Травматичні вивихи

Травматичні nвивихи

.

Вивихом nназивають такі ушкодження суглоба, при яких виникає повне зміщення суглобових nкінців з розривом капсули суглоба і зв’язок.

Часткове n(неповне) зміщення суглобових кінців називають підвивихом. У разі підвивиху nзв’язки перерозтягуються або надриваються, можливий надрив капсули суглоба.

Залежно nвід часу виникнення травми вивихи та підвивихи розділяють на:

 свіжі — до 3 днів після травми;

 несвіжі — до 2 тижі;

 застарілі — понад 3 тиж після травми.

Назву nвивих отримує відповідно до назви дистального суглобового кінця: вивих плеча, а nне плечового суглоба, вивих передпліччя, а не ліктьового суглоба, вивих стегна, nа не кульшового суглоба і т. п. Виняток становлять вивихи хребців, тобто nвивихнутим вважають проксимальний хребець, той, що розташований вище. nНаприклад, унаслідок травми сталося зміщення IV шийного хребця наперед відносно nV. У такому разі буде поставлено діагноз: вивих IV (Сі) шийного хребця.

Вивихи nта підвивихи розділяють на травматичні, патологічні та вроджені.

 

Механізм виникнення вивиху. n

Травматичні nвивихи виникають унаслідок травмівної сили, яка діє за принципом важеля, тобто nсегмент кінцівки — плече чи стегно — стає двоплечовим важелем, коротке плече nякого розвиває силу, що перевищує міцність зв’язок, капсули суглоба і вириває nдистальний суглобовий кінець із суглобової западини. Травматичні вивихи виникають також унаслідок nраптових різких нескоординованих скорочень м’язів. Значно рідше nтравматичні вивихи виникають безпосередньо внаслідок прямої дії травмівного nфактора. Це можливо, коли один із суглобових кінців фіксований, а на другий nбезпосередньо раптово діє травмівний фактор значної сили.

Патологічні nвивихи та підвивихи виникають унаслідок ураження суглоба запальним, nдегенеративно-дистрофічним процесом, пухлинами. Відбувається nруйнування суглобових кінців і під рефлекторною силою контракції м’язів виникає nвивих дисталь­ного кінця суглоба.

У дитячому віці при гострих запаленнях nсуглоба в порожнині суглоба накопичується велика кількість синовіальної рідини, nщо призводить до збільшення тиску в суглобі і розриву його капсули, внаслідок nчого головка виштовхується із суглобової ямки. Це — тангенційний вивих.

Вроджені вивихи і підвивихи є наслідком nнедорозвинення суглоба. Травматичні вивихи виникають переважно у молодих людей n(у 5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок). У 6—8 разів частіше вивихи nвиникають на верхніх кінцівках. Цьому сприяє анатомічна будова і фізіологічний nобсяг рухів у суглобах. На першому місці за частотою серед вивихів стоять nвивихи плеча, що становлять майже 60% від усіх травматичних вивихів, за ними nйдуть вивихи передпліччя, вивихи акроміального кінця ключиці, вивихи фаланг nкисті, стегна, гомілки та стопи.

Травматичні вивихи потрібно розглядати не nтільки як повне зміщення суглобових кінців, а як важку травму всіх елементів nсуглоба, прилеглих м’язів, місць їхнього прикріплення, нервових гілок, нервів. nОсобливо тяжкою і складною травмою є переломо-вивихи, застарілі вивихи та nпідвивихи.

Для nвсіх вивихів характерні загальні та локальні симптоми.

Загальні симптоми: гострий біль, повне nпорушення функції, деформація суглоба і патогномонічний симптом пружної nрухомості. Цей симптом виникає внаслідок того, що вивихнутий суглобовий кінець nперебуває між м’язами, травмує їх, призводить до порушення фізіологічної nрівноваги м’язів-антагоністів, з яких одні перерозтягнуті, а інші — скорочені. nПри найменшій спробі змінити положення вивихнутого суглобового кінця виникає nзначне подразнення нервових закінчень у м’язах і рефлекторна захисна реакція — nнапруження м’язів. Унаслідок такого рефлекторного напруження пасивні рухи nвивихнутого суглобового кінця неможливі, відчувається лише пружність його. Для nпереломів кісток зі зміщенням характерна патологічна рухомість відламків, а не nпружна рухомість. Це зумовлено тим, що при переломах відламки зміщуються по nдовжині, при цьому відбувається зближення місць прикріплення м’язів, вони nвтрачають фізіологічний тонус і на больові подразнення м’язи не можуть nскоротитися чи напружитися.

Залежно nвід анатомічної будови суглоба, місця розташування вивихнутого суглобового nкінця вивихи мають свої специфічні симптоми.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ

Співвідношення вивихів ключиці до всіх вивихів в nсуглобах кінцівок становить: 2 до 17 та зустрічається переважно в чоловіків nсереднього віку.

Залежно від ступеню пошкодження зв’язкового nапарата вони можуть бути повними та неповними.По локалізації визначаються nвивихи акроміального (12%), та грудинного (3%). кінців ключиці. Вивихи ключиці nбувають акроміальні і стернальні, тобто вивихується надплечовий (акро-міальний) nчи груднинний (стернальний) кінець ключиці.

 

Механізм nтравми

Акроміальний вивих nключиці виникає внаслідок непрямої травми, коли верхня кінцівка відтягується nвниз і досередини, а лопатка при цьому повертається у фронтальній площині і nплечовий суглоб разом з надплечовим відростком опускається, аж поки ключиця не nбуде впиратися в І ребро (Рис.1). При скороченні трапецієподібного м’яза nвиникає сила, що розриває капсулу, зв’язки надплечово-ключичного суглоба і nнадплечовий кінець ключиці вивихується догори і дозаду. Причиною nвивиху груднинного кінця ключиці теж є непряма травмівна сила, яка виникає в nразі різкого відведення верхньої кінцівки назад при збіганні поздовжніх осей nключиці і плеча та утворенні двоплечового важеля з опорою на 1 ребро (Рис.2.). nТравмівна сила концентрується на груднинно-ключичному суглобі, вона розриває nзв’язки, капсулу і виштовхує груднинний кінець ключиці вперед.

 

 

Рис.1. Класичний приклад травми, при якій відбувається nвивих акроміального кінця ключиці – падіння на плече.

 

 

Рис.2. Механізм виникнення стернального вивиху ключиці

 

 

Залежно від сили травмівного чинника nвиникає підвивих чи повний вивих ключиці ().

Клінічні nпрояви вивиху акроміального кінця ключиці: біль, асиметрія надпліч за рахунок nукорочення на боці ушкодження, порушення функції верхньої кінцівки, nсхідцеподібна деформація над плечовим суглобом. Під час пальпації гострота болю nлокалізується в ділянці деформації. Кістковий виступ під шкірою — це nнадплечовий кінець ключиці.

Коли натиснути nпальцем на цей виступ, він стає на своє місце, а коли палець відпустити, знову nвиникає східцеподібна деформація. Це патогномонічний симптом вивиху nнадплечового кінця ключиці — симптом nклавіші.

 

Клініка

Відразу nпісля травми виникає біль в ділянці надпліччя. При повному вивисі – ключиця nвипинає над акроміоном, в деяких випадках є наявним симптом «клавіші».

Відсутність зазначеного симптому не nозначає,що вивиху немає. По-перше, цей симптом не завжди можливо провірити nчерез виражений больовий синдром. По-друге, через декілька годин з моменту nтравми розвивається набряк. По-третє, у повних людей акроміальний кінець nключиці можже погано контуруватися.

При nвивихах акроміального кінця ключиці порушується функція руки – частіше всього nпацієнт не взмозі підняти руку вище плеча, відвести її в бік. Довкола ключиці nвиникає синяк. В продовж декількох днів він може збільшуватися в розмірах і n«сповзати» вниз.

рентгендіагностика

Діагноз nвивих акроміального кінця ключиці інколи встановити доволі просто, вже при nпервинному огляді пацієнта, а інколи доводиться вирішувати проблему. Найоптимальнішим nта розповсюдженим способом діагностики є рентгенографія (Рис.3). Частіше всього nпричиною помилкового діагнозу можуть стати індивідуальні особливості nакроміально-ключичного суглоба. В сумнівних випадках рекомендується виконувати nфункціональную рентгенографію – пацієнт в руку бере вантаж, який відтягує її nвниз і вивих акроміального кінця ключиці стає більш вірогідний (Рис. 4);.

Рис.3. Рентгенологічна картина вивиху nакроміального кінця ключиці

Рис. 4. Функціональна рентгенографія при nакроміальному вивисі ключиці

Класифікація nвивихів акроміально-ключичного суглоба по Tossy

 

I ступінь — надрив ключично-акроміальної звязки.Характеризуєтся nболем в проекції ключично-акроміального суглоба. На Rö-грамах помітних nпошкоджень не діагностується, інколи має місце незначине (2—3 мм) розширення nсуглобової щілини повівняно з неушкодженим суглобом. Ключично-дзьобоподібна nз’вязка ціла ; (Рис.5)

II ступінь — розрив ключично-акроміальної зв’язки, надрив волокон nключично-дзьобоподібної зв’язки. Травма характеризується болем в проекції nакроміально-ключичного суглоба, випинанням акроміального кінця ключиці, nпозитивним симптомом «клавіші». На Rö-грамах має місце розширення nсуглобової щілини більше 5 мм. nВерхній край ключиці виступає над акроміоном до половини свого поперечника;

III ступінь — повний розрив ключично-акроміальної і nключично-дзьобоподібної зв’язок.  nХарактеризується болем, порушенням функції верхньої кінцівки. Симптом n«клавіші» різко позитивний, відведення верхньої кінцівки обмежене. На nRö-грамах діагностується значне понад 7 мм розширення суглобової щілини. Ключиця nзміщена до гори білше ніж на поперечник;

Рис.5. Класифікація вивихів акроміально-ключичного nсуглоба по Tossy

 

ЛІКУВАННЯ

Вибір nоптимального способу лікування залежитьвід типу вивиха. Раніше в переважаючі nбільшості випадків застосовували консервативне лікування. Основним принципом nякого було правити та утримати ключицю в потрібному положенні.(Рис.6)

Рис.6. nІмобілізаційно-репонуючі пов’язки: А – бандаж Kenny–Howard; Б – бандаж Bohler; В – корсет Paster–of–Paris; Г – пов’язка Spigelman; Д – корсет Hunkin ; Е – бандаж Howard

 

Хірургічне лікування

При nІІІ типі вивиха, коли ключиця повністю вийшла з суглоба вверх, необхідно nставити покази до оперативного втручання. Не вправлена ключиця буде постійно nвипинатися вверх, що крім косметичної проблеми, може викликати обмеження рухів n( обмеження відведення руки), біль при фізичному навантаженні, зниження сили в nруці. Зазначений симптомокомплекс здатний викликати в подальшому порушення nпостави.

Повноцінне nвідновлення при повному вивисі акроміального кінця ключиці можливе лише при nоперативному втручанні.

Останні наукові дослідження показали, nщо у людей з високими фізичними вимогами та у спортсменів доцільно не просто nвиконати оперативне втручання, а провести максимально раннє оперативне nлікування, що дозволяє отримати найкращі результати.

 

Запропоновано достатньо велику nкількість варіантів оперативних втручань.

Фіксація nключиці спицями. (Рис.7)

Преваги втручання полягають в nнаступному, воно малотравматичне, може бути виконане з малоінвазивного доступу nпід рентгенконтролем  з мінімальними nзатратами. При надійній фіксації то через 4-6 неділь, коли розірвані зв’язки nзростуться, спиці видаляють.

Рис.7. Фіксація вивиху ключиці спицями

 

Недоліки nфіксація не завжди стабільна адже в процесі втручання не відновлюються nрозірвані трапецієвидна та конічна зв’язки.

Відсоток nнезадовільних результаттів такого втручання за різними даними складає від 10 до n70%.

Фіксація ключиці гвинтом. nЗ метою досягнення більш надійної фіксації ключицю вправляють та фіксують nдосягнуте положення гвинтом, що вводять через ключицю в дзьобоподібний nвідросток лопатки (Рис.8.).

Втручання nвідноситься до малотравматичних, оскільки виконується через через невеликий nрозріз довжиною в 3-5 сантиметрів.

Рис.8. nФіксація акроміального вивиху ключиці гвинтом

Такий nтип фіксації є дуже надійним, але приводить до сутьтєвого недоліку – рухомість nключиці значно знижується, що  може nпривести до обмежень у відновленні функції руки. Аналогічні проблеми можуть виникати nпри використанні гвинта що проводиться з акроміального відростка лопатки .

Синтез nгачкоподібною пластиною ( Рис. 10). Такий метод фіксації nдостатньо надійний, але має ряд недоліків. По-першех, для виконання втручання nпотрібен розріз (7-10 см.).По-друге, nгачок пластини, який заводиться під акроміальний відросток, розташовується nпоряд з сухожилками ротаторної манжети плеча, які можуть травмуватися до nпластини. В наслідок чого може розвинутися тендопатія сухожилків ротаторної nманжети або навіть її розрив. Крім того, описані випадки переломів медіального nкраю ключиці.

Рис. 10. Синтез nгачкоподібною пластиною

 

Вивих груднинного кінця nключиці

Вивих nможет бути повним та неповним (підвивих). Також виділяють гострі, повторні та nзастарілі вивихи. Найчастіше виникають передні вивихи стернального кінця nключиці – грудинний кінець ключиці зміщується вперед разриваючи передню  грудино-ключичну звязку (задня зв’язка та nсуглобовий диск теж можуть пошкодитися) ( Рис.11).

 

Рис. n11. Вивих груднинного кінця ключиці

Задні nвивихи зустрічаються рідше, при цьому грудний кінець ключиці зміщується  до заду від грудини розриваючи задню nгрудино-ключичну зв’язку. Небезпека задніх nвивихі в стернального кінця ключиці полягає в тому що, грудний кінець nключиці  може пошкодити важливі nанатомічні структури (Рис.12).

Рис.12. Розміщення грудного nкінця ключиці при задньому вивисі.

 

Дуже рідко виникають верхні вивихи, котрі nможливі при розриві реберно-ключичної зв’язки. Особливим видом вивиха nвважається підреберний вивих при якому грудинний кінець ключиці заходить під nперше ребро.

При nвивихах груднинного кінця ключиці над рукою груднини виникає кульове випинання, nнад- і підключичні ямки дещо глибші на боці ушкодження, надпліччя асиметричне, nукорочене (Рис. 13). Під час пальпації — біль на висоті деформації, виявляється nрухомість вивихнутого кінця ключиці, функція верхньої кінцівки порушена. nВиникає біль під час рухів голови, особливо при закиданні її назад.

Рис. 13. Зовнішній вигляд nпацієнта з вивихом  стернального кінця nключиці

Рентгенівське дослідження уточнює клінічний nдіагноз.

 

При передніх nпідвивихах застосовують консервативне лікування. nРуку на 2-6 тижнів мобілізують восьмиподібною або слінг-пов’язкою (Рис.14). Якщо nключицю вдається вправити то накладають восьмиподібну пов’язку. Нажаль як nтільки пацієнт піднімається з столу, ключиця може вивихнутися знову тому nнеобхідно ставити питання про оперативне втручання. За матеріалами різних nавторів консервативне лікування є ефективним в 50% випадків.

Рис.14. Слінг-пов’язка nпри стернальному вивисі ключиці

 

ВИВИХИ ПЛЕЧА

 

Вивихи плеча (Рис. 15) бувають передні, nпідключичні, нижні і задні. Для вивиху плеча характерна втрата овального nконтуру плечового

Мал. 15. Вивихи плеча:а n- фото; б – передній вивих; в – нижній вивих; г – задній вивих суглоба.

При nпередніх вивихах плеча згладжується підключична ямка, при підключичних вивихах nямка набуває овально-випуклої форми. Плече здається коротшим, воно дещо nвідведене, вісь його зміщується досередини у фронтальній площині. Під час nпальпаторного дослідження ділян­ки плечового суглоба палець легко занурюється nпід надплечовий відросток із зовнішнього боку, а головка плечової кістки nпальпується під ключицею або нижче від неї.

Для nнижніх вивихів плеча типовим є значне відведення плеча, яке інколи досягає nпрямого кута, головка плечової кістки пальпується в пахвовій ямці.

При nзадніх вивихах рука приведена і ротована досередини. Плече стає теж дещо nкоротшим, а вісь його нерізко зміщена назад у сагітальній площині. Ділянка nплечового суглоба по передньо-бічній поверхні значно сплощена, і під шкірою nрельєфно виступає контур верхівки дзьобоподібного відростка і переднього краю nнадплечевого відростка лопатки. На місці підостної ямки на задній поверхні nплечового суглоба є овальна випуклість, під час пальпації якої визначається nголовка плечової кістки.

У разі зміщення головка плечової кістки nінколи травмує плечове сплетення, що проявляється парастезіями, парезом і nнавіть паралічем травмованої кінцівки.

ВИВИХИ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

 

Вивихи nпередпліччя бувають задні, передні та задньо-передньо-бічні (Рис.16).

Для задніх вивихів передпліччя характерні nмісцеві симптоми: укорочення передпліччя, значне збільшення передньо-заднього nрозміру ліктьового суглоба, різке виступання під шкірою на задній поверхні nліктьового відростка, рельєфне контурування і натяг сухожилка триголового nм’яза.

При задньо-зовнішніх вивихах передпліччя nкрім його вкорочення та збільшення контуру ліктьового відростка напружений nсухожилок триголового м’яза чітко виступає по задньо-бічній стороні суглоба. nВиникає вальгусна деформація ліктьового суглоба з рельєфним виступанням під nшкірою медіального надвиростка плечової кістки і згладжується бічний nнадвиросток.

Рис. 16. Задньо-бічний nвивих передпліччя

 

Як при задніх, так і при задньо-зовнішніх вивихах nпорушується трикутник Гютера.

При задньо-медіальних вивихах ліктьовий nвідросток і сухожилок триголового м’яза зміщені до задньо-середньої поверхні nсуглоба, вини­кає варусна деформація ліктьового суглоба. Зов­нішній надвиросток nрельєфно виступає під шкірою, а внутрішній надвиросток не контурується, nпорушується трикутник Гютера, ознака Маркса не змінюється.

При передніх вивихах складається враження, nщо передпліччя подовжене. Задня поверхня ділянки ліктьового суглоба nсанчатоподібно закруглена, контур ліктьового відростка не визначається. Плече nздається коротшим, а на бічних поверхнях дистального кінця різко виступають під nшкірою надвиростки і виростки. Ділянка ліктьової ямки випукла, із зовнішнього nбоку пальпується верхівка вінцевого відростка, а з внутрішнього — головка nпроменевої кістки, що підтверджується пасивними ротаційними рухами передпліччя, nпід час яких синхронно рухається головка.

При передньо-медіальних nвивихах виникає вальгусна деформація ліктьового суглоба з рельєфним випинанням nпід шкірою бічного (латерального) надвиростка та згладженням присе-реднього n(медіального); при передньо-латеральних вивихах виникає варусна деформація nліктьового суглоба з рельєфним виступанням під шкірою присередніх надвиростка nта виростка, тоді як контури бічних виростка і надвиростка згладжені. При nпередніх вивихах трикутник Гютера не визначається внаслідок відсутності на nзадній поверхні ліктьового відростка.

 

ВИВИХИ ОСНОВНОЇ nФАЛАНГИ І ПАЛЬЦЯ

Клінічна картина вивихів основної фаланги І nпальця така: І палець у положенні відведення, основна фаланга зафіксована в nтильному розгинанні майже під прямим кутом; нігтьова фаланга зігнута і nдеформація І пальця нагадує форму курка. Сухожилок розгинача І пальця занадто nнапружений. На долонній поверхні кисті в дистальній частині тенара чітко nвиступає округлої форми випинання — головка І п’ясткової кістки, а на тильній nповерхні під шкірою виступає край суглобового кінця основної фаланги (Рис.17.).

 

ВИВИХИ СТЕГНА

 

Травматичні nвивихи стегна виникають переважно в людей молодого та середнього віку. nЩо ж до людей старшого віку, то у них частіше виникають переломи проксимального nкінця стегнової кістки, тому що кістки з віком втрачають еластичність, крім nтого, прогресують інволютивні зміни та остеопороз. Травматичні вивихи, за даними статистики, становлять n15% усіх вивихів.

Кульшовий суглоб належить до горіхоподібних nсуглобів з трьома ступенями свободи рухів навколо трьох головних осей: у nфронтальній площині — приведення та відведення, у сагітальній площині — nзгинання та розгинання, у горизонтальній площині — ротаційні рухи. Попри таке nрухове навантаження кульшового суглоба ви­вихи в ньому виникають не так уже й nчасто по­рівняно з плечовим і ліктьовим суглобами. Це можна пояснити тим, що nсуглоб має глибоку западину, п’ять міцних зв’язок і добре розвине­ний м’язовий nшар, який перекриває суглоб.

Травматичні вивихи nстегна виникають здебільшого внаслідок дії значної непрямої травмівної сили за nпринципом важеля першого порядку, в якого мале плече і точка опори розміщені nвнутрішньосуглобово.

Залежно від місця розташування вивихнутої головки виділяють nтакі види вивихів:

1.     nзадньо-верхні, або клубові,

2.     n задньо-нижні, або сідничі,

3.     nпередньо-верхні, або nнадлобкові,

4.     n передньо-нижні, або обтураторні

5.     n центральні (Рис. 17,18).

Задні nвивихи виникають тоді, коли нижня кінцівка під час дії травмівної сили по осі nстегна була зігнута, приведена і ротована досередини. Треба запам’ятати: що менше nзігнуте стегно в кульшовому суглобі, то вище зміщується головка, що більше nзігнуте стегно (під гострим кутом), то нижче зміщення головки.

 

Рис.17. Задньо-верхній nабо клубовий вивих стегна

 

 

 

Рис. 18. Положення лівої нижньої кінцівки nпри задньо-верхньому вивисі стегна.

Передні вивихи стегна виникають тоді, коли nтравмівна сила діє по осі стегна, стегно і вся кінцівка перебувають у положенні nзовнішньої ротації, згинання і відведення. У разі помірного згинання і nвідведення при зовнішній ротації виникають передньо-верхні, а в разі значного nзги­нання і відведення стегна із зовнішньою ротацією — передньо-нижні вивихи.

Рис.19. Передньо-нижній nабо обтюраторний вивих стегна.

Рис. 20. Передньо-верхній nвивих стегна

 

Клінічні прояви задніх вивихів стегна. nТравмована кінцівка приведена, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, nповернута (ротована) досередини. Ступінь згинання, приведення і внутрішньої nротації, а також біль більше виражені при сідничих вивихах. Стегно здається nкоротшим, ділянка зовнішньої поверхні кульшового суглоба сплощена. Контури nверхівки вертлюга травмованої кінцівки визначаються вище, ніж на здоровій нозі, nа верхівка його розташована вище від лінії Розера—Нелатона. Спостерігається nвиражене порушення трикутника Бріана та симетричності лінії Шемахера. Сідничні nскладки на травмованому боці розташовані вище, ніж на здоровому. Під час nпальпації під сідничними м’язами чітко пальпується головка стегнової кістки. nПри сідничих вивихах сіднича ділянка більш округла і головка стегна пальпується nбіля сідничої кістки. При сідничих вивихах не так вже й рідко проявляються nсимптоми подразнення і травмування сідничого нерва (парестезія, прострільний nбіль, парез). На боці вивиху стегна, як правило, виявляється відносне nвкорочення кінцівки.

При передніх вивихах стегна nтравмована кінцівка відведена, зігнута і ротована назовні. Усі ці симптоми nбільше виражені, ніж при задніх вивихах, визначається відносне вкорочення nтравмованої кінцівки.

Для передніх вивихів типовим є сплощення nсідничої ділянки і відсутність контурів великого вертлюга, який пальпується. nПахвинна діляг ка випукла і здається збільшеною за рахунок вивихнутої головки nстегна, яка пальпується пц зв’язкою. Нерідко з внутрішнього боку вивихну­тої nголовки відзначається чітка пульсація стегнової артерії.

Центральний вивих стегна — це nперелом дна вертлюгової ямки і зміщення головки в порожнину малого таза. nВиникають центральні виви­хи найчастіше від прямої дії травмівної сили по осі nшийки і головки стегна. Значно рідше виникають вони внаслідок непрямої дії травмівного nфактора

 

Клінічні прояви центрального вивиху: дещо nзігнуте, приведене помірно ротоване назовні стегно, незначне відносне nвкорочення кінцівки: обмеженість згинання та розгинання в кульшовому суглобі і nнеможливість відведення та ротаційних рухів. Біомеханічна вісь нижньої nкінцівки, вісь стегна зміщені досередини, великий вертлюг не контурується, nзовнішня поверхня кульшового суглоба сплощена. При ретельному дослідженні nвиявляється болючість при натисканні вздовж осі шийки стегнової кістки.

Ретельне клінічне обстеження всіх вивихів nзакінчується рентгенівським дослідженням, виявляється співвідношення суглобових nкінців, встановлюється остаточний діагноз (Рис.21.).

Рис. 21. Центральний nвивих стегна

Ускладненими nвивихами стегна є вивихи з одночасним переломом краю вертлюгової ямки,переломом nголовки стегнової кістки (Рис. 22). Симптоматика повністю відповідає nнеускладненим заднім вивихам стегна. Діагноз установлюють після визначення nхарактеру травми, напрямку дії травмівного фактора і рентгенівського дослідження.

Рис. 22. Задньо-верхній nвивих стегна ускладнений переломом головки стегнової кістки

Вивихи гомілки.

Вивихи гомілки належать до рідкісних травм nі становлять 1,5—2% від усіх вивихів. Виникають частіше внаслідок непрямої n(рідше прямої) травмівної дії в умовах, коли один із суглобових кінців — nчастіше стегновий — стабільно фіксований, а інший — гомілковий — травмуюча сила nзміщує наперед, назад чи вбік.

Вивих гомілки nвиникає внаслідок повного розриву схрещених зв’язок і капсули суглоба (мал. 23). nДля підвивихів характерний розрив

 

Мал. 4. Вивих гомілки: а n- бічна проекція; б – передньо-задня проекція

 

однієї із зв’язок (передньої чи задньої — nзалежно від напрямку дії механічної сили).

Для місцевих проявів передніх вивихів nгомілки характерна типова багнетоподібна деформація колінного суглоба із nзападиною ви­ще від наколінка. Гомілка фіксована в розігнутому положенні і nздається коротшою. Вісь гомілки зміщена наперед від стегна. Над стегном під nперерозтягнутою шкірою виступає проксимальний суглобовий кінець гомілки. При nчистих передніх вивихах наколінок розташовується по осі нижньої кінцівки, при nпередньо-бічних і бічних — зміщується назовні чи досередини. При передніх nвивихах унаслідок зближення місця прикріплення чотириголового м’яза наколінок nдобре рухомий під час пальпації, але потер­пілий не може його змістити nпроксимально при спробі скорочення чотириголового м’яза (симптом Скляренка). У nсуглобі — крововилив (гемартроз). При задніх вивихах суглобовий кінець гомілки nзміщується назад і виникає східцеподібна деформація ділянки колінного суглоба. nНа передній поверхні під шкірою рельєфно виступають контури виростків стегнової nкістки.

При задніх вивихах гомілки відсутній nсимптом Скляренка, бо наколінок у стані значної натягнутості власних зв’язок nпритиснутий до виростків стегна. Вісь гомілки зміщена назад.

При nвивихах гомілки, особливо задніх, травмується підколінна артерія, що nпроявляється набряком стопи гомілки, ціанозом або блідістю шкірного покриву з nпорушенням чутливості зниженням температури тіла, відсутністю пульсу на стопі.

 

ТРАВМАТИЧНІ ВИВИХИ НАКОЛІНКА

Травматичні вивихи наколінка трапляються nдосить рідко і становлять 0,4—0,7% усіх вивихів. Діагностика їх не складна. Під nдією прямо травмівної сили наколінок зміщується латерально (Рис. 24) (рідше — nмедіально).

Рис. 24. Травматичний вивих наколінника. nСтрілкою вказано положення наколінника.

У колінному суглобі – гемартроз. Нога дещо nзігнута в колінному суг лобі, суглоб дефігурований за рахунок сплощення nпередньої поверхні та розширення бічної по верхні, де пальпується наколінок. nВласна зв’язка; наколінка теж зміщується відносно вивихнуто­го наколінка.

Частіше nвивихи наколінка спостерігаються в разі незначної травми, за наявності nдисплазії одного з виростків стегнової кістки.

 

У надп’ятково-гомілковому суглобі чистих nтравматичних вивихів не буває. Вони виникаюті унаслідок переломів кісточок та nрозривів дис­тального міжгомілкового синдесмозу (мал. 25)

Рис. 25. Казуїстичний nвипадок вивиху надп′яткової кістки

з поворотом на 150⁰

 

ВИВИХИ КІСТОК СТОПИ

Вивихи кісток стопи — теж нечаста травма, nСпостерігаються підтаранні вивихи стопи, вивихи по лінії nпередплесново-плеснового суглоба (суглоба Лісфранка). Коли nнадп’ятково-гомілковий суглоб фіксований, а механічна сила розриває nтаранно-п’яткові зв’язки, капсулу і зсуває п’ятку назовні або досередини у nпомірній підошвовій флексії (мал. 26). П’ята розташована паралельно осі nгомілки, п’ятковий сухожилок напружений, відхилений назовні чи досередини nвідносно зміщення п’яти. При зміщеннях досередини під шкірою різко виступає nзовнішня кісточка, а при зміщенні назовні — внутрішня.

 

Рис.26. Вивих по лінії nпередплесново-плеснового суглоба (суглоба Лісфранка)

 

ВИВИХИ ХРЕБЦІВ

Вивихи nхребців найчастіше спостерігаються в шийному відділі хребта (Рис. 27). nВиникають вони внаслідок надмірного насильного згинання, рідше — розгинання nголови. Розриваються зв’язки дуговідросткових суглобів і суглобові поверхні nверхнього хребця зсуваються наперед за суглобові поверхні нижнього хребця, nтобто одна суглобова поверхня заходить за іншу і виникає двобічний вивих nхребця.

Однобічні nвивихи виникають тоді, коли до згинання голови приєднується елемент ротації.

Досить nчасто вивихи хребців супроводжуються переломами суглобових відростків, дужок, nтіла.

Рис.27. Вивих V шийного nхребця

При двобічних згинальних вивихах хребця nголова нахилена вперед, підборіддя майже торкається грудної клітки. Виникає nзначний біль у шиї, який особливо загострюється за найменшої спроби здійснити nрух голови, тому потерпі­лий руками фіксує голову. М’язи шиї напружені. Остистий nвідросток вивихнутого хребця більш заглиблений і над ним під шкірою рельєфно nвиступає сусідній остистий відросток. Якщо ви­вих хребця однобічний, голова nповернута в бік, протилежний вивиху, а остистий відросток — у бік вивиху. nПотерпілий підтримує голову руками, оберігаючи її від найменших рухів, які nвикликають загострення болю. Остаточний діагноз підтверджує рентгенологічне nобстеження.

Лікування травматичних вивихів незмінним принципом лікування nтраматичних вивихів залишається невідкладність, ургентність.

Вивихи nнеобхідно вправляти в умовах повного знеболення, коли настає повне розслаблення nм’язів — тільки тоді можна уникнути додаткових травм та ускладнень. Після nвправлення вивиху обов’язкова іммобілізація травмова­ної кінцівки не менше ніж nна 2—3 тиж — час, необхідний для зрощення розірваної капсули

Вивихи плеча вправляють за методом Кохера (Рис.28), nГіппократа, Джанелідзе, Мота та ін. Передні вивихи краще вправляти за методом nКохера. Залежно від методу знеболення вивих вправляють у положенні лежачи на nспині чи сидячи. Помічник фіксує лопатку до столу, а якщо потерпілий сидить, то nдо спинки стільця. Хірург лівою рукою захоплює травмовану руку потерпілого вище nвід ліктя, а правою — за передпліччя, згинає її в ліктьовому суглобі до прямого nкута і поступово, без ривків і насиль­ства, виконує такі дії (етапи):

I        етап n— плавно, з наростанням сили хірург здійснює тягу (тракцію) плеча по осі nдонизу, долаючи контракцію (скорочення) м’язів.

II       етап n— ротує плече назовні. У такому по ложенні головка має найменший діаметр, nнівелюється кут між головкою і діафізом. Завдякицьому запобігають чіплянню її і nдодатковому травмуванню прилеглих м’язів при зміщенні головки до суглобової nямки.

III      етап n— хірург, не зменшуючи тяги по осі плеча, приводить плече в напрямку середньої

Рис. 28. Вправлення nвивиху плеча за методом Кохера

лінії до тулуба так, щоб воно на рівні нижньої і nсередньої третини вперлось у грудну клітку, і плече стає двоплечовим важелем. nДовгим плечем важеля є верхня і середня третина, а коротким — нижня третина nплеча. Далі хірург, збері­гаючи тягу по осі, натискає на зовнішню повер­хню nліктьового суглоба (короткий важіль) зверху донизу. У цей час на кінці довгого nважеля розвивається сила, яка вводить головку плечової кістки на рівень nсуглобової ямки лопатки. IV етап — відчувши зміщення головки плечової кістки і nпобачивши виповнення контуру плечового суглоба, хірург робить енергійну nвнутрішню ротацію плеча і в положенні пронації кладе кисть передпліччя на nгрудну клітку під гострим кутом. У цей час відбувається вправлення головки nплечової кістки з характерним ляском. Як тільки відбудеться вправлення головки, nвідразу ж зникає “пружна рухомість”, відновлюється овальність контуру nплечового суглоба. Іммобілізацію проводять пов’язкою Дезо, яку додатково зміцнюють nгіпсовими бинтами, не менше ніж на 3 тиж (час, необхідний для зро­щення капсули nсуглоба).

Лікування nбез іммобілізації або раннє її зняття веде до тяжкого ускладнення — звичного nвивиху плеча.

Вправлення вивиху за Гіппократом n(цей метод називають ще військово-польовим). Потерпілий лежить на спині на nстолі чи підлозі. Хірург сідає збоку лицем до нього і бере травмовану руку nобома руками за передпліччя вище від променево-зап’ясткового суглоба. Після nцього він вставляє середній відділ стопи (а не п’яту) своєї однойменної ноги у nпахвову ямку так, щоб склепіння стопи перекривало її. При цьому зовнішній край nсереднього відділу стопи впираєть­ся в бічну поверхню грудної клітки, а nвнутрішній — у медіальну поверхню верхньої третини плеча. Утворюється nдвоплечовий важіль, коротким плечем якого стає головка і верхня трети­на плеча, nа нижнім — середня і нижня третини плеча. Виконавши описані вище умови, хірург nпочинає поступово, без ривків нарощувати тягу по осі руки з приведенням її до nтулуба. У цей час за принципом дії важеля головка поступово виводиться до рівня nсуглобової ямки лопатки і відбувається вправлення її. Контур плечового суглоба nприймає звичайну форму, зникає симптом пружного руху, пасивні рухи стають nвільними, не обмеженими. Усі ці ознаки вказують на те, що вивих вправлений (Рис.29). nПроводиться іммобілізація пов’язкою Дезо.

Рис. 29. Вправлення nвивиху за Гіпократом

Ефективним способом вправлення нижніх nвивихів плеча є спосіб Джанелідзе. Потерпілого кладуть на стіл на nтравмований бік так, щоб лопатка була фіксована до столу і не заходила за його nкрай, а рука вільно звисала. Голову потерпілого утримує помічник або вкладають nїї на додатковий столик. Обов’язковою умовою є фіксація лопатки до столу. nТільки за цієї умови через 10—15 хв можливо досягти розслаблення м’язів пояса nверхньої кінцівки. Упевнившись, що м’язи розслаблені, хірург згинає передпліччя nв ліктьовому суглобі до кута 90° і поступово, з нарощенням сили тисне на верхню nтретину передпліччя донизу. Здійснюють невеликі ротаційні рухи, завдяки яким nвідбувається вправлення головки.

Задній вивих передпліччя вправляють двома nметодами: методом перерозгинання і методом згинання, обов’язково в умовах nповного знеболення і релаксації м’язів.

Метод перерозгинання. Асистент охоплює nплече потерпілого в нижній третині, фіксує його, а хірург у цей час nперерозгинає передпліччя в ліктьовому суглобі. Завдяки цьому прийому nдосягається виведення вінцевого відростка з ліктьової ямки епіфіза плеча. Після nцього, нарощуючи по осі тягу руки, зводить ліктьовий відросток до рівня ліктьової nямки і, не послаблюючи тяги, хірург згинає передпліччя до гострого кута, а nпомічник відтягує дистальний кінець плечової кістки назовні. Відбувається nвправлення: зникає пружна рухомість, відновлюються вільні пасивні рухи в nліктьовому суглобі.

Метод згинання. Асистент бере передпліччя nза нижню третину і плавно, з наростанням сили тягне його по довжині. Хірург nзахоплює ни­жню третину плеча так, щоб обидва перші пальці вперлися в ліктьовий nвідросток. Асистент, не послаблюючи тяги, поступово згинає передпліччя, а nхірург у цей час відтісняє ліктьовий відросток наперед, а дистальний кінець nплечової кістки відтягує назад. Відбувається вправлення вивиху, що nсупроводжується чітким ляском. Іммобілізацію ліктьового суглоба проводять nзадньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п’ясткових кісток nу положенні згинання передпліччя під гострим кутом до 70—75°. Термін nіммобілізації — 3 тиж.

За наявності задньо-бічних вивихів перед­пліччя nнасамперед необхідно усунути бічне зміщення. Для цього, зафіксувавши плече, nхірург зміщує передпліччя до осі кінцівки, завдяки чому переводить задньо-бічні nвивихи в задні і вправляє їх за описаною вище методикою.

При передніх вивихах передпліччя асистент nобома руками фіксує плече, охопивши його за нижню третину. Хірург, не nрозгинаючи перед пліччя, витягує його по осі руки (донизу) і, не ослаблюючи nтяги, ще більш згинає і плавно, без насильства відтісняє передпліччя назад. nАсис­тент у цей час відтісняє дистальну третину плеча наперед. За таких умов nвідбувається вправ­лення вивиху.

Вправлення вивихів nстегна.

 Враховуючи той факт, що до стегна nприкріплюються міцні м’язи, вправлення необхідно проводити в умовах повної nрелаксації їх. Досягти повної релаксації м’язів можливо завдяки наркозу або nспинномозковій анестезії. Найбільше поширені способи вправлення — за Джанелідзе nі Кохером.

Спосіб Кохера (Рис. n30). Потерпілий лежить на спині. Асистент шляхом тиску на ості фіксує таз до nстолу. Хірург згинає гомілку і стегно до кута 90°. Далі з наростанням сили він nвитягує стегно догори, дещо відводячи його з ротаційними рухами назовні. Звівши nголовку стегна до рівня вертлюгової ямки, енергійними ротаційними рухами з nвідведенням вправляє вивих, що супроводжується характерним ляском. Як тільки nвивих вправлений, відразу ж зникає пружна рухомість, пасивні рухи в кульшовому nсуглобі вільні і в повному обсязі, верхівка великого вертлюга — на лінії nРозера—Нелатона. Після вправлення ногу розгинають, відводять, накладають nкокситну гіпсову пов’язку або скелетне витягнення за нижню третину стегна на 3 тиж.

Рис. 30. Вправлення вивиху стегна за Кохером

 

Спосіб Джанелідзе. nПотерпілого кладуть на столі на живіт так, щоб травмована нога вільно звисала, nпри цьому таз не повинен заходити за край столу (Рис.31, а). У такому положенні nпотерпілий лежить 15—20 хв. Під дією ваги ноги м’язи ділянки кульшового суглоба nрозслаблю­ються. Упевнившись, що м’язи розслаблені, асистент руками притискує nтаз до столу, фіксує його. Хірург стає між столом і звисаючою ногою nпотерпілого, згинає її в колінному суглобі до прямого кута, дещо відводить і nротує стегно назовні. Далі він упирається своїм коліном у задню по­верхню nверхньої третини гомілки і по осі стегна тягне його донизу до тих пір, поки nголовка стегна не стане на рівні вертлюгової ямки. Досягнувши рівня вертлюгової nямки, хірург, не ослаблюючи тяги, здійснює ротаційні рухи стегном. У цей час nвідбувається вправлення головки з характерним ляском (Рис. 31, б). Зникає nсимптом пружного руху, пасивні рухи стають вільними, верхівка великого вертлюга nстає по лінії Розера—Нелатона.

Рис. 31. Правлення nвивиху стегна за Джанелідзе

Потерпілі nз травматичними вивихами стегна після вправлення повинні не менше ніж 2 роки nперебувати під наглядом фахівців. Досвід показав, що у понад 80% потерпілих у nцей період виникає тяжке ускладнення — асептичний некроз головки, який nпризводить до каліцтва. Раннє виявлення цього ускладнення дає змогу зупинити nпрогресування процесу і зберегти працездатність хворих.

Вивихи гомілки і наколінна у свіжих nвипадках ніяких труднощів для вправлення не становлять. В умовах глибокого nнаркозу, повного розслаблення м’язів асистент фіксує руками стегно в нижній nтретині, а хірург витягує гомілку по осі — зміщує суглобовий кінець гомілки nназад — при передніх вивихах — або наперед — при задніх. Суглобові поверхні nлегко зіставляються. Іммобілізацію здійснюють гонітною гіпсовою пов’язкою на nтермін 3 тиж.

ПАТОЛОГІЧНІ ВИВИХИ

Патологічні підвивихи і вивихи виникають nунаслідок запальних, нейротрофічних уражень суглобів, значно рідше — унаслідок nзлоякісних та доброякісних пухлин (рис. 32).

 

Рис.32. Патологічний nвивих правого стегна

 

При nгострих запальних процесах, коли в порожнині суглоба швидко накопичується nзначна кількість запальної рідини (синовіт), виникає великий nвнутрішньосуглобовий тиск, особливо в кульшовому суглобі, який розриває капсулу nсуглоба, круглу зв’язку і виштовхує головку стегнової кістки із вертлюгової nямки. Такому виштовхуванню головки сприяють м’язи зовнішньої групи ділянки nкульшового суглоба, розтягнуті внаслідок вимушеного згинально-привідного nположення стегна. Ці м’язи скорочуються і зміщують головку стегнової кістки nназовні і догори. Такі вивихи чи підвивихи називають тангенційними.

Нерідко патологічні вивихи чи підвивихи nвиникають унаслідок деструкції (руйнування) суглобових кінців (при nтуберкульозі, остеомієліті, асептичному некрозі, кістоподібній перебудові, при nартропатіях тощо).

Лікування патологічних вивихів — nкомплексне. Передовсім необхідно спрямувати лікувальні зусилля на санацію nосновного захворюван­ня, зупинити, ліквідувати патологічний процес у суглобі nабо досягти ремісії і після того проводити реконструктивно-відновні операції на nсуглобах. При швидкому значному накопиченні за­пальної рідини в суглобі на тлі nзагального ліку­вання необхідно своєчасно провести пункцію (прокол суглоба) з nвідсмоктуванням запальної рідини. Це зменшує тиск у порожнині суглоба, больову nреакцію і дозволяє запобігти тангенційному вивиху.

Залежно від характеру запального процесу nпроводять специфічну терапію.

Вроджені вивихи та підвивихи виникають nунаслідок дії екзо- та ендогенних факторів, які зумовлюють порушення nнормального розвитку, формування всіх елементів суглоба. Лікування проводять з nперших днів народження дитини ортопедичними методами.