Топографічна анатомія шиї

Заняття № 3. Топографічна анатомія ділянок шиї. Оголення і перев’язка nзовнішньої і загальної сонних артерій. Топографічна анатомія органів шиї n(гортань, трахея, глотка, стравохід, щитоподібна залоза). Трахеотомія. Операції nна щитоподібній залозі (на трупному матеріалі та тваринах).

Топографічна анатомія шиї. Межі шиї. nПоділ на ділянки, фасції і міжфасціальні простори. Трикутники шиї і їх nпрактичне значення. Судини, нерви органи шиї (щитовидна залоза, гортань, nглотка, стравохід). Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік органів. nВаго-симпатична блокада за О. В. Вишневським і М. Н. Бурденком. Типові розрізи nпри флегмонах шиї. Видалення підщелепної слинної залози. Трахеостомія. Оголення nсудин шиї. Зовнішній розріз стравоходу. Субтотальна резекція щитовидної залози nза О.В. Ніколаєвим. Операція Ванаха і Крайля.

 

Шия – проміжна ланка, яка з’єднує голову і тулуб. Площа її на nгоризонтальному розтині у дорослої людини складає в середньому 130-140 см². nАле на цьому порівняно невеликому просторі зосереджено багато анатомічних nутворень. Перед усім це великі кровоносні судини, призначення яких не тільки nдля живлення власних органів шиї, а, головним чином, для кровопостачання nголовного мозку; початок дихальних шляхів і травного тракту, блукаючі нерви і nпограничні симпатичні вузли. Крім того, в ділянці шиї зокрема в її передніх nвідділах, розміщена щитовидна залоза, в бокових – проходять стовбури плечового nсплетення, а також початкові відділи кровоносних судин верхніх кінцівок. Тому nпошкодження органів шиї, чи ураження їх патологічним процесом неодмінно веде до nрозладу діяльності сусідніх органів (ЦНС, органів дихання, травлення і т.д.).

Малі розміри ділянки шиї з одного боку, скупчення великої кількості органів nі судинно-нервових утворень з другого – створюють певні труднощі як в nдіаностиці захворювань, так і в роботі хірурга при виконанні оперативних nвтручань. В практичному відношенні інтерес до вивчення топографії шиї nобумовлений і тим, що більшість оперативних втручань, які здійснюються на nорганах і судинно-нервових утвореннях, проводяться за невідкладних станів, nтобто в ургентному порядку, коли часу на роздуми майже немає. Це перед усім – nтрахеотомія, перев’язка судин шиї, фарінготомія, ваго-симпатична блокада, nрозтин флегмон, первинна хірургічна обробка ран і ін.

Межами, що nвідділяють шию від інших частин людського тіла є наступні лінії. Від голови шия nвідмежована умовною лінією, яка проходить через край нижньої щелепи, по nверхівці соскоподібного відростка, верхній вийній лінії, зовнішній потиличній nгористості (мал.1).

Мал.1 границі шиї

Від грудей, верхньої кінцівки і спини шию відмежовують яремна вирізка nгрудини, ключиця і лінія, проведена від акроміального відростка лопатки до nостистого відростка УП шийного хребця.

Форма і довжина шиї залежить від багатьох факторів: віку, статі, nособливостей будови тіла. В основному її форма наближається до циліндричної, а nна горизонтальних розтинах вона має форму, що наближається до круга. Довжина nшиї тісно пов’язана з особливостями будови тіла. У брахіоморфних людей шия nкоротка і широка, у доліхоморфних – вузька і довга. За Созон-Ярошевичем довжина nшиї може сягати величини її діаметра, а іноді перевищує його вдвічі. В першому nвипадку говорять про коротку і широку шию, в другому – довгу і тонку. Фактор nдовжини шиї необхідно враховувати при оперативних втручаннях. У доліхоморфних nвисоко над ключицею виступає купол плеври, а разом з ним і підключична артерія, nяка може бути пошкоджена при розтинах на шиї. Аналогічне положення і з грудною nпротокою, дугою аорти і т.д.

Згинальні і розгинальні рухи шийного відділу хребта, який створює її nвертикальну вісь, робить шию досить рухомою. За рухами шиї слідують закладені в nній органи, оскільки досить часто вони оточені клітковиною. Особливо рухомими є nгортань і стравохід. Вони рухаються вверх і вниз під час акту ковтання (а nгортань і під час фонації), в боки при пасивному зміщенні.

Зовнішній рел’єф шиї у жінок і дітей, в угодованих осіб – бідний, у осіб з nдобре розвинутою мускулатурою можна побачити виступаючі передні краї nтрапецієвидних і широкі тяжи грудинно-ключично-соскоподібних м’язів. Над nключицями помітні заглиблення – надключичні ямки, а між передніми краями nгрудинно-ключично-соскоподібних м’язів, над верхнім краєм рукоятки грудини – nяремна ямка. При піднятому підборідді добре окреслюється випуклість тіла nпід’язикової кістки, дещо нижче по середній лінії виступає рел’єф щитоподібного nхряща (“адамове яблуко”), а ще нижче – пологий поперечний вал – перешийок nщитовидної залози.

Пальпація шиї дозволяє в певній мірі встановити форму і положення окремих утворень, nякі формують її рельєф, здатність до зміщення гортані і трахеї, щитовидної nзалози і судинно-нервових пучків, дає можливість визначити стан nнавкологлоткової клітковини.

Фронтальною площиною, що проходить через поперечні відростки шийних nхребців, шию умовно ділять на два великі відділи: передній (власне шия) і nзадній (вийна ділянка). Цей поділ має і анатомічне обгрунтування, оскільки до nпоперечних відростків шийних хребців прикріплюються листки власної фасції шиї. nВийна ділянка за своїм характером має багато спільного з будовою спини. nОперативні втручання на ній здійснюються при флегмонах, пораненнях, nзахворюваннях хребта і спинного мозку. Її будову і топографію буде розглянуто nбільш детально при вивченні спини. Наявність двох судинно-нервових пучків служить nосновою поділу переднього відділу шиї на два великих трикутники: внутрішній і nзовнішній. Перший обмежений переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного nм’яза і середньою лінією шиї. Основу його складає нижній край нижньої щелепи n(мал. 2).

Мал.2 nПоділ шиї на трикутники

Зовнішній nтрикутник – обмежений верхнім краєм ключиці і м’язами: заднім краєм грудинно- nключично-соскоподібного і краєм трапецієподібного (мал.2). В межах внутрішнього nшийного трикутника проходить судинно-нервовий пучок (мал. 3), який утворюють nзагальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв; в межах nзовнішнього трикутника судинно-нервовий пучок складають – підключичні nартерія,  вена і плечове сплетення. nОбидва внутрішні шийні трикутники (правий і лівий) утворюють великий середній nчотирикутик, який умовною площиною, що проходить через під’язикову кістку, nподіляється на дві ділянки: надпід’язикову і підпід’язикову (мал. 2).

В межах внутрішнього і зовнішнього шийного трикутників виділяють цілу низку nменших трикутників. Такий поділ шиї на малі трикутники обумовлений nособливостями пошарової будови їх.

Жодна ділянка не повторює в своїй будові іншу, в кожній з них є певні nанатомічні утворення дуже важливі для хірурга. Так в межах медіального nтрикутника (мал. 2) виділяють ще 3 менші:

1)    підщелепний трикутник, який nвідповідає положенню підщелепної залози і одноіменних лімфатичних вузлів. Цей nтрикутник обмежений краєм нижньої щелепи і головками двохчеревцевого м’яза. При nоперативних втручаннях з приводу раку нижньої губи обов’язковим є видалення nпідщелепних  лімфовузлів. Однак, оскільки nлімфовузли глибоко заходять в паренхіму підщелепної залози, то радикальним nзакінченням операції є видалення і самої залози (операція Ванаха);

2)    сонний трикутник (мал. 3) – nвідповідає положенню сонної артерії і обмежений задньою головкою двочеревцевого nм’яза, переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного і верхнім черевцем nлопатково-під’язикового м’яза. Саме тут роблять перев’язку зовнішньої сонної nартерії при її пошкодженні або з метою попередження крововтрати при операціях nна верхній та нижній щелепах;

3)    претрахеальний трикутник (мал. 3) – nобмежений зверху верхньою головкою лопатково-під’язикового м’яза, знизу nчастково переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середньою nлінією шиї. В межах цього трикутника роблять доступ до трахеї, щитовидної nзалози.

В межах nзовнішнього шийного трикутника виділяють два менших (мал. 2) , які відмежовані nодин від одного нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза. Верхній – nлопатково-трапецієвидний, обмежений заднім краєм nгрудинно-ключично-соскоподібного, зовнішнім краєм трапецієподібного м’язів і nзнизу – нижнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза.

Мал. 3 nТрикутники шиї (напівсхематично)

               Нижній трикутник, якому на покривах шиї відповідає надключична nямка, обмежений спереду – нижньою третиною заднього краю nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза, зверху –  ключицею. В практичному відношенні він nцікавий тим, що в межах цього трикутника роблять перев’язку підключичної nартерії надключичним способом (мал. 3). Відділ шиї, який відповідає розміщенню nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза носить назву одноіменної ділянки.

При розгляді nпошарової будови шиї, насамперед необхідно звернути увагу на шкіру. В передніх nвідділах шкіра більш еластична, ніжна і рухлива. У людей похилого віку, у nвиснажених шкіра утворює складки і борозни, що дугоподібно залягають по nпередньо-боковій поверхні шиї. Вона багата еластичними волокнами, хід яких nзберігає певний напрямок і враховується хірургами при розрізах для отримання nменш помітних рубців. Шкіра багата потовими і сальними залозами, містить nволосяні мішечки.

 Підшкірно-жировий шар розвинутий nдосить рівномірно, хоча інколи в підборідній ділянці можна помітити посилене nвідкладання жиру (подвійне підборіддя). В підшкірній клітковині шиї nрозміщуються поверхневі нерви і вени. Останні проникають через поверхневу nфасцію і розгалужуються в шкірі.

На передній поверхні галузяться нерви із шийного сплетення, зокрема nсерединний шкірний нерв і надключичні. Вени шкіри і підшкірної клітковини, як і nвсі вени шиї, тонкостінні, не мають клапанів. Адвентиція їх тісно зрощена з nоточуючими фасціями, що попереджує їх спадання при пораненнях. Такі поранення nнебезпечні, вони можуть призвести до повітряної емболії. А тому при пошкодженні nвен під час хірургічних втручань в першу чергу необхідно зупинити кровотечу і nпередавити центральний кінець вени.

М’язово-фасціальна система шиї уторена м’язами (мал. 4, 5) різного nфункціонального призначення і фасціями, що оточують стінки порожнини шиї. nФасціальні листки на шиї досить мінливі, як за положенням, так і за ступенем nсвого розвитку. Це особливо стає помітним при вивченні фасціального апарату у nлюдей різного віку. У чоловіків з добре розвинутою мускулатурою власні фасції nшиї репрезентовані як щільні, блискучі листки, особливо в задньому відділі шиї. n

 Мал. 4 М’язи шиї (вид спереду)

Проте у дітей nраннього віку замість апоневротичних футлярів фасції пронизані прошарками nпухкої сполучної тканини. Тому прорив гнійників за межі міжфасціальних nпросторів у дітей спостерігається частіше, ніж у дорослих і диктує необхідність nраннього розвитку флегмон у дітей. У жінок на відміну від чоловіків фасції дещо nтонші, а місцями розшаровані жировою тканиною.

 

Мал. 5 nМ’язи шиї (справа)

Значення фасцій nтрудно переоцінити. Фасції є частиною опорно-рухової системи (мал. 6 ). Вони nрозмежовують органи і анатомічні утворення, сприяють нормальній гемодинаміці, nвиконують опорну функцію. В патології фасції служать анатомічними межами nфлегмон і гематом, а також новокаїну при оперативних втручаннях в процесі nзнеболення. Вивчення фасцій пов’язано з великими труднощами, оскільки і до nцього часу в різних країнах немає єдиної думки відносно класифікації фасцій і nтермінології. Одні і ті ж утворення в анатомічних посібниках російських, nанглійських і французських авторів носять різну назву. Так, передхребетна nфасція шиї французськими анатомами позначена як апоневроз, англійськими – як n“аляр-фасція”, тобто пухке клітковинне утворення. Між тим правильніше її nрахувати за класифікацією В.М.Шевкуненко (мал. 6) глибокою фасцією шиї, яка nприймає участь в утворенні футлярів передхребетних м’язів. Однак, фасції шиї nнеобхідно розглядати з позицій клінічного їх значення, як у відношенні оцінки nшляхів поширення гнійних процесіїв, так і розробки методів оперативних втручань nна органах і судиннонервових утвореннях  nшиї.

 

Мал. 6 М’язи та фасції шиї

 

Загальновідомо, що кількість фасціальних листків на шиї майже не піддається nобліку, надзвичайно трудно їх систематизувати. Найбільш вірогідним критерієм їх nоцінки є дані клініки, що дозволяють хірургу на операційному столі точно nорієнтуватися в існуючих фасціальних утвореннях. На теперішній час в nтопографічній анатомії визнана класифікація В.М. Шевкуненко (мал. 7), який nзапропонував розглядати кожен листок фасції, як окреме утворення, при цьому nвраховує їх походження і зв’язок з різними органами і тканинами шиї. За В.М. nШевкуненком на шиї виділяють п’ять фасцій. Для вирішення питання про фасції nшиї  і їх функцію В.М. Шевкуненко nзапропонував експеримент з введенням  nмас, які твердіють. Цей істинно пироговський метод дозволив найбільш nточно, з врахуванням клінічної практики, виявити хід фасціальних листків.

Мал. 7 Фасції шиї за В.М.Шевкуненко

Перша фасція – nповерхнева фасція або підшкірна фасція – fascia cervicalis supercifialis (мал. 7). За своїм походженням не nвідрізняється від аналогічних утворень других ділянок людського тіла, тобто nвона є ущільненим шаром підшкірної жирової клітковини. Вона розміщена на всій nповерхні шиї, але має різну будову в передній, передньо-боковій і задній nділянці шиї. На передній поверхні шиї підшкірна фасція може розшаровуватися nнагромадженням жирової тканини на декілька пластинок з утворенням подвійного nабо навіть потроєного підборіддя. В передньо-боковій ділянці шиї поверхнева фасція nутворює футляр для підшкірного м’яза і разом з його волокнами переходить на nобличчя, а знизу – у підключичну ділянку.

В задній ділянці nвід поверхневої фасції до шкіри натягнуті численні сполучно-тканинні nперегородки, які поділяють підшкірну жирову тканину на комірки. Товста шкіра на nзадній поверхні шиї сполучно-тканинними перегородками щільно з’єднана з більш nглибокими шарами, що робить її малорухомою. Із-за особливостей будови nпідшкірного жирового шару на задній поверхні шиї, відносно недостатнього кровопостачання nі розміщення жирової тканини між сполучно-тканинними перетинками, гнійне nзапалення волосяних мішечків (карбункули), тут часто супроводжується широким nнекрозом навколишньої тканини.

Друга фасція – nповерхнева пластина власної фасції шиї (lamina superficialis fascii coli propria) (мал. 7) у вигляді футляра охоплює nпередній і задній відділи шиї. Разом з тим, вона утворює футляри для nгрудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів. При цьому листки, nщо покривають зовнішню сторону цих м’язів більш щільні, ніж глибокі. Щільні nлистки віддають в товщу м’яза перетинки, що призводять до поділу м’язів на nокремі пучки. З одного боку це попереджує поширення гнійників в самому м’язі, а nз другого – перешкоджає проведенню футлярної анестезії. А тому знеболення в nмежах широких м’язів доцільно проводити з декількох уколів. Глибокі листки nфутлярів виражені слабше і відділені від відповідних м’язів шаром пухкої nклітковини. В підщелепному трикутнику шиї друга фасція утворює капсули для nпідщелепної залози. Але поверхневі і глибокі листки капсули також виражені nнерівномірно і мають різну будову. Фасціальний листок, що йде від під’язикової nкістки на зовнішню поверхню нижньої щелепи – потовщений, щільний і може nвитримати тиск до 700 мм nрт.ст.

Глибокий листок фасції n(мал. 8 )має значну щільність тільки в межах підщелепного ложа, а саме, на nмісці прикріплення його до під’язикової кістки, а також до внутрішньої косої nлінії нижньої щелепи. В місцях, де глибокий листок другої фасції покриває nщелепно-під’язиковий і під’язиково-язиковий м’язи, він розпушений і слабо nвиражений (мал. 8).

Мал. 8 Фасції шиї (справа)

 

 

 

 

Саме це створює анатомічні передумови і сприяє поширенню гною з ложа nпідщелепної залози вздовж вивідної протоки до клітковини дна порожнини рота.

В нижніх відділах nшиї друга фасція досить виражена і щільно зростається з зовнішньою поверхнею nключиці і руків’ям грудини. Варто додати, що в бокових відділах друга фасція nвіддає відроги до поперечних відростків шийних хребців, внаслідок чого nанатомічно вона ділить її на передні і задні відділи. Це попереджує поширення nгнійних запливів із задньої ділянки шиї на передню і навпаки.

Третя фасція – nглибокий листок власної фасції шиї – lamina profundа fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).

Середня власна nфасція шиї займає проміжне положення в передній ділянці шиї між другою і nчетвертою фасціями. За формою вона наближається до трапеції і обмежена з боків nлопатково-під’язиковими м’язами, для яких одночасно утворює футляри. Зверху nсередня фасція шиї доходить до під’язикової кістки і утворює футляри для nпретрахіальної групи м’язів (грудинно-під’язиковий, грудинно-щитовидний, nщитовидно-під’язиковий м’язи). Найбільш щільні футляри мають nлопатково-під’язикові м’язи. М’язи інфрагіоїдної групи огорнуті більш ніжними nфутлярами. Біля нижньої границі шиї середня фасція прикріплюється до nвнутрішньої поверхні ключиці і рукоятки грудини, а по серединній лінії шиї nдруга і третя фасції зростаються, утворюючи білу лінію шиї.

Четверта фасція – nвнутрішньо-шийна фасція (fascia endocervicalis), складається з двох листків – парієтального і nвісцерального. Останній покриває органи шиї: глотку, стравохід, гортань, nтрахею, щитовидну залозу. Парієтальний лежить спереду і збоку від органів шиї. nВін утворює піхву для медіального судинно-нервового пучка. Причому, якщо би nумовно видалити органи шиї в межах вісцерального листка і залишити простір nобмежений парієтальним листком, то утворився б простір, який має назву nпорожнини шиї.

П’ята фасція – nпередхребетна (fascia paevertebralis) – пластина, що бере свій початок nззаду глотки від основи черепа, спускається вниз в грудну порожнину і nзакінчується на рівні другого грудного хребця. Вона утворює замкнуті футляри nдля довгих м’язів голови і шиї, крім того, покриває стовбур симпатичного нерва. nВідроги фасції утворюють піхви для драбинчастих м’язів і піхву для латерального nсудинно-нервового пучка.

 

 

Простори між nфасціальними листками виповнені клітковиною. Особливої уваги заслуговують такі nклітковинні простори:

1)    надгрудинний міжапоневротичний простір n(sp. interaponeuroticum suprasternalis), в клітковині якого nзнаходиться  яремна венозна дуга (arcus venosis juguli), що пов’язує передні яремні вени. nСам простір розташований над яремною вирізкою грудини між листками другої і nтретьої фасцій. Його вистота не перевищує 5 см. З боків він відкритий і з’єднується з nпіхвою грудинно-ключично-соскоподібного м’яза.

2)    Між заднім листком піхви nгрудинно-ключючно-соскоподібного м”яза і самим м’язом  (мал. 8 ) утворена щілина, яка виповнена nпухкою жировою клітковиною. Це і буде другий клітковинний простір, що носить nназву м’яза, в межах якого він розміщений (sp. m. sternocleidomastoideus).

3)    Клітковинний простір між задньою nстінкою піхви грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і третьою фасцією – сліпий nмішок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Він обмежений: спереду – задньою nстінкою піхви грудинно-ключично-сосковидного м’яза, ззаду – третьою фасцією, nзнизу – ключицею. Із зовнішнього боку мішок замкнутий  оскільки біля заднього краю nгрудинно-ключично-сосковидного м’яза друга фасція зрощена з третьою. Медіально n– мішок має з’єднання з міжапоневротичним надгрудним простором.

4)    Мішок підщелепної залози (saccus glandule submandibularis), розміщений між   листками другої фасції (мал. 8). Однак це не nпросто вузька щілина, в якій лежить залоза. Крім залози тут є багато клітковини nі лімфатичних вузлів, лицьова артерія і одноіменна вена. В зв”язку з тим, що nглибока пластина менш щільна в порівнянні з зовнішньою, гній з цього простору nмає тенденцію до поширення вздовж вивідної протоки залози до слизової рота.

5)    Судинно-нервовий простір (мал. 6 ) nмедіального трикутника шиї (sp. vasonervorum). Вздовж судинно-нервового пучка з кожної сторони є nвузький канал, що обмежений піхвою, утвореною парієтальним листком четвертої nфасції. Цей простір вздовж судин зверху простягається до основи черепа, а внизу nпереходить в клітковину переднього середостіння.

6)    Пердорганний простір (sp.praeviscerale), який розміщений між парієтальним nі вісцеральним листками четвертої фасції (мал. 6). Він простягається на шиї від nпід’язикової кістки до вирізки грудини. Та частина його, що відповідає рівню nтрахеї носить назву претрахеального клітковинного простору (мал. 6). В nостанньому, крім клітковини і лімфатичних вузлів, розташовані венозні сплетення nщитовидної залози, з якого починаються нижні щитовидні вени. Крім цього в n10-12% випадків тут проходить найнижча щитовидна артерія, яка бере початок від nплечо-головного стовбура або дуги аорти. У малих дітей в претрахеальному nпросторі лежить верхній полюс вилочкової залози.

Внизу клітковина, що розміщена перед nорганами шиї, вільно з’єднується з nклітковиною переднього середостіння. При переході парієтального листка nчетвертої фасції в вісцеральний на рівні рукоятки грудини, утворюється нещільна nперегородка, що відділяє передорганну клітковину шиї від переднього nсередостіння. Сама пластина пронизана кровоносними і лімфатичними судинами, по nяких клітковина одного простору з’єднується з іншим. При розвитку гнійного nпроцесу вказана перегородка може бути зруйнована гноєм, який потім вільно nпоширюється на клітковину середостіння.

7)    Ретровісцеральний простір (sp.retrovisceralis) – між вісцеральним листком nчетвертої фасції і п’ятою фасцією. Клітковина, що заповнює цей простір досить nпухка і має обширне з’єднання з клітковиною заднього середостіння.

8)    Передхребетний клітковинний простір(sp.praevertebralis) – утворений щілиною між п’ятою nфасцією і шийними хребцями. Якщо ввести 100-150 мл контрастної маси, то при nпрепаруванні її можна знайти в фасціальному мішку, щільно зв’язаному з nфутлярами довгих м’язів голови і шиї. Внизу контрастна маса доходить до П-Ш nгрудних хребців.

9)    Переддрабинчастий клітковинний nпростір розташований в зовнішньому трикутнику шиї між другою і п’ятою фасціями n(sp.antescalenum). Разом з клітковиною тут проходить nпідключична вена, яка відділена від артерії переднім драбинчастим м’язом. На nпередній поверхні м’яза лежить діафрагмальний нерв.

10)      Міждрабинчастий простір – nпростягається між переднім і середнім драбинчастим м’язами (sp.interscalenum).

              В клітковині цього простору nрозміщені підключична артерія і стовбури плечового сплетення. Клітковина цих nпросторів вздовж гілок плечового сплетення з’єднується з клітковиною пахвової nямки, а медіально – з переднім середостінням.

Наявність пухкої клітковини в міжфасціальних просторах, а nтакож навколо органів обумовлює можливість зміщення органів шиї, що необхідно nпам’ятати при оперативних втручаннях на шиї. На це ще вказував в своїх nдослідженнях М.І.Пирогов. Дослідами було встановлено, що при поворотах голови – nгортань, трахея і глотка зміщуються в бік повороту, проте стравохід – в nпротилежний. При запрокидуванні голови назад трахея випрямляється і nнаближається до шкіри. При наклоні голови вперед і вниз трахея стає звивистою – nнаближається до хребта.

Подібне положення відбувається з судинами і нервами шиї. nПри поворотах голови загальна сонна артерія зміщується в ту ж сторону; nвнутрішня яремна вена при цьому заходить на артерію і частково прикриває її. nОсь чому при зборі анамнезу при пораненнях шиї завжди потрібно уточняти nположення хворого.

Оперативні доступи до органів шиї.

Розрізи на шиї повинні відповідати наступним вимогам:

1)    вони повинні забезпечувати хороший nдоступ до органу, чи іншого анатомічного утворення;

2)    забезпечувати видимість в рані nглибоких орієнтирів;

3)    не залишати після себе спотворених nрубців.

Розрізняють поздовжні, поперечні, nкомбіновані розрізи.

1)    Поздовжні розрізи забезпечують nдобрий огляд органів, але вони залишають помітні рубці, оскільки пересікають nеластичні волокна шкіри. Тому ці розрізи застосовуються здебільшого при nтермінальних оперативних втручаннях: трахеотомія, розтин флегмон, оголення і nперев”язка кровоносних судин.

2)    Поперечні розрізи проходять через nприродні складки шкіри паралельно напрямку еластичних волокон (по Кохеру), їх nчасто використовують для доступу до щитовидної залози, трахеї. Вони nвідповідають косметичним вимогам.

3)    Комбіновані. Розріз Де Кервена nвикористовується при флегмонах судинно-нервового пучка шиї, піхви кивальних nм”язів і патології лімфатичних вузлів (лімфаденіт, лімфосаркома).

При розтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто nпам’ятати про фасції шиї, які утворюють піхви вен. Останні щільно зростаються nіз зовнішнім адвентиційним шаром їх стінок, що попереджує спадання вен при nпораненні. Тому nпошкодження навіть дрібних вен небезпечне тим, що може легко призвести до nповітряної емболії. Основні венозні стовбури розміщені між першою і nдругою фасціями або в товщі першої фасції. В своїй будові вони діляться на дві nкрайні форми: сіткову і магістральну. При магістральній будові чітко nвизначаються основні їх стовбури. Найбільш крупна поверхнева судина – це зовнішня яремна nвена. Вона утворюється в результаті злиття двох гілок – задньої вушної і nзадньої лицевої вен і в косо – вертикальному напрямку перетинає задній край nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Ідучи далі, вздовж заднього краю nцього м’яза, вена досягає надключичної ямки, в ділянці якої проколює другу і nтретю фасції і впадає в одну із глибоких вен (внутрішню яремну, підключичну або nу венозний кут). Ця вена зазвичай просвічується через шкіру,  стає більш помітною при фізичних напруженнях. nДві інші вени рідко просвічують через шкіру, вони значно тонші, а інколи одна з nних може бути відсутня (передня вена, що розміщена вздовж переднього краю nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середня вена шиї). Обидві вени над nяремною вирізкою проходять через другу фасцію і в надгрудинному клітковинному nпроміжку з’єднуються з поперечно розміщеною яремною венозною дугою; впадають nвони або в зовнішню яремну, або підключичну вени. Однак всі поверхневі вени не мають nклапанів, тиск дуже низький або навіть від’ємний, що також сприяє виникненню nповітряної емболії. При пораненнях завжди необхідно їх перев”язувати, при цьому nтреба пам’ятати, що в силу присмоктуючої властивості грудної клітки при диханні nцентральний відділ відрізка вени завжди буде в гіршому стані.

Поверхневі вени мають тісний зв’язок з глибокими венами nшиї, зокрема з внутрішньою яремною і підключичною венами шляхом прямих nкомунікацій або через анастомози.

Внутрішня яремна вена збирає кров nвід мозку і порожнини черепа, а також з шиї. Починається вона в порожнині nчерепа з яремного отвору і є продовженням сигмовидної пазухи твердої мозкової nоболонки (мал. 9). Розширений початок її утворює верхню цибулину, а кінець – nнижню. Нижня цибулина відсутня в тих випадках, коли нерозвинуті клапани. Іноді nтут може бути від одного до трьох клапанів: один внизу цибулини – на місці nзлиття внутрішньої яремної вени з підключичною, два других над цибулиною. В nпереддрабинчастому клітковинному просторі внутрішня яремна і підключична вени nзливаються, утворюючи венозний кут (Пирогова).

 

 

Мал. 9 Судинно-нервовий пучок шиї n(вид справа)

 

В nвенозний кут вадає переважно зовнішня яремна вена, а зліва додатково – грудна nпротока, справа – права лімфатична протока. Внутрішня nяремна вена проходить разом з загальною сонною артерією, блукаючим нервом (мал. n9). Разом ці анатомічні об’єкти утворюють судинно-нервовий пучок медіального nтрикутника шиї.

Загальна сонна артерія бере початок від правого nплечоголовного стовбура, зліва – вона розпочинається  самостійно від дуги аорти. Загальні сонні nартерії спрямовані вверх поряд з трахеєю і стравоходом. Права загальна сонна nартерія дещо коротша від лівої, оскільки остання складається з двох відділів: nгрудного (від дуги аорти до лівого грудинно-ключичного з’єднання) і шийного, nправа – тільки з шийного.

Загальна nсонна артерія дійшовши до рівня верхнього краю щитовидного хряща ділиться на nдві великі гілки – зовнішню і внутрішню сонні артерії.

За nБ.В.Петровським в шийному відділі розрізняють 3 відділи медіального nсудинно-нервового пучка:

1)    від грудинно-ключичного з’єднання до nперехрещення з лопатково-під’язиковим м’язом;                                                                                        n

2)    від лопатково-під’язикового м’яза до nбіфуркації артерії, що відповідає верхньому краю щитовидного хряща;

3)    від біфуркації і вище в сонному nтрикутнику шиї.

Взаємовідношення елементів судинно-нервового пучка в nкожному

з nвідділів буде різне. В першому відділі найбільш дорзальне положення        займає артерія, внутрішня яремна вена nпроходить перед загальною сонною артерією. В середньому відділі артерія nприкрита ззовні яремною веною. На протязі першого і другого відділів nсудинно-нервовий пучок прикритий грудинно-ключично-соскоподібнім м’язом. В nверхній третині загальна сонна артерія виходить з-під м’яза і розділяється на nвнутрішню і зовнішню гілки. Внутрішня гілка лежить глибше і латеральніше, nа  зовнішня сонна артерія – більш nповерхнево і медіальніше. Тут від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, які nрозгалужуються на шиї і обличчі (мал. 10):

1)    верхня щитовидна;

2)    язикова;

3)    лицьова;

4)    верхньощелепна;

5)    висхідна артерія глотки;

6)    поверхнева скронева артерія;

7)    потилична.

Мал. артерії nголови та шиї (напівсхематично)

              В ділянці біфуркації загальної nсонної артерії знаходиться синокаротидна рефлексогенна зона, яка відіграє важливу nроль в регуляції кровообігу.Вона складається з сонного клубка, синуса сонної nартерії, вибухаючої початкової ділянки внутрішньї сонної артерії і гілок nнервів,що до них підходять (язикоглоткового, блукаючого, симпатичного). nСинокаротидна зона містить хемо- і барорецептори (мал. 10). При nподразненні цієї зони відзначається падіння тиску крові в артеріях внаслідок nрозширення периферичних судин і сповільненного серцебиття. Останнім часом nзацікавленість хірургів до цієї зони значно виросла. Встановлено, що при nподразненні цієї зони відбувається звуження дрібних бронхіол. Видалення nсинокаротидної зони веде до розширення їх. Особливо це помітно при бронхіальній nастмі. Тому оперативне лікування бронхіальної астми може зводиться до гломектомії.

              Однак втручання на сонній артерії nпов’язане не стільки з гломектомією, скільки з перев’язкою її. Показаннями до nоголення і перев’язки загальної сонної артерії є:

               а) пошкодження стінок артерії;

               б) аневризми;

               в) попередня перв’язка з метою nпопередження сильної кровотечі при оперативних втручаннях на верхній і нижній nщелепах.

               Поранення судин шиї пов’язане не nтільки з можливою крововтратою, але і з стисненням дихальних шляхів гематомою, nасфіксією в результаті потрапляння крові в трахею, стисненням блукаючих нервів nі іншими ускладненнями. Проекція загальної сонної артерії відповідає лінії, що nз’єднує середину відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного nвідростка з точкою грудинно-ключичного з’єднання справа, а зліва – з точкою nрозміщеною між грудинною і ключичною ніжками грудинно-ключично-соскоподібного nм’за.

Техніка nперев’язки зовнішньої сонної артерії.

             nПоложення хворого: на спині, під плечима валик, голова відкинута назад і nповернута в протилежну сторону. Операція може виконуватися під місцевою nанестезією.

             Розріз проводять по передньому nкраю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від рівня кута нижньої щелепи вниз nна 6-7 см. nРозсікають шкіру, першу фасцію разом з підшкірним м’язом шиї, відтягують nзовнішню яремну вену. Розкривають передній листок піхви nгрудинно-ключично-соскоподібного м’яза, останній відтягують назовні, після чого nрозсікають задній листок піхви і тоді можна побачити сонну артерію покриту nпіхвою, тобто парієтальним листком четвертої фасції. Перед цим вводять під nчетверту фасцію  2-3 мл 0,25%  розчину новокаїна для гідравлічного nпрепарування і блокади паравазальних нервових сплетень, четверту фасцію на nжолобоподібному зонді розтинають. Виділяють зовнішню сонну артерію і nперев’язують. Орієнтирами для маніпуляції на зовнішній сонній артерії служать nгілочки, що відходять від артерії, а також зниження пульсації в скроневій nділянці при піднятті артерії, попередньо підведеною під неї, шовковою nлігатурою. З метою попередження утворення тромбозів і можливого блокування nпросвіту внутрішньої сонної артерії, зовнішню сонну артерію перев’язують вище nвідходження першої гілки.

Колатеральний кровообіг розвивається через анастомози, що nз’єднують гілочки зовнішньої сонної артерії на протилежній стороні, вілізієве nколо.

 

Перев’язка загальної сонної артерії

Положення хворого аналогічно як і при перев’язці nзовнішньої сонної артерії. Розріз довжиною 6 см починають від рівня верхнього краю nщитовидного хряща. Після виділення основного стовбура на артерію накладають три nшовкові лігатури, середню лігатуру накладають з обов’язковим прошиванням стінки судини. Між периферичною і прошивною лігатурами артерію nпересікають. Пересікання запобігає звуженню периферичних колатералей. Колатеральний nкровообіг відновлюється через зовнішні сонні артерії і вілізієве коло на основі nчерепа мозку. Для поліпшення nкровообігу Оппель пропонував одночасно здійснювати перев’язку внутрішньої nяремної вени. Крім того, для розширення колатералей доцільно вводити nспазмолітики, а також дробне переливання оксигенованої крові.

Звертаємо Вашу увагу на анатомічні можливості виконання nреконструктивних операцій на кровоносних судинах, що несуть кров до головного nмозку при їх оклюзії або розриві. Зокрема на заміщенні внутрішньої сонної nартерії. Перев’язка цієї артерії вкрай небажана. Справа в тому, що вілізієве nколо не завжди замкнуте і перев’язка внутрішньої сонної артерії може залишити nякусь частину мозку без кровопостачання. Процент летальних випадків при цій nоперації дуже великий (до 75%). Тому виникає питання, як попередити це грізне nускладнення. На даний час такі задачі вирішуються слідуючим чином. Якщо є nпоранення судини, то дефект стінки слід ліквідувати шляхом накладання судинного nшва. В разі розриву – проводять пластику судинним протезом, венозним nтрансплантатом. Іноді виконують реконструктивну операцію для відновлення nкровотоку через внутрішню сонну артерію. Суть даної операції зводиться до nстворення анастомозу між центральним кінцем зовнішньої сонної артерії (після її nмобілізації і пересікання) і краніальним кінцем внутрішньої. Це більш проста nоперація і набагато надійніша, ніж протезування синтетичною трубкою.

 

 

Основним джерелом чутливої іннервації на шиї є гілки nшийного с п л е т е н н я.

Воно утворене передніми гілками перших чотирьох шийних nнервів і лежить на п”ятій фасції, десь на середині зовнішнього краю nгрудинно-ключично-соскоподібного м”яза. З сплетення утворюються наступні нерви: nмалий потиличний, який інервує шкіру потиличної ділянки; великий вушний нерв – nінервує шкіру обличчя, вушної раковини; поперечний нерв шиї – інервує шкіру шиї nв медіальному трикутнику. Із шийного сплетення бере початок діафрагмальний нерв. nПричому в утворенні його можуть приймати участь третій і п”ятий шийні нерви або nтільки четвертий. Нерв лежить на передній поверхні драбинчастого м”яза і nпокритий передхребцевою фасцією, яка відділяє його від внутрішньої яремної nвени. Сама вена розміщена спереду від нерва. Нерв має косий напрямок – зверху nвниз і зовні до середини, переходить в переднє середостіння між підключичною nартерією і підключичною веною, збоку від блукаючого нерва.

Концентрований вихід всіх описаних нервів майже в одній nточці по задньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза дозволяє nблокувати їх при операціях на шиї з одного уколу. Здавлення цих нервів при nрозвитку злоякісних пухлин на шиї викликає сильні болі з іррадіацією в nрізні  ділянки людського тіла.

 П л е ч о в е   с п л е т е н н я  утворене передніми гілками nчотирьох нижніх шийних і першого грудного спинно-мозкових нервів. Вони виходять nміж переднім і середнім драбинчастим м”язами і на шиї утворюють три нервові nстовбури – верхній, середній і нижній. Верхній стовбур сплетення утворюється nшляхом злиття п”ятого і шостого сегментів, середній – сьомим шийним і нижній – nвосьмим шийним і першим грудним спинно-мозковим нервами. Кожний із стовбурів nподіляється на передні і задні гілки, із яких формуються в пахвовій ямці вторинні nпучки. Зокрема, з передніх гілок верхнього і середнього стовбурів формується nлатеральний пучок плечового слетення; передня гілка з нижнього стовбура формує nмедіальний пучок; задні гілки із трьох стовбурів формують задній пучок nплечового сплетення. Із вторинних пучків формуються довгі гілки нервів, що nйдуть на верхню кінцівку. Зокрема, із заднього утворюються променевий і nпахвовий нерви; з медіального пучка – серединний, ліктьовий нерви, а також nшкірні нерви, що інервують медіальну поверхню плеча і передпліччя; з nлатерального пучка – частково серединний і м’язово-шкірний нерви.

При невралгіях, оперативних втручаннях на плечовому nсуглобі проводять блокаду плечового сплетення. Для цього над серединою ключиці, nвище 2-3 см, nстрого перпендикулярно до шкіри, роблять прокол на глибину 3 см і вводять 20-30 мл 0,5% nрозчину новокаїну. Через 10-15 хвилин наступає анестезія.

 

Вегетативна нервова система представлена на шиї nблукаючими нервами і симпатичними ланцюжками. Симпатичний пограничний ланцюжок nза даними І.О. Агієнка в 2/3 випадків складається з 4 вузлів (верхнього, nсереднього, проміжного і нижнього). Можуть зустрічатися тільки 3 вузли – nвідсутній проміжний. Інколи буває тільки два – верхній і нижній.

Нижній симпатичний вузол розміщений на довгому м’язі nголови – на рівні П-Ш шийного хребця, середній – на рівні У1, проміжний – УП nхребця.

Нижній симпатичний вузол розміщений в nхребетно-драбинчастому трикутнику, на рівні головки 1 ребра. Він зливається з 1 nгрудним і утворює зірчастий ганглій. Симпатичні вузли за допомогою nкомунікантних гілок зв’язані з шийними нервами.

Від шийних вузлів ідуть нерви до легень, серця. До того ж nвід нижнього і проміжного вузлів відходять гілки до гладкої мускулатури ока, nповік і очної ямки. Тому при стисненні симпатичного нерва на шиї (травма, nпухлина) має місце симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Спереду і більш nназовні проходить блукаючий нерв.

                    Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському

Показання: Профілактика плевро-пульмонального nшоку, травма, важкі поранення грудної клітини.

Місце вколу: біля заднього краю nгрудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні перехрестя його із зовнішньою nяремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м’яза.

Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення nдосередини судинно-нервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню nшийних хребців. Вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну. При правильному nвиконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м’язів ока nнаступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, nзвуження зіниці і і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до nм’язів ока  здійснюється через нервові nволокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ nОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ШИЇ

Органи і анатомічні утворення шиї розміщені в порожнині, обмеженій nпарієтальним листком 1У фасції. Резервні простори, головним чином, nміжфасціальні, випонені пухкою клітковиною з розміщеними тут судинами, нервами, nлімфатичними вузлами. Топічна близькість органів шиї, спільність джерел nкровопостачання та інервації, а також шляхів лімфатичного та венозного відтоку nобумовлює анатомо-фізіологічну єдність їх. Вона проявляється як в умовах nфункціонування їх в нормі, так і в умовах патології. Це завжди потрібно nвраховувати при аналізі клініки тих чи інших захворювань і пошкоджень.

Оперативні втручання в ділянці шиї проводились ще в глибоку давнину. nПоказами до них були головним чином, сильні кровотечі з великих судин шиї і nпорушення дихання, пов’язане з наявністю сторонніх тіл у верхніх відділах nдихальних шляхів.

Однією з древніх операцій в ділянці шиї була трахеостомія. Відомо, що ще за n100 років до нашої ери Асклепіад Вефінський проводив бронхотомію – так раніше nназивались всі операції, що супроводжувались розтином дихальних шляхів. Антил, nщо жив у П ст.н.е, намагався викласти показання для виконання цієї операції. nАрабський лікар Ебн Зоар проводив на козах експериментальні дослідження – з nдопомогою яких намагався вирішити питання про долю роз’єднаних хрящів гортані і nтрахеї. Очевидно, що горлорозсікання найчастіше застосовувалось для видалення nсторонніх предметів з верхніх дихальних шляхів.

У ХУП ст. Габіко в Парижі вдало виконав трахеотомію у дитини, що аспірувала nмонету. В  Росії широко застосовували трахеотомію nПирогов, Іноземцев, Мухін.

Звичайно, що із введенням трахеотомії багатьом людям було врятовано життя. nГлибока радість лікаря, який виконавши трахеотомію, повертає до життя людину, nщо вмирає у важких муках від ядухи.

Російський лікар Вальтер писав: ”Потрібно самому пережити почуття, яке nнароджується при цій операції, щоб відчути пристрасть до трахеотомії – цьому nторжеству хірургії. Ця операція одна варта вивчення медицини”. Інший лікар – nПіотровський писав: ”Міркувати про горлорозсікання зайве. Справа сама за себе nговорить. Хто хоча б один раз в життя побачив цю хвилину, коли хворий, що nзадихався, починає дихати штучним отвором, коли він оживає від руки оператора, nтой зрозуміє всю могутність, все благодіяння, усю необхідність у практиці nподібних операцій. Небагато є таких засобів у розпорядженні лікаря, коли він nміг би так вірно вирвати жертву з рук смерті, як трахеотомія”.

 

Розрізняють трахеотомію і трахеостомію.

Трахеотомія – операція, nпри якій після розкриття трахеї і видалення сторонніх тіл рану зашивають.

Трахеостомія – операція, nпри якій порожнина трахеї після розрізу спролучається із зовнішнім середовищем n(швами або трубкою).

 

Покази: гостра nдихальна недостатність внаслідок закупорки верхніх дихальних шляхів. Однак, за nостанні 10-15 років покази до трахеотомії значно розширились. Дуже часто nтрахеотомію почали застосовувати з метою профілактики дихальної недостатності: nпри операціях на органах грудної порожнини, множинних переломах ребер з явищами nплевропульмонального шоку, черепно-мозковій травмі, опіках, правці.

Однак, для використання трахеотомії необхідно зупинитися на хірургічній nанатомії дихальних шляхів на шиї.

Верхньою частиною дихальної трубки на шиї є гортань (Larynx), в той nже час, гортань грає роль апарату, що бере участь в утворенні голосу. Будова nгортані складна. В її стінці є хрящі різної форми, м’язи, а також зв’язки, що nзабезпечують диференційовані рухи хрящів і м’яких елементів гортані. В основі гортані лежить хрящевий nскелет, до складу якого входять три непарні хрящі – персневидний (cartilago cricoidea), щитовидний (c.thyreоidea) і надгортанний (c.epiglotica), а також три парних – чераловдні (c.arythenoidea), ріжковидний cartilagines cuneiculatae (Santorini), клиновидний cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своїм вехным краєм nгортань відкривається в глотку (Phapynx), а нижнім переходить в дихальне горло – трахею.

Гортань розміщена в проміжку від верхнього краю У шийного до нижнього краю nУ1 шийного хребця, займаючи таким чином проміжок на протязі двох хребців (У і nУ1). У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня Ш nхребця; у людей похилого віку вона, навпаки, лежить низько, розміщуючись своїм nверхнім краєм на рівні У1 хребця.

Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини в залежності nвід положення голови і функціонального стану гортані та сусідніх органів n(зокрема глотки, з якою гортань тісно зрощена). Завдяки наявності клітковини, nрозміщеної між фасціальними піхвами органів, тобто 1У і п’ятою (передхребтова) nфасціями можливі зміщення гортані, як і інших оргнів шиї – вбік, вгору, вниз. nВарто пам’ятати, що в зв’язку з патологічними станами рухомість гортані може nзмінюватися. Так, запальні процеси в клітковині різко змінюють її податливість nв горизонтальній площині, а злоякісні новоутворення гортані, що поширюються на інші nоргани, можуть зробити її майже нерухомою.

Синтопія: Гортань лежить nбезпосередньо сперду від глотки таким чином, що слизова оболонка передньої nстінки глотки вистилає задню стінку гортані. Передню стінку гортані прикривають nм’язи інфрагіоїдної групи , до бокових стінок прилягають бокові долі щитовидної nзалози. Верхніми своїми відділами (а саме надгортанним хрящем) гортань сягає до nкореня язика.

Кровопостачання: nджерелами кровопостачання гортані є верхні і нижні щитовидні артерії (перші nберуть початок із зовнішніх сонних, другі – з підключичних). Вони впадають або nв щитовидні, або безпосередньо у внутрішню яремну вену.

Інервація гортані nздійснюється гілками симпатичних і блукаючих нервів. Гілки блукаючих нервів, що nйдуть до гортані, називаються верхнім і нижнім гортанними нервами. Причому nнижній є кінцевою гілкою поворотного  nнерва. Обидва нерви містять і рухові, і чутливі волокна, але за своєю nфункцією верхній гортанний нерв є переважно чутливим, а нижній – руховим.

Гортань в нижгньому відділі переходить в трахею.

Трахея, або дихальне nгорло (від грецького слова trachys – шорсткий), nявляється продовженням гортані і виконує функцію початкових відділів нижніх nдихальних шляхів. Це циліндрична, дещо сплющена спереду назад трубка, що nзалягає в передньо-нижньому відділі шиї і продовжується у верхній відділ nгрудної клітки.

У дорослї людини верхній край трахеї розміщений на рівні У-У1 шийного nхребця. Далі вона йде косо вниз і назад, досягає рівня нижнього краю 1У nгрудного хребця, де і ділиться на два головних бронхи. Місце поділу трахеї на nдва бронхи, тобто біфуркація трахеї відповідає передньому кінцю П ребра.

В цілому трахея досить податлива як у поздовжньому, так і поперечному nнапрямку трубка. Скелет її утворений кільцями з гіалінового хряща, з”єднаними nміж собою щільною волокнистою тканиною. В задніх відділах кільця трахеї nзамикаються не повністю, а відсутній у цьому місці хрящовий скелет замінений nсполучною тканиню, в товщі якої закладені волокна гладкої мускулатури. Щільна nволокниста тканина, що з”єднує хрящі утворює кільцеподібні зв”язки (lig.annularis), nширина яких не перевищує половини висоти самого кільця. Кільцеподібні зв”язки в nзадній частині трахеї зливаються між собою, переходять у сполучну тканину, що nз”єднує вільні кінці хрящів і утворюють разом з нею перетинчасту частину трахеї n(pars membranacea trachee) nпозбавлену хрящового скелета. Завдяки перетинчастій частині трахея володіє nзначною розтяжністю та пружністю. Внутрішня поверхня трахеї встелена слизовою nоболонкою, що вкрита багатоядерним мерехтливим епітелієм.

Розрізняють два відділи трахеї: шийний та грудний. У межах шийної частини nнараховується 6-8 хрящів. Перше кільце лежить на рівні шостого-сьомого шийного nхребця.

Синтопія: початковий nвідділ трахеї покритий спереду перешийком щитовидної залози, а з боків – її nдолями. Нижче залози трахея спереду покрита клітковиною (претрахеальний nпростір), у якому закладені вени та лімфатичні вузли. Попереду від цього nпростору знаходяться м”язи інфрагіоїдної групи, а в самих нижніх відділах  – міжапоневротичний клітковинний простір.

До задньої стінки трахеї прилягає стравохід. Однак на шиї стравохід nзміщений вліво від середньої лінії. Разом з трахеєю він утворює ліву nтрахейно-стравохідну борозну. Саме в цьому жолобку, прилягаючи до передньої nповерхні стравоходу, проходить лівий поворотний нерв, вздовж якого рзташовані nлімфатичні вузли. Правий поворотний нерв прилягає до задньої стінки трахеї.

З боків від трахеї, у верхньому відділі, лежать бокові долі щитовидної nзалози, а у нижньому, біля вирізки грудини до трахеї прилягають загальні сонні nартерії. В верхніх відділах права і ліва сонні артерії відхиляються вбік від nтрахеї. Проміжок між судинами і трахеєю виповнений пухкою клітковиною.

Кровопостачання трахеї nздійснюється верхньою і нижньою щитовидними артеріями. Венозна кров вливається nв вени стравоходу і в нижні щитовидні вени. Інервація трахеї здійснюється nтонкими гілками нижніх гортанних нервів.

                          Техніка проведення nгорлорозсікання

Показаннями  до трахеостомії є nасфіксія в результаті ларінгоспазму, набряку голосових зв”язок, пухлини і nпоранення гортані, сторонні тіла гортані і трахеї.

1.     nПоложення хворого:

а) горизонтальне з валиком під лопатками;

б) горизонтальне без валика;

в) сидяче в операційному кріслі з відкинутою головою.

               Правильне положення полегшує nорієнтацію в рані, а тим самим значно зменшує можливі ускладнення, пов”язані з nоперацією.

2.     nЗнечулення залежить від ряду обставин:

а) загального стану хворого;

б) ступеня порушення дихання;

в) характеру і перебігу хвороби;

г) обставин, в яких проводять операцію.

               При плановому проведенні nоперації способом вибору є місцева інфільтраційна анестезія 0,5% розчином nновокаїну. В екстремальних випадках трахеотомія виконується без знечулення. nЗастосування препаратів, що пригнічують дихальний центр (морфій, барбітурати) nнебажане.

3.     nІнструменти.

              Для виконання операції nзастосовують загальні хірургічні інструменти, а також спеціальні: розширювач nТрусо, канюля Люера та ін.

              В експериментальних умовах для nрозсічення трахеї використовують будь-який ріжучий предмет.

             4. Різновидності шкірного розрізу:

а) поперечний (більш косметичний, менше інфікується рана, але частіше     пошкоджуються поверхневі судини шиї);

б) поздовжній (застосовується частіше, оскільки при цьому не порушується nорієнтація в рані, менше пошкоджуються судини).  n

Розрізняють верхню, середню і нижню трахеотомію При верхній трахеостомії nтрахею розсікають вище перешийка щитовидної залози; при нижній – нижче nперешийка і при середній – на місці прилягання перешийка.

Верхня трахеостомія частіше застосовується у дорослих, так як 1) з віком nгортань і трахея зміщуються донизу; 2) перешийок щитовидної залози у дітей nрозвинутий краще. До того ж судини його приймають участь у кровопостачанні nтрахеї. При їх пошкодженні можливий некроз хрящів.

При верхній трахеостомії хірург фіксує гортань 3-ма пальцями. Це робиться з nтією метою, щоб розрізи провести строго по середній лінії. Вказівний палець nхірург кладе на вирізку щитовидного хряща, а великий і середній пальці – на nобидві його пластинки.

Розріз проводять від середини nщитовидного хряща вниз на 5 см, nстрого по серединній лінії. Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і nповерхневою фасцією. Поверхневі судини, що зустрічаються при цьому, відводять вбік nабо пересікають між двома лігатурами. Далі відшукують білу лінію, яка утворена nзрощеними по серединній лінії листками другої і третьої фасції. Фасції nрозсікають по жолобкуватому зонду, після чого на дні розтину видні м”язи nінфрагіоїдної групи. М”язи розводять гачками Фарабефа, визначають персневидний nхрящ і перешийок щитовидної залози. В поперечному напрямку розсікають листок 1У nфасції, який фіксує перешийок до персневидного хряща. Після чого перешийок nразом з фасцією тупим гачком відтягують донизу, оголюючи, таким чином, верхні nкільця трахеї. Ретельно зупинивши кровотечу, хірург фіксує гортань однозубими nгачками. Такий прийом унеможливлює її корчеві рухи і полегшує розсікання трахеї nстрого по серединній лінії. Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають n2-3 хрящевих кільця трахеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, а nвідповідно і стінки стравоходу, скальпель обгортають марлею (лейкопластирем), nзалишаючи 1 см nйого різальної поверхні. Після доступу повітря дихання на короткий час nприпиняється – наступає апноє, за яким наслідує різкий кашель, під час якого з nтрахеї викидається слиз, а при наявності дифтерії – плівки. Під час кашлю рану nприкривають салфеткою. Далі з допомогою розширювача Трусо, краї рани розводять nі вставляють канюлю Люера, розміщуючи щиток її спочатку в сагітальній площині. nРозширювач витягують, просувають канюлю і повертають її так, щоб щиток nрозміщувався у фронтальній площині.

Однак, верхня трахеотомія має певні недоліки. Близькість канюлі до nперсневидного хряща і голосового апарату може призвести до перихондриту з nпослідуючим стенозом гортані і порушенням фонації.

Дещо краща в цьому відношенні нижня трахеотомія. Її здебільшого виконують у nдітей. Однак і тут є складнощі: трахея в нижніх відділах розміщена глибше і nчастіше, ніж при верхній, є можливість пошкодити великі судини.

Щоб попередити зміщення органів, і особливо трахеї, хірург вказівним nпальцем опирається у край яремної вирізки, а 1 і Ш пальцями фіксує трахею. nРозріз роблять від яремної вирізки до щитовидного хряща, строго пошарово. Слід nмати на увазі, що над яремною вирізкою розміщена венозна дуга, утворена nпередніми яремними венами.При її пошкодженні може наступити непоправне – nповітряна емболія. Після розтину 1У фасції перешийок гачком Фарабефа відтягують nдоверху, трахею фіксують однозубими гачкоми, після чого хірург скальпелем у nнапрямку від грудини до перешийка розсікає 2-3 кільця трахеї. Такими самими nприйомами, як і при верхній трахеотомії, вводять в просвіт трахеї канюлю Люера.

                                             Помилки

1)    відсутність ретельного гемостазу;

2)    аспірація крові в трахею з послідуючим nбронхоспазмом;

3)    не розсічена слизова (відшарування слизової nтрахеї);

4)     поранення nзадньої стінки трахеї і стравоходу;

5)    пошкодження великих судин (особливо в умовах патології).       

                                         Ускладнення

1)    nЗупинка nдихання від зміщення донизу дифтеретичних плівок чи іншого стороннього тіла.

2)    nРізке nпадіння кров”яного тиску внаслідок подразнення каротиднго синусу.

Конікотомія

 В екстремальних умовах за межами nлікарні потерпілому з асфіксією може бути виконана конікотомія. Суть її nзводимться до слідуючого. Після виставленого діагнозу – асфіксії другого nступеню знаходять будь-який гострий предмет. Потерпілого розміщують в nнапівсидячому положенні. Оперуючий стає на коліно збоку від пацієнта, укладає nйого на протилежне стегно, і максимально відводить назад голову, міцно фіксує nїї грудьми і плечем в строго серединному положенні. Вказівним пальцем правої nруки проводить вздовж трахеї від яремної вирізки грудини до першого підвищення nна шиї, тобто до дуги персневидного хряща. Над нею прощупують жолоб nперсневидної зв”язки.

Для зручності розтину (створення опори для проколу) шкіру підтягують над nперсневидною зв”язкою в поздовжню складку. Розсікають шкіру. Співставляють рану nшкіри з перснещитовидною зв”язкою і розтинають її поперечно. Гемостаз з судин nзабезпечують шляхом притискання країв рани до щитовидного і персневидного nхрящів. Запропонований спосіб конікотомії проф.В.Й.Ораховським дає можливість nлікарю виконати її за будь-яких обставин при відсутності помічників, nспеціальних інструментів, скоротити час операції.

                                           Трахеоцентез

Трахеоцентез показаний для nсистематичного селективного (6-8 раз) введення антибіотиків, ферментів, nантисептиків з метою санації трахеобронхіального дерева при нагнійних процесах nв легенях.

Положення хворого – сидяче з головою відкинутою назад. Пальпують nперсневидний хрящ і від нього вниз відраховують 2-3 хрящові кільця трахеї. nПозначають міжхрящовий проміжок. Після обробки операційного поля в цьому місці nпроводять місцеву інфільтраційну анестезію. Великим і вказівним пальцями лівої nруки фіксують шкіру на трахеї, правою рукою строго перепндикулярно до шкіри nроблять прокол трахеї в міжкільцевому проміжку. Контролем знаходження голки в nтрахеї є поступлення повітря в шприц з новокаїном при відтягуванні поршня. nХворому пропонують зробти неглибокі вдихи, під час яких в трахею вводять nневелику порцію новокаїну (0,5-1 мл). При перших каплях введеного новокаїну у nхворого появляється кашель, що супроводжується рухами трахеї і може призвести nдо виходу із стінки трахеї голки. Тому лівою рукою слід утримувати голку в nодному положенні. Після припинення кашлю тонку голку витягують, а на її місце nвводять голку від системи переливання (2 мм), через яку вільно проходить nполіхлорвініловий мікроірігатор довжиною 12-15 см. Через голку в трахею і nв напрямку до лівого чи правого бронхів, міняючи напрямок кінчика голки, nвводять мікроірігатор. Фіксують його в певному стані, голку витягують. nЗовнішній отвір ірігатора закривають корком чи загостреним сірником. Іноді nперед введенням голки в просвіт трахеї, після проведеного знечулення, шкіру в nмісці проколу розсікають скальпелем. В дальнішому через ірігатор можна вводити nлікуючі середники.

В клінічній практиці досить часто зустрічаються пороки розвитку трахеї, nзокрема експіраторний стеноз. Внаслідок недостатнього розвитку хрящових кілець nзбільшується ширина мембранної частини трахеї, що робить її надзвичайно рухомою nі податливою. При глибоких вдихах, через великі коливання задньої стінки, nпросвіт трахеї звужується, або, навіть, повністю перекривається, що призводить nдо порушення газообміну в організмі. Для ліквідації експіратоорного стенозу nроблять пластичні операції, зокрема, задню стінку трахеї укріплюють кістковими nпластинками (з ребра, великої гомілкової кістки).

Великий інтерес хірургів прикований до іншого органу, який розміщений в nділянці шиї – до щитовидної залози.

Щитовидна залоза  відноситься до органів внутрішньої nсекреції. Вперше описав залозу Візалій у 1543 р., але її гормон (тироксин), був nодержаний лише в 1915 р. (Kendall), а nтрийодтиронін – в 1952 р. (Pitt Revers). nТироксин містить до 65% йоду.

 

Мал. Щитовидна залоза та гортань

Вихідним продуктом біосинтезу тиреоїдних гормонів є амінокислота тирозин і nйод. Як відомо, надходження йоду в організм відбувається з їжею у вигляді nйодидів і органічних сполук. Поступивши в щитовидну залозу йодид окислюється до nйоду і через ряд проміжних органічних сполук утворюється тироксин і nтрийодтиронін.

Утворений в клітинах фолікула тироксин поступає через апікальний кінець nклітини в поржнину фолікула, а звідти виводиться зворотнім током через базальну nчастину клітини фолікула в оточуючі капіляри. Фізіологічна дія тиреоїдних гормонів nрізноманітна і їх значення для організму доказане численними експериментами на nтваринах, що піддавались тиреоїдектомії або, навпаки, скормлювались різними nдозами висущеної щитовдної залози. Було доказано, що залоза вливає на основний nобмін, використання кисню.

У фізіологічних умовах гормони щитовидної залози здійснюють вплив на nбілковий обмін, підвищуючи синтез білків, активуючи ріст тканин. При nнадлишковій кількості його в організмі порушується синтез білків, підсилюється nшвидкість використання вуглеводів, проходить мобілізація запасів глікогену з nпечінки. Тиреоїдні гормони у молодому віці є важливими факторами, що nзабезпечують правильний фізичний розвиток організму, відіграють важливу роль в nпроцесах росту і диференціації тканин. Дефіцит тиреоїдних гормонів (гіпотиреоз) nсуттєво сповільнює появу центрів окостеніння, ріст дитячого організму і nпсихічний розвиток дітей.

Функціонування щитовидної залози взаємопов’язане з діяльністю інших nендокринних залоз і нервовою системою. Перш за все діяльність щитовидної залози nрегулюється тиреотропним гормоном гіпофіза (тіреотропоцитами передньої долі nгіпофіза). Виділення аденогіпофізом тиреотропного гормону знаходиться під nрегулюючим впливом гіпоталамуса. Вплив ЦНС на щитовдну залозу здійснюється, nголовним чином, через ретикулярну фармацію мозкового стовбура.

При вивченні впливу наднирників на щитовидну залозу встановлено ефективне nзниження функції щитовидної залози при введенні в організм кортизону. Адреналін nі норадреналін в залежності від умов впливу можуть посилювати або пригнічувати nфункцію щитовидної залози.

Ми звертаємо Вашу увагу на функцію щитовидної залози тому, що Тернопільська nобласть відноситься до району ендемічного зобу.

Ембріогенез. Зачаток nщитовдної залози з’являється у ембріона людини в кінці 4-го тижня у вигляді nпотовщення ентодерми дна глотки між 1 і П парами глоткових кишень. На цьому nмісці швидко утворюється випинання, яке має часточкову будову і сполучається з nглоткою при допомозі dustus thyreoideus. nПоступово видовжуючись ця протока запустіває, спочатку переривається в nсередньому відділі, а далі облітеруються її проксимальні і дистальні кінці. nДистальний відділ – сполучений з щитовидною залозою, в разі відсутності його nоблітерації може бути розвиток пірамідальної (додаткової) частки; проксимальний nкінець має зв”язок з глоткою і сліпим отвором язика. Ця частина щитоязикової nпротоки і її залишки можуть бути джерелом утворення зобу, середніх кіст і nфістул.

Вважається що бокові частки залози розвиваються з випинань четвертих nглотквих кишень. З’єднання бокових часток з перешийком проходить на 7-мому nтижні, а на 2-ому місяці з”являється тиреоїдна тканина. Через 3 місяці nембріонального розвитку щитовидна залоза вже здатна накопичувати йод, а до nкінця 4 місяця вона вже виділяє тироксин. По мірі розвитку тканини nпаренхіматозна будова щитовидної залози переходить в колоїдну.

До 1-го року дитини вага щитовидної залози збільшується вдвоє, а через 25 nроків – у 25 разів. Особливо бурхливий ріст залози має місце у віці 12-15 nроків. Саме в цей період у ній підсилюється кровообіг за рахунок значного nрозвитку судин.

Вага нормальної щитовидної залози за даними Arendt складає nу новонароджених 1 гр., у дітей 6 міс. – 2гр., 6-12 міс. – 3 гр., 3-4 років – 7 nгр., 5-10 років – 10 гр., 11-15 р. – 15 гр., 16-25 р. – 25 гр., 21 р. – більше n35 гр. Але цікавим є той факт, що відносна вага щитовидної залози у nновонароджених в загальній масі тіла така сама, як і в дорослих.

Щитовдна залоза має дві бокові частки і перешийок (мал. 11). В частці nвиділяють верхній і нижній полюс. Приблизно в 1/3  випадків спостерігається наявність додаткової nпірамідальної частки, що бере свій початок від перешийка (частіше), або з nбокової частки залози (рідше). Нерідко її верхівка сягає під”язикової кістки. nБувають випадки, коли перешийок відсутній, або, навпаки, перешийок дуже nвеликий, утворюючи як би третю частку. Таку будову залози завжди необхідно nвраховувати при проведенні трахеотомії.

Довжина частки залози 5-7см, ширина – 3-4 см,товщина до 2 см. Бокові частки лежать в nпроміжку від середини щитовидного хряща до У -У1 трахеальних кілець.

Функціональною одиницею залози є nфолікул (від 25 до 500 мкм). Стінки фолікулів встелені одношаровим епітелієм n(від плоского до циліндричного, в залежності від функціональної здатності nклітин). Фолікули оточені кровоносними капілярами, лімфатичними  капілярами і нервовими волокнами.

Щитовидна залоза огорнута двома nкапсулами (фіброзною та фасціальною), утвореними 1У фасцією шиї. Проникаючи в nглибину, листок власної капсули ділить залозу на часточки, а останні – на nфолікули. Четверта фасція утворює зв”язки, що переходять із залози на сусідні nоргани: серединна зв”язка натягнута в поперечному напрямку між перешийком і nперсневидним хрящом, а також 1-им хрящом трахеї. Бокові зв”язки ідуть від nзалози до персневидного і щитовидного хрящів.

Синтопія: Перешийок nщитовидної залози лежить на пердній стінці трахеї в проміжку віж 1 до Ш, або nвід П до 1У її хрящів, а нерідко покриває і частину персневидного хряща. nЗадньою площиною бокові частки прилягають до трахеї, гортані, глотки і стравоходу. nЗовнішній край їх торкається стінок загальної сонної артерії. На задній nповерхні залози, ближче до серединної лінії шиї лежать поворотні нерви.

Передню поверхню щитовидної залози nприкривають грудинно-під”язикові, грудинно-щитовидні і лопатково-під”язикові nм”язи.

Кровопостачання залози nздійснюється гілками чотирьох артерій – двох верхніх щитовидних, що беруть свій nпочаток від зовнішніх сонних артерій і двох нижніх щитовидних,що беруть свій nпочаток від щитошийного стовбура (система підключичної артерії).

У 5% випадків до перешийка підходить nнепарна щитовидна артерія (система плечоголовного стовбура). Основні артерії і nзалози переважно поділяються на гілки, ще до входу їх в орган. Часто між собою nвони анастомозують, а також з судинами прилеглих органів і тканин і утворюють nтаку розгалужену сітку анастомозів, що перев”язка чи перетискання осноних nартеріальних стовбурів щитовидної залози не супроводжується порушенням nкровоплину в органі.

Другою особливістю артеріальної nсистеми залози, яка має важливе практичне значення, є розміщення артеріальних nстовбурів на передній поверхні залози. Основні артерії залози діляться на гілки nП порядку поза залозою, а гілки Ш порядку розташовані на її капсулі. В глибину nзалози відходять лише маленькі артеріальні гілки. Про цю особливість варто nзавжди пам”ятати при забезпеченні гемостазу під час операції.

Вехня щитовидна артерія найчастіше nвідходить від зовнішньої сонної артерії, але в одній третині випадків вона може nбрати початок і від загальної сонної артерії. Її хід спрямований вниз і nмедіально, а біля верхнього полюса щитовидної залози вона поділяється на 2-3 nгілки. За даними Н.Б.Ліхачової ці гілки розміщені на передній, боковій і задній nповерхні залози. На основі аналізу анатомічного матеріалу найчастіше nзустрічаються такі варіанти: зовнішня ,передня і внутрішня гілки; задня, предня nі внутрішня або задня, зовнішня і внутрішня. Хірург особливо мусть пам”ятати і nпро внутрішню гілку, оскільки ця судинв анастомозує з одноіменною гілкою nпротилежної сторони, а також артерією гортані. Випадковий розрив її несе nзагрозу потужної кровотечі з обох кінців судини. Пам”ятаючи про таке нещастя, nварто спочатку виділити її гілки і тільки після цього накласти затискачі на nних.

Нижня щитовидна артерія бере початок nвід щитошийного стовбура (система підключичної артерії). В 2-3% вона відсутня. nВ таких випадках дуже добре розвинута непрана (a.thyreviclea ima). В наших спостереженнях на анатомічному матеріалі nвстановлено, що в тих випадках, коли добре виражені великі гілки верхньої nщитовидної аратерії, то в нижніх долях залози вони тонші і навпаки. Нижня nщитовидна артерія досить звитвиста. Вона поділяється на гілки, які йдуть до nзадньобокової поверхні нижньої частини щитовидної залози. При виділення залози nвони часто непомітні. Разом з тим пошкодження їх під час операції вкрай nнебезпечне і небажане, оскільки стовбур їх скорочується, зникає в щілині між nзалозою і трахеєю. Зупинити кровотечу з кінця такої судини затискачем трудно. nДо того ж в цій зоні розташовані поворотні нерви.

Непарна щитовидна артерія відходить nвід плече-головного стовбура або дуги аорти. Вздовж середньої лінії трахеї вена nпіднімається до перешийку. В 45% випадків до щитовидної залози підходять nдодаткові судинти, які відходять від артерій гортані, стравоходу і м”язів шиї.

Щитовдна залоза за інтенсивністю nкровопостачання займає найперше місце. На 10 гр. маси за одну хвилину золоза nодержує 50 мл крові, в той час як на таку ж кількість ниркової тканини – 15 мл, nа для м”язів у спокої – 1,2 мл. Слід відмітити, що між артеріями є добре розвинені nанастомози як на боці кровопостачання, так і  nз контрлатерального боку.

Кров відтікає у вени які утворюють nна передньо-боковій поверхні залози венозне сплетення, а з останнього виникають nдві нижні щитовидні вени, що впадають в безіменні. Венозні сплетення розміщені nв превісцеральному клітковинному просторі. Хочу застерегти, що калібр, nкількість і варіанти розміщення судин у патологічно зміненій залозі можуть бути nзмінені. До того ж стінки судин стають ламкитми, особливо при лікуванні nтіреотоксикозу 6-метилтіоурацилом, рентгенотерапією.

Вени щитовидної залози мають також nсвої особливості: 1) їх хід не співпадає з напрямком артерій, 2) загальна їх nкількість і ширина просвіту, тобто ємність вен, значно переважають кількість і nширину просвіту відповідних артерій; 3) вени залози утворюють сплетення, nбагаточисленні анастомози, що веде до сильної кровотечі із центрального і nпериферичного кінців їх поранення; 4) накінець, необхідно пам”ятати, що вени nзалози, як і всі вени шиї, не мають клапанів, що може вести до повітряної або nжирової емболії при пошкодженні їх стінок.

Лише верхні щитовидні вени nсупроводжують артерії і, як правло, виглядають окремим стовбуром. Нижні nщитовидні вени, представлені частіше множинними стовбурами, які спрямовують nсвій хід від нижніх відділів бокових долей і перешийка вниз. Бокові або nмедіальні вени виходять декількома стовбурами від бокових поверхонь залози і nвпадають у внутрішню яремну вену. Вени розташовані переважно на передній і nбоковій поверхнях. В нормі на задній поверхні залози, вони переважно відсутні. nАле в умовах зобу, а ще більше при консервативному лікуванні його, і на задній nповерхні утворюються широкі стовбури.

Надзвичайно важливе практичне nзначення має розташування нижнього і верхнього гортанного нервів і їх nвзаємовідношення з судинами щитовидної залози. Нижній гортанний або поворотний nнерв (n. laringeus inferior s. nrecurrens) відходить від блукаючого нерва,зліва на рівні nнижнього краю дуги аорти, справа біля підключичної артерії. Лівий нерв лежить в nборозні між трахеєю і стравоходом, правий – на задній стінці  трахеї. Звичайний опис і рисунки в nпідручниках поворотних нервів, як окремих стовбурів, не відображає nнайрізноманітніших варіантів його будови і положення. В дійсності, досить часто nнерв на рівні нижнього полюсу щитовидної залози поділяється на дві або, навіть, nна три-чотири гілочки. Приблизно в 50% випадків нерв, або одна з його гілок nпроходить спереду від нижньої щитовидної артерії. При такому положенні nвивихнення бокової долі під час операції супроводжується натягненням гілочок nнижньої щитовидної артерії, що може привести до розтягнення і розривів волокон nнерва, його парезу.

Саме анатомо-топографічна характеристика поворотного нерва дає можливість nхірургам зрозуміти патогенез порушення функції голосових зв”язок при операції nна щитовидній залозі, особливо коли виділення бокової долі проводилось nсубфасціально і прямої травми його не могло бути.

Верхній гортанний нерв, за своїю функцією змішаний. Зовнішня його гілка nмістить рухові волокна для переднє-щитовидного м”яза, який натягує голосові nзв”язки. Внутрішня його гілка –чутлива, її закінчення локалізуються на слизовій nгортані і надгортанника. Зовнішня гілка проходить поруч з верхньою щитовидною nартерією.

При високому положенні верхнього полюсу залози або бажанні обов’язково nперев’язати основний стовбур верхньої щитовидної артерії можливе травмування n(перерозтягнення з надривом) верхнього гортанного нерва. В тих випадках коли nуражена зовнішня (рухова) гілка, наступає зміна голосу. Але цей симптом досить nтрудно диференціювати від пошкодження нижнього гортанного нерва. При nпошкодженнях внутрішньої гілки хворий добре ковтає тверду (щільну) їжу, а рідка nвільно може попадати в дихальні шляхи, оскільки надгортанник позбавлений nчутливості і при ковтанні не перекриває вхід в гортань. Такий стан може nпродовжуватись 2-3 тижні, а далі внаслідок покращення і відновлення нервової nпровідності функція надгортанника нормалізується.

Лімфа від щитовидної залози відтікає, головним чином, у вузли,розміщені nпопереду і з боків від трахеї.

                                    

Паращитовидні nзалози

У тісних відносинах з щитовидною залозою перебувають паращитовидні залози. nПереважно у кількості чотирьох вони розміщені поза власною капсулою щитовидної nзалози, а саме між капсулою і фасціальною піхвою (по дві з кожного боку) на nзадній повехні її бокових часток. При цьому вехні залози лежать на рівні nнижнього краю  персневидного хряща. Нижні n– в місці поділу нижньої щитовидної артерії на гілки.

 

Операції на щитовидній nзалозі

Показами до операції є: вузловий n(поскільки він може перерджуватись в рак) і дифузний зоб (з явищами nтиреотоксикозу); злоякісні новоутворення, тіреоідіти.

Розрізняють такі види операцій на nщитовидній залозі:

а) видалення щитовидної залози n(екстерпація);

б) видалення частини щитовидної nзалози (резекція);

в) вилущування вузла із тканини nщитовидної залози (енукліація);

г) поєднання енукліації з резекцією nприлеглої до вузла тканини (енукліація – резекція)

В залежності від того, який зоб підлягає операції, уточнюються її принципи. nОперуючи хворого з приводу дифузного токсичного зоба, хірург керується існуючим nположенням про те, що необхідно залишити для життєдіяльності організму nневеличку частину залози. При дифузному нетоксичному зобі об”єм операції буде nвизначатись тими симптомами і синдромами, які найбільш виражені (здавлення nтрахеї, косметичний дефект). Правда О.В. Николаев в таких випадках дуже часто nнаводив слова Reher’a, що операція з приводу дифузного nнетоксичного зобу є “ознакою недостатньої інтелигентності хірурга”.

При нетоксичному вузловому або полінодозному зобі хірург ставить перед nсобою за мету вирішити дві основні задачі: 1) видалити патологічно змінену nтканину щитовидної залози, оскільки вузол має здатність до малігнізації; 2) nзалишити такий об”єм нормальної тканини залози, який необхідний для nзабезпечення організму достатньою кількістю гормону. При наявності поодиноких n(солітарних) вузлів не варто обмежитись тільки чистою енукліацією, оскільки nвони бувають найчастіше злоякісно перероджені, тому доцільно поєднувати nенукліацію з резекцією прилеглої до вузла тканини.

Положення хворого: на спині з підложеним під лопатками ваиком.

Знечулення: nнайбільше поширення одержала  місцева nінфільтраційна анестезія. Застосування ендобронхіального наркозу затруднене:

1)    nтехнічно важко вести наркоз;

2)    nпісля операції наступає реактивний nнабряк гортані, який може збільшуватись через наявність в гортані інтубаційної nтрубки;

3)    nнеможливо проводити контроль фонації. nЧастота пошкодження поворотних нервів збільшується до 1% (під місцевою nанестезією 0,1%).

Ендотрахеальний наркоз може бути показаний лише при затгрудинних зобах, при nрізко   вираженому тиреотоксикозі.

              Переваги місцевої інфільтраційної nанестезії:

              1) гідравлічне препарування nзалози;

2)    nблокада рефлексогенних зон.

Техніка операції. Розріз nпроводять над яремною вирізкою (поперечно) між внутрішніми краями nгрудиннл-ключично-соскоподібного м”язів (за Кохером). Розрізають шкіру з nпідшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поверхневі вени перев”язують. nДругу і третю фасції розтинають вздовж білої лінії шиї. Грудинно-під’язиковий і nгрудинно-щитовидний м’язи відтягують вбік, в разі необхідності – їх пересікають nміж затискачами або лігатурами. Під зовнішню капсулу залози вводять розчин nновокаіну для блокування нервових сплетень і гідравлічного відшарування від nзалози поворотних гортанних нервів і паращитовидних залоз. Зовнішню капсулу nнадсікають і відшаровують від залози вниз. Між затискачами пересікають nперешийок, а саму залозу поступово видаляють, залишаючи тільки задньомедіальну nчастину її. Судини перев”язують кетгутом, причому в кожен вузол беруть зразу n2-3 затискачі. Агалогічно видаляють більшу частину залози і з nпротилежноїчастки. Рану після сформування часточок старанно промивають розчином nновокаїну, забирають валик з-під лопаток і зашивають пошарово кетгутовими nшвами, краї рани – вузловими шовковими швами.

При наявності вузлового зобу роблять енукліацію шляхом резекції залози в nмежах здорової тканини. Під час струмектомії можуть бути ускланення: здавлення nабо пересікання поворотних гортанних нервів, видалення паращитовидних залоз.

Ускладнення при операціях на щитовидній залозі тісно пов”язані із nанатомо-топографічними особливостями ділянки, в якій проводять втручання. nБлизкість гортанних нервів і паращитовдних залоз створює небезпеку пошкодження nїх при виділенні зоба з розвитком паралічу голосових зв”язок і гіпопаратиреозу n(тетанії). Багатство і особливості кровопостачання щитовидної залози, сусідство nз великими артеріями і венозними судинами створюють більшу, ніж при інших nопераціях, вірогідність кровотечі як під час операції, так і в nпісляопераційному періоді.

Найчастіше і, на мою думку, до певної міри фатальним ускладненням при nоперації з приводу зоба є пошкдження гортанних нервів. Як відомо, нижній nгортанний нерв досить щільно контактує із задньою поверхнею щитовидної залози і nінтимно зв”язаний з нижньою щитовидною артерією ( він може бути ззаду від nартерії, спереду перехрещуватись з нею, утворювати навколо артерії петлю, nоплітати її (спірально), розщеплюватись на дві гілки одна з яких йде спереду, а nдруга ззаду і т.д.). Наведені дані не вичерпують всіх можливих варіантів, nоскільки поділ нерва на гілки може відбуватися на рівні полюса щитовидної nзалози. Але зустрічаються випадки, найчастіше справа, коли поворотний нерв nвідходить від блукаючого на рівні нижньої щитовидної артеріх. У хворих на зоб nхід поворотних нервів ще більше ускладнений. Вони можуть бути стисненими між nвузлами залози, зміщеними в той чи інший бік при рості зобу, зрощеними з nпаренхімою залози після запалення у вузлі. Разом з тим при великих вузлах, що nдоходять до хребта чи спускаються за грудину в переднє середостіння, операція nчасто закінчується без будь-якої травми нерва. А видалення невеликого окремого nвузла, якого легко можга вивихнути в рану, закінчується парезом поворотного nнерва. Пояснення цьому, очевидно, треба шукати в тому, що при надзвичайно nвеликому зобі нерв може проходити на певній відстані від капсули щитовидної nзалози, і він лежить поза полем операції, а в випадках з відносно невеликим nвузлом гілка нерва чи сам стовбур його знаходиться в інтимному зв”язку із nзобом.

Як відомо, нижній гортанний нерв nінервує м”язи, що здійснюють рух і голосових зв”язок. В нормі при диханні nостанні широко розводяться групою м”язів – а б д у к т о р і в, при фонації nголосові зв”язки змикаються завдяки напруженню а д д у к т о р і в. nОдносторонній аддуктивний параліч може протікати безсимтомно, оскільки nвідведення однієї зв”язки буде достатнім для здійснення акту дихання, а nприведення єдиної рухомої зв”язки забезпечує нормальний голос.

 

М’язи глотки (вигляд зсередини)

Двостороння травма, що веде до nповного паралічу нерва, не супроводжується асфіксією, оскільки голосові зв”язки nзалишаються нерухомими в положенні між аддукцією і абдукцією. Зате у таких nхворих чітко буде спорстерігатись задишка і зміна фонації. Лише часткове nдвобічне ураження нервів, що супроводжується двобічним аддуктивним паралічом, nможе вести до асфіксії. Важливим є попередити ці ускладнення.

                      Операції на шийному nвідділі стравоходу

Показами до операції є поранення стравоходу, вклинення в стінки його nсторонніх тіл, звуження стравоходу.

 Мал. Стравохід

Положення хворого – на спині з валиком під лопатками, голова повернута nвправо.

Доступ роблять вздовж переднього nкраю лівого грудинно-ключично-соскоподібного м’яза від яремної вирізки грудини nдо верхнього краю щитовидного хряща. Пошарово розтинають шкіру з підшкірною nклітковиною, поверхневу фасцію разом з підшкірним м”язом шиї. nРозтинають передню, а потім і задню стінки піхви грудинно-ключично-соскоподібного nм’яза, м’яз відтягують вбік. Надсікають парієтальний листок четвертої фасції, nперев’язують нижню щитовидну артерію та основний судинно-нервовий пучок разом з nоточуючими тканинами відтягують латерально. В трахейно-стравоходній борозні знаходять nі відтягують вбік лівий поворотний нерв. Грудинно-під’язиковий і nгрудинно-щитовидний м’язи разом з трахеєю відводять вправо. Оголюють стравохід. nПри пораненні його стінок, в шлунок через рот вводять зонд, а рану стравоходу nнад зондом зашивають (дворядним швом: кетгут, шовк). Пошарово зашивають рану nшиї.

Досить часто в лікарській практиці зустрічають природжені кісти і фістули nшиї, що утворилися внаслідок неповної облітерації первинних протоків зобної і nщитовидної залоз, рідше – в результаті порушення розвитку зябрових щілин, із nзалишків зародкового епітелію. Природжені фістули і кісти можуть локалізуватись nвздовж середньої лінії або на бічній поверхні шиї.

Серединні кісти і фістули виникають при неповній облітерації щитовидної nпротоки, а бічні – при порушенні зворотного розвитку зобно-глоткової протоки. nСередні фістули сполучаються із сліпим отвором кореня язика, зовнішній отвір nміститься трохи нижче під’язикової кістки, іноді спереду від неї.

Бічні фістули трапляються рідше: вони сполучаються з бічною поверхнею nглотки. Іноді фістула не має зовнішнього отвору, але частіше він міститься біля nпереднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. З фістул виділяється nневелика кількість слизового секрету. При нагноєнні виділення набирають nслизово-гнійного характеру. Серединні кістки локалізуються вище щитовидного nхряща, бічні – між гортанню і краями грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, nмають кулясту або яйцеподібну форму

Лікування оперативне. При видаленні nсерединних кіст проводять косий розріз, при фістулі – облямовуючий зовнішній nотвір. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції з nпідшкірним м’язом шиї відпрепаровують кісту чи фістулу до під’язикової кістки. nБіля кореня язика фістулу перев’язують і відсікають. М’язи і фасції зшивають кетгутовими nшвами, краї шкіри – шовковими.

При бічних кістах роблять два nрозтини. Перший – вертикальний  вздовж nмедіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Розтинають поверхневі nтканини і в краніальному напрямку відпрепаровують фістульний хід до nпід’язикової кістки. Другий розріз проводять під кутом нижньої щелепи. Через nнього відтягують відпрепарований фістульний хід і продовжують його виділяти до nбокової стінки глотки. Тут треба бути дуже обережним, бо нориця проходить nблизько від загальної сонної артерії і її гілок над під’язиковим нервом. Біля nглотки хід перев’язують, пересікають і видаляють. Рану шиї пошарово зашивають.

Багатогранність топографо-анатомічних варіантів органів і тканин в області nщитовидної залози, що грунтуються на даних вивчення клінічної анатомії шиї, не nможе повністю вичерпати тих нюансів, які може зустріти хірург при значно nзбільшеній і деформованій зобом щитовидній залозі. І все ж таки знання nнормальної топографічної анатомії даної області надзвичайно важливе для хірурга, nоскільки саме такі дані є відправною точкою при орієнтації під час втручання на nщитовидній залозі.