Ушкодження тупими предметами та при падінні з висоти. Судово-медична експертиза ушкоджень від гострих предметів.
Серед механічних факторів виділяють зброю, знаряддя і предмети. Зброя – це предмети, пристрої чи засоби, призначені для нападу чи захисту або для пораження чи знищення противника (наприклад, вогнепальна зброя – гвинтівка, пістолет, револьвер, автомат, карабін, рушниця; “несмертельна” зброя – газові пістолети, аерозольні розпилювачі, пневматичні, газобалонні, електрошокові пристрої; холодна зброя – кинджал, фінський ніж, багнет, стилет, кастет; хімічна зброя – отруйні речовини різноманітного складу і призначення). Знаряддя – це предмети, засоби чи прилади, які виготовляють для застосування з певною метою в побуті, на виробництві, в техніці (кухонний ніж, молоток, сокира, ножиці, заступ, праска, макогін, викрутка, пильник тощо). Предмет – термін, який застосовують в судовій медицині як збірне поняття. На відміну від знаряддя і зброї предмет, як фізичне тіло, часто не має спеціального призначення, але випадково чи навмисно застосовують для захисту чи нападу і викликає пошкодження тіла (камінь, якась палиця, шматок сухої землі – грудка, уламок цегли, кулак тощо). Далі термін “предмет” ми застосовуємо, розуміючи під ним зброю, знаряддя і різні предмети.
Певні види тупих предметів
Механічні ушкодження дуже різноманітні, що залежить від багатьох умов, але перш за все від того предмета, яким вони нанесені. В зв’язку з цим механічні ушкодження завжди класифікуються за предметами. Аналіз властивостей механічних засобів і способу їх дії на тіло порівняно з особливостями ушкоджень від них показує, що головне у травмуючому предметі – його форма і кінетична енергія.
Діюча на тіло людини поверхня предмета може здавлювати тканини та органи, а при значній силі – роздавлювати і розривати їх. Поверхня, основною дією якої є тиснення, називається тупою, а предмети з такою поверхнею – тупими. Спричинені ними різноманітні ушкодження тіла складають групу ушкоджень тупими предметами.
Поверхня предмета, яка, стикаючись з тілом, діє на тканини, роз’єднуючи, розрізаючи або розщеплюючи її, називається гострою, а відповідні предмети – гострими. Ушкодження, що утворюються від них, складають групу ушкоджень гострими предметами. При значній швидкості дії предмета ушкодження починають відображати не стільки форму предмета, скільки його рух, тобто кінетичну енергію. До таких ушкоджень належать вогнестрільні поранення.
Таким чином, в судовій медицині розрізняють 3 основні види механічних пошкоджень: тупими і гострими предметами та вогнестрільною зброєю. Складовою частиною групи ушкоджень тупими предметами є ушкодження від падіння з висоти, транспортна та виробнича травма.
Пошкодження тупими предметами
Розрізняють такі види тупих предметів (за А.І. Мухановим, 1974, 1988):
1. Предмети з плоскою переважаючою поверхнею. Діюча поверхня їх більша ділянки стикання предмета з тілом, а краї знаходяться поза межами цієї ділянки: широка сторона дошки, плита, підлога відносно до голови тощо.
2. Предмети з плоскою обмеженою поверхнею: прямокутною, трикутною, круглою, довгастою, овальною, іншої форми, з характерним рельєфом (молоток, обух сокири, вузька сторона дошки, кастет тощо).
Тупі предмети з плоскою обмеженою поверхнею
Ушкодження від них цілком або частково відображають форму діючого предмета, особливості його країв чи рельєфу.
3. Предмети зі сферичною поверхнею: гантель, гиря, круглий бруковий камінь, інші предмети у формі кулі чи її частини.
Деякі види тупих предметів з сферичною поверхнею
4. Предмети з циліндричною поверхнею: палиця, водогінна труба, металевий стержень (шворінь), прут з круглим поперечником тощо.
5. Предмети з тригранним кутом: кут квадратного молотка, кут обуха сокири, кут стола, кут цеглини чи якогось каменя тощо.
Тупі предмети з тригранним кутом
6. Предмети з ребром або двогранним кутом (див. малюнок), їх травмуюча поверхня – двогранний кут, від дії ребра якого і залежать властивості ушкоджень.
Це ребро може бути прямолінійне, дугоподібне, іншої форми: кута, ламаної лінії тощо, край поверхні молотка, край обуха сокири, край стола, край прямокутної ніжки стільця, край цеглини тощо.
Тупі предмети з ребром
Ця класифікація досить добре науково обгрунтована, перевірена на великому експериментальному і практичному матеріалі, а тому корисна для судово-медичної практики. Від тупих предметів виникають певні види пошкоджень: садна, синяки, рани, переломи, розміжчення, розриви внутрішніх органів і тканин тощо. Всі вони (крім ран) властиві головним чином дії тільки тупих предметів.
Садна (excoriationes)
Садном називається механічне поверхневе ушкодження шкіри до базального (росткового) шару чи слизових оболонок. Тонкі, лінійні, іноді переривчасті, садна називаються подряпинами. Останні можуть формуватися від дії кінця гострого предмета (голки, булавки, ножа, пера тощо). Епідерміс в місці садна відшарований і часто відсутній.
Садно
В механізмі утворення саден головну роль відіграє ковзання (тертя), тобто рух предмета по поверхні тіла або частини тіла по поверхні предмета при невеликому тисненні.
Садна бувають поверхневі, коли пошкоджуються верхні шари епіпермісу (роговий, блискучий, зернистий шари), та глибокі, які досягають базального (росткового) шару. Поверхневі садна майже не кровоточать, решта супроводжується кровотечею певної інтенсивності. Загоюються садна зажди без утворення рубця.
Поверхня свіжого садна рожева чи рожево-червона, волога, м’яка, болюча, розташована нижче рівня неушкодженої шкіри. Після утворення садна на його поверхні виступає рідина, яка містить білок і форменні елементи крові (ексудат). Вода частково випаровується, а білок змішується з залишками епідермісу, згортається і утворює на садні більш-менш товсту кірочку, яка згодом піднімається над поверхнею шкіри. Колір кірочки жовтий чи бурий, часто темно-бурий чи коричнево-червоний від домішку крові. Кірочка має важливе значення. Вона захищає садно від забруднення і сприяє загоєнню саден.
Розміри окремих саден невеликі і коливаються в межах 2-3см. Величина садна нерідко відповідає розмірам поверхні, що терлась, і довжині пройденого шляху. При ковзанні широкої нерівної поверхні тупого предмета на шкірі утворюється ряд паралельних одна одній смугоподібних саден.
Садно від ковзання (паралельні подряпини на фоні осаднення)
На їх фоні часто можна бачити численні, однаково орієнтовані тонкі подряпини, утворені виступаючими ділянками нерівної поверхні предмета. Це траси або сліди ковзання.
Їх розташування збігається з напрямком руху предмета чи тіла. Вони характерні для волочіння тіла при транспортній травмі.
На поверхні чи краях саден можуть зберігатися відшаровані частинки епідермісу. Вони називаються лусочками. Відшарування епідермісу завжди починається зі сторони руху предмета, а відхилення вільних кінців лусочок може бути змінене. Верхні шари шкіри іноді знімаються ковзним предметом у вигляді пласта. Зібраний у складки, він знаходиться у кінці садна.
Численні паралельні подряпини як ознака тертя тупого предмета об шкіру, чи тіла об тупий предмет
Садна мають різноманітну форму, але переважають невизначеної форми, круглуваті, довгасті, смугоподібні, переривчасті за рахунок ковзання предмета. Їх конфігурація нерідко може відображати за формою та розмірами особливості ударяючої поверхні тупого предмета: пряжку ременя, петлю мотузка, обух сокири, молотка, різьбу болта тощо. Характерні садна від укусу зубами людини: окремі вогнища осаднень складають дві дуги, які повернені одна до одної увігнутими сторонами. Типові садна від дії нігтів рук – серпоподібні чи дугоподібні тонкі садна не довші
Строки загоєння саден різні, що залежить від величини та глибини ушкодження епідермісу, локалізації їх на тілі, віку, інфікованості та інших умов. А.І. Крат і В.М. Рубін (1982) запропонували розрізняти такі стадії і періоди у загоєнні саден, яке завершується у наступні середні строки:
1 стадія – свіже садно: дно його нижче рівня оточуючої шкіри, спочатку вологе, згодом підсихає і ущільнюється, кірочки немає (перша доба);
2 стадія – утворення кірочки: 1-й період – кірочка нижче неушкодженої шкіри чи на рівні неї (1-2 доба); 2-й період – кірочка підвищується над рівнем оточуючої шкіри (3-8 доба);
3 стадія – відпадання кірочки: 1-й період – краї кірочки трохи підняті (6-10 доба); 2-й період – кірочка частково відпала (8-15 доба); 3-й період – повне відпадання кірочки (11-18 доба);
4 стадія – сліди від садна (до 30-150 діб).
У цілому поверхневі садна заживають протягом 7-11 діб, глибокі – 12-18 діб. Сліди від саден на лиці залишаються протягом 30 діб з моменту їх утворення, на тулубі і на кінцівках – протягом 1,5-2 і навіть 4-5 місяців. Швидше загоюються садна голови та обличчя. Не виявлена різниця в термінах загоєння саден у дорослих людей різного віку.
Встановлено, що одяг не заважає утворенню саден.
Здирання шкіри нерідко відбувається посмертно. Поверхня, позбавлена рогового шару, висихає, утворюючи дещо заглиблену воскоподібно-сіру чи буровато-жовту пляму, іноді з червоним відтінком і просвічуванням судин. За зовнішнім виглядом і щільністю вона нагадує пергамент. Звідси і назва “пергаментна пляма”. Кірочки на ній ніколи немає. При проведенні штучного дихання за Сільвестром на передньобокових поверхнях грудей виникають великі садна, які згодом пергаментуються. Такий вигляд, як і пергаментні плями, можуть мати і прижиттєві садна, якщо смерть настала швидко, зразу після травми. Показником прижиттєвості садна, крім кірочки, слугують крововиливи у шкіру дна ушкодження, в підшкірну основу під ним, набряк, ознаки запалення, які виявляють при гістологічному дослідженні садна.
Значення саден у судовій медицині дуже велике:
1. Садна – показник насилля над особою, дії тупого предмета, їх локалізація вказує на місце прикладання сили. Вони утворюються при захисті, опорі чи нападі.
2. Певна форма саден (серпоподібна, дугоподібна, смугаста) і локалізація їх в деяких місцях тіла характерні для певного виду насилля: виявлення їх навколо рота і носа свідчить про закриття цих отворів руками, на шиї – про здавлення її руками. Аналогічні садна на верхньо-внутрішній поверхні стегон у жінок характерні для насильного статевого акту чи спроби здійснити його.
3. Форма садна іноді дає змогу визначити вид тупого предмета, яким нанесена травма, якщо діюча поверхня знаряддя цілком чи частково відобразилась в його контурах.
Садно правої лобної ділянки, що відображає травмуючу поверхню – решітку радіатора автомобіля
4. За розташуванням лусочок, шматочків рогового шару біля кінця довгастого садна, за вільними кінцями їх, що утворюються завжди зі сторони руху травмуючого предмета і часто нахилені в протилежному напрямку, можна встановити напрямок руху предмета. Цьому сприяють і паралельні подряпини на фоні здертої шкіри.
5. Іноді можна визначити джерело утворення садна, якщо знайдені сторонні включення, які являють собою частинки предмета, від якого вони виникли.
6. Садна допомагають визначити давність походження травми за ступенем вираженості процесу їх заживлення: відсутність чи наявність кірочки, її рівень розташування, зрощення з підлягаючими тканинами тощо.
7. Кірочка на поверхні садна, крововиливи у власне шкіру у його дні, підшкірну основу в ділянці здирання епідермісу – показники прижиттєвого походження травми.
8. Самі по собі невеликі садна відносяться до легких тілесних ушкоджень без розладу здоров’я. Більш просторі садна можуть бути легкими тілесними ушкодженнями з короткочасним розладом здоров’я. Під ними можуть знаходитися і значні ушкодження: переломи кісток чи хрящів, розриви внутрішніх органів, гематоми тощо.
Синяки (ecchimoses)
Синяком називається крововилив у товщу шкіри, слизової оболонки чи підлягаючу жирову основу і просвічування вилитої крові. Кров виливається внаслідок розриву судин від дії тупих предметів. У зв’язку з цим М.В. Попов (1950) вважав, що синяк – власне не ушкодження, а прояв такого виду ушкодження, як порушення цілості дрібних судин.
Синяки часто супроводжують інші види травми тупими предметами (садна, рани, переломи, вивихи), але часто є самостійним видом травми, особливо при судово-медичних оглядах живих осіб.
У механізмі утворення синяків, а саме розриву дрібних судин, головну роль відіграють здавлення чи розтягнення судин у довжину або поєднання цих механізмів. При підвищенні внутрішньосудинного тиску стінки судин можуть розтягуватись у ширину і також розриватися. Такого роду розриви виникають не тільки внаслідок механічного насилля, але й в інших випадках (наприклад, синяки від медичних банок, плями Тардьє тощо).
Крововиливи у шкіру чи підшкірну основу можуть виникати і при деяких захворюваннях: цинзі, певних хворобах крові (гемофілія), склерозі судин, сепсисі, отруєннях окремими речовинами, виснаженні тощо.
Розрізняють власне синяки, гематоми, петехії і екхімози. Власне синяки бувають поверхневі та глибокі. Поверхневі часто розташовуються у власне шкірі чи зразу під нею у жировій основі і, просвічуючись крізь неї, надають їй багряно-синього чи синього кольору. Звідси і назва “синяк”. Поверхневі синяки помітні вже через 20-30 хв після травми, причому їх інтенсивність і розміри збільшуються поки виливається кров. Глибокі крововиливи спочатку не просвічуються, оскільки знаходяться в товщі м’язів, у проміжках між ними, під надкісницею, і в перші 2-3 доби після травми можуть не виявлятися.
Гематома – обмежене накопичення крові в тканинах, що трохи піднімає покриви (шкіру, слизову оболонку) і формується за рахунок розсування шарів тканин чи товщі органів. В останньому випадку гематоми дуже небезпечні і можуть призвести до смерті. Однією з характерних ознак підшкірної гематоми є флуктуація крові, якщо вона ще не згорнулась.
Петехії – дрібні, крапкоподібні, круглої форми крововиливи червоного кольору у власне шкіру чи слизову оболонку.
Екхімози – більш крупні, обмежені, невизначеної форми геморагії червоного кольору у власне шкіру, серозні чи слизові покриви.
Величина синяків різна – від невеликих (“крапкових”) до надзвичайно просторих, що займають певну частину тіла. Це залежить від діаметра пошкоджених судин, їх кількості, належності їх до артеріальної чи венозної системи, властивостей тих тканин, куди вилилась кров, величини та кінетичної енергії предмета, який діяв тощо. Якщо розірвались лише капілярні судини шкіри, то синяк обмежений, відповідає площі ушкоджених судин і має чіткі краї. При виливанні крові у щільну тканину, що тяжко розсовується і добре протидіє тиску крові, синяк буває невеликим і також має чіткі контури. Якщо підшкірна основа пухка, легко розсувається вилитою кров’ю, то утворюються просторі, значної величини синяки. В деяких місцях тіла підшкірна основа дуже пухка, у зв’язку з чим там синяки особливо інтенсивні і тривалі: це – клітковина повік, особливо нижніх, зовнішніх статевих органів (соромітних губ – у жінок, мошонки – у чоловіків). Значної величини крововиливи виявляють у заочеревинній клітковині, в м’яких тканинах тазової ділянки.
Форма синяків може бути різноманітною, але найчастіше овальною чи круглуватою з чіткими краями, особливо у свіжих випадках. За мірою розсмоктування краї їх розпливаються і форма може змінюватись. Нерідко форма синяка може точно відображати форму та величину ударяючої поверхні предмета, що дає змогу досить правильно визначити знаряддя травми . Такі синяки бувають від пряжки ременя, кілець залізного ланцюга, молотка, палиці, складеної мотузки, від укусу зубами людини, від кінчиків пальців рук при здавленні ними частини тіла тощо. При ударі палицею чи іншим аналогічним предметом при достатньому шарі жирової клітковини виникає овальний синяк, розділений посередині неширокою смугою незміненої, звичайної шкіри. Смуга – це слід від стикання знаряддя з покривами тіла. Ці особливості синяка свідчать про те, що кровоносні судини краще витримують здавлення і розриваються на межі тиснення, де в зв’язку з податливістю м’яких тканин відбувається найбільше їх зміщення і розтягнення.
Смугоподібні синяки, особливо петлеподібні, є результатом ударів мотузком, ременем чи іншим напівжорстким предметом, складеним у вигляді петлі. Кінчики пальців при здавленні ними частин тіла (шиї, плеча, молочної залози) залишають типові для їх дії круглі чи овальні синяки величиною 1,5-
Синці на тілі жертви від дії пальців вбивці
Характерні синяки можуть виникати від укусів зубами людини. При дії кількох зубів однієї щелепи вони розташовуються по дузі, від багатьох її зубів мають вигляд напівовалу. Якщо укус здійснюють обома щелепами, синяки утворюють дві дуги, що повернуті одна до одної увігнутими сторонами. Подібні ушкодження найчастіше зустрічають на плечах, передпліччях, грудях, обличчі тощо.
У більшості випадків синяки не мають якоїсь визначеної форми. Тому про вид знаряддя можна висловитись тільки у випадках знайдення на тілі людини синяків певної, характерної форми. Якщо цього немає, то лікар не повинен указувати вид предмета, яким заподіяний синяк, оскільки, наприклад, синяк невизначеної форми на спині може утворитися від удару кулаками, взутою ногою, іншим аналогічним предметом, від удару при падінні, від поштовху і удару спиною об виступаючу частину стіни, борт автомашини тощо.
Кров, яка сформувала синяк, для організму є сторонньою речовиною, а тому поступово розсмоктується і перетворюється, що вимагає певного часу. Вилита кров зразу починає всмоктуватися через лімфатичні шляхи, при цьому еритроцити заносяться у найближчі лімфовузли. Але таке всмоктування невдовзі припиняється внаслідок згортання крові. Сироватка, що при цьому відокремлюється, продовжує всмоктуватись, а кров’яний згорток (еритроцити з фібрином) починає повільно розпадатися.
Початковий колір синяка завжди багряний або синій. З часом колір його змінюється, синяк, як кажуть, “цвіте”. Зміна його кольору залежить від перетворення пігменту вилитої крові та часу.
Кров, що вийшла з ушкоджених судин, спочатку містить досить багато оксигемоглобіну, в зв’язку з чим синяк (як і кров) має яскраво- чи багряно-червоний колір. Проте оточуючі тканини швидко забирають від крові кисень і оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін, а синяк набуває насиченого темно-червоного кольору з синюшним відтінком, стає синьо-багряним, іноді – ліловим. Все це відбувається в межах 1-ї доби після травми. З часом гемоглобін екстравазату при наявності кисню переходить у метгемоглобін, надаючи синякові синього, сіро-синього, а потім коричневого кольору з його відтінками, що спостерігають в середньому на 2-3 добу після утворення синяка .
Параорбітальний синець триденної давності
Метгемоглобін поступово розпадається, утворюючи спочатку вердогемохромоген (4-6 доба), а згодом – білівердин і білірубін (7-12 доба), у зв’язку з чим змінюється і колір синяка з коричневого на буро-зелений, зелений, оранжево-жовтий і жовтий колір, який поступово зникає. Строки зміни кольору синяків дуже різноманітні, оскільки залежать від кількості вилитої крові, глибини просякання, локалізації, загального стану організму, віку, застосованого лікування тощо.
Буро-жовтий колір синяка через 6-7 днів після його утворення
Синець тижневої давності
На місці синяка на шкірі чи слизовій оболонці ніяких слідів звичайно не залишається, але іноді протягом деякого часу на шкірі зберігається бура пігментація. Іноді через 3-4 тижні ще можна спостерігати сліди синяків, особливо на ногах. Разом з тим, невеликі синяки на лиці, шиї, грудях можуть зникнути протягом 5-6 діб. У зв’язку з наведеним треба надзвичайно обережно робити висновок про давність утворення синяка за його кольором, оскільки постійності в зміні та числі змінюваних кольорів немає.
Крововиливи у сполучну оболонку очей, у власне шкіру, іноді у перехідну кайму губ, нерідко розсмоктуються без зміни темно-червоного кольору, поступово зменшуючись у інтенсивності та розмірах.
Діагностують синяки на підставі багряно-синього чи іншого обмеженого забарвлення шкіри в певній ділянці тіла. Супровідними ознаками можуть бути припухлість, ущільнення тканин і болючість. Синяки знаходяться звичайно на тому місці, яке безпосередньо піддалось насиллю. В деяких випадках синяки можуть з’являтися не там, де були ушкоджені судини чи нанесені удари. Це буває тоді, коли кров у пухкій підшкірній основі має можливість розповсюджуватись у сусідні ділянки або стікати донизу за рахунок власної ваги (так звані кров’яні затьоки): навколо очей при переломах черепа чи при ударі в ділянку перенісся, вздовж задньої поверхні шиї, вздовж кінцівок, особливо нижніх. За рахунок цього змінюється первинна форма і локалізація крововиливів, що потрібно враховувати при судово-медичному оцінюванні ушкоджень.
Синяки і крововиливи у м’які тканини – головні показники прижиттєвості як самих, так і інших ушкоджень тупими та іншими предметами і транспортними засобами.
На трупі синяки можуть симулювати трупні плями і навпаки. Ознаками синяка є дещо підвищене положення і обмеженість ділянки, збереженість його кольору при натискуванні пальцем, певна форма, наявність садна на його поверхні, нерівномірне забарвлення. Для трупних плям характерне їх розташування на нижчележачих частинах тіла, зміна їх кольору чи зникнення при натискуванні в першу добу після настання смерті, більш просторий характер, відсутність певної форми та припухлості, більш рівномірне забарвлення. Розріз шкіри в місці сумнівної ділянки вирішує питання диференційної діагностики синяка і трупної плями остаточно: при травмі в шкірі чи підшкірній основі буде скопичення рідкої або згорнутої крові темно-червоного кольору, яке добре з’єднане з оточуючими тканинами і не змивається струменем води. Тканини в ділянці трупної плями бліді, рівномірно забарвлені у бузково-фіолетовий колір, кров може виступати краплями з перерізаних судин. Ці краплі легко знімаються ножем чи змиваються водою. Треба мати на увазі, що синяки, розташовані на задній поверхні трупа, можуть бути приховані трупними плямами.
Суттєву зміну в стан синяка вносить гниття. Воно супроводжується зеленуватим забарвленням шкіри, “розплавлює” згорток крові. Врешті відбувається інтенсивне просочування тканин кров’яним пігментом в межах синяка і поряд з ним. Якщо немає кров’яного згортка або різкого обмеження досліджуваної ділянки за її забарвленням від сусідніх, то розпізнати синяк, який вже був, макроскопічно не можна.
В судовій медицині синяки мають дуже велике значення.
1. Синяки – показник насилля і дії тупого предмета. Як і садна, вони часто є слідами бійки, боротьби і захисту, залишаючись не тільки на лиці чи руках, але й на закритих одягом частинах тіла.
2. Як правило, синяки чи крововиливи локалізуються у місці прикладання сили. Певна їх форма і величина (круглі, овальні, злиті між собою розмірами 2-
3. Форма синяка іноді дає можливість визначити вид тупого предмета, яким нанесена травма, якщо діюча поверхня знаряддя цілком чи частково відобразилась в його контурах.
Синці на спині потерпілого від ударів тупим предметом з циліндричною поверхнею
4. Колір синяків може орієнтовно свідчити про давність нанесення травми.
5. Синяки та крововиливи в м’які тканини у вигляді згортка крові свідчать про прижиттєве походження травми.
6. Окремі синяки відносяться до легких тілесних ушкоджень без розладу здоров’я. Великі та численні синяки можуть супроводжуватись короткочасним розладом здоров’я. Глибокі та просторі крововиливи іноді можуть викликати некроз тканин, інтоксикацію продуктами розпаду крові та некротизованих тканин з підвищенням температури тіла, гостре недокрів’я, травматичний шок і призвести навіть до смерті.
7. Синяки можуть симулювати трупні плями, а трупні плями синяки.
Рани (vulnеrа)
Ранами називаються механічні ушкодження шкіри чи слизових оболонок з порушенням цілості усієї їх товщі і проникненням у жирову основу, іноді в м’язи чи порожнину. На відміну від саден рани загоюються з утворенням рубця.
Розрізняють рани різані, рублені, колоті, колото-різані, рвані, забиті (ушиблені), вогнестрільні та інші. Рани мають краї, кінці (кути), стінки, дно і рановий канал (наприклад, у колотих чи вогнестрільних ранах).
У загоєнні ран виділяють такі періоди, які відбуваються у наступні терміни (за Є.О. Решетніковим, 1984):
1 період – період мікробного забруднення рани, запальні процеси ще не виражені (до 2-х діб);
2 період – період некротично-запальних змін у рані (2-5 доба);
3 період – період затихання запальних реакцій і початок регенеративних процесів (5-12 доба);
4 період – період регенеративних процесів і формування рубця (12-18 доба);
5 період – період кінцевого загоєння рани.
Рани від тупих предметів дуже характерні. В механізмі їх утворення переважає здавлення і розтягнення м’яких тканин, при достатній силі удару тупий предмет роздавлює і розриває шкіру чи слизову оболонку. Тому рани від тупих знарядь називаються ще рваними. Рани від ударів тупими предметами виникають на тих частинах тіла, де під шкірою близько підлягають кістки (тобто, тверда основа): на голові, на обличчі , кистях, передній поверхні гомілок, на стопах тощо. Викликати рану тупим предметом в ділянці спини, сідниць, стегон практично неможливо.
Характерними ознаками ран від дії тупих предметів є:
•різноманітна форма і різна їх величина.
Різноманітна форма і величина ран від тупих предметів
Серед форм найчастіше зустрічають щілиноподібні, зигзагоподібні чи гіллясті, лінійні, променисті, Г-, Т-, Н-, X-, У-подібні, трикутні, прямокутні, клаптикові,
Шматкоподібна (дуговидна) рана лобної ділянки
невизначеної форми тощо. Величина їх може бути від кількох міліметрів до десятків сантиметрів;
•краї їх нерівні, часто розміжчені, іноді потоншені, з надривами, бувають відшаровані від підлягаючих тканин, з крововиливами в їх товщу;
•по краях ран майже завжди епідерміс здертий (осаднений) на різну ширину, а іноді набуває певної форми. Осаднення краю рани – надзвичайно характерна ознака заподіяння травми тупим предметом;
•сполучнотканинні, судинні чи волосяні (на голові) перетинки між протилежними краями, найчастіше в кінцях ран.
Рана волосистої частини голови. Волосяні та сполучно-тканинні перетинки
Сполучнотканинні перетинки – нерідко головна відмітна ознака дії тупого предмета;
•кінці ран закруглені, тупі, з надривами, іноді можуть бути гострі (в променистих ранах, при розриві шкіри тощо).
Це так звані загальні (групові) ознаки ран від тупих предметів, оскільки вони зустрічаються при ушкодженнях різними тупими предметами, незалежно від їх видових властивостей. Ці ознаки дають можливість відрізнити рани, заподіяні тупими предметами, від ран, спричинених гострими предметами чи пострілами з вогнестрільної зброї.
Розрізняють ще видові ознаки ран від дії певних тупих предметів відповідно до наведеної вище класифікації. Такі ознаки сприяють визначенню за морфологічними особливостями, їх сукупністю виду тупого предмета з переважаючою, обмеженою, сферичною, циліндричною поверхнею тощо, що надзвичайно важливо при розслідуванні злочинів проти здоров’я чи життя людини, скоєних за допомогою тупих предметів.
Для дії певних видів тупих предметів характерні такі ознаки ран у їх поєднанні:
1. Рани від дії тупих предметів з плоскою переважаючою поверхнею, як правило, мають зигзагоподібну, гіллясту чи звивисту форму, іноді з розгалуженнями; краї їх місцями розміжчені, з численними дрібними чи дрібноклаптиковими надривами; осаднення шкіри навколо них частіше овальної або невизначеної форми, що за величиною може відповідати площі зіткнення ударяючої поверхні предмета із закругленою частиною тіла (наприклад, на голові). Один удар предметом з переважаючою поверхнею може викликати більше ніж одну рану.
Гілляста форма рани при дії переважаючої поверхні
2. Від дії тупого предмета з плоскою обмеженою поверхнею утворюються рани у більшості випадків невеликі (3-
3.Сферична поверхня тупого предмета залишає рани за формою променисті (3-5 променів і більше); здирання епідермісу (осаднення) у них круглої чи овальної форми; центральна частина ран блюдко- чи лійкоподібно заглиблена, в центрі значно розміжчена, потоншена, аж до утворення дефекту трикутної чи невизначеної форми, в тому числі за рахунок деякого скорочення ушкоджених тканин.
Кільцеподібні рани на волосистій частині голови дитини, загиблої від ударів водогінної труби
Рани голови від ударів спеціального молотка із зубом (вбивство)
4. Предмети з циліндричною поверхнею звичайно спричиняють рани щілиноподібні, довгасті, причому довгота рани завжди відповідає осі предмета в момент удару. Осаднення шкіри по краях у вигляді смуг, ширина яких залежить від діаметра циліндра: чим він більший, тим здирання ширше. В одному чи обох кінцях рани часто утворюється по одному чи два надриви, в зв’язку з чим кінець рани набуває Г- чи У-подібної форми. Краї ран значно потоншені, а тому жолобоподібно заглиблені, особливо при розгляданні рани в профіль.
Рани голови від дії тупого предмета з циліндричною поверхнею
5. Рани від дії предмета у вигляді тригранного кута мають променисту форму (але більше, ніж 3 промені, у них не буває), іноді – пірамідальне заглиблення в центрі, осаднення у них трикутної форми і розташоване у центральній частині, промені-розриви продовжуються у довгасті вдавлення шкіри, які при підсиханні пергаментуються.
6. Тупий предмет з ребром наносить рани щілиноподібної, іноді веретеноподібної форми, краї яких відносно рівні, звивисті, осаднені у вигляді вузької смуги, місцями здирання епідермісу може бути відсутнім. Кінці ран часто гострі або дещо заокруглені. Такі рани за своїми властивостями дуже схожі на рани від рубаючих предметів. Єдиною ознакою дії тупого предмета може бути сполучнотканинні перетинки в кінцях рани, які виявляються тільки при розсуванні країв.
Своєрідні рани формуються від укусу зубами людини, домашніх та диких тварин, які найчастіше розташовуються на кінцівках.
Тупі предмети можуть викликати ушкодження шкіри, в механізмі утворення яких переважає розтягнення, їх позначають як тріщини, надриви, розриви та відриви. Найповерхневіші з них тріщини – лінійні порушення цілості епідермісу. Ушкодження, що досягає дерми, але не проходить через всю товщу шкіри, називаються надривами, а більш глибокі ушкодження аж до підшкірної основи – розривами або ранами-розривами.
Рани-розриви шкіри в лівій завушній ділянці
При великій силі розтягнення може статися відрив, тобто відокремлення частини тіла: пальців, цілої кінцівки, мошонки, шкіри волосяної частини голови (наприклад, при попаданні довгого волосся в трансмісію), навіть поділ тіла на частини.
Ушкодження від розтягнення мають характерні властивості. Вони лінійні, веретеноподібні, розташовуються групами, кінці у них гострі, а краї рівні, чим нагадують ушкодження від гострих предметів. Здирання країв у таких ранах відсутнє. Тріщини, надриви чи розриви в групах звичайно однаково орієнтовані, розташовані паралельно одні до одних. Найчастіше вони трапляються при переїзді через тіло транспортних засобів, утворюються від працюючих частин механізмів чи агрегатів.
Значення ран. Вони є наслідками насилля, вказують на місце прикладання сили і свідчать про значний вплив тупого предмета. Недарма вони супроводять смертельні ушкодження, зокрема вбивства. За їх властивостями можна встановити групу та вид діючого предмета, його вдаряючої поверхні. При відображенні в них індивідуальних особливостей предмета можна ідентифікувати його. За особливостями осаднення по краях рани, напрямком відшарування шматка можна встановити напрямок травмуючої сили. Ступінь вираженості процесів загоєння рани дає можливість орієнтовно визначити давність травми. Рани від тупих предметів частіше відносяться до легких тілесних ушкоджень з короткочасним розладом здоров’я, але можуть бути і іншого ступеня тяжкості.
Переломи (fracturae)
Переломом називається повне або часткове порушення цілості кістки чи хряща, викликане швидкодіючою значною силою1. Як правило, утворюються при дії на кістку тупого предмета і виникненні внаслідок цього таких видів деформації: згину, здвигу (зрізу), розтягнення, стиснення чи кручення. Будь-яку деформацію можна звести до двох найбільш простих: розтягнення (або стиснення) та зсуву. В більшості випадків переломи кісток формуються при одночасному поєднанні кількох видів деформації. Довгі кістки кінцівок найчастіше ушкоджуються від деформації згину чи крутіння. За законами механіки будь-яке тверде тіло (в тому числі і кістка) починає руйнуватися в тому місці, де відбувається її розтягнення.
У медицині переломом ще називають порушення цілості ерегованого статевого члена, що іноді трапляється під час бурхливого статевого акту. Це, насправді, розрив білочної оболонки і тканин кавернозних тіл, які при ерекції під значним тиском заповнюються кров’ю.
Переломи виникають як в місці прикладання сили (в зв’язку з чим називаються місцевими), так і на відстані від нього (віддалені переломи). Розрізняють повні і неповні, одиночні і численні, відкриті і закриті, лінійні і осколкові переломи.
У судово-медичній практиці найчастіше трапляються і мають найбільше значення переломи кісток черепа, довгих кісток кінцівок і ребер.
Переломи кісток черепа. Місцеві переломи черепа формуються в місці безпосереднього контакту тупого предмета з черепом. Їх властивості багато в чому залежать від виду тупого предмета та його особливостей. За певними ознаками місцевих переломів черепа, їх сукупністю можна нерідко визначити вид травмуючої поверхні тупого предмета.
Переважаюча поверхня тупого предмета спричиняє осколковий перелом у вигляді вдавленої або сплощеної ділянки, величиною 40-80 см2 і більше, круглуватої чи овальної форми . Відламки в межах цієї ділянки утворені радіальними тріщинами, які розходяться від центру, де було найбільше стикання предмета із склепінням черепа. У зовнішній пластинці краї цих осколків нерівні, з численними відколами, викришуваннями. Межі ділянки деформації в таких випадках окреслені ще і дугоподібними, круговими тріщинами, які виникають від згину кістки, в зв’язку з чим краї перелому чіткі, більш рівні, прямовисні.
Багатоосколковий перелом склепіння черепа від кількох ударів тупим предметом
Місцеві переломи черепа з обмеженими крововиливами, які свідчать про нанесення щонайменше 3-ох ударів тупим предметом (зазначено стрілками).
Від удару плоскою обмеженою поверхнею тупого предмета в кістках черепа утворюються вдавлені або дірчасті переломи, які за величиною та формою цілком чи частково відтворюють контури цієї поверхні. Особливо це характерно для ушкоджень, нанесених круглим чи квадратним молотком, обухом сокири тощо.
Дірчастий перелом черепа від удару молотком
Іноді в таких переломах можуть відобразитися індивідуальні властивості предмета, які сприяють ототожненню знаряддя травми. При ударі предметом з обмеженою поверхнею під гострим кутом дія його на склепіння черепа виявляється нерівномірною, внаслідок чого перелом набуває вигляду сходів з двох-трьох східців, так званий терасоподібний перелом (див. малюнок).
Терасовидні переломи склепіння черепа
Предмети зі сферичною поверхнею в типових випадках спричиняють невеликі вдавлені переломи кісток склепіння черепа, окреслені циркулярною тріщиною, із западанням окремих відламків і утворенням заглиблення, яке нагадує частину сфери.
Перелом черепа від дії тупого предмета з сферичною поверхнею
Переломи від сферичної поверхні можуть бути представлені тільки циркулярною чи дугоподібною тріщиною, без осколків, чим подібні до переломів від круглої обмеженої поверхні.
Дуже характерні переломи залишаються від дії предметів з тригранним кутом: це обмежені, вдавлені переломи трикутної форми (на поверхні склепіння) у вигляді тригранної піраміди, верхівка якої направлена всередину черепа.
Перелом черепа від тупого предмета з тригранним кутом
Тобто, такий перелом фактично являє собою позитивний відбиток тригранної піраміди. А тому стінки його похилі, спадисті у напрямку ззовні усередину.
Тупі предмети з ребром (чи двогранним кутом) в кістках черепа утворюють вдавлений, осколковий, довгастий перелом, який має певні особливості. Від дії ребра виникає поздовжня тріщина зі сколотими краями в зовнішній кістковій пластинці, паралельно їй і на деякій відстані від неї формуються ще дві дещо дугоподібні тріщини з рівними, прямовисними краями. За рахунок цих тріщин утворюється два довгастих відламки, які похилі чи заглиблені у напрямку до центральної тріщини, яка виникла від ребра предмета. Ці відламки однаково орієнтовані і відповідають напрямку осі ребра. Від кінців перелому часто відходять від однієї до кількох тріщин у косо-поперечному напрямку.
Схожі переломи спричиняють тупі предмети з циліндричною поверхнею. Але дугоподібні тріщини, що розташовані майже паралельно центральній, більш випуклі і трохи далі віддалені від неї.
Перелом черепа від дії тупого предмета з циліндричною поверхнею
Для диференційної діагностики виду тупого предмета, яким заподіяний перелом (предмета з ребром чи з циліндричною поверхнею), треба використовувати і видові ознаки ран.
Віддалені переломи черепа виникають далеко від місця прикладання великої сили і з’являються найчастіше при стисненні черепа або при ударі тупим предметом з широкою поверхнею стикання. Череп зазнає загальної деформації. Сфероїдну форму черепа можна порівняти із земною кулею чи глобусом. Під дією сили череп здавлюється, його окружність видовжується по “екватору”, його кістки розтягуються в поперечному до прикладеної сили напрямку. В ділянках найбільшого розтягнення кісток (біля “екватора”) виникають тріщини, що йдуть від “екватора” до “полюса”, тобто по “меридіанах”. Це так звані меридіональні тріщини. Одночасне вкорочення діаметра черепа у напрямку зусилля викликає згин кісток і появу тріщин, паралельних “екватору”, які формуються головним чином ближче до “полюса”. Їх називають екваторіальними тріщинами.
Механізм формування віддалених переломів черепа
Таким чином, при віддалених переломах формується два види тріщин: меридіональні – від розтягнення, і перпендикулярні до них екваторіальні – від згину.
При сплощенні, загальній деформації черепа, коли голова трупа набуває невластивих їй вигляду і форми, що часто спостерігають при переїзді через неї транспортного засобу, визначити ці види тріщин під час розтину неможливо. Для того, щоб з’ясувати механізм травми та встановити місце прикладання здавлюючих сил, доцільно всі численні відламки черепа з трупа вилучити, мацерувати їх і реконструювати череп у первинному вигляді. Докладне вивчення візуально та за допомогою стереомікроскопа властивостей перелому зі сторони зовнішньої і внутрішньої кісткових пластинок, локалізації та взаєморозташування ліній переломів допомагає правильно вирішити ці питання.
До віддалених переломів черепа відносять циркулярні переломи кісток основи черепа, які спостерігають часто при падінні зі значної висоти на сідниці чи нижні кінцівки, коли голова ніби насаджується на хребет.
Доречно зазначити, що останнім часом в клінічній травматології та нейрохірургії виділено в окрему групу специфічну травму – тривалий стиск голови. Клініка його складається із загальномозкової, вогнищевої неврологічної симптоматики та фокальних змін з боку шкіри. Ця патологія розглядається як особливий вид травми, що виникає внаслідок послідовної дії динамічного (короткочасного) та статичного (тривалого) механічного навантаження.
Переломи довгих кісток кінцівок. Діафізи цих кісток під дією травмуючої сили деформуються відповідно до законів, що характеризують тверді тіла з крихкими властивостями. Найчастіше переломи довгих трубчастих кісток виникають від деформації згину та кручення, рідше – від деформації зсуву (зрізу).
Механізм перелому довгої кістки кінцівки від згину такий. При ударі тупим предметом довга кістка кінцівки (стегнова, гомілкові, плечова, передпліччя) в місці прикладання сили прогинається – виникає локальна деформація (“ударний згин”). При згинанні кістка утворює дугу. На вігнутій її поверхні, яка відповідає місцю прикладання сили, відбувається стиснення кісткових частин, а на протилежній, випуклій поверхні – розтягнення елементів кістки. Оскільки опір твердих тіл, в тому числі трубчастої кістки, відносно до розтягнення менший, ніж відносно до стиснення, то розрив кістки при її згинанні відбувається спочатку на випуклій поверхні дуги. Утворюється своєрідна “біжуча” тріщина, початком якої є розрив кортикального шару кістки на випуклій стороні (на стороні, протилежній місцю удару). Лінія перелому в початковій її частині, як правило, має поперечний або косо-поперечний (відносно до осі діафіза) напрямок. Краї цієї тріщини чіткі, трохи звивисті, майже рівні, поверхня злому дрібнозерниста, прямовисна. Перелом нерідко зяє. Це перша ознака перелому від згину.
Перелом від згину. Віялоподібні тріщини.
На бокових від місця удару поверхнях кістки описана вище поперечна тріщина відхиляється в ту чи іншу сторону, часто роздвоюється, “розщеплюється” на кілька гілок. Розташування тріщин, які йдуть від перелому перпендикулярно осі кістки, дуже своєрідне. Тріщини віялоподібно розходяться у напрямку поверхні кістки, на яку діяла травмуюча сила. Поверхня, в сторону якої повернуті відкриті кути, утворені віялоподібними тріщинами, відповідає місцю удара. Це друга ознака перелому від згину.
З формуванням віялоподібних тріщин в процесі деформації кістки кінетична енергія поступово затухає. Розповсюджуючись від поперечної лінії перелому, одна чи дві тріщини досягають вігнутої поверхні кістки, яка зазнає здавлення. А тому в зоні дії тупого предмета (при безосколкових переломах) лінія перелому нерівна, з вираженою зубчастістю, краї його з численними відколами, викришені, пологі. Це третя ознака перелому кістки від згину.
У випадку роздвоєння ліній перелому (на бокових поверхнях) після проходження ними нейтральної зони на стороні удару формується клиноподібний фрагмент, який у профілі має трикутну форму (трикутник Мессерера). Своєю основою він повернутий до вігнутої сторони кістки, по якій був нанесений удар. Верхівка такого трикутного відламка вказує на напрямок згину кістки чи на напрямок удару. Це четверта ознака перелому від згину, яка зустрічається не завжди.
Перераховані ознаки дають можливість констатувати певний механізм перелому довгої кістки кінцівки, а саме – перелом від деформації згину, а також визначити місце прикладання та напрямок дії травмуючої сили.
Для того щоб знайти певні властивості перелому при розтині трупа, ушкоджену кістку і всі її фрагменти треба вилучити, мацерувати, висушити і склеїти. Реконструйовану кістку бажано вивчати не тільки візуально, але й за допомогою стереомікроскопа МБС-2 чи МБС-9. Ознаки перелому довгих кісток кінцівок від згину досить чітко відображаються на рентгенограмах, що в свою чергу дає змогу характеризувати напрямок удару у випадках несмертельного ушкодження.
Іншим частим видом деформації довгої кістки є її перелом внаслідок ротації або кручення, при якому формується гвинтоподібний перелом. Необхідною умовою у виникненні гвинтоподібних переломів є дія на трубчасту кістку пари сил, рівних за величиною і прикладених до її кінців у протилежних напрямках. Силові зусилля при цьому розподіляються таким чином, що розтягнення направлено в сторону кручення (під кутом 450), а сила стиснення – перпендикулярно до розтягуючих зусиль. Виникає перелом від кручення. Він може бути осколковим і безосколковим. Для торзійного перелому характерні одна чи кілька гвинтоподібних ліній, які охоплюють кілька поверхней кістки у напрямку кручення і які йдуть під кутом близько 450 до поздовжньої осі кістки. Утворюються також одна чи дві косі тріщини, що відхиляються в протилежний крученню бік, які розташовані, як правило, на одній поверхні кістки. Гвинтоподібні тріщини найчастіше виникають у діафізарно-метафізарній частині кістки, ближче до кінця, який обертається. В період формування перелому може утворитися ромбоподібний або у вигляді паралелограми кістковий фрагмент.
Перелом від кручення. Гвинтоподібні тріщини
Наявність при цьому нерідко віялоподібних тріщин вказує на одночасне згинання кістки.
З метою визначення того, в який бік крутилась кістка, у реконструйованій кістці спочатку знаходять її дистальний кінець. На ньому відшукують найнижче розташований кінець гвинтоподібної тріщини. Напрямок її обертального ходу по поверхні кістки вказує на напрямок кручення дистального її кінця. Коса чи косі тріщини показують протилежний крученню бік.
При діагностиці переломів довгих кісток кінцівок від деформації згину чи кручення треба враховувати наявність та локалізацію ушкоджень м’яких тканин (саден, синяків, ран, розміжчення жирової основи, м’язів тощо).
Переломи ребер бувають місцеві та віддалені.
Механізм утворення віддалених і місцевих переломів ребер
Місцеві переломи утворюються в місці зовнішньої дії на груди (при ударі тупим предметом). При цьому ребро чи група суміжних ребер у місці прикладання сили прогинається всередину порожнини грудної клітки. Внутрішня пластинка ребра піддається розтягненню, а зовнішня – стисненню. Коли величина розтяжності кістки перевершена, на місці найбільшого прогину ребра відбувається розрив внутрішньої пластинки, виникає перелом. На внутрішній поверхні ребра перелом нерідко зяє, лінія його і краї чіткі, дещо хвилясті, прямовисні. Перелом розташовується поперечно чи косо-поперечно, часто має Y-,Y -, X-, Ж-подібну форму за рахунок того, що від основної лінії перелому біля краю чи країв ребра беруть початок тріщини, які віялоподібно розходяться під кутом, відкритим до зовнішньої пластинки, тобто до місця прикладання сили. Особливо добре помітне гіллясте розгалуження тріщин при розгляданні ребра зверху. Ці тріщини інколи закінчуються в середній частині ребра або поблизу зовнішньої пластинки. Коли сила удару значна, вони доходять до зовнішньої пластинки, утворюючи вільно лежачий кістковий фрагмент у вигляді трикутника, основа якого вказує на місце прикладання сили, а верхівка – на її напрямок.
У зовнішній пластинці ребра, де переважають сили стиснення, лінія перелому також поперечна чи косо-поперечна, але зигзагоподібна, рідше – прямолінійна, у ряді випадків – з поздовжніми тріщинами. Краї перелому нерівні, з великими зубцями, зім’яті, сколені, викришені, жолобоподібно вдавлені, деколи припідняті, черепицеподібно накладаються один на другий у вигляді “козирка”, іноді утворюється валикоподібна спученість компактного шару. Однією з ознак місцевого перелому нерідко буває поздовжнє розщеплення ребра по його краях.
Віддалені переломи ребер утворюються на значній відстані від місця прикладання до грудей зовнішнього зусилля, що характерно для здавлення грудної клітки. При цьому природний вигин ребра збільшується, зовнішня пластинка його розтягується і ламається першою, внутрішня зазнає стиснення. Особливості перелому зовнішньої пластинки будуть такі самі, як руйнування внутрішньої пластинки при місцевому переломі, а внутрішньої, як при місцевому переломі зовнішньої пластинки. По краях ребра, особливо верхнього, тріщини з основною лінією перелому складають кути, відкриті всередину грудної порожнини.
Отже, для визначення місцевого чи віддаленого перелому ребра перш за все треба встановити, яка пластинка ребра піддавалась деформації стиснення, а яка розтягнення. Для дослідження з трупів осіб з травмою грудей необхідно вилучати не менше 4-5 суміжних переломаних ребер з відповідного боку. В лабораторних умовах вилучені ребра звільняють від м’яких тканин, обезжирюють, висушують, склеюють і вивчають візуально та за допомогою стереомікроскопа МБС-2 чи МБС-9.
Пошкодження внутрішніх органів
Порушення цілості внутрішніх органів від дії тупих предметів пов’язано зі значним насиллям – ударом, особливо транспортним засобом, що рухається, здавленням тіла, падінням з великої висоти тощо. А.І. Муханов (1988) виділяє такі види ушкоджень внутрішніх органів.
Забій (контузія або ушиб) – ушкодження у вигляді крововиливів різної локалізації внаслідок порушення цілості паренхіми органа при непошкодженій капсулі. Тріщина – поверхневе, лінійне, звивисте ушкодження капсули паренхіматозного органа і тонкого шару підлягаючої паренхіми. Надрив – більш глибоке, але при зведенні країв також лінійне ушкодження, яке не досягає середини органа. Розрив – ще більш глибоке ушкодження; буває неповним, коли частини органа з’єднані капсулою і тонким шаром паренхіми (менше четвертини загальної товщини органа), і повним, коли орган розділений цілком або між його частинами залишились тільки клаптики капсули. Відрив – повне відділення внутрішнього органа внаслідок розривів фіксуючих його зв’язок, судин тощо. Розміжчення – руйнація частини внутрішнього органа з перетворенням його тканини у кашкоподібну масу або у безліч дрібних деформованих шматочків. Воно пов’язане з різким здавленням, розминанням.
Розрізняють місцеві та віддалені ушкодження внутрішніх органів. Місцеві ушкодження виникають при сильному ударі кулаком, взутою ногою, транспортним засобом, що рухається, у виробничій обстановці під час нещасного випадку тощо. Такі ушкодження часто ізольовані, у вигляді лінійних тріщин, надривів чи розривів, з нерівними стінками, іноді з додатковими надривами по краях. Характерні вогнища розміжчення невизначеної чи променистої форми, від яких у різні боки відходять додаткові тріщини чи надриви. В ділянці таких вогнищ капсула – у вигляді численних клаптів або відсутня.
Віддалені пошкодження внутрішніх органів формуються не в зоні дії травмуючої сили, а на відстані від неї в результаті загального струсу тіла, що найчастіше має місце при падінні з великої висоти, при наїзді транспортним засобом тощо. Механізм ушкодження внутрішніх органів при струсі тіла такий. Отримавши в момент удару сильний поштовх, тіло набирає швидкості. При падінні, в момент удару тіла об грунт швидкість руху його припиняється, проте сила інерції продовжує діяти на органи і через їх рухливість відносно до скелета якийсь невеликий проміжок часу вони ще продовжують рухатись. Результатом цього є перерозтягнення зв’язкового апарату органів з наступним їх надривом і розривом дрібних судин, що проходять у ньому. В зв’язковому, фіксуючому апараті внутрішніх органів виникають крововиливи.
При сильних ударах від місця його прикладання у напрямку руху сили струс розповсюджується хвилеподібно, як від кинутого у воду каменя, оскільки паренхіматозні органи людини містять не менше 60 % рідини. На шляху проходження сили виникають хвилеподібні коливання, які викликають деформацію органа. В нижніх частинах хвилі відбувається стиснення, яке легко переноситься тканиною органа, оскільки об’єм його скорочується внаслідок видавлювання крові. На верхівках хвиль тканина органа розтягується. Тоді, коли хвилі дуже високі, розтягнення переходить межі нормальної розтяжності тканини і остання розривається. Розташування розривів, що виникли, як правило, паралельне, оскільки відповідає рухові хвиль.
Деякі властивості ушкоджень внутрішніх органів від дії тупих предметів багато в чому залежать від анатомо-морфо-функціональних особливостей цих органів (легені, серце, печінка, нирки, селезінка, порожнисті органи), їх розташування в порожнинах тіла, ступеня їх захищеності кістковим каркасом тощо. В цій лекції вони не розглядаються.
Пошкодження при падінні з висоти
Падіння з висоти або кататравма (від грец. kata – зверху донизу + trauma – поранення). Властивості і тяжкість пошкоджень залежать від висоти падіння, маси тіла, особливостей поверхні, об яку вдаряється тіло, від ділянок тіла, на які прийшовся удар, від того, чи було падіння прямим чи послідовним (ступінчастим) й інших факторів.
Пошкодження, які виникають при падінні з висоти, мають свої особливості, морфологію і характерний механізм їх утворення. Виділяють три варіанти падіння людини:
•падіння на площині або з висоти власного зросту, під час руху людини кроком, при швидкій ходьбі, бігу;
•падіння з кількох метрів і кількох десятків метрів: з вікон будинків, у просвіт сходів, з балконів, багатоповерхових будівель, мостів, з дерев тощо;
•падіння з дуже великої висоти (багатьох десятків і сотень метрів).
Відмінності у пошкодженнях при падінні з різних висот пояснюються прискоренням, якого при цьому набуває тіло людини. При падінні пішохода прискорення досягає
Падіння на площині може статися з стоячого положення, при ходьбі, при бігу. Найбільш частий тип падіння під час ходь–би– падіння навзнак з ударом потилицею. Падіння з ударом лобом, боковими поверхнями голови трапляються значно рідше. При падінні вперед людина звичайно падає на руки, встигаючи попередити удар головою. При падінні на бокові поверхні відбувається амортизація плечем, на яке перш за все і падає людина. Зовнішні ушкодження нерідко відсутні.
При падінні навзнак виникає характерне ушкодження – тріщина потиличної кістки, яка спрямована до великого потиличного отвору, іноді обходить його по основі черепа і досягає піраміди . Патологічні травматичні зміни головного мозку дають можливість без вагань поставити діагноз падіння з висоти зросту, особливо при наявності вогнищ контрударних ушкоджень головного мозку.
Падіння на площині з висоти власного зросту – типова травма осіб, що знаходяться у стані алкогольного сп’яніння. Після падіння, особливо при ударі потиличною ділянкою і короткочасної втрати свідомості, людина може отямитися і протягом багатьох годин здійснювати самостійні активні дії. Іноді такий суб’єкт попадає у витверезник, де у нього через деякий час розвивається тяжкий стан і настає смерть.
Рани голови при падінні з висоти власного зросту (нагла смерть – інфаркт)
Падіння при швидкому русі, бігу трапляється при втечі від переслідувачів, при занятті спортом як випадкова травма. Удари бувають грудьми, животом, кінцівками, рідше – головою. При цьому можуть виникати розриви селезінки, печінки, порожнистих органів черевної порожнини, переломи ребер, кісток кінцівок. Розриви органів внаслідок внутрішньої кровотечі можуть закінчитись смертю.
При падінні з висоти кількох метрів ушкодження залежать від того, на яку поверхню тіла впала людина. Від падіння на ноги виникають переломи кісток гомілок, стоп, рідше – стегон, травмуються п’яткові кістки, трапляються кругові переломи кісток основи черепа. Можуть формуватись розриви внутрішніх органів, частіше черевної порожнини, переломи хребта, переважно в грудному чи шийному його відділах. При падінні на спину знаходять переломи лопаток, хребта. При падінні на руки та коліна утворюються симетричні переломи кісток передпліччя в ділянці променево-зап’ясткових суглобів, переломи стегнових кісток, іноді – надколінників. Кругові переломи кісток основи черепа спостерігають при падінні на тім’я або сідниці.
Загальний вигляд трупа при падінні з розсувної драбини
Череп на розтині цього ж загиблого (субдуральна гематома)
При падінні з висоти кількох десятків метрів виникають такі ж ушкодження, тільки вони більш обширні чи масивні. Падіння з висоти 20-
Якщо тіло під час падіння не ударялось об якісь предмети, то ушкодження локалізуються на тій поверхні тіла, на яку людина впала.
При падінні на голову ушкодження розташовані на одній її поверхні. Знайдення багатьох пошкоджень і на різних, особливо протилежних, поверхнях голови, свідчить про те, що вони сталися від іншої причини, можливо, і від дії сторонньої руки, до падіння тіла з висоти.
При падінні з висоти багатьох десятків або сотень метрів, з високих будівель, у горах з обривів у безодню, в глибокі колодязі, стовбури шахт тощо тіло отримує численні ушкодження різних частин, ударяючись об предмети, що зустрічаються на шляху падіння, може розчленовуватись, окремі частини тіла відриватися, одяг зриватися.
Загальний вигляд трупа при падінні з висоти 15-ти метрів
Відкриті переломи при падінні (в тому самому випадку)
Таким чином, характерними загальними ознаками падіння з великої висоти є: невідповідність зовнішніх ушкоджень внутрішнім при значному переважанні останніх (“мішок з кістками”), численні ознаки загального струсу тіла (вогнищеві, плямисті крововиливи у фіксуючий апарат внутрішніх органів, їх зв’язки, ворота, корені; паралельне розташування тріщин, надривів чи розривів паренхіматозних органів), як правило, однобічна локалізація ушкоджень.
Падіння з висоти: ознаки загального струсу
Крім того, при падінні на ноги утворюються симетричні багатоосколкові переломи п’яткових кісток, переломи щиколотків з деформацією гомілковостопних суглобів, загнані переломи гомілкових кісток, переломи шийок стегнових кісток і вертлюжних западин, таза, компресійні переломи тіл хребців, іноді – кільцеподібні переломи кісток основи черепа. При падінні на сідниці виникають переломи кісток таза, компресійні переломи тіл хребців, рідше – кільцеподібні переломи кісток основи черепа. Падіння на голову супроводжується осколковими переломами кісток склепіння черепа, характерними для дії тупого предмета з переважаючою поверхнею. При такому падінні виникають також компресійні та осколкові переломи хребта, особливо шийного його відділу, переломи груднини та ребер. Найменше пошкоджень формується при падінні плиском, оскільки сила удару розприділяється на значній площині. Характерні односторонні ушкодження. При різних варіантах падіння з великої висоти внутрішні органи травмуються завжди – від вогнищевих крововиливів під капсулу чи у фіксуючий апарат до відриву органів.
СУДОВО – МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА УШКОДЖЕНь ВІД ДІЇ ГОСТРИХ ПРЕДМЕТІВ
Поверхня предмета, яка стикаючись з тілом, діє на тканини, розрізаючи, роз’єднуючи або розщеплюючи їх, називається гострою, а відповідні предмети – гострими. Ушкодження, що утворюються від них, складають групу ушкоджень гострими предметами. У підручниках та посібниках з судової медицини М.В.Попова, М.І. Райського, М.І. Авдєєва та інших є таке визначення гострих предметів: будь-який предмет, який має гострий край або гострий кінець (або те і інше разом), відноситься до гострих.
Гострими ми називаємо такі предмети, які, діючи на тіло людини чи його одяг своїм краєм чи кінцем, спричиняють пошкодження з певними властивостями. Ці властивості залежать від видових (групових) особливостей гострих предметів.
Гострі предмети класифікують по-різному.
Звичайно виділяють основні 3 групи: ріжучі, рубаючі та колючі, а також колюче-ріжучі. Але є ще й пилячі предмети (пилки), свердлячі та довбаючі предмети, пошкодження якими зустрічають рідко і тому вивчення їх студентами робочою програмою з судової медицини не передбачено.
Різноманітні види гострих предметів
Типовими ушкодженнями тіла людини, що утворюються від дії гострих предметів, є рани. Залежно від виду предмета та механізму його дії на тканини розрізняють різані, рублені, колоті, колото-різані рани. Всі вони характеризуються певними ознаками, властивими для дії певних гострих предметів. Ці ознаки ран ми називаємо загальними. Вони дають змогу відрізнити рани, спричинені гострими предметами, від ран, нанесених тупими предметами чи пострілами з вогнепальної зброї. Але за цими ознаками не можна визначити вид гострого предмета.
До загальних ознак ран від дії гострих предметів відносять:
•певну форму ран: веретеноподібну, щілиноподібну або променисту;
•рівні, гладенькі, без розміжчень, осаднень (здирання епідермісу), без надривів, крововиливів краї ран, які не відшаровані від підлягаючих тканин;
•відсутність сполучнотканинних перетинок між протилежними краями чи у кінцях ран;
•гострі, іноді з надривами (при дії рубаючих чи певних колючих предметів) кінці ран;
•рівні, прямовисні стінки їх, без крововиливів у межах власне шкіри.
Це не відноситься до жирової клітковини, поверхня якої від дії гострих предметів завжди має нерівний зернистий вигляд.
Пошкодження ріжучими предметами
Ріжучі предмети характеризуються наявністю леза (тобто ребра, в якому грані, що перетинаються, сходяться під дуже гострим кутом, причому це ребро ще й заточують), а також легкою (невеликою) вагою: бритва, ніж, коса, шматок віконного скла, бляхи, гострий край каменя, відламка кістки тощо.
Механізм утворення ушкоджень ріжучими предметами складається з натискування на пошкоджувану частину тіла і одночасного руху предмета по його поверхні. Якщо взяти гостру бритву і трішки натиснути її лезом на шкіру в перпендикулярному напрямку, то пошкодження не виникне. Але вже невеликий рух уздовж подовжньої осі викличе розріз шкіри – утвориться різана рана. Отже, у механізмі формування різаної рани важливіше значення має поздовжнє ковзання леза при невеликому тиску. Разом з тим, чим більший тиск і чим довше протягування леза, тим більші та глибші виникають рани.
Від дії ріжучого предмета можуть виникати і подряпини – поверхневі лінійні пошкодження шкіри у вигляді її надрізів. Ріжучі предмети можуть відокремлювати частини тіла (вушну раковину, кінчик носа, статевий член, палець тощо) залежно від особливостей знаряддя і його застосування.
Кістки ріжучими предметами, як правило, не пошкоджуються. Можуть розрізатися, наприклад, хрящі гортані, трахеї, ребер, міжхребетні диски, на кістках – залишають насічки, чи надрізи надкістниці. Якщо в глибині рани або за її ходом зустрічаються кістки чи хрящі (гортані, передня поверхня хребта), то на місці обов’язково досліджують кількість надрізів на них. Це допоможе визначити, скільки разів знаряддя заглиблювалось у тканини.
Діагностують дію ріжучих предметів за такими видовими (чи груповими) ознаками ран:
•форма їх веретеноподібна (див малюнок),
а при зведених краях – лінійна (в зв’язку з чим має лише довжину), а їх просвіт у вигляді перевернутого трикутника. Характерне зяяння ран завдяки скоротності шкіри чи перерізаних м’язових волокон;
•кінці ран мають насічку (поступове зменшення глибини рани від її центру до кінця в межах власне шкіри та епідермісу ) та (чи) надріз (поверхневе
пошкодження епідермісу лінійної форми);
Насічка і надріз у ранах (верхні кінці)
Різана рана передпліччя. Насічки в кінцях рани
•переважання довжини рани над її глибиною та шириною
Різана (посмертна) рана правої гомілки (переважання довжини її над шириною та глибиною, веретеноподібна форма, рівні, прямовисні краї, гострі кінці)
Проте на шиї рана від ріжучого предмета може мати значну глибину;
•характерна сильна кровотеча, оскільки судини перерізаються, а не розриваються, а тому не спадаються;
•вони загоюються здебільшого первинним натягом і залишають тонкі лінійні рубці.
Як правило, рани від ріжучих предметів локалізуються на відкритих частинах тіла: на передній поверхні шиї, на обличчі, у ліктьових згинах, на передпліччях і кистях. Для висновку про напрямок руху ріжучого предмета беруть до уваги більшу глибину рани у її початку і більшу кількість поверхневих надрізів у її кінці. Крім того, на початку і посередині розрізу поперечно розташоване волосся над раною перерізається, водночас як над кінцевою частиною рани волосся залишається цілим.
При наявності двох різаних ран, що перетинаються, питання про послідовність їх нанесення може бути з’ясоване при зближенні країв цих ран. У такому разі перша рана буде непереривною, а друга – східчастою, що зв’язано зі скороченням, розходженням країв.
Пошкодження рубаючими предметами
Рубаючі знаряддя характеризуються значною вагою, діють з розмаху і з силою опускаються на уражуваний об’єкт перпендикулярно чи похило до поверхні: теслярські або столярні сокири, сікач, сапа, заступ, лопата, шабля тощо.
Внаслідок дії рубаючих предметів утворюються рани, які відрізняються значною величиною та глибиною, їм властиві ознаки, характерні для ран від гострих предметів. Особливістю травми рубаючими предметами є ушкодження підлягаючих кісток. Якщо під ушкодженими м’якими тканинами немає близько кісток, то такі рани можна сплутати з ранами від інших гострих предметів, зокрема від ріжучих.
Серед ушкоджень рубаючими предметами в судово-медичній практиці найчастіше зустрічаються ушкодження, що наносяться різними сокирами. Для того, щоб зробити правильний експертний висновок у випадках досліджень ушкоджень, спричинених сокирою, треба мати про неї певні уявлення.
Сокира – це спеціальне знаряддя, призначене для рубання. Сокири бувають лісорубні, теслярські (або сучкорубні), столярні, сокири-колуни. Крім того, існують спеціальні сокири: м’ясорубні, пожежні, мисливські, військові. Всі вони можуть застосовуватись для нанесення людині травми. Сокира складається з двох частин: власне сокири і сокирища (топориська). У власне сокирі розрізняють обух і клин (полотно). Рубаюча кромка полотна зветься лезом, передній кут клина – носком, задній кут – п’яткою, вище якої (біля обуха) у деяких сокир є борідка. Полотно (клин) має праву і ліву щоки. Відстань між носком і п’яткою складає довжину леза. Середня маса сокири 1400-
Морфологічна характеристика поранень сокирою залежить від того, яка частина її леза стикалася з тілом. Трапляється кілька варіантів.
Рубана рана
Перший варіант – в тіло (голову) заглибилась тільки середня частина леза. У такому випадку рана буде веретеноподібна, при зведених краях – лінійна, довжиною від 3-
Другий варіант – в тіло (голову) занурився носок або п’ятка. При цьому утворюється довгаста, щілиноподібна рана з усіма властивостями дії гострого предмета. Один кінець її, що відповідає дії леза, буде гострим з прямовисними стінками, а протилежний – роздвоєний за рахунок двох коротких надривів, які формуються від дії ребер клина носка чи п’ятки. При стуленні такої рани вона має У-подібний вигляд.
Третій варіант – в тіло (голову) заглибилось усе лезо або навіть клин сокири. У такому випадку виникає велика (довжиною 10-
Варіанти дії сокири
Іноді при одному ударі сокирою виникає дві рани, розділені ділянкою неушкодженої шкіри. Його спостерігають тоді, коли удар припадає на виступаючі та западаючі частини тіла (на лиці в ділянці очних ямок, на грудях в ділянці ребер і міжреберних проміжків): в місцях кісткових виступів утворюються рани, в западаючих місцях – шкіра залишається цілою.
Як правило, кожне поранення сокирою супроводжується порушенням цілості підлягаючих кісток. Пошкодження кісток голови рубаючими предметами мають свої особливості. Якщо лезо чи полотно заглиблюється в кістку, воно діє як клин, розсуваючи її своїми щоками в сторони. Залежно від глибини занурення сокири в кістку, розрізняють надруби, вруби, розруби та відруби.
Надруб характеризується порушенням цілості зовнішньої кісткової пластинки і прилягаючого до неї тонкого шару губчастої речовини. Вруб являє собою більш глибоке ушкодження, яке не захоплює усієї товщі кістки. Розруб – ушкодження усієї товщі кістки з утворенням довгастого, щілиноподібного перелому, що відображає поперечний переріз клина сокири. Відруб – це цілковите відокремлення частини кістки чи тіла (А.І. Муханов, 1988).
При дії лише середньої частини леза у кістці склепіння черепа виникають лінійні, веретеноподібні надруби чи вруби. Якщо в кістку заглиблюється носок або п’ятка сокири, виникають ушкодження у вигляді витягнутих трикутників, у яких один кінець гострий, а протилежний – П-подібний. Якщо клин сокири проникає глибоко, то формуються дірчасті щілиноподібні переломи з П-подібними кінцями, від яких відгалужуються численні тріщини, а по краях розруба – надломи від щік.
При повторних ударах сокирою в голову виникають багатоосколкові переломи кісток склепіння черепа, які нагадують пошкодження тупими предметами. Проте при уважному дослідженні нерідко в компактній кістковій речовині по краях відламків можна знайти рівні, гладенькі площадки від розрубу – так звані шліфи, які є характерною ознакою дії рубаючого предмета, що і вирішує питання про застосований предмет. Шліфи формуються лезом сокири і завжди відображають його нерівності (чергування дрібних заглибин, ум’ятин, щербин, виступів між ними тощо). Їх часто використовують для медико-криміналістичної ідентифікації знаряддя травми (див. нижче). Ось чому кістки зі шліфами при розтині трупа треба обов’язково вилучити і передати слідчому. При кількох ударах сокирою по голові іноді можна встановити послідовність їх нанесення. Після утворення рани краї її дещо розходяться. Якщо рана, що виникла від другого удару, косо перетинає першу, то при зведенні країв перша рана має вигляд прямої лінії, а друга – зигзагоподібна чи східчаста. Тріщини, які виникли при другому ударі, не перетинають тріщин, що з’явились при першому ударі (ознака Шавіньї).
Удари сокирою по кінцівках нерідко супроводжуються відокремленням (відрубом) пальців, усієї кисті; трубчасті кістки передпліччя чи гомілки можуть бути цілком розрубані. На них також можна знайти шліфи від дії леза.
Від дії колуна (тобто тяжкої сокири для коління дров), кут заточки леза якого не дуже гострий (іноді навіть трохи заокруглений), можуть виникати рани, схожі на рани від тупих предметів з ребром, оскільки краї їх бувають дещо осаднені (здерті), з крововиливами, в кінцях спостерігають окремі сполучнотканинні перетинки. Знайшовши таку рану на тілі людини, її треба діагностувати як таку, що утворилась від дії тупого предмета з ребром. Це, однак, не буде суперечити тому, що вона була нанесена тупим лезом колуна або іншої сокири. Пріоритет у судово-медичному дослідженні ушкоджень рубаючими предметами належить І.В. Скопіну, який виконав з цього приводу докторську дисертацію і видав монографію (1960). Посилаючись на дані І.В. Скопіна, М.І. Авдєєв (1976) стверджує, що від дії леза сокири краї рани осаднені і через кілька годин після появи рани починають підсихати. Причому при ударі знаряддям перпендикулярно до поверхні шкіри осадняються обидва краї рани. Це осаднення іноді буває нерівномірним. Краї рани від леза сокири можуть бути забруднені. Контактно-дифузійним методом в таких краях може бути виявлене залізо.
З думкою І.В. Скопіна та М.І. Авдєєва можна погодитися лише частково, оскільки від леза сокири (за виключенням сокири-колуна) краї рани не можуть бути осаднені внаслідок того, що воно діє як гострий предмет, розсікаючи тканини. Осаднення країв рубленої рани може мати місце лише в певних випадках. Наприклад, при ударі сокирою під гострим кутом до тіла в шматкоподібній рані на одному її краї, зокрема на нижньому клапті, може утворитися осаднення від дії тупої частини сокири – її щоки, до якої притискується шкіра під час заглиблення клина в тіло. Здиратися краї рубленої рани можуть шорсткими поверхнями щік полотна при зануренні в тіло всього клина сокири, який значно розсовує протилежні краї рани. Але такі випадки зустрічаються рідко і складають, найімовірніше, виключення з правил.
Сокиру чи інший рубаючий предмет нерідко застосовують для вбивства та розчленування трупа вбитої людини.
Пошкодження колючими предметами
Колючі предмети характеризуються легкою вагою, подовженою формою і наявністю гострого кінця. Ушкодження колючими предметами трапляються частіше ушкоджень ріжучими чи рубаючими предметами. Відмітна особливість цих поранень – невеликі зовнішні розміри рани та значна їх глибина, тобто має місце значне переважання глибини рани над розмірами шкірного отвору. Це робить їх мало помітними і дуже небезпечними для життя.
Колючий предмет (шпиця) і його рановий канал
Глибоке проникнення складає головну небезпечність колотих поранень. Внутрішні органи, зокрема серце, легені, печінка, шлунок, кишечник легко досяжні навіть для коротких клинків, оскільки знаходяться на глибині 2,5-
При ушкодженнях колючими предметами нерідко зустрічаються значні внутрішні кровотечі в плевральну та черевну порожнини, в серцеву сумку, тому що довгий вузький канал і невеликий отвір у шкірі можуть перешкодити виливанню крові назовні.
Від дії колючих предметів утворюються рани, іноді подряпини (наприклад, кінцем голки, цвяха, вістрям клинка), а при ударі в голову чи груди можуть виникати дірчасті переломи плоских кісток (черепа, груднини, лопатки). Локалізація колотих ран досить характерна: частіше вони зустрічаються на грудях, спині та животі, рідше – на голові, шиї чи кінцівках.
Форма перелому від колючих предметів нерідко відтворює поперечний перетин діючого знаряддя. Кістки з переломами, викликаними колючими предметами, при розтині трупа треба вилучати і зберігати як речові докази або передати слідчому. Те саме стосується випадків, коли в рані знаходять відламки предметів, які застрягли в кістках.
Властивості ран від дії колючих предметів, їх морфологічна характеристика, що має важливе значення для діагностики групових особливостей знаряддя, залежать від видових (групових) особливостей цих предметів. У підручниках з судової медицини М.В. Попова, М.1. Райського можна знайти різні класифікації колючих предметів: конічні, циліндричні, пірамідальні, гостроконічні з гранями, колюче-ріжучі тощо. А в навчальних посібниках М.І. Авдєєва, О.П. Громова, у підручнику під редакцією В.М. Крюкова класифікація колючих предметів взагалі відсутня.
Ми дотримуємося класифікації колючих предметів, запропонованої і обгрунтованої А.І.Мухановим (1964). Виявляється, що всю різноманітність колючих предметів можна об’єднати всього у три підгрупи:
•колючі предмети з безреберною поверхнею;
•колючі предмети з ребрами;
•колючі предмети з одним або двома лезами.
А. Колючі предмети з безреберною поверхнею – це голка, шило, спиця, шпичка, круглий цвях, стилет, шпага, дротик тощо, які мають на поперечному перерізі круглу або овальну форму. Вони діють на тканини своїм кінцем, внаслідок чого утворюється точкова ранка. Залежно від діаметра знаряддя рани часто бувають і значно більші, але вони рідко бувають більшими 0,5-
Якщо поперечний діаметр предмета невеликий (голка, шило, спиця, шпичка, дротик), то отвір буває настільки малий, що може залишатися непомітним, особливо у прихованих ділянках тіла. Якщо колючий безреберний предмет має більший діаметр – 5-
Про те, що колючі предмети з безреберною поверхнею в основному розсувають, а не пошкоджують м’які тканини, свідчить наступний приклад.
Наш сучасник француз Мірен Дайо сотні разів пронизував свої груди чи живіт шпагою, яка виходила за спиною на 20-
Рани від колючих предметів з безреберною поверхнею своїми довшими розмірами завжди розташовані паралельно ходу еластичних скорочувальних волокон шкіри – лініям Лангера.
Рани від колючого предмета з безреберною поверхнею
Лінії Лангера (на честь німецького анатома, який у 1861 р. детально дослідив еластичні властивості шкіри людини) – це круглі чи стрічкоподібні, прямі чи звивисті волокна сполучної тканини шкіри. Якщо в певному місці число їх збільшується, то вони з’єднуються між собою гілками у вигляді сітки, яка легко розтягується у напрямку волокон, а потім набуває знову первинного вигляду. Саме цим обумовлена еластичність шкіри. Дослідження Лангера також показали, що сплетіння сполучнотканинних волокон являє собою решітчасте утворення судинних пучків з петлями, подовженими діагонально. Чим вужчі петлі, тим паралельніше розташовані судинні пучки. За Лангером напрямок ходу еластичних волокон шкіри постійний і в різних ділянках тіла неоднаковий.
Розташування ліній Лангера на тілі
Ось чому рани від колючих предметів з безреберною поверхнею мають не круглу, а щілиноподібну форму і їх подовжні розміри у певних частинах тіла розташовуються паралельно.
Мікроскопічно (на зрізах, паралельних поверхні шкіри через всю рану) в таких ранах знаходять згущення сполучнотканинних волокон у їх краях, а також розриви цих волокон – в одному чи обох кінцях рани. Це дуже цінна морфологічна ознака, оскільки іноді лише при гістологічному дослідженні вдається віддиференціювати рани і таким чином правильно встановити особливості травмуючого знаряддя.
У плоских кістках колючі предмети з безреберною поверхнею можуть утворювати дірчасті переломи, які за своїми властивостями подібні до вогнестрільних кульових, особливо у кістках склепіння черепа. При дії колючих предметів найбільші відколи внутрішньої кісткової пластинки лежать під склепінням черепа, на твердій мозковій оболонці, а при безпосередній стереомікроскопії в коморках оголеної губчастої речовини знаходять дрібні кісткові відламки. При вогнестрільних ушкодженнях крупні відламки відсутні (вони дуже подрібнюються і заносяться кулею у рановий канал), а коморки губчастої речовини порожні.
Б. Колючі предмети з ребрами – багнет, заточений три- чи чотиригранний пилник, такий же стилет, викрутка, чотириреберний цвях, інші предмети з реберною поверхнею. Тіло таких предметів витягнуте у вигляді піраміди з гострим кінцем. Вони можуть мати 3, 4, 5, 6 і більше ребер. Поперечний переріз їх має вигляд трикутника, чотирикутника, квадрата, п’яти- чи шестикутника. Пошкодження утворюються за рахунок дії ребер (а не граней), і чим ребер менше, тим кути їх гостріші і тим більшу травмуючу дію вони справляють на тканини.
Від дії колючого предмета з трьома ребрами виникають дрібні, променисті за формою (трипроменисті, дещо трикутні) рани, оскільки від кожного ребра утворюється по одному надриву .
В більшості випадків вони не складають ніяких труднощів для діагностики.
Від предмета з чотирма ребрами формуються рани двох видів: або це чотирипроменеві рани, кожний промінь яких виникає від дії окремого ребра або щілиноподібні (дещо овальні) рани, на протилежних краях яких симетрично розташовані по одному невеликому надриву. Це залежить від місця нанесення ушкоджень і особливостей розташування ліній Лангера. При дії плоского чотириреберного предмета (наприклад, викрутка з незаокругленими ребрами) рани можуть мати щілиноподібну форму з двома короткими надривами в обох їх кінцях. Кількість ребер у предмета визначають за числом надривів у рані.
Різні форми ран на шкірі залежно від форми поперечного перетину колючого предмета
Рани від дії колючих предметів з ребрами
Колючий предмет з п’ятьма ребрами залишає дрібні пятипро-менисті рани. Промені від них короткі, не більше 2-
Якщо діяв колючий предмет з шістьма ребрами, то в типових випадках виникають невеликі щілиноподібні (іноді дещо овальні) рани, розташовані своїми довшими розмірами паралельно лініям Лангера. Проте на краях таких ран можна знайти по два неглибоких надриви чи сліди тиснення, розташованих один напроти другого. Кінці ран відповідають двом ребрам колючого предмета, по два надриви по краях, відповідно, чотирьом ребрам.
Такі властивості ран обумовлені тим, що ребра у колючого предмета з шістьма ребрами тупі, і не кожне з них не завжди може викликати розрив шкіри.
У колючих предметів з більшою кількістю ребер грані сходяться під дуже тупим (більше 1200) кутом, поперечний переріз їх наближається до круга, тому рани від них щілиноподібні, розташовані паралельно лініям Лангера. Ці рани майже нічим не відрізняються від ран, утворених предметами з безреберною поверхнею.
В. Колючі предмети з лезом (лезами) – це такі предмети, які мають плоский клинок і рукоятку. Якщо у клинка один край заточений, а протилежний – у вигляді П-подібного утворення, то це колючий предмет з одним лезом і обушком (чи спинкою). До них належать різні ножі: фінський, мисливський, багнетний, кухонний, складаний тощо. Якщо обидва краї клинка заточені, то це колючий предмет з двома лезами, наприклад, кинджал або двосічний клинок. Такі предмети, знаряддя чи зброю ще називають колюче-ріжучими предметами. У клинках розрізняють скіс (чи скоси – у кинджала) та вістря (гострий кінець).
Серед колючих предметів у судово-медичній практиці найчастіше ушкодження спричиняються саме такими предметами. Заглиблюючись прямовисно в тіло людини, перераховане знаряддя чи зброя не розщеплюють (розсовують) тканини, а розсікають (перерізають) їх. Розріз завжди робить лезо чи леза, а вістря відіграє допоміжну роль, неначе вказує, прокладає шлях.
При пораненні колючим предметом з одним лезом виникає невелика (довжиною до 2-
При зіставленні країв таких ран вони прямолінійні, але відповідно до дії обушка, утворюється два коротких надриви від ребер спинки, тобто лінія роздвоюється і рана набуває У-подібного вигляду. Дослідженнями Т.О. Будак (Київ) установлено, що надриви в одному кінці рани виникають у тому випадку, коли товщина обушка становить
Поранення колючим предметом з двома лезами (кинджалом або двосічним клинком) мають менш характерні особливості. Рана від такої зброї звичайно щілиноподібна чи дещо веретеноподібна, невелика (довжиною до 3-
Невеликі рани від колючих предметів з двома лезами нагадують рани від колючих предметів з безреберною поверхнею. Допомагають у диференційній діагностиці величини ран (від дії предметів з безреберною поверхнею рани рідко бувають більшими 0,5-
Нерідко поранення колючими предметами з одним чи двома лезами наносять з тиском на лезо. Це частіше відбувається під час витягання клинка з тіла. У такому випадку спостерігають виражену колюче-ріжучу дію предмета, яка характеризується поєднанням колючої та ріжучої дії клинка і леза. Утворюються справжні колото-різані рани: один кінець їх гострий, закруглений, П- чи М-подібний, стрімко заглиблюється в тіло, а протилежний являє собою один з кінців різаної рани, який переходить у насічку чи надріз, або і те і інше разом. Отже, колото-різані рани виникають від дії колючих предметів з одним чи двома лезами. Кількість лез у клинка визначають за властивостями кінців рани. Зовнішні розміри отвору в шкірі часто бувають менші перетину клинка ножа чи кинджала, оскільки шкіра дещо скорочується чи спадається. Проте це не завжди відноситься до колото-різаних ран, які можуть мати довжину 5-
Пріоритет у судово-медичному дослідженні пошкоджень одягу та тіла людини колючими предметами з лезом (лезами) належить українським ученим, нашим співвітчизникам Т.О. Будак (Київ), С.П. Прибильовій-Марченко (Харків), В.І.Костильову (Луганськ), а також російським ученим В.Я. Карякіну (Саратов-Новосибірськ), А.П. Загрядській (Нижній Новгород).
Дослідження пошкодженого гострими предметами одягу має велике значення при розслідуванні злочинів проти здоров’я чи життя людини, являє собою часто самостійний вид експертизи і в даній лекції не розглядається.
Можливості встановлення знаряддя травми
та ідентифікації гострих предметів
Одним з основних завдань судово-медичної експертизи механічних ушкоджень є визначення знаряддя чи предмета, яким нанесена травма. Вирішення цього питання може бути здійснене по слідах, залишених цим знаряддям чи предметом на різних об’єктах (одязі, шкірі, хрящах, кістках, внутрішніх органах тощо). Можливість визначення видових чи групових ознак знаряддя травми випливає з морфологічної характеристики видових чи групових ознак ран від дії ріжучих, рубаючих та різних колючих предметів.
Вивчення різноманітних слідів, залишених у м’яких тканинах, внутрішніх органах, хрящах і кістках, дає змогу встановити розміри, форму та інші загальні ознаки слідоутворюючого предмета. Колоті рани краще відображають розміри і форму знарядь, ніж рублені та колото-різані. Різані рани у цьому відношенні становлять найменшу цінність.
На гнильно змінених трупах рани шкіри рекомендують вирізати, відпрепаровувати від м’яких тканин і після обезжирення і висушування помістити на кілька днів у розчин такого складу: льодяна оцтова кислота 10 частин, етиловий 960 спирт 20 частин, пергідроль 15 частин, дистильована вода 55 частин. Через 4-10 днів деталі, розміри рани і колір шкіри відновляться і будуть придатними для докладного дослідження. За цією методикою відновлюють рани при їх значному висиханні, при обгоранні трупа тощо.
Робити висновок про величину та інші особливості ріжучого предмета за властивостями рани можна не завжди: звичайно, що великі та глибокі рани характерні для дії великого ножа, але великий ніж може спричинити і маленькі поверхневі рани. З другого боку, невеликий, дуже гостро заточений ніж може спричинити глибоку і велику різану рану, а ніж з коротким клинком і лезом може утворити дуже довгу рану.
Лезо ріжучого предмета, наприклад, бритви, натрапляючи на хрящ чи кістку, може ламатися. Кусочки леза, які знаходять в рані, треба вилучити, описати і передати слідчому як дуже важливий речовий доказ, який може бути використаний для ототожнення знаряддя травми.
За властивостями колотої рани експерт повинен висловитись про приблизну довжину та ширину клинка, наявність одно- чи двосторонньої його заточки при пораненні предметами з лезом чи лезами, про кількість ребер – при пораненні колючими предметами з ребрами та про інші особливості клинка колючого предмета. При множинних пораненнях прийнято вважати, що найменша довжина рани при достатній глибині найбільше відповідає ширині чи поперечним розмірам клинка, а найбільша глибина каналу найближче визначає його довжину.
Пошкодження в кістках звичайно відображає форму поперечного перерізу колючого предмета та його поперечні розміри. Такі хрящі чи кістки при дослідженні трупа треба вилучити і передати слідчому. Вони можуть бути використані для встановлення травмуючого знаряддя.
Наявність на шкірі при колото-різаній рані слідів дії обмежувача, виступаючих частин рукоятки знаряддя дає змогу виключити ті колючі предмети з одним чи двома лезами, які не мають вказаних особливостей.
При наявності знаряддя, яким за обставинами справи могло бути нанесене поранення, роздільне і порівняльне дослідження знаряддя, його експериментальних слідів і ушкоджень на тілі дають змогу зробити висновок про можливість спричинення ушкодження одним (або кожним) з представлених предметів і виключити інше (чи інші) за їх груповими ознаками.
Для визначення знаряддя травми застосовують:
•безпосередню стереомікроскопію за допомогою мікроскопів МБС-2 чи МБС-9 з метою виявлення детальних особливостей ушкоджень одягу і тканин тіла;
•гістологічне дослідження ран шкіри, особливо їх країв і кінців, що дає змогу виявити відмінності в них, обумовлених дією леза ріжучого предмета, частин сокири чи леза і обушка клинка колючих предметів з лезом (лезами). Це особливо важливо у випадках, коли як знаряддя травми використовують ніж з тонким обушком клинка, або коли треба розрізнити рани від дії колючого предмета з безреберною поверхнею і рани від дії колючого предмета з двома лезами;
•виявлення заліза в краях ран чи в краях ушкодженого одягу мікрохімічними реакціями Перлса або Тірмана чи контактно-дифузійним методом з метою вирішення питання про властивості знаряддя травми і механізм його дії;
•заливку ранових каналів пластичними або швидкотвердіючими речовинами з метою отримання зліпків, що можуть відтворювати форму, величину чи інші особливості клинків колючих предметів;
•рентгенографічне дослідження ранового каналу, заповненого контрастною речовиною з метою визначення особливостей колючого предмета;
•метод фарбування стінки ранового каналу аніліновими барвниками для визначення форми клинка колючого знаряддя;
•метод математичного визначення ширини клинка за довжиною шкірного отвору з урахуванням напрямку ранового каналу;
•спектральний метод дослідження, який дає змогу визначати групову належність різних об’єктів і індивідуальні хімічні їх властивості (наприклад, виявити метал у відбитках обмежувачів кинджалів). Спектрографія може виявитися незамінимим методом дослідження при ототожненні за частинами клинка ножа, кинджала чи іншого гострого знаряддя;
•дослідження за певною методикою різних накладень, що залишаються на поверхні різних травмуючих знарядь (крові, волосся, клітинних елементів пошкоджених тканин і органів, текстильних волокон одягу).
Ця методика добре розроблена і апробована А.П. Загрядською (1968). Позитивні результати досліджень є цінним доказом використання певного гострого предмета для нанесення ушкоджень.
Ряд з перерахованих методів складні і тяжкі для виконання, вимагають певного технічного оснащення, приладів, реактивів, достатніх професійних навичків і не завжди дають позитивні результати.
Найбільше доказове значення у визначенні конкретного знаряддя травми має метод ідентифікації, або ототожнення, тобто встановлення тотожності об’єкта за його зовнішніми ха-рактерними, індивідуальними, тільки йому властивими ознаками. Ідентифікація знаряддя травми може бути здійснена лише при умові, якщо є сам предмет, тотожність якого треба встановити, та відображення (сліди), що утворились від його дії. Ідентифікувати знаряддя травми (тупий, ріжучий, рубаючий, колючий предмет) за пошкодженнями на тілі можливо при наявності слідів, які відображають індивідуальні ознаки знаряддя на кістках, хрящах, іноді на шкірі, одязі у вигляді трас, відбитків чи інших слідів.
Отже, індентифікацією називається процес установлення тотожності предмета за його ознаками, які відобразилися в сліду, а експертиза, що вирішує питання тотожності, називається ідентифікаційною. До неї відноситься більшість трасологічних експертиз (див. навч. відеофільм), а також ідентифікація цілого за частинами, тобто визначення, чи є даний об’єкт (наприклад, відламок леза бритви, клинок ножа, знайдені в рані) частиною іншого предмета, від якого він був відокремлений внаслідок якоїсь дії (частіше механічної), наприклад, відламаний. При такому дослідженні порівнюють між собою безпосередньо передбачувані частини одного цілого (за зовнішньою будовою поверхней відламу). У простих випадках рельєф цих поверхонь, якщо їх прикласти одну до одної, цілком зіставляється.
Фотосуміщення: трасологічне дослідження леза сокири і його сліда
У складних випадках може застосовуватись спектрографічний метод дослідження, про що вже згадувалось.
Ознаки, властиві об’єкту ототожнення, поділяють на групові (видові) та індивідуальні. Групові ознаки – це такі, які характерні для певного роду і виду предметів. Вони дають змогу відрізнити ці предмети від предметів іншого роду і виду. Індивідуальні ознаки відрізняють даний екземпляр предмета від інших подібних йому екземплярів того ж роду і виду предметів, що має найважливіше значення при розслідуванні злочинів, направлених проти здоров’я чи життя людини.
Для встановлення конкретного екземпляра рубаючого чи колючого предмета з лезом (лезами) використовують шліфи, що залишаються на кістках чи хрящах лезом сокири, або сліди ковзання леза колючого предмета з одним чи двома лезами на хрящових стінках ранового каналу у вигляді чергування дрібних валиків і борозенок. Обов’язково за певною методикою роблять експериментальні сліди лезами знарядь, що підлягають ототожненню на слідовідтворюючих матеріалах. В якості таких матеріалів використовують різні моделювальні та зліпочні речовини: пластилін, восково-пластилінову композицію, стиракріл, полімерні синтетичні матеріали (сиеласт, силіконову пасту К) тощо.
Знайдені при розтині трупа траси на кістках чи хрящах та отримані експериментально фотографують в одному і тому ж масштабі. Потім негативи чи позитивні відбитки порівнюють, зіставляють. Тотожність досліджуваного знаряддя буде доведена, якщо порівнювані ознаки (зокрема сліди від леза сокири, леза ножа чи кинджала) збігаються.
Останнім часом з метою ототожнення травмуючих знарядь використовують профілограми рельєфу шліфіф, записаних на спеціальному приладі – щуповому профілографі-профілометрі .
Профілограф-профілометр
Профілограма відтворює поперечний мікрорельєф слідів (валиків і борозенок). При порівнянні двох профілограм (з досліджуваних трас і з отриманих експериментально) враховують не тільки ширину трас, але й їх висоту та конфігурацію. Якщо вони в обох записах збігаються, то тотожність знаряддя травми вважається доведеною. Приклад такої експертизи і зразки профілограм демонструються на одному з навчальних стендів у приміщенні нашого курсу. Експертиза ідентифікації знаряддя травми виконується в медико-криміналістичних відділеннях бюро судово-медичної експертизи.
Визначення прижиттєвості та давності пошкоджень
При судово-медичній експертизі трупів осіб, які загинули від різних видів травми, правоохоронні органи часто ставлять питання про прижиттєве чи посмертне походження ушкоджень, а також про давність травми.
Якщо з моменту поранення минуло кілька діб або кілька годин, то вирішення питання про прижиттєве походження травми не викликає труднощів. Значно тяжче, а іноді неможливо вирішити це питання, коли ушкодження виникли в агональному періоді або зразу після настання смерті. Складність полягає в тому, що після смерті організму як цілого окремі його тканини та органи продовжують функціонувати протягом достатньо тривалого часу і реагувати на різні зовнішні подразнення, в тому числі і на механічну травму. Ця відповідна реакція дуже нагадує прижиттєву.
Пошкодження прижиттєве (або травма прижиттєва) – ушкодження, яке утворилося у живої людини. Ознаками прижиттєвого походження ушкоджень бувають:
•значна зовнішня чи внутрішня кровотеча, що вказує на діяльність серця;
•загальне добре виражене недокрів’я трупа, плями Мінакова;
•вертикальні потьоки крові на одязі чи тілі та бризки крові на оточуючих предметах;
•аспірація і проковтування крові при пораненні органів шиї, переломах кісток основи черепа;
•знаходження крові в сечовому міхурі при його цілості і пошкодженні нирок;
•жирова, повітряна, паренхімо-клітинна чи кісткова емболія легень і серця, тромбоз дрібних судин (див. навч. відеофільм).;
•ретракція (скорочення) тканин в ділянці рани, скорочення м’язів у вигляді горбистості при розчленуванні тіла;
•товсті кров’яні згортки, крововиливи у м’які тканини в ділянці ушкоджень (відео);
Крововилив у підшкірно-жирову клітковину як ознака прижиттєвості травми
•наявність запально-проліферативних процесів у тканинах;
•травматичний (запальний) набряк;
•знайдення еритроцитів і клітин, що містять гемосидерин, в регіонарних лімфатичних вузлах та інші.
Всі явища, які дають можливість установити прижиттєвість ушкоджень, можна поділити на загальні реакції організму та місцеві зміни.
Пошкодження, яке утворилось після смерті, може бути випадковим і навмисним. Випадкові посмертні ушкодження іноді виникають при неправильному транспортуванні трупа, при некваліфікованому наданні медичної допомоги хворому, що помер. Вони нерідко спричиняються тваринами (гризунами, птахами, комахами, раками тощо). Умисні посмертні ушкодження може наносити вбивця мертвому з помсти, при інсценуванні нещасного випадку, симулюванні самогубства, при кримінальному розчленуванні трупа. Посмертними є пошкодження, пов’язані з розтином трупа, його штучним консервуванням. Поранення, що виникли в агональному періоді або зразу після смерті, можуть мати ознаки прижиттєвих. Відсутність характерних ознак прижиттєвого походження ушкоджень вказує на їх посмертне нанесення.
Давність пошкодження – це час, який минув з моменту спричинення травми людині до її огляду лікарем або смерті. Давність ушкоджень визначають за тими змінами, які відбуваються в травмованих тканинах і спостерігаються в процесі загоєння, в тому числі за мікроморфологічними процесами і гістохімічними реакціями. Визначення давності нанесення ушкоджень має значення особливо при встановленні причинного зв’язку травми зі смертю.
Необхідність і точність визначення давності ушкодження, як правило, відносяться до короткого періоду перед смертю. Важливо встановити: чи має травма відношення до причини смерті, чи не отримана вона безпосередньо перед смертю, за який час до смерті вона отримана.
Давність ушкоджень визначають за кольором синяків (див. “Синяки”), за зміною температури шкіри в ділянці їх розташування (у живих осіб), за динамікою реактивно-проліферативних процесів при загоєнні саден (див. “Садна”) чи ран та формування рубців (див. “Рани”). Встановлено, що вміст гістаміну навколо рани залежить від давності її нанесення. Якщо вона утворилася від кількох хвилин до кількох годин до дослідження чи смерті, то кількість вільного гістаміну значно збільшується порівняно з неушкодженою шкірою. Потім протягом першої доби після смерті відбувається повільне зниження вмісту гістаміну.
Строки переломів кісток установлюють за ступенем розвитку мозоля: спочатку навколо перелому утворюється м’який (фіброзний) мозоль, який потім перетворюється у кістковий мозоль. Тривалість зрощення перелому залежить від того, яка кістка зламана. Найшвидше (за 2-2,5 тижні) зростаються переломи фаланги пальця, кісток носа, найдовше (до 6 міс.) – перелом шийки стегнової кістки.
Перераховані явища у різних людей перебігають неоднаково і залежать від багатьох факторів, тому не завжди піддаються повному обліку. Все це впливає на міру точності визначення давності ушкоджень.
Дослідження та опис ушкоджень
Для того щоб за властивостями і особливостями ушкодження зробити правильний експертний висновок, зокрема обгрунтувати предмет, яким заподіяна травма (тупим, гострим, транспортним засобом), вогнестрільний характер ушкодження, встановити термічний чи хімічний фактор тощо, визначити механізм травми, прижиттєво чи посмертно вона виникла, давність її походження та вирішити іноді інші питання, ушкодження треба ретельно дослідити, докладно і правильно описати.
Визначенню та опису підлягають такі дані про пошкодження: локалізація, вид, кількість, форма, величина, глибина, колір, властивості країв, кінців, стінок, дна, рельєф, наявність і характер кровотечі, напрямок розташування на поверхні тіла, оточуючі тканини, сторонні включення, ознаки загоєння, інші особливості (взаєморозташування, рапортність, у випадках транспортної травми – відстань ушкоджень від підошовних поверхней стоп тощо). Отже досліджувати та описувати ушкодження м’яких тканин слід за наступною схемою:
Локалізація кожного ушкодження повинна бути позначена відповідно до анатомічних ділянок тіла якнайточніше, щоб при читанні опису не виникало ніяких сумнівів про його місцезнаходження. Чим менше ушкодження (наприклад, садно, колота чи вогнепальна рана), тим точніше потрібно виявити локалізацію. Наприклад, недостатньо позначити, що рана знаходиться в лівій половині грудей. Треба точно вказати, де саме – в якому міжреберному проміжку чи над яким ребром, по якій вертикальній анатомічній лінії. Для цього можна використати систему прямокутних координат: відстані до найближчих відомих анатомічних точок (наприклад, “рана розташована на відстані
Вид ушкодження позначається відповідно до його медичного терміна: садно, подряпина, синяк, рана, вивих, перелом, тріщина, розрив, розміжчення, опік тощо.
Потрібно підрахувати кількість ушкоджень окремо за кожним його видом. Трапляється, що їх визначити не вдається, коли вони зливаються між собою, накладаються одне на одне, їх дуже багато. В такому випадку необхідно послатися на їх безліч, численність або велику кількість чи після підрахунку тих, які можна виділити, вказати, що їх не менше, ніж таке-то число.
Важливе значення для судово-медичної діагностики має форма ушкодження, яку краще за все визначати у вигляді геометричних фігур чи інших загальновідомих предметів: кругла, овальна, трикутна, прямокутна, квадратна, яйцеподібна, дугоподібна, лінійна, напівкругла, грушоподібна, веретеноподібна, хрестоподібна, промениста, щілиноподібна і т.д. Іноді форма ушкодження (садно, синяк, рана, розрив) настільки невизначені, що для цього не можна підібрати якогось порівняння. В такому випадку його треба позначити, як “пошкодження невизначеної форми” (але не “неправильної форми”, як рекомендують деякі посібники; неправильної форми взагалі не існує). Таке ушкодження краще замалювати кульковою ручкою на прозорій поліетиленовій плівці після накладання її на нього.
Величину пошкодження треба позначити тільки за загальноприйнятими мірами довжини: сантиметрами чи міліметрами. Вимірювання “поперечними пальцями”, “шириною долоні”, порівняння з величиною монети, горошини тощо в судово-медичній практиці абсолютно недопустиме. Вимірювати треба у всіх напрямках: довжину, ширину, висоту при підвищенні над шкірою чи капсулою органа, глибину при заглиблені всередину (але глибокі проникнення вимірюють лише при розтині трупа). Якщо ушкодження має складну форму, то робиться кілька його вимірів, наприклад, при променистій формі повинна бути виміряна довжина кожного променя від центру поранення, відстань між кінцями протилежних і суміжних променів.
Колір має значення при описанні синяків, саден, ран, опікових чи відморожених поверхонь, оточуючої їх шкіри (загальне почервоніння), різних виділень і накладень (забруднення, гній, кіптява тощо). Колір крові у глибині ран також може змінюватися від хімічних впливів (наприклад, від порохових газів).
Повинні бути досліджені та описані краї, кінці, дно і стінки ушкоджень. Особливо це стосується ран, переломів і порушення цілості внутрішніх органів. Краї ран можуть бути рівні, гладенькі, нерівні, потоншені, звивисті, хвилясті, з дрібними надривами чи клаптикоподібні, осаднені на певну ширину, з крововиливами чи без них, з перетинками у дні чи кінцях або без них, відшаровані від підлягаючих тканин, розміжчені тощо. Стінки ран, переломів і розривів (ушкоджень) внутрішніх органів також можуть бути рівні, нерівні, прямовисні, пологі чи підриті. Дно саден, ран, інших пошкоджень – вологе, підсохле, покрите кірочкою, забруднене (вказати чим), виявляють його колір, рельєф тощо. Кінці ран, переломів, розривів бувають гострі, заокруглені, П-подібні, У-подібні, з надривами, насічками чи надрізами, іноді – тупі, з іншими особливостями, які підлягають описанню.
Різні ушкодження можуть супроводжуватись зміною рельєфу травмованих ділянок: припухлість при синяці, крововиливі, виступання відламків кістки при переломі, западання ділянки вивихнутого суглоба, горбистість при підшкірному розриві м’язів, вдавлення в мозок при суб- чи епідуральній гематомі, кострубатість ураженої поверхні при термічних чи хімічних опіках тощо.
Напрямок довгої осі ушкодження на поверхні чи відносно тіла або окремого органа має суттєве експертне значення, особливо для довгастих пошкоджень, наприклад, різаних ран, синяків від ударів палицею, подряпин на обличчі чи шиї, розривів внутрішніх органів, ранового каналу тощо. В таких випадках перш за все повинен бути визначений напрямок “довшої осі” ушкодження, його довготи.
Сторонні включення можуть знаходитися як у самому ушкодженні (частини знаряддя, скалки, куля, іржа, часточки скла, лусочки фарби тощо), так і навколо нього (забруднення, мастило, кіптява, порошинки, піщинки тощо). Ці включення мають важливе значення для визначення способу, обставин нанесення травми, встановлення діючого предмета та механізму утворення ушкоджень. Більшість з них підлягає вилученню і передачі правоохоронним органам.
Властивості оточуючих тканин можуть бути різними. Нерідко навколо ушкоджень немає ніяких змін (садна, рани), іноді біля основного пошкодження можна бачити додаткові (садно, синяк навколо колото-різаної рани, дрібні отвори навкого великої круглої чи овальної вогнестрільної рани), деколи виявляють різні накладання (кіптява, порошинки навколо вогнестрільної рани, забруднення чи частинки цегли навколо забитої рани, на поверхні садна, на що було вказано вище). Засохлі потьоки крові, що витікала з рани, також мають значення, оскільки можуть вказувати на положення потерпілого під час отримання травми.
Виявляють ознаки загоєння, ступінь його вираженості, особливо при дослідженні саден, ран, переломів (за рентгенограмою чи при дослідженні трупа), що має важливе значення для діагностики давності походження травми. Досліджують і описують інші особливості ушкоджень при їх наявності. З метою розширення можливостей та об’єктивізації отриманих даних доцільно застосовувати безпосередню стереомікроскопію, рентгенографію об’єктів у м’яких променях Буккі, метод кольорових відбитків, фотографію тощо.
Матеріали підготував канд. мед. наук, доц. В.В.Франчук, доц С.В.Трач Росоловська