Home » Ушкодження кісток і суглобів

Ушкодження кісток і суглобів

25 Червня, 2024

Заняття 7.

1. Переломи. Механізм виникнення. Утворення кісткового мозолю. Перша допомога при переломах.

2. Лікування переломів в стаціонарі. Догляд за хворими з переломами. Гіпсова техніка. Вивихи.

3. Реанімаційні заходи в хірургічних хворих

1. Визначення: Перелом (fractura) – часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин, що виникає під впливом швидкодіючого зусилля.

2. Механізм травми:

– згинання (у тому числі і відривні переломи);

– скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки);

– стискання;

– прямий удар (у тому числі і вогнепальні переломи).

3. Класифікація переломів:

а) За походженням:

– вроджені;

– набуті.

б) За причиною виникнення:

– травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили;

– патологічні (спонтанні) переломи – виникають в результаті патологічного процесу в кістці (остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).

в) Стосовно зовнішнього середовища:

– закриті переломи – відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем;

– відкриті переломи – є сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.

г) За ступенем ушкодження:

– повний перелом – порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв’язку між відламками;

– неповний перелом (тріщина) – порушення цілісності кістки із частковим порушенням анатомічного зв’язку між відламками;

– надлом – піднадкістничний перелом зі збереженням цілісності надкісниці (перелом у дітей типу “зеленої гілочки”).

д) За локалізацією:

– епіфізарні переломи – внутрішньо-суглобні (різновид їх – епіфізіоліз – відрив епіфіза у дітей);

– метафізарні (навколо суглобові) переломи – часто бувають вколоченими (мал. 1);

– діафізарні переломи

_{Мал. 1} Перелом передпліччя в «типовому» місці.

є) За напрямком лінії перелому:

– поперечні переломи – від згинання, стискання поперек осі;

– косі, спіральні, гвинтоподібні (торзійні) переломи – від скручування по поздовжній осі;

– поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного відламка з іншим) переломи – від стискання по осі;

– дірчасті переломи – від вогнепальних поранень;

– компресійні переломи ~ від стискання.
є) За кількістю відламків:

– одиничні переломи;

– множинні переломи (мал. 2)

– уламкові переломи;

– переломи різних кісток.

Мал. 2 Множинні переломи кісток тазу.

ж) За наявністю ускладнень:

– прості (неускладнені) переломи;

– ускладнені переломи (з ушкодженням судин, нервів, інших органів).

з) По відношенню положення відламків:

– переломи без зсуву – частіше виникають при неповних переломах;

– переломи із зсувом – виникають при повному переломі.
и) По виду зсуву:

– первинний зсув – в результаті дії механічної сили;

– вторинний зсув – в результаті тракції при скороченні м’язів, що кріпляться до кістки;

– третинний зсув – в результаті зовнішніх впливів на зламану кістку: неправильне транспортування, неспокійна поведінка постраждалого та ін.).

і) По характеру зсуву розрізняють:

– зсув під кутом (dislocatio ad axin);

– зсув по ширині (dislocatio ad latum);

– зсув по довжині (dislocatio ad longitudinem);

– зсув по периферії (dislocatio ad periferian).
4. Клінічна картина:

• Імовірні симптоми: біль, болючість при пальпації, припухлість, порушення функції.

• Достовірні симптоми: деформація (скривлення, подовження або вкорочення кінцівки), патологічне положення кінцівки, патологічна рухомість, крепітація кісткових відламків.

A) Скарги:

– біль, що посилюється при рухах;

– неможливість користуватися кінцівкою;

– деформація кінцівки.

Б) Анамнез – наявність травми або захворювання, що порушує структуру кісток.

B) Об’єктивне обстеження:

а) огляд:

– припухлість у місці перелому;

– деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;

– при відкритих переломах – наявність рани (можливо, з кістковими відламками);

б) пальпація:

– болючість у місці перелому;

– патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на кістку;

– обмеження активних і пасивних рухів;

в) перкусія – супроводжується посиленням болю;

г) аускультація не інформативна.

5. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дослідження – при неускладнених переломах патології не виявляють.

Б) Інструментальні дослідження:

– найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків (мал. 3).

6. Перша допомога при переломах:

– при необхідності – зупинка кровотечі;

– знеболювання;

– при відкритому переломі – закриття рани асептичною пов’язкою після обробки шкіри розчином
антисептиків;

– транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

7. Лікування переломів кісток:
А) Принципи лікування:

а) репозиція кісткових відламків – надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма;

Мал. 3. Приклади рентгенограм при переломах

б) фіксація кісткових відламків – зафіксувати ушкоджену кістку так, щоб не відбувся повторний зсув кісткових відламків – лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків;

в) відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.
Б) Репозиція кісткових відламків може бути:

а) одномоментна:

– закрита – ручна або за допомогою спеціальних апаратів;

– відкрита – оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);

б) тривала репозиція шляхом поступового витягання відламків:

– кістякове витягання за спицю, проведену через кістку;

– шкірне лейкопластирне витягання;

– витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова-Оганесяна та ін.).
В) Принципи закритої одномоментної репозиції:

– ліквідувати спазм і напруження м’язів кінцівки – новокаїнова блокада місця перелому або наркоз;

– послабити м’язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;

– проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і
проти-витягання (утримання) проксимального відламка.

Г) Показання до оперативного лікування переломів:

– відкриті переломи;

– переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини головного мозку, спинного мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнин);

– інтерпозиція м’яких тканин між кістковими відламками;

– відривні та уламкові переломи і множинні діафізарні переломи;

– неможливість утримати відламки після репозиції;

– неправильно зрослі переломи.
Д) Види лікувальної іммобілізації:

– гіпсова пов’язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) – як правило, після накладання пов’язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків;

– остеосинтез:

♦ інтрамедулярний (через кістково-мозковий канал) остеосинтез;

♦ екстрамедулярний (поза кістково-мозковим каналом) остеосинтез (фіксація відламків дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями);

♦ компресійно-дистракційний остеосинтез (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).
Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

8. Функціональне і відновне лікування переломів:

– лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після завершення іммобілізації;

– фізіотерапія: на 2-3 добу після травми УВЧ – терапія, електрофорез із розчином новокаїну, індуктотермія;

– через 7-10 днів після травми – ультразвук або фонофорез (введення лікувальних препаратів за допомогою ультразвуку).

9. Ускладнення переломів можуть бути пов’язані як безпосередньо із самим переломом, так і з процесом його лікування.

А) Загальні ускладнення переломів:

– травматичний шок;

– жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих трубчастих кісток і множинних переломах;

– тромбоемболія легеневої артерії, як наслідок застою і утворення тромбів у кінцівках при тривалій іммобілізації;

– набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом);

– сепсис;

– пролежні від тиску гіпсових пов’язок і постільного режиму;

– алкогольний посттравматичний делірій.
Б) Місцеві ускладнення переломів:

– ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах кісток таза та ін.);

– нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;

– остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або після введення фіксаторів, спиць;

– незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;

– контрактури, анкілоз суглобу, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.

Несправжній суглоб

1. Визначення: Несправжній суглоб (псевдоартроз) – рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

2. Причини виникнення несправжнього суглобу:

– інфекція;

– розлади кровопостачання кістки;

– інтерпозиція м’яких тканин між відламками;

– неправильне зіставлення кісткових відламків;

– передчасне зняття гіпсової пов’язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і хрящова тканина).

3. Клінічні ознаки:

A) Скарги:

– біль у кінцівці;

– порушення функції кінцівки.
Б) Анамнез захворювання:

– аналізується характер перебігу захворювання після травми.

B) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

– деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжнього суглобу;

б) пальпація:

– болючість може бути відсутня;

– визначається патологічна рухомість кістки.

4. Діагностика несправжнього суглобу:

– при рентгенографії щілина між кістковими відламками, наявність хрящової мозолі.

5. Лікування несправжнього суглобу:

– оперативне;

– при протипоказаннях до нього – носіння ортопедичних апаратів.

Травматична ампутація

1. Визначення: Травматична ампутація – відторгнення частини, всієї кінцівки (відрив) або іншої частини тіла в результаті механічного насилля.

2. Причини травматичної ампутації:

– рейкова травма – переїзд колесом поїзда або трамваю;

– затягування кінцівки в частини механізмів, що рухаються;

– падіння на кінцівку великого вантажу;

– мінно-вибухові поранення.

3. Класифікація травматичної ампутації:

– повна травматична ампутація;

– неповна травматична ампутація, коли відірвана частина кінцівки залишається з’єднаною з куксою клаптем шкіри, м’язами або сухожилками (шкіра і кістка є найбільш резистентними до травми).

4. Ускладнення травматичної ампутації:

– травматичний шок (найбільш часте і небезпечне ускладнення);

– гостра ниркова недостатність;

– жирова емболія, тромбоемболія легеневої артерії;

– гнійно-септичні ускладнення: нагноєння рани кукси, анаеробна інфекція в куксі, остеомієліт, рідше сепсис, правець.

5. Клінічні прояви травматичної ампутації:

A) Скарги:

– біль в ділянці травмованого сегмента тіла.
Б) Анамнез захворювання:

– аналізуються характер і механізм травми.

B) Об’єктивне обстеження:

а) огляд:

– може бути порушення свідомості (травматичний шок);

– хворий збуджений (еректильна фаза шоку) або загальмований (торпідна фаза шоку);

– в ділянці ушкодження є рана або кукса з понівеченими на більшому протязі, ніж про це можна судити по вигляду шкірної рани, м’язами, судинами і нервами;

– шкіра кукси часто буває відшарована на великому протязі проксимальніше рани;

– для відриву характерне відділення елементів сегмента кінцівки на різних рівнях {наприклад, кукси нервів, судин можуть розташовуватись значно проксимальніше рани);

– кровоточать тільки м’язові гілки і судини кістки (перерозтягнуті або роздавлені магістральні судини кукси, як правило, тромбовані);

– рана кукси, як правило, дуже забруднена;

б) пальпація:

– тахікардія;

в) аускультація:

– зниження артеріального тиску.

6. Діагностичний алгоритм при травматичній ампутації:

– необхідно оцінити тяжкість шоку і величину крововтрати;

– оцінити наявність супутніх ушкоджень;

– виконати рентгенографію кукси, тому що можливі переломи вище рівня ампутації.

7. Перша допомога при травматичній ампутації:

– припинення дії травмуючого агента;

– при зупинці серця або дихання – проведення реанімаційних заходів;

– зупинка кровотечі (джгут застосовують тільки при профузній кровотечі);

– накладання на куксу асептичної пов’язки;

– іммобілізація кукси драбинчастою шиною Крамера;

– потерпілого терміново евакуюють у хірургічне відділення;

– ампутований сегмент повинен бути відразу охолоджений до +4° С у пластиковому пакеті, що занурюють у другий пакет із крижаною водою, зовні – лід (ампутована частина не повинна стикатися з льодом!). Завдяки цьому вдається збільшити час ішемії з 10-15 до 20 годин і підвищити шанс успішної реплантації.

8. Лікування травматичної ампутації:

– виведення хворого зі стану шоку, стабілізація показників гемодинаміки і дихання;оперативне лікування під наркозом за ургентними показаннями: кінцева зупинка кровотечі, ампутація кінцівки якомога дистальніше від місця розтрощення, але з урахуванням можливості протезування;

– рану не ушивають, а рихло тампонують;

– відстрочені шви накладають після стихання запалення;

– протезування через 2-3 місяці після загоєння рани кукси;

– при можливості реплантація кінцівки.

Вивихи

1. Визначення: Вивих (luxatio) – стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

2. Види вивихів:

А) Вивихнутим прийнято вважати периферичний фрагмент, що бере участь в утворенні суглоба (у плечовому суглобі – вивих плеча, у ліктьовому – вивих передпліччя, у кульшовому – вивих стегна, у колінному – вивих гомілки).

Б) При зсуві хребців вивихнутим вважають розташований вище хребець (при зсуві зчленованих суглобових поверхонь, між першим і другим поперековими хребцями – вивих першого поперекового хребця).

3. Механізм вивиху:

A) Механічна сила впливає по осі кінцівки (падіння на витягнуту руку).
Б) Відбувається різка ротація периферичного відділу кінцівки.

B) При вивиху завжди порушується цілісність суглобової сумки і виникає крововилив у порожнину суглоба та навколишні тканини.

Г) У відповідь на біль виникає скорочення м’язів, а через 3-4 години розвивається набряк тканин,

що ускладнює вправлення вивиху.

Д) Тривале існування вивиху приводить до без-судинного некрозу, оскільки голівка стегна живиться артерією, яка підходить до неї із суглобової западини,.

Е) Згодом відбувається репарація ушкоджень з утворенням рубцевої тканини навколо зміщеної голівки і зморщуванням капсули суглоба, що не дозволяє вправити вивих у пізній термін.

4. Класифікація вивихів:

A) За етіологією вивихи поділяють на:

а) вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в кульшовому суглобі);

б) набуті:

♦ травматичний вивих – виникає при механічній травмі суглобу;

♦ звичний вивих – це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травмі, причина – передчасне припинення іммобілізації після вправляння першого вивиху;

♦ патологічний вивих – настає в результаті руйнування суглобових поверхонь або капсули суглобу будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

– деструктивний – внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;

– дистензійний – внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами;

– паралітичний – внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

– деформаційний – внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв’язкового апарату.

Б) За ступенем зсуву:

– повний зсув – зчленування суглобових поверхонь відсутнє;

– неповний зсув (підвивих) – є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.

B) Стосовно навколишнього середовища:

– закриті вивихи;

– відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.

Г) За часом, що пройшов від моменту травми:

– свіжий вивих (до 2 діб);

– несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);

– застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми).
Д) За наявністю ускладнень:

– неускладнені;

– ускладнені – ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.
Е) Ускладнення вивихів:

– формування застарілого або звиклого вивиху;

– гнійний артрит при відкритому вивиху;

– контрактури суглобів;

– утворення неоартрозу – формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.

5. Клінічна картина вивиху:

A) Скарги:

– біль у суглобі;

– неможливість активних і пасивних рухів.
Б) Анамнез захворювання:

– з’ясовується характер і механізм травми.

B) Об’єктивні прояви:

а) огляд:

– порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість, фіксоване положення кінцівки (мал. 4);

Мал. 4 Вивих стегна

– вкорочення або подовження кінцівки;

б) порівняльна пальпація:

– відсутність голівки кістки на звичайному місці і виявлення її в іншому місці;

– розлита болючість у ділянці суглоба;

– пружна фіксація кінцівки – опір при спробі зробити пасивний рух.

6. Діагностика вивиху:

– діагностика базується на клінічних даних;

– діагноз підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій виявляють зсув суглобових поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть виявлятися ознаки перелому (переломо-вивих) (мал.5).

Мал.5 Рентгенограма переломо-вивиху лівого кульшового суглобу

7. Перша медична допомога при вивиху:

– знеболювання;

– іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов’язці з бинта, нижню – іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів; транспортування в медичну установу (вправляння вивиху – це лікарська процедура!).

8. Лікування вивиху:
А) Свіжий вивих:

– свіжий вивих вправляють у невідкладному порядку;

– вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному розслабленні м’язів і подоланні м’язової ретракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію;

– про вправляння вивиху свідчить симптом “клацання” і відновлення функції кінцівки;

– після вправляння вивиху обов’язковий рентгенологічний контроль;

– іммобілізація вправленої кінцівки м’якою або гіпсовою пов’язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху стегна до 2-3 тижнів;

– відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури;

а) способи вправляння вивихів стегна:

♦ спосіб Коломбо-Стимсона-Джанелідзе:

– хворий у положенні лежачи на столі обличчям вниз;

– вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин);

– кінцівку поступово згинають у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні;

– повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблять кілька ротаційних рухів;

♦ спосіб Кохера,

– вправляння проводять під наркозом;

– помічник фіксує таз двома руками, притискаючи його до столу;

– лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину;

б) способи вправляння вивиху плеча:

♦ спосіб Мота:

– тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину;

– тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку;

♦ спосіб Гіппократа-Купера:

– хворий лежить на спині;

– лікар сідає поруч із хворим і п’ятою впирається в пахвову западину, а руку за кисть і передпліччя тягне на себе.

Б) При застарілих і звичних вивихах показане оперативне лікування.

В) При патологічному вивиху використовують оперативне лікування або ортопедичні апарати.

ТРАНСПОРТНА ІММОБІЛІЗАЦІЯ

Іммобілізація (Immobile – нерухомий) – заходи, спрямовані на забезпечення нерухомості ушкодженої ділянки тіла і прилеглих до неї суглобів.

А) Іммобілізація, залежно від її мети і строків застосування, підрозділяється на:

– транспортну іммобілізацію, що застосовується для створення спокою на час транспортування потерпілого в лікувальну установу;

– лікувальну іммобілізацію, що застосовується в лікувальній установі на більш тривалий термін і є основним лікувальним заходом при ушкодженні або захворюванні.

Б) Для проведення іммобілізації використовуються шини.

2. Шина – це спеціальне пристосування для іммобілізації при ушкодженнях або захворюваннях кісток, суглобів та ін.

А) Залежно від мети застосування шини поділяють на транспортні і лікувальні:

а) транспортні шини можуть бути:

– стандартні – заздалегідь виготовлені, перед застосуванням їх моделюють конкретно для даного хворого;

– імпровізовані, які роблять на місці події з підручних матеріалів (дошки, гілки, ціпка тощо);

б) стандартні шини за функціональною ознакою підрозділяють на:

– фіксаційні, які втримують кінцівку в певному положенні;

– екстензійні, які поєднують фіксацію кінцівки з витяганням її по осі;

в) фіксаційні шини підрозділяють на:

– універсальні, які можуть бути використані для шинування будь-якої частини тіла: фанерні, сітчасті, драбинчасті шини Крамера, полімерні і т.п.;

– спеціальні, які застосовуються для шинування тільки якоїсь певної частини тіла: шина Есмарха, Єланського, комір Шанца тощо.

Транспортною називається іммобілізація, яку застосовують на час транспортування потерпілих.

Для транспортної іммобілізації застосовують імпровізовані (з підручного матеріалу) і стандартні шини. Призначення шин – надати пошкодженій ділянці нерухомості, щоб запобігти дальшому зміщенню відламків і пошкодженню м’яких тканин у момент транспортування.

Шини повинні бути достатньої довжини, щоб фіксувати два або навіть три близько розміщених до пошкодження суглоби. їх закріплюють за допомогою бинтів або лямок.

Як імпровізовані шини застосовують штик, гвинтівку, шаблю, дошку, металеві прутки, парасольку, пучки соломи, комишу, скалки та ін.

Із стандартних шин застосовують фіксуючі (фанерні, дротяні драбинні – Крамера, сітчасті, картонні) і екстензійні (Дітеріхса, Томаса — Виноградова, відвідну шину плеча ЦИТО).

Для іммобілізації кінцівкам надають середньо-фізіологічного положення: для верхньої кінцівки – плече відводять до 50° і наперед до 30°, згинають у ліктьовому суглобі на 90°, пальці згинають на 60°; для нижньої кінцівки — відводять стегно на 10°, ногу згинають у колінному суглобі на 10—15°, стопу — на 90°.

При накладанні дротяних шин їх попередньо обкладають ватою, а потім закріплюють бинтом. Шину моделюють відповідно до згинів верхньої кінцівки на здоровій руці, потім її кладуть на пошкоджену руку від кінців пальців по тильній поверхні кисті і передпліччя, задній поверхні плеча, ведуть угору по надпліччю і спині до перетину хребетної лінії. На всьому протязі шину закріплюють спіральною бинтовою пов’язкою (мал 6).

Мал. 6. Транспортна іммобілізація шиною Крамера при переломі плечової кістки:

а — вигляд спереду; б — вигляд ззаду.

Для фіксації нижньої кінцівки можна користуватися трьома шинами Крамера достатньої довжини: одну вкладають по задній поверхні від сідничної складки до п’яти, де роблять згин під прямим кутом, першу шину по підошовній поверхні доводять до пальців; другу – по внутрішній поверхні від пахвинної зони до внутрішнього краю стопи; третю – від пахвової западини до зовнішнього краю стопи. Шини Крамера використовують також для фіксації голови (мал. 7).

Мал. 7. Шина Крамера для фіксації голови.

Іммобілізації грудного і поперекового відділів хребта досягають, транспортуючи потерпілих, укладених на спину або живіт на жорстких носилках, дошках, у кузовах автомобілів, причепів та ін.

Картонним шинам можна надавати потрібної форми, тому їх накладають так само, як і дротяні. Фанерні шини накладають на випрямлені кінцівки.

При накладанні екстензійних шин на нижні кінцівки треба стати біля ніг потерпілого і захопити пошкоджену ногу однією рукою за п’ятку, а другою — за тил стопи і провадити рівномірне витягування; в цей час помічник притримує потерпілого за таз.

Шина Дітеріхса (мал. 8) складається з двох подвійних (зовнішньої і внутрішньої) пересувних планок (костилів) різної довжини, дерев’яної підставки під стопу для витягування (підстопник, «підошва») і палички-закрутки з шнуром (мал. 10) Шину накладають так: підстопник прикладають гладкою поверхнею до підошовної поверхні стопи, його утримує помічник і прибинтовує восьми-подібною пов’язкою, особливо міцно в зоні гомілковостопного суглоба. Потім внутрішній, короткий, костиль вставляють дистальним кінцем у внутрішню скобу дротяної рамки, закріпленої на підстопнику, так, щоб її кінець вийшов з підстопника на 10—15 см. Планку розсувають на таку довжину, щоб проксимальна частина своїм надкостиликом упиралася у пахвинну зону, але не дуже щільно, щоб не здавити стегнові судини і не порушити кровообігу та не спричинити змертвіння кінцівки. Щоб запобігти зісковзуванню планки в момент витягування, у бічні отвори їх вставляють цвях — шпеник.

Мал. 8. Шина Дітеріхса.

Зовнішній, довгий, костиль вставляють дистальним кінцем у зовнішню дротяну скобу підстопника, відсувають його від стопи на 10—15 см і кінець вставляють у рамку металевої окантовки поперечної дощечки і внутрішньої планки. Розсувають планки на таку довжину, щоб верхня планка своїм костили-ком упиралася в пахвову западину, і фіксують вставлянням цвяха-шпеника в отвори планок. Між шиною і кістковими виступами (кісточки, виростки, вертел) підкладають, вату.

Після цього переходять до витягування. Шнур, прикріплений на плечиках дротяної рамки підстопника, проводять в отвір поперечної дощечки внутрішнього костиля, паличкою-закруткою виконують витягування, скручуючи шнур, і закріплюють закрутку. Після цього закріплюють шину за допомогою лямок і бинта. Одну лямку вставляють у верхні прорізи-щілини верхньої планки зовнішнього костиля, обводять навколо грудної клітки і защіпають у зоні протилежного надпліччя. Другу лямку вставляють у нижні прорізи-щілини верхньої планки зовнішнього костиля і закріплюють навколо тулуба. Третю лямку проводять у прорізи-щілини верхньої планки внутрішнього костиля і закріплюють навколо стегна. На закінчення накладають спіральну пов’язку на всю кінцівку від гомілковостопного суглоба до паху. Якщо лямок немає, то шину на всьому протязі закріплюють бинтовою пов’язкою (мал.. 9).

Мал.9. Транспортна іммобілізація при переломі стегна за допомогою шини Дітеріхса.

Відвідну шину ЦИТО прикладають до бічної поверхні грудної клітки так, щоб її верхній край упирався в пахвову ямку, і фіксують верхнім ременем через надпліччя здорової сторони, а нижнім – навколо грудної клітки. Плече в положенні відведення на 50° і повернуте наперед на 30° укладають на горизонтальну планку, закріплену вертикальною розпіркою і фіксовану в такому положенні гвинтом. Передпліччя вкладають на додаткову планку, прикріплену гвинтом до горизонтальної під кутом 90°. На всьому протязі руку прибинтовують до шини.

Пневматична полімерна шина являє собою повітронепроникну прозору двошарову оболонку, яку одягають на ушкоджену кінцівку у вигляді чохла і закріплюють застібкою-блискавкою. Після надування через клапанно-запірний пристрій шина набуває необхідної пружності й іммобілізує ушкоджену кінцівку. Пневматичні шини випускаються трьох типів:

– 1-й тип – для кисті і передпліччя;

– 2-й тип – для гомілки і стопи;

– 3-й тип – для колінного суглоба.

При переломах стегна і плеча застосування пневматичних шин недоцільне, тому що при цьому не досягається достатня іммобілізація.

На сучасному етапі для транспортної іммобілізації при переломі стегна використовується шина Томаса (мал.10)

Мал. 10. Транспортна іммобілізація при переломі стегна за допомогою шини Томаса.

Правила транспортної іммобілізації

1. Оскільки будь-які рухи спричинюють посилення болю, до початку іммобілізації необхідно ввести
знеболюючі препарати (при ознаках травми живота введення знеболюючих засобів до огляду лікаря
протипоказане).

2. Для досягнення достатньої нерухомості необхідна фіксація не менше двох суглобів: проксимального і дистального від місця ушкодження. При переломі стегна або плеча фіксують три прилеглих суглоби: для стегна – кульшовий, колінний і гомілковостопний; для плеча – плечовий, ліктьовий і променево-зап’ястковий.

3. Кінцівці, по можливості, надають фізіологічне положення.

4. При відкритих переломах, ускладнених кровотечею, порядок надання допомоги наступний:

– заходи щодо зупинки кровотечі;

– закриття рани асептичною пов’язкою;

– транспортна іммобілізація ушкодженої кінцівки.

5. Шини накладають, не знімаючи одяг і взуття, тому що зняття їх може привести до додаткового зсуву відламків. При необхідності оголення місця перелому одяг і взуття розрізають.

6. Перед накладенням шин на кісткові виступи кладуть м’які прокладки (краще – з вати).

7. Фіксацію шин до кінцівки бинтами або підручними матеріалами (смужками простирадла або іншої тканини) ведуть від периферії до центру.

Окремі види транспортної іммобілізації

А) Транспортна іммобілізація при ушкодженнях щелепно-лицьової ділянки (мал.11)

– найчастіше спостерігаються переломи нижньої щелепи, при яких нерідко (через западання язика і порушення ковтання) виникає загроза розвитку асфіксії;

– якщо є небезпека западання язика, то його необхідно взяти на лігатуру або проколоти англійською шпилькою і фіксувати бинтом;

– найкраще для іммобілізації використати спеціальну шину, що складається зі стандартної твердої підборідної шини (а) і м’якої матерчаної шапочки.

Методика іммобілізації при ушкодженні щелепно-лицьової ділянки:

– на голову потерпілого надягають матер’яну шапочку;

– на підборідну ділянку накладають ватно-марлеву подушечку, а потім – шину;

– шину фіксують кільцями з гумових трубок (б, в) до шапочки на голові (при відсутності гумових трубок можна фіксувати шматками бинта);

– якщо немає стандартної підборідної шини, то фіксацію нижньої щелепи можна забезпечити бинтовою пов’язкою “вуздечка” або пращоподібною пов’язкою.

Мал. 11 Іммобілізація при переломі нижньої щелепи

Б) Транспортна іммобілізація при ушкодженнях ключиці і лопатки:

– для іммобілізації можуть бути використані підтримуюча косинкова пов’язка і пов’язка Дезо;

– найбільш оптимальним варіантом транспортної іммобілізації при переломі ключиці є використання пов’язки Дельбе.

Методика іммобілізації при ушкодженнях ключиці і лопатки:

– виготовляють два ватно-марлевих кільця необхідного розміру (замість ватно-марлевих можна використати кільця, виготовлені з косинок або інших м’яких матеріалів);

– готові кільця надягають на ділянку плечових суглобів (через пахвові ділянки і надпліччя) по обидва боки;

– позаду кільця фіксують одне до одного за допомогою бинта таким чином, щоб плечовий пояс по обидва боки був відведений назад;

– ця пов’язка забезпечує надійну фіксацію ключиць і запобігає зсуву відламків (мал.. 12) .

Мал. 12 Іммобілізація при ушкодженнях ключиці

В) Транспортна іммобілізація при ушкодженнях верхньої кінцівки (мал.13):

а) при переломі плеча найбільш доцільно використати драбинчасту шину Крамера, попередньо підготовлену і модельовану (довжина шини повинна бути такою, щоб вона починалася від лопатки здорової сторони до середини долоні).

Методика іммобілізації при ушкодженнях верхньої кінцівки:

– шину моделюють таким чином: на відстані від середини долоні до ліктьового відростка її згинають під прямим кутом (вимірюють по здоровій руці потерпілого);

Мал. 13 Транспортна іммобілізація при ушкодженні верхньої кінцівки

лікар може моделювати шину по собі, якщо зріст його не дуже відрізняється від зросту хворого: руку укладають на зігнуту шину, іншою рукою беруть шину за другий кінець і пригинають її до спини, спираючись ліктем на стіл, чим надають шині необхідну форму (а);

– шину прикладають до ушкодженої кінцівки так, щоб кисть перебувала в положенні пронації, у ліктьовому суглобі рука зігнута під прямим кутом;

– у пахвову западину рекомендується вкласти ватно-марлевий валик, який фіксують бинтом через здорове надпліччя;

– шматком бинта зв’язують верхній і нижній кінці шини (б, в);

– шину фіксують до руки і тулуба, накладаючи спіральну бинтову пов’язку від кисті до плечового суглоба, а верхній кінець шини фіксують до тулуба восьми-подібною або колосоподібною пов’язкою;

– після завершення бинтування накладають підтримуючу косинкову пов’язку;

б) при переломі передпліччя використовують драбинчасту шину Крамера або сітчасту шину, яку накладають по зовнішній поверхні руки від верхньої третини плеча до п’ясно-фалангових суглобів (мал.14).

Методика іммобілізації при переломі передпліччя:

– шину моделюють по здоровій руці: на відстані від п’ясно-фалангових суглобів до ліктьового відростка згинають під прямим кутом;

– ушкоджену руку укладають на модельовану шину таким чином, щоб передпліччя перебувало в положенні, середньому між пронацією і супінацією;

– шину прибинтовують до руки спіральною бинтовою пов’язкою (а) і руку підвішують за допомогою підтримуючої косинкової пов’язки (б);

в) при переломах кісток кисті і пальців:

– транспортну іммобілізацію здійснюють фанерною або сітчастою шиною довжиною від ліктьового суглоба до кінчиків пальців;

– у долоню постраждало)’ руки вкладають ватно-марлеву грудку такого розміру, щоб пальці перебували у напівзігнутому положенні;

– шину фіксують до руки спіральною бинтовою пов’язкою і укладають на косинку.

Мал. 14 Транспортна іммобілізація при переломі передпліччя

Г) Транспортна іммобілізація при ушкодженнях нижньої кінцівки (мал.15):

а) При переломі стегна найбільш прийнятна транспортна шина Дітеріхса, за допомогою якої здійснюється іммобілізація і витягання кінцівки. Шина Дітеріхса (а) складається із:

– двох милиць (2): зовнішня – довша, внутрішня – коротша з торцевою планкою на кінці;

– підстопника (1);

– закрутки (3).

Милиці складаються із двох пластин: на верхніх пластинах кінці закруглені, нижні пластини (надставки) мають на верхніх кінцях металеві скоби, за допомогою яких вони з’єднуються з верхніми пластинами. На надставках є отвори під штирі.

Підстопник на задній поверхні ближче до п’яти має дротову рамку-скобу, що виступає по обидва боки у вигляді вушок, у які всовують надставки по обидва боки.

Методика застосування шини Дітеріхса:

1.Зовнішню і внутрішню милиці підганяють по довжині кінцівки таким чином, щоб упор зовнішньої милиці впирався в пахвову ямку, а внутрішньої – у промежину; нижні кінці обох надставок повинні виступати за підошву на

10-15 см.

2.За допомогою штирів з’єднують надставки з верхніми пластинами через отвори, для надійності кріплення штирі можна закріпити кількома турами бинта.

3.Фіксують підстопник до підошви стопи (не знімаючи взуття!) бинтовою 8-подібною пов’язкою,
особливо надійно прикріплюючи задній відділ підстопника до п’яти, тому що на цю частину припадає основна сила тяги при витягуванні (б).

4.Приладжують уздовж тулуба зовнішню милицю, виводячи нижній кінець надставки через бічне вушко металевої скоби підстопника.

5.Упор милиці фіксують у пахвовій западині шматком бинта, попередньо протягнутим через верхню пару щілин, який зав’язують на протилежному надпліччі.

6.Приладжують внутрішню милицю, проводячи нижній кінець через бічне вушко підстопника, а упор внутрішньої милиці фіксують до промежини бинтом, протягнутим через прорізи пластини, бинт проводять навколо стегна у верхній третині.

Мал.14. Методика застосування шини Дітеріхса

7. Нижні кінці обох милиць з’єднують між собою сполучною планкою, через отвір якої проводять подвійний шнур закрутки, і фіксують його до скоби підстопника (в). Після цього верхню частину зовнішньої милиці фіксують до тулуба спіральною бинтовою пов’язкою (використовують бинт шириною 10-15 см).

8. Внутрішню милицю у верхній третині фіксують навколо стегна кількома турами бинта, після чого приступають до витягування. Витягування здійснюється вручну, обережно підтягуючи стопу і закручуючи закрутку. Витягування не повинне бути надмірним, щоб не заподіяти додаткового болю постраждалому (г, д).

9. Між милицями і кістковими виступами розміщують ватно-марлеві прокладки.

10. Шину щільно фіксують за допомогою бинта, накладаючи спіральну пов’язку від щиколоток до пахвових западин.

Примітка: застосування шини Дітеріхса протипоказане при наявності перелому щиколоток і кісток стопи.

При відсутності шини Дітеріхса для транспортної іммобілізації при переломах стегна можна використати драбинчасті шини Крамера.

1. Беруть 2-3 шини розміром 110×10 см і зв’язують їх таким чином, щоб вийшла одна шина довжиною від пахвової западини до зовнішнього краю стопи.

2. Другу шину накладають від сідничної складки по задній поверхні ушкодженої кінцівки до п’яти, де її загинають під прямим кутом до пальців.

3. Для більшої міцності можна накласти і третю шину Крамера по внутрішній поверхні кінцівки від промежини до внутрішнього краю стопи.

4. В ділянці суглобів і кісткових виступів слід прокласти ватно-марлеві прокладки, після чого шини фіксують за допомогою спіральної бинтової пов’язки від ділянки щиколоток до пахвової западини, а стопу фіксують 8-подібною пов’язкою.

При переломі гомілки транспортну іммобілізацію здійснюють за допомогою драбинчастих шин Крамера (мал.15).

Мал.15. Транспортна іммобілізація при переломі гомілки

Методика іммобілізації:

1. Шину Крамера з м’якою ватною прокладкою добре моделюють по вигинах кінцівки. Довжина шини повинна бути від сідничної складки по задній поверхні кінцівки до п’яти, а потім вигин під прямим кутом до пальців.

При переломі стопи транспортна іммобілізація здійснюється, як правило, драбинчастою шиною Крамера.

1. Використовується шина довжиною від верхньої третини гомілки до кінчиків пальців.

2. Шина моделюється по вигинах задньої поверхні кінцівки і згинається в ділянці п’яти під прямим кутом.

3. В ділянці щиколоток прокладають ватно-марлеві прокладки і шину фіксують бинтовою пов’язкою від кінчиків пальців до верхньої третини гомілки.

При відсутності стандартних транспортних шин іммобілізацію можна провести, використовуючи різноманітні підручні предмети: дошки, ціпки, тростини, лижі, гілки та ін. Також можна ушкоджену кінцівку прибинтувати у кількох місцях до здорової ноги.

Д) Транспортна іммобілізація при ушкодженнях хребта і таза:

Мал. 16 Комірець Шанца

а) При ушкодженні шийного відділу хребта:

– – потерпілому необхідно накласти стандартний комірець Шанца, а при його відсутності –ватно-марлевий комір за Шанцем (рис. 16);

– ватно-марлевий комір накладають таким чином: навколо шиї обертають товстий шар вати від потиличного бугра до грудної клітки і фіксують його кількома круговими турами широкого бинта (10-12 см);

– при травмі голови і шийного відділу хребта можна використати для транспортної іммобілізації шини Крамера(мал.17);

– дві шини Крамера моделюють у фронтальній і сагітальній площинах по відношенню до голови і шиї;

– на ділянку волосяної частини голови і навколо шиї вкладають ватно-марлеві прокладки, після чого прикладають змодельовані шини;

– бинтовими пов’язками шини фіксують до голови, надпліччя і грудної клітки.

б) При ушкодженні грудного відділу хребта:

– постраждалого обережно вкладають на носилки в положенні на животі;

– під голову і груди підкладають подушки або згорнутий одяг, що сприяє розвантаженню травмованого хребта.

в) При ушкодженні поперекового відділу хребта:

– потерпілого необхідно вкласти на тверду поверхню: дерев’яний щит, дошки, лист товстої фанери тощо;

– можна використати спеціальні іммобілізуючі вакуумні носилки, які створюють найбільш щадні умови для потерпілих.

Мал. 17 Транспортна іммобілізація шинами Крамера при ушкодженні шийного відділу хребта

г) При ушкодженнях таза:

– потерпілого вкладають на спину на носилки із твердою поверхнею;

– ноги необхідно злегка зігнути в кульшових і колінних суглобах і розвести, що сприяє розслабленню м’язів і зменшенню болю;

– у підколінні ділянки необхідно підкласти валики (з одягу, ковдр і т.п.) висотою до 25-30 см.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ КІСТОК

Переломи із зміщенням відламків треба якнайшвидше репонувати. Репонування відламків здійснюють одномоментною репозицією (ручною або за допомогою екстензійних апаратів), а також тривалим постійним скелетним витяганням.

Утримують відламки: 1) гіпсовою пов’язкою (мал. 18); 2) постійним витягуванням; 3) остеосинтезом (мал. 19, 20). Репоновані відламки повинні бути фіксовані до повного зрощення їх.

Одним з методів лікування переломів є метод витягування за м’які тканини. Обробляють спиртом місце накладання витяжки і змащують клеолом шкіру кінцівки. Потім на змащену клеолом шкіру накладають довгі смужки фланелі 6—8 см завширшки, які перекидають у вигляді петлі в зоні суглоба і ведуть далі по зовнішньому боці кінцівки догори. Якщо витяжку накладають на стегно, то петлю роблять у зоні п’яти. Після цього поздовжні смужки фланелі скріплюють поперечними, вужчими. Замість фланелі можна використати лейкопластир. У петлю вставляють дощечку у вигляді розпірки з невеликим отвором у центрі. Розпірка повинна за розміром відповідати товщині кінцівки в зоні суглоба і не допускати його стиснення. Беруть марлево-ватну пов’язку і добре укутують усі кісткові виступи в зоні суглоба, щоб захистити їх від тиску. Потім поверх смуг лейкопластиру або фланелі на кінцівку накладають бинтову пов’язку. Через отвір у дощечці пропускають шнур, перекидаючи його через блок і підв’язуючи до неї вантаж. Спочатку підв’язують вантаж вагою 3—5 кг, а через кілька годин, коли пов’язка добре злипнеться з шкірою, вантаж можна збільшити до 6—8 кг.

Мал. 18. Гіпсова пов’язка Мал. 19. Інтраопераційний металоостеосинтез Мал. 20. Дистракційно-компресійний апарат Ілізарова

При поздовжньому витяганні на нижніх кінцівках проти-витягання здійснюється від ваги самого тіла. Для цього ніжний кінець ліжка піднімають на 20—40 см.

Існує скелетне витягання за допомогою спиці, яке застосовують найчастіше при метафізарних переломах стегна і гомілки. При скелетному витяганні точкою прикладання тяги є кістка. 1-2% розчином новокаїну роблять анестезію в зоні метафіза гомілки при переломах стегна і п’яткової кістки — при переломах гомілки. Вичікують 10-15 хв., потім беруть механічний або електричний дриль і вставляють у нього стерильну металеву спицю, яку за допомогою дриля вводять у проксимальний відламок кістки в зоні метафізу, намагаючись не проникнути в суглоб (мал. 21,22). Не можна проводити спицю крізь діафіз кістки. Спицю, проведену крізь кістку, фіксують спеціальною дугою ЦИТО за допомогою замка і гвинтового ключа. Спиця натягується і втримується в такому положенні в кістці. Через дугу пропускають шнур, до кінця якого прикріплюють вантаж. Чим більша сила м’язів, тим важчий вантаж слід прикріплювати для досягнення правильного зіставлення відламків кісток Контролюють репозицію рентгенологічним методом обстеження.

Мал. 21 Апарат ЦИТО для проведення спиці через кістку. Мал. 22. Лікування перелому стегна скелетним витяганням.

Студентові на макеті або муляжі можна дозволити провести спицю за допомогою дриля, щоб він міг набути навички в цій маніпуляції. Іноді для скелетного витягання застосовують скобу.

ГІПСОВА ТЕХНІКА

Гіпс і його властивості. Гіпс повинен являти собою порошкоподібну масу, однорідну, тонкого помелу, без кусків і крупинок. Щоб визначити його придатність для накладання іммобілізуючих пов’язок, користуються такими пробами:

1) Проба нагріванням. Гіпс вміщують у металеву посудину і підігрівають при помірній температурі. При цьому над ним тримають! дзеркальце. Якщо воно запітніє (з гіпсу виділяється водяна пара), то гіпс непридатний, бо містить багато води.

2) Проба на наявність сірководню (H₂S). При змішуванні з водою не повинно бути запаху сірководню (тухлих яєць).

3) Проби на затвердіння:

а) невелику кількість гіпсу і води змішують до утворення кашоподібної маси, яку розмазують тонким шаром по тарілці, і стежать, через який час гіпс затвердіє. Через 5—10 хв настає кристалізація; затверділу масу знімають і надламують. Якщо гіпс доброї якості, то пластинка ламається, а не кришиться, виявляє опір і при постукуванні видає звук твердого тіла;

б) з гіпсової каші моделюють кульку діаметром 1—1,5 см. Через 5—7 хв. кульку кидають на підлогу або на стіл. При цьому кулька не повинна легко розбиватися, видавати металевий звук;

в) на оформлену гіпсову масу у вигляді кульки через 5—7 хв натискують великим пальцем. Якщо при цьому утворюється западина і на її поверхні виступає волога, то кристалізаційні властивості, а отже, і якість гіпсу погані;

г) добрий гіпс при стисканні його в кулаці повинен проходити між пальцями; при розтисканні кулака на долоні залишається незначна кількість гіпсу.

Іноді перед застосуванням гіпсу визначають оптимальну температуру води для змочування бинтів, просочених гіпсом. Користуються водою такої температури, при якій гіпс твердне через 5—7 хв. При вищій температурі води гіпс твердне швидше, проте не слід брати температуру води вищу за 40°, бо тоді тверднення гіпсу сповільнюється.

Для сповільнення тверднення гіпсу беруть воду нижчої температури або добавляють до неї крохмальний клейстер, половину ложки столярного клею (рідкого), молока або кухонної солі. Для прискорення тверднення беруть воду 30-35° або добавляють на 1 л води 5-10 г галуну, вапняного молока.

Методика накладання гіпсових пов’язок. При накладанні гіпсових пов’язок треба керуватися тими самими правилами, що й при накладанні звичайних бинтових пов’язок, з тією тільки різницею, що при закріпленні кінця бинта вдаються до двох-трьох циркулярних ходів. Починають бинтувати звичайно від периферії до центру. Бинт повинен рівномірно прилягати до поверхні, яку бинтують; не повинно бути ніяких натягувань. Головка бинта має вільно розкочуватись по поверхні, яку бинтують; кожним дальшим ходом слід покривати попередній на ²/з. Накладанням гіпсової пов’язки треба створити стабільну і повну нерухомість частими тіла, яку бинтують. Цього досягають, надаючи кінцівці середньо-фізіологічного положення з дальшою фіксацією її помічниками або за допомогою спеціальних апаратів. Після накладення пов’язки треба створити умови для рівномірного і швидкого висихання її. Для цього кінцівку підвішують у такому положенні, при якому забезпечується вільний доступ повітря з усіх боків. Крім того, пов’язку бажано просушити за допомогою лампи «солюкс». Це сприяє швидкій і повнішій кристалізації гіпсу, а отже, й утворенню міцної гіпсової пов’язки. Накладаючи циркулярну гіпсову пов’язку, треба. стежити за станом кінцівки та її кровопостачанням до повного висихання пов’язки, і в найближчу добу після її накладення. Це пов’язано з тим, що протягом першої доби може значно збільшитись набряк кінцівки, що призведе до здавлювання кровоносних судин і некрозу. З цієї самої причини дистальні ділянки кінцівки (кінчики пальців), як правило, залишають відкритими.

Перед накладанням циркулярної гіпсової пов’язки бинт, обережно взявши його обома руками, кладуть у таз з водою. Шар води, що покриває бинт, повинен бути вдвоє товщим за скатаний бинт. Бинт залишають у воді доти, поки не припиниться виділення пухирців повітря. Припинення виділення пухирців газу свідчить про те, що бинт повністю просочений водою. Після цього бинт беруть за кінці головки, виймають і легким натисканням до середини (щоб стекла тільки зайва вода) відтискають. Вільний кінець бинта беруть у ліву руку, а головку бинта – в праву і починають бинтувати. У тих місцях, де утворюється випинання, його підрізають ножицями, притискають до поверхні, яку бинтують, і пригладжують. При бинтуванні права рука весь час розкочує бинт, а ліва — протирає його, моделюючи бинтовану поверхню і намагаючись, щоб усі шари з’єднувалися в одне ціле і щоб пов’язка точно відповідала конфігурації цієї поверхні. Треба також дбати, щоб після накладення пов’язки не було вдавлювань. Виходячи з цього, помічник підтримує кінцівку всією поверхнею долоні. При накладанні гіпсової пов’язки з підкладкою кінцівку на всьому протязі покривають рівномірним шаром вати. Коли пов’язку накладають без підкладки, ватні подушечки накладають тільки в місцях кісткових виступів, а волосисті частини змащують вазеліном.

При накладанні гіпсової лонгети її змочують і відтискають так само, як і гіпсовий бинт. Після цього її повністю розпрямляють на столі і кілька разів розгладжують правою рукою, щоб було єдине утворення приблизно однакової товщини на всьому протязі. Іноді при цьому добавляють гіпсову кашку. Потім беруть лонгету за кінці, прикладають до іммобілізованої частини і прибинтовують звичайним або гіпсовим бинтом, старанно моделюючи її, як було описано вище. Краї гіпсових пов’язок старанно загладжують, загинають назовні і роблять їх округлими за допомогою гіпсової кашки.

Знімають гіпсові пов’язки, розрізаючи їх у поздовжньому напрямі спеціальними ножицями або пилками; щоб полегшити цю процедуру, лінію розрізу можна змастити гіпертонічним розчином хлориду натрію.

Термінологія термінальних станів

1. Визначення: Термінальними називаються безпосередньо передуючі смерті патологічні стани, при яких організм хворого не в змозі без сторонньої допомоги ліквідувати розвинені критичні порушення життєво важливих функцій.

2. Види термінальних станів (у послідовності розвитку):

A) Перед-агонія.

Б) Термінальна пауза.

B) Агонія.

Г) Клінічна смерть.

Передагонія

1. Визначення: Перед-агонія – термінальний стан, що характеризується грубими порушеннями функцій життєво важливих органів і гомеостазу зі збереженим контролем з боку центрів кори головного мозку.

2. Умови виникнення та часові межі:

А) Перед-агонія може бути відсутньою (наприклад, при ураженні електричним струмом).

Б) Може тривати від кількох хвилин до кількох годин (наприклад, при кровотечі).

3. Клінічні ознаки:

A) Стан нервової системи:

а) свідомість:

– сплутана, загальмована,

– можливі порушення свідомості до сопорозної;

б) рефлекси черепно-лицьових нервів:

– зіничний, рогівковий, війчастий та інші не змінені;

в) сухожильні рефлекси:

– ослаблені;

г) м’язовий тонус:

– не порушений;
д) спонтанні рухи:

– можливі.

Б) Шкірні покриви і видимі слизові оболонки: а) забарвлення:

– шкірні покриви бліді,

– ціаноз або акроціаноз,

– можлива наявність плям гіпостазу на шкірних поверхнях кінцівок.

B) Система дихання:

а) дихання поверхневе;

б) тахіпное, що переходить у брадипное;

в) наявність патологічних типів дихання:

– Чейн-Стокса, Куссмауля та ін.
Г) Система кровообігу:

а) критична артеріальна гіпотензія;

б) тахікардія, що переходить у брадикардію;

в) можливі порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії, атріовентрикулярної блокади,
синусової аритмії.

Д) Діурез:

а) зниження хвилинного діурезу як прояв порушення тканинної перфузії.

4. Інтенсивна терапія.

А) Забезпечення адекватної вентиляції легень:

а) підтримка прохідності дихальних шляхів:

– санація трахеобронхіального дерева за допомогою відсмоктувача;

– лаваж трахеобронхіального дерева (при наявності в’язкого мокротиння, яке важко відділяється);

– санаційна фібробронхоскопія (для видалення дрібних сторонніх предметів із трахеї та
бронхів, для візуально контрольованої аспірації);

– протекція прохідності дихальних шляхів за допомогою штучних повітропровідних засобів: повітровід, ларингеальна маска, ендотрахеальна трубка та ін.);

б) допоміжна штучна вентиляція легенів (при адекватній частоті дихання);

в) керована вентиляція легенів (при неадекватній частоті дихання).

Б) Забезпечення адекватного насичення крові киснем:

а) подача хворому дихальної суміші з високим вмістом кисню:

– через носові катетери (при адекватному по глибині і частоті самостійному диханні);

– за допомогою апарата ШВЛ (при проведенні допоміжної або керованої вентиляції легенів).
В) Забезпечення ефективної системної гемодинаміки:

а) відновлення ОЦК;

б) відновлення судинного тонусу;

в) відновлення сили серцевих скорочень;

г) відновлення нормального серцевого ритму.
Г) Забезпечення ефективної мікроциркуляції:

а) поліпшення реологічних властивостей крові;

б) усунення судинного спазму;

в) контроль ефективної мікроциркуляції – хвилинний діурез.

Термінальна пауза

1. Визначення: Термінальною паузою називається нетривале позамежне пригнічення всіх життєво важливих функцій організму, насамперед – дихання.

2. Умови виникнення та часові межі:

A) Може бути відсутньою.

Б) Виникає в результаті гальмування кори головного мозку з повним виключенням її з регуляції життєво важливими функціями організму на тлі тимчасового посилення тонусу блукаючого нерва.

B) Тривалість:

а) 20-90 секунд;

б) визначається порогом чутливості дихального центру до СО₂ який через зниження рефлекторної активності значно вище, ніж при звичайних умовах;

в) припиняється при досягненні концентрації вуглекислого газу вище порога дихального центру, що викликає появу імпульсів, які стимулюють скорочення дихальної мускулатури.

3. Клінічні прояви:

A) Стан нервової системи:

а) свідомість відсутня;

б) рефлекси черепно-лицьових нервів (зіничний, рогівковий, війчастий та інші) відсутні;

в) сухожильні рефлекси – відсутні;

г) м’язовий тонус ослаблений або відсутній;

д) спонтанні рухи відсутні.

Б) Шкірні покриви та видимі слизові оболонки:

а)забарвлення:

– шкірні покриви бліді;

– ціаноз або акроціаноз;

– можлива наявність плям гіпостазу на шкірних поверхнях кінцівок.

B) Система дихання – дихання відсутнє.
Г) Система кровообігу:

а) пульс на периферичних артеріях відсутній;

б) пульс на сонній артерії слабкого напруження.

4. Інтенсивна терапія:

А) Забезпечення адекватної вентиляції легенів:

а) підтримка прохідності дихальних шляхів – введення повітроводу, якщо це не було виконано раніше;

б) керована вентиляція легенів.

Б) Забезпечення адекватного насичення крові киснем:

а) подача хворому дихальної суміші з високим вмістом кисню.

В) Забезпечення ефективної системної гемодинаміки:

а) відновлення ОЦК;

б) відновлення судинного тонусу;

в) відновлення сили серцевих скорочень;

г) відновлення нормального серцевого ритму.
Г) Забезпечення ефективної мікроциркуляції:

а) поліпшення реологічних властивостей крові;

б) усунення судинного спазму;

в) контроль ефективної мікроциркуляції (по об’єму хвилинного діурезу).

Агонія

1. Визначення: Агонія – термінальний стан, що характеризується короткочасним підвищенням активності життєво важливих функцій з наступним прогресивним їх пригніченням до повного припинення.

2. Умови виникнення та часові межі:

А) Агонія може бути відсутньою (наприклад, при ураженні електричним струмом).

Б) Може тривати від кількох секунд до кількох хвилин.

3. Клінічні ознаки:

A) Стан нервової системи:

а) свідомість – можливе часткове прояснення свідомості до сопорозної;

б) рефлекси черепно-лицьових нервів (зіничний, рогівковий, війчастий та інші) можуть частково відновитися;

в) сухожильні рефлекси варіабельні;

г) м’язовий тонус різної виразності;

д) спонтанні рухи можливі.

Б) Шкірні покриви і видимі слизові оболонки:

а) забарвлення:

– шкірні покриви бліді;

– ціаноз або акроціаноз виражений менше, ніж у попередніх стадіях;

– можливе відновлення природного забарвлення шкірних покривів.

B) Система дихання:

а) стадія агонії починається з поверхневих вдихів;

б) вдихи поступово стають глибшими, часто із включенням допоміжної мускулатури;

в) при недостатньому надходженні кисню до дихальної мускулатури сила скорочень поступово слабшає, що веде до зменшення глибини дихання і повної його зупинки.

Г) Система кровообігу:

а) артеріальний тиск відновлюється до рівня помірної гіпотензії;

б) тахікардія, що переходить у брадикардію;

в) пульс на периферії визначається.

4. Інтенсивна терапія:

А) Забезпечення адекватної вентиляції легень:

а) підтримка прохідності дихальних шляхів:

– санація трахео-бронхіального дерева за допомогою відсмоктувача;

– санаційна фібробронхоскопія;

б) допоміжна штучна вентиляція легенів (при адекватній частоті, але недостатній глибині дихання);

в) керована вентиляція легень (при неадекватній частоті дихання).

Б) Забезпечення адекватного насичення крові киснем:

а) подача хворому дихальної суміші з високим вмістом кисню.

В) Забезпечення ефективної системної гемодинаміки:

а) відновлення ОЦК;

б) відновлення судинного тонусу;

в) відновлення сили серцевих скорочень;

г) відновлення нормального серцевого ритму.
Г) Забезпечення ефективної мікроциркуляції:

а) поліпшення реологічних властивостей крові;

б) усунення судинного спазму;

в) контроль ефективної мікроциркуляції (по об’єму хвилинного діурезу).

Клінічна смерть

1. Визначення: Клінічна смерть – термінальний стан, що характеризується повним припиненням функціонування життєво важливих систем з можливістю їх відновлення протягом короткого періоду до настання необоротних змін у корі головного мозку.

2. Часові межі:

А) Настає в момент зупинки кровообігу і триває до розвитку в корі головного мозку незворотних ушкоджень нейронів.

Б) Тривалість клінічної смерті:

а) в нормальних умовах – до 5 хвилин;

б) залежить від запасу глікогену в нейронах і швидкості метаболічних процесів:

– тривалість клінічної смерті зменшується при зниженні запасу глікогену, що виникає внаслідок тривалих станів гіпоксії та ішемії головного мозку, при прискореному його споживанні в період, що безпосередньо передує смерті;

– швидкість метаболічних процесів залежить від температури тіла (гіпотермія подовжує, а гіпертермія – скорочує) та наявності ендокринної патології (наприклад, гіпертиреоз скорочує, а гіпотиреоз – подовжує).

3. Ознаки клінічної смерті:

А) Основні ознаки, при наявності яких можна вірогідно діагностувати клінічну смерть:

а) відсутність самостійного дихання;

б) відсутність пульсу на сонних або стегнових артеріях;

в) розширення зіниць.

Б) Допоміжні (ознаки, які дозволяють запідозрити наявність критичного стану на відстані від хворого і спонукають до більш активних дій по перевірці наявності основних ознак):

а) відсутність свідомості;

б) блідість і/або ціаноз шкірних покривів;

в) відсутність самостійних рухів;

г) судомні посмикування (можуть спостерігатися в перші секунди при раптовій зупинці кровообігу);

д) можливе неприродне положення тіла.
Примітки:

– діагноз клінічної смерті повинен бути встановлений протягом 10-15 секунд;

– відсутність рефлексів не є ознакою клінічної смерті, хоча і має місце, тому що при зупинці кровообігу немає часу на перевірку всіх рефлексів, а для оцінки стану ЦНС досить дослідити стан зіниць.

Розділ 1. Основи організації хірургічної допомоги

Мал.23. Ланцюжок виживання при клінічній смерті

4. Невідкладні лікувальні заходи:

А) “Ланцюжок виживання при клінічній смерті” (Мал. 23):

а) ранній виклик медичної допомоги;

б) ранній початок комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації за П. Сафаром;

в) рання дефібриляція;

г) рання спеціалізована допомога.

Соціальна смерть

1. Визначення: Соціальна смерть – патологічний стан, що характеризується повним незворотнім ураженням головного мозку, при якому неможливе відновлення мозкових функцій, і організм без
зовнішньої допомоги тривало підтримувати свою життєдіяльність не може.

2. Причини розвитку:

А) Несвоєчасно початі або неправильно проведені реанімаційні заходи:

а) після 4-5 хвилин з моменту зупинки кровообігу;

б) при проведенні заходів базової підтримки життя не контролювалися ознаки їх ефективності.

3. Ознаки соціальної смерті:

A) Самостійне дихання відсутнє.

Б) Гемодинаміка підтримується кардіо- і вазотонічними препаратами.

B) Свідомість і рефлекси відсутні – позамежна кома.
Г) На ЕЕГ – ізолінія у всіх відведеннях.

4. Невідкладні заходи:

А) Підтримка життєво важливих функцій:

а) керована ШВЛ для забезпечення адекватного газообміну;

б) вазотонічна терапія, спрямована на забезпечення адекватної мікроциркуляції в усіх регіонах судинного русла;

в) забезпечення ефективної роботи нирок.

Б) Діагностика смерті головного мозку за відповідним протоколом.

Серцево-легенева і церебральна реанімація (за П. Сафаром)

І стадія – елементарна (базова) підтримка життя.

Мета – негайна оксигенація:

A) Забезпечення можливості ефективної вентиляції легень.
Б) Штучна вентиляція легень.

B) Штучне забезпечення циркуляції крові.

II стадія – подальша (розширена) підтримка життя.

Мета – відновлення ефективної самостійної серцевої діяльності:

A) Медикаментозна терапія.
Б) ЕКГ-діагностика.

B) Електроімпульсна терапія.

III стадія – тривала підтримка життя (лікування після-реанімаційної хвороби).

Мета – відновлення всіх функцій організму, насамперед – ЦНС (“мозкова реанімація”):

A) Оцінка ступеня ушкодження ЦНС (діагностика смерті головного мозку) та попередження повторних зупинок кровообігу.

Б) Відновлення вищих мозкових функцій (терапія аноксичної енцефалопатії).

B) Інтенсивна терапія порушень, що виникли в інших органах і системах під час клінічної смерті, і ускладнень реанімації та інтенсивної терапії.

І стадія реанімації (BLS – basic life support)

1. Назва: елементарна (базова) підтримка життя.

А) Мета: негайна оксигенація.

Б) Етапи:

а) забезпечення можливості ефективної вентиляції легень;

б) штучна вентиляція легень;

в) штучне забезпечення циркуляції крові.

2. Зміст етапів:

А) Забезпечення можливості ефективної вентиляції легень:

а) причини порушення прохідності верхніх дихальних шляхів при клінічній смерті:

– западання язика;

– набряк голосових зв’язок;

– набряк язика;

– сторонній предмет у дихальних шляхах;

– патологічний рідкий вміст дихальних шляхів;

б) причини порушення екскурсії грудної клітки при клінічній смерті:

– стискання грудної клітки ззовні (наприклад, потерпілий придавлений важким предметом або присипаний землею);

– обмеження екскурсії грудної клітки через туге бинтування (наприклад, у породіль, яким туго бинтують грудні залози для припинення лактації);

в) причини порушення можливості ефективного роздування легенів:

– клапанний пневмоторакс;

– гідро- або гемоторакс;

– емпієма плеври;

– ателектаз;

г) методи забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів:

– При западанні язика:

• виконати “потрійний прийом Пітера Сафара” (мал.24)

– закинути голову назад;

– висунути вперед нижню щелепу;

– відкрити рот;

• ввести повітропровід (мал.25) вигином до язика з наступним поворотом на 180° по мірі введення.

Мал. 24. Потрійний прийом Сафара Мал.25. Введення повітропроводу

– Ввести стравохідний обтуратор (мал. 26)

• Встановити ларингеальну маску.

• Інтубувати трахею (мал..27)

– При набряку голосових зв’язок і при набряку язика з повною обтурацією:

· виконати крикоконікотомію або пункцію крикотиреоїдної мембрани

· виконати трахеостомію.

– При набряку язика з неповною обтурацією:

· виконати назо-трахеальну інтубацію за допомогою бронхоскопа.

Мал. 26. Введення стравохідного обтуратора

Мал.27. Інтубація трахеї

При наявності стороннього предмета в порожнині рота:

· видалити сторонній предмет за допомогою вказівного і середнього пальців, користуючись ними, як пінцетом;

· видалити сторонній предмет за допомогою медичних інструментів (пінцет, корнцанг, хірургічний затискач і т.п.).

При локалізації стороннього предмета за голосовими зв’язками:

· обхопивши хворого ззаду так, щоб зчеплені руки реаніматора перебували в ділянці епігастрію потерпілого, стискати ритмічно грудну клітку, створюючи підвищений тиск у дихальних шляхах, що виштовхне сторонній предмет у ротоглотку;

· виконати прийом Геймліха (піддіафрагмальний поштовх): ритмічні натискання на епігастральну ділянку у напрямку діафрагми.

– При локалізації стороннього предмета глибоко в трахеї чи бронхах, або при наявності
в’язкого рідкого патологічного вмісту:

· створити дренажне положення тіла постраждалого (голова нижче пояса), ставши на одне коліно і поклавши постраждалого животом на друге коліно, постукуваннями по спині домогтися зсуву стороннього предмета до виходу із трахеї;

· санаційна бронхоскопія.

– При наявності в дихальних шляхах рідкого патологічного вмісту або піни:

· аспірація за допомогою відсмоктувача.

Б) Заходи щодо забезпечення можливості ефективної вентиляції легенів:

• звільнити грудну клітку хворого від предметів, що стискають її;

• звільнити грудну клітку від туго накладених бинтів.

– При клапанному пневмотораксі:

· перевести клапанний пневмоторакс у відкритий шляхом пункції голкою з товстим просвітом по середньо-ключичній лінії в II міжребер’ї.

– При наявності великого об’єму рідини в плевральній порожнині:

· екстрена пункція плевральної порожнини в VIІ-IX міжребер’ях по задній пахвовій лінії.

В) Штучна вентиляція легенів:

а) види ШВЛ, що виконується при клінічній смерті (мал.28)

– без-апаратна (“рот у рот”, “рот у ніс”);

– ручними апаратами (мішок АМБУ і подібні);

– примусова апаратна вентиляція легень;

Мал.28 Штучна вентиляція легенів “рот у рот”

б) режим вентиляції легенів:

– дихальний обсяг – відповідає фізіологічному обсягу вдиху – 500-800 мл;

– частота дихання – 12-14 вдихів за хвилину;

в) контроль ефективної вентиляції легенів:

– про ефективність вентиляції легенів судять по наявності екскурсії грудної клітки. При ефективній вентиляції грудна клітка на вдиху піднімається, а на видиху опускається;

– грудна клітка на видиху не опускається:

♦ при клапанному пневмотораксі (перевести у відкритий);

♦ при попаданні на вдиху повітря у шлунок (виконати прийом Селіка, тобто притиснути щитоподібний хрящ до хребта, що перекриває просвіт стравоходу і перешкоджає подальшому надходженню повітря в шлунок і закиду шлункового вмісту в ротоглотку).

Г) Штучне забезпечення циркуляції крові:

а) основні види штучного кровообігу:

– ручний непрямий масаж серця;

– непрямий масаж серця ручними апаратами (Кардіопамп, Кардіовент);

– апаратний непрямий масаж серця (грудний масажер);

б) методика проведення непрямого масажу серця без допоміжних засобів (мал. 29)

– визначення точки компресії:

♦ 1-й спосіб – умовно розділити груднину на три частини, на межу нижньої і середньої третин груднини по серединній лінії ставлять середину основи однієї з кистей рук, основу другої кисті розташовують строго над тією ж точкою;

♦ 2-й спосіб – від мечоподібного відростка вгору відступають на відстань, відповідну товщині двох пальців постраждалого, відразу вище знайденої точки приставляють основу однієї кисті, основу другої кисті розташовують строго над тією ж точкою;

– величина зсуву груднини в напрямку хребта:

♦ у дорослих – 4-5 см;

♦ у дітей молодшого шкільного віку – 3-4 см;

♦ у новонароджених і грудних дітей – 2-3 см;

– технічні умови проведення непрямого масажу серця:

♦ хворий повинен лежати на твердій основі;

♦ натиснення на груднину виконується переносом ваги на руки реаніматора, а не завдяки силі його м’язів. Для цього реаніматор не повинен згинати руки в ліктях. Допомогти дотримуватись цього правила покликана методика схрещених пальців, при якій пальці однієї руки, що знаходиться зверху, проходять між пальцями другої руки і охоплюють щільно кисть;

♦ натискання на груднину виконуються ритмічно із частотою 90-100 компресій за хвилину (у дорослих);

♦ співвідношення компресій і вдувань повітря в легені потерпілого – 15:2 при будь-якій кількості реаніматорів;

в)методика проведення непрямого масажу серця за допомогою Кардіопампа (метод “компресії-декомпресії”):

– в основі методу лежить ідея використання декомпресії грудної клітки з метою збільшення припливу крові до серця в штучну діастолу;

– для проведення непрямого масажу серця за допомогою Кардіопампа необхідно:

♦ звільнити передню поверхню грудної клітки від одягу;

♦

Мал.29 Непрямий масаж серця

– для кращого контакту змочити місце компресії водою;

– точка, на яку встановлюють Кардіопамп, відповідає точці компресії при ручному непрямому масажі;

– техніка виконання:

♦ для створення штучної систоли реаніматор, тримаючи Кардіопамп двома руками за диск, натискає на нього із силою, контрольованою за індикатором;

♦ для створення поліпшеної діастоли реаніматор підтягує груднину вгору, тримаючись двома руками за диск Кардіопампа;

г) контроль ефективності штучного кровообігу:

– ефективним є непрямий масаж, при якому пульсова хвиля, що викликається компресіями, відчувається на променевих артеріях. Пульсова хвиля, що визначається лише на сонних артеріях, недостатня для подолання внутрішньочерепного тиску і, отже, не забезпечує перфузію мозку.

Д) Контроль ефективності всього комплексу реанімаційних заходів:

а) відновлення нормального забарвлення шкірних покривів:

– зникає ціаноз шкіри і видимих слизових;

– блідість шкіри змінюється її порожевінням;

б) відновлення рефлекторної діяльності головного мозку:

– звуження зіниць.

II стадія реанімації (ACLS – advanced cardiac life support)

3. Назва: подальша (розширена) підтримка життя.

А) Мета: відновлення самостійного кровообігу.

Б) Етапи:

а) медикаментозна терапія зупинки кровообігу;

б) електрокардіографічна оцінка виду зупинки кровообігу;

в) електроімпульсна терапія (дефібриляція/кардіоверсія).

4. Зміст етапів:

А) Медикаментозна терапія зупинки кровообігу:

а) завдання:

– посилення електричної активності і сили скорочень міокардіоцитів;

– відновлення тонусу судин;

– штучна централізація кровообігу;

– посилення симпатичного впливу на серце шляхом блокування парасимпатичної нервової системи;

– підвищення ефективності електро-імпульсної терапії;
б) препарати:

– Адреналіну гідрохлорид – а- і b-адреноміметик, сприяє централізації кровообігу за рахунок його перерозподілу від периферичних органів на користь головного мозку і міокарда (а-адреноміметична дія); підвищує скоротливість міокарда, що сприяє відновленню і посиленню власних серцевих скорочень (b-адреноміметична дія); підвищує серцевий викид і артеріальний тиск на початку спонтанної реперфузії;

– Атропіну сульфат – М-холіноблокатор, знімає гальмувальний вплив ацетилхоліну на активність синусового і атріовентрикулярного вузлів;

– Аміодарон – антиаритмічний препарат першого вибору, сприяє підвищенню ефективності електроімпульсної терапії при фібриляції шлуночків або безпульсовій шлуночковій тахікардії, рефрактерній до електричного розряду;

– Лідокаїн – місцевий анестетик з антиаритмічною дією, пригнічує шлуночкові екстрасистоли і підвищує поріг фібриляції шлуночків, застосовується при відсутності аміодарону (спільне застосування лідокаїну і аміодарону неприпустиме!);

– Новокаїнамід – антиаритмічний препарат, подовжує ефективний рефрактерний період, блокує вагусні реакції;

– Натрію гідрокарбонат – компонент позаклітинної буферної системи, вводиться з метою відновлення чутливості міокарда до адреналіну при вихідній гіперкаліємії, тяжкому метаболічному ацидозі, передозуванні трициклічних антидепресантів або фенобарбіталу;

в) шляхи введення препаратів:

– краще вводити препарати у центральну вену, однак цілком ефективним є введення в периферичну вену;

– при неможливості отримати внутрішньовенний доступ можна скористатися альтернативним шляхом введення – ендотрахеальним, при цьому необхідно враховувати, що не всі препарати можна вводити в трахею (наприклад, натрію гідрокарбонат). У просвіт трахеї препарати вводять або через ендотрахеальну трубку (якщо зроблена інтубація трахеї), або через катетер, введений за допомогою мікро-крікоконікотомії;

– внутрішньом’язове або підшкірне введення, а також призначення препаратів у таблетованому вигляді під язик не використовують через те, що в умовах штучного кровообігу значно знижується всмоктування препаратів із тканин;

– внутрішньосерцеве введення препаратів у цей час, відповідно до рекомендацій
Європейської ради по реанімації, не рекомендується;

г) дози препаратів залежно від шляху введення:

Препарат

Доза для першого введення

Дози повторних введень

Максимальна добова доза

Адреналіну гідрохлорид

1-2 мг

1-2 мг/3 хв

5 мг

Атропіну сульфат

3 мг

–

3 мг

Аміодарон

300 мг

150 мг/5 хв

2 г

Л ідо каїн

1 мг/кг

0,5-1,5 мг/кг/5-10хв

3 мг/кг

Новокаїн амід

30 мг/хв

17 мг/кг

Натрію гідрокарбонат

1 ммоль/кг

0,5 ммоль/кг/10 хв

–

Примітки: 1) при введенні препаратів у трахею доза повинна бути подвоєна і розведена фізіологічним розчином до 10 мл;

2) 1 ммоль NaHCO₃ міститься в 1 мл 8,4% розчину.

Б) Електрокардіографічна діагностика виду зупинки кровообігу:

а) види зупинки кровообігу при клінічній смерті:

– асистолія;

– фібриляція шлуночків;

– шлуночкова тахікардія без пульсу;

– електромеханічна дисоціація (“неефективне серце”);

б) характеристика видів зупинки кровообігу:

– асистолія – повна відсутність електричної активності міокарда; найбільш несприятливий
вид зупинки кровообігу, тому що найчастіше зустрічається в пізній термін клінічної смерті,
тобто через 3-4 хв. із моменту розвитку;

♦ ЕКГ-ознака: ізолінія у всіх відведеннях (мал. 30):

Мал. 30. Повна відсутність електричної активності міокарда (асистолія)

– фібриляція шлуночків – наявність невпорядкованої електричної активності міокарда, при якій скорочення окремих міокардіоцитів не погоджені між собою і не підкоряються єдиному водію ритму; первинно розвивається як форма порушення серцевого ритму при гострій ішемії міокарда (інфаркт), ураженні електричним струмом; вторинно розвивається при “неефективному серці” внаслідок ішемії міокарда; по мірі розвитку клінічної смерті переходить в асистолію ;

♦ ЕКГ-ознака: лінія із хвилями різної амплітуди без чітко визначених зубців;

шлуночкова тахікардія без пульсу – синхронні скорочення міокардіоцитів шлуночків із власною високою частотою, при якій у діастолу вони не встигають наповнюватись кров’ю;

♦ ЕКГ-ознака: хвилі однакового виду з високою частотою і чітким ритмом; електромеханічна дисоціація – упорядкована електрична активність міокардіоцитів із дотриманням циклічної послідовності скорочень, при якій систолічний викид недостатній для ефективного кровообігу; часто є початковою формою зупинки кровообігу, в подальшому змінюючись фібриляцією шлуночків і асистолією :

♦ можливі причини:

· масивна крововтрата або гостра дегідратація,

· тромбоемболія легеневої артерії,

· тампонада серця,

· напружений пневмоторакс,

/ пригнічення сили серцевих скорочень (ішемія міокарда, метаболічна або токсична

кардіодепресія),

· парез тонусу артеріальних судин (дистрибутивний шок), s грубе порушення серцевого ритму (повна AV-блокада, тріпотіння передсердь та ін.);

♦ ЕКГ- ознака: повторювані комплекси зубців, які можуть бути як зміненої, так і незміненої
форми.

В) Електроімпульсна терапія:

а) принцип, що лежить в основі: імпульс електричного струму великої потужності викликає деполяризацію мембран міокардіоцитів, як тих, що вже реполяризувалися, так і тих, які перебувають у фазі реполяризації, що сприяє встановленню більшості міокардіоцитів у ту саму фазу циклу скорочення. В цих умовах, при наявності імпульсу, що йде від синусового вузла, відновлюється фізіологічна послідовність скорочення міокардіоцитів, тобто відновлюється ритмічна активність серця;

б) види електричних розрядів, що застосовуються для електроімпульсної терапії:
– монофазний (струм проходить тільки в одному напрямку);