з явищами плевропульмонального шоку, черепно-мозковій травмі, опіках, правці.
Однак, для використання трахеотомії необхідно зупинитися на хірургічній анатомії дихальних шляхів на шиї.
Верхньою частиною дихальної трубки на шиї є гортань (Larynx), в той же час, гортань грає роль апарату, що бере участь в утворенні голосу. Будова гортані складна. В її стінці є хрящі різної форми, м’язи, а також зв’язки, що забезпечують диференційовані рухи хрящів і м’яких елементів гортані. В основі гортані лежить хрящевий скелет, до складу якого входять три непарні хрящі – персневидний (cartilago cricoidea), щитовидний (c.thyreоidea) і надгортанний (c.epiglotica), а також три парних – чераловдні (c.arythenoidea), ріжковидний cartilagines cuneiculatae (Santorini), клиновидний cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своїм вехным краєм гортань відкривається в глотку (Phapynx), а нижнім переходить в дихальне горло – трахею.
Гортань розміщена в проміжку від верхнього краю У шийного до нижнього краю У1 шийного хребця, займаючи таким чином проміжок на протязі двох хребців (У і У1). У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня Ш хребця; у людей похилого віку вона, навпаки, лежить низько, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні У1 хребця.
Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини в залежності від положення голови і функціонального стану гортані та сусідніх органів (зокрема глотки, з якою гортань тісно зрощена). Завдяки наявності клітковини, розміщеної між фасціальними піхвами органів, тобто 1У і п’ятою (передхребтова) фасціями можливі зміщення гортані, як і інших оргнів шиї – вбік, вгору, вниз. Варто пам’ятати, що в зв’язку з патологічними станами рухомість гортані може змінюватися. Так, запальні процеси в клітковині різко змінюють її податливість в горизонтальній площині, а злоякісні новоутворення гортані, що поширюються на інші органи, можуть зробити її майже нерухомою.
Синтопія: Гортань лежить безпосередньо сперду від глотки таким чином, що слизова оболонка передньої стінки глотки вистилає задню стінку гортані. Передню стінку гортані прикривають м’язи інфрагіоїдної групи , до бокових стінок прилягають бокові долі щитовидної залози. Верхніми своїми відділами (а саме надгортанним хрящем) гортань сягає до кореня язика.
Кровопостачання: джерелами кровопостачання гортані є верхні і нижні щитовидні артерії (перші беруть початок із зовнішніх сонних, другі – з підключичних). Вони впадають або в щитовидні, або безпосередньо у внутрішню яремну вену.
Інервація гортані здійснюється гілками симпатичних і блукаючих нервів. Гілки блукаючих нервів, що йдуть до гортані, називаються верхнім і нижнім гортанними нервами. Причому нижній є кінцевою гілкою поворотного нерва. Обидва нерви містять і рухові, і чутливі волокна, але за своєю функцією верхній гортанний нерв є переважно чутливим, а нижній – руховим.
Гортань в нижгньому відділі переходить в трахею.
Трахея, або дихальне горло (від грецького слова trachys – шорсткий), являється продовженням гортані і виконує функцію початкових відділів нижніх дихальних шляхів. Це циліндрична, дещо сплющена спереду назад трубка, що залягає в передньо-нижньому відділі шиї і продовжується у верхній відділ грудної клітки.
У дорослї людини верхній край трахеї розміщений на рівні У-У1 шийного хребця. Далі вона йде косо вниз і назад, досягає рівня нижнього краю 1У грудного хребця, де і ділиться на два головних бронхи. Місце поділу трахеї на два бронхи, тобто біфуркація трахеї відповідає передньому кінцю П ребра.
В цілому трахея досить податлива як у поздовжньому, так і поперечному напрямку трубка. Скелет її утворений кільцями з гіалінового хряща, з”єднаними між собою щільною волокнистою тканиною. В задніх відділах кільця трахеї замикаються не повністю, а відсутній у цьому місці хрящовий скелет замінений сполучною тканиню, в товщі якої закладені волокна гладкої мускулатури. Щільна волокниста тканина, що з”єднує хрящі утворює кільцеподібні зв”язки (lig.annularis), ширина яких не перевищує половини висоти самого кільця. Кільцеподібні зв”язки в задній частині трахеї зливаються між собою, переходять у сполучну тканину, що з”єднує вільні кінці хрящів і утворюють разом з нею перетинчасту частину трахеї (pars membranacea trachee) позбавлену хрящового скелета. Завдяки перетинчастій частині трахея володіє значною розтяжністю та пружністю. Внутрішня поверхня трахеї встелена слизовою оболонкою, що вкрита багатоядерним мерехтливим епітелієм.
Розрізняють два відділи трахеї: шийний та грудний. У межах шийної частини нараховується 6-8 хрящів. Перше кільце лежить на рівні шостого-сьомого шийного хребця.
Синтопія: початковий відділ трахеї покритий спереду перешийком щитовидної залози, а з боків – її долями. Нижче залози трахея спереду покрита клітковиною (претрахеальний простір), у якому закладені вени та лімфатичні вузли. Попереду від цього простору знаходяться м”язи інфрагіоїдної групи, а в самих нижніх відділах – міжапоневротичний клітковинний простір.
До задньої стінки трахеї прилягає стравохід. Однак на шиї стравохід зміщений вліво від середньої лінії. Разом з трахеєю він утворює ліву трахейно-стравохідну борозну. Саме в цьому жолобку, прилягаючи до передньої поверхні стравоходу, проходить лівий поворотний нерв, вздовж якого рзташовані лімфатичні вузли. Правий поворотний нерв прилягає до задньої стінки трахеї.
З боків від трахеї, у верхньому відділі, лежать бокові долі щитовидної залози, а у нижньому, біля вирізки грудини до трахеї прилягають загальні сонні артерії. В верхніх відділах права і ліва сонні артерії відхиляються вбік від трахеї. Проміжок між судинами і трахеєю виповнений пухкою клітковиною.
Кровопостачання трахеї здійснюється верхньою і нижньою щитовидними артеріями. Венозна кров вливається в вени стравоходу і в нижні щитовидні вени. Інервація трахеї здійснюється тонкими гілками нижніх гортанних нервів.
Техніка проведення горлорозсікання
Показаннями до трахеостомії є асфіксія в результаті ларінгоспазму, набряку голосових зв”язок, пухлини і поранення гортані, сторонні тіла гортані і трахеї.
1. Положення хворого:
а) горизонтальне з валиком під лопатками;
б) горизонтальне без валика;
в) сидяче в операційному кріслі з відкинутою головою.
Правильне положення полегшує орієнтацію в рані, а тим самим значно зменшує можливі ускладнення, пов”язані з операцією.
2. Знечулення залежить від ряду обставин:
а) загального стану хворого;
б) ступеня порушення дихання;
в) характеру і перебігу хвороби;
г) обставин, в яких проводять операцію.
При плановому проведенні операції способом вибору є місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином новокаїну. В екстремальних випадках трахеотомія виконується без знечулення. Застосування препаратів, що пригнічують дихальний центр (морфій, барбітурати) небажане.
3. Інструменти.
Для виконання операції застосовують загальні хірургічні інструменти, а також спеціальні: розширювач Трусо, канюля Люера та ін.
В експериментальних умовах для розсічення трахеї використовують будь-який ріжучий предмет.
4. Різновидності шкірного розрізу:
а) поперечний (більш косметичний, менше інфікується рана, але частіше пошкоджуються поверхневі судини шиї);
б) поздовжній (застосовується частіше, оскільки при цьому не порушується орієнтація в рані, менше пошкоджуються судини).
Розрізняють верхню, середню і нижню трахеотомію При верхній трахеостомії трахею розсікають вище перешийка щитовидної залози; при нижній – нижче перешийка і при середній – на місці прилягання перешийка.
Верхня трахеостомія частіше застосовується у дорослих, так як 1) з віком гортань і трахея зміщуються донизу; 2) перешийок щитовидної залози у дітей розвинутий краще. До того ж судини його приймають участь у кровопостачанні трахеї. При їх пошкодженні можливий некроз хрящів.
При верхній трахеостомії хірург фіксує гортань 3-ма пальцями. Це робиться з тією метою, щоб розрізи провести строго по середній лінії. Вказівний палець хірург кладе на вирізку щитовидного хряща, а великий і середній пальці – на обидві його пластинки.
Розріз проводять від середини щитовидного хряща вниз на
Однак, верхня трахеотомія має певні недоліки. Близькість канюлі до персневидного хряща і голосового апарату може призвести до перихондриту з послідуючим стенозом гортані і порушенням фонації.
Дещо краща в цьому відношенні нижня трахеотомія. Її здебільшого виконують у дітей. Однак і тут є складнощі: трахея в нижніх відділах розміщена глибше і частіше, ніж при верхній, є можливість пошкодити великі судини.
Щоб попередити зміщення органів, і особливо трахеї, хірург вказівним пальцем опирається у край яремної вирізки, а 1 і Ш пальцями фіксує трахею. Розріз роблять від яремної вирізки до щитовидного хряща, строго пошарово. Слід мати на увазі, що над яремною вирізкою розміщена венозна дуга, утворена передніми яремними венами.При її пошкодженні може наступити непоправне – повітряна емболія. Після розтину 1У фасції перешийок гачком Фарабефа відтягують доверху, трахею фіксують однозубими гачкоми, після чого хірург скальпелем у напрямку від грудини до перешийка розсікає 2-3 кільця трахеї. Такими самими прийомами, як і при верхній трахеотомії, вводять в просвіт трахеї канюлю Люера.
Помилки
1) відсутність ретельного гемостазу;
2) аспірація крові в трахею з послідуючим бронхоспазмом;
3) не розсічена слизова (відшарування слизової трахеї);
4) поранення задньої стінки трахеї і стравоходу;
5) пошкодження великих судин (особливо в умовах патології).
Ускладнення
1) Зупинка дихання від зміщення донизу дифтеретичних плівок чи іншого стороннього тіла.
2) Різке падіння кров”яного тиску внаслідок подразнення каротиднго синусу.
Конікотомія
В екстремальних умовах за межами лікарні потерпілому з асфіксією може бути виконана конікотомія. Суть її зводимться до слідуючого. Після виставленого діагнозу – асфіксії другого ступеню знаходять будь-який гострий предмет. Потерпілого розміщують в напівсидячому положенні. Оперуючий стає на коліно збоку від пацієнта, укладає його на протилежне стегно, і максимально відводить назад голову, міцно фіксує її грудьми і плечем в строго серединному положенні. Вказівним пальцем правої руки проводить вздовж трахеї від яремної вирізки грудини до першого підвищення на шиї, тобто до дуги персневидного хряща. Над нею прощупують жолоб персневидної зв”язки.
Для зручності розтину (створення опори для проколу) шкіру підтягують над персневидною зв”язкою в поздовжню складку. Розсікають шкіру. Співставляють рану шкіри з перснещитовидною зв”язкою і розтинають її поперечно. Гемостаз з судин забезпечують шляхом притискання країв рани до щитовидного і персневидного хрящів. Запропонований спосіб конікотомії проф.В.Й.Ораховським дає можливість лікарю виконати її за будь-яких обставин при відсутності помічників, спеціальних інструментів, скоротити час операції.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показаний для систематичного селективного (6-8 раз) введення антибіотиків, ферментів, антисептиків з метою санації трахеобронхіального дерева при нагнійних процесах в легенях.
Положення хворого – сидяче з головою відкинутою назад. Пальпують персневидний хрящ і від нього вниз відраховують 2-3 хрящові кільця трахеї. Позначають міжхрящовий проміжок. Після обробки операційного поля в цьому місці проводять місцеву інфільтраційну анестезію. Великим і вказівним пальцями лівої руки фіксують шкіру на трахеї, правою рукою строго перепндикулярно до шкіри роблять прокол трахеї в міжкільцевому проміжку. Контролем знаходження голки в трахеї є поступлення повітря в шприц з новокаїном при відтягуванні поршня. Хворому пропонують зробти неглибокі вдихи, під час яких в трахею вводять невелику порцію новокаїну (0,5-1 мл). При перших каплях введеного новокаїну у хворого появляється кашель, що супроводжується рухами трахеї і може призвести до виходу із стінки трахеї голки. Тому лівою рукою слід утримувати голку в одному положенні. Після припинення кашлю тонку голку витягують, а на її місце вводять голку від системи переливання (
В клінічній практиці досить часто зустрічаються пороки розвитку трахеї, зокрема експіраторний стеноз. Внаслідок недостатнього розвитку хрящових кілець збільшується ширина мембранної частини трахеї, що робить її надзвичайно рухомою і податливою. При глибоких вдихах, через великі коливання задньої стінки, просвіт трахеї звужується, або, навіть, повністю перекривається, що призводить до порушення газообміну в організмі. Для ліквідації експіратоорного стенозу роблять пластичні операції, зокрема, задню стінку трахеї укріплюють кістковими пластинками (з ребра, великої гомілкової кістки).
Великий інтерес хірургів прикований до іншого органу, який розміщений в ділянці шиї – до щитовидної залози.
Щитовидна залоза відноситься до органів внутрішньої секреції. Вперше описав залозу Візалій у 1543 р., але її гормон (тироксин), був одержаний лише в 1915 р. (Kendall), а трийодтиронін – в 1952 р. (Pitt Revers). Тироксин містить до 65% йоду.
Мал. Щитовидна залоза та гортань
Вихідним продуктом біосинтезу тиреоїдних гормонів є амінокислота тирозин і йод. Як відомо, надходження йоду в організм відбувається з їжею у вигляді йодидів і органічних сполук. Поступивши в щитовидну залозу йодид окислюється до йоду і через ряд проміжних органічних сполук утворюється тироксин і трийодтиронін.
Утворений в клітинах фолікула тироксин поступає через апікальний кінець клітини в поржнину фолікула, а звідти виводиться зворотнім током через базальну частину клітини фолікула в оточуючі капіляри. Фізіологічна дія тиреоїдних гормонів різноманітна і їх значення для організму доказане численними експериментами на тваринах, що піддавались тиреоїдектомії або, навпаки, скормлювались різними дозами висущеної щитовдної залози. Було доказано, що залоза вливає на основний обмін, використання кисню.
У фізіологічних умовах гормони щитовидної залози здійснюють вплив на білковий обмін, підвищуючи синтез білків, активуючи ріст тканин. При надлишковій кількості його в організмі порушується синтез білків, підсилюється швидкість використання вуглеводів, проходить мобілізація запасів глікогену з печінки. Тиреоїдні гормони у молодому віці є важливими факторами, що забезпечують правильний фізичний розвиток організму, відіграють важливу роль в процесах росту і диференціації тканин. Дефіцит тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз) суттєво сповільнює появу центрів окостеніння, ріст дитячого організму і психічний розвиток дітей.
Функціонування щитовидної залози взаємопов’язане з діяльністю інших ендокринних залоз і нервовою системою. Перш за все діяльність щитовидної залози регулюється тиреотропним гормоном гіпофіза (тіреотропоцитами передньої долі гіпофіза). Виділення аденогіпофізом тиреотропного гормону знаходиться під регулюючим впливом гіпоталамуса. Вплив ЦНС на щитовдну залозу здійснюється, головним чином, через ретикулярну фармацію мозкового стовбура.
При вивченні впливу наднирників на щитовидну залозу встановлено ефективне зниження функції щитовидної залози при введенні в організм кортизону. Адреналін і норадреналін в залежності від умов впливу можуть посилювати або пригнічувати функцію щитовидної залози.
Ми звертаємо Вашу увагу на функцію щитовидної залози тому, що Тернопільська область відноситься до району ендемічного зобу.
Ембріогенез. Зачаток щитовдної залози з’являється у ембріона людини в кінці 4-го тижня у вигляді потовщення ентодерми дна глотки між 1 і П парами глоткових кишень. На цьому місці швидко утворюється випинання, яке має часточкову будову і сполучається з глоткою при допомозі dustus thyreoideus. Поступово видовжуючись ця протока запустіває, спочатку переривається в середньому відділі, а далі облітеруються її проксимальні і дистальні кінці. Дистальний відділ – сполучений з щитовидною залозою, в разі відсутності його облітерації може бути розвиток пірамідальної (додаткової) частки; проксимальний кінець має зв”язок з глоткою і сліпим отвором язика. Ця частина щитоязикової протоки і її залишки можуть бути джерелом утворення зобу, середніх кіст і фістул.
Вважається що бокові частки залози розвиваються з випинань четвертих глотквих кишень. З’єднання бокових часток з перешийком проходить на 7-мому тижні, а на 2-ому місяці з”являється тиреоїдна тканина. Через 3 місяці ембріонального розвитку щитовидна залоза вже здатна накопичувати йод, а до кінця 4 місяця вона вже виділяє тироксин. По мірі розвитку тканини паренхіматозна будова щитовидної залози переходить в колоїдну.
До 1-го року дитини вага щитовидної залози збільшується вдвоє, а через 25 років – у 25 разів. Особливо бурхливий ріст залози має місце у віці 12-15 років. Саме в цей період у ній підсилюється кровообіг за рахунок значного розвитку судин.
Вага нормальної щитовидної залози за даними Arendt складає у новонароджених 1 гр., у дітей 6 міс. – 2гр., 6-12 міс. – 3 гр., 3-4 років – 7 гр., 5-10 років – 10 гр., 11-15 р. – 15 гр., 16-25 р. – 25 гр., 21 р. – більше 35 гр. Але цікавим є той факт, що відносна вага щитовидної залози у новонароджених в загальній масі тіла така сама, як і в дорослих.
Щитовдна залоза має дві бокові частки і перешийок (мал. 11). В частці виділяють верхній і нижній полюс. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність додаткової пірамідальної частки, що бере свій початок від перешийка (частіше), або з бокової частки залози (рідше). Нерідко її верхівка сягає під”язикової кістки. Бувають випадки, коли перешийок відсутній, або, навпаки, перешийок дуже великий, утворюючи як би третю частку. Таку будову залози завжди необхідно враховувати при проведенні трахеотомії.
Довжина частки залози 5-
Функціональною одиницею залози є фолікул (від 25 до 500 мкм). Стінки фолікулів встелені одношаровим епітелієм (від плоского до циліндричного, в залежності від функціональної здатності клітин). Фолікули оточені кровоносними капілярами, лімфатичними капілярами і нервовими волокнами.
Щитовидна залоза огорнута двома капсулами (фіброзною та фасціальною), утвореними 1У фасцією шиї. Проникаючи в глибину, листок власної капсули ділить залозу на часточки, а останні – на фолікули. Четверта фасція утворює зв”язки, що переходять із залози на сусідні органи: серединна зв”язка натягнута в поперечному напрямку між перешийком і персневидним хрящом, а також 1-им хрящом трахеї. Бокові зв”язки ідуть від залози до персневидного і щитовидного хрящів.
Синтопія: Перешийок щитовидної залози лежить на пердній стінці трахеї в проміжку віж 1 до Ш, або від П до 1У її хрящів, а нерідко покриває і частину персневидного хряща. Задньою площиною бокові частки прилягають до трахеї, гортані, глотки і стравоходу. Зовнішній край їх торкається стінок загальної сонної артерії. На задній поверхні залози, ближче до серединної лінії шиї лежать поворотні нерви.
Передню поверхню щитовидної залози прикривають грудинно-під”язикові, грудинно-щитовидні і лопатково-під”язикові м”язи.
Кровопостачання залози здійснюється гілками чотирьох артерій – двох верхніх щитовидних, що беруть свій початок від зовнішніх сонних артерій і двох нижніх щитовидних,що беруть свій початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії).
У 5% випадків до перешийка підходить непарна щитовидна артерія (система плечоголовного стовбура). Основні артерії і залози переважно поділяються на гілки, ще до входу їх в орган. Часто між собою вони анастомозують, а також з судинами прилеглих органів і тканин і утворюють таку розгалужену сітку анастомозів, що перев”язка чи перетискання осноних артеріальних стовбурів щитовидної залози не супроводжується порушенням кровоплину в органі.
Другою особливістю артеріальної системи залози, яка має важливе практичне значення, є розміщення артеріальних стовбурів на передній поверхні залози. Основні артерії залози діляться на гілки П порядку поза залозою, а гілки Ш порядку розташовані на її капсулі. В глибину залози відходять лише маленькі артеріальні гілки. Про цю особливість варто завжди пам”ятати при забезпеченні гемостазу під час операції.
Вехня щитовидна артерія найчастіше відходить від зовнішньої сонної артерії, але в одній третині випадків вона може брати початок і від загальної сонної артерії. Її хід спрямований вниз і медіально, а біля верхнього полюса щитовидної залози вона поділяється на 2-3 гілки. За даними Н.Б.Ліхачової ці гілки розміщені на передній, боковій і задній поверхні залози. На основі аналізу анатомічного матеріалу найчастіше зустрічаються такі варіанти: зовнішня ,передня і внутрішня гілки; задня, предня і внутрішня або задня, зовнішня і внутрішня. Хірург особливо мусть пам”ятати і про внутрішню гілку, оскільки ця судинв анастомозує з одноіменною гілкою протилежної сторони, а також артерією гортані. Випадковий розрив її несе загрозу потужної кровотечі з обох кінців судини. Пам”ятаючи про таке нещастя, варто спочатку виділити її гілки і тільки після цього накласти затискачі на них.
Нижня щитовидна артерія бере початок від щитошийного стовбура (система підключичної артерії). В 2-3% вона відсутня. В таких випадках дуже добре розвинута непрана (a.thyreviclea ima). В наших спостереженнях на анатомічному матеріалі встановлено, що в тих випадках, коли добре виражені великі гілки верхньої щитовидної аратерії, то в нижніх долях залози вони тонші і навпаки. Нижня щитовидна артерія досить звитвиста. Вона поділяється на гілки, які йдуть до задньобокової поверхні нижньої частини щитовидної залози. При виділення залози вони часто непомітні. Разом з тим пошкодження їх під час операції вкрай небезпечне і небажане, оскільки стовбур їх скорочується, зникає в щілині між залозою і трахеєю. Зупинити кровотечу з кінця такої судини затискачем трудно. До того ж в цій зоні розташовані поворотні нерви.
Непарна щитовидна артерія відходить від плече-головного стовбура або дуги аорти. Вздовж середньої лінії трахеї вена піднімається до перешийку. В 45% випадків до щитовидної залози підходять додаткові судинти, які відходять від артерій гортані, стравоходу і м”язів шиї.
Щитовдна залоза за інтенсивністю кровопостачання займає найперше місце. На 10 гр. маси за одну хвилину золоза одержує 50 мл крові, в той час як на таку ж кількість ниркової тканини – 15 мл, а для м”язів у спокої – 1,2 мл. Слід відмітити, що між артеріями є добре розвинені анастомози як на боці кровопостачання, так і з контрлатерального боку.
Кров відтікає у вени які утворюють на передньо-боковій поверхні залози венозне сплетення, а з останнього виникають дві нижні щитовидні вени, що впадають в безіменні. Венозні сплетення розміщені в превісцеральному клітковинному просторі. Хочу застерегти, що калібр, кількість і варіанти розміщення судин у патологічно зміненій залозі можуть бути змінені. До того ж стінки судин стають ламкитми, особливо при лікуванні тіреотоксикозу 6-метилтіоурацилом, рентгенотерапією.
Вени щитовидної залози мають також свої особливості: 1) їх хід не співпадає з напрямком артерій, 2) загальна їх кількість і ширина просвіту, тобто ємність вен, значно переважають кількість і ширину просвіту відповідних артерій; 3) вени залози утворюють сплетення, багаточисленні анастомози, що веде до сильної кровотечі із центрального і периферичного кінців їх поранення; 4) накінець, необхідно пам”ятати, що вени залози, як і всі вени шиї, не мають клапанів, що може вести до повітряної або жирової емболії при пошкодженні їх стінок.
Лише верхні щитовидні вени супроводжують артерії і, як правло, виглядають окремим стовбуром. Нижні щитовидні вени, представлені частіше множинними стовбурами, які спрямовують свій хід від нижніх відділів бокових долей і перешийка вниз. Бокові або медіальні вени виходять декількома стовбурами від бокових поверхонь залози і впадають у внутрішню яремну вену. Вени розташовані переважно на передній і боковій поверхнях. В нормі на задній поверхні залози, вони переважно відсутні. Але в умовах зобу, а ще більше при консервативному лікуванні його, і на задній поверхні утворюються широкі стовбури.
Надзвичайно важливе практичне значення має розташування нижнього і верхнього гортанного нервів і їх взаємовідношення з судинами щитовидної залози. Нижній гортанний або поворотний нерв (n. laringeus inferior s. recurrens) відходить від блукаючого нерва,зліва на рівні нижнього краю дуги аорти, справа біля підключичної артерії. Лівий нерв лежить в борозні між трахеєю і стравоходом, правий – на задній стінці трахеї. Звичайний опис і рисунки в підручниках поворотних нервів, як окремих стовбурів, не відображає найрізноманітніших варіантів його будови і положення. В дійсності, досить часто нерв на рівні нижнього полюсу щитовидної залози поділяється на дві або, навіть, на три-чотири гілочки. Приблизно в 50% випадків нерв, або одна з його гілок проходить спереду від нижньої щитовидної артерії. При такому положенні вивихнення бокової долі під час операції супроводжується натягненням гілочок нижньої щитовидної артерії, що може привести до розтягнення і розривів волокон нерва, його парезу.
Саме анатомо-топографічна характеристика поворотного нерва дає можливість хірургам зрозуміти патогенез порушення функції голосових зв”язок при операції на щитовидній залозі, особливо коли виділення бокової долі проводилось субфасціально і прямої травми його не могло бути.
Верхній гортанний нерв, за своїю функцією змішаний. Зовнішня його гілка містить рухові волокна для переднє-щитовидного м”яза, який натягує голосові зв”язки. Внутрішня його гілка –чутлива, її закінчення локалізуються на слизовій гортані і надгортанника. Зовнішня гілка проходить поруч з верхньою щитовидною артерією.
При високому положенні верхнього полюсу залози або бажанні обов’язково перев’язати основний стовбур верхньої щитовидної артерії можливе травмування (перерозтягнення з надривом) верхнього гортанного нерва. В тих випадках коли уражена зовнішня (рухова) гілка, наступає зміна голосу. Але цей симптом досить трудно диференціювати від пошкодження нижнього гортанного нерва. При пошкодженнях внутрішньої гілки хворий добре ковтає тверду (щільну) їжу, а рідка вільно може попадати в дихальні шляхи, оскільки надгортанник позбавлений чутливості і при ковтанні не перекриває вхід в гортань. Такий стан може продовжуватись 2-3 тижні, а далі внаслідок покращення і відновлення нервової провідності функція надгортанника нормалізується.
Лімфа від щитовидної залози відтікає, головним чином, у вузли,розміщені попереду і з боків від трахеї.
Паращитовидні залози
У тісних відносинах з щитовидною залозою перебувають паращитовидні залози. Переважно у кількості чотирьох вони розміщені поза власною капсулою щитовидної залози, а саме між капсулою і фасціальною піхвою (по дві з кожного боку) на задній повехні її бокових часток. При цьому вехні залози лежать на рівні нижнього краю персневидного хряща. Нижні – в місці поділу нижньої щитовидної артерії на гілки.
Операції на щитовидній залозі
Показами до операції є: вузловий (поскільки він може перерджуватись в рак) і дифузний зоб (з явищами тиреотоксикозу); злоякісні новоутворення, тіреоідіти.
Розрізняють такі види операцій на щитовидній залозі:
а) видалення щитовидної залози (екстерпація);
б) видалення частини щитовидної залози (резекція);
в) вилущування вузла із тканини щитовидної залози (енукліація);
г) поєднання енукліації з резекцією прилеглої до вузла тканини (енукліація – резекція)
В залежності від того, який зоб підлягає операції, уточнюються її принципи. Оперуючи хворого з приводу дифузного токсичного зоба, хірург керується існуючим положенням про те, що необхідно залишити для життєдіяльності організму невеличку частину залози. При дифузному нетоксичному зобі об”єм операції буде визначатись тими симптомами і синдромами, які найбільш виражені (здавлення трахеї, косметичний дефект). Правда О.В. Николаев в таких випадках дуже часто наводив слова Reher’a, що операція з приводу дифузного нетоксичного зобу є “ознакою недостатньої інтелигентності хірурга”.
При нетоксичному вузловому або полінодозному зобі хірург ставить перед собою за мету вирішити дві основні задачі: 1) видалити патологічно змінену тканину щитовидної залози, оскільки вузол має здатність до малігнізації; 2) залишити такий об”єм нормальної тканини залози, який необхідний для забезпечення організму достатньою кількістю гормону. При наявності поодиноких (солітарних) вузлів не варто обмежитись тільки чистою енукліацією, оскільки вони бувають найчастіше злоякісно перероджені, тому доцільно поєднувати енукліацію з резекцією прилеглої до вузла тканини.
Положення хворого: на спині з підложеним під лопатками ваиком.
Знечулення: найбільше поширення одержала місцева інфільтраційна анестезія. Застосування ендобронхіального наркозу затруднене:
1) технічно важко вести наркоз;
2) після операції наступає реактивний набряк гортані, який може збільшуватись через наявність в гортані інтубаційної трубки;
3) неможливо проводити контроль фонації. Частота пошкодження поворотних нервів збільшується до 1% (під місцевою анестезією 0,1%).
Ендотрахеальний наркоз може бути показаний лише при затгрудинних зобах, при різко вираженому тиреотоксикозі.
Переваги місцевої інфільтраційної анестезії:
1) гідравлічне препарування залози;
2) блокада рефлексогенних зон.
Техніка операції. Розріз проводять над яремною вирізкою (поперечно) між внутрішніми краями грудиннл-ключично-соскоподібного м”язів (за Кохером). Розрізають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поверхневі вени перев”язують. Другу і третю фасції розтинають вздовж білої лінії шиї. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи відтягують вбік, в разі необхідності – їх пересікають між затискачами або лігатурами. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаіну для блокування нервових сплетень і гідравлічного відшарування від залози поворотних гортанних нервів і паращитовидних залоз. Зовнішню капсулу надсікають і відшаровують від залози вниз. Між затискачами пересікають перешийок, а саму залозу поступово видаляють, залишаючи тільки задньомедіальну частину її. Судини перев”язують кетгутом, причому в кожен вузол беруть зразу 2-3 затискачі. Агалогічно видаляють більшу частину залози і з протилежноїчастки. Рану після сформування часточок старанно промивають розчином новокаїну, забирають валик з-під лопаток і зашивають пошарово кетгутовими швами, краї рани – вузловими шовковими швами.
При наявності вузлового зобу роблять енукліацію шляхом резекції залози в межах здорової тканини. Під час струмектомії можуть бути ускланення: здавлення або пересікання поворотних гортанних нервів, видалення паращитовидних залоз.
Ускладнення при операціях на щитовидній залозі тісно пов”язані із анатомо-топографічними особливостями ділянки, в якій проводять втручання. Близкість гортанних нервів і паращитовдних залоз створює небезпеку пошкодження їх при виділенні зоба з розвитком паралічу голосових зв”язок і гіпопаратиреозу (тетанії). Багатство і особливості кровопостачання щитовидної залози, сусідство з великими артеріями і венозними судинами створюють більшу, ніж при інших операціях, вірогідність кровотечі як під час операції, так і в післяопераційному періоді.
Найчастіше і, на мою думку, до певної міри фатальним ускладненням при операції з приводу зоба є пошкдження гортанних нервів. Як відомо, нижній гортанний нерв досить щільно контактує із задньою поверхнею щитовидної залози і інтимно зв”язаний з нижньою щитовидною артерією ( він може бути ззаду від артерії, спереду перехрещуватись з нею, утворювати навколо артерії петлю, оплітати її (спірально), розщеплюватись на дві гілки одна з яких йде спереду, а друга ззаду і т.д.). Наведені дані не вичерпують всіх можливих варіантів, оскільки поділ нерва на гілки може відбуватися на рівні полюса щитовидної залози. Але зустрічаються випадки, найчастіше справа, коли поворотний нерв відходить від блукаючого на рівні нижньої щитовидної артеріх. У хворих на зоб хід поворотних нервів ще більше ускладнений. Вони можуть бути стисненими між вузлами залози, зміщеними в той чи інший бік при рості зобу, зрощеними з паренхімою залози після запалення у вузлі. Разом з тим при великих вузлах, що доходять до хребта чи спускаються за грудину в переднє середостіння, операція часто закінчується без будь-якої травми нерва. А видалення невеликого окремого вузла, якого легко можга вивихнути в рану, закінчується парезом поворотного нерва. Пояснення цьому, очевидно, треба шукати в тому, що при надзвичайно великому зобі нерв може проходити на певній відстані від капсули щитовидної залози, і він лежить поза полем операції, а в випадках з відносно невеликим вузлом гілка нерва чи сам стовбур його знаходиться в інтимному зв”язку із зобом.
Як відомо, нижній гортанний нерв інервує м”язи, що здійснюють рух і голосових зв”язок. В нормі при диханні останні широко розводяться групою м”язів – а б д у к т о р і в, при фонації голосові зв”язки змикаються завдяки напруженню а д д у к т о р і в. Односторонній аддуктивний параліч може протікати безсимтомно, оскільки відведення однієї зв”язки буде достатнім для здійснення акту дихання, а приведення єдиної рухомої зв”язки забезпечує нормальний голос.
М’язи глотки (вигляд зсередини)
Двостороння травма, що веде до повного паралічу нерва, не супроводжується асфіксією, оскільки голосові зв”язки залишаються нерухомими в положенні між аддукцією і абдукцією. Зате у таких хворих чітко буде спорстерігатись задишка і зміна фонації. Лише часткове двобічне ураження нервів, що супроводжується двобічним аддуктивним паралічом, може вести до асфіксії. Важливим є попередити ці ускладнення.
Операції на шийному відділі стравоходу
Показами до операції є поранення стравоходу, вклинення в стінки його сторонніх тіл, звуження стравоходу.
Мал. Стравохід
Положення хворого – на спині з валиком під лопатками, голова повернута вправо.
Доступ роблять вздовж переднього краю лівого грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від яремної вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Пошарово розтинають шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу фасцію разом з підшкірним м”язом шиї. Розтинають передню, а потім і задню стінки піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, м’яз відтягують вбік. Надсікають парієтальний листок четвертої фасції, перев’язують нижню щитовидну артерію та основний судинно-нервовий пучок разом з оточуючими тканинами відтягують латерально. В трахейно-стравоходній борозні знаходять і відтягують вбік лівий поворотний нерв. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи разом з трахеєю відводять вправо. Оголюють стравохід. При пораненні його стінок, в шлунок через рот вводять зонд, а рану стравоходу над зондом зашивають (дворядним швом: кетгут, шовк). Пошарово зашивають рану шиї.
Досить часто в лікарській практиці зустрічають природжені кісти і фістули шиї, що утворилися внаслідок неповної облітерації первинних протоків зобної і щитовидної залоз, рідше – в результаті порушення розвитку зябрових щілин, із залишків зародкового епітелію. Природжені фістули і кісти можуть локалізуватись вздовж середньої лінії або на бічній поверхні шиї.
Серединні кісти і фістули виникають при неповній облітерації щитовидної протоки, а бічні – при порушенні зворотного розвитку зобно-глоткової протоки. Середні фістули сполучаються із сліпим отвором кореня язика, зовнішній отвір міститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді спереду від неї.
Бічні фістули трапляються рідше: вони сполучаються з бічною поверхнею глотки. Іноді фістула не має зовнішнього отвору, але частіше він міститься біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. З фістул виділяється невелика кількість слизового секрету. При нагноєнні виділення набирають слизово-гнійного характеру. Серединні кістки локалізуються вище щитовидного хряща, бічні – між гортанню і краями грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, мають кулясту або яйцеподібну форму
Лікування оперативне. При видаленні серединних кіст проводять косий розріз, при фістулі – облямовуючий зовнішній отвір. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції з підшкірним м’язом шиї відпрепаровують кісту чи фістулу до під’язикової кістки. Біля кореня язика фістулу перев’язують і відсікають. М’язи і фасції зшивають кетгутовими швами, краї шкіри – шовковими.
При бічних кістах роблять два розтини. Перший – вертикальний вздовж медіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Розтинають поверхневі тканини і в краніальному напрямку відпрепаровують фістульний хід до під’язикової кістки. Другий розріз проводять під кутом нижньої щелепи. Через нього відтягують відпрепарований фістульний хід і продовжують його виділяти до бокової стінки глотки. Тут треба бути дуже обережним, бо нориця проходить близько від загальної сонної артерії і її гілок над під’язиковим нервом. Біля глотки хід перев’язують, пересікають і видаляють. Рану шиї пошарово зашивають.
Багатогранність топографо-анатомічних варіантів органів і тканин в області щитовидної залози, що грунтуються на даних вивчення клінічної анатомії шиї, не може повністю вичерпати тих нюансів, які може зустріти хірург при значно збільшеній і деформованій зобом щитовидній залозі. І все ж таки знання нормальної топографічної анатомії даної області надзвичайно важливе для хірурга, оскільки саме такі дані є відправною точкою при орієнтації під час втручання на щитовидній залозі.
