УШКОДЖЕННЯ ТАЗУ. nУШКОДЖЕННЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ. УШКОДЖЕННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБУ. УШКОДЖЕННЯ ГОМІЛКИ, nГОМІЛКОВОСТОПНОГО СУГЛОБУ, СТОПИ.
УШКОДЖЕННЯ ТАЗУ
Переломи nкісток таза складають 3-7% всіх переломів кісток, і відносяться до важких nпошкоджень опорно-рухового апарату, часто супроводжуються розвитком шоку. Практично всі потерпілі з множинними і поєднаними nпереломами кісток тазу поступають в стаціонар в стані травматичного nшоку, обумовленого як подразненням рефлексогенних зон, так і внутршшьотканинним nкрововиливом. Механізм травми прямий — здавлення тазового кільця в nпередньо-задньому або поперечному напрямі.
Забої nтазової ділянки
Крім переломів кісток таза досить часто трапляються забої тазової ділянки. Залежно від сили, форми, розміру діючого nпредмета виникають незначні, локальні nабо тяжкі ускладнені забої з розривом сечового міхура (при відсутності перелому nкісток тазу).
При незначних nповерхневих забоях виникає біль, припухлість різного розміру, крововиливи.
При більш значних забоях зявляються підшкірні гематоми з поширенням на пахвинну nділянку, промежину з відшаруванням шкіри. При значних підшкірних гематомах і nвідшаруваннях шкіри виникає чіткий симптом nфлуктуації.
При nтяжких забоях виникають глибокі м’язові і міжм’язові гематоми з характерним n”світлим” проміжком болю. У момент nтравми виникає гострий біль, який з часом nзатухає, а десь через годину-півтори знову nнаростає, наростає припухлість у місці травми, виявляється значне ущільнення м’яких тканин, болючість під час пальпації. При глибоких міжм’язових гематомах унаслідок значного напруження м’яких тканин симптом флуктуації завжди негативний, натомість біль загострюється nпри найменшому напруженні сідничних м’язів, тому потерпілі уникають робити nактивні рухи ногою. Глибокі гематоми довго nне розсмоктуються і стають сприятливим nсередовищем для інфікування, виникнення nабсцесів, флегмон.
Лікування: при забоях протягом перших годин на місце травми кладуть міхур з льодом, що зменшує nбіль, запобігає розширенню крововиливу. На n2-у добу місце крововиливу змащують гепариновою nта гідрокортизоновою мазями в рівних пропорціях, а зверху кладуть nкомпрес з 30% розчином димексиду.
За nнаявності вираженої підшкірної гематоми nроблять пункцію і, змастивши шкіру гепариновою та гідрокортизоновою nмазями, накладають компрес із 30% розчином nдимексиду за типом стисної пов’язки. nКрім того, призначають УВЧ, nозокерито-парафінові аплікації, шал-фейні nаплікації, ванни.
Якщо nміжм’язову гематому не вдається видалити nза допомогою пункції, то необхідно зробити nрозріз, видалити гематому і на 1—2 доби поставити дренаж, після чого nпризначити фіз. методи лікування.
Класифікація nпереломів кісток таза (рис. 1)
1) nІзольовані переломи nкісток тазу,
2) nпереломи кісток тазу без порушення nнеперервності тазового кільця;
3) nпереломи кісток тазу із порушенням nнеперервності тазового кільця;
4) nпереломи вертлюжної nзаглибини.
5) переломи кісток тазу з nпошкодженням тазових органів.
Рис. 1. Переломи кісток тазу.
Ізольовані переломи
До ізольованих переломів nкісток тазу відносяться горизонтальні переломи крила клубової кістки, апофізів, дистального відділу крижів і куприка.
Клініка, діагностика. Характерний nлокальний больовий синдром, крововиливи, набряклість. Рентгенографія уточнює nхарактер ушкодження. Лікування включає новокаїнову блокаду nмісця перелому, вкладання кінцівки на ортопедичну подушку або шину в положенні nм’язового розслаблення, згинання в колінному і кульшовому суглобах під кутом n140-150″ з розвантаженням на манжеточному витягненні протягом 3-4 тижнів з nнаступним фізіофункціональним лікуванням 7-10 днів. При чималих зміщеннях nвідірваних кісткових фрагментів вдаються до nоперативного лікування. Проводять відкриту репозицію і фіксацію
фрагменту. Інколи його видаляють. nПри переломах куприка застосовують додатково ректальне обстеження. Працездатність відновлюється через n5-7 тижнів.
Переломи без порушення тазового кільця
Переломи nкісток тазу без порушення безперервності тазового кільця включають ізольовані nпереломи лобкової або сідничної кістки, переломи однойменних гілок лобкових або сідничних кісток, а також nпереломи однієї гілки лобкової кістки з одного боку, а сідничної— з іншого.
Клініка, діагностика. Клінічно визначається локальна біль, набряклість, nпозитивний симптом прилиплої п’яти. Інколи спостерігаються дизуричні явища в nрезультаті забою і крововиливу в навколоміхурову клітковину. Рентгенографія nуточнює характер перелому.
Лікування полягає в знеболенні місця перелому. Ліжковий режим 4-5 nтижнів, укладка однієї чи обох кінцівок на стандартних шинах чи валику в nположенні “жабки” (рис. 2).
Рис. n2. Положення хворого в ліжку при лікуванні переломів тазу без порушення цілості nтазового кільця.
Працездатність відновлюється через 8-9 тижнів.
Переломи з порушенням тазового кільця
Перелом кісток тазу з порушенням безперервності тазового nкільця включають: односторонні nпереломи лобкових і сідничних кісток, двосторонні (переломи по типу n”метелика”), розрив лонного і крижово-клубового зчленування, nподвійний вертикальний перелом тазу типу Мальгеня, Нідерля, діагональний nперелом. Ці переломи, як правило, поєднуються nз травматичним шоком крововтратою. Найбільш важко протікають подвійні nвертикальні переломи тазового кільця типу Мальгеня і “метелика” зі nзміщенням уламків (рис. 3). При цих переломах часто спостерігається nушкодження тазових органів.
Рис. 3. Переломі кісток nтазу з порушенням цілості тазового кільця.
Клініка, nдіагностика. Базуються на визначенні больового nсиндрому, який підсилюється при пальпації, здавленні і спробі рухів нижньою nкінцівкою; як правило, визначається набряклість і крововилив, вимушене положення nкінцівки на стороні ушкодження, положення n”жабки”, симптом прилиплої п’яти. Рентгенологічне обстеження уточнює nдіагноз.
Лікування. Лікувальні заходи включають противошокові міроприємства, nпроведення внутрішньотазової блокади по Школьникову-Селіванову-Цодексу, гемотрансфузії по показанням, скелетне витягнення nза горбисгість великогомілкової кістки з двох сторін (рис. 4).
Рис. n4. nСистема скелетного витягання при нестабільних переломах кісток тазу.
Блокада: беруть голку довжиною до 15 см. Прокол робиться на 1 см всередину від передньої nверхньої ості клубової кістки. Зріз голки до кістки. Просуваючи голку по кістці nвводять 0.25% розчин новокаїну на глибину до 15 см в клубову ямку 200-300 nмл. За допомогою гамака nзближують дві половини тазу при розриві лонного зчленування терміном 8 тижнів n(рис. 5).
Рис. n5. nЗастосування гамака для зближення половин тазу.
Тривалість скелетного витягнення при nпорушенні цілісності тазового кільця з nоднієї сторони— 8 тижнів, при двосторонньому—10-12 тижнів. Працездатність відновлюється nчерез 5-8 місяців.
Протокол nдіагностики та лікування переломів кісток тазу
Класифікація:
- Крайові (ізольовані) переломи кісток тазу, що не приймають
участі у створенні тазового кільця (переломи гребня й крила здухвинної кістки (S32.3), апофізеоліз передньо-верхнього, задньо-нижнього остяків здухвиної кістки (S32.3), аофізеолізи апофізу сідничної кістки (S32.8), переломи крижа (S32.1), перелом куприка (S32.2).
- Переломи кісток тазового кільця без порушення його безперервності (одно- або двобічні переломи лобкових (S32.5) або сідничних кісток (S32.8), переломи лобкової кістки з одного боку, а сідничної з іншого (S32.7).
- Переломи тазового кільця з порушенням його безперервності (одно- або двобічні переломи лобкової та сідничної кісток, розрив симфізу (S33.4), повздовжній або діагональний перелом здухвинної кістки, розрив крижово-здухвинного зчленування (S33.6), вертикальний перелом крижа (S32.1), подвійний вертикальний перелом кісток тазу (Мальгеня, Вуальм'є, Нідерма) (S32.7).
- Переломи вертлюгової западини (перелом карю западини, її дна, що може супроводжуватись центральним звихом стегна) (S32.4).
- Переломи кісток тазу, що поєднуються з пошкодженням органів тазу (S37.7).
Діагностика:
1. Анамнез: пошкодження наступає в результаті важкої травми (автовипадок, падіння з висоти та ін.).
2. Дані об'єктивного дослідження:
- хворий не може стати на ноги або ходити внаслідок болю та порушення біомеханіки тазового поясу;
- деформація тазу, наявність локального набряку, гематоми;
- позитивний симптом "прилиплої п'яти";
- біль при пальпації, при рухах в кульшових суглобах, обережному стисненню (симптом Вернейля) або розведенні тазу з обох боків за крила здухвинних кісток (симптом Ларрея).
3. Рентгенографія в передньо-задній та боковій проекціях. При необхідності рентгенограма в спеціальних укладках або комп'ютерна томографія.
4. Необхідна консультація хірурга та гінеколога при підозрі на ушкодження тазових органів, а також аналіз сечі, аналіз крові, УЗД, обстеження per rectum, per vaginum при можливості).
Лікування:
1. Консервативне лікування показано при переломах без зміщення та неускладнених переломах та включає:
- знаходження на щиті в спеціальному гамаку (при розриві симфізу), або в положенні "жаби";
- при неускладнених переломах вертлюгової западини використовують скелетне витяжіння.
2. Оперативне лікування показано при значному зміщенні уламків, розриві симфізу з значним зміщенням, розрив крижово-здухвинного зчленування із значним розходженням, переломи тазу із порушенням цілісності тазового кільця, переломи вертлюгової западини з центральним звихом стегна, поєднані ураження тазових органів.
Методики оперативного лікування:
- відкрита репозиція з фіксацією гвинтами, пластинами, стержнями, проволокою;
- апарати зовнішньої фіксації.
Переломи вертлюгової западини
Виділяють переломи клубової кістки, які проникають в вертлюгову западину, nцентральний переломо-вивих голівки стегна і краєвий перелом вертлюгової nзаглибини.
Клініка, nдіагностика. Біль у ділянці кульшового суглоба, nпорушення функції кінцівки, при супутньому вивиху голівки стегна рухи в суглобі nнеможливі. Залежно від виду пошкодження змінюється положення розпізнавальних nточок і контурів кульшового суглоба. При nцентральному вивиху стегна великий вертлюг западає, має місце вкорочення кінцівок, nпри задніх вивихах зміщується до переду, при ректальному дослідженні на стороні nушкодження визначається набряклість, болючість, а при центральному вивиху можна nвизначити контури голівки стегна в порожнині тазу. Для уточнення діагнозу nообов’язкова рентгенографія.
Лікування. Для зняття болю використовують внутрішньотазову блокаду nпо Школьникову-Селіванову-Цодексу. Якщо має nмісце задній вивих стегна, проводять його одномоментне вправлення. nПереломи вертлюжної заглибини лікують на скелетному витягненні до 6 тижнів (рис. 6),
Рис. 6. nСистема скелетного витягу при центральних вивихах стегна.
з наступною ходою на милицях з навантаженням на ногу протягом n10-12 тижнів. Якщо зміщення усунути не вдається — показана відкрита репозиція, металоостеосинтез фрагментів nпластиною і шурупами. Працездатність відновлюється через 5-8 місяців.
Переломи вертлюгової западини
Анатомічні передумови
Щоб зрозуміти комплексну анатомію вертлюгової nзападини, варто знати тривимірні взаємини. Вертлюгова западина утвориться з nтрьох елементів, що при погляді nз боку нагадують nперевернену букву Y.
Передня опора може ламатися в будь-якій її частині. nНайчастіше переломи виникають відразу під spina iliaca nanterior inferior. Велике клінічне значення мають переломи, що проходять через несуще nнавантаження звід вертлюгової западини. Оскільки при таких переломах повна репозиція не nдосягається, вони неминуче ведуть до артрозів nкульшового суглоба
Механізм травми.
Переломи в області вертлюгової западини зустрічаються досить рідко, але в зв’язку з тим, що вони захоплюють головний nсуглоб нижньої кінцівки, на який приходиться значне навантаження, ці переломи nмають велике клінічне значення. Вони відбуваються звичайно в результаті силового впливу на nколінний суглоб при зігнутому кульшовому суглобі. До переломів в nобласті вертлюгової западини може привести падіння з висоти. Силовий вплив на вертлюгову западину nнайчастіше передається через голівку стегнової кістки. nПричиною цього є вплив сили або в подовжній осі стегна або збоку через великий nвертлюг. Тому патологічні анатомічні умови при переломі в області вертлужной nзападини визначаються положенням голівки стегнової кістки відносно вертлюгової nзападини на момент силового впливу. Важливе значення має також положення обертання nі розмір відведення стегна в цей момент. При ушкодженні nприладовою дошкою найчастіше відбувається перелом задньої опори або вивих з переломом. При повороті стегна назовні відбувається ушкодження передньої опори. При nприведенні стегна відбувається глибокий косий перелом, при відведенні – високий nпоперечний перелом.
У 18-20% випадків переломів з вивихом стегна реєструються nневрологічні розлади, і необхідно чітко вести документацію, щоб відокремити післяопераційні ускладнення від ятрогенних.
Діагностика.
Для травматологів-ортопедів перело ми вертлюгової западини – технічно nнайбільш тяжка проблема, обумовлена складностями точної характеристики перелому, nрепозиції і фіксації, вибором хірургічного доступу. Для ухвалення логічного рішення про метод лікування важлива точна діагностика, ретельна оцінка nстану хворого. Результат загального клінічного обстеження пацієнта має велике значення для nпланування лікування. Так, наприклад, літні пацієнти мають великий остеопороз, що при nоперативній реконструкції може nпривести до подальшого руйнування і гіршого результату: анатомічне відновлення nв таких випадках часто виявляється nнеможливим, тому пацієнтів літнього віку краще лікувати методом кісткового витяжіння з наступною заміною кульшового суглоба nендопротезом. Крім віку і міцності кісткової nречовини варто враховувати стан здоров’я, а також наявність додаткових ушкоджень. Це nстосується, насамперед, що супроводжують переломів стегна й ушкоджень судин і нервів.
Рентгенологічне обстеження повинне містити в собі такі nзнімки:
1. Оглядовий знімок таза. На цьому знімку оцінюють стан nверхньої опорної поверхні вертлюгової западини, переднього краю, nздухвинно-гребешкової лінії, границю передньої і задньої губ вертлюгової nзападини. Крім того, ідентифікують наявні додаткові переломи тазового кільця.
На передньо-задній рентгенограмі повинні бути відбиті основні nлінії, наприклад, Linea iliopectinеa, що являє собою край nпередньої опори, Linea ilioischiatica, що представляє задню опору, а також передній і nзадній краї вертлюгової западини. Важливо, щоб хірург на підставі цих детальних знімків могла nточно орієнтуватися в анатомічних умовах.
Для більш точної оцінки вертлюгової западини після рентгенографії роблять комп’ютерну томографію. Вона дає багато nкорисної інформації, особливо про стан купола вертлюгової западини, при nубитому переломі, нерозпізнаному вивиху, при визначенні вільних внутрішньо суглобних nкомпонентів, повну інформацію про лінії перелому, полегшуючи планування. Новітнє nдосягнення – тривимірна комп’ютерна томографія дозволяє досліджувати суглобну поверхню nвертлюгової западини і голівку стегна.
Класифікація
Для ухвалення рішення nпро метод лікування доцільно установити точний діагноз.
Установлення діагнозу полегшується при орієнтації на класифікацію Le nTournel (1988), M.Tile (1987), модернізовану групою АО. Відповідно до цієї широко nрозповсюдженої класифікації розрізняють такі види переломів в nобласті вертлюжної западини:
А – неповний внутрішньо суглобовий nперелом;
А1 – неповний внутрішньо суглобовий nперелом однієї опори, задньої стінки;
А2 – nнеповний внутрішньо суглобовий перелом однієї задньої, опори;
А3 – неповний внутрішньо суглобовий nперелом однієї, передньої опори;
В – неповний внутрішньо суглобовий nперелом з поперечною лінією зламу;
В1 – поперечний перелом з переломом nзадньої стінки;
В2 – nнеповний Т-подібний внутрішньо суглобовий перелом з поперечною лінією зламу;
В3 – неповний внутрішньо суглобовий nперелом з поперечною лінією зламу, передньої опори /задньої стінки n- задній напівпоперечник;
С – повний внутрішньо суглобовий nперелом обох опор, що поширюється на крижово- здухвинне зчленування;
С1 – повний nвнутрішньо суглобовий перелом обох опор, високий варіант;
С2 – повний nвнутрішньо суглобовий перелом обох опор, низький варіант;
З3 – повний внутрішньо суглобовий nперелом обох опор, що поширюється на крижово-здухвинний суглоб.
Більшість деталей переломів nвертлюжної западини можуть бути визначені під час операції, і це має велике nзначення для прогнозу лікування. Хірург повинний визначитися з основним ушкодженням і nврахувати додаткову інформацію, що стосується основного ушкодження. Для всіх переломів, що оперуються, вертлюжної западини необхідно враховувати:
– характер ушкодження суглобного nхряща вертлюжної западини (абразивне ушкодження хряща, відслойка хряща, nвдавлення);
– кількість суглобних фрагментів nсуглобної поверхні вертлюжної западини (один фрагмент, два фрагменти, більш nдвох фрагментів);
– зсув суглобної поверхні (без зсуву; n1-5 мм; n6-10 мм; більш 1 см);
– ушкодження голівки стегна n(абразивне ушкодження, відтслойка хряща), вдавлення хряща, ушкодження його з підлягаючою кісткою;
– наявність фрагментів суглобної nповерхні усередині, підметів оперативному видаленню.
При діагностиці переломів вертлюжної nзападини варто пам’ятати, що травма часто поєднується з ушкодженнями нервів, nсудин, уретри, сечового міхура, з розривами тазового кільця, переломами кінцівок, nчасто ускладнюється емболією легеневої артерії.
Лікування
Результати лікування переломів nвертлюжної западини не завжди бувають задовільними через труднощів анатомічного nвправляння, неможливості стабільної фіксації. Для одержання гарних довгострокових nфункціональних результатів принципове значення має анатомічне відновлення суглобної nповерхні. При незміщених або незначно зміщених переломах вертлюжної западини часто вдається одержати гарні довгострокові результати. Однак при закритій репозиції зміщених nбагатоуламкових переломів анатомічні взаємини відновлюються рідко, у зв’язку, з чим в останні роки всі частіше nприбігають до оперативного лікування. Відкрита репозиція дає можливість nанатомічно зіставити перелом, а стабільний остеосинтез дозволяє nвідновлювати функцію суглоба з перших днів після nоперації. При підготовці до операції варто провести ретельне клінічне і рентгенологічне nобстеження пацієнта, класифікувати ушкодження, врахувати вік і стан здоров’я nхворого, вага супутніх ушкоджень.
Після оцінки анатомічних особливостей nпереломи варто розділити на переломи з незначним і значним зсувом nфрагментів. При незначному зсуві, коли уламки зміщені менш чим на 3 мм, гарний результат може nбути досягнутий при консервативному лікуванні. У деяких випадках немає nнеобхідності навіть у кістковому витяжінні. При підозрі на нестабільність варто nперевірити неї під наркозом, щоб продовжити лікування nподовжнім кістковим витяжінням.
Пояснення до алгоритму. При зсуві nперелому менш чим на 3 мм, nз порушенням конгруентності суглоба показане лікування методом кісткового витяжіння nпротягом 6 тиж з подальшим розвантаженням суглоба протягом ще 6 тижнів. При більш значному nзсуві уламків і nнеконгруентності суглоба показана одномоментна репозиція під nнаркозом, кісткове витяжіння за над виростки стегна (вантаж 5-7 кг). При nвідновленні конгруентності суглоба варто продовжити лікування методом кісткового nвитяжіння протягом 6 тижнів. При неконгруентності суглоба показані відкрита репозиція й nостеосинтез. При нестабільній фіксації після остеосинтеза nнеобхідно застосовувати кісткове витяжіння протягом 6 тижнів, при стабільній фіксації nрекомендується рання мобілізація пацієнта. При визначенні nпоказань до операції враховують вік nпацієнта, оснащеність клініки необхідним інструментарієм. Якщо вік пацієнта виключає хірургічну nстабілізацію або з технічних причин перелом не може бути відновлений хірургічним шляхом, то лікування продовжують методом nкісткового витяжіння, припускаючи, що nнадалі можна виконати реконструкцію суглоба або ендопротезування.
Основні принципи лікування переломів nвертлюжної западини такі ж, як і інших внутрішньо суглобових переломів: анатомічна репозиція, стабільна nфіксація, атравматична техніка операції. Якщо суглоб анатомічно репонирован і nстабільно зафіксований, то можна чекати задовільних результатів лікування. nЗсув переломів вертлюжної западини веде, як правило, до розвитку післятравматичного nдеформуючого артроза. Так, Le Tournel (1981) при анатомічному зіставленні nкомпонентів вертлюжної западини спостерігав гарні результати лікування в 90% хворих, тоді nяк при недостатньо точній репозиції зареєстрував гарні результати тільки в 55% nпотерпілих. При центральному вивиху з протрузією nголівки гарні результати спостерігалися тільки в 9% хворих. При прогнозуванні nрезультатів лікування варто враховувати ступінь первинного зсуву, ступінь nнестабільності суглоба внаслідок перелому заднього краю, наявність травми верхньої nопорної поверхні вертлюжної западини, а також такі пізні nускладнення, як асептичний некроз голівки стегна, хондроматоз, гетеротопічні оссификації, nушкодження стегнового або сідничного нервів.
Консервативне лікування
Переломи вертлюжної западини зі зсувом менш 3 мм краще лікувати nконсервативними методами, при більшому зсуві, якщо неефективно репозицію на кістковому nвитяжінні, доцільна операція. Консервативне лікування дає гарні результати nпри рідко зустрічаються переломах переднього краю дистального відділу, коли лінія nперелому не захоплює опорну частину. Консервативне лікування доцільне nпри переломі обох опор без значного зсуву і залучення зводу, а також при nнизьких поперечних переломах.
При переломах вертлюжної западини з вивихом стегна показана nрепозиція під наркозом, після репозиції варто nперевірити стабільність перелому. Репозицію здійснюють за допомогою введеного в над nвиросткову область стрижня Штейнмана. Робити репозицію за допомогою бічної тяги за nгвинт Шанца недоцільно, тому що можлива інфекція в області гвинта може стати nпротипоказанням до операції. Якщо уламки вертлюжної западини зміщені і є небезпека виникнення nнекрозу суглобного хряща, зсув доцільний усунути nметодом подовжнього кісткового витяжіння. Якщо після nвитяжіння з вантажем 12 кг nна контрольному рентгенівському знімку визначається конгруентність суглоба, то кісткове nвитяжіння можна вважати виправданою формою лікування. При неконгруентності суглоба nнеобхідно оцінити можливість хірургічного лікування. Вирішальним фактором можливості оперативного лікування варто вважати досвід хірурга у виконанні nтаких операцій, вік і стан хворого.
Операцію не слід проводити при nважкому загальному стані хворого, особливо літнього nвіку.
Вона не повинна проводитися, якщо nнеможливо стабільну фіксацію. Результат не буде гарним, якщо хірург не nдоможеться анатомічного зіставлення фрагментів, тому, оперуючи, він повинний обов’язково nдомогтися точній репозиції і стабільній фіксації всіх nголовних компонентів вертлюжної западини. Якщо загальний стан і вік хворого виключають хірургічну стабілізацію або з nтехнічних причин перелом не може бути репонирован і стабілізований відкритим nспособом, варто лікувати пацієнта методом кісткового витяжіння, плануючи надалі реконструкцію nсуглоба або ендопротезування.
Хірургічне лікування
Операція абсолютно показана при тяжких переломо-вивихах nзадніх і переднього несущих країв, особливо коли nпереломо-вывих не удається вправити анатомично. При переломах заднього краю nвертлюжної западини створюється нестабільність кульшового суглоба, у зв’язку, з чим є nчіткі показання для відкритої репозиції і фіксації.
Переломи даху вертлюжної западини з трикутним фрагментом, nдаху з ділянкою суглобного хряща, задньої стінки, високі nпоперечні або Т-подібні переломи краще лікувати оперативно. При переломі обох опор з поперечним переломом в області даху nоперативне лікування є методом вибору.
Оперативне лікування показане при парезах сідничного і nстегнового нерва після вправляння переломо-вивиха в nкульшовому суглобі для усунення можливого обмеження нерва при вправлянні. nНевідкладні операції показані при однобічному переломі стегна і вертлюжної западини, при nнеусунутому зсуві голівки стегна, при вивиху, при ушкодженні стегнової артерії в nсполученні з переломом передньої опори вертлюжної западини.
В інших випадках оперувати рекомендують на 5-7-й день, щоб nзупинилася локальна кровотеча і стабілізувався nстан пацієнта. Бажано не відкладати операцію більш ніж на 10 днів, nтому що через 2-3 тижні з’явиться кісткова мозоль, що nутрудняє репозицію перелому.
Хірургічні доступи.
Для оперативного лікування переломів nвертлюжної западини звичайно застосовують 4 хірургічних доступи, хоча nнемає жодного ідеального для усіх видів переломів. Хірург повинний володіти декількома nхірургічними доступами і вибирати такий, котрий найбільш зручний при визначеному типі nперелому. У більшості випадків для репозиції і nфіксації перелому застосовують один з нижчеподаних хірургічних доступів.
Тактика при деяких видах переломів.
Перелом передньої опори.
До застосування комп’ютерної томографії перелом передньої nопори вважався рідким ушкодженням вертлюжної nзападини. За допомогою комп’ютерної томографічної діагностики удалося показати, що переломи nверхньої галузі лобкової кістки часто досягають до нижньої опори кульшового суглоба і nзахоплюють суглоб. Оскільки ці переломи не стосуються несуще навантаження частини nвертлюжної западини, хірургічне лікування не показане і консервативне лікування nзавжди дає гарні результати.
Поперечний перелом, що досягає нижньої частини вертлюжної nзападини, тобто проходить через Fossa acetabulum, звичайно можна лікувати без операції nметодом подовжнього кісткового витяжіння. При цьому медіальна стінка nвертлюжної западини утворить опору, що перешкоджає подальшому зсувові.
Подвійні переломи опор без великого nзсуву задньої опори. При цьому ушкодженні обидві опори вилучені друг від друга nі жодна з несуще навантаження частин зводу не лежить краніально від вертлюжної nзападини або під нею. Вони також nможуть цілком перебувати поза суглобом. Якщо задня опора зміщена незначно, то nвитяжіння може бути остаточним лікуванням. Кращою можливістю контролю зсуву задньої опори є косий знімок. Якщо при компьютерно-томографічному nобстеженні буде видний великий фрагмент у верхній частині вертлюжної западини, то nконсервативне лікування не приведе до мети.
Задній тип нестабільності кульшового суглоба. Якщо задній nкрай вертлюжної западини явно зміщений, так що суглоб нестабільний, то у всіх випадках показані відкрита репозиція і стабілізація. Переломи nзадньої стінки можуть бути ізольованими або сполучитися з переломами задньої опори, nпоперечними переломами і подвійними переломами опор.
Оскільки ушкодження задньої стінки nзвичайно виникають через поштовх по зігнутим колінням, те лікар повинний nретельно обстежувати цей суглоб. Особлива увага при цьому варто приділити надколінкові, nвизначенню заднього підвивиху в колінному суглобі і відривові заднього nхрестоподібного зв’язування. При переломі задньої стінки nз високим ступенем імовірності можна чекати оборотних і необоротних ушкоджень nсідничного нерва.
При зміщених переломах зводу вертлюжної nзападини типовим є перелом із трьома уламками, що частково покриті суглобним хрящем і (або) nповернені на 900. У цьому випадку обов’язкові відкрита репозиція і стабілізація, щоб nвідновити суглоб.
Високий поперечний перелом або Т-подібний перелом – це nзрізані переломи, що руйнують верхню частину зводу, і її важко відновити закритим nспособом. Часто виникає інтерпозиція м‘яких тканин, через що nрепозиція неможлива. Якщо репозиція все-таки досягається, то результат не nможе підтримуватися при консервативному лікуванні, у nзв’язку, з чим віддалені результати незадовільні. При зміщених подвійних переломах nопор вертлюжної nзападини гострий кінець здухвинної кістки часто входить у суглоб і викликає виражений зсув уламків, що nкраще зображується за допомогою комп’ютерної томографії.
Тому в такому випадку надійніше прибігати до nвідкритої репозиції і стабілізації. Великі кісткові уламки, що лежать у nсуглобі, діють як перешкода для анатомічної репозиції і тому можуть значно порушувати nнормальну біомеханічні функції суглоба. Ці фрагменти nвидні на комп’ютерній томограммі Їх варто видаляти хірургічним шляхом якомога nшвидше після травми, тому що механічні ушкодження суглобного хряща можуть привести до nпередчасного артрозу. Іноді маленький уламок знаходиться усередині вертлюжної западини nі його можна ідентифікувати за допомогою комп’ютерної томографії. При цьому часто мова nйде про відрив від кістки ligamentum capitis femoris. Це зв’язування може бути nвирване як з голівки стегнової кістки, так і з вертлюжної западини. Якщо ці nкісткові уламки лежать у вертлюжній западині, і не впливають на конгруентність і функцію nсуглоба, то них видаляти необов’язково. З інших показань nдо операції варто мати на увазі ситуацію, коли сідничний або стегновий нерв попадає nміж кістковими фрагментами, у результаті чого виникає його парез. У цих випадках nнеобхідно робити ревізію нервів, репозицію і стабілізацію перелому.
Принципи реабілітації.
Післяопераційне ведення хворих з nпереломами вертлюжної западини неоднаково і залежить від виду перелому і nметоду фіксації. При переломах заднього краю вертлюжної западини без вивиху голівки nстегна після остеосинтеза гвинтами або пластино продовжують кісткове витяжіння nпротягом 2 тижнів, після чого роблять поступову вертикалізацію хворого. nХодьба на милицях дозволяється через 3 тижні, часткове навантаження на ногу – з 8-й nтижні, повне навантаження при клінічних і рентгенологічних ознаках консолідації перелому n- не раніше чим через 3 місяці після операції.
При переломах вертлюжної западини з nвивихом голівки стегна кісткове витяжіння продовжують протягом 6 тижнів. Це nнеобхідно для попередження асептичного некрозу голівки стегна, що може nрозвитися внаслідок порушення кровопостачання і раннього навантаження. Ходьбу на nмилицях дозволяють після зняття витяжіння, nнавантаження кінцівки – не раніше чим через 3 місяців після травми. Для рішення nпитання про навантаження бажані аксіальні рентгенограми і комп’ютерна томографія. При nпереломах типу С и В кісткове витяжіння застосовують nпротягом 8 тижнів, ходьба на милицях рекомендується через 8-10 тижнів, повне навантаження – nпри наявності клінічних і рентгенологічних ознак консолідації перелому.
Ускладнення.
Після переломів в nобласті вертлюжної западини ускладнення зустрічаються відносно часто. До післяопераційних nускладнень відносять нагноєння ран, тромбоемболії, сепсис.
Особлива увага варто приділяти nушкодженням нервів. У nбільшості випадків ушкодження сідничного нерва виникають при переломах заднього краю nвертлюжної западини. Сідничний нерв може бути ушкоджений при хірургічному доступі nКохера-Лангенбека, стегновий нерв – при здухвинно-паховом. При травмі стегнового нерва nгубиться функція чотириглавого м’яза.
Регенеративна здатність стегнового nнерва оцінюється як низька. Nervus gluteus superior може бути ушкоджений в області nincisura ischiadica superior при відділенні там м’язів. Наслідком травми є параліч середніх і nмалої сідничних м’язів. Досить часто після операцій на кульшовому суглобі, особливо nпри задньому доступі, виникають гетеротопічні оссификації, що у наслідку вимагають nендопротезування. В даний час надійний метод попередження цього ускладнення невідомий. Після травм і операцій на кульшовому суглобі можуть спостерігатися асептичний nнекроз голівки стегна і рідше асептичний некроз стінки вертлюжної западини. nЛікування ускладнень полягає в тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба.
Пошкодження органів тазу при nпереломах
Спостерігаються nушкодження уретри, сечового міхура, піхви, матки, додатків, прямої кишки. Останні зустрічаються при переломах крижового відділу nхребта і куприка. Ректальне і вагінальне дослідження уточнює nдіагноз. Розрізняють позаочеревинні і внутрішньоочеревенні nрозриви сечового міхура.
Позаочеревенні ушкодження сечового nміхура
Пошкодження виникають внаслідок зміни конфігурації nтазового кільця в переднім відділі, що веде до розриву зв’язок, що фіксують nсечовий міхур і його стінки. Крововилив і сеча розповсюджуються на тазову і nнавколоміхурову клітковину.
Клініка, діагностика. Загальні прояви зумовлені шоком, nкрововтратою, потерпілий не може самостійно помочитися, хоч позиви nзберігаються. По мірі розвитку сечової інфільтрації з’являється біль внизу nживота і відчуття важкості, набряклість тканин над лобком, в ділянці промежини, nшкіра в цій ділянці має мармуровий або синьо-багряний колір, наростає клініка інтоксикації. Урографія і рентгенографія nдозволяють уточнити діагноз.
Лікування. Показана nтермінова операція— ушивання рани сечового міхура і його дренування через надлобкову норицю. Залежно від розповсюдження nсечової інфільтрації виконують розтин і дренування навколоміхурової nклітковини через промежину, затульний отвір (по Буяльському-Мак-Уортеру), над nпаховою складкою, спереду куприка. При внутрішньочеревних розривах сечового nміхура, що виникають внаслідок прямого удару (падіння з висоти, удар, nавтошляхова травма) сечова інфільтрація незначна, так як сеча поступає в черевну порожнину.
Внутрішньочеревні пошкодження nсечового міхура
Клініка, nдіагностика. Переважають прояви шоку, nкрововтрати. Специфічні симптоми залежать від розміру і локалізації рани. nНизькі розриви сечового міхура призводять nдо швидкого затікання сечі в черевну порожнину, відсутності сечі в сечовому міхурі. nПри високих розривах сечовий міхур, як правило, наповнений сечею, остання nпоступає в черевну порожнину, але меншій кількості. Внутрішньочеревний розрив nсечового міхура супроводжується симптомами подразнення очеревини, перкуторно nконтури сечового міхура не визначаються. При вагінальному і ректальному nдослідженні стінки органів нависають за nрахунок скупчення рідини в дугласовому просторі. Одним з основних nзасобів інструментальної діагностики є ретроградна цистографія.
Лікування Термінова nлапаротомія, зупинка кровотечі, ушивання рани сечового міхура, накладення nепіцистостоми, при сечовому перитоніті — дренування черевної порожнини.
Пошкодження nсечовипускного каналу частіше зустрічаються у чоловіків при nпереломах переднього відділу тазового nкільця.
Клініка, nдіагностика. При відсутності важкого шоку nна перший план виступає затримка сечі, спроба сечопуску викликає різкий біль, nнад лобком визначається переповнений сечовий nміхур, зовнішні статеві органи, промежина інфільтровані сечею. Для визначення nлокалізації і характеру пошкодження застосовують уретрографію.
Лікування. При непроникаючих розривах уретри виключене затікання nсечі в навколишні тканини, тому показано консервативне nлікування: антибактеріальна терапія, введення постійного nкатетера на 2 тижні. Проникаючі пошкодження є показанням до оперативного лікування. nПервинний шов уретри можливий на фоні задовільного загального стану і в ранні nтерміни після травми (до 12 годин), за відсутності умов для первинного шву накладають епіцистостому. Пластика уретри nпроводиться планово після зрощення кісток тазу.
Ушкодження прямої кишки
Виконують nпервинну хірургічну обробку, вшивання рани і накладення протиприродного заднього nпроходу. Працездатність при ускладнених переломах тазу відновлюється в терміни консолідації переломів таза.
ПЕРЕЛОМИ СТЕГНОВОЇ nКІСТКИ
Складають nвід 1% до 6,4% всіх переломів кісток. По локалізації переломи – стегнової nкістки ділять:
Переломи проксимального відділу n— переломи голівки, шийки, вертлюгів (міжвертлюжні, чрезвертлюжні та ізольовані nпереломи великого та малого вертлюгів;
Переломи nдіафізу стегнової кістки — підвертлюгові, а nтакож переломи верхньої, середньої, нижньої третини nдіафізу.
Переломи nдистального кінця стегнової кістки — nнадвиросткові та переломи виростків стегнової кістки.
В свою nчергу переломи проксимального відділу (епіфіза) стегнової nкістки ділять на 2 основні групи (рис. 7):
І Медіальні переломи: ІІ Латеральні або вертлюгові переломи:
переломи голівки міжвертлюгові
субкапітальні чрезвертлюгові
трансцервікальні ізольовані переломи великого
базальні та малого вертлюгів
Рис. 7. Переломи проксимального відділу стегна nза класифікацією АО: А –білясуглобовий поза капсульний перелом вертлюгової зони n(А1, А2 – черезвертлюговий перелом, А3 – підвертлюговий перелом); В – nвнутрікапсульний перелом шийки; С – внутрісуглобовий перелом голівки.
Медіальні переломи nшийки стегнової кістки
Ці nураження відносяться до внутрішньосутлобових і діляться на 2 основних види: а) абдукційні або вальгусні—шийково-діафізарний кут при цих nпереломах збільшується;
б) аддукційні або варусні — nшийково-діафізарний кут при цих переломах nвнаслідок зміщення стегна доверху зменшується і наближається до прямого. Слід nпам’ятати, що вальгусні переломи шийки стегнової кістки найчастіше бувають nвколоченими, та зустрічаються з меншою частотою ніж варусні. nВарусні медіальні переломи не бувають вколоченими. Даний вид переломів
характерний nдля осіб літнього і старечого віку, анатомічні особливості проксимального nвідділу стегна в даній віковій групі характеризуються недостатнім кровообігом nголівки внаслідок склерозу судин. Зрощення уламків
відбувається nтільки за рахунок ендостального кісткової мозолі. Класифікація переломів шийки стегна за Pawles рис.( 8) nпередбачає розподіл всіх переломів на nстабільні (кут 300), відносно стабільні (кут 500) та nнестабільні переломи (кут 700), що має значення для тактики nоперативного лікування.
Рис. 8. nКласифікація переломів шийки стегна за Pawles.
Механізм травми. Падіння на вертлюжну ділянку або форсована ротація nкінцівки.
Клініка, діагностика. Для медіальних переломів шийки стегна характерний біль у nділянці кульшового суглоба при пальпації nобласті шийки (під пупартовою зв’язкою) і навантаженні по осі стегна, зовнішня nротація всієї нижньої кінцівки, nпозитивний симптоми прилиплої п’яти, вкорочення кінцівки внаслідок зміщення nфрагментів, великий вертлюг nрозташований вище лінії Розер-Нелатона. При вколочених переломах перелічені nсимптоми виявлені слабко чи відсутні, nінколи хворі спочатку самостійній ходять. Діагноз підтверджується nрентгенографією в двох проекціях.
Лікування. При вколочених nвальгусних медіальних переломах шийки стегнової кістки проводиться імобілізація кінцівок в положенні nвідведення і внутрішньої ротації протягом 4-х місяців при допомозі кульшової пов’язка. При лікуванні невколочених nпереломів шийки стегнової кістки ефективне тільки
оперативне втручання. Проводять:
а)остеосинтез закритим способом без артротомії nсуглоба (на ортопедичному столі після знечулення здійснюють закриту репозицію nуламків після цього крізь зовнішній розтин в підвертлюговій зоні проводять
фіксатор – направлювач або nшпиці-направлювачі)
б) остеосинтез відкритим способом (відкрита nрепозиція і
металоостеосинтез уламків);
в) ендопротезування проксимального кінця стегна, яке в останній nчас
використовується все частіше.
Через 1-2 тижні після операції дозволяється хода на милицях, дозоване nнавантаження після 6-8 тижнів, повне
навантаження після 6-8 місяців. nПраезцездатність відновлюється через 7-10 місяців. Види остеосинтезу в залежності від типу перелому nпредставлені на рис. 9.
Рис. 9. Види nостеосинтезу переломів шийки стегна в залежності від типу перелому.
Міжвертлюжні і чрезвертлюжні переломи стегнової кістки
Вертлюжна nділянка є метафізарною зоною стегнової кістки, має добре кровопостачання, що nобумовлює, з одного боку, об’ємну крововтрату при пошкодженнях цієї nлокалізації, з іншого боку — є добрі умови для консолідації уламків. Розрізняють nчерезвертлюжні, міжвертлюжні і nізольовані переломи великого і малого вертлюгів.
Механізм nтравма. Здебільшого nпрямий — падіння на великий вертлюг рідше —внаслідок форсованих ротаційних рухів.
Клініка, діагностика. Клінічна картина аналогічна медіальним переломам шийки nстегнової кістки, з тією різницею, що nлокальна болючість при них визначається над великим вертлюгом і позначається nгематомою по переднє-латеральній поверхні кульшового суглоба. nОбов’язкова рентгенографія суглоба в 2-х проекціях уточнює характер перелому і зміщення уламків.
Лікування. Імобілізаційний nметод як самостійний в силу громіздкості кульшової пов’язки і повторного nзміщення уламків в цей час практично не застосовується.
Основним способом лікування nпереломів даної локалізації є екстензійниий, що полягає в скелетному витягненні за nвиростки стегна вантажем 4-6 кг nїї положенні відведення кінцівки протягом 6 тижнів з наступним клейовим nвитягненням 2 тижні. Дозоване навантаження дозволяється через 2,5-3 місяці, nповне — через 4-5 місяців. В останні роки перевага надається оперативному лікуванню, nщо полягає н проведенні відкритої репозиції і стабільно-функціональному остеосинтезу nкутоподібною пластиною, або стержневим апаратом зовнішньої фіксації (рис. 10).
Рис. 10. Види остеосинтезу переломів вертлюгової ділянки та nпідвертлюгових в залежності від типу перелому.
Даний засіб дозволяє розпочати nходьбу за допомогою милиць на 2-3 добу після операції, дозоване навантаження— nчерез 1-1,5 місяці і повне— через 2,5-3 місяця. У хворих із важкою супутньою терапевтичною патологією показана тимчасова фіксація кінцівки деротаційним чобітком nпротягом 3-4 тижнів, що полегшує догляд nза хворим, з наступною імобілізацією хворого і ходьбою за допомогою милиць nпротягом 3-4 місяців. Працездатність відновлюється через 1,5-5 місяців.
Ізольовані nпереломи малого вертлюга
Механізм травми. Переломи носять відривний характер і nв ізольованому виді зустрічаються рідко. Клініка, діагностика. Характерні скарги nна біль в паху, що підсилюються при згинанні кінцівки, наявність набряклості, nгематоми, локальної болючості. Рентгенографія уточнює діагноз.
Лікування. Показано nконсервативне лікування екстензійним методом протягом 4-5 тижнів. Кінцівці придається nположення згинання до прямого кута, деяке приведення і незначна зовнішня nротація. Після зняття витягнення nпризначається фізіофункціоиальне лікування, дозволяється хода. Працездатність nвідновлюється через 5-7 тижнів.
Ізольовані переломи nвеликого вертлюга
Механізм травми, як правило, прямий внаслідок падіння на великий вертлюг, nрідко — від надмірної напруги
сідничних м’язів.
Клініка, nдіагностика.
Характерний локальний біль, крововилив у ділянці nвеликого вертлюга, обмеження відведення і зовнішньої ротації, опороздатність nзбережена.
Лікування. Здебільшого nекстензійним методом в положенні максимального відведення кінцівки. В nнаступному дозволяється хода з навантаженням на ногу, фізіофункціональне nлікування. Працездатність відновлюється через 5-7 тижнів.
Переломи діафізу стегнової кістки
Механізм травми. Прямий механізм травми переважає над непрямим. Спостерігається частий nрозвиток шоку в зв’язку з масивною травмою nм’язевої маси і об’ємною крововтратою, що складає 0,5-1,5 літра. Діафізарні nпереломи діляться по локалізації на переломи nверхньої, середньої і нижньої третини з типовим зміщенням уламків (рис. 11).
Рис. n11. Види переломів nдіалізу стегна за класифікацією АО: А – простий перелом стегна (контакт між nуламками більш 90%); В – клиновидний перелом (деякий контакт); С – складний уламковий перелом (контакт nвідсутній).
При переломах стегна в nверхній третині центральний уламок під nвпливом тяги сідничних м’язів відводиться дозовані, а під дією клубово-поперекового м’язу згинається до переду nі ротуєгься назовні. Периферійний кінець зміщується досередини і догори (дія nдвосуглобових і привідних м’язів). Виникає деформація стегна по типу “галіфе”. Чим вище nперелом стегна, особливо при підвертлюжних переломах, тим більше відведення і nзгинання центрального відламка. При переломах nдіафізу стегнової кістки в середній третині відведення центрального уламка може і не бути, nце залежить від стану привідних м’язів стегна. Зміщення уламків визначається напрямком діючої травмуючої nсили і скороченням потужних двусуглобових м’язів. При переломах нижньої nтретини стегна центральний кінець завжди приведений і nрозташований до переду від периферійного відламку. Дистальний кінець під впливом тяги nлиткового м’язу зміщується до заду.
Клініка, діагностика. Часто спостерігається клініка шоку. Скарги на біль в місці перелому стегна, nлокально біль, крепітація уламків, деформація, патологічна рухомість, nпоширений набряк, гематома, зовнішня ротація периферійного відділу кінцівки. nОбов’язковий контроль стану периферійної іннервації і кровообігу. nРентгенографія уточнює локалізацію перелому і характер зміщення уламків. При косих і багатоуламкових переломах стегнової кістки показано лікування nекстензійним методом. При переломах в nверхній третині стегна — скелетне витягнення за виросткову ділянку здійснюється в nположенні згинання в кульшовому суглобі до 140° і відведення до 110° (рис. 12).
Рис. 12. Система скелетного витягу при nпереломах верхньої третини діафізу стегна.
При переломах стегна nв середній третині скелетне витягнення nздійснюється в середньофізіологічному положенні кінцівки n(рис. 13).
Рис. 13. Система nскелетного витягу при переломах середньої третини діафізу стегна.
Скелетний nвитяг при локалізації переломів в нижній третині nстегна доцільно проводити за горбистість великогомілкової кістки в положенні згинанання кінцівки в nколінному суглобі до 90-120° (рис. 14).
Рис. 14. Системи скелетного витягу при nпереломах нижньої третини діафізу стегна.
Витягнення nкінцівки здійснюється вантажами від 4 до 7 кг на протязі 5-6 тижнів з наступним nнакладанням кульшової гіпсової пов’язки на 6-8 nтижнів. Надалі призначається комплекс фізіо – функціонального лікування, nдозоване навантаження на кінцівку. Оперативне nлікування показано при інтерпозиції м’язів. Рентгенографія уточнює діагноз.
Лікування. При переломах без зміщення nконсервативне — пункція з усуненням гемартроза, імобілізація кінцівки 4-8 nтижнів, після цього — фізіофункціональна терапія. При зміщенні уламків показане nоперативне лікування— відкрита репозиція і остеосинтез уламків (рис. 15) або nчерезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність nвідновлюється через 4-5 місяців.
а
б
Рис. n15. Варіанти nостеосинтезу переломів діафізу стегна: а) інтрамедулярним фіксатором; б) nпластинами з гвинтами.
Переломи дистального nкінця стегнової кістки
Зустрічаються nдосить рідко. Розрізняють перелом одного або nобох надвиростків стегнової кістки, міжвиросткові переломи. При переломі обох виростків лінія перелому може nмати У-, – або Т- образну форму. Види переломів nдистального кінця стегнової кістки за класифікацією АО представлені на рис. 16.
Рис. 16. Переломи дистального кінця nстегнової кістки: А – білясуглобові; В – неповні внутрішньосуглобові; С – повні nвнутрішньосуглобові (Т- та У – подібні).
Лікування nпри ізольованих nпереломах виростків стегнової кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням гемартрозу, nзакрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація кінцівки 5-7 тижнів після — nфізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано nоперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний nостеосинтез (рис. 17), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження nкінцівки.
Рис. 17. Види стабільного остеосинтезу переломів дистального кінця стегнової кістки.
Переломи надколінка
Механізм nтравми прямий і непрямий або відривний при nрізкому розгинанні колінного суглоба. Пошкодження розгинального апарату.
Клініка, діагностика базується на такій nсимптоматиці: локальний біль, неможливість підняти випрямлену ногу, гемартроз, nзападіння тканин між уламками, nзміщення фрагментів. Уточнюють діагноз рентгенологічно.
Лікування. Знечулення nмісця перелому, пункція колінного суглоба. При переломі без зміщення уламків і непошкодженому розгинальному nапараті — імобілзація кінцівки циркулярною гіпсовою пов’язкою на 3-4 nтижні з наступним відновним лікуванням. nПрацездатність відновлюється через 6-8 тижнів. При переломах зі nзміщенням і пошкодженням розгинального апарату показана операція остеосинтез nнадколінка і зшивання розгинального апарату. Імобілізація 4 тижні. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів.
Пошкодження менісків
Механізм травми може бути різноманітний, nчастіше зустрічається у спортсменів при nротаційних рухах з фіксованою ступнею, при падінні з опорою на випрямлені nноги, при різкому і глибокому згинанні в колінних суглобах. В цих випадках внаслідок nкомпресії між виростками стегна і гомілки меніски nвідриваються або розчавлюються. Частіше, внаслідок анатомічних особливостей nпошкоджується медіальний меніск. Основні види пошкоджень nменіска представлені на рис. 18.
Рис. 18. Види nпошкоджень меніска.
Клініка, діагностика. Розпізнати nпошкодження меніска безпосередньо після травми в більшості випадків не nвдається, так як пошкодження меніска часто nмаскується гемартрозом. Лише в деяких випадках блокади суглоба можна впевнено nвиставити діагноз розриву меніска.
Основним симптомом бувають періодично виникаючі блокади колінного суглоба, які nвиникають при русі в суглобі. Раптовий біль, що виникає при блокаді зумовлений nзащемленням пошкодженого меніска між суглобовими поверхнями виростків стегна і nгомілки. З’являється нестійкість в колінному і суглобі. Хворим важко спускатися nпо сходах (симптом В. П. Перельмана) При пальпації на стороні пошкодження хворі nвідчувають біль на рівні щілини суглоба. У ряду хворих визначається гіперстезія шкіри nпо внутрішній поверхні колійного суглоба( симптом Турнера). Симптом Н.І.Байкова n—при натисканні першим пальцем на ділянку переднього рогу меніска і при nрізкому пасивному розгинанні гомілки. Різко збільшується локальний біль.
Симптом Чакліна — напруження кравецького і гіпотонія присереднього чотирьоголовoro nм’яза стегна, а то і його атрофія.
Симптом Штеймана — поява болю у місці ушкодження меніска під час nвнутрішньої ротації гомілки у лежачого на спині хворого.
З наведених даних найбільш достовірними ознаками ушкодження менісків слід вважати nхарактерний анамнез і наявність блоку суглоба.
На звичайній рентгенограмі ушкодження меніска не виявляється, його можна виявити при артропневмографії nі артроскопії.
Лікування: у свіжих випадках первинного защемлення (блоку) nпошкодженого меніска nдопускається консервативне лікування, оскільки можливість його зрощення не виключена, то залежить в якій nзоні він розірваний. Вправлення защемленого меніска проводять після знечулення nабо наркозу. Хворого кладуть на спину nтак, щоб гомілка звисала на краю стола. Гомілку і стопу охоплюють руками, витягуючи її, здійснюють nдекілька хитально-ротаційних рухів в коліні і раптово випрямляють ногу, nвідхиляючи гомілку так, щоб розширити суглобову щілину з боку защемленого nменіска. Гіпсова імобілізація задньою гіпсовою шиною nтерміном 2-3 тижні. При застарілих пошкодженнях меніска показано оперативне nлікування — меніскектомія. Найбільш nефективні атравматичні артроскопічні методики.
Ушкодження бокових зв’язок колінного суглоба
Розтягнення, відриви або розриви зв’язок коліна виникають nвнаслідок надмірного насильного бокового nвідхилення гомілки.
Найчастіше ушкоджується великогомілкова бокова зв’язка (присередня) під час відведення дещо ротованої гомілки, nінколи ушкодження зв’язки супроводжується nгемартрозом, поєднується з розривом присереднього меніска, а інколи і передньої хрестоподібної зв’язки.
Бокова малогомілкова зв’язка ушкоджується рідко, внаслідок надмірного nприведення гомілки. Зв’язка може відриватися від місця прикріплення або на протязі своєї довжини.
Клініка, діагностика. В ділянці nпошкодження видно припухлість, іноді — підшкірний синець. Локальна nболючість. Гемартроз. Синовіт. Болотування надколінка. Відмічається бокова nрухомість, якої в нормі не повинно бути при випрямленій нозі. Рентгенографія з nваликом-розпіркою.
Лікування. Пункція суглоба, промивається суглобова порожнина і вводиться 20-30 мл 1% nрозчину новокаїну. Гіпсова пов’язка на 5-8 тижнів. Віднови не лікування. При повному розриві nбокових зв’зок не завжди слід покладатися на nефективність консервативного лікування, тому хворим рекомендують операцію, яку бажано провести в перші 3-5 днів. При застарілих пошкодженнях відновно-пластична nоперація.
Ушкодження зхрещених зв’язок колінного суглоба
Ушкодження зхрещених зв’язок колінного суглоба nтрапляються відносно рідко і складають від n5,0-9,6 % внутрішньосуглобових ушкоджень. Дуже часто вони поєднуються з ушкодженням nменіска або присередньої великогомілкової зв’язки, а інколи з одночасним nпоєднанням пошкодження меніска і колатеральної зв’язки під назвою n”нещасна трійця Одоника”.
Частіше травмується передня nзхрещена зв’язка, рідше задня, а при вивихах гомілки — усі зв’язки.
Механізм травми — насильне nперерозганання і ротація гомілки досередини при перерозігнутій в nколіні нозі, або надмірної абдукції гомілки, колі коліно зігнуте і скручене досередини.
Клітка, діагностика. Відразу nпісля травми, в гострому періоді, діагностувати nпошкодження зхрещеної зв’язки буває дуже важким, оскільки є сильний біль, а клінічні симптоми перекриваються nіншими ушкодженнями — розривом колатеральної зв’язки, меніска. Крім того, у 75% nвипадків гостра травма колінного nсуглоба супроводжується гемартрозом, синовіїтом та набрякав Діагноз уточнюють після того, як nзменшаться болі і реактивний набряк колі на, а при наявності гемартрозу чи nсиновіїту — після пункції суглоба з введенням 20 nмл 1% розчину новокаіна.
Характерні симптоми для ушкоджених зхрещених зв’язок — “симптом висувної і засувної nшухляди”. Для цього хворому необхідно розслабити м’язи стегна, зігнувши в nколіні до 90°, стопа при цьому впирається в підлогу. Якщо розірвана передня nзхрещена зв’язка, гомілка зміщується до переду, а при розриві задньої— до заду (рис. 19).
Рис. 19. Клінічні симптоми, що характеризують nрозрив зхрещених зв’язок.
При хронічній недостатності зв’язки, хворі скаржаться на біль, затруднена nвільна хода і біг.
Лікування. Пункція суглоба, відсмоктування nкрові, імобілізація гіпсовим тутором nна 4-6 тижнів. Імпульсна гімнастика, дозоване навантаження. При безуспішному консервативному лікуванні потрібна nоперація пластичного підновлення nзв’язок. В літературі описано багато методів пластичної реконструкції зхрещених зв’язок. Частіше застосовуються nаутопластика трансплантатом широкої nфасції стегна (по Едвардсу, Ситенко). Операцію роблять під наркозом, розтином nПайра. Свердлом роблять отвори в напрями природного ходу і хрещеної зв’язки (рис. 20).
Рис. 20. Оперативне лікування розривів nзхрещених зв’язок.
Через отвори проводять трансплантат nі фіксують їх в кістковоному каналі. nІмобілізація після пластики 6 тижнів. Працездатність через 2,5-3 місяці після nоперації: існують артроскопічні методи оперативного втручання.
Переломи nкісток гомілки
Розрізняють nпереломи nпроксимального сегменту (велико- та nмалогомілкової кісток), переломи діафізу (верхньої, середньої і нижньої третини) та переломи дистального відділу кісток гомілки (Pilon – переломи).
Варіанти переломів проксимального сегменту кісток гомілки за класифікацією АО представлені на рис. 21.
Рис. n21. Переломи проксимального сегменту кісток гомілки: А – nбіля суглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні nвнутрішньосуглобові переломи.
Лікування при ізольованих переломах виростків nвеликогомілкової кістки без зміщення, або з невеликим зміщенням— пункція колінного суглобу з усуненням гемартрозу, nзакрита репозиція, використання апарата Новаченко, імобілізація кінцівки 5-7 тижнів після — nфізіофункціональна терапія. Працездатність відновлюється через 1-1,5 місяці. При переломах типу В та С показано nоперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний nостеосинтез (рис. 22), раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження nкінцівки.
Рис. 22. Стабільний остеосинтез при переломах проксимального nсегменту кісток гомілки.
Варіанти nпереломів діафізу кісток гомілки представлені на рис. 23.
Рис. 23. Переломи діафізу кісток гомілки.
Механізм травми здебільшого прямий в nрезультаті удару, рідше — ротаційний, характерний для спіральних nпереломів.
Клініка, nдіагностика. Клінічна картина nтипова для переломів довгих трубчатих nкісток. Характерний локальний набряк, гематома, біль, деформація, патологічна рухомість, крепітація. nОбов’язкова оцінка стану периферичної іннервації і кровообігу. Рентгенографія в nдвох проекціях уточнює характер, nлокалізацію перелому і вид зміщення уламків.
Лікування— консервативне – фіксаційним методом при репонованих поперечних переломах (рис. 24),
Рис. 24. Фіксаційний метод лікування переломів кісток гомілки.
екстензійним методом при nуламкових переломах (рис. 25)
Рис. 25. Система скелетного витягу при переломах кісток гомілки.
і оперативне n(черезкістковий остеосннтез або стабільно-функціоиальшїй накістковий nостеосинтез) (рис. 26, 27).
а б
Рис. 26. Стабільний nостеосинтез переломів великогомілкової кістки:
а) інтрамедулярним стержнем; б) блокуючим стержнем.
Рис. 27. Накістковий остеосинтез переломів великогомілкової nкістки.
При відкритих переломах оптимальним методом є чрезкістковий nостеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців.
Варіанти nпереломів дистального сегменту кісток гомілки nза класифікацією АО представлені на рис. 28.
Рис. n28. Переломи дистального сегменту кісток гомілки: А – біля nсуглобові переломи, В – неповні внутрішньосуглобові переломи; С – повні nвнутрішньосуглобові переломи.
Лікування при ізольованих переломах дистального nвідділу великогомілкової кістки без зміщення, або з невеликим nзміщенням—консервативне лікування на системі скелетного витягу, після чого nгіпсова іммобілізація кінцівки 8-9 тижнів після — фізіофункціональна nтерапія. Працездатність відновлюється через 3-3,5 місяці. При переломах типу В та С показано nоперативне лікування – відкрита анатомічна репозиція уламків, стабільний nостеосинтез, раннє відновлення рухів та пізнє повне навантаження кінцівки.
Переломи кісточок
Механізм nтравми. Виникають звичайно внаслідок непрямої травми, падіння в зимовий час при ожеледиці.Залежно nвід механізму розрізняють пронаційно-абдукцшні, супінаційно-адукційні, ротаційні, згинальні і розгинальні типи nпереломів. Частіше зустрічається nпоєднаний механізм переломів. Розрізняють ізольований nперелом зовнішньої чи внутрішньої кісточки, обох кісточок в сполученні з nпереломом заднього або перднього краю великогомілкової кістки .
nвнутрішньої кісточки з переломом nмалогомілкової кістки на 6-7 см nвище. Види переломів кісточок за класифікацією nАО представлені на рис. 29.
Рис. 29. Переломи кісточок гомілки: А – nпідсиндесмозні; В – черезсиндесмозні; С – підсиндесмозні.
Вище верхівки зовнішньої кісточки nперелом— Dupuytren. Супінаційно-аддукційний-перелом nз підвивихом таранної кістки — перелом Malgaigne. Пронаційно-абдукційний двокісточковий перелом з nрозривом міжгомілкового
синдесмозу та ротаційним зміщенням nтаранної кістки. В 50-70% одно- і nдвокісточкові переломи не супроводжуються зміщенням уламків. В інших nвипадках вони ускладнюються зміщенням і розривом міжгомілкового зчленування, nрозходженням виделки гомілковостопного суглобу з вивихом чи підвивихом стопи до зовні або досередини. При переломах заднього краю великогомілкової кістки до nзазначених видів зміщення приєднується nвивих стопи до заду.
Клітка, nдіагностика. Біль в ділянці пошкодженої кісточки або в nгомілковостопному суглобі, наявність набряклості і гематоми, збільшення в nоб’ємі суглоба, згладженість його контурів. Рухи в гомілковостопному суглобі болючі,
nоб межені, — стопа знаходиться в nварусному або вальгусному положенні, при переломі обох кісток в середній третині визначається біль nна рівні кісточок і синдром nіррадіації). Рентгенографія гомілковостопного суглобу в 2-х проекціях уточнює nдіагноз.
Лікування переломів кісточок nповинно бути скеровано на відбудову анатомічних порушень співвідношень nелементів гомілковостопного суглоба, конгруентності зчленованих поверхонь нормальна nфункція гомілковостопного суглоба не може бути досягнута. Найбільш часто при nсвіжих переломах кісток застосовують одномоментну закриту репозицію з наступною nіммобілізацією кінцівки до колінного суглоба (контроль кровообігу кінцівки), через 7 днів проводять nрентгенологічний контроль і при відсутності повторного зміщення гіпсову nпов’язку замінюють на циркулярну. Іммобілізація від 4 тижнів (залежно nвід характеру ушкодження). При нестабільному переломі, що не nрепонується або переломо-вивиху гомілковостопного суглоба показана відкрита nрепозиція і стабільно-функціональний внутрішній остеосинтез (рис. 30) nз ранньою мобілізацією суглоба через 2 тижні після операції. Працездатність nвідновлюється через 2-4 місяці.
Рис. 30. Види стабільного остеосинтезу при переломах кісточок в nзалежності від типу перелому.
Переломи таранної кістки
Таранна кістка — проміжна nланка між стегном і гомілкою з одного боку і nступнею — з іншого. Отже, в функціональному відношенні роль її значна.
Механізм nтравми частіше всього непрямий — падіння з висоти, падіння зі сходів, стрибки з машини та інше. Залежно від механізму nрозрізняють: 1)переломи nголівки таранної кістки; 2)переломи шийки таранної кістки; 3)переломи заднього відростка таранної кістки; 4)переломи тіла nтаранної кістки (рис. 31).
Рис. n31. Переломи nтаранної кістки: а) без порушення кровопостачання; б) з порушенням кровопостачання.
Клініка, діагностика переломів таранної кістки досить важка: локальний біль, набряклість у nділянці гомілковостопного суглоба, болючість по повздовжній осі ступні при спробі nїї навантаження, рухах в гомілковостопному суглобі. При наявності зміщення виникають nрізноманітні види деформації. Діагноз уточнюють nрентгенографією.
Лікування. При переломах таранної кістки без nзміщення лікування зводиться до nіммобілізації кінцівки: гіпсовим чобітком до 6 тижнів. При наявності зміщення уламків проводять вправлення уламків під nмісцевою анестезією чи, краще, під загальним знечуленням по засобу nБєлера, що полягає в сильному подошовному nзгинанні переднього відділу стопи на дерев’яному клині. Якщо репозиція nне вдалася, застосовують оперативне лікування n– відкрите вправлення уламків з надійною фіксацією їх в свіжих nвипадках (рис. 32).
Рис. n32. nОперативне лікування переломів таранної кістки.
Через 1,5 місяці після травми показаний підтаранний артродез в правильному положенні уламків. Термін іммобілізації при консервативному лікуванні— 8-10 nтижнів, при оперативному лікуванні — 6-8 тижнів. Відновлення працездатності nна-1 стає через 4-5 місяців.
Переломи п’яткової nкістки
Меланізм nтравми в більшості випадків прямий n— падіння з висоти на ноги, забої nпідошовної поверхні, удавлення п’яткової ділянки.
Клініка, діагностика. Деформація стопи, nособливо п’яти, набряклість м’яких тканин в області кісточок, що nрозповсюджується на область ахіллового сухожилку, поперечним п’яткової кістки nзбільшений. При наявності зміщення визначається опускання кісточок до nпідошви, сплощення повздовжнього склепіння стопи.
При пальпації п’яткової області виникає біль. Опорні функція стопи порушена, nхворий не може наступати на п’яту. Діагноз підтверджується рентгенограмою, виконаною nв 2-х проекціях.]
Лікування. При переломах nп’яткової кістки без зміщення уламків стопу гомілку фіксують циркулярною гіпсової пов’язкою nдо колінного суглоба з моделюванням nповздовжнього склепіння, терміном на 4-6 тижнів. Після припинення фіксації nпризначають фізіотерапевтичне лікування, мпсаж, ЛФК. При переломах зі зміщенням nуламків і порушенням склепінь необхідно відбудувати анатомічні взаємовідношення nп’яткової кістки і склепінь. nОстаннє досягається шляхом репозиції під місцевим чи загальним знечуленням на клині nчи редресорі Шульце. Після вправлення накладається гіпсова пов’язка до колінного nсуглоба на 8-10 тижнів з обов’язковим старанним nмоделюванням склепінь. При наявності великого зміщення, яке не піддається репозиції, застосовується система nскелетного витягнення за дистаільний уламок п’яткової кістки (рис. 33), яка nчерез 5-6 тижнів замінюється циркулярною nгіпсовою пов’язкою ще на 5-6 тижнів.
Рис. n33. Репозиція nуламків п’яткової кістки на системі скелетного витягу.
Оперативне лікування застосовується рідко і в основному nпри відривних переломах типу “качачого дзьоба” (рис. 34).
Рис. 34. Варіанти оперативного лікування при переломах п’яткової nкістки.
В усіх випадках nнеобхідно рекомендувати носіння супінатора до 1 року після травми. nПрацездатність відновлюється через 4-6 місяців.
Переломи кісток nпередплесни
Переломи човноподібної, кубоподібної і клиноподібної кісток. Ці переломи зустрічаються nрідко і, як правило, поєднуються з переломами інших кісток стопи (рис. 35).
Механізм nтравми в переважній nбільшості випадків прямий внаслідок падіння вантажу на тил стопи або nстиснення середнього відділу стопи.
Клініка, діагностика. При огляді nвизначається поширений набряк, гематома тилу стопи, пальпаторно локальна біль, що nпідсилюється при навантаженні по осі стопи, пронації і супінації. Основне значення надається рентгенологічному обстеженню, що доцільно проводити в прямій, боковій і nкосій проекціях.
Рис. 35. Види переломів nкісток передплесни.
Лікування. Здебільшого nконсервативне, застосовують циркулярно-подібну пов’язку до колійного суглоба терміном на n4-5 тижнів. Після застосування фіксації назначають теплові ванночки, масаж, nіонофорез з хлористим кальцієм, ЛФК. При переломах зі зміщенням nзастосовують стабільний остеосинтез (рис. n36).
Рис. 36. Стабільний остеосинтез при переломах човноподібної nкістки.
Протягом 1 року після травми nназначають носіння супінатора. Працездатність при переломі човноподібної кістки nвідновлюється через 3-4 місяці, при переломі кубоподібної і клиноподібної nкісток — через 1-2 місяці.
Переломи плесневих кісток
Механізм травми прямий внаслідок падіння вантажу на nстопу.
Клініка, діагностика. Для nпереломів плесневих кісток (рис. 37) найбільш характерні: біль, що носить розлитий характер, чимала набряклість м’яких тканин, гематома, що nрозповсюджується на тил стопи. nРентгенографія в 2-х проекціях доповнити діагноз. Спостерігаються також так звані маршеві переломи 2 і 3 nплюсневих кісток (хвороба Дойчлендера) механізм маршевого перлома можна nпояснити і “перевтомленням” м’язів, які підтримують склепіння стопи.
Рис. n37. Види переломів nплеснових кісток.
Лікування nпереломів плесневих кісток без зміщення уламків консервативне, зводиться до накладення циркулярної гіпсової пов’язки до nколінного І суглоба із старанним nмоделюванням склепінь. Термін фіксації стопи при ізольованих переломах плесневих кісток 3-3,5 тижня, при nмножинних переломах — ‘ до 8 тижнів. nПри наявності зміщення застосовується закрита репозиція, при неефективності якої показано оперативне лікування— nвідкрита репозиція, металоостеосинтез уламків, найбільш ефективний nчерезкістковий остеосинтез апаратом nЛоскутова. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці.
Переломи фаланг пальців стопи
Механізм травми, як правило, прямий, внаслідок nпадіння вантажу на стопу.
Клініка, діагностика не викликає nособливих труднощів. Наявність деформації того чи іншого пальця, набряклості його, nлокального болю, незвичайної nрухомості і крепітації уламків дають можливість поставити правильний діагноз, nщо підтверджується рентгенологічним дослідженням.
Лікування, nяк правило, консервативне. Доцільно накладати на зламаний палець липкий пластир в декілька шарів. При nнаявності зміщення проводиться ручна репозиція, або витягнення за допомогою nспеціальних апаратів, при неефективності – відкрита репозиція остеосинтез (рис. 38).
Рис. 38. Варіанти остеосинтезу при переломах nфаланг пальців стоп.
Нездатність відновлюється через 4-6 тижнів.
Література:
1. Травматология и ортопедия под ред. Корнилова В.Н. – СПб.: nГиппократ, 2006. – Т. 3. – С. 984 – 995.
2. Скляренко nТ.Є. Травматология і ортопедия. – К.: Здоровя, 2005. – С. 170–199.
3. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия – К.: “Вища школа”, n1986. – С. 236-297.
3. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика nрекомендованная гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, nХ. Веллинеггер: Пер. с нем. – 3-е изд. – М.: Springer Verlag, n1996. – 750 с.
