Злоякісні лімфоми

Лімфогранулематоз (синоніми: хвороба Годжкіна, злоякісна гранульома, англ. Hodgkin‘s disease, Hodgkin‘s lymphoma) — злоякісне захворювання лімфоїдної тканини, характерною ознакою якого є наявність гігантських клітин Рид — Березовського — Штернберга, які виявляють примікроскопічному дослідженні уражених лімфатичних вузлів.

Злоякісні ураження лімфатичного апарату і кровотворних органів становлять значну групу серед новоутворень людини. Їх іменують зазвичай системними захворюваннями, тому що пухлинний процес захоплює не один орган, а весь кровотворний або лімфатичний апарат. До них відносять лімфогранулематоз і лейкози.

Названо на честь британського науковця Томаса Годжкіна, який описав аномалії в лімфатичній системі в 1832.^[1][2]

Хвороба Ходжкіна (Лімфогранулематоз, злоякісна гранульома), хвороба лімфоїдної тканини людини.

Більшість дослідників відносить її до злоякісних пухлин (лімфоми), але деякі вважають, що вона викликається якимось невідомим вірусом; ці дві точки зору не суперечать одна одній. Лімфоїдна тканина складається в основному з лімфоцитів і ретикулярнихклітин, що знаходяться переважно в лімфатичних вузлах і селезінці, але зустрічаються також у вигляді невеликих вузликів в багатьох інших органах. Хоча функція лімфоїдної тканини з’ясована не повністю, відомо, що вона має безпосереднє відношення до вироблення антитілі клітинно-опосередкованим імунним реакціям, що визначає опірність організму гострим і хронічним інфекціям.

У 1832 Т.Ходжкін описав сімох хворих, у яких спостерігалося збільшення лімфовузлів і селезінки, загальне виснаження і занепад сил. У всіхвипадках хвороба мала летальний результат. Через 23 роки С.Уілкс детально вивчив описані Ходжкіна випадки, додав до них 11 власних спостережень і назвав цей стан хворобою Ходжкіна.

Хвороба Ходжкіна зустрічається тільки у людини і частішевражає представників білої раси. Воно може розвинутися в будь-якому віці, але переважно виникає у молодих дорослих, частіше у чоловіків, ніж у жінок, і дуже рідко у дітей до 15 років. У США від цієї хвороби щорічно гинуть приблизно 13 з 1 млн. жителів.

вірусЕпштейна – Барр (англ. Epstein-Barrvirus, EBV)). Ген вірусу виявляється при спеціальних дослідженнях в 20-60% біопсій. Цю теорію підтверджує і певний зв’язок хвороби з інфекційний мононуклеоз. Іншими сприяють факторами можуть бути генетична схильністьі, можливо, хімічні речовини.

Це захворювання зустрічається тільки у людини і частіше вражає представників європеоїдної раси. Лімфогранулематоз може виникнути в будь-якому віці. Однак існує два піки захворюваності: у віці 20-29 років і старше 55років. І чоловіки, і жінки, за винятком дітей до 10 років (частіше хворіють хлопчики) хворіють лімфогранулематозом однаково часто, але чоловіки все ж таки дещо частіше, із співвідношенням 14:1.

Частота виникнення захворювання – приблизно 1/25000 чоловік /рік, що становить близько1% від показника для всіх злоякісних новоутворень у світі і приблизно 30% усіх злоякісних лімфом.

СНІД. Частіше хворіють чоловіки, клінічно відповідає II-III стадії хвороби з типовою загальною симптоматикою і схильністю до генералізації процесу.Мікроскопічна картина відрізняється великим поліморфізмом з безліччю клітин ід – Березовського – Штернберга, лімфоцитів, плазмоцитів, еозинофілів, фібробластів.

Варіант із придушенням лімфоїдної тканини – Найрідкісніший, менше 5% випадків.Клінічно відповідає IV стадії хвороби. Частіше зустрічається у літніх хворих. Повна відсутність лімфоцитів у біоптаті, переважають клітини ід – Березовського – Штернберга у вигляді пластів або фіброзні тяжі або їх поєднання.
кашель, задишку, болі в грудях абоживоті, втрату апетиту або відчуття тяжкості в животі. Через деякий час, від декількох тижнів до декількох місяців, а іноді й років, хвороба втрачає свій локальний характер і поширюється на лімфовузли всього тіла. Збільшується селезінка, а часто і печінку.Лімфовузли в черевній порожнині можуть досягати таких розмірів, що здавлюють шлунок, зміщують нирки і викликають біль під ложечкою або в спині. В плевральних порожнинах навколо легенів може накопичуватися рідина, іноді дивуються й самі легені. При ураженні кісток виникаютьсильні болі.

Крім місцевих проявів спостерігаються і загальні симптоми – підвищення температури тіла, іноді з пітливістю ночами, свербіж шкіри, відсутність апетиту, прогресуюча слабкість, схуднення і на пізніх стадіях хвороби – анемія. Відзначається такожбульшая схильність інфекційним захворюванням, особливо викликуваним туберкульозною паличкою, грибками, деякими вірусами, такими, як вірус герпесу і поксвирусов, а також найпростішими. Підвищена сприйнятливість до інфекції проявляється вже на ранніх стадіях хвороби,посилюється в міру її прогресування та зберігається через багато років після видимого лікування. Вона відображає недостатність певних імунокомпетентних клітин, т.зв. Т-лімфоцитів, і порушення їх функції. Поки неясно, чи є підвищена сприйнятливість доінфекцій наслідком самої хвороби Ходжкіна або імунодефіциту, властивого людям, у яких розвивається ця хвороба.

Стадії захворювання лімфогранулематозом

Залежно від ступеня поширеності захворювання виділяють 4стадії лімфогранулематозу (Енн-Арборская класифікація ):

1 стадія – Пухлина знаходиться в лімфатичних вузлах однієї області (I) або в одному органі за межами лімфатичних вузлів.

2 стадія – Поразкалімфатичних вузлів у двох і більше областях по один бік діафрагми (вгорі, внизу) (II) або органу і лімфатичних вузлів по один бік діафрагми (IIE).

3 стадія – Ураження лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми (III), сопровождаюшееся абонемає ураженням органу (IIIE), або поразка селезінки (IIIS), або все разом.

Стадія III (1) – пухлинний процес локалізований у верхній частині черевної порожнини.

Стадія III (2) – ураження лімфатичних вузлів, розташованих у порожнині таза і вздовж аорти.

4 стадія – Захворювання поширюється крім лімфатичних вузлів на внутрішні органи: печінка, нирки, кишечник, кістковий мозок і ін з їх дифузним ураженням

Для уточнення розташування використовують букви E , S іX , Значення їх наведено нижче.

Кожна стадія поділяється на категорію А і. В відповідно до наведеного нижче.

  Буква А – відсутність симптомівзахворювання у пацієнта

  Буква В – наявність одного або більше з наступного:

  безпричинна втрата маси тіла більше 10% початкової в останні 6 місяців,

  непояснена лихоманка (t> 38 ° C),

  проливні поти.

  Буква Е – пухлина поширюється на органи і тканини, розташовані поряд з ураженими групами великих лімфатичних вузлів.

  Буква S – ураження селезінки.

  Буква X – об’ємне утворення великого розміру.
Діагностика ХворобиХоджкіна (лімфогранулематозу, злоякісної гранульоми): 

Основним критерієм для постановки діагнозу служить виявлення гігантських клітин ід – Березовського – Штернберга та /або клітин Ходжкіна в біоптаті, витягнутому з лімфатичних вузлів.Використовуються і сучасні медичні методи: (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерна рентгенівська або магнітно-резонансна томографія органів грудної клітки). При виявленні змін в лімфатичних вузлах необхідна гістологічнаверифікація діагнозу.

Обов’язкові методи:

  Хірургічна біопсія

  Докладний анамнез з упором на виявлення чи ні симптомів групи В

  Повне фізикальне обстеження з оцінкоюлімфаденопатії

  Лабораторне дослідження з повною гемограми (гематокрит, еритроцити, ШОЕ, лейкоцити-тип, глобуліни, проба Кумбса, функціональні проби печінки і т. д.)

  ентгенографія грудної клітини в двох проекціях

  Мієлограма ібіопсія кісткового мозку

Дослідження за показаннями:

  Комп’ютерна томографія

  Лапаротомія для визначення стадії і спленектомія

  Торакотомія і біопсія лімфатичних вузлів середостіння

  Сцинтиграфія з галієм

  Дані лабораторного дослідження

  Показники периферичної крові не специфічні для даного захворювання. Відзначаються:

  Підвищення ШОЕ

  Лімфоцитопенія

  Анемія різного ступеня тяжкості

  Аутоімунна гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса (рідко)

  Зниження Fe і TIBC

  Незначний нейтрофилез

  Тромбоцитопенія

  Еозинофілія, особливо у хворих шкірним свербінням

Антигени

У діагностиці лімфогранулематозу можуть бути корисні два антигени.

  CD15 ідентифікований як моноклональних антитіл Leu M1 і відноситься до Lewis X кров’яному антигену; функціонує як адгезивний рецептор, виявляється при всіх підтипів лімфогранулематозу, крім лімфогістіоцитарного варіанту.

  Антиген CD30 (Ki-1), який з’являється у всіх клітинах ід – Березовського – Штернберга.

Лікування Хвороби Ходжкіна (лімфогранулематозу, злоякісної гранульоми): 

Хвороба Ходжкіна – злоякісне захворювання, яке може протікати дуже швидко (від 4 до 6 місяців), але іноді триває і набагато довше – до 20 років. За відсутності лікування менше 10% хворих виживає протягом 10 років від початку захворювання. Однак сучасні способи лікування можуть забезпечити тривалу, іноді повну ремісію. За даними Національного інституту раку (США), ті, у кого повна ремісія триває більше 5 років після закінчення лікування, можуть вважатися остаточно вилікуваними.

Найбільш ефективні методи лікування – рентгенотерапія і внутрішньовенне введення протипухлинних засобів. У разі поразки однієї або двох груп лімфовузлів рентгенівське опромінення уражених ділянок тіла з захопленням сусідніх лімфовузлів може привести до повного виліковування. За допомогою хіміотерапії різними препаратами, особливо при ретельному підборі їх комбінацій і правильної схемою вступу, вдається домогтися тривалої ремісії навіть в запущених випадках. При необхідності застосовують переливання крові та антибіотики широкого спектру дії, а також інші підтримуючі заходи.

Прогноз

В даний час терапія хвороби Ходжкіна, а це все-таки злоякісне захворювання, здійснюється досить успішно (в 70-84% випадків вдається досягти 5-річної ремісії). За даними Національного інституту раку (США), пацієнти, у яких повна ремісія триває більше 5 років після закінчення лікування, можуть вважатися остаточно вилікуваними. Кількість рецидивів коливається в межах 30-35%.

Найбільш часто використовуються щонайменше 3 системи клінічних прогностичних факторів, запропонованих найбільш великими кооперованим групами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) і NCIC /ECOG (National Cancer Institute of Canada і Eastern Cooperative Oncology Group).

Розрізняють:

·        периферійну форму (ураження поверхневих лімфатичних вузлів),

·        медіастінальну,

·        абдомінальну,

·        легенево-плевральну,

·        шлунково-кишкову,

·        а також рідкісні варіанти кісткової, шкірної і нервової форм.

За швидкістю та тривалістю перебігу процесу виділяють гостру й хронічну форми.

При першій формі хвороба проходить від початкової стадії до кінцевої за кілька місяців, при другій — розтягується на багато років із циклічними загостреннями й ремісіями.

До перших відносять збільшення лімфатичних вузлів щільно-еластичної консистенції, спаяних між собою, (вони утворюють пакет), та не спаяних зі шкірою.

При локалізованому шийному різновиді ці збільшені вузли нерідко приймають за туберкульозний лімфаденіт, і, не проводячи ніяких діагностичних заходів, лікують хворого протитуберкульозними засобами, у той час як хвороба продовжує прогресувати й поширюватися, захоплюючи інші групи лімфатичних вузлів і внутрішні органи.

Із загальних симптомів типовими для лімфогранулематозу вважають

·        періодичні підвищення температури,

·        сверблячку шкіри,

·        заливний піт,

·        наростаючу слабкість,

·        специфічні зміни з боку крові (лейкоцитоз або лейкопенія, моноцитоз, анемія та ін.).

У цілому симптоматика дуже різноманітна, тому що залежить від локалізації уражених лімфатичних вузлів і ступеню залучення внутрішніх органів.

Діагноз ставлять з урахуванням клінічної картини, змін крові і даних рентгенологічного дослідження.

При наявності збільшених лімфатичних вузлів у тій чи іншій ділянці тіла зазвичай необхідно диференціювати не тільки з непухлинним процесом (туберкульозом, хронічним неспецифічним лімфаденітом), але і з метастатичним їхнім ураженням при наявності рака того чи іншого органа. З цією метою користуються цитологічним або гістологічним методом (пункція, біопсія), а також детально обстежують хворого.

Діагноз кожного варіанта встановлюють тільки на підставі присутності типових («діагностичних») клітин Березовського-Штернберга. Виділяють 4 основних гістологічних варіантилімфогранулематозу:

1.               Варіант із перевагою лімфоїдної тканини, або лімфогістоцитарний;

2.               Варіант із нодулярним склерозом;

3.               Змішанноклітинний варіант;

4.               Варіант із придушенням лімфоїдної тканини.

Діагностика лімфогранулематозу найпростіша при ураженні периферійних лімфатичних вузлів, коли для встановлення точного діагнозу досить удатися до пункції або біопсії одного із них. Складніше розпізнавання лімфогранулематозу при локалізації процесу в середостінні (медіастінальна форма) або в заочеревинному просторі. Тоді проводять детальне рентгенологічнедослідження з використанням лімфографії і навіть медіастіноскопії, ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерну томографію (КТ) або магнітно-ядерний резонанс (ЯМР). Діагностичналапаротомія (із біопсією лімфатичних вузлів чи печінки для гістологічного дослідження) показана з метою діагностики й уточнення стадії захворювання.

Лікування лімфогранулематозу в основному проводять променевими методами (дистанційна терапія або рентгенотерапія), опромінюючи не тільки наявно уражені зони, але й інші групи лімфатичних вузлів, і проводять обов’язкові повторні профілактичні курси.

Нерідко, особливо при розповсюджених формах і рецидивах захворювання, променеве лікування поєднують із хіміотерапією.

До хірургічного методу вдаються вкрай рідко, лише при справжніх ізольованих формах ураження периферійних лімфатичних вузлів, коли звичайне висічення їх може дати лікувальний ефект.

У процесі лікування здійснюють періодичне дослідження загального аналізу крові, інші методи обстеження.

Прогноз при лімфогранулематозі залежить від швидкості перебігу хвороби (при гострій формі несприятливий), а також від ступеня поширеності процесу до моменту початку лікування. При локалізованій формі вдається домогтися гарних результатів, а при генералізованій, особливо з ураженням внутрішніх органів, частіше спостерігається лише тимчасове поліпшення (ремісія), а потім хвороба продовжує розвиватися.

 

Неходжкінські лімфоми

Група пухлинних захворювань, які характеризуються клональним ростом лімфоїдних клітин, що належать до різних стадій диференціації В-лімфоцитів (рідше Т-лімфоцитів або природніх клітин-кіллерів – NK-клітин). Серед всіх пухлин займають 6-те місце за захворюваністю у дорослих. Етіологія більшості неходжкінських лімфом невідома. Фактори, етіологічне значення яких при цих захворюваннях є доведеним, включають: зовнішнє середовище (ураження хімічними речовинами, гербіциди та пестициди, бензол, азбест, іонізуюче випромінювання), вірусні інфекції (віруси HTLV-1, EBV, HIV, HHV-8, HCV), бактеріальні інфекції та автоімунні захворювання, імунодефіцитні стани, попередня хіміотерапія (особливо у поєднанні з променевою терапією).

Гістологічна класифікація за ВООЗ включає >30 підвидів:

1) В-клітинні лімфоми: В-лімфобластна лімфома/лейкемія (B-ALL/LBL); хронічна лімфоцитарна лейкемія/дрібноклітинна лімфома (CLL/SLL), множинна мієлома (ММ), лімфоми маргінальної зони (MZL), фолікулярні лімфоми (FL), лімфоплазмоцитарна лімфома/хвороба Вальденштрема (LPL/MW), дифузна В-великоклітинна лімфома (DLBCL), лімфома з клітин зони мантії (MCL) та ін.

2) Т-клітинні лімфоми та лімфоми з NK-клітин: Т-лімфобластна лімфома/лейкемія (T-ALL/LBL), периферична Т-клітинна лімфома без додаткових характеристик (PTCL) та ін.

1. Загальні симптоми

Стадія	Характеристика
I	yраження 1 групи лімфатичних вузлів
II	yраження ≥2 груп лімфатичних вузлів по одну сторону від діафрагми
III	yраження ≥2 груп лімфатичних вузлів по обидві сторони від діафрагми
IV	yраження кісткового мозку або дифузне екстравузлове ураження органів
додатково: A – відсутність загальних симптомів; B – наявність загальних симптомів: гарячка (>38°C) без видимої причини, нічна пітливість або втрата >10% маси тіла за останні 6 міс.; E – локалізоване екстрамедулярне ураження (стадія IE, IIE, IIIE). Селезінка тут прирівнюється до лімфатичних вузлів.

2. Збільшення лімфатичних вузлів: вузли, як правило, не болючі, шкіра над ними не змінена, розміром зазвичай >2 см, з тенденцією до утворення конгломератів чи пакетів; збільшуються, як правило, повільно; можуть деколи зменшуватись; значна маса збільшених лімфовузлів може стати причиною синдрому стиснення верхньої порожнистої вени та накопичення рідини в плевральних порожнинах, асциту та набряку нижніх кінцівок.

3. Симптоми при позавузловому ураженні: напр., болі у животі внаслідок спленомегалії або гепатомегалії; анемія/тромбоцитопенія/лейкопенія при значній спленомегалії та/або інфільтрації кісткового мозку; жовтяниця при ураженні печінки; при лімфомах, що уражають шлунково-кишковий тракт – кровотечі, симптоми непрохідності, синдром мальабсорбції; симптоми ураження інших органів.

4. Стадії захворювання –

5. Перебіг захворювання: за клінічним перебігом та методами лікування виділяють наступні форми лімфом:

1) з в’ялим протіканням (індолентні) – більшість В-клітинних лімфом, включно з FL, CLL/SLL, LPL/MW, MZL та деякі Т-клітинні лімфоми. Виникають найчастіше у старших осіб, як правило, від початку захворювання протікають з генералізованою лімфаденопатією, інфільтрацією кісткового мозку та периферичної крові, часто з ураженням печінки та селезінки, загальні симптоми виникають рідко. Індолентні лімфоми можуть трансформуватися у агресивні форми. Без лікування тривалість життя становить від кількох до кільканадцяти років.

2) агресивні – В-клітинні лімфоми – DLBCL та MCL, більшість периферичних Т-клітинних лімфом. Без лікування тривалість життя становить від декількох до кільканадцяти місяців.

3) дуже агресивні – BALL/LBL, T-ALL/LBL, лімфома Беркітта. Без лікування тривалість життя становить від декількох до кільканадцяти тижнів.

Допоміжні дослідження

1. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла або ураженого органа.

2. Виявлення вузлових (модальних) та позавузлових (екстранодальних) вогнищ ураження: КТ грудної клітки, черевної порожнини і тазу, дослідження кісткового мозку (аспіраційна та трепанобіопсія); можуть також знадобитися ендоскопічні дослідження, аналіз спинномозкової рідини та інші обстеження в залежності від симптомів.

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічні дослідження (включно з показниками функції нирок та печінки, активність ЛДГ), протеїнограма та імуноелектрофорез плазми, тест Кумбса, дослідження на наявність інфікування HIV, HBV, HCV, EBV та CMV.

4. ЕКГ.

5. Цитофлюориметричні, цитогенетичні та молекулярні дослідження:проводяться у складних для діагностики випадках та з метою моніторування залишкової хвороби.

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла або фрагменту ураженого органа.

Диференційний діагноз

Інші причини загальних симптомів, лімфаденопатії –›98, збільшення селезінки –›93.

Вибір методу лікування залежить від гістологічного типу, стадії лімфоми та від наявності певних прогностичних чинників на початку захворювання (табл. 13-2).

Міжнародний прогностичний індекс (IPI) для агресивних неходжкінських лімфом
Прогностичний фактор	Параметри диференціювання
вік хворого	≤60 років vs >60 років
загальний стан згідно критеріїв ECOG	<2 vs ≥2
клінічна стадія лімфоми згідно класифікації Ann Arbor	I/II vs III/IV
кількість екстравузлових вогнищ ураження	≤1 vs >1
aктивність ЛДГ у сироватці	≤норми vs >норми
Групи ризику	Кількість несприятливих факторів
малого	≤1
проміжного малого	2
проміжного великого	3
великого	≥4
Міжнародний прогностичний індекс (FLIPI) для індолентних неходжкінських лімфом
Прогностичний фактор	Параметри диференціювання
вік хворого	≤60 років vs >60 років
загальний стан згідно критеріїв ECOG	<2 vs ≥2
клінічна стадія лімфоми згідно класифікації Ann Arbor	I/II vs III/IV
рівень гемоглобіну	<120 г/л vs ≥120 г/л
активність ЛДГ в сироватці	≤норми vs >норми
Групи ризику	Кількість несприятливих факторів
малого	≤1
проміжного	2–3
великого	4–5

1. В переважній більшості індолентних лімфом пухлина виявляється на достатньо пізніх стадіях (ІІІ/IV стадія за Ann Arbor), а сучасні методи лікування не здатні досягти повного вилікування. Винятками є випадки обмеженої локалізації пухлинного процесу (ст. I/II за Ann Arbor), при яких інколи спостерігається спонтанне регресування хвороби, або ж вилікування можливо досягти за допомогою антибіотикотерапії для ерадикації етіологічного фактору (напр., Helicobacter pylori при MALT лімфомі шлунка), та/або хірургічного видалення первинного лімфомного вогнища (напр., спленектомія при лімфомі маргінальної зони селезінки).

У випадках, які не потребують негайного початку лікування, потрібно утриматись від призначення терапії до прогресії захворювання. Показами для початку лікування може бути поява симптомів прогресування лімфоми; у таких випадках лікуванням вибору є хіміо- або імунохіміотерапія.

2. Первинні лімфоми шкіри: місцеве опромінення ультрафіолетовими променями, PUVA-фотохіміотерапія, хіміотерапія з проведенням фотоферезу, бексаротен.

1. Лікування першої лінії: необхідно якнайшвидше розпочинати поліхіміотерапію, у деяких випадках в комбінації з ритуксимабом та/або з подальшим опроміненням місця первинної локалізації лімфоми; у пацієнтів з групи високого ризику можлива ауто-ТГСК.

2. Лікування рецидивів та резистентних форм: застосовується альтернативна хіміотерапія, можливе опромінення залишкових вогнищ активного лімфомного ураження та ауто-ТГСК.

1. Лікування першої лінії: повинно розпочинатись якнайшвидше, проводиться поліхіміотерапія (у випадку ALL/LBL індукційна та консолідаційна хіміотерапія як при гострій лімфобластній лейкемії), а при лімфомі Беркітта хіміотерапія на основі схем CODOX та IVAC. При такому лікуванні необхідно заздалегідь проводити циторедукційну терапію, профілактику синдрому лізису пухлини; також необхідно здійснювати профілактику ураження ЦНС.

2. Подальше лікування: у випадку ALL/LBL з наявністю несприятливих прогностичних факторів можлива ало-ТГСК, а при відсутності донора – ауто-ТГСК.

Індолентні лімфоми: часто виникають ремісії (>50%), які проте короткотривалі (до декількох років), спорадично – повне вилікування.Агресивні лімфоми: повні ремісії у >60% пролікованих пацієнтів, вилікування у 40–50%. Високоагресивні лімфоми: ремісії у ≈80% пролікованих хворих, вилікування у ≈40%.

 

Неходжкі́нські лімфо́ми — це чисельна група гістологічних форм пухлин, і класифікуються вони в залежності від клітинного складу новоутворень та ступеня диференціації клітинних елементів. До практичного використання у 1976 році запропонована морфологічна класифікація ВООЗ, нова редакація якої була оприлюднена в 2008 році^[1].

При неходжкінській лімфомі відбувається анормальні зміни в одному з лімфоцитів, що призводить до появи великої кількості погано сформованих лімфоцитів, які утворюють пухлинні маси всередині лімфатичних вузлів та в інших частинах організму.

Світова статистика: Протягом останніх років захворюваність неходжкінські злоякісні лімфоми неухильно зростає. Так у США за останні роки захворюваність НХЛ зросла з 8,5 до 15,1 випадків на 100 000 населення, займаючи третє місце в структурі онкологічної патології після раку легенів і меланоми. Середній вік хворих на неходжкінську лімфому становить 53-57 років. Захворюваність серед чоловіків у 1,2-2,2 раза вище ніж серед жінок.

Близько 12 % пацієнтів з лімфомами мають ходжкінскі лімфоми (ходжкінска хвороба), решта — неходжкінські лімфоми. НХЛ — ціла група із понад 30 родинних захворювань, які не мають характеристик ходжкінской хвороби.

Головне завдання лімфатичної системи — боротьба з інфекціями за допомогою трьох типів лімфоцитів: клітин T, B і «натуральних кілерів» — NK. Більшість лімфоцитів знаходяться в лімфатичних вузлах, але можуть бути виявлені в багатьох інших частинах організму, зокрема в кістковому мозку, селезінці і периферичної крові. При неходжкінської лімфомі відбувається мутація ДНК в одному з лімфоцитів, що призводить до появи великої кількості погано сформованих лімфоцитів, що зростаються в пухлинні маси всередині лімфатичних вузлів, і в інших частинах організму. Точна причина мутації ДНК, що веде до НХЛ невідома, але під підозрою перебуває ряд хімікатів, особливо гербіциди і пестициди. Більшість типів неходжкінських лімфом рідко зустрічається у дітей. Середній вік пацієнтів з НХЛ 50-60 років.

Загальні симптоми НХЛ включають збільшення лімфатичних вузлів на шиї, під пахвами, в середостінні. Приблизно в 40 % випадків злоякісні лімфоцити виявляються поза лімфатичними вузлами: в кістках, легенях, печінці, підшкірній клітковині. Пацієнт може відчувати жар, втому, втрату апетиту, сильно потіти ночами. Можливе збільшення селезінки. Оскільки лімфатичні вузли збільшуються, коли організм бореться з інфекцією, саме по собі збільшення лімфатичних вузлів не може розглядатися як ознака лімфоми. Лімфома діагностується тільки після проведення біопсії (дослідження під мікроскопом зразка лімфатичного вузла) і виявлення значної кількості уражених лімфоцитів. Зразки для біопсії беруться з лімфатичних вузлів або з шкіри, з легких, печінки і т. д., тобто звідти, де може бути локалізована лімфома. Якщо біопсія засвідчує лімфому, лікар, що проводить дослідження, класифікує за матеріалом біопсії тип лімфоми шляхом вивчення тканинних порушень і типології клітин.

Головні категорії НХЛ: мляві (невисокий ризик) B-клітинні лімфоми, агресивні B-клітинні лімфоми (середній ризик), дуже агресивні B-клітинні лімфоми, мляві (невисокий ризик) T-і NK-клітинні лімфоми, агресивні T-і NK- клітинні лімфоми (середній ризик), дуже агресивні T-і NK-клітинні лімфоми.

Кожна з цих категорій НХЛ має кілька підкатегорій або підвидів хвороби, залежать головним чином від місця розташування пухлинних клітин. Особливості лікування залежать від конкретного діагнозу пацієнта, стадії розвитку хвороби і швидкості прогресування. Також грає роль вік пацієнта і загальний фізичний стан.

Мета лікування — добитися повної ремісії шляхом видалення максимально можливої кількості злоякісних лімфоцитів.

Два головних методу лікування — хіміотерапія (променева терапія) і трансплантація гемопоетичних клітин (ТГК).

Хіміотерапія та променева терапія

Як правило, хіміотерапія включає в себе використання комбінації декількох ліків, вбивають злоякісні лімфоцити. Ліки зазвичай застосовується 3х-4х тижневими циклами, що, втім, залежить від точного діагнозу, можливе використання інших схем хіміотерапії. Така первинна хіміотерапія триває 6-12 місяців, протягом яких ліки вбивають також і здорові клітини. Тому пацієнти, що проходять хіміотерапію, можуть страждати від різних побічних ефектів, включаючи нудоту, стомлюваність, підвищену чутливість до інфекцій. Променева терапія активно використовується при лікуванні ходжкінской лімфоми, але досить рідко в якості основного методу лікування при НХЛ, частіше в комбінації з хіміотерапією.

Трансплантація гемопоетичних клітин

До недавнього часу трансплантація гемопоетичних клітин (ТГК) згадувалася в контексті трансплантації кісткового мозку (ТКМ), оскільки кістковий мозок був єдиним джерелом гемопоетичних клітин, які використовуються при лікуванні пацієнтів. Гемопоетичні клітини це невизревшіе клітини, попередниці кровотворення, згодом розвиваються в три типи кров’яних клітин — лейкоцити, еритроцити і тромбоцити. В даний час гемопоетичні клітини отримують з кісткового мозку, пуповинної крові або з периферичної крові донора. Незалежно від джерела, гемопоетичні клітини мають потенційну здатність лікування різних хвороб крові, кісткового мозку та імунної системи при заміні злоякісного кісткового мозку та імунної системи пацієнта.

ТГК при ходжкінской хвороби застосуються рідко, оскільки більшість пацієнтів можуть бути успішно вилікувані хіміо-і променевої терапією. При НХЛ, проте, ТГК часто використовується при лікуванні пацієнтів, у яких первинно або в ході лікування виробилася резистентність до хіміопрепаратів. З метою подолання цієї резистентності застосовуються дуже високі дози хіміопрепаратів, які руйнують не тільки злоякісні клітини, а й кістковий мозок пацієнта. Кістковомозкова функція відновлюється за допомогою вливання пацієнтові його ж гемопоетичних клітин. Така пересадка називається аутологічної, і це основний тип пересадки за НХЛ.

При алогенної ТГК використовуються гемопоетичні клітини, узяті в іншого донора, або спорідненого, або неспорідненого, виявленого в донорській базі даних СПбГМУ або Міжнародному Реєстрі. Зазвичай алогенна ТГК використовується на 4-й стадії НХЛ. На 4-й стадії відбувається поширення пухлин за межі лімфатичних вузлів в інші органи — в легені, печінка, кістковий мозок. Алогенна трансплантація є також загальноприйнятим методом лікування періодичних млявих лімфом, які повертаються після одного чи багатьох циклів лікування.

Важливо підкреслити, що рішення про проведення трансплантації може бути прийнято тільки самим пацієнтом і його близькими людьми.