Травми судин

ТРАВМИ nСУДИН

Кровотеча, nяк одна з nознак nпошкодження nсудин відомо nлюдству з nнезапам’ятних nчасів. Вже в nпапірусах nЕберса і nГрубша (XIV -XII ст. nДо н.е.) nзгадується nпро nпоранення nсудин. nГіпократа ( 460-377 nрр. . До н.е.) досить nдетально nописав деякі nметоди nзупинки nкровотечі. nЦельс ( I н.е. ) nЗгадує про тампонаду nрани і nлігатурі nкровоносних nсудин. У nРосії nПирогов (1865 р.) nдетально nрозробив питання nперев’язки nсудини в рані, nзапропонував nкласичні nдоступи для nлігування nмагістральних nартерій на nпротязі .

Перша nуспішна nспроба nвідновлення nпошкодженої nсудини була nздійснена в 1759 nр. nанглійським nлікарем nХеллоуелом . nВеликий nвнесок у nрозробку nсудинного nшва вніс nвидатний nфранцузький nхірург Carrel nзапропонував nу 1902 р. обвивний nциркулярний nсудинний шов nякий nвикористовується nі в даний час.

Серед nусієї nекстреної nпатології nсудин поранення nартерій і вен nскладають до n15-20 %, а серед nвсіх травм до n2.5-3.5 %. Дані про nчастоту пошкодження nсудин nвідносяться nголовним чином nдо поранень nвоєнного nчасу. Ці nпоказники nсхильні до значних nколивань nзалежно від nматеріалу, з nякого вони nобчислені . nТак у Першу nСвітову nВійну nчастота nушкоджень nсудин nстановила до n0.8-1.2 %, у Велику nВітчизняну nВійну до 2.5 %, під nчас nлокальних nвійськових nдій ( Афганістан, nЧечня) до 3.5 %.

Найбільш nчасто nпошкоджень nсхильні nсудини nнижніх nкінцівок до 50 %, nверхніх nкінцівок до 30%, nсудини nголови та шиї nдо 10%, судини nгрудної та nчеревної nпорожнини до n10%.

Пошкодження nмагiстральних nсудин nналежать до nтяжких та nнебезпечних nдля життя nтравм. У nмирний час nйого величини nколиваються nмiж 0,25 i 0,6 % вiд nзагальної кiлькостi nхворих iз nмеханiчною nтравмою.

Складнiсть nлiкування nхворих iз nтакою патологiєю nзумовлена з nодного боку nоб’єктивними nтруднощами nдiагностики, nа з iншого – nнедостатнiстю nособистого nдосвiду nлiкарiв, що nнадають nпершу nдопомогу. nЗрозумiло, що nнесвоєчасна nдiагностика nта nнеквалiфiкованi nдiї лiкарiв nзначно nпогiршують nзагальний nстан хворих nта nпризводять nдо тяжких i nнебезпечних для nжиття nускладнень.

Частота nі характер nпошкоджень nсудин різні у nвоєнний і nмирний час. nПід час nВеликої nВітчизняної nвійни частота nпоранень nвеликих nсудин nстановила 12 – 23% nвідзагального nчисла nпоранених. В nамериканській nармії nпоранення nсудин склали n095% всіх поранень. n

 

У nмирний час nчастота nпоранень nсудин коливається nвід 03 до 13%, хоча, nнаприклад, nпри nпереломах nкісток nпошкодження nвеликих nсудин nвідбуваються nу 4 – 10% постраждалих. nУ мирний nчасприблизно n40% поранень судин nпов’язане з nтранспортною nтравмою. Близько n1 – 18% досліджень nаорти та nмагістральних nсудин nускладнюються nятрогенними nтравмами nартерій.

 

Класифікація nпередбачає nподіл nушкоджень nсудин на nвідкриті (з nпорушенням nшкірнихпокривів) nі закриті (зі nзбереженням nцілості шкірних nпокривів).

 

Класифiкацiя

 

Залежно nвiд цiлiсностi nшкiрних nпокривiв та nмiкробного nзабруднення nтканин, nтравми nартерiй nподiляють на nвiдкритi й nзакритi.

Можна nрозрізняти 3 nступеня nвираженості nвідкритого nпошкодження nсудини:

 I nступінь – nушкодження nзовнішніх nшарів судини nбез nпоранення nінтими;

 II nступінь – nнаскрізний nотвір  nвстінці nсудини;

 III nступінь – nповний перетин nсудини.

 

Від nступеня nпошкодження nсудини nзалежить клінічна nкартина. nПатогенез nвідкритих поранень nсудин nпов’язаний з nхарактером nпошкодження n(різана, nколота, nвогнепальна nрана або nрозрив nсудини),кровотечею, nвеличиною крововтрати nі ішемії nтканин.

 

При nвідкритих nартеріальних nпошкодженнях nв результаті nгострої nтравми nзавжди є nзовнішня nрана в nпроекції nсудинного nпучка і ознаки nартеріальної nкровотечі (за nвинятком пошкодження nсудини I nступеня). nВумовах nмирного часу nбільше nполовини nушкоджень nартерій супроводжують nрізані та nколоті nпоранення. nПошкодження nпісля nвогнепальних nпоранень nзначно важче.

 

 

Варіанти nнайбільш nтипових nпошкоджень nсудин, за М. І. nЛиткіна і В. П. nКоломейцев : 1) nтравматична nдистонія nартерії з nартеріальним nспазмом, 2) nсліпе nвогнепальне nпоранення, nпроникаюче в nпросвіт nсудини, 3) nконтузія nартерії з nкрововиливом nв стінку nпосудини; 4 ) nнаскрізне nвогнепальне nпоранення з nруйнуванням nвсіх верств nпротилежних nділянок стінки nсудини ; 5 ) nпоранення nстінки nсудини з утворенням nпульсуючою nгематоми ; 6 ) nпоранення прилеглих nартерій і nвени з nутворенням nсвища.

Інтерес nпредставляє nі nкласифікація nН. А. Шора . nАвтор nрозрізняє nпоранення і nзакриті ушкодження nсудин, які за nклінічним nперебігом nможуть бути nсвіжими і nускладненими n. Крім того, nвін виділяє nнаслідки nпошкоджень nмагістральних nсудин : nтравматичні nартеріальні nі артеріовенозні nаневризми ( nартеріовенозні nсвищі ), nхвороба nперев’язаної nсудини, nішемічну ( « nфолькмановську» n) контрактуру n. При nвогнепальних nпораненнях nзона пошкодження nзавжди буває nзначно nбiльшою, нiж nпри iнших nвидах травм, nа її вплив nрозповсюджується nдалеко за nмежi nмакроскопiчно nзмiнених частин nсудини. З nогляду на це, nвогнепальнi nпоранення nдоцiльно nвидiлити в nокрему групу. n

При nзакритих nтравмах, на nвідміну від nвідкритих nпораненьсудин, nпри яких nтравма наноситься nзовні nвсередину, nвираженість nпошкодження nшарів стінки nсудини буває nзворотній – nнайбільша по nвідношенню nдо інтимі, nнайменша – до nадвентиції. nПри тупих nтравмах з nпошкодженням nсудини I nступеня nрозривається nтільки nінтиму nсудини.

 

В nтаких nвипадках nнемає nзовнішньої nкровотечі, nале зазвичай nвиникає nтромбоз nартерії, що nведе до nішемії nкінцівки. При nпошкодженні nII ступеня, nнаприклад, nтравматичний nрозрив nінтими і nмедії в аорті nв результаті nтупої травми n(частіше при nавтомобільній nаварії) nпризводить nдоутворення nаневризми nаорти в nтиповому nмісці – в nобласті перешийка. n

 

На nпротивагу nвідкритим nартеріальним nпошкоджень nпри закритої nтупої травми nпошкодження nсудин III nступеня nсупроводжуються nвеликими nвнутрішньотканинний nкрововиливами, nосвітою nгематом,здавлюють nнавколишні nтканини. nОдним з nваріантів nзакритого nушкодження nсудин є їх nперерозтягнення nі розрив при nвивихах nсуглобів n(плечового, nкульшового, колінного) nі сильно nзміщених nпереломах. nПошкодження nсудин може nбути I, II або III nступеня.

 

Вклініці nна перший nплан nвиступають nсимптоми nгострого nартеріального nтромбозу з ознаками nішемії nпериферичних nвідділів. Крім nтого, nпошкодження nсудин ділять nна неускладнені nта nускладнені. nДо гострих nускладнень nвідносять nкровотеча, nшок, гостру nартеріальнунедостатність. n

 

Особливе nмісце займає nпоєднана nтравма судин n(з nпошкодженням nкісток, nнервів). nТравматичні nпошкодження nсудин в 75% nвипадків nспостерігаються nв осіб у віці nвід 20 до 50 років, nчастіше у nчоловіків. nБільше половини nвипадків nприпадає на nураження nсудин нижніх nкінцівок. В nполовині nвипадків одночасно nуражаються nартерії і nвени, приблизно nу чверті nхворих nодночасно є nушкодження nнервів і nкісток.

 

Клінічні nознаки при nтравмі nзалежать від nхарактеpa nрани і nрозміру nпошкоджених nсудин,поєднаних nпошкоджень nкісток і nнервів, просторості nтравми м’яких nтканин, nзагального стану nхворого. Цей nстан nвизначається nвеличиною nкрововтрати, nшоком, ступенем nішемії nкінцівки.

Для nвизначення nтактики nлiкування nхворих iз цiєю nпатологiєю nдуже nсуттєвою є nдiагностика поранень. nПроникаючим nпошкодженням nпритаманне nповне nанатомiчне nпорушення nвсiх шарiв nсудинної nстiнки, а nзвiдси i nкровотеча. nДля закритих nпошкоджень nхарактерними nє утворення nвеликих nгематом i nпоява ознак nвнутрiшньої nкровотечi, nдля вiдкритих n- зовнiшня nкровотеча, nчасто значна. n

При nнепроникаючих nпошкодженнях, nщо не супроводжуються nповним nпорушенням nцiлiсностi судинної nстiнки, nморфологiчно nможна виявити nознаки nпоранення nзовнiшнiх nшарiв, розрив i nвiдшарування niнтими, nконтузiю, nкомпресiю i nтравматичний nспазм судини. nХарактерною nклiнiчною nознакою для nцiєї nпатологiї є nгостра артерiальна nнепрохiднiсть nпри nвiдсутностi nсимптомiв nкровотечi.

Проте nтака картина непрохiдностi nзвичайно nпроявляється nне вiдразу nпiсля травми, nа пiзнiше, коли nсформується nтромбоз. В nумовах nмирного часу nпоранення непроникаючого nхарактеру nскладають 20-30 % nсеред iнших nпошкоджень nсудин. nЧастiше вони nє наслiдком nтупої травми, nзабою, а нерiдко nскладовою nпоєднаної nтравми, nпошкоджень nкiстково-суглобового nапарату. nТреба вiдзначити, nщо при цьому nособливо nчасто можуть nмати мiсце nпомилки nдiагностики i nтактики лiкування: nзапiзнiла nдiагностика i nнесвоєчасне nхiрургiчне nвтручання.

У nвстановленому nдiагнозi nнеобхiдно nвказати nанатомiчну nхарактеристику nпошкоджень: nартерiї, вени, nартерiї i вени, nсудинно-нервового nпучка i їх nточну локалiзацiю. n

Залежно nвiд характеру nтравми й nускладнень, пошкодження nсудин можуть nбути nускладненими nй nнеускладненими. nУскладнення: nкрововтрата, nшок, nнапружена nгематома, nгостра nартерiальна nнепрохiднiсть. n

 

Симптоматика ni клiнiчний nперебiг

При nтравмах nвзагалi, nсудин nзокрема, в nорганiзмi nпотерпiлого nформуються nзахиснi nреакцiї, що nможуть nносити як nмiсцевий, так i nзагальний nхарактер.

Місцеві nознаки nвідкритого nпошкодження nартерій nскладаються nз таких nмоментів: nлокалізація nрани в nпроекції nсудин, nзовнішнє артеріальна nкровотеча, nутворення nгематоми, ішемія nкінцівки n(оніміння, nпарестезії, nішемічні nболі, зміна nкольору nшкіри,зниження nтемператури, nспадання nстінок nпериферичних nвен, порушення nфункції nкінцівки, не nпов’язане з nпошкодженням nкісток, nсуглобів і nнервів).

 

При nбічних nпораненнях nартерії nкровотеча зазвичай nбуває більш nтривалим, ніж nпри повному nперерві nартерії, коли nвономоже nзупинитися nвнаслідок nскорочення nсудини, nвворачивания nінтими nвсередину з nподальшим nтромбозом nпросвіту, nчому сприяє nгіпотонія. До nмоменту доставки nпораненого nдо лікарні nкровотеча може nприпинитися, nтому nвідсутність nкровотечі не nвиключаєпошкодження nмагістральної nартерії.

 

При nобстеженні nхворого слід nобережно nпальпувати nзону nпоранення. nПри nпошкодженні nартерії nчасто nвідзначається nпульсуюча nприпухлість. nНапружена nпульсуюча nгематома буває nобмеженою, nвона nрозташована nпо ходу судини.Дифузні nгематоми, не nімеюшая nчітких меж, nне характерні nдля nпоранення nартерії.

 

Важливим nі найбільш nчастою nознакою nпошкодження nартерії є nослаблення nпульсу на периферії nабо його nвідсутність. nБільш чітко ослаблення nпульсації nпериферичних nсудин виявляється nпри nпорівнянні nпульсації однойменних nартерій на nздоровій і nпошкодженої nкінцівки.

 

Патогномонічним nсимптомом nпошкодження артерії nз утворенням nпульсуючої nгематоми є nвислуховування nсистолічного nшуму над нею, nоднак цей nсимптом nзазвичайз’являється nна 2 – 3-й день nпісля nпоранення. У 80% nпотерпілих є nознаки недостатності nкровообігу nкінцівки у nвигляді ішемічних nболів і nрозладів nчутливості.

 Загальнi nреакцiї: nгiперкоагуляцiя nкровi; nпорушення nцентральної nгемодинамiки. n                                                     

а

б

Рис. 1 Травма nверхньої nкінцівки:

 а – Різіна nрана nпередпліччя nз пошкодженням nсудин; б – nтравмована артерія nна затискачах

 

Дiагностика nпошкоджень nсудин nздебiльшого не nвикликає nнiяких nтруднощiв, nпроте nбувають i nскладнi nвипадки. Це nможна nпояснити nбагатоманiтнiстю nклiнiчних nсимптомiв, nпрямо nзалежних вiд nтипу травми, nсупровiдного nпошкодження тканин n(м’язiв, нервiв, nкiсток), nпоєднання nтравми з niншими nанатомiчними nдiлянками. nТруднощi nдiагностики nтравм судин nможуть бути nзумовленi ще nй тим, що nознаки поєднаної nтравми, nнаприклад, nчерепно-мозкової, nгрудної nклiтки чи nживота nпереважають nу клiнiчнiй nкартинi.

Визначення nпульсації nартерії nдистальніше nмісця nпоранення. Збережена nчітка nпульсація на nтильній nартерії nстопи, nпроменевої nартерії nсвідчить про цілість nмагістрального nстовбура nпроксимальніше nмісця nпошкодження. nАле не nзавжди.

При nвідсутності nпульсації на nпериферії є підстави nдумати про nприпинення nкровотоку в nзоні пошкодження, nале теж не nзавжди. Якщо nпотерпілий знаходиться nв стані шоку, nколапсу nвнаслідок nкрововтрати, nа nсистолічний nартеріальний nтиск до 80 мм рт. nст. і менше, nпульсацію nартерії nможна не nвизначити nпри nзбереженні nцілості nмагістральної nартерії. Крім nтого, при вогнепальне nпоранення nм’яких тканин nі анатомічної nцілості nартерії nобов’язково nвиникає nспазм судини, nв результаті nефекту так званого nбокового nудару, по nсуті nгідродинамічної nхвилі, що nвиникає в nмомент nпопадання кулі nабо осколка в nтканини тіла nлюдини.

Важливою nознакою nпоранення nвеликого артеріального nстовбура є nприпухлість, nвикликана nгематомою, nале ще більш nважлива nознака – nпульсація nтакий nприпухлості, nпорівняно легко nвизначувана nна nоко.Дiагностика nсудинної nтравми повинна nгрунтуватись nна аналiзi nмеханiзму nтравми, nвиявленнi nхарактерних nмiсцевих та nзагальних nсимптомiв nвiдкритої та nзакритої nтравм судин.

Закриті nпошкодження nартерій

Такі nтравми судин nчастішесупроводжують nпереломи і nвивихи, і nдіагностика nїх більш складна. nНа думку про nпошкодження nартерії nповинні наводити nтакі nсимптоми, як nрізка nблідість або nціаноз шкіри nкінцівки, nвідсутність nабо зникнення nраніше nвизначає nпериферичної nпульсації, nобширна nгематомапо nпроекції магістральної nартерії, nсимптоми nгострої артеріальної nнедостатності. n

Якщо nпісля nрепозиції nуламків або nвправляння nвивиху немає nшоку, але nкровообіг в nкінцівки і nпериферична nпульсація не nвідновлюються, nто слід nдумати про nпошкодженняартерії. nТаким чином, nпри кожному nпошкодженні nкінцівки nнеобхідно nдослідити nпульсацію nпериферичних nсудин. У nдіагностиці nтравми nартерії nможуть nдопомогти nосцілло-і реографія, nоб’ємна nсфигмография, nякі реєструють nрізке nзниження nкровотоку nдистальнее nмісцятравми.

 

Надзвичайно nцінні дані nможна nотримати шляхом nультразвукового nдослідження, nзаснованого nна ефекті nДоплера. nУльтразвукова nфлоуметрія і nвизначення nартеріального nтиску при nослабленні nабо nвідсутності nпульсації nпериферичних nартерій nдають об’єктивні nвідомості nпропошкодженні nартерії.

Різке nзниження nшвидкості nкровотоку і nАТ на nпошкодженої кінцівки nє nдостовірними nсимптомами nтравми nартерії, якщо nу хворого nнемає nокклюзірующего nураження nсудин. У nсумнівних nвипадках nпоказана nангіографія, nособливо у nхворих зпереломами nі вивихами. nВзагалі nпоказання до nангіографії nпри підозрі nна травму магістральних nсудин nпотрібно nставити nбільш широко.

Мiсцевi nсимптоми nпошкоджень nсудин:

·        nлокалiзацiя nрани в дiлянцi nпроекцiї nартерiї,

·        nзовнiшня nкровотеча,

Кровотеча n- це nвитікання nкрові із nкровоносних nсудин через nпорушення nїхньої nцілісності. nПричиною nкровотечі nможе бути nушкодження nсудин nвнаслідок nтравмування (укол, nпоріз, nудар,розможіння). nРозрізняють nкровотечі nзовнішні й nвнутрішні n(кров nвиливається nіз nвнутрішніхорганів nв оточуючі їх nтканини чи nпорожнини). nІнтенсивність nкровотечі nзалежить від nкількості nушкоджених nсудин, їх nкалібру, виду nушкодженої nсудини n(артерія, nвена, nкапіляр), nрівня nартеріального nтиску, стану nсистеми, що nзгортає кров.

Артеріальна nкровотеча – nкров, nяскраво-червоного nкольору, nвикидається nз рани nсильним пульсуючим nструменем. Ця nкровотеча nнайнебезпечніша nі дуже nінтенсивна.

Венозна nкровотеча – nкров, nтемно-вишневого nкольору, nвитікає менш nінтенсивно, nрідко носить nзагрозливий nхарактер.

 

Однак nпотрібно nпам’ятати, що nпри nпораненні вен nшиї і грудної nклітки є nнебезпека nвиникнення nвсудинах nнегативного nтиску підчас глибокого nвдиху. nПухирці nповітря, nпроникаючи з nпотоком nкрові в nсерце, можуть nвикликати nзакупорку nсерця і nкровоносних nсудин (повітряну nемболію ) та nстати nпричиною nсмерті.

 

Капілярна nкровотеча – nтака nкровотеча nспостерігається nпри nнеглибоких nпорізах шкіри, nсаднах. nЗавдяки nзсіданню nкрові nкапілярна кровотеча nприпиняється nсамостійно.

 

Паренхіматозна nкровотеча nвиникає в nразі пошкодження nпечінки, nнирок, nселезінки і nзавжди nнебезпечна nдля життя. nСамостійної nзупинки nкровотечі nмайже ніколи nне відбувається.

 

У nдеяких випадках nкровотеча nможе стати nнебезпечною не nчерез nкількість nкрові, яка nвитікає з ушкодженої nсудини, а nвнаслідок nтого, що кров nвикликає nстискування nжиттєво nважливих органів. nТак, nскупчення nкрові в nсерцевій nсорочці може nпривести до nстискування nсерця (тампонаді) nта його nзупинці, а nскупчення nкрові в порожнині nчерепа nприведе до nстиснення nмозкуй смерті. nПри nкрововиливах nу міжтканеві nпростори nутворюються nгематоми .

 

Кровотечі nнебезпечні nтим, що зі nзменшенням nкількості nциркулюючої nкрові nпогіршується nдіяльність nсерця, що в nсвою чергу, nзнижує nпостачання nкиснем життєвоважливі nоргани n(мозок, нирки, nпечінку). Це nприскорює nрозвиток nтермінальних nстанів.

·        nформування nпульсуючої nгематоми,

·        nвiдсутнiсть nабо nпослаблення nпульсу нижче nмiсця nпоранення,

·        nознаки nартерiальної nнепрохiдностi, n

·        nзмiна nкольору та nзниження nтемператури nшкiрних nпокривiв nкiнцiвки,

·        nпорушення nчутливостi.

Рис. 2 nПульсуюча nгематома nверхньої nтретини стегна

 

Поранення nсудин nрiжучими nпредметами nмайже nпостiйно nсупроводжують nкровотечi. Не nдивно, що такi nхворi, як nправило, nпоступають у nлiкарню з nнакладеним nна кiнцiвку nджгутом. nАнамнез, nознаки nкрововтрати nта nвiдновлення nкровотечi nпiсля її nдеблокацiї дають nможливiсть nдосить точно nвстановити дiагноз. nЯкщо зовнiшня nкровотеча nвiдсутня, але nрана nлокалiзована nв проекцiї nартерiї, то nдiагноз треба nуточнити за nдопомогою nдодаткових nобстежень nабо ревiзiєю nрани пiд час операцiї. nПри nвогнепальних nпораненнях nзовнiшньої nкровотечi nможе й не nбути, але в nтаких хворих nможна nвиявити nознаки nгострої непрохiдностi nмагiстральних nартерiй.

Бiльш складними nв nдiагностичному nпланi є nзакритi проникаючi nпошкодження nсудин. nКлiнiчними, nхарактерними nдля них nознаками, nтреба nвважати:

·        nпульсуючу nгематому;

·        nвiдсутнiсть nабо nзникнення nранiше nнаявного периферичного nпульсу;

·        nознаки nгострої nартерiальної nнедостатностi n(бiль nдистальніше nпошкодження, nблiдiсть i цiаноз nшкiри, nпорушення nчутливостi та nрухiв).

Разом iз nтим, nнепроникаючим nпошкодженням nсудин nпритаманна nклiнiчна nкартина nгострої артерiальної nнепрохiдностi, nпричому nступiнь iшемiї nзавжди nзнаходиться nу прямiй залежностi nвiд стану nколатерального nкровобiгу й niнтервалу з nмоменту nтравми. nВiдразу ж nпiсля останньої nабо в nнайближчий nчас ознаки nхронiчної niшемiї часто nможуть бути nнезначними. Внаслiдок nцього nфактичнi nпошкодження nсудин nнесвоєчасно nдiагностуються. n

Iз досвiду nпрактичної nдiяльностi nнадзвичайно nважливим для nдiагностики й nтактики nлiкування nтреба nвважати: nвизначення nступеня nкрововтрати nта ступеня nпорушення nкровобiгу n(iшемiї) тканин i nжиттєздатностi nкiнцiвок.

 

Ступені nкрововтрати:

Шок І ст n(втрата 15-20 % ОЦК) n– відчуття nслабкості, nхолодний піт, nспрага. Ps 100-110 уд/хв. nАТ 95-100/60-65 мм рт. nст. Діурез nзнижений.

Шок ІІ ст n(втрата 20-30 % ОЦК) n– виражена nблідість шкіри nта слизових nоболонок, nзнижена nтемпература nтіла. Дихання nповерхневе. Ps nпонад 120 уд/хв. nАТ 70-90/40-50 мм рт. nст. Шоковий nіндекс – 1,5. nВиражена nолігоурія.

Шок ІІІ ст n(втрата 30-40 % ОЦК) – nстан вкрай nважкий, загострені nриси обличчя, nшкіра і nслизові блідо-сірі, nвкриті потом. nДихання 30-40/хв. nХворий загальмований, nдезорієнтований. nPs 140-150 уд/хв. АТ 40-60/0 мм nрт. ст. nШоковий nіндекс – 2,0. nАнурія. Порушення nвсіх nфункціо-нальних nпоказників.

Шок ІV ст n(втрата 50 % ОЦК) – nагональний nстан. Дихання nрідке, nповерхневе. Ps nі АТ на nпериферії не визначаються.

 

Шок – тяжке nпорушення nжиттєдіяльності nорганізму nвнаслідок nгострого nрозладу nкровообігу (з nрізким nзменшенням nкровопостачання, nгіпоперфу-зією nтканин) під nдією nекзогенних nчи ендогенних nподразнень. nЦе одна з nнай-небезпечніших nзагальних nнеспецифічних nреакцій nорганізму на nдію певних nчинників, nнасамперед nтравматичного nпоходження.

 Позначення nтерміном n”шок” загальних nреакцій nорганізму nіншого, окрім nмеханічної nтравми, nпоходження, nобумовило на nпевний час nдеяку nрозмитість nсамого цього nпоняття. nВивчення nшоку в nостанні nдесятиріччя на nвищому nметодичному nрівні nдозволило nконкретизувати nпатофізіологічну nсуть цього nскладного nявища та nусунути nсумніви щодо nіснування nйого як nтипової nреакції на велику nкількість nподразнень. nПрогрес у вивченні nетіологічних nта nпатофізіологічних nоснов шоку nсприяв nпоширенню nцього терміну nна ще більшу nкількість nзагальних nреакцій nорганізму у nвідповідь на nрізні nшкідливі nвпливи, зокрема nна ті, які nраніше nобєднувались nпід поняттям n”колапс” n(кровотеча, nсерцево-судинна nнедостатність nта ін). nЗахідні nвчени вже давно nототожнюють nпоняття n”шок” і n”колапс”. Проте nдеякі вчені nвважають за nпотрібне nзберегти nобидва nпоняття для nозначення nдеяких гострих nгемодинамічних nпорушень, nге-нез яких nобмежений.

Патофізіологічна nоснова шоку – nобмеження (дефіцит) nперфузії nтканин кров’ю n- зумовлюється nпереважно nтрьома nпричинами: nзменшенням nоб’єму nциркулюючої nв судинах nкрові; nнедостатніми nпродуктивністю nсерця, його nпомповою nфункцією та nвтратою nсудинами здатності nдо nавтономної nрегуляції nтонусу і nрозподілу nкрові. Згідно nз цими nмеханізмами nвиділяються nтри групи nшоку.

1. nГіповолемічний nшок – шок, в nоснові якого nлежить nзначне nзменшення nоб’єму nциркулюючої nкрові n(плазми). До цієї nгрупи nналежать nтравматичний n(включно з післяопераційним nта опіковим), nгеморагічний n(унаслідок nкровотечі), nгідро-, nіонодефщитний n(зумовлений nкишковою nнепрохідністю, nгострим nпанкреатитом, nпроносом nтощо) шок.

2. nКардіогенний nшок nпов’язаний з nінфарктом міокарда, nтравмою nміокарда та nклапанів серця nта іншими nураженнями nміокарда, а nтакож чинниками, nякі різко nпорушують nфункцію серця n(наприклад, nтампонада nсерця nвнаслідок поранення nйого та nнакопичення nкрові в nперикарді, що nобмежує nрозслаблення nшлуночків nсерця; nтромбоемболія nголовного nстовбура nлегеневої nартерії чи nрозшарування nаорти тощо). Шок, nщо виникає nвнаслідок nекстракардіальних nпричин, деякі nавтори nзараховують nдо обструктивного.

3. nШок, nзумовлений nвтратою nавтономного nконтролю за nваскуляризацією n(різке nпорушення тонусу nсудин та nрозподілу nкрові), або nвазогенний. nДо цієї групи nналежать: nсептичний шок, nякий nускладнює nклініку nсепсису та nінші форми nінфекції (при nцьому виду nшоку функція nсерця у nперший nперіод nнавіть nпідвищена, nОЦК теж мало nзмінений, але nрізко nпорушена nмікроциркуляція nчерез nвідкриття nпід впливом nінтоксикації nартеріовенозних nшунтів); шок nунаслідок nтравми ЦНС, nзокрема пошкодження nхребетного nстовпа та nвимкнення симпатичної nаферентації; nшок nунаслідок nперидуральної nанестезії; nшок nанафілактичний nта гемолітичний nтощо.

Травматичний nшок – це nдинамічна nреакція, розвиток nякої n(патофізіологічних nзмін) умовно nможна nподілити на nтри стадії: nнейроендокринну n(рефлекторну), nсерцево-судинну, nабо гемодинамічну, nта nметаболічну. nПершу стадію nспричинюють nрізке nподразнення nЦНС, nнасамперед nпотік nбольових nімпульсів з nмісця травми, nа також nсигнали з nбарорецепторів nсудин у зв’язку nз кровотечею nчи втратою nплазми (при опіках).

Травматичний nшок хоч і nсупроводжується nбільшою чи nменшою крововтратою n(зовнішньою, nвнутрішньопорожнинною nчи nвнутрішньотканинною nкровотечею), nале за nпатогенезом nзначно nскладніший від nсуто nгеморагічного nшоку. nЗокрема, nзначну роль nвідіграють nвтрата nтканин та nінтоксикація nорганізму nпродуктами nнекрозу.

Геморагічний nшок є nнаслідком nгострого зниження nОЦК на 40—50 % у nраніше nздорових nлюдей. У розвитку nклінічної nкартини nгеморагічного nшоку певну nроль nвідіграє не nлише абсолютна nкількість nвтраченої nкрові, але й nшвидкість nкро-вовтрати. nРозрізняють nтри стадії nгеморагічного nшоку: 1) компенсований nзворотний nшок, 2) nдекомпенсований nзво-ротний nшок, 3) nнезворотний nшок.

 Компенсований nшок nспричиняється nвтратою nтакого об’єму nкрові, який nкомпенсується nмеханізмами nадаптації і nсаморегуляції. nУ цій стадії nзахворювання nсвідомість nхворого збережена, nвін дещо nзбуджений, nшкіра бліда, nкінцівки nхолодні, nпульс nслабкого nнаповнення, артеріальний nтиск nзалишається nнормальним. і

 Декомпенсований nзворотний nшок характеризується nбільш nглибокими nрозладами nкровообігу, при nяких спазм nпериферичних nсудин не в nзмозі nкомпенсувати nмалий nсерцевий nвикид, nартеріальний nтиск знижується, nпрогресують nблідість nшкіри, похолодання nкінцівок, nтахікардія, nакроціаноз, nзадишка, тони nсерця стають nглухими.

 Незворотний nгеморагічний nшок мало чим nвідрізняється nвід nдекомпенсованого nі є стадією nбільш nглибоких nпорушень nкровообігу. nАртеріальний nтиск не nвизначається, nсвідомість nвідсутня, nкінцівки nхолодні, шкіра nціанотична, nпоглиблюється nацидоз і оліго- nчи анурія. nІстотними nознаками nрозвитку nнезворотного nшоку є nнеефективність nінфузійної терапії.

 При nгеморагічному nшоку розлади nпочинаються nв системі nкровообігу. nЗменшення nвнаслідок nкрововтрати nОЦК призводить nдо обмеження nнадходження nкрові в серце nі відповідне) nдо обмеження nподачі її в nсистему nгемоциркуляції. nВнаслідок nрозвитку nішемії nтканин у них nнакопичуються nтоксичні nпро-дукти обміну, nякі nпризводять nдо nінтоксикації nорганізму. nНедостатній nвикид крові nсерце nкомпенсує nзбільшенням nчастоти nскорочень. На nдолікарняному nетапі надання nдопомоги nпотерпілому nможе бути nвикористаний nшоковий nіндекс, який складає nчастку від nділення nчастоти nпульсу на nрівень систолічного nтиску. При nпідвищенні nдефіциту ОЦК nшоковий nіндекс nзбільшується, nоскільки nзбільшується nчастота nпульсу і nзнижуються nпоказники nсистолічного nтиску. В медичній nпрактиці nіснує nпоняття критичного nрівня nартеріального nтиску, який nстановить 10,7 nкПа (80 мм рт. ст.). nЗниження тиску nкрові понад nкритичний nрівень nсвідчить про nдекомпенсацію nкровообігу, nколи всі захисні nмеханізми nорганізму nвиявляються nнедостатніми.

Несвоєчасне nабо nнеадекватне nлікування ГШ nзумовлює nподовжений nперіод nділятації nмікроциркуляторного nсудинного nрусла, що nсупроводжується nпереходом nвнутрішньосудинної nрідини та nдрібнодисперсних nбілків n(альбуміну) в інтерстиціальне nрусло. nЗгущується nсироватка nкрові, nпорушується nїї реологія, nнаростає розпад nта агрегація nеритроцитів, nтромбоцитів nта клітин nендотелію nсудин, nнакопичується nтромбопластин, nактивізуються nпроцеси її nосадження, nпротромбін nпереходить в nтромбін, фібриноген n— в фібрин. nРозвивається nсиндром ДВЗ nкрові.

 Залежно nвід nіндивідуальних nособливостей nорганізму, nвід ступеня nанатомічної nта nфункціональної nповноцінності nжиттєвоважливих nорганів, від nкритичних nрезервів nорганів nпроявляється nпорушення nфункції того nчи іншого nоргану: nшокова нирка, nшокові легені, nшокова nпечінка.

При nвиникненні nкровотечі nпотерпілого nв максимально nкороткий nтермін nнеобхідно доставити nв nлікувальний nзаклад. Щоб nурятувати nжиття nпотерпілого, nнеобхідно: 1) nзупинити nкровотечу і 2) nпоповнити nкрововтрату.

Відновлення nОКЦ — це nоснова інфузійної nпрограми при nгострій nкрововтраті. nОрганізм nможе вижити nпри втраті 2/3 nоб’єму еритроцитів, nале не nперенесе nвтрати 1/3 nоб’єму плазми. nТому під час nвибору nпрепарату nдля інфузії nнеобхідно nвраховувати, nщо при масивній nкрововтраті nпершим nінфузійним nзасобом є не nтільки кров, nа і nкровозамінники, nякі швидко і nстійко nліквідують nгіповолемію. nЦе обумовлено nтим, що nгіпоксія при nмасивній крововтраті nє nрезультатом nциркуляторної, nа не гемічної nнедостатності.

 

 При nкомпенсованій nкрововтраті nбез проявів nцентралізацій nкровообігу n(тобто при nкрововтраті nдо 15-20% ОКЦ) показані nінфузії nколоїдних nкровозамінників n(рефортан, nстабізол, nполіглюкін, nжелатиноль, nплазма крові) nв поєднанні з nкристалоїдами n(розчин nРінгера, nпактасоп, nквартасоль) у nспіввідношенні n1:2.

У стадії nцентралізації nкровообігу (І nстадія ГШ) nвикористовують nкровозамінники, nякі мають nреологічну дію n(реополіглюкін nз альбуміном, nлактосолом у nрізноманітних nпоєднаннях), nгідроксиетильований nкрохмаль (6% nрозчин nрефортану та nстабізолу) в nдозі 20 мл/кг nмаси тіла.

 

 Вказані nпрепарати n(рефортан та nстабізол) nспоріднені з nлюдським nглікогеном і nрозщеплюються nамілазою nкрові. На nвідміну від nдекстранів, nїх молекула nмає не nлінійну, а nрозгалужену nструктуру, що nзапобігає nнавіть nчастковому nпроникненню nмолекул до nінтерстіціального nпростору. nКрім того, nвони не nвикликають nнабряку ендотелію nкапілярів, що nзапобігає nпорушенню nмікроциркуляції.

 

 Введення nрефортану та nстабізолу не nпотребує nчасу для nвизначення nсумісності nяк при nгемотрансфузіях, nщо дозволяє nшвидко nрозпочати nлікування. nКрім цього, nза nгемодинамічним nефектом, nвпливом на nреологічні nвластивості nкрові та nвідновленням nмікроциркуляції nгемотрансфузт nзначно nпоступається nінфузії цих nкровозамісних nпрепаратів.

 

 При nсупутньому nсиндромі ДВЗ, nа також з nметою його nпрофілактики nрекомендоване nраннє nзастосування nсвіжозамороженої nплазми (до 600-800 nмл/добу), nкріопреципітату.

 

 Не nзважаючи на nте, що nпершочерговим nзавданням nпрофілактики nгеморагічного nшоку і його nнаслідків є nвідновлення nсистемної nгемодинаміки, nв подальшому nсуттєве значення nмає ступінь насичення nкрові киснем. nНа жаль, nзараз у широкій nпрактиці nзабезпечити nкисневопереносну nфункцію nкрові можна nлише nгемотрансфузією. nУ зв’язку з nцим при nкрововтраті, nяка перевищує n1,0% від маси nтіла (вмісті nгемоглобіну nнижче 80% та nгематокриту nменшому за 25%) після nвведення nкровозамісних nпрепаратів слід nприступити nдо nпереливання nпрепаратів nкрові.

 

 Для nзменшення nпобічних nефектів гемотрансфузії nвикористовують nеритроцитарну nмасу не nбільше 3-х діб nконсервації. nНа долю nпрепаратів nкрові nприпадає nбіля однієї третини nзагального nоб’єму ІТ.

 

 Переливання nнеобстеженої nдонорської nкрові (так nзване n”пряме”), nзгідно Закону nУкраїни “Про nзапобігання nзахворювання nна синдром nнабутого nімунодефіциту n(СНІД) та nсоціальний nзахист nнаселення”, nрозділ II, ст. 10, nпроводиться nу виняткових випадках,” n. коли існує nреальна nзагроза життю nпацієнтки і nєдиним nзасобом nпорятунку хворий nє екстрене nпереливання nкрові, а перевіреної nдонорської nкрові в nзапасі немає, nдозволяється n”пряме” nпереливання nнеперевіреної nна nВИЛ-інфекцію nкрові за nзгодою пацієнтки nабо її nзаконного nпредставника. nПри цьому хвора nабо її nзаконний nпредставник nповинні бути nпопереджені nпро можливий nризик зараження. nЯкщо nпацієнтка nбез nсвідомості, nрішення про nпереливання nнеперевіреної nна ВИЛ-інфекцію nдонорської nкрові nприймається nконсиліумом лікарів, nщо повинно nбути nписьмово nзасвідчене в nісторії nхвороби” n(Наказ № 5.09.05/671 МОЗ nУкраїни від n26.11.98). Зразок nперелитої nнеобстеженої nкрові слід nнегайно nвідіслати nдля nвідповідного nлабораторного nобстеження.

 

 Субкомпенсація nкровообігу n(ГШ II стадія) nнастійливо nдиктує nнеобхідність nактивної nтерапії, і на nпершому nмісці тут — nпереливання nсвіжозаготовленої nдонорської nкрові та nпризначення nколоїдних та nкриста-лоїдних nрозчинів у nспіввідношенні n1:1.

 

 У nстадії nоборотної nдекомпенсації n(ГШ III стадії) nтривають усі nвищезазначені nзаходи. nПереливання nеритроцитної nмаси nдоцільне nлише після nстабілізації nгемодинаміки nта nпериферичного nкровообігу. В nпротилежному nвипадку nеритроцити nне можуть nвиконати nсвоєї nголовної функції nпереносу nкисню і nвливання nбуде в кращому nвипадку даремне.

 

 Недоцільно nвикористовувати nдля відновлення nОКЦ при nкрововтраті nрозчини глюкози. nОстання nшвидко nпересувається nдо внутрішньоклітинного nсектора, nістотно не збільшуючи nОКЦ. В той же nчас nнегативну nроль відіграє nкліткова nгіпергідратація, nщо розвивається nвнаслідок nвведення nвеликих nкількостей nглюкози.

 

 УВАГА! nУ всіх nстадіях ГШ nдля одночасної nбагатокомпонентної nтерапії слід nвикористовувати n2-4 вени nодномоментно n(одну чи дві з nних — nцентральні).

 

 Швидкість nінфузії n(крапельна, nструминна чи nструминна nпід тиском) nзалежить від nтемпів і nоб’єму nкрововтрати, nстану nпацієнтки. nПри nнаявності nгеморагічного nшоку, nзниженні nартеріального nтиску вона nмає досягати n200 мл/хв. Таку nвисока швидкість nінфузії nможна nзабезпечити nвведенням nпрепаратів у nцентральну n(підключичну) nвену чи 2-3 nпериферичні nвени. У міру nвиходу пацієнтки nз критичного nстану — АТ на nрівні 80-90 мм рт. nст. — nшвидкість nінфузії nпоступово nзменшують до n150-100, 50 мл/хв.

В nборотьбі з nтравматичним nшоком nважливе місце nвідводиться n(після nвиведення nхворого із nстану шоку, nстабілізації nгемодинаміки) nхірургічному nконтролю за nділянкою nушкодження з nпостійним nгемостазом nзовнішньої nкровотечі, nмаксимальним nвидаленням nтравмованих тканин n(аж до nампутації nрозміжчених nчастин nкінцівок), nгематом, nпластикою nмагістральних nсудин та нервів, nіммобілізацією nділянки nперелому, дренуванням nпорожнин та у nміру nможливості первинним nчи вторинним nзакриттям nрани. Оперативне nвтручання nповинне nвиконуватись nпісля nзнеболювання. nУ nпісляопераційний nперіод також nтреба nтривалий час n(3-5 діб) проводити nзнеболювання.

Ступені nішемічного nураження nкінцівки:

 I – nлегкий nступiнь. При nньому мають nмiсце випадки nнезначних niшемiчних nпроявiв: онiмiння, nпарестезiї та nбiль при nнавантаженнi, nзниження nтемператури nшкiри nдистальних nвiддiлiв кiнцiвок. nПроте nзагалом nкровобiг nкiнцiвки в nстанi спокою nкомпенсований. n

II – середнiй nступiнь. nХарактерними nознаками для nнього є nураження, nголовним nчином, нервового nапарату: nвиражений nбiль у спокої, nпорушення nбольової i nтактильної nчутливостi, nобмеження nабо nвiдсутнiсть nактивних nрухiв у дистальних nсуглобах. nПроте в таких nхворих завжди nвiдсутнi nригiднiсть, nконтрактура nй набряк nм’язiв. Кiнцiвка nблiда, nтемпература nїї шкiри знижена. nIз цього nможна судити, nщо кровобiг у нiй nуже nдекомпенсований, nоднак змiни в nтканинах ще nмають nзворотний nхарактер. nВраховуючи цi nфактори, nвважають, що nвiдновлення nциркуляцiї nкровi на данiй nстадiї може nпризвести до nповного nвiдновлення nфункцiї кiнцiвки. n

III – тяжкий nступiнь. Для nхворих iз цiєю nпатологiєю, nкрiм рухового nпарезу i nпорушення nчутливостi, nвизначальними nє початковi nознаки nнекробiотичних nзмiн у м’язах: болючiсть nпри їх nпальпацiї, nобмеження в nрезультатi nригiдностi nпасивних nрухiв nдистальних суглобiв nта початок nформування nконтрактур nм’язiв. nВiдновлення nкровобiгу nкiнцiвки в nтаких хворих nзвичайно nпризводить nдо розвитку nсиндрому n”включення” niшемiнiзованої nкiнцiвки. nПроте nвiдтворення nфункцiї nкiнцiвки в повному nоб’ємi, як nправило, nдосягти не nвдається. У nрезультатi nутворюються nконтрактура nФолькмана, nфiброз м’язiв nта iшемiчнi nневрити. При цьому nможе nрозвинутись nгангрена окремих nпальцiв або nдистальних nвiддiлiв ступнi nчи кистi, а nтакож некроз nокремих nм’язових груп. n

IV – nнадзвичайно nтяжкий nступiнь. nВизначальним nдля нього є nрозвиток nнеоборотних nзмiн у тканинах, nгангрена, а nклiнiчно у nхворих – nконтрактура nм’язiв, nпорушення активних ni пасивних nрухiв у nвеликих nсуглобах. Значно nпiзнiше nрозвивається nсубфасцiальний nнабряк, nстають nявними зона nдемаркацiї та nнекротичнi nзмiни тканин. I nвсе це nперебiгає на nфонi рiзко nвиражених nзагальних nознак iнтоксикацiї. n

Диференцiальну nдiагностику nтретього i nчетвертого nступенiв niшемiї, а nзокрема nвизначення nжиттєздатностi nтканин nкiнцiвки, nтреба nвважати nдосить nскладною. nПроте на практицi nце має nособливо nважливе nзначення, оскiльки nпри тяжкому (III) nступенi iшемiї nможливе застосування nвiдновних nоперацiй, а у nхворих iз IV nступенем niшемiї, nбезумовно, nпоказана nампутацiя nкiнцiвки. nIншими nсловами, саме nце визначає nтактику nлiкування. На nжаль, i до теперiшнього nчасу немає nдостатньо nдостовiрних i nдоступних nспецiальних nекспрес-методiв nвизначення nжиттєздатностi nтканин. З nогляду на це, nпрактичному nхiрургу доводиться nорієнтуватись, nголовним nчином, на клiнiчнi nознаки.

Особливо nтяжкими для nдiагностування nє непроникаючi nпошкодження nартерiй у nхворих iз переломами ni вивихами nкiсток. Бiль, nпорушення функцiї nкiнцiвки, nгематома, nнабряк та iншi nознаки nтравми nкiстково-суглобового nапарату – все nце маскує nсимптоми пошкодження nсудин. Поряд niз тим, nзмiщення артерiй nабо nстиснення їх nкiстковими nвiдломками навiть nбез nанатомiчного nпошкодження nможе викликати nзначнi nпорушення nкровобiгу в кiнцiвцi. nУ таких nвипадках nклiнiчних nданих недостатньо nдля nдiагностики, nтому треба nширше застосовувати nв таких nхворих nангiографiчнi чи nподiбнi їм nметоди nобстеження.

Забiй nартерiї, nнадриви nвнутрiшньої nта середньої nоболонок nвиявляють nклiнiчно nтiльки тодi, коли nвиникає nтромбоз nсудин i nрозвивається niшемiя кiнцiвки. nУ зв’язку з nцим, nпосттравматичний nспазм при nанатомiчнiй nцiлiсностi nсудини може nсимулювати nкартину nгострого nтромбозу та niшемiї.

Iз nметою nдиференцiальної nдiагностики nдоцiльно nширше nзастосовувати nангiографiчнi nобстеження, а nв сумнiвних nвипадках nпроводити nревiзiю судин nна nоперацiйному nстолi. Не nпотрiбно nтакож nпереоцiнювати nзначення nмедикаментозної nтерапiї n(новокаїновi nблокади, nспазмолiтичнi, nзнеболюючi nзасоби тощо), nякщо вони не nдають nреального та nшвидкого nефекту.

У nвипадках nвогнепальних nабо колотих nран iз зупиненою nкровотечею nєдиною nможливiстю достовiрно nпiдтвердити nабо nвиключити nтравму судин nтреба nвважати nтрансоперацiйну nревiзiю рани. I nвзагалi, рана nв проекцiї nмагiстральних nсудин навiть nпри вiдсутностi nкровотечi nзавжди nповинна nвикликати nпiдозру щодо nможливої nтравми nсудини.

Показаннями nдо екстреної ангіографії nпри травмi nсудин є: тупа nтравма nкiнцiвки з iшемiєю nлегкого nступеня; nпiдозра на nтравму nартерiї чи nвени при nпереломах nдовгих nтрубчастих nкiсток або їх nвивихах; nознаки iшемiї nкiнцiвки пiсля nвправлення nвiдломкiв та nвивиху, nневизначена nлокалізація пошкодження nсудини, а nтакож пiзнiй nпосттравматичний nтромбоз nмагiстральних nартерiй.

Ангіографія n– це метод nрентгенологічного nдослідження nсудин n(артерій, вен), nщо дозволяє nвизначити nмісце nзвуження або nзакупорки nсудини, місце nі міру nпатологічного nрозширення nсудин n(аневризма), nнаявність nвнутрішньої nкровотечі, nміру nпоширення nпухлинного nпроцесу і nінші хвороби, nякі виявити nіншим шляхом nне вдається. nДослідження nвиконується nшляхом nвведення в nсудину nспеціальної nконтрастної nречовини і nодночасного nвиконання nрентгенографічного nдослідження. nОсновним nкомпонентом nрентгеноконтрастних nречовин, nвикористовуваних nдля nангіографії, nє йод.

 

Мета nангіографії.

 Метод nангіографії nзастосовується nдля nвиявлення nпатології nкровоносних nсудин n(артерій, вен, nлімфатичних nшляхів), що включає nзвуження nсудин n(стеноз) або nїх закупорку n(оклюзію). Цей nметод nнайчастіше nзастосовується nдля nвиявлення nатеросклеротичних nзмін в nсудинах, в nдіагностиці nзахворювань nсерця, оцінки nфункції nнирок і nвиявлення в nних кіст і nпухлин, для nвиявлення nаневризм (патологічних nрозширень nсудин), nпухлин, nтромбів, nартеріовенозних nшунтів n(патологічних nзрощень nартерії і nвени) в nголовному nмозку, а nтакож для nдіагностики nзахворювань nсітківки ока. nКрім того, nангіографія nзастосовується nяк метод nпередопераційного nдослідження nперед nхірургічними nвтручаннями nна відкритому nсерці і nголовному nмозку.

 

Обмеження nвикористання nангіографії.

 У nпацієнтів із nзахворюваннями nнирок є ризик nнегативного nвпливу nрентгеноконтраста nна їх nфункцію. nМетод nангіографії nможе бути nпротипоказаний nтакож nпацієнтам з nпорушеннями nзгортання nкрові, за nнаявності у nних nалергічних nреакцій на nконтрастну речовину nабо на йод. nНині nвипускаються nнові типи nконтрастних nречовин, що nне містять nйоду і мають nменшу nчастоту nпобічних nалергічних nреакцій. З nогляду на те, nщо nопромінення nіонізуючої nрадіації nнеблаготворно nвпливає на nплід, nангіографія nне nрекомендується nвагітним nжінкам.

 

Як nвиконується nангіографія?

 Методика nангіографічного nдослідження nполягає у nвведенні в nсудинне nрусло рентгеноконтрастної nречовини. nВідразу ж при nвведенні nцієї nречовини nробиться nсерія рентгенологічних nзнімків. nЗалежно від nвиду nангіографії nмісце введення nконтрастної nречовини nможе бути різним. nДля nвізуалізації nпатології nартерій – nартеріографії, nконтраст nвводиться через nпрокол в nпаховій nскладці або в nпахвовій nобласті n(залежно від nрівня nпосудин). Для nвізуалізації nпатології nвен – nфлебографії – nпрокол, в nосновному, nробиться в nобласті nстопи. Флебографія nнайчастіше nзастосовується nдля діагностики nускладнень nварикозної nхвороби і nвиявлення nтромбозів. nАнгіографічне nдослідження nпроводиться, nяк правило, nнатощак.

 Рис 4.  – nПоложення хворого nпри nпроведенні nаортографії

Рис. 5  – nПункція nаорти голкою nСельдінгера

 

Рис. 6 – nВведення nконтрасту ч-з nкатетр

Рис. 7 – nНормальна nаортографія

 

 Якщо nпрокол nнамічається nв області пахової nскладки або в nпахвовій nобласті, може nзнадобитися nгоління в цій nобласті. nЗазвичай nангіографія nробиться під nмісцевою nанестезією і nпризначається nседативний nпрепарат n(заспокійливе).

 Місце укола nобробляється nантисептичним nрозчином і nзнеболюється nмісцевим nанестетиком. nДалі nробиться nмаленький nшкірний nрозріз для полегшення nпроведення nголки. Після nтого, як голка nвведена в nпосудину, в nїї просвіт  nвводиться nспеціальний nпровідник. Голка nвіддаляється, nа по nпровідникові nв судинну nсистему nвводиться nкатетер n(тонка nтрубка), який nпід nрентгеноскопічним nконтролем nпроводиться nдо того nмісця, де nнеобхідно nвиконувати nангіографію. nЯк тільки nкатетер nвиявляється nв потрібному nмісці, nбезпосередньо nчерез його просвіт nвводиться nконтрастна nречовина і увесь nпроцес nфіксується nна носії nінформації n(рентгенівській nплівці, nжорсткому nдиску комп’ютера). nПід час nвведення nконтрастної nречовини nнайчастіше nзустрічаються nтакі побічні ефекти, nяк почуття nжару або nдикомфорт в nобласті nін’єкції, nзначно рідше nпацієнти nвідмічають nнудоту або nзапаморочення n(при церебральній nангіографії), nпочуття nнестачі повітря nабо nдискомфорту nза грудиною n(при nангіопульмонографії). nЩоб побачити nв різних nракурсах ділянку nпосудини, nрентгенівська nтрубка ангіографічної nустановки nобертається nнавколо nпацієнта, nдозволяючи nотримати nрентгеноангиограми nв різних nпроекціях, nіноді можуть nзнадобитися nдодаткові nін’єкції nконтрастної nречовини. nПісля nзакінчення nпроцедури nангіографії nкатетер nобережно видаляється. nМісце nпроколу nпритискається nпальцем, nпісля чого nнакладається nпов’язка, що nдавить, на nдобу.

Аналогiчну nангiографiю nшляхом nчерезшкiрної пункцiї nартерiї треба nвважати nдоцiльною i nпiсля вiдновлювальної nоперацiї, nякщо у nхворого nвiдсутнiй nпульс на nпериферичних nсудинах.

Як i в nекстренiй nабдомiнальнiй nхiрургiї, в nтаких випадках nправилом nповинна бути nтактика: будь-який nсумнiв щодо nпошкодження nмагiстральних nкровоносних nсудин треба nабо вiдкинути, nабо nпiдтвердити. nЗвичайно, для nцього повиннi nбути nвикористанi nвсi необхiднi nклiнiчнi та додатковi nметоди nобстеження i nнавiть niнтраоперацiйна nревiзiя судин.

Використання nдопплерографії nвключає діагностику nтромботичних nуражень nсудин, nгострих і nзастарілих nтравматичних nушкоджень, nдинамічний nконтроль в nпроцесі nлікування. nПри масивних nтравмах nм’яких тканин nкінцівок, що nсупроводжуються nнабряком nдистальних nвідділів, клінічна nдіагностика nураження nсудин утруднена, nособливо у nхворих з nсиндромом nтривалого nроздавлювання. nУ двох таких nхворих nпальпаторно nвідсутня nпульсація на nзадній nвеликогомілкової nартерії і nтильній nартерії nстопи, однак nпри доплерографії nвдалося nвизначити nантеградний nкровотік на nобох nартеріях, що nсвідчило про nзбереження nпрохідності nсудин. nПараметри nкривої були nзначно nзмінені в nрезультаті здавлення nартерій nнабряклими nтканинами і nфрагментами nкістки, але в nпроцесі nлікування nвідзначалася nвиразна nпозитивна nдинаміка. В nодного nхворого з nвідкритим nпереломом nкісток гомілки nі синдромом nтривалого nроздавлювання nпри nдослідженні nтильній nартерії nстопи виявлявся nретроградний nкровотік, nобумовлений nповним nперервою nпередньої великогомілкової nартерії і nнадходженням nкрові з nартеріальних nанастомозів nстопи. Надалі nв результаті nгнійного nпроцесу та nартеріальної nішемії виник nнекроз nтканин стопи, nщо призвів до nампутації.

 

Велике nзначення має nдоплерографія nі при застарілих nпошкодженнях nартерій для nвибору nтактики nоперативного nвтручання і nпрогнозу nпісляопераційного nперебігу. У nцих випадках nдані про стан nокремих nартерій nвдало nдоповнюються nінтегральними nпоказниками nкровопостачання nсегмента nкінцівки, nотриманими за nдопомогою nреографії, nтермографії nта інших nметодів.Клiнiчний nдосвiд nсвiдчить, що nчасто nзустрiчаються nхворi з nхронiчною nартерiальною nчи венозною nнедостатнiстю nяк наслiдками nтравм артерiї nчи вени n(гематома, nаневризма, nартерiо-венозна nнориця, nпосттравматична nоклюзiя), nтромбозу чи nперев’язки. nОстаннi nвиникли внаслiдок nпомилок у nдiагностицi nта в лiкувальнiй nтактицi при nпошкодженнi nкровоносних судин nкiнцiвок.

Частiше nмають мiсце nпошкодження nартерiй кiнцiвок: nстегнової, nплечової, nартерiй nпередплiччя, nпiдколiнної, nклубової; nрiдше nспостерiгають nпоранення nсудин шиї. Не nчастими, nпроте найтяжчими, nтреба nвважати nпоранення nаорти, нижньої nпорожнистої nвени та їх nвiсцеральних nгiлок.

 

Тактика ni вибiр методу nлiкування

У першу nчергу воно nспрямоване nна порятунок nжиття nпораненого, а nпотім nназбереження nжиттєздатності nта nвідновлення nнормальної nфункції nкінцівки або nоргану. nПотерпілого nвкладають у nзручне nположення, в nякому він nнайменше nвідчуває nбіль. Ушкоджену nкінцівку nпіднімають nвище від nрівня тіла, nщо сприяє nзменшенню nпритоку nкрові до неї nі зниженню nінтенсивності nкровотечі. Ушкоджену nруку або ногу nфіксують у nтакому положенні, nв якому вони nбудуть nзалишатися nпісля nнакладання nпов’язки. Так, nруку nзвичайно згинають nпід прямим nкутом у nліктьовому nсуглобі, а nногу — в nколінному. nСтупню nфіксують у положенні nпід прямим nкутом до nгомілки. Медичний nпрацівник nстає nобличчям до nпотерпілого, nпочаток nбинта тримає nв лівій руці, nа голівку — в nправій. nБинтування nпроводять nдвома руками: nлівою nпри-тримують nпов’язку і nрозправляють nтури бинта, а nправою nрозгортають nголівку nбинта зліва nнаправо. Туга nпов’язка, як nправило, nкругова — всі nтури бинта nпошарово nнакладають nна одне й те nсаме місце. При nвідсутності nбинта або nперев’язувального nпакета можна nвикористати nчисту пропрасовану nтканину, nклапті з nпростирала, nрушники та nін.

 Пальцьове nпритисканння nартерії застосовують nлише в певних nанатомічних nточках, де nсудини nрозміщені nповерхнево і nблизько від nкісток, до nяких їх можна nпритиснути. nПри-тискати nслід таким nчином, щоб nпросвіт nсудини був nперекритий. nТоді nпульсація nартерії у відділі, nщо лежить nнижче, nповинна nприпинитись nі кровотеча nзупиниться. nТрива-ла nзупинка nкровотечі nпальцьовим nпритисканням nпотребує nзначної nфізичної nсили. Тому nцей метод застосовують nдля nекстреної nкороткочасної nзупинки nкровотечі. nПри nпораненнях nкінцівок nсудини nпритискають nвище від nрани, при ушкодженні nсудин шиї — nнижче. nПритискання nсудин можна nвиконати nкількома nпальцями nоднієї кисті, nвеликими nпальцями nобох кистей, nдолонею або nкулаком. nТривале nпритискання nсудини здійснюють nвеликими nпальцями nобох рук; nставлять nодин палець nна другий і nпо черзі nвикористовують nсилу тиску nпальців на nсудини.

 Кровотечу nз ран голови nі шиї зупиняють nза допомогою nпритискання nзагальної nсонної nартерії на nсередині nзаднього nкраю nкивального nм’яза до nпоперечних nвідростків nшийних nхребців, nзокрема до nгорбика Суі- nПритискання nцієї артерії nболюче. nЗовнішню nщелепну nартерію притискають nдо нижнього nкраю нижньої nщелепи на межі nїї задньої і nсередньої nтретини. nСкроневу артерію nпритискають nна скроні. nКровотечу у nверхньому nвідділі nплеча nзупиняють nпритисканням nпідключичної nартерії до І nребра. Для nцього руку nпотерпілого nопускають nдонизу і nвідводять nназад, після nчого nпритискають nартерію за nключицею. nПідпахвинну nартерію притискають nу пахвовій nямці до nголовки nплечової nкістки. При nкровотечі з nплеча і nпередпліччя nплечову nартерію nпритискають nпальцями до nплечової nкістки біля nвнутрішнього nкраю nдвоголового nм’яза. nПроменеву nартерію притискають nдо nпроменевої nкістки в тому nмісці, де nвизначається nпульс, nліктьову — до nліктьової nкістки.

 При nкровотечі на nстегні і nгомілці стегнову nартерію nпри-тискають nна середині пахової nзв’язки і nнижче від неї nдо горизонтальної nгілки nлобкової nкістки. Цю nсудину можна nфіксувати nтакож між nверхньою nпередньою остю nклубової nкістки і nлобковим nсимфізом. Підколінну nартерію nпритискають nдо се-редини nпідколінної nямки, тильну nартерію nступні — до nтильної її nповерхні nпосередині nміж зовнішньою nі nвнутрішньою nкісточками n(дещо нижче nвід nскакового nсуглоба). nЗадню nгомілкову nартерію nпритискають nдо задньої nповерхні nвнутрішньої nкісточки. При nпора-ненні nчеревної аорти nтимчасово nзупинити nкровотечу nвдається nсильним nпритисканням nчеревного nвідділу nаорти до nхребетного nстов-па nкулаком (зліва nвід пупка).

 При nглибоких nкровоточивих nранах паль-цьове nпритискання nсудин можна nзамінити nтугою nтампонадою nрани. nПінцетом або nзатискачем nтуго nзаповнюють nрану nстерильним марлевим nтампоном. До nкровоточивої nранової nповерхні nможна nприкласти nспеціальну кровоспинну nгубку, яку nпритискають nмарлевим nтампоном. Потім nнакладають nтугу nстискаючу nпов’язку. Доцільно nна пов’язку в nділянці рани nпокласти мішечок nз льодом або nпіском.

 

Органiзацiя nдопомоги на nетапах nлiкування потерпiлих niз nпошкодженням nсудин має nметою забезпечення nраннього nхiрургiчного nлiкування. nФактор часу в nпланi nтермiновостi nнадання nдопомоги на nвсiх етапах nлiкування nпотерпiлих nварто nтрактувати nяк nнайважливiший nдля успiшного nлiкування nхворих iз nпошкодженими nсудинами. На nдогоспiтальному nетапi важливо nвибрати nоптимальний nметод nтимчасової nзупинки nкровотечi, при nцьому за nможливiстю nперевагу nтреба вiддавати nтугiй nтампонадi nрани. Це nзменшує nнебезпеку nпорушення nколатерального nкровообiгу та nзнижує nдодаткову nтравму nнавколишнiх nтканин. Не nслід nвтрачати час nна остаточну nзупинку nкровотечі, nпотерпілого nнеобхідно nякомога nшвидше nдоставити в nлікарню, де nпоряд ззупинкою nкровотечі nбуде nзабезпечена nборотьба з nкрововтратою. nДля цього nвнутрішньовенно nпереливають nізотонічний nрозчин хлориду nнатрію, nплазмозамінники nі кров. Не nтреба nпрагнути відшкодовувати nкрововтрату nтільки переливанням nкрові, так як nпри цьому nпогіршуєтьсямікроциркуляція. n

 

За даними nМ. І. Литкіна і nВ. П. nКоломієць (1973), в nсередньому nодному nхворому з nпораненням nмагістральної nартерії nнеобхідно nперелити від n1 до 25 л цільної крові nі близько 4 л nплазмозамінних nрозчинів. З nплазмозамінних nрозчинів nзастосовують nполіглюкін,гемодез, nплазму, nальбумін і ін nДля nполіпшення nмікроциркуляції nдоцільно nвикористовувати nреополіглюкін.

 

Методи nтимчасової nзупинки nкровотечі

·        nТиснуча nпов’язка

·        nТампонада nрани

·        nПідвищене nположення nкінцівки

·        nПальцеве nпритискання nартерії

·        nМаксимальне nзгинання nкінцівки в nсуглобах

·        nНакладання nджгута

·        nНакладання nзатискача

Якщо туга nтампонада nнеефективна, nто проксимальнiше nвiд мiсця nпошкодження nпотрiбно накласти nджгут. Це nдоволi простий, nрадикальний, nпроте один iз nнайтравматичнiших nспособiв nтимчасової nзупинки кровотечi. nСпостереження nпоказують, що nйого застосовують nзначно nчастiше, нiж nнеобхiдно. Таке nпотрiбно nвiднести до nпошкоджень nвенозних nсудин, коли nгемостаз nрадикально nможна забезпечити nлише nтиснучою nпов’язкою.

 

Рис. 8 nПравила nнакладання nджгута

 

·        nНакладають nвище місця nкровотечі n(При венозній nкровотечі nтакож!!!)

·        nМісце nнакладання nджгута nогортають nполотенцем, nкуском nматерії

·        nЕфективність nнакладання nджгута – nповна зупинка nкровотечі

·        nЧас nнакладання nджгута nвказують на nзаписці та в nсупровідних nмедичних nдокументах.

·        nДжгут nнакладають nдо 1 год. влітку nта 30 хв взимку. nДжгут nповинен nкидатися у nвічі!

 За nможливiстю nджгут nякнайшвидше nпотрiбно nзамiнити niншим, бiльш nщадливим nспособом, nнасамперед nза типом nтиснучої nпов’язки. Не nтреба також nзабувати nметодику, nзгiдно з якою nкiнцiвцi або nтiлу nпотерпiлого nнадають nвiдповiдного nположення, nпри якому пошкоджена nсудина nздавлюється nнавколишнiми анатомiчними nструктурами.

У nпоранених з nознаками nнезворотною nішемії nкінцівки nзняття nджгута nстрого nпротипоказано n!

онтроль nджгута nздійснюється nв наступній послідовності: nпісля nзнеболення nпов’язка з nрани nзнімається, nпомічник nвиробляє nпритиснення nартерії вище nджгута, потім nджгут nрозслабляється. nЗа відсутності nзовнішньої nкровотечі і nознак nпошкодження nмагістральних nсудин джгут nзнімають. У сумнівних nвипадках, nнавіть якщо nпісля зняття nджгута nкровотеча не nпоновлюється, nна рану nнакладають nпов’язку, що nдавить, а nджгут nзалишають на nкінцівки nнезатягнутим n( провізорний nджгут ) . При nвідновленні nкровотечі nслід nспробувати nзупинити nйого без nджгута ( nперев’язка nсудини, що nдавить, туга тампонада nрани) . Якщо ж nце не nвдається, то nзнову nнакладається nджгут.

Перед nповторним nзатягуванням nджгута, вже nтривалий час nлежав на nкінцівки, nслід nпротягом 10-15 nхвилин nсправити nрециркуляцію nкрові в nкінцівки по nколатеральним nсудинах при nперетиснутій nпошкодженої nартерії. nПісля цієї nманіпуляції nтерміни щодо nбезпечного nперебування nджгута на nкінцівці nподовжуються nна 1-1,5 години ( час nпроведення nконтролю nджгута nвідзначається nв первинній nмедичній nкартці ) .

Повторне nнакладення nджгута на nкінцівку при nнаданні першої nлікарської nдопомоги є nвідповідальним nрішенням, nоскільки в nумовах nетапного nлікування nзатримка nевакуації nтакого nпораненого nнеминуче nпризведе до nважкої nінвалідності.

Всі nпоранені з nтимчасово nзупиненим nкровотечею nпідлягають nевакуації в nпершу чергу в nположенні nлежачи. nПоранених з nпровізорними nджгутами nевакуюють з nсупроводжуючими n.

При nможливості nевакуації nповітряним nтранспортом nпоранених з nпошкодженням nмагістральних nсудин nдоцільно nнаправляти nбезпосередньо nв судинне nвідділення, nде надається nспеціалізована nангіотравматологічна nдопомога ( nминаючи етап nнадання nкваліфікованої nмедичної допомоги) n.

До nневiдкладних nзаходiв у nтаких хворих nтакож nналежать: nпроведення протишокової nтерапії; адекватно nспрямоване nвiдновлення nкрововтрати; nзаходи nстабiлiзацiї niшемiї кiнцiвки nй попередження nрозвитку nранової niнфекцiї. У nкомплекс nлiкувальних nзаходiв, nспрямованих nна лiкування niшемiчних nпорушень, nдоцiльно nвключати: nсудинорозширювальнi nй nзнеболювальнi nпрепарати, nновокаїновi nблокади, nсередники, що nпокращують nреологiчнi nвластивостi nкровi та nгепарин, при nумовi nнадiйного nгемостазу. nМожна також nрекомендувати nлокальну nгiпотермiю nкiнцiвки.

Щодо nтермiнiв та nоб’єму nоперацiї nнеобхiдно керуватись nдиференційованою nтактикою, що nзавжди nповинна nгрунтуватись nна логiчному nаналiзi таких nосновних nположень: nтяжкiсть nтравматичного nшоку, nкрововтрата, nступiнь iшемiї nкiнцiвки. nПотерпiлим у nстанi шоку nпри nдостатньому nколатеральному nкровобiгу n(легкий nступiнь iшемiї) i nвiдсутностi nреальної nзагрози nвтрати nкiнцiвки nпоказана вiдновлювальна nоперацiя на nсудинах при nумовi nпопереднього nпроведення nпротишокової nтерапiї, nвiдновлення nкрововтрати, nнормалiзацiї nцентральної nгемодинамiки n(АТ i ЦВТ) та дiурезу. nПри nнеобхiдностi nоперацiя може nбути вiдкладена nна 6-12 i навiть 24 nгодини.

 

Відновлювальна nоперація

Перед nвідновної nоперацією nбажано, щоб nсистолічний nАТ у хворого nбуло вище 100 мм nрт. ст., частота nсерцевих nскорочень – nменше 100 в 1 хв, а nцентральний nвенозний nтиск – вище 100 мм nвод. ст. Однак nякщо ці nпараметри не nдосягнуті, а. nКровотеча nпродовжується, nто показана nекстрена операціядля nзупинки nкровотечі.

 

Показання nдо відновних nоперацій на nартерії nзалежать від nжиттєздатності nкінцівки, яка nне строго nобов’язково nвизначається nчасом, що nминув з моменту nтравми. Мають nзначення nлокалізація nі характер nпоранення, nможливість nколатерального nкровообігу, nстан nзагальної nгемодинаміки nта nмікроциркуляції. nВ цілому, звичайно, nрезультати nвідновних nоперацій гірше, nякщо після nтравми nминуло nбільше 6 ч.

 

Однак nякщо nжиттєздатність nкінцівки nзбережена, то nвідновлення nкровотоку nпопошкодженої nартерії слід nдомагатися nнезалежно nвід терміну, nщо пройшов з nмоменту nтравми. nЗникнення глибокої nчутливості й nпоява різкої nнапруженості nм’язів (їх nконтрактура) nв nдистальному відділі nкінцівки є nознаками nнежиттєздатності nіпоказаннями nдо ампутації. nОперація при nпораненні nартерії nскладається nз первинної nобробки рани nі nвідновлення nцілості nсудини.

Хворим iз nсереднiм nступенем niшемiї кiнцiвки: 1) nпри легкому nшоковi nвиконують nранню nвiдновлювальну nоперацiю в nпоєднаннi з nодночасною nпротишоковою nтерапiєю i nпоповненням nкрововтрати; n2) при тяжкому nшоковому nстанi хворого nпроводять nвiдповiдну nтерапiю до nповного nвиведення пацiєнта nз цього nстану, а потiм, nзалежно вiд nоборотностi niшемiчного nпошкодження nтканин nкiнцiвки, nвирiшують nпитання про nоперацiю та nїї характер – nвiдновлювальна nна судинах чи nампутацiя nкiнцiвки. nХворим iз nнаявною контрактурою nм’язiв (тяжкий nступiнь iшемiї) i nтяжким шоком nпоказана nампутацiя nкiнцiвки, nпроте тiльки nпiсля nцiлковитого nвиведення nхворого з nцього nпатологiчного nстану.

Перспективним nметодом nпопередження nнеоборотної niшемiї кiнцiвок nтреба nвважати nтимчасове nшунтування nсилiконовими nтрубками пошкоджених nмагiстральних nартерій.                                                                                                             

      

 Рис. 9 nТимчасове nшунтування nсиліконовою nтрубкою

 

До nпереваг nцього методу nтреба nзарахувати: можливiсть nшвидкого nвiдновлення nкровобiгу в nкiнцiвцi, nпопередження nзмiн у тканинах nпiд час nоперацiї при nпоєднаних nпошкодженнях nта можливiсть nточнiшої nоцiнки стану nтканин при nхірургічній nобробцi ран. nТимчасове шунтування nнеобхiдно nзастосовувати nу хворих iз nпрогресуючою niшемiєю, коли nвiдновна nоперацiя не nможе бути nвиконана nнегайно. Iншими nсловами, це nпалiативна nоперацiя, nмета якої – nвиграти час, nщоб nвикликати nангiохiрурга. nСилiконову nтрубку пiсля nзвiльнення nпошкодженої nартерiї вiд nтромботичних nмас фiксують з nобох її кiнцiв. nДля nпрофiлактики nзгортання nкровi в трубцi nу вену nпопередньо nвводять nгепарин.

Істотним nв nдоопераційної nдіагностики nє визначення nступеня nішемії. З nпрактичної nточки зору nдоцільно nділити nішемію nкінцівки на nдві групи – nкомпенсовану nі nдекомпенсована. nУ першому nвипадку nпоказано оперативне nвідновлення nпрохідності nартерії, яке nпризведе до nповного nвідновлення nкровотоку і nпрактично nповного nвідновлення nфункції nкінцівки.

 

Для nдекомпенсації nкровотоку: nвтрати активних nрухів, втрати nбольової і nтактильної чутливості n- навіть nнегайне nвідновлення nкровотоку nоперативним nшляхом не гарантує nанатомічної nцілості nкінцівки.

 

У nвипадках nявно nнекротичних nзмін в кінцівки nпоказана nампутація. nДемаркаційна nлінія nнайбільш nчітко nпроявляється nчерез 24-48 год від nмоменту nприпинення nкровотоку і nрозвитку nсимптомів nдекомпенсації nкровообігу в nкінцівки.

 

Відновлення nкровотоку nповинно nпроводитися nпри nнекомпенсованої nішемії I nстадії не пізніше n6-8 год, при nішемії II nстадії nвідновлення nкровотоку nпротипоказано.

 

Постраждалих nз nушкодженнями nмагістральних nартерій nдоцільно оперувати nсилами nвиїзних nбригад там, nкуди доставлений nхворий. Це nдозволяє nпрооперувати nв перші 6 год nблизько 50% nпотерпілих.

 

Немає nсумніву в nтому, що у nхворих з nпоєднаними nпошкодженнями nоперативне nвтручання повинно nздійснюватися nдвома nбригадами хірургів n- nтравматологами nта фахівцями nз судинної хірургії.

 

У ряді nвипадків при nважких nушкодженнях nдоцільно nкатетерізіровать nодну з nколатералей nдля nрегіонарної nперфузії. При nпідготовці nдо операції nшкіра nповинна бути nоброблена: в nразі nпошкодження nпахвових або nпідключичних nкровоносних nсудин від nкінчиків пальців nдо передній nповерхні nгрудної nклітки; при nпораненні nстегнової nартерії у nверхній nтретині nобробляють nвсю кінцівку nі шкіру nживота.

 

Найважливішою nумовою nуспіху nвідновного втручання nна nмагістральній nартерії або вени nє досить nширокий nпроекційний nдоступ, так як nу випадках nповної nперерви nартерії nкінці її nрозходяться nдалеко в nсторони і nзнайти їх в nзмінених, nімбібірованних nкров’ю тканинах nнепросто. Це nхарактерно nдля кульових nі в особливості nосколкових nпоранень.

 

Тому в принципі nартеріальні nстовбури nнезалежно від nрівня nушкодження nслід nоголювати nобов’язково nпроекційними nрозрізами.

При nбудь-якому nвигляді nартеріальної nпластики n(аутів, nсинтетичний nпротез) nнеодмінно доводиться nсікти кінці nпошкодженої nсудини з nметою їх nосвіження і nстворення nумов для nідеального nзіставлення nвсіх трьох nелементів nстінки nкровоносної nсудини. Це є nосновним і nвирішальним nумовою nуспіху nоперації на nартерії або nвени. Природно, nтакі заходи nзбільшують nдефект судинного nстовбура і nстворюють nпевні технічні nтруднощі.

Шовний nматеріал для nпереважної nбільшості nоперацій nявляется по nсуті єдиним nчужорідним nтілом, яке nзалишається nв тканинах. І закономерно, nщо від nякості, nхімічного nскладу і nструктури nматеріалу nзалежить nреакція тканин nна його nімплантацію. nТому n’ідеальний’ шовний nматеріал nв дополненіе nдо nтрадиційних nвимогам, що nпред’являються nдо nхірургічних nниток, должен nволодіти nнизьку nреактогенність, nщо забезпечує nйого високу nбіосовместімость nдо тканин (Н. Б. nДоброва, В. В. nНавроцька, 1981).

Біосумісність nшовних матеріалів nвизначається nрезультатом nіх тривалої взаємодії nз організмом, nпри якому ні nсамі нитки, nні продукти nїх nдеградації nне надають негативної nдії на nорганізм. nОсобенно nвеликого nзначення nнабуває дана nхарактеристика nниток в nсудинній nхірургіі, так nяк ареактівность nперешкоджає nдеформації nтканин nнавколо анастомозу nі не порушує nнормального nструму крові по судинах n(А. С. Криківці nзі співавт., 1990). nЗдесь ж слід nзазначити, що nдля шовних матеріалів, nякі nзастосовуються nв nангіохірургіі, nважливо і nтака nвластивість nяк тромборезістентность n(Ю. П. nКудрявцев, nН.А. Калашнікова, nВ. Г. Бабаєв та nін, 1992).

біоінертними nматеріали nпри nімплантації в nтканини nорганізму не nдолжни nвикликати патологічних nпроцесів. Крім nтого, nнормальна nзахисна nреакція nорганізму, що nвиявляється nу вигляді клітинної nінфільтрації nі nвідкладення nфібріна nповинна бути nвиражена nнерізко, що nпризводить nдо nінкапсуляції nниток, тобто nк такого nстану, яке nумовно nпозначається nтерміном n’вживлення’.

Використовувані nв даний час nшовні матеріали nвідрізняються nпо своім nбіоінертними nвластивостям nі, внаслідок nцього, різні результати nїх nпрімененія в nобластях nхірургії.

 

 Шов nмагістральної nартерії або nвени або nпластику nартерії nаутовеной nпри її великому nдефекті nможна nвиконати, nвикористовуючи nтільки nхірургічні nінструментарій, nале при обов’язковій nнаявності nАтравматичний nшовний nматеріал. nСпочатку nслід nвиділити, nвідмобілізувати nі взяти на nтурнікети nцентральний nкінець. З nвиділеними і nвзятими на nзатискачі чи nтурнікети nкінцями nартерії або nвени слід nзвертатися з nмаксимальною nдбайливістю, nнавіть якщо nмова йде nтільки про nпристінкового nпошкодженні, nтак як від nцього в nзначній мірі nзалежить, nнастане nпісляопераційний nтромбоз на nмісці шва або nв nтрансплантаті nчи ні. Краще nкористуватися nтурнікетами, nа не затискачами nна nцентральному nта nпериферичному nкінцях nсудини, nоскільки nвони менше nтравмують стінку nсудини і nзабезпечують nхірургу велику nсвободу nманіпуляцій nу рані.

 

У разі nпристінкового nпошкодження nартерії слід nнакласти nокремі шви в nпоздовжньому nпо nвідношенню nдо судин nнапрямку, nнамагаючись nякомога nменше деформувати nпросвіт nартерії або nвени. Слід уважно nпереконатися, nщо інтиму не nпошкоджена, nне загорнута nв просвіт nсудини. Якщо nпри nнакладанні nшвів на nпристеночную nрану артерії nабо вени nвиникає nгруба nдеформація, nслід nрозсікти nпосудина nповністю і nвиконати циркулярний nсудинний шов, nнакласти nанастомоз по nтипу кінець в nкінець.

 

При nопераціях nекстреного nплану на nкровоносних nсудинах nкраще nкористуватися nпереважно nшвом Карреля nяк найбільш nлегковиполнімим nі цілком nнадійним. Цей nже шов nдоцільно nвиконувати nпри nімплантації nв дефект nартерії nаутовенозного nтрансплантата.

 

Шовний nматеріал nслід nвибирати nвідповідно nдіаметру nзшиваємо nкровоносних nсудин. Краще nзастосовувати nмонофільная nатравматичний nшовний nматеріал. nПісля nвиконання анастомозу nабо nанастомозів, nякщо мова йде nпро венозної nвставці, nнасамперед nзнімають nпериферичний nзатиск або nтурнікет, щоб nретроградний nструм крові nвиконав зону nанастомозу nабо nпластичної nреконструкції. nПотім можна зняти nцентральний nзатискач або nтурнікет. Майже nзавжди після nцього nспостерігається nкровотеча з окремих nпроколів nстінки. Це nкровотеча, як nправило, nшвидко nзупиняється, nпоспішати з nнакладанням nдодаткових nшвів не слід. nПри інтенсивному nкровотечі nструменем з 1 – 2 nвколов слід nобережно nнакласти nповерхневий nатравматичний nшов.

 

Для nзаміщення nчастини nартеріальної nстінки nвикористовують nпереважно велику nпідшкірну nвену. Її nретельно nпрепарують, nперев’язуючи nбічні гілки, nв іншому випадку nз них виникає nінтенсивна nкровотеча, зупинити nяку можна nлише nлігірованной nбічні дулики. nВідень перед nтрансплантацією nслід перевернути nна 180 ° – клапани! nКалібри nтрансплантуються nвени і nартерії nрідко nзбігаються nповністю, nтому досить nчасто nдоводиться nза допомогою nшвів n”приводити nдо одного nдіаметру” вену nі артерію.

 

При nобробці nкінців nартерії nдоцільно для nвитягання nутворилися nтам тромбів nсправити nтромбектомія, nкраще всього nза допомогою nбалонного nкатетера nтипу Фогарті.

 

Аутовенозного nтрансплантат nможна використовувати nтаким чином. nАнастомоз nкінець в nкінець в nпринципі є nнайкращим, nоскільки при nньому не nвиникає nжодних nбічних n”кишень”. Однак nу випадку, nякщо немає nвпевненості nв надійності nанастомозу nкінець в nкінець, якщо nоперація nпроводиться nв свідомо nінфікованої nрані, можливе nвиконання nобхідного nшунта з аутів nз nанастомозом nза типом nкінець вени в nбік артерії.

 

При nпошкодженні nоднойменної nвени і nнаявності nвідповідного nрозміру nвенозного nаутотрансплантата n(що nмалоймовірно) nможливе nвиконання nвено-венозного nанастомозу.

 

Не nзастосовується nсинтетичний nсудинний протез nу випадках nвідкритого nта закритого nпошкодження nвени. Завдяки nвеличезному nдосвіду судинних nхірургів у nбагатьох nкраїнах nможна вважати nдостовірним, nщо будь nсинтетичний судинний nпротез nдіаметром nвід 7 мм і nменше неминуче nтромбируются. nПри nвідкритих nпошкодженнях nвелика nнебезпека nмікробного nобсіменіння nпротеза і nнаступного, nнехай невеликого nнагноєння. Це nв свою чергу nпризведе до nнеминучого nвидалення nпротеза, nоскільки nметоду його nзбереження у nгнійній рані nна сьогодні не nіснує, а nнебезпека nйого розриву nв цих умовах nз профузним nкровотечею nдосить nвелика.

 

В nпісляопераційному nперіоді у nцієї категорії nхворих nнагноєння nможе nвикликати nраптове nпрофузное nаррозіонное nкровотеча, nяка протягом nдекількох nхвилин nпризводить nдо знекровлення nпацієнта і nвимагає nсамих енергійних nзусиль з боку nчергового nмедичного персоналу.

 

У певному nвідсотку nвипадків при nповільно розвивається nтромбозі, nотже, при nпоступово припиняється nкровотік в nосновний nартеріальної nмагістралі nвстигає nрозкритися nколатеральний nкровотік, nякий успішно nбере на себе nфункцію nкровопостачання nкінцівки. Відомо nтакож, що nпроста nперев’язка nартерії не nзавжди веде nдо некрозу nкінцівки.

 

У свій час nбули nрозроблені nспеціальні nжорсткі nен-довазальние nпротези зі nспеціальних nсортів nпластмас, які nв разі nгострої травми nмагістральної nартерії та nпри неможливості nз тих чи nінших причин nздійснити nсудинний шов nабо пластику nсудини на nданому етапі nнадання nневідкладної nхірургічної nдопомоги nвводили в nосвіжені кінці nартерії і nфіксували nтам двома nлігатурами з nкожного боку. nКровотік по nтакій трубці nзберігається nкілька годин nабо діб, що дозволяє nабо nтранспортувати nпотерпілого туди, nде йому буде nнадана nспеціалізована nдопомога, або nвона може і nне nзнадобитися nв разі розвитку nдостатньою nколатеральною nмережі при nпоступово nрозвивається nтромбозі nендопротеза.

 

Операція nна артеріях nповинна nсупроводжуватися nвведенням в nсудинний nфутляр 0,5% розчину nновокаїну, nпостійним nзрошенням nопераційного nполя і nособливо nвнутрішньої nоболонки nсудин.

 

При nпульсуючої nаневризмі nабо nутворилася артеріове-нозной nфістули nоперації nвиконуються, nяк правило, nне з nневідкладних nпоказаннями, nбезумовно в nстінах nспеціалізованих nстаціонарів.

 

Операції nз приводу nпульсуючої nаневризми або nартеріове-нозной nсвища слід nзабезпечити nдостатньою nкількістю nкраще nодногруппной nкрові; хірург nповинен мати nяк мінімум двох nпомічників. nВтручання nпочинають з nобов’язкового nвиділення nартерії і nсупутньою nвени nпроксимальніше nі nдистальніше nаневризми, nсудини nоголюють nпроекційними nрозрізами.

 

Дистальний nі nпроксимальний nвідділи артерії nберуть на nнадійні nтурнікети nабо судинні nзатискачі. nПісля цього nприступають nдо обережної nпрепаровки nаневрізматіческого nмішка, який, nяк правило, nмістить nрідку кров, nзгустки з nелементами nїх nорганізації, nранової детрит. nОбов’язковою nє взяття nматеріалу з nпорожнини nаневризми nдля nгістологічного nі мікробіологічного nдосліджень. nПоступово отсепаровав nстовбур nартерії і nнегайно лігіруя nкровоточать nсудини, nдоходять до nмагістралей, які nвиділяють і nтакож беруть nна судинні затискачі.

 

При nоперації з nприводу nаневризми nдосить рідко nвдається nнакласти nанастомоз nтипу кінець в nкінець, тому nнайчастіше nдоводиться вдаватися nдо nаутовенозного nпластиці. Якщо nдефект у nстінці nсупутньої nвени, її слід nретельно, по nможливості nдалі від nаневризми, перев’язати. nВстановлено, nщо шов nсупутньої вени nна рівні nсередньої та nнижньої nтретин стегна, nна гомілці nпри nнедостатньо nретельному nвиконанні nнеминуче nведе до nтромбозу на nмісці nанастомозу. nПісля nпромивання nпорожнини nаневризми 0,25% nрозчином nновокаїну nзрошують її nрозчинами nантибіотиків n(канаміцин), nрану nпошарово nзашивають nнаглухо, nзалишаючи в nній надійні nсиліконові nвипускники або, nщо краще, nгофровані nдренажі з nтонкої полімерної nплівки. Слід nпідкреслити nнеобхідність nобов’язкового nзакриття nлінії nанастомозу nабо nаутотрансплантата nм’якими nтканинами. nОптимальним nдля операції nз приводу ускладнень nпоранень nсудин слід nвважати термін nвід 2 до 4 міс nпісля nпоранення.

 

Після nвтручання на nпідключичних nі сонних nартеріях nдоцільно в nпісляопераційному nперіоді nнадавати потерпілому nположення nФовлера.

 

Непростий nпитання про nпризначення nантикоагулянтів nв nпісляопераційному nперіоді. Слід nзауважити, що nпри nретельному nвиконанні nсудинного nшва при повному nзіставленні nвнутрішніх nстінок nзшиваємо nсудин nантикоагулянти, nзокрема nгепарин, в nпісляопераційному nперіоді nможна не застосовувати.

 

Важлива nумова – nпідтримання nстабільних nгемодинамічних nпоказників, nтак як nзниження артеріального nтиску до 90 – 80 мм nрт. ст. nускладнюється nутворенням nтромбів на nмісці nанастомозу.

 

Обов’язковою nу цієї nкатегорії nхворих є дослідження nпериферичної nкрові на nзгортання, nяке слід nвиконувати nкожні 4 ч. Якщо nчас згортання nкрові nзменшується nдо 2-3 хв, nнеобхідно nвнутрішньовенне nкрапельне введення nгепарину з nодним з nтранфузіонних nпрепаратів з nрозрахунку 20 000 nОД гепарину nна 500 мл nізотонічного nрозчину nхлориду nнатрію, розчину nРін-гера-Локка. nГепарин nвводять до збільшення nчасу nзгортання nкрові до 12-17 хв, nпідтримуючи nданий nпоказник на nцьому рівні nпротягом 3-4 nднів. nВикористання nантикоагулянтів nкума-рінового nряду у nхворих, які перенесли nвідновні nоперації на nкровоносних nсудинах nкінцівок, nнебажано. nОсновна небезпека nпри цьому – nвиникнення nпаравазальній nгематоми з її nподальшим nнагноєнням.

 

Пошкодження nвен досить nчасто nсупроводжують nзакриту nтравму nкiнцiвки та nпереломи nкiсток. Перев’язка nмагiстральних nвен може nпризвести до nрозвитку nтромбозу nвiдновленого nартерiального nрусла, що nзначно nпогiршує nзворотний розвиток niшемiї. Поряд iз nцим, рiзко nвиражена гостра nвенозна nнедостатнiсть, nщо може розвинутись nвнаслiдок nпошкодження nзагальної стегнової nчи клубових nвен, nпризводить nдо розвитку nособливої її nформи – так nзваної синьої nфлегмазiї – i nстати nпричиною n”венозної” nгангрени nкiнцiвки i nнавiть смертi nхворого.

Таким nчином, з nогляду на nвикладене не nвикликає nсумнiву nнеобхiднiсть nвiдновлення nпрохiдностi nвен при nартерiовенозних nта niзольованих nпошкодженнях nмагiстральних nвен.

Загальні nпринципи nоперативної nтактики при nпошкодженні nмагістральних nвен. До nнедавнього nчасу при nпораненнях nмагістральні nвени nперев’язують n. Але nперев’язка nмагістральних nвен, особливо nв басейні nнижньої nпорожнистої nвени, тягне nза собою nважкі nускладнення n(розвиток nхронічної nвенозної nнедостатності nкінцівок). nПри nперев’язці nсамого nстовбура nнижньої порожнистої nвени нижче nниркових вен nрозвивається nнадзвичайно nтяжкий « nсиндром nнижньої nпорожнистої nвени », nпрактично не nпіддається nхірургічному nлікуванню. nТому в даний nчас визнано nнеобхідним nвідновлювати nпрохідність nвен як при ізольованому nпошкодженні nстовбура, так nі при nодночасному nпо nпошкоджень nартерій. nХарактер nвідновних nоперацій на nвенах принципово nне nвідрізняється nвід операцій відновлення nартеріальних nстовбурів, nхоча і має nсвої nособливості . nПри nпристінкових nпораненнях nвени також nнакладають nбічний шов в nпоперечному nабо nпоздовжньому nнапрямку; правда, nв даному nвипадку nнебезпека nзвуження nпросвіту nвени nневелика, nоскільки її nдіаметр набагато nбільше, ніж nдіаметр nартерії.

Циркулярний nперетин вени nі дефект в її nстінці nусуваються nнакладенням nциркулярного nшва і з’єднанням nкінців nпошкодженої nвени за принципом nкінець в nкінець . При nзначному nдефекті в nодній з nвенозних nстінок його nзакривають nза допомогою nаутовенозне n« латки ». nНабагато nскладніше nздійснити nпластичне nзаміщення nділянки вени nпри її nвеликому nушкодженні . У nданому nвипадку nособливості nвенозної гемодинаміки nне nдозволяють nзастосовувати nаллопротези nчерез їх nраннього nтромбування . nАутовенозне nтрансплантати nбільш придатні nдля пластики nвен, але їх nчасто не nможна nвикористовувати nвнаслідок nневеликого nдіаметру і nпротяжності. nПроте існує nряд nстандартних nоперацій, nголовним nчином nаутовенозного nшунтування, nякі nзастосовні nпри значних nпорушеннях nмагістральних nвенозних nстовбурів. nПри одночасному nураженні nартерій і вен nпитання про nпослідовність nвідновлення nсудин остаточно nне вирішене. nОчевидно, в nданому nвипадку це nзалежить від nступеня ішемії nкінцівки. При nважких nформах nішемії III ступеня nв першу чергу nвідновлюють nартерії. При nнерізко nвираженої nішемії I- II nступеня можна nв першу чергу nвідновити nвенозний відтік. nУ післяопераційному nперіоді при nпораненні nвен важливі nрання nактивізація nхворого і nантикоагулянтна nтерапія, яка, nяк і при nартеріальній nтравмі, nповинна nпродовжуватися nтривалий час nпісля nвиписки nхворого зі nстаціонару. nПри неможливості nвиконання nреконструктивної nоперації, що nнайчастіше nспостерігається nпри інфікованих, nрозтрощених nранах з nпошкодженням nартерій і вен nпротягом, nдоводиться nперев’язувати nартерії. При nцьому в ряді nвипадків nрозвивається nгостра артеріальна nнедостатність nз переходом в nгангрену nкінцівки. nГангрена nкінцівки nможе nрозвинутися nпри перев’язці nзовнішньої nклубової nартерії (у 20-25% nхворих), nстегнової (у 6-10% n), nпідколінної ( nу 10-26 % хворих). nПри nлигирование nпідключичної nартерії nгангрена nрозвивається nрідше -у 8-9% nхворих, nпахвовій -у 9-10%, nплечовий – у 2-3% .

Наслідки nпошкодження nсудин nбувають ранніми, nвиявляти в nтерміни від 3 nднів до nдекількох тижнів n( пульсуючі nгематоми, nвторинне nкровотеча, nнагноєння ), і nвідносно nпізніми, що nвиникають в nрезультаті nнерозпізнаного nсвіжого nдефекту nсудини і неправильно nобраного nметоду nконсервативного nметоду nлікування

Артеріальна nаневризма, як nправило, nбуває nпомилковою, nщо nрозвивається nз пульсуючою nгематоми. Аневризми nздавлюють nнавколишні nтканини, а nтакож nнервові nстовбури, що nможе nвикликати nпорушення nфункції nкінцівки. nГоловна nнебезпека nполягає в їх раптовому nрозриві і загрозливіжиття nкровотечею. nТому nхірургічне nлікування nтравматичної nартеріальної nаневризми nмає бути nранньою – відразу nж після встановлення nдіагнозу. В nданий час, як nправило, nвиконують nреконструктивні nоперації з nрезекцією nаневризми і nвідновленням nцілісності судини.

Рис. 10 nРозрив nпульсуючої nгематоми

 

Артеріовенозні nфістули або nаневризми, що nвиникають nвнаслідок nпоєднаного nпошкодження nартерій і вен, nтакож nрозвиваються nчерез певний nчас після nпоранення nсудин. nКлінічні nознаки nартеріовенозної nфістули : nсістолодіастолічний nшум над nфістулою, nсимптом nДобровольської, nпорушення nвенозного nвідтоку nрізного ступеня nвираженості. nВідновлювальна nоперація при nданій патології nполягає в nперев’язці nартеріовенозного nсвища чи nрезекції nартеріовенозної nаневризми. nЯкщо у nхворого вже nрозвинулася nхронічна nвенозна nнедостатність, nто другим nетапом можна nзробити nоперацію на nвенах (типу nоперації nЛінтона ) .

Посттравматична nоклюзія, що nрозвивається nпри nперев’язці nсудини або його nтромбозі, як nправило, nзаймає nвелику зону, nнабагато nбільшу, ніж nзона nпервинного nушкодження. nЛокалізація nі nпротяжність nпосттравматичної nоклюзії nвизначаються nна ангіограмах n. При nвиражених nклінічних nсимптомах nхронічної nішемії nкінцівки у nвигляді переміжної nкульгавості, nболів, різних nвидів nпорушення nтрофіки nпоказано оперативне nлікування. nВикористовують nрізні nваріанти nшунтування nабо, рідше, nпротезування nнепрохідного nділянки nсудини (як nпри nхронічних nоблітеруючих nпроцесах в nартеріях ) .

Технiка nоперацiй при nпошкодженнях nсудин. Перший nетап операцiї n- вище i нижче nрiвня пошкодження nвидiлення nартерiї i nмагiстральних nвен та nнакладання nна них nсудинних nзатискачiв або nтурнiкетiв. У nвипадку nпошкодження nвеликих nартерiальних nсудин iз nвеликою nнапруженою i nпульсуючою nгематомою та nкровотечею nспочатку nдоцiльно nвидiлити nартерiю nпроксимальнiше nвiд мiсця nтравми, а nпотiм уже nвиконати nревiзiю судин nу дiлянцi nсамого nпошкодження. nЯкщо рана великих nрозмiрiв або nрозташована nв проекцiї судин, nто доступ до nних nпроводять nбезпосередньо nчерез цю ж nрану. Для nтакої ж цiлi nможе бути nвикористаний nтакож nтиповий nрозрiз.

 

З nогляду на те, nщо вибiр оптимального nдоступу nє дуже nважливою nумовою успiху nоперацiї, треба nзавжди nстаратись nвикористовувати nтиповi nдоступи. nПричому nнеобов’язково, nщоб вони nспiвпадали з nнапрямком nранового nканалу. Доступ nповинен бути nдостатньої nдовжини i забезпечувати nвидiлення nсегмента nпошкодженої nсудини на nтакому nпромiжку, nякий дав би nможливiсть nнакласти nзатискачi на nсудини nпроксимальнiше ni дистальнiше nмiсця nпошкодження nта вiльно nманiпулювати nв ранi, nзберiгаючи nпри цьому колатеральнi nсудини i nнерви.

Найзручнiшi nз доступiв nпри nпошкодженнях nсудин nнижньої кiнцiвки: nзаочеревинний nдоступ до nклубових судин nза nПироговим-Робом; nу стегновому nтрикутнику n(на 2 см nлатеральнiше nпроекцiї nстегнової nартерiї) до nстегнових nсудин; лiнiєю nКена до nповерхневої nстегнової nартерiї i проксимального nвiддiлу nпiдколiнної nартерiї; медiальний nдоступ у nверхнiй nтретинi nгомiлки до дистального nвiддiлу nпiдколiнної nартерiї при nчастковому nвiддiленнi nкамбалоподiбного nм’яза вiд nкiстки, також i nдо nтрифуркацiї, nдо nпiдколiнно-гомiлкового nстовбура i nзадньої nвеликогомiлкової nартерiї.

Особливо nскладними в nтехнiчному nпланi є доступи nдо nпiдключичних nсудин. nПринципово nїх виконувати nтреба так: nпроксимальний nвiддiл лiвої nпiдключичної nартерiї nвидiляють nчерез бокову nторакотомну nрану в IV nмiжреберному nпромiжку nзлiва, nекстраторакальний nвiддiл nпiдключичної nартерiї nвидiляють nчерез розрiз nнад ключицею nз перерiзанням nпереднього nдрабинчастого nм’яза, а при nнеобхідності n- з резекцiєю nключицi. Пiдключичну nвену i nдистальний nвiддiл nпiдключичної nартерiї можна nвидiлити nчерез пiдключичний nдоступ мiж nключичною i nгрудинною частинами nвеликого nгрудного nм’яза. Доступ nпри потребi nможна nрозширити nперерiзанням nгрудинно-ключичного nзчленування nабо ключицi. Доступ nдо пахвових nсудин nвиконують вiд nсередини nключицi nдельтоподiбно-грудною nборозною з nперерiзанням nвеликого, а nпри nнеобхiдностi – й nмалого nгрудних nм’язiв. Доступ nдо плечової артерiї ni судин nпередплiччя nпроводять nвiдповiдними nпроекцiйними nлiнiями, при nцьому необхiдно nревiзувати nсудини, нерви nй iншi nанатомiчнi утвори, nа також nважливо nвизначити nхарактер nпошкодження nсудин, nособливо при nнепроникаючих nтравмах, i nможливий nтромбоз та nйого nпоширенiсть. nТреба мати на nувазi, що nпошкодження nвнутрiшньої nстiнки судин nу випадках nтупих травм nможе бути nзначно бiльшим, nнiж nзовнiшньої nоболонки. З nогляду на це, nв сумнiвних nвипадках nнеобхiдно nвиконати артерiотомiю ni ревiзiю nсудини. nТромбектомiю nпроводять за nдопомогою nбалонних nкатетерiв. Успiх nоперацiї nзначною мiрою nзалежить вiд nрадикальностi nвидалення nтромбiв iз nпериферичних nсудин.

Рис. 11 nМетоди nвідновлювання nпошкодженої nсудини

                  n

 

При nрiзко nвираженому nспазмовi nпошкодженої артерiї nдля її nдилатації nможна nвикористовувати nбалоннi nкатетери, щоб nвводити nновокаїн або niзотонiчний nрозчин nхлориду nнатрiю з nгепарином. nДоцiльним nтакож nвважають nпаравазальне niнфiльтрування nм’яких тканин nрозчином nновокаїну.

Вибiр nспособу nвiдновлення nпошкодженої nсудини nзалежить вiд nїї дiаметру nта характеру nтравми. nНайчастiше nпри цьому nзастосовують nциркулярний nшов n”кiнець-у-кiнець”. nПри колотих nта рiзаних nранах артерiй nвеликого i nсереднього калiбру, nякщо nвеличина nдефекту не nперевищує 1/3-1/2 nдiаметра nсудини, nвикористовують, nголовним nчином, nбоковий n(поперечний) nшов. Такий nшов на nсудинах nмалого nдiаметра може nспричинити nїх значну nдеформацiю, а nтому доцiльно nзастосовувати nпрямий n”скошений” анастомоз n”кiнець-у-кiнець”.

Судинний nшов завжди nтреба nнакладати на nмакроскопiчно nне змiнену nстiнку nартерiї або nвени. При nвогнепальних nпораненнях, nкрiм цього, nнеобхiднi nтакож nрезекцiя nкраїв nпошкодженої nсудини i nнаступна nпластика nдефекту. Межi nрезекцiї nтакож залежать nвiд виду nзброї. При nкульових nпораненнях nсучасною nзброєю nрекомендують nрезекцiю nкiнцiв nпошкоджених nсудин на nпромiжку 2 см. nПiд час nнакладання nшва завжди nнеобхiдно захоплювати nвсi шари nсудинної nстiнки, точно nспiвставляти niнтиму й nуникати nзвуження й nдеформацiї в nзонi nанастомозу. nНа судинах nвеликого й nсереднього nдiаметрiв nзастосовують nобвивний шов, nщо є nспрощеним nшвом Карреля n(на двох nтрималках). nПiд час nзшивання nсудин середнього ni малого nдiаметрiв nдоцiльно nвикористовувати nтехнiку n”скошеного” nанастомозу з nметою nпопередження nйого nзвуження.

Важливою nумовою при nзашиваннi nсудин є вiдсутнiсть nїх натягу по nлiнiї шва. При nзначному дефектi nсудинної nстiнки n(розчавлення, nконтузiя) nпроводять nпластику nаутовеною.

n

Рис. 12 nПоперечний nсудинний шов

 

Для nтаких nоперацiй на nартерiях nкалiбру клубової, nсонної чи nпiдключичної, nв основному nпри закритих nтравмах, nможна застосовувати nсинтетичнi nсудиннi nпротези.

Вiдновлення nстiнки nпошкодженої nвени проводять niз nвикористанням nбокового або циркулярного nшва, nа замiщення nдефекту nглибоких nмагiстральних nвен – nавтовенозних nтрансплантатiв, nпри чому важливо nретельно nзвiльнити nвенозне nрусло вiд тромбiв nмалих i nвеликих вен, nщо часто nсупроводжують nмасивнi nпошкодження nтканин або тяжкi niшемiї.

При nкiстково-судинних nураженнях nпотрiбно дотримуватись nвiдповiдної nпоетапної nчерговостi у nвиконаннi nоперацiї: nостеосинтез n(частiше nметалоостеосинтез), nвiдтак – вiдновлення nартерiї, а nпотiм – nмагiстральної nвени. При nтяжкiй iшемiї nкiнцiвки nспочатку nрозчином nхлориду nнатрiю, nновокаїном, nгепарином тощо nпромивають nсудинне nрусло в системi nартерiя-вена. nУ наступному nетапi за допомогою nсилiконової nтрубки nпроводять nтимчасове nартерiальне nшунтування, а nвже пiсля нього n- остеосинтез ni вiдновлення nцiлiсностi судин. nIмобiлiзацiя nпiсля nоперацiї nповинна бути nтакою, щоб nпри nзбiльшеннi nоб’єму кiнцiвки nвнаслiдок nнабряку nпов’язка не nстискала nм’якi тканини, nодночасно nзабезпечувала nможливiсть nконтролю за nїї станом i nстворювала nумови для nдренування nран i замiни nпов’язок. Перспективним nу таких nвипадках nвважають використання nметоду nпозавогнищевого nкомпресiйного nостеосинтезу nза допомогою nстержневих nпристосувань ni апарату nIлiзарова.

У хворих nпiд час nоперацiї на nартерiях nгомiлки чи nпередплiччя в nумовах nзначної niшемiї кiнцiвки i nнебезпеки nрозвитку її nнабряку nпрофiлактично nзавжди nпотрiбно nробити nшироку фасцiотомiю. nШкiрну рану nпiсля цього nне закривають, nце nзабезпечує nвiдтiк nтканевої nрiдини. Така рання, nсвоєчасно nвиконана nфасцiотомiя, nзначно nсприяє nзбереженню nкiнцiвки.

Пiсля nлiквiдування nпошкодження nсудин вiдновлюють nцiлiснiсть nнервiв i м’яких nтканин. nIнфiкованi nрани в таких nвипадках nпотрiбно nретельно дренувати, nа м’якi nтканини – niнфiльтрувати nрозчином nантибiотикiв. nУ бiльшостi nхворих рани дренують ni закривають nнаглухо. Якщо nвнаслiдок nтравми nутворився nдефект nшкiрного nпокриву, то nйого nзакривають nзмiщенням nшкiрного nклаптя або nшляхом nвiльної nшкiрної трансплантацiї. n

                                 n

а

б

в

Рис.  13 Рана nплеча з nпошкодженням nсухожилка nбіцепса (а), nсерединного nнерва (б)  та nплечової nартерії (в)

  

Успiх nлiкування nхворих пiсля nвiдновлювальних nоперацiй на судинах nбагато в чому nвизначають nтяжкiсть пошкодження nтканин, nступiнь iшемiї nкiнцiвки й iнтоксикацiя, nщо виникає nпiсля nвключення niшемiзованої nкiнцiвки в nкровообiг. nОстанню, пiд nвиглядом nсиндрому n”включення”, nтреба nвважати nвеликою nнебезпекою nдля життя хворого ni важкою nпроблемою в nйого nлiкуваннi. Синдром nреваскуляризацiї n(реперфузiйний nсиндром) nпроявляється nпорушеннями nз боку серцево-судинної n(артерiальна nгiпотензiя, nтахiкардiя, nгiпоксiя nмiокарду) i nдихальної nсистем, а nтакож nознаками nгострої nпечiнкової nнедостатностi n(олiгурiя, nанурiя, nгематурiя, nгiперазотемiя). n

У перiод nзакiнчення nнаркозу i nвиходу nхворого з nцього стану nна фонi nлабiльностi nартерiального nтиску i nпiдвищення nзагального nпериферичного nопору в мiсцi nсудинного nшва може nрозвинутись nтромбоз. nПоряд iз цим, у nзонi iшемiї nзакономiрно nрозвивається nсубфасцiальний nнабряк nкiнцiвки, а це nзначно погiршує ni так nпорушений nкровообiг в nїї тканинах.

У цьому nпланi важливе nзначення має nпроведення nпревентивних nзаходiв, що nповиннi nвключати: nвiдновлення nОЦК i nзабезпечення nгемодилюцiї – nдля nпокращання nкровобiгу в nкiнцiвцi niнфузiєю nреополiглюкiну, nгемодезу та niнших nкровозамiнникiв; nвнутрiшньовенну niнфузiю 4 % розчином nнатрiю – перед nвключенням nкiнцiвки в кровобiг n- корекцiю КЛР, nелектролiтiв, nфорсований nдiурез n(осмотичнi nдiуретики); n”вiдмивання” nкiнцiвки в nсистемi n”артерiя-вена” niнфузатом з niзотонiчного nрозчину хлориду nнатрiю, nновокаїну, nгепарину, nреополiглюкiну nта розчину nбiкарбонату nнатрiю. Для nборотьби з nнабряком niшемiнiзованих nтканин nкiнцiвки nвiдразу ж nпiсля nвiдновлювальної nоперацiї nвиконують nшироку nфасцiотомiю nна гомiлцi або nпередплiччi. nШви на шкiру nне накладають. nМ’язи, що nпролабують, nзакривають nстерильною nпов’язкою з nрозчинами nантисептикiв. nПiсля того, як nзникне nнабряк, на шкiру nнакладають nвторинно-вiдкладенi nшви.

 

Пошкодження nартерій шиї, nгрудної nклітки, черевної nпорожнини. Якщо nхірург nзнаходить nповністю nпошкоджену nзовнішню nсонну nартерію, що nнеминуче призводить nдо nішемічного nінсульту, nартерію в даному nвипадку nвідновлювати nне слід, nоскільки nвідновлений nкровотік nперетворить nішемічний nінсульт в nгеморагічний nзі всіма nвитікаючими nнаслідками.

 

У nвипадках nпоранення nшиї при nтриваючому кровотечі nслід nпровести nревізію nсонних артерій, nщо краще nвсього nзробити nрозрізом по передньому nкраю ківательной nм’язи.

 

При nпораненні nвеликих nкровоносних nсудин грудної nклітки, nособливо в її nверхніх відділах, nдоцільний nдоступ через nсерединну стернотомию. nХребетні nартерії nзшити надзвичайно nважко, тому nдоцільно їх nлігувати. Поздовжня nстернотомія nпоказана при nпораненні nсерця, nвисхідної nаорти; при nпошкодженні nнизхідній nаорти nвиробляють nторакотомія nв положенні nхворого на nправому боці. nУ разі nпоранення nчревного nстовбура хірургічна nобробка nможлива nтільки через nторакоабдомінальної nрозріз з nрозтином діафрагми. nЧеревний nстовбур nрідко nвдається nвідновити, частіше nдоводиться nйого nперев’язувати. nВерхню nбрижових і nниркові nартерії слід nвідновлювати; nнайчастіше, nпроте, це nвдається nзробити nтільки з nвикористанням nвенозного nаутотрансплантата. nНижню nбрижових nартерію можна nперев’язати, nхоча nсьогодні при nможливостях nмікрохірургічної nтехніки nобробки ран nцілком можна nставити nпитання про nїї nвідновлення.

 

Пошкодження nартерій і вен nплечового nпояса, nверхньої та nнижньої nкінцівок. Поранення nподкрильцовой nартерії nрідко бувають nізольованими. nМожливо nпоєднане nушкодження nелементів під-Крильцовим nсплетення: nвен, великих nнервових nстовбурів. У nбудь-якому nвипадку в nпершу чергу nнеобхідно nвідновити nкровотік по магістральних nартеріях. nНайбільші nтруднощі nвиникають nпри nвиділенні і nзупинці кровотечі nз центральних nрешт вен, nартерії, nіноді доводиться nвдаватися до nоголення nподкрильцовой nартерії.

 

З’єднати nкінці nподкрильцовой nартерії прямим nанастомозом nдосить важко. nНайчастіше доводиться nвикористовувати nаутовеноз-ную nвставку, яку nслід взяти з nвеликої nпідшкірної nвени стегна. nСлід nпам’ятати, що nподкрильцовой nвену навряд nчи вдасться nзшити, тому потрібно nнамагатися nвсіляко nзберігати колатеральний nкровотік.

 

Відновлення nкровотоку в nплечовій nартерії nвдається nпорівняно nлегко; тут nчастіше, ніж nв інших nситуаціях, nвдається nвиконати nанастомоз nкінець в nкінець.

 

У разі nодночасного nперелому nплечової кістки nі nпошкодження nартерії слід nспочатку зафіксувати nкісткові nуламки. Краща nфіксація nможе бути nдосягнута nпри n”чистому” nпереломі nпластиною nЦИТО-соан. nДля nпрофілактики nішемічних nрозладів nможна nрекомендувати nтимчасове шунтування nцентрального nі nпериферичних nвідрізків nартерії nполіхлорвінілової nтрубкою з nнаступним nзшиванням nартерії або її nаутовенозного nпластикою. nВідновлення nкровотоку nповинно бути nзакінчено в nостанню nчергу, після nостеосинтезу, nзшивання nнервових nстовбурів (якщо nв цьому є nнеобхідність), nперев’язки nабо шва nсупутньої nвени при її nпошкодженні.

 

Передпліччя. nНеобхідність nв судинному nшві при nпошкодженні nпередпліччя nвиникає nтільки при nодномоментному nпошкодженні nпроменевої nта ліктьової nартерій. І в nцьому nвипадку слід nпочинати з nостеосинтезу nнайбільш nприйнятним nметодом. В nпринципі при n”чистих” nпереломах nслід nзастосовувати nпластини nЦІТО-соан, nпри nінфікованих nпошкодженнях n- позавогнищевий nостеосинтез.

 

Враховуючи nмалий nдіаметр артерій nпередпліччя, nвкрай бажано nвикористовувати nмікрохірургічну nтехніку, nнакладати nанастомози nпід nмікроскопом. nЦе гарантує від nподальших nпісляопераційних nтромбозів.

 

Істотну nроль, з точки nзору nсвоєчасної nдіагностики nретромбоза, nбезперервне nспостереження nза кінцівкою, nвикористання nспеціальних nмоніторів, nреагують на nзміну nтемператури nшкірного nпокриву nдистальніше nанастомозу. nЦі системи nмають nаларм-сигнал, nзастережливий nчерговий nперсонал про nдефіцит nартеріального nкровотоку. nПри nпошкодженні nобох артерій nпередпліччя nнайкраще nзшити обидва nартеріальних nстовбура, але nякщо це nнеможливо, nслід nвідновити nпрохідність nпроменевої nабо nліктьової артерії. nСупутні вени, nяк правило, nперев’язують.

 

Стегно, nгомілку. Найбільші nтруднощі nвиникають nпри зшиванні, nщо вдається nрідко, або пластиці nпідколінної nартерії. У nразі пошкодження nартерії при nвивиху в nколінному nсуглобі або nпри nвідкритому nпошкодженні nартерії слід nпочати з nвиділення nартерії в nприводящем n(Гунтеровом) nканалі. nПроекційний nрозріз nповинен бути nпродовжений nв підколінну nямку на задню nповерхню nгомілки. nНайбільші nтруднощі nвиникають, nякщо nпошкодження nпоширюється nна nбіфуркацію nпідколінної nартерії. У цьому nвипадку без nпластичного nматеріалу обійтися nважко, а nнеобхідність nвідновлення артеріального nкровотоку в nпідколінної nартерії nабсолютна, бо nїї тромбоз nнеминуче nведе до nнекрозу гомілки nі стопи.

 

Ізольоване nпоранення nмагістральної nвени

Поранення nвени можна nзапідозрити nпри рясному nвенозній nкровотечі, nнабряку nкінцівки з nнабуханням nпериферичних nпідшкірних вен, nрозташуванні nрани по nпроекції nмагістральної nвени. Для nвенозного nкровотечі nхарактерно nбезупинне nвитікання nтемної крові. n

 

Нерідко nутворюються nвнутрішньотканинний nгематоми, які nзазвичай nбувають nневеликими і nне пульсують. nВиняток nстановлять nпоранення nклубових вен nабо нижньої nпорожнистої вени, nколи nзаочеревинні nгематоми nдосягають nдуже великих nрозмірів. nРясна nкровотеча спостерігається nпри nпораненні nпідключичної nвени з nпошкодженням nплеври n(наприклад, nпри невдалій nпункції nпідключичної nвени з метою nїї nкатетеризації). n

 

Як і при nпораненні nартерії, при nпошкодженні nмагістральної nвени основним nзавданням nпершої nдопомоги є nтимчасова nзупинка nкровотечі. nКраще це nзробити за nдопомогою nпов’язки, що nдавить. Якщо nтаким способом nне вдається nзупинити nкровотечу, вдаються nдо тугий nтампонаді nрани з накладенням nзверху nдавить nпов’язки або nшвів на nшкіру.

 

Перша nлікарська nдопомога nперебуваєте nтрансфузії nкрові і nплазмозамінних nрозчинів. nЯкщо nкровотеча не nможна nзупинити, nпотерпілого nнеобхідно nтерміново nоперувати, nреанімаційні nзаходи в nтаких nвипадках nпроводяться nпаралельно. nДо nостаннього nчасу nосновною nоперацією nпри nпораненні nмагістральної nвени була її nперев’язка. nПроте з nсучасних nпозицій такий nпідхід не nможна nвизнати nправильним.

 

При nпораненні nвени слід nпрагнути до nвідновлення nїї nпрохідності nза допомогою nбокового або nциркулярного nшва, а при nвеликих nдефектах – шляхом nаутовенозного nпластики, nвикористовуючи nвелику nпідшкірну nвену стегна. nПеред реконструкцією nвени nнеобхідно nвидалити всі nтромби з її nпросвіту, nмасажуючи nкінцівку по nходу судини nвід nпериферії до nцентру. Іноді nз цією метою nможна nвикористовувати nбалонний nкатетер.

Безпосередні nта віддалені nрезультати. Лікування nушкоджень nмагістральних nсудин nсупроводжується nчисленними nускладненнями, nчастота яких nдосягає 27 – 50 %. nТак, за nданими Н. А. nШора ( 1984), nбезпосередньо nв nпісляопераційному nперіоді у 32,3 % nхворих спостерігалися nрізні nускладнення: nшок, nінтоксикація, nкровотеча, nішемічна nгангрена nкінцівки, nтромбози nоперованого nсудини, nтромбофлебіт, nнагноєння nрани.

За даними nО. О. Шалімова nі Н. Ф. Дрюка, з 70 nоперованих nампутувати nкінцівки nдовелося у 28,5 % nхворих, nпомерли 7,1 %.

У nвіддалені nтерміни nспостереження n(до 12 років) nпрохідність nсудини nзберігалася nу 85,1 % хворих, а nтромбоз nсудини з nколатеральної nкомпенсацією n-у 14,9 %. nФункціональні nрезультати nбули хороші у n75,2 % nпостраждалих, nзадовільні – nу 20,8 % і погані – у 4%.

 

ПРАКТИЧНІ nРЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При nнаданні nдопомоги nпотерпілому nз пораненням nсудини на nфоні шоку і nгострої nкрововтрати, nпідвищення nАТ без nзупинки nкровотечі nнеприпустимо. nВиконання nреконструктивних nоперацій nнедоцільно nбез nстабілізованого nАТ,

2. При nпораненні nсудини, nураженої nатеросклерозом, nз одного боку, nознаки nішемії nможуть бути nслабо nвиражені через nнаявність nколатералей. nЗ іншого боку, nвідсутність nпульсу на nконтрлатеральной nартерії може nпризвести до nдіагностичної nпомилку – nперегляду поранення nартерії з її nтромбозом .

3. У хворого nна nоблітеруючий nатеросклероз nв компенсованій nстадії nзахворювання nперев’язка nтравмованого nсудини на тлі nзагального nважкого nстану може не nпривести до nрозвитку nгангрени за nрахунок nрозвинених nколатералей, nпроте nухвалення nтакого nрішення nвимагає ангіографічної nпідтвердження n.

4 . nПоранення nсудини з nвисокою nймовірністю nбактеріального nзабруднення nвимагає:

а ) спроби nвідновити nкровотік з nвикористанням nвласних nтканин;

б) при використанні nсинтетичних nматеріалів, nщо вкрай nнебажано, nмаксимальне nпроведення nпротизапальних nзаходів, nпостійний nконтроль за nраною ;

в) в умовах nрозвиненого nнагноєння nзастосування nсинтетичних nматеріалів nнеприпустимо. nОптимальний nваріант – nекстраанатоміческое nвідновлення nкровотоку, nпри nнеможливості n- перев’язка nсудини .

5. При nодночасному nураженні nсудини і nкістки хірургічне nвтручання nскладається nз наступних nетапів:

а ) зупинка nкровотечі, nтимчасове nендопротезування n;

б) nвідновлення nцілісності nкістки;

в) nостаточне nвідновлення nкровотоку по nвені, а потім nартерії.

6 . При nодночасному nураженні nсудин і nвнутрішніх nорганів nоптимальний nваріант – nоперація nдвома nбригадами.

7. Якщо nдопомога nхворому з nушкодженням nмагістрального nсудини надає nхірург, який nне володіє nсудинних nшвом, то від nспроб nвідновлення nкровотоку nдоцільно nутриматися. nНеобхідно nзупинити nкровотечу, nбажано, nвиконавши nендопротезування nсудини, nохолодити nкінцівку і nвикликати nангіохірурга n. Залишення nраніше nнакладеного nпри транспортуванні nджгута в умовах nстаціонару nнеприпустимо.

Порівняльний nаналіз nнайближчих nта віддалених nрезультатів nлікування nтравми магістральних nсудин живота nсвідчить про nте, що nвиконання nсудинної nманіпуляції nхірургом nзагального nпрофілю не nсупроводжується nзбільшенням nпов’язаних з nнею nтромботичних nускладнень. nПереважання nневеликих, до n1/3 окружності, nпошкоджень, nщо вимагають nнакладення nбічного шва, nі висока nшвидкість nкровотоку nнівелюють можливі nтехнічні nпохибки nсудинної nманіпуляції.

8. При nпроведенні nлікувальних nкатетеризацій nсудин (остеомієліт, nтрофічні nвиразки тощо) nнеобхідно nвикористовувати nне nмагістральні nсудини, а їх nгілки .

video-film

video-film

video