ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.
Пошкодження живота унаслідок їх різноманіття nнеможливо згрупувати в яку-небудь одну загальну схему. Існує безліч nкласифікацій пошкоджень живота. Простіші з них не охоплюють всіх варіантів nпошкоджень, складніші – надзвичайно громіздкі і важкі для дослідження.
Виходячи з цього, до nкласифікація пошкоджень живота представлена в двох розділах: загальному, в nякому приведені риси, характерні для травми живота взагалі і поєднання травми nживота з іншими анатомічними областями людського тіла, і окремому, в якому nвикладена характеристика пошкоджень окремих органів.
Загальна nхарактеристика і класифікація пошкоджень живота.
Найбільш частим видом травми nживота є пошкодження, що наступають унаслідок механічної дії.
Якщо у пострадавшего немає інших яких – або пошкоджень, окрім травми nживота, така травма носить назву ізольованої. Серед nпострадавших з ізольованою травмою живота виділяють множинну nтравму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою nз автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина з яких може сліпо nзакінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, nвикликаючи самі різні пошкодження.
Наявність пошкодження nбудь-якої іншої локалізації у живота, що постраждав з травмою, відноситься до поєднаної травми живота. Найчастіше nзустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, декілька рідше – травми живота і nопорно-рухового апарату, травма живота і грудей. Поєднана травма живота nхарактеризується крайньою тяжкістю пошкоджень. Найбільш важкою серед nперерахованих поєднань є травма грудей і живота. У цій групі особливо слід nвиділити торако-абдоминальні пошкодження. nВони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну і черевну) nабо декілька в одну з них, але завжди вони характеризуються пошкодженням nдіафрагми. Від торако-абдоминальних пошкоджень слід відрізнити одночасні пошкодження грудей і живота, які є nнезалежними один від одного пошкодженнями грудної стінки або органів nплевральної порожнини і середостіння і черевної стінки або органів черевної nпорожнини і зачеревного простору без залучення діафрагми.
Якщо постраждалий крім nмеханічної травми живота, отримав поразку іншим агресивним чинником (термічний, nхімічний опік, радіаційне ураження, отруєння і так далі), то мова йде про комбінованій травмі.
По механізму травми nрозрізняють дві групи пошкоджень живота – відкриті nі закриті. Необхідність nвиділення цих груп связанна з тим, що клінічні прояви, діагностика і хірургічна nтактика при відкритих і закритих пошкодженнях живота вельми різні. Відкриті пошкодження (поранення) наносяться nхолодною, вогнепальною зброєю і вторинними снарядами. Рани, нанесені холодною nзброєю, діляться на колені, різані, рубані і рвані. Колені nпоранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетами, шилом, nножицями, столовими вилками і так далі Такі рани характеризуються набольшими розмірами пошкодження шкіри при досить значній nглибині раневого каналу.
Різані nпоранення наносять різними ножами. Для них характерна велика nпротяжність і лінійний напрям. Краї ран, як правило, рівні. Часто nспостерігається інтенсивна зовнішня кровотеча з великого числа перетнутих nсудин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватися евентрацією органів nчеревної порожнини.
Рубані nрани наносять сокирою. У минулому зустрічалися рани, нанесені тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються nтравматичністю, великим масивом зруйнованих тканин.
Рвані nрани є найбільш травматичными і виникають при виробничій травмі nрізними деталями і механізмами (наприклад: крыльчаткой вентилятора двигуна) або nє наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани сильно забруднені.
Серед вогнепальних поранень розрізняють дроби, кульові n(крізні, дотичні, і сліпі). Сучасна вогнепальна рана характеризується великою nтяжкістю, множинністю, обширністю і глибиною пошкодження тканин і органів. Під nвпливом кінетичної енергії снаряда в м’яких тканинах виникає короткочасний nпульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більше nдіаметру самого снаряда. Це явище приводить до обширної контузії тканин, їх nстиснення, розтягання, розшарування, розриву, збільшення об’єму органів і їх розтріскування, до різкого переміщення nрідин і газів.
При кульових пораненнях nплоща пошкодження збільшується у напрямку до вихідного отвору. Осколки у nзв’язку з їх неправильною формою і великим опором тканин на їх шляху nмаксимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з nцього, найбільша площа пошкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.
Вхідні отвори при nвогнепальних пораненнях живота тільки у половини пострадавших локалізуються nна передній черевній стінці, у останніх же вхідні отвори розташовуються nв інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складність nвогнепальних поранень і про трудність їх хірургічного лікування.
При автомобільних nкатастрофах і виробничих травмах спостерігаються поранення, нанесені вторинними nснарядами – осколками скла, металевими деталями і так далі. Такі рани по характеру наближаються до nрвано-забитих.
Відкриті пошкодження живота nділять на непроникаючих в черевну порожнину і nпроникаючих в черевну порожнину залежно nвід того, чи залишилася очеревина непошкодженою або вона пошкоджена.
При непроникаючому пораненні nживота найчастіше пошкодженою виявляється передня черевна стінка або м’які nтканини поперекової області. Украй рідко ушкоджується той або інший орган, nрозташований зачеревний (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирка, nсечовий міхур). При непроникаючих вогнепальних пораненнях черевної стінки під nвпливом сили бічного удару ранячого снаряда можуть ушкоджуватися органи nзачеревного простору і черевної порожнини. Проте характер пошкодження органів в nтаких випадках більше відповідає закритій травмі.
Проникаючі nпоранення живота ділять на поранення без пошкодження внутрішніх nорганів і поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі nпоранення без пошкодження внутрішніх органів спостерігаються при завданні удару nножем, причому з такою швидкістю, коли рухомі петлі тонкої кишки встигають nвислизнути убік від леза ножа.
Розрізняють пошкодження nпорожнистих органів (шлунок, кишечник, сечовий міхур, жовчний міхур), nпаренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки) і nкровоносних судин (магістральні артерії і вени, судини брижі, сальника, nзачеревного простору).
Закриті пошкодження живота nхарактеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота і nприкордонних областей може бути множинне садно і підшкірні крововиливу. Іноді nзамість терміну “закриті пошкодження живота” використовується nінший – “тупа травма живота”. Ці nпошкодження походять від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота, nпадіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють пошкодження черевної nстінки, органів черевної порожнини і зачеревного простору.
Серед закритих пошкоджень nчеревної стінки розрізняють удари і розриви м’язів, крововиливу в підшкірну nжирову клітковину. До ударів м’язів відносяться травматичні гематоми з размятием м’язової тканини. При розривах м’язів є велика nгематома черевної стінки з діастазом розірваних країв м’яза. При цьому може nвідбутися розрив крупної артеріальної судини черевної стінки, що представляє nсерйозну загрозу життю пострадавшего.
Закриті пошкодження внутрішніх nорганів найчастіше бувають множинними. Пошкодження порожнистих органів ділять nна удари, роздавлювання, повні розриви і часткові розриви (надриви).
Повний nрозрив є лінійної або неправильної форми дефект стінки органу.
Надривом nназивають пошкодження серозної або м’язової оболонок із збереженням nслизистої оболонки. Іноді при закритих пошкодженнях тонкої кишки nспостерігаються множинні внутрішні надриви слизистої оболонки і підслизистого nшару з пошкодженням внутристеночных судин і кровотечею в просвіт кишки. nВісцелярна очеревина і м’язова оболонка кишки при цьому можуть бути не змінені.
Удари nпорожнистих органів виглядають як органічні гематоми. При цьому слід nпідкреслити, що для удару товстої кишки характерною є поверхнева субсерозна гематома, nдля удару тонкою – глибока, слизова підоболонка. Наявність великої гематоми з nпросоченням кров’ю всіх оболонок кишки свідчить про роздавлювання стінки кишки.
Пошкодження паренхіматозних nорганів бувають без порушення цілості капсули (підкапсульні і центральні nгематоми) і з порушенням її цілості (тріщини, розриви, відриви і nрозтрощування). Підкапсульні гематоми в подальшому можуть унаслідок розриву nвідшарованої і напруженої капсули випорожнитися в черевну порожнину з nвиникненням внутрішньочеревної кровотечі. Такі розриви nпаренхіматозних органів прийнято називати двухмоментными. Центральна гематома може досягати великих nрозмірів без яких – або клінічних проявів, але з різкими порушеннями nфункціонального характеру.
Тріщини nі розриви паренхіматозних органів можуть мати лінійну або зірчасту форму, бути одиночными або множинними, поверхневими або глибокими. Глибокі nкрізні розриви, з’єднуючись між собою, приводять до відриву частини органу, яка nможе вільно лежати в черевній порожнині або в зачеревному просторі.
Розтрощування nє крайнім ступенем пошкодження органу, коли унаслідок роздавлювання nабо вогнепального поранення хірург виявляє залишки капсули, обривки крупних nсудин паренхіми .
Важка травма, пов’язана з nсильним ударом, може приводити до повного відриву органу (нирка, селезінка) від nйого ніжки.
При пошкодженні кісток тазу nі хребта порушується цілісність кровоносних судин цих областей, унаслідок чого nвиникає крововилив в зачеревну клітковину (зачеревна гематома).
Особливості nі класифікація пошкоджень різних органів.
Розрізняють одиничні і множинні nпошкодження органів черевної порожнини. Прикладом одиничної травми є nрозрив селезінки. Якщо, окрім розриву селезінки, у пострадавшего є розрив тонкої кишки, мова йде про множинних nпошкодженнях органів.
Кожен орган у свою чергу nможе мати або одну рану, або декілька. У зв’язку з цим виділяють монофокальні і полифокальные nпошкодження.
У широкій практиці за nнаявності декількох ран одного органу також використовують термін “множинні” (множинні розриви тонкої кишки).
Характеризуючи nрани, розриви і тріщини органів, указують їх число і локалізацію, користуючись nзагальноприйнятими анатомічними позначеннями (“множинні розриви нижнього полюса nселезінки”, “розривши противоброжеечной частини клубової кишки”, “крізні поранення печінки в області 5-го і 6-го nсегментів” і так далі).
Печінка. Закрита травма печінки виникає від прямого удару, противоудара і здавлення.
Класифікація пошкоджень печінки.
1. Закритих пошкоджень.
А.Від nпошкодження: розриви печінки з пошкодженням nкапсули; субкапсулярні гематоми, центральні розриви або гематоми печінки, пошкодження nпозапечінкових жовчних шляхів і судин.
Б.Степень nпошкодження: поверхневі тріщини і розриви nзавглибшки до 2см, розриви завглибшки від 2-3см до половини товщі органу, nрозриви завглибшки більше половини товщі органу і крізних розривів, розтрощені nчастини печінки або розчленовування на окремі фрагменти.
В.Локалізация nпошкодження (по долях і сегментах).
Г. nХарактер пошкодження внутрішньопечінкових судин і жовчних проток.
2. nВідкриті пошкодження. Огнепальні: кульові, дроби nі осколкові, колено – різані.
3. nПоєднання закритих і відкритих пошкоджень.
Селезінка. Травма селезінки є одним з найбільш частих видів nпошкоджень. Закрита травма селезінки виникає унаслідок прямого удару в область nлівого підребер’я, здавлення нижніх відділів грудної клітки, сили інерції n(падіння з висоти). При закритій травмі грудей зустрічаються пошкодження nселезінки відламками ребер. Розривши капсули селезінки із спорожненням подкпасульной гематоми і кровотечею в черевну порожнину виникає на n3-7-у добу після травми. Відомі випадки пізнішого виникнення вторинного nрозриву.
Підшлункова nзалоза. Відкриті і закриті пошкодження nпідшлункової залози через її анатомічне положення зустрічаються рідко. Закриті nпошкодження найчастіше виникають в nрезультаті прямого удару в живіт рульовим колесом автомобіля при його nзіткненні. Крім того, вони зустрічаються при падінні з висоти, надмірному і швидкому згинанні і розгинанні хребта.
У nпереважній більшості спостережень травма підшлункової залози поєднується з nпошкодженням дванадцятипалої кишки, печінки, селезінки.
У nоцінці тяжкості пошкодження слід враховувати і анатомічну локалізацію травми: nголовка, тіло, хвіст. Найбільш важкими є пошкодження головки підшлункової nзалози.
Шлунок. nВідкриті пошкодження шлунку найчастіше зустрічаються при торакоабдоминальных nпораненнях. Це пов’язано з тим, що велика частина органу спереду знаходиться під nзахистом ребрового каркаса, а зверху безпосередньо прилягає до діафрагми. При цьому нерідко одночасно відбувається nпоранення лівої частки печінки або nселезінки.
Закриті nпошкодження виникають при сильному ударі в епігастральну область, падінні з висоти. nПереповнювання шлунку їжею приводить до гідродинамічного удару і сприяє розриву nйого стінки.
Розрізняють nудари, розриви, розтрощування стінки органу і повний відрив шлунку. Вважається, nщо передня стінка шлунку схильна до розривів, задня розтрощуванню. Украй рідко nспостерігається повний відрив шлунку від стравоходу, або шлунку від nдванадцятипалої кишки.
Дванадцятипала nкишка. Ізольовані пошкодження nдванадцятипалої кишки через її анатомічне положення надзвичайно рідкісні, nнавіть ножові поранення дванадцятипалої кишки часто поєднуються з пораненням nголовки підшлункової залози, верхньої брижової артерії, нижньої порожнистої nвени, правої нирки. Вогнепальні поранення і закрита травма живота приводять до nобширних руйнувань як дванадцятипалої кишки, так і навколишніх органів.
Пошкодження nзачеревних розташованих відділів дванадцятипалої кишки, як правило nсупроводжуються виникненням гематоми, яка дуже швидко приводить до флегмони nзачеревної клітковини.
Тонка nкишка. Пошкодження тонкої кишки – nнайчастіший вид травми органів черевної порожнини. Наявність в просвіті кишки nгазу і рідкого вмісту сприяє виникненню гідродинамічного удару з пошкодженням nстінки органу, іноді на досить значному пошкодженні. Закрита травма живота, nприводить найчастіше до одиночного розриву петлі тонкої кишки. У місцях nфіксації частіше виникають відриви ділянки кишки від брижі з внутрішньочеревною nкровотечею і подальшим некрозом кишки. Також при інших видах пошкодження тонкої nкишки може відбутися розтрощування тонкої кишки, удари у вигляді кровоизлияний.
Товста nкишка. Менша, в порівнянні з тонкою nкишкою, протяжність, відносна захищеність висхідної, низхідної ободової і nпрямої кишки, обуславливают рідкісніші пошкодження товстої кишки. Частіше nушкоджуються рухомі її відділи – поперечна ободова і сигмовидная ободова. Причини і механізм закритих пошкоджень nтовстої кишки приблизно такі ж, що і тонкої кишки. Особливість перебігу nклініки, що виражається в ранньому розвитку перитоніту або флегмони зачеревної nклітковини, має велике, якщо не вирішальне значення у визначенні хірургічної nтактики. Особливу групу складають пошкодження прямої кишки при випадковому або nнавмисному введенні чужорідних тіл і стислого газу через заднепроходное отвір, при постановці клізм. Всі пошкодження nпрямої кишки ділять на внутрішньочеревних і зачеревних.
Судини nчеревної порожнини і зачеревного простору. Будь-яке пошкодження черевної порожнини і зачеревного простору, природно, nсупроводжується порушенням цілості кровоносних судин. Найбільш частим варіантом nізольованого поранення кровоносних судин черевної порожнини є поранення великого сальника. Будь-яке nпошкодження зачеревно-розташованого органу, кровоносної судини супроводжується nкрововиливом в рихлу зачеревну клітковину. Крововтрата в зачеревну клітковину nможе досягати декількох літрів.
Пошкодження nорганів сечової системи. Прийнято nрозрізняти:
1.Повреждение nнирок без порушення капсули;
2.Пошкодження nнепроникаючі в чашечко-мискову систему, з утворенням приниркової гематоми;
3.Розриви nчашечко-мискової системи з утворенням урогематоми;
4.Розтрощування nнирки і пошкодження її магістральних судин.
Ножові nпоранення сечового міхура зустрічаються відносно рідко. Внебрюшинниє поранення nсечового міхура і прямої кишки зустрічаються при падінні на гострі предмети, у nвипадках вогнепальних поранень. При закритій травмі живота спостерігаються nвнебрюшинные і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура, механізм яких nрізний.
Діагностика
Складність nдіагностики пошкоджень живота, особливо закритих, обумовлена стертою клінічних nпроявів, різноманітністю одночасних пошкоджень органів черевної порожнини nнаявністю поєднаної травми. Більшість пострадавших поступають в стані шоку, що змінює клінічну картину пошкоджень внутрішніх nорганів.
Клінічна nдіагностика.
Огляд. Опис ран по ознаках:
1. локалізація рани по відношенню до загальноприйнятих nанатомічних орієнтирів.
2. розміри її в див.
3. конфігурація
4. напрямок рани
5. характер країв
6. стан шкіри навколо рани, з вказівкою поширеності змін.
7. наявність кровотечі.
Скарги. Основною скаргою постраждалих є біль в животі різної nлокалізації, інтенсивності і іррадіації. Слід підкреслити, що в деяких випадках nбіль в області травми відсутній або може бути незначною, тоді як біль в зоні nхарактерної іррадіації є досить сильним. Так само скарги на нудоту, блювоту, nзатримку стільця і газів, порушення сечовипускання, гематурію, тенезми, nвиділення крові з прямої кишки. Так само скарги, пов’язані з крововтратою: nрізка слабкість, запаморочення, холодний піт, порушення зору, періодична втрата nсвідомості.
Анамнез. nРетельний збір анамнезу, обставин, пов’язаних з травмою, може дати багато що nдля встановлення характеру пошкодження, особливо при закритій травмі живота.
Об’єктивне nобстеження. Заслуговує уваги та вимушена поза, яку постраждалий прагне зберігати і зміна якої приводить до різкого nпосилення болю. Огляд черевної стінки починають з визначення характеру nдихальних екскурсій нижніх відділів грудної клітки і живота. При огляді живота nможна виявити садно, синці і крововиливу. Використовують методи пальпації, перкуссии і аускультації. Так само пальцеве дослідження nпрямої кишки.
Методи дослідження.
Лабораторні nметоди дослідження: клінічні аналізи крові і nсечі, дослідження рідини, отриманої з черевної порожнини.
Інструментальні nметоди діагностики. Обов’язкові такі лікувальні заходи, як проведення nзонда в шлунок і катетеризація сечового міхура.
Лапароцентез nпроводять таким, що постраждав з неясною клінічною nкартиною, при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини.
Лапароскопія nпривертає багато хірургів своєю можливістю в значному числі спостережень nбез оперативного втручання встановити точний топический діагноз.
Рентгенологічні nметоди діагностики. Використовують як безконтрастні, так і контрастні методи дослідження. Оглядова рентгенографія nє швидким, щадним і достатньо інформативним методом дослідження при травмі nживота. До рентгеноконтрастних методів відноситься гастрографія, цистографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія і вульнерографія.
Так само використовуються радіоізотопні методи діагностики, ультразвукова nдіагностика.
Допомога на догоспитальном етапі.
Швидка nгоспіталізація, накладення асептичної пов’язки, випавші органи не вправляти. nПри відкритих пошкодженнях можна вводити анальгетики. При закритій травмі – протипоказані. Не можна пити. В/у введення поліглюкіну, желатинолю, і nпочати протишокову терапію.
Оперативне лікування: принципи, етапи операції.
Всі nхворі з пошкодженням живота підлягають хірургічному втручанню. Деякі хворі із nзакритою травмою живота, що не супроводжується внутрішньочеревною кровотечею nабо розривом полого органу, підлягають консервативному лікуванню. За nвідсутності явних ознак (кровотечі) проникаючого поранення проводять ПХО рани.
Етапи nоперації: зупинка кровотечі, ревізія органів, nреинфузия крові, втручання на пошкоджені органи, промивання черевної порожнини, nїї дренування, дренування зачеревної клітковини і ушивання лапаротомної рани. nПотім ушивання інших ран черевної стінки (при множинних пораненнях).
Перетиснення, пересiчення та перев’язка судинної нiжки nселезiнки.
Перитонiзацiя ложа селезiнки. У ранi хвiст пiдшлункової nзалози.
Післяопераційний період.
Розрізняють найближчий і nвіддалений операційний період. Найближчий є періодом від моменту закінчення операції до nвиписки хворого. Найближчий період ділять на n2 стадії: 1 стадія – 2-3 діб. У цій стадії nпоказано застосування болезаспокійливих і снодійних засобів, постільний режим, nзаборону їди. 2 стадія – з 3-4-х до 7-9 діб. nУ цей період показано застосування стимулюючої терапії, розширення дієти і nрежиму. На 8-10-у добу знімають шви. Строго – моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ‘, ЦВД і так далі).
Необхідно дотримувати ліжковий режим, виконувати nлікувальну гімнастику; споживати продукти в рамках дієти; проводяться інфузійна nтерапія і парентеральне живлення; так само при необхідності введення nзнеболюючих засобів; контроль функції сечовиділення; проводиться боротьба з nпарезом ЖКТ, контроль за станом рани; контроль за мікроіригаторами і дренатами.
Післяопераційні ускладнення.
Кровотеча nз рани, внутрішня кровотеча, ЖК кровотеча, вторинні кровотечі nз країв рани, розбіжність країв рани, інфікування рани, неспроможність nшвів, післяопераційна пневмонія, тромбофлебіт нижніх кінцівок, паротит, nпролежні, психопатологічні синдроми.
При nпошкодженнях живота і його органів необхідно вчасно і правильно надати першу nдопомогу на догоспитальном етапі, вивести хворого з шоку. nНеобхідна екстрена госпіталізація, встановити правильний діагноз. У лікувальній nустанові – ПХО рани, оперативне втручання (якщо є необхідність), після операції nстрогий моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ‘ ), потім: строге nвиконання лікарських призначень, дотримувати правила асептики, профілактика nпролежнів і післяопераційних пневмоній, не допустити появи ускладнень.
