ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ

         

 ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ
НА ПЕРЕДГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

 

Шифр МКХ-10 Е.10-Е.14

Цукровий діабет – синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої  абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і        тканин.

 

Класифікація:

1. Тип:                                  

– тип 1;

            – тип 2.

2. Ступінь тяжкості:         

– легкий;

            – середній;

            – тяжкий.

3. Стан компенсації:         

– компенсація;

            – субкомпенсація;

            – декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:              

– кетоацидотична кома;

            – гіперосмолярна кома;

            – лактацидемічна кома;

            – гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:               

-нефропатія;

-ретинопатія;

– мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:               

-ішемічна хвороба серця;

-ішемічна хвороба мозку;

– макроангіопатія нижніх кінцівок;

– інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

– діабетична катаракта;

– гепатопатія;

– ентеропатія;

– остеоартропатія;

-інші.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно                   встановлено до вагітності.

 

 

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності:

1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом проводиться огляд хворої, призначається комплексне обстеження: глікемія  натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого                           гемоглобіну А_1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

–        діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

–        клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба  серця,            ішемічна хвороба мозку,  ішемія нижніх кінцівок);

–        кома або прекоматозний стан у І триместрі;

–        концентрація глікозильованого гемоглобіну А_1С у І триместрі >10%.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні                          цукрознижуючі засоби і призначається людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 “переводять” з інсуліну                          тваринного походження на людський інсулін, проводиться корекція (зазвичай,                зменшення) дози.

1.5. Проводиться УЗД у 10–12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм):

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

– нормоглікемія натще (3,3–5,6 ммоль/л);

– нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

– відсутність гіпоглікемій;

– відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22–24 тижні вагітності для корекції                      інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних             ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

– декомпенсація вуглеводного метаболізму;

– прогресування судинних ускладнень;

– артеріальна гіпертензія;

– ниркова недостатність;

– ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя,                   пре­­еклам­п­сія);

– порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

– збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра  живота до 3,6 мм чи більше;

– збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра  грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

– підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

 

3. У третьому триместрі (див. алгоритм):

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі – УЗД кожні 2 тижні;                                кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

– подвійний контур голівки;

– подвійний контур тулуба;

– багатоводдя;

– макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

– зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;

– дихальні рухи за типом “задуха”, “гикавкоподібні” рухи, періоди апное
(>100 c);

– прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу  рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

– базальна брадикардія;

– ареактивний тип кардіотокограми;

– спонтанні децелерації великої амплітуди;

– подовжені децелерації;

– зменшення у динаміці кількості рухів плода на п’ять і більше щодня за             даними актографії.

3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності  передчасного  розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету   шляхом              визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова   кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

– співвідношення лецитин/сфінгомієлін ³ 3:1;

– співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота ³ 4,5:1;

– фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

– жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у ІІІ триместрі (А);

– пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

– фосфатидилхолінові ліпосоми 10–15 мг/кг внутрішньовенно повільно або крапельно 10 днів (С);

– амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9%  внутрішньовенно крапельно (40–45 крап./хв.) 5 днів (С).

3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться  препаратами            простагландину Е₂ (динопростон).

Розродження.

1. Показання до планового кесаревого розтину:

– “свіжі” крововиливи у сітківку;

– прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

– гіпоксія плода;

– тазове передлежання;

– маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний                    кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з  амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або             простагландину Е₂ (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.

4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності – епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження  плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин              вирішується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності – максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування – див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі – до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону – 30–35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

            – білки – 25–30% калорійності;

– вуглеводи – 45–50%;

– жири – 30%.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5–6 разів з інтервалами 2–3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

             І триместр   0,5–0,6 ОД/кг,

 ІІ триместр  0,7 ОД/кг,

 ІІІ триместр        0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії:

4.2.1. Інтенсифікований – використовується лише інсулін короткої дії 4–5 разів на добу за умови обов’язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним  глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний – інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20–30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої  тривалості дії           (напівдобовий інсулін) – перед сніданком та ввечері перед сном.

– 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) – простим.

– 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 – ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх           вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості   вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

 сніданок      5:1

 обід               7:1

 вечеря          7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів – підтримання глікемії в межах 4,5–7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину                застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

 

 

 

 

Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у ІІ триместрі вагітності (с)

 

Хвора на цукровий діабет

 

Динамічний контроль компенсації вуглеводного метаболізму

 

Стан компенсації

Стан декомпенсації

 

Амбулаторне спостереження Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 2 тижні		Госпіталізація до спеціалізованого відділення екстрагенітальної патології
УЗД у 16–18 тижні
Посів сечі Аналіз сечі кожні 2 тижні		Компенсація вуглеводного метаболізму

 

Госпіталізація у 22–24 тижні Корекція дози інсуліну Біофізичний профіль плода

Ускладнення   Немає                                    Є

 

 

Виписка під нагляд		Лікування ускладнень
жіночої кон­сультації

 

	Стан нормалізовано		Ускладнення прогресують
			Вирішення питання про переривання вагітності або передчасне розродження

 

Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
у ІІІ триместрі вагітності (с)

 

Хвора на цукровий діабет

 

Динамічний контроль компенсації вуглеводного метаболізму

 

Стан компенсації

Стан декомпенсації

 

Амбулаторне спостереження Огляд акушера-гінеколога щотижня		Госпіталізація до спеціалізованого відділення екстрагенітальної патології
Контроль АТ Визначення біофізичного
профілю плода у 28–32 тижні Посів сечі		Компенсація вуглеводного метаболізму
Аналіз сечі щотижня

Ускладнення

Госпіталізація до
спеціалізованого відділення	Немає	Є
екстрагенітальної патології
у 33–34 тижні		Інтенсивне
		лікування ускладнень
Ускладнення
Немає                                    Є

Допологова підготовка Моніторинг стану плода		Ефект Є                     Немає
Контроль АТ		Визначення зрілості
		легенів плода
Розродження
у 37–38 тижнів Спосіб – залежно від стану плода		Розродження передчасне (34–36 тиж.) шляхом кесаревого розтину

 

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ

 

Шифр МКХ-10 – О.24.4

Гестаційний діабет  – порушення толерантності до глюкози будь-якого            ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм):

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

– діабет у родичів першого ступеня;

– гестаційний діабет за попередньої вагітності;

– ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);

– багатоводдя;

– обтяжений акушерський анамнез:

– крупний плід (> 4000 г);

– мертвонародження;

– вроджені вади розвитку плода.

           – глюкозурія (встановлена двічі або більше).

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім           наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові ³ 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові ³ 5,0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з                          навантаженням 50 г: у будь-який час, необов’язково натще, вагітній дається                         випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначається глікемія у          плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з                      навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюється катетер і береться кров для визначення глікемії,              дається випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням  лимонного соку, кров для визначення глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження  вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі                          венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5,83;

1 год. < 10,55;

 2 год. < 9,16;

3 год. < 8,05.

3. Лікування (див. алгоритм):

3.1. Дієтотерапія (А):

3.1.1. Калорійність добового раціону – 30–35 ккал/кг ідеальної маси (2000–2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) – 25 ккал/кг/доб, при           недостатній масі (< 80%) – 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

            – вуглеводи – 45–50% добового калоражу;

            – білки – 20–30%;

         – жири – 25–30%.

3.1.4. Повністю виключаються легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди),             рекомендується вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

            – сніданок – 25% добового калоражу;

            – другий сніданок 25%;

            – обід 35%;

            – вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначаються один-два                       малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С):

3.2.1. Призначення здійснюють лише в умовах стаціонару.

3.2.2. Використовується лише людський інсулін у картриджній формі          (вводиться шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводиться внутрішньошкірна проба.

 3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2–4 ОД) за         20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та                   постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще            утримується у плазмі венозної крові ³ 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові ³ 5,0 ммоль/л), призначається додатково ін’єкція інсуліну середньої тривалості                (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських          ускладнень хвору госпіталізують до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія,                 багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводиться у спеціалізованому відділенні           екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є  актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія – підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода – визначення під час ультразвукового          дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця,                 реактив­ності, дихання та об’єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів             проводиться оцінка зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препаратів простагландину Е₂ місцево.

 

 АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГЕСТАЦІЙНОГО ДІАБЕТУ (В)

 

Вагітна жінка

 

Чинники ризику відсутні

Є один чинник ризику або більше

 

Годинний ТТГ з 50 г глюкози у 24–28 тижнів

Годинний ТТГ з 50 г глюкози при першому відвідуванні

Глікемія < 7,8 ммоль/л

Глікемія ³ 7,8 ммоль/л

Глікемія < 7,8 ммоль/л

Глікемія ³ 7,8 ммоль/л

 

Порушень вуглеводного		Тригодинний ТТГ з 100 г
метаболізму немає (здорова)		глюкози		Повторно годинний ТТГ з 50 г глюкози у 24–28 тижнів

 

Усі чотири показники		Один показник глікемії		Два чи більше показників глі–
глікемії нормальні		перевищує норму		кемії перевищують норму		Глікемія < 7,8 ммоль/л		Глікемія ³ 7,8 ммоль/л

 

 

Здорова		Повторно тригодинний ТТГ з 100 г глюкози у 30 тижнів,		Діагноз – гестаційний діабет		Здорова
		але не раніше, ніж за 2 тижні після попереднього

 

Алгоритм лікування хворої на гестаційний діабет (С)

 

Вагітна жінка з гестаційним діабетом

 

 

Глікемія натще

 

 

 

 

Дієтотерапія

Дієта + інсулінотерапія

 

 

Контроль глікемії через тиждень

Контроль глікемії

 

 

Глікемія натще <  5,83 ммоль/л		Глікемія натще ³  5,83 ммоль/л та/		Стан компенсації		Компенсації      немає
за годину після їжі < 7,8 ммоль/л		або за годину після їжі  ³ 7,8 ммоль/л

 

 

Дієтотерапія до закінчення вагітності

Продовження лікування під контролем глікемії

Корекція дози інсуліну в умовах стаціонару

 

 

Стан компенсації

 

Алгоритм ведення вагітності у хворої на гестаційний діабет (С)

Вагітна жінка з гестаційним діабетом

 

Компенсації досягнуто дієтою

Компенсації досягнуто дієтою та інсуліном

 

Контроль глікемії натще та через 1 год. після обіду щотижня

Самоконтроль глікемії натще та через 1 год. після їжі щодня

Термін вагітності                                                                            Термін вагітності

 

до 32 тиж.           32–37 тиж.     більше 37 тиж.     до 32 тиж.      32–35 тиж.     більше 35 тиж.

 

 

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 4 тижні УЗД плода

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 2 тижні Біофізичний профіль плода Актографія

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 2 тижні УЗД плода

Огляд акушера-гінеколога щотижня Біофізичний профіль плода Актографія

Ускладнення                                                            Ускладнення

 

Немає                                                Є                     Немає                                    Є

 

Продовження амбулаторного спостереження

Госпіталізація до спеціалізованого акушерського стаціонару

Підтримка компенсації діабету Спостереження за станом плода		Ускладнення
(актографія, біофізичний профіль)	Немає	Є

 

	Розродження через при-		Лікування ускладнень
	родні пологові шляхи після 38 тиж.		Ефект лікування

Є                                            Немає

 

Розродження після 37 тиж. Спосіб – залежно від стану плода та зрілості пологових шляхів

Продовження лікування і спостереження за станом плода

Розродження шляхом кесаревого розтину