Травматичний шок — викликаний травмою важкий nстан, що супроводжується вираженими порушеннями функцій життєво важливих nорганів, в першу чергу кровообігу і дихання. Найчастіше виникає внаслідок nтяжких обширних пошкоджень, що супроводжуються крововтратою.
Сприятливими моментами до розвитку травматичного шоку є нервова та фізична втома, переляк, охолодження, nнаявність хронічних захворювань (туберкульоз, хвороби серця, обміну речовин тощо). Шок часто nспостерігається у дітей, які погано переносять крововтрати, людей похилого nвіку, які дуже чутливі до больових подразників.
Травматичний шок може виникнути при nпошкодженнях, що не супроводжуються великою крововтратою, особливо якщо nтравмовані найбільш чутливі, так звані рефлексогенні зони (грудна порожнина, nчереп, черевна порожнина, промежина).
Шок може виникнути відразу після травми, але nможливий і пізній шок, через 2-4 години, частіше за все унаслідок неповного nпроведення протишокових заходів та його профілактики.
Упродовж травматичного шоку виділяють дві фази.
· nПерша фаза – еректильна – виникає nу момент травмування. Внаслідок больових імпульсів, що йдуть від зони ураження, nвиникає різке збудження нервової системи, підвищується обмін речовин, у крові nпідвищується вміст адреналіну, прискорюється дихання, спостерігається спазм nкровоносних судин, посилюється діяльність ендокринних залоз – гіпофізу, nнадниркових залоз. Ця фаза шоку дуже короткочасна та проявляється явним nпсихомоторним збудженням.
· nЗахисні властивості організму швидко виснажуються, nкомпенсаторні можливості вгасають та розвивається друга фаза – торпідна n(фаза загальмованості). В цій фазі виникає пригнічення діяльності нервової nсистеми, серця, легенів, печінки, нирок. Токсичні речовини, що накопичуються у nкрові, викликають параліч судин та капілярів. Знижується артеріальний тиск, nнадходження крові до органів різко зменшується, посилюється кисневе nголодування, — усе це дуже швидко може привести до загибелі нервових клітин та nсмерті постраждалого.
У залежності від тяжкості протікання торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.
· nШок І ступеню (легкий). Постраждалий блідий, свідомість ясна, іноді nлегка загальмованість, рефлекси знижені. Пульс прискорений, 90-100 ударів за nхвилину, артеріальний тиск не нижче
· nШок ІІ ступеню (середньої тяжкості). Виражена загальмованість, млявість, шкірні nпокриви та слизові оболонки бліді, акроцианоз. Шкіра nвкрита липким потом, дихання прискорене та поверхове. Зіниці розширені. Пульс n120-140 ударів за хвилину, артеріальний тиск 80-
· nШок ІІІ ступеню (тяжкий). Стан постраждалого тяжкий, свідомість збережена, nале навколишніх він не сприймає, на больові подразники не реагує. Шкірні nпокриви землисто-сірого кольору вкриті холодним липким потом, виражена nсинюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс ниткоподібний, 140-160 ударів nза хвилину, артеріальний тиск менш ніж
· nШок IV ступеню (преагонія nабо агонія). Свідомість nвідсутня. Пульс та артеріальний тиск не визначені. Тони серця дуже важко nвислуховуються. Дихання агональне, по типу ковтання nповітря.
розрізняти дві форми травматичного шоку:
А. Шок від nмеханічної травми
Б. Опіковий шок.
В умовах війни травматичний шок може зустрічатись приблизно в 1/4 n-1/5 хірургічних контингентів уражених, у мирних умовах від 1/4 до 3/4. nРозвитку шоку сприяє крововтрата, охолодження, фізичне стомлення, психічна nтравма, голодування, гіповітаміноз. Пізній винос потерпілих, вторинна nтравматизація в процесі евакуації, спізніла і неповноцінна медична допомога nспричиняють частішання випадків шоку. Комбіновані поразки, як більш важкі nвідносно частіше ускладнюються шоком.
Для пояснення патогенезу шоку запропонований ряд теорій: токсична, nкрово – і плазмовтрати, гіпокапнії й ін. Найбільш обґрунтована нервово-рефлекторна nтеорія. Шок розглядається як своєрідний нервово-дистрофічний процес. Могутня nаферентна пульсація надходить у центральну нервову систему і викликає тут nспочатку короткочасні явища розлитого порушення – еректильна nфаза шоку.
Незабаром порушення змінюється гальмуванням, що поступово здобуває nрозлитий характер. Виникає торпідна фаза шоку, для nякої характерне гноблення всіх життєво важливих функцій. Розвивається гостра nсудинна недостатність, дихальна недостатність, порушення обміну, діяльності nзалоз внутрішньої секреції. Усе це у свою чергу негативно позначається на nфункції центральної нервової системи й обтяжує вплив травматичного шоку, nстворюється “порочне коло”. Серед порушень гемодинаміки при торпідному шоку необхідно, насамперед , згадати про падінні nартеріального і венозного тиску, зменшенні маси циркулюючої крові, nрефлекторному спазмі дрібних судин. Розлади кровообігу і зовнішнього подиху nприводять до порушення газообміну. Розвивається циркуляторна nі дихальна гіпоксія, від якої страждають у більшому чи меншому ступені всі nоргани і тканини й особливо центральна нервова система, чуттєва до кисневої nнедостатності. У виникненні гіпоксії при шоку, очевидно, відіграють роль також nпорушення ферментних систем тихорецького подиху.
Прогноз при шоку багато в чому залежить не тільки від важкості nтравми, але і глибини і тривалості гіпоксії. Останній фактор побічно nвизначається в польовій обстановці по ступені артеріальної гіпотонії і її nтривалості.
За часом виникнення розрізняють шок первинний і вторинний.
Первинний шок розвивається відразу після травми в найближчий nвідрізок часу (через 1-2 години). Такий шок є безпосереднім результатом травми.
Вторинний шок виникає 4-24 години після травми і навіть пізніше, nчасто в результаті додаткової травматизації потерпілого. Частим різновидом nвторинного шоку є післяопераційний шок у поранених. Під впливом додаткової nтравматизації можливі також рецидиви шоку в потерпілих, звичайно протягом 24-36 nгодин. Нерідко шок розвивається після зняття джгута з кінцівки.
Симптоматика шоку.
У еректильній фазі потерпілий nзнаходиться у свідомості. При цьому в потерпілого відзначається рухове і мовне nпорушення, нерідко виражене реакція на біль. Обличчя і видимі слизуваті гиперемированы (іноді бліді), подих прискорений, пульс nчасто не прискорений (іноді навіть уповільнений), задовільного наповнення і nнапруги. Артеріальний тиск не знижений або навіть трохи підвищене. Эректильная фаза короткочасна (часто вона триває усього nлише кілька хвилин) і швидко переходить у торпидную nфазу. Унаслідок цього эректильную фазу шоку нерідко nне виявляють.
У торпидной фазі спостерігається nзагальна загальмованість потерпілого. Свідомість у нього, як правило, nзбережено. Збереження свідомості при шоку свідчить про порівняно задовільне nкровопостачання мозку на тлі важких загальних розладів гемодинамики. nНа перший план виступає психічне гноблення, байдуже відношення ураженого до nнавколишнього оточення, чи відсутність різке зниження реакції на біль. У нього nбліде обличчя з рисами, що загострилися. Температура тіла знижена, шкіра nхолодна й у важких випадках покрита липким потом. Подих часте, поверхневе. nПульс прискорений, слабкого наповнення і напруги. Максимальний, мінімальний і nпульсовий тиски знижені. Підшкірні вени спавшиеся. nВідзначається спрага, іноді виникає блювота, що є прогностически nпоганою ознакою. Нерідко відзначається олигурия. nВиразність тих чи інших симптомів при шоку залежить багато в чому від nлокалізації і характеру ушкодження. Так, наприклад, шок при пораненнях грудей з nвідкритим пневмотораксом характеризується особливо різко вираженими явищами nкисневої недостатності. Шок при опіках супроводжується тривалим плином, а эректильная фаза в таких випадках нерідко супроводжується nутратою свідомості. При комбінованих радіаційних поразках можна екати nподовження эректильной фази; у таких випадках шок nпротікає більш важко.
У залежності від ваги стану потерпілих клінічно прийнято nрозрізняти чотири ступені торпидного шоку. Ця nкласифікація дуже умовна, але без її неможливо обійтися при сортуванні nуражених.
Шок 1 ступеня (легкий). Загальний стан постраждалого задовільне. nЗагальмованість виражена слабко пульс 90-100 ударів у хвилину, задовільного nнаповнення. Максимальне ПЕКЛО 95-
Шок 2 ступені (середньої ваги). У постраждалого чітко виражена nзагальмованість. Блідість шкіри, спад температури тіла. Максимальне ПЕКЛО 90-
Шок 3 ступені (важкий). Загальний стан важке. Загальмованість nрізко виражена. Температура тіла знижена. Максимальний артеріальний тиск нижче
Шок 4 ступені (предагональное стан). nЗагальний стан постраждалого украй важке. ПЕКЛО не визначається. Пульс на nпроменевих артеріях не виявляється, спостерігається слабка пульсація великих nсудин (сонна, стегнова артерії). Подих поверхневе, рідке.
Принципи боротьби із шоком.
Найбільше значення має раннє знеболювання потерпілого, транспортна nіммобілізація і винос.
Потерпілих у стані травматичного шоку лікують комплексним nзастосуванням ряду засобів. Лікування має своєю метою ліквідувати розладу nжиттєво важливих функцій організму, викликаних шоком. Найважливіші елементи nкомплексного методу лікування полягають у наступному.
1. Помірне зігрівання уражених, не допускаючи при цьому nнебезпечного перегрівання. При відсутності теплого приміщення, особливо при nевакуації, зігрівання досягається закутуванням у ковдри й обкладанням грілками. nПромоклу одяг, білизну, взуття необхідно зняти. Зігрівання в протишокових nпалатах досягається за рахунок досить високої температури повітря в приміщенні n(24-25 градусів). Контактне тепло в умовах протишокової палати застосовувати не nслід. Зігріванню сприяє міцний гарячий чай, невеликі дози алкоголю, гаряча їжа. nОднак при пораненнях живота, а також при наявності блювота (незалежно від nхарактеру поразки) потерпілим не можна давати ні їжі, ні питва. При шоку, nзв’язаному з комбінованими радіаційними поразками не слід застосовувати одномоментно більш
2. Додання ураженим положення по Тренделенбурга n(піднімають ножной кінець носилок, забирають подушку nз під голови).
3. Введення анальгезирующих засобів n(промедол, омнопон, і ін.) під чи шкіру краще nвнутрівенно. Застосування анальгетиков протипоказане nпри порушеннях зовнішнього чи подиху зниження ПЕКЛО до критичного рівня і nнижче, а також при черепно-мозковій травмі.
4. Виробництво новокаїнових блокад по Вишневському. Блокада знімає nсильні роздратування, а сама діє як слабкий подразник, що сприяє мобілізація nкомпенсаторних механізмів при шоку. При ушкодженнях грудей застосовують одне- чи двосторонню вагосимпатическую nблокаду, при ушкодженнях живота – двосторонню паранефральную nблокаду, при ушкодженні кінцівки – футлярну блокаду.
5. Внутрішньовенні і внутріартеріальні nпереливання крові, переливання плазми крові, альбуміну, уливання протишокових nрідин. При шоку, що сполучається з масивною крововтратою, необхідно удатися до гемотрансфузии. У залежності від ступеня крововтрати, nглибини шоку і наявності запасів консервованої крові переливають від 500 до n1000 мол і більш крові. При шоку 4 ступені спочатку нагнітають кров в артерію n(250-500 мол), а потім переходять на внутрішньовенне краплинне переливання. При nшоку 3 ступені переливають чи кров полиглюкин nспочатку струминним методом, а після підняття ПЕКЛО капельно. nЯкщо рівень Пекло при шоку 3 ступені дуже низок, доцільно почати відразу внутріартеріальне нагнітання крові. Поряд з гемотрансфузиями при шоку дуже важливе значення мають nуливання полиглюкина. Останній вводять у дозах n400-1500 мол, у залежності від ваги стану ураженого. При шоку 3-4 ступеня, якщо nнемає крові, частина полиглюкина уводять внутриартериально в тих же дозах, що і кров. При шоку, що nне супроводжується великою крововтратою, особливо при опіковому шоку, часто nобмежуються введенням полиглюкина в сполученні з чи nальбуміном плазмою. Поряд з цим вливають і реополиглюкин. nУведення різних протишокових розчинів дає гарний результат лише при шоку 1 nступеня. При шоку середньої ваги їх призначають у сполученні з гемотрансфузиями, уливаннями полиглюкина, nальбуміну й ін. При шоку 2-3 ступеня вводять поряд з колоїдними рідинами і лактасол внутрівенно струйно і капельно nв дозах від 400 до 2000 мол у залежності від ваги стану потерпілого.
6. Уведення серцево-судинних засобів (строфантин, корглюкон, у 5% розчині глюкози). У більш важких випадках nпоказані адреномиметические засоби (эфедрин, норадреналин, мезатон) і глюкокортикоиды n(гідрокортизон і особливо преднізолон). Необхідно підкреслити, що перераховані nпрепарати варто застосовувати в сполученні з гемотрансфузиями nчи уливанням колоїдних замінників.
7. Для боротьби з кисневою недостатністю призначають інгаляції увлаженного кисню, ін’єкції цититона nчи лобелина. При виражених порушеннях подиху nприбігають до интубации чи трахеї накладають трахеостому і застосовують ИВЛ. Якщо після интубации трахеї і проведення ИВЛ протягом 3-4 годин не nудається відновити адекватний спонтанний подих, слід зробити трахеостомию і потім продовжувати вентиляцію легень через nтрубку. При шоку, що виник внаслідок ушкоджень грудей, варто відразу удатися до nтрахеостомии, тому що в таких потерпілих приходиться nзвичайно довго застосовувати ИВЛ.
8. Для боротьби з порушеннями обміну показане уведення вітамінів, nособливо аскорбінової кислоти і вітаміну В1, хлориду кальцію (10 мол 10% nрозчину у вену).
9. Поряд із протишоковою терапією ураженим по показаннями вводять nпротиправцеву сироватку й анатоксин, антибіотики.
Кожна додаткова травма збільшує вагу шоку. Виходячи з цього, варто nутримуватися від оперативних утручань до виведення потерпілих зі стану шоку. До nжиттєвих показань до операції відносяться:
– зупинка триваючого внутрішньої кровотечі
– асфіксія
– анаэробная інфекція
– відкритий пневмоторакс
Оперативні втручання при наявності шоку виконують одночасно з nтриваючою протишоковою терапією під эндотрахеальным nнаркозом.
В уражених з важкими формами шоку (а також у результаті масивної nкрововтрати) може розвитися стан агонії і клінічна смерть, що розглядаються як nформи термінальних станів.
Для агонії характерна повна утрата свідомості постраждалого, nпорушення ритму подиху, брадикардія, акроцианоз у nсполученні з блідістю шкірних покривів; пульсація великих судин ледь відчутна. nКлінічна смерть характеризується припиненням подиху і серцевої діяльності, nоднак, навіть у цих випадках можна розраховувати на успіх реанімації ще nпротягом перших 5-6 хвилин, якщо тільки поразки сумісні з життям, а в nцентральній нервовій системі не розвилися ще необоротні зміни.
Допомога потерпіл при агонії і клінічній nсмерті зводиться до масажу серця, ИВЛ і внутріартеріальному nнагнітанню крові. У порядку першої і першої лікарської допомоги виробляється nнепрямий (закритий) масаж серця і ИВЛ методом рот у чи рот рот nу ніс. Необхідно підкреслити приступність цих заходів у своєчасному і nправильному застосуванні. Починаючи з етапу кваліфікованої допомоги ИВЛ бажано nздійснити за допомогою відповідних апаратів, після интубации nураженого чи накладення трахеостомы. При настанні nклінічної смерті на даному етапі може бути застосований і відкритий масаж nсерця. Поряд з перерахованими заходами в артерію проти струму крові нагнітають n250-500 мол консервованої крові, але не більш 1000 мол, а при відсутності nостанньої – полиглюкин. Одночасно внутриартериально nвводять эфедрин, норадреналин, nсерцеві гликозиды.
Принципи етапного лікування уражених у стані шоку.
Перша допомога.
Тимчасова зупинка кровотечі, транспортна іммобілізація при nпереломах (у першу чергу стегна і гомілки) за допомогою підручних засобів. При nвідсутності протипоказань дача усередину болезаспокійливої суміші ( на 100 мол nгорілки
Перша лікарська допомога.
Введення анальгезирующих і nсерцево-судинних засобів, транспортна іммобілізація кінцівок стандартними nшинами при переломах кіст, великі ушкодження м’яких тканин, пораненнях nмагістральних судин. Уражених зігрівають, при відсутності протипоказань дають nгарячого чаю, гарячу їжу, німого алкоголю. З першою нагодою знімають промоклий nодяг, білизну, взуття. Якщо дозволяє обстановка, роблять новокаїнові блокади, nуливання полиглюкина чи плазми ( у першу чергу при важкому nшоку). Уражені в стані шоку мають потребу в першочерговій евакуації nтранспортом, що щадить. Якщо шок сполучається з триваючим внутрішньою nкровотечею, то такі потерпілі повинні бути евакуйовані невідкладно.
На етапі кваліфікованої медичної допомоги проводять весь комплекс nпротишокових заходів у повному обсязі. Питання про подальшу евакуацію nзважується в залежності від стану ураженого і характеру зробленого хірургічного nвтручання, але, як правило, не раніше чим після ліквідації явищ шоку.
При nнаданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих необхідно виконати такі завдання: зберегти життя хворого, відновити цілість ушкодженої кістки, функцію nпошкодженої кінцівки і колишню працездатність хворого. При цьому повинні бути nдотримані такі принципи лікування хворих:
n
n
1. Надання допомоги в екстреному nпорядку.
2. Репозиція уламків повинна проводитися при адекватному nзнеболюванні.
n3. При переломах зі зміщенням уламків репозиція повинна бути проведена із nзастосуванням консервативних або оперативних методів (за показаннями).
n4. До настання консолідації відламки повинні знаходитися в нерухомому стані.
n5. Відновне лікування повинно починатися якомога раніше і сприяти якнайшвидшому nвідновленню функції пошкодженого органу та працездатності потерпілого.
nДля виконання цих завдань і здійснення принципів лікування повинні бути застосовані всі відомі і nдоступні методи лікування.
nУ ортопедо-травматологічній практиці застосовуються nяк консервативні, так і оперативні методи. Кожен з нижче перелічених методів за nпоказаннями застосовується у всіх клініках. При цьому, перевагу віддають тим методам, які в даній конкретній ситуації nнайбільш раціональні. Вибір методу nлікування залежить, перш за все, від наукового напрямку школи даного nлікувального закладу.
nКонсервативний спосіб лікування сучасної травматології та ортопедії nпредставлений фіксаційні і екстензіонним методом.
nФіксаційний метод nлікування припускає застосування гіпсу та інших матеріалів для створення спокою пошкодженого (хворого) сегмента nкінцівки. При цьому пов’язка не робить ніякого впливу на кісткові відламки, а nлише фіксує ушкоджений сегмент або частину кінцівки. Тому, після зменшення nнабряку сегмента, укладеного в гіпсову пов’язку, можлива поява вторинного nзміщення відламків.
nДаний метод застосовується при переломах без зміщення відламків, після одномоментної ручної репозиції відламків, при великих пошкодженнях м’яких тканин, іноді – після операцій nна сегментах опорно-рухового апарату.
nГіпсові пов’язки можуть бути або у вигляді шин (ріс1.), або у вигляді nциркулярних пов’язок (рис 2). Якщо в ранньому посттравматичному періоді nзастосовується циркулярна гіпсова пов’язка, то хворий повинен бути залишений nдля подальшого лікування та спостереження в спеціалізованому лікувальному nвідділенні до зменшення або повного зникнення набряку пошкодженого сегмента nкінцівки. Якщо ж для лікування застосовується гіпсова шина, то хворий може nпроводити подальше лікування і в амбулаторних умовах.
nЦиркулярні гіпсові пов’язки протипоказані в наступних випадках: при значному nнабряку пошкодженого сегмента, сумнівної життєздатності його, зумовлена пошкодженням магістральних
nсудин, при великих пошкодженнях м’яких тканин. Якщо при окло-або nвнутрішньосуглобових пошкодженнях циркулярна гіпсова nпов’язка вкрай необхідна, то в цих випадках пов’язку розсікають над суглобом nабо вирізують “доріжку” для зменшення здавлення nнабряком пошкоджених тканин.
nПри фіксації пошкодженого сегмента гіпсовою пов’язкою необхідно дотримуватися nтаких правил: фіксувати ушкоджений сегмент разом із nсуміжними суглобами. Гіпсова пов’язка повинна надійно фіксувати ушкоджений nсегмент і не призводити до додаткової травми м’яких nтканин. Для цього перед накладенням гіпсової пов’язки кісткові виступи nприкривають шаром вати. Гіпсова пов’язка повинна повністю повторювати контури nфіксованої сегмента. Для спостереження за кінцівкою в гіпсовій пов’язці nнеобхідно зробити доступними для огляду пальці стопи або кисті. У випадках nпояви ознак порушення кровообігу або чутливості, циркулярну пов’язку nнеобхідно розсікти або зняти, замінивши її шиною. Для зменшення набряку nпошкодженої кінцівки їй необхідно створити піднесене положення. Після спадання nнабряку (5-7 добу посттравматичного періоду) хворому необхідно провести nрентгенологічне дослідження перелому через гіпсову пов’язку з метою своєчасного nвиявлення можливого вторинного зміщення відламків. Якщо після спадання набряку nгіпсова пов’язка стає вільною й не дуже надійно фіксує ушкоджений сегмент, то nтаку пов’язку слід розрізати, стиснути і додатково зміцнити гіпсовими бинтами.
nФіксаційний метод лікування відносно простий, дозволяє швидко відновити рухову nактивність потерпілого. Проте тривала фіксація кінцівки пов’язкою і пов’язана з nцим гіподинамія призводять до м’язової гіпотрофії та розвитку контрактур nсуглобів ушкодженого сегмента кінцівки. Це вимагає подовження термінів відновного лікування. Крім того, при неправильно накладеною циркулярної nгіпсової пов’язці можливо здавлення м’яких тканин, що nможе привести до появи пролежнів або до тяжкої ішемії ушкодженого сегмента nкінцівки з можливим розвитком гангрени.
nЕкстензіонний метод лікування. При травматичних ушкодженнях кінцівок nв нашій країні широко застосовується метод постійного скелетного витягування. Манжетное, клейове і інші способи витягування nзастосовуються як допоміжні.
nМета методу – поступове nвправлення уламків з допомогою вантажів та утримання їх у правильному положенні nдо утворення первинної кісткової мозолі (4 – 6 тижнів).
nМетод застосовується в тих випадках, коли одномоментну nручну репозицію провести не вдається. При деяких видах і локалізаціях переломів він є основним (переломи діафіза nплеча, стегна, гомілки). Тривалий постільний режим. Як невід’ємна частина цього nметоду лікування переломів, не дозволяє його широко застосовувати в осіб nпохилого та старечого віку. У дітей з-за наявних зон епіфізарного nзростання в трубчастих кістках, застосування скелетного витягування з великими nвантажами вельми обмежена. Деякі дитячі травматологи рекомендують застосовувати nцей метод починаючи тільки з підліткового віку.
nДля лікування методом постійного скелетного витягування необхідно провести nспицю Кіршнера через певну точку в залежності від nмісця перелому. Спиця проводиться під місцевою анестезією. Основними точками nпроведення спиць є для верхньої кінцівки, при переломах лопатки і плеча – nліктьовий відросток, для нижньої кінцівки, при переломах тазу і стегна – надмищелкових його область або горбистість nвеликогомілкової кістки. При переломах гомілки спиця проводиться за надлодижечную область, а при ушкодженнях гомілковостопного nсуглоба і гомілки в нижній третині діафіза – за nп’яткову кістку.
nПісля проведення спиці через кістку, вона закріплюється в скобі спеціальної nконструкції, а потім через систему блоків встановлюється початковий вправляють nвантаж: при переломах плеча – 2-
nПошкоджена кінцівку при лікуванні методом постійного скелетного витягування nповинна займати певне вимушене положення. Так, при переломах лопатки рука nповинна займати таке положення: у плечовому суглобі – відведення до кута 90 °, nв ліктьовому – згинання 90 ° (рис. 3). Передпліччя повинне знаходитися в nсередньому положенні між Пронація і супінація і фіксуватися клейовим витяжкою з nвантажем по осі передпліччя до
nТривалість постільного режиму залежить від місця перелому. Так, при переломах nлопатки, плеча, гомілки лікування триває протягом 4 тижнів, а при переломах nтаза, стегна – 6 тижнів. Вірогідним клінічним критерієм достатності лікування nметодом постійного скелетного витягування є зникнення патологічної рухливості в місці перелому, що nповинно бути підтверджено і рентгенологічно. Після nцього переходять на фіксаційний метод лікування.
nМетод постійного скелетного витягування дозволяє уникнути м’язової гіпотрофії nпошкодженої кінцівки, швидше приступити до відбудовного лікування, витягування nдозволяє забезпечити нерухомість кісткових відламків при збереженні рухливості nсуглобів і функції м’язів. Кінцівку не стискається пов’язкою, не порушується nкровообіг, що прискорює утворення кісткової мозолі,
nпопереджає атрофію, освіта пролежнів nта інших ускладнень. Хвора кінцівку доступна огляду, а рухи починаються з nперших днів лікування.
nНезручність методу в тому, що хворий вимушено “прикутий” до ліжка, nметод вимагає тривалого постільного режиму і спеціального догляду за хворим, nзбільшення термінів перебування в стаціонарі.
nДо можливих ускладнень методу слід віднести запальні процеси різної nглибини в місці проведення спиць для витягнення.
nПозаосередкового компресійно-дистракційний метод лікування. Так назвав його nосновоположник професор Ілізаров Г. А. Він же nзапропонував і апарат власної конструкції, який складається з металевих кілець nрізного діаметра і телескопічних штанг для з’єднання цих кілець. Сутність цього nполуоператівного-напівконсервативної методу лікування nполягає в тому, що в зоні пошкодження кістки не втручаються. Іноді навіть не nрозкривається місце перелому. Вище і нижче перелому проводять по дві пари спиці n(такі ж, як для скелетного витягнення, тільки більшого діаметру) під взаємоперпендикулярних площинах. Потім попарно ці спиці nзакріплюють у кільцях, які між собою з’єднуються штангами, nнайчастіше послідовно. Апарат, що складається з 4 кілець (по два – на центального і периферичному уламку), дозволяє репоніровать відламки і створити достатню компресію в зоні nперелому для надійного зрощення наявного ушкодження. При помилкових суглобах nспочатку створюють достатню компресію, що дозволяє зруйнувати м’які тканини в зоні патологічного процесу, а потім починають поступове видалення nкілець апарату один від одного – дистракцію, nдомагаючись “пожвавлення” репаративного остеогенезу nв місці помилкового суглоба, досягаючи повної консолідації та відновлення nбезперервності кістки. За допомогою апарату своєю конструкцією Ілізаров запропонував виробляти і подовження кінцівок (рис. n4).
nПереваги даного методу лікування очевидні: nдосягнення репозиції закритим способом, можливість “управління” nвідламками, створення дозованої нерухомості в зоні порушення цілості кістки, nнетривале перебування хворого в nстаціонарі, відсутність необхідності в тривалому постільному режимі і т.д. Цей nметод незамінний при відкритих переломах, при переломах з великими дефектами nпокривних тканин, при осколкових, ускладнених переломах. Відсутність фіксації nсуміжних з переломом суглобів дозволяє рано призначити nлікувальну гімнастику в результаті чого значно скорочується період nреабілітації. Безумовно, що наявність пошкодження цілості покривних тканин в nмісцях проведення спиць, може сприяти виникненню гнійно-запальних ускладнень. nОднак, при правильному догляді за шкірою у спиць апарату частота таких nускладнень мізерно мала.
nОперативний метод лікування. Суть методу полягає в тому, що nідеальна репозиція уламків досягається відкритим способом, а надійна їх nфіксація здійснюється металоконструкціями різного виду. Помилково думати, що регенерація кісткової тканини після металоостеосинтезу поліпшується. “Швидкість остеогенезу” – величина постійна, і наявність nстороннього тіла, яким є металевий фіксатор, в зоні перелому не може сприяти nякнайшвидшому зрощенню перелому. Однак, до достоїнств методу слід віднести його nнадійність, хоча розтин місця пошкодження кістки може приводити до досить nважким місцевих ускладнень.
nПоказаннями до оперативного методу лікування відносяться відкриті переломи, nпереломи, ускладнені пошкодженням магістральних судин та нервів, nвідривні переломи з утворенням значної діастази між уламків. Операція показана при інтерпозіціі nм’яких тканин і осколків у зоні перелому, попаданні між осколками м’язів, фасцій, що заважають утворенню кісткової мозолі, при невправімих (наприклад, ізольований перелом nвеликогомілкової кістки) і неудержіваемих переломах (при косою площині зламу, nгвинтоподібних переломах), при безуспішною закритою ручної репозиції уламків. nІншими словами – при відсутності ефекту від застосування консервативних методів nлікування. В останні роки показання до оперативного лікування переломів дещо nрозширені. Так, відносним показанням до операції є наявність поперечних діафізарних переломів, недостатньо точна репозиція при nлікуванні методом скелетного витягування і т.д. При деяких локалізаціях nпереломів оперативний метод є основним, як, наприклад, при переломах шийки nстегна. У деяких країнах показанням nдо операції є наявність перелому із зміщенням уламків.
nДля остеосинтезу застосовують різні металоконструкції. В останні роки широке nпоширення отримав накісткового остеосинтез компресуючі nпластинами з шурупами (мал. 5). Спосіб дозволяє надійно фіксувати відламки на nвесь період консолідації і повністю відмовитися в післяопераційному періоді від nзасобів зовнішньої фіксації пошкодженої кінцівки. Це значно скорочує строки nреабілітації постраждалих.
nСлід зазначити, що кількість ускладнень значно більше у оперованих хворих, ніж nу тих, кому застосовувалися консервативні методи лікування. Тому в nпередопераційному періоді слід ретельно обстежити потерпілого на предмет nвиявлення протипоказань до оперативного втручання. До них відносяться загальний nважкий стан хворого, обумовлене супутньої травмою. У цих випадках проводять nпопереднє лікування переломів на тлі адекватної терапії домінуючою травми. Так nсамо роблять і з хворими, у яких в ранній посттравматичний період ускладнився nшоком. При цьому, хворого виводять із шоку і тільки після цього можливе nпроведення відкритої репозиції перелому і металоостеосинтезу. nЯкщо ж важкий стан потерпілого обумовлене артеріальною кровотечею, то в цих nвипадках необхідно надійно зупинити кровотечу в рані, досягти стійкої nстабілізації артеріального тиску і лише в цьому випадку продовжити оперативне nвтручання.
nНе оперують хворих при важких формах декомпенсації хронічної супутньої nпатології, при наявності в місці передбачуваного розрізу ознак запалення. Операція не показана хворим при переломах nнижніх кінцівок, якщо вони вже до травми не ходили. Однак слід зазначити, що nдосягнення сучасної анестезіології дозволяють оперувати хворих, які на перший nпогляд здавалися неоперабельними через супутньої патології. Тому протипоказання nдо оперативного лікування переломів з кожним роком зменшуються.
nТаким чином, різні методи лікування мають право на існування і застосування. Головне – вибрати nоптимальний метод лікування з мінімальним ризиком для здоров’я пацієнта.
