Методика клінічного обстеження органів травлення (огляд, пальпація, перкусія, аускультація). Семіотика уражень органів травлення та основних захворювань у дітей. Абдомінальний синдром.
Велика поширеність захворювань органів травлення серед дітей потребує вдосконалення шляхів попередження їх виникнення. Знання анатомо-фізіологічних особливостей травної системи дають можливість організувати раціональний харчовий режим та догляд за дитиною. Розпізнавання основних симптомів ураження забезпечує ранню діагностику патології травного каналу та дозволяє вибрати оптимальний діагностичний алгоритм.
Захворювання органів травлення найбільш часто діагностуються у дітей дошкільного і шкільного віку. У 70 % дітей 7-14 років з хронічним гастритом і гастродуоденітом захворювання починається в дошкільному віці, але діагностується пізніше. При цьому захворювання набувають рецидивуючого перебігу, ускладнюються станами, що загрожують здоров’ю.
Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення
Рис.1
Ротова порожнина
Слизова оболонка рота відносно суха, так як у новонароджених спостерігається незначне виділення слини, багата на кровоносні судини. Епітелій слизової дуже ніжний, тому слизова досить уразлива і легко травмується. Реакція слини новонароджених слабокисла, тому зрозуміле легке інфікування слизової ротової порожинини Candida albicans з розвитком пліснявки, та часте виникнення стоматиту. Слинні залози до моменту народження не зовсім розвинуті і слабо функціонують, хоча в слині міститься достатня кількість птиаліну (звичайно на рідку їжу слина не утворюється, але на молоко виділяється). Весь комплекс слини направлений на зменшення поверхневого натягу молока, тому навіть невелика її кількість сприяє швидкому перетравленню. В 4-6 місяців у дітей грудного віку відмічається посилення слинотечі, що може пояснюватись декількома причинами:
– подразнення трійчастого нерву зубами, що починають прорізуватися;
– введення до раціону прикормів;
– нездатність дітей ковтати слину.
У плода смоктальний рефлекс формується рано, його ознаки відмічаються у плода 13 тижнів. До 21-24 тижня смоктальний рефлекс набуває характер цілісної скоординованої реакції. Ковтальний рефлекс у плода розвивається пізніше. Тільки до 7 місяця гестації він формується повністю. У глибоконедоношених дітей немає ковтального і смоктального рефлексів, особливо у дітей, що народилися до 34 тижнів вагітності. Фактори, що сприяють акту смоктання у новонароджених, наступні:
Рис. 2
– ротова порожнина відносно мала;
– піднебіння сплощене;
– широкий язик, який має відносно більші, ніж у дорослих, розміри;
– жувальні м’язи і м’язи губ гарно розвинуті;
– жирові комочки Біша, які складаються з твердих жирних кислот – пальмітинової і стеаринової, що надають щокам пружності навіть при сильному виснаженні дитини;
– дублікатура слизової оболонки на яснах;
– видима частина слизової губ має поперечну складчатість у вигляді маленьких подушок, що розташовані поперечно до довжини губ.
Стравохід
Рис. 3
До народження стравохід в основному сформований. Довжина стравоходу у новонароджених приблизно 10-
Слизова оболонка суха і ніжна, залози майже не функціонують. Еластичні волокна і м’язовий шар розвинені слабо. Слизова оболонка має гарно виражену складчатість, що приводить до повного змикання його стінок в стані спокою. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий.
Інервація стравоходу відбувається нервовими утворами, які знаходяться на ранній стадії розвитку. Перистальтика стравоходу не сформована, він може пропускати лише рідку їжу (молоко). Відсутність щільного охоплення стравоходу ніжками діафрагми як у доношених, так і у недоношених дітей сприяє частим зригуванням.
Шлунок
Рис.4
У дітей раннього віку шлунок не має певної форми. Вона змінюється залежно від наповнення і характеру харчування. Тіло шлунка розвинене слабко, воно становить 1/4 його довжини, тоді як у дорослих – 2/3. Протягом 1-го року життя відбувається інтенсивний ріст тіла і пілоричного відділу шлунка. Розташований більш горизонтально, ніж у дорослих (в лівому підребер’ї, його кардіальна частина фіксована зліва від Х грудного хребця, пілорична – приблизно посередині відстані між пупком і мечовидним відростком десь на рівні XII грудного хребця). Тільки наприкінці 1-го року життя він набуває вертикального положення.
Моторна діяльність шлунка новонароджених відрізняється низьким ритмом і швидкістю хвиль скорочень. Перистальтика в’яла, швидкість скорочень перистальтики 2-4 в 1 хв. Моторна періодика шлунку у новонароджених натще відсутня. Спостерігаються лише слабкі безперервні скорочення шлунку. У дітей грудного віку можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка в пілоричному відділі, максимальним проявом якого є пілороспазм. При грудному вигодовуванні шлунок звільняється від їжі через 2-3 години, при харчуванні коров’ячим молоком – через 3-4 години. М’язова оболонка розвинена слабо і нерівномірно. Значно слабше розвинута в кардіальному відділі, сильніше – в пілоричному. Еластична тканина шлунка у грудних дітей також виражена недостатньо. Слизова товста, має багату васкуляризацію, але кількість келихоподібних (“пепсиногенних”) клітин на одиницю поверхні у дітей до 2-х років значно менша, ніж у дітей старшого віку і дорослих. Не повністю диференційовані інші клітини (головні, обкладні, додаткові) слизової оболонки. Вважають, що гістологічна диференціація шлунка триває до кінця 2-го року.
Розрізняють анатомічну і фізіологічну ємкість шлунка. При визначенні фізіологічної ємкості дитину зважують до і після їжі, анатомічної ємкості – при безпосередніх вимірюваннях у випадку видалення шлунку або на секції.
|
Вік |
Анатомічна ємкість шлунка |
Фізіологічна ємкість шлунка |
|
Новонароджені 2 тижні 1 рік 3 роки |
30 – 35 мл 90 мл 250 – 300 мл 575 – 680 мл |
7 мл 80 мл 250 мл 400 – 600 мл |
Схильність до зригувань – одна із характерних рис новонароджених і дітей перших місяців життя. Це обумовлено певними особливостями будови верхніх відділів травного тракту у цьому віці:
– стравохід не охоплюється щільно ніжками діафрагми;
– слабість кардіального сфінктеру при гарно розвиненому пілоричному;
– горизонтальне розташування шлунка і форма його у вигляді “мішка”;
– високий тиск в черевній порожині;
– горизонтальне положення дитини;
– великий об’єм харчування (добовий об’єм їжі складає 1/5 від маси тіла дитини).
У здорових новонароджених зригування може виникнути внаслідок 2 причин: перегодовування та аерофагії.
Ферментний склад шлункового соку не відрізняється від такого у дорослих. Але на 1-му році життя протеолітична активність шлункового соку низька. Активність пепсину на 30-50 % нижче, ніж у дорослих: новонароджені – 2-16 од, старший вік – 16-32 од. Причина цього – мала кількість клітин, що виробляють пепсин та лужна реакція шлункового соку. Протягом 1-го року життя протеолітична активність шлункового соку зростає в 3 рази, а у дорослих вона в 2 рази вища, ніж у дітей 2-го року життя.
Загальна кислотність на 1-му році життя в 2,5-3 рази нижче, ніж у дорослих і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при природному вигодовуванні через 1-1,5 години, при штучному – через 2,5-3 години після годування, тобто кислотність шлунка залежить від характеру і режиму вигодовування.
Шлункова секреція
|
Вік |
Загальна кислотність, титр. од. |
Вільна кислотність, титр. од. |
|
1-2 місяці 12 місяців 4 – 7 роки 8 – 12 років
|
3,6 – 10 12 – 21 30-36 40-60 |
0,8-4,5 6-10 10-15 15-20 |
Підшлункова залоза
У доношених новонароджених маса підшлункової залози 2-
Рис. 5
У новонароджених знижена активність гранулоцитів ацинусів підшлункової залози до стимуляторів секреції. В перший день після народження секреція амілази і ліпази майже не збільшується, дещо зростає секреція трипсиногену.
Печінка
Печінка із системою протоків і жовчний міхур розвиваються на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. До народження печінка є одним із найбільших органів. Її маса складає 4,38 % від маси тіла. Ліва доля при народженні більша, що пояснюється особливістю її кровопостачання. В постнатальному періоді печінка продовжує рости, але швидкість збільшення її маси відстає від маси тіла. Печінка плода і новонародженого є активним кровотворним і імунним органом, про що свідчить дуже високий вміст гематопоетичних клітин – попередників, але після народження вони швидко зникають. При патологічних станах (важкі інфекції, анемії) відновлюються екстрамедулярні вогнища кровотворення в печінці.
Рис. 6 Печінка та жовчний міхур
Паренхіма печінки малодиференційована, дольчаста будова виявляється лише до кінця 1-го року. Печінка повнокровна, швидко збільшується при інфекціях, легко перероджується під дією неблагоприємних факторів.
Жовчний міхур у новонароджених, як правило, схований під печінкою, що утруднює його пальпацію. Він має різноманітну форму: циліндричну, грушевидну, веретеноподібну, S – подібну. Остання пов’язана, в основному, із незвичним положенням печінкової артерії. Розміри – варіабельні. Дно жовчного міхура покрите з усіх сторін очеревиною, а тіло і шийка – лише з 3-х сторін (з боків і знизу).
Жовчовиділення відмічається вже в 3 – місячного плода, але жовчоутворення в ранньому віці ще недосконале. Жовч відносно мало містить жовчних кислот. Характерною особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохолевою, так як таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі і прискорює виділення панкреатичного соку. В перший тиждень життя новонародженого спостерігається транзиторна жовтяниця, причиною якої є ферментативна недостатність печінки (глюкоронілтрансферази).
Кишківник
Дванадцятипала кишка: розташована на рівні І поперекового хребця і має округлу форму. До 12 років вона знаходиться на рівні ІІІ-IV поперекових хребців. У дітей раннього віку вона досить рухома, але до 7 років навколо неї з’являється жирова тканина, яка фіксує кишку.
Рис. 7
Тонкий кишківник: має непостійне розташування, яке залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок і м’язів черевної стінки. В порівнянні з дорослими він має відносно більшу довжину, а петлі його лежать більш компактно за рахунок відносно великої печінки і недорозвитку малого тазу. Після 1-го року життя по мірі розвитку малого тазу розташування петель тонкого кишківника стає більш постійним. В тонокому кишківнику грудної дитини міститься відносно багато газів, кількість яких поступово зменшується і вони зникають до 7 років (у дорослих в нормі газів в тонкому кишківнику немає). М’язовий шар пухко зв’язаний із підслизовим, що в поєднанні з вираженою перистальтикою кишківника може зумовити інвагінацію.
Тонкий кишківник лежить інтраперитонеально, слабо фіксується довгою брижею до задньої стінки черевної порожнини. Спереду тонка кишка покрита великим сальником. Мускулатура кишківника розвинута слабо, особливо у недоношених дітей, тому при метеоризмі він легко “роздувається”. Кишківник у дітей відносно довше, ніж у дорослих. Абсолютна довжина коливається в широких індивідуальних межах. Слизова оболонка має високу проникність, вона тонка і ніжна, ворсинок менше (7-12 на
До інших особливостей тонкого кишківника у дітей грудного і раннього віку відносяться:
– значна проникність кишкового епітелію;
– слабкий розвиток м’язового шару та еластичних волокон кишкової стінки;
– ніжність слизової оболонки і великий вміст в ній кровоносних судин (об’єм крові в мезентеріальному ложі приблизно 10-30% від усього об’єму);
– гарний розвиток ворсинок і складок слизової оболонки;
– брижа у новонароджених довга, тонка і значно збільшується в довжину на 1-му році життя;
– лімфа, що відходить від тонкої кишки, не проходить через печінку, тому продукти всмоктування разом з лімфою через грудний протік попадають безпосередньо в циркулюючу кров.
У недоношених:
– знижена перистальтика, що легко приводить до вздуття і перерозтягнення кишківника;
– зниження активності лактази (транзиторний стан, так як з початком ентерального годування відбувається її підвищення);
– низьке всмоктування жирів через знижену продукцію жовчних кислот і емульгування;
– оскільки перистальтика кишківника більш слабка і в’яла, то відмічається схильність до закрепів.
Товстий кишківник у новонароджених варіабельний за формою, розмірами і положенням. Найбільш розвинутим відділом є сигмовидна кишка, яка характеризується великою довжиною, звивистістю і вираженою рухомістю через довгу очеревину. Апендикс іноді є безпосереднім продовженням сліпої кишки, так як має достатньо широкий вхід, що сприяє гарній евакуації його вмісту.
Клубова кишка закінчується ілеоцекальним клапаном. У дітей раннього віку відмічається відносна його слабкість, у зв’язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий бактеріальною флорою, може закидатися в клубову кишку. У дітей старшого віку такий стан рахується патологічним.
Сліпа кишка розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонароджених вона знаходиться безпосередньо під печінкою. У новонароджених немає сальникових відростків, tenia ободової кишки ледь помітні, гаустри відсутні до 6-місячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку така ж, як у дорослих.
Пряма кишка відносно довга і при наповненні може займати малий таз. У новонароджених ампула прямої кишки не сформована, жирова клітковина не розвинута, внаслідок чого ампула погано фіксована. Через гарно розвинений підслизовий шар та слабку фіксацію слизового може у дітей раннього віку спостерігатися випадіння слизової прямої кишки.
Меконій – густа в’язка маса темно-зеленого кольору, виділяється в перші 1-2 дні життя. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, навколоплідних вод.
Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як по консистенції (грудочки, слиз, рідка частина), так і по забарвленню (ділянки темно-зеленого кольору чергуються з зеленкуватими, жовтими, білими), більш водянистими. При мікроскопії виявляють слиз, лейкоцити (20-30 в полі зору), жирні кислоти. Такий стілець називають перехідним, він спостерігається з 3-4 до 7-8 дня.
Нормальна мікрофлора товстого кишківника
Мікрофлора травного тракту виконує важливі фізіологічні та імунологічні функції в організмі. Її склад регулюється антимікробними чинниками, взаємовідносинами окремих видів мікроорганізмів, будовою відділів травного каналу та їх слизової оболонки, наявністю поживних речовин, об’ємом та рН травних секретів, перистальтикою. Певний вплив на склад флори справляє вік, харчування дитини, пора року, емоційний стан. В нормі на бактеріальних клітин, серед яких розрізняють анаеробні і факультативно анаеробні мікроорганізми. Основною функцією нормальної мікрофлори кишківника є перешкоджання розмноженню патогенної, гнильної і газоутворюючої флори. Крім того, вони сприяють ферментативному перетравленню харчових інгредієнтів, стимулюють перистальтику кишківника, стимулюють евакуацію кишкового вмісту, впливають на всмоктування води, сприяють розщепленню целюлози, трансформації білірубіну в стеркобілін і уробілін, виконують вітаміноутворюючу функцію.
Склад мікрофлори товстого кишківника
|
Назва мікроорганізму |
Вік і вид вигодовування |
|||
|
1-9 міс., природнє |
1-9 міс., змішане |
1-18 міс., штучне |
Старші 18 міс. і дорослі |
|
|
Біфідобактерії |
10 |
10 |
10 |
10 |
|
Е.coli |
10 |
10 |
10 |
10 |
|
Ентеробактер лактозонегативний |
0 |
1,3 – 2,0 · 10 |
6,0 – 6,5 · 10 |
До 10 |
|
Ентерококи |
4 – 4,6 · 10 |
2 · 10 |
6 · 10 |
До 10 |
|
Стафілококи |
3 · 10³ |
2 · 10 |
5 · 10 |
До 10 |
|
Протеї |
60 – 70 в г |
2 · 10 |
3 · 10 |
До 10 |
|
Гриби роду Candida |
1 – 2 · 10 |
4 – 5 · 10² |
4 – 5 · 10³ |
До 10 |
У разі порушення сталості нормального біоценозу в здоровому організмі відбувається швидке її відновлення шляхом саморегуляції.
Обстеження органів травлення
Обстеження починають зі збору скарг у дитини чи її батьків, або ж людини, яка доглядає за дитиною, з уточненням часу їх виникнення, послідовності, динаміки розвитку та тривалості. Збирають харчовий анамнез, анамнез захворювання, життя, спадковий.
Огляд здійснюють в положенні дитини стоячи або лежачи. При огляді визначають:
· Положення дитини (активне, пасивне при профузних кровотечах, вимушене при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфоративній виразці шлунка)
· Стан шкіри: сухість, блідість (геморагічний гастрит, перитоніт), жовтушність (вірусний гепатит, атрезія жовчних шляхів), ушкодження, телеангіоектазії.
· Стан язика: білі нашарування при пліснявці, жовтуваті – при захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів, наявність відбитків зубів на бокових поверхнях, атрофії сосочків язика при В12-авітамінозі.
· Форму живота в горизонтальному й вертикальному положеннях. Збільшення розмірів вказує на наявність гепатоспленомегалії, асциту, метеоризму, хвороби Гіршпрунга, пухлини, кісти черевної порожнини. Запалий живіт характерний для дизентерії, пілоростенозу, профузних проносів, може вказувати на голодування дитини.
· Портальна гіпертензія проявляється розширенням венозної сітки на передній черевній стінці
· Участь м’язів передньої черевної стінки в акті дихання не прослідковується за умови розвитку перитоніту.
· Симетричність живота може порушуватись при збільшенні печінки, селезінки, пухлинному процесі.
· Стан анального отвору, який зіяє при дизентерії.
· Огляд калу спрямований на виявлення змін консистенції, кількості, кольору, запаху, домі шків слизу і крові.
Під час пальпації живота визначають
· болючість різної локалізації. Так, при хворобах шлунка і дванадцятипалої кишки болючість визначається в епігастрії, підшлункової залози –в лівому підребер’ї. Виявлення болючості в правому підребер’ї свідчить про патологію печінки та жовчних шляхів, навколо пупка-у дітей дошкільного віку при будь-якій патології, а правій здухвинній ділянці-при апендициті та гінекологічній патології у дівчаток, в лівій здухвинній ділянці та внизу живота – ознака ураження сечо-статевої системи.
· Напруження м’язів передньої черевної стінки буває розлитого характеру при перитоніті, локального – при перфоративній виразці шлунка, гострому апендициті.
· Збільшення розмірів та зміна консистенції печінки вказує на патологію гепато-біліарної зони (гепатит, цироз, пухлини) та інших систем, які супроводжуються застоєм у великому колі кровообігу (сепсис, лейкоз, серцева недостатність, цукровий діабет).
Пальпація печінки:
·
Рис. а) утворення шкірної складки.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують печінку за бімануальним методом. Ліву руку студент кладе на праву поперекову ділянку дитини, а великим пальцем стискує реберну дугу спереду.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини по правій середньоключичній лінії на рівні пупка.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка донизу (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
Рис. б) на видиху дитина виштовхує пальці.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути і видихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину, на видиху дитина виштовхує пальці, які випрямляються, з черевної порожнини і досліджуваний в даний момент відчуває нижній край печінки.
Рис. 8 Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
в) Якщо ж даної мети не досягнуто (нижній край печінки не знайдено), студент переміщає пальці вверх на 0,5-
Пальпація товстого кишечника:
А) сигмовидної кишки
Рис. З власного фотоархіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують сигмовидну кишку в лівій здухвинній ямці. Ліву руку студент при необхідності кладе на ліву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини паралельно до сигмовидної кишки (лівої пахвинної складки), в косому напрямку зверху вниз, зліва направо.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину в напрямку до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні і зверху вниз, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюючись через сигмовидну кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває сигмовидну кишку у вигляді валика.
Б) сліпої кишки
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують сліпу кишку в правій здухвинній ямці. Ліву руку студент при необхідності кладе на праву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини паралельно до сліпої кишки (правої пахвинної складки), в косому напрямку зверху вниз, справа наліво.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні і зверху вниз, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюячись черех сліпу кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває сліпу кишку у вигляді валика.
В) висхідного відділу товстого кишечника
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують висхідний відділ товстого кишечника в правому боковому відділі за бімануальним методом. Ліву руку студент кладе на праву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини у правому боковому відділі паралельно до висхідної кишки.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюячись через висхідну кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває висхідний відділ товстого кишечника у вигляді валика.
Г) низхідного відділу кишечника
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
Пальпацію низхідного відділу товстої кишки проводять аналогічно пальпації висхідного відділу товстої кишки, тільки пальпацію проводять в лівому боковому відділі передньої черевної стінки, при необхідності пальпують лівою рукою, а праву руку кладуть на ліву поперекову ділянку туловища.
Д) попереково-ободової кишки
Рис. Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують попереково-ободову кишку бімануально. Напівзігнуті пальці у фалангах обох рук одночасно розмістити на 2-
3 етап Зробити шкірну складку, відтягуючи шкіру вниз живота, занурити пальці обох рук при вдиху дитини в черевну порожнину і ковзаючими рухами пропальпувати кишку, перевалюючись через неї.
· Збільшення розмірів селезінки визначається при патології травної системи (гепатит, цироз, портальна гіпертензія) та захворюваннях системи крові (гемолітичній анемії, лейкозах).
Перкуторно над всією поверхнею живота у здорових дітей визначається тимпанічний відтінок звуку, однак підвищена його вираженість вказує на наявність метеоризму. Тупість над боковими поверхнями живота при перкусії в горизонтальному положенні виникає при асциті, в ілеоцекальній ділянці – при збільшенні мезентеріальних лімфовузлів.
Визначення розмірів печінки:
А) по правій середньо ключичній лінії
а) визначення І точки
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Порядок визначення меж печінки: 1) нижня і верхня точки по правій середньоключичній лінії, 2) верхня і нижня точки по передній серединній лінії; 3) відстань по лівій реберній дузі – верхня точка серединної лінії та крайня точка лівої реберної дуги.
1) По правій середньоключичній лінії знизу вверх від рівня пупка перкутують до появи тупого звуку- нижня точка середньоключичної лінії.
б) визначення ІІ точки (фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.)
Перкутуючи зверху вниз з третього-четвертого міжребер‘я по правій середньоключичній лінії находять верхню точку середньоключичної лінії – при переході ясного легеневого звуку в тупий. Відстань між ними і складає перший розмір печінки.
Б) по серединній лінії
а) визначення ІІІ точки
Від верхньої точки по правій середньоключичній лінії опустити перпендикуляр на грудину до передньої серединної лінії. Це і буде верхня точка серединної лінії.
б)
Рис. Визначення ІV точки (Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.)
Знизу від рівня пупка по передній серединній лінії перкутують в напрямку до мечеподібного відростка грудини до появи притуплення звуку – нижня точка серединної лінії. Відстань між ними – це другий розмір печінки.
В) по лівій реберній дузі
Рис. Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
Відстань печінки по лівій реберній – третій розмір печінки, визначають між верхньою точкою серединної лінії і крайньою точкою лівої реберної дуги.
Її знаходять перкутуючи по краю лівої реберної дуги з рівня VІІІ-ІХ ребра вверх до появи притуплення перкуторного звуку.
Аускультація поверхні живота у здорових дітей виявляє «кишкові шуми». Вони посилюються при гострому запаленні слизових оболонок кишківника (ентерит, коліт), при інвагінації. Зникнення шумів над всією поверхнею живота вказує на атонію кишківника при його парезі, перитоніті.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
1. Біохімічний аналіз крові виявляє патологію гепатобіліарної зони. При цьому розрізняють наступні біохімічні синдроми при хронічних захворюваннях печінки (А.С.Логінов, Ю.Е.Блок, 1987)
|
Синдром |
Зміни біохімічних показників сироватки крові |
|
Цитоліз
Холестаз
Поліклональна гамапатія
Білково-синтетична недостатність
Печінкова гіперазотемія |
Підвищуються рівень АсТ, АлАТ, ГДГ, заліза, ЛДГ, вітаміну В12 (гепатит).
Зростає рівень кон’югованого білірубіну, ЛФ, холестерину, лейцинамінопептидази, 5-нуклеотидази (холецистохолангіт)
Зростає рівень загального білка, глобулінів, Іg A, IgG, осадкові колоїдні проби позитивні
Знижується рівень альбумінів, протромбінового індексу, холінестерази, холестерину (гепатит, цироз).
Підвищення рівня аміаку, загального амінного азоту, фенолів, індикану, ароматичних амінокислот (фенілаланіну тирозину, триптофану)
|
2. Копрограма характеризує стан ферментної системи певних відділів ШКТ.
Копрологічні синдроми
1. Оральний (неперетравлені залишки їжі).
Причини: непережована їжа, прискорене проходження через кишечник.
2. Гастрогенний (неперетравлені м’язові волокна, сполучна тканина).
Причини: секреторна недостатність шлунка і підшлункової залози.
3. Пілородуоденальний (незмінені м’язові волокна, сполучна тканина, рослинна клітковина).
Причини: виражена функціональна недостатність шлунка, підшлункової залози.
4. Секреторна недостатність підшлункової залози (випорожнення рідкі, об’ємні, жовто-сірого кольору, мазеподібні, є нейтральні жири, м’язові волокна.
5. Недостатність жовчовиділення (сірого кольору, багато жирних кислот, від’ємна реакція на стеркобілін).
Причини: холецистохолангіт, аномалії розвитку ШКТ.
6. Ентеральний (рідкий, гомогенний, жовтого кольору, лейкоцити, епітеліальні клітини, кристали жирних кислот, розчинні білки).
Причини: ентерит.
7. Ілеоцекальний (зі слизом, пінисті, кислий запах, неперетравлена целюлоза, крохмальні зерна, йодофільна флора).
Причини: ентероколіт.
8. Колітний (зі слизом, іноді щільної консистенції („овечий кал”), є лейкоцити, кров, епітеліальні клітини).
Причини: коліт.
3. Аналіз калу на приховану кров позитивний при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, при геморагічному діатезі, ентероколіті.
4. Бактеріологічне дослідження калу проводять з метою ідентифікації збудника та визначення чутливості його до антимікробних засобів.
5. Аналіз калу на дисбактеріоз дозволяє визначити глибину дисбактеріозу та переважання певних представників флори.
6. Аналіз калу на яйця глистів визначає вид гельмінтів.
7. рН-метрія шлункового вмісту дозволяє вивчити кислотоутворюючу функцію шлунка.
8. Визначення діастази сечі, амілази в крові проводять з метою встановлення секреторної активності підшлункової залози. Підвищення цих показників спостерігається при диспанкреатизмі, зниження –при хронічному панкреатиті, нефриті.
9. Визначення уробіліну в сечі має діагностичне значення при патології печінки: цироз, продромальний період гапатиту, з’являється при сепсисі, атрезії жовчних шляхів.
10. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини допомагає візуалізувати зміни їх структури при запальних процесах (ехогенність печінки, підшлункової залози) деформації жовчного міхура, розширення жовчних ходів при холециститі, холангіті.
Рис. Ультразвукова діагностика жовчного міхура
11. За допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) визначають глибину запального процесу слизових оболонок, наявність вроджених чи набутих вад, рефлексів, новоутворень, сторонніх тіл.
Рис. Проведення фіброгастродуоденоскопії у дитини
12. Колоноскопія допомагає виявити ступінь ураження слизових оболонок товстого кишківника, новоутвори.
13. Рентгенологічне дослідження ШКТ у дітей проводять рідко, однак за допомогою цього методу виявляють сторонні тіла, стеноз, стравоходу, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, кишкову непрохідність.
Основні синдроми при захворюваннях травної системи
1. Больовий синдром: «нічний», «голодний» біль спостерігається при виразковій хворобі шлунка, різкий кинджальний біль характерний для перфоративної виразки шлунка, біль після фізичного навантаження вказує на ураження гепатобіліарної зони, біль при дефекації – ознака патології прямої кишки.
2. Диспепсичний: нудота, зригування, блювання, відрижка, печія, здуття живота, пронос, закреп.
3. Синдром ендогенної інтоксикації: зниження апетиту, субфебрильна температура тіла, головний біль, головокружіння, слабкість, біль в ділянці серця.
4. Синдром “гострого живота”. Виникає при ураженнях та гострих захворюваннях органів черевної порожнини й позаочеревинного простору, за яких потрібна невідкладна медична допомога.
Рис. Симптом Щоткіна-Блюмберга
Прояви синдрому: сильний біль у животі, який інколи сприяє розвитку шокового стану, позитивний синдром Боткіна-Блюмберга, блювання, затримання випорожнень та відходження газів, пронос, можлива мелена, обличчя Гіппократа, синдром інтоксикації. Найчастіше до нього призводять перфорація порожнистих органів, гострі запальні процеси, що супроводжуються перитонітом (гострий апендицит, гострий холецистит тощо), кровотечі в черевну порожнину, інвагінація.
5. Синдром шлункової та кишкової диспепсії. Шлункова диспепсія виникає внаслідок грубих аліментарних порушень, а також при загостренні хронічних запальних процесів, переважно в дітей старшого віку. Прояви: блювання, печія, відрижка, нудота, інколи пронос. У дітей молодшого віку особливу увагу слід приділяти симптому блювання, який може бути пов’язаний з подразненням блювотного центру внаслідок синдрому токсикозу. Кишкова диспепсія виникає внаслідок кишкової інфекції або грубого порушення процесу травлення. Прояви: блювання, рідкі випорожнення або закреп, біль у животі, метеоризм, бурчання. При ентериті та гастроентериті переважає багаторазове блювання, біль у надчеревній ділянці, багаторазові випорожнення без домішок, виникає синдром ексикозу. При коліті переважає синдром токсикозу, випорожнення рідкі, мають багато слизу, прожилок крові.
6. Синдром мальабсорбції. Це клінічний симптомокомплекс, пов’язаний з порушенням всмоктування кінцевих продуктів травлення в тонкій кишці. Він може бути обумовлений вродженими ферментопатіями (недостатність лактази, сахарози та ін.), непереносимістю глютену (целіакія), білка коров’ячого молока. Може виникати внаслідок резекції частини тонкої кишки, тривалого застосування антибіотиків, хронічних захворювань травної системи, інвазії лямбліями та іншими найпростішими. Прояви: хронічна діарея з поліфекалією та стеатореєю, гіпотрофія, атрофія, різке збільшення живота внаслідок метеоризму і накопичення хімусу, анемія, полігіповітаміноз, імунодефіцит, порушення водно-електролітного обміну.
Рис. Целіакія
7. Синдром жовтяниці. При цьому синдромі слизові оболонки, шкіра і склери мають жовтий колір. Він з’являється, коли в крові дитини виникає гіпербілірубінемія, тобто рівень білірубіну перевищує 20,5-34,2 мкмоль/л.
8. Паренхіматозна жовтяниця виникає внаслідок цитолізу гепатоцитів. У крові збільшується фракція прямого білірубіну, шкіра набуває лимонного кольору з червоним відтінком, випорожнення ахол ІЧНІ, сеча стає темного кольору, печінка збільшена. Цей синдром виникає при вірусних, агресивних хронічних, токсичних гепатитах, цирозі печінки.
9. Механічна жовтяниця виникає при порушенні відтоку жовчі внаслідок обтурації жовчовивідних шляхів при вродженій аномалії їх, калькульозному холециститі, значному збільшенні регіональних лімфатичних вузлів. Колір шкіри може бути зеленкуватим, з’являється свербіж шкіри, випорожнення ахолічні, сеча жовта, збільшується печінка і суттєво підвищується рівень прямого білірубіну.
10. Гемолітична жовтяниця характеризується гіперпродукцією білірубіну, яка виникає внаслідок посиленого гемолізу еритроцитів при гемолітичній анемії, гемолітичній хворобі новонароджених та інших еритропатіях.
Рис.
Колір шкіри блідий або лимонний, випорожнення темні, у сечі визначається уробілін. У крові підвищується фракція непрямого білірубіну, печінка може збільшуватися, але завжди збільшується селезінка.
11. Фізіологічна (кон’югаційна, транзиторна) жовтяниця виникає в переважної більшості новонароджених на 2-гу добу після народження, наростає до 4-5-ї доби і зникає самостійно до 7-10-го дня життя.
Рис.
Вона пов’язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів та віковою незрілістю глюкуронілтрансферазної системи, внаслідок чого в крові накопичується непрямий білірубін, рівень якого сягає більше ніж 68,4-85,5 мкмоль/л.
12. Від ендогенних слід відрізняти екзогенні жовтяниці, що виникають при вживанні дитиною великої кількості продуктів, які мають у своєму складі забарвлюючу рідину (морква, мандарини, гарбуз). У цьому випадку склери та випорожнення мають звичайний колір. Рівень білірубіну в крові не збільшується (каротинові жовтяниці).
Особливості догляду за дітьми із захворюваннями органів травлення
При захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки особливості догляду полягають у:
· дотриманні оберігаючого режиму: нормалізація відпочинку, денний сон;
· дієтичного харчування: хімічно-, термічно-, механічно щадна дієта, страви готуються на парі, кратність вживання їжі – 5-6 разів на добу;
· дотримання правил особистої гігієни дитини;
· контроль за характером випорожнень;
· допомога при блювання з метою запобігання аспірації в дихальні шляхи.
У догляді за дітьми із захворюваннями органів гепатобіліарної зони важливим є дотримання
· лікувального режиму: обмеження фізичного навантаження;
· дієтичного харчування з вилученням смажених, гострих страв, екстрактивних речовин, бульйонів, шоколаду, кави, жирних сортів м’яса, при 5- разовому вживанні їжі;
· дотримання правил особистої гігієни дитини;
· проведення сліпих зондувань;
· контроль за характером випорожнень.
При захворюваннях кишківника
· в харчуванні обмежують жири, вуглеводи, вилучають речовини, що посилюють секрецію травних соків та процеси гниття і бродіння. Готують їжу на парі, перетирають, дають їсти дитині 5-6 разів на добу;
· контролюють об’єми вжитої їжі та випитої рідини;
· здійснюють догляд за шкірою і слизовими оболонками, після кожного акту дефекації дитину підмивати;
· контролюють характер калових мас, частоту випорожнень, наявність патологічних домішок;
· проводять очисні та лікувальні клізми.
Методика клінічного обстеження органів травлення (огляд, пальпація, перкусія, аускультація). Семіотика уражень органів травлення та основних захворювань у дітей. Абдомінальний синдром.
Велика поширеність захворювань органів травлення серед дітей потребує вдосконалення шляхів попередження їх виникнення. Знання анатомо-фізіологічних особливостей травної системи дають можливість організувати раціональний харчовий режим та догляд за дитиною. Розпізнавання основних симптомів ураження забезпечує ранню діагностику патології травного каналу та дозволяє вибрати оптимальний діагностичний алгоритм.
Захворювання органів травлення найбільш часто діагностуються у дітей дошкільного і шкільного віку. У 70 % дітей 7-14 років з хронічним гастритом і гастродуоденітом захворювання починається в дошкільному віці, але діагностується пізніше. При цьому захворювання набувають рецидивуючого перебігу, ускладнюються станами, що загрожують здоров’ю.
Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення
Рис.1
Ротова порожнина
Слизова оболонка рота відносно суха, так як у новонароджених спостерігається незначне виділення слини, багата на кровоносні судини. Епітелій слизової дуже ніжний, тому слизова досить уразлива і легко травмується. Реакція слини новонароджених слабокисла, тому зрозуміле легке інфікування слизової ротової порожинини Candida albicans з розвитком пліснявки, та часте виникнення стоматиту. Слинні залози до моменту народження не зовсім розвинуті і слабо функціонують, хоча в слині міститься достатня кількість птиаліну (звичайно на рідку їжу слина не утворюється, але на молоко виділяється). Весь комплекс слини направлений на зменшення поверхневого натягу молока, тому навіть невелика її кількість сприяє швидкому перетравленню. В 4-6 місяців у дітей грудного віку відмічається посилення слинотечі, що може пояснюватись декількома причинами:
– подразнення трійчастого нерву зубами, що починають прорізуватися;
– введення до раціону прикормів;
– нездатність дітей ковтати слину.
У плода смоктальний рефлекс формується рано, його ознаки відмічаються у плода 13 тижнів. До 21-24 тижня смоктальний рефлекс набуває характер цілісної скоординованої реакції. Ковтальний рефлекс у плода розвивається пізніше. Тільки до 7 місяця гестації він формується повністю. У глибоконедоношених дітей немає ковтального і смоктального рефлексів, особливо у дітей, що народилися до 34 тижнів вагітності. Фактори, що сприяють акту смоктання у новонароджених, наступні:
Рис. 2
– ротова порожнина відносно мала;
– піднебіння сплощене;
– широкий язик, який має відносно більші, ніж у дорослих, розміри;
– жувальні м’язи і м’язи губ гарно розвинуті;
– жирові комочки Біша, які складаються з твердих жирних кислот – пальмітинової і стеаринової, що надають щокам пружності навіть при сильному виснаженні дитини;
– дублікатура слизової оболонки на яснах;
– видима частина слизової губ має поперечну складчатість у вигляді маленьких подушок, що розташовані поперечно до довжини губ.
Стравохід
Рис. 3
До народження стравохід в основному сформований. Довжина стравоходу у новонароджених приблизно 10-
Слизова оболонка суха і ніжна, залози майже не функціонують. Еластичні волокна і м’язовий шар розвинені слабо. Слизова оболонка має гарно виражену складчатість, що приводить до повного змикання його стінок в стані спокою. Поза актом ковтання перехід глотки в стравохід закритий.
Інервація стравоходу відбувається нервовими утворами, які знаходяться на ранній стадії розвитку. Перистальтика стравоходу не сформована, він може пропускати лише рідку їжу (молоко). Відсутність щільного охоплення стравоходу ніжками діафрагми як у доношених, так і у недоношених дітей сприяє частим зригуванням.
Шлунок
Рис.4
У дітей раннього віку шлунок не має певної форми. Вона змінюється залежно від наповнення і характеру харчування. Тіло шлунка розвинене слабко, воно становить 1/4 його довжини, тоді як у дорослих – 2/3. Протягом 1-го року життя відбувається інтенсивний ріст тіла і пілоричного відділу шлунка. Розташований більш горизонтально, ніж у дорослих (в лівому підребер’ї, його кардіальна частина фіксована зліва від Х грудного хребця, пілорична – приблизно посередині відстані між пупком і мечовидним відростком десь на рівні XII грудного хребця). Тільки наприкінці 1-го року життя він набуває вертикального положення.
Моторна діяльність шлунка новонароджених відрізняється низьким ритмом і швидкістю хвиль скорочень. Перистальтика в’яла, швидкість скорочень перистальтики 2-4 в 1 хв. Моторна періодика шлунку у новонароджених натще відсутня. Спостерігаються лише слабкі безперервні скорочення шлунку. У дітей грудного віку можливе підвищення тонусу мускулатури шлунка в пілоричному відділі, максимальним проявом якого є пілороспазм. При грудному вигодовуванні шлунок звільняється від їжі через 2-3 години, при харчуванні коров’ячим молоком – через 3-4 години. М’язова оболонка розвинена слабо і нерівномірно. Значно слабше розвинута в кардіальному відділі, сильніше – в пілоричному. Еластична тканина шлунка у грудних дітей також виражена недостатньо. Слизова товста, має багату васкуляризацію, але кількість келихоподібних (“пепсиногенних”) клітин на одиницю поверхні у дітей до 2-х років значно менша, ніж у дітей старшого віку і дорослих. Не повністю диференційовані інші клітини (головні, обкладні, додаткові) слизової оболонки. Вважають, що гістологічна диференціація шлунка триває до кінця 2-го року.
Розрізняють анатомічну і фізіологічну ємкість шлунка. При визначенні фізіологічної ємкості дитину зважують до і після їжі, анатомічної ємкості – при безпосередніх вимірюваннях у випадку видалення шлунку або на секції.
|
Вік |
Анатомічна ємкість шлунка |
Фізіологічна ємкість шлунка |
|
Новонароджені 2 тижні 1 рік 3 роки |
30 – 35 мл 90 мл 250 – 300 мл 575 – 680 мл |
7 мл 80 мл 250 мл 400 – 600 мл |
Схильність до зригувань – одна із характерних рис новонароджених і дітей перших місяців життя. Це обумовлено певними особливостями будови верхніх відділів травного тракту у цьому віці:
– стравохід не охоплюється щільно ніжками діафрагми;
– слабість кардіального сфінктеру при гарно розвиненому пілоричному;
– горизонтальне розташування шлунка і форма його у вигляді “мішка”;
– високий тиск в черевній порожині;
– горизонтальне положення дитини;
– великий об’єм харчування (добовий об’єм їжі складає 1/5 від маси тіла дитини).
У здорових новонароджених зригування може виникнути внаслідок 2 причин: перегодовування та аерофагії.
Ферментний склад шлункового соку не відрізняється від такого у дорослих. Але на 1-му році життя протеолітична активність шлункового соку низька. Активність пепсину на 30-50 % нижче, ніж у дорослих: новонароджені – 2-16 од, старший вік – 16-32 од. Причина цього – мала кількість клітин, що виробляють пепсин та лужна реакція шлункового соку. Протягом 1-го року життя протеолітична активність шлункового соку зростає в 3 рази, а у дорослих вона в 2 рази вища, ніж у дітей 2-го року життя.
Загальна кислотність на 1-му році життя в 2,5-3 рази нижче, ніж у дорослих і дорівнює 20-40. Вільна соляна кислота визначається при природному вигодовуванні через 1-1,5 години, при штучному – через 2,5-3 години після годування, тобто кислотність шлунка залежить від характеру і режиму вигодовування.
Шлункова секреція
|
Вік |
Загальна кислотність, титр. од. |
Вільна кислотність, титр. од. |
|
1-2 місяці 12 місяців 4 – 7 роки 8 – 12 років
|
3,6 – 10 12 – 21 30-36 40-60 |
0,8-4,5 6-10 10-15 15-20 |
Підшлункова залоза
У доношених новонароджених маса підшлункової залози 2-
Рис. 5
У новонароджених знижена активність гранулоцитів ацинусів підшлункової залози до стимуляторів секреції. В перший день після народження секреція амілази і ліпази майже не збільшується, дещо зростає секреція трипсиногену.
Печінка
Печінка із системою протоків і жовчний міхур розвиваються на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. До народження печінка є одним із найбільших органів. Її маса складає 4,38 % від маси тіла. Ліва доля при народженні більша, що пояснюється особливістю її кровопостачання. В постнатальному періоді печінка продовжує рости, але швидкість збільшення її маси відстає від маси тіла. Печінка плода і новонародженого є активним кровотворним і імунним органом, про що свідчить дуже високий вміст гематопоетичних клітин – попередників, але після народження вони швидко зникають. При патологічних станах (важкі інфекції, анемії) відновлюються екстрамедулярні вогнища кровотворення в печінці.
Рис. 6 Печінка та жовчний міхур
Паренхіма печінки малодиференційована, дольчаста будова виявляється лише до кінця 1-го року. Печінка повнокровна, швидко збільшується при інфекціях, легко перероджується під дією неблагоприємних факторів.
Жовчний міхур у новонароджених, як правило, схований під печінкою, що утруднює його пальпацію. Він має різноманітну форму: циліндричну, грушевидну, веретеноподібну, S – подібну. Остання пов’язана, в основному, із незвичним положенням печінкової артерії. Розміри – варіабельні. Дно жовчного міхура покрите з усіх сторін очеревиною, а тіло і шийка – лише з 3-х сторін (з боків і знизу).
Жовчовиділення відмічається вже в 3 – місячного плода, але жовчоутворення в ранньому віці ще недосконале. Жовч відносно мало містить жовчних кислот. Характерною особливістю жовчі дитини є переважання таурохолевої кислоти над глікохолевою, так як таурохолева кислота посилює бактерицидний ефект жовчі і прискорює виділення панкреатичного соку. В перший тиждень життя новонародженого спостерігається транзиторна жовтяниця, причиною якої є ферментативна недостатність печінки (глюкоронілтрансферази).
Кишківник
Дванадцятипала кишка: розташована на рівні І поперекового хребця і має округлу форму. До 12 років вона знаходиться на рівні ІІІ-IV поперекових хребців. У дітей раннього віку вона досить рухома, але до 7 років навколо неї з’являється жирова тканина, яка фіксує кишку.
Рис. 7
Тонкий кишківник: має непостійне розташування, яке залежить від ступеня його наповнення, положення тіла, тонусу кишок і м’язів черевної стінки. В порівнянні з дорослими він має відносно більшу довжину, а петлі його лежать більш компактно за рахунок відносно великої печінки і недорозвитку малого тазу. Після 1-го року життя по мірі розвитку малого тазу розташування петель тонкого кишківника стає більш постійним. В тонокому кишківнику грудної дитини міститься відносно багато газів, кількість яких поступово зменшується і вони зникають до 7 років (у дорослих в нормі газів в тонкому кишківнику немає). М’язовий шар пухко зв’язаний із підслизовим, що в поєднанні з вираженою перистальтикою кишківника може зумовити інвагінацію.
Тонкий кишківник лежить інтраперитонеально, слабо фіксується довгою брижею до задньої стінки черевної порожнини. Спереду тонка кишка покрита великим сальником. Мускулатура кишківника розвинута слабо, особливо у недоношених дітей, тому при метеоризмі він легко “роздувається”. Кишківник у дітей відносно довше, ніж у дорослих. Абсолютна довжина коливається в широких індивідуальних межах. Слизова оболонка має високу проникність, вона тонка і ніжна, ворсинок менше (7-12 на
До інших особливостей тонкого кишківника у дітей грудного і раннього віку відносяться:
– значна проникність кишкового епітелію;
– слабкий розвиток м’язового шару та еластичних волокон кишкової стінки;
– ніжність слизової оболонки і великий вміст в ній кровоносних судин (об’єм крові в мезентеріальному ложі приблизно 10-30% від усього об’єму);
– гарний розвиток ворсинок і складок слизової оболонки;
– брижа у новонароджених довга, тонка і значно збільшується в довжину на 1-му році життя;
– лімфа, що відходить від тонкої кишки, не проходить через печінку, тому продукти всмоктування разом з лімфою через грудний протік попадають безпосередньо в циркулюючу кров.
У недоношених:
– знижена перистальтика, що легко приводить до вздуття і перерозтягнення кишківника;
– зниження активності лактази (транзиторний стан, так як з початком ентерального годування відбувається її підвищення);
– низьке всмоктування жирів через знижену продукцію жовчних кислот і емульгування;
– оскільки перистальтика кишківника більш слабка і в’яла, то відмічається схильність до закрепів.
Товстий кишківник у новонароджених варіабельний за формою, розмірами і положенням. Найбільш розвинутим відділом є сигмовидна кишка, яка характеризується великою довжиною, звивистістю і вираженою рухомістю через довгу очеревину. Апендикс іноді є безпосереднім продовженням сліпої кишки, так як має достатньо широкий вхід, що сприяє гарній евакуації його вмісту.
Клубова кишка закінчується ілеоцекальним клапаном. У дітей раннього віку відмічається відносна його слабкість, у зв’язку з чим вміст сліпої кишки, найбільш багатий бактеріальною флорою, може закидатися в клубову кишку. У дітей старшого віку такий стан рахується патологічним.
Сліпа кишка розташована тим вище, чим молодша дитина. У новонароджених вона знаходиться безпосередньо під печінкою. У новонароджених немає сальникових відростків, tenia ободової кишки ледь помітні, гаустри відсутні до 6-місячного віку. Анатомічна будова товстої кишки після 3-4-річного віку така ж, як у дорослих.
Пряма кишка відносно довга і при наповненні може займати малий таз. У новонароджених ампула прямої кишки не сформована, жирова клітковина не розвинута, внаслідок чого ампула погано фіксована. Через гарно розвинений підслизовий шар та слабку фіксацію слизового може у дітей раннього віку спостерігатися випадіння слизової прямої кишки.
Меконій – густа в’язка маса темно-зеленого кольору, виділяється в перші 1-2 дні життя. Він складається з жовчі, епітеліальних клітин, слизу, ферментів, навколоплідних вод.
Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як по консистенції (грудочки, слиз, рідка частина), так і по забарвленню (ділянки темно-зеленого кольору чергуються з зеленкуватими, жовтими, білими), більш водянистими. При мікроскопії виявляють слиз, лейкоцити (20-30 в полі зору), жирні кислоти. Такий стілець називають перехідним, він спостерігається з 3-4 до 7-8 дня.
Нормальна мікрофлора товстого кишківника
Мікрофлора травного тракту виконує важливі фізіологічні та імунологічні функції в організмі. Її склад регулюється антимікробними чинниками, взаємовідносинами окремих видів мікроорганізмів, будовою відділів травного каналу та їх слизової оболонки, наявністю поживних речовин, об’ємом та рН травних секретів, перистальтикою. Певний вплив на склад флори справляє вік, харчування дитини, пора року, емоційний стан. В нормі на бактеріальних клітин, серед яких розрізняють анаеробні і факультативно анаеробні мікроорганізми. Основною функцією нормальної мікрофлори кишківника є перешкоджання розмноженню патогенної, гнильної і газоутворюючої флори. Крім того, вони сприяють ферментативному перетравленню харчових інгредієнтів, стимулюють перистальтику кишківника, стимулюють евакуацію кишкового вмісту, впливають на всмоктування води, сприяють розщепленню целюлози, трансформації білірубіну в стеркобілін і уробілін, виконують вітаміноутворюючу функцію.
Склад мікрофлори товстого кишківника
|
Назва мікроорганізму |
Вік і вид вигодовування |
|||
|
1-9 міс., природнє |
1-9 міс., змішане |
1-18 міс., штучне |
Старші 18 міс. і дорослі |
|
|
Біфідобактерії |
10 |
10 |
10 |
10 |
|
Е.coli |
10 |
10 |
10 |
10 |
|
Ентеробактер лактозонегативний |
0 |
1,3 – 2,0 · 10 |
6,0 – 6,5 · 10 |
До 10 |
|
Ентерококи |
4 – 4,6 · 10 |
2 · 10 |
6 · 10 |
До 10 |
|
Стафілококи |
3 · 10³ |
2 · 10 |
5 · 10 |
До 10 |
|
Протеї |
60 – 70 в г |
2 · 10 |
3 · 10 |
До 10 |
|
Гриби роду Candida |
1 – 2 · 10 |
4 – 5 · 10² |
4 – 5 · 10³ |
До 10 |
У разі порушення сталості нормального біоценозу в здоровому організмі відбувається швидке її відновлення шляхом саморегуляції.
Обстеження органів травлення
Обстеження починають зі збору скарг у дитини чи її батьків, або ж людини, яка доглядає за дитиною, з уточненням часу їх виникнення, послідовності, динаміки розвитку та тривалості. Збирають харчовий анамнез, анамнез захворювання, життя, спадковий.
Огляд здійснюють в положенні дитини стоячи або лежачи. При огляді визначають:
· Положення дитини (активне, пасивне при профузних кровотечах, вимушене при гострому апендициті, гострому панкреатиті, перфоративній виразці шлунка)
· Стан шкіри: сухість, блідість (геморагічний гастрит, перитоніт), жовтушність (вірусний гепатит, атрезія жовчних шляхів), ушкодження, телеангіоектазії.
· Стан язика: білі нашарування при пліснявці, жовтуваті – при захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів, наявність відбитків зубів на бокових поверхнях, атрофії сосочків язика при В12-авітамінозі.
· Форму живота в горизонтальному й вертикальному положеннях. Збільшення розмірів вказує на наявність гепатоспленомегалії, асциту, метеоризму, хвороби Гіршпрунга, пухлини, кісти черевної порожнини. Запалий живіт характерний для дизентерії, пілоростенозу, профузних проносів, може вказувати на голодування дитини.
· Портальна гіпертензія проявляється розширенням венозної сітки на передній черевній стінці
· Участь м’язів передньої черевної стінки в акті дихання не прослідковується за умови розвитку перитоніту.
· Симетричність живота може порушуватись при збільшенні печінки, селезінки, пухлинному процесі.
· Стан анального отвору, який зіяє при дизентерії.
· Огляд калу спрямований на виявлення змін консистенції, кількості, кольору, запаху, домі шків слизу і крові.
Під час пальпації живота визначають
· болючість різної локалізації. Так, при хворобах шлунка і дванадцятипалої кишки болючість визначається в епігастрії, підшлункової залози –в лівому підребер’ї. Виявлення болючості в правому підребер’ї свідчить про патологію печінки та жовчних шляхів, навколо пупка-у дітей дошкільного віку при будь-якій патології, а правій здухвинній ділянці-при апендициті та гінекологічній патології у дівчаток, в лівій здухвинній ділянці та внизу живота – ознака ураження сечо-статевої системи.
· Напруження м’язів передньої черевної стінки буває розлитого характеру при перитоніті, локального – при перфоративній виразці шлунка, гострому апендициті.
· Збільшення розмірів та зміна консистенції печінки вказує на патологію гепато-біліарної зони (гепатит, цироз, пухлини) та інших систем, які супроводжуються застоєм у великому колі кровообігу (сепсис, лейкоз, серцева недостатність, цукровий діабет).
Пальпація печінки:
·
Рис. а) утворення шкірної складки.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують печінку за бімануальним методом. Ліву руку студент кладе на праву поперекову ділянку дитини, а великим пальцем стискує реберну дугу спереду.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини по правій середньоключичній лінії на рівні пупка.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка донизу (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
Рис. б) на видиху дитина виштовхує пальці.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути і видихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину, на видиху дитина виштовхує пальці, які випрямляються, з черевної порожнини і досліджуваний в даний момент відчуває нижній край печінки.
Рис. 8 Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
в) Якщо ж даної мети не досягнуто (нижній край печінки не знайдено), студент переміщає пальці вверх на 0,5-
Пальпація товстого кишечника:
А) сигмовидної кишки
Рис. З власного фотоархіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують сигмовидну кишку в лівій здухвинній ямці. Ліву руку студент при необхідності кладе на ліву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини паралельно до сигмовидної кишки (лівої пахвинної складки), в косому напрямку зверху вниз, зліва направо.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину в напрямку до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні і зверху вниз, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюючись через сигмовидну кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває сигмовидну кишку у вигляді валика.
Б) сліпої кишки
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують сліпу кишку в правій здухвинній ямці. Ліву руку студент при необхідності кладе на праву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини паралельно до сліпої кишки (правої пахвинної складки), в косому напрямку зверху вниз, справа наліво.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні і зверху вниз, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюячись черех сліпу кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває сліпу кишку у вигляді валика.
В) висхідного відділу товстого кишечника
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують висхідний відділ товстого кишечника в правому боковому відділі за бімануальним методом. Ліву руку студент кладе на праву поперекову ділянку дитини, підтримуючи тулуб.
3 етап Праву руку (долоню і чотири пальці) студент кладе на передню черевну стінку дитини у правому боковому відділі паралельно до висхідної кишки.
4 етап Відтягують шкіру живота дитини злегка в напрямку до пупка (роблять шкірну складку – «кишеню»), при цьому необхідно чотири пальці правої руки дещо зігнути в фалангах.
5 етап Просять дитину глибоко вдихнути, на вдиху студент повинен занурити пальці ковзаючими рухами в черевну порожнину до задньої стінки. Після цього потрібно проводити ковзні рухи зрередини назовні, при цьому випрямляючи пальці правої руки, превалюячись через висхідну кишку. Досліджуваний в даний момент відчуває висхідний відділ товстого кишечника у вигляді валика.
Г) низхідного відділу кишечника
Рис. фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
Пальпацію низхідного відділу товстої кишки проводять аналогічно пальпації висхідного відділу товстої кишки, тільки пальпацію проводять в лівому боковому відділі передньої черевної стінки, при необхідності пальпують лівою рукою, а праву руку кладуть на ліву поперекову ділянку туловища.
Д) попереково-ободової кишки
Рис. Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища, ноги злегка зігнуті в колінних суглобах. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Пальпують попереково-ободову кишку бімануально. Напівзігнуті пальці у фалангах обох рук одночасно розмістити на 2-
3 етап Зробити шкірну складку, відтягуючи шкіру вниз живота, занурити пальці обох рук при вдиху дитини в черевну порожнину і ковзаючими рухами пропальпувати кишку, перевалюючись через неї.
· Збільшення розмірів селезінки визначається при патології травної системи (гепатит, цироз, портальна гіпертензія) та захворюваннях системи крові (гемолітичній анемії, лейкозах).
Перкуторно над всією поверхнею живота у здорових дітей визначається тимпанічний відтінок звуку, однак підвищена його вираженість вказує на наявність метеоризму. Тупість над боковими поверхнями живота при перкусії в горизонтальному положенні виникає при асциті, в ілеоцекальній ділянці – при збільшенні мезентеріальних лімфовузлів.
Визначення розмірів печінки:
А) по правій середньо ключичній лінії
а) визначення І точки
1 етап Положення дитини та студента відносно неї.
Дитина лежить на спині на горизонтальній поверхні, руки приведені до туловища. Студент сидить праворуч від дитини.
2 етап Порядок визначення меж печінки: 1) нижня і верхня точки по правій середньоключичній лінії, 2) верхня і нижня точки по передній серединній лінії; 3) відстань по лівій реберній дузі – верхня точка серединної лінії та крайня точка лівої реберної дуги.
1) По правій середньоключичній лінії знизу вверх від рівня пупка перкутують до появи тупого звуку- нижня точка середньоключичної лінії.
б) визначення ІІ точки (фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.)
Перкутуючи зверху вниз з третього-четвертого міжребер‘я по правій середньоключичній лінії находять верхню точку середньоключичної лінії – при переході ясного легеневого звуку в тупий. Відстань між ними і складає перший розмір печінки.
Б) по серединній лінії
а) визначення ІІІ точки
Від верхньої точки по правій середньоключичній лінії опустити перпендикуляр на грудину до передньої серединної лінії. Це і буде верхня точка серединної лінії.
б)
Рис. Визначення ІV точки (Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.)
Знизу від рівня пупка по передній серединній лінії перкутують в напрямку до мечеподібного відростка грудини до появи притуплення звуку – нижня точка серединної лінії. Відстань між ними – це другий розмір печінки.
В) по лівій реберній дузі
Рис. Фото з власного архіву доц. Кінаш М.І.
Відстань печінки по лівій реберній – третій розмір печінки, визначають між верхньою точкою серединної лінії і крайньою точкою лівої реберної дуги.
Її знаходять перкутуючи по краю лівої реберної дуги з рівня VІІІ-ІХ ребра вверх до появи притуплення перкуторного звуку.
Аускультація поверхні живота у здорових дітей виявляє «кишкові шуми». Вони посилюються при гострому запаленні слизових оболонок кишківника (ентерит, коліт), при інвагінації. Зникнення шумів над всією поверхнею живота вказує на атонію кишківника при його парезі, перитоніті.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
14. Біохімічний аналіз крові виявляє патологію гепатобіліарної зони. При цьому розрізняють наступні біохімічні синдроми при хронічних захворюваннях печінки (А.С.Логінов, Ю.Е.Блок, 1987)
|
Синдром |
Зміни біохімічних показників сироватки крові |
|
Цитоліз
Холестаз
Поліклональна гамапатія
Білково-синтетична недостатність
Печінкова гіперазотемія |
Підвищуються рівень АсТ, АлАТ, ГДГ, заліза, ЛДГ, вітаміну В12 (гепатит).
Зростає рівень кон’югованого білірубіну, ЛФ, холестерину, лейцинамінопептидази, 5-нуклеотидази (холецистохолангіт)
Зростає рівень загального білка, глобулінів, Іg A, IgG, осадкові колоїдні проби позитивні
Знижується рівень альбумінів, протромбінового індексу, холінестерази, холестерину (гепатит, цироз).
Підвищення рівня аміаку, загального амінного азоту, фенолів, індикану, ароматичних амінокислот (фенілаланіну тирозину, триптофану)
|
15. Копрограма характеризує стан ферментної системи певних відділів ШКТ.
Копрологічні синдроми
9. Оральний (неперетравлені залишки їжі).
Причини: непережована їжа, прискорене проходження через кишечник.
10. Гастрогенний (неперетравлені м’язові волокна, сполучна тканина).
Причини: секреторна недостатність шлунка і підшлункової залози.
11. Пілородуоденальний (незмінені м’язові волокна, сполучна тканина, рослинна клітковина).
Причини: виражена функціональна недостатність шлунка, підшлункової залози.
12. Секреторна недостатність підшлункової залози (випорожнення рідкі, об’ємні, жовто-сірого кольору, мазеподібні, є нейтральні жири, м’язові волокна.
13. Недостатність жовчовиділення (сірого кольору, багато жирних кислот, від’ємна реакція на стеркобілін).
Причини: холецистохолангіт, аномалії розвитку ШКТ.
14. Ентеральний (рідкий, гомогенний, жовтого кольору, лейкоцити, епітеліальні клітини, кристали жирних кислот, розчинні білки).
Причини: ентерит.
15. Ілеоцекальний (зі слизом, пінисті, кислий запах, неперетравлена целюлоза, крохмальні зерна, йодофільна флора).
Причини: ентероколіт.
16. Колітний (зі слизом, іноді щільної консистенції („овечий кал”), є лейкоцити, кров, епітеліальні клітини).
Причини: коліт.
16. Аналіз калу на приховану кров позитивний при виразковій хворобі шлунка, дванадцятипалої кишки, при геморагічному діатезі, ентероколіті.
17. Бактеріологічне дослідження калу проводять з метою ідентифікації збудника та визначення чутливості його до антимікробних засобів.
18. Аналіз калу на дисбактеріоз дозволяє визначити глибину дисбактеріозу та переважання певних представників флори.
19. Аналіз калу на яйця глистів визначає вид гельмінтів.
20. рН-метрія шлункового вмісту дозволяє вивчити кислотоутворюючу функцію шлунка.
21. Визначення діастази сечі, амілази в крові проводять з метою встановлення секреторної активності підшлункової залози. Підвищення цих показників спостерігається при диспанкреатизмі, зниження –при хронічному панкреатиті, нефриті.
22. Визначення уробіліну в сечі має діагностичне значення при патології печінки: цироз, продромальний період гапатиту, з’являється при сепсисі, атрезії жовчних шляхів.
23. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини допомагає візуалізувати зміни їх структури при запальних процесах (ехогенність печінки, підшлункової залози) деформації жовчного міхура, розширення жовчних ходів при холециститі, холангіті.
Рис. Ультразвукова діагностика жовчного міхура
24. За допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) визначають глибину запального процесу слизових оболонок, наявність вроджених чи набутих вад, рефлексів, новоутворень, сторонніх тіл.
Рис. Проведення фіброгастродуоденоскопії у дитини
25. Колоноскопія допомагає виявити ступінь ураження слизових оболонок товстого кишківника, новоутвори.
26. Рентгенологічне дослідження ШКТ у дітей проводять рідко, однак за допомогою цього методу виявляють сторонні тіла, стеноз, стравоходу, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, кишкову непрохідність.
Основні синдроми при захворюваннях травної системи
13. Больовий синдром: «нічний», «голодний» біль спостерігається при виразковій хворобі шлунка, різкий кинджальний біль характерний для перфоративної виразки шлунка, біль після фізичного навантаження вказує на ураження гепатобіліарної зони, біль при дефекації – ознака патології прямої кишки.
14. Диспепсичний: нудота, зригування, блювання, відрижка, печія, здуття живота, пронос, закреп.
15. Синдром ендогенної інтоксикації: зниження апетиту, субфебрильна температура тіла, головний біль, головокружіння, слабкість, біль в ділянці серця.
16. Синдром “гострого живота”. Виникає при ураженнях та гострих захворюваннях органів черевної порожнини й позаочеревинного простору, за яких потрібна невідкладна медична допомога.
Рис. Симптом Щоткіна-Блюмберга
Прояви синдрому: сильний біль у животі, який інколи сприяє розвитку шокового стану, позитивний синдром Боткіна-Блюмберга, блювання, затримання випорожнень та відходження газів, пронос, можлива мелена, обличчя Гіппократа, синдром інтоксикації. Найчастіше до нього призводять перфорація порожнистих органів, гострі запальні процеси, що супроводжуються перитонітом (гострий апендицит, гострий холецистит тощо), кровотечі в черевну порожнину, інвагінація.
17. Синдром шлункової та кишкової диспепсії. Шлункова диспепсія виникає внаслідок грубих аліментарних порушень, а також при загостренні хронічних запальних процесів, переважно в дітей старшого віку. Прояви: блювання, печія, відрижка, нудота, інколи пронос. У дітей молодшого віку особливу увагу слід приділяти симптому блювання, який може бути пов’язаний з подразненням блювотного центру внаслідок синдрому токсикозу. Кишкова диспепсія виникає внаслідок кишкової інфекції або грубого порушення процесу травлення. Прояви: блювання, рідкі випорожнення або закреп, біль у животі, метеоризм, бурчання. При ентериті та гастроентериті переважає багаторазове блювання, біль у надчеревній ділянці, багаторазові випорожнення без домішок, виникає синдром ексикозу. При коліті переважає синдром токсикозу, випорожнення рідкі, мають багато слизу, прожилок крові.
18. Синдром мальабсорбції. Це клінічний симптомокомплекс, пов’язаний з порушенням всмоктування кінцевих продуктів травлення в тонкій кишці. Він може бути обумовлений вродженими ферментопатіями (недостатність лактази, сахарози та ін.), непереносимістю глютену (целіакія), білка коров’ячого молока. Може виникати внаслідок резекції частини тонкої кишки, тривалого застосування антибіотиків, хронічних захворювань травної системи, інвазії лямбліями та іншими найпростішими. Прояви: хронічна діарея з поліфекалією та стеатореєю, гіпотрофія, атрофія, різке збільшення живота внаслідок метеоризму і накопичення хімусу, анемія, полігіповітаміноз, імунодефіцит, порушення водно-електролітного обміну.
Рис. Целіакія
19. Синдром жовтяниці. При цьому синдромі слизові оболонки, шкіра і склери мають жовтий колір. Він з’являється, коли в крові дитини виникає гіпербілірубінемія, тобто рівень білірубіну перевищує 20,5-34,2 мкмоль/л.
20. Паренхіматозна жовтяниця виникає внаслідок цитолізу гепатоцитів. У крові збільшується фракція прямого білірубіну, шкіра набуває лимонного кольору з червоним відтінком, випорожнення ахол ІЧНІ, сеча стає темного кольору, печінка збільшена. Цей синдром виникає при вірусних, агресивних хронічних, токсичних гепатитах, цирозі печінки.
21. Механічна жовтяниця виникає при порушенні відтоку жовчі внаслідок обтурації жовчовивідних шляхів при вродженій аномалії їх, калькульозному холециститі, значному збільшенні регіональних лімфатичних вузлів. Колір шкіри може бути зеленкуватим, з’являється свербіж шкіри, випорожнення ахолічні, сеча жовта, збільшується печінка і суттєво підвищується рівень прямого білірубіну.
22. Гемолітична жовтяниця характеризується гіперпродукцією білірубіну, яка виникає внаслідок посиленого гемолізу еритроцитів при гемолітичній анемії, гемолітичній хворобі новонароджених та інших еритропатіях.
Рис.
Колір шкіри блідий або лимонний, випорожнення темні, у сечі визначається уробілін. У крові підвищується фракція непрямого білірубіну, печінка може збільшуватися, але завжди збільшується селезінка.
23. Фізіологічна (кон’югаційна, транзиторна) жовтяниця виникає в переважної більшості новонароджених на 2-гу добу після народження, наростає до 4-5-ї доби і зникає самостійно до 7-10-го дня життя.
Рис.
Вона пов’язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів та віковою незрілістю глюкуронілтрансферазної системи, внаслідок чого в крові накопичується непрямий білірубін, рівень якого сягає більше ніж 68,4-85,5 мкмоль/л.
24. Від ендогенних слід відрізняти екзогенні жовтяниці, що виникають при вживанні дитиною великої кількості продуктів, які мають у своєму складі забарвлюючу рідину (морква, мандарини, гарбуз). У цьому випадку склери та випорожнення мають звичайний колір. Рівень білірубіну в крові не збільшується (каротинові жовтяниці).
Особливості догляду за дітьми із захворюваннями органів травлення
При захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки особливості догляду полягають у:
· дотриманні оберігаючого режиму: нормалізація відпочинку, денний сон;
· дієтичного харчування: хімічно-, термічно-, механічно щадна дієта, страви готуються на парі, кратність вживання їжі – 5-6 разів на добу;
· дотримання правил особистої гігієни дитини;
· контроль за характером випорожнень;
· допомога при блювання з метою запобігання аспірації в дихальні шляхи.
У догляді за дітьми із захворюваннями органів гепатобіліарної зони важливим є дотримання
· лікувального режиму: обмеження фізичного навантаження;
· дієтичного харчування з вилученням смажених, гострих страв, екстрактивних речовин, бульйонів, шоколаду, кави, жирних сортів м’яса, при 5- разовому вживанні їжі;
· дотримання правил особистої гігієни дитини;
· проведення сліпих зондувань;
· контроль за характером випорожнень.
При захворюваннях кишківника
· в харчуванні обмежують жири, вуглеводи, вилучають речовини, що посилюють секрецію травних соків та процеси гниття і бродіння. Готують їжу на парі, перетирають, дають їсти дитині 5-6 разів на добу;
· контролюють об’єми вжитої їжі та випитої рідини;
· здійснюють догляд за шкірою і слизовими оболонками, після кожного акту дефекації дитину підмивати;
· контролюють характер калових мас, частоту випорожнень, наявність патологічних домішок;
· проводять очисні та лікувальні клізми.
