Травматичний вивих

Травматичний вивих.

        

Вивихом називають такі ушкодження суглоба, при яких виникає повне зміщення суглобових кінців з розривом капсули суглоба і зв’язок.

Часткове (неповне) зміщення суглобових кінців називають підвивихом. У разі підвивиху зв’язки перерозтягуються або надривають­ся, можливий надрив капсули суглоба.

Залежно від часу травми вивихи та підвивихи розділяють на свіжі — до 3 днів після травми; несвіжі — до 2 тиж і застарілі — понад 3 тиж після травми.

Назву вивих отримує відповідно до назви дистального суглобового кінця: вивих плеча, а не плечового суглоба, вивих передпліччя, а не ліктьового суглоба, вивих стег­на, а не кульшового суглоба і т. п. Виняток становлять вивихи хребців, тобто вивих­нутим вважають проксимальний хребець, той, що розташований вище. Наприклад, унаслідок травми сталося зміщення IV шийного хребця наперед відносно V. У тако­му разі буде поставлено діагноз: вивих IV (Сі) шийного хребця.

Вивихи та підвивихи розділяють на травматичні, патологічні та вроджені.

Травматичні вивихи виникають унаслідок травмівної сили, яка діє за принципом важеля, тобто сегмент кінцівки — плече чи стегно — стає двоплечовим важелем, ко­ротке плече якого розвиває силу, що перевищує міцність зв’язок, капсули суглоба і вириває дистальний суглобовий кінець із суглобової западини. Травматичні виви­хи виникають також унаслідок раптових різких нескоординованих скорочень м’язів. Значно рідше травматичні вивихи виникають безпосередньо внаслідок прямої дії травмівного фактора. Це можливо, коли один із суглобових кінців фіксований, а на другий безпосередньо раптово діє травмівний фактор значної сили.

Патологічні вивихи та підвивихи виникають унаслідок ураження суглоба запаль­ним, дегенеративно-дистрофічним процесом, пухлинами. Відбувається руйнування суглобових кінців і під рефлекторною силою контракції м’язів виникає вивих дисталь­ного кінця суглоба.

У дитячому віці при гострих запаленнях суглоба в порожнині суглоба накопичу­ється велика кількість синовіальної рідини, що призводить до збільшення тиску в суглобі і розриву його капсули, внаслідок чого головка виштовхується із суглобової ямки. Це — тангенційний вивих.

Вроджені вивихи і підвивихи є наслідком недорозвинення суглоба. Травматичні вивихи виникають переважно у молодих людей (у 5 разів частіше у чоловіків, ніж у жінок). У 6—8 разів частіше вивихи виникають на верхніх кінцівках. Цьому сприяє анатомічна будова і фізіологічний обсяг рухів у суглобах. На першому місці за час­тотою серед вивихів стоять вивихи плеча, що становлять майже 60% від усіх травма­тичних вивихів, за ними йдуть вивихи передпліччя, акроміально-ключичні вивихи (мал. 18), вивихи фаланг кисті, стегна, гомілки та стопи.

Травматичні вивихи потрібно розглядати не тільки як повне зміщення суглобо­вих кінців, а як важку травму всіх елементів суглоба, прилеглих м’язів, місць їхнього прикріплення, нервових гілок, нервів. Особливо тяжкою і складною травмою є переломовивихи, застарілі вивихи та підвивихи.

Для всіх вивихів характерні загальні та ло­кальні симптоми. Загальні симптоми: гострий біль, повне порушення функції, деформація су­глоба і патогномонічний симптом пружної рухо­мості. Цей симптом виникає внаслідок того, що вивихнутий суглобовий кінець перебуває між м’язами, травмує їх, призводить до порушення фізіологічної рівноваги м’язів-антагоністів, з яких одні перерозтягнуті, а інші — скорочені. При найменшій спробі змінити положення вивихну­того суглобового кінця виникає значне подраз­нення нервових закінчень у м’язах і рефлекторна захисна реакція — напруження м’язів. Унаслі­док такого рефлекторного напруження пасивні рухи вивихнутого суглобового кінця неможливі, відчувається лише пружність його. Для перело­мів кісток зі зміщенням характерна патологічна рухомість відламків, а не пружна рухомість. Це зумовлено тим, що при переломах відламки зміщуються по довжині, при цьому відбувається зближення місць прикріплення м’язів, вони втра­чають фізіологічний тонус і на больові подраз­нення м’язи не можуть скоротитися чи напру­житися.

Залежно від анатомічної будови суглоба, міс­ця розташування вивихнутого суглобового кін­ця вивихи мають свої специфічні симптоми.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ

Вивихи ключиці бувають акроміальні і стернальні, тобто вивихується надплечовий (акро-міальний) чи груднинний (стернальний) кінець ключиці.

Акроміальний вивих ключиці виникає вна­слідок непрямої травми, коли верхня кінцівка відтягується вниз і досередини, а лопатка при цьому повертається у фронтальній площині і плечовий суглоб разом з надплечовим відрост­ком опускається, аж поки ключиця не буде впи­ратися в І ребро. При скороченні трапецієподіб­ного м’яза виникає сила, що розриває капсулу, зв’язки надплечово-ключичного суглоба і над­плечовий кінець ключиці вивихується догори і дозаду. Причиною вивиху груднинного кінця ключиці теж є непряма травмівна сила, яка ви­никає в разі різкого відведення верхньої кінців­ки назад при збіганні поздовжніх осей ключи­ці і плеча та утворенні двоплечового важеля з опорою на 1 ребро. Травмівна сила концентру­ється на груднинно-ключичному суглобі, вона розриває зв’язки, капсулу і виштовхує груднин­ний кінець ключиці вперед.

Залежно від сили травмівного чинника ви­никає підвивих чи повний вивих ключиці (див. мал.. 1).

Клінічні прояви вивиху надплечового кінця ключиці: біль, асиметрія надпліч за рахунок уко­рочення на боці ушкодження, порушення функ­ції верхньої кінцівки, східцеподібна деформація над плечовим суглобом. Під час пальпації гост­рота болю локалізується в ділянці деформації. Кістковий виступ під шкірою — це надплечо­вий кінець ключиці.

Коли натиснути пальцем на цей виступ, він стає на своє місце, а коли палець відпустити, знову виникає східцеподібна деформація. Це патогномонічний симптом вивиху надплечового кінця ключиці — симптом клавіші.

При переломах надплечового кінця ключи­ці не буває східцеподібної деформації та пози­тивного симптому клавіші.

При вивихах груднинного кінця ключиці над рукою груднини виникає кульове випинання, над- і підключичні ямки дещо глибші на боці ушкодження, надпліччя асиметричне, укорочене. Під час пальпації — біль на висоті деформації, виявляється рухомість вивихнутого кінця клю­чиці, функція верхньої кінцівки порушена. Ви­никає біль під час рухів голови, особливо при закиданні її назад.

Рентгенівське дослідження уточнює клініч­ний діагноз.

Лікування консервативне: закрите усунення вивиху з наступною іммобілізацією до 4—5 тиж торакобрахіальною пов’язкою. У разі неможли­вості вправлення або при рецидивах вивиху по­казане відкрите усунення вивиху з фіксацією ви­вихнутого кінця ключиці спицями з обов’язко­вим відновленням сумково-зв’язкового апарату.

Мал.. 1. Ступені вивиху акроміального кінця ключиці

 

ВИВИХИ ПЛЕЧА

Вивихи плеча (мал. 2) бувають передні, під­ключичні, нижні і задні. Для вивиху плеча ха­рактерна втрата овального контуру плечового

Мал. 2. Вивихи плеча:

а – фото; б – передній вивих; в – нижній вивих; г – задній вивих

суглоба. Він стає стрімким, нагадує контур епо­лета.

При передніх вивихах плеча згладжується підключична ямка, при підключичних вивихах ямка набуває овально-випуклої форми. Плече здається коротшим, воно дещо відведене, вісь його зміщується досередини у фронтальній площині. Під час пальпаторного дослідження ділян­ки плечового суглоба палець легко занурюється під надплечовий відросток із зовнішнього боку, а головка плечової кістки пальпується під клю­чицею або нижче від неї.

Для нижніх вивихів плеча типовим є знач­не відведення плеча, яке інколи досягає прямо­го кута, головка плечової кістки пальпується в пахвовій ямці.

При задніх вивихах рука приведена і ротована досередини. Плече стає теж дещо корот­шим, а вісь його нерізко зміщена назад у сагі­тальній площині. Ділянка плечового суглоба по передньо-бічній поверхні значно сплощена, і під шкірою рельєфно виступає контур верхівки дзьо-боподібного відростка і переднього краю над-плечевого відростка лопатки. На місці підост-ної ямки на задній поверхні плечового суглоба є овальна випуклість, під час пальпації якої ви­значається головка плечової кістки.

У разі зміщення головка плечової кістки ін­коли травмує плечове сплетення, що проявля­ється парастезіями, парезом і навіть паралічем травмованої кінцівки.

Травматичні вивихи ускладнюються не тіль­ки травмуванням плечового сплетення, а й від­ривами м’язів, які прикріплюються до великого горбка, а також переломом останнього.

ВИВИХИ ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

Вивихи передпліччя бувають задні, передні та задньо-передньо-бічні (мал. 3).

Для задніх вивихів передпліччя характерні місцеві симптоми: укорочення передпліччя, знач­не збільшення передньо-заднього розміру лік­тьового суглоба, різке виступання під шкірою на задній поверхні ліктьового відростка, рель­єфне контурування і натяг сухожилка триголо­вого м’яза.

При задньо-зовнішніх вивихах передпліччя крім його вкорочення та збільшення контуру ліктьового відростка напружений сухожилок триголового м’яза чітко виступає по задньо-біч­ній стороні суглоба. Виникає вальгусна дефор­мація ліктьового суглоба з рельєфним виступан­ням під шкірою медіального надвиростка пле­чової кістки і згладжується бічний надвиросток.

 

 

 

Мал. 3. Задньо-бічний вивих передпліччя

 

Як при задніх, так і при задньо-зовнішніх виви­хах порушується трикутник Гютера.

При задньо-медіальних вивихах ліктьовий відросток і сухожилок триголового м’яза зміще­ні до задньо-середньої поверхні суглоба, вини­кає варусна деформація ліктьового суглоба. Зов­нішній надвиросток рельєфно виступає під шкі­рою, а внутрішній надвиросток не контурується, порушується трикутник Гютера, ознака Маркса не змінюється.

При передніх вивихах складається вражен­ня, що передпліччя подовжене. Задня поверхня ділянки ліктьового суглоба санчатоподібно за­круглена, контур ліктьового відростка не визна­чається. Плече здається коротшим, а на бічних поверхнях дистального кінця різко виступають під шкірою надвиростки і виростки. Ділянка ліктьової ямки випукла, із зовнішнього боку пальпується верхівка вінцевого відростка, а з внутрішнього — головка променевої кістки, що підтверджується пасивними ротаційними руха­ми передпліччя, під час яких синхронно руха­ється головка.

При передньо-медіальних вивихах виникає вальгусна деформація ліктьового суглоба з ре­льєфним випинанням під шкірою бічного (ла­терального) надвиростка та згладженням присе-реднього (медіального); при передньо-латераль­них вивихах виникає варусна деформація лік­тьового суглоба з рельєфним виступанням під шкірою присередніх надвиростка та виростка, тоді як контури бічних виростка і надвиростка згладжені. При передніх вивихах трикутник Гютера не визначається внаслідок відсутності на задній поверхні ліктьового відростка.

ВИВИХИ ОСНОВНОЇ ФАЛАНГИ І ПАЛЬЦЯ

Клінічна картина вивихів основної фаланги І пальця така: І палець у положенні відведення, основна фаланга зафіксована в тильному роз­гинанні майже під прямим кутом; нігтьова фа­ланга зігнута і деформація І пальця нагадує фор­му курка. Сухожилок розгинача І пальця за­надто напружений. На долонній поверхні кис­ті в дистальній частині тенара чітко виступає округлої форми випинання — головка І п’яст­кової кістки, а на тильній поверхні під шкірою виступає край суглобового кінця основної фа­ланги (мал. 21).

ВИВИХИ СТЕГНА

Травматичні вивихи стегна виникають пе­реважно в людей молодого та середнього віку. Що ж до людей старшого віку, то у них частіше виникають переломи проксимального кінця стег­нової кістки, тому що кістки з віком втрачають еластичність і в їхній структурі переважають не­органічні солі, крім того, прогресують інволютивні зміни та остеопороз. Травматичні вивихи, за даними статистики, становлять 15% усіх вивихів.

Кульшовий суглоб належить до горіхоподіб­них суглобів з трьома ступенями свободи рухів навколо трьох головних осей: у фронтальній пло­щині — приведення та відведення, у сагітальній площині — згинання та розгинання, у горизон­тальній площині — ротаційні рухи. Попри таке рухове навантаження кульшового суглоба ви­вихи в ньому виникають не так уже й часто по­рівняно з плечовим і ліктьовим суглобами. Це можна пояснити тим, що суглоб має глибоку западину, п’ять міцних зв’язок і добре розвине­ний м’язовий шар, який перекриває суглоб.

Травматичні вивихи стегна виникають зде­більшого внаслідок дії значної непрямої травмівної сили за принципом важеля першого по­рядку, в якого мале плече і точка опори розмі­щені внутрішньосуглобово. Залежно від місця розташування вивихнутої головки виділяють та­кі види вивихів: задньо-верхні, або клубові, зад­ньо-нижні, або сідничі, передньо-верхні, або над­лобкові, передньо-нижні, або обтурівні і цент­ральні (мал. 22, 23). Задні вивихи виникають тоді, коли нижня кінцівка під час дії травмівної сили по осі стегна була зігнута, приведена і ротована досередини. Треба запам’ятати: що мен­ше зігнуте стегно в кульшовому суглобі, то ви­ще зміщується головка, що більше зігнуте стег­но (під гострим кутом), то нижче зміщення го­ловки.

Передні вивихи стегна виникають тоді, ко­ли травмівна сила діє по осі стегна, стегно і вся кінцівка перебувають у положенні зовнішньої ротації, згинання і відведення. У разі помірного згинання і відведення при зовнішній ротації ви­никають передньо-верхні, а в разі значного зги­нання і відведення стегна із зовнішньою рота­цією — передньо-нижні вивихи.

Клінічні прояви задніх вивихів стегна. Травмо­вана кінцівка приведена, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, повернута (ротована) до­середини. Ступінь згинання, приведення і внут­рішньої ротації, а також біль більше виражені при сідничих вивихах. Стегно здається корот­шим, ділянка зовнішньої поверхні кульшового суглоба сплощена. Контури верхівки вертлюга травмованої кінцівки визначаються вище, ніж на здоровій нозі, а верхівка його розташована ви­ще від лінії Розера—Нелатона. Спостерігається виражене порушення трикутника Бріана та си­метричності лінії Шемахера. Сідничні складки на травмованому боці розташовані вище, ніж на здоровому. Під час пальпації під сідничними м’я­зами чітко пальпується головка стегнової кістки. При сідничих вивихах сіднича ділянка більш округла і головка стегна пальпується біля сід-ничої кістки. При сідничих вивихах не так вже й рідко проявляються симптоми подразнення і травмування сідничого нерва (парестезія, прострільний біль, парез). На боці вивиху стегна, як правило, виявляється відносне вкорочення кінцівки.

При передніх вивихах стегна травмована кін­цівка відведена, зігнута і ротована назовні. Усі ці симптоми більше виражені, ніж при задніх вивихах, визначається відносне вкорочення трав­мованої кінцівки.

Для передніх вивихів типовим є сплощення сідничої ділянки і відсутність контурів велико­го вертлюга, який пальпується. Пахвинна діляг ка випукла і здається збільшеною за рахунок вивихнутої головки стегна, яка пальпується пц зв’язкою. Нерідко з внутрішнього боку вивихну­тої головки відзначається чітка пульсація стег­нової артерії.

Центральний вивих стегна — це перелом дна вертлюгової ямки і зміщення головки в порож­нину малого таза. Виникають центральні виви­хи найчастіше від прямої дії травмівної сили по осі шийки і головки стегна. Значно рідше вини­кають вони внаслідок непрямої дії травмівного фактора.

Клінічні прояви центрального вивиху: дещо зігнуте, приведене помірно ротоване назовні стегно, незначне відносне вкорочення кінцівки: обмеженість згинання та розгинання в кульшо­вому суглобі і неможливість відведення та ро­таційних рухів. Біомеханічна вісь нижньої кін­цівки, вісь стегна зміщені досередини, великий вертлюг не контурується, зовнішня поверхня кульшового суглоба сплощена. При ретельному дослідженні виявляється болючість при натис­канні вздовж осі шийки стегнової кістки.

Ретельне клінічне обстеження всіх вивихів закінчується рентгенівським дослідженням, ви­являється співвідношення суглобових кінців, встановлюється остаточний діагноз.

Ускладненими вивихами стегна є вивихи з одночасним переломом краю вертлюгової ямки, Симптоматика повністю відповідає неускладненим заднім вивихам стегна. Діагноз установлю­ють після визначення характеру травми, напрям­ку дії травмівного фактора і рентгенівського до­слідження.

Вивихи гомілки.

Вивихи гомілки належать до рідкісних травм і становлять 1,5—2% від усіх вивихів. Виника­ють частіше внаслідок непрямої (рідше прямої) травмівної дії в умовах, коли один із сугло­бових кінців — частіше стегновий — стабільно фіксований, а інший — гомілковий — травмівна сила зміщує наперед, назад чи вбік.

Вивих гомілки виникає внаслідок повного розриву схрещених зв’язок і капсули суглоба (мал. 24). Для підвивихів характерний розрив

Мал. 4. Вивих гомілки: а – бічна проекція; б – передньо-задня проекція

 

однієї із зв’язок (передньої чи задньої — залеж­но від напрямку дії механічної сили).

Для місцевих проявів передніх вивихів го­мілки характерна типова багнетоподібна де­формація колінного суглоба із западиною ви­ще від наколінка. Гомілка фіксована в розігну­тому положенні і здається коротшою. Вісь го­мілки зміщена наперед від стегна. Над стегном під перерозтягнутою шкірою виступає прокси­мальний суглобовий кінець гомілки. При чис­тих передніх вивихах наколінок розташовується по осі нижньої кінцівки, при передньо-бічних і бічних — зміщується назовні чи досередини. При передніх вивихах унаслідок зближення міс­ця прикріплення чотириголового м’яза наколі­нок добре рухомий під час пальпації, але потер­пілий не може його змістити проксимально при спробі скорочення чотириголового м’яза (симп­том Скляренка). У суглобі — крововилив (гем­артроз).

При задніх вивихах суглобовий кінець гоміл­ки зміщується назад і виникає східцеподібна де­формація ділянки колінного суглоба. На перед­ній поверхні під шкірою рельєфно виступають контури виростків стегнової кістки.

При задніх вивихах гомілки відсутній сим­птом Скляренка, бо наколінок у стані значної натягнутості власних зв’язок притиснутий до виростків стегна. Вісь гомілки зміщена назад.

При вивихах гомілки, особливо задніх, травмується підколінна артерія, що проявляється набряком стопи гомілки, ціанозом або блідістю шкірного покриву з порушенням чутливості зниженням температури тіла, відсутністю пульсу на стопі.

ТРАВМАТИЧНІ ВИВИХИ НАКОЛІНКА

Травматичні вивихи наколінка трапляються досить рідко і становлять 0,4—0,7% усіх вивихів. Діагностика їх не складна. Під дією прямо травмівної сили наколінок зміщується латерально (рідше — медіально). У колінному суглобі – гемартроз. Нога дещо зігнута в колінному суг лобі, суглоб дефігурований за рахунок сплощення передньої поверхні та розширення бічної по верхні, де пальпується наколінок. Власна зв’язк; наколінка теж зміщується відносно вивихнуто­го наколінка.

Частіше вивихи наколінка спосте­рігаються в разі незначної травми, за наявності дисплазії одного з виростків стегнової кістки.

У надп’ятково-гомілковому суглобі чистих травматичних вивихів не буває. Вони виникаюті унаслідок переломів кісточок та розривів дис­тального міжгомілкового синдесмозу (мал. 2)

Мал.. 6. Казуїстичний випадок вивиху надп′яткової кістки

з поворотом на 150⁰

ВИВИХИ КІСТОК СТОПИ

Вивихи кісток стопи — теж нечаста травма, Спостерігаються підтаранні вивихи стопи, ви­вихи по лінії передплесново-плеснового сугло­ба (суглоба Лісфранка). Коли надп’ятково-го­мілковий суглоб фіксований, а механічна сила розриває таранно-п’яткові зв’язки, капсулу і зсу­ває п’ятку назовні або досередини у помірній підошвовій флексії (мал. 6). П’ята розташова­на паралельно осі гомілки, п’ятковий сухожи­лок напружений, відхилений назовні чи досере­дини відносно зміщення п’яти. При зміщеннях досередини під шкірою різко виступає зовніш­ня кісточка, а при зміщенні назовні — внут­рішня.

 

 

Мал.. 6. Ви­вих по лінії передплесново-плеснового сугло­ба (суглоба Лісфранка)

ВИВИХИ ХРЕБЦІВ

Вивихи хребців найчастіше спостерігаються в шийному відділі хребта (мал. 7). Виникають вони внаслідок надмірного насильного згинан­ня, рідше — розгинання голови. Розриваються зв’язки дуговідросткових суглобів і суглобові поверхні верхнього хребця зсуваються наперед за суглобові поверхні нижнього хребця, тобто одна суглобова поверхня заходить за іншу і ви­никає двобічний вивих хребця.

Однобічні вивихи виникають тоді, коли до згинання голови приєднується елемент ротації.

Досить часто вивихи хребців супроводжу­ються переломами суглобових відростків, ду­жок, тіла.

Мал.. 7. Вивих V шийного хребця

 

При двобічних згинальних вивихах хребця голова нахилена вперед, підборіддя майже тор­кається грудної клітки. Виникає значний біль у шиї, який особливо загострюється за наймен­шої спроби здійснити рух голови, тому потерпі­лий руками фіксує голову. М’язи шиї напружені. Остистий відросток вивихнутого хребця більш заглиблений і над ним під шкірою рельєфно виступає сусідній остистий відросток. Якщо ви­вих хребця однобічний, голова повернута в бік, протилежний вивиху, а остистий відросток — у бік вивиху. Потерпілий підтримує голову рука­ми, оберігаючи її від найменших рухів, які ви­кликають загострення болю. Остаточний діаг­ноз підтверджує рентгенологічне обстеження.

Лікування травматичних вивихів У давнину вважали, що вивих, який настав до заходу сонця, має бути вправлений до сходу сонця і навпаки, якщо вивих настав до сходу сонця, він має бути вправлений до заходу сон­ця. І нині незмінним принципом лікування трав­матичних вивихів залишається невідкладність, ургентність.

Вивихи необхідно вправляти в умовах пов­ного знеболення, коли настає повне розслаб­лення м’язів — тільки тоді можна уникнути до­даткових травм та ускладнень. Після вправлен­ня вивиху обов’язкова іммобілізація травмова­ної кінцівки не менше ніж на 2—3 тиж — час, необхідний для зрощення розірваної капсули

 

Вивихи плеча вправляють за методом Кохера (мал. 8), Гіппократа, Джанелідзе, Мота та ін. Передні вивихи краще вправляти за мето­дом Кохера. Залежно від методу знеболення ви­вих вправляють у положенні лежачи на спині чи сидячи. Помічник фіксує лопатку до столу, а якщо потерпілий сидить, то до спинки стіль­ця. Хірург лівою рукою захоплює травмовану руку потерпілого вище від ліктя, а правою — за передпліччя, згинає її в ліктьовому суглобі до прямого кута і поступово, без ривків і насиль­ства, виконує такі дії (етапи):

I        етап — плавно, з наростанням сили хірург здійснює тягу (тракцію) плеча по осі донизу, долаючи контракцію (скорочення) м’язів.

II       етап — ротує плече назовні. У такому по­ ложенні головка має найменший діаметр, ніве­люється кут між головкою і діафізом. Завдяки
цьому запобігають чіплянню її і додатковому травмуванню прилеглих м’язів при зміщенні головки до суглобової ямки.

III      етап — хірург, не зменшуючи тяги по осі плеча, приводить плече в напрямку середньої

 

Мал. 8. Вправлення вивиху плеча за методом Кохера

 

лінії до тулуба так, щоб воно на рівні нижньої і середньої третини вперлось у грудну клітку, і плече стає двоплечовим важелем. Довгим пле­чем важеля є верхня і середня третина, а корот­ким — нижня третина плеча. Далі хірург, збері­гаючи тягу по осі, натискає на зовнішню повер­хню ліктьового суглоба (короткий важіль) зве­рху донизу. У цей час на кінці довгого важеля розвивається сила, яка вводить головку плечо­вої кістки на рівень суглобової ямки лопатки. IV етап — відчувши зміщення головки пле­чової кістки і побачивши виповнення контуру плечового суглоба, хірург робить енергійну внут­рішню ротацію плеча і в положенні пронації кла­де кисть передпліччя на грудну клітку під гост­рим кутом. У цей час відбувається вправлення головки плечової кістки з характерним ляском. Як тільки відбудеться вправлення головки, від­разу ж зникає “пружна рухомість”, відновлю­ється овальність контуру плечового суглоба. Іммобілізацію проводять пов’язкою Дезо, яку додатково зміцнюють гіпсовими бинтами, не менше ніж на 3 тиж (час, необхідний для зро­щення капсули суглоба).

Лікування без іммобілізації або раннє її зняття веде до тяжкого усклад­нення — звичного вивиху плеча.

Вправлення вивиху за Гіппократом (цей ме­тод називають ще військово-польовим). Потерпі­лий лежить на спині на столі чи підлозі. Хірург сідає збоку лицем до нього і бере травмовану руку обома руками за передпліччя вище від про­менево-зап’ясткового суглоба. Після цього він вставляє середній відділ стопи (а не п’яту) сво­єї однойменної ноги у пахвову ямку так, щоб склепіння стопи перекривало її. При цьому зов­нішній край середнього відділу стопи впираєть­ся в бічну поверхню грудної клітки, а внутріш­ній — у медіальну поверхню верхньої третини плеча. Утворюється двоплечовий важіль, коро­тким плечем якого стає головка і верхня трети­на плеча, а нижнім — середня і нижня третини плеча. Виконавши описані вище умови, хірург починає поступово, без ривків нарощувати тягу по осі руки з приведенням її до тулуба. У цей час за принципом дії важеля головка поступово виводиться до рівня суглобової ямки лопатки і відбувається вправлення її. Контур плечового суглоба приймає звичайну форму, зникає сим­птом пружного руху, пасивні рухи стають віль­ними, не обмеженими. Усі ці ознаки вказують на те, що вивих вправлений (мал. 9). Прово­диться іммобілізація пов’язкою Дезо.

Мал.. 9. Вправлення вивиху за Гіпократом

Ефективним способом вправлення нижніх вивихів плеча є спосіб Джанелідзе. Потерпілого кладуть на стіл на травмований бік так, щоб ло­патка була фіксована до столу і не заходила за його край, а рука вільно звисала. Голову потер­пілого утримує помічник або вкладають її на до­датковий столик. Обов’язковою умовою є фікса­ція лопатки до столу. Тільки за цієї умови через 10—15 хв можливо досягти розслаблення м’я­зів пояса верхньої кінцівки. Упевнившись, що м’язи розслаблені, хірург згинає передпліччя в ліктьовому суглобі до кута 90° і поступово, з на­рощенням сили тисне на верхню третину перед­пліччя донизу. Здійснюють невеликі ротаційні рухи, завдяки яким відбувається вправлення го­ловки.

Задній вивих передпліччя вправляють дво­ма методами: методом перерозгинання і мето­дом згинання, обов’язково в умовах повного знеболення і релаксації м’язів.

Метод перерозгинання. Асистент охоплює плече потерпілого в нижній третині, фіксує його, а хірург у цей час перерозгинає передпліччя в ліктьовому суглобі. Завдяки цьому прийому до­сягається виведення вінцевого відростка з лік­тьової ямки епіфіза плеча. Після цього, нарощу­ючи по осі тягу руки, зводить ліктьовий відрос­ток до рівня ліктьової ямки і, не послаблюючи тяги, хірург згинає передпліччя до гострого ку­та, а помічник відтягує дистальний кінець пле­чової кістки назовні. Відбувається вправлення: зникає пружна рухомість, відновлюються віль­ні пасивні рухи в ліктьовому суглобі.

Метод згинання. Асистент бере передпліччя за нижню третину і плавно, з наростанням си­ли тягне його по довжині. Хірург захоплює ни­жню третину плеча так, щоб обидва перші па­льці вперлися в ліктьовий відросток. Асистент, не послаблюючи тяги, поступово згинає перед­пліччя, а хірург у цей час відтісняє ліктьовий відросток наперед, а дистальний кінець плечової кістки відтягує назад. Відбувається вправлен­ня вивиху, що супроводжується чітким ляском. Іммобілізацію ліктьового суглоба проводять задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п’ясткових кісток у положен­ні згинання передпліччя під гострим кутом до 70—75°. Термін іммобілізації — 3 тиж.

За наявності задньо-бічних вивихів перед­пліччя насамперед необхідно усунути бічне змі­щення. Для цього, зафіксувавши плече, хірург зміщує передпліччя до осі кінцівки, завдяки чому переводить задньо-бічні вивихи в задні і вправляє їх за описаною вище методикою.

При передніх вивихах передпліччя асистент обома руками фіксує плече, охопивши його за нижню третину. Хірург, не розгинаючи перед пліччя, витягує його по осі руки (донизу) і, не ослаблюючи тяги, ще більш згинає і плавно, без насильства відтісняє передпліччя назад. Асис­тент у цей час відтісняє дистальну третину пле­ча наперед. За таких умов відбувається вправ­лення вивиху.

Вправлення вивихів стегна. Враховуючи той факт, що до стегна прикріплюються міцні м’я­зи, вправлення необхідно проводити в умовах повної релаксації їх. Досягти повної релаксації м’язів можливо завдяки наркозу або спинномоз­ковій анестезії. Найбільше поширені способи вправлення — за Джанелідзе і Кохером.

Спосіб Кохера (мал. 10). Потерпілий лежить на спині. Асистент шляхом тиску на ості фіксує таз до столу. Хірург згинає гомілку і стегно до кута 90°. Далі з наростанням сили він витягує стегно догори, дещо відводячи його з ротацій­ними рухами назовні. Звівши головку стегна до рівня вертлюгової ямки, енергійними ротацій­ними рухами з відведенням вправляє вивих, що супроводжується характерним ляском. Як тіль­ки вивих вправлений, відразу ж зникає пружна рухомість, пасивні рухи в кульшовому сугло­бі вільні і в повному обсязі, верхівка великого вертлюга — на лінії Розера—Нелатона. Після вправлення ногу розгинають, відводять, накла­дають кокситну гіпсову пов’язку або скелетне витягнення за нижню третину стегна на 3 тиж.

Мал.. 10. Вправлення вивиху стегна за Кохером

Спосіб Джанелідзе. Потерпілого кладуть на столі на живіт так, щоб травмована нога вільно звисала, при цьому таз не повинен заходити за край столу (мал. 11, а). У такому положенні по­терпілий лежить 15—20 хв. Під дією ваги ноги м’язи ділянки кульшового суглоба розслаблю­ються. Упевнившись, що м’язи розслаблені, асис­тент руками притискує таз до столу, фіксує його. Хірург стає між столом і звисаючою ногою по­терпілого, згинає її в колінному суглобі до пря­мого кута, дещо відводить і ротує стегно назовні. Далі він упирається своїм коліном у задню по­верхню верхньої третини гомілки і по осі стег­на тягне його донизу до тих пір, поки голов­ка стегна не стане на рівні вертлюгової ямки. Досягнувши рівня вертлюгової ямки, хірург, не ослаблюючи тяги, здійснює ротаційні рухи стег­ном. У цей час відбувається вправлення голов­ки з характерним ляском (мал. 11, б). Зникає симптом пружного руху, пасивні рухи стають вільними, верхівка великого вертлюга стає по лінії Розера—Нелатона.

Мал.. 11. Правлення вивиху стегна за Джанелідзе

Потерпілі з травматичними вивихами стегна після вправлення повинні не менше ніж 2 роки перебувати під наглядом фахівців. Досвід пока­зав, що у понад 80% потерпілих у цей період виникає тяжке ускладнення — асептичний нек­роз головки, який призводить до каліцтва. Ран­нє виявлення цього ускладнення дає змогу зу­пинити прогресування процесу і зберегти пра­цездатність хворих.

Вивихи гомілки і наколінна у свіжих випад­ках ніяких труднощів для вправлення не станов­лять. В умовах глибокого наркозу, повного роз­слаблення м’язів асистент фіксує руками стег­но в нижній третині, а хірург витягує гомілку по осі — зміщує суглобовий кінець гомілки на­зад — при передніх вивихах — або наперед — при задніх. Суглобові поверхні легко зіставля­ються. Іммобілізацію здійснюють гонітною гіп­совою пов’язкою на термін 3 тиж.

Вивих шийних хребців у свіжих випадках вправляють закрито одномоментно. Асистент фіксує плечі до столу. Хірург здійснює плавну, з нарощенням сили тягу за голову з одночасни­ми незначними ротаційними рухами голови і відхиляє голову назад. Відбувається вправлен­ня хребця з характерним ляском. У разі несві­жих вивихів ефективним є метод скелетного витягнення за череп скобами Кратчфілда. Через 2 тиж, не знімаючи скелетного витягнення, на­кладають торакокраніальну гіпсову пов’язку або використовують пластмасові ортези протягом 1,5-2 міс.

Лікування застарілих вивихів — хірургічне, тобто здійснюють відкрите вправлення вивиху.

ПАТОЛОГІЧНІ ВИВИХИ

Патологічні підвивихи і вивихи виникають унаслідок запальних, нейротрофічних уражень суглобів, значно рідше — унаслідок злоякісних та доброякісних пухлин (мал. 12).

Мал. 12. Патологічний вивих правого стегна

При гострих запальних процесах, коли в по­рожнині суглоба швидко накопичується значна кількість запальної рідини (синовіт), виникає великий внутрішньосуглобовий тиск, особливо в кульшовому суглобі, який розриває капсулу суглоба, круглу зв’язку і виштовхує головку стегнової кістки із вертлюгової ямки. Такому ви­штовхуванню головки сприяють м’язи зовніш­ньої групи ділянки кульшового суглоба, розтяг­нуті внаслідок вимушеного згинально-привід­ного положення стегна. Ці м’язи скорочуються і зміщують головку стегнової кістки назовні і догори. Такі вивихи чи підвивихи називають тангенційними.

Нерідко патологічні вивихи чи підвивихи виникають унаслідок деструкції (руйнування) суглобових кінців (при туберкульозі, остеоміє­літі, асептичному некрозі, кістоподібній перебу­дові, при артропатіях тощо).

Лікування патологічних вивихів — комплекс­не. Передовсім необхідно спрямувати лікувальні зусилля на санацію основного захворюван­ня, зупинити, ліквідувати патологічний процес у суглобі або досягти ремісії і після того прово­дити реконструктивно-відновні операції на суг­лобах. При швидкому значному накопиченні за­пальної рідини в суглобі на тлі загального ліку­вання необхідно своєчасно провести пункцію (прокол суглоба) з відсмоктуванням запальної рідини. Це зменшує тиск у порожнині суглоба, больову реакцію і дозволяє запобігти тангенційному вивиху.

Залежно від характеру запального процесу проводять специфічну терапію.

Вроджені вивихи та підвивихи виникають унаслідок дії екзо- та ендогенних факторів, які зумовлюють порушення нормального розвитку, формування всіх елементів суглоба. Лікування проводять з перших днів народження дитини ортопедичними методами.

Ушкодження плечевої кістки та ліктьового суглоба. Ушкодження передпліччя та кисті.

          Переломи ключиці

Серед переломів апарату опори та руху пе­реломи ключиці (мал. 13) становлять близько 15—18%. Виникають вони внаслідок прямої і непрямої дії травмівного чинника (безпосеред­ній удар по ключиці, а частіше — при падіннях на зовнішню поверхню плечового суглоба, коли травмівна сила діє по осі ключиці). Переломи найчастіше виникають на межі середньої і зов­нішньої третини, тобто в місці її найбільшого вигину. Поперечні, осколкові, поперечно-скісні переломи частіше виникають унаслідок прямої дії травмівного чинника, а скісні та скісно-по­перечні — при непрямому механізмі травми. Для переломів ключиці є типові зміщення від­ламків: центральний відламок унаслідок скоро­чення груднинно-ключично-соскоподібного м’я­за зміщується догори і назад, а периферійний відламок під дією ваги верхньої кінцівки — до­низу і наперед.

При підокісних переломах (особливо у ді­тей) виникає кутова деформація, вершина кута спрямована догори, а сам кут відкритий дони­зу. При переломах надплечового кінця ключи­ці периферійний відламок залишається фіксова­ним зв’язком з надплечовим і дзьобоподібним відростком, а центральний зміщується догори, виступає під шкірою, що нагадує вивих надпле­чового кінця ключиці. Але при пальпаторноіу обстеженні відсутній симптом клавіші і кінець

Мал. 13. Переломи ключиці: а – безосколковий; б – осколковий

 

ключиці, що виступає під шкірою, має попереч­ні або поперечно-скісні, нерівні контури, тоді як при вивихах надплечового кінця він гладенький, округлий.

Для осколкових переломів ключиці харак­терним є вертикальне положення проміжного осколка, який може поранити судинно-нерво­вий пучок, тому такі переломи не підлягають одномоментному зіставленню відламків, а пока­зане оперативне лікування.

Лікування переломів ключиці найчастіше проводиться в амбу­латорних умовах. Найбільш часто користуються імобілізаційиими пов’язками: шина Кузьмінського, пов’язка Смірнова—Ванштейна, пов’язка Дезо.

Показання для оперативного лікування: ускладнені переломи з пошкодженням або з загрозою пошкодження нервових стовбурів, судин, плеври; перелом ключиці з вертикальним розташуванням проміжного відламку з загрозою пошкодження шкіри; відкриті переломи; інтерпозиція м’яких тканин; вторинне зміщення від­ламків.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

Переломи плечової кістки

Переломи плечової кістки становлять від 7 до 11,5% від усіх переломів кісток і спостеріга­ються в кожній віковій групі. Виникають вони на різних рівнях плечової кістки внаслідок пря­мої чи непрямої механічної дії  (мал. 14).

Мал.. 14. Локалізація переломів плечової кістки

Залежно від місця перелому виділяють пе­реломи проксимального кінця плечової кістки, діафіза та дистального кінця.

До переломів проксимального кінця плечо­вої кістки відносять: 1) переломи головки; 2) пе­реломи анатомічної шийки; 3) переломи хірур­гічної шийки; 4) переломи великого та малого горбків; 5) епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи; 6) пе-реломовивихи плеча.

До переломів діафіза плечової кістки відно­сять переломи: 1) верхньої третини; 2) серед­ньої третини; 3) нижньої третини; 4) подвійні переломи діафіза плечової кістки.

До переломів дистального кінця плечової кістки належать переломи: 1) над виростками — згинальні та розгинальні; 2) черезвиросткові; 3) переломи надвиростків; 4) переломи присе-реднього (медіального), або бічного (латераль­ного) виростків; 5) Т- і У-подібні переломи ди­стального епіметафіза.

Серед переломів проксимального кінця пле­чової кістки, які становлять 67%, виділяють: пе­реломи головки, анатомічної шийки (6,5%), пе­реломи хірургічної шийки (48%), великого горб­ка (10,5%), переломовивихи (2%).

Класифікація переломів хірургічної шийки плечової кістки: сколочені, абдукційні й аддукційні переломи (мал.. 15). Однією з причин незадовільних результатів консервативного лікування переломів хірургічної шийки плеча є незнання особливостей співставлення відламків при аб- та аддукційних переломах.

При абдукційних переломах дистальний відламок відведений і кут між відламками відкритий назовні. При співставленні, крім тракції по довжині, дістальний відламок слід привести до серед­ньої лінії тулуба і піднести на 45—50 градусів і в такому поло­женні здійснити імобілізацію.

При аддукційному переломі дистальний відламок приведений, кут між відламками відкритий до середини. Тому при співстав­ленні відламків крім тракції по довжині, необхідно відвести ди­стальний відламок від середньої лінії тулуба і підняти вперед до кута 45—50 градусів і в такому положенні здійснити іммобілізацію кінцівки на весь період консолідації перелому.

а                                               в

Мал.. 15. Аддукційний (а) та абдукційний (в) перелом хірургічної шийки плечової кіскти

Мал.. 16. Розгинальний (а) та згинальний (в) надвиростковий перелом плечової кістки

Ушкодження Монтеджа і Галеацці

Ушкодження Монтеджа і Галеацці є тяжки­ми складними травмами передпліччя. Виника­ють вони внаслідок значної прямої травмівної сили.

Ушкодження Монтеджа виникають у випад­ках, коли людина намагається відвести удар по обличчю і підставляє підняту руку. Удар при-ходиться на ліктьову бічну поверхню середньої третини передпліччя. Відламки зміщуються під кутом, відкритим до тильної поверхні в ліктьо­вий бік; травмівна сила розриває кільцеву зв’яз­ку і головка променевої кістки вивихується до­верху і назовні (мал. 55).

При ушкодженні Галеацці травма припадає на променевий бік передпліччя на межі серед­ньої і нижньої третини. Виникає перелом про­меневої кістки, дистальний відламок зміщуєть­ся до тильної поверхні і досередини. Травмівна сила концентрується в зоні дистального проме­нево-ліктьового з’єднання, яка розриває капсу­лу, і головка ліктьової кістки вивихується до тильної поверхні и назовні, інколи в долонний бік (мал. 17).

                                                а                        б

Мал. 17. Ушкодження Галеацці: а – передньо-задня проекція; б – бічна проекція

 

Клінічні прояви при ушкодженні Монтеджа: передпліччя в проксимальній третині деформо­ване за рахунок вигину назовні, а по передньо-

променевому боці за рахунок округлого висту­пу, під час пальпації якого чітко пальпується го­ловка променевої кістки. З ліктьового боку на висоті кутової деформації ліктьової кістки паль­пується східцеподібний виступ, утворений кін­цями відламків, тут же виявляється гострота бо­лю і помірна патологічна рухомість.

Передпліччя не тільки деформовано у верх­ній третині, а й укорочено. Функція кінцівки порушена, потерпілий не може стиснути пальці в кулак внаслідок загострення болю в місці де­формації передпліччя.

При ушкодженнях Галеацці наявна дефор­мація передпліччя в нижній третині і ділянці променево-зап’ясткового суглоба. Вісь передпліч­чя в нижній третині відхилена наперед і кут де­формації відкритий досередини і до тильної по­верхні. На тильно-променевій поверхні перед­пліччя виражений прогин, а на долонно-проме­невій — випуклість, на вершині якої пальпуєть­ся східцеподібний виступ, утворений відламка­ми променевої кістки. Активні і пасивні рухи передпліччям, кистю, пальцями неможливі внаслідок загострення болю. Передпліччя вкороче­не, кисть у варусному положенні, над ліктьовою ділянкою променево-зап’ясткового суглоба на­висає випукла деформація, утворена вивихну­тою головкою ліктьової кістки. Шкіра над нею не спаяна з підлеглими тканинами і вона має чіткі закруглені краї.

Рентгенівське дослідження не тільки дає під­твердження клінічного діагнозу, а й визначає стан відламків, особливості площин перелому і місце знаходження вивихнутих головок.

Лікування консервативне. Після знеболення 1% розчином новокаїну усувають зміщення від­ламків і вправляють вивихнуту головку з на­ступною іммобілізацією гіпсовою пов’язкою. У випадках, коли виявляється інтерпозиція м’яких тканин між відламками, невправимість вивих­нутої головки або постійно виникає рецидив ви­виху, показане хірургічне лікування: відкрита ре­позиція відламків променевої кістки з остеосин-тезом і вправленням головки з відновленням зв’язкового апарату.

При  виявленні  симптомів  пошкодження  променевого нерва
у потерпілих з переломами діафізу плечової кістки закриті методи
репозиції протипоказані. Необхідно проводити тимчасову імобілі-
зацїю і госпіталізувати для оперативного лікування.

При репозиції над-черезвиросткових переломів повне зістав­
лення досягається  за  умови  усунення  ротаційного  зміщення ди­стального відламку.

При   лікуванні   потерпілих   з  переломами   діафізу   плечової
кістки варто пам’ятати про можливість діастазу між відламками,
що виникає під дією ваги дистального відділу верхньої кінцівки,
тому під час імобілізації  цю  негативну силу  необхідно  усувати.

Необхідний  постійний контроль за  гіпсовою пов’язкою при
лікуванні пацієнтів з переломами над-черезвиростків, області лік­
тьового суглоба, оскільки наростання набряків призводить до сти­
скання магістральних судин та розвитку ішемії та ішемічних конт-
рактур.

Переломи променевої кістки в типовому місці.

б

Мал.. 18. Розгинальний перелом Колеса (а – загальний вигляд, б -рентгенограма)

Мал.. 19. Розгинальний перелом Колеса – схема

 

Мал. 20. Схема згинального перелому променевої кістки в типовому місці (перелом Сміта)

 

При переломах променевої кістки в типовому місці зі значним зміщенням уламків (35 %) в одних випадках може підлягати здав-ленню долонна гілка ліктьового нерва в зап’ястково-ліктьовому міжаионевротичному просторі, в інших — тильна гілка міжкістко­вого нерва. При подібних ускладненнях виникає нейротрофічний синдром Турнера—Зудека.

Клінічна картина синдрому характеризується тугим набряком пальців і кисті зі значним обмеженням їх функції, болем, пору­шенням тактильної чутливості. У клінічному перебігу розрізняють дві форми нейродистрофічного синдрому — синюшну та бліду. Рентгенологічна картина типова — плямистий остеопороз зап’яст­кових кісток і проксимальних половин п’ясткових. Перебіг нейро­дистрофічного синдрому досить тривалий, у виражених класичних формах близько 6 місяців і більше.

Лікування нейродистрофічного синдрому комплексне, до скла­ду якого входить лікувальна гімнастика, фізіотерапевтичне ліку­вання (електрофорез хлористого кальцію, 3 % розчину тримікаіну, діатермію, ультразвук, підводні процедури, трудотерапія). Хворим з вегетативною патологією верхніх кінцівок рекомендується масаж шийного відділу хребта, надпліччя, плечового пояса для покра­щення артеріального кровообігу в дистальних відділах руки і нор­малізації трофіки.

Медикаментозне лікування: при виражених явищах капіляр­ного спазму рекомендуються судинно-розширюючі засоби, симпатиколітики. Широко застосовуються вітаміни В1, В6, В12. Останній у великих дозах чинить протибольову дію. Застосовую­ться препарати протизапальної дії (бутадіон, бутапірін), так звана невральна терапія (новокаїн, совкаїн, що деблокує нормальну провідність,  регуляторну  функцію  нервів  і   нервових  закінчень).

Переломи кісток кисті

Кисть, як орган праці, особливо у чоловіків працездатного віку, травмується найчастіше. Ці переломи становлять близько 35% усіх пере­ломів кісток. Характер травм дуже різноманіт­ний як за тяжкістю, так і за кількістю пере­ламаних кісток, що в разі ненадання своєчас­ної і кваліфікованої допомоги веде до тяжких функціональних порушень, наслідком яких є втрата професійних навичок, інвалідність. Серед переломів кісток кисті виділяють переломи кіс­ток зап’ястка, переломи п’ясткових кісток і фа­ланг (мал. 21).

Мал. 21. Схема переломів кисті: а – перелом човноподібної кістки; б – перелом півмісяцеї кістки; в – перелом тригранної кістки; г – перелом основи п’ясткової кістки; ґ – перелом тіла п’ясткових кісток; д – ушкодження Боннета; є – переломи фаланг

Переломи зап’ясткових кісток

Переломи зап’ясткових кісток становлять 3% від усіх переломів верхньої кінцівки. Най­частіше виникають переломи човноподібної кіст­ки, далі – тригранної і значно рідше спостері­гають переломи півмісяцевої кістки.

Переломи човноподібної кістки

Анатомічна будова кістки, її довжина, і гнутість і звуженість по середині, розташування між масивними кістками (проксимально суглобовий кінець променевої кістки, а дистально — головчаста кістка), а також постійне статико-динамічне навантаження на цю кістку, часті падіння з упором на кисть стають причин її ушкоджень. При падіннях з упором на кисть травмівна сила спрямована по осі передпліччя, а кисть фіксується в тильному згинанні прямим кутом з променевим відхиленням. У кому положенні в ділянці зап’ястка концентрується значна механічна сила, яка зумовлює пе­релом човноподібної кістки. Отже, механізм пе­релому човноподібної кістки — непрямий.

У разі раптового надмірного ульнарного від­хилення кисті виникає відрив горбка човнопо­дібної кістки, який є місцем прикріплення міц­ної бічної зв’язки, що бере початок із шилопо­дібного відростка променевої кістки.

При поєднанні ульнарного відхилення кис­ті з діючою травмівною силою по осі передпліч­чя човноподібна кістка затискається між шило­подібним відростком променевої кістки і голов­частою кісткою, що призводить до перелому її тіла.

Отже, залежно від напрямку травмівної си­ли переломи човноподібної кістки виникають у середній третині, у зоні анатомічного звуження (перехвату) її в нижній частині та в ділянці горбка. Осколкові переломи спостерігаються рідко (мал. 22). Усі переломи човноподібної кіст­ки, за винятком перелому горбка, є внутрішньо-суглобовими.

 

Мал. 22. Схема осколкового перелому човноподібної кістки

 

Клінічні прояви. Клінічна картина нагадує ушкодження променево-зап’ясткового суглоба: біль, дефігурація, порушення функції. Але уваж­не обстеження дозволяє виявити, що гостро­та болю під час пальпації локалізується в зоні анатомічної табакерки, тиск або постукування по осі відведеного І пальця загострюють біль, неможливе сильне стискання пальців у кулак через біль у зоні табакерки. Значно обмеже­не активне і пасивне відведення кисті в проме­невий бік. Коли ліктьове відведення кисті ви­являється більш болючим, ніж променеве, цей симптом вказує на відрив горбка човноподібної кістки.

Рентгенівське дослідження уточнює діагноз. Кисті під час рентгенографії надають положен­ня ульнарного відведення з помірною тильною флексією. У такому положенні вісь човноподіб­ної кістки стає паралельною до касети, що ви­ключає накладання тіні головчастої та тригран­ної кісток, а тильна флексія виводить човнопо­дібну кістку з тіні епіфіза променевої кістки.

Якщо виникає сумнів під час розглядання рентгенограми, то необхідно зробити порівня­льний знімок неушкодженої кисті. При перело­мах човноподібної кістки значного зміщення від­ламків не буває, тому найважливішою умовою лікування є досягнення тісного контакту відлам­ків при якісній іммобілізації на весь період зро­щення перелому. Основною причиною незрощення є неякісна іммобілізація, що не забезпе­чує стабільності між відламками.

Консервативне лікування: потерпілим з ни­зьким порогом чутливості щодо больового фак­тора роблять знеболення 1% розчином новокаї­ну чи лідокаїну, після чого кисть переводять у помірне променеве відхилення з невеликою тильною флексією і відведенням І пальця. На­кладають циркулярну гіпсову пов’язку від верх­ньої третини передпліччя до основних фаланг пальців (запобігати надмірному стисненню м’я­ких тканин). Іммобілізація триває до 3 міс.

Зро­щення кісток зап’ястка (особливо човноподіб­ної) триває значно довше, ніж інших кісток, що зумовлено особливостями їхньої судинної сітки.

Оперативне лікування показане в разі незрощення, наявності несправжніх суглобів або не­великого відламка. Застосовують дистракційні апарати, особливо в разі затримки зрощення і наявності несправжніх суглобів.

Працездатність відновлюється в осіб фізич­ної праці на 4—5-му місяці, а нефізичної пра­ці — через 3,5—4 міс.

Одним із тяжких ускладнень при переломах човноподібної кістки є асептичне розсмоктуван­ня відламків або одного з відламків. Останнім часом розроблюються методики заміщення чов­ноподібної кістки ендопротезом. Для збережен­ня працездатності вдаються до геміартродезуван-ня променево-зап’ясткового суглоба.

Переломи тригранної кістки

Анатомічне розташування тригранної кістки зумовлює частоту її переломів, які займають дру­ге місце серед переломів кісток зап’ястка після човноподібної. Механізм переломів прямий, хо­ча внаслідок падіння з упором на кисть з ульнарним відхиленням виникає перелом з непря­мим механізмом, але при цьому він поєднуєть­ся з переломом променевої кістки в типовому місці.

Клінічні прояви: біль, порушення функції про­менево-зап’ясткового суглоба, кисть потерпілий підтримує у напівзігнутому положенні з деяким променевим відхиленням. По тильно-ліктьово­му боці зап’ястка — припухлість, крововилив і локальна болючість під час пальпації, що загос­трюється при ульнарному відведенні кисті. За­гострення болю в місці припухлості відзнача­ється при натискуванні по осі IV пальця.

Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування. Оскільки при переломах тригран­ної кістки не буває зміщень, лікування консер­вативне: накладають гіпсову пов’язку (цирку­лярну) від основних фаланг до межі верхньої і середньої третини передпліччя терміном на 2 міс. Після зняття іммобілізації проводять лікуваль­ну фізкультуру і призначають фізичні методи лікування: електрофорез кальцію, новокаїну, магнітотерапію, масаж.

Працездатність повертається через 2,5—3 міс.

Переломи півмісяцевоі кістки

Переломи півмісяцевої кістки зустрічають­ся досить рідко. Механізм травми переважно не­прямий (падіння на розігнуту кисть при ульна­рному відхиленні), хоча трапляються випадки, коли причиною перелому є пряма травма. Пере­ломи бувають поперечні, поздовжні, осколкові, компресійні та відривні (відрив тильного від­ростка).

Клінічні прояви нагадують травму промене­во-зап’ясткового суглоба, але дефігурація при переломах півмісяцевої кістки локалізується пе­реважно по тильній поверхні. Наявне виражене порушення активних і пасивних рухів у про­менево-зап’ястковому суглобі. Особливу увагу необхідно звернути на значне обмеження ульнарного відхилення кисті через загострення болю. Під час пальпації гострота болю локалізується проксимальніше від кінців III та IV п’ясткових кісток. Осьове натискання на НІ та IV пальці загострює біль у цьому ж місці. Під час пальпа­ції з долонного боку гострота болю локалізу­ється по променевому боці початку гіпотенара. Стискання пальців у кулак неможливе через за­гострення болю нижче від променево-зап’ястко­вого суглоба.

Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування консервативне — іммобілізація циркулярною гіпсовою пов’язкою на термін до 2 міс. При незрощенні або осколкових перело­мах показано оперативне лікування: ендопроте-зування, артропластика, артродез.

Переломи п’ясткових кісток

Переломи п’ясткових кісток становлять близь­ко 2—2,5% від усіх переломів. Серед переломів п’ясткових кісток найчастіше виникають пере­ломи І п’ясткової кістки, далі йде V, на третьому місці — II і значно рідше спостерігають перело­ми III і IV кісток. Механізм переломів перева­жно прямий — удар або стиснення.

Виділяють переломи внутрішньосуглобові, навколосуглобові, діафізарні без зміщення або зі зміщенням відламків.

Переломи діафіза І п’ясткової кістки бувають поперечними, скісними та осколкови­ми. Зміщення відламків відбувається під кутом, відкритим у долонний бік, рідше кут буває від­критим у тильний бік.

Серед переломів І п’ясткової кістки близько однієї третини становлять переломовивихи — ушкодження Боннета (мал. 23). Механізм пере­лому — непрямий. Травмівна сила спрямована на розігнутий чи зігнутий у міжфаланговому суглобі І палець по осі п’ясткової кістки, І па­лець перебуває в положенні опоненції. Виникає внутрішньосуглобовий скісний перелом епіме-тафіза. Проксимальний суглобний кінець І п’яст­кової кістки зміщується до тилу радіально, а внутрішня частина епіфіза, що має трикутну форму, відколюється і залишається на місці — виникає переломовивих, кут зміщення відкри­тий у долонний бік.

 

 

Мал. 23. Рентгенограма переломовивиху І п’ясткової кістки (ушкодження Боннета)

 

Клінічні прояви мають певну типовість: чітка деформація по тильно-радіальному боці І п’яст­ково-зап’ясткового суглоба, припухлість, яка згла­джує контури анатомічної табакерки. Пальпаторно на висоті деформації гострий біль, пальпу­ється проксимальний кінець п’ясткової кістки. Виражений локальний біль під час пальпації в зоні основи тенара. Активні і пасивні рухи І паль­ця, особливо відведення й опоненція, обмежені через біль. Осьове натискання на І палець заго­стрює біль на висоті деформації.

Рентгенівське дослідження уточнює діагноз.

Лікування: закрите зіставлення відламків під місцевим знеболенням 1% розчином новокаїну чи лідокаїну. Оскільки ушкодження Боннета є внутрішньосуглобовим, необхідне точне зістав­лення відламків, тобто відновлення конгруент­ності суглобових поверхонь. Лікар лівою рукою захоплює променево-зап’ястковий суглоб так, щоб І палець кисті лягав на висоту деформації, тоб­то на проксимальний вивихнутий кінець І п’яст­кової кістки. Правою рукою захоплює І палець і з помірною тягою по осі максимально відво­дить його, а великим пальцем лівої руки прок­симальний кінець І п’ясткової кістки зміщує в ліктьовий бік. Деформація повністю усуваєть­ся. Далі накладають циркулярну гіпсову пов’я­зку в положенні повного відведення І пальця. Гіпсова пов’язка повинна фіксувати І палець і кисть протягом 4—6 тиж. Після зрощення про­водиться реабілітація. Працездатність відновлю­ється через 2—3 міс.

Необхідно пам’ятати, що при закритій репо­зиції не треба спочатку робити занадто сильне витягнення по осі пальця з відведенням, тому що вивихнутий проксимальний кінець не під­ходить до внутрішньої частини епіфіза, а при­тискується до великої тригранної кістки і репо­зиція не відбувається. У таких випадках пока­зане оперативне лікування.

Лікування діафізарних переломів І пальця переважно консервативне. Під місцевим знеболенням роблять тракцією за палець по осі і, на­тискаючи на вершину кута деформації, усува­ють її до відновлення осі п’ясткової кістки. На­кладають гіпсову іммобілізацію на І палець до межі середньої третини передпліччя. При цьому нігтьовій фаланзі надають напівзігнутого поло­ження. Особливо необхідно усувати зміщення з кутом, відкритим у тильний бік. Навіть незначні неусунуті зміщення ведуть до обмеження стис­кання пальців у кулак, зменшення сили стис­кання кисті.

Осколкові переломи зі зміщенням, коли консервативно неможливо відновити вісь п’яст­кової кістки, підлягають оперативному лікуван­ню. Проводиться відкрита репозиція відламків з остеосинтезом їх. Переломи інших п’ясткових кісток лікують аналогічно.

Особливу увагу звертають на епіметафізарні переломи, при яких необхідно досягти відно­влення не тільки осі кістки, а й конгруентності суглобових поверхонь з раннім включенням у функцію пальців. У таких випадках показане оперативне лікування — відкрита репозиція від­ламків із стабільним остеосинтезом їх.

Завдан­ня лікаря при переломах п’ясткових кісток — відновити анатомічні співвідношення відлам­ків та функцію кисті, особливо кульовий, ци­ліндричний захвати, силу стискання пальців у кулак.

Переломи фаланг

Серед переломів кісток переломи фаланг становлять 5%. Найчастіше зустрічаються пере­ломи фаланг II пальця, на другому місці — пе­реломи V пальця. Майже у 20% випадків спо­стерігаються множинні переломи фаланг різних пальців. Частіше виникають переломи основ­них фаланг, далі йдуть переломи нігтьових і рід­ко — середніх фаланг. Переломи виникають на рівні діафіза, метафіза та епіфіза. Вони бувають без зміщення або зі зміщенням, відкриті і закри­ті. Спостереження показують, що майже поло­вина переломів фаланг є внутрішньосуглобови-ми. Вони зумовлюють функціональні порушення кисті. Тому переломи фаланг слід розглядати, як тяжку у функціональному сенсі травму, до лі­кування якої необхідно підходити якнайсерйоз­ніше. Механізм переломів переважно прямий. Виникають вони найчастіше у дорослих людей. Удари припадають на тильну поверхню пальців.

Клінічні прояви: розпиральний, пульсівний біль, деформація фаланг, а при переломах без зміщення — дефігурація за рахунок набряку, який поширюється на весь палець і навіть тил кисті. Зміщення відламків частіше бувають ку­тові, з бічним відхиленням від осі пальця. Типо­вим для перелому фаланг є неможливість пов­ного розгинання пальця. Якщо покласти обидві кисті долонями на стіл, то тільки поламаний палець не прилягає до площини стола. При змі­щеннях по довжині констатують укорочення пальця, фаланги. При переломах нігтьових фа­ланг виникають піднігтьові гематоми. Активні і пасивні рухи пальцями значно обмежені вна­слідок загострення болю, який іррадіює у кін­чик пальця і часто має розпиральний або пуль­сівний характер. Гострота болю відповідає міс­цю перелому фаланги. Порушується не тільки функція пальців, а й хапальна функція кисті.

При відриві тильного краю нігтьової фалан­ги (перелом Буша) з сухожилком розгинача ніг­тьова фаланга зігнута і потерпілий не може ак­тивно розігнути її. Внутрішньосуглобові пере­ломи зумовлюють деформацію міжфалангових суглобів з осьовими відхиленнями фаланг. Осьо­ве натискування на палець загострює біль у міс­ці перелому фаланги. При переломах зі зміщен­ням відламків завжди позитивний симптом па­тологічної рухомості.

Мал. 24. Перелом першої фаланги IV пальця зі зміщенням

 

Рентгенівське дослідження уточнює рівень і характер перелому (мал. 60).

 

Лікування. Переломи без зміщення підляга­ють консервативному лікуванню гіпсовою іммо­білізацією. Переломи зі зміщенням з попереч­ною або близькою до неї площиною підлягають закритому одномоментному зіставленню відла­мків (після знеболення) з гіпсовою іммобіліза­цією на термін 2—3 тиж. Працездатність відно­влюється через 1,5—2 міс.

При переломах зі скісною площиною пере­лому показане лікування з допомогою скелет­ного витягнення або спеціальних компресійно-дистракційних апаратів для пальців.

Внутрішньосуглобові переломи, при яких не вдається не тільки усунути зміщення, а й від­новити конгруентність суглобових поверхонь, підлягають оперативному лікуванню, яке про­водиться з відкритої репозиції з остеосинтезом відламків, і ранній реабілітації.

Необхідно пам’ятати, що лікування усіх пе­реломів фаланг слід проводити у фізіологічно­му положенні пальців (напівзігнуті в суглобах).

Реабілітація при переломах пальців є од­нією із складників комплексного лікування, і їй належить важливе місце у відновленні функції пальців.

 

Ушкодження хребта.

Переломи хребта є тяжкою травмою апара­ту опори та руху, вони становлять 0,5% усіх пе­реломів кісток.

Виникають переломи найчастіше у найбільш рухомих відділах хребта на межі переходу ру­хомого відділу в найменш рухомий. У шийно­му відділі найчастіше спостерігаються перело­ми IV—V хребців, у грудному — X—XII і в по­перековому — І—II хребців. Близько 63—74% переломів хребта — це переломи без ушкоджен­ня спинного мозку. Існує закономірність: що краніальніше виникає перелом хребця, то біль­ша загроза ушкодження спинного мозку. За ста­тистичними даними, переломи хребта з ушко­дженням спинного мозку в 44—45% спостеріга­ються при переломах хребців у шийному відділі, у 30—32% — при переломах у грудному відділі і у 21—23% — при переломах у поперековому відділі.

Виникають переломи хребта внаслідок пря­мої і непрямої дії травмівної сили. До переломів хребта з прямим механізмом відносять ви­падки, коли травмівна сила діє безпосередньо по вертикальній осі хребта: падіння з висоти на ноги або падіння значного тягара на плечі у ве­ртикальному положенні. Переломи хребта, які виникають унаслідок раптового і надмірного зги­нання або розгинання, відносять до переломів з непрямим механізмом.

Серед переломів хребта виділяють: 1) пере­ломи тіла хребця; 2) переломи дуг хребця; 3) пе­реломи суглобових, поперечних та остистих від­ростків (мал. 83); 4) переломовивихи.

Переломи тіла хребців можуть бути стабіль­ними або нестабільними. Під стабільними пере­ломами розуміють такі переломи тіла хребця, при яких задня формація хребця (дуги, сугло­бові відростки) не зламана і відсутня загроза вторинного зміщення відламків та ушкодження спинного мозку. До нестабільних переломів хребців відносять переломи тіла хребця з одно­часним переломом дуг або суглобових відрост­ків, під час рухів яких виникає зміщення від­ламків з травматизацією спинного мозку (стис­нення, частковий або повний його розрив).

Тому при переломах тіла хребців необхідно запобігати виникненню додаткових рухів у місці перело­му (під час перенесення потерпілих, транспор­тування, обстеження). Без рентгенівського до­слідження визначити наявність стабільного чи нестабільного перелому хребта неможливо.

Визначення стабільності чи нестабільності перелому має принципове значення для вибору тактики та методу лікування. Необхідно визна­чити механізм травми, що дозволяє скласти вра­ження про місце і характер травми.

Падіння на голову, коли травмівна сила діє по осі хребта, призводить до компресійних або осколкових переломів тіла хребця, часто з пе­реломами задньої формації (дуг, суглобових від­ростків). Унаслідок падіння на зігнуту голову виникають клиноподібні компресійні перело­ми переднього відділу хребця. Якщо травмівна сила продовжує діяти, виникають ще переломи суглобових відростків, дуг із зміщенням хреб­ця наперед у сагітальній площині з досить час­тим ураженням спинного мозку або переломо­вивихи.

Якщо удар приходиться на відкинуту на­зад голову, то виникає клиноподібна компресія в задньому відділі тіла хребця з переломом задньої формації та ушкодженням спинного мозку.

При раптових надмірних згинаннях у попе­рековому відділі хребта виникають компресійні переломи нижніх грудних та верхніх попереко­вих хребців, осколкові (вибухові) переломи або переломовивихи з ушкодженням спинного моз­ку чи без нього.

 

Мал. 25. Перелом верхівки суглобового відростка хребця після судом у хворого на правець

 

При раптовому надмірному розгинанні хреб­та в поперековому відділі відбувається компре­сія заднього відділу тіла хребця, часто з пере­ломом задньої формації і травмуванням спин­ного мозку.

У разі раптового падіння значної ваги на плечі при обвалах чи падіння з висоти на сідниці виникають осколкові або компресійні пе­реломи тіла хребця в поперековому, нижньо-грудному відділах хребта (мал. 26).

Клінічні прояви переломів хребців. При пере­ломах верхніх хребців шийного відділу в разі падіння на зігнуту голову виникає різкий біль у верхній частині шиї. Потерпілі руками трима­ють голову нахиленою вперед і оберігають її від найменших рухів. Шийний лордоз обов’яз­ково згладжений, а при значних кутових змі­щеннях, переломовивихах виникає кіфоз у ший­ному відділі хребта. Активні та пасивні рухи головою неможливі. Під час пальпації остистих відростків загострюється біль при натисканні на остистий відросток зламаного хребця. Відзна­чається також збільшення проміжку між остис­тими відростками. М’язи шиї напружені. Часто потерпілі скаржаться на іррадіацію болю в по­тилицю, проксимальні відділи верхніх кінцівок, парестезії.

 

Мал. 26. Схеми переломів тіла хребців: а – крайовий; б – компресійний; в – багатоосколковий (“вибуховий”)

 

Коли переломи шийних хребців виникають у положенні з розігнутою головою, то голова залишається розігнутою і потерпілий утримує її руками в розігнутому положенні. Шийний лор­доз заглиблений, м’язи шиї напружені. Активні і пасивні рухи головою неможливі. Пальпаторне обстеження виявляє заглиблення остистого відростка зламаного хребця і болючість при на­тисканні на його вершину.

Рентгенівське дослідження шийного відділу хребта проводиться у двох проекціях: передньо-задній і бічній, що дозволяє виявити не тіль­ки характер перелому, а й положення відламків у сагітальній і фронтальній площинах. Тільки після всебічного обстеження визначають такти­ку і метод лікування.

Транспортна іммобілізація проводиться ор­топедичними утримувачами голови. Транспорту­ють потерпілого в положенні лежачи на спині.

Переломи без зміщення або з помірною ком­пресією лікують консервативно за допомогою іммобілізації ушкодженого шийного відділу хреб­та комірцем Шанца в різних модифікаціях, торакокраніальними пов’язками на термін 2,5—3 міс.

При переломах зі значною компресією тіла хребця з кутом зміщення, відкритим наперед, для лікування використовують скелетне витяг­нення або петлю Глісона (мал. 27).

Головний кінець ліжка піднімають на 40— 50 см. Потерпілого кладуть на спину, наклада­ють петлю Глісона за голову. Під лопатки під­кладають трикутну ортопедичну подушку так, щоб голова не лежала на ліжку. До петлі Глісона підвішують вантаж масою 2—3 кг і здійсню­ють витягнення голови спершу по осі тулуба, а через 2—3 год — після розслаблення м’язів по­ступово, без ривків виводять голову до повного усунення кутової деформації шиї і відновлення лордозу шийного відділу хребта. Витягнення петлею Глісона проводять протягом 4 тиж, після чого фіксують голову торакокраніальною гіпсо­вою пов’язкою або комірцем Шанца.

 

Мал. 27. Лікування переломів шийного відділу хребта за допомогою петлі Глісона: а – при згинальному переломі (кут відкритий наперед); б – при розгинальному переломі (кут відкритий назад)

 

У випадках, коли деформація компресова­них хребців має кут, відкритий назад (падіння на розігнуту голову), потерпілому під голову підкладають подушку і петлею Глісона посту­пово усувають розгинання до відновлення осі шиї, досягаючи максимальної реклинації скомпресованих хребців. Через 4—5 тиж наклада­ють торакокраніальну гіпсову пов’язку чи мо­дифіковані комірці Шанца на термін 3 міс з дня травми.

Але витягнення петлею Глісона має свої не­доліки. По-перше, неможливо застосувати ван­таж масою понад 4—5 кг, по-друге, потерпілий не витримує постійного тиску петлі на щелепи, ділянку підборіддя, по-третє, у разі застосуван­ня петлі Глісона виникають труднощі зі спожи­ванням їжі, оскільки постійне витягнення не дає змоги повністю відкрити рот. З огляду на за­значені недоліки при значних компресіях тіл хребців, при переломовивихах слід застосову­вати скелетне витягнення. Його проводять спе­ціальними скобами Кратчфілда, які мають на кінцях гудзикоподібні розширення, що дають змогу скобам міцно утримуватись у кістці.

З обох боків у ділянці горбів тім’яних кіс­ток проводять знеболення 0,5% розчином ново­каїну чи 1% розчином лідокаїну і розсікають шкіру, м’які тканини до кістки. Розмір розрізу не більше ніж 3 см. Рану розширюють гачками і трепаном просверлюють отвір у зовнішній плас­тинці тім’яної кістки. Аналогічний отвір роблять на протилежному боці голови. Далі у зроблені отвори вводять кінці скоб так, щоб гудзикопо-дібно розширений кінець щільно зайшов за зо­внішню пластину тім’яної кістки. Після цього до клеми (скоби) прив’язують шнур, який пере­кидають через блок, закріплений на головному кінці ліжка, підв’язують вантаж масою 3—4 кг і тягу спрямовують відповідно до кута зміщення. У разі необхідності масу вантажу можна збіль­шувати до повного усунення зміщення відлам­ків, вивиху чи підвивиху хребця. Скелетне ви­тягнення не завдає потерпілому таких непри­ємностей, як петля Глісона, а саме: відсутній постійний тиск на щелепи, підборіддя, не утруд­нюється відкриття рота, споживання їжі. Зро­щення перелому хребців триває протягом З— 3,5 міс. Працездатність потерпілого, не пов’я­зана з фізичною працею, відновлюється через 5—6 міс після травми. Потерпілі, праця яких пов’язана зі значними фізичними навантажен­нями, повинні протягом перших двох років після травми перейти на легку роботу.

Однією з підступних травм шийного відділу хребта є переломи зуба осьового (II шийного) хребця. Виникають вони внаслідок скісних зрізувальних ударів у положенні перерозгинання голови в автомобільних катастрофах, падіння з висоти. Потерпілі скаржаться на значний біль у місці переходу голови в шию. Голова нахилена вперед і потерпілий фіксує її руками, не зміню­ючи положення, оберігає від найменших рухів, поворотів. Клінічне обстеження необхідно про­водити обережно, особливо пальпацію, перевір­ку можливих рухів і в жодному разі не виводи­ти голову у звичайне положення. При перело­мах зуба осьового хребця існує велика загроза вторинного зміщення відламків з тяжким ушко­дженням спинного мозку і наростанням набря­ку довгастого мозку з бульбарним паралічем, паралічем дихальних м’язів з летальним кінцем. Пальпаторно визначається значне напружен­ня шийних м’язів, загострення болю під час по­мірного постукування по остистому відростку II шийного хребця. Абсолютно забороняється проводити перевірку симптому осьового тиску на голову. На відміну від переломів тіла хреб­ців при переломах зуба II шийного хребця ший­ний лордоз майже не змінюється, у потерпілого лише голова нахилена вперед.

На звичайних рентгенограмах шийного від­ділу хребта у переважній більшості випадків ви­явити перелом зуба осьового хребця немож­ливо, бо його перекривають тіні нижньої щеле­пи. Тому рентгенівське дослідження необхідно проводити через рот. Лікування проводять пет­лею Глісона або скелетним витягненням на тер­мін 2 міс з подальшим переходом на комірець Шанца (краще використовувати напівкорсет з утримувачем голови протягом 3 міс з дня пере­лому).

При нестабільних переломах у шийному від­ділі хребта і в разі деформації каналу хребта виконується так званий передній корпородез — відкрита репозиція з переднього доступу з фік­сацією ушкодженого сегмента хребта кісткови­ми автотрансплантатами (мал. 28).

Клінічні прояви переломів грудного відділу хребта. Виникають переломи переважно від не­прямої травми, тобто внаслідок раптового над­мірного згинання, розгинання або падіння на плечі значного тягаря (обвали), рідше — вна­слідок падіння на ноги. У грудному відділі хре­бта виникає значний біль, який може іррадію­вати по ходу міжребрових нервів, оперізуючи грудну клітку відповідно до рівня зламаного хребця. Положення потерпілого пасивне — ле­жачи на спині чи на животі. У грудному відді­лі збільшується кіфоз, інколи виступає горб. Активно і пасивно вирівнятися потерпілий не може через біль. М’язи спини в зоні зламано­го хребця напружені, під шкірою більш рельєф­но виступає контур остистого відростка. Під час постукування або натискання на остистий відросток який виступає, загострюється біль у хребті. Загострення болю відзначається під час пальпації паравертебральних точок зламаного хребця.

У разі незначної компресії тіла або крайо­вого перелому хребця симптоматика мало чим відрізняється від забою. Потерпілі більш-менш активні, але рухи тулуба обмежені. Потерпілий явно уникає згинань, розгинань і ротаційних ру­хів хребта. Під час пальпації відчувається на­пруження м’язів над місцем перелому, біль у па­равертебральних точках та при постукуванні і натисканні на остистий відросток зламаного хребця.

При переломах нижньогрудних хребців мо­же з’являтися біль у животі із значним напру­женням м’язів передньої стінки, що клінічно може симулювати картину гострого живота. Ін­коли бувають скарги на іррадіацію болю в ниж­ні кінцівки або виникають парестезії, особливо при незначних рухах тулубом. Такі симптоми свідчать про наявність перелому не тільки тіла хребця, а й задньої формації його (дуги, сугло­бових відростків) — нестабільний перелом.

Лікування. Крайові переломи тіла хребця, компресійні переломи з компресією тіла не більш як наполовину за відсутності перелому задньої формації (дуги, суглобових відростків), тобто стабільні переломи лікують консерватив­но за допомогою одномоментної закритої реклінації або функціонального методу.

 

Мал. 28. Передній корпородез III і IV шийних хребців

 

Одномоментна закрита реклінація прово­диться після знеболення 0,5—1% розчином лідокаїну за Белєром (мал. 29, а). Знеболюють шкі­ру над остистим відростком зламаного хребця і, відступивши всього на 2—3 см, вколюють голку під гострим кутом до відростка і проводять її ззаду наперед ззовні досередини до упору в ду­жку. Після цього кінець голки зміщують проксимальніше, обходячи перепону, якою є дужка, і над верхнім її краєм заглиблюють голку ще на 1,5—2 см до бічної поверхні тіла хребця, в яке впирається голка. Коли кінець голки потрапляє в гематому, то в шприці з’являється цівка крові і знеболювальний розчин уводять у гематому. Якщо лікар не впевнений, що потрапив у гема­тому, то знеболювальний розчин уводять з обох боків хребця. На місце проколу шкіри кладуть асептичну пов’язку. Через 5—7 хв настає знебо­лення. Потерпілого обережно повертають на спи­ну і на рівні переломаного хребця підводять під неї брезентовий пояс, на обох кінцях якого вмон­товані металеві ручки. їх фіксують до ортопеддичної рами і поступово симетрично підтягу­ють так, щоб виникало перерозгинання хребта в місці перелому, що зумовлює реклінацію ком­пресованого хребця. Проводять рентгенографіч­ний контроль, впевнюються в досягненні рек­лінації, тоді накладають гіпсовий корсет, від­чіплюють металеві ручки від рами. Потерпілий залишається лежати на спині до повного затвер­діння гіпсу. Після цього знімають металеву руч­ку з одного кінця пояса і останній витягують з-під потерпілого. Потерпілого переносять у па­лату. Після повного висихання гіпсового корсе­та потерпілому дозволяється вставати, ходити, йому призначають імпульсну гімнастику для м’я­зів тулуба.

Мал. 29. Репозиція компресійних переломів нижньогрудного та поперекового відділів хребта: а – за Белєром; б – за Девісом

 

Недоліком методики Белєра є те, що потер­пілий тривалий час лежить підтягнутим на поясі із закинутою назад головою. Людьми середньо­го, а особливо старшого віку така маніпуляція тяжко переноситься, вони часто не витримують перебування в такому положенні протягом три­валого часу, необхідного для реклінації.

Девісом була запропонована більш щадна ме­тодика закритої одномоментної реклінації ком­пресованих хребців (мал. 29, б). Ставлять два столи різної висоти, потерпілого вкладають об­личчям донизу так, щоб голова, плечовий пояс лежали на вищому столі, а таз і нижні кінців­ки — на нижчому. Тулуб у такому положенні провисає, виникає перерозгинання хребта, що зумовлює розклинення компресованого хреб­ця і максимальне відновлення висоти хребця (повного відновлення висоти при виражених компресіях не буває). Рентгенографічний контроль підтверджує досягнення реклінації, після чого накладають гіпсовий корсет. Безумовно, ме­тодика Девіса більш щадна: не виникає пору­шення кровопостачання мозку, відсутні відчут­тя перетягнення, як це спостерігається при ме­тодиці Белєра, коли потерпілий тривалий час підвішений на поясі, не потрібно видаляти пояс, значно легше накладати гіпсовий корсет. Після затвердіння гіпсового корсета потерпілого пере­носять у палату, укладають на ліжко, обов’яз­ково із щитом.

Значне поширення має функціональний ме­тод лікування компресійних переломів хребців, запропонований В.В. Гориневською та Є.Ф. Дре-вінг (1932 р.). Потерпілого кладуть на спину на ліжко з дерев’яним щитом. Під коліно підкла­дають мішечки з піском або спеціальні валики, щоб нижнім кінцівкам надати фізіологічного положення, а під ступні — упори. Після цього відповідно до місця перелому хребця під спину підкладають мішечки з піском або реклінатори, поступово збільшуючи їхню висоту до повної реклінації компресованого хребця.

Функціональ­не лікування складається з чотирьох періодів.

У перший період (2—10-й день) досягають мак­симальної реклінації хребця і призначають лі­кувальну гімнастику загальногігієнічного харак­теру та вправи для верхніх кінцівок, стоп.

Другий період починається з 10-го і триває до 25-го дня. Крім загальногігієнічних вправ у цей період призначають активні рухи верхніх кінцівок з поступовим підключенням до актив­них рухів нижніх кінцівок, м’язів спини за ра­хунок підняття таза, тулуба, вправ у положенні лежачи на животі. Призначають масаж верхніх і нижніх кінцівок.

Мал. 30. Компресійний перелом III поперекового хребця до лікування (а) і після транскорпоральної фіксації (б)

 

Третій період — 25—60-й день після травми. Крім вправ другого періоду призначають інтен­сивні вправи на зміцнення м’язів спини, живота. У жодному разі не призначати вправи на зги­нання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упи­раючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м’язів спини.

Четвертий період охоплює 60—90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати вправи третього періоду, а також навчаються вставати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поставу, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.

Функціональна методика має мету, по-перше, усунути компресію хребця, по-друге, не тіль­ки запобігти гіпотрофії м’язів, а й досягти від­новлення сили, працездатності та витривалос­ті м’язів, повернути потерпілих до активного життя.

Для лікування значних компресійних пере­ломів хребців та неускладнених переломовивихів показане оперативне лікування. Досягнувши реклінації протягом перших 10—14 днів, потерпілого беруть в операційну і під наркозом,

зберігаючи реклінацію (підкладаючи під груди і стегна ортопедичні подушки), розрізають над остистими відростками шкіру, фасцію, м’які тка­нини відділяють від остистих відростків злама­ного хребця і двох нижче- та вищерозташованих хребців. Остисті відростки фіксують плас­тинами, дротом з іржостійкої сталі, лавсановою стрічкою або фіксаторами-стяжками, і рану зашивають наглухо. Таким шляхом досягають стабільної фіксації хребта в положенні реклінації, що дозволяє після зняття швів на 3-й тиждень піднімати потерпілих без корсета і проводити функціональне лікування.

У потерпілих з нестабільними переломами в поперековому відділі хребта, а також у разі значної компресії хребця виконується транскорпоральна фіксація із заднього доступу (мал, 88), яка дозволяє вже через 3—4 доби після операції активізувати потерпілого, йому дозволяють вста­вати і ходити, поступово збільшуючи час.

У осіб нефізичної праці працездатність відновлюється через 3—4 міс. Металеві конструкції необхідно видалити не раніше ніж через 1 — 1,5 років після операції. У разі значної компресії або багатоосколкових переломів хребця у молодих потер­пілих показаний передній корпородез із замі­щенням розтрощеного тіла хребця кістковим трансплантатом. Така тактика дозволяє запобі­гти функціональній неспроможності хребта, бо­льовому синдрому і повернути потерпілого до активного соціального життя.

Мал. 31. Переломовивих XI грудного хребця з повним переривом

спинного мозку (МРТ)

Ускладнені переломи і переломовивихи хребта

Ускладнені ушкодження хребта серед пере­ломів хребта становлять від 20 до 50%. Ушко­дження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітнішими: стиснен­ня, струс, забій, компресія, частковий або по­вний розрив спинного мозку (мал. 89), гемато­мієлія. Тяжкість ушкодження залежить передо­всім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст (за Л.П. Смирновим, травма­тична хвороба спинного мозку). П.Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми.

У клініці домінує різноманітна картина спінального шоку, що не дозволяє вияснити хара­ктер морфологічних змін.

Другий період — до 2—3 тиж після травми. Проявляється синдром повного функціональ­ного розриву спинного мозку. Виникають про­гресивні порушення крово-, лімфо- і лікворо-обміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тка­нина мозку просякнута набряковою рідиною.

Третій, проміжний, період триває до 3—4 міс після травми. Зникають явища спінального шо­ку, і відбувається рубцева організація ушкодже­них ділянок. Проявляється істинна клінічна кар­тина ушкодження спинного мозку.

З 4-го місяця після травми починається че­твертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку ви­никає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонах, епідуральній клітковині, що додатково здавлює спинний мозок, порушує крово- і лікворообмін і призводить до наростання набряку мозку з ви­никненням вторинних вогнищ некрозу та кро­вовиливів.

Клінічні прояви. Залежно від рівня ушкоджен­ня в гострий період з’являються тетра- або па­раплегії, арефлексія, анестезія за провідниковим типом, порушення функції тазових органів, ве­гетативної нервової системи, що проявляються порушенням піломоторних рефлексів, температури шкіри, виділення поту та гемодинаміки (спінальний шок).

У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково-кри­жових сегментів в’ялі параплегії поступово пе­реходять у спастичні. У подальшому залежно від тяжкості травматичної хвороби спинного мозку клінічна картина може проявлятися синдромом повного поперекового ураження (функціональ­ний розрив спинного мозку); синдромом уражен­ня половини поперечника спинного мозку (вен­тральний, дорсальний або латеральний); синд­ромом центральних відділів спинного мозку ура­ження.

Діагностичну цінність, крім об’єктивних по­рушень чутливості (гіпостезії, анестезії, больо­вої, суглобово-м’язової), становлять ще суб’єк­тивні порушення: парестезії, які можуть мати різний характер та інтенсивність — від ломкого болю до пароксизмальних нападів типу про­стрілювання тривалістю від кількох годин до кількох діб. Тактильні температурні парестезії можуть тривати протягом тижнів, місяців з пе­ремінною інтенсивністю, і по ходу їхнього по­ширення виявляється гіпостезія або анастезія. Спостерігаються парестезії без болю, у вигля­ді затерпіння, повзання мурашок, перебігу стру­му вздовж хребта (синдром Лермітта, який вка­зує на ураження задніх стовпів спинного моз­ку), поколювання, відчуття ознобу в частині ті­ла або відчуття жару, печіння, переходу з теп­лої парестезії в холодну і навпаки.

Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вто­ринного ураження спинного мозку.

Для ушкодження мозкового конуса і корін­ців кінського хвоста в гострий період характер­ні стійкі в’ялі парези, паралічі нижніх кінцівок з випаданням або значним зниженням кістко­во-п’яткових рефлексів, з гіпотонією і гіпотро­фією м’язів.

Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції ско­рочення детрузора і розслаблення сфінктерів.

З появою широкого спектра антибіотиків тактику раннього накладання сечоміхурової но­риці нині відкинуто, а користуються методи кою тривалої періодичної катетеризації сечового міхура (катетером Фолея). У подальшому по­трібно відпрацювати у хворого автоматизм се­чового міхура.

Дуже обережно необхідно ставитися до ме­тодики постійної катетеризації. Приливна сис­тема Монро не завжди забезпечує профілакти­ку сечоміхурової інфекції та виникнення авто­матизму сечовиділення. Навпаки, вона згладжує перші симптоми автоматизму, що в подальшо­му призводить до дезорганізації його. Перебу­вання в сечовому каналі катетера допустимо до 5 діб за умови промивання сечового міхура 2—3 рази на добу.

Тяжким ускладненням при ушкодженнях спинного мозку є пролежні, що розвиваються у понад 50% випадків. Вони стають воротами ін­фекції і ведуть до септичних ускладнень, які у 30% є причиною летальних наслідків. Крім того, через пролежні відбувається велика втра­та білкових фракцій, у хворого з’являється гі-попротеїнемія, що значно обтяжує загальний стан.

У потерпілого з ураженням спинного мозку розвиваються значні нейротрофічні порушен­ня, наслідком яких є утворення гетеротопічних осифікатів у ділянці великих суглобів (16—53% випадків).

Для визначення рівня та ступеня компресії спинного мозку важливу роль на сучасному рів­ні відводять магнітно-резонансній томографії.

Для виявлення стиснення спинного мозку і прохідності хребтового каналу діагностичне зна­чення мають ліквородинамічні проби. Пробу роблять за допомогою спинномозкової пункції нижче від травмованого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини, який в нормі не перевищує 100—200 мм вод. ст., чи 0,98—1,96 кПа. Проба Квекенштедта віддзеркалює прохідність хребтового каналу. Після пункції хребтового каналу лікар пальцями натискує на яремну ве­ну: у разі прохідності каналу на рівні перело­му спинномозкова рідина витікає швидше і під тиском, тоді як при порушеннях прохідності спинномозкового каналу швидкість витікання спинномозкової рідини не змінюється. При про­бі Стукея лікар натискує на передню стінку живота, що веде до стиснення нижньої порожнистої вени, а це своєю чергою призводить до підвищення тиску спинномозкової рідини ниж­че від місця перелому — у разі неушкодженого хребтового каналу спинномозкова рідина виті­кає з голки під тиском і швидше, коли ж хреб­товий канал перерваний, стиснутий, змін у ха­рактері витікання спинномозкової рідини після стиснення нижньої порожнистої вени не від­значається. Отже, ліквородинамічні проби є ві­рогідним показником прохідності підпавутинного простору на рівні ушкоджених хребців.

Принципи лікування ускладнених травм хреб­та. Відразу ж після травми диференціювати на­явність повного анатомічного розриву спинно­го мозку і так званого фізіологічно зумовлено­го стиснення його гематомою, набряком, змі­щеними кістковими відламками неможливо. То­му лікувальні зусилля мають бути спрямовані насамперед на відновлення функції спинного мозку, хоча б частково. Лікування потерпілих з ускладненими переломами хребта потребують неврологічної, нейрохірургічної, урологічної та ортопедичної компетенції. Таким потерпілим після клінічного та рентгенографічного обсте­ження призначають загальну терапію, спрямо­вану на відновлення загального стану та ліку­вання супутніх захворювань. Потерпілого укла­дають на постіль зі щитом, у місця найбільшого тиску підкладають (для профілактики пролеж­нів) мішечки з насінням льону або гумові круги. Такими місцями є крижі, лопатки, п’яти, внут­рішня поверхня ліктьових суглобів. Нижні кін­цівки повинні перебувати у фізіологічному по­ложенні, слід запобігати еквінусному положен­ню стоп. Крім ретельного догляду за шкірою, особливо в ділянці сідниць, лопаток, п’ят, на ме­діальних поверхнях надвиростків плечової кіст­ки, необхідно постійно стежити за своєчасним випорожненням сечового міхура, товстої киш­ки, проводити профілактику запалень сечових органів.

При паралічах нижніх кінцівок призначають лікувальну гімнастику для м’язів шиї, тулуба, верхніх кінцівок та пасивні рухи у суглобах ниж­ніх кінцівок, масаж.

Для запобігання прогресуванню спінальної патології у гострий період необхідно усувати деформації і стиснення відламками спинного мозку та уникати додаткових рухів при нестабільності хребта в місці перелому. Наявність кісткових фрагментів у хребтовому каналі та постійна рухомість при нестабільності перело­му додатково травмують спинний мозок, його судинну систему, зумовлюють позавогнищеві зміни, кістоутворення. Вивихи, переломовивихи, компресійно-осколкові переломи тіла хреб­ця зі зміщенням або деформацією хребтового каналу в місці перелому стають первинними причинами стиснення та ушкодження спинного мозку, які необхідно усувати в гострий період шляхом ламінектомії та декомпресії, відновлен­ня анатомічних взаємовідношень хребців, шири­ни хребтового каналу з фіксацією нестабільних хребців металевими фіксаторами. При ушко­дженні спинного мозку крім декомпресії, усу­нення деформації хребтового каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згуст­ків крові, видаляють спайки з ретельним гемо­стазом, ревізією спинного мозку, відновленням ліквороциркуляції.

При пізніх хірургічних втручаннях після ла­мінектомії усувають усі фактори стиснення, по­дразнення спинного мозку, відновлюють лікво-роциркуляцію за рахунок роз’єднання всіх спа­йок, тяжів, розкриття і дренування інтрамедулярних кіст, мобілізації спинного мозку в зоні ушкодження. Усе це дає позитивний ефект ли­ше в разі повного виділення спинного мозку з циркулярних спайок між мозком і твердою моз­ковою оболоною та кістковим скелетом. Такий обсяг хірургічного втручання стало можливим проводити із впровадженням у практику мік­рохірургічних інструментів.

Після стаціонарного лікування хворих на­правляють на санаторно-курортне лікування (Слов’янськ, Саки), де проводяться комплексні лікувальні заходи, спрямовані на максимальне відновлення функціональних можливостей хво­рого. Наступний період лікування спінальних хворих — це ортопедично-протезна реабілітація із соціальною орієнтацією.

Переломи поперечних відростків хребця

Переломи поперечних відростків виникають як самостійна травма хребта, найчастіше в поперековому відділі внаслідок прямої і непрямої дії механічної сили.

Прямий механізм перелому наявний при без­посередній травмі, а непрямий — як наслідок раптового, надсильного скорочення квадратно­го, круглого та великого поперекових м’язів, які прикріплюються до відростків.

Клінічні прояви: різкий біль у місці травми, з боку від остистого відростка — припухлість, у цій же ділянці — загострення болю під час пальпації. Активні нахили тулуба в травмова­ний бік вільні, тоді як у протилежний — знач­но обмежені внаслідок загострення болю. По­терпілий не може в положенні лежачи на спи­ні підняти розігнуту в коліні ногу через гост­рий біль на рівні ушкодження. Цей симптом зумовлений скороченням клубово-попереково­го м’яза, який бере початок з поперечних від­ростків, виникає рух відламків, що загострює біль. Рентгенівське дослідження підтверджує клі­нічний діагноз.

Лікування: знеболення місця перелому 0,5— 1% розчином лідокаїну (10—15 мл) і ліжковий режим з наданням нижнім кінцівкам положен­ня жаби, під коліна підкладають валики. Ліж­ковий режим триває не менше ніж 2—3 тиж. Працездатність відновлюється через 6—8 тиж.

Переломи остистих відростків хребця

Переломи остистих відростків виникають унаслідок прямої травми (удару) і непрямої — при різкому згинанні або розгинанні, а також при тривалих перевантаженнях (робота земле­копа). Бувають переломи одного або декількох остистих відростків. Виникає раптовий різкий біль на рівні зламаних остистих відростків, при­пухлість, яка згладжує контури відростка. По­терпілий уникає згинальних рухів тулуба.