Травма грудної клітки
Класифікація
По наявності ускладнень
o гемоторакс, що згорнувся
o інфікований гемоторакс
По локалізації обмеженого гемотораксу
o апикальный (верхівковий)
o міжчастковий
o наддіафрагмальний
o паракостальный
o nпарамедиастинальный
Пневмоторакс
Травматичний пневмоторакс виникає частіше унаслідок nвідкритого проникаючого поранення грудної клітки або тупої травми грудей з nрозривом легені.
1. Закритий травматичний пневмоторакс виникає при nневеликих розмірах раневого каналу в грудній клітці і легені і швидкій nобтурації його згустками крові.
2. Напружений пневмоторакс виникає, коли є однобічний nвитік повітря в плевральну порожнину з легені, або повітря поступає в одному nнапрямі через стінку грудної клітки. Повітря нагнітається в плевральний nпростір, не маючи жодних шансів вийти, повністю колабуєтьс відповідна легеня. nСередостіння зміщується в протилежну сторону, перешкоджаючи венозному nповерненню і чинячи тиск на протилежну легеню.
3. Відкритий пневмоторакс (частіше гемопневмоторакс) nвиникає при зяючій рані грудної стінки, коли відбувається вільне повідомлення nміж плевральною порожниною і довкіллям.
В nзалежностi вiд величини спадiння легенi, пневмоторакс подiляють на:
1) частковий – колапс легенi до 1/3 об’єму;
2) субтотальний – колапс легенi до 2/3 об’єму;
3) тотальний – колапс легенi до 3/4 об’єму;
4) напружений – повний колапс легенi та nзмiщення органiв середостiння в здоровий бік.
Пневмоторакс спостерігається в тому випадку, nколи повітря спонтанно або в результаті травми потрапляє в плевральну порожнину nгрудної клітини. Це викликає спадання легені, що може привести до серйозних nнаслідків. Зовнішня поверхня легенів і внутрішня поверхню грудної стінки nпокриті оболонкою – плеврою.
Щілиноподібний простір між листками nплеври відомо як плевральна порожнина. У нормі воно містить невелику кількість nмастила, яка допомагає листками вільно ковзати один по одному. Давайте nрозбиратися, що ж таке спонтанний пневмоторакс, лікування, наслідки якими nбувають і як його уникнути.
У плевральній порожнини в стані nспокою є незначно негативний тиск. Це та сила, яка утримує легеню у грудній порожнині. nЯкщо тиск стає позитивним, еластична тяга легені відтягує її від грудної nстінки, а звільнилося простір заповнюється повітрям (пневмоторакс) або рідиною. nПневмоторакс підрозділяється на спонтанний і травматичний. Спонтанним nназивається стан, причиною якого є розрив легеневих альвеол і вісцеральної nплеври. Воно може бути первинним, тобто не пов’язаних з будь-якою легеневою nпатологією, або вторинним, коли розрив стає наслідком захворювання – наприклад, nемфіземи, хронічної обструктивної хвороби легень або туберкульозу. Зміна nзовнішнього тиску, що викликає розширення грудної клітки, наприклад, під час nвисотного польоту, також призводить до розвитку пневмотораксу. Трапляється, що nв місці розриву формується тканинний клапоть, що діє як клапан. Під час вдиху n”клапан” відкривається, і повітря всмоктується в плевральну nпорожнину, при видиху він закривається, блокуючи повітря в плевральній області. nТаким чином, при кожному вдиху об’єм повітря в плевральному просторі nзбільшується. Легке і середостіння (анатомічне простір, розташований в середній nчастині грудної клітини), зміщуються в протилежну від місця ураження сторону, nпорушуючи роботу нормального легені. Погіршується венозне повернення до серця і nзменшується хвилинний серцевий викид. Цей стан відомо як напружений nпневмоторакс.
Симптоми
Пацієнт зі спонтанним пневмотораксом nвідчуває раптовий напад задишки, що супроводжується колючої болем у грудях. На nураженій стороні обмежується рухливість стінки грудної клітки. Дихальні шуми nпри аускультації (вислуховуванні грудної клітки, зазвичай за допомогою nстетоскопа) тихіше нормальних, а при вистукуванні чути звук барабанного nвідтінку. При напруженому пневмотораксі відзначається наростаюча задишка і nзміщення середостіння, яке можна знайти, визначаючи позицію трахеї над яремної nвирізкою грудини.
Дослідження n
Діагноз підтверджується nрентгенографією грудної клітини, яка робиться при повному видиху. Дрібні nпневмоторакси іноді не діагностуються, але це не має клінічного значення. У nкритичній ситуації часу для обстеження може не бути, і лікар повинен ставити nдіагноз на підставі наявних симптомів. У разі напруженого пневмотораксу при nвідсутності своєчасного лікування може настати смерть. Врятувати життя пацієнту nможе плевральна пункція – введення трубки або голки в плевральну порожнину для nвиведення надлишкового повітря. Медики відносять напружений пневмоторакс до nневідкладних станів. У відсутність допомоги воно загрожує життю хворого. Тиск у nплевральній порожнині повинен бути знижений шляхом введення міжреберної канюлі nабо великий порожнистої голки в плевральну порожнину.
Діагностика n
Якщо стан пацієнта швидко nпогіршується, слід припустити наявність напруженого пневмотораксу і вжити відповідних nзаходів на підставі тільки клінічних даних, без використання рентгенографії. nГолка, введена через грудну стінку в плевральну порожнину, призведе до зниження nтиску і попередить наростання симптомів. Пневмоторакс малого обсягу може nвиліковуватися мимовільно. Якщо присутні тільки мінімальні симптоми, спадання nлегені не перевищує 20% його обсягу, а пацієнт веде малорухливий спосіб життя, nмає сенс обмежитися спостереженням хворого з регулярною рентгеноскопія грудної nклітки до розсмоктування пневмотораксу. У більшості випадків пневмоторакс nрозсмоктується протягом шести тижнів. Якщо симптоми зберігаються, пневмоторакс nповинен бути дозволений, або аспірацією повітря через порожню голку, або за nдопомогою плеврального дренажу. Міжреберна канюля вводиться в плевральну nпорожнину через четверте або п’яте міжреберні простір по середній пахвовій nлінії, а потім фіксується за допомогою шва. Канюля з’єднується катетером з nпосудиною, обладнаним випускним клапаном і наповненим водою. Коли трубку nзнаходиться нижче рівня води, система діє як зворотний клапан, і повітря nпоступово витісняється з плевральної порожнини. Іноді для видалення nнадлишкового повітря потрібна аспірація. Аспірація через голку проводиться nшляхом введення голки в плевральну порожнину і відсмоктування повітря з nвикористанням триходового клапана. Ця процедура менш травматична для пацієнта і nдопомагає скоротити час перебування в стаціонарі. Однак вона застосовується nтільки при невеликих пневмотораксу. Якщо швидко видалити з плевральної nпорожнини великий об’єм повітря, в грудній клітці може зібратися рідина, що nпризведе до набряку розправлення легені. Трапляється, що пневмоторакс не nдозволяється, тому що вихідний отвір у вісцеральній плеврі залишається nвідкритим. Цей стан відомо як бронхоплевральний свищ. У такому випадку закрити дефект можна за nдопомогою торакотомии (хірургічного відкриття грудної порожнини) або nторакоскопії (малоінвазивної техніки, в якій для візуалізації та відновлення nплевральної порожнини використовуються ендоскопічні інструменти). 25% пневмотораксом nзгодом рецидивують і потребують остаточної хірургічної корекції. При nпневмотораксі великого обсягу плевральний дренаж також може виявитися nнеефективним. Це відбувається, якщо у пацієнта вже був двосторонній nпневмоторакс в минулому або він ставиться до професійної групи з високим nризиком рецидиву (наприклад, авіапілот). У таких випадках можуть бути проведені nплевродез або плевректомія. Мета плевродеза – зростити вісцеральну і nпарієтальних плевру за допомогою хімічних речовин, таких як стерильний тальк nабо нітрат срібла, або хірургічного вискоблювання. Метою плевректоміі є nвидалення всіх змінених плевральних листків, проте вона призводить до значного nрубцюванню.
Травматичний пневмоторакс виникає при механічних пошкодженнях грудної nклітки, бронха або легені, в тому числі при пораненнях. Іноді, особливо у nдітей, травматичний пневмоторакс є ускладненням різних лікарських маніпуляцій. nТак, він може виникати внаслідок ушкодження легкого при пункції або nкатетеризації підключичної вени, плевральної пункції, при бронхоскопії, яка nсупроводжується різними маніпуляціями (видалення стороннього тіла бронха, nбіопсія та ін). Іноді пневмоторакс виникає в результаті ушкодження стравоходу nпід час езофагоскопа. Закритий травматичний пневмоторакс розвивається, якщо надходження nповітря в порожнину плеври через рану грудної стінки або пошкоджені бронхи було nкороткочасним. Клінічні прояви аналогічні таким при спонтанному пневмотораксі. nПри невеликому скупченні повітря в плевральній порожнині клінічна симптоматика nслабко виражена. Закритий пневмоторакс, який характеризується скупченням в nплевральній порожнині значної кількості повітря, викликає серйозні розлади nвентиляції внаслідок спадання легені і зміщення органів середостіння. Іноді nважкий стан хворого буває обумовлено внутриплевральное кровотечею.
Відкритий травматичний пневмоторакс виникає при наявності ранового отвори в nгрудній стінці, через яке плевральна порожнина вільно сполучається з зовнішнім nсередовищем, причому повітря при вдиху засмоктується в порожнину плеври, а при nвидиху виходить назовні. У цьому випадку стан хворого важкий, що обумовлено nспадением легкого і вимиканням його з акту дихання, а також зміщенням nсередостіння в здорову сторону і переміщенням його при кожному вдиху і видиху n(флотірованіе середостіння). При відкритому пневмотораксі відзначаються ціаноз, nзадишка, іноді до 40 – 50 дихань в 1 хв. Пульс прискорений, слабкого nнаповнення, артеріальний тиск знижений. При кашлі з рани витікає кров з nбульбашками повітря. При рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині nвиявляють повітря і в більшості випадків рівень рідини – гемопневмоторакс, а nпри відсутностей плевральних зрощень – повне спадання легені.
При невеликому, напівприкриті м’якими тканинами пораненні грудної стінки, а nтакож при закритій травмі грудей з пошкодженням легені може виникнути клапанний nпневмоторакс. Внутрішньоплеврально тиск у цьому випадку перевищує атмосферний. nЗміщення середостіння приводить до значного порушення кровообігу, а здавлення nлегені – до різкого утруднення дихання. Стан хворого при клапанному nпневмотораксі вкрай важкий, відзначаються різка задишка, синюшність обличчя, nпочастішання пульсу, наростаюча підшкірна емфізема в області грудей, спини, nшиї, обличчя, живота, а іноді і кінцівок. Рентгенологічно виявляються масивне nскупчення повітря в плевральній порожнині, спадання легені, зміщення органів nсередостіння в протилежну сторону, прошарку газу в тканинах середостіння, nгрудної стінки, шиї і т.д.
Постраждалого з травматичною пневмотораксом повинен бути екстрено доставлений nв стаціонар у супроводі фельдшера. При закритому пневмотораксі в разі nнезначного скупчення повітря в плевральній порожнині термінових лікувальних nзаходів не потрібно; при скупченні великої кількості повітря в плевральній nпорожнині, що викликала повне спадання легені, показана евакуація повітря з nплевральної порожнини за допомогою плевральної пункції.
При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає в негайному накладення nна рану грудної клітки герметичною (оклюзійної) пов’язки за допомогою nлейкопластиру або клейончатій прокладки з індивідуального пакета, яку фіксують nдо країв рани клеєм і марлевій (бинтової) пов’язкою. Пораненому необхідно nзабезпечити інгаляцію кисню, ввести знеболюючі засоби (морфін і ін), антибіот nики. У стаціонарі проводять хірургічну обробку рани з герметизацією дефекту nгрудної стінки шляхом пошарового ушивання або пластики навколишніми тканинами.
При клапанному пневмотораксі, відкритому назовні, на рану грудної стінки nнакладають герметичну пов’язку з лейкопластиру і транспортують хворого в nстаціонар. У разі, якщо клапанний пневмоторакс відкритий досередини (дефекту nгрудної стінки немає), показані термінова плевральна пункція у другому nміжребер’ї по среднеключичной лінії і залишення товстої голки в плевральній nпорожнині під час транспортування в стаціонар.
У стаціонарі проводять дренування плевральної порожнини з постійною nактивною аспірацією, а при неможливості останньої – дренування по Бюлау. nПотрібно ретельно стежити за дренажем, щодня міняти розчин антисептичного nзасобу, в який опущений вільний кінець дренажу. При значному пошкодженні nлегеневої тканини, неможливості розправити легке за допомогою аспірації або nдренування, а також при внутрішньоплевральній кровотечі проводять торакотомію, nревізію або обробку тканини легені (бронха), її герметизацію. Іноді необхідна nрезекція ушкодженої частини легені.
Гемоторакс
Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Виникає при порушенні nцілісності або збільшенні проникності судин легенів, плеври, стінки грудної nклітки, середостіння. Причина травматичного гемотораксу – закрита або відкрита nтравма грудної клітки різної етіології з пошкодженням міжреберних і внутрішньої nгрудної артерії, органів (легенів, серця, діафрагми), внутрішньогрудні гілки nкрупних судин (аорта, порожнисті вени), nоперативні втручання.
Класифікація nгемотораксу
o nмалий (до 500 мл) — кров займає лише nплевральні синуси.
o nсередній (від 500 до 1000 мл) — кров nдосягає кута лопатки.
o nвеликий, або тотальний, (більше 1000 мл) n— кров займає майже всю або всю плевральну порожнину.
По наявності кровотечі:що продовжується
o nз кровотечею, що припинилася, в nплевральну порожнину.
o з nвнутрішньоплевральною кровотечею, що продовжується.
По наявності ускладнень
o nгемоторакс, що згорнувся.
o nінфікований гемоторакс.
По локалізації обмеженого гемотораксу.
o nапікальний (верхівковий).
o nМіж частковий.
o nНаддіафрагмальний.
o nПаракостальний.
o Парамедіастінальний.
Клінічна картина
Малий гемоторакс (кров в синусах плевральної порожнини) — порушення функцій nсерцево-судинної і дихальної систем мінімальні або nвідсутні.
Середній гемоторакс (кров до рівня середини лопатки).
Загальна слабкість.
Біль в грудях .
Задишка.
Ціаноз.
Холодний піт.
Почастішання дихання.
Падіння артеріального тиску; малий, частий пульс.
Притуплювання перкуторного звуку на стороні поразки, відповідне рівню рідини в плевральній порожнині
Ослаблення дихальних шумів і голосового nтремтіння.
Великий гемоторакс (рівень крові вищий за середину nлопатки) — симптоматика середнього гемотораксу, виражена виразніше.
Лабораторні дослідження — загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, Нb, Ш.
Спеціальні дослідження: Оглядова рентгенографія органів nгрудної клітки: колапс легені, горизонтальний рівень nрідини, зсув (флотація) середостіння в здорову сторону. Пункція плевральної порожнини: кров; nпри кровотечі, що продовжується, отримана при пункції кров згортається n(позитивна проба Рівілуа-Грегуара).
Лікування. Пункція nплевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини. Показання екстреної nторакотомії – кровотеча, що продовжується , одномоментне видалення через дренаж n1 000 мл крові і більше, кровотеча, що продовжується більш 4 год. з nкрововтратою 200 мл/ч
Катетеризація вен і відновлення ОЦК. Кровоспинна терапія. Вагосимпатична nновокаїнова блокада по А.В Вишневському. Реінфузія крові, що вилилася в nплевральну порожнину.
Пункція -в nшостому-сьомому міжребер’ї між задньою і середній пахвовій лініями (в положенні nсидячи) або ближче до задньої пахвової лінії (в положенні лежачи). Пункцію проводять по верхньому краю ребра, щоб nуникнути пошкодження міжреберних судин
Закрита травма грудної клітки, nускладнена переломами кісткового каркасу грудної стінки.
Особливу увагу nзвернено на найважчі пошкодження: множинні переломи ребер, переломи ребер і nгрудини, переломи ребер і ключиці, а також фрагментарні переломи ребер з nутворенням «реберних клапанів».
За характером пошкоджень виділяють переломи ребер без пошкодження інших nчастин скелета, переломи ребер, що поєднуються з пошкодженнями органів грудей і nпереломами інших частин скелета, неважкі пошкодження грудної стінки (1—2 nребра), що поєднуються з травмами інших частин тіла, що визначають в основному nтягар стану травмованих.
Класифікація переломів ребер
o nПередні двосторонні (передні nбілатеральні): переломи ребер локалізуються по обох сторонах від грудини на nпередній поверхні грудної клітки; з хребтом втрачає зв’язок передній відділ nгрудної клітки.
o nПередньобокове (антеролатеральне): кожне nребро ламається в двох (або більш) місцях по одну сторону від грудини по nпередній і бічній поверхні грудної клітки; з хребтом втрачає зв’язок nпереднебоковий відділ грудної клітки.
o nЗадньобокові (дорсолатеральні): кожне nребро ламається в двох (або більш) місцях по одну сторону від хребта по задній nі бічній поверхні грудної клітки; з хребтом втрачає зв’язок задньобоковий або nзадній відділ грудної клітки.
o Задні nдвосторонні (задні білатеральні): переломи ребер локалізуються по обох сторонах nвід хребта по задній поверхні грудної клітки.
У комплексному лікуванні цієї найважчої групи потерпілих всі автори рекомендують nпроводити тривале знеболення (блокади новокаїнові «трьох точок», реґіонарне і nвнутрішньоплевральне знеболювання) з першого дня і протягом 3-7 днів, nнезважаючи на тимчасове покращання стану хворого, для боротьби з дихальною nнедостатністю і легеневими ускладненнями.
При флотуючих nпереломах на перше місце в останні роки виходить метод оперативного лікування – nостеосинтез ребер проведений екстраплеврально.
Закриті nпошкодження грудної клітки є досить поширеними. Вони трапляються у 10,2-11% nусіх хворих з травмою скелета і займають третє місце серед інших пошкоджень. nТравма грудної клітки виступає на першому місці за кількістю померлих і nтривалістю тимчасової непрацездатності, випереджає онкологічні і nсерцево-судинні захворювання. При закритій травмі грудної клітки летальність nдосягає від 5 до 17%, а при важкій травмі – 40%. Близько 15% хворих не мають nабсолютно смертельних пошкоджень і гинуть від торакальних травм від nнеправильної, невідповідної передгоспітальної і госпітальної допомоги . nНайбільшу кількість діагностичних помилок за домінуючою травмою допускають при nпошкодженнях грудної клітки. За домінуючим пошкодженням травма грудної клітки nне розпізнається в 12,3% випадків .
Механічна травма грудної клітки – важке пошкодження, при якому значно nпорушується біомеханіка дихальних рухів, зменшується життєва ємність легень, nнастає гіповентиляція і гіпоксія. Особливо виражені ці зміни при флотуючих nпереломах ребер, множинних пошкодженнях ребрового каркасу, пневмогемотораксі, npoзpиві внутрішніх органів грудної порожнини . Закриту травму грудної клітки nсупроводжують переломи декількох кісток у 53,4% травмованих. Перше місце за nчастотою пошкодження займають ребра (45,4%). Кількість зламаних ребер визначає nі відносну важкість травми. Отож, при переломах 1-2 ребер (переважно nамбулаторні хворі) пошкодження внутрішніх органів настає у 12,1% хворих, 3-5 nребер – у 37%, 6-10 – у 86,3% і більше, 10 ребер – у 100% хворих .
Рентгенологічне nобстеження потерпілих є обов’язковим при найменшій підозрі на травму грудної nклітки. Практично немає протипоказань до цього обстеження. Навіть шок не може nбути обґрунтуванням для відмови рентгенологічного обстеження, яке необхідно nпроводити одночасно з протишоковими заходами . Але питома вага прямих ознак nпошкоджень легень, яких виявляють при стандартній рентгенографії – невелика – n20-30% .
В останні десятиріччя значного поширення набула торакоскопія при закритій nтравмі грудної клітки. Торакоскопія, як метод експрес-діагностики nвнутрішньогрудних посттравматичних змін при пошкодженнях грудної клітки, nдозволяє виявити весь спектр патоморфологічних змін. Вони можуть бути у вигляді nдрібних крововиливів під плеврою, розривів плеври, ребрових м’язів, переломів nребер в кістковій та хрящовій частині, внутрішньолегеневих гематом розривів nголовних бронхів, внутрішньопевральних кровотеч, гемотораксу, зокрема і nзгорненого .
Інший експрес-метод, який рекомендують для діагностики важких пошкоджень nгрудної клітки – є ультразвуковий. Його виконують за допомогою модифікованого nехоенцефалографа ЕХО-11. Ехопульмонографія є цінним доповненням до nрентгенологічного дослідження. Ехолокація грудної клітки можлива у будь-якому nмісці і у будь-якому положенні, навіть у найтяжчому стані потерпілого.
Переломи ребер по двох і більше лініях, коли утворюються вільні уламки nдекількох ребер, не скріплених зі скелетом грудної клітки, називаються nвікончатими. Множинні переломи ребер спричиняють глибокі зміни зовнішнього nдихання внаслідок втрати каркасності грудної клітки і розвитку флотації n(парадоксальна рухомість) грудної стінки. У хворого з’являється різка ядуха, nціаноз, мармуровість шкіри. Гострі уламки ребер можуть поранити плевру, легені, nсудини. Парадоксальна рухомість «ребрового клапана» в остаточному наслідку веде nдо зміщення і балотування середостіння, до перегинання великих судин серця, що nостаточно призводить до серцевої недостатності, яка зумовлює високу летальність n– від 20-60% до 85,7% .
Високий відсоток летальності часто nспостерігають у хворих з множинною травмою грудної клітки. Множинною травмою nгрудної клітки називається одночасне пошкодження двох чи більше органів. Серед nстаціонарних хворих множинна травма буває у 21,6% травмованих. Ізольована nмножинна травма грудної клітки є рідшою ніж поєднана. Пошкодження кісток й nгрудної клітки у цієї групи хворих сягає 60,2%. Поєднану закриту травму грудей nу мирний час виявляють у 21-80% випадків у структурі торакальної травми. nЗагальна летальність при цьому становить від 30 до 75%. У першу добу вона сягає n65%. При поєднаній травмі грудей важкість клінічного перебігу ускладнюється під nвпливом пошкоджень черепа, живота, кінцівок через розвиток так званого n«синдрому взаємного обтяження».
Найчастішою причиною летальності у найближчий постшоковий період є nпневмонія, яка у 55,5% хворих з поєднаною черепно-мозковою і травмою грудей nбула причиною смерті на 6-7 день. Закриту травму грудної клітки з переломами nребер супроводжує пневмоторакс у 33-90% і гемоторакс у 60-70% хворих, які nзнаходяться на стаціонарному лікуванні . Лікування пневмо- і гемотораксу у nхворих з множинною і поєднаною травмою у більшості випадків має бути nконсервативним (пункції, дренування). Щоденні плевральні пункції закінчуються nвведенням антибіотиків внутрішньоплєврально. Більшість хворих (79,5%) із nпошкодженням грудної клітки в мирний час успішно піддаються консервативному nлікуванню.
У структурі торакальної травми – легкий ступінь пошкоджень складає до 60% . nЦих хворих можна лікувати амбулаторно. Лікування полягає у призначенні nзнеболювальних засобів і блокад, а в окремих випадках – антибіотиків. Це хворі nз поодинокими переломами ребер, без порушення функцій дихання, пошкодженнями nгрудної стінки, крововиливами в м’які тканини. В умовах поліклініки проводять nтаке лікування: достатнє знеболення з використанням пролонгованих новокаїнових nблокад, санацію трахеобронхіального дерева з допомогою вимушеного кашлю, nдихальну гімнастику, призначення відхаркувальних середників, інгаляцій. В перші n2-3 дні огляд таких хворих проводять щоденно, а в наступні – один раз в 3 дні . nНерідко деякі лікарі використовують для лікування поодиноких переломів ребер nстискаючі пов’язки, хоч у літературі відношення до таких пов’язок однозначно nнегативне, оскільки це сприяє розвиткові пневмонії.
Виражені розлади зовнішнього дихання виникають при переломах 6 ребер з nоднієї сторони. Важкий перебіг мають множинні двобічні переломи ребер, а nособливо фрагментарні, коли утворюється вільний фрагмент – «ребровий клапан». nПри множинних однобічних переломах життєва ємність легень на боці ураження nзменшена на 30%, а при «ребровому клапані» вона зменшується на 50%.
Патофізіологічне значення болю при закритій травмі грудної клітки можна nуявити собі таким чином: біль виникає в ділянці перелому, різко обмежує рухи nгрудної клітки, а тим самим і екскурсію легень, перешкоджає ефективному кашлю, nвикликає спазм бронхів і одночасно з цим різко стимулює секреційну діяльність nбронхіальних залоз. Все це призводить до порушення дренажної функції бронхів, nнакопичення харкотиння, крові, і остаточно – до виникнення пневмонії та інших nлегеневих ускладнень. Тому причиною смерті більшості хворих у гострому і nпідгострому періодах травми є легеневі ускладнення .
Усунення больового синдрому, nзумовленого пошкодженням грудної клітки є найважливішим лікувальним чинником, nякий запобігає розвиткові підгострої дихальної недостатності і сприяє зменшенню nлетальності. Боротьба з болем від перших днів після травми повинна nпродовжуватися безперервно, не зважаючи на поліпшення стану хворого після nліквідації гострої дихальної недостатності. Більшість авторів для зняття nбольового синдрому застосовують новокаїнові блокади з трьох точок: міжреберну nмісця перелому, паравертебральну, а при множинних переломах ребер і шийну nвагосимпатичну блокаду. Новокаїнові блокади виконують 0,5% розчином. З метою nпролонгації анестезії використовують спирт-новокаїнові блокади у співвідношенні n1:10. У хворих з дуже сильними болями застосовують перидуральну анестезію 2% nрозчином тримекаїну через катетер введений у перидуральний простір, протягом n2-3-х днів. Інші автори застосовують тривалу реґіонарну анестезію: на рівні nTh-III паравертебрально через голку вводять катетер між поперечними nвідростками. Катетер фіксують пластирем і 3-4 рази на добу вводять в нього по n20-40 мл 1% розчину новокаїну. Тривалість такої анестезії від 4 до 12 годин, nсередній термін використання катетера – 7 діб.
Показом до nанестезії «трьох ділянок» є множинні та флотуючі переломи ребер. При поодиноких nпереломах – достатньо ефективною є спирт-новокаїнова блокада місця перелому . З nметою знеболення почали використовувати внутрішньоплевральне введення місцевих nанестетиків після торакальних операцій і при травмі грудної клітки. nЗастосовують лідокаїн, тримекаїн по 2-3 мг/кг. Одноразову дозу анестетика nрозчиняють у 30-40 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньоплеврально nчерез дренаж чи катетер.
У потерпілих з множинними переломами ребер, деформацією грудної клітки і nвиниклим внаслідок цього «ребровим клапаном» неухильно настають порушення nфункції зовнішнього дихання. Множинні переломи ребер, особливо подвійні і nпотрійні, зумовлюють парадоксальні екскурсії грудної стінки з усіма наслідками nгрізних ускладнень. На підставі цього, для поліпшення газообміну і нормалізації nвентиляційно-перфузійних відношень в легенях найважливішими є заходи для nвідновлення пошкодженого ребрового каркасу.
Хірургічні методи корекції пошкоджень грудної стінки застосовують за надто nобмеженими показаннями, навіть у тих випадках, коли можна чекати позитивних nрезультатів від їх використання. Всі методи відновлення каркасу грудної стінки nможна розділити на три групи:
Зовнішня nфіксація ребрового клапана.
Остеосинтез nребер.
ШВЛ для nстворення внутрішньої пневматичної стабілізації .
Зовнішня фіксація проводиться за допомогою кульових щипців, скоб, nлавсанових ниток, якими захоплюють центральну частину флотуючої ділянки і здійснюють nвитяг вантажем 2-
«Внутрішня пневматична стабілізація» за допомогою ШВЛ при множинних nпереломах peбер застосовується при двобічних переломах не менше 10 ребер, шоці nважкого ступеня, пошкодженнях трьох і більше анатомічних ділянок. Однак, nтривале використання штучної вентиляції легень часто ускладнюють nгнійно-запальним ураженням верхніх дихальних шляхів. Ці ускладнення є причиною nсмерті близько 40% хворих.
В останнє десятиріччя, в Україні стали дедалі ширше застосовувати nстабілізуючі операції при множинних переломах , а особливо у хворих з поєднаною nзакритою травмою грудної клітки,тому що ШВЛ частіше супроводжують ускладнення, nніж операція. Найчастіше для стабілізації грудної стінки використовують nостеосинтез, бо він є ефективним засобом відновлення каркасу грудної клітки. nВстановлено показання до відновних операцій при пошкодженні кістково-хрящового nкаркасу грудної клітки:
переломи ребер nпо двох чи більше лініях з наявністю передніх, передньобокових та бокових nрухомих частин грудної стінки;
переломи ребер nпо двох і більше лініях, переломи грудини, ребрової дуги, ключиці; розрив nміжребрових м’язів більше ніж
Інтраторакальні втручання слід здійснювати у випадку такого пошкодження, nяке не можна ліквідувати без торакотомії.
Більшість авторів надають перевагу остеосинтезу ребер, виконаному nекстраплеврально. Остеосинтез флотуючих ребер може бути проведений при nнадходженні, або в перші три доби після травми з перевагою способу nекстраплевральної фіксації. Протипоказанням для остеосинтезу ребер є:
важка nчерепно-мозкова травма з симптомами компресії, забою і розтрощення мозку та nцентральними розладами дихання; забій nлегені IV ст. з ураженням 2-х часток і більше; пошкодження серця; nвнутрішньочеревна кровотеча, що триває; травматичний шок; пневмонія.
Травми серця
Травми серця можуть бути nнаслідком закритої травми або поранення грудей нанесених гострим предметом, nхолодною зброєю
Класифікація
o Струс серця.
o Забій серця.
o Розриви серця. Характерні гемоперикард і nтампонада серця, гемоторакс.
o Проникні поранення серця.
o Непроникні поранення серця.
o Наскрізні поранення серця.
o Ізольовані поранення перикарда.
Клінічна картина струсу серця характеризується виникненням nкороткочасних функціональних розладів серцево-судинної і центральної нервової nсистем: запамороченням, непритомністю, екстрасистолією рідше – миготливою nаритмією, гіпотонією. Типове швидке зникнення (впродовж декількох годин) усіх nсимптомів. При струсі серця слід пам’ятати про можливість розвитку фібриляції nшлуночків і обумовлених нею ознак раптової зупинки кровообігу.
До травматичної міокардиострофії nдеякі фахівці відносять ураження міокарду, обумовлені тільки порушеннями nметаболізму. При цьому можуть виникати ниючі болі в ділянці серця, синусова nтахікардія передсердна або шлуночкова екстрасистолія (рідше – інші форми nпорушення ритму і провідності), приглушення тонів, систолічний шум на верхівці, nтенденція до гіпотонії. Ці ознаки з’являються через 1-5 днів після травми і nможуть зберігатися довго (декілька тижнів).
Клінічні прояви забиття серця:
1) відразу після травми або через nдекілька годин (іноді днів) після неї у 55% потерпілих виникають болі ниючого nхарактеру, або колючого, в ділянці серця, або за грудиною, часто наполегливі, nпов’язані з актом дихання;
2) нерідкими є серцебиття і задишка;
3) при об’єктивному дослідженні у n75% хворих спостерігалися блідість і синюшність губ, вух, кінчика носа;
4) пульс м’який, слабкого nнаповнення, частий (130-150 уд/хв);
5) артеріальний тиск лабільний, з чіткою nтенденцією до зниження систолічного (до 80-
6) тони приглушені або глухі; у 26% nхворих вислуховувався систолічний шум на верхівці серця, у 16% – ритм галопу, у n7% – шум тертя перикарду;
7) при ЕКГ- обстеженні nпрактично у всіх потерпілих були nвиявлені ті або інші порушення ритму і провідності :
– екстрасистолія шлуночкова – у 33%, nпередсердя – у 11%;
– мерехтіння або трепетання nпередсердя – у 15%;
– пароксизмальна суправентрикулярна nтахікардія – у 12%, шлуночкова – у 2%;
– атріовентрикулярні блокади 1-3 nміри – у 24%;
– порушення внутрішньошлуночкової провідності – у 57%.
Порушення ритму супроводили ознаки ішемії або метаболічних розладів n(патологічний зубець Т – 45%) і ознаки ушкодження серця (зміщення сегменту ST nвиявлене у 60% потерпілих).
В процесі спостереження за хворими нерідко впродовж перших двох тижнів nпісля травми наростали клінічні, електрокардіографічні і гемодинамічні ознаки nураження міокарду, обумовлені, мабуть, приєднанням глибоких дистрофічних nнекротичних і запальних змін в зонах крововиливів.
При важких ураженнях міокарду у момент гострого періоду забиття серця nускладнювався кардіогенним шоком (на тлі травматичного шоку) і фатальними nпорушеннями ритму і провідності.
Клінічні прояви травматичного nінфаркту міокарду
Травматичний інфаркт міокарду характеризується важчою клінічною картиною: nвідразу після травми грудей (у літніх людей часто дуже незначною по силі) nвиникають дуже інтенсивний загрудинний біль, що часто супроводжуються порушеннями nритму і кардіогенним шоком. При об’єктивному обстеженні виявляються: бліда nсинюшність, холодний піт, тахікардія (рідше – nбрадикардія), пульс слабкого наповнення, гіпотонія; тони серця глухі nсистолічний шум з максимальною інтенсивністю на верхівці.
На електрокардіограмі в гострому періоді – підйом сегменту ST і поява nпатологічного зубця Q над зоною ураження, різні порушення ритму (включаючи nшлуночкову тахікардію і фібриляцію шлуночків) і провідність (аж до повної nатріовентрикулярної блокади). Перебіг захворювання може ускладнюватися серцевою nастмою і набряком легенів.
Клінічні прояви розриву міокарду
Розрив міокарду може бути зовнішнім і внутрішнім. При зовнішніх розривах nміокарду виникає сполучення з сусідніми органами і порожнинами (перикардом, nплевральними порожнинами, середостінням), що призводить до швидкого летального nрезультату. Проте у разі надання екстреної кардіохірургічної допомоги видається nможливим сприятливий результат.
При внутрішніх розривах міокарду порушується цілісність міжшлуночкової або nміжпередсердної перегородки, ушкоджуються клапани, сухожильні нитки, папілярні nм’язи. Клінічно це проявляється у вигляді задишки, синюшності, тахікардії, nгіпотонії, грубого систолічного шуму з максимумом інтенсивності над зоною nураження (біля основи серця, у лівого краю грудини або на верхівці). Характерна nпоява ознак гостро розвинутою правошлуночковою (при дефекті міжшлуночкової nперегородки) чи лівошлуночковій (при ушкодженні папілярних м’язів або стулок nмітрального клапана) серцевій недостатності, що поєднується нерідко з nкардіогенним і травматичним шоком. Прогноз часто несприятливий.
Діагностика захворювання
У діагностиці закритої травми серця найбільше значення (на дошпитальному nетапі) мають:
1) оцінка механізму травми;
2) наявність ознак травми грудей (проте їх відсутність не унеможливлює nзакритої травми серця);
3) скарги на болі в ділянці серця і за грудиною;
4) фізикальні ознаки ураження серця – порушення ритму, гіпотонія, глухість nтонів, ритм галопу, систолічний шум, розширення меж серцевої тупості (не nзавжди); у важких випадках – наростаюча серцево-судинна недостатність;
5) ЕКГ-ознаки; різні порушення ритму і провідності, зміни зубця Т, зміщення nсегменту ST рідше – поява патологічного зубця Q.
Лікування захворювання
Консервативне лікування
Екстрена медична допомога при nзакритих травмах серця на дошпитальному етапі і в стаціонарі повинні nпроводитися по наступних напрямах:
1) купування больового синдрому;
2) боротьба з порушеннями ритму і nпровідності;
3) нормалізація гемодинаміки;
4) відновлення скорочувальної nфункції міокарду;
5) поліпшення метаболізму м’яза nсерця.
Для купування больового синдрому на nдошпитальному етапі доцільно використовувати внутрішньовенне повільне введення n25-50 міліграм (1-2 мл) дроперидола і 0,05-0,1 міліграм (1-2 мл) фентанілу в 20 nмл 5-40% розчину глюкози (можна вводити внутрішньом’язово або підшкірно) за nвідсутності ознак пригноблення дихання. З тією ж метою застосовують морфін n(1-1,5 мл 1% розчину з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну або 1-2 мл 1% або 2% nрозчини омнопону) внутрішньовенно або внутрішньом’язово. За відсутності ефекту n- через 20-30 хв. повторна ін’єкція в дозі 1 мл; закис азоту в суміші з киснем n(у співвідношенні 4:1 до 1:1) – якщо немає ознак розладу дихання. У nстаціонарних умовах може бути використана загрудинна новокаїнова блокада n(вводять 50-60 мл 0,25% розчину новокаїну).
При появі частих або групових nпередсердних екстрасистол призначають всередину ізоптин по 40 міліграм 2 рази в nдень або тразікор по 20 міліграм 3 рази в день. При частих шлуночкових екстрасистолах n- лідокаїн внутрішньом’язово по 2 мл 2% розчину. Напад мерехтіння або nтрепетання передсердя купірують повільним (впродовж 5 хв.) внутрішньовенним nвведенням 5 міліграм ізоптина або 2 міліграми тразикора. Так само лікують і nнапад суправентрикулярної тахікардії. При появі пароксизмальної шлуночкової nтахікардії призначають новокаїнамід – внутрішньовенно 10 мл 10% розчину в nсуміші з 10 мл ізотонічного розчину (при гіпотонії – в суміші з 0,3-0,5 мл 1% nрозчину мезатона).
У разі появи ознак лівошлуночкової недостатності nабо кардіогенного шоку при нападі пароксизмальної тахікардії (чи миготливій nаритмії), що не купується, потрібно проведення термінової електроімпульсної nтерапії. Вона потрібна також при фібриляції шлуночків. В цілях профілактики nшлуночкових розладів ритму призначають лідокаїн проводять корекцію nелектролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги : внутрішньовенно струменево nвводити 10-30 мл панангіну або призначають всередину калію хлорид по
При неповній атріовентрикулярній nблокаді рекомендується лікування атропіну сульфатом (0,5-1 мл 0,1% розчину nвнутрішньовенно або підшкірно 2-3 рази в день), при повній передсердно-шлуночковій nблокаді – електрокардіостимуляція.
При набряку легенів без проявів nкардіогенного шоку внутрішньовенно вводять 0,5-0,75 мл 0,05% розчину nстрофантину в суміші з 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину nглюкози, 2-4 мл 1% розчину лазиксу; проводиться оксигенотерапія. При поєднанні набряку nлегенів з кардіогенним шоком призначають: строфантин (до 1 мл 0,05% розчину) в nсуміші з поліглюкіном або реополіглюкіном внутрішньовенно краплинно, 4,0-8,0 мл nдроперидолу внутрішньовенно краплинно в суміші з мезатоном – 2 мл або nнорадреналіном – 2 мл; після стабілізації артеріального тиску – 60-120 міліграм nлазиксу, 200-300 мл 4% розчини натрію бікарбонату.
В цілях поліпшення метаболізму в nміокарді призначають кокарбоксилазу, рибоксин, ретаболіл, інші препарати. nПерспективні препарати з групи антигіпоксантів.
Алгоритм nневідкладної допомоги при тампонаді серця:
Максимально в nкороткий термін провести пункцію перикарду, видалити з нього кров для nполегшення роботи серця.
Пункція перекарду під контролем ЕКГ за Лореєм.
o голку залишити в порожнині перикарду nі зафіксувати її до шкіри;
o – паралельно і під nчас негайного транспортування проводити протишокові заходи (тема n”Шок”, ст. );
o – проводити кисневу терапію;
o – інтубація хворого і nШВЛ проводиться за показаннями;
o – серцеві засоби;
o – повідомити чергову бригаду торакального хірургічного відділення про доставку nпотерпілого з поранням серця;
o – постраждалого доставляють в операційну на nношах швидкої допомоги без оформлення в приймальному відділенні.
