У 5-20% хворих, яким робили операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка»,

У 5-20% хворих, яким робили операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка», «постгастректоміческіе синдроми», «постваготоміческіе синдроми »та ін Ці терміни не зовсім точні, тому що іноді симптоми у віддалені терміни є проявом основного захворювання, не вилікуваного виробленої операцією. По всій імовірності, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно у схильних до них хворих, що страждають нейровегетативними і нейропсихічними розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки у показаннях до застосування того чи іншого виду хірургічного допомоги, недостатній обсяг операції та ті чи інші дефекти оперативної техніки при її виконанні. Приймаючи рішення про необхідність операції та виконуючи її, лікар завжди повинен пам’ятати про можливість пізніх післяопераційних ускладнень. 
Пострезекційні синдроми можуть виникати у хворих, які перенесли операції і з приводу раку шлунка, але вони рідше привертають увагу, тому що в таких хворих головним вважається лікування від смертельного захворювання, а ті з оперованих, які виживають, часто не надають значення помірно вираженим функціональних розладів. 
Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка 
Показання до операції при хронічній виразці шлунка наступні: 1) підозра на злоякісну пухлину, 2) неефективність консервативної терапії протягом 12-15 тижнів; 3) часті рецидиви і короткочасні ремісії в умовах адекватної консервативної терапії при тривалості захворювання виразкою шлунка не менше одного року; 4) ускладнення виразки (перфорація, пенетрація і рубцевий стеноз, виражене одноразове або рецидивуюча кровотеча). 
При виразці шлунка виконуються наступні операції: 1) резекція дистальної частини шлунка (не менше ² / ₃₎ разом з виразкою і накладенням гастродуоденоанастомоза по Більрот-I, при рідко зустрічається неможливості уникнути натягу по лінії анастомозу операція завершується по Більрот-II, як правило, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. При наявності супутнього дуоденостаза слід накласти гастроеюноанастомоз з петлею, виключеною по Ру. 
При високих виразках малої кривизни шлунка виконують дистальну «сходову» резекцію. Лише в рідкісних випадках, у тому числі при не виключеному підозрі на рак, субкардіальная виразка малої кривизни є показанням до проксимальної резекції шлунка. 
При поєднанні виразки шлунка з дуоденальною виразкою (II тип виразки шлунку), а також при виразці в зоні пілоричного каналу (Ш тип) та високої секреції вільної соляної кислоти допустимо виконання стовбурової ваготомії і антрумектоміей, оскільки в цих випадках патогенез виразки шлунка мало відрізняється від патогенезу виразки дуоденальної. 
Показання до операції при дуоденальної виразки: 1) неефективність комплексної консервативної терапії, в результаті якої виразка не загоюється, або часто рецидивує, причому спостерігаються короткочасні ремісії при тривалості захворювання не менше 3-5 років. Рішення про необхідність операції приймається лікарем і хворим після детального аналізу клінічної ситуації з урахуванням ступеня страждання хворого і визначення користі і можливого ризику хірургічного втручання; 2) ускладнення виразки (пілородуоденальних стеноз, пенетрація, повторні профузні кровотечі, перфорація). 
При виразці дванадцятипалої кишки виконуються наступні операції. 
1. Дистальна резекція не менше ² / ₃ шлунка разом з цибулиною дванадцятипалої кишки і дуоденальної виразкою. При цьому проксимальна частина шлунка, як правило, анастомозирует з проксимальної петлею худої кишки за способом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Деякі хірурги при анатомічних можливості та відсутності дуоденостаза вважають функціонально більш вигідним і в даному випадку закінчувати резекцію гастродуоденоанастомозом за способом Більрот-I. При дистальної резекції шлунка видаляються антральний відділ (основне джерело гастрину) і приблизно половина тіла шлунка, слизова оболонка якого містить основну частину кіслотопродуцірующей, тобто парієтальних (обкладонних) клітин. У більшості випадків виразки частина цибулини дванадцятипалої кишки удалимой або ж при формуванні кукси дванадцятипалої кишки що залишається in situ дно виразки вдається вивести за межі просвіту останньої. Проте у ряді випадків спроба видалення цієї частини дванадцятипалої кишки може бути нерозсудливої ​​через небезпеку пошкодження елементів гепатодуоденальну зв’язки, підшлункової залози, фатерова сосочка і труднощами закриття занадто короткою кн. У таких ситуаціях показано, перш за все, ваготомія з дренажною операцією, а також є недопустимим виконання операції, яка називається «резекція на вимикання» за Фінстереру, При цьому виразку залишають у культі дванадцятипалої кишки, шлунок перетинають на рівні антрума, січуть слизову оболонку антрал’ного відділу до воротаря і вшивають куксу. Висічення слизової обов’язково, так як віддаляється джерело продукції гастрину та потенційна причина язвообразования в культі шлунка і зоні анастомозу. Резекція на вимикання зазвичай завершується за способом Гофмейстера-Фінстерера. Виразка, залишена на місці, зазвичай швидко гоїться. При кровоточить виразці дванадцятипалої кишки «резекція па виключення” вкрай небажана і, в усякому разі, повинна супроводжуватися ушиванням виразкового дефекту. 
2. Органозберігаючі операції: 
а) стовбурова (піддіафрагмальний) ваготомія з дренажною шлунок операцією полягає в перетині або резекції 1 – 2 см кожного з блукаючих нервів вище відходження від них печінкової і чревной гілок. При стовбурової ваготомії перетинаються всі шлункові гілки блукаючих нервів, у тому числіволокна нервів Латарже, що призводить до зменшення секреторної і інкреторної функції шлунка, стійкого пілороспазм, зниження моторної функції шлунка і виникненню функціональних порушень прохідності останнього, що вимагає обов’язкового поєднання ваготомії з дренажною операцією. Крім того, при стовбурової ваготомії відбувається небажана парасимпатична денервації печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози та інших черевних органів. Тому стовбурова ваготомія з дренажною шлунок операцією застосовується переважно в невідкладної хірургії (перфоративна виразка або кровотеча); 
б) селективна ваготомія полягає в перетині кожного блукаючого нерва дистальніше відходження печінкової і чревной гілок. Теоретично ця операція має переваги перед стовбурової ваготомії, тому що настає парасимпатична денервації тільки шлунка і зберігається іннервація інших внутрішніх органів, однак клінічно її переваги не доведені; 
в) селективна проксимальна ваготомія полягає в перетині проксимальних гілок блукаючих нервів, що іннервують тіло і звід шлунка безпосередньо у їх входження в стінку останнього. Вона забезпечує денервації всіх кислото-B пепсінопродуцірующіх полів шлунка при збереженні іннервації пілоричного жому та його функції за рахунок нервів Датарже. У зв’язку з цим дренирующая шлунок операція, як правило, не вимагається; 
г) стовбурова ваготомія з антрумектоміей (економна резекція) полягає в резекції дистальної частини шлунка (антрума), що є джерелом гастрину, і денервації частини шлунка. Ця операція може бути виконана за способом Бпльрот-I, Більрот-II або шляхом накладення гастроеюноанастомоза по Ру. 
Як вже згадувалося, щоб уникнути післяопераційного гастростаз стовбурова і селективна ваготомія доповнюються дренуючої шлунок операцією. При пілородуоденальних стенозі селективна проксимальна ваготомія поєднується з дренірующіе операціями. Найбільшого поширення набули: пилоропластика по Гейнеке-Микуличі, пилоропластика по Фіннею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле і гастроентероанастомоз. 
При пилоропластика по Гейнеке-Микуличі проводиться поздовжній розріз передньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки з перетином пілоричного жому довжиною близько 8 см і наступним зшиванням країв розрізу в поперечному напрямку. Цей метод показаний при відсутності грубих морфологічних змін в області дванадцятипалої кишки. 
При пилоропластика по Фіннею передню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки розсікають безперервним дугоподібним розрізом. Потім накладається анастомоз за способом «бік у бік» між препідоріческой частиною шлунка і початковим сегментом дванадцятипалої кишки. 
При гастродуоденоанастомозе по Жабуле виробляються поздовжні розрізи на шлунку і дванадцятипалої кишці без розтину пілоруса і між ними формується бічний анастомоз. Пилоропластика по Фіннею або Жабуле показана переважно при рубцовоязвенном пілородуоденальних стенозі дванадцятипалої кишки. 
При гастроентероанастомоз накладається сполучення між Шлунком і худою кишкою позаду ободової кишки. Ця дренирующая операція показана при вираженій деформації, запальної інфільтрації дванадцятипалої кишки і при низько розташованій виразці. 
Всі типи ваготомій призводять до виключення прямий парасимпатичної стимуляції обкладочних клітин і зниження їх чутливості до гастрину. 
3. Гастректомія в лікуванні хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки не застосовується. Однак ця операція є основним методом лікування хворих з так званим синдромом Цоллінгера-Еллісона. При цьому віддаляються всі обкладувальні клітини-мішені гастрину, зазвичай виділяється гормонально активної пухлиною підшлункової залози – гастриноми, виявити і видалити яку в більшості випадків не вдається з-за малих розмірів. Таку операцію іноді доводиться виконувати при тотальному ерозійному гастриті будь-якого генезу, що ускладнилася неконтрольованим кровотечею. 
Показання до операції при раку шлунка є абсолютними у разі операбельності та відсутності абсолютних протипоказань. У залежності від локалізації, поширеності і характеру пухлини виконуються: 1) субтотальна дистальна резекція шлунка при раку антрального відділу; 2) субтотальна проксимальна резекція шлунка при поразці його кардіального відділу і дна; 3) гастректомія при ураженні тіла шлунка або при інфільтруючим зростанні пухлин будь-якої локалізації ; 4) комбінована гастректомія при проростанні технічно удалимой пухлини в сусідні органи. 
При субтотальної дистальної резекції шлунка операцію завершують формуванням гастроеюнального анастомозу за способом Більрот-II з ентероентероанастомозом між приводить і відводить петлями по Брауну для профілактики рефлюкс-гастриту. З цією ж метою останнім часом багато хірургів віддають перевагу гастроеюнальному анастомозу на вимкненій по Ру петлі тонкої кишки. Завершення резекції за методом Більрот-I багато хірургів вважають менш вигідним з-за швидкого порушення прохідності анастомозу у разі рецидиву пухлинного процесу. 
При субтотальної проксимальної резекції анастомоз накладають між стравоходом і залишилася частиною шлунка. У зв’язку зі стовбурової ваготомії і можливим пилороспазмом рекомендується додатково виробляти пилоропластика по Гейнеке-Микуличі. Після гастректомії відновлення пасажу їжі досягається шляхом формування: 1) езофагоеюноанастомоза з ентероентероанастомозом за Брауном, 2) езофагоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею, що зменшує ймовірність розвитку рефлюкс-езофагіту; 3) езофагодуодено-еюнопластікі за допомогою вставки із сегмента порожньої кишки між нітеводом і дванадцятипалої кишкою за типом операції Захарова. Ця операція забезпечує пасаж їжі по дванадцятипалої кишці, але технічно більш складна. 
При сприятливих анатомічних умовах та дотриманні принципів абластики гастректомія може бути завершена і накладенням прямого анастомозу за тину кінець в кінець між стравоходом і дванадцятипалої кишкою. 
Найбільш «фізіологічними» операціями на шлунку вважаються резекція шлунка за способом Більрот-I та селективна проксимальна ваготомія без дренуючої операції, так як вони дозволяють запобігти або зменшити вираженість різних розладів, що входять у поняття хвороб оперованого шлунка, зумовлених особливостями резекції і стовбурової ваготомії як методу лікування . Однак реальність виконання резекції шлунка за Більрот-I або селективної проксимальної ваготомії багато в чому залежить від клінічної ситуації і технічних можливостей, які не завжди виявляються придатними для таких операцій. 
Фактори, які можуть призвести до розвитку постгастрорезекційні (постгастроектоміческіх) і постваготоміческіх синдромів. 
1. Видалення, розсічення або вимкнення нілоріческого жому може з’явитися причиною швидкого неконтрольованого спорожнення шлунка і високої осмотичної навантаження на проксимальну частина тонкої кишки, а також закидання кишкового вмісту в шлунок. 2. Видалення частини або всього шлунка має наслідком втрату резервуарної і порушення або вимкнення травної його функції. 3. Вимкнення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку і порушення її участі в нейрогуморальної регуляції процесів травлення і всмоктування. 
4. Порушення парасимпатичної іннервації органів травлення, зокрема шлунка і кишечника. 
5. Видалення дистальної частини стравоходу разом з нижнім стравохідним сфінктером або порушення замикальних функції нижнього стравохідного сфінктера у зв’язку з втручанням, що змінює топографо-анатомічні взаємини в галузі стравохідно-шлункового переходу. 
6. Неповна передопераційне обстеження хворих та недостатнє обгрунтування показань до обраної операції. 
7. Похибки оперативної техніки, недостатня за обсягом резекція шлунка або антрумектоміей, неадекватна ваготомія, неточний вибір необхідної операції в залежності від патологічних змін в шлунку і дванадцятипалої кишці. 
8. Різні екстрагастральние причини. 
9.Нарушеніе процесів адаптації і компенсації після операції. 
Залежно від типу операції виділяють: 1) постгастрорезекціонние (ектоміческіе) синдроми і 2) постваготоміческіе синдроми. 
Деякі синдроми характерні лише для певного типу операції. Однак багато з них можуть спостерігатися як після резекції (у тому числі гастректомії, антрумектоміей), так і після ваготомії. У клінічній практиці незалежно від типу виконуваної операції виділяють наступні синдроми: 
1) незагоєні або ж рецидивна виразка дванадцятипалої кишки; рецидивна, або новостворена виразка шлунка або його кукси; 
2) пептична виразка анастомозу або анастомозірованной тонкої кишки; 
3) свищ (фістула) желудочнотонкотолстокишечный; 
4) демпінг-синдром; 
5) гастростаз або дуоденостаз; 
6) рефлюкс-гастрит; 
7) рак шлунка або його кукси; 
8) безоара шлунка або його кукси; 
9) синдром приводить або відводить петлі, гостра еюногастральная інвагінація; 
10) рефлюкс-езофагіт; 
11) постваготоміческая діарея; 
12) порушення всмоктування і втрата маси тіла; 
13) пострезекційне анемія; 
14) остеодистрофія; 
15) хронічний панкреатит; 
16) холелітіаз. 
Більш ніж у 90% хворих, оперованих з приводу хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, спостерігаються сприятливі результати лікування у віддалені терміни спостереження. Однак не завжди операція на шлунку досягає поставленої мети: 1) або залишена виразка у дванадцятипалій кишці не заживає, 2) або протягом двох і більше років після операції утворюється нова виразка на колишньому місці. 
Після резекції шлунка при виразковому його поразку відзначаються обнадійливі результати – рецидиви виразки зустрічаються вкрай рідко (близько 2%). При виразці дванадцятипалої кишки більш сприятливими стосовно рецидивних виразок і пептичних виразок анастомозу (1-3%) виявляються класична резекція шлунка або антрумектоміей з ваготомией, так як вироблення соляної кислоти знижується після цих операцією більшою мірою, ніж після інших втручань, приблизно на 80 % від вихідного рівня. Після ваготомії частота рецидивних виразок, включаючи виразки шлунка та його кукси, коливаються від 5 до 12%. 
Незагоєні виразка дванадцятипалої кишки. Після адекватної ваготомії залишена виразка у дванадцятипалій кишці повинна зажити в терміни від двох тижнів до 45 днів. Однак у деяких хворих після закінчення цього терміну може бути виявлена ​​на тому ж місці незагоєні виразка. 
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки. Після різних типів ваготомії і інколи після резекції шлунка по Більрот-I в області дванадцятипалої кишки або гастродуоденального анастомозу може утворитися нова виразка, яку прийнято вважати істинної рецидивної виразкою. 
Причини незагоєні або рецидивної виразки дванадцятипалої кишки: 1) неповна ваготомія з збереженням іннервації великого числа обкладочних клітин; 2) недостатня за обсягом резекція шлунка по Більрот-I з неадекватним зниженням шлункової секреції. 
Рецидивна виразка шлунка і його кукси 
Після резекції шлунка, антрумектоміей з ваготомией або ваготомії може виникнути нова виразка в шлунку і його культі. Деякі автори такі новостворені виразки відносять до рецидивним, інші вважають їх вторинними виразками. Серед рецидивних виразок вони складають приблизно 25%. 
Причини рецидивної виразки шлунка та його кукси: 
1) пілородуоденальних стеноз і рубцева деформація шлунка, що виникають в результаті загоєння виразки шляхом рубцювання, внаслідок рубцевих зрощень після дренуючих шлунок операцій або при проксимальної і селективної ваготомії без дренуючої операції. У цих випадках внаслідок порушення евакуації шлункового вмісту, застою харчових мас у ньому пролонгується II фаза шлункової секреції, а виникнення нової виразки в шлунку наступає при відносно невисоких показниках кислотності шлункового соку; 
2) дуодено-гастральний рефлюкс, що виникає через раніше нерозпізнаного і потім не коригованого порушення дуоденальної прохідності, а також внаслідок дуоденостаза, що розвинувся після ваготомії і пілоропластика; 
3) трофічні та ішемічні порушення слизової тіла шлунку після селективної проксимальної ваготомії можуть призвести до утворення гігантської виразки (більше 3 см в діаметрі) внаслідок денервації і деваскулярізаціі його стінки. 
Поєднання незагоєні та рецидивної виразки зустрічається вкрай рідко. 

Загальні принципи радикальних операцій на шлунку та кишечнику.

Радикальна операція – хірургічне втручання, спрямоване навидалення ураженого органу.

апендектомія.

апендектомія – екстрена операція, що вимагає негайноговиконання, що полягає у видаленні запаленого червоподібного відростка.

Показання: гострий напад апендициту, хронічний апендицит (вхолодному періоді).

Техніка операції.

Доступ:

1. Косий розріз по Мак-бурхливо. Проводиться перпендикулярно лінії, проведеної від spina iliaca anterior superior до пупка (linea spinaumbilicalis), на межі середньої і зовнішньої третини, у молодих людей через точку Ланца – linea bispinalis. Верхня третина дініі повинна бути вище linea spinaumbilicalis, а нижні дві третини нижче. Розріз робиться через всі шари: шкіра, ПЖК, поверхнева фасція, аппоневроз зовнішньої косою м’язи, внутрішня косий м’яз, поперечна м’яз живота, внутрішньочеревний фасція, парієтальних очеревина.

2. Косий змінний розріз по Мак-бурхливо-Волковича-Дьяконова. Розріз проводять також як при доступі до Мак-бурхливо, але розсікають тільки шкіру,

ПЖК, і апоневроз зовнішньої косою м’язи живота. Далі тупо розсовують тупфером, паралельно волокнах, спочатку внутрішню косу м’яз, а потім поперечну м’яз живота і розтягують їх пластинчастими гачками Фарабефа.

розсікають поперечну фасцію живота і підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини і фіксують її краю до серветка .

Найбільш часто використовуваний зараз розріз.

3. Нижня серединна лапаротомія. Розріз по білій лінії живота в її нижній половині. Використовується у важких випадках.

4. Шкіряний розріз по Ленандеру. Параректальної розріз, середини від краю правого прямого м’яза живота на 1-1,5 см. Середина розрізу повинна бути на linea bispinalis. Далі розсікають піхва прямого м’яза (апоневрозу зовнішньої косою, внутрішньої косою й поперечного м’язів живота), сама м’яз відсувається досередини, задній листок піхви і очеревину розсікають. У важких випадках для проведення дослідження нижнього поверху черевної порожнини.

5. Поперечний розріз по Колесова. Проводиться по linea spinaumbilicalis.

Виконується рідко.

Способи операції.

1. Лігатурної інвагінаціонний спосіб. 
1) Антеградний – найбільш часто використовуваний спосіб. Після виконання розрізу рану розтягують пластинчастими гачками і виводять в рану сліпу кишку закінчать зажимом або анатомічним пінцетом. Сліпу кишку розрізняють від інших відділів кишечнику по: сіруватою забарвленням, положення, наявності м’язових стрічок, відсутність брижі і жирових сережку. Потім шукають червоподібний відросток, який є продовженням вільної лінії товстого кишечнику, і відтягують його догори, так щоб було видно всю його брижі. Проводиться мобілізація червоподібного відростка – його звільнення з брижі в якій з вільного краю йде артерія. Накладають затиск Кохера на брижі, потім розсікають брижі між затиском і апендиксом, і накладають кетгутовую прошивні лігатуру під зажимом. Цю процедуру повторюють форму стільки разів до повного розсічення брижі. Далі починається другий етап – видалення відростка. На сліпу кишку навколо апендикса, на 1 см нижче його заснування, накладають кісетний шов (кінці лігатур виводять в бік клубової кишки, що б не зачепити її).

Відросток пінцетом відводять убік за посічений край брижі.

накладають затиск Кохера на підставу апендикса. Потім затискач знімають і пересувають в дистальному напрямку, а на слід від затискання накладають кетгутовую лігатуру і зав’язують її потрійним вузлом. Проводять видалення відростка між затиском і лігатурою. Далі куксу відростка припікають йодом і занурюють у кісетний шов який потім затягують і кукса виявляється укладеної в серозну оболонку. Наприкінці наклкдивают Z-подібний серозно м’язовий шов.

2) Ретроградный – при ретроцекальном розташування апендикса, при його фіксації спайками глибоко в здухвинній ямці і при некротичної формі апендикса. Мобілізацію не проводять, а вглибині рани біля основи апендикса в брижі роблять отвір, через який накладають лігатуру на відросток. Потім роблять кісетний шов на сліпій кишці і відрізають відросток вище лігатури, куксу обробляють і занурюють у шов, який затягують. Далі брижі поступово розсікається та її перев’язують.

2. Лігатурної спосіб.

У дітей і при поганому стані стінки сліпої кишки. При виконанніоперації цим способом виконують ті ж дії, як при антеградном, але ненакладають кісетний шов і не занурюють куксу відростка в кісетний шов, аслизову оболонку кукси обробляють карболової кислотою.

Після видалення апендикса за допомогою тупфера перевіряють ненакопичується чи кров в черевній порожнині і якщо крові багато то розправляютьілеоцекального кут, відшукують кровоточать судини і ретельно їх Лігір. 
Наприкінці пошарово вшивають рану.

Загальні принципи хірургічного лікування виразкової хвороби і злоякісних пухлин шлунка.

При виразкової хвороби і пухлинах шлунка виконують часткову (2/3 або 
1/3 при виразковій хворобі) або повну (при пухлинному процесі) резекціюшлунка.

Показання до часткової резекції шлунка.

Абсолютні:

1. Перфоративного виразка шлунка, якщо немає ознак перитоніту.

2. Органічний стеноз воротаря, якщо він операбелен.

3. Рубцеве звуження пілоричного відділу шлунка після рубцювання виразки.

4. Профузні кровотеча.

Відносні:

1. П’ятирічне лікування виразкової хвороби шлунка.

2. Повторне кровотечу виразки шлунку

3. Пенетрація виразки шлунка.

Операція проводиться в 3 етапи: мобілізація шлунка, відсікання шлункаі видалення жалудка; і 3 способами: Більрот I, Більрот II і Більрот II вмодифікації по Гофмейстер-Фінстереру.

Техніка операції

Доступ – верхня серединна лапаротомія.

Операція Більрот II в модифікації по Гофмейстер-Фінстереру проводитьсянаступним чином.

Мобілізація шлунка – перетин зв’язок і перев’язка судинщо проходять в них. Починають по великій кривизні: між зажимами перфоруютьlig gastrocolicum і поступово її розсікають, стежачи за тим що б непошкодити що проходять в ній посудини, і на пересічені ділянки накладаютьлігатури. Розсічення проводять вліво до малососудістого поля великоюкривизни або далі в залежності від величини резекції, а вправо допочаткового відділу дванадцятипалої кишки.

Для мобілізації малої кривизни по задній стінці шлунка проводятьвказівний палець до малого сальника й тупо виконавши в ньому отвір нарівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз. 
Розсікають безсудинного частина малого сальника (lig. hepatogastricum);накладають на a. gastrica dextra, а потім на a. gastrica sinistra дваміцні лігатури і між ними судини перетинають. Лігатура на центральнийвідрізок лівої шлункової артерії накладають на наступних етапахоперації.

Відсікання шлунка. Далі проводять підготовку петлі тонкої кишки доанастомозу. Для цього в безсудинного зоні брижі поперечно-ободовоїкишки роблять отвір і через нього худу кишку підводять до задньої стінкишлунка. Потім на дванадцятипалу кишку накладають 4 жому (дварозчавлювали і два еластичних), між двома розчавлювали жомамікишку перетинають, а навколо еластичних накладають обвівной наскрізної шов. 
Потім куксу шлунка вкривають серветками і відсувають, а на культідванадцятипалої кишки затягують обвівной шов після зняттярозчавлює жому, і потім навколо першого шва накладають кісетний шов.

Видалення шлунка. На шлунок накладають два жому проксимальнішерозчавлює, одна з боку великої кривизни на 1/3 шлунка, інший зсторони малої кривизни на 2/3 шлунка, потім по розчавлює жомушлунок відсікають і жом знімають. Далі зашивають куксу шлунку на 2/3 зсторони малої кривизни подвійним обвівним швом, а потім занурюють йогосуцільним серозно-м’язових. До решти кукси підводять ділянку худоюкишки (або кінець дванадцятипалої при операції з Більрот I) і спочаткупідшивають ділянку приводить петлі до зашитою культі шлунку з бокумалої кривизни, таким чином, що призводить ділянку петля виявляєтьсявище відводить, а потім зшивають задню стінку шлунка зі стінкою кишкисерозно-м’язових швом протягом майбутнього соустя. Розкривають просвіткишки протягом 7 см і накладають наскрізної шов на внутрішню губуанастомозу, далі на зовнішню губу накладають шов Шміда, якийзанурюють серозно-м’язових швом. Наприкінці операції приводить петлю тонкоїкишки підводять до раніше ушита ділянці кукси новоствореної малоїкривизни і фіксують її 2-3 серозно-м’язовими швами. Після перевіркипрохідності анастомозу, його виводять в отвір у брижіпоперечноободочной кишки і пришивають до країв цього отвору. Операціюзакінчують туалетом черевної порожнини і пошаровим зашиванням розрізу.

Операція Більрот II. При цій операції посічений край шлунказашивається повністю, а анастомоз між петлею тонкої кишки і шлункомнакладається на задній стінці шлунка. Для цього петлю кишки зшивають зстінкою шлунка серозно-м’язових швом, роблять розріз у кишці і шлунку,розрізані краю прошивають обвівним швом, потім зшивають швом Шмідапротилежні краю і в кінці закінчують серозно-м’язових швом поверх шва 
Шмід.

При операції по Більрот I, куксу дванадцятипалої кишки незашивають, а обкладають серветками і потім підшивають до шлунка замість петлітонкої кишки за тією ж схемою як при Більрот II.

При виявленні пухлинного процесу в шлунку виробляють субтотальноївидалення шлунка разом з прилеглими лімфатичними вузлами, великимсальником, а іноді і частиною інших органів.

Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

 

 

 

Проривна виразка – дуже тяжке ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки , що приводить до розвитку перитоніту. Гастродуоденальних виразки частіше перфорируют у чоловіків з коротким виразковим анамнезом (до 3 років ) зазвичай в осінній або весняний період , що , мабуть , пов’язано з сезонним загостренням виразкової хвороби. Під час воєн і економічних криз частота прориву зростає в 2 рази , що пов’язано з погіршенням харчування і негативним психо – емоційним фоном. Перфорація виразки може виникнути в будь-якому віці , як у дитячому – до 10 років , так і в старечому – після 80 , але , в основному , зустрічається у хворих від 20 до 40 років. Для молодих людей характерна перфорація виразок , що локалізуються в дванадцятипалій кишці ( 85%) , для літніх – в шлунку.

У 10% хворих перфорація гастродуоденальної виразки супроводжується кровотечею в шлунково -кишковий тракт. У цих випадках джерелом геморагії служить не сама проривна виразка (вона перфорує у зв’язку з облітерацією судин і розвитком некрозу ділянки кишкової або шлункової стінки) , а дзеркальна ( « що цілується » ) виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки , нерідко пенетруюча в головку підшлункової залози , або розрив слизового і підслизового шарів кардіального відділу шлунку ( синдром Меллорі – Вейсса ) .

Класифікація

1 . По етіології розрізняють перфорацію хронічної та гострої симптоматичної виразки ( гормональної , стресовій та ін);

2 . За локалізацією : а ) виразки шлунка ( малої або великої кривизни , передньої або задньої стінки в антральному , препілоріческом , пілоричному , кардіальним відділі або в тілі шлунка ;

б) виразки дванадцятипалої кишки ( бульбарні , постбульбарние ) .

3 . По клінічній формі : а) прорив у вільну черевну порожнину (типове , прикрите ) ;

б) атипова перфорація (у сальникову сумку , малий чи великий сальник – між листками очеревини , в забрюшинную клітковину , в ізольовану спайками порожнину ) ;

 

в) поєднання перфорації з кровотечею в шлунково -кишковий тракт.

4 . За фазі перитоніту (за клінічним періодами) : фаза хімічного перитоніту (період первинного шоку ) ; фаза розвитку бактеріального перитоніту та синдрому системної запальної реакції (період уявного благополуччя ) ; фаза розлитого гнійного перитоніту (період важкого абдомінального сепсису ) .

Патоморфологія і патогенез

Морфологічних відмінностей між проривної виразками шлунка та дванадцятипалої кишки дуже мало. Візуально визначається наскрізний дефект у стінці органу. У більшості випадків перфорація локалізується на передній стінці дванадцятипалої кишки (в області цибулини ) і вихідного відділу шлунка. З боку вісцеральної очеревини відзначаються гіперемія , набряклість тканин і накладення фібрину в окружності перфорації , при тривалому виразковому анамнезі – виражені явища хронічного перигастрита , перидуоденита з деформацією і Рубцюватими змінами органів і навколишніх тканин.

З боку слизової видно округлий або овальний дефект в центрі виразки. Краї хронічної виразки на дотик щільні на відміну від гострої , яка має вигляд « штампованого » отвори без рубцевих змін її країв . Для мікроскопічної картини характерне руйнування шарів шлункової або кишкової стінок , рясне розвиток рубцевої тканини , наявність дегенеративних і облітеруючих уражень артерій в окружності виразки з рясною лейкоцитарної інфільтрацією .

Перфорація виразки призводить до вступу гастродуоденального вмісту у вільну черевну порожнину , що впливає на очеревинної покрив як хімічний , фізичний , а потім і бактеріальний подразник. Початкова реакція організму на прорив вельми схожа з патогенезом шоку ( що дало підставу називати цю фазу стадією первинного шоку ) . Це пов’язано з опіком очеревини кислим шлунковим соком , ізлівшімся в черевну порожнину. У подальшому розвивається серозно -фібринозний , а потім гнійний перитоніт . Швидкість розвитку перитоніту тим вище , чим нижче кислотність шлункового соку. Ось чому явищ поширеного ( розлитого ) гнійного перитоніту може не бути через 6 і навіть 12 годин після перфорації дуоденальної виразки. У той же час у ці терміни вони зазвичай виражені при прориві виразок шлунка ( вкрай швидко – протягом 2-3 годин виникає розлитої гнійний перитоніт при деструкції і перфорації пухлини шлунка).

У ряду хворих ( приблизно у 10% випадків) перфорація , особливо якщо вона малого діаметра , прикривається плівкою фібрину , пасмом сальника , нижньою поверхнею печінки або ободової кишкою – так звана прикрита проривна виразка . Після цього надходження гастродуоденального вмісту в черевну порожнину припиняється , болі стихають , патологічний процес локалізується і перитоніт обмежується під – печінковим простором і / або правої клубової ямкою . Надалі можливі такі варіанти перебігу захворювання. По-перше , прикритий дефект стінки може знову відкритися , що супроводжується повторним виникненням характерної клінічної симптоматики і прогресуючим розвитком перитоніту. По-друге , при хорошому відмежуванні від вільної черевної порожнини ізлівшегося інфікованого вмісту можливе утворення подпеченочного або поддіафрагмальногоабсцесу , або гнійника в правої клубової ямці . І , нарешті , по-третє , у вкрай рідкісних випадках при швидкому прикритті перфорації існує варіант остаточного закриття дефекту за рахунок навколишніх тканин , рубцювання виразки і поступового одужання хворого.

В окремих спостереженнях прорив відбувається в атиповому варіанті: в порожнину сальникової сумки , в малий або великий сальник , розшаровувавши очеревинні листки , в заочеревинного простору , в порожнину , отграниченную спайками . У подібних ситуаціях клінічна картина захворювання буває нетипової , і діагностика надзвичайно утруднена. У результаті прориву виразок малої кривизни шлунка в товщу малого сальника виникає запальний інфільтрат (іноді приймається за флегмону шлунка ) , а потім і його абсцес. Тривале існування подібного абсцесу веде до формування порожнини значних розмірів , і « роз’їданню » шлункової стінки на великому протязі. Він може сам перфорувати в черевну порожнину , що викликає стрімкий розвиток поширеного гнійного перитоніту і інфекційно -токсичного шоку. Перфорація виразки , що локалізується на великій кривизні шлунка , в простір між листками великого сальника призводить до виникнення гнійного оментіта . Перфорація виразок задньої стінки шлунка призводить до потрапляння шлункового вмісту спочатку в сальникову сумку , а потім через вінслово отвір у правий боковий канал живота і клубову ямку.

З факторів , що провокують прорив виразок , можна назвати : переповнення шлунка їжею , погрішності в дієті і прийом алкоголю , фізична напруга , що супроводжується підвищенням внутрижелудочного тиску.

Клінічний перебіг і симптоматика

У типовому перебігу проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки умовно виділяють три періоди , загалом відповідні фазами розвитку перитоніту , але що мають деякі свої особливості: 1) « абдомінального шоку » (фаза хімічного перитоніту ) , триваючого в середньому 6 годин; 2) « уявного благополуччя » ( фаза розвитку серозно – фібринозного перитоніту і виникнення системної запальної реакції) – зазвичай від 6 до 12 годин , 3) розлитого гнійного перитоніту (важкого абдомінального сепсису ), що виникає зазвичай через 12 годин з моменту перфорації.

Перший період характеризується раптовим виникненням надзвичайно різкого болю в епігастральній області , які пацієнти порівнюють з ударом ножа ( « кинджальний біль » ) або хлиста . За силою і швидкості появи з нею не може зрівнятися жодна інша біль у животі. Г.Мондор образно писав: « Тужливе стан і поза дорослого мужньої людини красномовніше всіх епітетів говорять про випробовуваних їм страждання ». Біль спочатку локалізується у верхніх відділах живота , більше справа від середньої лінії при прориві дуоденальної виразки. Досить швидко вона поширюється по правій половині живота , включаючи праву клубову область , а потім захоплює всі його відділи . Відзначається характерна іррадіація болю в праве плече , надключичні область і праву лопатку , що залежить від роздратування ізлівшімся вмістом закінчень діафрагмального нерва. Блювота в цей період не характерна (вона може спостерігатися при перфорації стенозуючих пілородуоденальних виразок на тлі розтягнутого і переповненого шлунка. У таких випадках блювота може передувати прободению ) . Як правило , вона виникає набагато пізніше – при розвитку розлитого перитоніту.

 

При огляді звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: він лежить нерухомо на спині або на правому боці , з приведеними до живота нижніми кінцівками , охопивши руками живіт , уникає зміни положення тіла.

Особа змарніле , бліде , з переляканим виразом і запалими очима. Може бути холодний піт. Дихання часте і поверхневе. Характерна початкова брадикардія : частота пульсу нерідко падає до 50-60 ударів за хвилину (так званий вагусний пульс) внаслідок опіку очеревини і нервових закінчень кислотою. Артеріальний тиск може бути знижене.

Мова в перші години після прориву залишається чистим і вологим . Живіт в подиху не бере участь. Звертає на себе увагу напруга м’язів черевного преса , яке в літературі обгрунтовано характеризується як доскообразное . Напруга м’язів має тонічний характер , причому у худорлявих молодих людей обидві прямі м’язи живота рельєфно вимальовуються у вигляді поздовжніх валів , розділених сухожильними перемичками в поперечному напрямку ( човноподібний живіт).

Слід мати на увазі , що іноді напруження м’язів передньої черевної стінки не має настільки вираженого характеру . Це можливо у хворих старечого віку , при ожирінні і у виснажених осіб через в’ялості тканин.

Спочатку напруга м’язів локалізується , як і болю , у верхніх відділах живота. Поступово воно досягає правої клубової області , слідуючи за поширенням ізлівшегося в черевну порожнину гастродуоденального вмісту ( рис. 9.1) . Але навіть якщо м’язову напругу охоплює всю передню черевну стінку , воно майже завжди буває максимальним в місці початкового появи болів , тобто в епігастральній області або в правому підребер’ї. Одночасно з напруженням м’язів у зазначених областях постійно визначаються і інші симптоми подразнення очеревини.

Характерним симптомом прориву виразки служить поява вільного газу в черевній порожнині , яке проявляється симптомом зникнення печінкової тупості . У положенні хворого на спині на місці зазвичай визначається тупого перкуторного звуку (на два поперечних пальці вище краю реберної дуги по сосковой і окологрудинной лініях праворуч) знаходять виразний тимпаніт . Більш чітко цей симптом можна виявити при перкусії по правій середній пахвовій лінії в положенні хворого лежачи на лівому боці (слід пам’ятати , що вкорочення або зникнення печінкової тупості може бути наслідком интерпозиции ободової кишки). Разом з тим у ряді випадком за невеликої кількості газу, що надійшов в черевну порожнину , цей характерний симптом може не виявлятися в перші години захворювання . У разі масивного спайкового процесу він може взагалі не з’явитися. У цей період перистальтика шлунка , кишечника зазвичай не вислуховується .

Вже в перші години захворювання в більшості випадків вдається виявити різку болючість тазової очеревини при пальцевому ректальному і вагінальному дослідженні .

Другий період . Обличчя хворого набуває нормальне забарвлення . Пульс, артеріальний тиск і температура вирівнюються. Дихання більш вільно , воно перестає бути поверховим. Мова стає сухим і обкладеним . Передня черевна стінка менш ригидна , між тим при пальпації зберігається болючість в епігастрії та правій половині живота. У разі прикритою проривної виразки болю у верхніх відділах живота поступово вщухають. У зв’язку з затікання шлункового або дуоденального вмісту по правому боковому каналу і скупченням перитонеального ексудату в правої клубової ямці з’являються болі , локальне напруження м’язів і симптоми подразнення очеревини у правій клубової області. Якщо лікар бачить хворого вперше , саме в цей період , він, не оцінивши в належній мірі анамнезу , може допустити помилку і поставити діагноз гострого апендициту.

При наявності великої кількості вільної рідини в черевній порожнині , в пологих її місцях по правому і лівому боковим каналам визначається тупий перкуторний звук. Перистальтика ослаблена або відсутня. При ректальному дослідженні можна виявити нависання передньої стінки прямої кишки та її болючість . Пацієнти в цей період удаваного благополуччя неохоче дають себе оглядати , запевняють , що хвороба вже майже пройшла або скоро пройде , якщо тільки їх залишать у спокої , зволікають із згодою на операцію.

 

Третій період . Після 12 годин з моменту прориву стан хворих починає прогресивно погіршуватися. Першим симптомом прогресуючого перитоніту є блювота . Вона повторюється , зневоднюючи і знесилюючи хворого. Хворий поводиться неспокійно . Шкірні покриви і слизові оболонки стають сухими. Виникає розгорнутий синдром системної запальної реакції. Температура тіла підвищується , пульс частішає до 100-120 ударів на хвилину , артеріальний тиск стійко знижується. Знову з’являється прискорене дихання . Мова сухий , густо обкладений нальотом , що має вигляд кірок брудно- коричневого кольору. З’являється здуття живота , перистальтичні шуми не вислуховуються , в пологих місцях живота визначається велика кількість рідини. Як небезпідставно відзначав М.М. Самарін ( 1952) , «… і діагноз , і хірургічна допомога в цьому періоді звичайно є вже запізнілими ».

Атипова перфорація спостерігається не більше , ньому в 5 % випадків. У клітковину заочеревинного простору перфорируют виразки , розташовані в кардіальним відділі шлунка і на задній стінці дванадцятипалої кишки ( вкрай рідко , зазвичай вони пенетрируют в головку підшлункової залози , що ускладнюється профузним кровотечею ) . У першому випадку повітря зі шлунка може потрапляти в середостіння , клітковину лівій надключичній області або лівої бічної стінки грудей , викликаючи підшкірну емфізему . У другому випадку вона з’являється в області пупка (газ поширюється з заочеревинного простору по круглій зв’язці печінки) і в правій поперековій області.

У результаті прориву виразок малої кривизни шлунка в товщу малого сальника може виникнути запальний інфільтрат , а потім і його абсцес.

Атипові перфорації (задньої стінки шлунка , в товщу малого чи великого сальника ) клінічно проявляються інакше , ніж прорив у вільну черевну порожнину. Болі в животі носять помірний характер , без чіткої локалізації. Напруга м’язів передньої черевної стінки не настільки різко виражене. У разі несвоєчасної діагностики перфоративної виразки розвиваються важкі гнійні ускладнення з боку черевної порожнини та заочеревинного простору ( абсцес сальникової сумки , малого і великого сальників , заочеревинна флегмона та ін), клінічно проявляються вираженою системної запальної реакцією і стертою локальної симптоматикою.

Діагностика проривної виразки грунтується , насамперед, на ретельному розпиті хворого , даних фізикального дослідження , результати лабораторного та рентгенологічного досліджень , в разі необхідності використовують ендоскопічні методи .

Відомості , які можна зібрати під час опитування хворих , мають різну діагностичну цінність . Виходячи з цього , всіх пацієнтів можна розділити на кілька груп. У першу входять хворі , які в минулому страждали на виразкову хворобу і цей діагноз раніше був підтверджений у них рентгенологічно або ендоскопічно . У таких випадках діагноз не представляє великих складнощів. Другу групу становлять особи , які раніше не були обстежені , але при ретельному їх расспросе можна виявити типові прояви виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки ( відрижка кислим , болі незабаром після прийому їжі або натщесерце , нічні болі , регулярне вживання питної соди , періодичний баріться стілець і ін.) У третю групу входять ті , які внаслідок некритичного ставлення до наявних проявам хвороби заперечують будь-яке шлункове захворювання в анамнезі. Як писав Г.Мондор , багато з хворих мають « диспепсичні минуле» , але їм здається , що трапилася з ними в даний момент катастрофа не має ніякого зв’язку з якимись давніми незначними травними розладами і тому вони негативно відповідають на запитання лікаря про наявність захворювання в минулому. І , нарешті , до четвертої групи належать пацієнти , у яких при самому ретельному розпиті вдається виявити в минулому будь-яких порушень з боку шлунково – кишкового тракту. Приблизно в 10 % випадків прорив виникає на тлі повного благополуччя без попередніх симптомів виразкової хвороби.

ПРИНЦИПИ резекції шлунка

Показання до резекції шлунка

Резекція шлунка є найбільш ефективним способом хірургічного лікування ряду захворювань шлунка і дванадцятипалої ¬ цатіперстной кишки. Техніка цієї операції в даний час настільки розроблена і спрощена, що вона стала доступною для широкого кола практичних лікарів і отримала вельми велике поширення . Тим не менш, ця операція ще не безпечна . Все ж , хоча і рідко , безпосередньо після опе ¬ рації розвиваються важкі , іноді смертельні ускладнення , а в більш пізній період – хворобливі розлади , відомі під загальною назвою ” хвороби оперованого шлунка ” . Останні іноді призводять до страждань у багато разів більшим , ніж спостерігалися до операції. Крім цього , саме по собі видалення частини шлунка далеко не байдуже для нормаль ¬ ного перебігу фізіологічних процесів в організмі. Тут має значення як порушення травлення , так і порушення функції багатьох органів і систем , що виявляється у вигляді раз ¬ особистих патологічних синдромів.

Тому резекція шлунка повинна проводитися тільки тоді , коли до застосування її є незаперечні свідчення. Безсумнівно , що успіх операції залежить не тільки від техніки її виконання , а й не меншою мірою від правильності підходу до вирішення питання про показання до неї.

Абсолютним показанням до резекції шлунка є всі його злоякісні пухлини.

При раку шлунка резекція – єдиний захід, який дає надію на лікування або щонайменше на продовження життя хворого. Ця операція показана у всіх випадках , – коли можливе видалення всіх мабуть уражених раком тканин не тільки в області шлунка , а й у навколиш ¬ щих органах. До операції встановити подібну можливість дуже важко . Явно іноперабільнимі слід вважати хворих, що мають безсумнівні віддалені метастази ( в надключичні

 лімфатичні вузли , печінка чи інші органи) , ясно визна ¬ ділячи асцит або великі нерухомі через проростання черевної стінки пухлини.

У всіх інших випадках питання про можливість Режек ¬ ції шлунка може бути остаточно вирішено тільки при лапаротомії.

Звичайно , дані анамнезу , ступінь зміни загального со ¬ стояння хворого , властивості прощупується пухлини – її раз ¬ заходи , рухливість , консистенція , а також дані рентгено ¬ логічного дослідження – часто дозволяють висловити більш-менш ймовірне припущення про можливість резекції шлунка в кожному даному випадку .

Нерідко , особливо у молодих людей , навіть дуже рано виявлені пухлини , що не викликають якогось порушен ¬ ня рухливості шлунка , виявляються іноперабільнимі через наявність множинних метастазів. У той же час хірургу іноді доводиться зустрічатися з великими раковими пора ¬ жениями шлунка , призвели до значного порушення загального стану хворого , при яких радикальна операція виявляється здійсненним без особливих зусиль .

Тому , якщо хірург не знаходить у хворого вищевказаних ¬ них безсумнівних ознак неудалімой раку , показано пробне чревосеченіе , при якому з’ясовується ступінь поширення процесу і можливість резекції шлунка.

При поліпозі шлунка резекція показана завжди . У настою ¬ ний час встановлено, що поліпоз шлунка дуже часто призводить до розвитку раку. Особливо небезпечні в цьому відношенні множинні поліпи. Можливість розвитку раку з оди ¬ нічних поліпів також дуже реальна. Тому наявність навіть одиночного поліпа шлунка має служити показанням до резекції .

При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки значна частина хворих може бути вилікувана без примі ¬ нання оперативного втручання. За даними різних авторів , при консервативному лікуванні в 40-50 ° / 0 спостерігається повне вилікування без рецидивів , а у переважної біль ¬ шості хворих відзначається безпосереднє поліпшення . Наведені дані стосуються переважно хворих , у яких виразкова хвороба протікає без ускладнень. При наявності ж тих чи інших ускладнень вилікування , як правило , може бути досягнуто лише хірургічним шляхом.

Хірургічне лікування виразкової хвороби ставить своїм завданням не тільки видалення самої виразки , але й усунення інших патологічних проявів , властивих виразкової хвороби , які обумовлюють постійне роздратування рецепторного апарату шлунка та дванадцятипалої кишки. Зокрема , це відноситься до моторних і секреторних розладів , завжди спостерігається у виразкових хворих.

 Характерні для виразкової хвороби безладна посилена секреція активного шлункового соку , секреція поза актом їжі ¬ варення і навіть під час сну , розлади евакуації желу ¬ нішнього вмісту та локальні спазми мускулатури шлунка в результаті моторних порушень , безсумнівно , є такими факторами , без усунення яких важко рассчіти ¬ вати на можливість лікування хворого.

Основними умовами, що визначають успіх хірургічн ¬ ського лікування виразкової хвороби , є: повне видалення патологічно зміненої ділянки шлункової стінки , вклю ¬ чающего виразку , відновлення евакуаторної здатності ж ¬ лудка і достатнє зниження шлункової секреції .

В історії хірургічного лікування виразкової хвороби є багато прикладів застосування операцій , при яких зазначені умови не враховувалися. Ці не виправдали себе операції могли б нині представляти тільки историче ¬ ський інтерес , однак , незважаючи на явну їх неспроможність , окремими хірургами вони виробляються і зараз.

Застосування цих операцій , засноване на неправильному уявленні про патогенез виразкової хвороби , часто не тільки не виліковує хворого , але веде до розвитку нових патолого ¬ гічних явищ , безпосередньо пов’язаних з виробництвом операції і ще більше погіршують стан хворого.

Необхідно більш детально зупинитися на цьому питанні , щоб показати всю недоцільність цих операцій , з при ¬ трансформаційних змін яких , на жаль , доводиться зустрічатися і зараз. Останнє, очевидно , залежить від того , що виконан ¬ ня більшості з них не вимагає особливих технічних навичок у шлункової хірургії.

1 . Висічення виразки. Операція заснована на неправиль ¬

ном уявленні про те , що виразка виникає в результаті

тільки місцевих змін стінки шлунка. У дійсності

ж виразка після висічення , як правило , рецидивує , крім

того , по лінії шва часто утворюються великі рубці , дефор ¬

мірующіе шлунок і дванадцятипалу кишку.

2 . Пілоропластика . Операція заснована на істота ¬

вавшейся у свій час уявленні про те , що головною при ¬

чиною розвитку виразки є тривала затримка харчових

мас в шлунку в результаті порушення діяльності при ¬

Вратник . Операція полягає в розтині привратникового

жому . Мета її – прискорити випорожнення шлунка і тим самим

скоротити час шлункового травлення , а отже ,

і час впливу на стінку шлунка активного желудоч ¬

ного соку. Ця операція як самостійний метод лікування

виразкової хвороби в даний час майже ніким не примі ¬

няется , бо ніяких результатів вона не дає.

3 . Ваготомія . У недавній час зарубіжними хірургами

широко пропагувалося , як спосіб лікування виразкової хвороби , чрезбрюшінное або чресплевральное перетин блуж ¬ дають нервів. Автори ваготомії виходили з тих сообра ¬ жений , що при перетині блукаючих нервів випадає перший – сложнорефлекторную фаза шлункового травлення і, отже , секреція шлункового соку зменшується. Ця операція застосовувалася і окремими вітчизняними хирур ¬ гами , але поширення не отримала через вкрай несприятливих ¬ приємних результатів . Ваготомія , як правило , не дає изле ¬ чення від виразкової хвороби і разом з тим викликає глибокі розлади функції всіх черевних органів , часто приводячи ¬ ні до інвалідності.

4 . Шлунково -кишкова соустье ( гастроентеропанкреатичної стомія , гастроентероанастомоз ) . Уявлення про добро чинячи ¬ ності впливу, який робить зниження кислотності желу ¬ нішнього соку і зменшення часу шлункового травлення на перебіг виразкової хвороби , призвело до думки про доцільність ¬ ності накладення шлунково – кишкового співустя .

По ідеї лужне кишковий вміст , закидаючи після цієї операції через соустье в шлунок , буде постійно осередненою шлунковий сік , в результаті чого зменшиться інтенсивність його впливу на слизову оболонку. Швидке ж випорожнення шлунка через соустье повинно вкоротити час впливу соку на слизову .

Безпосередні результати цієї операції в частині випадків цілком задовільні. Близько 40 % всіх хворих, яким накладено шлунково -кишкова соустье , позбавляються від важки ¬ лих симптомів виразкової хвороби на більш-менш тривалий ¬ ний термін. Особливо часто спостерігаються випадки клінічного одужання при стенозуючих виразках воротаря або дванадцятипалої кишки. Це зрозуміло , тому що при стенозах воротаря найбільш болісними для хворого стають явища , викликані порушенням евакуації шлункового содер ¬ жімого . Шлунково -кишкова соустье , що приводить до хоро ¬ шему спорожнення шлунка , позбавляє хворого від основних його страждань. Тому після операції подібні хворі завжди відзначають значне поліпшення стану , яке нерідко сприймається ними як повне вилікування. Втім , у окремих оперованих дійсно зникають всі явища виразкової хвороби. Це , безсумнівно , пояснюється не тільки відновленням евакуації , але і відомим зниженням кислот ¬ ності шлункового соку , що наступає в результаті забраси ¬ вання кишкового вмісту в шлунок. Однак при цієї операції не усуваються основні причини виникнення виразки – зберігається основне вогнище роздратування і не знижується секреція шлункового соку. Тому часто операція гастро – ентероанастомоза призводить до розвитку ще більш важкою картини захворювання , оскільки, крім незагоєною раніше су ¬ ществовать виразки , в області анастомозу утворюються нові виразки. Це особливо часто спостерігається тоді , коли з боязні розвитку після операції так званого ” порочного кола ” (ускладнення , при якому вміст з шлунку надходить тільки в приводить петлю ) крім шлунково – кишкового співустя при операції накладається анастомоз між приво ¬ дящім і відводить ділянками підшитої до шлунку кишкової петлі. міжкишкові соустье створює такі умови, за ко ¬ торих кишковий вміст , не доходячи до шлунково -кишечнику ¬ ного анастомозу , надходить з приводить відділу кишки безпосередньо в відвідний . в результаті цього ніякої нейтралізації шлункового вмісту не настає і під ¬ шите до шлунку кишка піддається впливу активного шлункового соку. Це , природно , створює нове вогнище раздра ¬ вання , що обумовлює утворення виразок в області співустя і на всьому протязі слизової оболонки кишки між анастомозами .

Освіта пептичної виразки анастомозу – дуже важке ускладнення , що вимагає застосування досить складних методів хірургічного лікування. Частота ж цього ускладнення настільки велика , що гастроентеростомія як метод лікування виразкової хвороби , на нашу думку , не повинна застосовуватися , незважаючи на наявність окремих випадків повного успіху цієї операції. Гастроентеростомія може бути рекомендована тільки як спосіб відновлення евакуації шлункового вмісту у особливо важко хворих , які не в змозі перенести більш великого втручання.

Єдино доцільним з усіх хірургічних вме ¬ шательств , застосовуваних при виразковій хворобі , потрібно вважати резекцію шлунка. Резекція шлунка не тільки усуває вогнище патологічного подразнення у шлунку , але стійко сни ¬ жает секрецію і , крім того , усуває несприятливий воз ¬ дію моторних розладів. При правильно виробленої та досить великої резекції шлунка місцевий осередок раз ¬ Дражену повністю знищується , що створює умови для лікування виразкової хвороби.

Резекція шлунка – операція важка . Крім травматич -ності цього грубого хірургічного втручання , саме по собі видалення частини шлунка далеко не байдуже для організму. Однак застосування цієї операції усуває основ ¬ ні важкі симптоми виразкової хвороби , за даними различ ¬ них авторів, у 90-98 % хворих. Тому резекція шлунка завжди показана в тих випадках , коли немає надій на ефек ¬ тивність консервативного лікування.

На закінчення потрібно сказати кілька слів про так називаються ¬ ваемой ” резекції для виключення виразки “ , яка до цього часу проводиться багатьма хірургами . При цій операції ділянку шлунка або частіше дванадцятипалої кишки , пора ¬ жений виразкою , не видаляється , а січуть лише частина шлунка , розташована вище виразки. Нижня кукса шлунка (або

частіше – кукса дванадцятипалої кишки) , що містить виразку , зашивається наглухо , а верхня кукса шлунка – анастомозу – руется з петлею худої кишки. Таким чином , після операції вміст з верхньої частини шлунка надходить безпосереднім- ственнно в худу кишку , минаючи уражену виразкою ділянку шлунка або дванадцятипалої кишки. В окремих випадках це призводить до сприятливих результатів. Однак при такій методиці зберігається уражену виразкою ділянку з усіма можливими наслідками. На нашу думку , в принципі ця операція не повинна застосовуватися .

Резекція для виключення, як правило , є винуж ¬ денной операцією. Її виробляють тоді , коли хірург не вирішується видалити містить виразку ділянку шлунка або дві ¬ надцатіперстной кишки через очевидні або передбачуваних небезпек цього заходу.

Така операція може бути виправдана тоді , коли прихо ¬ диться мати справу з низько розташованій пенетрирующей дуо ¬ денального виразкою , виділення якої (особливо для починаю ¬ ного хірурга ) дійсно пов’язано з великою небезпекою пошкодження навколишніх органів, зокрема жовчної протоки. Крім того , хороше закриття кукси дванадцяти ¬ палої кишки тут завжди важко досягається . Тоді ж , коли виразка розташована у верхньому відділі дванадцятипалої кишки , а тим більше у вихідному відділі шлунка , резекція для виключення нам видається операцією взагалі не обгрунтованою. Звичайно , і при такій локалізації навіть досвід ¬ вим хірургам іноді доводиться відмовлятися від видалення виразки у дуже ослаблених хворих. Це буває в тих випадках , коли наявність обширної інфільтрації в окружності виразки чи інші причини роблять операцію технічно настільки важкою, що вона не може бути показана важко хворим . Однак ми ніяк не можемо вважати логічним висновком з цього необхідність виконання в таких випадках резекції для вимикання. При цій операції в основному досягається тільки те , що шлунковий вміст надходить в худу кишку , минаючи виразку. А оскільки такі ” неудалімой ” виразки , як правило , протікають з вираженим стенозом вихідного відділу , ті ж результати можуть бути досягнуті за допомогою гастроентеростоміі , яка хоча і має не меншою кількістю негативних сторін , технічно у багато разів простіше і легше переноситься хворими.

Потрібно сказати , що за наявності достатнього досвіду в желу ¬ дочной хірургії справжня необхідність в операції Режек ¬ ції для виключення зустрічається вкрай рідко.

В даний час прийнято говорити не про виразку шлунка або дванадцятипалої кишки , а про виразкової хвороби , оскільки утворення виразки є тільки одним із проявів слож ¬ ного захворювання всього організму.

Однак з точки зору клініциста доцільно розрізняти виразкову хворобу , що протікає з утворенням виразки шлунка , і виразкову хворобу , що протікає з утворенням виразки дві ¬ надцатіперстной кишки.

Хоча обидва ці прояви виразкової хвороби за сучасними уявленнями і є наслідком одних і тих же при ¬ чин , що викликаються ними порушення досить різні.

Немає потреби говорити про різницю в симптоматологии хвороби при локалізації виразки в шлунку і при локалізації її в дванадцятипалій кишці . Ця різниця , яка пояснити ¬ вується не тільки анатомічними , але і фізіологічними особливостями ураженого відділу , настільки значна , що часто вже при первинному огляді хворого вдається легко диференційованого виразку шлунка від виразки дванадцятипалої

кишки.

Особливо важливе значення мають відмінності в наблюдающихся ускладненнях і, зокрема в можливості виникнення з виразки раку.

Відомо , що з виразок дванадцятипалої кишки практично ніколи не розвивається рак , в той час як освіта раку з виразки шлунка – явище нерідке. Одне це обставина змушує в повсякденній роботі проводити сувору межу між виразковою хворобою , що протікає з утворенням виразки шлунка , і виразковою хворобою , що протікає з утворенням виразки дванадцятипалої кишки. Такий поділ приобре ¬ тане надзвичайно важливе значення при вирішенні питання про по ¬ Казані до хірургічного лікування .

ТЕХНІКА резекції шлунка Проведення операції

При проведенні більшості етапів операції хірургу зручніше стояти біля правого кульшового суглоба хворого, що лежить на операційному столі , повернувшись обличчям до опе ¬ раціоні полю.

При операції бажано мати двох помічників. Перший з них стає проти хірурга , ліворуч від хворого. Другий – поруч з хірургом , у його лівої руки (схема 3). Операційне поле повинно розташовуватися на рівні ліктя хірурга . Інстру ¬ ментальний столик встановлюється біля правої руки хірурга . З моменту початку операції і до самого кінця її вироб ¬ диться крапельне внутрішньовенне вливання рідин , характер і інтенсивність введення яких визначаються станом хворого в кожен даний момент. Під час всієї операції систематично вимірюється кров’яний тиск , для чого ліва рука хворого укладається на підставний столик. При хоро ¬ шем стані хворого вводиться фізіологічний розчин кухонної солі або 5 % розчин глюкози по можливості рідкісними краплями. При падінні тиску число крапель на хвилину слід збільшити , при необхідності – вводити розчин струменем. У важких випадках введення розчину замінюється переливанням крові і проводяться всі відомі заходи щодо поліпшення серцевої діяльності. Протягом операції ми завжди вважаємо за необхідне провести переливання 200 – 300 мл крові , незалежно від стану хворого.

Завжди повинні бути приготованими стерильний шприц , кофеїн , камфора , лобелії , адреналін , ефедрин або інші збуджуючі серцеву діяльність і дихання кошти.

Після обробки операційного поля воно відмежовується чотирма простирадлами , перша з яких закриває верхню частину тулуба хворого догори від мечоподібного відростка , друга – нижню частину донизу від пупка , третя і четверта відмежовують операційне поле з боків. Простирадла фіксуються один до одного затискачами . При цьому бічні простирадла приколюються нема за самий край , а відступивши від нього на 4 – 5 см , так що сама медіальна частина бічних простирадло виявляється вільною.

Проводиться лінійний розріз від мечоподібного відростка до > пупка. За розтині шкіри та підшкірної клітковини до апон ¬ нарізно черевна стінка подтягі ¬ ється гострими гачками за під ¬ шкірну клітковину. При цьому натягується апоневроз і стано ¬ вітся зручним розтин його по білій лінії ( рис. I) .1

За розтині очеревини краю останньої прихоплюють зажи ¬ мами Микулича до країв про ¬ стину , відмежовує опера ¬ ционное поле з боків. Це удоб ¬ неї робити наступним чином : помічник захоплює пінцетом край очеревини в самому верхньому кутку рани , а хірург на відпо ¬ ствующая рівні захоплює край простирадла . Очеревина і край простирадла зближуються і скреп ¬ ляють разом затискачем Міку ¬ Ліча . Так робиться з обох сто ¬ рон рани як у верхньому , так і в нижньому її куті. У середині рани край простирадла прокладатися від ¬ ється між очеревиною і краями рани черевної стінки . Очеревина натягується і , прикриваючи про ¬ стину , фіксується до неї по можливості далі від краю рани ( рис. 2).

При цьому відбувається надеж ¬ ве відмежування рановий по ¬ верхні протягом всієї опера ¬ ції . Крім того , усувається необхідність застосування отграничивающих рану серветок , які під час операції комкать і , не виконуючи свого призначення , часто служать перешкодою.

 Схема 3 . Розміщення участни ¬ ків операції резекції шлунка

біля операційного столу . / – Хірург ; 2 – 1 -й асистент; 3 – 2 -й ас ¬ сістент ; 4 – наркотизатор ; 5 – операцион ¬ ва сестра у інструментального столика .

За розтині черевної порожнини і фіксації очеревини до простирадлах приступають до огляду шлунка. Для цього в рану вводять три дзеркала , з яких більша міститься ліворуч у верхній частині рани , меншу – праворуч в нижній частині її ,третє – плоске печіночне дзеркало – справа, вище круглої зв’язки печінки. Останнє призначено для отдавліваніі печінки. Розтягуючи дзеркала проводять огляд шлунка .

Огляд зручніше починати з привратниковой частини шлунка і дванадцятипалої кишки. Для цього правим дзеркалом максимально відтягують черевну стінку вправо і вниз. Виступаюча при цьому в рану ліва частка печінки обережно відсувається вправо спеціальним плоским печінковим Зерка ¬ лом . Лівим дзеркалом відтягують черевну стінку тільки злегка , переміщаючи його в нижній відділ рани. Якщо в цей момент м’язи черевної стінки добре розслаблені , то при такому положенні дзеркал вдається добре оглянути не тільки воротар і антральному частини , але і малу кривизну шлунка на значному протязі . Обережно захоплюючи рукою в антральному відділі передню стінку шлунка , виводять його з рани і , натягуючи привратникового відділ пальцями , вироб ¬ дять дослідження воротаря і початкової частини дванадцяти ¬ палої кишки. Далі проводять огляд верхніх відділів шлунка , звертаючи особливу увагу на стан його малої кривизни , оскільки тут найчастіше локалізуються хворобливі процеси . Для цього ліве дзеркало переміщається у верхній кут рани і максимально натягується вгору і вперед. Ліва частка печінки відсувається плоским печінковим дзеркалом вправо . Шлунок захоплюється рукою в області тіла , виводиться з рани і натягується вниз і вліво , після чого стає видною вся мала кривизна . Відповідно переміщаючи направ ¬ ня потягування за шлунок , у окремих хворих вдається оглянути область його дна , велику кривизну і абдоміналь ¬ ний відділ стравоходу. Вводячи руку в черевну порожнину і про ¬ рухаючи її вгору по передній поверхні шлунка , виробляють дослідження стану верхніх його відділів і абдомінальної частини стравоходу.

Огляд і пальпація передньої стінки шлунка часто не дають можливості виявити наявність процесу , локалізується ¬ щегося на задній його стінці , а тим більше з’ясувати ставлення його до прилеглим органам .

Нерідко , особливо у літніх і виснажених хворих , пухлини , що локалізуються в привратникового відділі , при подібному дослідженні представляються легко рухливими і зовсім не пов’язаними з сусідніми органами ; проте надалі може виявитися , що пухлина проростає під ¬ шлункову залозу і переміщається лише разом з нею.

Тому в кожному випадку , наскільки б ясним ні здавався діагноз , необхідно провести детальне обстеження всієї задньої стінки шлунка. Розкриваючи lig . gastrocollcum , проводять у сальникову сумку праву руку. Ліву руку поміщають на передню стінку шлунка і , стискаючи між двома руками шлунок , обмацують його . Таким шляхом вдається не тільки визначити стан задньої стінки шлунка , а й з’ясувати співвідношення її і прилеглих органів , зокрема поджелу ¬ дочной залози , яка часто втягується в хворобливі процеси , які виходять зі шлунку.

Потрібно пам’ятати про те , що поширення процесу на mesocolon таким шляхом виявити не завжди вдається. Тому після огляду шлунка потрібно уважно оглянути бри ¬ жейку товстої кишки. Для цього з черевної порожнини извле ¬ кається поперечна ободова кишка і натягується помічником так , щоб була напружена її брижа . Оглядаючи нижню поверхню брижі , потягують шлунок вгору , при цьому в разі наявності зрощень між шлунком і брижі відбувається воронкообразное витягування останньої у відповід ¬ ствующая місці.

При систематичному проведенні подібного дослідження важко не виявити якої б то не було болючий вогнище , якщо він вражає не тільки слизову шлунка , а й підлеглі тканини .

Більш-менш довгостроково існуючі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки , навіть при досить невеликих розмірах , викликають інфільтрацію підлягають шарів желу ¬ дочной стінки , яка визначається при пальпації як огра ¬ жений ущільнення . Однак в окремих випадках за допомогою пальпації визначити яке-небудь ущільнення стінки шлунка в місці передбачуваної виразки не вдається. Це буває при неглибоких виразках , повідомимо , нещодавно утворилися і не викликали в силу поверхневого розташування і стислості терміну перебігу відповідної запальної реакції в більш глибоких шарах стінки . Промацати таку виразку не вдається навіть за наявності великого досвіду. По суті хірург не повинен знаходити подібні виразки при операціях. Як уже згадувалося в розділі про показаннях до хірургічного лікування виразкової хвороби , такі неускладнені і нещодавно образо ¬ вавшейся виразки хірургічного лікування не підлягають. Ті ж виразки , при яких дійсно показано хірургічне лікування , виявляються при дослідженні оголеного шлунка легко , так як вони зазвичай супроводжуються Вира ¬ женной реакцією всієї товщі шлункової стінки , а часто і прилеглих органів .

Іноді за інфільтрацію стінки шлунка може бути прийнятий привратникового жом . Останній зазвичай визначається як кольцевидное потовщення стінки . В окремих випадках в результаті парціального скорочення м’яза , що виникає під впливом грубих маніпуляцій з шлунком , в області воротаря може промацуватися обмежене ущільнення , яке , однак, не стійко , що і дозволяє вирішити питання .

Значну труднощі підчас представляє собою обготівковув

Ружену в шлунку поліпа. Ці рухливі освіти не викликають яких-небудь відчутних змін у стінці шлунка. Легко вислизаючи з-під руки хірурга , вони при описаному вище методі дослідження можуть бути не виявлені. Тут доводиться застосовувати наступний спосіб : здавлюючи шлунок між плоско покладеними на нього з двох сторін пальцями , простягають шлунок між ними так , щоб пальці наскільки ¬ Зілі по його поверхні , безперервно здавлюючи його просвіт. Таке ” проціджування ” шлунка крізь пальці завжди позво ¬ ляє виявити поліп.

Рак шлунка , як правило , служить приводом для хірурги ¬ тичного втручання тоді , коли не тільки при пальпації , але і при огляді оком ясно видно зміни шлункової стінки .

Обстеження при ураженні шлунка рак повинно полягати не тільки у з’ясуванні характеру пухлини , її поширення і відносини до сусідніх утворень , а й у дослідженні інших черевних органів на предмет виявлен ¬ ня в них метастазів. Звичайно , таке обстеження не може бути детальним , оскільки воно виробляється через верхній се ¬ дінний розріз. Однак при наявності більш-менш великих метастазів їх вдається виявити навіть в тих випадках , коли вони локалізуються в тазових органах. Звичайно , це можливо тільки тоді , коли операція проводиться під загальним обез ¬ боліваніем . Місцева анестезія дає можливість обстежувати тільки безпосередньо прилеглі до рани органи.

Обстеження починають з огляду парієтальної очеревини в області рани і очеревини, що покриває прилеглі органи : сальник , товсту кишку , верхні петлі тонких кишок , ліву частку печінки та інші доступні огляду освіти .

При раковому обсеменении очеревини метастази бувають хо ¬ рошо видно оком . Вони являють собою щільні округ ¬ ліе вузлики різної величини сіро – білого або бледножел – того кольору , які вистоять над поверхнею очеревини. Характерно деякий зморщування очеревини по колу метастазу .

Особливо уважно потрібно шукати метастази по очеревині тоді , коли пухлина проростає серозну оболонку шлунка або прилеглого до нього ділянки сальника.

Недоступні для ока освіти обстежуються рукою , яку проводять між черевної стінкою і нутрощами до підлягає обстеженню області. Якщо руку весь час щільно притискати до черевної стінки , то легко вдається про ¬ вести її в малий таз і обстежити всі тазові органи. Поступово витягуючи руку , неважко обмацати бічні відділи живота і забрюшинную клітковину вздовж аорти.

Проводячи руку в поддіафрагмальное простір , дослі ¬ дують верхню поверхню печінки , потім – нижню поверхню та особливо – ворота печінки. Відтягуючи привратникового відділ шлунка вліво , по малому сальнику доходять до lig . hepatoduodenale і , провівши палець в сальниковий отвір , досліджують її . Особливу увагу потрібно приділити огляду під ¬ шлункової залози і навколишнього її клітковини. Для цього необхідно розкрити lig . gastrocolicum . При цьому зручно осмо ¬ третину і селезінку , головним чином її ніжку .

Описане вище детальне обстеження шлунка та інших органів не завжди може виявитися достатнім для вирішення питання про можливість радикальної операції . Нерідко неуда – лімость пухлини виявляється тільки після більш-менш значної мобілізації шлунка або ж після безплідних спроб відокремити уражену ділянку від оточуючих тканин. Зрощення пухлини з прилеглими органами і тканинами може бути результатом запального процесу , що передував ¬ шого або супутнього раку. У таких випадках шлунок вдається виділити без особливих зусиль . Якщо ж зрощення обу ¬ словлени проростанням пухлини в який-небудь орган , то саме собою зрозуміло , що видалення її можливо тільки з визна ¬ ленним ділянкою даного органу .

Вважаю за необхідне тут коротко зупинитися на питанні про можливість операції при проростанні раком окремих органів.

У печінка пухлина найчастіше проростає по малому саль ¬ нику . Зазвичай це не пряме проростання , а розростання мета ¬ стазів . У таких випадках спроби видалення пухлини не повинні мати місця. Тільки тоді , коли пухлина проростає передній край печінки на дуже обмеженій ділянці , за інших бла ¬ гопріятних умовах , можливо її видалення після резекції ураженої ділянки печінки.

Проростання пухлини в селезінку (частіше в її ніжку у во ¬ рот) можливе тільки при дуже високій локалізації про ¬ цесу , при якому буде потрібно вже не резекція , а екстірпа ¬ ція шлунка. У такому випадку селезінка підлягає видаленню разом з шлунком.

При зрощенні з підшлунковою залозою видалення пухлини можливо , якщо її вдається відділити від залози хоча б разом з капсулою останньої. Резекцію залози можна рекомендувати тільки тоді , коли в процес залучений її хвіст . Втім , це звичайно також спостерігається при високій локалізації опу ¬ холи і , як правило , супроводжується проростанням селезеноч ¬ ної ніжки , що робить необхідним видалення селезінки , а часто і всього шлунка , що в принципі потрібно вважати найбільш правильним.

Проростання раку в lig . hepatoduodenale завжди має служити протипоказанням до резекції .

Якщо пухлина проростає поперечну ободову кишку , можлива часткова або циркулярна резекція кишки з подат –

женіем шва або ( в дуже важких випадках) з виведенням кишки в рану.

При проростанні брижі товстої кишки можливо її висічення навіть тоді , коли доводиться для цього перетнути гілки a . colicae mediae . У частині випадків це призводить до нару ¬ шенням кровопостачання кишки , і тоді до кінця операції вже стає ясно видно її нежиттєздатність на певній ділянці . Якщо цей ділянка невелика , можна обмежитися по ¬ вантаженим його за допомогою серозно – м‘язових швів. При великому ж некрозі доводиться резецировать кишку або виводити її в рану.

Такі розширені операції значно обтяжують вмеша ¬ ництво і завжди повинні змусити хірурга серйозно проду ¬ мати питання про доцільність їх у кожному окремому випадку.

Наважуючись на подібну операцію , потрібно враховувати не тільки свої здібності , а й стан хворого. Крім того , потрібно бути абсолютно впевненим у тому , що операція буде дійсно радикальною, інакше зв’язаний з нею ризик не може бути виправданий. На жаль , така впевненість може бути дуже рідко , так як при проростанні раку шлунка в сусідні органи в більшості випадків вже є мно ¬ жественние метастази.

Метастази при раку шлунка дуже швидко утворюються по ходу лімфатичних шляхів , які в основному можна поділу ¬ лити на чотири широко анастомозирующие між собою системи .

Перша з них збирає лімфу з ніжнеТо відділу шлунка по великій кривизні і прилеглих до неї ділянок передньої і задньої стінок , включаючи і воротар. Звідси лімфа отте ¬ кає до вузлів , розташованим безпосередньо у нижнього від ¬ справи великої кривизни в клітковині lig . gastrocolicum . Далі вона прямує до групи вузлів , що лежать між головкою підшлункової залози і задньою стінкою воротаря і на ¬ чальной частини дванадцятипалої кишки , а потім до вузлів , що знаходяться біля кореня брижі і вздовж аорти.

Від нижнього відділу малої кривизни лімфа відтікає у вузли , розташовані вздовж малої кривизни у воротаря. Далі – у вузли , розташовані в листках lig . hepatoduodenale і lig . hepatogastricum , а потім у вузли біля воріт печінки.

Від верхнього відділу шлунка з області малої кривизни , частині передньої і задньої стінок і кардії відтік лімфи про ¬ виходить у вузли , розташовані вздовж малої кривизни по ходу лівих шлункових судин , потім у вузли lig . gastropancreati – cum і , нарешті , в заочеревинні вузли , розташовані над підшлунковою залозою.

Від верхнього відділу великої кривизни і від дна шлунка лімфа стікає у вузли , укладені в верхньо- лівому відділі

lig . gastrocolicum і в lig . gastrolienale , а звідси – до воріт селезінки.

У вузлах , розташованих по малій кривизні шлунка , в lig . gastropancreaticum , lig . gastrocolicum і в клітковині між голів ¬ кою підшлункової залози і воротарем , метастази по ¬ є дуже рано , часто вже на самому початку захворювання. Нерідко у зв’язку з наявністю множинних анастомозів між описаними системами лімфатичних шляхів ураженими виявляються всі зазначені групи вузлів . Однак у тих випадках , коли дванадцятипалу кишку вдається виділити на достатньому протязі або коли її доводиться резецировать на відомому протязі зважаючи на наявність в ній виразки , наведений спосіб закриття кукси необ ¬ придатний. Якщо залишається виділена частина дванадцяти ¬ палої кишки має довжину менше 2 см , що завжди буває при дуоденальних виразках , не тільки не слід намагатися закрити куксу кісетним швом , але і не слід відсікати її на жомі , так як при накладенні жому значна частина кишки , яка могла б бути використана для накладення шва , буде зруйнована (приблизно протягом 3 мм від краю).

У цих випадках доводиться поступати таким чином .

Після виділення воротаря і дванадцятипалої кишки затискач накладається тільки на удаляемую частина шлунка , після чого дванадцятипала кишка перетинається на необхід ¬ ності рівні. Помічник закриває куксу шлунка сал ¬ феткой , як це було описано вище , а хірург приступає до закриття кукси дванадцятипалої кишки вузловими швами. Перший поверх швів накладається кетгутом таким чином , щоб кожна нитка на необхідному для міцності шва про ¬ странстве , відступивши від краю кукси на 1-2 мм , захоплювала всі верстви кишки ( рис. 33). При зав’язуванні такого шва слизова оболонка легко інвагініруется і зшиті стінки кишки тісно стикаються своєї серозної оболонкою . Чим більше поверх ¬ ність цього дотику, тим краще надалі про ¬ виходить зрощення , тим міцніше тримають шви. Потім накладають другий , а якщо можливо , і третій поверх вузлових шовкових швів.

Часто вже при накладенні першого поверху швів викорис ¬ зуется весь виділений ділянку задньої стінки дванадцяти ¬ палої кишки , так як зазвичай цей відділ кишки вдається виділити на меншому протязі , ніж інші.

При цьому задня стінка кишки на певній ділянці виявляється цілком зануреної в шов . У тих місцях , де не вдається захопити в шов задню стінку кишки , доводиться , натягуючи передню стінку , підшивати її до капсулі Поджі ¬ лудочной залози . За відсутності Рубцевих вимі ¬ нений задню стінку завжди вдається добре виділити і не ¬ обходимость підшивки її до підшлунковій залозі відпадає.

Особливу трудність представляє закриття кукси при низько розташованих пенетрирующих виразках дванадцятипалої кишки. Тут ми вважаємо найбільш правильним такий шлях. Після виділення кишки до розташування верхньої межі виразки відсікають кишкову стінку по краю виразки від припаяного до неї органу (найчастіше – підшлункової залози) , розкриваючи тим самим просвіт кишки. Чим нижче вдається відділити кишкову стінку , тим більш зручним виявляється наступне закриття кукси . Однак чим нижче відділяється кишка , тим більшою стає небезпека пошкодження загальної жовчної протоки . Особливо небезпечно виділення нижнього краю низько розташований ¬ них дуоденальних виразок , пенетрирующих в підшлункову залозу. У таких випадках , відокремивши кишку від підшлункової залози до нижнього краю виразки або в крайньому випадку не доходячи до нього 5-6 мм , розсікають вільну протилежну виразці ‘ (зазвичай передню ) стінку кишки по можливості ближче до воротаря . Продовжуючи розріз косо вниз до виразки , утворюють з кишкової стінки широкий клапоть , звернений підставою вниз .

Кишка перетинається по краю видел’енного ділянки. Після цього гострим шляхом отпрепаровивают слизова оболонка на ділянці кишки , навколишньому виразку і віддаляється на всій ділянці , де кишкова стінка спаяна з підшлунковою залозою хоча б на 0,5 см від краю. У нижнього краю виразки слизову оболонку рідко вдається видалити більш , ніж на 2-3 мм , так як глибше внутрішня поверхня кишки зазвичай не видно .

Раніше розрізаний клапоть підшивають до задньої стінки дві ¬ надцатіперстной кишки вузловими швами , захоплюючи в шов всі верстви клаптя , відступивши від його краю на 2-3 мм. Задню стінку захоплюють у межах ділянки , звільненого від слизової оболонки . Шов включає край виразки і по можли ¬ ності глибоко звільнену від слизової оболонки стінку кишки.

Шви на всій ділянці стінки дванадцятипалої кишки , спаяному з підшлунковою залозою , що не зав’язуються доти , поки вони не будуть накладені на весь зазначений ділянку. На рис. 38 шви зображені для наочності зав’язаними . При зав’язуванні швів клапоть своєї серозної поверхнею щільно прилягає до позбавленої слизової оболонки противо ¬ положной стінці кишки і до нижнього краю виразки. У тих оздоб ¬ лах , де кишкова стінка вільна, вона зшивається інвагініт – рующими вузловими швами. Другим поверхом швів передня стінка кишки підшивається до верхнього краю дна виразки , що залишився на підшлунковій залозі, і третім поверхом – до капсулі підшлункової залози. При такому способі ушивання кукси дно залишилася виразки і вище розташована частина підшлункової залози покриваються серозної поверхнею кишкової стінки. Застосовуючи вказану методику , ми жодного разу не спостерігали рас ¬ ходіння кукси навіть при найбільш низько розташованих виразках. Відому небезпеку при такому шві представляє собою можливість поранення a . gastroduodenalis , що проходить у цій галузі. Нам відомий випадок подібного поранення артерії голкою , в результаті якого утворилася травматична аневризма , що дала смертельне кровотеча вже після виписки хворого з клініки. Однак такі ускладнення можливі і при будь-якому

іншому способі закриття кукси , що вимагає підшивки її до підшлунковій залозі.

Описану методику закриття кукси ми з успіхом при ¬ міняємо при низько розташованих пенетрирующих дуоденаль ¬ них виразках , що знаходяться на будь стінці , відповідно змінюючи лише місце розташування клаптя .

Труднощі при обробці кукси дванадцятипалої кишки можуть виникнути тільки при низько розташованих її виразках. В інших випадках кишка виділяється , як правило , добре і закриття її кукси буває нескладним.

При більш високо розташованих виразках нерідко виникають труднощі при виділенні відповідної ділянки шлунка. Особливо часто це буває при пенетрирующих каллезних виразках. Такі виразки , як правило , локалізуються на задній стінці шлунка ( частіше в антральному і привратникового відділах ) , або по малій кривизні його . У цих випадках обережно рас ¬ Сека спайки , доходячи до місця безпосереднього зрощення шлунка з підлягає органом по самому краю виразки. Обмеживши марлевими серветками операційне поле від сво ¬ бодні черевної порожнини , відтинають стінку шлунка по всьому колу виразки , залишаючи її дно на відокремленому органі. Утворене в результаті цього в стінці шлунка отвір зашивають через край для запобігання витіканню з нього шлункового вмісту при подальших маніпуля ¬ ціях. При виразках , розташованих у привратникового і антральному відділах шлунка , цей момент операції зручніше робити після перев’язки a . gastrica sin .

Якщо виразка розташована високо на малій кривизні , зручніше відкласти перев’язку згаданого судини і відділення виразки до виділення і перетину шлунка у дванадцятипалої кишки. Тоді звільняється нижній відділ шлунка , що дозволяє відвести його вліво і краще відкрити малу кривизну і розташовану на ній виразку. A. gastrica sin . часто прихо ¬ диться перев’язувати після відсікання шлунка по краю виразки. При дуже високо розташованих , субкардіального , пенетрі ¬ ючий виразках малої кривизни цього інакше зробити не вдається. У цих випадках краю дефекту шлункової стінки , образо ¬ вавшейся в результаті відсікання шлунка по краю виразки , висікаються в межах здорових тканин і акуратно сши ¬ вають вузловими інвагініруют швами в напрямку зверху вниз з тим розрахунком , що сама верхня частина шва може бути залишена на культі шлунка.

Коли шлунок звільнений і кукса дванадцятипалої кишки занурена , з кукси шлунка знімають затиск і , вводячи в його порожнину спеціальний наконечник , з’єднаний гумовою трубкою з водоструминним чи іншим насосом , видаляють всі маю ¬ щееся в шлунку вміст.

Особливості резекції шлунка при раку

Методика резекції шлунка при раку його характеризується необхідністю видалення можливо більшої частини шлунка незалежно від локалізації та поширення процесу . крім того , разом з резекцією шлунка доводиться проводити видалення всього великого сальника , а також по можливості і клітковини малого сальника , оскільки навіть в самих ранніх випадках тут можуть бути метастази в лімфатичні вузли.

Видалення сальника повинно проводитися незалежно від наявності видимих ​​змін в лімфатичних вузлах , оскільки можливі і мікроскопічні метастази.

Численними гістологічними дослідженнями уста ¬ новлено, що ракові клітини можуть перебувати в стінці ж ¬ лудка на значній відстані від макроскопічно визна ¬ ділячи меж пухлини . Це відстань у бік кардії іноді сягає 7 см. На дванадцятипалу кишку рак шлунка зазвичай не поширюється.

Тому при раку шлунок повинен бути резектованих не менше як на 5-7 см вище пухлини. При ураженні прівратілась – никового відділу необхідно також видаляти ділянка початкової частини дванадцятипалої кишки завдовжки 1-2 см.

Чим ширший резектувати ділянку шлунка , чим далі від пухлини пройшла лінія розрізу , тим більше впевненості в тому , що резекція проведена дійсно в здорових тканинах. Тому навіть у випадках локалізації раку в прівратілась -ників відділі слід робити високу резекцію , відсікаючи шлунок на 2-3 см нижче кардії по малій кривизні і на рівні верхніх гілок a . gastroepiploicae dextrae – по великій кривизні .

Резекція шлунка в зазначених межах завжди дозволяє застосувати описану вище методику з тими змінами , які зараз будуть викладені. Більш велика резекція потребує іншої , більш складної , методики , яка буде роз ¬ бачено нижче.

Розтин черевної порожнини для резекції шлунка по . по ¬ воду раку проводиться так само , як при операції з приводу виразкової хвороби. Коли встановлено можливість резекції шлунка і видалення всіх мабуть уражених раком тканин , приступають до відокремлення великого сальника від поперечної ободової кишки. Для цього шлунок і поперечну ободову кишку витягують з рани. Закидаючи вільний край саль ¬ ника вгору так , щоб оголити місце прикріплення його до по ¬ перцевої ободової кишці , хірург і перший асистент ростячи ¬ ГІВА сальник і кишку в різні сторони так , щоб натягнулося місце їх з’єднання. При цьому через прозорі листки брю ¬ шини і ніжні тяжікі сполучної тканини , яка зв’язує сальник з поперечної ободової кишкою , просвічують : знизу – гілки судин , що йдуть до кишки з її брижі , зверху – гілки судин , що належать сальнику . При невеликій кількості жирової тканини в сальнику дуже легко провести між ними чітку межу , оскільки судини сальника зазвичай на кишку не переходять . Зв’язок між зазначеними двома систе –

 мами судин здійснюється тільки нечисленними тон ¬ кими гілками , з яких зазвичай тільки одна або дві вимагають при розтині накладення лігатури . При рясному ж отло ¬ женні жиру в сальнику знаходження бессосудистого простран ¬ ства між сальниковими і кишковими судинами вимагає великої уваги та обережності. Необхідно відокремити сальник від кишки шляхом розсічення наявних між цими органами зв’язків у безсудинних місцях – між гілками кишкових судин , з одного боку , і гілками сальникових судин – з іншого. Починати відділення сальника від кишки зручніше ліворуч від середини поперечної ободової кишки , так як в цьому місці сальник зазвичай зростається з кишкою на меншому протязі. Розтягуючи сальник і кишку в різні сторони , вдається легко за допомогою ножиць або ножа відсікти сальник від кишки , не пошкодивши живлять їх судини .

Обережно розсікають ніжні сполучнотканинні тяжі між сальником і кишкою , ведучи ніж до селезінкові кутку кишки , де поверхня зрощення зазвичай кілька більш обширна. Лівий край сальника на рівні селезінки , широко зростися з товстою кишкою і верхньою поверхнею самого лівого краю її брижі , триває до воріт селезінки , утворюючи тут lig . gastrolienale , у верхньому відділі якої про ¬ ходять від селезінки до шлунку аа. gastricae breves , а в нижньому – кінцева гілка селезінкової артерії – a . gastroepiploica sin . Остання , прямуючи ‘ основним стволом в сальник , віддає кілька більш-менш потужних гілок до шлунку .

Відсікаючи сальник разом із закладеними в ньому a . et v . gas ¬ troepiploicae від кишки, розсікають між двома зажи ¬ мами основний стовбур a . gastroepiploicae і відповідні вени. При високому діленні судин доводиться таким же шляхом перетнути гілки їх. Якщо ж судини де ¬ лятся нижче місця перетину основного стовбура , для освобо ¬ дження сальника і великої кривизни шлунка зліва доста ¬ точно накладення тільки однієї лігатури на основний стовбур .

Таким же чином виробляють відділення правої половини сальника до воротаря Тут виділення сальника найбільш важко у зв’язку з тим , що на рівні воротаря, а іноді і значно вище , листки lig . gastrocolicum расхо ¬ дяться і задній листок зв’язки зростається не тільки з товстою кишкою і верхньою поверхнею її брижі , але і з передньою поверхнею підшлункової залози , покриваючи спереду частина її голівки . Простір між листками lig . gastrocolicum тут заповнений рихлою клітковиною , в якій проходить a . gastroepiploica dextra , що розташовується в безпосередній близькості від судин брижі товстої кишки. Сальник повинен бути відділений разом з усією зазначеної вище клітковиною і з усіма ув’язненими в ній гілками шлунково – сальникових судин. Вкрай обережно натягуючи сальник вгору, то тупим , то гострим шляхом відокремлюють в’язку від брижі товстої кишки і підшлункової залози. При цьому оголюється основний стовбур a . gastroepiploicae dextrae , розташований біля задньо- нижньої поверхні воротаря і дванадцятипалої кишки.

При відділенні зв’язки від брижі потрібно бути дуже уважним , оскільки тут можна легко поранити брижєєчниє судини. Якщо при відділенні судин сальника від судин тол ¬ стій кишки виникають які-небудь сумніви в тому , до якого органу відноситься даний посудину , потрібно розтягнути брижі товстої кишки так , щоб з нижньої поверхні її добре було б видно всі прохідні в ній судини. Потягуючи за сальник і за що викликав сумніви посудину , легко визначають його приналежність до того чи іншому органу , враховуючи, що всі судини , що належать брижі , при певному її розтягуванні добре видно з нижньою її поверхні.

Після відділення сальника і всієї клітковини , укладеної між листками lig . gastrocollcum , виділяють основний стовбур a . gastroepiploicae dextrae і перев’язують його після розсічення між двома затискачами . Потім описаним вище способом звільняють задню стінку дванадцятипалої кишки.

У результаті проведених маніпуляцій здійснюється мобілізація великої кривизни шлунка разом з великим сальником , усіма його судинами і клітковиною.

Подальші етапи операції тільки за певних сприятливих умов можуть вироблятися в послідовник ¬ ності , викладеної в попередньому розділі . Для цього необхідно , щоб в результаті великої смещаемое ™ шлунка або низ ¬ кого розташування основного стовбура a . gastricae sin . підхід до нього спереду через малий сальник не викликав великих труднощів . При резекції , виробленої з приводу виразкової хвороби , перев’язка a . gastricae sin . виробляється на предпола ¬ Гаєм рівні відсікання шлунка. При раку ж основний стовбур артерії завжди повинен бути перев’язаний в lig . gastropan – creaticum до переходу на малу кривизну шлунка. Тільки перев’язка судини на цьому рівні дає можливість видалити всю клітковину малого сальника догори до самого стравоходу і клітковину lig . gastropancreatici до підшлункової залози – вкінці. При низько розташованих ( антральних або привратникового ) пухлинах , звільняючи малу кривизну , вигідніше сну ¬ чала перев’язати ліву шлункову артерію , так як після , цього шлунок робиться досить рухливим , що надзвичайно спрощує всі подальші маніпуляції. Тому , якщо перев’язка артерії через малий сальник не сполучена з біль ¬ шими труднощами , завжди зручніше провести її саме цим способом.

Сильно натягуючи верхній відділ шлунка вниз і трохи ліворуч і по можливості широко відкриваючи дзеркалами малу кривизну , розсікають малий сальник в бессосудистого місці. Проводячи палець лівої руки вгору між задньою поверхнею шлунку і передньою поверхнею підшлункової залози , кінцем пальця захоплюють lig . gastropancreaticum разом з a . et v . gastricae sin . і , зміщуючи її вправо , пальцем виводять основні стовбури судин через шлунка. Підвівши під них затискач, розсікають їх між двома надійно накладено ¬ вими кровоостанавливающими затискачами і негайно ж на обидва кінці накладають міцні лігатури .

Після перетину a . et v . gastricae sin . шлунок вдається значно більше змістити вниз , що в багатьох випадках дозволяє без зусиль видалити всю клітковину , навколишнє верхні гілки пересічених судин , до самого стравоходу. Для цього доводиться додатково перев‘язати і відсікти від шлунка зазначені судинні гілки.

Техніка перев’язки верхніх гілок лівої шлункової артерії незалежно від варіантів її поділу полягає в наступному. Кровоспинну затиском перетискають основний стовбур судини у малої кривизни на рівні предпола ¬ Гаєм відсікання шлунка , захоплюють затискачами і пересе ¬ кают всі короткі гілки, що відходять від вище розташованого відділу судини до шлунку. Таким чином , весь навчаючи ¬ сток малої кривизни , розташований вище передбачуваного місця відсікання , виявляється абсолютно звільненим від прилеглої до нього клітковини малого сальника. Остання відсувається вниз разом з відрубаними від шлунка сосуди ¬ простими гілками , які вона оточує , і надалі уда ¬ ляется разом з резецируемой частиною шлунка. Захоплювати судинні гілки слід , кілька відступивши від стінки шлунка , інакше лігатура буде погано триматися на короткій культі судини.

Подальший хід операції в загальному ” не відрізняється від опи ¬ санного в попередньому розділі . Відмінним є тільки те , що резекція завжди повинна бути по можливості високою, а при раках області воротаря обов’язково має бути видалено 1-2 см початкової частини дванадцятипалої кишки.

Якщо пухлина захоплює верхні відділи малої кривизни , перев’язку лівих шлункових судин доводиться відкласти , змінити порядок операції і перев’язати спочатку праві шлункові судини , а до перев’язці лівих судин приступити лише після перетину дванадцятипалої кишки і ушіва ¬ ня її кукси .

Для цього відвертають виведений в рану нижній відділ  шлунка догори так , щоб відкрити його задню поверхню і що йде до неї від підшлункової залози lig . gastropan – creaticum . Зазначена зв’язка з’єднує задню стінку шлунка і передню поверхню підшлункової залози. Починаючись біля самого стравоходу , вона тягнеться косо вниз справа наліво , іноді досягаючи великої кривизни у антрального відділу . У нижніх відділах зв’язка складається з спаяних двох листків очеревини і не містить судин. У верхньому відділі , у малої кривизни , листки , що утворюють в’язку , розходяться , в заклю ¬ ченной між ними клітковині проходять ліві шлункові судини. Обережно розсікаючи передній листок зв’язки, оголюють ліві шлункові судини. Підбивши кінець пальця під верхню частину зв’язки , що включає в себе судини , СГИ ¬ бают палець і , натягуючи на ньому судини , захоплюють їх двома кровоостанавливающими затискачами і перетинають між ними.

Кровотеча з лівої шлункової артерії в результаті поранення її при виділенні або в результаті зісковзування з кукси її затиску або лігатури є вкрай важким ускладненням . Тому виділяти зазначений посудину потрібно, дотримуючись граничну обережність . Розсікати нижню частину зв’язки можна тільки тоді , коли вона тонка, що дозволяє ясно бачити відсутність у ній судин. Якщо зв’язка потовщена , розсікати її слід тільки між попередньо накладено ¬ вими затискачами .

Необхідно ще раз підкреслити те , що перетинання судин між двома затискачами допустимо тільки при наявності надійних інструментів. Якщо в розпорядженні хірурга є тільки затискачі Кохера або Пеана , до цього прийому ніколи не слід вдаватися , оскільки зазначені інструменти тримають вельми ненадійно. У такому випадку безпечніше попередньо перев’язати судину і перетнути його між двома лігатурами . Останнє дуже ускладнює техніку операції , але є єдиним виходом за відсутності відповідних інстру ¬ ментів.

Користуючись вигнутими затискачами , які виготовляє завод ” Червоногвардієць ” під № 04-59 і 04-61 , ми ніколи не вдаємося до попереднього накладенню лігатур .

Після перев’язки пересіченій a . gastricae sin . приступають до відокремлення клітковини , прилеглій до верхнього відділу малої кривизни шлунка , щойно описаним способом.

Викладену техніку перев’язки a . gastricae sin . при під ¬ ході до неї через сальникову сумку доводиться іноді при ¬ міняти і пру високо розташованих виразках малої кривизни. Звичайно , при цьому не проводиться видалення клітковини малого сальника.

Наступним етапом операції є накладення жому на шлунок відповідно передбачуваного місця його отсе – чення і проведення всіх наступних заходів у описаний ¬ ном раніше порядку.

У разі , якщо ракова пухлина розташована настільки високо , що шлунок доводиться по малій кривизні видаляти безпосередньо у самого стравоходу , описана для виразкової хвороби методика резекції неприйнятна. По-перше , залишилися ¬ щаяся частина шлунка виявляється занадто короткою для того , щоб накласти на неї жом , по-друге , зашивання частини кукси з боку малої кривизни , як це робиться при звичайних резекциях , тут нездійсненно , оскільки шви звузять просвіт кардіального відділу стравоходу. У таких випадках при ¬ ходиться накладати анастомоз міжкуксою шлунка і худою кишкою у всю ширину кукси і без застосування жому . Техніка такої операції полягає в наступному.

Мобілізований і відсічений від дванадцятипалої кишки шлунок сильно відтягують вгору так , щоб задня його стінка була видна до самого стравоходу. Проведену через отвір в брижі товстої кишки петлю тонкої кишки підшивають серозно – м’язовими швами до задньої стінки шлунка по всій лінії передбачуваного відсікання шлунка : призводить кон ¬ цем – до малої кривизни у самого стравоходу , що відводить – до великої кривизни . Довжина приводить ділянки кишки повинна відповідати відстані від plica duodeno – jejunalis до нижнього кінця стравоходу так , щоб після наложе ¬ ня швів не було ні надмірного натягу приводить петлі , ні надлишку її довжини.

Коли кишка підшита до шлунку , її розкривають уздовж всієї лінії шва – від великої до малої кривизни . Желу ¬ док відсікають , відступивши від лінії шва на 4-5 мм , і зшивають стінки шлунка зі стінками кишки двоповерховим швом , як це було показано при описі звичайної резекції , з тією тільки різницею , що тут анастомоз між кишкою і шлунком виходить у всю ширину кукси просвіту шлунка.

Після накладення останнього поверху швів на передню стінку співустя приводить відділ кишки одним або двома швами підшивається до правої поверхні стравоходу безпосе ¬ редньо у анастомозу, аналогічно тому , як при звичайній резекції призводить петля підшивається до культі шлунка у малої кривизни. Це зменшує навантаження на шви анастомозу в результаті можливого натягу кишки і робить більш міцним шов в самому ненадійному місці ( між худою кишкою і стравоходом , не вкритих очеревиною ) . Таке підшити ¬ вання забезпечує також відомий вигин кишки , який надалі перешкоджає вільному виходженню місти ¬ мого шлунку в приводить відділ кишки. Відводить петля фіксується швами до країв отвору в брижі товстої кишки. Правильно накладений за цією методикою анастомоз не вимагає додаткового накладення міжкишкових анастомозу за Брауном .

Технічно така операція дуже важка. Вона вимагає зна ¬ чительно більше часу і сил хірурга навіть порівняно з операцією повного видалення шлунка , яке, як правило , технічно багато простіше . Однак міцність швів анастомозу при такій методиці велика , ніж при накладенні анастомозу між кишкою і стравоходом , так як тут кишка в основному підшивається до вкритого очеревиною шлунку. Крім того , що залишився , хоча і невеликий , ділянка шлунка створює більш сприятливі умови для подальшого існування біль ¬ ного .

Тому в тих випадках , коли за допомогою подібної (суб ¬ тотальної ) резекції може бути досягнута достатня пов ¬ нота видалення уражених раком тканин , краще провести субтотальную резекцію за описаною щойно методикою , а не екстирпацію шлунка.