Травми щелепно-лицевої ділянки.
Доброякісні пухлини щелепно-лицевої
ділянки і шиї.
Передракові захворювання слизової ротової порожнини і губ
переломи нижньої щелепи
Розрізняють однобічні, двосторонні, одиночні, подвійні, множинні переломи нижньої щелепи. Серед одиночних переломів виділяють переломи гілки нижньої щелепи (відросткового, вінцевого відростків, власне гілки) і тіла її (у межах зубного ряду).
У залежності від напрямку щілини переломи можуть бути поперечними, подовжніми, косими, аркоподібними і зиґзаґоподібними.
Перелом нижньої щелепи може бути повним, минаючим через усю товщу кісткової тканини, і неповним (тріщина), коли цілість компактної пластинки якогось відділу кістки не порушена.
Тіло нижньої щелепи умовно поділяють на підборідний відділ (між лунками 313), бічний відділ (від 313 до 717), область кута (між 87178 і лункою 818).
Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду, як правило, відкриті, тому що при зсуві відламків відбувається розрив не тільки окістя, але і зв’язаної з нею слзвої оболонки альвеолярного відростка. Крім того, у щілині перелому часто розташований корінь зуба, тобто вона повідомляється через травмовану періодонтальну щілину з порожниною рота. Переломи за зубним рядом найчастіше закриті, але можуть бути відкритими у випадку розриву навколишніх м’яких тканин.
Механізм перелому нижньої щелепи. Перелом нижньої щелепи виникає внаслідок перегину, рідше – стиску і зрушення, украй рідко – відриву. Нижня щелепа має дугоподібну форму. Діюча на неї сила викликає виражену напругу кісткової тканини в найбільш вигнутих її ділянках (підборідний відділ, кут щелепи, область підборідного отвору і лунки ікла) і в тонких місцях, тобто найбільш ймовірного вигину її (шейку нижньої щелепи). Саме в цих найбільше “слабких” ділянках ламається нижня щелепа внаслідок перегину. Можуть бути різні клінічні варіанти переломів нижньої щелепи від перегину:
1) прямий перелом бічного відділу тіла нижньої щелепи, якщо сила прикладена на невеликій площі цієї ділянки. Іноді цей прямий перелом може сполучитися з непрямим в області відросткового відростка з протилежної сторони ;
2) непрямий перелом із протилежної сторони в області шийки нижньої щелепи або кута її, якщо сила прикладена на великій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи ;
3) непрямий перелом по середній лінії, якщо сила прикладена симетрично на широкій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи по обидва боки ;
4) непрямий перелом у бічному відділі підборідної частини тіла нижньої щелепи й в області шийки її (з іншої сторони), якщо сила прикладена з двох сторін несиметрично на широкій площі бічного відділу тіла нижньої щелепи . При зсуві місця додатка сили з однієї сторони до кута тіла нижньої щелепи дозаду відбудеться прямий перелом в області кута і непрямий у бічній ділянці підборідного відділу тіла нижньої щелепи ;
5) непрямий перелом в області шийок нижньої щелепи з двох сторін, якщо сила прикладена на широкій площі в області підборідного відділу тіла нижньої щелепи.
Таким чином, у результаті перегину прямий перелом нижньої щелепи виникає у випадку додатка сили на невеликій площі визначеної ділянки щелепи. Перелом буде непрямим (із протилежної сторони), якщо сила прикладена на значній площі кісткової тканини.
Механізм зрушення. Цей механізм може бути простежений тоді, коли ділянка кістки, подвергшийся впливові сили, зміщається стосовно сусідньому, що має точку опори. Найчастіше внаслідок зрушення виникає подовжній перелом гілки нижньої щелепи, коли сила прикладена до області нижнього краю кута щелепи в проекції вінцевого відростка на вузькій площі і спрямована нагору. Ділянка гілки нижньої щелепи, що не має опори для протидії прикладеній силі (передній відділ гілки з вінцевим відростком), зміщається нагору стосовно заднього відділу, що має опору в суглобній западині.
Такий перелом більш ймовірний при відсутності великих і малих корінних зубів на нижній щелепі або їхніх антагоністів на стороні ушкодження, при повній відсутності зубів на нижній і верхній щелепах або якщо в момент нанесення травми в потерпілого був напіввідкритий рот .
Механізм стиску. Якщо дві сили діють назустріч один одному і прикладені на широкій площі, кісткова тканина піддається компресії. При впливі сили знизу нагору на широкій підставі в області нижнього краю кута нижньої щелепи фіксована в суглобній западині гілка нижньої щелепи піддається стискові. При цьому відбуваються перелом кісткових балочок і порушення структури кістки. Унаслідок цього роз’єднується кістка по обидва боки від стиснутої ділянки. Щілина перелому частіше відбувається в середньому відділі гілки в поперечному її напрямку .
Механізм відриву. Їм можна пояснити перелом вінцевого відростка нижньої щелепи, коли сила прикладена до підборіддя зверху вниз або збоку, а зуби щільно стиснуті і скроневий м’яз напружений. Ізольоване його ушкодження спостерігається вкрай рідко.
Зсув відламків відбувається внаслідок триваючої дії прикладеної сили, під впливом власної їхньої ваги й у силу скорочення (тяги) прикріплених до отломку м’язів. Останній фактор є основним при переломі нижньої щелепи, тому що м’яза діють постійно і різнонаправлено.
Нижня щелепа переміщається під впливом двох груп м’язів: піднімаючих (задня група) і що опускають (передня група) нижню щелепу. Усі м’язи парні і прикріплюються в симетричних крапках. Вони діють на всю нижню щелепу і підсилюють дію один одного.
М’язи, що опускають нижню щелепу, слабкіше жувальних м’язів, що піднімають неї. Це зв’язано не тільки з меншим поперечним перерізом їх, але і з впливом цих м’язів на підборіддя під досить гострим кутом. Коли цілість нижньощелепної дуги порушена і щілина перелому проходить не по середній лінії, утвориться як мінімум два неоднакових по розмірі відламка.
Жувальні м’язи кожної сторони впливають на нерівні по величині відламки самостійно. М’яза, що опускають нижню щелепу, не роз’єднані і прикріплені в основному на великому відламку в області внутрішньої поверхні підборіддя. Вони переборюють опір жувальних м’язів, прикріплених до нього, і тягнуть кінець великого відламка вниз. Таким чином, сила жувальних м’язів однієї сторони, що піднімають щелепу, менше сили всіх м’язів, що опускають нижню щелепу. Зсув відламків тим значніше, чим більше площа прикріплення м’язів, що залишилися, до окремих відламків.
Руху нижньої щелепи обумовлені м’язами, що піднімають і опускають неї. Знаючи функцію м’язів і напрямок тяги їхніх волокон на відламках, можна визначити характер їхнього зсуву, що дає можливість не тільки установити, але й уточнити розташування перелому.
Таким чином, передня група м’язів зміщає кінці довгого відламка вниз. Щелепно-під’язичний м’яз повертає його уздовж подовжньої осі, нахиляючи зуби в оральную сторону. Латеральна й у меншому ступені медіальна крыловидные м’яза зміщають більший відламок убік перелому. Жувальний і скроневий м’язи піднімають менший відламок догори. Крім того, жева- тельная м’яз зміщає основу малого відламка кнаружи, альвеолярну частину з зубами нахиляючи орально. Латеральний кри-видний м’яз на стороні малого відламка зміщає його трохи досередини. Таким чином, зсув відламків нижньої щелепи відбувається нагору, униз, досередини, кнаружи. Можливий зсув їх у горзнтальній площині (по довжині), коли кінці фрагментів стикаються своїми бічними поверхнями. Це частіше зустрічається при косих переломах або в ситуаціях, коли бічний зсув перевищує поперечний переріз зламаної ділянки кістки. При переломах відросткового відростка що вмістилися відламки частіше розташовуються під кутом друг до друга. У клінічній практиці зазначені варіанти зсуву відламків сполучаться між собою.
Клінічна картина і діагностика переломів нижньої щелепи. При переломах нижньої щелепи скарги хворих можуть бути різноманітними в залежності від локалізації перелому і його характеру. Хворих завжди турбують болю у визначеній ділянці щелепи, що підсилюються при її русі. Відкушування і пережовування їжі, особливо твердої, різко болісно, іноді неможливо. Деякі хворі відзначають оніміння шкіри підборіддя і нижньої губи (частіше при розриві нижнелуночкового нерва), неправильне змикання зубів. Можуть бути запаморочення, головний біль, нудота.
Збираючи анамнез, варто з’ясувати, де, коли, при яких обставинах отримана травма, її характер (виробнича, невиробнича й ін.). Необхідно установити час і місце травми, зведення, характерні для травматичних ушкоджень головного мозку або основи черепа (утрата свідомості, ретроградна амнезія, нудота, блювота, кровотеча з ушей і ін.). Ці дані фіксують в історії хвороби, тому що вони не тільки мають істотне значення для діагностики ушкодження і тактики ведення хворого, але і визначають характер видаваного документа про непрацездатність, можуть становити інтерес для правоохоронних органів і установ страхування.
При об’єктивному дослідженні оцінюють загальний стан хворого по клінічних ознаках (свідомість, характер подиху, пульсу, рівень артеріального тиску, м’язовий захист або біль при пальпації живота, внутрішніх органів). Необхідно виключити травматичні ушкодження інших областей. При зовнішньому огляді щелепно-лицьової області можна визначити порушення конфігурації лиця за рахунок посттравматического набряку навколощелепових м’яких тканин, гематоми, зсуву підборіддя убік . На шкірі лиця можуть бути садна, синці, рані.
Пальпацию нижньої щелепи варто проводити в симетричних крапках неї. Пальці рук исследующий поступово переміщає по підставі і задньому краї гілки щелепи в напрямку від середньої лінії до мыщелковому відростка її або навпаки. При цьому можна визначити або кістковий виступ, або дефект кістки, або хворобливу крапку, частіше в області найбільш вираженої припухлості або гематоми м’яких тканин. Слідом за цим лікар повинний перевірити симптом навантаження, за допомогою якого можна виявити хворобливу крапку, що відповідає місцю передбачуваного перелому. Визначають цей симптом у такий спосіб: 1) вказівний і великий пальці правої руки лікар фіксує на підборідному відділі тіла нижньої щелепи хворого і робить помірний тиск попереду назад; 2) пальці рук лікар розташовує в області зовнішньої поверхні кута нижньої щелепи ліворуч і праворуч і робить тиск у напрямку до середньої лінії (назустріч один одному); 3) великі пальці лікар поміщає в області нижнього краю кута нижньої щелепи ліворуч і праворуч і злегка надавлює по напрямкові знизу нагору (до голівки відросткового відростка).
При переломі нижньої щелепи помірний зсув відламків під впливом прикладеного лікарем зусилля супроводжується появою болю в місці перелому. Проекцію болючої крапки на шкіру хворої показує одним пальцем. Вона, як правило, збігається з об’єктивно визначеним раніше кістковим виступом і припухлістю (гематомою) м’яких тканин. Підборіддя часто буває зміщений убік перелому. За допомогою гострої голки можна визначити болючу чутливість шкіри нижньої губи і підборіддя ліворуч і праворуч. Якщо відбувся розрив нижнього альвеолярного нерва, то на стороні перелому вона цілком відсутній. Можна установити також порушення болючої, тактильної і температурної чутливості слзвої оболонки рота, ясна, зубів на ділянці щелепи, розташованій медиально, допереду від щілини перелому.
Варто визначити амплітуду руху голівки відросткового відростка в суглобній западині. Для цього лікар уводить пучку в зовнішній слуховой прохід хворого. При зсуві щелепи вниз і убік пальпаторно можна судити про достатність зсуву голівки відросткового відростка. Отримані дані можна підтвердити, пальпуючи голівку перед козелка юшка.
Потім оглядають порожнина рота. Хворому пропонують відкрити і закрити рот. Зменшення амплітуди руху нижньої щелепи може бути ознакою її перелому. При відкриванні рота підборіддя іноді зміщається убік від середньої лінії (убік перелому). В області тканин присінка рота визначається гематома (слзва оболонка просочена кров’ю, що вилилася,). При виникненні внаслідок перелому тіла нижньої щелепи вона буде розташовуватися з вестибулярної і язичної сторін альвеолярного відростка. Локалізація гематоми відповідає місцю перелому і збігається з такий в навколощелепових м’яких тканинах. Нерідко можна знайти розрив слзвої оболонки альвеолярного відростка. Перкусія зубів, між якими розташована щілина перелому, болюча. Прикус найчастіше порушений. При однобічному переломі рівень змикання зубів на малому відламку вище, а на великому нижче. Зміна прикусу буде залежати від характеру зсуву відламків, що у свою чергу зв’язана з локалізацією перелому. На великому відламку прикріплюється більшість м’язових волокон, що опускають нижню щелепу. По силі своєї вони переважають над м’язами, під-
німаючими нижню щелепу. Тому більший відламок зміщається донизу, а менший – догори. Найбільше що часто зустрічаються варіанти зсуву відламків – див. с. 379.
Достовірною клінічною ознакою, що дозволяє не тільки установити перелом, але і визначити його локалізацію, є симптом рухливості відламків щелепи. Визначають його в такий спосіб: вказівний палець правої руки розташовують на зубах одного з передбачуваних відламків, вказівний палець лівої руки – на зубах другого відламка. Великими пальцями охоплюють тіло нижньої щелепи знизу. Роблячи незначні рухи в різних напрямках (нагору – униз, уперед – назад, “на злам”), можна установити зміна висоти розташування поруч коштують зубів, збільшення міжзубного проміжку, збільшення ширини розриву слзвої оболонки альвеолярного відростка. Це відбувається внаслідок зсуву відламків під впливом зусиль лікаря .
Клінічні припущення повинні бути підтверджені рентгенівським дослідженням. Рентгенограми дозволяють уточнити характер перелому, ступінь зсуву відламків і наявність осколків, розташування щілини перелому, відношення коренів зубів до неї.
Варто зробити два рентгенівських знімки (у прямій і бічної проекції), якщо є можливість – ортопантомограмму, на якій можна простежити зміни на всьому протязі нижньої щелепи, що виникли внаслідок травматичного впливу. При переломах відросткового відростка коштовну додаткову інформацію дає томограмма височно-нижньощелепного суглоба. На підставі кли-нико-рентгеновских даних лікар ставить топический діагноз і складає план лікування хворого.
При переломі нижньої щелепи в підборідному відділі, коли щілина перелому починається між центральними
різцями і йде майже вертикально вниз, відламки виявляються під впливом однакової кількості функціонально рівнозначних м’язів. Однак строго по середній лінії щілина перелому проходить украй рідко. Вона, як правило, відхиляється убік від підборідного бугра і закінчується в проекції верхівки кореня другого різця, ікла або малого корінного зуба. У цьому випадку відзначається зсув великого відламка вниз, тому що на ньому прикріплюється більше м’язових волокон, що опускають нижню щелепу. При косому розташуванні щілини перелому зсув відламків відбувається і по напрямку друг до друга (у горзнтальній площині) за рахунок скорочення латеральних крилоподібних м’язів. Це приводить до звуження зубної дуги і порушенню прикусу. Унаслідок тяги че- люстно-подъязычной м’яза альвеолярна частина відламків трохи нахиляється усередину (до середньої лінії).
При одиночному переломі бічного відділу тіла нижньої щелепи утвориться два неоднакових по розмірі відламка . Менший відламок вміститься нагору (під дією м’язів, що піднімають нижню щелепу) до контакту з зубами-антагоністами і трохи усередину під дією латеральної криловидного м’яза. Альвеолярна частина його нахилиться усередину, а підстава нижньої щелепи вміститься кнаружи (перевага дії власне жувального м’яза над дією медіальної криловидного і внаслідок тяги щелепно-під’язичного м’яза). Контакт зубів буде бугорковый: щічні бугри зубів нижньої щелепи будуть контактувати з піднебінними буграми зубів-антагоністів. Великий відламок вміститься вниз (під дією м’язів, що опускають нижню щелепу, і власної маси) і убік перелому (під дією однобічного скорочення латеральної криловидного и’ частково медіального м’яза, а також мышщ дна порожнини рота). Таким чином, зубна дуга деформується (звузиться), середня лінія вміститься убік перелому. Зуби цього відламка, розташовані поблизу щілини перелому, не контактують із зубами верхньої щелепи. Змикання зубів (бугорковый контакт) буде лише в області великих корінних і іноді малих корінних зубів. Відламки можуть ще вміститися по довжині (у горзнтальній площині), якщо в момент травми зсув у фронтальній площині перевищило товщину тіла щелепи (при вертикальному розташуванні лінії зламу) або щілина перелому мала косий напрямок. Коли лінія перелому проходить косо зверху вниз і допереду, зсуву відламків може не бути, тому що великий фрагмент міцно утримується на малому. Якщо перелом проходить через нижньощелепної канал, можливий розрив судинно-нервового пучка, що приводить до втрати болючої чутливості в області підборіддя і нижньої губи і супроводжується вираженою кровотечею. Зупинити кровотеча можна, репонировав кісткові фрагменти і закріпивши них у правильному положенні.
Одиночний перелом нижньої щелепи в області кута найчастіше відбувається через лунку третього великого корінного зуба або між ним і другим моляром. Менший відламок зміщається нагору, усередину і повертається по осі: підстава кута кнаружи, передній край гілки усередину. При відсутності зуба на малому відламку слзва оболонка ясен можуть стосуватися верхнього моляра (другого або третього). Якщо на відламку мається зуб, а зуба-антагоніста ні, то він може упиратися в слзву оболонку альвеолярного відростка верхньої щелепи. Це нерідко приводить до утворення декубитальної виразки на слзвій оболоці. Зсув відламків багато в чому залежить від напрямку щілини перелому. При вертикальному її розташуванні, якщо скіс зламу спрямований допереду і досередини, зсув малого відламка буде більш значним, чим при напрямку скосу дозаду і досередини.
Поперечні переломи нижньої щелепи в області кута щелепи спостерігаються рідко. Частіше щілина перелому, починаючи від лунки третього моляра, проходить під кутом до горзнтальної площини, направляючи вниз і дозаду (рідше допереду). В останньому випадку менший відламок іноді може утримуватися великим від зсуву догори, якщо площа поперечного переріза раневых поверхонь кістки досить широка (немає скосу, що дозволяє отломку зісковзнути нагору).
Сухожильно-мязовий футляр в області кута нижньої щелепи, утворений жувального і медіальноїгокриловидного м’язами, нездатний удержати відламки в правильному положенні і запобігти їхній зсув. Однак виразність такого може бути меншої (якщо сухожилля не розриваються), чим у випадку проходження щілини перелому допереду від м’язів, що утворять його. Саме при переломах нижньої щелепи в області кута щелепи між кістковими фрагментами нерідко попадають волокна цих м’язів, що може бути причиною уповільненої консолідації і навіть формування помилкового суглоба.
Великий відламок зміщається вниз, убік перелому і трохи розвертається досередини. Порушення прикусу буде значним відповідно до положень більшого відламка .
При двосторонньому переломі нижньої щелепи в бічному її відділі формуються 3 відламка . До середнього найчастіше прикріплюються лише м’язи, що опускають нижню щелепу, що і визначає характер зсуву його. Він зміщається вниз і до заду, а фронтальні зуби нахиляються вперед. Іноді це приводить до западіння мови, що викликає утруднення подиху, виразність якого залежить від ступеня зсуву середнього відламка дозаду. Бічні відламки зміщаються догори (дія власне жувальних м’язів, скроневої, медіальної криловидного) і усередину (дія латеральної криловидного м’яза). У випадку обмеження середнього відламка між двома бічними западіння мови не відбувається і подих залишається вільним. Зрідка середній відламок зміщається допереду. Це можливо, якщо сила, що травмує, впливає з двох сторін на бічні відділи тіла нижньої щелепи. Тоді зміщаються по напрямку друг до друга бічні фрагменти в момент травми можуть виштовхнути середній відламок допереду.
Одиночні переломи гілки нижньої щелепи можуть бути подовжніми і поперечними. Вони не супроводжуються істотним зсувом відламків і порушенням прикусу. При опусканні нижньої щелепи можливий зсув середньої лінії убік перелому і порушення прикусу, як у випадку перелому відросткового відростка.
Перелом вінцевого відростка може відбутися при переломі скуловой дуги. Ізольований перелом його зустрічається вкрай рідко (удар вузьким предметом збоку при відкритому рте хворого, удар по підборіддю зверху вниз при зімкнутих зубах і напрузі жувальних м’язів). Якщо лінія перелому проходить у основи вінцевого відростка, відламаний фрагмент вміститься
нагору в напрямку до скроневої області. Подібний перелом зустрічається вкрай рідко. Функція нижньої щелепи при цьому істотно не змінюється.
При пальпації гілки нижньої щелепи з боку порожнини рота визначається різка болючість у основи вінцевого відростка.
Перелом відросткового відростка може відбутися в основи його, в області шийки і суглобної голівки.
Якщо сила, що травмує, прикладена до бічного відділу тіла нижньої щелепи або підборіддя, то виникає перелом основи відросткового відростка внаслідок перегину. Товщина кістки тут у медиально-латеральном напрямку значно менше, ніж у переднезаднем. Щілина перелому проходить косо вниз і дозаду в основи вирізки нижньої щелепи .Зсув меншого відламка може бути різним і залежить від рівня ушкодження зовнішніх і внутрішньої компактних пластинок.
1. Якщо лінія перелому на зовнішній пластинці проходить яиже такий на внутрішній (скіс перелому спрямований зовні нагору і досередини), то малий відламок зміщається кнаружи і трохи назад. У цьому напрямку його виштовхує великий фрагмент, зміщаючи під впливом жувальних м’язів нагору і дозаду. Голівка відростка, залишаючись у суглобній западині, розвертається так, що контактує із сочленовой поверхнею її латеральним мыщелком.
У цій клінічній ситуації можна спробувати поліпшити стояння малого фрагмента консервативними методами лікування . 2. Якщо лінія перелому на зовнішній поверхні проходить вище такий на внутрішній (скіс перелому спрямований зовні вниз і усередину), то малий відламок зміщається усередину і допереду під дією латеральної криловидного м’яза. Великий відламок, підтягуючи догори, збільшує зсув малого відламка.
Перелом в області шийки нижньої щелепи виникає, якщо силовий вплив поширюється від підборіддя дозаду. Саме в переднезаднем напрямку кістка в області шийки найбільш тонкі Ці переломи нерідко супроводжуються вивихом голівки нижньої щелепи Зсув малого відламка відбувається під впливом латеральної криловидного м’яза.
При переломах в області основи відросткового відростка і шийки, коли малий відламок зміщається досередини від гілки щелепи, консервативними методами лікування не представляється можливим зіставити відламки в правильне положення
При переломах голівки нижньої щелепи нерідко відбувається отлом медіального мыщелка. У випадку розриву суглобної капсули малий відламок голівки зміщається усередину і допереду.
При однобічному переломі відросткового відростка середня лінія трохи смешена убік перелому. На стороні перелому зуби щільно контактують, а на неушкодженій стороні контакту між ними немає. Важливими ознаками перелому відросткового відростка з вивихом голівки є западіння тканин перед козелка юшка і відсутність активного руху суглобної голівки в суглобній западині. Якщо вивиху голівки ні, то рухи її зберігаються, але амплітуда їх значно менше, ніж на неушкодженій стороні, тобто відсутня синхронність у рухах голівок обох сторін.
При двосторонньому переломі мыщелковых відростків обидві гілки нижньої щелепи зміщаються нагору. Контактують лише великі корінні зуби, тобто прикус буде відкритим.
Переломи інших локализаций. При двосторонньому переломі тіла нижньої щелепи в області кутів нижньої щелепи середній відламок зміщається вниз (відвисає). Зсуву його дозаду не відбувається
При подвійному переломі, що розташовується з одного боку, середній відламок зміщається вниз і усередину переважно прикріпленої до нього щелепно-під’язичним м’язом. Задній (менший) відламок переміщається нагору і трохи усередину, великий – вниз і убік середнього відламка. Зубна дуга значно деформується, прикус порушується.
При множинних переломах нижньої щелепи відламки зміщаються в різних напрямках під дією тих м’язових пучків, що до них прикріплюються. При цьому вони нерідко заходять своїми кінцями друг за друга, зміщаючи в напрямку м’язів, що скорочуються, Зсув тим більше, чим більше площа прикріплення м’язів, що залишилися, і м’язових волокон до окремих фрагментів і чим менше цей рух гальмується сусідніми відламками
ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Верхня щелепа містить у собі верхньощелепну пазуху, бере участь в утворенні очниць і порожнини носа. Вона з’єднана з іншими кістками лицьового кістяка і основи черепа.
У силу особливостей своєї будови, наявності чотирьох контрфорсів верхня щелепа досить міцна і добре протистоїть механічним впливам. При надмірному механічному впливі вона може ламатися по визначених лініях, що проходить по вузьких і тонких ділянках кістки, що залягає між порожнинами носа, очниці, верхньощелепної пазухи. Ці слабкі місця вивчені Лефором, що установив три основних типи переломів верхньої щелепи (нижній, середній і верхній), відомі в літературі по імені автора.
Переломи верхньої щелепи завжди відкриті, тому що проходять в області носа, його придаткових пазух. Слзва оболонка цих анатомічних утворень тонка і легко розривається навіть при незначному зсуві відламків. При переломі верхньої щелепи частіше зустрічається механізм зрушення, коли ділянка її під впливом удару зміщається дозаду стосовно верхнього відділу щелепи, а у випадку відламу всієї щелепи – стосовно інших лицьових кісток або основи черепа.
Відламки верхньої щелепи зміщаються дозаду триваючою дією прикладеної сили і вниз. Задня ділянка зміщається вниз більш значно, чим передній, за рахунок тяги медіальних крилоподібних м’язів.
Нижній тип перелому (Лефор ІІІ). Лінія перелому проходить у горзнтальній площині над альвеолярним відростком і зводом твердого неба. Починаючи в краю грушоподібного отвору з двох сторін, вона йде дозаду вище дна верхньощелепної пазухи, проходить через бугор верхньої щелепи і нижню третину крыловидного відростка клиноподібної кістки. Іноді позаду лінія перелому закінчується в області лунок другого або третього великого корінного зуба . При цьому типі перелому відламується дно носа, дно верхньощелепної пазухи, відбувається горзнтальний перелом перегородки носа. Він може бути однобічним. Тоді обов’язково ламається піднебінний відросток верхньої щелепи в сагіттальної площини .
При переломі верхньої щелепи по нижньому типі хворі скаржаться на біль в області верхньої щелепи, що підсилюється при змиканні зубів або пережовуванні їжі, на неможливість відкусити їжу передніми зубами, на оніміння зубів і слзвої оболонки ясна, на неправильне змикання зубів, відчуття стороннього тіла в ковтку, нудоту, утруднене носовий подих.
При зовнішньому огляді конфігурація лиця змінена за рахунок припухлості м’яких тканин верхньої губи, щік, сглаженности но-согубных складок. Припухлість обумовлена посттравматичним набряком і крововиливом у тканині. Можуть бути садна,
рвано-забиті рані на шкірі лиця, підшкірна емфізема. У випадку вираженого зсуву відламка щелепи вниз подовжується нижня третина лиця. Іноді шкірна частина перегородки носа з горзнтального положення переміщається в косе внаслідок зсуву донизу передньої носової ості разом з відламаною щелепою. Однак установити це клінічно досить складно через виражений набряк тканин верхньої губи і прилеглих областей. При змиканні зубів у основи перегородки носа утвориться ледь помітна шкірна складка, а шкірна частина її переміщається догори.
При огляді порожнини рота може визначатися крововилив по перехідній складці верхньої щелепи в межах усіх зубів, що поширюється на слзву оболонку верхньої губи і щік. Можливий крововилив у верхньому відділі крыловидно-нижнечелюст-ных складок, а при однобічному переломі – і по середній лінії твердого неба. У цьому випадку можуть бути розриви слзвої оболонки альвеолярного відростка в передньому відділі його. Язичок м’якого неба іноді стосується задньої стінки глотки або кореня мови, тому м’яке небо здається подовженим. Останнє спостерігається при значному зсуві відламка щелепи дозаду і донизу. Цим порозуміваються скарги хворого в перші дні на відчуття стороннього тіла в ковтку і позиви на блювоту. Аналогічні суб’єктивні відчуття можуть бути і, унаслідок парестезії слзвої оболонки твердого і м’якого неба, що настає при розриві нервових стовбурів, що проходять у крылонебном каналі.
При пальпації верхньої щелепи з боку присінка рота трохи вище перехідної складки визначаються кісткові виступи (сходинки), нерівності або западіння. Ці ознаки більш чітко виявляються в області скулоальвеолярного гребеня, що має опуклий профіль, що дозволяє вірогідно переконатися в порушенні його цілості. Симптом навантаження перевіряють, надавлюючи вказівним пальцем на крыловидный відросток клиноподібної кістки або його гачок (трохи досередини від верхнього відділу крыловидно-нижне-челюстнои складки).
При наявності перелому верхньої щелепи виникає біль у місці проходження його щілини. Іноді при цьому передній відділ відламка опускається вниз. Симптом навантаження буде також позитивним і при відсутності ознак зсуву і рухливості відламка, що додає йому велике діагностичне значення. Іноді крыловид-ные відростки не ушкоджуються, і цей діагностичний прийом може дати невірну інформацію. Варто додатково надавити на область третього великого корінного зуба. Однак поява болючого відчуття можливо ке тільки при переломі верхньої щелепи, але і при переломі бічного відділу її альвеолярного відростка.
Для визначення рухливості відламка випливає правою рукою обережно зробити качательные руху (уперед – назад) верхньої щелепи, захопивши її пальцями правої руки за альвеолярний відросток у фронтальному відділі. У цей час вказівним пальцем лівої руки, розташованим в області верхньої перехідної складки, можна уловити рухливість відламка. Переміщаючи палець від грушоподібного отвору до бургу щелепи, можна клінічно визначити лінію перелому. Зсув відламка супроводжується рухливістю шкірної частини перегородки носа. В області ясен усіх зубів визначається зниження або повна відсутність болючої чутливості, що можна перевірити за допомогою тонкої стерильної ін’єкційної голки. При перкусії зубів перкуторный звук буде низьким (тупим). Прикус порушений. Частіше він буває відкритим, коли переважно контактують останні великі корінні зуби (унаслідок зсуву в основному заднього відділу зламаної щелепи вниз). Прикус може бути прямим, прогеническим, якщо до травми був ортогнатическим, а зсув відламка було незначним і тільки дозаду. Коли зсуву відламка не відбувається, прикус не змінюється.
Перелом верхньої щелепи по нижньому типі необхідно диференціювати від перелому альвеолярного відростка. Симптом на- грузки, метод визначення якого приведений раніше, при переломі альвеолярного відростка буде негативним. Натиснення ж на великі корінні зуби буде супроводжуватися болючими відчуттями в області альвеолярного відростка.
Рентгенодіагностика малоинформативна через нашарування зображення кіст лицьового і мозкового кістяка. На рентгенограмі кіст лицьового кістяка в аксіальній проекції можна знайти порушення цілості кістки в області скулоальвеолярного гребеня, а також зниження прозорості верхнечелюстных пазух унаслідок крововиливу в них.
Середній тип перелому (Лефор ІІ). Лінія перелому проходить у місці з’єднання лобового відростка верхньої щелепи з носовою частиною лобової кістки і кістками носа (носолобный шов), потім – по медіальній стінці очниці, утвореною слізною кістою, очноямковою пластинкою ґратчастої кістки і латеральною поверхнею тіла клиноподібної кістки, униз до нижньої очноямкової щілини. Далі по нижній стінці очниці, що утворена очноямковою поверхнею верхньої щелепи і скуловой кістки, очноямковим відростком піднебінної кістки, лінія перелому йде допереду до подглазничного краю, перетинає його по скулочелюстному шві або поблизу від нього. Лінія перелому може пройти через подглазничное отвір. По передній стінці верхньої щелепи уздовж скулочелюстного шва вона переходить дозаду на бугор верхньої щелепи і крыловидный відросток клиноподібної кістки . При двосторонньому переломі може ламатися перегородка носа у вертикальній площині. Часто ламається ґратчаста кістка з ґратчастою пластинкою, тобто підстава черепа. Можливі струс мозку і перелом основи черепа не тільки в передньої, але й у середній черепній ямці. Нижче розглянемо клінічні ознаки перелому верхньої щелепи по середньому типі без супутніх ушкоджень.
Скарги багато в чому аналогічні такими при переломі по нижньому типі. Додатково хворі можуть указати на оніміння шкіри подглазничной області, верхньої губи, крила носа, шкірної кістки перегородки носа. При ушкодженні носослезного каналу іноді буває сльозотеча. Чутливість великих корінних зубів і ясна в області цих зубів збережена. Також не змінюється болюча чутливість слзвої оболонки твердого і м’якого неба. Може відзначатися зниження або втрата нюху при розриві або обмеженні нюхових ниток (hіd olfaclorіa), що проходять через отвори ґратчастої пластинки.
Конфігурація лиця змінена через посттравматического набряк і крововиливу в м’які тканини подглазничной області і кореня носа. Синець локалізується в області нижнього століття, медіального кута ока (з поширенням на шкіру кореня носа) і медіального відділу верхнього століття. Колір шкіри верхненаружного квадранта орбітальної області частіше не змінений, якщо немає синця внаслідок забитого місця м’яких тканин цієї зони. Нерідко мається крововилив під конъюнктиву одного або обох очей. Конъюнктива іноді виступає між зімкнутими століттями при вираженому просочуванні її кров’ю. Може бути підшкірна емфізема тканин лиця. При горзнтальному положенні хворого особа уплощается за рахунок зсуву відламка дозаду, при вертикальному – подовжується внаслідок зсуву щелепи вниз. Нерідко порушена болюча чутливість шкіри подглазничной області, нижнього століття, крила носа. При пальпації подглазничного краю часто визначається кістковий виступ (сходинка). Пропальпировать кістковий виступ в області носолобного шва складно через значний набряк м’яких тканин у цій області. Однак тут іноді можна визначити крепітацію відламків. Якщо помістити вказівний палець лівої руки на подглазничный край, великий – на область кореня носа, а правою рукою акуратно зробити качательные руху верхньої щелепи в переднезаднем напрямку, можна визначити синхронне (одночасне) зсув кісткового фрагмента в тому й іншому місці. При зсуві передбачуваного відламка нагору – униз можна бачити, як над коренем носа шкіра збирається в складку або змінюється в кольорі внаслідок неоднакового ступеня її натягу при зсуві відламка. Може бути кровотеча з носа, рота, носоглотки, а при ушкодженні носослезного каналу і влученні в нього крові – зі слізних крапок.
При огляді порожнини рота відзначається крововилив по перехідній складці верхньої щелепи в області великих і частково малих корінних зубів, що поширюється на слзву оболонку щік. При пальпації визначається кістковий виступ в області скулоаль-веолярного гребеня і дозаду від нього. Болюча чутливість слзвої оболонки ясна знижені в межах різців, іклів і малих корінних зубів по обидва боки. В області великих корінних зубів вона не порушена. Іноді вибухає бічна стінка глотки, що може свідчити про наявність гематоми в окологлоточном просторі. Симптом навантаження позитивний по ходу лінії перелому. При його визначенні можна відзначити одночасний зсув кісткового фрагмента в області нижнього краю очниці, кореня носа, скулоальвеолярного гребеня (пальпаторно), з’являється також складка шкіри в області кореня носа. Інші об’єктивні ознаки аналогічні такими при переломі по нижньому типі.
На рентгенограмі лицьових кіст, зробленої в аксіальній проекції, маються порушення безперервності кістки в області переносья, нижнього краю очниці і скулоальвеолярного гребеня, зниження прозорості верхнечелюстных пазух. На бічних рентгенограмах також буває видна лінія перелому, що косо йде від ґратчастої кістки до тіла клиноподібної кістки. При виявленні “кісткової сходинки” в області турецького сідла можна з упевненістю говорити про перелом основи черепа в середній черепній ямці.
Верхній тип перелому (Лефор І). Лінія перелому проходить через носолобный шов по внутрішній стінці очниці до місця з’єднання верхнеглазничной і нижнеглазничной щілин. Далі вона переходить на зовнішню стінку очниці, утворену очноямковою поверхнею великого крила клиноподібної кістки і скуловой кістки, йде по ній нагору і допереду до верхнього зовнішнього кута її, що перетинає в області лобно-скулового шва або поблизу від нього. Потім направляється дозаду і вниз по великому крилу клиноподібної кістки і доходить до верхнього відділу крыловидного відростка і тіла цієї кістки. Ламаються скуловой відросток скроневої кістки і перегородка носа у вертикальній площині. При переломі по Лефор І лицьові кістки відокремлюються від кіст мозкового черепа . Це часто супроводжується струсом, забитим місцем, здавлюванням головного мозку, переломом основи черепа (варто пам’ятати анатомію стінок очниці, через які проходить лінія перелому). Можуть переважати ознаки зазначених ушкоджень: утрата свідомості, ретроградна амнезія, блювота, головний біль, шум у вухах, брадикардія, брадипное, ністагм, звуження зіниць, кома, психічні порушення, ликворея з носа або вуха й ін. Випливає, однак, знати ознаки, характерні для даного типу перелому, коли вони не замасковані симптомами ушкодження головного мозку, перелому основи черепа або утворення интракраниальной гематоми.
При збереженні свідомості хворий указує на двоїння в очах при вертикальному положенні тулуба, хворобливе й утруднене ковтання, наявність стороннього тіла в горлі, поперхивание і нудоту, погане открываиие рота. При огляді особа хворого одутле, лунообразное. Мається симптом окулярів, для якого характерне крововилив у тканині верхні і нижні століття, навколо орбітальної зони, у конъюнктиву і клітковину орбітальної області. У хворого, що знаходиться в лежачому положенні, особа сплощена. При перекладі його у вертикальне положення особа подовжується. При цьому очні яблука зміщаються вниз, гяазная щілина розширюється. У хворого з’являється двоїння в очах. Тому при розмові з лікарем хворої або прикриває одне око долонею, або підводить палець під очне яблуко і, піднімаючи його, усуває диплопию. При змиканні зубів очні яблука переміщаються разом із дном очниці догори. Визначається экзофтальм унаслідок крововиливу в ретробульбарную клітковину. При пальпації тканин в області кореня носа і верхненаружного кута очниці визначається крепітація або кістковий виступ, або те й інше. При зсуві верхньої щелепи можна установити рухливість кісткового фрагмента. При відкриванні рота підсилюється болючість у цій області внаслідок тиску вінцевого відростка на ділянку, що вмістилася, скуловой дуги.
Відкривання рота обмежене. Крововилив у слзву оболонку присінка рота відсутній. Болюча чутливість її не змінена. При пальпації з боку присінка рота немає ознак порушення цілості кісткової тканини (лінія перелому проходить значно вище). Інші ознаки відповідають таким при переломі по нижньому типі.
На рентгенограмі лицьових кіст може визначатися порушення цілості кісткової тканини в області скуловой дуги, великого крила клиноподібної кістки і лобно-виличного сполучення, а також зниження прозорості верхнечелюстных і клиноподібної пазух. На бічних рентгенограмах маються ознаки перелому тіла клиноподібної кістки .
У клінічній практиці нерідко спостерігається сполучення типів переломів: на одній стороні щелепи по нижньому типі, на іншій – по середньому або комбінація середнього і верхнього типів переломів. А. А. Лимберг визначав середній тип перелому як челюстно-ли-цевой, а верхній – як черепно-лицьове роз’єднання.
Вассмундом описані інші варіанти переломів, коли вони починаються не в носолобного шва, а трохи нижче, далі вони проходять, як при середньому і верхньому типах. Крім того, цим автором виділений сагиттальный перелом верхньої щелепи, коли в силу визначених обставин верхня щелепа ламається по середній лінії і по нижньому типі з однієї сторони.
При переломах по середньому й особливо по верхньому типі можуть ушкоджуватися сусідні анатомічні утворення: очне яблуко, зоровий, глазодвигательный, що відводить, лицьовий нерви. Нерідко виникає перелом основи черепа з розривом мозкових оболонок, що супроводжується ликвореей з носа, ушей або по зводу носоглотки. Це чревате небезпекою розвитку менінгіту, енцефаліту, абсцесу мозку. Перелом кам’янистої частини скроневої кістки супроводжується зниженням або втратою слуху. Поряд зі струсом, забитим місцем, сдавленней головного мозку можуть бути интракра-ниальные крововиливу.
Приведені в розділі клінічні ознаки різних типів переломів верхньої щелепи визначаються не завжди досить чітко й у повному обсязі. Інтерпретація них іноді скрутна. У силу цього діагностика перелому верхньої щелепи досить складна і вимагає визначеного клінічного досвіду, уміння ретельно аналізувати скарги хворого і помічати малозначні на перший погляд об’єктивні ознаки.
Усі хворі з переломом верхньої щелепи повинні бути оглянуті невропатологом. Лікування їх нерідке проводять разом з нейрохірургом, анестезіологом, реаніматологом, окулістом, отоларингологом, іноді психіатром. При переломі основи черепа ліквор у невеликих кількостях може надходити в ніс, стікати по задній стінці глотки. У цьому випадку хворий непомітно проковтує його разом зі слиною (схована ликворея). Хірург-стоматолог повинен знати її ознаки, що дозволяють у сполученні з іншими симптомами запідозрити перелом основи черепа:
1) посилення витікання рідини з носа при нахилі голови вперед, при натуживании або здавлюванні великих вен шиї пальцями;
2) симптом носової хустки: чиста носова хустка, змочена ляквором, при висиханні залишається м’яким, змочений носовим виділенням – твердим (“накрохмаленим”);
3) симптом медичної серветки: при наявності домішки крові на чисту медичну серветку наносять невелика кількість виділення з носа; якщо в крові є ліквор, то на серветці утвориться червона пляма від крові зі світлим ореолом по периферії (від ліквору);
4) спинномозкова пункція, що є не тільки достовірним діагностичним прийомом (кров у лікворі), але і лікувальним заходом. Виконання спинномозкової пункції, як і эндо-люмбальное введення 1 % розчину уранина (барвник) або радіоактивного фосфору, з метою виявлення схованої ликвореи входить у компетенцію нейрохірурга або невропатолога.
У хворих з ликвореей іноді виявляється травматична пнев-моэнцефалия – скупчення повітря в порожнині черепа, ликворсодер-жащих просторах. Вона є достовірною ознакою проникаючого ушкодження черепа, хоча спостерігається рідко при переломі основних, лобової пазух, ґратчастого лабіринту.
Методи іммобілізації при переломах щелеп
Іммобілізація відламків щелеп може бути тимчасовий (транспортної) і постійної (лікувальної).
Тимчасова (транспортна) іммобілізація. Здійснюється поза спеціалізованою лікувальною установою або на місці події середніми медичними працівниками, лікарями інших спеціальностей, іноді в порядку взаємодопомоги. При масовому надходженні пострадавших вона може проводитися й у спеціалізованому відділенні на кілька годин (доби) до надання спеціалізованої допомоги в повному обсязі.
Для транспортної іммобілізації при переломах верхньої і нижньої щелеп можна використовувати стандартні й імпровізовані пов’язки, когорт дозволяють пригорнути нижню щелепу до верхнього й утримувати неї в цьому положенні визначений час. При переломі нижньої щелепи опорою для її відламків є зуби верхньої щелепи. При переломі верхньої щелепи, навпаки, нижня щелепа з зубами фіксує відламану верхню в оптимальному положенні. Використовують наступні пов’язки.
Кругова бинтова тім’яно-підборідна пов’язка. Кругові тури бинта, проходячи через підборіддя нижньої щелепи і тім’яні кістки, не дозволяють відламкам зміщатися під час транспортування потерпілого. Для цієї мети можна використовувати сітчастий эластический бинт.
Стандартна транспортна пов’язка забезпечує більш надійну фіксацію відламків. Вона складається з твердої підборідної пращі й опорної шапочки (безрозмірної). Остання має 3 пари петель для фіксації гумових кілець, що щільно притискають пращу до підборідної області. Під петлями розташовані матер’яні кишені для ватяних вкладишів, що дозволяють відвести гумові кільця від отечных м’яких тканин лиця і попередити їхню травму. Шапочку накладають таким чином, щоб вона щільно охоплювала потиличний бугор, а лямки її були зав’язані на чолі. Тверду підборідну пращу виконують ватно-марлевим вкладишем так, щоб він перекривав краї пращі по всьому її параметрі. Це запобігає безпосереднє зіткнення твердої конструкції з отечными м’якими тканинами, а також може служити
захисною пов’язкою при ушкодженні шкірних покривів підборідної області. У залежності від кількості пар гумових кілець, використовуваних у пов’язці, праща може утримувати відламки без тиску або натискати на них. При переломах нижньої щелепи за зубним рядом або при переломі верхньої щелепи стандартну пов’язку можна накласти з використанням 3 пар гумових кілець (як давить). При переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду її варто накладати лише для підтримки відламків. Надмірний тиск на що вмістилися відламки приведе до ще більшому їх зсувові з небезпекою розвитку асфіксії. Однак такий диференціальний підхід можливий лише в спеціалізованому відділенні, де є хірург-стоматолог. Неспеціалістам варто рекомендувати накладати стандартну транспортну пов’язку як підтримуючу .
М’яка підборідна праща Помаранчевої- Урбанской. Підборідна частина її виготовлена з декількох шарів полотна або бязі. Проміжна представлена двома широкими гумками (галантерейними), що переходять у периферичний відділ пов’язки, виконаний з того ж матеріалу, що і її підборідна частина. Останній має шнурівку, що дозволяє регулювати ступінь натягу гумових смужок пращі. Ця пов’язка зручна для хворих, проста в застосуванні і забезпечує гарну фіксацію відламків .
Металеві шини-ложки з позаротовими стрижнями можуть бути використані при переломі верхньої щелепи, коли на нижньої
немає зубів або їх недостатньо. Ложку, виконану вкладишем з марлі, вводять у рот і притискають до зубів верхньої щелепи. За внеротовые стрижні її кріплять до голови хворого за допомогою бинта або стандартної шапочки. Внеротовые стрижні заподіюють багато незручностей хворим, ложка недостатньо щільно прилежит до зубів. В даний час цей спосіб іммобілізації застосовують украй рідко.
Межчелюстное лігатурне скріплення надійне запобігає зсув відламків нижньої щелепи. Для реалізації його необхідно, щоб на кожнім відламку було не менш двох поруч коштують стійких зубів і двох зубів-антагоністів. У пов’язку не слід включати зуби, що коштують у щілині перелому, що мають ознаки травматичного періодонтиту або пульпіту, патологічну рухливість.
Протипоказаннями до накладення міжщелепового лігатурного скріплення є струс головного мозку, можливість кровотечі з.тканин власне порожнини рота, небезпека виникнення блювоти з аспірацією блювотних мас. Не можна накладати цю пов’язку на час транспортування постраждалого, особливо водним і повітряним транспортом.
Для пов’язки використовують бронзо-алюмінієвий дріт перетином 0,5-
Серед багатьох різновидів міжщелепового лігатурного скріплення частіше інших застосовують простої, вісімкою, по Айви.
При простому міжщелеповому лігатурному скріпленні кінець лігатурного дроту довжиною 5-6 див проводять у міжзубний проміжок, охоплюють з язичної сторони один із зубів, що включаються в пов’язку, і повертають його через інший міжзубний проміжок у переддень рота. На вестибулярній стороні обидва кінці дроту скручують між собою. Скручений дріт щільно охоплює шийку зуба. Другу лігатуру точно так само фіксують на сусідньому зубі. Потім ці дві лігатури скручують між собою, поєднуючи два зуби в одну пов’язку. Аналогічну пов’язку накладають на зуби другого відламка, потім на зуби-антагоністи. Ре-понировав відламки, доводять них до зіткнення з зубами верхньої щелепи і закріплюють у цьому положенні, скручуючи дріт, фіксований на зубах нижньої і верхньої щелеп, між собою на кожній стороні по черзі. Кінці дроту зрізують ножицями для різання металу, підгинають так, щоб вони не травмували слзву оболонку щоки і ясна .
При скріпленні у виді вісімки обидва кінці лігатурного дроту довжиною б-8 див проводять у межзубные проміжки з вестибулярної сторони на оральную так, щоб дріт охоплював відразу два, що включаються в пов’язку зуба. Потім обидва кінці дроту повертають на вестибулярну сторону, проводячи них через проміжок між зубами, що включаються в пов’язку. При цьому один кінець пропускають над дротом, що охоплює зуби з вестибулярної сторони, а другий – під нею. На вестибулярній поверхні кінці дроту скручують між собою. Потім таку ж пов’язку накладають на зуби другого відламка і зуби-антагоністи. Як і в попередньому випадку, дріт, фіксований на зубах верхньої і нижньої щелеп, скручують між собою. Надлишки її обрезают ножицями. При скріпленні по А и в і дріт довжиною 10 див попередньо згинають у виді шпильки, залишаючи один кінець длиннее іншого на 1-1,5 див. На кінці “шпильки” формують петлю діаметром близько
При накладенні міжщелепового лігатурного скріплення при переломі верхньої щелепи необхідна додаткова фіксація нижньої щелепи підборідною пращею .
Постійна (лікувальна) іммобілізація. Для лікувальної іммобілізації відламків щелеп застосовують консервативні (ортопедичні) і оперативні методи. Консервативні методи дозволяють здійснити іммобілізацію відламків за допомогою різних шин і ортопедичних апаратів. Оперативні методи припускають фіксацію їх шляхом введення в кісту або накладення на неї фіксуючих пристосувань. Цьому передує або оголення кісткових відламків шляхом розсічення прилеглих тканин, або чрес-кожное проведення в кісту окремих елементів для остеосинтеза (спиць, штанг і ін.).
Методи іммобілізації за допомогою шин (консервативні). Розрізняють 3 групи шин: назубні, зубонаясенні і наясенні. Цей розподіл проводиться в залежності від того, які тканини є опорою для шини (тільки зуби; зуби і ясна; тільки ясна).
Назубні шини. Серед назубных шин найбільше поширення одержали гнуті дротові алюмінієві шини Тигерштедта, стрічкова шина Васильєва. Назубні шини прикріплюються тільки до зубів, тому вони можуть бути застосовані лише при наявності достатньої кількості зубів на відламках. Назубні гнуті шини з алюмінієвого дроту винайшов зубний лікар російської армії С. С. Тигерштедт (1915). Для виготовлення їх необхідно мати алюмінієвий дріт діаметром 1 8_2 мм бронзо-алюмінієвий дріт (лігатурну) перетином 0,5-0 б мм для фіксації шин до зубів, набір інструментів (крампонные щипці, анатомічний пінцет, кровоспинний затиск, ножиці для різання металу, напилок). Правильно виготовлена шина повинна розташовуватися в області шийок зубів, стосуватися кожного зуба, повторюючи криву зубного ряду. Вона не повинна пружинити, лягати на десневые сосочки і травмувати них. Її варто фіксувати лігатурним дротом до кожного зуба, що дозволяє рівномірно розподілити навантаження на усі включені в шину зуби й у наступному полегшує відхід за нею. При згинанні її слід дотримуватися ряду правил. Виготовлену шину фіксують крампонными щипцями, згинають пальцями. Порушення цієї вимоги приводить до деформації вже підігнаного до зубів ділянки шини. Приміряючи шину в роті, варто фіксувати виготовлена ділянка її пальцями лівої руки в області зачіпного гачка або 1-2 крайніх зубів. Це дозволяє виявити і вчасно усунути допущені неточності при згинанні її (особливий зсув нагору або униз від рівня шийок зубів). Не слід утримувати шину за виступаючий з рота кінець дроту, тому що лікар при цьому додає шині мимовільне, найчастіше неправильне положення на зубах.
В даний час із шин Тигерштедта використовують гладку клямку-дужку-шину-скобу, шину з розпірковим вигином, двохщелепову шину з зачіпними петлями для міжщелепового вытяжения і скріплення відламків, рідко – шину з похилою площиною. Перед накладенням шини відламки репонируют під місцевою анестезією. На час шинування їх зв’язують дротом за зуби, що знаходяться поруч із щілиною перелому.
Гладка клямка-дужка-шина-скоба може бути накладена, якщо на великому відламку мається не менш 4, а на малому – не менш 2 стійких зубів.
Показання до накладення гладкої клямки-дужки-шини-скоби: лінійні переломи нижньої щелепи без зсуву або легко вправимые в межах фронтальної групи зубів; переломи середнього і бічного відділів альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелеп, коли на відламаній ділянці мається не менш 2-3 і на неушкодженому – не менш 3-5 стійких зубів; переломи і вивихи зубів. Однак, якщо дозволяють умови, при переломі нижньої щелепи зазначеної локалізації варто віддати перевагу двухчелюстной шині з зачепленими петлями. Гладка шина не дозволяє усунути розбіжність відламків у нижнього краю підборідного відділу щелепи. При переломі і вивиху зубів доцільніше використовувати шину-каппу, що забезпечує більш надійну іммобілізацію, тоді як лігатура, що фіксує зуб до шини, при закручуванні її “виштовхує” зуб з лунки. Однак виготовлення її в роті більш трудомістко і вимагає визначених навичок роботи з швидкотвердіючою пластмасою.
Спочатку згинають зачіпний гачок (кламмер) так, щоб він щільно охоплював останній зуб і заходив на язичну поверхню його на ‘/э або Va довжини коронки. Кінець гачка зрізують ножицями під кутом 45° у вертикальній площині, а задирки знімають напилком, щоб гачок не травмував бічну поверхню мови. Замість кламмера можна зігнути тонкий короткий шип тригранної форми, що вводять у міжзубний проміжок. На рівні середини коронки зуба, на який виготовлений зачіпний гачок, або між ним і впередистоящим зубом дріт відгинають догори (на верхній щелепі донизу) настільки, щоб вона розташувалася на рівні шийок зубів, вище краю ясна. Після цього неї згинають по зубному ряді з таким розрахунком, щоб вона прилягала до кожного зуба. Для цього щічки крампонных щипців послідовно фіксують на дроті в місці прилегания її до зуба, розташовуючи їх строго перпендикулярно до його осі. Витягають з рота і, не змінюючи положення шини стосовно горзнтальної площини, опускають ручки крампонных щипців униз так, щоб між їх щічками і дротом був кут 90°. Потім пальцями лівої руки відгинають дріт у напрямку до зубного ряду, домагаючись контакту її з наступним зубом. Повторюючи ці маніпуляції, продовжують згинати шину до завершення її шипом на другому відламку. Шину міцно фіксують до кожного зуба лігатурним дротом, проводячи неї навколо зуба одним кінцем над шиною, іншим – під нею і закручуючи по годинній стрілці на вестибулярній стороні. Лігатурний дріт зрізують, залишаючи кінці близько
Шину з розпірковим вигином роблять за правилами, викладеним вище. Розпірковий вигин розташовують тільки в місці перелому (при наявності дефекту кісткової тканини або в області проходження лінії перелому через беззубу ділянку щелепи). Кожне плече розпіркового вигину повинне щільно прилягати до бічної поверхні зуба, зверненого убік беззубої ділянки альвеолярного відростка або дефекту кісткової тканини. Довжина вигину повинна відповідати ширині бічної поверхні зуба, до якого він прилежит, або бути не менш Уз його. Розпірковий вигин повинний бути на рівні альвеолярного відростка або може виступати за межі його не більше ніж на
Показання до накладення шини: переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду без зсуву або легковправимые, коли лінія перелому проходить через ділянку альвеолярного відростка, на якому немає зубів; переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду з дефектом кісткової тканини. Розпірковий вигин при показаннях може бути виготовлений і на двухчелюстной шині з зачіпними петлями.
Шини з зачіпними петлями виготовляють на обох щелеп. На кожній шині згинають 5-6 зачіпних гачків (петель): на великому відламку 3-4 петлі і на малому – 2-3. Довжина зачіпних петель 3-
При виготовленні шини з зачіпними петлями на верхню щелепу перший вигин дроту під кутом 90° роблять до себе, другий – від себе і третій – до себе, тобто в зворотному порядку в порівнянні із шиною на нижню щелепу. Обидві шини обов’язково фіксують лігатурним дротом до максимальної кількості зубів, тому що надягнуті на зачіпні петлі гумові кільця створюють додаткове навантаження на них. Наступного дня варто переконатися в правильності стояння відламків і достатнім їхньому скріпленні, міцності фіксації шин на зубах, підтягти лігатури, перемінити гумові колечка, що розтяглися.
Показання до накладення двухчелюстной шини з зачіпними петлями: переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду зі зсувом відламків або при тугоподвижности них; подвійні, потрійні переломи нижньої щелепи; переломи нижньої щелепи за зубним рядом; переломи верхньої щелепи, переломи верхньої і нижньої щелепи одночасно (додатково обов’язково накласти те-менно-подбородочную пов’язку або стандартну підборідну пра- щу). Если не представляется возможным произвести ручную репозицию відламків, то на каждый из фрагментов изготавливают шину с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надягають гумові кільця, за допомогою яких відламки витягують. Зіставивши відламки в правильне положення, додатково поєднують їхньою гладкою шиною-скобою з тонкого дроту або скріплюють наявні шини быстротвердеющей пластмасою. Якщо один з відламків при вытяжении зміщається догори більше, ніж треба, то між зубами-антагоністами на цьому відламку поміщають прокладку з гумової трубки або пробки. Прокладку обов’язково фіксують лігатурою до шини або зубів для профілактики випадкової її аспірації. Наприкінці лікування знімають гумові кільця і протягом 2-3 днів хворого спостерігають без межчелюстной фіксації. Якщо за цей час не відбувається порушення прикусу і не з’являється патологічної рухливості відламків, шини знімають. Для цього ножицями розсікають лігатуру в двох місцях з вестибулярної сторони і частину, що залишилася, витягають у язичну сторону. У залежності від характеру перелому іммобілізацію проводять протягом 4-5 нед.
Стрічкова шина В. С. Васильєва була запропонована автором у 1967 р. Ширина неї –
Зубодесневые шини спираються на зуби і слизувату оболонку альвеолярного відростка (ясна).
Шина Вебера може бути використана для іммобілізації відламків нижньої щелепи, якщо лінія перелому проходить у межах зубного ряду і на кожнім відламку мається по кілька стійких зубів. Шина щільно охоплює зуби, прилежит до слизової оболонки ясен і спирається на альвеолярний відросток у місці відсутності зубів. Жувальні поверхні і краї зубів, що ріжуть, шиною не перекриті, що забезпечує гарний контакт зубів-антагоністів. Цю шину можна накласти в ранній термін після виникнення перелому без зсуву відламків і використовувати неї до кінця лікування, тобто до утворення міцної кісткової мозолі .
Шину Ванкевич і Ванкевич – Степанова можна використовувати при переломі нижньої щелепи в межах зубного ряду і за зубним рядом, у тому числі і з дефектом кісткової тканини. Вона може бути застосована при одночасному переломі нижньої і верхньої щелеп (у сполученні зі стандартною зовнішньою пов’язкою). Основою шини є піднебінний базис (по Ванкевич) або сталева дуга (по Ванкевич – Степанову) і похилі площини, спрямовані вниз.
Навантаження приходиться на верхню щелепу. Вона може бути використана незалежно від кількості наявних у роті зубів. У ранньому періоді доцільно використовувати додатково стандартну пов’язку з підборідною пращею .
Наясенні шини. Ці шини спираються на слзву оболонку альвеолярного відростка (ясна). В даний час застосовують шину Порта при переломі нижньої щелепи в хворих з повною відсутністю зубів. Вона складається з двох базисних пластинок на верхню і нижню щелепи, з’єднаних з боків у єдиний блок у центральному співвідношенні щелеп. У передньому відділі шини сформований отвір для прийому їжі . Після введення її в рот відламки нижньої щелепи притискають до нижнього базису і фіксують у такому положенні за допомогою підборідної пращі і шапочки. Шина може бути використана в ослаблених хворих, яким не показані навіть малотравматичные оперативні втручання.
Методика виготовлення шины-каппы, зубонадесневых і надес-невых шин приведена в підручнику по ортопедичній стоматології.
Оперативні сплиця іммобілізації. Існують різні сплиця внутрікісткового і накостного оперативного закріплення відламків нижньої щелепи і їхніх сполучень. Фіксуюче відламки пристрій може з’єднувати їхні кінці, перетинаючи щілину перелому, проходячи усередині кістки. Воно може прилежать до її компактної пластинки або частково входити в кісту (прямій остео-синтез).
Пристосування для остеосинтеза може бути накладене на кісткові фрагменти на відстані від щілини перелому і закріплено поза кістковою ранню (непрямий остеосинтез).
Прямій остеосинтез припускає розсічення м’яких тканин і оголення кінців кісткових відламків (за винятком закритого введення спиць) з наступним ушиванням рані наглухо. Фіксуюче пристосування цілком закрите м’якими тканинами. При непрямому остеосинтезе воно завжди виходить через шкіру або слзву оболонку порожнини рота назовні. Скелетирование (оголення) відламків при цьому проводять значно рідше, ніж у випадку прямого остеосинтеза.
Прямій остеосинтез. Остеосинтез швом із дроту – простий і часто застосовуваний спосіб іммобілізації лінійних переломів нижньої щелепи як у межах зубного ряду, так і поза ним. При локалізації перелому в підборідному відділі цей шов не застосовують. Шовним матеріалом може бути дріт товщиною 0,6-
У залежності від характеру перелому і його локалізації шов може бути накладений у виді петлі, цифри 8 . Він може бути хрестоподібним і подвійним. Можливо їхнє сполучення. Виходячи з характеру шва на відламках, формують 2-3-4 отвору. Шов доцільно застосовувати якомога раніше після перелому (у перші 3 сут). Однак використовувати його можна й у більш пізній термін, коли консервативні методи лікування не дали бажаного результату, а в рані немає ознак гнійного запалення. Він протипоказаний при багатооскольчатому переломі, переломі з дефектом кісткової тканини й у випадках, коли під час операції відламки вдається установити в правильне положення на превелику силу, а кістковий шов не може удержати них у правильному положенні. Необхідність скелетирования відламків з вестибулярної і язичної сторін погіршує харчування кістки і не сприяє процесові оптимізації репаративного остеогенеза на даному етапі лікування хворого.
Спиці Киршнера вводять в обох відламка, оголюючи них, або чрез-кожно за допомогою бормашини, дриля або спеціального апарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко). Спиця добре утримує відламки від зсуву у вертикальній площині, але не виключає їхню ротацію. Для запобігання цього іноді вводять 2 спиці, що ускладнює
метод. При швидкому обертанні спиці можливий опік кістки. Спиці Киршнера досить часто застосовують для іммобілізації відламків відросткового відростка і тіла нижньої щелепи в підборідному відділі, де накладення шва дротом технічно складно. Їх можна використовувати у випадку запальної інфільтрації м’яких тканин, що почалася, у зоні лінії перелому, а також при осколь-чатом переломі, коли скелетирование відламків чревате небезпекою розвитку травматичного остеомієліту. Метод малотравматичен і може бути успішно застосований у літніх і ослаблених хворих із супутніми захворюваннями.
Накостные пластинки, рамка Павлова, пластина^-пластини-міні-пластини на шурупах забезпечують міцну фіксацію відламків при круп-нооскольчатых переломах, у випадку уповільненої консолідації і при переломах з дефектом кісткової тканини. Скелетирование фрагментів проводять тільки з вестибулярної сторони, що в меншому ступені порушує кровопостачання кістки і, отже, не настільки значно погіршує умови для репаративного остеогенеза. Од- нако пластинки іноді важко припасувати по профілі щелепи, що вводяться в кісту шурупи створюють небезпека ушкодження коренів зубів і вмісту нижньощелепного каналу. Крім того, необхідна повторна операція з метою видалення пластинок (рамки) і шурупів.
Скоби, що вводяться в відламки за допомогою спеціальних апаратів, що зшивають. Плоскі металеві скоби, кінці яких введені в товщу кістки кожного з фрагментів, добре утримують відламки в правильному положенні.
Навколишній шов з тонкого дроту або поліамідної нитки без надесневых шин може бути використаний при косих переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду, коли лінія перелому проходить через беззубу ділянку альвеолярного відростка. За допомогою товстої порожньої голки (голка Куликовского, голка для переливання крові) доступом з піднижньощелеповій області проводять 2 лігатури навколо тіла нижньої щелепи. На слизуватій оболонці альвеолярного відростка роблять два невеликих розрізи, через які виводять кінці лігатур у порожнину рота. Після зіставлення відламків лігатури скручують або зав’язують вузлом, а рань у роті ушивають кетгутом.
Непрямий остеосинтез. Навколишній шов з використанням зубонадесневой шини застосовують для іммобілізації відламків нижньої щелепи, коли на них мало стійких зубів або вони цілком відсутні, а лінія перелому проходить в області підборіддя або бічного відділу її тіла. При наявності повного знімного зубного протеза його можна використовувати як шину, попередньо покоротшавши границі базису і провівши перебазування його . Під місцевим знеболюванням доступом на піднижньощелеповій області голку Куликовского (або від системи для переливання крові) проводять так, щоб вона, сковзаючи по тілу нижньої щелепи, вийшла через перехідну складку в переддень рота. Через просвіт голки пропускають поліамідну нитку довжиною близько 15 див, після чого голку витягають назовні. Другу голку (без канюли) вводять у попередній прокол на шкірі і виводять з язичної сторони тіла нижньої щелепи в порожнину рота на рівні нитки, що знаходиться в присінку рота. У просвіт голки вставляють другий кінець поліамідної нитки і разом з голкою виводять у рот. Накладають 3-4 навколишнього шва (на великому відламку – більше, на малому – менше). Після цього кінці лігатур зав’язують вузлом над шиною, розташовуючи його на вестибулярній поверхні, а не в проекції гребеня альвеолярного відростка. У зубному протезі на рівні лігатур просвердлюють канали між штучними зубами. Кінець лігатури виводять через сформований канал з язичної на вестибулярну поверхню, де обидва кінці міцно зав’язують вузлом. Таким чином, відламки виявляються підтягнутої і фіксованими до твердої основи шини (зубного протеза). Іммобілізація за допомогою навколишнього шва дає можливість хворому приймати їжу в ранньому післяопераційному періоді. Знімають фіксуючі
пристосування в звичайний термін, розсікаючи лігатури з боку присінка рота і витягаючи них.
Підвішування нижньої щелепи до верхнього. 1. За допомогою навколишнього шва – до кіст лицьового кістяка:
при подвійних, потрійних переломах нижньої щелепи, коли консервативні методи лікування не можуть бути застосовані, а тривала операція не показана в зв’язку з загальним станом хворого;
при переломах мыщелковых відростків, повній відсутності зубів.
Дротові або поліамідні лігатури проводять навколо нижньої щелепи по вже описаній методиці. При показаннях використовують зубонадесневые шини або знімний протез на нижню щелепу. До лігатур фіксують гумові кільця.
У залежності від клінічної ситуації нижню щелепу можна підвісити:
а) до ості носа, для чого роблять розріз по верхній перехідній складці від ікла до ікла. У передній носовій кістці формують канал, через який проводять один кінець металевої лігатури, а потім виводять його в переддень рота. Обидва кінці дроту скручують у виді гачка, на який надягають гумові кільця, прикріплені до навколишнього шва. Рань ушивають кетгутом; б) до зовнішньої стінки грушоподібного отвору, доступом через розріз по перехідній складці від різця до другого малого корінного зуба. Відшаровують слзву оболонку носа. Бором формують отвір у бічній стінці грушоподібного отвору, через нього пропускають лігатуру і виводять неї в переддень рота;
в) до скулоальвеолярно-му гребеня, для чого роблять розріз від другого
малого корінного до третього великого корінного зуба. Оголивши скулоальвеолярный гребінь, за допомогою бормашини роблять у ньому отвір у переднезаднем напрямку. Підвішування здійснюють 2-3 навколишніми швами.
2. За допомогою S-образних гачків, великий вигин яких через слзву оболонку присінка рота підводять під край нижньої щелепи, а малий розташовують у присінку рота. На нижню щелепу накладають 3-4 гачка, а на зуби верхньої щелепи – шину з зачіпними петлями. За допомогою гумових кілець S-образні гачки фіксують за малий вигин до зачіпних петель назубной шини .
3. За допомогою уніфікованих гачків, що вводять в альвеолярний відросток нижньої і верхньої щелеп і скріплюють гумовими кільцями (М. Б. Швырков і ін.).
Показання до використання гачків: переломи нижньої щелепи в області тіла і гілки її, коли не можуть бути використані назубні шини з зачіпними петлями.
Апарати з накостными затисками (Рудько, Збаржа, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчоха й ін.). Ці апарати мають накостные затиски, що фіксують на відламках нижньої щелепи, отступя на 2 див від щілини перелому, підводять них з боку основи тіла нижньої щелепи. Їх з’єднують стрижнями за допомогою набору муфт і інших деталей. Для накладення більшості цих апаратів (Рудько, Збаржа й ін.) кінці відламків оголюють, розсікаючи покриваючі їхні м’які тканини. Потім рань ушивають наглухо. Для зняття накостных затисків м’які тканини необхідно знову розсікти.
Апарат Вернадского накладають на кісткові фрагменти, проколюючи затиском навколишні м’які тканини, а знімають без розсічення них. За допомогою цього апарата можна зробити репозицію, дистракцию, фіксацію і компресію відламків. Апарати Рудько, Збаржа й ін. дозволяють лише фіксувати відламки в заданому положенні. Клеммовые апарати можуть бути застосовані при переломах нижньої щелепи з дефектом кісткової тканини, крім перелому гілки і відросткового відростка. Їх також можна використовувати у випадку перелому нижньої щелепи при повній відсутності зубів на ній. Гвинт накостного затиску періодично (через 10-12 днів) підкручують, тому що в місці впровадження його в кісту виникає остеопороз і апарат не забезпечує міцної іммобілізації відламків. При гладкому плині післяопераційного періоду апарат знімають через 5-б нед.
Штифтові внеротовые апарати. Серед них найбільш розповсюджений апарат Єрмолаєва і Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Він складається зі спиць, що вводяться в кісткові фрагменти чрескожно за допомогою бормашини, каркаса різної форми і пристосувань для кріплення цих деталей. Апарат ЕК-1Д має пряму рамку, ЕК-1 – дугоподібну. Він дозволяє фіксувати відламки нижньої щелепи при будь-якій локалізації перелому.
Компресійний остеосинтез. Деякі апарати дозволяють домогтися щільного зіткнення відламків за рахунок їхнього стиску. Це забезпечує більш сприятливі умови для консолідації відламків. Експериментальними роботами доведено, що компресія не стимулює остеогенез, однак, крім усякої рухливості фрагментів, сприяє проростанню судин у щілині перелому, уздовж яких формується нова кісткова тканина. Компресія є істотною умовою реалізації генетично закладених потенційних можливостей репаративного остеоге-неза. Компресійний остеосинтез показаний при переломах нижньої щелепи без дефекту кісткової тканини, ускладнених остеомієлітом;
при незрослих переломах, при уповільненому утворенні кісткової мозолі. Компресія може бути досягнута за допомогою апаратів Кагановича, Соловйова і Магарилла, Бадзошвили, Чудакова.
Компрессионно-дистракционный апарат конструкції М. Б. Швыр-кова і соавт., О. П. Чудакова нескладний по своєму пристрої і досить простий для застосування. Дозволяє здійснити компресійний остеосинтез навіть при дефекті кісткової тканини, а в процесі наступної дистракции – цілком відновити конфігурацію і розміри нижньої щелепи хворого (разом з м’якими тканинами).
Дистракция, викликаючи микродиструкцию первинної кісткової мозолі, обумовлює підтримка концентрації остеоиндуктивного фактора на рівні, достатньому для поповнення пула кліток остеогенного ряду.
Дистракция стимулює остеогенез і дозволяє внаслідок розтягання неминералзванного регенерату одержати приріст кісткової тканини.
Особливості іммобілізації при переломах верхньої щелепи
Тимчасова іммобілізація. Для тимчасової іммобілізації зламаної верхньої щелепи можна застосувати подбородочно-теменную пов’язку з бинта, стандартну транспортну пов’язку з твердої підборідної пращі і шапочки, м’яку підборідну пращу Померанцевой-Урбанской. При цьому нижня щелепа виконує роль біологічної шини, що запобігає зсувові відламків верхньої щелепи на період транспортування потерпілого. При лікуванні хворих з переломом верхньої щелепи необхідно зіставити (репонировать) відламки і закріпити них у правильному положенні. Лікувальна (постійна) іммобілізація повинна бути проведена в максимально короткий термін від моменту одержання травми. Це не тільки забезпечує оптимальні умови для консолідації перелому, але й ефективно попереджає розвиток ускладнень запального характеру (у тому числі і внутрічерепних) .
Постійна іммобілізація. При переломах верхньої щелепи застосовують консервативні (ортопедичні) і оперативні методи іммобілізації.
Консервативні методи. Двухчелюстные назубні шини з зачіпними петлями можна застосовувати при переломі по нижньому, середньому, рідше верхньому типі з незначним зсувом відламків, коли вони рухливі і легковправимы, а стан хворого дозволяє проводити маніпуляції в роті. Перед накладенням гумової тяги на зачіпні петлі в області великих корінних зубів доцільно прокласти прокладку з гумової трубки. При цьому способі іммобілізації необхідна додаткова фіксація нижньої щелепи пращевидной пов’язкою.
Апарат Збаржа. Він складається зі сталевої внутріротової дротової шини у виді подвійної незамкнутої дуги, що припасовують до зубів верхньої щелепи з вестибулярної і піднебінної сторін і прив’язують до них лігатурами. Від дуги відходять внеротовые стрижні, що фіксують до стандартної шапочки за допомогою 4 сполучних стрижнів і 8 затискач-хомутиків. На такому ж принципі іммобілізації засноване застосування інших апаратів – Аржанцева, Орлова, Гельмана й ін. Цей спосіб іммобілізації частіше застосовують при переломах по середньому і верхньому типі. Попередньо необхідно правильно зіставити фрагменти, у противному випадку можливе укорочення середньої третини лиця. Ці апарати не завжди можуть забезпечити надійну іммобілізацію відламків. З їхньою допомогою не вдається перемістити догори задні відділи верхньої щелепи, що вмістилася вниз. Застосування їх неможливе або утруднено у випадку перелому кіст зводу черепа або ушкодження м’яких тканин лобової, тім’яної або потиличної областей, а також при необхідності оперативного втручання нейрохірурга.
Оперативні методи. Фіксація по Фальтину – Адамсу і її модифікації . Цей метод дозволяє фіксувати відламану верхню щелепу до нижнього краю очниці або краю грушоподібного отвору (перелом по нижньому типі), скуловой дузі (перелом по нижньому і середньому типі), скуловому відросткові лобової кістки (перелом по верхньому типі). Накладають назубную шину з двома зачіпними петлями, зверненими вниз. Шину міцно фіксують лігатурами до зубів. Оголюють нижній край очниці або верхненаружный кут її, де формують бором отвір у кістці. Через нього проводять тонкий дріт або поліамідну нитку. Потім, використовуючи як провідник довгу голку для переливання крові (без канюлі), проводять у рот лігатуру через товщу м’яких тканин так, щоб вони вийшли на рівні другого малого або першого великого корінного зуба. Кінці лігатур, виведені в переддень рота з двох сторін, після встановлення отлом-ка в правильне положення міцно фіксують за гачок назубной шини. Рань на шкірі лиця ушивають.
При фіксації за виличну дугу для вільного проведення голки досить скальпелем проколоти шкіру в куті, утвореному лобовим і скроневим відростками скуловой кістки і у місці переходу виличної кістки в виличну дугу). В іншому втручання не відрізняється від приведеного вище. Фіксацію дроту в порожнині рота можна провести не до назубной шини, а до скулоальвеолярному гребеня верхньої щелепи. Для цього в ньому просвердлюють канал у передне-заднем напрямку або вводять у нього Г-образый металевий гачок (Т. В. Чернятина, О. А. Свистунів).
Спосіб Федершпыля – Дингмана. На зуби верхньої щелепи накладають шину. До неї фіксують тонкий сталевий дріт, кінець якого через м’які тканини щоки, верхньої губи виводять з рота назовні (використовуючи голку-провідник або товсту хірургічну голку). Виведені з рота кінці лігатур закріплюють до петель, гачкам або дузі на гіпсовій головній пов’язці. При тугоподвиж-ности відламаної верхньої щелепи, коли неможливо репонировать її руками, дріт, виведений з рота, фіксують до гіпсової шапочки або металевої дуги через гумову тягу (кільця), що дозволяє робити вытяжение щелепи. Міцне і надійне прикріплення її до кіст черепа дозволяє фіксувати відламки нижньої щелепи до зубів ушкодженої верхньої при одночасному переломі обох щелеп. Метод простий, але він вимагає накладення гіпсової шапочки, що іноді протипоказано.
При переломі по верхньому типі фіксацію верхньої щелепи можна здійснити металевою спицею, що вводять у перечному напрямку через виличні кістки так, щоб кінці її вистояли з м’яких тканин (трансфасциальная фіксація). Спицю жорстко фіксують до опорної головної пов’язки з гіпсу. Перед проведенням її верхню щелепу необхідно поставити в правильне положення.
Остеосынтез свищами Киришера т М. Л. Макиенко апаратом АОЧ-3 . При переломі по нижньому типі спиці проводять із двох сторін через нижній відділ скуловой кістки вперед і вниз у напрямку до переднього носового виступу . При переломі по верхньому типові іммобілізацію здійснюють двома паралельно розташованими спицями. Одну спицю проводять через виличну дугу дозаду від лінії перелому, пропускають через товщу всієї щелепи, виводять через виличну дугу протилежної сторони . Другу спицю вводять із протилежної сторони паралельно першої. Спиці можуть бути введені в косому напрямку (під кутом друг до друга) від переднього відділу скуловой дуги однієї сторони до скуловой кістки протилежної сторони . Спиці проходять через верхньощелепові пазухи і порожнина носа.
Остеосинтез дротовим швом. При переломі по нижньому типі лігатури, що зшивають, накладають в області скулоальвеолярного гребеня і грушоподібного отвору, при переломі по середньому типі – в області нижнього краю очниці і скулоальвеолярного гребеня; при переломі по верхньому типі – в області скуловой дуги і верхненаружного краю орбіти. Для надійної фіксації відламка шов дротом необхідно накладати не менш чим у двох місцях.
Рентгенограми щелеп з травматичними переломами
рентгенограмма нижньої щелепи в прямій проекції (кутовий перелом нижньої щелепи зліва)
Схема напрямку тяги жувальних м’язів та м’язів супрагіоїдної групи
Схема прикріплення жувальних м’язів
Багатооскольчатий перелом тіла нижньої щелепи
Схема типових ліній переломів верхньої щелепи
Перелом тіла нижньої щелепи та суглобового паростка Кутовий перелом нижньої щелепи без зміщення
Перелом суглобового паростка нижньої щелепи з зміщенням
Доброякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки і шиї.
Передракові захворювання слизової ротової порожнини і губ.
В щелепно-лицевій ділянці зустрічаються як доброякісні так і злоякісні пухлини.
Доброякісні пухлини поділяються на: остеогенні (остеома, остеоід-остеома, остеобластокластома) неостеогенні і неодонтогенні (гемангіома, гемангіоендотеліома, фіброма, неврофіброма, неврилеммома, міксома, хондрома), одонтогенні (адамантинома, одонтома, одонтогенна фіброма), а також значна група пухлиноподібних утворів (фіброзна дисплазія, одонтогенні кісти, еозинофільна гранульома та ін.)
Гемангіома буває таких видів: проста, кавернозна, гілчаста, комбінована, змішана і системний ангіоматоз. Найчастіше в клініці зустрічаються капілярні, гілчасті і кавернозні гемангіоми.
Капілярна гемангіома являє собою гладку, рожево-червону або синюшну ділянку тканини, яка складається з клубка капілярів і артеріол, які переплітаються між собою.
Раценозна (гілчаста) пухлина складається з клубка широких і звивистих артеріальних судин. Артеріальна гемангіома завжди пульсує.
Кавернозна складається з групи великих, покритих епітелієм порожнин, що заповненні кров’ю.
Лікування: невеликі гемангіоми лікують за допомогою електрокоагуляції, променевої терапії, припіканням трихлороцтовою кислотою. Великі капілярні гемангіоми лікують хірургічне, або різними методами склерозуючої терапії (хонін-уретанова суміш, 95% спирт).
Остеобластокластома: зустрічається в щелепових кістках, як центральне розміщена (17%) так і периферично (гігантоклітинний епулід) в 48%. Як правило хворіють жінки, на нижній щелепі пухлина розміщується в зоні великих корінних зубів, на верхній – в зоні малих корінних зубів.
Клініка: скарги хворих залежать від локалізації і стадії розвитку пухлини. Іноді хворі скаржаться на періодичний запальний процес у ділянці пухлини, який завершується розвитком нориці з гнійним виділенням. Зуби, що знаходяться в зоні пухлини розхитуються. Периферична остеобластокластома характеризується появою на яснах блідо-рожевої пухлини, основа якої, на відміну від звичайного епуліда широка, що захоплює зону декількох зубів, які рухомі в тій, чи іншій ступені.
Клініка центральної остеобластокластоми. Встановити початок розвитку центральної форми остеобластокластоми складно, оскільки захворювання розвивається повільно, непомітно. Тільки деякі хворі вказують на біль в ділянці пухлини. Загальний стан не порушується. В подальшому центральні пухлини проявляються у вигляді потовщення щелепи, слизова оболонка в кольорі не змінена. Рентанальні лімфовузли не збільшуються. Якщо приєднується запальний процес, клінічна картина різко змінюється, після стихання запальних явищ залишається пухлина з норицевим ходом на обличчі або на яснах.
Діагноз. При пункції можна одержати рідину різного кольору, від бурого до світло-жовтого, деколи кров і ніколи не буває холестерину.
Рентгенографія. На рентгенограмі виявлено багато порожнин, які розділені кістковими перегородками. Сама щелепа потовщена у вигляді веретена. Корені зубів, що знаходяться в порожнині кістки резорбовані на 1/3 довжини.
Лікування: хірургічне – вискоблення пухлини, при великих пухлинах -резекція щелепи. Лікування периферичних остеобластокластом полягає в резекції альвеолярного паростка.
Прогноз: як правило, остеобластокластоми не трансформуються в злоякісну пухлину, хоч є випадки рецидивування пухлини і переродження її в рак.
Адамантинома. Термін адамантинома щелеп означає групу пухлин епітеліального походження. Зустрічається адамантинома переважно у жінок, віком від 20 до 40 років. В ділянці кута нижньої щелепи зліва, як правило, в області 8 зуба.
Патогенез адамантиноми тісно пов’язані з питанням походження епітеліальних клітин.
Клініка. Звертаються із скаргами на раптову асиметрію обличчя. Із анамнезу вдається виявити, що хворих протягом тривалого часу турбував ниючий біль в зубах, періодично з’являлись явища періоститу в ділянці пухлини, нориці з гнійними виділеннями.
Об’єктивно: на ранніх стадіях виявляється здуття нижньої щелепи, пальпаторно пухлина гладка, горбиста, твердої конситенції. Шкірні покриви в кольорі не змінені, збираються в складку. Далі з’являються ознаки кісти: ділянки пергаментного хрусту, флюктуація з часом шкіра тоншає, слизова без змін.
Рентгенографія: рентгенологічна картина адамантиноми складається з порожнин різної прозорості.
Лікування – хірургічне.
Серединні кісти і нориці шиї. Локалізуються по середній лінії між вирізкою щитовидного хряща і під’язиковою кісткою. Клінічно вони протікають безсимптомно. Хворі скаржаться на наявність другого підборіддя, при наявності нориці – на постійні гнійно- слизисті виділення.
Діагноз ставиться на основі анамнезу, виявлення в пунктаті епітеліальних клітин, лейкоцитів, поодиноких кристалів холестерину.
Бокові кісти шиї розвиваються із ектопованого залишку зяберного апарату, як правило проявляються в юнацькому віці. Локалізація бокових кіст типова – по передньому краю груднинно-ключицево-соцеподібного м’яза в верхній третині або в ретромолярній ямці.
При пальпації консистенція їх твердо-еластична, шкіра над ними в кольорі не змінюється, залишається неспаяною з кістою.
Клініка. Визначається неболючий новоутвір в ділянці верхньої третини груднинно-ключицево-соцеподібного м’яза або в ретромолярній ямці.
Доповнює діагноз пункція кісти, при якій виявляється рідкий слизовий пунктат з клітинами епітелію, кристалами холестерину, лімфоцитами і еритроцитами.
Лікування. Хірургічне. Екстирпацію серединних і бокових кіст та нориць починають з наповнення їх метиленовою синькою.
Прогноз – сприятливий.
Змішана пухлина. Привушних слинних залоз складає близько 50% серед інших новоутворів слинних залоз. Змішана пухлина складається з епітеліальних, міксоподібних, хондроподібних структур, часом і кісткової тканини.
Клініка. Хворі скаржаться на асиметрію привушних і підщелепових ділянок, деколи біль.
Пальпаторно. Пухлина неболюча, круглої або витягненої форми, з бугристою або гладкою поверхнею, твердо-еластичної консистенції. Шкіра не змінена. Лікування хірургічне, при рецидивах хірургічне лікування доповнюють променевою терапією.
Найбільш відомою систематизацією передракових захворювань слизової порожнини рота і червоної облямівки губ є класифікація, запропонована А.М. Машкілейсоном (1970).
Класифікація передракових змін слизової оболонки рота і червоної облямівки губ.
І. Облігатні передракові захворювання:
1. Хвороба Боуена.
2. Бородавчастий передрак червоної облямівки губ.
3. Абразивний преканцерозний хейліт Манганотті.
4. Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ.
II. Факультативні передракові захворювання з великою ймовірністю трансформації в рак.
1. Лейкоплакія ерозивна і верукозна.
2. Папілома і папіломатоз піднебіння.
3. Шкірний ріг.
4. Кератоакантома.
III. Факультативні передракові захворювання з малою ймовірністю трансформації в рак.
1. Лейкоплакія проста.
2. Хронічні виразки слизової оболонки порожнини рота.
3. Ерозивна і гіперкератична форма червоного вовчука і червоного плоского лишаю.
4. Постренгеновський хейліт і стоматит.
5. Метеохейліт.
Облігатні передраки – це патологічні стани, які рано чи пізно трансформуються в рак і потребують в момент діагностики хірургічного лікування.
Факультативні передраки поділяються на дві групи: до першої групи належать ті форми, які потрібно негайно видаляти хірургічним шляхом з гістологічним дослідженням тканини, до другої групи відносяться ті форми, які необхідно лікувати консервативно і при підозрі на злоякісне переродження проводити біопсію з морфологічним дослідженням.
На абразивний преканцерозний хейліт Манганотті, як правило, хворіють чоловіки літнього віку. Клініка і патогенез не вияснені.
Клініка. На червоній облямівці губи одна або дві ерозії овальної форми від 0,5 до
Злоякісне переродження наступає в різні строки – від декількох місяців до багатьох років. Ознакою малігнізації може бути поява інфільтрацій, кровотечі. В мазках можна виявити ракові клітини.
Диференційну діагностику слід проводити з істинною пухирчаткою для якої характерно багато пухирців, позитивний симптом Нікольського, наявність клітин Тцанка. Для ерозивно-виразкової форми червоного плоского лишаю характерна поява папули на слизовій оболонці. При ерозивній лейкоплакії ерозії розміщені на фоні білуватої поверхні.
Лікування. Направлено на епітелізацію ерозій; вітамін А по 10 крапель З рази в день, рибофлавін, тіамін, нікотинова кислота, аплікації з вітаміном А або хірургічне висічення ерозій з гістологічним дослідженням.
Бородавчастий передрак червоної облямівки губ зустрічається частіше на червоній облямівці губи збоку від середньої лінії. Патогістологічно визначається різко обмежена проліферація плоского покровного епітелію у вигляді сосочкових розростань.
Клініка. Клінічно бородавчастий передрак має вид різко окресленого новоутвору округлої форми діаметром від 0,4 до
Лікування: висічення вузла з гістологічним дослідженням.
Обмежений гіперкератоз червоної облямівки губ зустрічається, як правило, на нижній губі у людей середнього і молодого віку.
Клініка. Гіперкератоз виникає на червоній каймі губ збоку від центру і являє собою обмежену ділянку полігональної форми розміром від 0,2 до 1-
Лікування хірургічне. Висічення ділянки гіперкератозу в межах здорових тканин з гістологічним дослідженням, що визначає подальшу тактику лікування.
Хвороба Боуена. Описана автором як передраковий дерматоз. По своїй суті хвороба є внутрішньодермальним раком, що обов’язково трансформується в плоскоклітнний. Зустрічається у людей літнього віку, ніколи не буває на слизовій ротової порожнини.
Клініка. Проявляється у вигляді бляшки неправильної конфігурації або округлої форми, бляшка чітко відмежована, при знятті кірок поверхна блідо-рожевого кольору, край піднятий. Поверхня гладка. Можуть виникати поліпоматозні розростання. Діагноз підтверджується гістологічним дослідженням.
Лікування хірургічне, висічення в межах здорових тканин.
Еритроплазія Кейра є особливим варіантом . хвороби Боуена і локалізується на слизовій ротової порожнині і губ. Триває роками і часто переходить в плоскоклітинний рак.
Клініка: Хворі відчувають печію або свербіння в зоні ураження на слизовій. Зовні виглядає як обмежена плямка різко червоного кольору. В деяких випадках з’являються поверхневі виразки, при приєднанні гнійної вторинної інфекції з’являються гнійні плівки або білуватий наліт, як при кандидозі. При переході в рак інфільтрація посилюється, з’являються глибокі виразки.
Лікування хірургічне.
Ексфоліативний хейліт
Хронічна тріщина губи
Хейліт Манганоті
Бородавчастий передрак
Плоский лишай
Бородавчастий передрак
Бородавчатий передрак
Передракові стани шкіри лиця, червоної облямівки губ і слизової оболонки рота.
Передрак — дистрофічний, завзятий, але не стійкий проліферат, що ще не став пухлиною. На визначеній стадії розвитку процес може бути оборотним, а своєчасне і раціональне лікування необоротного передрак приводить до видужання. Поняття «передрак» зв’язано з ім’ям вченого-дерматолога В.Дюбрея (1896). Клінічна картина передракових станів досить різноманітна. Діагностика і лікування передракових станів є одночасно засобом профілактики розвитку рака і виявлення його ранніх стадій.
Розрізняють передрак у широкому розумінні слова, під яким мають на увазі всі доброякісні новоутворрення, хронічні запальні процеси, гормональні й інші порушення, що є передумовою для розвитку злоякісної пухлини. Передрак у вузькому змісті слова характеризується специфічними змінами в покривному епітелії, що виявляють при вивченні мікроструктури патологічного вогнища.
Розвиткові передраку лиця й органів порожнини рота сприяють різні несприятливі фактори, у тому числі метеорологічні (холод, сонце, вітер), хронічна механічна травма зубами, їжею, протезом і ін., прийом дратівливої гарячої, гострої їжі, алкоголю, паління, шкідливі звички (кусання губ і ін.), професійні шкідливості. Тривалий вплив зазначених факторів веде до порушення процесу кератини-зації епітелію і виявляється у виді гіперкератозу і дискератозу, що характерно для передракового стану.
Передрак шкіри і слизової оболонки до сьогоднішого часу не має повного відображення у виді окремої серії ВООЗ, деякі його нозологічні форми освітлені в серіях, присвячених пухлинам шкіри і порожнини рота. Тому при описі ми використовуємо також частково класифікацію Машкіллейсона (1970).
Виділення двох форм передраку — облігатної і факультативної — є умовним і в сучасній літературі не застосовується. Вважалося, що облігатний передрак рано або пізно переходить у рак, а факультативний трансформується в рак значно рідше. Однак, як показали патоморфологічні дослідження останніх років із застосуванням сучасних методів у виді електронної мікроскопії, що при факультативному процесі з малою імовірністю переходу в злоякісну форму (проста лейкоплакія) у ранніх стадіях можливе ушкодження базальної мембрани.
Передрак розвивається переважно в осіб зрілого віку, частіше в чоловіків. Як правило, процес має осередковий характер. Після консервативного лікування передрак у більшості випадків рецидивує.
Гістологічно передрак являє собою порушення процесу дозрівання епітеліальних клітин, включає втрату полярності базальних клітин і контактів між ними, гіперхроматоз ядер, атипове зроговіння, безладність розміру і форми клітин і ядер, наявність мітозів, що розрізняються по числу, видові і локалізації. Типовим є відсутність у передракових утвореннях інвазії підепітеліфльних тканин. Передрак, коли є більшість або всі зазначені гістологічні зміни, розглядають як інтраепітеліальну карциному .
Розрізняють передракові пошкодження окремо шкіри, червоної облямівки губ і слизової оболонки рота. Передраковими пошкодженнями шкіри вважають хворобу Боуена, пігментну ксеродерму, актинічний кератоз, радіаційний дерматоз, передраковий меланоз, меланотична пляма Гетчінсона й ін.
До передракових пошкоджень червоної облямівки губ відносять бородавчастий (вузловый) передрак, обмежений передраковий гіперкератоз, абразивний (преканцерозний) хейліт Манганотти, ерозивно-язвенну і гіперкератотичну форми лейкоплакії, ерозивно-виразкову і гіперкератотичну форми червоного вовчака і плоского лишаю, післяпроменевий, метеорологічний хейліт.
Передраком слизової оболонки рота є еритроплакія, ерозивна і веррукозна форми лейкоплакії, ерозивно-виразкова і гіперкератотична форми червоного вовчака і плоского лишаю, післяпроменевого стоматиту.
Крім перерахованих передракових пошкоджень, існують деякі патологічні стани, що є «фоновим» захворюванням, на основі якого іноді розвивається рак. До них можна віднести просту лейкоплакію, хронічний свищ, тріщину, трофічну виразку, дерматоз, рубці після перенесеного туберкульозного вовчака, термічного і хімічного опіку й ін.
Хвороба Боуэна. Це захворювання спостерігається в осіб після 20-літнього віку, частіше в чоловіків. Локалізується не тільки на шкірі лиця, але й в інших органах. Захворювання триває досить довго , іноді протягом декількох років.
Клінічна картина. Часте захворювання виявляється у виді бляшки з краєм, що піднімається, поверхня яка сплощена внаслідок атрофії і рубцювання, покрита кірками. Колір бляшок від жовтуватого до темного. Зняття кірки приводить до оголення раневої поверхні, що кровоточить. Процес захоплює всю товщу епідермісу і відрізняється від раку відсутністю інфільтрації навколишніх тканин.
Лікування хірургічне, полягає у висіченні бляшки в межах здорових тканин. При неможливості проведення операції застосовують променеву терапію.
Пігментна ксеродерма. Це захворювання спостерігається в основному в дітей і молодих осіб. Провокуючим фактором є сонячний опік, після якого виникають плями червоного кольору на лиці, а також на руках .Потім ці плями пігментуються, зливаються один з одним, на них утворяться бородавчасті розростання. Розвивається кератоз. Захворювання спадкове, передається як рецесивна ознака. Процес, як правило, переходить у плоскоклітинний або базальноклітинний рак.
Лікування — висічення пошкоджених ділянок шкіри або кріодеструкція. При множинних розростаннях застосовують рентгенотерапію. Через високу чутливість шкіри до сонячних променів рекомендують захист від сонця — носіння окулярів і перебування в приміщеннях.
Пигментна ксеродерма:а – на обличчі; б – на руках.
Актинічний кератоз (сонячний, старечий кератоз). Це захворювання зустрічається найчастіше в осіб літнього віку, локалізується на лиці у виді множинних лускатих атрофічних утворень жовтуватого кольору діаметром до
Гістологічна картина іноді подібна з такою як при хворобі Боуэна. При переході в злоякісну форму розвивається плоскоклітинний або базальноклітинний рак.
Лікування хірургічне (висічення). Деякі автори рекомендують короткофокусну променеву терапію. Необхідно виключити несприятливі метеорологічні фактори.
Радіаційний дерматоз. Виникає радіаційний дерматоз у результаті дії іонізуючого випромінювання. Виявляється на шкірі у виді ділянок гіпо- і гіперпігментації, тріщин, виразок, іноді у виді плоских плям з лускатною поверхнею або бородавчастими розростаннями. У пізніх стадіях у зв’язку з ушкодженням волосяних фолікулів випадає волосся; потові залози зберігаються.
Лікування консервативне і полягає в застосуванні аплікацій масляних розчинів вітамінів А, або риб’ячий жир, мазі, що містять кортикостероїди, антибіотики. Всередину призначають комплекс вітамінів А, Р, Е і групи В. Протипоказані припікальні засоби, інсоляція. Бородавчасті розростання і виразки висікають з наступним гістологічним дослідженням.
Передраковый меланоз, меланотична пляма (ластовинка) Гетчинсона. Ці захворювання виявляються у виді пігментованих утворень, що повільно і нерівномірно збільшуються, виникають в осіб різного віку і локалізуються на шкірі лиця й інших ділянках. Передраковий меланоз, що розвивається на шкірі виличної ділянкиі, називають меланотичною плямою Гетчинсона. При злоякісному переродженні плями розвивається меланома.
Лікування хірургічне і променеве.
Бородавчатий передрак нижньої губи.
Бородавчастий (вузловий) передрак червоної облямівки. Вузловий передрак частіше розвивається на нижній губі в осіб середнього і літнього віку, переважно в чоловіків. Як правило, локалізується збоку від центра губи і захоплює тільки червону облямівку, не переходячи на шкіру і слизову оболонку. Росте порівняно швидко і за 1 — 2 місяці може збільшитися до
Клінічно виявляється у виді обмеженого напівкулястого вузла, що виступає над рівнем червоної облямівки, поверхня якого покрита щільно сидячими роговими лусочками. Відрізняється від навколишньої тканини більш темним фарбуванням. При пальпації основа не ущільнена, безболісна. Іноді вузловий передрак поєднується з запаленням червоної облямівки. У таких випадках спостерігається інфільтрація тканин, гіперемія і болючість.
Діагностика грунтується на даних клінічної картини і цитологічного дослідження зіскрібка з утворення, при якому відсутні злоякісні епітеліальні клітини. Диференціювати бородавчастий передрак необхідно від кератоакантоми. Остання блюдцподібної форми з центром, виповненим роговими масами. Важливе значення має раннє визначення переходу в злоякісну форму. У таких випадках з’являються інфільтрація основи вузлика, болючість і прискорюється ріст.
Лікування хірургічне, проводиться невідкладно при виявленні захворювання і полягає у висіченні вогнища пошкодження в межах здорових тканин з наступним гістологічним дослідженням матеріалу. При злоякісному плині процесу лікування ідентичне як при раку. Прогноз сприятливий при своєчасному висіченні вогнища пошкодження.
Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки. Хвороба спостерігається частіше в осіб молодого і середнього віку, в основному в чоловіків. Переважно буває поразка червоної облямівки нижньої губи. На відміну від вузловогоо передраку ріст його значно повільнішший, протягом декількох років, вогнище пошкодження діаметром до
Обмежений передраковий гіперкератоз нижнйої губи.
Клінічно являє собою обмежене вогнище неправильної форми, поверхня якого розташовується як би нижче рівня червоної облямівки губ, сірувато-білого кольору, іноді поверхня покрита лусочками. Основа не інфільтрована, безболісна.
Диференціюють обмежений передраковий гіперкератоз від простої лейкоплакії (на поверхні останньої відсутні лусочки). У випадку переходу в злоякісну форму спостерігається інфільтрація, виразка або посилення зроговіння вогнища пошкодження.
Лікування хірургічне, у ранній термін, як і при бородавчастому передраку.
Абразивний (преканцерозний) хейліт Манганотті. Хвороба зустрічається головним чином у чоловіків старше 50 років. Відзначається пошкодження переважно червоної облямівки нижньої губи. Плин захворювання повільний, роками. Періодично спостерігаються спонтанне загоєння і рецидиви захворювання. У половині випадків перероджується в рак.
Клінічна картина досить характерна. На червоній облямівці губи з’являються одиночні або множинні вогнища — ерозії неправильної форми з гладкою поверхнею червоного кольору. Згодом на поверхні ерозії утворяться кірки, зняття яких приводить до кровотечі. Ерозії можуть мимовільно эпітелізуватися, і тоді поверхня набуває сірувато-рожевий колір. Через I-3 тиж знову виникає ерозія, іноді на іншій ділянці червоної облямівки. Вона звичайно безболісна, основа її не ущільнена. Поступово збільшуючись, ерозія може поширитися на велику частину червоної облямівки .
Діагностика базується на характерних клінічних даних і цитологічному дослідженні відбитка, мазка або зіскрібка, у яких відсутні атипічні ракові клітини. Лікування починають з консервативних методів. Місцево застосовують аплікації з масляним розчином вітамінів А, О2, облепіховою олією. Всередину призначають комплекс вітамінів — А, рибофлавін, тіамін, нікотинову кислоту, піридоксин. Проведене лікування нерідко приводить до загоєння ерозії, однак через якийсь час можливий рецидив. При частих рецидивах показане хірургічне висічення в межах здорових тканин з обов’язковим гістологічним дослідженням матеріалу. Деякі автори використовують кріодеструкцію вогнища пошкодження.
Эритроплакія слизової оболонки рота. Морфологічна картина эритроплакії слизової оболонки рота подібна з такою як при хворобі Боуэна. Захворювання зустрічається рідко, в основному в чоловіків різного віку. Триває довго, переродження в рак іноді настає через кілька років. Эритроплакія слизової оболонки рота, як і хвороба Боуэна. Виявляється у виді досить чітко обмеженого вогнища яскраво-червоного кольору з бархатною поверхнею, на якій зустрічаються ділянки помутніння у виді сіро-білого нальоту.
При тривалому процесі відзначається атрофія слизової оболонки в ділянці пошкодження і вогнище як би западає. Поражена ділянка неправильної форми, при пальпації безболісна, навколишні тканини без ущільнення. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшуються. Спонтанної регресії не відзначається.
Процес може стабілізуватися на деякий час, потім на поверхні вогнища пошкодження з’являються ерозії, виразки, інфільтруються нгавколишні тканини, і спостерігається перехід в злоякісну форму. Звичайно вогнища эритроплакії при усуненні дратівних місцевих факторів лікуванню не піддаються.
Для діагностики захворювання велике значення має морфологічна верифікація у виді цитологічного або частіше патогістологічного дослідження.
Диференціюють эритроплакію від червоного вовчаку і рака слизової оболонки. При червоному вовчаку спостерігаються болючість і яскрава гіперемія пошкодженої ділянки. На відміну від эритроплакії при раку відзначається пухлинний інфільтрат з виразкою.
Лікування хірургічне, полягає у висіченні пошкодженої ділянки в межах здорових тканин. Деякі автори рекомендують электрохірургічне видалення. Операцію необхідно проводити в найближчий термін після діагностування эритроплакії. При неможливості здійснення хірургічного лікування показана променева терапія.
Пухлини м’яких тканин
За даними ВООЗ, «м’якими тканинами позначаються всі неепітеліальні позаскелетні тканини, за винятком ретикулоэндотеліальної системи, глії і тканин, що підтримують специфічні органи. До них також відносяться нейроектодермальні тканини периферичної й автономної нервової системи». Новоутворення м’яких тканин — це мезенхімальні органонеспецифічні пухлини. Розвиваються з м’яких тканин лиця й органів порожнини рота, ідентичні пухлинам інших ділянок і мають свої особливості, обумовлені тільки локалізацією. Серед них більшість є доброякісними пухлинами, злоякісні зустрічаються не більш ніж у 0,2 % випадків. По гістогенезу розрізняють пошкодження фіброзної, жирової, м’язової тканин, кровоносних судин і периферичних нервів. Крім того, серед новоутворень м’яких тканин розглядають інші пухлини: парагангліонарних структур (хемодектома), пухлини спірного і неясного гістогенезу (зернисто-клітинна пухлина, саркома Капоши й ін.), що не зустрічаються або рідко бувають у щелепно-лицьовій області.
Пухлини і пухлиноподібні пошкодження фіброзної тканини
Серед пухлин фіброзної тканини виділяють доброякісні — різні види фібром і злоякісні — фібросаркому. До пухлиноподібних пошкоджень відносять фіброматози і епуліс.
Фіброма слизової оболонки щоки
Фіброма. Це пухлина зі зрілої фіброзної сполучної тканини. На лиці виникає рідко, в основному спостерігається в порожнині рота. Локалізуючи на слизовій оболонці в місцях, що піддаються прикусуванню (щоки, язик, губи), вона являє собою відповідну реакцію на травму, не є справжньою пухлиною і трактується як фіброзне розростання. До фіброзного розростання також відносять часточкове горбисте утворення, що розвивається по перехідній складці прісінка порожнини рота внаслідок травми краєм знімного зубного протеза.
Клінічно фіброма представлена у виді округлої форми пухлини на широкій основі, покритою незміненою слизовою оболонкою. Вона безболісна, росте надзвичайно повільно , нерідко виявляється випадково при огляді. Прикусування її веде до запалення. Фіброми бувають тверді і м’які. Тверда фіброма складається з фіброзної тканини, багатої коллагеном. М’яка фіброма у своїй структурі має жирову тканину, і її називають фіброліпомой. На лиці спостерігається дерматофіброма (гістіоцитома), що складається із суміші гістіоцитів, фібробластоподібних клітин, різної кількості коллагена і кровоносних судин. Часто буває неінкапсульованою. Клінічно являє собою обмежену безболісну пухлину щільноеластичної консистенції, покриту незміненою шкірою. Росте повільно, протягом декількох років. Локалізуючись на носі, пухлина великого розміру викликає спотворювання лиця.
Лікування. При фіброзних розростаннях лікування починають із заборони користуватися старим зубним знімним протезом. Показано аплікації йодистою сумішшю протягом 2 тиж. Розростання, що залишилися, висікають. Фіброми видаляють у межах непошкоджених тканин. Необхідно виявити порушення прикусу й інші фактори, що травмують, і вчасно їх усувати.
Фіброматоз. У порожнині рота виявляється як фіброматоз ясен у виді їх дифузного розростання і ясневих сосочків. Зустрічається порівняно рідко, спостерігається в осіб молодого і середнього віку.
Клінічно визначається валикоподібне збільшення ясен, що покриває частково або цілком коронки зубів. Переважно спостерігається пошкодження вестибулярної поверхні ясна, але можливі зміни і з оральной сторони. Поверхня розростань іноді часточкова, папілломатозна, частіше гладка, колір слизової оболонки блідий або вона гіперимована . Пальпаторно ділянка фіброматоза щільноеластичної консистенції, безболісна. Між коронками зубів і патологічних розростань ясен звичайно утворяться кишені, де накопичується їжа, відкладається зубний камінь і розвивається запалення, що веде до глибокого відшаровування тканин і їхньому травмуванню. На рентгенограмі при довготривалому існуванні фіброматозі ясен нерідко визначається розсмоктування міжзубних перегородок і гребеня альвеолярного відростка. Локалізоване пошкодження відповідно бугрові верхньої щелепи по обидва боки, виражене більше з піднебінної сторони, називається фіброматоза бугрів верхньої щелепи (раніше описувалося під терміном «симетричні фіброми».
Такий же фіброматоз, але рідше, іноді спостерігається в області задніх відділів альвеолярного відростка нижньої щелепи.
Фіброматоз.
а – ясен; б — бугрів верхньої щелепи
Мікроскопічно фіброматоз ясен являє собою розростання щільної волокнистої сполучної тканини, яка бідна на судинами.
Лікування. Проводять поетапне висічення патологічної тканини до кісти, включаючи окістя, одномоментно в межах 6—8 зубів. Оголену поверхню прикривають йодоформною марльою, що через 7—8 днів самостійно випадає внаслідок розростання грануляцій, і рана поступово епітелізується. Іноді після висічення виникає рецидив, і в цих випадках потрібна повторна операція.
Епуліс. Вивчення епулісів (фіброматозного, ангіоматозного і гігантоклітинного) протягом останніх 25 років привело до зміни відношення до них. Об’єднання їх тільки по анатомотопографічній локалізації в ділянці альвеолярного відростка щелеп не відповідає сучасним поглядам онкології. Серед цих утворень зустрічаються пухлини (фіброма, ангіома) і пухлиноподібні пошкодження (фіброматозний і ангіоматозний епуліс). Останні відображають різні стадії хронічного запалення ясен, викликаного травмою коронками, пломбою й іншими факторами з вираженою продуктивною тканинною реакцією. У значній мірі морфологічна структура їх також характеризує імунологічну перебудову у вогнищі запалення (фіброматозний і ангіоматозний епуліс). Гігантоклітинним епулісом раніше позначали обмежені утворення на яснах синюшно-багряного кольору, частина яких розвивається тільки з м’яких тканин ясен, інші виходять з кісти альвеолярного відростка.
За даними Міжнародної гістологічної класифікації пухлин ВООЗ, виявлена різна сутність обох пошкоджень, що привело до їхнього поділу.
Фіброматозний епулис в ділянці 432 I
Утворення, що розвивається з тканин ясен, отримало назву периферичної гігантоклітинної гранульоми і віднесено до пухлиноподібних пошкоджень м’яких тканин. Утворення, вихідною зоною росту якого є кіста, називаються центральною гігантоклітинною гранульомою (гігантоклітинною репаративною гранульомою) і розглядають у групі кісткових пухлиноподібних пошкоджень.
Епуліс часто зустрічається в практиці стоматолога. Виявляють його в основному в осіб зрілого
віку, частіше в жінок. Переважної поразки верхньої або нижньої щелепи не відзначається. Клінічні прояви фібро- і ангіоматозного епулісів досить характерні.
Фіброматозний епуліс являє собою щільне безболісне розростання рожевого кольору, часто з гіперемованим краєм, неправильної форми, з чіткими границями на досить широкій основі . Локалізується, як правило, на яснах з вестибулярної сторони, може поширюватися через міжзубний проміжок у виді сідла на внутрішньоротову поверхню. Нерідко розташований в ділянці епуліса зуб має або погано припасовану металеву коронку або пломбу, або каріозну порожнину, або кламмер протеза й ін. Вони є травматичним чинником і етіологічним моментом у виникненні хронічного продуктивного запального процесу з утворенням грануляцій, що у міру дозрівання перетворюються в зрілу сполучну фіброзну тканину. Ці зміни відображають сутність морфологічної картини фіброматозного епуліса.
Ангіоматозний епуліс у виді обмеженого утворення на яснах відрізняється від фіброматозного більш яскравим кольором, порівняно м’якою консистенцією і головним чином кровоточивістю, що виникає не тільки при травмуванні, але і самостійно . Мікроскопічно при ангіоматозному епулісі на фоні фіброзної тканини, що дозріває, визначається велика кількість кровоносних судин.
Периферична гігантоклітинна гранульома по клінічній картині подібна з описаними вище епулісами, однак має характерні ознаки: синюшно-бурий колір, горбисту поверхню з ділянками виразки і відбитками зубів-антагоністів, щільноеластичну консистенцію, відзначається її кровоточивость. Гістологічно пошкодження характеризується великою кількістю багатоядерних гігантських клітин. Строма рясно васкуляризована і багата клітками, тяжи фіброзної тканини рідкі. Є гранули гемосидерина. Після висічення нерідко виникає рецидив.
Гранульома вагітних (епуліс вагітних) спостерігається в деяких жінок у період вагітності, відрізняється швидким ростом і кровоточивостью. При великих гранулемах можливе утруднення жування, некроз. Після пологів гранулема зменшується, іноді зникає.
Рентгенологічне дослідження при епулісах, що виходять із тканин ясен, не виявляє кісткових змін.
Лікування фіброматозного й ангіоматозного епулісів не завжди вимагає оперативного втручання. Першим й основним є ліквідація факторів, що травмують, у виді зняття мостоподібного протеза, корекції пломби, лікування каріозних зубів, видалення коренів, нормалізації прикусу.
Після проведених заходів звичайно через 2—3 тиж відзначається різке зменшення розміру утворення на яснах, а в деяких випадках його зникнення. Якщо не спостерігається повної регресії епуліса (це зустрічається частіше при великих гранулемах, що локалізуються в області декількох зубів), то він ущільнюється, скорочується, по кольорі стає як навколишня слизова оболонка, і квапитися видаляти його не треба, тому що процес зворотного розвитку може продовжуватися кілька місяців
У разі потреби протезування можливе видалення епуліса.
При периферичній гігантоклітинній гранульомі оперативне лікування полягає у висіченні утворення в межах непошкоджених тканин. Скальпелем розсікають тканини до кісти, відступивши на 2—
Пухлини і пухлиноподібні пошкодження жирової тканини
Ліпома щоки
Ліпома — доброякісне утворення із зрілої жирової тканини. Локалізується часто в щічних, підпідборідної, піднижньощелепної і привушної ділянках. Пухлина інкапсульована, повільно росте, не заподіює болю, приводить до вибухання пошкодженої ділянки . При пальпації тістоподібної консистенції, не завжди чітко визначаються її границі. Внутрішньом’язова ліпома має інфільтративний ріст і проростає поперечнопосмуговані м’язи.
Лікування хірургічне, видаляють пухлину з капсулою.
Дифузий ліпоматоз — пухлиноподібне пошкодження, сутність якого полягає в проліферації зрілої жирової тканини. Зустрічається у виді множинних ліпоматозних вузлів, розкиданих у різних ділянках тіла, у тому числі й лиця, а також як прояв хвороби Маделунга, при якій спостерігається розростання жирової тканини на шиї у виді коміра.
Лікування хірургічне, показано при вираженій деформації лиця, шиї.
Серед злоякісних новоутворень жирової тканини вкрай рідко зустрічається ліпосаркома.
Пухлини м’язової тканини
Пухлини м’язової тканини можуть бути доброякісними і злоякісними. Розвиваючись із гладких м’язів, вони називаються лейоміоми — доброякісної пухлини і лейоміосаркомыи — злоякісної пухлини, з поперечнопосмугованих — відповідно рабдоміоми і рабдоміосаркоми. У щелепно-лицьовій області й в області шиї виявляються вкрай рідко. Лікування хірургічне.
Пухлини й пухлиноподібні пошкодження кровоносних судин
Судинні утворення зустрічаються найбільше часто і складають до 25 % усіх пухлин лиця, органів порожнини рота і шиї і 65 % пухлин м’яких тканин. Локалізуються вони переважно на лиці, викликають косметичні і функціональні порушення органів лиця і порожнини рота, іноді приводять до кровотечі. Серед утворень із кровоносних судин виділяють доброякісні пухлини: різні види гемангіом, гломусну пухлину (гломангіому); пухлиноподібні пошкодження — системний гемангіоматоз, «гемангіому» грануляційно-тканного типу (піогенна гранульома); злоякісну пухлину — ангіосаркому.
Гемангіома. Це доброякісне необмежене пошкодження, що складається з кровоносних судин. Походження гемангіом дотепер остаточно не з’ясоване.
Більшість гемангіом відносять до аномалій розвитку кровоносних судин, невелика частина представляє справжню пухлину, але чіткого розмежувати їх між собою важко.
Гемангіома частіше є вродженої, і в міру розвитку організму відбувається
її збільшення. Іноді, розташовуючись в глибині тканин, вона залишається непоміченою і виявляється в пізній термін життя.
Кавернозна гемангіома лиця
Гемангіома м’яких тканин щелепно-лицевої області може поєднуватися з пошкодженням кісток лицевого скелету. Вона може набувати інфільтративный характер з руйнуванням навколишніх тканин і рідко переходить в злоякісну форму. У дітей протягом першого року життя вроджена гемангіома іноді піддається зворотньому розвиткові. Серед гемангіом розрізняють капілярну, кавернозну, венозну, гроноподібну ангіоми і доброякісну гемангіоендотеліому.
Капілярна гемангіома розташовується частіше в щічній і підочній ділянках, рідше — в інших ділянках лиця. Клінічно виявляється у виді багряної плоскої плями з чіткими границями. При натисненні на неї фарбування різко блідне, іноді зникає. Гемангіома уражає шкіру і слизову оболонку рота, може проростати в навколишні тканини .
Мікроскопічно гемангіома складається з невеликих судинних каналів капілярного типу, вистелених одним шаром ендотеліальних клітин. Судинну гемангіому диференціюють від пігментного невуса, колір якого при натисненні не міняється.
Кавернозна гемангіома лиця зустрічається частіше інших і складає близько 70 % усіх гемангіом. Іноді вона має вигляд обмеженого невеликого утворення синюшного кольору, м’якої консистенції. Розповсюджена форма кавернозної гемангіоми викликає спотворення лиця і деформацію органів порожнини рота . Визначається горбиста, синьо-багряного кольору пухлина м’якої консистенції, безболісна, у глибині якої можуть прощупуватися невеликі щільні включення — ангіоліти, що проектуються на рентгенограмі. Характерний симптом наповнення: натиснення на пухлину веде до її зменшення, при нахилі голови відзначаються наповнення і збільшення пухлини. Локалізуючись на язиці, губі, пухлина викликає не тільки їхню деформацію, але і функціональні розлади у виді утруднення жування, змикання губ, щелеп і т.д. При травмуванні гемангіоми можливі запалення і кровотеча. З метою визначення поширення гемангіоми застосовують ангіографію, що проводять у спеціалізованій установі. При пункції гемангіоми одержують кров, що вільно надходить у шприц. При цитологічному дослідженні виявляють елементи периферичної крові. Мікроскопічно кавернозна гемангіома складається переважно з кавернозних судинних структур, вистелених одним шаром ендотеліальних клітин.
Венозна гемангіома подібна до кавернозної. Морфологічна картина характеризується наявністю переважно середніх і великих венозних судин. Можливе виявлення елементів гладкої мускулатури, фіброзної тканини і жиру.
Гроноподібна (гілляста) гемангіома відрізняється від кавернозної наявністю пульсації пухлини. Мікроскопічно вона представлена у виді звивистих товстостінних кровоносних судин венозного й артеріального типів. Диференціювати її потрібно від артеріовенозної аневризми.
Гемангіома грануляційно-тканинного типа.
а — язика; 6 — слизової оболонки щоки
Лікування. У клініці хірургічної стоматології застосовують різні методи лікування в залежності від виду, розміру і локалізації гемангіоми. Хірургічний метод полягає у висіченні пухлини, прошиванні її, перев’язці що привідних і відвідних судин. Склерозуюча терапія заснована на розвитку асептичного запалення в пухлині, що веде до рубцювання. Для лікування використовують 2 % розчин саліцилового спирту або (частіше) 70 % етиловий спирт. Спирт вводять шляхом ін’єкції в пухлинну тканину в кількості 5—90 мл у залежності від розміру гемангіоми, він попадає в просвіти судин і викликає тромбоз. Після введення спирту накладають давлячу пов’язку. Протягом наступних 6—8 днів спостерігається набряк і болючий інфільтрат. Повторне введення спирту показане не раніше чим через 2 тиж після першої ін’єкції. У результаті лікування пухлина зменшується або цілком рубцюється. Існує спосіб уведення спирту і промивання їм кавернозної порожнини за умови зтискання пухлини спеціальним інструментом. В даний час проводять емболізацію судин гемангіоми.
Електрокоагуляцію пухлини здійснюють за допомогою електрокоагулятора, кращі результати спостерігаються при внутрішньотканинній коагуляції бі-активними електродами. Електроди у виді двох голок уводять так, щоб невелика гемангіома виявилася між ними. При проведенні коагуляції поверхневих гемангіом утвориться струп і відбувається епітелізація, при коагуляції глибоких гемангіом — некроз з асептичним запаленням, що закінчується рубцюванням. Останнім часом широке поширення одержало кріодією рідким азотом. Кріодеструкція може бути здійснена аплікаційним методом і способом «відкритого струменя». При капілярнії гемангіомі кріодією досягають поверхневого некрозу II ступеня відмороження з появою міхурів. Згодом утвориться струп, що відпадає через 10—14 днів. У випадку кавернозної ангіоми необхідно одержати повний кріонекроз, що відривається через 2—3 тиж, заміщаючись ніжним рубцем.
Для лікування гемангіом використовують зазначені методи ізольовано і у комбінації.
При капілярному, кавернозному й іншому видах гемангіом невеликого розміру (діаметром 1 —
Крім описаних методів, для лікування гемангіом використовують променеву терапію.
Системний гемангіоматоз. Це пухлиноподібне захворювання, при якому спостерігається пошкодження одного або більше органів і тканин. Сюди відносять хвороба Рандю—Ослера—Вебера, що виявляється у виді множинних кровоточивих телеангіектазій на слизовій оболонці порожнини рота, шкіри лиця й інших ділянок, що приводять до гіпохромної анемії. Хвороба Стерджа—Вебера характеризується тріадою: шкірними ангіомами лиця, невралгічними ознаками по типу епілепсії і розумової відсталості, а також очними змінами у виді підвищення внутрішньоочного тиску, зниження гостроти зору, конъюнктивальных пошкоджень.
Лікування симптоматичне. Кровоточиві телеангіектазії коагулюють, іноді висікають.
Гемангіома грануляційно-тканного типу (піогенна гранульома). Це пухлиноподібне пошкодження, порівняно часто зустрічається на слизовій оболонці рота, щік, язика, губ, що піддається травмі. Має швидкий ріст: протягом 1 — 2 тиж досягає висоти 2—3 см. Це утворення на ніжці, горбисте, синьо-багряного кольору, нерідко з ерозивною поверхнею, покрита фібринозним нальотом . Основа не інфільтрована. Мікроскопічно являє собою часточкову капілярну гемангіому або грануляційну тканину, багату судинами, з елементами хронічного запалення і фіброзу.
Лікування. Висічення в межах непошкоджених тканин.
Пухлини й пухлиноподібні пошкодженняи лімфатичних судин
Новоутворення лімфатичних судин спостерігаються значно рідше, ніж кровоносних. Серед них у м’яких тканинах щелепно-лицевої ділянки розвивається переважно доброякісне утворення — лімфангіома. Системний лімфангіоматоз і лімфангіосаркома відзначаються вкрай рідко. Захворювання звичайне вродженого характеру, іноді поєднується з гемангіомою.
Лімфангіома нижньої губи.
Лімфангіома. Її поділяють на капілярну, кавернозну і кістозную (гірома). Найбільш розповсюдженою формою є кавернозна лімфангіома. Вона локалізується часто в області щоки, губи, лиця, іноді захоплює кілька ділянок і викликає функціональні порушення. Клінічно схожа на гемангіому, але колір шкірних покривів і слизової оболонки залишається незміненим.
Лімфангіома часто запалюється в результаті травми покриваючої її слизової оболонки і наступного інфікування.
Пошкодження губ веде до макрохейлії , язика — макроглосії, при цьому виражена складчастість язика, слизова оболонка його стає зернистої і з бульбашкоподібними виростами. Пальпа-торно змінені тканини щільні, болючі — у випадку приєднання запалення.
При пункції лімфангіоми в голці одержують світлу рідину, іноді мутнувату, часто з домішкою крові.
Лікування хірургічне.
Пухлини й опухолеподобные поразки периферичних нервів
Ці пухлини й пухлиноподібні пошкодження зустрічаються рідко і складають менш 1,5 % усіх пухлин лиця і щелеп. До доброякісних пухлин відносять нейрофіброму і нейрілеммому (шваннома), до пухлиноподібних ушкоджень — травматичну неврому і нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена), до злоякісних — злоякісну шванному.
Нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена). Це вроджене системне утворення, що характеризується симптомокомплексом у виді деформації скелету, наявності на тілі плям кавового кольору і спотворювання лиця. Останнє обумовлене розростанням периферичних нервових волокон і фіброзної тканини, що веде до надлишку шкіри і підшкірної клітковини, із втратою тургору і відвисанню їх. Часто спостерігається однобічна ураження голови, лиця і шиї, при цьому збільшується і зміщається вниз разом із усіма тканинами вушна раковина. При пальпації ураженої тканини відзначаються болючість і наявність у глибині щільних тяжей, що нагадують вермішель .
Лікування полягає в поетапному висіченні уражених тканин. Проводять його з метою усунення спотворювання лиця.
Травматична неврома. Локалізація невроми — перехідна складка присінка рота, відповідно місцю виходу підборідного нерва. Зустрічається переважно в літніх осіб з повною адентією і атрофією альвеолярного відростка нижньої щелепи, які користуються знімним зубним протезом.
Виникнення невроми зв’язане з постійною травмою краєм протеза підборідного нерва біля виходу з підборідного отвору.
Клінічно визначається опукло-овальне утворення діаметром до
Лікування травматичної невроми спрямовано на усунення постійного подразнення її краєм протеза шляхом корекції останнього або припинення користування ним. Хірургічне лікування звичайно не проводять, тому що висічення невроми веде до втрати чутливості тканин, яуі іннервуються підборідним нервом.
Нейрофіброматоз
