Травматичні nпошкодження артерій
Частота nі характер пошкоджень судин різні у воєнний і мирний час. Під час Великої nВітчизняної війни частота поранень великих судин становила 12 – 23% від загального nчисла поранених. В американській армії поранення судин склали 095% всіх nпоранень.
У nмирний час частота поранень судин коливається від 03 до 13%, хоча, наприклад, nпри переломах кісток пошкодження великих судин відбуваються у 4 – 10% nпостраждалих. У мирний час приблизно 40% поранень судин пов’язане з nтранспортною травмою. Близько 1 – 18% досліджень аорти та магістральних судин nускладнюються ятрогенними травмами артерій.
Класифікація nпередбачає поділ ушкоджень судин на відкриті (з порушенням шкірних покривів) і nзакриті (зі збереженням цілості шкірних покривів).
Можна nрозрізняти 3 ступеня вираженості відкритого пошкодження судини:
I ступінь – ушкодження зовнішніх шарів судини nбез поранення інтими;
II ступінь – наскрізний отвір в стінці судини; n
III ступінь – повне перетин судини.
Від nступеня пошкодження судини залежить клінічна картина. Патогенез відкритих nпоранень судин пов’язаний з характером пошкодження (різана, колота, вогнепальна nрана або розрив судини),кровотечею, величиною крововтрати і ішемії тканин.
При nвідкритих артеріальних пошкодженнях в результаті гострої травми завжди є nзовнішня рана в проекції судинного пучка і ознаки артеріальної кровотечі (за nвинятком пошкодження судини I ступеня). Вумовах мирного часу більше половини nушкоджень артерій супроводжують різані та колоті поранення. Пошкодження після nвогнепальних поранень значно важче.
Симптоми
При nзакритих травмах, на відміну від відкритих пораненьсудин, при яких травма nнаноситься зовні всередину, вираженість пошкодження шарів стінки судини буває nзворотній – найбільша по відношенню до інтимі, найменша – до адвентиції. При nтупих травмах з пошкодженням судини I ступеня розривається тільки інтиму nсудини.
В таких nвипадках немає зовнішньої кровотечі, але зазвичай виникає тромбоз артерії, що nведе до ішемії кінцівки. При пошкодженні II ступеня, наприклад, травматичний nрозрив інтими і медії в аорті в результаті тупої травми (частіше при nавтомобільній аварії) призводить до утворення аневризми аорти в типовому місці n- в області перешийка.
На nпротивагу відкритим артеріальним пошкоджень при закритої тупої травми nпошкодження судин III ступеня супроводжуються великими внутрішньо тканинний nкрововиливами, освітою гематом, здавлюють навколишні тканини. Одним з варіантів nзакритого ушкодження судин є їх перерозтягнення і розрив при вивихах суглобів n(плечового, кульшового, колінного) і сильно зміщених переломах. Пошкодження nсудин може бути I, II або III ступеня.
В клініці nна перший план виступають симптоми гострого артеріального тромбозу з ознаками nішемії периферичних відділів. Крім того, пошкодження судин ділять на nнеускладнені та ускладнені. До гострих ускладнень відносять кровотеча, шок, nгостру артеріальну недостатність.
Особливе nмісце займає поєднана травма судин (з пошкодженням кісток, нервів). Травматичні nпошкодження судин в 75% випадків спостерігаються в осіб у віці від 20 до 50 nроків, частіше у чоловіків. Більше половини випадків припадає на ураження судин nнижніх кінцівок. В половині випадків одночасно уражаються артерії і вени, nприблизно у чверті хворих одночасно є ушкодження нервів і кісток.
Клінічні nознаки при травмі залежать від характеру рани і розміру пошкоджених судин, поєднаних nпошкоджень кісток і нервів, просторості травми м’яких тканин, загального стану nхворого. Цей стан визначається величиною крововтрати, шоком, ступенем ішемії nкінцівки.
Відкриті пошкодження артерій
Першими nклінічними проявами служать кровотеча і ознаки значної крововтрати у вигляді nблідості, зниження артеріального тиску, тахікардії. У половини хворих nкрововтрата перевищує 1000 мл і супроводжується вираженими розладами nгемодинаміки. Особливо це стосується постраждалих з пораненнями таких великих nартерій, як підключична, клубова і стегнова.
Однак nподібна клінічна картина може бути обумовлена травматичним nшоком, і це не повинно вводити в оману і заважати постановці правильного nдіагнозу. Половина хворих з відкритими ушкодженнями артерій доставляється в nлікарню в стані шоку. У таких хворих важко виявити місцеві ознаки поранення nартерії. Швидке кровозаміщення і відновлення об’єму циркулюючої рідини шляхом nтрансфузій допомагають правильній діагностиці.
Місцеві nознаки відкритого пошкодження артерій складаються з таких моментів: локалізація nрани в проекції судин, зовнішнє артеріальна кровотеча, утворення гематоми, nішемія кінцівки (оніміння, парестезії, ішемічні болі, зміна кольору шкіри ,зниження nтемператури, спадання стінок периферичних вен, порушення функції кінцівки, не nпов’язане з пошкодженням кісток, суглобів і нервів).
При nбічних пораненнях артерії кровотеча зазвичай буває більш тривалим, ніж при nповному перерві артерії, коли воно може зупинитися внаслідок скорочення судини, nвивертанням інтими всередину з подальшим тромбозом просвіту, чому сприяє nгіпотонія. До моменту доставки пораненого до лікарні кровотеча може nприпинитися, тому відсутність кровотечі не виключає пошкодження магістральної nартерії.
При nобстеженні хворого слід обережно пальпувати зону поранення. При пошкодженні nартерії часто відзначається пульсуюча припухлість. Напружена пульсуюча гематома nбуває обмеженою, вона розташована по ходу судини. Дифузні гематоми, не мають nчітких меж, не характерні для поранення артерії.
Важливим nі найбільш частою ознакою пошкодження артерії є ослаблення пульсу на периферії nабо його відсутність. Більш чітко ослаблення пульсації периферичних судин виявляється nпри порівнянні пульсації однойменних артерій на здоровій і пошкодженої nкінцівки.
Патогномонічним nсимптомом пошкодження артерії з утворенням пульсуючої гематоми є вислуховування nсистолічного шуму над нею, однак цей симптом зазвичай з’являється на 2 – 3-й nдень після поранення. У 80% потерпілих є ознаки недостатності кровообігу nкінцівки у вигляді ішемічних болів і розладів чутливості.
Закриті пошкодження артерій
Такі nтравми судин частіше супроводжують переломи і вивихи, і діагностика їх більш nскладна. На думку про пошкодження артерії повинні наводити такі симптоми, як nрізка блідість або ціаноз шкіри кінцівки, відсутність або зникнення раніше nвизначеної периферичної пульсації, обширна гематома в проекції магістральної nартерії, симптоми гострої артеріальної недостатності.
Рис. nЗакриті пошкодження артерії уламками кістки або при вивіху.
Якщо nпісля репозиції уламків або вправляння вивиху немає шоку, але кровообіг в nкінцівки і периферична пульсація не відновлюються, то слід думати про nпошкодження артерії. Таким чином, при кожному пошкодженні кінцівки необхідно nдослідити пульсацію периферичних судин. У діагностиці травми артерії можуть nдопомогти осцілло-і реографія, об’ємна сфигмография, які реєструють різке nзниження кровотоку дистальніше місця травми.
Рис. nАртеріографія: а – артеріальна фаза – окклюзія поверхневої стегнової артерії; nб) венозна фаза – псевдо аневризма поверхневої стегнової артерії, що nсполучається з дистальним відрізком артерії.
Рис. nАртеріографія верхньої кінцівки. Несправжня артеріальна аневризма гілки під nпахвинної артерії.
Рис. Артеріографія верхньої кінцівки. Несправжня nартеріальна аневризма, здавлення загальної стегнової артерії гематомою.
Рис. nАнгіограма. Поперечний розрив підколінної артерії.
Надзвичайно nцінні дані можна отримати шляхом ультразвукового дослідження, заснованого на nефекті Доплера. Ультразвукова флоуметрія і визначення артеріального тиску при nослабленні або відсутності пульсації периферичних артерій дають об’єктивні nвідомості про пошкодженні артерії.
Різке nзниження швидкості кровотоку і АТ на пошкодженої кінцівки є достовірними nсимптомами травми артерії, якщо у хворого немає окклюзуючого ураження судин. У nсумнівних випадках показана ангіографія, особливо у хворих з переломами і nвивихами. Взагалі показання до ангіографії при підозрі на травму магістральних nсудин потрібно ставити більш широко.
При nвідкритому пошкодженні і необхідності хірургічної обробки рани слід ширше nвикористовувати операційну ангіографію. Необхідно підкреслити, що якщо після nвиведення хворого з шоку, репозиції відламків або вправляння вивиху nзберігаються симптоми гострого порушення кровообігу в кінцівці, не nвідновлюється периферична пульсація або є ознаки триваючої кровотечі, то nпротягом 3 год необхідно зробити ангіографію або операційну ревізію рани з nобов’язковим оглядом судин.
До тих nпір, поки цілісність магістральної артерії під сумнівом, необхідно уникати всіх nзаходів, які можуть ще більше погіршити кровообіг (наприклад, піднесеного nположення кінцівки, накладення гіпсової пов’язки і т. п.).
Лікування пошкоджень артерій
У першу nчергу воно спрямоване на порятунок життя пораненого, а потім на збереження nжиттєздатності та відновлення нормальної функції кінцівки або органу.
Для nврятування життя потерпілого головне – Зупинити кровотечу. Це можна зробити, nпритиснувши пальцем артерію вище місця пошкодження або на його рівні. Другим способом nзупинки артеріальної Кровотечі є накладення асептичної пов’язки, що давить на nмісце кровотечі. Накладення джгута слід уникати, так як це призводить до nтотальної ішемії кінцівки.
Рис. nНакладання дгута.
Неправильно nнакладений джгут приносить більше шкоди, ніжкористі. Якщо джгут все ж nдоводиться накладати, то це треба робити ближче до місця поранення судини, nшкіру слід покрити небудь тканиною. Джгут необхідно знімати кожну годину, nартерію в цей час притискують пальцем. Для зупинки кровотечі замість джгута nможна використовувати тампонаду рани в поєднанні з гнітючої пов’язкою. Це nкраще, ніж джгут.
Важливе nзначення має іммобілізація і спокій пошкодженої кінцівки. Не треба піднімати nпошкоджену кінцівку і не слід її зігрівати або охолоджувати. Можна покласти nхолод, якщо кінцівку не можна врятувати і ампутація неминуча. У таких випадках nхолод знімає біль і зменшує всмоктування токсичних продуктів розпаду.
Рис. nМетоди перев’язки судин: а) перев’язка судини після накладання кровозупинного затискача; nб) пересічення судини після попередньої її лігування.
Рис. Прошивання судини.
Не слід nвтрачати час на остаточну зупинку кровотечі, потерпілого необхідно якомога nшвидше доставити в лікарню, де поряд з зупинкою кровотечі буде забезпечена nборотьба з крововтратою. Для цього внутрішньовенно переливають ізотонічний nрозчин хлориду натрію, плазмозамінники і кров. Не треба прагнути відшкодовувати nкрововтрату тільки переливанням крові, так як при цьому погіршується мікроциркуляція. n
За nданими М. І. Литкіна і В. П. Коломієць (1973), в середньому одному хворому з nпораненням магістральної артерії необхідно перелити від 1 до 25 л цільної крові nі близько 4 л плазмозамінних розчинів. З плазмозамінних розчинів застосовують nполіглюкін, гемодез, плазму, альбумін і ін Для поліпшення мікроциркуляції nдоцільно використовувати реополіглюкін. Введення коштів з судинозвужувальну дію nпротипоказано.
Застосовуються nзнеболюючі препарати, за свідченнями – Серцеві та інші засоби.Якщо хворого nнеобхідно транспортувати в спеціалізоване судинне відділення, доцільно почати nвведення гепарину або реополіглюкіну для запобігання тромбозу дистального nрусла. Якщо везти хворого доведеться довго, то в умовах районної лікарні необхідно nв кінці артерії вставити поліетиленову трубку в якості тимчасового шунта для nзбереження кровообігу в кінцівці і почати лікування гепарином.
Відновлювальна операція
Перед nвідновної операцією бажано, щоб систолічний АТ у хворого було вище 100 мм рт. nст., частота серцевих скорочень – менше 100 в 1 хв, а центральний венозний тиск n- вище 100 мм вод. ст. Однак якщо ці параметри не досягнуті, а. Кровотеча nпродовжується, то показана екстрена операція для зупинки кровотечі.
Рис. nТимчасове шунтування поліхлорвіноловою трубкою пошкодженої артерії, якщо умови nдля виконання реконструктивної операції на даний час відсутні чи хворий nпідлягає транспортуванню у спеціалізоване відділення.
Показання nдо відновних операцій на артерії залежать від життєздатності кінцівки, яка не nстрого обов’язково визначається часом, що минув з моменту травми. Мають nзначення локалізація і характер поранення, можливість колатерального nкровообігу, стан загальної гемодинаміки та мікроциркуляції. В цілому, звичайно, nрезультати відновних операцій гірше, якщо після травми минуло більше 6 ч.
Однак nякщо життєздатність кінцівки збережена, то відновлення кровотоку по пошкодженій nартерії слід домагатися незалежно від терміну, що пройшов з моменту травми. nЗникнення глибокої чутливості й поява різкої напруженості м’язів (їх nконтрактура) в дистальному відділі кінцівки є ознаками нежиттєздатності і показаннями nдо ампутації. Операція при пораненні артерії складається з первинної обробки рани nі відновлення цілості судини.
Характер nреконструкції судини залежить від виду пошкодження: накладають бічний або nциркулярний шов артерії або виробляють її пластику. При дефекті в 1 – 3 см nпісля мобілізації судини краще накласти прямий анастомоз кінець в кінець. nВажливо ретельно посікти пошкоджену ділянку артерії і перевірити прохідність nдистального відрізка балонним катетером. Анастомоз виконується безперервним nшвом атравматичної голкою.
Рис. nМетодика застосування судинного шва за Каррелем.
Рис. nВиди відновних операцій при пошкодженні артерій.
Рис. nВиди пошкодження судин та відновні операції, що виконуються в залежності від їх nпошкодження.
1. nКолота рана. 2. Боковий дефект. n3. Вогнепальне поранення. 3. Простий розрив. 5. Оклюзія лоскутами надірваної nінтими.
Рис. Методи відновлення nцілісності судини: а) аутовенозна латка; б) резекція судини з використанням nаллопротеза; в) аутовенозне обхідне шунтування.
Рис. Методика заміщення дефекта nглубоких магістральних вен при їх пошкодженні з використанням аутовенозних nтрансплантатов: А) стегнова артерія: Б) велика підшкірна вен стегна; В) nстегнова вена.
Рис. Техніка виконання бокового nшва при пошкодженні стінки грудної або черевної аорти.
При nдіаметрі артерії менше 3 мм перевагу слід віддати вузловому шву. На невеликих nартеріях доцільно для розширення анастомозу використовувати косі анастомози і nлатки з аутів. Більш ніж у половині випадків вдається відновити цілість артерії nз допомогою шва. При великому дефекті артерію відновлюють за допомогою аутів, і nтільки при великих дефектах клубової, підключичної артерій доцільно nзастосування аллотрансплантатов.
При nтравмі периферичних артерій(Наприклад, пальців при їх травматичної ампутації) nдля відновлення судин з успіхом використовується мікрохірургічна техніка, коли nшви або анастомоз накладають під мікроскопом. Перев’язка магістральної артерії nвиправдана тільки заради порятунку життя потерпілогов тих випадках, коли nзагальний стан пораненого не дозволяє виконати реконструктивну операцію.
В nділянці гомілки і передпліччя артерії можна перев’язати, якщо прохідні дві інші nартерії. При пошкодженні всіх артерій гомілки або передпліччя потрібно прагнути nвідновити хоча б одну артерію. При одночасному пораненні магістральної вени і nартерії обов’язково відновлюють цілість обох судин, в першу чергу вени. nПеревага також віддається шву або прямому анастомозу.
Для nполіпшення результатів венозного анастомозу тимчасово накладають nартеріовенозний свищ для прискорення та збільшення обсягу венозного кровотоку. nПерев’язка магістральної вени вкрай небажана. При набряку м’язів в дистальних nвідділах кінцівки обов’язково проводять фасціотомію. При поєднаній травмі судин nі переломі кісток в першу чергу зіставляють відламки кісток або виконують nостеосинтез, а потім займаються відновленням судин, як артерії, так і nмагістральної вени.
При nодночасному пошкодженні нерва обов’язково накладають первинний шов нерва після nвідновлення цілості судин. Останнім часом з’явилися повідомлення про успішні nоперації реплантації пальців, кисті і навіть усієї кінцівки. Це стало можливим nлише в умовах спеціалізованих судинних відділень.
У nзв’язку з цим при травматичних ампутація частини або всієї кінцівки ампутовану nчастину тіла слід доставляти (краще охолоджені льодом) в лікарню разом з nпотерпілим. У відділенні проводиться перфузія ампутованої частини кінцівки nохолодженим фізіологічним розчином хлориду натрію. Операція реплантації nскладається з наступних етапів: остеосинтез, відновлення венозного, потім nартеріального кровотоку, шов нерва і шви м’яких тканин.
Ізольоване nпоранення магістральної вени
Поранення nвени можна запідозрити при рясному венозній кровотечі, набряку кінцівки з nнабуханням периферичних підшкірних вен, розташуванні рани по проекції nмагістральної вени. Для венозного кровотечі характерно безупинне витікання nтемної крові.
Нерідко nутворюються внутрішньотканинні гематоми, які зазвичай бувають невеликими і не nпульсують. Виняток становлять поранення клубових вен або нижньої порожнистої nвени, коли за очеревинні гематоми досягають дуже великих розмірів. Рясна nкровотеча спостерігається при пораненні підключичної вени з пошкодженням плеври n(наприклад, при невдалій пункції підключичної вени з метою її катетеризації).
Як і nпри пораненні артерії, при пошкодженні магістральної вени основним завданням першої nдопомоги є тимчасова зупинка кровотечі. Краще це зробити за допомогою пов’язки, nщо давить. Якщо таким способом не вдається зупинити кровотечу, вдаються до nтугий тампонаді рани з накладенням зверху давить пов’язки або швів на шкіру.
Перша nлікарська допомога перебуваєте трансфузії крові і плазмозамінних розчинів. Якщо nкровотеча не можна зупинити, потерпілого необхідно терміново оперувати, nреанімаційні заходи в таких випадках проводяться паралельно. До останнього часу nосновною операцією при пораненні магістральної вени була її перев’язка. Проте з nсучасних позицій такий підхід не можна визнати правильним.
При nпораненні вени слід прагнути до відновлення її прохідності за допомогою nбокового або циркулярного шва, а при великих дефектах – шляхом аутовенозного nпластики, використовуючи велику підшкірну вену стегна. Перед реконструкцією nвени необхідно видалити всі тромби з її просвіту, масажуючи кінцівку по ходу nсудини від периферії до центру. Іноді з цією метою можна використовувати nбалонний катетер.
