Ведення пацієнта із сечовим синдромом

Ведення пацієнта із сечовим синдромом

 

Хронічний пієлонефрит

 

Рис. 1

Пієлонефрит (ПН) – це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркового інтерстицію з послідовним ураженням усіх ниркових структур, що призводить до формування вогнищевого нефросклерозу.

                                    Рис. 2                                                                      Рис. 3

Рис. 4

На сьогодні не існує єдиної точки зору стосовно КЛАСИФІКАЦІЇ інфекцій сечової системи взагалі та пієлонефриту зокрема, що утруднює практичну роботу лікарів. Наведемо найбільш розповсюджені з них:

Класифікація тубулоінтерстиціальних хвороб (ВООЗ,1985)

Гострий інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (гострий ПН): бактеріальний; грибковий, вірусний.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, асоційований з системними інфекціями: стрептококова інфекція групи А; дифтерія; токсоплазмоз; легіонельоз; бруцельоз; вірусна інфекція; інші варіанти.

Хронічний інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (хронічний пієлонефрит): необструктивний рефлекс-асоційований хронічний ПН; хронічний обструктивний ПН;

 

Рис. 5

ксантогранульоматознийПН; малакоплакія; мегалоцитнийінтерстиціальнийнефрит; іншіваріанти.

Специфічні інфекції нирок: туберкульоз, лепра, сифіліс, епідемічна геморагічна лихоманка; інші варіанти.

 

 

За МКХ – 10 гострого та хронічного пієлонефриту, як самостійних рубрик, не існує.

N10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N11 Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N12 Неуточнений гострий чи хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит.

Класифікація пієлонефриту Н. А. Лопаткіна (1974)

1. А. Гострий

серозний

гнійний (вогнищевий, абсцедуючий, дифузний)

некротичний

Б. Хронічний: фаза активного запалення, фаза латентного запалення,

фаза ремісії.

2. А. Однобічний Б. Двобічний

3. А. Первинний Б. Вторинний

 

Морфологічна класифікація пієлонефриту

(В.В. Серов та співавтори, 1985):

1)пієлонефрит з мінімальними змінами

2)пієлонефрит з тубулоінтерстиціальним компонентом (12,8%);

3)пієлонефрит зі стромально-клітинним компонентом (45,3%);

4)пієлонефрит зі стромально-судинним компонентом (11,2%);

5)змішана форма (11,4%);

6)зморщування нирки.

 

Ми пропонуємо наступну класифікацію пієлонефриту, яка адаптована до клінічної практики:

Пієлонефрит

Гострий:

-неускладнений; –ускладнений;

-катаральний;

-апостематозний;

-гнійний;

–емфізематозний;

-пієлонефрит вагітних.

Хронічний:

-неускладнений; –ускладнений;

-фаза загострення; -фаза латентного перебігу; -фаза ремісії.

Додаткові характеристики:

гіпертензія, транзиторна ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність

 

Необхідно розмежовувати поняття гострий пієлонефрит, хронічний пієлонефрит та рецидивуюча інфекція: реінфекція, загострення, невдале лікування.

Реінфекція – 80% рецидивуючої інфекції-це відновлення бактеріурії з ра­ніше виділеним чи іншим мікроорганізмом як етіологічним фактором через 7-10 днів після адекватної терапії. Той же мікроорганізм зустрічається, якщо він перси-стує в периуретральній ділянці. Реінфекцію можна попередити різноманітними профілактичними методами (див. нижче).

Загострення – це відновлення бактеріурії (тим самим мікроорганізмом) до 7-21 дня після адекватного лікування антибіотиками, що спочатку призвело до стерилізації сечі. Тому бакпосів сечі треба робити на 7-11 день після закінчення курсу антибак­теріальної терапії. Найчастіше загострення зустрічається при урологічній патології.

Невдале лікування – це неможливість досягти стерильності сечі під час терапії (недостатня взаємодія хворого і лікаря, неадекватне дозування, нечут­ливість мікроорганізму до уросептика, який використовується, зниження клубочкової фільтрації, зниження біодоступності препарату (гіпопротеїнемія).

Приклади формування клінічного діагнозу:

на догоспітальному етапі або в стаціонарі, як попередній, може бути встановлений діагноз: інфекція сечової системи (ІСС), але протягом 3 – 7 днів він повинен бути визначений топічно (уретрит, цистит, пієлонефрит, простатит).

Гострий неускладнений пієлонефрит.

Хронічний ускладнений пієлонефрит у фазі загострення. Двобічний полікістоз нирок. Артеріальна гіпертензія. Хронічна ниркова недостатність I ступеню.

 

Діагностичні критерії.

Насамперед необхідно встановити яка інфекція сечової системи має місце у хворого: неускладнена чи ускладнена. Встановлення критеріїв ускладнених інфекцій є важливим, оскільки визначає об’єм та тривалість лікування, а також умови його проведення (амбулаторно чи в стаціонарі). Особливості неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в табл.1.

Таблиця-1.Діагностичні критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту.

Критерії	Неускладнений	Ускладнений
Демографічні	Молоді невагітні жінки	Чоловіча стать та жінки, частіше похилого віку
Стан сечовивідних шляхів	Анатомічні та функціональні аномалії відсутні	Анатомічні та функціональні порушення
Інвазивні урологічні процедури	Немає	Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання	Відсутні	Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші
Репродуктивний статус	Сексуально активні жінки	Вагітні, постменопаузальний період
Збудники	Переважно один	Може бути мікстінфекція
Лікування	Амбулаторне	Стаціонарне

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гострий пієлонефрит.

Рис. 6

Загальноклінічні симптоми:

● підвищення температури тіла до фебрильних цифр;

● пропасниця, проливний піт;

● артралгії та міалгії;

Рис. 7

Рис. 8

Іррадіація болю при пієлонефриті

 

● може бути картина бактеріемічного шоку.

● головний біль, інколи запаморочення;

● тошнота, блювота;

Місцеві симптоми:

● біль та напруга м’язів у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

● імперативні сечовипускання.

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;

● підвищення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія);

● протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня);

● циліндрурія.

·Кристалурія

Рис. 9

Кристали сечової кислоти в сечовому осаді

Рис. 10

Кристали трипель фосфатів в сечовому осаді

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 10⁵ КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, staphylococcus, streptococcus, klebsiella,

proteus, еnterobacter, рseudomonas.

Біохімічний аналіз крові:

● підвищення рівня С-реактивного білку;

● підвищення рівня a_2- та g-глобулінів;

● можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;

● зниження концентрації загального білка (у важких випадках);

● гіперглікемія (у важких випадках);

● гіпербілірубінемія (у важких випадках);

● гіперфібриногенемія, зниження рівня антитромбіну III та

фібринолітичної активності (ознаки ДВС-синдрому).

Ультразвукове дослідження:

● збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та зниження

ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та гіперемії, збільшення

кортико-медулярного індексу, розширення чашково-мискової системи.

Хронічний пієлонефрит.

Рис. 11

При загостренні:

● клінічна картина та зміни лабораторних і інструментальних показників

аналогічні змінам при гострому ПН.

При латентному перебізі:

Клінічні симптоми:

● періодичне “безпричинне” підвищення температури тіла до

субфебрильних цифр;

● періодично напади пропасниці, особливо у нічний час;

● загальна слабкість, втомлюваність, головний біль;

● тошнота, блювота;

● сухість шкіри;

● підвищення артеріального тиску.

Місцеві симптоми:

● відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво (не обов’язково);

● прискорення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ).

Зміни у аналізах сечі:

 

 

● помірна лейкоцитурія;

 

Рис. 12

 

● можлива еритроцитурія;

Рис. 13

● помірна протеїнурія (до 1,5 г/л);

● циліндрурія.

Рис. 14

Біохімічний аналіз крові:

● можуть спостерігатися патологічні зміни аналогічні змінам при гломерулонефриті, але вони менше виражені а частіше взагалі відсутні.

Ультразвукове дослідженнянирок:

● асиметричні зміни розмірів нирок;

● розширення та деформація чашково-мискової системи;

● зменшення нирки (нирок) у розмірі;

● зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального

характеру);

● відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

Екскреторна урографія:

● розширення та деформація чашечок, мисок та сечоводів;

● асиметрія розмірів нирок;

● зміни показників рено-кортикального індексу, позитивний симптом Ходстона.

Радіоізотопна ренографія

Video

Паренхіматозний тип

Стандарти параклінічних досліджень.

Таблиця-2. Лабораторні дослідження.

 

Обов`язкові:

 

Додаткові дослідження:

● серологічні дослідження для визначення антитіл у складі IgG, M

до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо;

● обстеження на TORCH-інфекцію;

● лейкоцитарна формула сечі;

● дослідження вмісту уратів, фосфатів, оксалатів у крові та їх екскреція з сечею;

● пункційна біопсія нирки.

Таблиця-3. Інструментальні дослідження

Вид обстеження	На етапі діагностики та лікування	Примітки
Контроль артеріального тиску	При наявності артеріальної гіпертензії	щоденно
Контроль ваги тіла	При набряках	щоденно

 

В інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

 

 

 

 

 

 

Video

Консультації спеціалістів:

● уролога;

● гінеколога;

● окуліста (за необхідністю);

● кардіолога (за необхідністю);

● ендокринолога (за необхідністю).

Таблиця-4.Характеристика методів діагностики *,**,***.

 

***висока оцінка ;** задовільна оцінка; * низька оцінка (ціна); ± проблематична оцінка

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування гострого ПН здійснюється в умовах урологічного або нефрологічного (за умов виключення необхідності оперативного втручання) стаціонарів. Хронічний ПН у фазі загострення лікується у нефрологічному стаціонарі та включає режим, дієту, призначення антибактеріальної терапії та симптоматичних засобів в залежності від важкості, ускладнень, додаткових характеристик та супутньої патології. Амбулаторне лікування можливе у хворих з неважким гострим або загостренням хронічного пієлонефриту при відсутності інтоксикаційного синдрому. Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому ПН антибактеріальна терапія призначається емпірично, після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного, враховуючи дані попередніх бактеріальних досліджень сечі. Обсяг і тривалість терапії залежить від віку, статі хворого, наявності ускладнень, супутньої патології та частоти рецидивів.

Таблиця-5. Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі при пієлонефриті

 

 

Антибактеріальне лікування пієлонефриту подано у табл.6.

Терапія гострого ПН

Принципи:

1. При неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із за­стосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити.

3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабо­раторноїремісії.

4. При підозрі на формування апостематозу слід призначити внітрішньовенно мефоксин 1-2 г кожні 8 годин, тієнам 250-1000 мг через 6-12 годин, фтор-хінолони 400-1000 мг/добу.

5. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтріаксон).

6. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є засто­сування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотералевтична, наступ­на доза та інтервал між введеннями залежить від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв 1/2 дози через 24 години). (Варіанти):

1) Антибіотики (гентаміцин в/в 1,5 мг/кг, а потім 1 мг/кг 2 рази на день в/в + +ампіцилін 1 г/6 годин+в/в гідратація + сечогінні + еуфілін + анальгетики.

Щодоби потрібно контролювати креатинінемію.

Якщо функція нирок порушена, гентаміцин замінити на цефтріаксон (1-2 г/добу), або цефуроксим (1,5 г/6 годин), або цефтазидим (2 г/8 годин).

При ШКФ більше 30 мл/хв доза стандартна.

При ШКФ більше 10, але менше 30 мл/хв в/в2 г, потім по1 гкожні 12 годин.

При ШКФ менше 10 мл/хв 2,0 в/в, потім1 гкожні 24 години.

Об’єм пиття – 2-2,5 л/добу.

Так лікувати треба 7-14 днів, якщо ПН неускладнений, якщо є ускладнення

Антибактеріальну терапію продовжують до 6 тижнів. Або:

2) Протягом 3 місяців хіміопрепарат залежно від антибіотикограми — 2 тижні хіміо-, 2 тижні фітопрепарат, потім 1 тиждень хіміо-, 3 тижні фітопрепарат. Підтримуюча доза фурагіну (1/2-1/3 від вихідної дози 1 раз на ніч 4-6 тижнів).

Або:

3) Безперервна хіміотерапія протягом 6-8 тиж. (з протигрибковими препаратами).

Або:4) 2-4 тижневий курс антибіотиків + уросептики, міняючи препарати відповідно антибіотикограмі кожні 10 днів. Після нормалізації аналізів 2-3 місяці переривчастий курс уросептиків на фоні фітотерапії.

5) Антибіотики + уросептики протягом 12 тижнів, потім протягом 3-9 міся­ців – переривчаста терапія.

Якщо в сечі виявляють синьогнійну паличку, доцільно призначити аміно-глікозиди, антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорини III покоління.

При важких формах ПН препаратами вибору, які призначаються в/в у мак­симальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок, є фторхінолони, цефалоспорини III покоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, при безуспішності попередньої терапії).

Таблиця-6. Лікування пієлонефриту

 

 

Принципи лікування хронічного ПН:

1) комплексність (не тільки антибактеріальна терапія) лікування має бути: етіологічним; патогенетичним; підвищення резистентності нирки до інфекції (покращання кровообігу, обмінних процесів);

2) чим важчий перебіг, тим триваліше лікування;

3) протирецидивна терапія;

4) санаторно-курортне лікування.

Кожне загострення лікується як гострий ПН, але курс лікування продов­жується до 6 тижнів.

Об’єм антибактеріальної терапії визначається видом збудника, ступенем важ­кості хвороби,станом функції нирок.

Принципи лікування зворотної інфекції

1.За умови рецидиву – ліквідація обструкції, лікування простатиту, антибактеріальна терапія 6-8 тижнів, як при гострому ПН.

2.При реінфекції – якщо більше 3 епізодів на рік, необхідна довготривала профілактика:

триметоприм-сульфометоксазол – 180/90 мг на добу чи 3 дні на тиждень;

нітрофурантоїн – 50 мг/день;

триметоприм – 50 мг (1/2 таб/день).

Фітотерапія проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі неповної ремісії;

збори повинні складатися не більше, як із 3 трав;

протипоказання до фітотерапії:

–гіпероксалурія,

–ниркові дисплазії,

–аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Режим фізичного навантаження

У періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий щадний режим протягом щонайменше тижня від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу. Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолоджень.

На фоні протирецидивної терапії рекомендовано продовжити амбулаторне спостереження. Протипоказані фізичні та психічні перевантаження, переохолодження.

Наявність гіпертензії у хворих на пієлонефрит вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом (ковбаси, коп­ченості, гострі сири, шинка). Не можна вживати соління, копченості, свіжий кріп та петруш­ку — продукти, багаті на сіль та ефірні олії.

Дієтотерапія

Дієта № 7 з обмеженням гострої їжі, приправ, кухонної солі. Прийом 2-2,5 л рідини переважно у вигляді настоїв лікарських рослин. При розвитку ХНН– обмеження білку. Поза загостренням, при нормальному артеріальному тиску, прийом солі може не обмежуватись. Хворим з необструктивним пієлонефритом, рекомендують включати до харчування кавуни, дині та гарбуз.

Гіпотензивні препарати

Як правило, призначаються при рівні діастоличного тиску вище за 95 мм рт.ст. Препаратами вибору є інгібітори АПФ,. Докладніше гіпотензивну терапію викладено у “Протоколі лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок».

Моніторинг хворих.

Перший контрольний бакпосів сечі необхідно виконувати на 7-10 день після нормалізації клініко-лабораторних показників захворювання. При підтвердженій ерадикації збудників – обстеження через 1 міс або продовження лікування (рецидивуючий перебіг). Якщо у бакпосіві сечі збудник визначається – курс лікування продовжити альтернативною групою препаратів на 7-14 діб до повної ерадикації збудника.

Визначення специфічних збудників (при TORCH-інфекції) проводитьсячерез 1,5 місяця після закінчення лікування.

При лікуванні матерів, які годують немовлят, треба враховувати, що в молоко не потрапляють: амоксицилін, піперацилін, азлоцилін, цефоперазин, цефобід, нітрофурани.

Їм протипоказані: оксихіноліни; препарати налідиксової кислоти; фторхіно-лони; левоміцетини; тетрацкліни; аміноглікозиди; сульфаніламіди; триметоприм.

Протирецидивна терапія.

Основними причинами рецидивуючого перебігу захворювання є: рецидив, реінфекція та неадекватне лікування. Диференціювати реінфекцію та рецидив можно лише за допомогою регулярного микробіологічного обстеження сечі. Також причинами рецидивуючого перебігу можуть бути: неправильна інтерпретація результатів бактеріального дослідження сечі, неадекватна доза антибактеріальних препаратів, недостатня тривалість лікування та неадекватна профілактика.

Виходячи з практичних потреб адекватної оцінки бактеріурії пропонуємо алгоритм інтерпретації результатів бактеріального дослідження сечі (рис.1).

Протирецидивне лікування проводиться від 2 місяців до 2 років.Наприклад:

І тиждень місяця – клюквовий морс, відвар шипшини, вітаміни. II, III – польовий хвощ (І дес. ложка), корінь солодки (І ст. л.), толокнянка

(І дес. ложка).

IV – антибактеріальні препарати. Або:

І місяць: лист берези, шишки хмелю, кримська троянда ( квіти);

II місяць: плоди суниці, польовий хвощ;

III місяць: листя толокнянки, листя брусники, плоди шипшини.

Плюс: екстракт алое, ехінацин або імунал перші 2 тижні кожного місяця.

Профілактика загострень хронічного ПН: санація вогнищ інфекції, усунен­ня причин, які заважають відтоку сечі, факторів ризику, зокрема безсимптомна бактеріурію у вагітних треба лікувати.

Застосовувати катетер лише в крайніх випадках з наступним призначенням антибактеріальних засобів (5-НОК – 8 таб/добу).

 

Критерії ефективності лікування ПН:

·одужання- повна нормалізація клініко-лабораторних показників (гострий ПН);

·клініко-лабораторна ремісія – відсутність клінічних проявів, нормалізація лабораторних показників крові, зменшення лейкоцитурії та відсутність діагностично-значущої бактеріурії (хронічний ускладнений ПН);

·без ефекту – відсутність позитивної динаміки клініко-лабораторних

показників.

 

Критерії ефективності застосованої терапії визначаються:

тривалістю ремісії;

ознаками хронізації ПН;

частотою рецидивування;

якістю життя пацієнта;

 

Диспансеризація здійснюється нефрологом в поліклініці за місцем проживання.

При ремісії ПН – повне клініко-лабораторне обстеження, а потім рентгенологічне обстеження – 1 раз на 6 місяців. При хронічній нирковій недостатності (ХНН)– раз на 2-3 місяці, при її швидкому прогресуванні – щомісячно повне клініко-лабораторне обстеження.

При латентному ПН – виключити фізичні перевантаження, переохолодження, перегрівання, роботу в нічні зміни.

При рецидивуючому перебізі з частими загостреннями показана денна робота у теплому, сухому приміщенні.

II група інвалідності показана при наявності злоякісної гіпертензії та ХНН II ступеня.

 

 

 

 

 

 

інфікування

інфікування

відсутність інфікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 15

 

 

ХРОНІЧНИЙ ТУБУЛО-ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ (ХІН)

Рис. 16

Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит (ХІН) — повільно прогресуюче захворювання з ураження канальців та інтерстицію.

Епідеміологія ХІН: не відома.

Етіологія:до розвитку ХІН призводять інфекції (хронічний пієлонефрит, ВІЛ-нефропатія), застосування деяких лікарських засобів (анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, лікування цистоплатином, літієм, циклоспорином), метаболічні порушення (гіперурікемія, оксалурія, гіперкальціємія, гіпокаліємія), радіаційні ураження (радіаційний нефрит), інтоксикація солями важких металів (свинцем, кадмієм, ртуттю, ураном, германієм), балканська нефропатія, імунні порушення (СЧВ, синдром Шегрена, хронічний активний гепатит, тиреоїдит, відторгення ниркового тансплантата), злоякісні новоутворення (мієломна хвороба, лімфолейкоз, злоякісні лімфоми), нефропатія, викликана китайськими травами.

Рис. 17

Патогенетичні ланки розвитку ХІН. Вирогідний механізм розвитку захворювання достеменно невідомий. Вважається, що значення метаболічних розладів та токсичного впливу більше, ніж імунних порушень.

Рис. 18

Клінічна симптоматика. Розвиток симптомів прогресування канальцевих розладів може бути клінічно різноманітний залежно від ХІН, але завжди зумовлений порушеннями концентраційної здатності нирок та ранніми проявами водно-електролітних розладів.

Основні принципи діагностики ХІН

Лабораторна діагностика. Спектр методів лабораторних досліджень великий. Окрім обов’язкових досліджень, необхідно проводити спеціальні з урахуванням етіології і патогенезу ХІН (табл. 5–6).

Рис. 19

Диференціальний діагноз

Проводиться з хронічним ГН, сечокам’яною хворобою, пухлиною, туберкульозом нирки.

Прогноз

Залежить від етіології захворювання.

Медикаментозний ХІН (анальгетична нефропатія) — має значення рання діагностика хвороби. У разі своєчасного припинення вживання ліків прогноз сприятливий, у разі продовження розвивається ХНН.

Променевий нефрит — швидкий розвиток ХНН та смерть у зв’язку з ускладненнями, спричиненими АГ.

ХІН при ураженні солями важких металів — у разі усуненя фактора розвитку ХІН прогноз сприятливий. Свинцева нефропатія може регресувати. У разі розвитку кадмієвої нефропатії усунення фактору не припиняє, але значно сповільнює темп прогресування ХНН.

Уратна та оксалатна нефропатії — темп прогресування ХНН відносно повільний.

Мієломна нефропатія — на тлі сучасних методів лікування виживання хворих в середньому становить 2,5–4 роки.У разі розвитку ХНН хворі в середньому живуть до одного року.

Лікування ХІН та оцінка його ефективності

Дотримуючись загальних приниципів лікування ХІН при різних за етіологією хворобах застосовують специфічні методи лікування (табл. 7).

Рис. 20

Загальні принципи лікування: дієта (виключення екстрактивних речовин): підвищений питний режим (до 2 л рідини на день).

Етапи надання медичної допомоги:

— 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження (див. Обов’язкові лабораторні методи обстеження);

— 2-й етап — лікар-нефролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу (див. Додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження) та лікування;

— 3-й етап — клініки науково-дослідних інститутів, кафедри нефрології вищих навчальних медичних закладів (висококваліфікована допомога) у разі необхідності.

 

 

Подагрична нефропатія та її лікування

Нирки уражаються у всіх хворих на подагру з залученням в процес клубочків, канальців, строми і судин. Виділяють латентний, уролітіазний і протеінуричний клініко-лабораторні типи подагричної нефропатії, що відрізняються за течією і прогнозом. Лікування ниркової патології включає в себе дієту, урикодепресивні, урикозуричні
і урикоруйнуючі середники, цитратні суміші, уроантисептики, фітотерапію, застосування природних і преформованих фізичних чинників.

Поширеність мікрокристалічних артропатій, до яких відноситься подагра, в окремих регіонах України досягає 400 і більше на 100 тис. населення. В даний час подагра є найчастішою причиною артритів у чоловіків старше 30-річного віку, причому на її частку в Європі припадає до 0,3% від загальної захворюваності, а серед ревматичних хвороб – 5% . Слід підкреслити, що чисельність хворих на подагру в різних регіонах земної кулі збільшується.
Добре відомо, що нефропатія належить до найбільш частих вісцеральних проявів подагри. Тому постійно доводиться обговорювати питання про частоту ураження нирок у такої категорії хворих. Морфологічними дослідженнями нефробіоптатів доведено, що зміни клубочків, строми, канальців і судин виявляються у всіх без виключення пацієнтів, причому вже під час першого в житті суглобового кризу . До того ж, при моделюванні подагричного артриту у тварин закономірно виникають пошкодження всіх ниркових структур. Якщо і існує подагра без ураження суглобів (з наявністю тільки периферичних тофусів), то нирки залучаються в патологічний процес у всіх хворих. “Ренальная” концепція подагри відома вже більше 100 років, коли вперше стали розглядати появу первинної подагри як функціональну недостатність нирок відносно виділення з організму уратів. Беручи участь в екскреції сечової кислоти, нирки стають найбільш уразливим органом щодо кристаліндукованної нефропатії.
Морфологічні зміни клубочків і строми нирок при світловой мікроскопії виявляються у 100% випадків, канальців – у 90%, судин – у 70%. Зміни у 80% випадків мають схожість з вогнищевим мезангіопроліфератівним гломерулонефритом, в інших – з мезангіокапіллярним. Частота і ступінь пошкоджень ниркових структур у хворих на подагру представлені на малюнку 1. При збільшенні тривалості хвороби зникає фокально-сегментарний характер гломерулярних ушкоджень і різко посилюються склеротичні зміни.

В даний час виділяють три основних клініко-морфологічних варіанти ураження нирок при подагрі (інтерстиціальний нефрит, сечокам’яна хвороба, гломерулонефрит) і два додаткових, вкрай рідко зустрічаються (гостра обструктивна уратних нефропатія, амілоїдоз нирок). Цілком зрозуміло, що для конкретизації ниркової патології необхідно обов’язкове проведення нефробіопсія, що на практиці в таких хворих неможливо. Незважаючи на різні клінічні прояви подагричної нефропатії, морфологічні ознаки ураження нирок приблизно однакові і розрізняються кількісно. Більше того, аналогічні, але менш виражені морфологічні зміни виявляються у осіб з “клінічноінтактними нирками”.
На підставі вивчення різних клінічних форм подагричних нефропатій виділяють 3 типи, які відображають особливості перебігу та прогноз захворювання: уролітіазний (у 30% хворих), латентний (у 50%) і протеінуричний (у 20%). Для уролітіазного типу властиво поява ниркових кольок вже в дебюті нефропатії, часто з відходженням конкрементів. Латентному типу властиве відсутність сечового синдрому або перехідний його характер. Протеінуричний тип відразу ж проявляється виникненням стійкої протеїнурії, іноді з розвитком нефротичного синдрому. Уролітіазний тип протікає з більш вираженими порушеннями цілісності канальців, латентний – строми, протеінуричний – клубочків. Ступінь пошкодження ниркових структур превалює у хворих з протеінуричним типом.
Зниження функції нирок при спеціальних дослідженнях діагностується у 40% хворих на первинну подагру. Діапазон термінів розвитку термінальної стадії ниркової недостатності досить великий, становлячи від 3 до 30 років після початку захворювання. Дебют подагри з підвищення артеріального тиску погіршує прогноз. Найбільш несприятливим є протеінуричний тип нефропатії, про що свідчать частота, терміни розвитку, темпи прогресування уремії і виживання хворих (рис. 2).
Лікування ниркової патології при подагрі представляє значні труднощі. Воно базується на загальних принципах терапії позасуглобової подагри і, в першу чергу, включає гіпоурикемічні препарати для корекції порушень пуринового обміну, цитратні суміші, спрямовані на руйнування каменів у нирках, уроантіисептики і гіпотензивні засоби. Враховується стан ниркових функцій, що обумовлено виведенням з організму більшості медикаментів та їх метаболітів, безпосередньою участю нирок у біотрансформації лікарських речовин. Найчастіше патологічний процес у нирках при подагрі призупинити не вдається, хоча іноді спостерігається і зворотний розвиток подагричної нефропатії .
Ефективне лікування подагричної нефропатії неможливо без цілеспрямованої боротьби з гіперурикемією. Зменшення вмісту сечової кислоти в крові є основним чинником базисної терапії захворювання і повинно проводитись тривало (іноді постійно) під контролем рівня урикемії. Вплив на гіперурикемію включає в себе зменшення надходження в організм пуринів шляхом призначення спеціальної дієти, застосування засобів, що пригнічують синтез сечової кислоти (урикодепресорів), що збільшують екскрецію сечокислих сполук (урикозуричних препаратів) та забезпечують їх хімічний розпад (урикоруйнуючих засобів).
Спеціальна дієта передбачає відмову від вживання м’ясних екстрактів, смаженого м’яса, субпродуктів (печінки, нирок та ін), копченостей, м’ясних і рибних консервів, риби пряного посолу, гострих приправ, какао, шоколаду, кави, спиртних напоїв. Дозволяються овочі, фрукти та ягоди, молочні продукти, яйця, креветки і кальмари, борошняні та круп’яні вироби, рослинне та вершкове масло, горіхи, мед. Уриконормалізуючу дію (в основному урикозуричну) мають виноград, журавлина і баклажани, а також картопляно-селеровий відвар . Незалежно від типу нефропатії у відповідний сезон широко використовуються кавунові розвантажувальні дні (по 2 кг 2 рази на тиждень). При артеріальній гіпертензії слід обмежувати вживання кухонної солі і рідини, а у випадках зниження функції нирок – білкові продукти. Збагачення харчового раціону хворих з подагричною нефропатією риб’ячим жиром (поліненасиченими жирними кислотами) призводить до пригнічення генерації мезангіоцитами й іншими клітинами нирок протизапальних цитокінів (інтерлейкінів 1b, 2, 6, туморнекротичного фактора , фактора активації тромбоцитів). Природно, дієта сама по собі не виліковує захворювання, але без неї важко розраховувати на досягнення успіху навіть після застосування сучасних методів лікарської терапії.
З середників з урикодепресивною дією найбільше значення має алопуринол [4-окси-піразолу-(3,4-a / піримідин)], який є структурним аналогом гіпоксантину і перешкоджає утворенню сечової кислоти за рахунок переважної дії на ксантиноксидазу – фермент, що перетворює гіпоксантин в ксантин і потім ксантин в сечову кислоту. Алопуринол володіє потужним антиоксидантним ефектом і викликає синхронне підвищення екскреції ксантину нирками, що призводить до зменшення виділення сечової кислоти. Період напіввиведення алопуринолу становить 22 години, що дозволяє добову дозу приймати вранці за один прийом. Доза залежить від концентрації сечової кислоти в крові (у середньому 300-600 мг / добу., Але не більше 800 мг / добу). Алопуринол часто необгрунтовано призначають тільки до моменту нормалізації урикемії, хоча саме постійний прийом препарату підвищує виживаність хворих з тяжкою нефропатією.
При прийомі алопуринолу можуть спостерігатися: ураження шкіри, лихоманка, гематологічні розлади, зміни з боку печінки та шлунково-кишкового тракту, що найчастіше опосередковано реакцією хворих на метаболіт даного препарату оксіпуринол. Побічні ефекти алопуринолу при подагричній нефропатії зазвичай розвиваються у хворих зі зниженням функції нирок

Цистит –

 запалення слизової оболонки сечового міхура. Це одне з найпоширеніших запальних захворювань сечостатевих органів. Близько 20-25 відсотків жінок переносять цистит у тій або іншій формі, а 10 відсотків страждають хронічним циститом, і цифри ці з кожним роком неухильно ростуть. Чоловіки страждають цим захворюванням набагато рідше – цистит зустрічається тільки у 0,5% чоловіків.

Розрізняють первинний і вторинний цистит, гострий і хронічний, інфекційний (специфічний або неспецифічний) і неінфекційний (хімічний, термічний, токсичний, алергічний , лікарський, променевої, аліментарний та ін.) Вторинний цистит розвивається на тлі захворювань сечового міхура (камені, пухлина) або сусідніх органів (аденома і рак передміхурової залози, стриктура уретри, хронічні запальні захворювання статевих органів). Цистит з переважною локалізацією запального процесу в області мочепузирного трикутника позначають терміном «Тригон».

Гострий первинний цистит – це в основному суто жіноче захворювання. Його виникнення пов’язане з переохолодженням, перенесеної інфекцією, інструментальним дослідженням, зневагою правилами особистої гігієни. Одним з факторів, що привертають розвитку циститу є цукровий діабет. Розвиток циститу також можливо внаслідок алергічної реакції організму.

Факторами для розвитку циститу є травма його слизової оболонки, частою крові у венах тазу, гормональні порушення, авітамінози, переохолодження та ін Велике значення має порушення уродинаміки, в тому числі утруднене або неповне спорожнення сечового міхура, що приводить до порушення тонусу детрузора, застою або розкладання сечі. При інфекційному циститі можливі висхідний, низхідний, лімфогенний і гематогенний шляхи інфікування.

До основних морфологічних ознак хронічного циститу відносять: метаплазію епітелію з формуванням слизових кіст або зроговіння його з утворенням білуватих бляшок; зрідка – поліпозні розростання, дрібні лейкоцитарні інфільтрати в підепітеліальному шарі, що нагадують фолікули. Глибоке ураження стінки сечового міхура призводить до склерозу сполучної тканини між м’язовими волокнами, наслідком чого є зморщування сечового міхура. Для інтерстиціального циститу характерні виразка слизової оболонки (епітелій в області виразок відсутній), гіаліноз і наявність безлічі тучних клітин в стінці сечового міхура. При алергічному циститі в підепітеліальному і в м’язовому шарах виявляють еозинофільні інфільтрати, тісно пов’язані з судинами.

У дітей відзначаються деякі особливості виникнення і перебігу циститу. Так, у хлопчиків рідко виникає гострий цистит при відсутності будь-яких анатомічних змін сечових шляхів, що привертають до їх інфікування (стеноз зовнішнього отвору або клапан сечівника, вроджений склероз шийки сечового міхура). У дівчаток цистит частіше пов’язаний з порушенням особистої гігієни. Захворювання у дітей супроводжуються мимовільним сечовипусканням, в тому числі в ліжко в нічний час, іноді – мимовільне виділення калу. Лікування циститу

Якщо ви підозрюєте у себе цистит – не намагайтеся лікувати його самі, і вже тим більше не запускайте хвороба. Неправильно пролікований або недолікований цистит може перейти в хронічний процес, який потім доведеться лікувати все життя. Вам слід найближчим часом звернутися до уролога чи гінеколога.

Якщо при обстеженні виявлено, що причиною хвороби є хронічна інфекція, то лікування одного циститу дасть нетривалий результат. У такому випадку обов’язково слід провести лікування інфекції статевих шляхів. Оскільки однією з причин циститу є зниження імунітету, то для загальної поправки сил ви може пройти курси вітамінотерапії та фізіотерапії.

Найбільш проблематично лікування інтерстиціального циститу – воно може тривати протягом усього життя і включає в себе медикаментозну терапію, лазеролеченіе , магнітотерапію та інші методи.

При гострому циститі рекомендують спокій, щадну дієту, рясне пиття (до 2-2,5 л рідини на добу); слід уникати переохолодження тіла, стежити за регулярною функцією кишечника, виключити статеві зносин. При виражених болях призначають ректальні або вагінальні свічки з анальгетиками. Промивання сечового міхура при гострому циститі протипоказано. Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням антибіотикограми, до отримання якій призначають антибіотики широкого спектру дії, нітрофурани, антигістамінні препарати. У лікуванні первинного хронічного циститу важливе місце займають виявлення і санація вогнищ інфекції, у жінок – лікування гінекологічних захворювань або вагінальної інфекції. Для усунення інфекції нижніх сечових шляхів у хлопчиків проводять лікування захворювання, з яким пов’язане її виникнення. У чоловіків при виявленні основного захворювання показано відповідне лікування – усунення причини порушення відтоку сечі. Протизапальна терапія хронічного циститу доцільна протягом 3-4 тижнів. (За антибіотикограмі), потім на тривалий час (3-6 міс.) Призначають нітрофурани або бактрим. Необхідно проводити щомісяця бактеріологічне дослідження сечі, особливо в перші 6 міс. після припинення прийому ліків. Виявлення інфекції є показанням для повторного курсу протизапальної терапії. У дітей посіви сечі при стерильній сечі слід проводити кожні 6-12 міс. до настання пубертатного періоду.

Лікування хронічного циститу, особливо інтерстиціального, у жінок представляє значні труднощі. Доцільно застосування антигістамінних та гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон), можливі гепаринотерапія (інстиляція та інфузійна терапія). Місцево в якості обволакивающих коштів застосовують вазелінове масло, лінімент дибунола, риб’ячий жир, а також препарати срібла, гідрокортизон, масло обліпихи, метилурацил.

При інтерстиціальних циститах призначають фізіотерапевтичні процедури – ультразвукову терапію, діатермія, електрофорез з розчином новокаїну , ганглерон і ферментів, електростимуляцію сечового міхура. Застосовують предпузирную, пресакральної і внутрішньопухирно новокаїнові блокади, розтягнення зморщеного сечового міхура під наркозом. При рубцевому сморщивании сечового міхура показана хірургічна операція (уретероуретероанастомоз, одностороння нефростомія, уретеросігмоанастомоз, ілеоцістопластіка).

.

 

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД )

пацієнтам з хронічним пієлонефритом ( ХПН )

 

Шифр за МКХ-10: N11.0-11.8.

Пієлонефрит – інфекційно-індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

 

ЛПМД розроблений на основі клінічних настанов:

1.     KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney inter. Suppl. 2013; 3: 1 -150.

2.     KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2:337-414.

 

 

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою

 

ЛПМД:

1. Наказ МОЗ України від 06.12.2004р. №604 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Урологія»

2. Наказ МОЗ України від 17.01.2005р №24 «Про затвердження протоколів надання медичної

допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”»

3. Наказ МОЗ України від 12.10.2004р №593 «Про затвердження протоколів надання медичної

допомоги за спеціальністю „Нефрологія”»

4. Спільнй  наказ МОЗ України та Національної  академії  медичних наук  України « Про внесення змін до наказів МОЗ України та АМН України» від 03.11.2009 р  №798/75,   від 19.02.2009р. №102/ 18 та від 20.07. 2010 р. № 594/71.

 

 

 

 

Дата запланованого перегляду: грудень 2014р.

 

Розробники:

– заступники головного лікаря з лікувальної роботи, експертизи

– лікарі-нефрологи  нефрологічного відділення

– завід. відділенням нефрології

– зав. кафедрою та асистенти кафедри внутрішньої медицини №3 та  асистенти кафедри невідкладних станів та екстреної медицини.

ПРОТОКОЛ СТАЦІОНАРНОЇ ДОПОМОГИ

Таблиця 7

Необхідні дії	Терміни виконання		Виконавці		Індикатор якості
Діагностика
1. Скарги.	при госпіталізації пацієнта, щоденно, за показами		черговий лікар,  лікарі нефрологічного відділення
При зборі скарг звернути увагу на загальну слабкість, біль в поперековій ділянці, болюче сечовиділення, температура вище 37.5С, АТ вище 139/89 мм рт ст, нудота, блювота, артралгії, міалгії.
2. 3бір анамнезу	при госпіталізації пацієнта		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
2.1. Збір анамнезу захворювання – інструментальні інвазивні методи обстеження і лікування – обструкція сечовивідних шляхів – везико-уретральний рефлюкс – статева активність – вагітність – цукровий діабет – неінфекційна патологія нирок – переохолодження 2.2 Збір анамнезу життя – захворювання, які переніс пацієнт; – попередні випадки лікування; – характер харчування; – наявність шкідливих звичок (зловживання алкоголем, вживання наркотичних речовин, тютюнопаління); – характеристика фізичної активності пацієнта; – наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, інших захворювань сечо-статевої системи; – результати попередніх лабораторних та інструментальних обстежень пацієнта (якщо такі проводились). 2.3 Сімейний анамнез 2.4 Медикаментозний анамнез 2.4.1.Перелік ліків, які приймав пацієнт (антибіотики, антигіпертензивні засоби, інше) 2.4.2.Алергологічний анамнез 2.4.2.Перенесені травми, оперативні втручання
3. Фізикальне обстеження	при госпіталізації пацієнта, щоденно, при необхідності – негайно		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
3.1.1.Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється) 3.1.2.Вимірювання ЧСС 3.1.3.Вимірювання температури тіла 3.1.4.Вимірювання частоти дихання 3.1.5.Вимірювання маси тіла 3.2.Огляд по органах та системах. Під час огляду необхідно приділити особливу увагу: 3.2.1.огляду голови  (набряки під очима) 3.2.2.огляду язика(осуга), 3.2.3.огляду ніг (набряки), 3.2.4.огляду кольору шкіри (блідість), 3.2.5.аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми), 3.2.6.пальпація нирок та надлобкової ділянки 3.2.7.визначення болючості в косто-вертебральних синусах, 3.2.8.визначення величини добового діурезу
4. Диференційна діагностика	при госпіталізації пацієнта, за результатами обстежень		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. 4.1.Діагноз хронічного пієлонефриту може бути сумнівний: У разі виявлення латентного( малосимптомного) перебігу, наявності ізольованих змін сечового осаду, таких як лейкоцитурія, протеінурія, що проявляються при відсутності клінічних симптомів. 4.2.При сумнівності діагнозу хронічного пієлонефриту необхідно виключити наступні захворювання: 4.2.1. сечокам’яна хвороба 4.2.2. цистит 4.2.3. аднексит 4.2.4. хронічний інтерстиціальний нефрит 4.2.5. інфекції нижніх сечових шляхів 4.2.6 подагрична нефропатія
5. Консультації суміжних спеціалістів	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення за показами		лікарі нефрологічного відділення
5.1. Консультація уролога     5.2.Консультація кардіолога   5.3. Консультація гінеколога   5.4. Консультація отоларинголога
6. Лабораторні дослідження	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, в динаміці за показами		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
6.1. загальний аналіз крові; 6.2. загальний аналіз сечі; 6.3. аналіз сечі за методом Нечипоренка; 6.4. рівень глюкози сироватки крові; 6.5. креатинін, сечовина сироватки крові; 6.6. аналіз сечі за методом Зимницького; 6.7. добова протеїнурія; 6.8. посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків; 6.9. аналіз сечі на мікобактерії туберкульозу.
7. Інструментальні методи	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, далі – за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
– Ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура – Оглядова та екскреторна урографія – Електрокардіографія
8. Додаткові методи обстеження	за показами		лікарі нефрологічного відділення
–         ЕХО-кардіографія   –         Комп»ютерна томографія нирок
Лікування   комплексність (не тільки антибактеріальна терапія) лікування має бути: етіологічним; патогенетичним; підвищення резистентності нирки до інфекції (покращання кровообігу, обмінних процесів);
1.     Дієтотерапія	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові:   1.1. Дієта № 7 з  обмеженням гострої їжі, приправ, кухонної солі.   1.2.Прийом 2-2,5 л рідини.   1.3.При розвитку ХНН– обмеження білка.  1.4.Наявність гіпертензії у хворих на пієлонефрит вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом
2.     Режим фізичного навантаження	при госпіталізації пацієнта, за показами		лікарі нефрологічного відділення
Обов’язкові: 2.1 У періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий щадний режим протягом щонайменше  тижня від початку захворювання (чи загострення). 2.2.Розширення режиму (палатний) – при зменшенні активності патологічного процесу. Поступове включення лікувальної фізкультури.
3. Вплив на збудника інфекції	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові : 3.1. При неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із за­стосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. 3.2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити. 3.3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабо­раторної  ремісії. 3.4. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтріакссон ) 3.5. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є засто­сування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотерапевтична, наступ­на доза та інтервал між введеннями залежить від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв 1/2 дози через 24 години). 3.6.При важких формах ПН препаратами вибору, які призначаються в/в у мак­симальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок є фторхінолони, цефалоспорини III покоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, при безуспішності попередньої терапії). Варіанти: 1. Антибіотики:  а) пеніциліни: амінопеніциліни( амоксицилін – 0,25-0,5-1 г/добу, ампіцилін  – 0, 25-0,5 г 4 р/добу )  – захищені амінопеніциліни(амоксіцилін /клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам); б) цефалоспорини :цефалоспорини ІІ покоління ( цефуроксим – 750 мг – 1,5 г/добу, цефаклор – 750 мг/добу) -цефалоспорини ІІІ покоління ( цефотаксим – 1-2 г/добу, цефтазидим – 3-4 г/добу, цефтріаксон – до 2 г/добу) в) бета-лактамні антибіотики (меронем 1,5-3 г/добу, тієнам  1-1,5 г/добу) г) фторхінолони (офлоксацин – 400 мг/добу, ципрофлоксацин – 500 -1000 мг/добу,норфлоксацин – 800 мг/добу,     левофлоксацин – 250-500 мг/добу) 2.Нітрофурани ( фурадонін – 50-100 мг 3-4 р/добу,фуразідін – 0,1 – 0,2 г 2-3 р/добу, фурамаг—150-300 мг/добу ) 3.     Нефторовані хіноліни ( нітроксолін 400-800  мг/добу )
4. Корекція артеріальної гіпертензії	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за  показами		нефролог, черговий лікар
Обов’язкові: 4.1.Стратегія лікування АГ полягає в сталості терапії, використанні зростаючих доз препаратів на тлі малосольової дієти (>5 г солі /добу) з досягненням цифр АТ (120/80 мм. рт. ст.) та утриманням його постійно на цьому рівні.   4.2.Частіше використовують зразу два препарати у менших дозах, що ефективно у 80-85% хворих. Дані багатоцентрових досліджень свідчать, що досягнення цільового АТ при хронічних захворюваннях нирок відбувається при призначенні кількох препаратів.   4.3.Застосовують блокатори Са-каналів (амлодипін, лерканедипін, діакордин-ретард ) ,ІАПФ (еналаприл, лізиноприл) або блокатори рецепторів АII (валсартан, ірбесартан ), діуретики тіазидові (фуросемід, торасемід ), β,α1 – адреноблокатори ( карведілол).   4.4.Лікування можна вважати ефективним за умови досягнення у хворого цільового АТ, відсутності гіпертонічних кризів та стабілізації гіпотензивного ефекту з можливими коливаннями АТ протягом доби ± 10 мм рт. ст.
5.Фітотерапія	нефрологічне відділення		нефролог
Обов’язкові: Канефрон, уролесан
6. Симптоматичне лікування		при госпіталізації пацієнта, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові: Інші види лікування 6.1 Дезінтоксикаційна терапія     6.1.1. 5 %  глюкоза     6.1.2. Реосорбілакт 6.1.3. Реамберин 6.1.4. Ксилат 6.1.5. Фізіологічний розчин 6.2. Вітамінотерапія     6.2.1. Аскорбінова кислота     6.2.2. Вітаміни групи В(міль гама, нейробіон ) 6.3. Спазмолітики (но-шпа, дротаверин, спазмалгон)
7.Виписка	10-18 доба з моменту госпіталізації, за показами		лікарі нефрологічного відділення
Критерії виписки   7.1 відсутність клінічних проявів 7.2 нормалізація лабораторних показників крові 7.3 зменшення лейкоцитурії 7.4 відсутність діагностично значущої бактеріурії (хронічний ускладнений пієлонефрит )
8. Рекомендації	при виписці пацієнта		нефролог
8.1. Уникання переохолоджень та фізичних навантажень. Обмеження тривалого ортостатичного навантаження 8.2 Дотримання дієти: 8.2.1.Не зловживати соленою та копченою їжею, маринадами 8.2.2.Хворим з необструктивним пієлонефритом включати до харчування кавуни, дині та гарбуз 8.2.3.Поза загостренням, при нормальному артеріальному тиску, прийом солі може не обмежуватись 8.3.Фітотерапія  Проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі неповної ремісії; збори повинні складатися не більше, як із 3 трав;  Наприклад : 8.3.1.  І тиждень місяця -журавлиний морс, відвар шипшини, вітаміни. 8.3. 2.  II, III – польовий хвощ (1 дес. ложка), корінь солодки (1 ст. л.), толокнянка (1 дес. ложка)   8.4.Відмова від паління 8.5 Не зловживати алкоголем 8.6.Хіміотерапія 8.6.1. Протягом 3 місяців хіміопрепарат залежно від антибіотикограми — 2 тижні хіміо-, 2 тижні фітопрепарат, потім 1 тиждень хіміо-, 3 тижні фітопрепарат. Підтримуюча доза фурамагу (1/2-1/3 від вихідної дози 1 раз на ніч 4-6 тижнів). Або: 8.6.2 Безперервна хіміотерапія протягом 6-8 тижнів (з протигрибковими препаратами). Або: 8.6.3. 2-4 тижневий курс антибіотиків + уросептики, міняючи препарати відповідно антибіотикограмі кожні 10 днів. Після нормалізації аналізів 2-3 місяці переривчастий курс уросептиків на фоні фітотерапії. 8.6.4. Антибіотики + уросептики протягом 12 тижнів, потім протягом 3-9 міся­ців – переривчаста терапія. 8.7. При підвищеному АТ прийом гіпотензивних препаратів 8.8. Санація хронічних вогнищ інфекції
9. Медична реабілітація	Госпітальний етап, амбулаторний етап		лікар-нефролог, лікар-нефролог обласної поліклініки, терапевт, сімейний лікар
9.1.Хворі з хронічним пієлонефритом підлягають диспансерному нагляду в терапевта або сімейного лікаря. 9.1.1. При ремісії ПН – повне клініко-лабораторне обстеження, а потім рентгенологічне обстеження – 1 раз на 6 місяців. 9.1.2. При хронічній нирковій недостатності (ХНН) – раз на 2-3 місяці, при її швидкому прогресуванні – щомісячно повне клініко-лабораторне обстеження. 9.2.Профілактика. Профілактика хронічного пієлонефриту дозволяє зменшити частоту рецидивів, уникнути ускладнень та прогресування ниркової недостатності. Профілактичні заходи. 9.2.1.Робота в теплому та сухому приміщенні. 9.2.2. Санація хронічних вогнищ інфекції. 9.2.3.Відсутність порушення пасажу сечі. 9.2.4.Санаторно-курортне лікування (бальнеотератевтичні курорти Миргорода, Трускавця, Гусятина)