ТРОМБОЕМБОЛIЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРIЇ

тромбоЕмболiя легеневої артерiї

Тромбомболiя легеневої артерiї (ТЕЛА) – це ускладнення рiзних патологiчних станiв, що виникають внаслiдок швидкої обтурацiї згортком циркулюючої кровi цiєї артерiї або її гiлок. ТЕЛА – одна з найчастіших причин раптової смерті. Так. у США вона щорічно діагностується у 500-600 тис. чоловік, з них гинуть від 50 до 140 тис. На Україні ТЕЛА ускладнює 0,1-0,3 % хірургічних операцій і є причиною 20-40 % летальних результатів. Проте ТЕЛА – проблема не тільки хірургічної клініки. Вона не менш часто спостерігається у хворих терапевтичного профілю.

Точні статистичні дані щодо захворюваності та смертності від ТЕЛА на сьогоднішній день невідомі, проте приблизно поширеність ТЕЛА, за даними 25-річного популяційного дослідження MD Silverstein et al . (1998), проведеного в штаті Міннесота ( США ), оцінюється як 1 випадок на тисячу населення на рік. Різні дослідження показують різні результати – від 0,5 до 2 на тисячу населення на рік. Так, за даними E.J. van Beek, J.W. ten Cate ( 1996), на які переважно спиралися автори керівництва ESC 2000, поширеність ТЕЛА в західних країнах становила 0,5 на тисячу населення на рік. У дослідженні M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) підраховано, що ТЕЛА щорічно зустрічається приблизно у 2,08 на 1 тис. жителів м. Мальмо ( Швеція ) . За результатами популяційного дослідження E. Oger (2000), проведеного в регіоні Бретань ( Франція ), поширеність ТЕЛА була оцінена як 0,6 на тисячу населення. Однак ризик ТЕЛА різко зростає в осіб, що знаходяться на стаціонарному лікуванні (незалежно від діагнозу ) . P.D. Stein et al . (2004 ) показали, що серед госпіталізованих пацієнтів поширеність ТЕЛА в США досягає 0,4 %. Інші дослідження підтверджують, що в європейських країнах ситуація серед хворих стаціонарів приблизно така ж. Поряд з цим кількість нефатальних асимптомних тромбоемболій легеневого русла визначити поки не вдається.

 

 ТЕЛА – дуже складна клінічна проблема, яка нерідко стає причиною гострої серцевої недостатності та смерті хворого. Смертність при ТЕЛА досягає 30 %, проте адекватна тактика ведення пацієнта з точною діагностикою і своєчасним призначенням оптимального лікування дозволяє знизити цей показник до 2-8 %. Ситуація ускладнюється тим, що ТЕЛА далеко не завжди можна легко запідозрити і підтвердити, надійні діагностичні методи вимагають часу і фінансових витрат, у той час як тромбоемболія в багатьох випадках розвивається стрімко і веде до жізнеугрожающіе станом . Тому ТЕЛА нерідко стає причиною смерті багатьох серцево – судинних хворих, а також пацієнтів некардіологіческого профілю ( особливо перенесли операції, травми, пологи).

 

 Приблизно у 10% хворих ТЕЛА розвивається блискавично і призводить до загибелі протягом години після появи перших симптомів. Більшість цих фатальних випадків залишаються нерозпізнаними і діагностуються тільки на аутопсії. Поширеність ТЕЛА у померлих пацієнтів у лікарнях становить приблизно 12-15 % за даними аутопсії, і цей показник залишається стабільним протягом, принаймні, останніх чотирьох десятиліть. При цьому своєчасне лікування ТЕЛА здатне надати дуже високий ефект . Саме тому більш ніж 90 % хворих, які померли від ТЕЛА, відносяться до тих, у кого просто не був встановлений правильний діагноз і, відповідно, кому не було призначено адекватне лікування.

Існують дані про те, що ТЕЛА асоціюється також з такими проблемами, як ожиріння, метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, паління, серцево – судинні події ( інфаркт міокарда, інсульт) . Так, тромбоемболічні ускладнення, за даними різних авторів, зустрічаються у 30-60% хворих з інсультами, котрі зумовили параліч нижніх кінцівок, у 5-35 % пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда, більш ніж у 12% осіб із застійною серцевою недостатністю. Зрозуміло, серйозним чинником ризику є наявність захворювань вен нижніх кінцівок в анамнезі, особливо тромбоз глибоких вен.

 

 Більшість з цих факторів ризику є потенційно модифікуються, у зв’язку з чим прогнозування ризику ТЕЛА і її первинна і вторинна профілактика представляються актуальними і здійсненними завданнями . Особливе значення має профілактика ТЕЛА у літніх людей : середній вік осіб, постраждалих від цього захворювання, становить 62 роки, при цьому більшість ( не менше 65 % ) хворих знаходяться у віці 60 років і старше; у хворих старше 80 років ТЕЛА зустрічається у 8 разів частіше, ніж в осіб молодше 50 років.

 

 Гостра тромбоемболія проявляється помітною симптоматикою тільки в тому випадку, коли оклюзія охоплює більше 30-50 % легеневого артеріального русла. Клініка визначається гемодинамічними порушеннями ; дихальна недостатність і гіпоксія вторинні по відношенню до змін серцево – судинної системи. Великі та / або множинні емболи призводять до різкого зростання судинної резистентності легеневого русла, в зв’язку з чим значно збільшується преднагрузка на праві відділи серця. Це може стати причиною раптової смерті в результаті зупинки серця. У інших пацієнтів в такій ситуації можуть розвинутися системна гіпотензія, шок і смерть від гострої правошлуночкової недостатності.

 

 У разі адекватного спрацювання компенсаторних механізмів пацієнт не гине відразу, однак за відсутності лікування досить швидко наростають вторинні гемодинамічні порушення, особливо при рецидивуванні тромбоемболій в найближчі години. Предсуществующие кардіоваскулярні захворювання істотно погіршують компенсаторні можливості серцево – судинної системи і погіршують прогноз пацієнта. Крім того, у багатьох пацієнтів відбувається шунтування крові справа наліво через відкрите овальне вікно, у зв’язку з чим посилюється гіпоксемія, зростає ризик парадоксальної емболізації великого кола кровообігу і розвитку інсульту. У більш легких випадках (дрібні емболи, що вражають переважно невеликі дистальні судини ) гемодинамічні зміни мало виражені, а клінічні прояви включають головним чином кровохаркання, плеврит та інші симптоми, які відомі як ознаки « інфаркту легені ».

Оскільки ТЕЛА властивий рецидивуючий перебіг, а рецидиви рано чи пізно приводять до смерті, своєчасна діагностика і як наслідок – проведення вторинної профілактики – відкривають реальні можливості для попередження летального результату.

 

Етiологiя i патогенез

Згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів (2000), фактори ризику ТЕЛА поділяють на первинні і вторинні. До перших відносяться різні види первинних порушень гемокоагуляції: дефіцит антитромбіну, природжені дисфибринемії, гіпергомоцистеїнемія, надлишок інгібітору активатора плазміногену, дефіцит протеїну С, плазміногену, XII фактору і ін. До вторинних відносяться всі патологічні стани, які ускладнюються тромбозами периферичного венозного русла. Слід лише відзначити, що останнім часом з їх числа виключений неускладнений варикоз вен нижніх кінцівок і додані ін’єкційна наркозалежність, при якій часто виникають флеботромбоз, інфекційний ендокардит правого шлуночка і антифосфоліпідний синдром.

Головним джерелом рухомих тромбiв (емболiв) є система нижньої порожнистої вени (90 %). На друге мiсце в цьому планi треба поставити рiзного генезу кардiопатiї. Емболiя легеневої артерiї ускладнює близько 30-40 % випадкiв мiтрального стенозу i 36 % – аортальної недостатностi. Ще бiльша частота легеневих емболiй у хворих iз загальною серцевою недостатнiстю (44-45 %). У зв’язку з цим, думка, що утворення емболiв у хворих iз серцево-судинною патологiєю зумовлене латентним флеботромбозом, а не кардiопатiєю, грунтується на переконливих фактах.

Рис. 1  Тромбоемболія

Серед причин, що сприяють виникненню тромбемболiй, можна назвати пiдвищення згортання кровi, крововтрату, переливання кровi та бiлкових препаратiв, а також дiю тромбопластину, що виник внаслiдок травми тканин i руйнування формових елементiв кровi пiд час операцiї.

У результатi обтурацiї емболом просвiту легеневої артерiї в малому колi виникають порушення кровобiгу. Одночасно пiд дiєю бiологiчно активних речовин, що вступають у кров’яне русло (гiстамiн i серотонiн), настає бронхоспазм. Останнiй спричиняє розвиток дихальної недостатностi та гiпоксемiї. Виникає також цiлий ряд iнших патологiчних змiн, якi й складають картину клiнiчного перебiгу захворювання.

Рис. 2 Тромбоемболія

Легенева вазоконстрикцiя виникає у всiх випадках емболiй легеневої артерiї. Саме тому емболiї артерiй навiть середнього калiбру можуть закiнчуватись летально.

Правобiчна кардiодилятацiя розвивається тодi, коли пiсля емболiї тиск у легеневiй артерiї перевищує 400 мм вод. ст. (3,99 кПа).

При зниженнi серцевого дебiту на 1/3 його нормального значення може виникнути стан шоку.

Зниження серцевого дебiту звичайно є причиною функцiональної коронарної недостатностi, а вона сприяє виникненню легеневого серця, гострої або пiдгострої правошлуночкової недостатностi.

Рис. 3 Частота локалізації тромбоемболів в системі легеневої артерії

 

Патоморфологiя

Внаслiдок закупорки легеневої артерiї розвивається iнфаркт легень. Цьому сприяють застiйнi процеси, що розвиваються в легенях. Якщо ж тромби перекривають основний стовбур легеневої артерiї або дрiбнi судини, то легеневий iнфаркт може i не розвинутися. У цей же час закупорка артерiй середнiх розмiрiв, як правило, призводить до iнфаркту легень. У процесi розвитку захворювання нерiдко кров’яний згусток пiддається швидкому автолiзису, а в результатi й вiн, i прояви патологiї зникають протягом кiлькох днiв. Причини такого автолiзису згортка невiдомi. Проте частiше вiн залишається на мiсцi й пiддається органiзацiї. Iнфаркт (геморагiчна апоплексiя легень) звичайно виникає на 2-3 добу пiсля закупорки артерiї. Нерiдко такий iнфаркт переходить у прогресуючий некроз, який iз бiгом часу замiнюють грануляцiйна i фiброзна тканини. Однак в окремих хворих iз неповним iнфарктом легень може настати швидке його розсмоктування.

 

Основні фактори ризику розвитку тромбоемболії поділяють на первинні та вторинні . Слід зазначити, що природжена схильність до тромбоутворення зустрічається дуже рідко. Однак про таку ймовірність необхідно пам’ятати при обстеженні пацієнтів віком до 40 років, у яких часто спостерігається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) або ТЕЛА і які мають обтяжений сімейний анамнез [13]. Генетичні дефекти, що зустрічаються найчастіше, — це резистентність до активованого протеїну С (зумовлена точковою мутацією V фактора у 90 % випадків), мутація ІІ 20210А фактора, гіпергомоцистеїнемія та дефіцит антитромбіну ІІІ, протеїну С та протеїну S.Частота розвитку ТГВНК та ТЕЛА зростає з віком людини, що зумовлено розвитком супутніх захворювань, які можуть бути факторами ризику тромбозу (наприклад, пухлина, інфаркт міокарда — ІМ) . Тромбоемболічні ускладнення виявляють у 30-60 % пацієнтів з інсультом (з паралічем ніг), у 5-35 % хворих з ІМ і у понад 12 % — із застійною серцевою недостатністю. Навіть нетривала іммобілізація (1 тиждень) може стати передумовою розвитку венозного тробозу. Саме тому одну з найсерйозніших груп ризику розвитку тромбоемболій складають післяопераційні хворі (у 5 % випадків після герніотомії, у 15-30 % — після складних операцій на черевній порожнині, у 50-75 % — після операцій з приводу перелому стегнової кістки, у 50-100 % — при травмах хребта). Ризик розвитку венозного тромбозу підвищується в 5 разів у вагітних. Прийом контрацептивів та постменопаузальної гормонзамісної терапії (ГЗТ) збільшує його втричі, хоча частота виникнення даного захворювання в цих випадках досить мала (0,3 на 10 000 жінок з контрацепцією за рік та 15 на 10 000 жінок, що приймають ГЗТ, за рік). І нарешті, паління є незалежним фактором ризику ТЕЛА, як було нещодавно представлено в Nurses` study .

Рис. 4 Фактори ризику розвитку тромбоемболії

 

Перебіг та прогноз при ТЕЛА

ТЕЛА може виникнути одномоментно або у формі повторних епізодів. Під час гострої фази перша атака може призвести до смерті, до клінічних наслідків різної тяжкості або проходити безсимптомно. Анатомічно великі тромби краще піддаються терапії, ніж малі. У рідких випадках емболізація периферичних гілок легеневої артерії, при вільних великих судинах, може мати тяжкий перебіг і навіть спричинити раптову смерть. Нелікована венозна тромбоемболія має високий ризик (фатальний та нефатальний) рецидивування. Антикоагулянтна терапія знижує рівень смертності у пацієнтів з ТЕЛА на 75 %. Прогноз лікованої немасивної ТЕЛА здебільшого залежить від наявності супутніх захворювань, зокрема злоякісних новоутворень та серцево-судинних захворювань.

 

Рис. 5 Гемодинамічні наслідки ТЕЛА

Рис. 6 Респіраторні наслідки ТЕЛА

 

Класифiкацiя

Європейським товариством кардіологів у 2000 р. була запропонована така класифікація ТЕЛА:

·        Масивна ТЕЛА, основними ознаками якої є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску (САТ) < 90 мм рт. ст. або зниження САТ на більше ніж 40 мм рт. ст. протягом 15 хв, якщо немає явної причини падіння тиску — нововиниклої аритмії, гіповолемії або сепсису.

·        Субмасивна ТЕЛА (ознаки гіпокінезії правого шлуночка при ехокардіографічному обстеженні).

·        Немасивна ТЕЛА (функція правого шлуночка без змін).

 

Симптоматика i клiнiчний перебiг

Серед захворювань, відомих своєю складністю і невчасністю діагностики, ТЕЛА, поза сумнівом, займає перше місце. Це значною мірою обумовлено неспецифічністю і вираженим поліморфізмом клінічних проявів. Тому для розпізнавання ТЕЛА важливе значення має настороженість лікаря відносно можливості цього захворювання у хворих з нез’ясовною, на перший погляд, симптоматикою, що мають чинники ризику ТЕЛА.

Для клiнiки емболiї легеневої артерiї характерним є гострий початок. На фонi вiдносного спокою виникають загрудинний бiль, диспное, цiаноз, затьмарення свiдомостi, ознаки шоку та фiзикальнi, електрокардiографiчнi й рентгенологiчнi ознаки гострого легеневого серця.

Бiль iз характерною, вкрай вираженою iнтенсивнiстю локалiзується позаду грудини та iррадiює у верхнi кiнцiвки й шию. При цьому виникає почуття страху. Варто вiдзначити, що больовий синдром при легеневiй емболiї часто типово не локалiзований, тодi як при iнфарктi легень вiн носить плевральний характер.

Диспное (гострий асфектичний синдром) розвивається вiдразу пiсля емболiї. Розлади дихання супроводжує цiаноз, посилення диспное i кардiоваскулярнi та мозковi розлади. Якщо пiсля емболiї не настає раптова смерть, то розлади дихання, наростаючи протягом кiлькох днiв, можуть прогресувати. Задишка спочатку носить iнспiраторний, а пiзнiше експiраторний характер.

Шок завжди є наслiдком рiзкого зменшення серцевого дебiту. При цьому спостерiгають падiння артерiального тиску, холодний пiт i похолодання шкiрних покривiв. Пульс слабкого наповнення i напруження, тахiкардiя (до 100-160 уд. за хв).

При аускультацiї можна вiдзначити “ритм галопу”, систолiчний шум (бiля основи мечоподiбного вiдростка) та посилення другого тону над легеневою артерiєю. Iнодi прослуховують шум тертя перикарда. Пальпаторно визначають збiльшену болючу печiнку й пiдвищене напруження шийних вен (печiнково-яремний рефлюкс).

Температурна реакцiя у хворих проявляється рано i вже в першi днi пiсля емболiї досягає 38,0-40,0° С.

При оклюзії головних або дольових гілок легеневої артерії в клініці домінують прояви кардіального синдрому і розладів гемодинаміки: задишка, біль в грудях, тахікардія, артеріальна гіпотензія, ціаноз, набухання шийних вен. Прояви легенево-плеврального синдрому (біль в грудях плеврального характеру, кашель, відчуття браку повітря, шум тертя плеври, вогнище вологих хрипів в легенів) характерні для ураження дрібних гілок. Вони пов’язані з розвитком інфаркту легені і з’являються з деяким запізненням. Слід враховувати, що при артеріальній гіпотензії акцент II тону над легеневою артерією може бути відсутнім, а горезвісне кровохаркання є відносно малочутливим і відносно пізнім симптомом. Воно зустрічається приблизно в 1/3 випадки при ТЕЛА, тобто значно рідше, ніж задишка.

 

Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Гострий перебiг захворювання буває у 35-40 % хворих. Характерним при цьому є поява раптового болю за грудиною, задишка, колапс iз посиленим потовидiленням та рiзким напруженням шийних вен. Швидко зупиняються дихання i кровообiг. Такий гострий перебiг виникає головним чином внаслiдок масивної емболiї головного стовбура легеневої артерiї. Смерть найчастiше настає через кiлька хвилин.

Пiдгострий перебiг має мiсце в 40-45 % хворих. Початок за своєю специфiкою такий, як i при гострому, проте семiотика патологiї буває менш виражена. Спостерiгають прогресування дихальної та серцево-судинної недостатностi. Провiдну роль при цьому вiдiграють симптоми, що свiдчать про появу iнфаркт-пневмонiї та плевриту.

Рецидивна форма виникає при емболiї малих i середнiх гiлок легеневої артерiї. Клiнiчно у хворих можна констатувати рецидиви нападiв болю за грудиною i задишку, а також формування повторних iнфарктiв легень. Прогноз при цiй формi емболiї визначає тяжкiсть основної патологiї.

У клiнiчному перебiгу емболiї легеневої артерiї на перше мiсце можуть виступати окремi синдроми.

Коронарно-iшемiчний синдром характеризується чiтким стенокардичним болем та електрокардiографiчними ознаками iшемiї серцевого м’яза. Iнколи на цьому тлi може сформуватись iнфаркт мiокарда.

Церебральний синдром зумовлений iшемiєю мозку. Проявляється несподiваною втратою свiдомостi, корчами, мимовiльними сечопуском i дефекацiєю. Iнколи можуть виникати парези та паралiчi. Така симптоматика є причиною помилкового трактування її як ознак мозкового iнсульту.

Абдомiнальний синдром може виникнути внаслiдок рiзкого збiльшення печiнки або при емболiї нижнiх гiлок легеневої артерiї. Проявляється вiн здебiльшого раптовим рiзким болем у животi, напруженням м’язiв передньої черевної стiнки, нудотою та блюванням. Така картина захворювання може симулювати клiнiку гострого живота, а звiдси бути причиною помилкового рiшення про необхiднiсть невiдкладної лапаротомiї.

Iнфаркт легень спостерiгають у 50-60 % випадкiв легеневих емболiй. Найхарактернiшими для нього є поява болю в груднiй клiтцi на сторонi ураження, його посилення при диханнi та наростання задишки. Бiль має плевральне походження. Вiдзначають також кровохаркання, що з’являється через кiлька днiв пiсля емболiї. Температура тiла досягає високих цифр (38,0-40,0° С). Тахiкардiя – в межах 150-160 за хв. Iнколи приєднується жовтяниця, пов’язана з розпадом гемоглобiну у вогнищi iнфаркту.

Рис. 7 Інфаркт легені (комп’ютерна томографія)

 

Важливе значення при цьому має рентгенологiчна дiагностика. Патологiчнi ознаки найчастiше виявляють у нижнiх долях i справа. Класична рентгенологiчна картина iнфаркту легень у виглядi затемнення трикутної форми або форми пера, вiстрям, нацiленим до кореня легень. Iнфаркти заднього язичка легеневої долi на боковому знiмку можуть мати вигляд затемнення в дiлянцi реберно-дiафрагмального синуса.

 

Рис. 8 Інфаркт легені

Ознаки церебрального синдрому (синкопа, судоми, зрідка скороминуща вогнищева неврологічна симптоматика) зустрічаються приблизно у 15-20 % хворих, незалежно від рівня ураження артеріального русла легенів. Вони більше характерні для старших пацієнтів і онкологічних хворих.

Рис. 9 Тромбоемболія легеневої артерії

 

Дiагностична програма

1.     Фiзикальнi методи обстеження.

2.     Дослiдження згортальної системи кровi.

3.     ЕКГ.

4.     Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.

Рис. 10 Оглядова рентгенографія органів грудної клітки при ТЕЛА

 

5.     Вимiрювання артерiального i центрального венозного тиску.

6.     Ангіопульмонографія

7.     Сцинтиграфiя.

8.     КТ

Діагностичні тести першої лінії – ЕКГ, рентгенографія органів грудної порожнини та аналіз газового складу крові – дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта.

 

Рис. 11 Оглядова рентгенографія органів грудної клітки при ТЕЛА

 

Рис. 12 ТЕЛА (обрив судин біля кореня легень)

 

До рентгенологічних ознак ТЕЛА відносять:

·        підйом купола діафрагми

·        випіт у плевральних синусах,

·        клиновидні тіні ателектазів,

·        обрив судин біля кореня легень,

·        гіперперфузія контрлатеральної легені,

·        дилятація правого шлуночка

 

Зміни ЕКГ при ТЕЛА (відхилення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса, глибокі зубці S в I відведенні і S в III відведенні, симптом S1Q3, інверсія зубців Т у відведеннях III, V1-V3) обумовлені гострим перевантаженням правих відділів серця.

 

Рис. 13 ЕКГ хворого з тромбемболією легеневої артерії

 

ТЕЛА, як правило, асоціюється із гіпоксемією, хоча у 20 % таких пацієнтів зберігається нормальна сатурація крові.

Щодо більш точного встановлення або підтвердження діагнозу ТЕЛА, то великого значення набуває ряд інструментальних та інших спеціальних дообстежень.

Ехокардіографія інформативна у пацієнтів з підозрою на масивну ТЕЛА, особливо в тих випадках, коли треба провести диференціальну діагностику з гострим інфарктом міокарда, інфекційним ендокардитом, розшаруванням аорти, тощо, тобто тими станами, які супроводжуються  гострою задишкою, болем в грудній клітці і можуть симулювати ТЕЛА.

З представлених алгоритмів видно, що ЕхоКГ краща як один з першочергових методів діагностики для пацієнтів високого ризику. Як і рівень D- димеру у хворих невисокого ризику, ЕхоКГ виконує роль « сортувального » методу обстеження : вона не дає можливості підтвердити діагноз ТЕЛА, проте достовірно дозволяє виключити її і своєчасно направити діагностичний пошук в іншому напрямку. Однак у нестабільних пацієнтів високого ризику, яким неможливо підтвердити діагноз такими методами обстеження, як КТ або вентиляційно- перфузійні сцинтиграфія, позитивні результати ЕхоКГ можуть розцінюватися як непрямий доказ ТЕЛА і дозволяють негайно почати специфічне лікування (I, C ) ; але після стабілізації пацієнта слід все ж дообследовать його для остаточного підтвердження діагнозу. У хворих невисокого ризику ЕхоКГ також широко використовується : вона відіграє важливу роль в диференціальної діагностики і стратифікації ризику . Дослідження дає можливість виявити ознаки перевантаження правих відділів серця, виявити можливу патологію клапанів або міокарда, іноді – візуалізувати тромб у порожнині серця. Однак рутинне використання ЕхоКГ у гемодинамічно стабільних, нормотензивних пацієнтів невисокого ризику керівництвом не рекомендується (III, C). Якщо це можливо, у деяких хворих рекомендується проведення трансезофагеальной ЕхоКГ, яка дозволяє безпосередньо візуалізувати тромби в легеневих судинах.

Ехокардіографічними ознаками гемодинамічно значимої ТЕЛА є:

·        дилатований, гіпокінетичний правий шлуночок,

·        збільшення співвідношення правий шлуночок/ лівий шлуночок,

·        дилатація проксимальних легеневих артерій,

·        збільшення швидкості потоку крові трикуспідальної регургітації >3-7 м/с,

·        порушення витоку крові з правого шлуночка,

·        дилатована нижня порожниста вена, яка не спадається на вдиху.

Легенева сцинтиграфія має важливе значення при діагностиці ТЕЛА, оскільки це неінвазивна методика, що довела свою ефективність у великій кількості широкомасштабних досліджень. Легенева сцинтиграфія складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку оклюзії гілок легеневої артерії утворюються “холодні” ділянки, не заповнені поміченими частинками.Приблизно у 25 % пацієнтів з підозрою на ТЕЛА при скануванні легень діагноз спростовується через нормальну перфузію, і антикоагулянтна терапія у цих хворих може бути відмінена. Водночас 25 % пацієнтів з підозрою на діагноз ТЕЛА при скануванні легень одержують високу вірогідність підтвердження діагнозу, після чого слід розпочинати антикоагулянтну терапію.

Рис. 14 Легенева сцинтиграфія при ТЕЛА

 

Стандартом для діагностики ТЕЛА поки залишається селективна рентгеноконтрастна ангіопульмонографія (АПГ).

 

До прямих ангіопульмонографічних ознак відносяться:

·        дефекти наповнення судин,

·        «ампутація» судини з розширенням проксимальніше місця оклюзії,

·        олігемія.

Непрямими ознаками є:

·        розширення стовбура легеневої артерії і її крупних гілок,

·        асиметрія заповнення судин контрастною речовиною,

·        сповільнене просування або стаз контрасту.

 

Чутливість і специфічність АПГ наближаються до 100 %. Окрім топічної діагностики ТЕЛА, АПГ дає можливість кількісно оцінити загальний об’єм ураження артеріального русла легенів, наприклад за допомогою методу Міллера.

Рис. 15 Рентгеноконтрастна ангіопульмонографія при ТЕЛА

 

Безпосередня катетеризація легеневої артерії дозволяє визначити величину тиску в її стовбурі та гілках. Незмінений тиск в «легеневих капілярах» дозволяє виключити венозну легеневу гіпертензію у хворих з супутньою патологією лівого серця.

Спіральна комп’ютерна томографія може застосовуватися для скринінгу пацієнтів із ТЕЛА самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією. Цей метод може бути корисним також для моніторування тромболітичної терапії. Спіральна комп’ютерна томографія більше використовується при встановленні центральної або лобарної ТЕЛА, оскільки при ізольованій субсегментарній ТЕЛА типові ознаки можуть не виявлятись.

алгоритм діагностики ТЕЛА заснований переважно на використанні КТ ( чутливого, неінвазивного і відносно доступного методу обстеження ), однакопредварітельно необхідно виключити пацієнтів, яким КТ не буде потрібно ( для хворих високого ризику – за допомогою ЕхоКГ, для хворих невисокого ризику – за допомогою оцінки ймовірності ТЕЛА і визначення рівня D – димеру ) . У загальних рисах цей алгоритм поділяється на сходинки, кожна з яких дозволяє чітко і швидко сортувати пацієнтів, уникати у більшості непотрібних і дорогих методів обстеження, а для тих, хто потребує негайної допомоги, точно і достовірно встановлювати діагноз ТЕЛА.

КТ на сьогоднішній день визнана експертами ESC найбільш прийнятним методом підтвердження наявності тромбу в легеневих судинах, рекомендованим для рутинної клінічної практики . У хворих високого ризику достатньо звичайної ( однодетекторной ) КТ, щоб підтвердити або виключити ТЕЛА (I, C ), однак у хворих невисокого ризику рекомендується використовувати мультідетекторную КТ – вона дозволяє більш чітко візуалізувати сегментарні і субсегментарние гілки легеневої артерії і достовірно підтвердити або виключити ТЕЛА ( I, A). Якщо мультідетекторную КТ немає можливості використовувати, у таких пацієнтів або встановлюється діагноз ТЕЛА при позитивних результатах однодетекторной КТ (I, A ), або потрібно подвійний контроль для виключення ТЕЛА – негативні результати однодетекторной КТ зіставляються з даними венозної компресійної ультрасонографії, і якщо обидва методи аналізу не виявлять тромбів, тільки тоді діагноз ТЕЛА можна зняти (I, A).

Серед лабораторних методів діагностики розповсюдження набуває визначення тромбозу по підвищенню вмісту в крові D-димера – продукту деградації фібрину. Хоча цей показник високочутливий, але він має низьку специфічність для ТЕЛА, оскільки фібрин утворюється і при тромбозах іншої локалізації, зокрема в глибоких венах, а також при інших патологічних станах (пухлина, запалення, некроз тканин, інфекційні процеси), які супроводжуються змінами згортальної системи крові та утворенням надлишку фібрину. Тому визначення рівеня D-димеру в плазмі використовується для діагностики, в основному, масивної та субмасивної ТЕЛА.

У числі інших маркерів тромбінемії використовуються імуноферментні визначення комплексу тромбін-антитромбін, фрагмент протромбіну 1+2, розчинний фібрин по ортофенантроліновому тесту. Чутливість та інформативність даних методів визначення активації внутрішньосудинного згортання крові та вираженості тромбінемії неоднакові, що пов’язано з тривалістю внутрішньосудинної циркуляції окремих маркерів та якісних характеристик методів їх визначення. При масивній ТЕЛА, але не при легких формах цієї патології, закономірно збільшується рівень D-димера в плазмі, тоді як інші проби досить часто порушуються і при периферичних тромбозах.

У пацієнтів похилого віку або у стаціонарних хворих рівень D-димера зберігає високу негативну прогностичну цінність, тому при нормальному рівні D-димерів згідно з імуноферментним аналізом можна виключити ТЕЛА, особливо за умови негативних результатів інших обстежень.

Важливим діагностичним критерієм слід вважати діагностику тромбозу глибоких вен. За допомогою ультрасонографії можна визначити проксимальний тромбоз глибоких вен у 50 % пацієнтів з доведеною ТЕЛА як можливу її причину. Слід також пам’ятати, що нормальна ультрасонограма вен нижніх кінцівок не виключає наявність ТЕЛА, оскільки джерелом емболів можуть служити вени малого тазу, ниркові вени.

 

Серійне обстеження судин нижніх кінцівок може частково замінити ангіографію у пацієнтів з відсутністю змін при скануванні легень, однак його практичне використання поки що обмежене.

Ймовірність ТЕЛА попередньо можна оцінити за шкалою MW Roges і P.S. Wells (2001) :

 – Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок – 3 бали ;

 – При проведенні диференціального діагнозу ТЕЛА більш ймовірна, ніж інші патології, – 3 бали ;

 – Тахікардія > 100 уд / хв – 1,5 бала ;

 – Іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів – 1,5 бала ;

 – Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі – 1,5 бала ;

 – Кровохаркання – 1 бал ;

 – Онкологічна патологія в даний час або давністю до 6 міс – 1 бал.

 Якщо сума не перевищує 2 балів, ймовірність ТЕЛА низька; при сумі балів 2-6 – помірна ; більше 6 балів – висока.

 Крім того, в останні роки в Європі нерідко використовується так звана Женевська шкала ( G. le Gal et al ., 2006) :

 – Тахікардія ≥ 95 уд / хв – 5 балів;

 – Тахікардія 75-94 уд / хв – 3 бали ;

 – Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (біль при пальпації вени + набряк однієї кінцівки ) – 4 бали;

 – Підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок ( біль в одній кінцівки) – 3 бали ;

 – Підтверджені тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі – 3 бали ;

 – Хірургічне втручання або перелом протягом останнього місяця – 2 бали;

 – Кровохаркання – 2 бали ;

 – Онкологічна патологія – 2 бали ;

 – Вік > 65 років – 1 бал.

 Якщо сума не перевищує 3 балів, ймовірність ТЕЛА низька; при сумі балів 4-10 – помірна ; ≥ 11 балів – висока.

 

Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на ТЕЛА представлений на рисунку

Рис. 16 Обстеження хворих з ТЕЛА із стабільною гемодинамікою повинно

передбачати також оцінку ризику несприятливого результату.

 

Його предикторами є:

·        дилатація і дисфункція правого шлуночка (гіпокінезія, зниження фракції скорочення і ін.) за даними ЕхоКГ;

o   підвищення рівня серцевого тропонина Т або I в крові як біохімічних маркерів некрозу незворотньо пошкоджених кардіоміоцитів правого шлуночка;

o   підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) в крові як ознака правошлуночкової недостатності.

 

Диференцiальна дiагностика

Iнфаркт мiокарда – нерiдко такий дiагноз встановлюють хворим з емболiєю легеневої артерiї. Особливi труднощi при цьому виникають, коли легенева емболiя супроводжується стенокардичним синдромом. У таких випадках завжди треба мати на увазi наявнiсть у хворого надшлуночкових порушень ритму та пароксизмальну тахiкардiю, що виникають на фонi тривалого перебування в лiжку. Поряд з iншими симптомами (задишка, цiаноз) вони дають пiдстави думати про можливiсть емболiї легеневої артерiї. Правильнiй дiагностицi сприяють уважно зiбраний анамнез та проведена електрокардiографiя.

Розшаровуюча аневризма грудного вiддiлу аорти. Вона також супроводиться вираженим больовим синдромом, порушеннями серцевої дiяльностi та функцiї дихання. Проте, на вiдмiну вiд легеневої емболiї, в анамнезi й на початковiй стадiї захворювання в бiльшостi хворих iз розшаровуючою аневризмою грудного вiддiлу аорти має мiсце артерiальна гiпертензiя. Важливою вiдмiнною ознакою для даного захворювання також є нормальна частота пульсу або незначна тахiкардiя, поєднанi з характерним низхiдним типом розвитку симптомiв. Загрудинний бiль поширюється вниз до живота з розвитком абдомiнального синдрому.

                                                                              

Тактика i вибiр методу лiкування

Консервативна терапiя. Першочерговим завданням при лiкуваннi емболiй легеневої артерiї є боротьба з болем, легеневою i серцево-судинною недостатнiстю, колапсом i шоком. Доцiльним треба вважати також одночасне проведення антикоагулянтної та превентивної антибактерiальної терапiї.

Процес згортання крові, кінцевим результатом якого є утворення кров’яного згустка, – це каскад послідовних ферментативних реакцій, які забезпечуються специфічними факторами згортання. До них належать: фактор І (фібриноген), фактор ІІ (протромбін), фактор ІІІ (тканинний тромбопластин), фактор ІV (іони кальцію), фактор V (проакцелерин), фактор VІ (акцелератор-глобулін), фактор VІІ (проконвертин), фактор VІІІ (антигемофільний глобулін А, фактор Віллебранда), фактор ІХ (антигемофільний глобулін В, фактор Крістмаса), фактор Х (фактор Стюарта-Провера), фактор ХІ (фактор Розенталя, або плазмовий попередник тромбопластину), фактор ХІІ (фактор Хагемана) і фактор ХІІІ (фібриностабілізуючий фактор). Схематично цей каскад реакцій поданий на рисунку 64.

   Крім системи згортання крові, в організмі функціонує біологічна система, яка, навпаки, перешкоджає тромбоутворенню. Зокрема, в ендотелії кровоносних судин виробляється речовина простациклін, яка попереджує агрегацію тромбоцитів і таким чином не допускає появи внутрішньосудинних тромбів. Він пригнічує також адгезію (прикріплення) тромбоцитів до ендотелію судин, сприяє зменшенню вмісту Са2+ в тромбоцитах. Аналогічну дію проявляють простагландин Е1, гепарин, аденозинмонофосфат, метилксантини, антагоністи серотоніну та ін. Поряд із цим, існує система, яка забезпечує розчинення тих тромбів, які утворилися. Ця система названа фібринолітичною. Вона функціонує завдяки фібринолізину (плазміну).

Антикоагулянтну терапiю  Нефракціонований гепарин використовують протягом тромболізису та після нього, особливо при використанні тканинного активатора плазміногену. Пацієнти з ТЕЛА повинні отримувати внутрішньовенно нефракціонований гепарин під контролем аЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який на фоні терапії має зростати в 1,5-2,5 рази. Нефракціонований гепарин слід вводити болюсно в дозі від 5000 до 10 000 Од залежно від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією по запропонованій номограмі (табл. 6), тобто доза гепарину має бути не менша за 1250 Од/год. Збільшення аЧТЧ у 1,5-2,5 рази відповідає збільшенню антиХа активності від 0,3 до 0,6 МО при визначенні амідолітичним методом (що відповідає 0,2-0,4 МО при визначенні протамін-сульфатним тестом).Низькомолекулярні гепарини (НМГ) можуть застосовуватись у пацієнтів з симптомами немасивної ТЕЛА (еноксапарин по 0,8 мл х 2 рази на добу протягом не менше 5 днів, потім — по 0,4 мл х 2 рази на добу до зменшення проявів тромбозу глибоких вен та проявів ТЕЛА, до 10 днів). У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях здійснювалося порівняння при застосуванні низькомолекулярних гепаринів (тінзапарину — 175 антиХа/кг один раз на добу підшкірно, ревіпарину — 85 антиХа/кг два рази на добу підшкірно) у порівнянні з нефракціонованим гепарином у пацієнтів з ознаками немасивної ТЕЛА. У результаті не було виявлено різниці в безпечності та ефективності між НМГ та нефракціонованим гепарином, так само як і в частоті виникнення кровотеч, повторних тромбозів та рівні смертності. Введення НМГ не потребує лабораторного контролю, крім підрахунку кількості тромбоцитів до початку лікування, на 5-й день та кожні 3 дні, якщо лікування гепаринами продовжується. Оскільки важливо знати нирковий кліренс НМГ, пропонується визначення антиХа активності у пацієнтів похилого віку та у хворих з хронічною нирковою недостатністю, хоча такі дані залишаються суперечливими. Слід пам’ятати, що НМГ не рекомендуються для лікування масивної ТЕЛА.

Лікування пероральними антикоагулянтами слід розпочинати одночасно з гепаринотерапією (яка призначається на період не менше 4-5 діб), пам’ятаючи, що ефект їх проявляється в середньому на третю добу. В Європі для цього найчастіше використовують варфарин та ацекумарол. Оральні антикоагулянти пригнічують синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові та карбоксилювання природніх антикоагулянтів — протеїнів С та S в печінці. Починають терапію з призначення 5 мг/добу варфарину або 3 мг/добу ацекумаролу, при цьому контролюючи INR (International normalised ratio). Припинити гепаринотерапію необхідно при INR, що досягне терапевтичного рівня (2,0-3,0). При продовженні лікування пероральними антикоагулянтами контроль INR проводиться кожні два-три дні протягом перших 2-3 тижнів лікування до стабілізації даних показників, потім достатньо перевіряти раз на 4 тижні.Пацієнти, у яких вперше розвинулася ТЕЛА, повинні лікуватися не менше 3 місяців при збереженні наявності факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

Приймати пероральні антикоагулянти слід протягом тривалого часу, за можливості — без обмеження терміну, особливо пацієнтам з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або постійною наявністю факторів ризику (при злоякісній пухлині, серцевій недостатності, миготливій аритмії).Венозні фільтри. Фільтри нижньої порожнистої вени для профілактики ТЕЛА показані пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної терапії або пацієнтам, що страждають на рецидивуючий тромбоз глибоких вен, резистентний до адекватної антикоагулянтної терапії.Деякі дослідники вважають, що фільтри нижньої порожнистої вени показані після хірургічної тромбектомії.Ефективність змінних фільтрів нижньої порожнистої вени потребує подальшого вивчення для вирішення питання можливості їх широкого використання.

Якщо в результаті цих заходів стан хворого не стабілізується, показана тромболітична терапія. Препаратом вибору є тканинний активатор плазміногену (актилізе). Його вводять по 100 мг внутрішньовенно краплинно протягом 2 год. Дещо менш ефективні стрептокіназа (1,5 млн. ОД за 2 год.) і урокіназа (4400 МОД/(кг´год.) впродовж 12—24 год.). Доведено, що ефект від введення тромболітиків внутрішньовенно і безпосередньо в легеневу артерію однаковий, тому перевагу віддають першому способу як більш практичному. Тромболізис найбільш ефективний протягом перших 2-5 діб після виникнення ТЕЛА. Слід зазначити, що у хворих з хронічною тромбемболією в більшості таких випадків тромболізис малоефективний.

 Фібриноліз – це процес ферментативного розщеплення фібрину кров’яного згустка, що призводить до руйнування тромбу. Завдяки фібринолітичній системі крові відбувається постійне розчинення внутрішньосудинних тромбів, які можуть утворюватись на стінках кровоносних судин під впливом факторів, які активують згортальну систему крові.

   Фібриноліз здійснюється в два етапи. По-перше, це утворення з неактивного проферменту плазміногену (профібринолізину) плазміну (фібринолізину) і, по-друге, розщеплення фібринолізином фібрину кров’яного згустка до пептидних продуктів протеолізу, тобто до розчинення тромбу.

   До засобів, які впливають на фібриноліз, належать препарати, які мають властивість руйнувати нитки фібрину і тому сприяють розчиненню свіжих тромбів, так звані фібринолітичні (тромболітичні)засоби. Існують також препарати, які гальмують фібриноліз – антифібринолітичні засоби.

   До фібринолітичних засобів належать фібринолізин, стрептокіназа і альтеплаза.

  

Фібринолізин – препарат, який отримують із профібринолізину плазми крові людей при його ферментативній активації трипсином. Цей препарат має властивість розчиняти нитки фібрину свіжих тромбів, що утворилися в кровоносних судинах (рис. 65). Завдяки такій дії на процес згортання крові його використовують при тромбоемболії легеневої і периферичних артерій, судин мозку, свіжому інфаркті міокарда, гострому тромбофлебіті, загостренні хронічного тромбофлебіту. Вводять фібринолізин обов’язково в поєднанні з гепарином. Для цього вміст флакона з фібринолізином розчиняють в 150-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і додають до нього 20000-40000ОД гепарину. Вводять цю суміш препаратів зі швидкістю 10-15 крапель/хв (при добрій переносимості – 15-20 крапель/хв).

   У деяких хворих у відповідь на введення фібринолізину можуть виникати реакції на білок, зокрема гіперемія обличчя, біль по ходу вени, в яку вводили цей препарат, біль за грудиною і в животі, озноб, підвищення температури тіла, кропив’янка тощо.

   Фібринолізин протипоказаний при геморагічних діатезах, кровотечах, відкритих ранах, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, нефриті, гострій формі туберкульозу, променевій хворобі.

   Стрептоліаза (стрептокіназа) – ферментний препарат, який отримують із культури гемолітичного стрептокока групи С. Механізм фібринолітичної дії цього ферменту полягає в здатності його взаємодіяти з профібринолізином плазми крові з утворенням комплексу. Він стимулює перехід профібринолізину в фібринолізин як у самому тромбі, так і в плазмі крові. Останій здійснює лізис фібринових ниток тромбу завдяки своїм протеолітичним властивостям. Отже, стрептоліаза є фібринолітиком непрямої дії. Стрептоліаза ефективна лише при наявності свіжих тромбів (до 2 діб). Чим раніше починається лікування, тим кращий результат, особливо протягом перших декількох годин. Тромби, що сформувались у венах, лізуються надійніше, ніж тромби артеріальні.

   Антикоагулянти підсилюють протизгортальну дію стрептоліази, тому перед початком лікування цим препаратом необхідно нейтралізувати дію гепарину протаміну сульфатом, а непрямих антикоагулянтів – вікасолом, якщо вони застосовувались.

   Вводять стрептоліазу лише парентерально – внутрішньовенно і внутрішньоартеріально краплинно. У вену спочатку вводять у дозі 250000 ОД, потім по 100000 ОД/год протягом 24-72 год. Застосовується за тими ж показаннями, що й фібринолізин. Діє сильніше і більш тривало. Недолік цього препарату – значна алергізуюча активність. При її передозуванні як антагоніст використовують кислоту амінокапронову.

   Протипоказана стрептоліаза при алергії, вагітності (І триместр), геморагічному діатезі, гострій кровотечі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, порушенні мозкового кровообігу, кавернозному туберкульозі, артеріальній гіпертензії тощо.

   Альтеплаза (актилізе) – препарат, який отримують із культури клітин людей. Діючою речовиною його є тканинний активатор плазміногену – фермент, який здатний перетворювати плазміноген в плазмін (в присутності фібриногену) всередині і на поверхні тромбу. В порівнянні з іншими тромболітичними засобами альтеплаза впливає на тромб більш вибірково, має короткий період напіввиведення (4,5 хв) і не має антигенних властивостей. Тому її можна вводити в організм повторно.

   Застосовується альтеплаза як тромболітичний засіб в перші 12 год від появи ознак інфаркту міокарда, а також при гострій масивній тромбоемболії легеневої артерії. Вводять її у вену. Для цього вміст двох флаконів препарату (0,1 г) розчиняють в 100 мл води для ін’єкцій. Отриманий розчин вводять хворим на інфаркт в три прийоми: спочатку 10 мл у вигляді болюса протягом 1-2 хв, потім краплинно 50 мл протягом 30 хв; решту (40мл) – протягом 60хв. При гострій емболії легеневої артерії вводять спочатку 10 мл у вену у вигляді болюса, потім 90 мл краплинно 2 год. Після інфузії розчину альтеплази хворим вводять гепарин: 5000 МО у вигляді болюса, потім краплинно по 1000 МО за годину.

   Препарат відносно часто викликає геморагічні ускладнення.

   У медичній практиці як фібринолітичні засоби використовують також стрептодеказу (стрептокіназу пролонгованої дії), урокіназу та ін.

   До антифібринолітичних засобів належать кислота амінокапронова, контрикал, амбен.

   Кислота амінокапронова – синтетичний засіб, що пригнічує фібриноліз. Блокуючи активатори профібринолізину і частково пригнічуючи дію фібринолізину, вона проявляє кровоспинну дію при кровотечах, пов’язаних з підвищенням фібринолізу. Такий характер впливу на систему згортання крові зумовлює застосування кислоти амінокапронової для зупинки кровотеч при хірургічних втручаннях і тих захворюваннях, при яких підвищується фібринолітична активність крові. Зокрема, вона використовується після операцій на легенях, простаті, підшлунковій і щитоподібній залозах, при передчасному відшаруванні плаценти, тривалій затримці в матці мертвого плода, захворюваннях печінки і підшлункової залози тощо. Вводять препарат у вену по 100 мл 5 % розчину або всередину по 2-5 г 3-5 разів на день. У вену вводять дуже повільно (протягом 30 хв), бо може викликати колапс.

   Кислота амінокапронова має протиалергічні властивості, зокрема, пригнічує утворення антитіл, а також стимулює функцію печінки.

   Цей препарат в окремих випадках може викликати запаморочення, нудоту, пронос, катаральне запалення верхніх дихальних шляхів. У такому разі дозу його необхідно зменшити. Можливий також внутрішньосудинний тромбоз. Протипоказаннями до застосування кислоти амінокапронової є схильність до тромбозу й емболії, порушення функції нирок, вагітність.

   Контрикал знижує активність не тільки трипсину і калікреїну (стор.366), але й профібринолізину. Тому його застосовують як антифібринолітичний засіб.

   Препарати

   Фібринолізин (Fibrinolysinum) – флакони по 20000 ОД, 30000 ОД, 40000ОД.

   Стрептоліаза (Streptoliasum) – флакони по 100000 ОД, 250000 ОД, 750000ОД і 1500000 ОД препарату.

   Альтеплаза (Alteplase) – флакони по 0,05 г і 0,1 г ліофілізованого порошку.

   Кислота амінокапронова (Acidum aminocapronicum) – порошок; флакони по 100 мл 5 % розчину.

Абсолютні протипоказання застосування тромболітиків:

·        геморагічний інсульт будь-якої давності,

·        ішемічний інсульт давністю до 2 місяців,

·        черепно-мозкова травма давністю до 1 місяця,

·        підозра на розшарування аорти.

 

Відносні протипоказання:

·        виразкова хвороба шлунку або дванадцятипалої кишки,

·        важка травми або велике за об’ємом хірургічне втручання давністю до 2 тижнів,

·        портальна гiпертензiя,

·        гострий панкреатит,

·        септичний ендокардит,

·        бронхоектатична хвороба,

·        активний туберкульоз легень.

 

Слід підкреслити, що при таких станах допустимо проводити тромболізис, якщо є загроза для життя хворого.

У хворих із стабільною гемодинамікою при субмасивній ТЕЛА тромболізис показаний у випадках високого ризику: при значній дилатації правого шлуночка, позитивних результатах визначення серцевих тропонінів і BNP в крові.

З початком тромболітичної терапії введення гепарину припиняють, а після її закінчення визначають рівень аЧТЧ, і з урахуванням його величини продовжують інфузію гепарину з переходом на підшкірне введення (в цілому не меншого 5 діб). аЧТЧ повинно в 1,5—2,5 рази перевищувати норму. У останні 2—3 доби введення гепарину паралельно призначають непрямі антикоагулянти (варфарин і ін.) під контролю індексу INR (терапевтичний рівень 2,0—3,0). Щоб уникнути надмірної гіпокоагуляції на початку лікування і геморагічних ускладнень, терапію починають з передбачуваної підтримуючої дози, відміняючи гепарин тільки після досягнення цільового рівня INR.

 

Ідеальний лікарський препарат повинен забезпечувати максимальну клінічну ефективність при мінімальному ризику побічних явищ. У клінічних дослідженнях проведено тестування декількох фібринолітичних препаратів (альтеплаза, стрептокіназа, урокіназа) для лікування хворих з ТЕЛА. Незважаючи на деякі відмінності між різними препаратами та режимами їх введення відносно впливу на показники центральної гемодинаміки у ранні терміни, не було продемонстровано достовірних відмінностей між окремими режимами по впливу на летальність. За даними останніх досліджень, введення альтеплази (100 мг протягом 2 годин) дозволяє швидше досягти фібринолітичного та гемодинамічного ефекту, ніж введення урокінази (4400 МО г кг / год протягом 12-24 годин), стрептокінази (1,5 млн МО протягом 2:00) або альтеплази (0,6 мг / кг протягом 15 хв). При цьому відмінності між режимами достовірні тільки протягом першої години від початку терапії.

Фізичне розчинення тромбу, який закриває просвіт магістральних легеневих артерій, призводить до запобігання швидкопрогресуючого розвитку правошлуночкової недостатності і зменшення вивільнення серотоніну та інших нейрогуморальних факторів, які сприяють посиленню легеневої гіпертензії. У хворих з легеневою гіпертензією та низьким серцевим викидом на фоні ТЕЛА проведення фібринолітичної терапії супроводжується 30% зниженням середнього тиску в легеневій артерії і 15% підвищенням серцевого індексу вже через 2 години від її початку. Через 72 години підвищення серцевого індексу досягає вже 80%, а зниження середнього тиску в ЛА – 40%. Відзначено також істотне зменшення кінцево-діастолічного розміру ПЖ через 3 години від початку фібринолітичної терапії. У той же час самостійне призначення гепарину не призводить до зміни вищевказаних параметрів. Системна фібринолітична терапія також сприяє розчиненню тромбів в малому тазу і / або глибоких венах нижніх кінцівок, які можуть бути джерелами рецидивування ТЕЛА.

Терапевтичне «вікно» для ефективного проведення фібринолітичної терапії у хворих з ТЕЛА становить до 14 днів від розвитку симптомів захворювання. Така ефективність, ймовірно, обумовлена ​​існуванням колатерального бронхіального кровообігу. Таким чином, хворі з підозрою на ТЕЛА повинні розглядатися в якості потенційних кандидатів для проведення фібринолітичної терапії при розвитку нових симптомів захворювання протягом 2 тижнів, передуючих госпіталізації.

 

Проведено кілька рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, які оцінювали ефективність і безпеку тромболі тичної терапії на тлі призначення гепарину в порівнянні з самостійним введенням гепарину у хворих з гострою ТЕЛА.

 

Метааналіз 9 з них (сумарно включений 461 хворий) не виявив в загальній групі хворих з ТЕЛА достовірного зниження летальності  або повторної емболізації легеневої артерії при застосуванні фібринолітичних агентів. Строгі показання до проведення тромболітичної терапії при ТЕЛА визначені для хворих c масивної ТЕЛА (гемодинамічна нестабільність і дисфункція ПЖ). Невелике дослідження, в яке було включено 8 хворих з масивною ТЕЛА і шоком, є на сьогоднішній день єдиним, що показало достовірне зниження летальності при застосуванні фібринолітичних препаратів. Це дослідження було припинено з етичних міркувань, після того як 4 хворих, яким проводили фібринолітичну терапію (стрептокіназа в дозі 1 500 000 ОД внутрішньовенно протягом 1 години на фоні антикоагулянтної терапії гепарином), залишилися живі, а 4 хворих, які отримували тільки гепарин, померли . У 2004 році опублікований аналіз 5 досліджень, що включали хворих з масивною ТЕЛА, в якому було показано, що застосування фібринолітичної терапії супроводжувалося зниженням ризику розвитку смерті або повторної емболізації на 55%.

 

Дослідження із застосування фібринолітиків в групі гемодинамічно стабільних хворих з ТЕЛА і перевантаженням ПЖ (субмассівной ТЕЛА) показали неоднозначні результати. Застосування фібринолітичних агентів у гемодинамічно стабільних хворих без ознак перевантаження ПШ не призводить до покращення клінічного перебігу захворювання і тому вважається необгрунтованим.

 

У кожного хворого перед проведенням фібринолітичної терапії проводиться оцінка ступеня ризику геморагічних ускладнень. Це також обумовлено тим, що більшість хворих з ТЕЛА мають цілий ряд супутніх захворювань. В цілому вірогідність кровотечі у хворих з масивною ТЕЛА є високою незалежно від того, чи проводиться антикоагулянтна або спільно антикоагулянтна і фібринолітична терапія. Ймовірність кровотеч збільшується з віком хворого. Було показано, що кожен рік життя збільшує ймовірність кровотечі приблизно на 4 відсотки. Підвищення (індекс маси тіла більше 30 кг/м2) або зниження (вага менше 70 кг) маси тіла, жіноча стать, артеріальна гіпертензія і проведення ангіографії також є незалежними факторами ризику геморагій.

 

Абсолютні і відносні протипоказання до проведення фібринолітичної терапії у хворих з ТЕЛА:

 

Абсолютні протипоказання:

 

– Активне внутрішня кровотеча;

 

– Внутрішньочерепний крововилив.

 

Відносні протипоказання:

 

– Велике хірургічне втручання, розродження, органна біопсія або пункція непріжімаемого судини протягом найближчих 10 днів;

 

– Ішемічний інсульт протягом найближчих 2 місяців;

 

– Шлунково-кишкова кровотеча протягом найближчих 10 днів;

 

– Травма протягом 15 днів;

 

– Нейро-або офтальмологічне хірургічне втручання протягом найближчого місяця;

 

– Неконтрольована артеріальна гіпертензія (систолічний АТ> 180 мм рт.ст.; діастолічний АТ> 110 мм рт.ст.);

 

– Проведення серцево-легеневої реанімації;

 

– Кількість тромбоцитів <100 000/мм3, протромбіновий час менше 50%;

 

– Вагітність;

 

– Бактеріальний ендокардит;

 

– Діабетична геморагічна ретинопатія.

 

Достовірні переваги різних фібринолітичних агентів при ТЕЛА відсутні. Однак ризик прогресування гіпотензії при використанні стрептокінази робить застосування альтеплази і урокінази кращим. Введення альтеплази (100 мг протягом 2 годин) дозволяє досягти фібринолітичного та гемодинамічного ефекту швидше, ніж проведення інших режимів тромболітичної терапії. Єдиним фібринолітичних режимом, схваленим FDA (Food and Drug Administration) для використання у хворих з масивною ТЕЛА, є введення альтеплази (тканинний активатор плазміногену) в дозі 100 мг протягом 2 годин.

 

За існуючими рекомендаціями перед введенням альтеплази інфузія гепарину повинна бути припинена. Після закінчення фібринолітичної терапії визначається аЧТЧ. При його значенні менше 80 секунд поновлюється інфузія гепарину без попереднього болюсного введення, а при аЧТЧ більше 80 секунд антикоагулянтна терапія не проводиться. При цьому аЧТЧ повторно визначається через 4 години. У переважній більшості випадків повторний аналіз дозволяє відновити терапію гепарином (аЧТЧ менше 80 секунд).

 

Відносно новим фібринолітичних препаратом, який може використовуватися у хворих з ТЕЛА, є Тенектеплаза (TNK-tPA). Цей препарат має ряд істотних переваг перед своїми попередниками, які полягають у більшій фібріноспеціфічності, резистентності до інактивації, а також можливості болюсного введення (за 5-10 секунд) і дозування на кілограм маси тіла хворого. Болюсне введення тенектеплази на фоні гепаринотерапії в порівнянні з самостійним призначенням гепарину в даний час тестовано в проспективному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study) у гемодинамічно стабільних хворих з субмассівной ТЕЛА. Дослідження показало переваги введення тенектеплази перед плацебо у вигляді зменшення дисфункції правих відділів при відсутності збільшення кількості осложненій.Такім чином:

 

1) терапевтичне «вікно» для проведення тромболітичної терапії у хворих з ТЕЛА становить до 14 днів від розвитку симптомів;

 

2) тромболітична терапія показана всім хворим з масивною ТЕЛА;

 

3) більшість протипоказань для проведення тромболітичної терапії при масивній ТЕЛА є відносними;

 

4) з урахуванням ефективності та безпеки кращим режимом тромболітичної терапії при ТЕЛА є системне введення 100 мг альтеплази протягом 2 годин;

 

5) використання тромболітичних препаратів у хворих з субмассівной ТЕЛА (гіпокінезія ПЖ) є сумнівним;

 

6) тромболітична терапія не показана гемодинамічно стабільним хворим без ознак перевантаження / дисфункції ПШ.

 

Рекомендації лікування ТЕЛА:

 

1. Для більшості пацієнтів з ТЕЛА не рекомендується системна фібринолітична терапія (ступінь 1A). Пропонується обмежити застосування системного тромболізису тільки для пацієнтів з нестабільною гемодинамікою (ступінь 2B), при дисфункції правого шлуночка можливе введення тенектеплази.

 

2. Не використовувати локальну чрескатетерную фібринолітичну терапію (ступінь 1C).

 

3. У пацієнтів з ТЕЛА, які отримують фібринолітичну терапію, пропонується віддавати перевагу короткочасним фібринолітичних режимам (ступінь 2C).

 

4. У більшості пацієнтів з ТЕЛА не рекомендується емболектомія з легеневої артерії (ступінь 1C). У деяких пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, який не залишає достатньо часу для фібринолітичної терапії, показана легенева емболектомія (ступінь 2C).

 

5. У пацієнтів з протипоказаннями чи ускладненнями антикоагулянтної терапії, а також з рецидивуючою тромбоемболією, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію, рекомендується установка нижнього кава-фільтра (ступінь 2C).

 

Рекомендації для тривалої профілактики ТЕЛА:

 

1. Для пацієнтів з першим епізодом ТЕЛА з оборотними факторами ризику рекомендується довготривале лікування непрямими антикоагулянтами протягом 6 місяців (ступінь 1A).

 

2. Для пацієнтів з першим епізодом ідіопатичною ТЕЛА рекомендується лікування непрямими антикоагулянтами не менше 12 місяців, але необхідно довічне застосування (ступінь 1A). Мета терапії непрямими антикоагулянтами – підтримка INR (МНО) на рівні 2,5 (діапазон 2,0-3,0) (ступінь 1A).

 

3. Не рекомендується режим високої інтенсивності терапії непрямими антикоагулянтами (INR діапазон від 3,1 до 4,0) (ступінь 1A). Не рекомендується терапія непрямими антикоагулянтами низької інтенсивності (INR діапазон від 1,5 до 1,9) (ступінь 1A).

 

Проведений порiвняльний аналiз результатiв лiкування 27 хворих з використанням рiзних тромболiтичних препаратiв довiв, що легеневий кровоток вiдновився у 90,9% спостережень при використаннi альтеплази (актилiзе) та у 62,5% стрепто та урокiнази. Актилiзе дозволило знизити летальнiсть у хворих, яким проводили тромболiтичну терапiю, з 25 до 13,6%. Ефективнiсть тромболiзису залежить вiд строку його проведення вiд моменту ураження. Тромбемболектомiя з використанням штучного кровообiгу виявилася ефективною в 60% спостережень.

 

Патель повідомляє про застосування стрептокінази при гострій закупорці судин тромбами або емболами. Він спостерігав гарні результати в 18 з 31 випадку. Частковий успіх був досягнутий у 8 випадках, 5 закінчилися невдачею. Якщо з моменту закупорки пройшло більше 3 днів, успіх можливий лише як виняток.

На результат тромболітичної терапії впливають етіологія, локалізація і «вік» тромбу. При венозних тромбах оцінка результатів скрутна, особливо якщо доводиться судити за розмірами уражень, кольором і температурі шкіри. Тромби, що існували не більше 3 днів, піддаються тромболітичної терапії у 75% випадків, що узгоджується і з даними літератури

Успіх терапії можливий за певних умов. Лікування гострої закупорки повинно робитися в перші 5 днів (на думку інших, 3 дні); необхідний певний мінімальний рівень колатерального кровопостачання, що забезпечує доставку лікарського препарату до тромбу; не повинно бути ніяких особливих протипоказань.

При фібринолітичної терапії особливу проблему представляє вторинне тромбоутворення, так як після розчинення тромбу пошкоджений в цій ділянці ендотелій залишається зміненим і небезпека появи нового тромбу тут особливо велика. Тому після фібринолітичної терапії в кожному випадку слід вводити антикоагулянти. Такий спосіб лікування дає можливість розчинити вже існуючий тромб; в цьому випадку здійснюється каузальна терапія.

  При лікуванні стрептокіназою вирішальним критерієм успіху є не відновлення прохідності судини, а відновлення його втрачених функцій. Але повернення до норми в цьому сенсі можливий тільки в тому випадку, якщо фібринолітична терапія призводить ще до розвитку некрозу тканин до відновлення кровотоку, близького до нормального. Ранній початок терапії – необхідна умова для отримання оптимального результату.

У 36 випадках гострої закупорки артерій кінцівок виявилося, що при емболіях результати значно краще, ніж при свіжих тромбозах. Дуже гарні результати були отримані при емболіях зовнішньої клубової артерії, підколінної артерії і артерій верхньої кінцівки. Тромболітична терапія показана при закупорках, які не ведуть до тяжкої ішемії або з якоїсь причини не можуть бути усунені оперативним шляхом [18]. При гострих закупорках великих судин (наприклад, внутрішньої клубової артерії) показана операція.

Матеріали і методи. Протягом 2002—2005 рр. 32 хворим з гострими оклюзіями артерій стегново-підколінного сегмента проведена внутрішньоартеріальна ТЛТ. Середній вік хворих становив (62,4 ± 10,8) року, серед них був 81 % чоловіків. Тривалість гострої ішемії кінцівок в середньому (6,8 ± 5,5) доби. У 17 хворих причиною гострої артеріальної оклюзії був тромбоз, у 15 хворих — емболія. З тромболітичних препаратів у 27 хворих застосовували стрептокіназу, у 5 — урокіназу.

 

Результати. Технічно успішним тромболізис був у 71,9 % хворих. Клінічне поліпшення досягнуте в 68,7 % пацієнтів, у яких цілком зникли симптоми гострої ішемії кінцівки. 25,0 % хворих виконана балонна ангіопластика артеріальних стенозів, виявлених після ТЛТ. Тромболізис був більш ефективний при емболіях, ніж при тромбозах (86,7 проти 52,9 %; p < 0,05).

 

30-добова летальність становила 9,4 %, кількість ампутацій — 21,9 %. Загальна кількість ускладнень дорівнювала 25 %, геморагічних порушень — 12,5 %. За технічно успішної ТЛТ артерії гомілки були прохідні в 71,9 % хворих, за невдачі — тільки в 33,3 % (p < 0,05). Середня тривалість ТЛТ становила (46,3 ± 16,8) год, середня доза стрептокінази — (565 ± 226) тис. ОД, урокінази — (31 ± 10) млн. ОД.

 

 

Хірургічна емболектомія.

Першу успішну операцію при тромбоемболії легеневої артерії провів учень Ф. Тренделенбурга М. Кіршнер в 1924 р. Багато хірурги робили спроби емболотромбектоміі з легеневої артерії, але число хворих, які померли під час операції, було значно більше, ніж її перенесли . У 1959 р. К. Vossschulte і Н. Stiller запропонували виконати цю операцію в умовах тимчасового оклюзії порожнистих вен трансстернальним доступом. Методика забезпечувала широкий вільний доступ, швидкий підхід до серця і усунення небезпечної дилатації правого шлуночка. Пошук більш безпечних способів емболектоміі привів до використання загальної гіпотермії ( P. Allison et al ., 1960 р.), а потім і штучного кровообігу (Є. Sharp, 1961 р.; D. Cooley et al ., 1961 р.). Загальна гіпотермія не набула поширення через дефіцит часу, зате використання штучного кровообігу відкрило нові горизонти в лікуванні цього захворювання

Розвиток екстракорпоральних технологій та кардіохірургічних методик за останні десять років зробили можливим і безпечним виконання операцій в умовах штучного кровообігу. Це є однією з умов радикального хірургічного лікування масивної тромбоемболії легеневої артерії.

Легенева тромбектомія має обмежену роль при масивній, загрозливій для життя ТЕЛА. Існують лише три категорії пацієнтів, яким показане хірургічне лікування:

·        пацієнти з гострою масивною ТЕЛА;

·        пацієнти з протипоказаннями до тромболітичної терапії;

·        пацієнти, у яких застосування тромболізису та інтенсивної терапії не дало результату.

Необхідно зазначити, що результативність емболектомії низька, оскільки, як правило, вона проводиться у тяжких пацієнтів. Рівень смертності при застосуванні оперативного втручання становить 20-50 %.

 Емболектомію в умовах штучного кровообігу проводять після перетиснення порожнистих вен. Техніка виконання типової емболектомії в умовах штучного кровообігу передбачає використання стернотомічного або торакотомного доступу. Магістралі апарату підключають стандартно, за схемою: висхідна аорта – обидві порожнисті вени. Різниця лише в тому, що етап канюлювання магістральних судин через нестабільність гемодинаміки вимагає максимально швидкого виконання. Беруть на трималки легеневу артерію, виділяють праву і ліву її гілки, виконують подовжню артеріотомію легеневої артерії з переходом на праву її гілку завдовжки до 4—5 см. Тромбекстрактором видаляють тромби із стовбура і основних гілок легеневої артерії. При наявності тромбів в гілках легеневої артерії І-ІІ порядку проводять їх вакуум-екстракцію відсмоктуванням або катетером Фогарті.

Рис. 17 Організований тромб з легеневої артерії, після виконання ендартеректомії

 

Без апарату штучного кровообігу тромбемболектомію проводять лише при доведеному односторонньому ураженні основних гілок легеневої артерії. Доступом є бічна торакотомія по ІІІ-ІV міжребер’ю. Виділяють стовбур легеневої артерії і гілки першого порядку, які беруть на трималку. Проводять подовжню артеріотомію ураженої легеневої артерії з перетисненням відповідного проксимального кінця стовбура. Тромбектомію виконують стандартно.

Хірургічне лікування є ефективним методом лікування рецидивуючої масивної тромбоемболії легеневої артерії, існуючої більше 20 діб, а також гострою тромбоемболії, при наявності протипоказань до проведення тромболітичної терапії.

 Корекція недостатності тристулкового клапана при хронічний постемболіческая легеневої гіпертензії дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів за рахунок зменшення вираженості правошлуночкової недостатності та уповільнення її прогресування .

 Оперативне лікування хронічної постемболіческая легеневої гіпертензії може радикально здійснюватися тільки в умовах глибокої гіпотермії і повної зупинки кровообігу.

Протипоказаннями до емболектоміі вони вважають :

важкі супутні захворювання з несприятливим прогнозом, наприклад рак;

захворювання серцево – судинної системи, при яких успіх операції сумнівний, а ризик її невиправданий.

Ретроспективний аналіз можливостей емболектоміі у хворих, які померли від масивної емболії, показав, що на успіх можна розраховувати лише в 10-11 % випадків і навіть при вдало виконаної емболектоміі не виключена можливість повторної емболії . Отже, основним напрямком у вирішенні проблеми має бути профілактика . ТЕЛА – не фатальне стан . Сучасні методи діагностики венозних тромбозів дозволяють прогнозувати небезпеку виникнення тромбоемболії та здійснити її профілактику .

Перспективним слід вважати метод ендоваскулярної роторної Дезобструкція легеневої артерії ( Ердлей ), запропонований Т. Schmitz – Rode, U. Janssens, М.М. Schild і співавт. (1998 р.) і застосований у досить великої кількості хворих Б.Ю. Бобровим (2004 р.). Ендоваскулярна роторна Дезобструкція головних і пайових гілок легеневої артерії показана хворим з масивною тромбоемболією, особливо при її оклюзивною формі. Виконується Ердлей під час ангіопульмонографіі з допомогою спеціального пристрою, розробленого Т. Schmitz – Rode (1998 р.). Принцип методу полягає в механічному руйнуванні масивних тромбоемболії в легеневих артеріях. Він може бути самостійним способом лікування при протипоказання або неефективності тромболітичної терапії або передувати тромболізису, що значно збільшує його ефективність, скорочує час його проведення, дозволяє знизити дозування тромболітичні препаратів і сприяє зниженню кількості ускладнень . Виконання Ердлей протипоказано при наявності емболу – наїзника в легеневому стовбурі через ризик оклюзії головних гілок легеневої артерії за рахунок міграції фрагментів, а також у хворих з неоклюзійної і периферичної формою емболії гілок легеневої артерії.

Антикоагулянтна терапія. Нефракціонований гепарин використовують протягом тромболізису та після нього, особливо при використанні тканинного активатора плазміногену. Пацієнти з ТЕЛА повинні отримувати внутрішньовенно нефракціонований гепарин під контролем аЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), який на фоні терапії має зростати в 1,5-2,5 рази. Нефракціонований гепарин слід вводити болюсно в дозі від 5000 до 10 000 Од залежно від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією по запропонованій номограмі (табл. 6), тобто доза гепарину має бути не менша за 1250 Од/год. Збільшення аЧТЧ у 1,5-2,5 рази відповідає збільшенню антиХа активності від 0,3 до 0,6 МО при визначенні амідолітичним методом (що відповідає 0,2-0,4 МО при визначенні протамін-сульфатним тестом).Низькомолекулярні гепарини (НМГ) можуть застосовуватись у пацієнтів з симптомами немасивної ТЕЛА (еноксапарин по 0,8 мл х 2 рази на добу протягом не менше 5 днів, потім — по 0,4 мл х 2 рази на добу до зменшення проявів тромбозу глибоких вен та проявів ТЕЛА, до 10 днів). У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях здійснювалося порівняння при застосуванні низькомолекулярних гепаринів (тінзапарину — 175 антиХа/кг один раз на добу підшкірно, ревіпарину — 85 антиХа/кг два рази на добу підшкірно) у порівнянні з нефракціонованим гепарином у пацієнтів з ознаками немасивної ТЕЛА. У результаті не було виявлено різниці в безпечності та ефективності між НМГ та нефракціонованим гепарином, так само як і в частоті виникнення кровотеч, повторних тромбозів та рівні смертності. Введення НМГ не потребує лабораторного контролю, крім підрахунку кількості тромбоцитів до початку лікування, на 5-й день та кожні 3 дні, якщо лікування гепаринами продовжується. Оскільки важливо знати нирковий кліренс НМГ, пропонується визначення антиХа активності у пацієнтів похилого віку та у хворих з хронічною нирковою недостатністю, хоча такі дані залишаються суперечливими. Слід пам’ятати, що НМГ не рекомендуються для лікування масивної ТЕЛА.

 

Лікування пероральними антикоагулянтами слід розпочинати одночасно з гепаринотерапією (яка призначається на період не менше 4-5 діб), пам’ятаючи, що ефект їх проявляється в середньому на третю добу. В Європі для цього найчастіше використовують варфарин та ацекумарол. Оральні антикоагулянти пригнічують синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові та карбоксилювання природніх антикоагулянтів — протеїнів С та S в печінці. Починають терапію з призначення 5 мг/добу варфарину або 3 мг/добу ацекумаролу, при цьому контролюючи INR (International normalised ratio). Припинити гепаринотерапію необхідно при INR, що досягне терапевтичного рівня (2,0-3,0). При продовженні лікування пероральними антикоагулянтами контроль INR проводиться кожні два-три дні протягом перших 2-3 тижнів лікування до стабілізації даних показників, потім достатньо перевіряти раз на 4 тижні.Пацієнти, у яких вперше розвинулася ТЕЛА, повинні лікуватися не менше 3 місяців при збереженні наявності факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

 

Приймати пероральні антикоагулянти слід протягом тривалого часу, за можливості — без обмеження терміну, особливо пацієнтам з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або постійною наявністю факторів ризику (при злоякісній пухлині, серцевій недостатності, миготливій аритмії).Венозні фільтри. Фільтри нижньої порожнистої вени для профілактики ТЕЛА показані пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної терапії або пацієнтам, що страждають на рецидивуючий тромбоз глибоких вен, резистентний до адекватної антикоагулянтної терапії.Деякі дослідники вважають, що фільтри нижньої порожнистої вени показані після хірургічної тромбектомії.Ефективність змінних фільтрів нижньої порожнистої вени потребує подальшого вивчення для вирішення питання можливості їх широкого використання.

 

Профілактика

У профілактиці ТЕЛА зберігають своє значення загальновідомі неспецифічні методи: еластичне бинтування, рання післяопераційна активізація пацієнтів, лікувальна гімнастика.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії повинна проводитися у двох напрямках:

1) попередження виникнення периферичних венозних тромбозів у післяопераційному періоді;

2 ) при вже сформованому венозному тромбозі необхідно проводити лікування для запобігання відриву тромботичних мас та їх закидання в легеневу артерію.

 

Для попередження післяопераційних тромбозів вен нижніх кінцівок і тазу застосовують два види профілактичних заходів: неспецифічну і специфічну профілактику . Неспецифічна профілактика включає в себе боротьбу з гіподинамією в ліжку і поліпшення венозного кровообігу в системі нижньої порожнистої вени. Специфічна профілактика периферичних венозних тромбозів увазі застосування антиагрегантів і антикоагулянтів . Специфічна профілактика показана тромбоопасним хворим, неспецифічна – всім без винятку.

При вже сформованому венозному тромбозі застосовуються хірургічні методи протиемболічного профілактики : тромбектомія з іліокавального сегмента, пликация нижньої порожнистої вени, перев’язка магістральних вен та імплантація кава-фільтра . Найбільш ефективною профілактічекой заходом, що отримала в останні три десятки років широке застосування в клінічній практиці, є імплантація кава-фільтра . Найбільше поширення отримав зонтичний фільтр, запропонований К. Mobin – Uddin в 1967 р. Протягом усіх років застосування фільтра запропоновані різні модифікації останніх : «пісочний годинник», нітінолових фільтр Саймона, « пташине гніздо», сталевий фільтр Гринфилда . Кожен з фільтрів має свої переваги і недоліки, проте жоден з них не відповідає повністю всім пропонованим до них вимогам, що і визначає необхідність подальших пошуків . Перевагою фільтра «пісочний годинник», застосовуваного в клінічній практиці з 1994 р., є висока емболоуловлююча активність і низька здатність до перфорації нижньої порожнистої вени.

 

Основні показання до імплантації кава-фільтра :

емболонебезпечні  тромби в нижньої порожнистої вени, здухвинних і стегнових венах, ускладнені або неускладнені ТЕЛА ;

масивна тромбоемболія легеневої артерії ;

повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено.

 

У багатьох випадках імплантація кава- фільтрів більш краща, ніж оперативні втручання на венах :

у хворих похилого та старечого віку при важких супутніх захворюваннях і високого ступеня ризику операції ;

у хворих, які нещодавно перенесли оперативне втручання на органах черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору;

при рецидив тромбозу після тромбектоміі з іліокавального і клубової- стегнового сегментів ;

у хворих з гнійними процесами в черевній порожнині і в за – очеревинної просторі;

при різко вираженому ожирінні ;

при вагітності терміном більше 3 міс ;

при старих неокклюзівних тромбозах іліокавального і клубової- стегнового сегментів, ускладнених ТЕЛА ;

за наявності ускладнень з боку раніше встановленого кава-фільтра (слабка фіксація, загроза міграції, неправильний вибір розміру).

 

Найбільш серйозним ускладненням установки кава-фільтрів є тромбоз нижньої порожнистої вени з розвитком хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, яка спостерігається, за даними різних авторів, у 10-15 % випадків. Однак, це невисока ціна за ризик можливої ​​ТЕЛА. Кава- фільтр сам по собі може бути причиною тромбозу нижньої порожнистої вени ( НПВ) при порушенні згортання властивостей крові. Виникнення тромбозу в пізні після імплантації фільтра терміни (через 3 міс ) може бути обумовлено і захопленням емболів, і тромбогенним впливом фільтра на судинну стінку і протікає кров. Тому в даний час в ряді випадків передбачається установка тимчасового кава-фільтра . Імплантація постійного кава-фільтра доцільна при виявленні порушень згортання крові, що створюють небезпеку рецидиву ТЕЛА протягом життя пацієнта. В інших випадках можлива установка тимчасового кава-фільтра строком до 3 міс.

Імплантація КФ – найбільш поширений засіб ендоваскулярної профілактики ТЕЛА при флотуючих іліофеморальних і кавальних флеботромбозах . Незважаючи на незадоволеність цим методом ряду клініцистів, показання до його застосування постійно розширюються. Зокрема, F. Rogers і співавт. вважають за необхідне встановлювати КФ всім хворим з важкими травмами головного та спинного мозку, переломами тазу та нижніх кінцівок незалежно від того, є чи ні флеботромбози в басейні НГЗ . У клінічній практиці стали застосовувати установку КФ у хворих групи ризику на час травматичних операцій і госпітального лікування.

Безсумнівно, при імплантації КФ повинні враховуватися стан хворого, локалізація і величина тромбу, анатомічні особливості НПВ, супутні захворювання, стан системи згортання крові. Однак універсального КФ, який може повністю відповідати всім цим факторам, немає. Після апробації 10 різних вітчизняних і зарубіжних фільтруючих пристроїв in vitro в експерименті та клініці перевага була віддана трьом вітчизняним конструкціям, які найбільш повно, на нашу думку, відповідають сучасним вимогам, включаючи економічні. Крім того, кожен з них може з найбільшою ефективністю бути використаний у відповідних клінічних ситуаціях .

Рис. 18 КФ ” Пісочний годинник ” призначений для постійної імплантації.

 

Завдяки двом рівням фіксації та фільтрації він має високу емболоулавлівающей ефективністю, легко і досить просто встановлюється в НПВ, Самоцентрувальні, надійно фіксується до стінок вени. Висока ” прозорість ” фільтра забезпечує хорошу прохідність НПВ, без значних порушень кровотоку . Недоліком КФ ” Пісочний годинник ” є складна і дуже травматична методика його видалення з НПВ, а також значна довжина фільтра з відстанню між двома рівнями фіксації 38 мм. Остання обставина виключає його застосування при ” високих ” флотирующих тромбах інфраренального сегмента НГЗ . Застосування КФ ” Пісочний годинник ” переважно у пацієнтів з флотірующій іліофеморальнимі тромбозами, яким потрібна тривала емболоулавлівающая захист . До них відносяться онкологічні, серцево – судинні, схильні до тромбофілії хворі, а також пацієнти, приречені на тривалу іммобілізацію і тривалий постільний режим .

Рис. 19 Знімний КФ ” Парасолька ” для тимчасової і постійної імплантації.

 

Він володіє вираженою емболоулавлівающей здатністю завдяки двом рівням фіксації, надійним з’єднанням із стінками вени, не створює істотних змін струму крові. Особливості конструкції КФ ” Парасолька ” дозволяють досить легко видаляти його з НПВ . Незначну відстань між двома рівнями фіксації дає можливість імплантувати цей фільтр при ” високих ” тромбах інфраренального відділу НПВ . Негативним якістю КФ ” Парасолька ” є його недостатня здатність до самоцентраціі . Тому його імплантація і можлива корекція положення в просвіті вени вимагають високої кваліфікації рентгенохірургії . КФ ” Парасолька ” може бути використаний у більшості хворих, яким потрібна профілактика ТЕЛА. Однак у першу чергу він застосовується при ” високих ” флотирующих тромбах інфраренального сегмента НПВ і в тих клінічних ситуаціях, коли захист від емболії потрібна тільки на період лікування . Детальніше цей аспект буде розглянуто нижче.

Рис. 20 Стент – фільтр.

Призначений для постійної або тимчасової імплантації в загальну клубову вену при односторонніх флотирующих тромбах стегнової і клубових вен. Завдання цього пристрою – профілактика ТЕЛА без порушення прохідності НПВ, вен тазу та нижньої кінцівки протилежного боку . Необхідна умова його застосування – абсолютна прохідність контралатеральних глибоких вен. Тому установка стент -фільтра показана тільки необтяженим хворим молодого і середнього віку, причина тромбозу у яких – травма однієї кінцівки .

 

Застосування КФ ” Пісочний годинник ” показало досить високу ефективність профілактики ТЕЛА – 98,07 %. Тільки у 17 ( 1,93 % ) хворих, які перенесли це втручання, виявлена ​​легенева емболія . Після використання КФ ” Парасолька ” ТЕЛА виникла у 2 ( 1,3 %) з 159 пацієнтів. Ці результати порівнянні з даними зарубіжних авторів, які відзначили ТЕЛА після застосування різних моделей КФ в 2,4 – 2,9 % спостережень [ 8,9].

 

Більшість фахівців, які застосовували КФ різних моделей, спостерігали досить характерні для їх імплантації ускладнення: оклюзію НПВ, перфорацію її стінок, міграцію КФ, відхилення фільтра від центральної осі та ін, при цьому дійшли висновку, що повністю виключити їх надзвичайно важко.

 

Аналіз причин оклюзії НПВ і ТЕЛА після імплантації КФ по казав, що найбільш часто вони зустрічаються у хворих з вихідним флотуючим тромбом інфраренального сегмента НГЗ . За допомогою УЗД у цих хворих встановлено, що наявність тромбу веде до зміни кровотоку в НПВ, і він набуває турбулентний характер [ 2]. Імплантація КФ посилює ці зміни . Це може бути причиною наростання обсягу тромботичних мас, що в подальшому призводить до повної оклюзії НПВ та / або до ” проростання ” тромбом КФ і виникнення ТЕЛА навіть на тлі антикоагулянтної терапії. Найбільш ймовірно ” проростання ” фільтра при його часткової імплантації в тромботичні маси .

 

Імплантація КФ створює складну ситуацію. З одного боку, КФ рятує життя хворого, позбавляючи його від ТЕЛА, з іншого – залишаючись тривало в організмі хворого, може принести непоправної шкоди його здоров’ю. Досвід ендоваскулярної профілактики ТЕЛА підказує, що частковий вихід з цього парадоксального становища є. Він пов’язаний із застосуванням катетерной тромбектоміі з нижньої порожнистої і клубових вен, регіонарного тромболізису і знімних КФ .

 

Імплантація кава-фільтра не вирішує повністю процес тромбоутворення і тромбоемболічних ускладнень, тому постійна медикаментозна профілактика повинна проводитися протягом усього життя пацієнта.

Пацієнтам з факторами ризику показана специфічна профілактика — використання профілактичних доз НМГ або нефракціонованого гепарину. У пацієнтів, які перенесли епізод ТЕЛА необхідне проведення УЗД системи нижньої порожнистої вени. Тривалість терапії непрямими антикоагулянтами з метою вторинної профілактики у випадках зникнення факторів ризику ТЕЛА складає 3-6 міс, за відсутності видимих факторів ризику – не менше 6 міс, а після першого епізоду ТЕЛА у онкологічних хворих і при рецидивуючій ТЕЛА – пожиттєво.  Перспективними препаратами для вторинної профілактики є пентасахариди (фондопаринукс і ін.) і пероральні інгібітори тромбіну, які не вимагають контролю згортання крові. Їх ефективність і переносимість в порівнянні з непрямими антикоагулянтами і НМГ зараз активно вивчаються в декількох крупних рандомізованих дослідженнях.

Серйозним наслідком перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, незважаючи на проведене лікування, є хронічна оклюзія або стеноз головного стовбура або головних гілок легеневої артерії з розвитком важкої гіпертензії малого кола кровообігу. Цей стан називається «хронічна постемболіческая легенева гіпертензія » ( ХПЕЛГ ) . Частота розвитку даного стану після тромбоемболії артерій великого калібру становить 17 %. Провідним симптомом ХПЕЛГ є задишка, яка може спостерігатися навіть у спокої . Хворих часто турбує сухий кашель, кровохаркання, болі в серці. Як результат гемодинамічної недостатності правих відділів серця спостерігаються збільшення печінки, розширення і пульсація яремних вен, асцит, жовтяниця. На думку більшості клініцистів, прогноз при ХПЕЛГ вкрай несприятливий. Тривалість життя таких хворих, як правило, не перевищує трьох -чотирьох років. При вираженій клінічній картині постемболіческая поразок легеневих артерій показано оперативне втручання – інтімотромбектомія . Вихід втручання визначається тривалістю захворювання (термін оклюзії не більше 3 років), рівнем гіпертензії в малому колі (систолічний тиск до 100 мм рт. Ст. ) І станом дистального легенево – артеріального русла. Адекватним оперативним втручанням можна досягти регресії важкої ХПЕЛГ .

Тромбоемболія легеневої артерії є однією з найбільш важливих проблем медичної науки і практичної охорони здоров’я. В даний час є всі можливості для того, щоб знизити летальність від цього захворювання. Не можна миритися з думкою, що ТЕЛА є щось фатальне і невідворотна . Накопичений досвід говорить про зворотне . Сучасні методи діагностики дозволяють прогнозувати результат, а своєчасне та адекватне лікування дає успішні результати.

 

Необхідно удосконалювати методи діагностики та лікування флеботромбозів як основного джерела емболії, підвищувати рівень активної профілактики і лікування пацієнтів хронічною венозною недостатністю, виявляти хворих з факторами ризику та своєчасно їх санувати .

Вторинна профілактика

 Пацієнтам, які перенесли ТЕЛА, рекомендується лікування антагоністом вітаміну К протягом 3 міс, якщо тромбоемболія була спровокована модифікується ( минущим ) фактором, і не менше 3 міс, якщо тромбоемболія була спонтанною (I, A). У пацієнтів з першим епізодом тромбоемболії, не спровокованій -якими первинними факторами, і з низьким ризиком кровотеч може бути розглянута доцільність довгострокового прийому пероральних антикоагулянтів ( IIb, B ) ; в разі повторного епізоду неспровокованої тромбоемболії довготривала антикоагулянтна терапія є рекомендованою (I, A ) . Користь / ризик довгострокової антикоагулянтної терапії повинні регулярно оцінюватися через рівні проміжки часу (I, C). Незалежно від тривалості антикоагулянтної терапії після перенесеної ТЕЛА при лікуванні антагоністом вітаміну К рекомендується підтримувати рівень МНО в межах 2,0-3,0 (I, A).

 

 У пацієнтів, які страждають онкопатологією і перенесли ТЕЛА, слід розглянути доцільність застосування низькомолекулярних гепаринів протягом перших 3-6 міс ( IIa, B ) ; після закінчення цього терміну необхідно продовжити антикоагулянтну терапію антагоністом вітаміну К або низькомолекулярним гепарином незалежно від того, курабельних злоякісне захворювання чи ні ( I, C).

 

 Питання щодо необхідності установки кава-фільтрів для профілактики рецидивів тромбоемболій на сьогоднішній день не вирішене. У керівництві 2008 [ 1] вказується, що рутинне використання внутрішньовенних фільтрів у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, на сьогоднішній день не рекомендовано (III, B ), однак вони можуть використовуватися в тих випадках, коли у пацієнта високий ризик рецидиву тромбоемболії і є абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії ( IIb, B).

 

 Постійні кава- фільтри здатні забезпечити довічну захист від рецидиву ТЕЛА, якщо джерелом тромбів є глибокі вени нижніх кінцівок або вени малого тазу. Однак ускладнення, пов’язані з наявністю таких фільтрів, не є рідкістю . Вже у 10% пацієнтів розвиваються ранні ускладнення, пізні ускладнення зустрічаються набагато частіше. Протягом 5 років після встановлення кава-фільтра у 22% пацієнтів незалежно від характеру та тривалості антикоагулянтної терапії розвивається оклюзія нижньої порожнистої вени ; протягом 9 років – у 33% . Однак точно визначити співвідношення користь / ризик при використанні кава-фільтрів на сьогоднішній день складно у зв’язку з обмеженою кількістю доказових даних, що стосуються цього питання .

 

Особливості ведення хворих у деяких специфічних клінічних ситуаціях

 

Вагітність і пологи

 ТЕЛА на тлі вагітності зустрічається в 0,3-1 випадку на 1000 породіль і в розвинених країнах являє собою провідну причину материнської смертності ( EA Sullivan et al ., 2004). Ризик ТЕЛА найвище в післяпологовому періоді, особливо після кесарева перетину.

 

 Діагностичний алгоритм при ТЕЛА у вагітних не відрізняється істотно, навіть враховуючи необхідність обмежити вплив іонізуючого випромінювання на плід. Нормальний рівень D- димеру дозволяє виключити діагноз ТЕЛА. Діагноз може вважатися встановленим, якщо є підвищений рівень D- димеру та виявлені тромби у глибоких венах нижніх кінцівок, однак при негативних результатах компресійної венозної ультрасонографії необхідно вдатися до інших методів обстеження. Кращими при цьому є КТ та вентиляційно- перфузійні сцинтиграфія, в той час як ангіографія повинна використовуватися тільки в сумнівних випадках, враховуючи інвазивність методу і високий рівень радіаційного навантаження .

 

 При підтвердженої ТЕЛА рекомендується призначення низькомолекулярних гепаринів, в той час як антагоністи вітаміну К не показані протягом першого та третього триместрів вагітності і можуть використовуватися з обережністю під час другого триместру. Застосування варфарину в першому триместрі вагітності асоційоване з ембріопатіями, у третьому – з геморагічними ускладненнями у плода та новонародженого, а також з відшаруванням плаценти. Після пологів варфарин може бути призначений замість препарату групи низькомолекулярних гепаринів і безпечно використовуватися навіть у годуючих матерів. Доказових даних щодо застосування фондапаринуксу у вагітних на сьогоднішній день немає .

 

 Антикоагуляция повинна тривати до кінця вагітності і не менш ніж 3 міс після пологів.

 

злоякісні захворювання

 Хоча онкопатологія є важливим фактором для розвитку тромбоемболічних ускладнень, рутинний скринінг на злоякісні захворювання у всіх хворих з неспровокованим першим епізодом ТЕЛА не рекомендується. Підтверджена ТЕЛА у онкохворих вимагає призначення антикоагулянтної терапії, незалежно від того, є новоутворення курабельним чи ні.

 

Тромб в порожнинах правих відділів серця

 Тромб в порожнинах правих відділів серця зустрічається приблизно у 4% хворих з ТЕЛА і асоціюється з більш високими рівнями ранньої смертності. Його наявність вимагає негайного лікування, при цьому переважними методами є тромболізис і емболектомія . Тривала антикоагулянтна терапія в цьому випадку менш ефективна. При відсутності лікування смертність при наявності мобільного тромбу в правих відділах серця складає 80-100 %.

 

Хронічна посттромбоемболіческого легенева гіпертензія

 Хронічна посттромбоемболіческого легенева гіпертензія обнаружіваетсяу 0,5-5 % пацієнтів, які отримували лікування з приводу ТЕЛА. Це рідкісне, але досить важке ускладнення ТЕЛА. Хронічна посттромбоемболіческого легенева гіпертензія практично не піддається консервативному лікуванню, проте емболектомія забезпечує гарні результати і може бути рекомендована як метод вибору.

 

Нетромботична емболія легеневої артерії

 

 Нетромботіческій легеневі емболи зустрічаються досить рідко, і механізми їх розвитку суттєво відрізняються від ТЕЛА. Відповідно, є відмінності і в характері перебігу, клінічних проявах, підходах до лікування таких емболій . У керівництві коротенько описуються основні причини таких емболій і вказуються їх відмінності від класичної тромботичної емболії . Лікування в таких випадках залежить від виду емболії і тяжкості захворювання, однак у цілому має симптоматичний характер .