ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ ПЛОДА
Тазове передлежання – це положення дитини в матці сідницями або ніжками вниз . При тазових передлежаннях плід розташований у поздовжньому положенні, передлежачою частиною плода є тазовий кінець, голівка перебуває в ділянці дна матки. Частота тазового передлежання 3-3,5% від загальної кількості пологів. Причинами виникнення тазового передлежання можуть бути: багатоводдя, багатопліддя, пухлини матки, знижений м’язовий тонус матки, вади розвитку матки, недоношеність плода, передлежання плаценти, вузький таз.
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20061227_899.html
Класифікація:
1. Сідничне передлежання (згинальне):
o неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);
o повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами);
2. Ножне передлежання (розгинальне):
o неповне (передлежить одна ніжка плода);
o повне (передлежать обидві ніжки плода);
o колінне передлежання.
Діагностика
Розпізнавання тазових передлежань базується головним чином на вмінні пальпаторно відрізнити голівку плода від сідниць.
При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно використовувати ч прийоми Леопольда:
- в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;
- над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує;
- під час аускультації серцебиття плода вислуховується залежно від позиції справа або зліва вище пупка.
Діагностика тазового передлежання звичайно викликає труднощі при вираженому напруженні м’язів передньої черевної стінки та підвищеному тонусі матки, при ожирінні, двійні, аненцефалії.
При піхвовому дослідженні під час вагітності через переднє склепіння пальпується об’ємна, м’якуватої консистенції передлегла частина плода, що відрізняється від голівки, яка більш щільна та кругла.
При внутрішньому акушерському дослідженні в пологах (при відкритті шийки матки) можлива пальпація різних частин в залежності від передлежання:
- сідничне неповне (чисте)- пальпують об’ємну, м’яку частину плода, визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи;
- сідничне повне (змішане)- пальпують об’ємну, м’яку частину плода, знаходять стопу або дві стопи, що лежать поряд із сідницями;
- ножне – пальпують ніжку, ознакою якої є п’яткова кістка, пальці – рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону, є обмежено рухомим, не приводиться до підошви.
Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики. Такий метод дослідження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але й масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута).
За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють чотири варіанти положення голівки, що має суттєве значення для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:
- голівка зігнута, кут більший 110о;
- голівка слабо розігнута, „поза військового” – І ступінь розгинання голівки , кут 100-110о;
- голівка помірно розігнута – ІІ ступінь розгинання, кут 90-100о;
- надмірне розгинання голівки, „плід дивиться на зірки” – ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90о.
Перебіг і ведення вагітності.
Перебіг вагітності при тазовому передлежанні не відрізняється від такого при головному передлежанні, але нерідко трапляються й ускладнення. Найчастішим і найнесприятливішим за своїми наслідками є раннє або передчасне вилиття навколоплідних вод. У більшості випадків це трапляється при ножному передлежанні. При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37-38 тижнів.В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик.
Головні елементи корегуючої гімнастики за І.І. Грищенком та А.Є. Шулешовою:
1. нахили тулуба вагітної в бік спинки плода;
2. згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах з одночасним згинанням тулуба в бік позиції плода;
3. вигинання спини з упором на перекладині шведської стінки;
4. вигинання спини в колінно-ліктьовому положенні;
5. згинання нижніх кінцівок у колінних і кульшових суглобах лежачи на спині, приведення колін до живота, напівоберт тазу із зігнутими кінцівками в бік позиції плода.
Протипоказання до проведення гімнастичних вправ: загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз ІІ-ІІІ ступеня.
Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).
У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями:
- наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;
- ускладнений перебіг даної вагітності;
- екстрагенітальна патологія;
- можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
У разі доношеної вагітності у стаціонарі ІІІ рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А).
Зовнішній поворот плода на голівку.
Показання:неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.
Умови:
- передбачувана маса плода <
3700,0 г ; - нормальні розміри малого тазу;
- спорожнений сечовий міхур вагітної;
- можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення повороту;
- задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;
- нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;
- нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;
- готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.
Протипоказання:
- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
- багато- або маловоддя;
- багатоплідна вагітність;
- анатомічно вузький таз
- наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
- ІІІ ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
- передлежання плаценти;
- тяжка екстрагенітальна патологія;
- рубець на матці, злукова хвороба;
- гідроцефалія та пухлини шиї плода;
- аномалії розвитку матки;
- пухлини матки та придатків матки.
Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:
- положення жінки на боці, з нахилом 30-40o в сторону спинки плода;
- сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введеними між лоном та сідницями плода;
- обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода;
- зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції;
- закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки.
Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої \ недоцільним.
Можливі ускладнення: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).
Перебіг і ведення термінових пологів.
Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.
Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки.
Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:
- 1 етап – народження тазового кінця.
- 2 етап – народження плечового поясу.
- 3 етап – народження голівки плода.
Біомеханізм пологів.
Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна.
1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.
2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.
3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.
4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба.
5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.
6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном.
7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.
При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.
З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів.
Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:
- Очікувана маса плода 3700,0 і більше;
- Ножне передлежання плода;
- Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД
- Пухлини шиї плода та гідроцефалія.
Консервативне ведення пологів:
- після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;
- слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
- у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;
- ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога);
- проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С);
З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.
Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу “бінокля”. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.
Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом).
Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.
При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.
При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:
- звільнення плечового поясу
- однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна);
- вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;
- вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила „вмивальний” рух;
- передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;
- захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180o;
- спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом;
- звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини
- звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель
- підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера;
- розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;
- використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;
- вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;
- роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;
- обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.
При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А).
При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ.
Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності.
Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні.
При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою.
1. ПОКАЗАННЯ ТА УМОВИ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИТЯГАННЯ ПЛОДА
Витягання плода при тазовому вставленні — це акушерська операція, під час якої штучно відтворюються моменти біомеханізму пологів і плід за суворими показаннями витягається від п’яток до потилиці.
Показання до операції:
1. Важкі захворювання роділлі, які потребують термінового завершення пологів (інфаркт міокарда, крововилив в мозок, відшарування сітківки, гостра серцева, судинна, ниркова, печінкова недостатності, пневмонія, набряк легень, гіпертонічний криз і інші).
2. Важка патологія вагітності (прееклампсія, еклампсія, емболія навколоплідними водами, передчасне відшарування плаценти і інші).
3. Гіпоксія внутрішньоутробного плода (випадання пуповини, зав’язування вузла, відрив пуповини і інші).
4. Після операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при погіршенні стану матері чи плода.
1. Повне розкриття зіва матки.
2. Наявність співвідношення між розмірами плода і таза роділлі.
3. Відсутній плодовий міхур.
4. Досвідчений асистент.
5. Введення спазмолітиків.
Витягання плоду при тазових передлежаннях складається з чотирьох етапів: 1 момент — витягання дитини до пупка; 2 момент — витягання тулуба плода до нижнього кута лопатки; 3 момент — звільнення плечиків і ручок плода; 4 момент — звільнення голівки плода.
Різновиди витягання плода: А. За одну ніжку. Б. За обидві ніжки. В. За паховий згин (за допомогою пальця, петлі, гачка).
2. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОДНУ НІЖКУ
Витягання плоду за одну ніжку найчастіше відбувається при неповному ножному передлежанні в І чи ІІ позиції.
Якщо передня ніжка перебуває далеко в піхві, то її треба обережно звести донизу, захопивши двома пальцями за голінку. Цей метод може бути застосованим при повному чи неповному сідничному передлежанені після зведення ніжки. Для утворення неповного ножного передлежання з суто сідничного в родові шляхи жінки вводять ту руку, в бік якої повернуті ніжки. Якщо сідниці прикривають вхід у малий таз, то їх підводять догори і зміщують в бік спинки плода.
Передню ніжку захоплюють кистю руки і поступово згинають в колінному суглобі.
Необхідно памятати, що зведення ніжки, не зігнутої в коліні, може призвести до розриву матки або перелому нижньої кінцівки. При опусканні ніжки пальці пересуваються по голінці в ділянку стопи.
Утворення неповного ножного передлежання із змішаного сідничного передлежання проходить набагато легше. Для цього вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки захоплюють передню голінку вище кісточки і поступово зводять її у піхву. В опусканні ніжки донизу допомагає зовнішня рука.
Після цього великий палець акушер кладе вздовж литкових м’язів голiнки так, щоб його кiнець розташувався у пiдколiнній ямці, а долоня та iншi чотири пальцi охоплювали її збоку i спереду. Таким чином, уся голiнка лежить нiби в шинi, що значною мiрою відвертає перелом нижньої кiнцiвки в цьому мiсцi. Витягання або тракцiї за одну нiжку проводяться донизу i на себе таким чином, щоб спочатку п`ята, а потiм пiдколiнна заглибина та спинка плоду були повернутi до переду. У разi необхiдностi друга рука охоплює кисть руки, яка тримає нiжку i допомагає витягненню кiнцiвки. Пiсля того як нижня кiнцiвка витягнута ще бiльше назовнi, то друга рука охоплює голінку паралельно з першою, а потiм вище обидві руки захоплюють стегно.
Можливе витягання плода за голінку і стегно за Н.Н.Феноменовим.
Так поступово (лiпше пiд час потуги) проводиться витягання нижньої кiнцiвки горизонтально на себе, поки під нижнім краєм симфізу не з’явиться клубова кістка передньої ніжки і задня сідниця. Після цього акушер допомагає народженню сідниці, увівши ззаду і зовні один вказівний палець другої руки в задній паховий згин, а великий палець розміщує вздовж крижів, виконує тракції на себе і догори. У цей час перша рука піднімає передню кінцівку догори.
Після прорізування задньої сідниці акушер кладе обидва пальці вздовж крижів плода, охоплюючи іншими пальцями першої руки верхній відділ стегон, проводить тракції руками — однією за сідницю, а другою — за ніжки горизонтально на себе і трохи вгору. Після народження тулуба плода до пупка оператор перевіряє, чи пульсує пуповина, чи не натягнута вона. Якщо пуповина пульсує нормально, то тракції продовжуються з попередньою силою. У тих випадках, коли пульсація пуповини пригнічена, то екстракцію плоду підсилюють і прискорюють. Якщо пуповина натягнута, її звільняють, а якщо це зробити не можна, то її перетискають затискачами і між ними перерізають. В останньому випадку екстракцію плоду також прискорюють і підсилюють. Коли плід “сидить верхи” на пуповині, то петлю пуповини слід перекинути через одну ніжку. Після народження задньої ніжки її захоплюють за верхній відділ стегон, як і передню; тракції продовжують донизу, поки плід не народиться до нижнього кута передньої лопатки.
Звільнення ручок — третій етап екстракції плоду — відповідає другому етапу ручної допомоги, а звільнення голівки — четвертий етап екстракції — відповідає третьому етапу ручної допомоги за класичним способом.
3. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОБИДВІ НІЖКИ
Операція починається після того, як акушер виведе обидві ніжки з піхви або вони самостійно народяться через статеву щілину. Для виконання першого моменту екстракції плода до пупка акушер обома руками захоплює нижні кінцівки таким чином, щоб великі пальці містилися вздовж литкових м’язів, а інші пальці охоплювали голінки спереду . У міру витягання нижніх кінцівок обидві руки поступово і послідовно ковзають по ніжках знизу догори, таким чином, щоб руки оператора весь час були біля статевої щілини. Спочатку тракції проводяться донизу і на себе. Для народження сідниць плод витягається догори і на себе. Після народження сідниць акушер розміщує руки таким чином, щоб великі пальці лежали на крижовій кістці дитини, а решта пальців охоплювала стегна спереду.
Вище цього рівня пальцям підніматися не дозволяється, щоб не пошкодити внутрішні органи плода (кишечник, сечовий міхур, печінку, селезінку). Надалі тракції проводяться донизу і на себе, поки тулуб плода не народиться спочатку до пупка, а після того — до нижнього кута передньої лопатки.
Плечики, ручки і голівку плода виводять методом Мюллера або з допомогою рук за класичним способом.
Витягання плоду при передлежанні колінами проводять так само, як при повному передлежанні ніжками, після послідовного розгинання ніжок у колінних суглобах (пальці вкладають під коліна) і виведенні їх за межі піхви.
Витягання плоду при змішаному сідничному передлежанні проводяться аналогічно, як при неповному ножному передлежанні. Для цього слід звести передню ніжку однойменною рукою акушера. Після народження задньої ніжки екстракція виконується таким самим чином, як при повному передлежанні ніжками.
4. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ПАЛЬЦЯ
Витягання плоду за паховий згин за допомогою пальця вважається найважчою екстракцією. Починається ця операція після того, як вказівний палець найбільш сильної руки вводиться ззовні з боку спинки плода в паховий згин передньої ніжки.
Витягання спрямовується на таз плоду, а не на стегнову кістку передньої ніжки, бо може виникнути перелом стегна.
Другою рукою обхоплюють зап’ясток першої руки і під час потуг допомагають проводити тракції вниз і на себе.
Після того як в пальці, що проводив витягання плоду, виникнуть судоми, потрібно використовувати вказівний палець іншої руки (або асистента). Коли під симфіз підходить гребінь передньої клубової кістки, акушер вставляє з боку спинки плоду в паховий згин задньої сідниці вказівний палець другої руки, робить тракції догори і на себе.
Внаслідок цього відбувається бічне згинання тулуба, прорізується спочатку задня, а потім народжується передня сідниця. Після народження сідниць великі пальці обох рук розташовують на крижах плода і тракції проводять донизу і на себе. Цей напрямок витягання продовжується до надходження тулуба плода до рівня пупка. Перевіряють пульсацію пуповини, і залежно від її стану продовжують екстракцію з різним ступенем інтенсивності. Після народження плода до нижнього кута передньої лопатки нижні кінцівки випадають із статевої щілини. Виведення ручок і голівки плоду проводять з допомогою рук за класичним способом.
5. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ПЕТЛІ ЧИ ПЕТЕЛЬ
При мертвому плодові для прискорення розродження жінки запропоновано використання петлі, зробленої з тасьми, стрічки марлі чи резинового джгута. Петлі проводять через пахвинний згин за допомогою вказівного пальця оператора. Для цього марлеву стрічку обертають навколо вказівного пальця акушера, вводять його в однойменний передній паховий згин, проштовхують якнайглибше між стегнами. У піхву вагітної вводять вказівний і середній пальці другої руки, якими захоплюють вільний кінець марльової стрічки.
З цією ж ціллю можна використати кронцанг з загнутими догори кінцями, якими захоплюють і витягають назовні марлеву стрічку. Обидва кінці стрічки з’єднують і використовують для витягання плода. Можливе витягання плода за допомогою двох петель.
Для полегшення і прискорення витягання мертвого плода можна використати спосіб Бунге, при якому стерильний марлевий бинт вводять так, щоб він ліг на крижі плода, а обидва його кінці були виведені між внутрішньою поверхнею стегон.
У цих двох випадках тракції проводяться таким самим чином, як вони виконуються при екстракції плоду за паховий згин.
6. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ ГАЧКА
Для витягання плоду за паховий згин потрібно використовувати гострий гачок Смеллі.
чи спеціальний тупий гачок
В зв’язку з тим, що вони промисловістю не виготовляються, деякі автори використовують гачок Брауна. Всі види гачків можна використовувати тільки на мертвому плоді. Для того щоб не пошкодити статеві шляхи жінки, акушер вводить в піхву 3 або 4 пальці однієї руки. Зовнішня рука оператора захоплює рукоятку і вводить гачок по внутрішній стороні передпліччя і долоні внутрішньої руки, поки він не дійде до тазового кінця плода. Як тільки гачок досягає переднього пахвинного згину, його повертають таким чином, щоб кривина попала на пахвинний згин.
Після того як акушер впевниться, що кінець гачка перебуває у пахвинному згині, проводиться пробна тракція (для того щоб оцінити ступінь мацерації і некрозу плода). Після цього проводяться робочі тракції, напрямок яких аналогічний тим, що проводяться пальцем. Після початку прорізання сідниць плода гачок негайно знімається і подальші тракції проводяться двома пальцями. За повного відкриття шийки матки деякі автори рекомендують використовувати краніокласт, вводичи суцільну внутрішню ложку в задній прохід плода, а вікончасту браншу накладають на ділянку крижів.
Ми для прискорення народження плода використовуєм декілька кульових щипців чи щипців Мюзо, які накладаєм на сідниці мертвого плода.
7. ЗАРУБІЖНА МЕТОДИКА ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ
Вона складається з таких моментів:
1. Очікують спонтанного народження плода до пупка, обмотують його теплою вологою пелюшкою, обіймають тулуб зверху і знизу двома руками. 2. Два великих пальці розташовують по боках хребта, а іншими пальцями двох рук акушер підтримує животик плода, делікатною і обережною тракцією сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток. 3. Тулуб плода обережно обертають і підтягають так, щоб переднє плечико підійшло під симфіз.
4. Акушер своєю верхньою рукою звільнює передню ручку плода. Для цього верхньою рукою досягає локтьового згину, стягає передню ручку вниз по грудній клітці. 5. Обертаючи тулуб плода на 180° , переводить заднє плечико в переднє (під симфізом) і аналогічно до першої кінцівки звільняє другу ручку плода; під час цих маніпуляцій акушер своєю нижньою рукою відводить тулуб плода донизу. 6. Якщо голівка плода спонтанно не народжується, то оператор кладе два пальці по бокових поверхнях носа на верхню щелепу, обережно натискає на верхню щелепу, сприяючи згинанню і народженню голівки. Асистент в цей час здійснює помірний тиск у надлобковій ділянці синхронно з потугами у матері.
При виникненні труднощів при звільненні голівки, асистент піднімає за ніжки і ручки плода догори, а акушер накладає звичайні вихідні щипці з-під тулуба в пеперечному розмірі вихода таза і на поперечний розмір голівки.
8. УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ І ТАКТИКА АКУШЕРА
1) Якщо петлі пуповини випали при ножних передлежаннях, заправляти їх не доцільно через відсутність поясу прилягання. Якщо ця патологія виникає при сідничних передлежаннях, то акушер може попробувати їх заправити після створення положення Тренделенбурга. Найкраще це робити не пальцями, а великою кількістю стерильних салфеток, змочених фізіологічним розчином. При невдалій спробі заправити петлі пуповини, невеликому відкритті зіва шийки матки, погіршенні стану внутрішньоутробного плоду необхідно зробити кесарів розтин, запобігаючи рукою їх защемленню під час транспортування в операційну. При повному відкриттю маткового зіва, відповідністю між розмірами дитини і родових шляхів жінки проводиться екстракція плода.
2) Утворення заднього виду тазового передлежання плода різко ускладнює виведення плечиків та голівки плода. Якщо акушер під час екстракції побачить, що п’ята, підколінна ямка або крижі плода повертаються до заду, то тракціям потрібно додати обертальний (ротаційний) характер для того, щоб коли плід народиться до рівня пупка, то він вже був у передньому виді. Якщо запобігти утворенню заднього виду не вдалось і плід народився до нижнього кута лопатки в задньому виді, то тулуб плода захоплюється руками і робиться повертання в тому напрямку, куди є тенденція обертання під час перейми або після натиснення асистентом над лобком. Після того як спинка плода повернеться до переду, починають звичне звільнення ручок і голівки.
У тих випадках, коли тулуб плода обернути не вдається, починають звільнення ручок у задньому виді. Для проведення цієї маніпуляції існує два способи: а) звільнення ручки плоду зі сторони спинки “несправжньою” рукою; б) звільнення ручки зі сторони огруддя плода. За першим способом ніжки плода захоплюють рукою акушера, однойменною тій, що буде виводитися ручка дитини, піднімають їх догори і відхиляють до передньої черевної стінки матері. Різнойменну (“несправжню”) руку (протилежну тій ручці плода, яка звільнюється) оператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває її догори по крижовій западині до плечового пояса.
Після того як пальці оператора досягли ліктьового згину, ніжки плода стрімко опускаються донизу. Чотири пальці внутрішньої руки оператора охоплюють плече плода, стягують його донизу, протягуючи лікоть, передпліччя і кисть під лобком назовні.
Друга ручка плода звільнюється таким самим чином, як перша, якщо після звільнення першої ручки не вдасться повернути плід спинкою до переду. Згідно з другим способом, звільнення ручки проводиться не зі сторони спинки, а по животику і огруддю плода. При цьому плід відхиляється донизу, а акушер прямує по животику до ліктьового суглоба і, поклавши пальці на передпліччя, виводить ручку, притискаючи її до грудей. Виведення голівки в задньому виді залежить від того, в якому стані вона перебуває: зігнута чи розігнута. У першому випадку використовують зворотний метод Морісо.
Для цього першу фалангу вказівного пальця верхньої руки акушер вводить в ротик плода і повільно максимально згинає голівку, поки вона не впирається передньою частиною великого тім’ячка (передньою межею волосистої частини голівки) в нижній край симфізу. В цей час друга рука оператора вилоподібно розташовується на задній поверхні плечиків і проводить тракції вгору, поки голівка плода не народиться середнім косим і великим поперечним розмірами. У тих випадках, коли голівка розігнута і підборіддя затримується горизонтальною гілкою лобкової кістки, акушер вказівним і середнім пальцями нижньої руки вилоподібно захоплює ззаду плечовий пояс навколо шиї плоду. Другою рукою оператор фіксує ніжки плода, відтягає їх донизу (поки не утвориться точка фіксації між нижнім краєм симфізу матері і під’язичною кісткою дитини), а потім піднімає їх догори і відхиляє до передньої черевної стінки роділлі. У цей час асистент натискає долонею над лобком матері, сприяючи народженню голівки вертикальним розміром. Цей метод має назву “зворотний празький спосіб” звільнення голівки плода.
Деякі автори вважають цей метод вивільнення голівки плода грубим і антифізіологічним. Тому коли з’являється така можливість, щоб перевести голівку з розігнутого в зігнутий стан, вони роблять це таким чином: у ротик плода вставляють кінчик вказівного пальця передньої руки акушера, згинають голівку до утворення точки фіксації між переніссям і нижнім краєм симфізу, нижньою рукою вилоподібно захоплюють ззаду плечики плода, різко відхиляють тулуб до переду. Асистент допомагає вивести голівку над промежиною (за Феноменовим) у прямому розмірі. У тих випадках, коли акушеру не вдається досягти ротика плода, то він натискає пальцями зовнішньої руки на підборіддя знизу догори, розгинаючи тим самим голівку. Вказівним і середнім пальцями нижньої руки ззаду вилоподібно оператор захоплює навколо шиї плода плечовий пояс і різко піднімає його догори. При допомозі асистента послідовно народжується потилиця, лице і підборіддя плода (за Феноменовим).
3) Під терміном закидання ручок розуміють таке їх розташування, коли вони не лежать перехрещені на огрудді плода, як це буває за фізіологічних умов. Зараз прийнято розрізняти три ступені закидання ручок: 1 ступінь — ручки простяглися вгору перед лицем плоду; 2 ступінь — ручки лежать з обидвох боків голівки; 3 ступінь — ручки розташувалися на потилиці плода.
Найчастіше цей вид патології зумовлюється тим, що недосвідчений лікар не має витримки і робить спробу пришвидшити пологи за допомогою передчасного, необ? рунтованого потягування за сідниці чи ніжки плода. Закинені ручки потрібно звільняти одразу після народження плода до нижнього кута передньої лопатки, бо пізніше голівка щільно вставиться в малий таз і зафіксує аномальне положення ручок. Звільнення закинених ручок першого і другого ступеня проводиться зі сторони спинки або огруддя (тільки у тих, хто родить повторно, з нормальними або збільшеними розмірами таза і невеликою масою плода). Для цього ніжки плода відхиляють догори до протилежної позиції пахового згину. Чотири пальці внутрішньої руки просувають по спинці, плечику, захоплюють ручку над ліктем і виводять її до переду, спускаючи з бокових поверхонь голівки чи лиця по огруддю дитини донизу.
Можливий другий варіант, коли ручки захоплюють не зі сторони спинки, а з животика плода. При цьому способі ніжки плоду відхиляють донизу, пальці другої руки просувають до плечей, виводять ручки по лицю, огруддю і животику дитини. Для звільнення закинутих ручок другого або третього ступеня можна використати спосіб Преображенського, який помітив, що нижні кути лопаток при цьому виді патології піднімаються догори і різко розходяться в боки від хребтового стовпа.
Згідно з цим методом, акушер натискає на нижні кути лопаток ззовні досередини, зміщуючи їх в бік хребтового стовпа. При цьому м’язи, прикріплені до лопаток, тягнуть плечову кістку і лікоть донизу, щоб легше було вивести закинуту ручку одним з наведених вище методів.
При закиданні ручок третього ступеня плід повертають вздовж його поздовжньої осі в напрямку патологічно розташованої ручки таким чином, начебто розкручують закручений шнур. Для цього плід кладуть на передпліччя і долонею внутрішньої руки, як це робиться при ручній допомозі за класичним способом, вштовхують його в середину малого таза і роблять поворот. Тут може бути декілька варіантів. Якщо закинена передня ручка, тоді потрібно звільнити задню ручку звичайним способом. Після цього слід зробити поворот тулуба таким чином, щоб симфізом проходила не спинка, а огруддя плода. Після того як передня ручка стала задньою, її звільняють звичайним методом. У тому випадку, коли на потилицю закинена задня ручка, плід повертають вздовж поздовжньої осі таким чином, щоб під симфізом пройшла його спинка. Після цього незакинена передня ручка переходить до заду в бік промежини і звільняється звичайним способом. Після того робиться другий поворот плода, щоб ручка, яка вільно лежить спереду, повернулась до заду, де її звільняють звичайним способом. Таким чином, закидання ручок за голівку набагато легше запобігти, якщо акушер не робить спроби передчасного розродження жінки, а асистент рукою весь час знищує простір над голівкою плода, яка поступово опускається.
4) Відсутність можливості звільнити голівку плода, яка стоїть над входом в малий таз, пов’язана з тим, що акушер намагається протягнути її в прямому розмірі (
що голівка може пройти через площину входу в малий таз тільки в тому випадку, коли її прямий розмір збігається з поперечним (
Після того як голівка виконала внутрішній поворот і стає своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого таза, проводиться народження голівки звичайним способом (наприклад, за Морісо-Левре).
5) Судомне скорочення маткового зіва виникає тоді, коли екстракція плода проводиться при неповному розкритті шийки матки або коли на початку другого періоду пологів не вводиться спазмолітик. Найчастіше через судомно скорочену шийку вдається протягнути ніжки, сідниці і огруддя плода. Після цього мускулатура маткового зіва так сильно скорочується, що захоплює шийку плода, перетискає судини пуповини і викликає гіпоксію. Якщо акушер забуває про можливість виникнення цього виду ускладнення, розгубиться і почне шарпати або сильніше тягнути за плечики, щоб витягнути голівку, то може відбутися розрив шийки чи тіла матки або відрив черепа і загибель плода. Судомне скорочення маткового зіва припиняється після внутрішньовенного введення 0,6-1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і тимчасового припинення тракцій. Якщо цього не відбувається, то при тонкій, зглаженій шийці достатньо зробити (під захистом пальців внутрішньої руки) декілька радіальних насічок — і голівка спускається на тазове дно. При товстих краях зіва ця маніпуляція не дає очікуваного ефекту. Коли можливе вставлення вказівного пальця в ротик дитини, робиться значне згинання голівки (відповідне зменшення її розмірів) та зсування країв шийки матки з потилиці догори під лобкове зчленування матері. Це сприяє своєчасному розродженню.
6) Пошкодження в матері при витяганні плода за тазовий кінець виникають, коли порушуються показання, умови, протипоказання і техніка виконання операцій. Розриви шийки і тіла матки найчастіше обумовлені недостатнім відкриттям маткового зіва, судомним скороченням шийки, великими розмірами плода і невідповідністю напрямку тракцій біомеханізму родів при тазових передлежаннях. Діагностуються ці види патології на основі появи великої кровотечі під час витягання плода або за наявністю згустків крові на голівці новонародженого. При екстракції плода за допомогою гачка не можна робити рухів, як при випилюванні чи свердлінні, щоб не захопити і не відірвати клаптика слизової оболонки із стінок піхви. Розриви зовнішніх статевих органів виникають при швидкому проходженні плечиків чи голівки через високу промежину, при розгинанні голівки або великій масі дитини. Своєчасно зроблена перінео- чи епізіотомія можуть запобігти глибоких розривів м’язів тазового дна і прямої кишки. При сильних тракціях, що проводяться при невідповідності розмірів голівки і таза матері, можуть виникнути розходження або розрив лобкового зчленування. Цей вид пошкодження встановлюється за появом болю при спробі породіллі перевернутись чи встати з ліжка.
7) Пошкодження дитини при екстракції плода за тазовий кінець зустрічається набагато частіше ніж травми матері. Відрив голівки від шийки дитини може відбутися при судомному скороченні м’язів маткового зіва і дуже сильних, форсованих тракціях за тулуб плода. При значній невідповідності між розмірами голівки і кістками таза зустрічається суттєве зміщення або перелом голівки, розрив намету чи судин і крововилив у мозок. Деякі з цих пошкоджень можуть закінчитись смертю плода. Розрив рота, пошкодження язика, перелом нижньої щелепи плода можуть бути при витягуванні голівки нижньою рукою замість верхньої руки, при невмілому застосування способа Морисо-Левре. При високристанні методів Смеллі (Мейєрс) і Смеллі-Фейта часто відбувається притискання трійчастого нерва. Пошкодження тулуба плода зустрічається тоді, коли його захоплюють всупереч всім правилам оперативного акушерства. Найбільші травми відбуваються в ділянці судин і дисків хребтового стовбура при застосуванні празького способу. Травматизація внутрішніх органів (розрив печінки, кишечника, сечового міхура) відбуваються при переході оператора із стегон і сідниць на животик дитини. При пошкодженнях верхніх кінцівок спостерігаються переломи плеча, ключиці, ліктьового суглоба, кісток передпліччя. Переломи плечової кістки дитини трапляються тоді, коли акушер, не дійшовши до ліктя, починає виводити плечико плода або коли оператор циркулярно захоплює і виводить ручку. Від тиску на ключицю і нерви плечового сплетіння виникає Ерба параліч верхньої кінцівки. З травм плода найчастіше можуть виникати пошкодження нижньої кінцівки. При екстракції плода за одну чи обидві ніжки, сильному натисканні на тканини сідниць можуть з’явитися крововиливи в підшкірну клітковину та міжм’язові простори. При витяганні дитини за паховий згин спостерігаються травми стегна або вивих в тазостегновому суглобі. Переломи стегна і голінки відбуваються при колоподібному повертанні нижньої кінцівки для переведення плода з заднього в передній вид.
Для того щоб уникнути багатьох з наведених вище ускладнень, необхідно перед тим, як виконати екстракцію плода за тазовий кінець, провести детальний аналіз усіх показань, умов і протипоказань до операції і пунктуально виконувати всі її моменти, весь час зіставляючи з біомеханізмом пологів.
МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
27.12.2006 N 899
Про затвердження клінічного
протоколу з акушерської допомоги
"Тазове передлежання плода"
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п. а. 2 та розпорядження Кабінету Міністрів України від
27.04.2006 N 244-р ( 244-2006-р ) "Про схвалення Концепції Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації
на 2006-2015 роки" з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги Н А К А З У Ю:
1. Затвердити клінічний протокол з акушерської допомоги "Тазове передлежання плода" (далі - Клінічний протокол,
додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,начальникам головних управлінь охорони здоров'я обласних
Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:
2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я, починаючи
з 2007 року.
2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерсько-гінекологічної допомоги у підпорядкованих закладах
охорони здоров'я у відповідності до Клінічного протоколу.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я Ю.О. Гайдаєва.
Перший заступник Міністра О.М.Орда
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.12.2006 N 899
КЛIНIЧНИЙ ПРОТОКОЛ
з акушерської допомоги
"Тазове передлежання плода"
Шифр МКХ-10: О32.1
Тазове передлежання плода - це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно
площини входу малого тазу. Частота тазового передлежання у разі доношеної вагітності одним плодом складає 3-3,5% від загальної кількості пологів.
1. Класифікація
I. Сідничне передлежання (згинальне):
- неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);
- повне або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із
стопами плода).
II. Ножне передлежання (розгинальне):
- неповне (передлежить одна ніжка плода);
- повне (передлежать обидві ніжки плода);
- колінне передлежання.
2. Діагностика
2.1. Зовнішнє акушерське дослідження:
- в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючи голівку;
- над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м'якої консистенції, що не балотує;
- під час аускультації серцебиття плода вислуховують залежно від позиції справа або зліва вище пупка.
2.2. Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (таблиця)
Таблиця
Диференціальна діагностика
різних видів передлежань за результатами
внутрішнього акушерського дослідження
------------------------------------------------------------------
¦Вид передлежання ¦ Внутрішнє акушерське дослідження ¦
¦-----------------+----------------------------------------------¦
¦Сідничне ¦- пальпують об'ємну м'яку частину плода ¦
¦ ¦- визначають сідничні бугри, крижі, анальний ¦
¦ ¦отвір, статеві органи ¦
¦ ¦- неповне сідничне передлежання - можливо ¦
¦ ¦визначити паховий згин; повне - знаходять ¦
¦ ¦стопу, що лежить поряд із сідницями ¦
¦ ¦- сідничні бугри та анус плода розташовані ¦
¦ ¦в одній площині ¦
¦-----------------+----------------------------------------------¦
¦Ножне ¦- пальпують п'яткову кістку, пальці - рівні, ¦
¦ ¦короткі, великий палець не відводиться в ¦
¦ ¦сторону і є обмежено рухомим ¦
¦ ¦- великий палець ніжки неможливо притиснути ¦
¦ ¦до підошви ¦
¦-----------------+----------------------------------------------¦
¦Лицеве ¦- визначають тверді валики та щелепи, ротик та¦
¦ ¦ніс плода ¦
¦ ¦- рот та молярні відростки мають трикутну ¦
¦ ¦форму ¦
¦-----------------+----------------------------------------------¦
¦Випадіння ручки ¦- великий палець ручки плода можна легко ¦
¦при поперечному ¦притиснути до долоні ¦
¦чи косому ¦- розташування пальців кутоподібне ¦
¦передлежанні ¦- не пальпують п'яткову кістку ¦
¦плода ¦ ¦
------------------------------------------------------------------
2.3. УЗД - найбільш інформативний метод діагностики (А).
Дозволяє визначити не лише тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію
плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо.
2.3.1. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки,
що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:
- голівка зігнута, кут більше 110 град.;
- голівка слабо розігнута, "поза військового" - I ступінь розгинання голівки, кут 100-110 град.;
- голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут - 90-100 град.;
- надмірне розгинання голівки, "плід дивиться на зірки" - III ступінь розгинання голівки, кут менший за 90 град.
2.4. Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів.
2.5. Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).
3. Ведення вагітності
3.1. Жіноча консультація (див. алгоритм)
3.1.1. В терміні 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати (C):
- положення на боці, протилежному позиції плода;
- колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.
3.1.2. З 32 до 37 тиж. призначають комплекс коригуючи гімнастичних вправ (C) за однією з існуючих методик (I.Ф. Дикань,
I.I. Грищенко, В.В. Фомічева, Е.В. Брюхіна).
Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:
- загроза передчасних пологів;
- передлежання плаценти;
- низьке прикріплення плаценти;
- анатомічно вузький таз II-III ступеня.
3.1.3. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній
профілактичний поворот плода на голівку (А).
3.1.4. У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару III рівня за наступними
показаннями:
- наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;
- ускладнений перебіг даної вагітності;
- екстрагенітальна патологія;
- можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
3.2. Акушерський стаціонар (див. алгоритм)
3.2.1. Уточнення діагнозу:
- проводять ультразвукове дослідження;
- оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода - БПП, за необхідністю доплерометрія);
- визначають готовність жіночого організму до пологів (шкала Бішопа);
- визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
3.2.2. План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога та узгоджують з роділлею.
3.2.3. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на
голівку за поінформованої згоди вагітної (А).
Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у
головному передлежанні (А).
Показання:
- неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.
Умови:
- передбачувана маса плода < 3 700,0 г ;
- нормальні розміри малого тазу;
- спорожнений сечовий міхур вагітної;
- можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до та після проведення повороту;
- задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;
- нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;
- нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;
- готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.
Протипоказання:
- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);
- багато- або маловоддя;
- багатоплідна вагітність;
- анатомічно вузький таз;
- наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
- III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
- передлежання плаценти;
- тяжка екстрагенітальна патологія;
- рубець на матці, злукова хвороба;
- гідроцефалія та пухлини шиї плода;
- аномалій розвитку матки;
- пухлини матки та придатків матки.
Рис. 1. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку ( va899282-06 ) (пояснення у тексті).
Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:
- положення жінки на боці, з нахилом 30-40 град. в сторону спинки плода;
- сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода (а);
- обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода (у разі I позиції - в бік лівої клубової ділянки) (б, в);
- зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі I позиції - в бік правої клубової ділянки) (г);
- закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.
Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.
Ускладнення:
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- дистрес плода;
- розрив матки.
У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).
4. Ведення пологів
4.1. Передчасні пологи (див. відповідний протокол).
4.2. Термінові пологи.
4.2.1. Консервативне ведення пологів:
- оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові
шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;
- слідкувати за перебігом I періоду пологів шляхом ведення партограми (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації
КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
- у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;
- II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл
фізіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за хвилину);
- проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії (C);
- II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога;
- пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець.
А. Неповне та повне сідничне передлежання
I. Народження сідниць та ніжок:
- під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;
- якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;
- дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка,
підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;
- великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода;
- обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх.
Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода).
Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода.
II. Народження ручок
- плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці
стегон спереду;
- тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому
чи злегка косому розмірі виходу таза;
- під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка;
- після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці
народитись самостійно;
- у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання
класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.
Класична ручна допомога з виведення ручок плода:
- однією рукою (при I позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та
в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при I позиції - до правого стегна);
- вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і
виводять задню ручку;
- вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;
- передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;
- захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на
стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180 град.;
- спинка плода у цей час проходить під симфізом;
- звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.
III. Народження голівки
А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності
закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:
- підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
- асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;
- опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування
точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;
- піднімають тулуб плода вище рівня промежини;
- голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.
Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки
допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:
- підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
- введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи
вниз і згинання голівки;
- використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;
- вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений
знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;
- зробіть тракцію на себе;
- асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;
- обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.
Б. Ножне передлежання:
У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину (А). Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:
- у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і
опускання сідниць плода;
- народження другого плода у разі багатоплідної вагітності;
4.2.2. У разі дистресу плода у II періоді пологів (сіднички плода на тазовому дні або врізуються) розродження проводять шляхом
операції екстракції плода за паховий згин.
4.2.3. Показання до кесаревого розтину:
- очікувана маса плода 3 700,0 і більше;
- ножне передлежання плода;
- розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;
- пухлини шиї плода та гідроцефалія.
Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків,
утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом (див. протокол "Кесарів розтин"). Під час кесарева розтину вилучення
плода проводять відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.
Алгоритм ведення вагітної
з тазовим передлежанням плода
у жіночій консультації
----------------
¦ Жіноча ¦
¦ консультація ¦
----------------
v
----------------------------------
¦ Встановлення попереднього ¦
¦ діагнозу тазового передлежання ¦
----------------------------------
v
----------------
¦ Термін ¦
¦ вагітності ¦
-------------------------------------------
v v v
-------------- -------------- --------------------
¦До 32 тижнів¦ ¦32-37 тижнів¦ ¦38 тижнів і більше¦
-------------- -------------- --------------------
v v ¦
--------------------- ---------------- ¦
¦ Спостереження та ¦ ¦ Коригуюча ¦ v
¦заходи, що сприяють¦-->¦ гімнастика ¦-- ---------------------
¦ самоповороту ¦ ---------------- ¦ ¦ Підтвердження ¦
--------------------- v ¦ ¦ діагнозу тазового ¦
¦ ---------------- -->¦ передлежання ¦
¦ ¦ Головне ¦ ---------------------
----------->¦ передлежання ¦ ¦
---------------- v
v -------------------
---------------- ¦ Госпіталізація ¦
¦Госпіталізація¦ ¦ в акушерський ¦
¦ у терміні ¦ ¦ стаціонар ¦
¦ пологів ¦ ¦ за показаннями ¦
---------------- -------------------
Алгоритм ведення вагітної
з тазовим передлежанням плода
в акушерському стаціонарі
----------------
¦ Акушерський ¦
¦ стаціонар ¦
----------------
v
--------------------------
¦ Підтвердження діагнозу ¦
¦ тазового передлежання ¦
--------------------------
v
--------------------------------
¦ Визначення плану ¦
¦ведення вагітності та пологів ¦
--------------------------------
v
-----------------------------------
¦- маса плода >= 3 700 ¦
¦- ножне передлежання ¦
¦- розгинання голівки III ступеня ¦
¦- пухлини шиї плода, гідроцефалія¦
-----------------------------------
-------- ---------
v v
----------- -----------
¦ Немає ¦ ¦ Є ¦
----------- -----------
v v
-------------------------------- -------------------------
¦Умови для зовнішнього повороту¦ ¦Плановий кесарів розтин¦
-------------------------------- -------------------------
v ¦
----------- ¦ -----------
¦ Є ¦ ------------------------>¦ Немає ¦
----------- -----------
v v
--------------------- -----------------------------
¦ Зовнішній поворот ¦ ¦ Ведення пологів через ¦
--------------------- ¦ природні пологові шляхи ¦
¦ -------------- -----------------------------
v v v v
------------------------------------------------------------------
¦Ускладнення ¦¦Неускладнени馦 Ускладнення ¦¦Неускладнений ¦
¦- дистрес плодদ поворот ¦¦під час пологів¦¦перебіг пологів¦
¦- відшарування ¦-------------------------------------------------
¦ плаценти ¦ ¦ ¦ ¦
----------------- ¦ ¦ ¦
v v v v
------------------------------------------------------------------
¦Екстрени馦 Ведення пологів ¦¦Кесарів розтин ¦¦ Ручна ¦
¦кесарів ¦¦в головному передлежанні ¦¦ або вилучення ¦¦ допомога¦
¦розтин ¦¦ відповідно до ¦¦ плода ¦¦ ¦
-----------¦ акушерської ситуації ¦¦за паховий згин¦¦ ¦
-------------------------------------------------------
