ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ СИСТЕМНИМИ ВАСКУЛІТАМИ

 

Системні васкуліти (СВ) – група захворювань, які характеризуються запальноклітинною інфільтрацією та некрозом судинної стінки, що призводить до порушення кровотоку та інколи цілісності судин.
СВ притаманний рецидивуючий перебіг зі схильністю до загострень, причому симптоми залежать від калібру та локалізації уражених судин.

У зв’язку з цим васкуліти дуже гетерогенна група захворювань. Вони можуть бути первинними або вторинними – при різних захворюваннях внут-рішніх органів.
Запалення артерій м’язового типу може бути вогнищевим, тобто захоплювати тільки частину судинної стінки і призводити до аневризм, або сегменторним, що поширюється на всю судинну стінку, викликаючи розвиток стенозування та оклюзій судин.

Історія питання

У давні часи більшість шкірних васкулітів розглядали як прояви лепри. Уперше дані про запальні зміни судин (сифілітичні аневризми) представив A.Saporta (1554 р.). На початку ХІХ ст. з’явились клініко-морфологічні описи окремих форм ангіїтів. Застовниками учення про СВ вважають A. Kussmaul та B. Maier, які в 1866р. описали класичний прототип некрозуючих васкулітів – вузликовий поліартеріїт і відмежували його від сифілітичних уражень судин.

 

Класифікація СВ анатомічна (Gennette G.C. 1997 р.)

 

Калібр ураження судин (Таб.1)

 

 

 

Епідеміологія

 

 

Системні васкуліти зустрічаються рідко 43-77 випадки на 1 млн. населення. Останнім часом простежується тенденція до збільшення поширеності СВ в популяції. Частково це пов’язано з покращенням імунологічної діагностики, частково з погіршенням екології.
В основу сучасної класифікації СВ покладено розділення за калібром уражених судин.
У зв’язку з тим, що васкуліти характеризуються різноманітністю клінічних проявів, а характерних порушень нерідко не видно, в більшості випадків форма васкуліту встановлюється при гістологічних дослідженнях, однак це не завжди можливо у зв’язку з ймовірними локальними формами, та тим, що характер ураження не завжди асоціюється з одним калібром ураження судин і часто виявляється змішане ураження.
Суттєвому прогресу у вивченні СВ сприяло відкриття антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА), які є органоспецифічними аутоантитілами, які реагують з різними компонентами цитоплазми нейтрофілів.
Етіологія більшості СВ не відома. Серед етіологічних чинників розглядають: інфекційні агенти, які супроводжуються імунним або токсичним ушкодженням ендотеліоцитів та інших структур судинної стінки.
При інфікуванні грампозитивними бактеріями вірусами (HBV i HCV, парвовірус, цитомегаловірус, ВІЛ …), паразитарних інфекціях (аскарідоз, стронгілоїдоз) переважно уражаються дрібні судини шкіри, виникають лейкоцитокластичний, геморагічний або доброякісний уртікарний васкуліт з гіпокомпліментемією. Інфекція HBV має значення в розвитку ВП, HCV – кріоглобулінемічного васкуліту. Грануломатоз Вегенера часто асоціюється із стафілококовою інфекцією чи парвовірусом В19. Неспецифічний аортоартеріїт – з мікобактеріями.

 

Вузликовий поліартеріїт

Визначення. Це системнй некротизуючий васкуліт з переважним ураженням артерій м’язового типу середнього і дрібного калібрів ( без гломерулонефрита або васкуліта артеріол, капілярів і венул) і вторинними змінами органів і систем. Більш правільніше називати даний васкуліт панартеріїтом, оскільки в патологічний процес утягуються всі шари судинної стінки.

Перший макроскопічний опис ВП у 1942 р. представив K. Rоkitansky; проте, не провівши мікроскопічного дослідження аневризматичних розширень, він не розпізнав запальної природи захворювання. Тільки в 1866 р. A. Kussmaul та B. Maier на основі посмертного гістологічного дослідження описали морфологію некротизуючих васкулітів і відмежували її від сифілітичних уражень судин. У 1926 р. Є.М. Тареєв прижиттєво діагностував ВП за даними біопсії шкірно-м’язового лоскуту. У 1943 р. А. Rісh тa J. Gregory відтворили захворювання в експерименті, а в 1965 р. Є.М. Тареєв і О.М. Виноградова детально описали клінічну картину, методи діагностики та лікування ВП

Епідеміологія

ВП спостерігають нечасто: поширеність становить 0,5–8 випадків на 100 тис. населення, а захворюваність — 5–10 випадків на 1 млн населення на рік. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки. Середній вік хворих становить 40–45 років. Вважають, що істинна захворюваність на ВП невідома, оскільки у багатьох випадках досить складною є диференційна діагностика між мікроскопічним поліангіїтом (МПА) і класичним ВП. При цьому значно частіше (у 10 разів) спостерігають  МПА

Проте, незважаючи на рідкість захворювання, поліморфність клінічної картини та недостатня обізнаність широкого лікарського загалу щодо ВП ускладнює ранню діагностику та призначення своєчасного й адекватного лікування, що і визначає несприятливий прогноз захворювання та актуальність пов’язаних з ним питань.

 

 

Етіологія. Причинні фактори ВП невідомі. Провокуючими чинниками можуть бути інсоляція, вакцинація, пологи, прийом лікарських засобів, що погано переносяться і викликають алергічні реакції (сульфаніламіди, пеніциліни, йодиди, тіоурацил, препарати вісмута, тіазидні діуретики, гуанітидін). Велике значення надається НВV-інфекції, значно менше — НСV, цитомегаловірусній інфекції, парвовірусній (В19). Вторинний ВП розвивається дуже рідко, як правило, на фоні рецидивуючого артриту або синдрому Шегрена

Вважається, що багато інфекційних агентів здатні спричиняти запальний процес у стінці судин будь-якого калібру. В крові хворих на ВП майже у 75% виявляють вірус гепатиту В. Певну роль у виникненні захворювання відіграють антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла, що взаємодіють з нейтрофілами і клітинами ендотелію, що активовані протизапальними цитокінами. Імунне ураження судинної стінки може бути пов’язане з синтезом антиендотеліальних антитіл

 

 Значення вірусів та бактерій у виникненні вузликового поліартеріїту

Однією з концепцій розвитку системних васкулітів є інфекційна теорія. Ушкодження судинного русла є основною ланкою патогенезу інфекційних захворювань. Відомо, що збудник, потрапляючи в організм, долає біологічні бар’єри слизової оболонки, розповсюджується переважно гематогенним шляхом, викликаючи бактеріємію чи вірусемію. Внаслідок цього проходить активація імунних реакцій, що спрямовані як на елімінацію мікроорганізму, так і на деструкцію клітин організму господаря, у тому числі й судинного русла (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010). На сьогодні відомий ряд вірусів та бактерій, кожен з яких, як припускають, може виступати в ролі етіологічного агента у розвитку вузликового поліартеріїту та інших системних васкулітів.

Причинно-наслідковий зв’язок вузликового поліартеріїту з вірусним гепатитом В відомий давно і підтверджений численними дослідженнями (Trepo C.G. et al., 1974; Sergent J.S. et al., 1976; Zafar A. et al., 2007). Так, у Франції за період 1981–1992 рр. 25–30% випадків вузликового поліартеріїту були асоційовані з вірусним гепатитом В і усі пацієнти були носіями HbsAg (Guillevin L. et al., 1995). У 1990 р. Американська колегія ревматологів включає наявність HbsAg як діагностичний критерій вузликового поліартеріїту (Hunder G.G. et al., 1990). Пропонують також виділити окрему клінічну форму вузликового поліартеріїту, асоційовану з вірусним гепатитом В (Trepo С., Guillevin L., 2001). Наголошується, що у лікуванні пацієнтів із цією клінічною формою необхідно застосовувати противірусні препарати (відарабін, ламівудин, інтерферон альфа), які довели свою клінічну ефективність, та уникати традиційної імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками (Trepo С., Guillevin L., 2001).

Зниження захворюваності на вузликовий поліартеріїт в останні роки деякі автори пов’язують із широким застосуванням програм імунізації населення у боротьбі з вірусним гепатитом В, яка є важливим заходом, спрямованим на зниження поширеності вузликового поліартеріїту (Guillevin L. et al., 2005; Frey F.J., 2008). Проте питання, чи є вакцинація панацеєю для профілактики розвитку вузликового поліартеріїту, залишається дискутабельним. Адже у літературі періодично описуються випадки розвитку вузликового поліартеріїту як ускладнення щеплень від вірусного гепатиту В (Le Hello C. et al., 1999; de Carvalho J.F. et al., 2008). Розвиток вузликового поліартеріїту пов’язують також і з іншими вірусами: вірусом імунодефіциту людини (Conri C. et al., 1991; Libman B.S. et al., 1995), парвовірусом (Finkel T.H. et al., 1994) тощо.

Вплив стрептококової інфекції на розвиток вузликового поліартеріїту досліджувався спеціально (Ramos F. et al., 2006). Описано 9 випадків вузликового поліартеріїту у дітей з підтвердженою стрептококовою інфекцією. У всіх пацієнтів розвитку вузликового поліартеріїту передував післястрептококовий реактивний артрит і були високі титри антистрептолізину-О (Fink C.W., 1991). Є повідомлення про успішне застосування пеніцилінопрофілактики рецидивів вузликового поліартеріїту у разі доведеної стрептококової етіології цього захворювання (Till S.H., Amos R.S., 1997; Tonnelier J.M. et al., 2000).

Підтверджують зв’язок вузликового поліартеріїту зі стрептококовою інфекцією випадки поєднання цього захворювання з гострою ревматичною лихоманкою та хронічною ревматичною хворобою серця. Так, за даними аутопсій 13 випадків вузликового поліартеріїту у 6 виявлено хронічну ревматичну хворобу серця, розвиток ревматичної вади клапанів серця (Friedberg C., Gross L., 1934). Що це — випадковість чи спільність етіології та патогенезу?

Існують клінічні та експериментальні докази зв’язку інфікування золотистим стафілококом та розвитком деяких некротизуючих васкулітів (Popa E.R. et al., 2002), у тому числі вузликового поліартеріїту (O’Sullivan J. et al., 1989). Так, антибіотикопрофілактика запобігає рецидивам гранулематозу Вегенера, а застосування антибіотиків у схемі лікування цього захворювання полегшує його клінічний перебіг (Popa E.R. et al., 2002).

Спостерігається характерна сезонність захворюваності на системний васкуліт, що теж може бути непрямим підтвердженням зв’язку його розвитку з деякими сезонними інфекціями (Raynauld J.P. et al., 1993).

Більшість дослідників поділяє васкуліти на первинні та вторинні. Вторинні васкуліти виникають як ускладнення інших захворювань (системних захворювань сполучної тканини, пухлин, інфекційної патології). Дискутабельним є питання, чи васкуліти при інфекційних захворюваннях є їх ускладненням, чи основним ланцюгом у патогенезі (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010). З іншого боку, якщо розглядати інфекційний агент як етіологічний чинник, то васкуліт, розвиток якого він зумовив, не належить до групи вторинних васкулітів, а є первинним самостійним захворюванням з відомою інфекційною етіологією.

Значення ксенобіотиків у виникненні вузликового поліартеріїту

Наступним напрямком пошуку етіології системних васкулітів загалом, і вузликового поліартеріїту зокрема, є дослідження впливу ксенобіотиків. Вперше на це звернув увагу академік Д.Д. Зербіно (1977). Ксенобіотики (від грецького xenos — чужий, bios — життя) — це чужорідні речовини, що знаходяться у навколишньому середовищі й здатні вступати у хімічні та фізико-хімічні взаємозв’язки з біологічними об’єктами екосистеми. Ці сполуки включають численні харчові добавки, пестициди, гербіциди, промислові отрути, медикаменти, косметичні засоби, хімічні продукти побутового призначення тощо (Парк Д.В., 1973). Посилення хімічної небезпеки приховується у самій природі людської діяльності. Розвиток промисловості нерозривно поєднаний зі збільшенням кола використання хімічних речовин, а збільшення обсягів застосування пестицидів, добрив та інших хімікатів є характерною рисою сучасного сільського господарства.

Доводять причинно-наслідковий зв’язок між систематичним вдиханням пилу, що містить вільний діоксид кремнію у високих концентраціях, та розвитком васкулітів, асоційованих з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (Gregorini G. et al., 1997). Результати досліджень показали, що серед хворих на системний васкуліт із швидкопрогресуючим гломерулонефритом (гранулематоз Вегенера, синдром Черджа — Стросс, мікроскопічний поліангіїт) 22–46% осіб раніше зазнали тривалого впливу діоксиду кремнію (Neyer U. et al., 1994; Nuyts G.D. et al., 1995; Stratta P. et al., 2001; Hogan S.L. et al., 2001).

Описано випадки розвитку мікроскопічного поліангіїту, гранулематозу Вегенера та інших системних васкулітів у хворих із легеневим силікозом (Gregorini G. et al., 1997). Стверджують, що професійний контакт із кремнійвмісними сполуками (кварц, граніт, пісчаник) пов’язаний із розвитком васкулітів, асоційованих з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами, а кремній є одним із вперше добре задокументованих екологічних тригерів при цих захворюваннях (Tervaert J.W. et al., 1998).

Відомі випадки розвитку вузликового поліартеріїту та інших системних васкулітів у людей, професійна діяльність яких пов’язана з отрутохімікатами (гербіцидами, інсектицидами), що широко застосовуються у сільському господарстві для боротьби з бур’яном та шкідниками. Описані спостереження, коли у людей, які працювали з отрутохімікатами від 3 до 20 років, виникло ураження судин внутрішніх органів за типом вузликового поліартеріїту чи системного ендартеріїту. У деяких випадках вдалося виявити в органах померлих сліди хлорорганічних, фосфорорганічних пестицидів. На думку авторів, це не свідчило про гостре отруєння, оскільки патогістологічне дослідження розкрило хронічну патологію (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1980). Інсектициди, що застосовуються для знищення шкідників (тифос, метафос, карбофос, меркаптофос, метилмеркаптофос), мають високу біологічну активність. Потрапляючи в організм людини, вони виступають у ролі гаптенів. Гаптен — речовина, що сама по собі не має антигенних властивостей і, відповідно, не викликає антитілоутворення. Проте при сполученні з білками організму гаптен збільшує свою молекулярну масу і стає повноцінним антигеном, що викликає утворення антитіл. Як наслідок цього відбувається гіперпродукція циркулюючих імунних комплексів, що відіграють важливу роль у генезі запальних змін у судинах. Дослідниками виявлено 4 основних гістологічних варіанти системного васкуліту, що розвивається на фоні хронічного впливу отрутохімікатів: вузликовий поліартеріїт (класичний); системний артеріїт з переважною проліферацією інтими (ендартеріїт); змішаний системний васкуліт — поєднання вузликового поліартеріїту з ендартеріїтом і, нарешті, четвертий, рідкісний варіант — гігантоклітинний артеріїт (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1980).

Промислові хімікати наявні у фарбах, лаках, детергентах, пластмасах тощо і створюють небезпеку для людей, професійна діяльність яких пов’язана з їх виробництвом або використанням (Парк Д.В., 1973). Так, за даними Д.Д. Зербіно (1977), серед 40 чоловік, померлих від вузликового поліартеріїту, переважали особи таких потенційно шкідливих робітничих професій, як колгоспник, тракторист, кочегар, шахтар, тесляр, маляр, слюсар тощо. А професії, що не передбачають контакту з отрутохімікатами (вчитель, економіст тощо), були поодинокими.

Ксенобіотиками є і медикаменти, що теж виконують роль гаптенів. Ще у 1943 р. A.R. Rich та J.E. Gregory в експерименті на кроликах при довенному введенні конячої сироватки та сульфадимідину відтворили захворювання з типовою клінічною картиною вузликового поліартеріїту. Тригерними чинниками або етіологічними стимулами розвитку системного васкуліту можуть бути різноманітні медикаменти, вакцини, сироватки. На сьогодні описано близько 100 різних лікарських препаратів, що можуть зумовити розвиток системних васкулітів: сульфаніламіди, антибіотики, препарати йоду, прокаїн, туберкулостатики, алопуринол, колхіцин, спіронолактон тощо (Dolman K.M. et al., 1993). Зареєстровані випадки виникнення вузликового поліартеріїту внаслідок застосування наркотичних речовин (метамфетаміну). Описується часте поєднання вузликового поліартеріїту з туберкульозом легень (Karani S., 1953; Зербіно Д.Д., 1977). Це може свідчити про те, що етіологічним стимулом розвитку вузликового поліартеріїту є лікарські препарати, що застосовуються для лікування пацієнтів із туберкульозом. Так, при патоморфологічному дослідженні 55 секційних спостережень вузликового поліартеріїту виявлено у 8 хворих виникнення цього захворювання на фоні тривалого, багатомісячного медикаментозного лікування туберкульозу легень такими протитуберкульозними препаратами, як стрептоміцин, пара-аміносаліцилова кислота, ізоніазид, фтивазид, рифампіцин тощо (Зербино Д.Д., Якименко А.С., 1979). Поліпрагмазія, що широко відзначається у медичній практиці, є сприяючим фактором розвитку системного васкуліту. Одночасне застосування великої кількості медикаментів може призвести до непередбачуваної їх взаємодії з виникненням медикаментозного васкуліту.

Вузликовий поліартеріїт: географічні, етнічні, генетичні, гендерні особливості

Є дані американських дослідників про дуже високу частоту вузликового поліартеріїту (77 на 1 млн населення) серед ескімосів Аляски (McMahon B.J. et al., 1989). Оскільки усі випадки були пов’язані з інфікуванням вірусним гепатитом В, говорити про однозначну роль національних та географічних чинників немає достатніх підстав. Проте така висока поширеність цього захворювання в зазначеній географічній зоні суттєво відрізняється від аналогічних показників у США та Європі (2–9 на 1 млн), що не можна залишати поза увагою. Вищою є захворюваність вузликовим поліартеріїтом і в арабських країнах, зокрема у Кувейті (16 на 1 млн) (el-Reshaid K. et al., 1997).

В Україні захворюваність на вузликовий поліартеріїт становить 5–10 випадків на 1 млн (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009), що наближається до загальноєвропейських показників.

Невирішеним є питання про генетичну схильність до розвитку вузликового поліартеріїту. У літературі описуються поодинокі випадки його розвитку у близьких родичів (Mason J.C. et al., 1994). Проте генетичних маркерів (антигенів HLA), що свідчать про підвищений ризик розвитку вузликового поліартеріїту, не виявлено, на відміну від інших системних васкулітів (неспецифічного аортоартеріїту, гігантоклітинного артеріїту, хвороби Кавасакі тощо) (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009).

Існують гендерні відмінності у розвитку вузликового поліартеріїту. Це захворювання розвивається у чоловіків у 1,5–2 рази частіше, ніж у жінок (Казимирко В.К., Коваленко В.Н., 2009). Проте інші автори стверджують про незалежність частоти вузликового поліартеріїту від статі (Насонов Е.Л. и соавт., 1999). Вважають, що гендерні особливості характерні лише для дорослих, а в дітей ця залежність відсутня (Lane S.E. et al., 2003). Це питання потребує подальшого вивчення.

Існують припущення про сприяючу роль гемодинамічної травми у розвитку вузликового поліартеріїту. Підтвердженням цьому є описані клінічні випадки розвитку типового некротизуючого васкуліту дрібних і середніх артерій у пацієнтів із коарктацією аорти та гемодинамічною артеріальною гіпертензією (Hurt R.L., Hanbury W.J., 1957).

Чому вузликовий поліартеріїт поєднується з іншими захворюваннями: хворобою Крона (Kahn E.I. et al., 1989), неспецифічним виразковим колітом (Volk D.M., Owen L.G., 1986), пухлинами, лімфопроліферативними захворюваннями (Naumann-Bartsch N. et al., 2010), туберкульозом (Зербино Д.Д., 1977)? Що спільного між цими захворюваннями? На ці запитання потрібно шукати відповіді.

Висновок

Вузликовий поліартеріїт — поліетіологічне захворювання, в розвитку якого мають значення фактори навколишнього середовища (інфекції, ксенобіотики), а також етнічні, генетичні, гендерні чинники. Він найчастіше розвивається в результаті поєднання дії кількох стимулів: антигенів мікроорганізмів та імуногенних хімічних речовин.

У майбутніх дослідженнях в галузі системних васкулітів необхідно зосередити увагу на пошуку етіології, а не лише на розкритті патогенезу. Знання причин розвитку системного васкуліту допоможе покращити його первинну та вторинну профілактику, а також розробити ефективні методи етіологічно спрямованого лікування.

 

Патогенез.

Патогенез ВП теж до кінця не вивчений. Очевидно антиендотеліальні антитіла можуть уражувати клітини ендотелію шляхом комплементзалежного цитолізу або антитілозалежної клітинної цитотоксичності.

У процесі запалення судинний ендотелій, з одного боку, є основною мішенню для дії цитотоксинів, з іншого — ендотеліальні клітини беруть активну участь у синтезі ряду протизапальних цитокінів і таким чином підтримують запальні реакції .

Вважають, що під дією цитокінів можуть розвиватися три основні форми ендотеліального ураження, які визначаються як дисфункція ендотелію, його оголення (денудулювання) і фокальний клітинний некроз .

Ендотелій може виступати в ролі антигенпрезентуючих клітин, ініціюючи таким чином імунну відповідь проти структур судинної стінки. Про роль цитокінів у розвитку системного васкуліту свідчить підвищення концентрації в сироватці крові хворих інтерферону-g або -a, фактора некрозу пухлин-a, інтерлейкіну-2, а також розчинних рецепторів для цих цитокінів.

За даними багатьох експериментальних і клінічних досліджень, патогенез ВП полягає у гіперергічній відповіді організму на дію етіологічних факторів, унаслідок чого розвиваються аутоімунні реакції з утворенням імунних комплексів, які відкладаються у судинній стінці і призводять до збільшення синтезу цитокінів і виникнення запалення з подальшим розвитком некротизуючого панваскуліту внаслідок ушкоджуючої дії протеолітичних ферментів із можливим формуванням аневризм. Роль клітинних імунних реакцій доведена тим, що в інфільтратах у стінках судин переважають макрофаги та СD4+-лімфоцити, що несуть HLA-GR, IL-2P і трансферинові рецептори .

Унаслідок васкуліту виникають інфаркти, крововиливи, рубці. Підвищення згортання крові та розвиток тромботичних процесів зумовлюють фактори, які виділяються ендотелієм судин. Виражені гемореологічні порушення погіршують перебіг ВП і спричиняють розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові з пролонгованою фазою гіперкоагуляції і розповсюдженим ушкодженням мікроциркуляторного русла .

Відкладення у стінці судин імунних комплексів активує систему комплементу та хемотаксис нейтрофілів.

 

Патогенез включає наступні етапи:

Гіперергічна реакція організму у відповідь на етіологічні фактори ® аутоімунна реакція антиген-антитіло (зокрема до судинної стінки) ® формування імунних комплексів ® відкладення їх у судинній стінці ® розвиток імунного запалення.

Імунні комплеси активують комплемент, внаслідок чого відбувається ьезпосереднє ураження судин і утворення хемотаксичних речовин, які привертають у вогнище ураження нейтрофіли. Останні фагоцитують імунні комплекси, при цьому у великій кількості виділяються протеолітичні ферменти, які пошкоджують структури судинної стінки. Важливим патогенетичним моментом є також здатність нейтрофілів прилипати до ендотелію і виділяти за присутністю комплементу активізовані кисневі радикали, які посилюють пошкодження судини.

Морфологічна характеристика.

Характерною патоморфологічною ознакою вузликового періартеріїту є сегментарний некротизуючий васкуліт артерій середнього і дрібного калібру, рідше артеріол і край рідко венул. В гостру фазу захворювання має місце запалення стінки артерії з фібриноїдним некрозом її середньої оболонки. Запальний інфільтрат представлений різними клітинами, переважно нейтрофілами. В місці запалення спостерігається формування аневризми із пристінковим тромбом. Заживлення вогнища пораження супроводжується розвитком склеротичних змін в стінці судини і оклюзії її просвіту.

Ушкоджуються артерії м’язового типу із залученням ендотелію (відкладення імунних комплексів), внутрішньої мембрани (інфільтрація лімфоїдними клітинами, макрофагами, епітеліоїдними клітинами, нейтрофілами, фібробластами) і периваскулярної тканини (клітинна інфільтрація, рубцювання) з розвитком облітерації судин та інфарктів нирок, серця, центральної нервової системи (ЦНС), органів черевної порожнини та ін. У хворих на ВП у складі імунних комплексів (циркулюючих і тих, що відклалися) визначають HbsAg

.

Зміни артерій при ВП часто мають сегментарний характер і виникають у місцях розгалуження. Ураження судинної стінки при ВП проходить певні стадії: фіброїдного некрозу, поліморфно-клітинної інфільтрації з характерним сегментарним некрозом медії, набряком усієї судинної стінки і периваскулярною клітинною інфільтрацією. У нирках відзначають розвиток ангіїту без гломерулонефриту, а також спостерігають ішемічне ушкодження клубочків. При видужанні настає проліферація з рубцюванням і нерідко облітерацією ураженої судини .

 

(Рис.1) Мікропрепарат підшкірної клітковини  хворого на вузликовий поліартеріїт: панваскуліт із значним звуженням просвіту судин, зафарбування гематоксилін-еозином.

Клінічна класифікація ВП, рекомендована Асоціацією ревматологів України (2004)

 

I. За перебігом

1. Гострий

2. Підгострий

3. Хронічний
II. За активністю

1. Активна фаза (мінімальна, помірна, висока)

2. Неактивна фаза
III. За стадіями

1. Початкова

2. Розгорнута

3. Термінальна
IV. За клініко­морфологічними проявами

1. Ураження шкіри

• Судинна папульозно­петехіальна пурпура

• Бульозні, везикулярні висипання

• Сітчасте ліведо

• Некротичні зміни шкіри

• Некроз фаланг пальців

• Рідко — підшкірні вузлики

2. Ураження кістково­м’язової системи

• Артрит

• Артралгії

• Міастенічний синдром із міалгіями

3. Ураження периферичної нервової системи

• Асиметрична полінейропатія

• Ураження периферичних нервів, у тому числі краніальних нервів

4. Ураження ЦНС

• Інфаркт мозку

• Геморагічний інсульт

• Психоз

5. Ураження нирок

• Судинний тип ниркових уражень, інколи з чис­ленними інфарктами нирок

• Формування хронічної ниркової недостатності

• Рідко — гостра ниркова недостатність

6. Ураження легень

• Легеневий васкуліт

• Інтерстиціальна пневмонія з прогресивним фіброзом

• Інфаркт легені

• Плеврит

7. Ураження серцево­судинної системи

• Коронарит з ознаками стенокардії

• Інфаркт міокарда

• Артеріальна гіпертензія (АГ)

8. Ураження ШКТ

• Абдомінальний синдром

• Панкреатит або кіста підшлункової залози

 

 

   Клінічна картина

Хвороба розвивається поступово — з лихоманки, міалгій, артралгій, шкірного висипання та вираженого зменшення маси тіла.

Унаслідок поширеного системного ураження у клінічній картині ВП можуть відзначатися ознаки різноманітних змін будь-яких внутрішніх органів. За гостротою перебігу ВП можна поділити на гострий (тривалістю 3–6 міс), підгострий (до 1 року) і хронічний.

Поліпшення діагностики ВП дає змогу виявляти легкі форми, а також впроваджувати нові методи лікування (кортикостероїди, імуносупресанти), що сприятливо впливає на перебіг і дозволяє краще визначати прогноз захворювання, яке тривалий час вважалося безнадійним. За деякими повідомленнями стійку ремісію спостерігають майже у 4/5 усіх хворих. Але навіть перехід хвороби в неактивну стадію не гарантує відсутність клінічних проявів, що розвиваються в результаті формування аневризм судин, облітерації їх просвіту, ішемічного ушкодження внутрішніх органів унаслідок недостатнього кровопостачання.

У клінічній картині перебіг ВП поділяють на активну та неактивну стадії. Активну за вираженістю — на І, II та III ступені активності. Неактивну — на стійку неактивну, коли хворий не потребує підтримувального лікування, і умовно неактивну, коли проявів захворювання немає за умови проведення підтримувальної протизапальної терапії.

Лихоманка відзначається у 70–88% хворих на ВП, переважно при генералізованій формі, і не зменшується на фоні терапії антибіотиками. Тривалість лихоманки становить від кількох тижнів до 3–4 міс.

Характерною ознакою ВП є міалгії, що спостерігаються у 30–60% пацієнтів. Найтиповішим є сильний біль у литках, навіть до повної нерухомості, але можливе ураження й інших м’язових груп. Виражені міалгії часто передують розвитку невритів.

Суглобовий синдром спостерігається більше ніж у половини хворих на ВП і нерідко поєднується з міалгіями. Як правило, уражуються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше — суглоби верхніх кінцівок і дрібні суглоби стоп. Вираженість суглобового синдрому змінюється від короткочасних артралгій до артриту. У 3–4% випадків ВП починається типовими проявами рецидивуючого артриту з деформацією суглобів і атрофією м’язів.

Зменшення маси тіла спостерігається у більшості хворих на ВП (50–90%), особливо в період генералізації захворювання, і може досягти 20–30 кг протягом кількох місяців, що свідчить про активність процесу.

Ураження шкіри — це судинна папуло-петехіальна пурпура та сітчасте ліведо, рідше з’являються були, везикули та підшкірні вузлики, які відзначають у 40–45% хворих. Шкірні або підшкірні вузлики розташовуються переважно за ходом судинних пучків на кінцівках. Розміри вузликів мають величину від горошини до множинних щільних утворень, що зливаються в конгломерати. Через 4–6 тиж вузлики зникають, але уражені ділянки шкіри залишаються пігментованими тривалий час. Можливі часті рецидиви вузликових висипань.

Інший характерний шкірний прояв ВП — ліведо у вигляді стійких червоно-фіолетових плям, сітчастої і гіллястої синюшності зазвичай локалізується симетрично на гомілках, стопах і частково на стегнах, рідше — на сідницях, верхніх кінцівках і тулубі. Ці зміни, як правило, поєднуються з іншими шкірними проявами — еритематозними, папульозними, геморагічними, уртикарними, везикулярними і некротичними. Іноді відзначається поєднання ліведо з вузликами, що призводить до розвитку некрозів і виразок.

Крім вузликів і ліведо, при ВП спостерігається геморагічна пурпура у вигляді дрібнокрапкових або зливних геморагій на шкірі нижніх кінцівок.

 

(Рис.2) Плями на шкірі стегон  та сідниць ( Livedo reticularis).

 

(Рис.3) Некроз тканин пальців при ВП

 

Ураження нервової системи. Периферичні полінейропатії — найчастіші ранні ознаки ВП (спостерігаються у 50–75% випадків). Проявляються асиметричними моторними та сенсорними розладами в нижніх кінцівках — ураження гомілкових нервів, рідше ліктьових, променевих, черепно-мозкових.

Симптомами невропатії є біль, чутливі (як симптоми випадіння, так і подразнення у вигляді парестезій тощо) і рухові порушення. Часто спостерігається розвиток множинних мононевритів із залученням у процес велико- і малогомілкових, променевих, ліктьових, серединних і краніальних нервів. При ВП відзначають гостру полірадикулонейропатію, або синдром Гійєна — Барре. У клінічній картині невритів рухові розлади (слабкість, пригнічення рефлексів, дистальні парези і паралічі за периферичним типом), як правило, переважають над сенсорними (біль, парестезії, зниження чутливості). Структури ЦНС уражуються рідше, що проявляється судомами, порушеннями мозкового кровообігу, включаючи формування інфарктів мозку або крововиливів, психічними розладами і загальномозковими симптомами (головний біль тощо).

 

(Рис.4) Асиметричний поліневрит (парез лівої стопи) та ураження шкіри з некротичними вогнищами у хворого на ВП.

 

Нирки уражуються у 70–80% випадків. Ниркова патологія є прогностично несприятливою, вона з’являється через 3–6 міс після початку хвороби. У хворих виявляється помірна протеїнурія, можлива мікрогематурія та не пов’язана з сечовою інфекцією лейкоцитурія. У 30% хворих спостерігають АГ, яка зумовлена спочатку васкулітом, а на пізніх стадіях — вторинним ураженням клубочків. Часто відзначають розходження між ступенем морфологічних змін у судинах і вираженістю клінічної симптоматики. Можливий розвиток злоякісної АГ із розвитком крововиливів у мозок, ретинопатії, втрати зору, нефротичного синдрому зі швидкопрогресуючою нирковою недостатністю. Ураження нирок при ВП — фактор, від якого залежить прогноз захворювання.

Ураження легень може проявлятися бронхоспастичним синдромом, що нерідко є початком захворювання, або інфільтративними змінами у легенях, однак ці прояви більш характерні для синдрому Черджа — Стросс . У бронхіальних артеріях дрібного і середнього калібру розвиваються явища ендартеріїту, рідше — в легеневій артерії. У результаті виникають судинні пневмоніти, інтерстиціальна пневмонія з прогресуючим фіброзом . Перебіг легеневого процесу може ускладнюватися спонтанним пневмотораксом. Знижуються функціональні можливості легень, розвивається недостатність функції правого шлуночка. Крім того, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що застосовуються при лікуванні легких форм ВП, також можуть спричиняти легеневі побічні реакції, зокрема посилення бронхоспазму, гострі легеневі реакції гіперчутливості з появою двобічних легеневих інфільтратів .

За частотою ураження при ВП органи травлення посідають третє місце після нирок і легень. Унаслідок ішемії тонкої кишки виникають диспепсичні явища (нудота, блювання) чи абдомінальний біль. Біль у животі має частіше тупий характер. Можливий розвиток перфорації стінок внутрішніх органів, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, тонкої кишки, шлунково-кишкової кровотечі. Значні діагностичні труднощі виникають при ураженні підшлункової залози. Іноді початок хвороби може проявитися клінічною картиною «гострого живота» з симптомами, що подібні до таких при гострому апендициті, холециститі чи перитоніті. На фоні мезентеріальних тромбозів виникає дифузний біль у животі, мелена. «Черевна жаба» характеризується нападами гострого болю, який регулярно виникає через 30–60 хв після їжі і триває 15–30 хв. Можливі тромбози мезентеріальних артерій, кишкові кровотечі, перфорація кишечнику, інфаркти підшлункової залози і селезінки.

Частими ознаками ВП є ураження печінки, що проявляються гепатомегалією, зміною функціональних печінкових тестів, підвищенням концентрації лужної фосфатази. Описані розвиток інфаркту печінки, розрив внутрішньопечінкових судин, утворення кіст у підшлунковій залозі, що вимагають оперативного лікування.

Ураження серця відзначають у 40% хворих. Коронарит зумовлює розвиток стенокардії чи безбольового інфаркту міокарда. Виникає також гіпертрофія лівого шлуночка, аритмії. Досить часто розвиваються застійна серцева недостатність, порушення ритму і провідності. Може відзначатися перикардит. Інколи виявляються ознаки повільно перебігаючого дифузного ендокардиту, який може призвести до склерозу стулок мітрального клапану.

Ураження яєчок (орхіт, епідидиміт) входять у класифікаційні критерії ВП і, за даними біопсії, спостерігаються у 80% хворих (частіше на фоні інфікування вірусом гепатиту В).

У частини хворих при класичному ВП розвивається ураження периферичних артерій кінцівок, що призводить до ішемії пальців, навіть до їх гангрени. Описані випадки розривів аневризм артерій нижніх кінцівок, запалення поверхневих гілок скроневої артерії, що нагадують гігантоклітинний (скроневий) артеріїт.

Ретельно проаналізувавши клінічні прояви ВП, можна виділити такі характерні синдроми:

• підвищення температури тіла нез’ясованої етіології;

• суглобовий синдром;

• бронхоспастичний синдром;

• абдомінальний синдром;

• нейропатія або міопатія;

• гломерулонефрит, неуточнена гематурія або гіпертензія;

• шкірні зміни, особливо виразки, ліведо або вузлики;

• ішемія міокарда у хворих молодого віку, коронарит;

• нез’ясовані неврологічні прояви, особливо, якщо вони поєднані з високою швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) і системними проявами.

Ураження очей: злоякісна ретинопатія, аневризматичне поширення чи потовщення по ходу судин очного дна.

 

 

Серед різноманіття клінічних форм ВП найчастіше виявляють такі:

1) класична — характеризується ураженням багатьох систем організму (полісиндромність);

2) астматична — на перший план виступають явища бронхіальної астми, а ураження інших органів проявляється менше;

3) шкірно-тромботична — характерні вузлики вздовж судин; можливі геморагічні прояви; порушення периферичного кровообігу; некротичні зміни у кінчиках пальців;

4) моноорганна (у клінічному перебігу домінує ураження будь-якого одного органа).

Залежно від клінічних особливостей виділяють такі варіанти перебігу ВП:

1) доброякісний (у всіх хворих зі шкірними проявами);

2) повільнопрогресуючий (відсутність виражених загострень);

3) рецидивуючий (при різних клінічних варіантах);

4) швидкопрогресуючий (більш складний, перебігає на фоні судинних ускладнень з розвитком ниркової недостатності);

5) гостра блискавична форма (виявляють дуже рідко, розвивається злоякісна АГ, катастрофічно швидке прогресування хвороби).

Причинами смерті у разі ВП бувають перфорація виразок тонкої кишки з подальшим розвитком перитоніту; ниркова недостатність; крововиливи у мозок та гостра лівошлуночкова недостатність у результаті вираженої АГ; серцева недостатність (лівошлуночкова та правошлуночкова).

 

Лабораторні ознаки при ВП неспецифічні — підвищується ШОЕ, помірна гіпохромна анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, інколи еозинофілія в периферичній крові, рідко — LЕ-клітини.

Характерним є збільшення печінкових ензимів, лужної фосфатази, циркулюючих імунних комплексів, зниження компонентів комплементу (С₃, С₄). У крові виявляють австралійський антиген (HBsAg), інколи ревматоїдний фактор або антинуклеарні антитіла у невисоких титрах. На запалення вказують, як правило, підвищені показники ШОЕ і С-реактивного білка, рідше — фібриногену і a-глобулінів. Збільшення активності печінкових ферментів (аспартатамінотрансфераза і аланінамінотрансфераза) свідчить на користь зв’язку захворювання із вірусом гепатиту B. Підвищення концентрації креатиніну і зниження швидкості клубочкової фільтрації свідчить про прогресуюче ураження нирок.

Аналізи сечі навіть при ураженні нирок частіше залишаються в нормі, можлива помірна еритроцитурія. Протеїнурія, як правило, буває незначною.

 

Діагностичні критерії вузликового поліартеріїту (ACR, 1990)

 

1.     Втрата 4 кг маси тіла і більше з початку захворювання, не пов’язане з дотриманням дієти або з іншими факторами.

2. Сітчасте ліведо. Сотовий малюнок шкіри тулуба і кінцівок.

3. Біль або підвищена чутливість у яєчках, не пов’язана з інфекцією, травмою або іншими причинами.

4. Дифузна міалгія (за винятком м’язів плечового та тазового поясів), м’язова слабість, підвищена чутливість м’язів гомілок.

5. Мононевропатії або поліневропатія.

6. Діастолічний артеріальний тиск >= 90 мм рт. ст. Розвиток гіпертензії з діастолічним артеріальним тиском >= 90мм рт. ст.

7. Підвищення рівня сечовини > 40 мг/дл або креатиніна > 1,5 мг/дл у крові, не пов’язане з дегідратацією або обструкцією.

8. Вірус гепатиту В. Наявність у сироватці крові поверхневого антигену вірусу гепатиту В або антитіл до нього.

9. Артеріографічні зміни. Виявлення на артеріограмі аневризм або оклюзій вісцеральних артерій, не пов’язаних з артеріосклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими незапальними причинами.

10. Виявлення при біопсії дрібних або середніх артерій поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При наявності трьох або більше з вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз ВП.

Чутливість становить 82,2%, специфічність – 86,6%.

При проведенні диференційної діагностики потрібно враховувати, що:

1) у 30% пацієнтів з ВП відзначають хронічний вірусний гепатит В;

2) за частотою ураження артерії розташовуються таким чином: ниркові, коронарні, печінкові, мезентеріальні та ін.;

3) ураження судин носить сегментарний характер;

4) у запалених стінках артерій спостерігається фібриноїдний некроз;

5) наслідком периваскулярного запалення є поява вузликів;

6) за допомогою ангіографії у 50% хворих виявляють мікроаневризми судин;

7) у результаті формування тромбів, закупорення ними артерій виникають інфаркти;

8) ВП перебігає хвилеподібно: у різних судинах виявляються різні стадії запалення і регенерації;

9) ураження нирок призводить до появи АГ;

10) відзначають позитивну відповідь на лікування кортикостероїдами і цитостатиками.

 

Диференціювання ВП  слід проводити із септичними станами, для яких характерні значне підвищення температури, що супроводжуються лихоманкою, позитивні результати посівів крові, виявлення первинного вогнища інфекції, відсутність бронхоспастичного синдрому, незначна вираженість поліневралгій, нечасте втягнення у процес вінцевих судин серця, нормальний або знижений АТ, еозинопенія, відсутність антигену гепатиту В.

Крім того, ВП слід виключити у всіх хворих із прогресуючим зменшенням маси тіла і поліорганними проявами — судинною пурпурою, множинним мононевритом, сечовим синдромом.

Частіше, ніж ВП, у клінічній практиці спостерігається МПА — системний васкуліт, що за клінічною симптоматикою подібний до ВП. При цьому слід мати на увазі, що запалення капілярів, артеріол і венул відсутнє при ВП, але властиве МПА. У хворих на МПА порівняно часто уражуються верхні дихальні шляхи та очі, рідше виявляється АГ, вміст імунних комплексів низький, а імунологічним маркером є антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла [44].

З іншими дифузними хворобами сполучної тканини. Диференційна діагностика ВП проводиться на основі таких ознак: у разі системної склеродермії і ревматоїдного артриту — наявність остеопорозу, частіше ураження серозних оболонок, деформація суглобів, помірне ураження нирок, відсутність бронхоспастичного синдрому, відсутність стійкого болю в животі та підвищення АТ; при захворюваннях крові (гострі та хронічні лейкози, лімфогранульоматоз, плазмоцитома) та таких локальних захворюваннях, як підгострий злоякісний гломерулонефрит, бронхіальна астма, позалікарняні пневмонії, туберкульоз легень немає універсального ураження багатьох органів та систем.

Ревматизм у дорослих рідко супроводжується високою лихоманкою і вираженою диспротеїнемією.Для ВП характерне ураження серця у вигляді коронариту, зміни клапанів не спостерігаються.

Алергічні еозинофільні пневмонії та інфільтрати в легенях можуть розвиватися у пацієнтів із медикаментозною хворобою. При цьому відміна препарату-алергену супроводжується зворотним розвитком ознак хвороби.

Амілоїдоз (особливо первинний) у зв’язку з багаточисельним ураженням органів, у тому числі периферичної нервової системи, нирок, серця, м’язів, нерідко трактується як системне судинне захворювання. На відміну від ВП ураження нирок при амілоїдозі перебігає з сечовим або нефротичним синдромом без підвищення АТ; властиві кардіомегалія зі швидкопрогресуючою серцевою недостатністю, рефрактерною до глікозидів; симетричні чутливі неврити.

У хворих на ВП у зв’язку з підвищеною лихоманкою, лейкоцитозом, глобуліновими зрушеннями часто припускають сепсис. Слід звернути увагу на гектичний характер лихоманки з ознобом, збільшення селезінки і ранню анемію при септичному стані, що не властиві більшості хворих на ВП.

Абдомінальний больовий синдром може бути причиною помилкової діагностики «гострого живота». Абдомінальний синдром при ВП розвивається у період генералізації хвороби, коли уже наявні інші системні ознаки захворювання.

Менше значення має диференційна діагностика з локальними ураженнями судин, бо такі хвороби у патогенезі та методах лікування деякі автори розглядають як варіанти ВП з вираженими локальними ураженнями.

 

Клінічні форми вузликового полі артеріїту (Таб.2)

 

 

 

Варіанти перебігу вузликового періартеріїту: доброякісний, поволі прогресуючий, рецидивуючий, швидко прогресуючий, гострий (злоякісний, бликавичний).

Приклади виставлення діагнозу:

1. Вузликовий періартеріїт, класичний варіант, швидко прогресуючий перебіг, активна фаза, активність ІІ, з ураженням нирок (нефропатія із сечовим синдромом, ХНН І, ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія), серця (коронарит, вторинний стенокардитичний синдром), нервової системи (поліневрит за типом “шкарпеток” і “рукавичок”), легень (інфаркт нижньої долі правої лечені, пневмонія, ДН ІІ).

2. Вузликовий періартеріїт, шкірно-тромбангічний варіант, повільно прогресуючий перебіг, активна фаза, активність І, ураження шкіри (підшкірні вузлики,  сітчасте ліведо), міалгії м’язів гомілок.

 

 

Діагностика. Діагноз вузликового періартеріїту завжди складний через відсутність характерних ознак захворювання. Основні діагностичні критерії викладені вище. При розпізнаванні вузликового періартеріїту потрібно враховувати синдроми, які найбільш часто зустрічаються: нирково-поліневритичний, нирково-серцево-абдомінальний, легенево-серцево-нирковий, легенево-поліневритичний. Доцільно також виділити клінічні ситуації, які можуть спостерігатися при вузликовогму періартеріїті:

1) персистуюча лихоманка і схуднення у хворого з ознаками системної патології;

2) нез’ясовані ішемічні ураження серця і ЦНС;

3) клінічні ознаки гострого живота;

4) “активний” сечовий осад, чи гіпертензія, чи поєднання цих ознак;

5) міопатія чи нейропатія;

6) шкірні зміни, включаючи пурпуру, підшкірні вузлики.

Лабораторні зміни при вузликовому періартеріїті неспецифічні. Відзначається пришвидшення ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, помірна нормохромна анемія, зростання рівня С-РБ. У хворих з ураженням нирок відзначається помірна протеїнурія і гематурія. Характерно підвищення концентрації лужної фосфатази і печінкових ферментів при нормальному рівні загального білірубіну. HВsAg виявляється в сироватках у 7-63% пацієнтів. АНЦА при класичному варіанті вузликового періартеріїту визначаються рідко.

При проведенні ангіографії можна виявити аневризми і стеноз артерій середнього калібру. Розмір судинних аневризм коливається від 1 до 5 мм.

Диференціальна діагностика  первинних системних васкулітів. (Таб.3)

 

 

 

 

Основні синдроми системних васкулітів (Таб.4)

 

 

 

Лікування. У програму комплексної терапії вузликового періартеріїту входить застосування імунодепресантів (зокрема глюкокортикоїдів і цитостатиків), екстракорпоральних методів, антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів.

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із вузликовим поліартеріїтом (ВП)

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

12.10.2006 № 676

Код МКХ 10: M30.0

 

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВП, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВП в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.
Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Лікування

 

1.    Глюкокортикостероїди

2.    Імуносупресори

3.    Пульс-терапія при фульмінантному перебігу ВП і швидкопрогресуючому гломерулонефриті.

Найбільш доцільна комбінована терапія глюкокортикоїдами і цитостатиками

4.    Еферентна терапія: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція

5.    Антикоагулянти

6.    Антиагреганти.

7.    НПЗП

8.    Амінохінолонові препарати.

9.    Ангіопротектори.

     10. Системна ензимотерапія в програмах комбінованого лікування з кортикостероїдами і цитостатиками.

   11. При виявленні маркерів активної реплікації вірусу гепатиту В – противірусні препарати.
   12. Симптоматичне лікування (лікування артеріальної гіпертензії, поліневриту, ХНН та ін.).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

 

Позитивна динаміка клінічних проявів, нормалізація лабораторних і імунологічних показників активності запального процесу (лейкоцити, імуноглобуліни, антинуклеарний фактор, ЦІК), морфологічних змін у судинах.

 

 

 

А. Глюкокортикоїди. Розпочинають лікування високими дозами глюкокортикоїдів, при клінічному покращанні переходять на інтермітуючий прийом. При вузликовому періартеріїті глюкокортикоїди зменшують гостроту процесу, але малоефективні при ураженні судин нирок і шлунково-кишкового тракту. Гормони можуть погіршити стан хворих, посилюючи артеріальну гіпертензію і сприючи розвитку стероїдного васкуліту. Отже, основним підходом до застосування глюкокортикоїдів є їх використання в гостру фазу хвороби, при високій активності з метою пригнічення гостроти процесу, а в наступному слід перейти на комбіновану терапію підтримуючими дозами глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Згідно з рекомендаціями Е.Н.Семенковой (1988), у гостру фазу хвороби до моменту розвитку органних уражень призначаються преднізолон в дозі 30-40 мг/добу, хворим з асматичним варіантом – 40-60 мг/добу, поєднуючи пероральне введення із парентеральним.

На початку захворювання глюкокортикоїди призначають в декілька прийомів у дозі 1-2 мг/кг/добу. При позитивній динаміці процесу через 7-10 днів переходять на одноразовий прийом препарату в ранкові години. Після досягнення ефекту дозу зменшують до підтримуючої.

Застосування глюкокортикоїдів може суттєво погіршити перебіг артеріальної гіпертензії і нефротичного синдрому, в таких випадках гормональна терапія, фактично, протипоказана. Значні складності виникають при наявності у хворого на вузликовий періартеріїт абдомінального синдрому. У цьому випадку слід вирішити, чи є абдомінальний синдром проявом вузликового артеріїту чи ускладненням глюкокортикоїдної терапії. У першому випадку лікування гомонами можна продовжити, але замінити преднізолон на метилпреднізолон та пероральний прийом на парентеральний. У другому випадку глюкокортикоїди слід відмінити. В лікуванні вузликового періартеріїту застосовують комбіновану терапію з цитостатиками – негоромнальними імунодепресантами.

В. Негормональні імунодепресанти. В лікуванні вузликового періартеріїту найчастіше застосовують азатіоприн (імуран) та циклофосфан (циклофосфамід). Показами до застосування цитостатиків є:

– важке ураження нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією;

– генералізований вузликовий періартеріїт з ураженням нирок, травного тракту, серця, периферичної нервової системи;

– астматичний варіант вузликового періартеріїту з прогресуючим ураженням периферичної нервової системи чи вісцеритами;

– швидкопрогресуючі форми тромбангіїтичного варіанту вузликового періартеріїту;

– випадки вузликового періартеріїту, коли попереднє лікування глюкокортикоїдами не дало ефекту чи викликало погіршення (підвищення АТ, погресування нейроретинопатії, збільшення протеїнурії, наростання серцевої недостатності, зниження функції нирок тощо);

Лікування циклофосфаном розпочинають з дози 1-2 мг/кг/добу перорально впродовж 10-14 днів з наступним зменшенням дози. При швидкому прогресуванні васкуліту циклофосфан призначають у дозі 4 мг/кг/добу впродовж 3-х днів, потім – 2 мг/кг/добу 7 днів. Дозу цитостатика поступово знижують впродовж 2-3 місяців по 25-50 мг на місяць. При нирковій недостатності доза препарату знижується на 25%. Подробні рекомендації щодо застосування цитостатиків викладені вище у розділі лікування системних васкулітів.

При блискавичній формі вузликового періартеріїту проводять пульс-терапію циклофосфамідом за наступною схемою:

У перший день довенно краплинно на 100 мл ізотонічного розчину впродовж 30-40 хв. вводять 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану. У наступні 2 дні вводять краплинно по 1000 мг метилпреднізолону + 5000 ОД гепарину.

С. Поєднана терапія цитостатиками і глюкокортикоїдами. Такий підхід вважається найбільш оптимальним, оскільки дозволяє знизити дози глюкокортикоїдів і цитостатиків і таким чином зменшити ризик ускладнень. Наводимо схему поєднаного лікування за Е.Н.Семенковой (1988):

Поєднане лікування хворих на вузликовий періартеріїт глюкокортикоїдами і цитостатиками (Таб.5)

 

Примітка: ПЗ – преднізолон; АЗ – азатіоприн; ЦФ – циклофосфан.

 

Загалом ведення хворих із вузликовим періартеріїтом залежить від важкості і поширеності судинної патології. При обмеженому ураженні судин і за відсутності ознак прогресування захворювання зазвичай добре контролюється середніми дозами глюкокортикоїдів. Натомість, у хворих із швидкопрогресуючим важким ураженням судин, високим індексом активності васкуліту, незважаючи на добру відповідь на лікування гормонами, необхідне раннє призначення комбінованої терапії глюкокортикоїдами і цитостатиками. Нижче наведена схема ведення хворих важкими формами вузликового періартеріїту.

D. Еферентна терапія. Включає застосування гемосорбції і плазмаферезу. Покази до застосування цих методів:

· відсутність ефект від імунодпресивної терапії, в першу чергу при швидко прогресуючому перебігу вузликового періартеріїту, при важкому ураженні нирок і нирковій недостаності, яка швидко наростає;

· наявність протипоказів до застосування імунодепресантів.

Гемосорбція – це перфузія крові через активоване вугілля. Метод володіє імунокоригуючими властивостями, відновлює функціональну активність Т-лімфоцитів, підвищується флогогенна актиність нейтрофілів. Плазмаферез – метод еферентної терапії, спрямованої на вивільнення організму від продуктів метаболізму, циркулюючих імунних комплексів шляхом вибіркового видалення плазми хворого і наступною заміною її свіжезамороженою плазмою. Ефективним є поєднання плазмаферезу і застосування циклофосфану. Плазмаферез найбільш ефективний в активній фазі захворювання.

Схема ведення хворих  на важкі форми вузликового періартеріїту (C.Savage et al., 1997). (Таб.6)

 

E. Застосування антиагрегантів, антикоагулянтів і ангіопротекторів. Ці препарати застосовуються в комплексній терапії вузликового періартеріїту у випадках виражених ознак гіперкоагуляції, гіперагрегації тромбоцитів, порушення мікроциркуляції, тромбозів, ДВЗ-синдрому.

 

Гепарин – вводять підшкірно в ділянку пупка по 5000 ОД 4 рази на добу впродовж 1-1,5 міс.

Фраксипарин – по 0,3 мл підшкірно в ділянку пупка 1 раз на добу впродовж 1,5-2 міс.

Курантил (дипіридамол) – антиагрегантний ефект пов’язаний із стимуляцією синтезу простацикляну і гальмуванням синтезу тромбоксана. Окрім цього, препарат є конкурентним інгібітором фосфодіестерази, сприяючи нагромадженню цАМФ і аденозину в тканинах. Препарат призначають у добовій дозі 225-300 мг впродовж 2-3 міс.

Пентоксифіллін (трентал, агапурин) – блокують фосфодіестеразу, збільшуючи вміст цАМФ і цГМФ в гладенькій мускуратурі судин, органів. тканин; гальмує агрегація тромбоцитів, підвищує їх здатність до деформації, покращує умови мікроциркуляції, знижує в’язкість крові, посилює фібриноліз, знижує рівень фібриногену в плазмі крові, має слабкий судинорозширюючий ефект. Призначають у добовій дозі 600-1200 мг перорально чи довенно краплинно, після досягнення ефекту можливий перехід на підтримуючі дози 300 мг/добу. При важких порушеннях мікроциркуляції препарат вводять інфузійно: 100-200 мг препарату розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози (чи ізотонічного розчину) і вводять упродовж 90 хв.

Широко застосовують нікотинову кислоту та її похідні – теоніколь, ксантинолу нікотинат, нікошпан, компламін.

Сучасні схеми лікування ВП одночасно із застосуванням глюкокортикостероїдів і цитостатиків передбачають застосування аналогів простагландинів (ілопросту, вазапростану). Вазапростан підвищує кровотік в органах за рахунок прямого розширення судин, стимулює фібриноліз, знижує активацію тромбоцитів, їх адгезію до ендотелію. Препарат призначають у дозі 60–80 мкг/добу внутрішньовенно протягом не менше 3 тиж.

Пармідин – ангіопротектор, нормалізує приникність судин, зменшує набряк у тканинах, покращує метаболічні процеси в стінці судин мікроциркуляцію. Це пов’язано з впливом на кінін-калікреїнову систему, особливо зі зменшенням активності брадикініну. Призначають всередину по 0,25 г 4 рази на день, при добрій переносимості дозу збільшують до 0,73 (3 табл.) 4 рази на день. Курс терапії становить 3-6 міс.

Кальцію добезілат (доксіум) – призначають всередину по 0,25 г 3-4 рази на день упродовж 3-4 тижнів. Препарат особливо ефективний при хоріоретинітах.

Для корекції і попередження порушень з боку системи зсідання крові призначають:

1) антикоагулянти:

• гепарин — 5000 ОД 4 рази на добу підшкірно;

• еноксапарин — 20 мг 1 раз на добу підшкірно;

• надропарин — 0,3 мл 1 раз на добу підшкірно;

2) антиагреганти:

• трентал (пентоксифілін) — 200–600 мг/добу внутрішньо;

• курантил (дипіридамол) — 150–200 мг/добу внутрішньо;

• клопідогрел — 75 мг 1 раз на добу;

• компламін (теонікол) — 0,15 г 3 рази на добу внутрішньо протягом 30–40 днів.

 

F. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Ці препарати застосовуються при вузликовому періартеріїту внаслідок їх протизапальних, знеболюючих і дезагрегаційних властивостей. Застосовують препарати різних груп у максимальних дозах впродовж усього активного періоду.

G. Лікування артеріальної гіпертензії. Лікування артеріальної гіпертензії надзвичайно актуально, оскільки саме вона у більшості випадків визначає прогноз захворювання. Основними препаратами є   інгібітори   ангіотензинперетворюючого фермента – капотен, каптоприл, еналаприл тощо. Ці препарати поєднують із салуретиками, перевагу надають фуросеміду і урегіту.

H. Лікування поліневриту. У гострій фазі поліневриту застосовують фінлепсин (тегретол) по 0,1 г 2 риза на день, при необхідності дозу збільшують до 0,6-0,8 г на день. Показані легкий масаж, ЛФК. Через 1-2 місяці призначають фосфаден дом’язово по 2 мл 2% розчин впродовж 20 днів. Також в комплекс терапії включають вітаміну групи В (коферменти – кокарбоксилаза, піридоксальфосфат).

Прогноз. Визначають наступні фактори:

– ранний початок терапії імунодепресантами;

– важкість ураження нирок і артеріальна гіпертензія;

– шлукново-кишкові ускладнення (перфорація судинних виразок, кровотечі);

– персистенція HВsAg у сироватці крові (тривалість життя хворих без антитіл вища, ніж у носіїв HвsAg).

В даний час завдяки впровадженню в клінічну практику імуносупресивної терапії (передусім циклофосфану) прогноз щодо життя суттєво покращився. Встановлено, що при використанні глюкокортикоїдів виживання хворих із системними васкулітами збільшилося з 10% до 55%, а при поєднанні з циклофосфаном чи азатіоприном – воно зросло до 80% і більше. До несприятливих прогностичних чинників відносять: початок захворювання у віці старше 50 років, ураження нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС і розвиток кардіоміопатії.

Критерії ефективності лікування:

 

• нормалізація температури тіла;

• нормалізація маси тіла;

• зникнення міалгій, артралгій, осалгій;

• нормалізація АТ;

• позитивна динаміка змін на очному дні;

• зменшення патології внутрішніх органів;

• нормалізація лабораторних показників;

• зменшення вираженості диспротеїнемії;

• зменшення показників активності запального процесу;

• позитивна динаміка морфологічних змін у судинах.

Профілактика загострень та прогресування васкулітів, яка проводиться в умовах диспансерного спостереження, включає санацію осередків хронічної інфекції, попередження охолоджень, фізичних навантажень, виробничих шкідливостей; виключення контакту з алергенами, сенсибілізувальними агентами (у тому числі максимально можливе обмеження прийому лікарських засобів), заборону профілактичних щеплень та проб з бактеріальними антигенами (туберкуліновою, Бюрне та ін.), куріння та вживання алкоголю. Протирецидивне лікування проводять за індивідуальним планом.

Прогноз несприятливий і залежить від форми хвороби і темпів прогресування. Найвищі показники смертності та летальності відзначають протягом першого року захворювання на ВП, а причина смерті — ураження серцево-судинної системи. Причинами смерті у разі ВП можуть бути також перфорація виразок тонкої кишки з подальшим розвитком перитоніту; ниркова недостатність; крововиливи у мозок та гостра лівошлуночкова недостатність у результаті значної гіпертонії; серцева недостатність (лівошлуночкова та правошлуночкова).

Так, п’ятирічна виживаність нелікованих хворих становить 30–35%, тоді як на фоні комбінованої терапії глюкокортикостероїдами і цитостатиками — 60–80%.

Несприятливі прогностичні фактори:

• рівень креатиніну в сироватці крові > 140 мкмоль/л;

• протеїнурія > 1 г/л;

• залучення до патологічного процесу ШКТ;

• ураження серця;

• ураження ЦНС.

Таким чином, ВП як представник системних васкулітів артерій дрібного і середнього калібру є актуальною проблемою сучасної ревматології, яка полягає у необхідності розробки критеріїв його ранньої діагностики з метою призначення своєчасного й адекватного лікування, що буде сприяти поліпшенню прогнозу в цієї категорії хворих.

 

Критерії груп інвалідності при ВП

 

III група інвалідності встановлюється хворим через 1–2 роки після виникнення захворювання при хронічному сприятливому перебігу з нечастими і нетяжкими загостреннями, при відсутності суттєвих уражень ШКТ, нирок і серцево-судинної системи.

II група інвалідності встановлюється хворим:

• у перші 1–2 роки після виникнення захворювання у зв’язку з необхідністю тривалого лікування із застосуванням глюкокортикоїдів у високих дозах або й цитостатиків та невизначеністю прогнозування;

• з тяжкими, тривалими загостреннями та відсутністю стійкого ефекту лікування.

І група інвалідності встановлюється хворим при тяжких і незворотних ураженнях ШКТ із зменшенням маси тіла III ступеня, ураженням серцево-судинної системи з розвитком серцевої недостатності II Б–ІІІ ст.

 

 

Геморагічний васкуліт (хвороба шенляйн – геноха)

 

Визначення. Геморагічний васкуліт (ГВ) – системне запальне захворювання мікросудин (капілярів, артеріол, венул) з переважною локалізацією в шкірі, суглобах, черевній порожнині, нирках і утворенням екстравазатів різної локалізації. Поширеність ГВ досягає 23 – 25 на 10000 населення.

Васкуліт Шенляйна—Геноха уражає переважно дітей та підлітків і є одним із системних васкулітів, які діагностують найчастіше. Його поширеність сягає 13,5 на 100 тис. осіб віком до 16 років. У ранньому дитячому віці хлопчики хворіють дещо частіше, ніж дівчатка. Пік захворюваності припадає на зимово-весняний період.

Етіологія. До етіологічних (пускових) факторів ГВ відносять: інфекції (респіраторних, вірусних, стрептококова, тощо), вакцинації, укуси комах, переохолодженння. Зв’язок ГВ з багатьма іншими факторами зовнішнього середовища, дозволяє розглядати їх в якості провокуючих захворювання впливів.

У дітей васкуліт Шенляйна—Геноха розвивається переважно після інфекцій верхніх дихальних шляхів, тому його причиною вважають гіперергічну імунну відповідь на бактеріальну чи вірусну інфекцію. Іншими можливими тригерами є щеплення, харчова алергія, укуси комах, переохолодження. У дорослих розвитку хвороби частіше передує вживання ліків (антибіотики, особливо пеніцилінової групи, сульфаніламіди, алопуринол, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, хінідин). Васкуліт може виникати на тлі злоякісних пухлин, вагітності, періодичної хвороби, цирозів печінки.

 

Патогенез. На сенсибілізованому фоні повторна дія факторів викликає гострий імунокомплексний ангіїт дрібних судин з масивним пошкодженням ендотеліальних клітин і запуском ДВЗ – синдрому. У хворих в активній фазі хвороби знаходять підвищення в сироватці крові IgA і ЦІК, що містять IgA. При тяжких формах знаходять фібринові змішані тромби в мікросудинах: в петлях клубочків, кишківнику, головному мозку (мікротромбоваскуліт).

 

(Рис.5)

А – Шкірні зміни при геморагічному васкуліті

В – Зміни судинної стінки при геморагічному васкуліті ( гістологічний препарат)

 

Класифікація.

Геморагічний васкуліт (З.С. Баркаган, 1988) (Таб.7)

Приклад формулювання діагнозу.

Геморагічний   васкуліт, шкірно – суглобова (проста) форма, хронічний перебіг, ІІІ рецидив, помірна ступінь активності.

 

Клінічна картина.

 Захворювання проявляється сукупністю або моно – синдромами:

Шкірний: зустрічаються дуже часто і характеризуються мономорфними симетричними висипаннями папульозно – геморагічного характеру на розгинальних поверхнях кінцівок, які зберігають пігментацію (ІV тип кровоточивості)

 

(Рис.6) Локалізаця геморагічних висипань при геморагічному васкуліті

 

(Рис.7) Локалізаця геморагічних висипань при тромбоцитопенічній пурпурі

В плані проведення диференціального діагнозу   шкірного синдрому  при геморагічному  васкуліті з та тромбоцитопенічній пурпурі  показана різна локалізація висипань.

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

 

(Рис.8)

 

(Рис.9)

 

(Рис.10)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.11)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.12)

 

(Рис.13)

 

(Рис.14)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.15)

 

(Рис.16)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.17)

 

(Рис.18)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.19)

 

(Рис.20)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.21)

 

(Рис.22)

 

(Рис.23)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.24)

 

(Рис.25)

 

(Рис.26)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.27)

 

(Рис.28)

 

(Рис.29)

 

ПРОЯВИ  ШКІРНОГО  СИНДРОМУ  ПРИ  ГЕМОРАГІЧНОМУ  ВАСКУЛІТІ

Суглобовий: виникають разом з шкірними або після них у ¾ хворих. Можуть спостерігатися тільки артралгії різної інтенсивності або поліартрит, обумовлений периартритом і синовіїтом. Характерно втягнення в процес крупних суглобів (колінні, тощо), симетричність.

Абдомінальний: частіше спостерігаються у дітей (54-72%), проявляється інтенсивними переймоподібними болями в животі, нудотою, блювотою, появою крові у блювотних масах і калі.

УРАЖЕННЯ   СУДИН КИШЕЧНИКА ПРИ ГЕМОРАГІЧНОМУ ВАСКУЛІТІ

 

(Рис.30)

 

Нирковий: виникає у 12-50% хворих, проявляється як гломерулонефрит з сечовим або нефротичним синдромом. При гострих формах ГВ закінчується виздоровленням, при рецидивуючому хронічному перебізі – можливий перехід в хронічний гломерулонефрит з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Крім типових локалізацій доведена можливість ураження судин головного мозку, мозкових оболонок та інших ділянок з явищами неврологічних дисфункцій .

Захворювання протікає з лихоманкою (субфебрильною або фебрильною), нерідко з алергічними реакціями (кропивниця, набряк Квінке).

Клінічна картина. У всіх хворих, хоча і не завжди від самого початку хвороби, спостерігають ураження шкіри. Найтиповішими є дрібноплямисті (1—3 мм) геморагічні елементи (пурпура), що пальпуються. Вони зазвичай виникають раптово, симетрично, на гомілках і стопах, у подальшому можуть поширюватись у висхідному напрямку із залученням стегон, сідниць, рідше — живота, спини, рук. Характерним є посилення висипки після тривалого перебування хворого у вертикальному положенні. Поява нових елементів може супроводжуватися незначним свербежем. Пурпура часом поєднується з еритемою, петехіальною висипкою, везикулами. Інколи сусідні геморагічні елементи зливаються, утворюючи некрози і виразки. Неускладнена пурпура через кілька днів блідне і поступово зникає. У разі хронічного, рецидивного перебігу зберігаються ділянки гіперпігментації.

Суглобовий синдром відзначають у 60—80% хворих. Виникає він водночас із геморагічною висипкою, а у дітей може передувати їй. Артралгії чи артрити зазвичай мають нестійкий характер, частіше симетрично уражають надп’ятково- гомілкові та колінні суглоби, рідше — ліктьові і променево-зап’ясткові. Інколи артралгії поєднуються з міалгіями і помірним набряком нижніх кінцівок. Тривалість суглобового синдрому рідко перевищує 1—2 тиж.

Абдомінальний синдром виникає у 60—70% хворих і проявляється спастичним болем у животі, нудотою, блюванням, у тому числі з домішкою крові. Можуть розвиватись інвагінації, кровотечі, іноді — перфорація кишок. У дітей та підлітків виникнення симптомів гострого живота може передувати появі пурпури, що зумовлює проведення не завжди доцільних оперативних втручань. При ендоскопії виявляють геморагічний чи ерозивний дуоденіт, рідше залучаються шлунок, тонка і товста кишки.

Ураження нирок спостерігають майже у половини хворих, частіше воно виникає після появи шкірної висипки. Зазвичай реєструють лише ізольовану мікро- чи макрогематурію, рідше гематурія поєднується з протеїнурією чи розвивається нефротичний синдром. Стійка артеріальна гіпертензія не характерна, ниркова недостатність розвивається рідко, переважно в разі хронізації чи рецидивування процесу. Тяжкість ниркового синдрому слабо корелює з іншими клінічними проявами васкуліту Шенляйна—Геноха.

Інші органи і системи залучаються дуже рідко. Трапляються поодинокі випадки розвитку легеневих геморагій, судинної пневмонії, геморагічного плевриту. Унаслідок імунокомплексного ураження альвеоло-капілярної мембрани може знижуватися дифузійна здатність легень. Проявами патологічних змін з боку центральної нервової системи можуть бути головний біль, судоми, енцефалопатія з незначними порушеннями психічного статусу, крововиливи в мозок чи його оболони.

Лабораторні дані. Серед лабораторних відхилень найважливішим є підвищення вмісту в сироватці крові IgA. У хворих зі шкірною чи шкірно-сугло- бовою формами хвороби зміни ШОЕ та СРП можуть бути незначними або відсутніми, при залученні внутрішніх органів ці показники підвищуються. У 30% дітей збільшені титри ACJI-0, що відображає можливу тригерну роль перенесеної незадовго до васкуліту стрептококової інфекції.

Серед варіантів перебігу безпосередню загрозу для життя становить блискавичний, який характеризується гострим початком зі швидким розвитком усіх клінічних синдромів. Хворий може загинути від кровотечі, тромбогемо- рагічних ускладнень, ураження мозку. При гострій формі васкуліту Шенляйна—Геноха також залучаються кілька органів і систем, однак протягом 2—3 міс. хворий одужує або васкуліт набуває рецидивного перебігу. При хронічно-рецидивному перебігу з інтервалом у кілька місяців чи років виникають загострення хвороби, які частіше проявляються шкірним або шкірно-суглобовим синдромом, рідше — нефропатією. Ступінь активності визначають з урахуванням кількості залучених органів та тяжкості їх ураження. Другорядне значення мають зміни ШОЕ та СРП. Наприклад, активність має бути оцінена як мінімальна, якщо спостерігається лише пурпура на обмежених ділянках шкіри нижніх кінцівок і відсутні суттєві зміни лабораторних показників. За наявності абдомінального синдрому чи розвитку гломерулонефриту з протеїнурією констатують високий ступінь активності незалежно від вираженості змін в аналізах крові.

Діагностика ґрунтується насамперед на клінічних ознаках, серед яких найважливішим симптомом є пурпура, що пальпується, з обов’язковою локалізацією на гомілках. Якщо немає ураження шкіри, трактування абдомінального синдрому чи нефриту без виконання біопсії може становити труднощі. У біопсійному матеріалі мають виявлятися гранулоцити в стінці артеріол, венул чи периваскулярно. До патологічного процесу не повинні залучатися судини більшого калібру. Хоча на васкуліт Шенляйна—Геноха хворіють переважно особи дитячого і підліткового віку, проте приблизно в 30% випадків хвороба дебютує у віці 20 років і більше. У таких хворих біопсія набуває першочергового діагностичного значення

 

 

Діагностичні критерії.

* відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1990 року.

1. Геморагічна висипка, яка пальпується.

Геморагічна висипка, яка пальпується і не пов’язана з тромбоцитопенією.

2. Початок хвороби у віці до 20 років.

3. Ішемія кишечника.

Дифузні болі в животі, що посилюються після їжі, діарея геморагічного характеру.

4. Виявлення скупчень гранулоцитів у стінках артеріол та венул.

При наявності двох з чотирьох вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз геморагічного васкуліта Шенлейн-Геноха.

Чутливість становить 87,1%, специфічність – 87,7%.

 

Клінічна картина

 

1. Переважання уражень шкіри з наявністю запальної основи (еритема), з ущільненням, підвищенням елементів висипки, їх симетричність, залишкова пігментація сірого кольору, тощо.

2. Комбінація папульозно-геморагічних висипань на шкірі з суглобовим і абдомінальним синдромами, типова тріада).

3. Чергування періодів сильного болю при абдомінальному синдромі з безбольовими проміжками (1-3 год) і купуванням болю після призначення гепаринотерапії.

4. Підвищення в сироватці IgA і IgA –містних ЦІК.

5. Гіперфібриногенемія, збільшення СРБ.

6. Протеїнурія, мікро- і макрогематурія в сечі при уражені нирок.

7. Позитивні результати паракоагуляційних тестів (ЕТ, ПСТ) при розвитку ДВЗ – синдрому.

8. Нормальний вміст тромбоцитів (зниження в рідких випадках при маніфестних формах ДВЗ).

Диференціальний діагноз. Захворювання диференціюють з порушеннями мікроциркуляторного гемостазу (тробоцитопенії, тромбоцитопатії) по характеру геморагічних проявів на шкірі, сталої кількості тромбоцитів і їх функції (нормальні показники проби Д’юка, ретракції кров’яного згустку. Відмежування ГВ від інших системних васкулітів, для яких характерно ураження артерій дрібного та середнього калібрів, втягнення в процес нирок базується на тяжкості цих захворювань, їх прогресуючиму перебігу і артеріальній гіпертензії, пораженні серця при ВП, носоглотки і легень при ГВ з некрозом і легеневими кровотечами. Велике діагностичне значення має дослідження очного дна, при якому виявляють вузловате потовщення і аневризматичне розширення судин при ВП. При ГВ в біоптаті тканин назофарингеальної ділянки відмічають ознаки некротизуючого васкуліту та ін.

Лікування.

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим із васкулітом Шенлейн-Геноха (геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна-Геноха) (ВШГ)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

12.10.2006 № 676

Код МКХ 10: D69.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ВШГ – це геморагічний васкуліт з IgA-імунними депозитами, що уражає дрібні судини (капіляри, венули, артеріоли).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ВШГ, уперше виявлений чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ВШГ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) – 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Лікування

1. Прямі антикоагулянти (у поєднанні з антиагрегантами протягом 1-1,5 міс).

2. Антиагреганти (до півроку).

3. Переливання свіжозамороженої плазми.

4. Глюкокортикостероїди (при абдомінальному синдромі).

5. Імуносупресивні засоби (у поєднанні з антикоагулянтами й антиагрегантами і ГКС при нефротичному або змішаному варіанті гломерулонефрита).

6. НПЗП (при ураженні суглобів та шкіри).

7. Амінохінолонові препарати (при легких формах захворювання, при шкірно-суглобовому синдромі, латентному гломерулонефриті з помірною протеїнурією та гематурією).

8. Вітаміни та інші засоби, які зменшують проникність та ламкість капілярів.

9. Антибіотики (при наявності прямих показань, а також для санації хронічних вогнищ інфекції в період ремісії).

10. Екстракорпоральна терапія: плазмаферез.

11. Препарати системної ензимотерапії в комбінованих програмах лікування.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Нормалізація клінічних симптомів геморагічного васкуліту, нормалізація або позитивна динаміка лабораторних показників (ШОЕ, лейкоцитів, протеїнів).

 

 В гострому періоді захворювання призначають ліжковий режим. Медикаментозна терапія повинна бути строго аргументованою (уникати поліпрагмазії, призначення антибіотиків, сульфаніламідів, вітамінів, антигістамінних препаратів). Базовий метод терапії – гепарин по 200-400 ОД /кг на добу через 6 год підшкірно (в бічну складку шкіри живота в зв’язку з найменшим ризиком попадання в судину) під контролем часу зсідання крові за Лі – Уайтом (подовження в 2-3 рази в порівнянні з вихідним показником). Показана комбінація гепарину з довенним введенням нікотинової кислоти (при гальмуванні фібринолізу) проведення антиагрегантної терапії (трентал, курантил) – важливий напрямок лікувального комплексу.

Преднізолон в середніх дозах призначають короткочасно (3-5 днів) тільки при тяжкому перебізі захворювання (разом з гепарином). Особливості купування ДВЗ при прогресуванні ниркової недостатності – відказ від СЗП, так як при нефропатіях імунного походження при її застосуванні можливе посилення аутоагресії, додаткова загибель нефронів, погіршення функції нирок. В таких випадках показано проведення ПА, а іноді використовують кортикостероїди (30мг/добу) і імунодепресанти (азатіопрін по 1-2 мг/кг) до досягнення клінічного ефекту. Абдомінальний синдром ліквідується через декілька годин після довенної інфузії гепарину. В початковій дозі 1000 ОД/год за допомогою інфузомата, потім добова доза уточнюється по показниках коагулограми. Остаточне висипання на шкірі у вигляді пігментації, як і періодична поява невеликої кількості свіжих елементів на гомілках і тильних поверхнях стоп, при відсутності іншої симптоматики – потребує додаткової терапії.

Також, як і при інших формах ДВЗ – синдрому, при ГВ не повинні призначатися вікасол і інгібітори фібринолізу (іпсилон-амінокапронова кислота).

Профілактика ГВ і його рецидивів полягає в лікуванні вогнищ хронічної інфекції, попередженні сенсибілізації лікарськими препаратами, усуненні контакту з алергенами. Хворим протипоказані щеплення і проби з бактеріальними антигенами (ТВС, тощо). Диспансерне спостереження (слідкувати за змінами в сечі і функціональним станом нирок).

Перебіг, ускладнення, прогноз. Як вже вказувалось, за перебігом виділяють блискавичну, гостру, затяжну і хронічну рецидивуючу форми ГВ. Найтяжчою є блискавична пурпура. Захворювання виявляється у дітей у віці від 2 до 8 років. В основі патогенезу цього захворювання – гострий ДВЗ – синдром. Крім зливних геморагій швидко розвивається некроз, характерна висока температура, блювота, судоми, затьмарення свідомості, колапс, можливий летальний кінець.

Гостра форма ГВ більш ніж у 50% хворих закінчується видужанням, у решти – набуває затяжного або рецидивуючого характеру. Видужання при хронічній формі можливе при проведенні патогенетичної терапії і усуненні джерела сенсибілізації.

 

 

 

ГІПЕРСЕНСИТИВНИЙ  ВАСКУЛІТ (ГСВ)

(Лейкоцитокластичний васкуліт)

 

Син.: алергічний  васкуліт, лейкоцитокластический ангіїт, дермальний некротизиуючийщий васкуліт, гіперсенситивний ангіїт, анафілактоїдна пурпура, імунокомплексний васкулітлит, артеріоліт Гужеро-Рюітера, поверхневий капілярит.

Лейкоцитокластичний васкуліт – це   імунокомплексний  васкуліт судин  шкіри малого калібру (посткапілярних венул, рідше – капілярів, артеріол),  з переважною локалізацією  ураження в дистальних  відділах.

 

 

Патоморфологія. У біоптатах шкіри знаходять некротизивний васкуліт із фібриноїдною деструкцією, нейтрофільною інфільтрацією стінок дрібних судин (посткапілярних венул, капілярів, артеріол) і фрагментацією ядер нейтрофілів, звідки й походить термін “лейкоцитокластичний” (лейкоцитоклазія — каріорексис лейкоцитів).

 

Класифікація гіперсенситивного васкуліту (Таб.8)

 

ДІАГНОСТИЧНІ  КРИТЕРІЇ ГІПЕРСЕНСИТИВНОГО ВАСКУЛІТУ (ACR 1990)

 

1.     Вік  хворого   на початку   хвороби старше 16 років

2.     Прийом ліків  напочатку  захворювання

Ліки, прийняті   на початку захворювання можуть бути  фактором, який прискорює розвиток хвороби .

     3.Геморагічна   висипка, яка пальпується

Геморагічна   висипка,  яка пальпується та не зчезає  (блідне) при натискуванні  та не  пов»зана     з тромбоцитопенією.

3.     Макулопапульозна  висипка.

4.      Запальні зміни в артеріолах і венулах при мікроскопії біопсійного матеріалу.  Виявлення  гранулоцитів  в   периваскулярних і  екстраваскулярних просторах.

При наявності  трьох або більше з п2яти перерахованих критеріїв можна встановити діагноз  ГСВ

Інші симптоми

– на початку захворювання часто вірусна інфекція з  відповідними загальними симптомами ( серед  них HSV, EBV, HJV, HCV)

– пурпура в дистальних відділах, а у тяжких  випадках може     бути уражений зовнішній  покрив. Слизові, як правило, не  уражаються.

– зустрічаються арталгії, міалгії

– ураження нирок  та ЦНС, як правило, відсутнє.

Клінічна картина. Захворювання розвивається як реакція гіперчутливості на вживання лікарських засобів або гостру вірусну інфекцію. Можлива тригерна роль герпетичних інфекцій — вірусів простого герпесу, Епстейна— Барр, гепатиту С. Основним клінічним проявом є пурпура, найбільш виражена в дистальних ділянках тіла, особливо на нижніх кінцівках. У тяжких випадках може бути залучена вся шкіра. Трапляються також макулопапульозні елементи. Інколи виникають артралгії та міалгії. Ураження слизових оболонок, нирок та інших органів, як правило, не спостерігають.

Диференціальна діагностика передбачає виключення системних васкулітів із шкірними проявами, оскільки при гранульоматозі Вегенера, мікроскопічному поліангіїті, синдромі Чарга—Стросса, геморагічному васкуліті, есенціальному кріоглобулінемічному васкуліті поряд із ураженнями інших органів і систем може виникати лейкоцитокластичний ангіїт шкіри. Описаний гіперсенситивний васкуліт як паранеопластичний синдром при лейкозах, лімфомах, раку яєчників та інших внутрішніх органів.

ЛІКУВАННЯ   ГСВ

 

 

1.     Усунення  причини   алергічної реакції ( відміна ліків та ін.)

2.     ГКС  при  тяжкому та затяжному перебігу хвороби.

 

У пацієнтів з васкулітом зазвичай бувають продромальні явища, загальна та органоспецифічна симптоматика. Хворі можуть звернутися до сімейного лікаря з неспецифічними симптомами (наприклад, з гарячкою, висипкою, міальгією, нездужанням, схудненням) або у відділення невідкладної допомоги з симптоматикою, яка становить небезпеку для життя (наприклад, масивне кровохаркання, ниркова недостатність). Симптоматика може бути різною, залежно від калібру, локалізації та поширеності ураження судин. У таблиці 2 подано клінічні прояви різних форм васкулітів.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА РІЗНИХ ФОРМ  ВАСКУЛІТІВ

Клінічні прояви основних системних васкулітів (Таб.9)

 

Для моніторингу активності васкуліту в балах розроблено Бірмінгемську шкалу активності васкуліту (Birmingham Vasculitis Activity Score)

Бірмінгемська шкала активності васкуліту (за Luqmani R. A. et al., 1994) (Таб.10)

Діагностика

Первинні системні васкуліти діагностувати важко, оскільки їх симптоматика нагадує деякі інфекції, пухлини та аутоімунні захворювання (див. таблицю 4). Спочатку треба виключити наявність злоякісної пухлини та інфекційного захворювання. Важливо звернути увагу на вік, стать, національність пацієнта. Також важливу роль відіграє вид і поширеність ураження органів, калібр уражених судин. Деякі органоспецифічні симптоми за відсутності іншої очевидної етіології можуть допомогти встановити відповідний діагноз (див. таблицю 2). Діагноз системного васкуліту встановлюють на підставі характерної симптоматики та як мінімум однієї з поданих далі ознак: гістологічні ознаки васкуліту, позитивний результат серологічних тестів на антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA); специфічні непрямі ознаки васкуліту (Savige J. et al., 2005). Важливо переконатися, що симптоматика пацієнта не викликана іншими захворюваннями.

Диференціальна діагностика первинного системного васкуліту

• Антифосфоліпідний синдром

• Холестеринова емболія

• Атеросклероз судин

• Зловживання кокаїном і амфетаміном

• Реакція підвищеної чутливості

• Бактеріальний ендокардит

• Множинна мієлома

• Паранеопластичні синдроми

• Вторинна етіологія васкуліту (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, гепатит B і C, лімфома, злоякісні пухлини солідних органів)

• Серповидно-клітинна анемія

Лабораторне обстеження

Мета лабораторного обстеження полягає у виявленні органів-мішеней, виключенні інших захворювань, моніторингу перебігу захворювання та токсичності лікування. У таблиці 5 подано стандартний алгоритм обстеження хворого з васкулітом.

Тести для діагностики системного васкуліту, моніторингу перебігу захворювання та токсичності лікування (Таб.11)

 

Розгорнутий загальний аналіз крові

У пацієнтів з активним васкулітом часто буває лейкоцитоз, анемія та тромбоцитопенія. Еозинофілія — характерний симптом при синдромі Чарга-Стросса. Для виключення пригнічення функції кісткового мозку, яке може виникнути внаслідок лікування васкуліту, важливо виконати розгорнутий загальний аналіз крові.

Ревмопроби

У пацієнтів з васкулітом часто виявляють підвищену ШОЕ та підвищений рівень С-протеїну, хоча ці зміни неспецифічні і трапляються при багатьох інших захворюваннях, особливо інфекціях. У фазі ремісії васкуліту ШОЕ та рівень С-протеїну можуть бути в межах норми, це не виключає діагноз васкуліту. У пацієнтів з гігантськоклітинним артеріїтом підвищена ШОЕ допомагає підтвердити цей діагноз і в поєднанні з відповідною клінікою застосовується для моніторингу перебігу захворювання.

Оцінка функції нирок та загальний аналіз сечі

У будь-якого пацієнта з васкулітом необхідно визначити рівень креатиніну і сечовини в сироватці крові та загальний аналіз сечі. Для гломерулонефриту характерна протеїнурія та гематурія. Для діагностики загострення захворювання треба проводити моніторинг рівня креатиніну та загального аналізу сечі. За допомогою загального аналізу сечі можна виявити ознаки токсичного впливу лікування циклофосфаном на сечовий міхур.

Печінкові тести

Для діагностики ураження печінки васкулітом, таким як вузликовий поліартеріїт, слід визначити рівень білірубіну та ферментів (АСТ, АЛТ, лужної фосфотази, γ-глютамілтрансферази) у сироватці крові. Під час лікування гепатотоксичними препаратами, такими як метотрексат та азатіоприн (Імуран), необхідно регулярно повторювати печінкові тести.

Антитіла до цитоплазми нейтрофілів

У сироватці крові багатьох пацієнтів з васкулітом виявляють антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) — гетерогенну групу аутоантитіл до ферментів, які містяться в нейтрофілах. Залежно від результатів реакції непрямої імунофлюоресценції розрізняють два види ANCA: цитоплазматичні і перинуклеарні. За допомогою реакції імунофлюоресценції найчастіше виявляють такі антигени: протеїназу-3 для цитоплазматичних ANCA та мієлопероксидазу для перинуклеарних ANCA. Усі результати реакції імунофлюоресценції, позитивні для ANCA, треба підтвердити імуноферментним аналізом.

До васкулітів, які супроводжуються наявністю циркулюючих антитіл до цитоплазми нейротрофілів, належать синдром Чарга-Стросса, мікроскопічний поліангіїт та гранульоматоз Вегенера. У пацієнтів з такими захворюваннями можна виявити будь-який з двох видів антитіл ANCA, проте цитоплазматичні антитіла ANCA зазвичай діагностують при гранульоматозі Вегенера, а перинуклеарні — при мікроскопічному поліангіїті та синдромі Чарга-Стросса. Антитіла ANCA можна використовувати як кількісні маркери перебігу цих захворювань, їх рівень відображає тяжкість запального процесу. Рівень антитіл ANCA підвищується під час рецидиву захворювання, їх можна використовувати для моніторингу відповіді на лікування (Hogan S. L. et al., 2005; Pagnoux C. et al., 2008). Якщо рівень антитіл ANCA персистує, це вказує на неефективність лікування. У приблизно 10% пацієнтів з гранульоматозом Вегенера або мікроскопічним поліангіїтом тест на наявність антитіл ANCA негативний, тому негативний результат цього тесту ще не дозволяє повністю виключити це захворювання (Jennette J. C., Falk R. J., 1997). Крім того, антитіла ANCA виявляли і при інших захворюваннях: інфекціях, запальних процесах кишківника та васкуліті, зумовленому дією медикаментів.

Візуалізаційні методи обстеження

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки

На оглядовій рентгенограмі ОГК можна виявити такі неспецифічні зміни: інфільтрати, вузли, “плямисту” консолідацію легенів, плевральний випіт та кардіомегалію. Ці зміни трапляються при багатьох захворюваннях, але якщо не виявлено іншої етіології, можна запідозрити васкуліт.

Ангіографія

За допомогою ангіографії можна виявити оклюзію або аневризму судин. Діагноз вузликового поліартеріїту можна підтвердити на підставі наявності аневризм мезентеріальних та ниркових артерій. Хоча звичайна ангіографія все ще належить до рекомендованих методів обстеження, перевагу віддають КТ-ангіографії та МРТ-ангіографії, оскільки ці методи можуть дати цінну інформацію щодо патології просвіту та потовщення стінки судин. Такі методи застосовують для встановлення діагнозу та моніторингу перебігу артеріїту Такаясу і хвороби Кавасакі.

Ехокардіографія

За допомогою трансторакальної ЕхоКГ можна виявити патологію коронарних артерій при хворобі Кавасакі. Приблизно в 40% дітей з хворобою Кавасакі під час ЕхоКГ виявляють патологію (ектазію або аневризми) коронарних артерій (Baer A. Z. et al., 2006). При артеріїті Такаясу ЕхоКГ застосовують для оцінки кровообігу та ступеня стенозу коронарних артерій (Espinola-Zavaleta N. et al., 2005).

УЗД

УЗД застосовують для діагностики та моніторингу перебігу васкулітів з ураженням великих судин. У пацієнтів з гігантськоклітинним артеріїтом можна виявити стеноз, оклюзію або симптом ореола (темну ділянку навколо артерії через набряк стінки судини) поверхневої вискової артерії.

КТ

КТ допомагає діагноз у пацієнтів з гранульоматозом Вегенера та ураженням носових синусів: виявляють потовщення слизової носової порожнини та точкоподібну деструкцію кістки, особливо по серединній лінії. Приблизно в 90% пацієнтів з гранульоматозом Вегенера на КТ органів грудної клітки виявляють вузли (Nataraja A. et al., 2007).

Інші тести

Тестування нервової провідності

При системному васкуліті, який супроводжується ураженням vasa nervorum (наприклад, вузликовий поліартеріїт, гранульоматоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса), може виникнути моторна та сенсорна нейропатія. Для оцінки неврологічної симптоматики оцінюють нервову провідність.

Біопсія тканин

Діагноз васкуліту достовірно підтверджують за допомогою біопсії ураженої тканини (наприклад шкіри, синусів, легенів, артерії, нервів, нирок), під час якої встановлюють вид запалення судин. Для діагностики специфічного виду васкуліту визначають імуноглобуліни та комплемент у зразку тканини за допомогою реакції імунофлюоресценції. Біопсія особливо важлива для виключення інших захворювань, хоча негативний результат біопсії не дозволяє виключити васкуліт.

Лікування

Хворий з васкулітом може вперше звернутися до сімейного лікаря або будь-якого вузького спеціаліста: дерматолога, ревматолога, нефролога, ЛОРа або пульмонолога. Більшість пацієнтів лікують ревматологи у співпраці з сімейними лікарями, які здійснюють моніторинг прогресування захворювання та ускладнень лікування.

Лікування складається з трьох етапів: досягнення ремісії, підтримуюча фаза та лікування рецидивів. На підставі тяжкості перебігу та поширеності захворювання пацієнтів розподіляють на три групи: 1) хворі з ранніми стадіями захворювання або з локальним ураженням; 2) пацієнти з генералізованим захворюванням та загрозою ураження різних органів; 3) хворі з тяжким перебігом або із загрозою для життя. Пацієнтам із ранніми стадіями захворювання або з локальним ураженням для досягнення ремісії рекомендують призначити кортикостероїди і метотрексат або циклофосфан (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007; Yazici Y., 2008). Лікування метотрексатом супроводжується вищим відсотком рецидивів (De Groot K. et al., 2005). Якщо, незважаючи на лікування метотрексатом, виявлено ознаки рецидиву або прогресування захворювання, необхідно призначити циклофосфан. У випадку генералізованого захворювання необхідно розпочати лікування з кортикостероїдів та циклофосфану (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007; Yazici Y., 2008). Циклофосфан вводять внутрішньовенно інфузійно кожні 2 тижні (потім — кожні 3 тижні) або щодня орально в низьких дозах. Спосіб введення (орально або внутрішньовенно) не впливає на частоту досягнення ремісії або ризик розвитку рецидиву. Стероїдотерапія включає щоденний оральний прийом преднізону (1 мг/кг, максимальна добова доза — 60 мг). Внутрішньовенну пульс-терапію кортикостероїдами можна призначати безпосередньо перед внутрішньовенною пульс-терапією циклофосфаном або паралельно з першими двома інфузіями циклофосфану. Пацієнтів з тяжким перебігом, який становить загрозу для життя (важка ниркова недостатність або легенева кровотеча), слід лікувати циклофосфаном (внутрішньовенна пульс-терапія або оральний прийом) та кортикостероїдами, з ад’ювантним обмінним переливанням плазми (Chan M., Luqmani R., 2009).

Підтримуючу терапію азатіоприном або метотрексатом розпочинають тоді, коли після 3–6 місяців початкової терапії досягнуто ремісії. На цій стадії лікування дозу кортикостероїдів поступово знижують. Тривалість підтримуючої терапії може сягати 24 місяців, а в пацієнтів з гранульоматозом Вегенера та пацієнтів, які залишаються ANCA-позитивними, — до 5 років (Lapraik C. et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group, 2007). Деякі пацієнти потребують дуже тривалого лікування. Після досягнення ремісії рецидив може виникнути в будь-який час. Серійне визначення рівня антитіл ANCA не повністю корелює з активністю захворювання, тому лікування не може базуватися виключно на підставі підвищення рівня ANCA. У відповідь на рецидив захворювання можна підвищити дозу кортикостероїдів, оптимізувати дозу імуносупресора, який приймає хворий, або комбінувати імуносупресор з підвищеною дозою кортикостероїду.

Нині для лікування системного васкуліту, особливо в пацієнтів, у яких традиційне лікування виявилося неефективним, застосовують біотерапію, спрямовану проти специфічних компонентів імунної системи. При впертому перебігу васкуліту можна застосовувати інфліксимаб (Ремікад — моноклональні антитіла проти людського фактору некрозу пухлин α (TNF-α)), етанерцепт (Енбрел — гібридний білок, який включає рецептор p75 TNF-α та Ig G1), адалімумаб (Хуміра — повністю гуманізовані моноклональні антитіла IgG1 до TNF-α), рутиксимаб (Ритуксан; мишачі/людські монокелональні антитіла проти CD20), анакінра (Кінерет — рекомбінантний антагоніст рецепторів до IL-2) та імуноглобуліни внутрішньовенно.

У пацієнтів з системним васкулітом підвищений ризик розвитку супутніх захворювань внаслідок термінального ушкодження органів та імуносупресивної терапії. Імуносупресори, які застосовують для лікування системного васкуліту, протягом першого року лікування викликають серйозні побічні прояви. Кортикостероїди та циклофосфан підвищують ризик розвитку небезпечних для життя інфекцій. Циклофосфан може викликати геморагічний цистит і рак сечового міхура, порушувати функцію яєчок та яйників. Діагностику та лікування цих ускладнень ревматологу слід координувати з сімейним лікарем. Для профілактики таких ускладнень треба призначати цитопротектор месну (Mesnex — профілактика уротеліальної токсичності циклофосфану), протигрибкові препарати, засоби для профілактики інфікування Pneumocystis jiroveci, скринінг раку шийки матки, лікування інфекцій, зумовлених Staphylococcus aureus, консультації щодо можливого непліддя після лікування циклофосфаном. Слід проводити скринінг побічних проявів тривалої кортикостероїдотерапії (наприклад цукрового діабету, остеопорозу, катаракти), таким хворим варто профілактично призначати вітамін D та препарати кальцію. У таблиці 6 узагальнено інформацію про препарати та схеми лікування системного васкуліту.

Препарати та схеми лікування системного васкуліту (Chan M., Luqmani R., 2009) (Таб.12)

 

Системний васкуліт лікувати складно. Важливо проводити освітні бесіди з пацієнтами щодо симптоматики захворювання та моніторинг розвитку побічних проявів. У багатьох пацієнтів перебіг захворювання порівняно доброякісний і самообмежений, особливо якщо ураження обмежене шкірою; проте у хворих з агресивним захворюванням, таким як васкуліт з ураженням дрібних судин, який пов’язаний з антитілами до цитоплазми нейтрофілів, важливо відразу розпочати лікування. Враховуючи полісистемне ураження органів при системному васкуліті, лікування повинне бути комплексним, за участю команди вузьких спеціалістів. Завдяки останнім досягненням у лікуванні пацієнтів із васкулітом прогноз захворювання значно поліпшився.