Ускладнення після операцій на шлунку та 12-палій кишці
Характер і прояви ранніх ускладнень залежить більшою мірою від оперативного втручання, чим від основного захворювання.
Післяопераційна кровотеча може виникнути з артерій в області анастомозу після операції резекції шлунку або гастроентеростомії або, рідше, з проглянутої виразки шлунку, або з ракової пухлини, що покрилася виразками, після паліативної операції гастроентеростомії.
При ранніх шлункових післяопераційних кровотечах показано промивання шлунку невеликими порціями води температури 50° З або розчином 0,15% хлористого заліза. Необхідно стежити за показниками гемоглобіну і гематокриту. Їх зміни визначають показання до застосування гемостатичних (50,0—100,0) або замісних (250,0—500,0) доз трансфузий крові.
При пізніх післяопераційних кишкових кровотечах мова може йти про кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки після операції резекції шлунку для виключення. В цьому випадку кривавої блювоти не буде, але виникають симптоми внутрішньої кровотечі і дьогтеподібний стілець. Показані гемостатичні і замісні трансфузии крові.
Якщо консервативні заходи щодо зупинки шлункової кровотечі виявляються неефективними, то показана операція гастротомії для виявлення джерела кровотечі і його ліквідації.
Післяопераційна атонія шлунку. У походженні післяопераційної атонії кукси шлунку важливу роль грають дві групи причин: механічні і функціональні. До перших відносяться гострий набряк слизистої оболонки шлунку в області анастомозу, рідко виникаюча інвагінація петлі кишки, що відводить, в куксу шлунку і дуже вузький отвір анастомозу. До другої групи належить скороминуща блокада вагуса з порушенням перистальтики шлунку.
Першим симптомом атонії шлунку, що розвивається, є зменшення добового діурезу до 200—400 мл з подальшим розвитком хлорипривной азотемії, порушується електролітний баланс, що виявляється гіпохлоремією і гіпокаліємією. Доведено, що при післяопераційній атонії шлунку має місце дефіцит калія, який обумовлює м’язову слабкість, виснаження, млявість кишечника, олігурію, згущування крові, сердечну недостатність. Гіпокаліємія розвивається швидко, в той же час відбувається втрата іонів хлору і накопичення іонів натрію, що наводить до алкалозу.
Все це спонукало до щоденного контролю в сироватці крові і в сечі іонів калія і хлору і введенню внутрішньовенно розчинів солей калія і натрію. Ці вливання сприяють вирівнюванню гипохлоремической (экстраренальной) азотемії. Треба уникати введення надлишків калія.
Кишкова непрохідність. Після резекції шлунку через декілька днів або через декілька років може виникнути інвагінація худої кишки в шлунок, причому кишкова петля, що упровадилася в шлунок, набрякає і утворює усередині шлунку пальповану «пухлину». Частіше інвагінація виникає гостро, і її супроводжують симптоми високої шлункової або шлунково-кишкової непрохідної: колапс, блювота з домішкою крові або жовчі, симптоми перитоніту від прориву. Важливість рентгенівського контрастного дослідження стає очевидною. Лікування — термінова операція, спроба девагинации і при неуспіху її — резекція частини кишки, що упровадилася.
Порушення прохідності шлунково-кишкового анастомозу може виникнути і унаслідок завороту петлі худої кишки, що наводить або відводить, з поворотом на 180 або 360°. Симптоматика завороту вельми схожа на вищеописану при інвагінації. Лікування — оперативне і полягає в розгортанні завороту кишкової петлі або в звільненні її з місця утиску. При некрозі петли кишки показана резекція некротически зміненої її частини (М. М. Льовін, 1961; М. Е. Комахидзе і Т. І. Ахметелі, 1963).
Жовтяниця після операції на шлунку. Розвивається через декілька днів після операції, може бути обумовлена двома причинами: 1) непрохідною загальної жовчної протоки в результаті перев’язки її або пересічення на рівні верхнього краю дванадцятипалої кишки. 2) невеликими кровотечами і підвищеним розпадом еритроцитів, ведучим до підвищення вільного білірубіну сироватки крові (резорбційна жовтяниця). Механічна жовтяниця з кожним днем наростатиме, чого не буде при резорбционій жовтяниці. Механічна жовтяниця показанням до термінової операції по відновленню прохідності жовчної протоки.
Порочне коло (Circulus vitiosus). Порочним колом прийнято називати стан, при якому шлунковий вміст за наявності гастроэнтероанастомоза переходить з шлунку через сторож в дванадцятипалу кишку в коліно привідної петлі худої кишки, що бере участь в утворенні анастомозу. При гастроэнтероанастомозі з брауновским ентероанастомозом механізм утворення порочного кола буде декілька інший: їжа з шлунку швидко переходить в коліно привідної петлі худої кишки, створюючо і здавлює міжкишковий анастомоз, що веде до зворотного вступу шлункового вмісту в шлунок.
У клінічних симптомах, що мають багато загального з вищеописаними явищами при високій непрохідній, переважають поступове виникнення відчуття тягаря під грудьми, перехідне у відчуття розпирання, рясна блювота неперетравленою їжею. Контрастне рентгенівське дослідження шлунку встановлює дійсну причину високої непрохідної.
Гостра непрохідність дванадцятипалої кишки й привідної петлі є порівняно рідким ускладненням після резекції шлунка. По збірній світовій статистиці частота цього ускладнення не перевищує 2%. Гостра непрохідність частіше виникає в перші дні після операції й майже завжди обумовлена механічними причинами: защемленням за брижою кишкової петлі, анастомозованої зі шлунком, перскрутом привідної петлі, спайками, інвагінацією привідної петлі, у відвідну, артеріомезентеріальним здавлюванням, дефектами техніки операції й рядом інших причин.
Клінічно гостра непрохідність дванадцятипалої кишки завжди протікає важко. Нападоподібні або розпираючі болі, виникають в епігастральній області звичайно після їжі. До них часто приєднується блювота шлунковим вмістом без домішки жовчі. Загальний стан швидко погіршується, розвивається картина важкої гіповолемії, що нагадує шок. Живіт при пальпації стає напруженим і болісним, а в епігастральній ділянці часто визначається «пухлиноподібне» утворення. У крові й сечі збільшується відповідно, вміст амілази й діастази. Останньою обставиною пояснюється помилковий діагноз панкреатиту, установлювана в цих хворих у післяопераційному періоді. Поступово розвивається жовтяниця, викликана утрудненням евакуації жовчі з жовчних шляхів.
Лікування гострої непрохідності привідної петлі тільки хірургічне, тому що без вчасно виконаної операції ускладнення неминуче закінчується летальним результатом. Термінове оперативне втручання може полягати у звільненні защемленої або перекрученої петлі кишки, у формуванні розвантажувального анастомозу, резекції омертвілої ділянки кишки, перетинанні странгуляцій, що здавлюють, і т.д., залежно від виявленої операційної знахідки. Результат оперативного втручання залежить від ранньої діагностики й вчасно початої операції. По даним Adams й Reinsteine, Ю.М. Панцирєва й співавт., від цього ускладнення вмирають від 26 до 65% хворих. Частіше зустрічається хронічна форма непрохідності дванадцятипалої кишки й привідної петлі. Причинами її можуть бути як механічні, так і функціональні порушення прохідності кишечнику
Фактори, які можуть призвести до розвитку постгастрорезекційних (постгастроектомічних) і постваготомічних синдромів.
1. Видалення, розсічення або вимкнення пілорічного жому може з’явитися причиною швидкого неконтрольованого спорожнення шлунка і високої осмотичної навантаження на проксимальну частина тонкої кишки, а також закидання кишкового вмісту в шлунок. 2. Видалення частини або всього шлунка має наслідком втрату резервуарної і порушення або вимкнення травної його функції. 3. Вимкнення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку і порушення її участі в нейрогуморальної регуляції процесів травлення і всмоктування.
4. Порушення парасимпатичної іннервації органів травлення, зокрема шлунка і кишечника.
5. Видалення дистальної частини стравоходу разом з нижнім стравохідним сфінктером або порушення замикальних функції нижнього стравохідного сфінктера у зв’язку з втручанням, що змінює топографо-анатомічні взаємини в галузі стравохідно-шлункового переходу.
6. Неповна передопераційне обстеження хворих та недостатнє обгрунтування показань до обраної операції.
7. Похибки оперативної техніки, недостатня за обсягом резекція шлунка або антрумектоміей, неадекватна ваготомія, неточний вибір необхідної операції в залежності від патологічних змін в шлунку і дванадцятипалої кишці.
8. Різні екстрагастральні причини.
9.Порушення процесів адаптації і компенсації після операції.
У 5-20% хворих, яким робили операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка», «постгастректомічні синдроми», «постваготомічні синдроми »та ін. Ці терміни не зовсім точні, тому що іноді симптоми у віддалені терміни є проявом основного захворювання, не вилікуваного виконаною операцією. По всій імовірності, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно у схильних до них хворих, що страждають нейровегетативними і нейропсихічними розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки у показаннях до застосування того чи іншого виду хірургічного допомоги, недостатній обсяг операції та ті чи інші дефекти оперативної техніки при її виконанні. Приймаючи рішення про необхідність операції та виконуючи її, лікар завжди повинен пам’ятати про можливість пізніх післяопераційних ускладнень.
Пострезекційні (постгастректомічні) синдроми можуть виникати у хворих, які перенесли операції і з приводу раку шлунка, але вони рідше привертають увагу, тому що в таких хворих головним вважається лікування від основного захворювання, а ті з оперованих, які виживають, часто не надають значення помірно вираженим функціональним розладам.
Хвороби оперованого шлунка – це захворювання, які виникають після хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки чи іншої патології цих органів
Класифікація хвороб оперованого желудка.
1. Органічні: а) пептична хвороба оперованого шлунка (пептична виразка анастомозу худої кишки, рецидивна виразка, незагоєна виразка); б) рак кукси шлунка в) рубцеве звуження гастроентероанастомозу; г) шлунково-кишкові, шлунково-біліарні, єюно-ободові нориці; д) синдром привідної петлі; е) порочне коло ж) ускладнення внаслідок порушення методики операції; з) каскадна деформація шлунка;
2. Функціональні: а) демпінг-синдром; б) гипо-гипергликемічний синдром; в) энтерогенний синдром; г) функціональний синдром привідної петлі; д) постгастрорезекційна анемія; е) постгастрорезекційна астенія; ж) гастро стаз; з) діарея; ж) дисфагія; і) лужний рефлюкс-гастрит.
3. Післяваготомні синдроми: 1. Рецидив виразки. 2. Діарея. 3. Порушення функції стравохідно-кардіального переходу. 4. Порушення спорожнення шлунка.. 5. Дампінг-синдром. 6. Рефлюкс-гастрит. 7. Жовчевокам’яна хвороба.
Післярезекційні синдроми
Дампінг-синдром
І. Діагностика. 1. Скарги на виникнення приступів загальної слабості під час приймання їжі або протягом перших 15-20 хвилин після їжі, на відчуття повноти в епігастральній ділянці та відчуття жару, потовиділення, після чого виникає втома, сонливість, тремтіння кінцівок, погіршення зору, бурчання в животі та пронос.
2. Анамнез. В анамнезі є резекція шлунка за Більрот – ІІ або за Більрот- І. Приступи дампінг-синдрому провокують молочна та вуглеводна дієта.
1. Дані об’єктивного обстеження. За ступенем вираження симптомів дампінг-синдром поділяють на три ступеня: І ступінь – легкий. Характеризується наступними клінічними ознаками: періодичні приступи слабості з запамороченням, нудотою, яка з’являється після вживання вуглеводної та молочної їжі і тривають не більше 15-20 хвилин, збільшення частоти пульсу на 10-15 ударів за 1 хвилину, підвищення артеріального тиску або його зниження на 1,3-2 кПа ( 10-15 мм рт.ст. ), зменшення об’єму циркулюючої крові на 200-300 мл, дефіцит маси тіла хворого не перевищує 5 кг, збережена працездатність, медикаментозне та дієтичне лікування дає ефект.
ІІ ступінь – середньої важкості. Характеризується наступними клінічними ознаками: приступи слабості з запамороченням, біль в ділянці серця, пітливість, проноси, виникають після вживання звичайних порцій будь-якої їжі і тривають 20-40 хвилин, частота пульсу збільшується на 20-30 ударів за 1 хвилину, артеріальний тиск підвищений ( інколи знижений ) на 2-2,7 кПа ( 15 – 20 мм.рт.ст. ), об’єм циркулюючої крові зменшується на 300-500 мл, дефіцит маси тіла – 5-10 кг, працездатність знижена, консервативна терапія в деяких випадках приводить до позитивного але короткочасного ефекту.
ІІІ ступінь – тяжкий. Характеризується наступними клінічними ознаками: хворих турбують постійні, різко виражені приступи з колаптоїдним станом, непритомністю, проноси, які не залежать від характеру та кількості прийнятої їжі й тривають близько 1 години, частота пульсу збільшується на 20-30 ударів за хвилину, зниження артеріального тиску на 2,7-4 кПа ( 20-30 мм.рт.ст. ), об’єм циркулюючої крові зменшується на 500 мл, дефіцит маси тіла перевищує 10 кг, хворі непрацездатні, консервативне лікування не ефективне.
3. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) рентгеноскопія шлунка; г) езофагогастродуоденоскопія; д) визначення маси тіла.
Рис. Рентгенологічна картина демпінг-синдрома. Прискорена перистальтика.
Рис. Безперервний тип евакуаторної здатності шлунку при демпінг-синдромі.
ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гіпоглікемічним синдромом. 2. Післярезекційною астенією. 3. Цукровим діабетом.
ІІІ. Тактика. Пацієнти з дампінг-синдромом легкого та середнього ступеня підлягають консервативному лікуванню в денному стаціонарі поліклініки або гастроентерологічному відділі. Основою лікування є дієтотерапія ( вживання висококалорійної різноманітної їжі, яка багата на білки, вітаміни, мінеральними солями, з нормальним вмістом жирів, обмеження цукру, солодких напоїв, варення, солодких кондитерських виробів, компотів та ін. ). При виникненні після їжі ознак дампінг-синдрому необхідно прийняти горизонтальне положення протягом 1 години. При важкому ступеню дампінг-синдрому хворі повинні приймати їжу повільно, на лівому боці. Приблизне меню ( в грамах ) дієти для хворих на дампінг-синдром. Перший сніданок : м’ясо відварне – 55, квашена капуста – 150, каша рисова – 200. Другий сніданок : відбивні м’ясні – 110, свіжі яблука – 110. Обід: борщ або щі вегетаріанські – 400, відварне м’ясо – 55, вермішель відварна – 100, желе на ксиліти – 125. Другий сніданок: омлет – 110, сухарі без цукру – 25, відвар шипшини – 200. Вечеря: фрикадельки м’ясні запечені – 110, морква тушкована – 200, крученик – 200. На ніч: кефір – 200, творог – 100. На весь день: хліб білий – 150, хліб житній – 150, цукор – 20. Їжу треба приймати в один і той же час. Слід утриматись від прийому надто гарячої та холодної їжі. З медикаментозного лікування призначають: седативну, протисеротонінову, гормональну, терапію. Для зменшення реакції на швидке поступлення їжі в тонку кишку призначають перед прийомом їжі 0,25 – 0,5% розчин новокаїну по 30-40 мл або 0,5 анестезину за 20-30 хвилин до їжі, антигістамінні препарати ( піпольфен, дімедрол, супрастін, тавегіл ), резерпін, інсулін підшкірно. Проводять замісну терапію: шлунковий сік, соляна кислота з пепсином, панзінорм, панкреатин, фестал, абомин, вітаміни групи В, аскорбінова кислота, фолієва кислота, жиророзчинні вітаміни, препарати заліза, кальцію, магнію, калію, переливають плазму, протеїн, альбумін, амінокислоти. З фізіотерапевтичних процедур рекомендують: мікрохвильова терапія на епігастральну ділянку, парафіново-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку, електрофорез з болотом на епігастральну ділянку та поперек, діодинамотерапію ( ампліпульстерапію ) на епігастральну ділянку, новокаїн-електрофорез на епігастральну ділянку.
Показами до оперативного лікування хворих на дампінг-синдром слід вважати: важкий перебіг захворювання , поєднання дампінг-синдрому середньої важкості з іншими післярезекційними синдромами, неефективність консервативного лікування дампінг-синдрому середньої важкості.
Більш расповсюдженою реконструктивною операцією є реконверсія Більрот-II в Більрот-I або Більрот-II з гастроєюнальним анастомозом на вимкненій по Ру петлі. Використовують також гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечний трансплантат, що сполучає куксу шлунку з дванадцятипалою кишкою, забезпечує порційну евакуацію вмісту кукси шлунку, сповільнює швидкість поступлення її в кишку. У дванадцятипалій кишці їда змішується з панкреатичним соком і жовчю, відбувається вирівнювання осмолярності вмісту дванадцятипалої кишки з осмолярністю плазми, здійснюється гідроліз всіх інгредієнтів їди в худій кишці.
Рис. Етапи реконструктивних операцій з формуванням гастроеюнального анастомозу на виключення за Ру петлі. А – резекція шлунку за Гофмейстером-Фінстерером. Б – резекція шлунку за Більрот 1. В – ваготомія в комбінації з пілоропластикою. Г – резекція шлунку з гастроеюнальним анастомозом на виключеній за Ру петлі; д – 12-пала кишка; п – привідна петля; в – відвідна петля.
Перевід резекції по Billroth II в Billroth I з метою лікування демпінг-синдрому не має наукового обгрунтування, оскільки і після резекції по Billroth I хворі можуть страждати від демпінг-синдрому. У 1955 р. в Парижі Soupault і Boucaille описали один з варіантів такої операції.
Далі буде описана техніка переведення резекції шлунку по Billroth II в Billroth I no Soupault-Boucaihe.
Виконують релапаротомію. Розділяють внутрішньочеревні зрощення. У рану виводять поперечну ободову кишку з брижею, яку відділяють довкола кукси шлунку з особливою обережністю, щоб уникнути пошкодження а. colica media і краєвих артерій. Виділяють привідну петлю, що переходить в дуоденоеюнальный перехід, а також петлю, що відводить. Пунктиром показано, де пересікають привідну петлю (поряд з шлунком), та відвідну петлю (на 15 см нижче гастроеюноанастомоза) і брижу, аби зберегти кровопостачання кишкової петлі, яка буде вставлена між проксимальным кінцем привідної петлі і дистальним кінцем відвідної петлі. Якщо раніше стволова ваготомія не виконувалася, її слід виконати до пересічення кишки. Привідну пересікають в малої кривизни кукси шлунку і ушивають дворядним швом. Проксимальний кінець привідної петлі захоплюють затискачем Babcock, як показано на малюнку. Петлю, що відводить, пересікають на 15 см нижче гастроеюноанастомоза і оба її кінця утримують затискачами Babcock. Кровопостачання худої кишки здійснюється гілками брижової артерії. Для відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту необхідно накласти анастомоз між привідною петлею і дистальним кінцем відвідної петлею, а проксимальний сегмент відвідної петлі анастомозують з дванадцятипалою кишкою
Перевід резекції по Billroth II в Billroth I з метою лікування демпінг-синдрому не має наукового обгрунтування, оскільки і після резекції по Billroth I хворі можуть страждати від демпінг-синдрому. У 1955 р. в Парижі Soupault і Boucaille описали один з варіантів такої операції.
.
Накладення анастомозу між проксимальным кінцем привідної петлі і дистальним кінцем відвідної петлі. Проксимальний кінець відвідної петлі за допомогою затискачу Babcock проводять в надбрижову ділянку і анастомозують з передньою стінкою дванадцятипалої кишки. Для цього на передній стінці дванадцятипалої кишки виконують розріз. Проксимальную частину відвідної петлі проводять в надбрижовий простір і анастомозують з передньою стінкою дванадцятипалої кишки. При цьому слід уникати надмірного натягнення або обертання переміщуваної кишки, аби не пошкодити її судини. Для профілактики розвитку внутрішньої грижі брижу переміщеної ділянки кишки фіксують декількома швами до брижі поперечної ободової кишки. Виконувати цю операцію значно легше, якщо раніше була виконана резекція шлунку за Billroth II з передободовим анастомозом.
Гіпоглікемічний синдром
Гіпоглікемічний синдром виникає внаслідок зниження рівня цукру в крові.
І. Класифікація за важкістю клінічного перебігу ( І.В. Климінський, 1966 ): І ступеню – легкий. ІІ ступеню – середньої важкості. ІІІ ступеню – тяжкий.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги на різку м’язову слабкість, розбитість, на головний біль, на відчуття голоду, інколи на втрату свідомості. На відміну від дампінг-синдрому приймання їжі, особливо солодкої, полегшує стан хворого.
2. Анамнез. В анамнезі резекція шлунку за Більрот ІІ або за Більрот І.
3. Дані об’єктивного обстеження: Клінічний перебіг цієї патології буде залежати від ступеню важкості гіпоглікемічного синдрому. Так, при легкому перебігу вище перераховані симптоми з’являються через 2-2,5 години після їжі 2-3 рази на тиждень, хворі практично їх не помічають. При середній важкості – ознаки синдрому з’являються більше ніж 2-3 рази на тиждень, хворі знають про них, стараються їсти частіше. Ці симптоми можуть поєднуватись з іншими, більш важкими синдромами. Важкий ступінь характеризується виникненням приступів кожного дня. Під час приступу хворий вимушений зупинити роботу і лягти. Харчування з-за приступів часте. Більшість хворих носять з собою цукор або хліб.
2. Програма використання додаткових методів дослідження – методи обстеження аналогічні методам обстеження при дампінг-синдромі.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Дампінг-синдромом. 2. Агастральною астенією. 3. Цукровим діабетом.
IV. Тактика. При легкому та середньому перебігу хвороби показано консервативне лікування, принципи якого збігаються з принципами лікування дампінг-синдрому. В разі неефективності консервативної терапії, а також при гіпоглікемічному синдромі важкого ступеня показана реконструктивне оперативне втручання (антиперистальтична гастроєюнопластика ).
Післярезекційна ( агастральна ) астенія
Післярезекційна астенія – це хвороба, яка виникає внаслідок порушення травної функції шлунка, підшлункової залози, печінки та тонкої кишки. Вона виникає після певного латентного періоду, який триває від декілька місяців до декілька років.
І. Класифікація за ступенем важкості клінічного перебігу ( Killiot, 1951 ): 1. Легка. 2. Тяжка з проносом, набряками, втратою білка, жирів, анемією. 3. Тяжка з кахексією, авітамінозом, остеопатією.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги на пронос, який буває біля 5-6 разів та більше на добу, водянистого характеру, втрату ваги, набряки на кінцівках, зниження апетиту, зниження статевої функції, випадіння волосся, шкірні висипання.
2. Анамнез. В анамнезі резекція шлунка за Більрот ІІ, після якої може виникнути агастральна астенія.
3. Дані об’єктивного обстеження: При огляді хворого відмічаються його схуднення ( дефіцит маси тіла може досягати 20-30 кг ), набряки нижніх кінцівок та нижньої половини тулуба, набряк обличчя. На шкірі верхніх кінцівок, тулуба є висипання у вигляді пурпури, петехій, іноді симетричні, на відкритих частинах тіла, обличчі може з’являтись екзема, посилена пігментація, телеангіектазії. Також можуть бути явища глоситу, фарингіту, хейлозу, корнеальної гіперемії. Підвищується чутливість слизової оболонки рота та язика до гарячої та гострої їжі. Може спостерігатись гінгівіт, гунтеровський язик, альвеолярна піорея. Нерідко приєднується вторинна інфекція, бешихове запалення, флегмони, абсцеси. При об’єктивному обстеженні, крім описаних симптомів може визначатись збільшена не болюча печінка. Зниження добового діурезу до 500-600 мл сечі.
3. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові ; в) фіброгастроскопія; г) рентгенографія шлунка;
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Захворюваннями, які можуть викликати синдром мальабсорбції (резекція кишечника, тропічна спру, глютензалежна нетропічна спру, панкреатична недостатність). 2. Дампінг-синдром. 3. Гіпоглікемічний синдром. 4. Ентероколітична форма раку товстої кишки. 5. Неспецифічний виразковий коліт. 6. Дизентерія.
IV. Ускладнення. 1. Пов’язані з резекцією шлунка ( больовий синдром або приступи слабкості після прийому їжі ). 2. Інфекційні ( бешиха, флегмона, абсцес, піодермія ).
V. Тактика. При легкому ступеню агастральної астенії показано консервативне лікування в умовах денного стаціонару поліклініки або терапевтичного (гастроентерологічного) відділу. Основою консервативної терапії є переливання крові, плазми, альбуміну та протеїну ( 2-3 рази на тиждень ), одночасно проводять корекцію електролітного обміну. Для покращення процесів синтезу білку призначають анаболічні гормони (анабол, ретаболіл, неробол, метиландростенолон). Проводять курс вітамінотерапії. Призначають дієтичне харчування з підвищеним вмістом білків, жирів, вуглеводів. При супутньому демпінг-синдромі обмежують вживання вуглеводів. В комплекс консервативного лікування входить також замісна терапія хлористоводневою кислотою, мексазою, фесталом, панзинормом. Оперативне лікування показане при важких формах післярезекційної астенії.
Синдром привідної петлі
Синдром привідної петлі – це порушення евакуації з привідної петлі та блювота жовчю.
Рис. Синдром привідної петлі. а – стеноз привідної петлі; б – стеноз відвідної петлі.
Рис. Патофізіологія синдрому привідної петлі (схема). 1. Застій жовчі у печінкових ходах, циротичні зміни. 2. Розвиток бактеріальної флори в «сліпій» петлі (недостатність віт В12). 3. Поступлення вмісту з привідної петлі в шлунок. 4. Дискинезія привідної петлі функціональної або органічної природи, застій кишечного вмісту. 5. Гіпермоторна дискинезія відвідної петлі.
І. Класифікація. За клінічним перебігом розрізняють гостру та хронічну непрохідність привідної петлі. За важкістю перебігу: легкий, середньої важкості, тяжкий.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги ( гостра непрохідність привідної петлі ) на постійний біль з періодичним підсиленням в епігастральній ділянці або в правому підребер’ї, розпирання в правому підребер’ї, на нудоту, блювоту жовчю ( при повній непрохідності жовч в блювотних масах відсутня ). Скарги при хронічній непрохідності привідної петлі – на відчуття важкості в епігастральній ділянці та поступово наростаюче відчуття розпирання в правому підребер’ї, через 10-15 хвилин після прийому їжі, на нудоту, гіркий смак в роті, на відчуття печії за грудиною, на нудоту, гіркий смак в роті, на відчуття печії за грудиною, на блювоту жовчю. В деяких випадках блювота може виникнути після вживання певної їжі ( молоко, жирна їжа ) або великої її кількості.
3. Анамнез. Операція резекція шлунка за Більрот ІІ, після якої може: а) виникнути механічна перешкода евакуації: злука, інвагінація, неправильне розташування привідної петлі, дуже довга привідна петля, випадіння слизової оболонки привідної петлі в шлунок); або б) функціональні розлади – гіпертонічна дискінезія жовчних шляхів та дванадцятипалої кишки, пошкодження та подразнення блукаючих нервів, гіпотензивний та спастичний стан верхнього відділу травного тракту, підвищене виділення жовчі та соку панкреатичної залози під впливом секретину та холецистокініну.
Розрізняють гострий і хронічний синдром. Гостра непрохідність 12-палої кишки і привідної петлі є порівняно рідкісним ускладненням після резекції шлунка. Гостра непрохідність виникає у перші дні після операції, і майже завжди викликається механічними причинами: обмеженням позаду брыжейки кишкової петлі, анастомозированною з шлунком, перекрут привідної петлі, спайки, інвагінація відвідної петлі, дефекти техніки операції, і т.д.
Гостра непрохідність 12-палої кишки завжди протікає важко. Схваткообразний боль виникає у эпигастрії зазвичай після їжі. До болів часто приєднується блювота шлунковим вмістом і завжди без домішки жовчі. Загальне стан швидко погіршується, розвивається клінічна картина, нагадує шок. Живіт напружений і болючий. При пальпації в эпигастральній ділянці визначається пухлино подібний утвір. У крові й сечі зростає кількість диастази. Останньою обставиною пояснюється помилковий діагноз панкреатиту у цих хворих в післяопераційному періоді. Поступово розвивається некроз привідної петлі і перитоніт. Іноді спостерігається жовтяниця, викликана труднощами евакуації жовчі з жовчних путей.
Лікування гострої непрохідності привідної петлі має бути завжди оперативним, бо без своєчасно виконаною операції ускладнення неминуче закінчується смертю. Швидке оперативне втручання може полягати у звільнення защемленої петлі кишки, накладення энтероанастомоза, резекції омертвілої ділянки кишки, перетині сдавливающих странгуляций і т.д.
Частіше зустрічається хронічна форма непрохідності 12-палої кишки і привідної петлі. Причинами її може бути як механічні, і функціональні порушення прохідності кишечника.
До механічним чинникам относятся:
1) задовга яка веде петля без браунівського соустья;
2) занадто коротка яка веде петля, котра внаслідок додаткового фіксування до малої кривизні може створити перегин кишки;
3) горизонтальне розташування ліній шлунково-кишкового анастомозу, завдяки чому частина їжі вступає у призводить петлю, а далі о 12-й- перстную кишку, викликаючи у ній дуоденостаз; оскільки сила скорочень кукси шлунка більше, ніж 12-палої кишки, то яка їжа може затриматися там більш-менш длительно;
4) випадання слизової яка призводить петлі в шлунок чи отводящую петлю;
5) ротація яка призводить петлі навколо своєї подовжньої оси;
6) рубці, спайки, пухлини чи виразковий стеноз яка призводить чи отводящей петель;
7) антиперистальтическое розташування кишки для анастомоза;
Функціональний синдром привідної петлі може бути викликаний:
1) спазмами яка призводить і отводящей петель чи сфінктерів 12-палої кишки;
2) порушенням нервової регуляції 12-палої і худої кишки внаслідок перерезки нервових гілок під час операции;
3) наявних дооперационным дуоденостазом;
По тяжкості клінічної картини можна виділити 4 ступеня захворювання.
До 1-го ступеня синдрому відносять хворих, які мають легкі розлади типу зригування, блювоти жовчю 1-2 рази на місяць, частіше пов’язані з прийомом молока. Диспептичні порушення й болючі відчуття турбують майже всіх хворих, загальний стан задовільний, працездатність не нарушена.
2-га ступінь синдрому характеризується середньої важкістю проявами захворювання. Блювота з жовчю виникає 2-3 рази на тиждень, кількість блювотних мас сягає 200-300 мл. У виникненні блювоти передує поява почуття повноти у правому підребер’я і эпигастрії після їжі, особливо – посля рідкої їжі і молока. Блювота полегшує стан хворого. У цієї категорії хворих має місце зниження працездатності та втрата у вазі.
До III ступеня синдрому відносяться випадки, коли блювота виникає майже щодня, обсяг блювотних мас сягає 400-500 мл і більше. Після їжі виникають распираючий біль у правом підребер’я і епігастрії. Для полегшення стану хворі самостійно викликають блювоту. Характерно виснаження, значне зниження працездатності.
4-та ступінь захворювання характеризується, крім вищевказаних ознак, різкими розладами харчування та обміну речовин (безбілкові набряки, різке виснаження, гіпопротеінємія, недокрів’я), і навіть значними дистрофічними зміни із боку паренхіматозних органов.
Є кілька видів оперативних втручань при синдромі яка призводить петли: 1. Найчастішою операцією є реконструктивна гастроеюнодуоденопластика, яка поруч із синдромом привідної петлі усуває і демпінг-синдром, разом із яким він часто проявляється; 2. Реконструктивний У-подібний анастомоз за Ру; 3. Дуоденоеюноанастомоз; 4. Энтеро-энтероанастомоз за Брауном; 5. Резекція 12-палої кишки; 6. Підшивання привідної петлі до малої кривизні шлунку; 7. Перевід резекції шлунка за Бильрот-2 в Бильрот-1; 8. Підшивання привідної та відвідної петель до задньої париетальної очеревини;
Рис. Стеноз відвідної петлі.
3. Дані об’єктивного обстеження. Під час обстеження хворого з гострою непрохідністю привідної петлі виявляють різку болючість та напруження передньої черевної стінки. В епігастральній ділянці пальпується пухлиноподібний утвір. При розвитку неспроможності кукси дванадцятипалої кишки – ознаки перитоніту. При хронічній непрохідності привідної петлі – спостерігається субіктеричність склер, ознаки зневоднення організму (зниження тургору шкіри, сухий язик, олігурія, концентрована сеча). З блювотними масами може виходити до 1 літра жовчі. В епігастральній ділянці пальпується еластичний утвір, який зникає після блювоти.
При легкому ступеню синдрому привідної петлі блювота буває 1-2 рази на місяць, а незначні зригування виникають через 20 хв – 2 години після їжі, частіше після вживання молочної та солодкої їжі. При середній тяжкості – напади блювоти повторюються 2-3 рази на тиждень, хворих турбує виражений больовий синдром, а з блювотою втрачається 200-300 мл жовчі. Для тяжкого ступеня характерним є щоденні приступи болю, які супроводжуються блювотою до 500 мл та більше жовчі.
4.Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі: б) біохімічний аналіз крові: в) коагулограма: г) оглядова рентгеноскопія або рентгенографія органів черевної порожнини; д) контрастна рентгенографія шлунка; е) фіброгастроскопія; ж) УЗД.
Рис. Рентгенологічна картина синдрома привідної петлі.
Рис. Синдром привідної петлі. Петля розширена, містить газ та рідину.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з ( гостра непрохідність привідної петлі) 1. Гострою кишковою непрохідністю. 2. Гострим панкреатитом. 3. Гострим холециститом. 4. Дискінезією жовчних шляхів. 5. Анастомозитом. При хронічній непрохідності привідної петлі: 1. Механічною перешкодою ( пухлина, запальний інфільтрат ). 2. Хронічним холециститом. 3. Хронічним панкреатитом. 4. Стенозом анастомозу.
IV. Ускладнення. 1. Неспроможність кукси дванадцятипалої кишки ( гостра непрохідність привідної петлі ). 2. Порушення білкового та водно-електролітного балансу ( хронічна непрохідність привідної петля ). 3. Анемія.
V. Тактика. Хворі з явищами гострої непрохідності привідної петлі ( може виникнути через кілька днів після операції або через кілька десятків років ) підлягають госпіталізації в хірургічний відділ в терміновому порядку. Основний метод ліквідації гострої непрохідності привідної петлі – оперативний. При хронічній непрохідності привідної петлі консервативне лікування малоефективне і, головним чином, зводиться до усунення гіпопротеїнемії та анемії ( переливають кров, плазму ), призначають спазмолітики, вітамінотерапію. З фізіотерапевтичних процедур призначають: ампліпульс, парафіново-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку, мікрохвильову терапію на епігастральну ділянку. Проводять промивання шлунка. Консервативна терапія рахується заходом для підготовки хворого до реконструктивної операції і проводиться в денному стаціонарі поліклініки або в терапевтичному ( гастроентерологічному ) відділі.
Рефлюкс-езофагіт
Рефлюкс-езофагіт – це закидання шлункового або кишкового вмісту в стравохід внаслідок недостатньої функції кардії.
І. Діагностика. 1. Скарги на пекучій біль за грудиною, особливо в ділянці нижньої її третини, яка супроводжується значним слиновиділенням, біль може посилюватись при нахилі тулуба ( симптом шнурків ), на сильну печію, яка виникає через 1-2 години після їжі.
2. Анамнез. В анамнезі – проксимальна резекція шлунка або гастректомія. Причини, які можуть призвести до виникнення рефлюкс-езофагіту в післяопераційному періоді: травматичні фактори – тракція шлунка під час операції, як причина розтягнення зв’язкового апарату проксимального відділу шлунка та мобілізація великої кривини шлунка; перерізання судин шлунка й косих м’язів його стінки, зокрема, малої кривини; ваготомія, яка супроводжується перерізанням стравохідно-діафрагмальної та шлунково-діафрагмальної зв’язки; накладання шлунково-кишкового анастомозу, особливо прямого гастродуоденоанастомозу за Більрот – І, що призводить до вирівнювання кута Гіса; часте відсмоктування шлункового вмісту в післяопераційному періоді, що викликає поверхневий езофагіт; механічні фактори – шлунковий стаз; зменшення об’єму шлункового резервуару; трофічні фактори – пошкодження судин і виникнення ішемії тканин в ділянці стравохідно-шлункового з’єднання; порушення впливу нейрогуморальних факторів, які беруть участь в інервації стравоходу; порушення трофіки діафрагми внаслідок гіпопротеїнемії та схуднення; виразковий діатез та збільшення шлункової секреції; закидання лужного вмісту дванадцятипалої кишки в куксу шлунка, який знижує тонус його м’язової оболонки.
3. Дані об’єктивного обстеження – в основному базуються на даних додаткових методів обстеження.
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) рентгеноскопія шлунка – в вертикальному положенні в момент видиху та вдиху ( в момент вдиху контрастна речовина поступає в стравохід – “ симптом Диллона “) та в положенні Тренделенбурга ( спостерігається рефлюкс контрастної речовини в стравохід ) , з компресією живота в стані максимального видиху; д) ЕГДС.
ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Ахалазією кардії. 1. Лужним рефлюкс-гастритом. 3. Стенокардією. 4. Пептичною виразкою анастомозу. 5. Раком кардіального відділу стравоходу.
ІІІ. Ускладнення. 1. Ерозивний езофагіт. 2. Стеноз кардіального відділу стравоходу. 3. Гіпохромна анемія.
IV. Тактика. Лікування гастроезофагального рефлюкса переважно консервативне і проводиться в умовах денного стаціонару поліклініки або в загальнотерапевтичному (гастроентерологічному ) відділі. Консервативна терапія передбачає: дотримання дієти та режиму харчування (заборонено вживання гострої, смаженої. гарячої, грубої їжі), частий прийом їжі невеликими порціями, не можна лягати після прийому їжі, останній прийом їжі повинен бути за 3-4 години до сну, в проміжках між прийомами їжі не рекомендується вживати рідину. Ліквідація факторів, які сприяють підвищено внутрішньочеревного тиску: закрепів, метеоризму, носіння бандажу, фізична праця. Необхідно спати з підвищеним головним кінцем. Медикаментозна терапія включає в себе призначення: в’яжучих та обволікаючих середників ( препарати вісмуту, алюмінію, каоліну, препарати срібла, обліпихова олія ), атропіну сульфату, беладони, реглан або мотіліум, при явищах анемії – стимулятори гемопоезу. З фізіотерапевтичних процедур для лікування цієї патології використовують: діатермію шийних симпатичних гангліїв, ганглерон-електофорез на епігастральну ділянку, електросон, СМТ- терапія на епігастральну ділянку. Показами до оперативного лікування е неефективне консервативне лікування та ускладнення.
Лужний рефлюкс-гастрит
Лужний рефлюкс-гастрит – це запалення слизової оболонки шлунку, яке виникає під впливом вмісту дванадцятипалої кишки ( жовчних кислот, ферментів підшлункової залози та ізолецитину ).
І. Діагностика. 1. Скарги на постійний розлитого характеру біль в епігастральній ділянці, на відрижку, блювоту жовчю, інколи на печію та біль за грудиною, на втрату ваги.
2. Анамнез. В анамнезі є резекція шлунка, антрумектомія, гастроентеростомія, ваготомія з пілоропластикою.
З. Дані об’єктивного обстеження базуються на даних додаткових методів дослідження ( рентгеноскопія, рентгенографія, фіброгастроскопія ).
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) фіброгастроскопія; д) рентгенографія або рентгеноскопія кукси шлунка.
ІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Пептичною виразкою анастомозу. 2. Синдромом привідної петлі. 3. Рефлюксом-езофагітом. 4. Хронічний панкреатитом. 5. Хронічним гепатитом. 6. Хронічним холециститом. 7. Гастритом кукси шлунка. 8. Виразкою кукси шлунка.
ІІІ. Ускладнення. 1. Ерозивний гастрит. 2. Деформація анастомозу. 3. Гіпохромна анемія.
IV. Тактика. Основним методом лікування рефлюкс-гастриту є консервативна терапія, яка включає: щадну дієту, антацидні та в’яжучі препарати, обволікаючі середники, препарати, які посилюють моторну функцію кукси шлунка та кишечника ( реглан, мотіліум та ін. ). З засобів фізіотерапевтичного лікування використовують: діодинамотерапію або ампліпульстерапію на епігастральну ділянку. Парафіно-озокеритові аплікації на епігастральну ділянку. Консервативна терапія проводиться в умовах денного стаціонару поліклініки або загальнотерапевтичному ( гастроентерологічному відділені ). Показами до оперативного лікування є неефективне консервативне лікування та наявність ускладнень.
Інтерпозиція тонкої кишки, запропонована C. Roux в 1897 р., не втратила привабливості для хірургів при відновленні пасажу їжі після операцій на шлунку. Останніми роками знов зріс інтерес до даного виду втручання для поліпшення функціональних результатів при субтотальній дистальній резекції при ранніх стадіях пилороантрального раку шлунку, при гігантській виразці шлунку, реконструктивній операції на шлунку з приводу постгастрорезекционных розладів. До недоліків даної операції можна віднести виникнення рефлюкс-гастриту в куксі. Окремі хірурги відзначають, що для досягнення надійного арефлюксного ефекту операції достатній відрізок кишки від анастомозу Ру до гастроеюноанастомоза 25±5 см, інші (а їх більшість) вважають, що формування ентероанастомозу на відстані 30 см від гастроэнтероанастомоза не гарантує від виникнення рефлюкс-гастриту. Тому вважається, що розташування міжкишкового анастомозу на відстані 40-60 см від гастроэнтероанастомоза є оптимальними. В той же час В.Ф. Саєнко і соавт. відзначають, що при формуванні анастомозу за типом кінець в бік на відстані 40-45 см від гастроэнтероанастомоза худа кишка часто деформується, набуваючи форми двостволки, що порушує пасаж хімуса по тонкій кишці і приводить до закидання вмісту в дванадцятипалу кишку. Для зниження постгастрорезекционних розладів була запропонована методика резекції шлунку з анастомозом по Ру і формуванню інвагінаційного клапана в відвідній петлі худої кишки.
Техніка операції за Г. К. Жерловім (2012). Виконується субтотальна дистальна резекція шлунку. Формується кукса шлунку шляхом пошарового розтину і зшивання однорідних тканин стінок шлунку. Мобілізація шлунку по малій кривизні, скелетизація дистального відділу стравоходу приводить до руйнування зв’язкового апарату шлунку, що обумовлює руйнування замикального механізму кардії. Це без проведення корекції кардії неминуче викликає гастроэзофагеальный рефлюкс і рефлюкс-езофагіт. Тому при виконанні операції ми вважаємо обов’язковим відновлення арефлюксной функції кардії шляхом формування гострого стравохідно-фундального кута (рис ).
Рис. Формування гострого стравохідно-фундального кута.
Куксу дванадцятипалої кишки ушивається одним з відомих способів. На 15—20 см нижче зв’язки Трейтца пристінково мобілізується кишка впродовж 6—8 см, яку двічі прошивається апаратом УО-40 і пересікається між рядами механічних швів. Через вікно в мезоколон проводиться проксимальный кінець кишки і формується гастроэнтероанастомоз кінець в кінець. При формуванні анастомозу строго дотримуються правила пошарового розтину і зшивання органів, що анастомозуються, з накладенням підслизового шва двома зустрічними кетгутовими нитками. Кукса шлунку фіксується у вікні мезоколон. На відстані 15 см від шлунково-кишкового співустя формується міжкишковий анастомоз кінець в бік. Вище за міжкишковий анастомоз на 5 см пристінково перев’язується і пересікається 2—3 судини. Протяжність мобілізованої ділянки кишки складає 3—4 см. На середині мобілізованої ділянки кишки циркулярно розтинається серозно-м’язова оболонка. На 15 мм вище і нижче за цей розріз виконується два розрізи серозно-м‘язової оболонки до брижового краю. Ці розрізи виконуються у формі еліпса, що дозволяє подовжити на 1-1,5 см ділянку кишки, що підлягає інвагінації, причому більше за рахунок протибрижового краю. На верхній і нижній краї розітнутої серозно-м’язової оболонки накладаються вузлові шви (Рис ).
Рис. Формування швів на серозно-м’язовій оболонці.
Клапан формується, зав’язуючи шви і занурюючи стінки кишки диссектором. На 1-2 см вище за лінію клапана стінка кишки підшивається двома швами до парієнтальної очеревини задньої черевної стінки (Рис ).
Рис. Формування клапану.
Пептична виразка анастомозу
Пептична виразка анастомозу – це виразковий дефект слизової оболонки, який виникає внаслідок збереження гіперацидної функції слизової оболонки шлунка, не дивлячись на проведену операцію.
І. Класифікація за місцем розташування: 1. В куксі шлунка ( буває дуже рідко ). 2. В анастомозі, частково в шлунку, частково в порожній кишці при резекції шлунка за Більрот – ІІ або в дванадцятипалій кишці при резекції шлунка за Більрот – І. 3. В порожнистій кишці а) по брижевому краю кишки на проти анастомозу; б) на передній або задній стінці в ділянці анастомозу; в) в відвідній петлі на різній відстані від анастомозу ( до 40 см ); г) в привідній петлі в ділянці браунівського анастомозу.
Виділяють чотири основні причини збереження кислотопродукції в куксі шлунку: 1) економна резекція (менше 2/3) без ваготомії, із збереженням кислотопродукуючої зони; 2) залишення частині антральной слизистої оболонки на куксі дванадцятипалої кишки при резекції за другим способом Більрота; 3) гіпертонус блукаючих нервів і неповна ваготомія, якщо вона виконувалася у поєднанні з економною резекцією шлунку; 4) ендокринні захворювання – первинний гиперпаратиреоідизм, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром Вермера і ін. З вказаних причин найчастіше зустрічаються перші дві. Вони є технічними погрішностями операції. Найпоширеніша помилка – економна резекція шлунку при виразці дванадцятипалої кишки без ваготомії.
Рис. Пептична виразка анастомозу.
Рис. Дві пептичні виразки, виявлені при ендоскопічному дослідженні в ділянці шлунково-кишечного анастомозу.
Рис. Рентгеногічна картина оперованого шлунку. а) після резекції за Більрот I; за Більрот II; після гастректомії.
Рис. Виразка анастомозу після резекції шлунку за Б-II.
Операції з приводу пептичної виразки анастомозу
Зазвичай доступ в черевну порожнину здійснюють через той же розріз, який виконувався при гастроеюностомії, з висіченням рубця. «Входити» в черевну порожнину рекомендується, розтинаючи очеревину в самій нижній частині рубця, оскільки при цьому зменшується небезпека пошкодження внутрішніх органів, які часто спаюються між собою або з парієнтальною очеревиною. Після розділення зрощень здійснюють ревізію шлунку, дванадцятипалої кишки і гастроєюнального анастомозу. При ревізії дванадцятипалої кишки встановлюють, в якому стані знаходиться виразка, з приводу якої пацієнтові була зроблена гастроеюностомія. Якщо вона активна, слід визначити розмір, місце розташування і ступень пенетрації в підшлункову залозу, аби вже на початку операції вибрати найбільш адекватну техніку операції і закриття дванадцятипалої кишки. Потім, як при виразці анастомозу, здійснють ревізію шлунково-кишечного анастомозу, який зазвичай є черезбрижовим позадуободовим з короткою кишечною петлею.
Для цього поперечну ободову кишку підводять вгору разом з брижею ободової кишки, що дозволяє побачити набряк зони анастомозу і прилеглих тканин з накладеннями фібрину. Можна буде побачити також набряклість петлі худої кишки, що відводить, шлунково-кишечного анастомозу, шлунку, брижі поперечної ободової кишки і значної ділянки великого сальника, який часто підпаяний до ділянки запального процесу. До цього моменту хірург повинен визначити, чи виконувалася стовбурова ваготомія під час попередньої операції, аби визначитися з необхідністю виконання ваготомії або реваготомії. Завершивши детальну ревізію, шлунково-кишечний анастомоз відводять донизу, аби виконати резекцію шлунку і пошкодженої ділянки худої кишки.
На схемному зображенні заднього черезбрижового гастроєюнального анастомозу затемненням позначений сегмент шлунку, що підлягає резекції. Так само виділений той, що підлягає видаленню сегмент худої кишки. При даній операції завжди слід виконувати стовбурову ваготомію (або реваготомію, якщо ваготомія була виконана під час попередньої операції).
Ножицями починають резекцію брижі ободової кишки, для того, щоб звільнити шлунок, петлю худої кишки і виразку анастомозу. Для виконання даного втручання поперечна ободова кишка підведена разом з брижею, при цьому анастомотична петля з виразкою стає доступною огляду. Брижа поперечної ободової кишки розітнута в безсудинній зоні довкола гастроєюнального анастомозу. На цій стадії операції слід дотримуватися особливої обережності, аби не пошкодити краєву судинну аркаду або середню толстокишечкову артерію. Якщо ці судини чітко не візуалізуються, рекомендується виконувати розріз брижі ободової кишки зліва направо як можна ближче до анастомозу.
Відразу після розтину брижі ободової кишки довкола анастомозу проводять один або два пальці, аби переконатися, що анастомоз звільнений повністю.
Після відділення гастроєюнального анастомозу від брижі ободової кишки затисками Бекокка виконують тракції шлунку і петлі худої кишки; при цьому анастомоз виводиться в надбрижовий відділ черевної порожнини, після чого можна оцінити розмір виразки анастомозу, а також міру вираженості запального процесу в довколишніх тканинах.
Для того, щоб полегшити подальше виконання операції, необхідно вскрити шлунок і анастомотичну петлю худої кишки. Один еластичний затискач поміщають впоперек шлунку, а іншим захоплюють сегменти привідної та відвідної петлі худої кишки, для того, щоб попередити виділення шлунково-кишкового вмісту після пересічення шлунку і кишки.
Шлунок розтинають прямими ножицями Мауо. Пересічений шлунок утримують вгорі двома затисками Babcock і пересікають привідну петлю худої кишки. Пунктирною лінією показано, де перетинатимуться брижа і відвідна петля. Для створення надійного анастомозу обох кінців худої кишки слід пересікти обі петлі худої кишки в межах здорових тканин. Лінія пересічення і сегментів привідної та відвідної худої кишки повинна знаходитися приблизно в 6-8 см від гастроєюнального анастомозу. Якщо при формуванні позадуободового гастроеюноанастомозу привідний сегмент, виявиться дуже коротким, це може привести до натягнення еюноеюноанастомозу, що у свою чергу може викликати серйозні ускладнення. В такому разі для формування надійного анастомозу без натягнення потрібно звільнити дуоденоеюнальний кут і розітнути зв’язку Трейтца. У пацієнтів з передньободовим гастроеюноанастомозом немає необхідності розтинати зв’язку Трейтца.
У деяких пацієнтів діаметр відвідної петлі худої кишки може бути дещо зменшений. У цій ситуації рекомендується виконати подовжній розріз завдовжки приблизно 2 см по протибрижовому краю худої кишки, обрізуючи «вуха собаки», аби збільшити діаметр худої кишки і створити адекватний анастомоз, як показано на малюнку. Оба сегмента худої кишки готові до накладення анастомозу двома рядами вузлових швів. Слизисті оболонки зшивають хромованим кетгутом 2-0, а серозно-м’язові шви накладають бавовною, шовком або іншими синтетичними нитками, що не розсмоктуються. Еюноєюностомію можна виконати, за бажанням хірурга, одним або двома рядами безперервних швів або за допомогою зшиваючого апарату. Хірург почанає накладати ряд серозно-м‘язових вузлових швів на задню губу анастомозу. Рекомендується формувати анастомоз із задньою, або брижової сторони, оскільки це найбільш важка і небезпечна ділянка.
Резекція виконана за Billroth II в модифікації Hofmeister–Finsterer. Пунктирною лінією показана функціональна частина гастроеюноанастомозу. У привідній петлі видно заздалегідь накладені еюноеюнальні шви. Лівіше змальована закрита двома рядами швів кукса дванадцятипалої кишки. Накладений ряд серозно-м’язових швів на задню губу анастомозу; накладають ряд швів на слизисту оболонку. При зшиванні слизистих оболонок передньої губи анастомозу вузли зав’язують усередині просвіту кишки. Накладення надійного і досить широкого худо-порожньокишечного анастомозу завершено. Дефект брижі закривають вузловими швами. При цьому слід пам’ятати про небезпеку пошкодження судин і порушення кровопостачання зони анастомозу. Після завершення еюноеюностомії товста кишка і брижа ободової кишки підняті вгору, для того, щоб вузловими швами закрити дефект брижі ободової кишки, як показано на малюнку. Методи виконання резекції шлунку і гастроеюностомии були описані вище. Резекція 70 % шлунку завершається стовбуровою ваготомією.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль, який аналогічний болю при виразковій хворобі, має зв’язок з прийняттям їжі, носить голодний та нічний характер. Біль спочатку припиняється після прийняття їжі, згодом стає постійним, інтенсивним, незалежним від прийому їжі.
2. Анамнез. В анамнезі резекція шлунку. При збиранні анамнезу слід виясняти можливі причини утворення пептичної виразки: а) синдром Золінгенра-Елісона; б) економна резекція шлунка, при якій залишається частина слизової оболонки антрального відділу шлунка; в) підвищений тонус блукаючих нервів ( позитивна проба Холландера ).
3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді живота можна виявити гіперпігментацію від грілки. При пальпації визначають болючість в епігастральній ділянці, помірне напруження м’язів передньої черевної стінки. Інколи можна пропальпувати різних розмірів запальний інфільтрат.
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) визначення шлункової секреції під впливом інсулінової та гістамінової проби; д) проведення “ максимального” гістамінового тесту за Key з визначенням BAO та MAO; е) фіброгастроскопія; ж) рентгенографія.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з 1. Рефлюкс-гастритом. 2. Рефлюкс-езофагітом. 3. Абдомінальним ішемічним синдромом. 4. Інфарктом міокарду. 5. Гострим панкреатитом. 6. Гострим холециститом.
IV. Ускладнення. 1. Перфорація. 2. Кровотеча. 3. Пенетрація. 4. Стеноз або деформація анастомозу.
V. Тактика. Консервативна терапія хворих на пептичну виразку не ефективна. Тому основним методом лікування є оперативне втручання.
Післяваготомні синдроми
Рецидив виразки
Рецидив виразки після ваготомії зустрічається у 8-12% хворих.
І. Класифікація за варіантами клінічного перебігу: а) безсимптомний перебіг (виразку знаходять під час ендоскопічного дослідження ); б) рецидивний з довготривалими “світлими” проміжками; в) персистуюча виразка з характерною періодичністю та сезонністю загострення.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги при другому та третьому варіанті перебігу типові для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Інколи, першою ознакою виразки може бути кровотеча.
2. Анамнез. В анамнезі один з видів ваготомії ( трункулярна, селективна, проксимальна селективна ). Серед причин рецидиву виразки слід шукати наступні причини: а) неадекватне зниження продукції соляної кислоти ( неповна ваготомія, реінервація ); б) порушення спорожнення шлунка ( виразковий пілоростеноз після селективної проксимальної ваготомія або після пілоропластики ); в) місцеві фактори (дуоденогастральний рефлюкс, порушення кровообігу та зниження опірності слизової оболонки); г) екзогенні фактори ( алкоголь, куріння, медикаментозні засоби ); д) ендокринні фактори ( гіпергастринемія: гіперплазія антральних G – клітин, синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратироїдизм ).
3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді живота може бути плями гіперпігментації від грілки. При пальпації виявляється болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, інколи незначне напруження м’язів.
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз крові; в) коагулограма; г) визначення “ максимального” гістамінового тесту, ВАО та МАО; д) ендоскопія: е) рентгенографія.
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Хронічним гастритом. 2. Рефлюкс-езофагітом. 3. Хронічним панкреатитом. 4. Хронічним гепатитом. 5. Хронічним холециститом. 6. Дискінезією жовчних шляхів.
IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Перфорація. 3. Пенетрація. 4. Стеноз.
V. Тактика. Виразки першого та другого варіантів перебігу піддаються стандартній противиразковій терапії. Такі хворі лікуються в денному стаціонарі поліклініки та в терапевтичному ( гастроентерологічному ) відділі. Показами до повторного оперативного втручання є не ефективність консервативної терапії, а також наявність вище перерахованих ускладнень.
Післяваготомна діарея
І. Класифікація за тяжкістю перебігу: 1. Легка. 2. Середньої тяжкості. 3. Тяжка ступень.
ІІ. Діагностика. 1. Скарги на раптовий, без покликів пронос, зміну кольору калу ( останній стає світлим за рахунок розведення пігменту ), на раптове припинення проносу.
2. Анамнез. В анамнезі один з видів ваготомії ( стовбурова, селективна, селективна проксимальна ).
3. Дані об’єктивного обстеження – залежать від ступеня тяжкості післяваготомної діареї та проявляються в основному схудненням хворого та прогресивним погіршенням стану хворого. Для легкого ступеня характерно наявність проносів від 1 разу на місяць до 2 разів на тиждень або епізодично після прийому окремих харчових продуктів, середня ступінь діареї – проноси від 2 разів на тиждень до 5 разів на добу, тяжка ступінь діареї – водянисті проноси більше ніж 5 разів на добу, виникають раптово після прийому любої їжі, тривають 3-5 днів та більше.
4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі; б) біохімічний аналіз; в) коагулограма; г) бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу; д) рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту;
ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Дампінг-синдромом. 2. Гострим та хронічним ентероколітом. 2. Ентероколітичною формою раку товстого кишечника. 4. Неспецифічним виразковим колітом. 4. Дизентерією. 5. Спру.
IV. Тактика. Хворі з легким та середнім ступенем перебігу діареї підлягають консервативному лікуванню в умовах денного стаціонару поліклініки або терапевтичного ( гастроентерологічного ) відділу. При виборі лікувальних заходів треба мати на увазі зв’язок діареї з недостатньою зовнішньосекреторною діяльністю підшлункової залози, з кишковим дисбактеріозом, з дампінг-синдромом, який може спостерігатись у хворих з ваготомією та пілоропластикою або з дренуючою операцією. Рекомендується дієта з виключенням молока та інших молочних продуктів. Призначаються ферменти підшлункової залози ( панкреатин, панзінорм, фестал, ензистал, дигестал, солізим, сомілаза та ін. ). З метою ліквідації кишкового дисбактеріозу застосовують: антибактеріальну терапію з врахуванням флори, яка виділена з кишечника, імодіум, бактісубтіл, біфідумбактерін, біфікол, лактобактерін.
Для нейтралізації жовчних кислот – холестирамін. Призначення бензогексонію ( 1 мл 2,5 розчину 2-3 рази на день ) є обов’язковою умовою лікування. З фізіотерапевтичних процедур призначають: солюкс на ділянку живота, мікрохвильову або індуктотерапію на ділянку живота, діадинамотерапію на ділянку живота.
При тяжкому перебігу післяваготомної діареї, яка не піддається консервативній терапії показано оперативне лікування.
V. Експертиза працездатності. Легка форма дампінг-синдрому, як правило, не є причиною зниження працездатності. Широке коло професій дає можливість, в разі необхідності, за висновком ЛКК, для раціонального працевлаштування хворого. Хворі можуть виконувати роботу з помірним фізичним, нервово-психічним та розумовим напруженням.
Для хворих, які мають дампінг-синдром середньої важкості, робота, пов’язана з значним фізичним та нервово-психічним напруженням, а також робота в умовах, при яких виключається відпочинок в лежачому положенні після прийому їжі є протипоказаною. В цих випадках, коли виникає необхідність переводу на роботу більш низької кваліфікації або зменшення об’єму виробничої діяльності, з метою надання додаткових перерв для прийому їжі, хворі направляються на МСЕК для встановлення групи інвалідності ( ІІІ групи ). При тяжких формах дампінг-синдрому хворі признаються інвалідами ІІ групи.
Гіпоглікемічний синдром та синдром привідної петлі самостійною причиною інвалідності не являються. Хворі з агастральною астенією тяжкого ступеня є непрацездатними і при огляді на МСЕК признаються інвалідами ІІ, інколи І групи інвалідності.
VI. Реабілітація хворих на хвороби оперованого шлунка передбачає наступні заходи: дотримання лікувальної дієти та режиму харчування, застосування вище перерахованих засобів фізіотерапевтичного лікування, санаторно-курортне лікування. При розвитку важких органічних та функціональних розладів основним методом реабілітації даної категорії хворих є реконструктивні оперативні втручання.
Післярезекційна ( агастральна ) астенія
Післярезекційна астенія – це хвороба, яка виникає внаслідок порушення травної функції шлунка, підшлункової залози, печінки та тонкої кишки. Вона виникає після певного латентного періоду, який триває від декілька місяців до декілька років.
І. Класифікація за ступенем важкості клінічного перебігу ( Killiot, 1951 ): 1. Легка. 2. Тяжка з проносом, набряками, втратою білка, жирів, анемією. 3. Тяжка з кахексією, авітамінозом, остеопатією.
При встановленні показань до лікуванню необхідно враховувати рівень тяжкості синдрому, характер функціональних і морфологічних порушень організму загалом й у органах травлення, зокрема, інтенсивність больових і диспептических розладів, вік хворих, термін, що минув після резекції шлунка, ступінь втрати працездатності, ефективність консервативного лікування. При визначенні протипоказань до реконструктивної операції слід сприймати до уваги наявність супутніх захворювань серця, легких, нирок, печінці та т.п.
У стадії декомпенсації операція відкладається до поліпшення загального стану або скасовується взагалі. Хоча вік сам собі й перестав бути протипоказанням до операції, літній і старечий вік, якщо ні абсолютних показань до операції, можна вважати відносним протипоказанням до реконструктивної операції. Слід зазначити, що тривале утримання і неефективне консервативне лікування, призводять до загальному ослаблення організму, котрий робить гастроеюнодуоденопластику ризикованою операцією. За наявності показань реконструктивна операція має бути виконане до розвитку трофічних і дистрофічних змін – у организме.
Синдром привідної петлі.
Після резекції шлунка по Бильрот-2 в деяких оперованих розвивається своєрідне страждання, отримав назву синдрому привідної Клінічно виявляється нудотою, гіркотою в роті, наростаючим почуттям тяжкості у правій подложечной області, більше справа, відрижкою. Зазначені симптоми поступово наростають, особливо – по прийому молока і жирною їжі, потім виникає багата блювота з додатком жовчі і неї, після якого настає значне полегшення. У важких випадках блювота носить виснажливий характер, порушується перетравлювання і засвоєння їжі, в калі міститься значну кількість неперетравленого жиру і м’язових волокон, хворі поступово втрачає вагу і слабшають. По літературним даним, синдром яка призводить петлі зустрічається від 5,5 до 42% хворих, перенесли резекцію шлунка по Бильрот-2.
Розрізняють гострий і хронічний синдром привідної петлі. Гостра непрохідність 12-палої кишки і привідної петлі є порівняно рідкісним ускладненням після резекції шлунка. Гостра непрохідність виникає у перші дні після операції, і майже завжди викликається механічними причинами: обмеженням позаду брыжейки кишкової петлі, анастомозированной з шлунком, перекрут яка призводить петлі, спайки, інвагінація отводящей петлі в призводить, дефекти техніки операції, і т.д.
Гостра непрохідність 12-палої кишки завжди протікає важко. Схваткоподібні болі виникають у эпигастрии зазвичай після їжі. До болів часто приєднується блювота шлунковим вмістом і завжди без домішки жовчі. Загальний стан швидко погіршується, розвивається клінічна картина, що нагадує шок. Живіт напружений і болючий. При пальпації в эпигастральній ділянці визначається пухлино подібний утвір. У крові й сечі зростає кількість диастазы. Останнім обставиною пояснюється помилковий діагноз панкреатиту, що виставляється у цих хворих в післяопераційному періоді. Поступово розвивається некроз яка призводить петлі і перитоніт. Іноді спостерігається жовтуха, викликана труднощами евакуації жовчі з жовчних путей.
Лікування гострої непрохідності привідної петлі має бути завжди оперативним, бо без своєчасно виконаною операції ускладнення неминуче закінчується смертю. Швидке оперативне втручання може полягати у звільнення защемленої петлі кишки, накладення энтероанастомоза, резекції омертвілого ділянки кишки, перетині сдавливающих странгуляций і т.д.
Частіше зустрічається хронічна форма непрохідності 12-палої кишки і яка призводить петлі. Причинами її може бути як механічні, і функціональні порушення прохідності кишечника.
До механічних чинників відносяться:
1) задовга привідна петля без браунівського соустья;
2) занадто коротка привідна петля, котра внаслідок додаткового фіксування до малої кривизні може створити перегин кишки;
3) горизонтальне розташування ліній шлунково-кишкового анастомозу, завдяки чому частина їжі поступає у привідну петлю, а далі о 12-й- палу кишку, викликаючи у ній дуоденостаз; оскільки сила скорочень кукси шлунка більше, ніж 12-палої кишки, то яка їжа може затриматися там більш-менш довготривало;
4) випадання слизової привідної петлі в шлунок чи відвідну петлю;
5) ротація привідної петлі навколо своєї подовжньої оси;
6) рубці, спайки, пухлини чи виразковий стеноз привідної чи відвідної петель;
7) антиперистальтичне розташування кишки у сформованому анастомозі;
Функціональний синдром привідної петлі можливо обумовлений:
1) спазмами привідної та відвідної петель чи сфінктерів 12-палої кишки;
2) порушенням нервової регуляції 12-палої і худої кишки внаслідок перетину нервових гілок під час операции;
3) наявних дооперационним дуоденостазом;
По тяжкості клінічної картини можна назвати 4 ступеня захворювання.
До 1-го ступеня синдрому відносять хворих, які мають легкі розлади типу зригування, блювоту жовчю 1-2 рази на місяць, частіше пов’язані з прийомом молока. Диспептичні порушення й болючі відчуття майже турбують хворих, загальний стан задовільний, працездатність не нарушена.
2-га ступінь синдрому характеризується середньої важкості прояви захворювання. Блювота з жовчю виникає 2-3 рази на тиждень, кількість блювотних мас сягає 200-300 мл. У виникненні блювоти передує поява почуття повноти у правому підребер’я і эпигастрии після їжі, особливо – по рідкої їжі і молока. Блювота полегшує. Але цій категорії хворих має місце зниження працездатності, втрата у вазі.
До III ступеня синдрому ставляться випадки, коли блювота виникає майже щодня, обсяг блювотних мас сягає 400-500 мл і більше. Після їжі виникає распираючий біль у правом підребер’я і подложечній ділянці. Для полегшення стану хворі самостійно викликають блювоту. Характерно виснаження, значне зниження рівня працездатності.
4-та ступінь захворювання характеризується, крім вищевказаних ознак, різкими розладами харчування та обміну речовин (безбелковые набряки, різке виснаження, гипопротеинемия, недокрів’я), і навіть значними дистрофічними зміни із боку паренхіматозних органов.
Є кілька видів оперативних втручань при синдромі яка призводить петли:
1. Найчастішою операцією є реконструктивна гастроеюнодуоденопластика, яка поруч із синдромом привідної петлі виліковує демпінг-синдром, разом із яким він часто встречается;
2. Реконструктивний У-подібний анастомоз по Ру;
3. Дуоденоеюноанастомоз;
4. Энтеро-энтероанастомоз по Брауну;
5. Резекція 12-палої кишки;
6. Підшивання привідної петлі до малої кривизні желудка;
7. Перевід резекції шлунка за Бильрот-2 в Бильрот-1;
8. Підшивання привідної та відвідної петлі до задньої париетальной брюшине;
Рис. Рецидив виразки шлунку.
Для діагностики пептичної виразки успішно застосовують фиброгастроскопию, що дозволить забезпечити хороший огляд поверхні шлунка. Завдяки своєї гнучкості і мобільності дистального кінця фіброгастроскоп легко вводять у отводящую і призводить петлі, конструкція його дозволяє виробляти фотознімки, прицільну биопсию.
Характерна локалізація пептичних виразок. Переважна більшість випадків вони розташовуються на отводящей зашморгу чи зоні анастомозу, дуже рідко в яка призводить зашморгу. Це підтверджує роль кислотно-пептического чинника у виникненні цих виразок, оскільки разъедающему дії піддається виключно анастомозированная частина тонкої кишки і особливо її що відводить часть.
Пептические виразки, проти виразками шлунка, мають велику схильність до пенетрации. Це то, можливо пенетрація в брыжейку поперечно- ободочной чи худої кишки, в підшлункову залозу, в передню черевну стінку. Пептические виразки можуть рубцово деформувати отводящую петлю, що є органічної причиною синдрому яка призводить петли.
Консервативна терапія при пептичних виразках є власне передопераційній підготовкою перед подальшої операцией.
Методи хірургічного втручання пептичних виразок полягають у наступному. Якщо виразка невеликих розмірів, вільна від пенетрации, то виробляється її висічення зі збереженням другий півкола кишки і ушиванием дефекту поперечно із подальшою ререзекцией шлунка та стовбурової ваготомией.
Оскільки найчастіше пептические виразки мають значну величину, змінені каллезные краю і пенетрируют в сусідні органи, те в більшості хворих виконується резекція шлунка разом із анастомозированной петлею тонкої кишки, несучою виразку. І тут застосовується анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру, у якому лужної дуоденальный сік постійно зрошує його, і є менша можливість рецидиву пептичної язвы.
Пухлини оперованого желудка.
Рак шлунка чи шлунково-кишкового анастомозу в хворих виразкової хворобою, перенесли резекцію шлунка чи гастроентеростомию, представляє значну рідкість. Тривалий термін, що минув від операції, що за приводу виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, дозволяє те, що раковий процес є самостійним захворюванням У цих хворих. Очевидно, небезпека розвитку раку в культі шлунка вони така сама, як і взагалі в решти населення або в хворих виразкову хворобу, не які піддалися операции.
Проте можна почути, що з хворих, перенесли резекцію шлунка існують чинники, предрасполагающие до утворення раку. До них ставляться відсутність соляної кислоти, наявність в цих хворих атрофичного гастриту і регургітація жовчі в куксу желудка.
Радикальна операція в хворих з пухлиною кукси шлунка чи шлунково-кишкового анастомозу часом призводить до одужанню. Для правильною теорією і своєчасної діагностики захворювання необхідний ретельний і вдумливий аналіз всієї одержуваної інформації: анамнестические дані, скарги, загальний стан, лабораторно-рентгенологические і ендоскопічні исследования.
Діагностика пухлин оперованого шлунка представляє значні труднощі. Вони викликані тим, що симптоматика раку шлунка може нашаровуватися чи поєднуватися із клінічною картиною різних хвороб оперованого шлунка та цим послабити онкологічну настороженість лікаря. Різні деформації, викликані спайками, рубцями чи накладеним анастомозом. Рентгенологічну діагностика малоефективноа. Гастроскопія також у багатьох випадків це не дає достовірні дані.
У сучасній клінічній картині переважають явища дискомфорту, втрата апетиту, наростаюча слабкість, відрижка повітрям, блювота і нудота, яких в хворого тривалий час після раніше перенесеної операції. Болючою синдром зазвичай буває поєднанні пухлини з хронічним панкреатит чи пептичної виразкою. Зазначається виражений дефіцит ваги (10- 14 кг), помірна гипохромная анемія (НЬ загалом 100 г/л), збільшення ШОЕ. Часто є клініка непрохідності відвідної петлі пухлинної природи. У цілому є поєднання ахлоргідрії, анемії і спільного ослаблення організму зазвичай дають можливість встановити пухлинну природу захвоювання.
Залежно від типу операції виділяють: 1) постгастрорезекційні (ектомічні) синдроми і 2) постваготомічні синдроми.
Деякі синдроми характерні лише для певного типу операції. Однак багато з них можуть спостерігатися як після резекції (у тому числі гастректомії, антрумектоміей), так і після ваготомії. У клінічній практиці незалежно від типу виконуваної операції виділяють наступні синдроми:
1) незагоєні або ж рецидивна виразка дванадцятипалої кишки; рецидивна, або новостворена виразка шлунка або його кукси;
2) пептична виразка анастомозу або анастомозірованной тонкої кишки;
3) свищ (фістула) желудочнотонкотолстокишечный;
4) демпінг-синдром;
5) гастростаз або дуоденостаз;
6) рефлюкс-гастрит;
7) рак шлунка або його кукси;
8) безоара шлунка або його кукси;
9) синдром приводить або відводить петлі, гостра еюногастральная інвагінація;
10) рефлюкс-езофагіт;
11) постваготоміческая діарея;
12) порушення всмоктування і втрата маси тіла;
13) пострезекційне анемія;
14) остеодистрофія;
15) хронічний панкреатит;
16) холелітіаз.
Більш ніж у 90% хворих, оперованих з приводу хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, спостерігаються сприятливі результати лікування у віддалені терміни спостереження. Однак не завжди операція на шлунку досягає поставленої мети: 1) або залишена виразка у дванадцятипалій кишці не заживає, 2) або протягом двох і більше років після операції утворюється нова виразка на колишньому місці.
Після резекції шлунка при виразковому його поразку відзначаються обнадійливі результати – рецидиви виразки зустрічаються вкрай рідко (близько 2%). При виразці дванадцятипалої кишки більш сприятливими стосовно рецидивних виразок і пептичних виразок анастомозу (1-3%) виявляються класична резекція шлунка або антрумектоміей з ваготомией, так як вироблення соляної кислоти знижується після цих операцією більшою мірою, ніж після інших втручань, приблизно на 80 % від вихідного рівня. Після ваготомії частота рецидивних виразок, включаючи виразки шлунка та його кукси, коливаються від 5 до 12%.
Незагоєні виразка дванадцятипалої кишки. Після адекватної ваготомії залишена виразка у дванадцятипалій кишці повинна зажити в терміни від двох тижнів до 45 днів. Однак у деяких хворих після закінчення цього терміну може бути виявлена на тому ж місці незагоєні виразка.
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки. Після різних типів ваготомії і інколи після резекції шлунка по Більрот-I в ділянці дванадцятипалої кишки або гастродуоденального анастомозу може утворитися нова виразка, яку прийнято вважати істинної рецидивної виразкою.
Причини незагоєні або рецидивної виразки дванадцятипалої кишки: 1) неповна ваготомія з збереженням іннервації великого числа обкладочних клітин; 2) недостатня за обсягом резекція шлунка по Більрот-I з неадекватним зниженням шлункової секреції.
Рецидивна виразка шлунка і його кукси
Після резекції шлунка, антрумектоміей з ваготомией або ваготомії може виникнути нова виразка в шлунку і його культі. Деякі автори такі новостворені виразки відносять до рецидивним, інші вважають їх вторинними виразками. Серед рецидивних виразок вони складають приблизно 25%.
Причини рецидивної виразки шлунка та його кукси:
1) пілородуоденальних стеноз і рубцева деформація шлунка, що виникають в результаті загоєння виразки шляхом рубцювання, внаслідок рубцевих зрощень після дренуючих шлунок операцій або при проксимальної і селективної ваготомії без дренуючої операції. У цих випадках внаслідок порушення евакуації шлункового вмісту, застою харчових мас у ньому пролонгується II фаза шлункової секреції, а виникнення нової виразки в шлунку наступає при відносно невисоких показниках кислотності шлункового соку;
2) дуодено-гастральний рефлюкс, що виникає через раніше нерозпізнаного і потім не коригованого порушення дуоденальної прохідності, а також внаслідок дуоденостаза, що розвинувся після ваготомії і пілоропластика;
3) трофічні та ішемічні порушення слизової тіла шлунку після селективної проксимальної ваготомії можуть призвести до утворення гігантської виразки (більше 3 см в діаметрі) внаслідок денервації і деваскулярізаціі його стінки.
Поєднання незагоєні та рецидивної виразки зустрічається вкрай рідко.
