МАТЕРІАЛИ nДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ СТОМАТОЛОГІЧНОГО nФАКУЛЬТЕТУ № 4

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ПАРЕНТЕРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ. nКЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А ТА В. nОСОБЛИВОСТІ ЗАРАЖЕННЯ В УМОВАХ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПРАКТИКИ. ПЛАНОВА ТА ЕКСТРЕННА nПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ. ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА. ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА СНІД-АСОЦІЙОВАНІ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНВАЗІЇ, ЩО nСУПРОВОДЖУЮТЬСЯ УРАЖЕННЯМ СЛИЗОВЇ ОБОЛОНКИ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ.

 

ВІЛ – ІНФЕКЦІЯ

ВІЛ-інфекція – недавно відкрита nвірусна хвороба людини, що передається переважно статевим і парентеральним nшляхами й характеризується багаторічною персистенцією збудника. Уражаючи nтимусзалежну систему імунітету, викликає клінічно виражену форму синдром nнабутого імунодефіциту (СНІД, АІDS), який проявляється лімфаденопатією, вираженою інтоксикацією nорганізму, нашаруванням інфекційних і онкологічних захворювань та закінчується nсмертю.

ЕТІОЛОГІЯ

Відкриття nзбудника пов’язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті n(Франція) під керівництвом професора Люка Монтан’є (рис. 1) і в Національному nінституті раку (США) під керівництвом Роберта Галло (рис. 2).

 

 

Рис. 1. Люк Монтан’є      Рис. 2. Роберт Галло

У nзв’язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, що nспроможні вбивати лімфоцити. За два роки до цього, в 1979 р., в лабораторії Р. nГалло було розроблено методику культивування Т-лімфоцитів у пробірці, чого nраніше нікому не вдавалось зробити. Завдяки цьому методу Галло і його nспівробітники відкрили віруси, які викликають злоякісні захворювання nТ-лімфоцитів. Тому група Галло вважалась поза конкурсом в області вивчення nвірусів, що пошкоджують Т-лімфоцити. Природно, що від цієї лабораторії чекали nвідкриття збудника нової загадкової хвороби. І дійсно, незабаром Галло заявив, nщо з крові хворих на СНІД у пізній стадії вони виділили віруси, які дуже nподібні до раніше відкритих ними лімфотропних вірусів. Але це була помилка. І nось в кінці 1983 року група Люка Монтан’є повідомила про дійсно нового віруса, nотриманого від хворих, і довела його етіологічну роль. Лімфоцити було взято з nкрові хворих у ранній стадії СНІД. При цьому використовувалась методика Р. nГалло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії nР. Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.

Розрізняють два типи збудника – віруси імунодефіциту людини 1 та 2 (ВІЛ-1 і nВІЛ-2) (рис. 3). Перший поширений у всіх країнах світу, другий – в основному в nЗахідній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.

Рис. 3. Електронограма вірусу nімунодифіциту.

Збудник містить РНК і належить до родини лімфотропних ретровірусів, nспроможних викликати імунодепресивні та неопластичні захворювання людини і тварин nпісля тривалої латенції.

У nретровірусів спадкова інформація записана в РНК, а в уражених клітинах людини – nв формі ДНК. Подібне можливе завдяки існуванню зворотної транскрипції у nжиттєвому циклі цих вірусів, тобто здатності синтезувати ДНК на матриці РНК. nВідає зворотною транскрипцією вірусний фермент – ревертаза. Звідси й назва nретровірусів (лат. retro – назад, зворотно).

Цікаві nгіпотези про виникнення нової хвороби. Спочатку гадали, що вірус отримано в nумовах лабораторії і призначено для біологічної війни. Але шляхи зараження nдосить складні, на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.

Більш nвірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з nГарвардського університету виділили від африканських зелених мавп (рис. 4) nвірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було nвстановлено, що він патогенний для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, nяка нагадує СНІД у людини. До речі, цей вірус знайдено в природних котловинах nЦентральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме nпідвищення радіоактивного фону в місцях її видобування могло викликати появу nмутанта, що став збудником СНІДу. Як тут не згадати аварію на Чорнобильській nАЕС і зв’язане з цим радіоактивне забруднення великою території та можливі nвіддалені наслідки цього лиха.

Рис. 4. Африканські зелені мавпи.

 У Центральній Африці виявлено найбільш ранні nсерологічні докази ВІЛ-інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності в nпорівнянні з іншими регіонами планети. Тому центральні райони Африки вважають nтією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.

 

Типи збудника:

-вірус імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1), поширений у всіх nкраїнах світу;

-вірус імунодефіциту людини 2 (ВІЛ-2), поширений в nосновному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і nАмерики.

Припускають, nщо з Африки вірус потрапив з мігрантами на о. Гаїті, а звідти до США. Слід nзазначити, що жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають nжертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США, котрі полюбляють nпроводити тут відпустки. Тому недивно, що епідемія досить швидко розповсюдилась nв США, а далі продовжився тріумфальний похід віруса в інші країни. nРозповсюдження ВІЛ по планеті триває.

ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 50-56 ° nС він гине до 30 хв, а при 100-150 ° С – зразу ж. На нього згубно діють ефір, nацетон, 70 % етиловий спирт, 0,2 % розчин гіпохлориту натрію, інші дезінфікуючі nрозчини.

Разом з тим вірус зберігає життєздатність у висушеному nстані протягом 4-6 діб при 22-50 ° С, а при нижчій температурі – значно довше.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Джерелом збудника є хвора людина і nвірусоносій, які заразні впродовж усього життя.

Збудник знаходиться в усіх секретах і nекскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника nздійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному nзаплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці nдонорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших nвтручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від nвагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження nдітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % n– при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи nпередачі вірусу не доведені й заперечуються.

Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу nзагальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, nособи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким nздійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку nорганів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на nСНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена nможливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників nхірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не nперевищує 0,1-0,4 %.

Ймовірність зараження при однократному статевому контакті з nінфікованим партнером – 1-3 %, у ін’єкційних споживачів наркотиків – до 30 %, nпри переливанні контамінованої донорської крові та її компонентів – 100 %.

Вірус у nзовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, nа при 100° – відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % nгіпохлоритом кальцію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих nі ультрафіолетових променів.

У світі живе зараз близько 40 млн хворих на СНІД, понад 20 nмлн осіб померли від СНІД-асоційованих захворювань. Кількість хворих на СНІД nскладає 10-20 % від числа заражених вірусом. Епіцентр пандемії розміщений в nкраїнах Африки, що південніше Сахари. У Центральній Африці щорічно уражується nдо 2 % населення.

В Україні на початок 2005 р., за nданими моніторингу, нараховується більше 120 тис. ВІЛ-інфікованих осіб. Приріст nна 80 % відбувся за рахунок ін’єкційних споживачів наркотиків.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Лише nдва види людських клітин високо чутливі до ВІЛ – Т-лімфоцити (хелпери) і nмакрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. nПриліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає nзворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми nклітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох nмісяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках nпровірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів nімунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей n”ланцюговий процес” охоплює все більшу кількість Т-хелперів, nмакрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету.

Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, nастроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню nпатогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона nведе до недоумства і розсіяного склерозу.

Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він nрозмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. nБільшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і nклітина можуть співіснувати мирно невизначений час.

Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, nвиробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної nсистеми між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може nзберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак nхвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період nвиявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також nураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на nїхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж nна макрофагах.

Маніфестації хвороби nможуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої nінфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане nрізними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і nрозвитку перших клінічних проявів.

Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелпер супроводжується їх виходом через nцитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато n”дірок”, через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, nна поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою nсклеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. nТаким чином руйнується матеріальна основа імунної системи.

Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із nТ-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати nімунітет. Клон імунологічної пам’яті знижується до 10 клітин (як відомо, в nнормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не nтільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть nсапрофітами.

Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. nВнаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу nведе до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних nпатологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює nрозвиток саркоми Капоші та інших пухлин.

Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується nформуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у nкрові з’являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного nзахисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику nконцентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі nносія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує.

Особливий практичний інтерес викликають частота і строки nпереходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля nінфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років nпісля інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості – СНІД n- асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання nне розвиваються.

Клініка

 Інкубаційний період коливається від одного nтижня до 5-6 років. У 90 % інфікованих антитіла до ВІЛ виявляються протягом nнайближчих 3 міс., ще у 5 % – до 1 року від моменту інфікування. Тільки ¹/₃ nінфікованих захворюють протягом найближчих 5 років спостереження (табл. СНІД).

У 30-90 % інфікованих осіб уже через n2-4 тиж. після зараження спостерігається стадія первинних клінічних проявів n(гострого ретровірусного синдрому) у вигляді гарячки, гострого тонзиліту, nфарингіту, шийного лімфаденіту або генералізованої лімфаденопатії, nгепатолієнального синдрому, що нагадує інфекційний мононуклеоз. Можуть також nбути розлади кишечника, різноманітні шкірні висипки, менінгеальні явища. nПочаток періоду гострої інфекції, як правило, випереджає сероконверсію. Через n7-10 днів початкові симптоми захворювання зникають. Надалі настає «одужання» n(латентний період) або стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії, тобто nвідзначається тільки збільшення кількох груп лімфовузлів (задньошийних, nпахвових, надключичних та ін.), яке триває роками.(рис.22,23) Експерти ВООЗ nвважають підозрілим на СНІД збільшення 2 і більшого числа вузлів більше ніж у nдвох анатомо-топографічних групах (крім пахових), розмірами більше 1 см у діаметрі, яке триває nпонад 3 міс. Мононуклеозоподібний синдром і персистуюча генералізована nлімфаденопатія є стадіями ВІЛ-інфекції.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих і nпідлітків розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).

І клінічна стадія: безсимптомна; nперсистуюча генералізована лімфаденопатія (рис. 5,6). Рівень функціональних nможливостей (пацієнта) 1: безсимптомний перебіг, нормальна повсякденна nактивність.

 

Рис. 5,6. Лімфаденопатія при ВІЛ інфекції.

ІІ клінічна стадія: втрата маси тіла nменше 10 % від початкової; мінімальні ураження шкіри та слизових оболонок n(себорейний дерматит, грибкові ураження нігтів, рецидивні виразки слизової nоболонки ротової порожнини); епізод оперізувального герпесу протягом останніх 5 nроків; рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів. Рівень функціональних nможливостей (пацієнта) 2: симптоматичний перебіг, нормальна повсякденна nактивність.

ІІІ клінічна стадія: втрата маси тіла nбільше 10 % від початкової; немотивована хронічна діарея тривалістю більше 1 nміс.; немотивована гарячка тривалістю більше 1 міс. (постійна чи періодична); nкандидоз ротової порожнини; волосата лейкоплакія слизової оболонки порожнини nрота (рис 7); туберкульоз легенів, який розвинувся протягом року, що передував nогляду; тяжкі бактерійні інфекції (наприклад, пневмонія). Рівень функціональних nможливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт nпроводить у ліжку біля 50 % денного часу.

Рис. 7.  Волосиста nлейкоплакія язика при СНІД

IV клінічна стадія: синдром виснаження (кахексії) на тлі ВІЛ-інфекції (рис. n8,9,10); пневмоцистна пневмонія; церебральний токсоплазмоз; криптоспоридіоз з nдіареєю тривалістю більше 1 міс.; позалегеневий криптококоз; цитомегаловірусна nінфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки чи лімфатичних nвузлів; інфекція, спричинена вірусом простого герпесу, з ураженням внутрішніх nорганів або хронічним (більше 1 міс.) ураженням шкіри і слизових оболонок; nпрогресуюча множинна лейкоенцефалопатія; будь-який дисемінований ендемічний nмікоз; кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легень; дисемінована інфекція, nспричинена атиповими видами мікобактерій; сальмонельозна септицемія (крім S. typhi); позалегеневий nтуберкульоз; лімфома; саркома Капоші; ВІЛ-енцефалопатія. Рівень nфункціональних можливостей (пацієнта) 4: протягом 1 міс., що передував nоглядові, пацієнт проводив у ліжку більше 50 % денного часу (табл. СНІД-індикаторні захворювання).

 

 

Рис. 8,9,10. Прогресуюча втрата маси тіла nта схуднення у хворих на СНІД.

І і ІІ клінічні стадії відповідають ВІЛ-інфекції (код Z21), ІІІ і IV стадії – преСНІДу (або nСНІД-асоційований комплекс, або СНІД-АК) і власне СНІДу (коди В20-В24) (табл. Класифікація).

Залежно від ураження різних органів і nсистем виділяють легеневу, церебральну, кишкову, дисеміновану та неопластичну nформи СНІДу. За частотою вторинних уражень при СНІДі перше місце посідає nпневмоцистна пневмонія – інтерстиціальне запалення з млявим перебігом, яке у nполовини хворих є безпосередньою причиною смерті. У тропіках і субтропіках nзначно частіше виявляється туберкульоз, спричинений пташиним типом nмікобактерій. Ураження легень може бути також зумовлено криптококами, nстронгілоїдами, токсоплазмами, легіонелами, цитомегаловірусами, вірусами nпростого герпесу. Ці збудники також нерідко призводять до захворювання травного nканалу і центральної нервової системи.

Друге місце серед вторинних уражень при nСНІДі посідає множинна геморагічна саркома Капоші. (рис.12-19) Вона nпроявляється численними васкулярними вузликами і бляшками розмірами 1-3 см, від червоно-коричневого nдо фіолетового кольору, які розсіяні по шкірі голови і тулуба, а не тільки на nступнях і гомілках, як це буває в осіб похилого віку при ідіопатичній формі nцієї саркоми. Переважають багатовогнищеві форми з тенденцією до швидкого nрозростання та метастазування по лімфатичній системі; типовими є утворення nвиразок пухлинних бляшок і приєднання гнійної інфекції. Саркома Капоші і nпневмоцистна пневмонія, окремо або в комбінації, складають близько 90 % усіх nвторинних проявів СНІДу.

Рис. 11. Фолікуліт у хворого на СНІД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис 12-19. Саркома Капоші при СНІДі.

 

У більшості хворих на СНІД спостерігаються ураження центральної nнервової системи у вигляді менінгітів, енцефалітів, абсцесів, лімфоми головного nмозку, судинних уражень, недоумства. Часто nвиявляються запальні та некротичні процеси у сітківці ока, рак ротової nпорожнини і прямої кишки.

Для дітей, хворих на СНІД, характерною є висока частота nтяжких бактерійних інфекцій з розвитком сепсису, пневмонії, менінгіту, nабсцесів, синуситів, отиту. Із запального вогнища виділяють пневмококи, nстафілококи, гемофільну паличку, ешерихії, клебсієли, кандиди, менінгококи, nсальмонели. У випадку внутрішньоутробного зараження у дитини на 1-му році життя nможна спостерігати такі зміни розвитку: мікроцефалію, дизкранію, квадратне nчоло, плескату спинку носа, витрішкуватість, блакитні склери, малі масу і nдовжину тіла при народженні, затримку психомоторного розвитку. Прогресуюча при nцьому енцефалопатія ускладнюється паралічами. Часто виникає лімфоїдний nінтерстиціальний пневмоніт, не зв’язаний з приєднанням опортуністичних nінфекцій. Тривалість життя хворого на СНІД не перевищує 5 років.

СНІДу властива виражена лімфопенія (нижче ніж 1000 в 1 nмкл), що стабільно зберігається протягом хвороби і не піддається лікуванню nстимуляторами лімфоцитопоезу, а також лейкопенія, анемія та тромбоцитопенія.

Для СНІДу характерне важке ураження клітинного імунітету, nщо полягає у зменшенні співвідношення субпопуляций Т-лімфоцитів CD4:CD8 нижче nніж 0,9 (у нормі 1,5-2,2) за рахунок зменшення хелперів. Виявляється nнечутливість лімфоцитів до впливу мітогенів – фітогемаглютиніну і конканаваліну nА. Різко пригнічені шкірні реакції сповільненої гіперчутливості до поширених nантигенів: туберкуліну, стрептокінази, правцевого і дифтерійного антигенів та nін. У той же час різко збільшується вміст імуноглобулінів, особливо класів IgA, nIgG, IgE, кількість циркулюючих імунних комплексів. Продукція інтерферону nзнижена.

1993 р. Центром контролю за захворюваннями (США) запропоновано nкласифікацію ВІЛ-інфекції/СНІДу з урахуванням рівня CD4-Т-лімфоцитів у крові nхворого (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200). До категорії А nналежать серопозитивні особи з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції, гострою nпервинною інфекцією або персистуючою генералізованою лімфаденопатією. Категорія nВ (маніфестна) – преСНІД, категорія С – власне СНІД (СНІД-індикаторні стани). nДіагноз СНІДу можна поставити лише при вмісті CD4-лімфоцитів менше ніж 200 в 1 nмкл крові.

Діагностика

Спирається на епідеміологічний анамнез. nПідозрілими щодо можливості зараження є гомосексуалісти, наркомани, особи, що nмають позашлюбні статеві стосунки, особливо з вихідцями із країн тропічної nАфрики, Карибського басейну та інших регіонів, де спостерігається найвищий nрівень захворюваності. Особливої уваги заслуговує парентеральний анамнез – nпереливання крові та її компонентів, трансплантація органів, оперативні nвтручання, штучне запліднення, інвазивні інструментальні дослідження, nпрофесійні фактори (табл. Контингенти, nякі підлягають обстеженню на СНІД).

До найважливіших клінічних критеріїв СНІДу nтреба віднести значну втрату маси тіла (більше 10 %), тривалу гарячку, стійку nдіарею, якщо вони тривають понад місяць, лімфаденопатію довше 3 місяців.

 

Основні хвороби зі встановленою nетіологією

©                nпневмоцистна пневмонія;

©                nгострий токсоплазмоз;

©                nкриптоспоридіоз, ізоспороз із проносом;

©                nкандидоз, кокцидомікоз, криптококоз;

©                nстронгілоїдоз (генералізована форма);

©                nтуберкульоз, викликаний мікобактеріями пташиного типу;

©                nмножинні та рецидивуючі бактерійні інфекції у дітей;

©                nсальмонельозна рецидивуюча септицемія;

©                nгенералізований герпес, рецидивуючий оперізувальний герпес;

©                nцитомегаловірусна інфекція з ураженням окрім печінки інших органів;

©                nінфекційний мононуклеоз;

©                nвірусні гепатити В, D і nС, НВ-антигеноносійство;

©                nсаркома Капоші;

©                nлімфома мозку;

©                nцервікальний рак;

 

Для підтвердження діагнозу необхідно лабораторне nдослідження хворих.

Розроблені і широко використовуються діагностикуми для nвизначення антитіл до ВІЛу. Виділення та ідентифікація самого вірусу можуть nвиконуватися тільки в спеціалізованих лабораторіях, займають багато часу і nвдаються досить рідко.

При підозрі на СНІД для уточнення nдіагнозу необхідно взяти кров для дослідження на антитіла до вірусу і доставити nв лабораторію в холодильнику або ізотермічному контейнері не пізніше, ніж через n2 доби після взяття крові.

Для виявлення антитіл найчастіше nвикористовують імуноферментний метод. У разі позитивної реакції дослідження nповторюють. Результат вважають позитивним, якщо в двох повторних – в обох, чи з nтрьох – у двох аналізах виявлені антитіла. Імуноферментний метод дуже чутливий, nале недостатньо специфічний. Тому для остаточного підтвердження діагнозу nсеропозитивну кров направляють в референсну лабораторію для дальшого nдослідження в реакції імуноблотингу. Результат імуноблотингу вважається nпозитивним при виявленні у хворого антитіл до трьох і більше структурних білків nВІЛу (p24, p18, gp41, gp120, gp160 та ін.). Їх можна виявити також методом nрадіоімунопреципітації.

За nдопомогою полімеразної ланцюгової реакції визначають також вміст РНК ВІЛу в nплазмі крові пацієнтів (вірусне навантаження).

Лабораторне обстеження на nВІЛ-інфекцію/СНІД проводиться лише за згодою пацієнта.

Диференційний діагноз

 Симптомокомплекс, який nнагадує СНІД, потребує виключення інших чинників, що призводять до nімунодефіциту, – професійних, побутових, медикаментозних, променевого ураження, nгематологічних і онкологічних захворювань, цукрового діабету, тяжких інфекцій.

Вроджені імунодефіцити виявляються з дитинства, характеризуються відставанням у nфізичному і розумовому розвитку, частим приєднанням тяжких вірусних, nбактерійних і грибкових інфекцій. Дуже рідко знаходять значне зниження nкоефіцієнта CD4:CD8, nкількість сироваткових імуноглобулінів у нормі або різко знижена.

Вторинна імунологічна недостатність може nвиникнути під впливом тяжких запальних і онкологічних захворювань, кровотеч, nрадіації, отруєння деякими хімічними речовинами, ліками. Для діагностики nвирішальне значення мають облік різних шкідливих факторів, імунологічні n(співвідношення CD4:CD8) і nсерологічні дослідження.

У період первинних клінічних проявів треба nвиключити інфекційний мононуклеоз, ГРВІ, дифтерію носоглотки.

Для інфекційного мононуклеозу nхарактерні лейко- і лімфоцитоз з наявністю атипових мононуклеарів, плазматичних nклітин. Діагноз можна підтвердити серологічними реакціями гетерогемаглютинації n(Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера), а також за наростанням титру антитіл до вірусу nЕпштейна–Барр.

Перебіг ГРВІ короткочасний. Вона, nяк правило, зв’язана з подібними захворюваннями в інших людей, які оточують nхворого, а також часто зв’язана з простудою. При лабораторному дослідженні nможна виявити відповідні віруси та антитіла до них.

Для дифтерії характерні nфібринозні нальоти на піднебінних мигдаликах, що виходять за їх межі. Після nзняття нальоту слизова оболонка кровоточить. Часто виникає набряк nпаратонзилярної тканини і шийної клітковини. Діагноз підтверджується виявленням nтоксигенної дифтерійної палички.

Лікування

Хворого на СНІД чи підозрілого щодо nцієї інфекції госпіталізують в окрему палату (бокс) інфекційної лікарні, nнаркологічного чи протитуберкульозного диспансерів і забезпечують nіндивідуальними засобами лікування, гігієни й догляду, ліпше разового nкористування, а за відсутності їх інструменти обробляють як при гепатиті В. nДезінфекцію здійснює відповідно проінструктований персонал, який працює в nмасках, захисних окулярах і гумових рукавичках.

З етіотропних засобів використовують nантиретровірусні препарати, які перешкоджають синтезу вірусної ДНК-копії – nнуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ – І-а група) – nазидотимідин (AЗT), nдиданозин, зидовудин, ставудин, ламівудин; блокують зворотну транскриптазу nвірусу – ненуклеозидні інгібітори (ННІЗТ – 2-а група) – невірапін (вірамун), nіфавіренц і припиняють утворення повних віріонів із незрілих вірусних частинок, nтобто запобігають розвитку інфекційного процесу; інгібітори вірусної протеази n(ІП – 3-я група) – індинавір (криксиван), саквінавір (фортовазе), nлопінавір/ритонавір (калетра) (табл. Етіотропна терапія).

Для nпроведення високо активної антиретровірусної терапії рекомендують наступні nкомбінації препаратів: 2 НІЗТ +1 ІП; 2 НІЗТ + 1 ННІЗТ; 3 НІЗТ. Терапія повинна nбути безперервною, вкрай важливі її своєчасне призначення та вибір оптимальної nза ефективністю й перенесенням організмом схеми. Показання для початку такої nкомбінованої терапії – CD4<200 nкл/мм³, вірусне навантаження вище 55000 копій/мл або число nлімфоцитів менше за 1200 кл./мм³, а також розгорнуті ІІІ і IV клінічні стадії ВІЛ-інфекції.

 

n

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ)

1.     нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ):

2.     диданозин, зидовудин, ламівудин, ставудин

3.     ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ): невірапін, іфавіренц

4.     інгібітори протеази (ІП): індинавір, лопінавір, нелфінавір, рітонавір, саквінавір

 

Критерії відбору хворих для проведення nантиретровірусної терапії

 

n

Стадія ВІЛ-інфекції	Кількість лімфоцитів або CD4 в 1 мм3 крові	Рівень РНК ВІЛ копій/мл	Проведення АРТ
І- безманіфестне носійство та ПГЛ	не визначалось	не визначалось	не проводиться
І, ІІ та ІІІ	CD4 350-200	вище 55 000	пропонується
І, ІІ та ІІІ	CD4 менше 200	незалежно	пропонується
ІІ та ІІІ	лімфоцитів менше 1200	незалежно	проводиться
IV, СНІД	незалежно	незалежно	проводиться

 

Другий підхід — зміцнення імунної nсистеми, особливо тих її ланок, які уражені вірусом. Саме так діють nінтерлейкін-2, тактивін, тималін, інтерферон, імуновір, циклоферон, імунофан, nмоноклональні антитіла, а також пересадка вилочкової залози та кісткового nмозку. Однак клінічні спостереження свідчать про те, що імуностимулювальна nтерапія нерідко активізує інфекційний процес.

Проводиться лікування супутніх захворювань: nпри протозойних інвазіях використовують бактрим, піриметамін-сульфаметаксозол, nпентамідин; при мікозах – амфотерицин В, мікогептин, при бактерійних інфекціях n– відповідні антибіотики, при герпетичній інфекції – ацикловір, протефлазид, nгропринозин. У випадку саркоми Капоші застосовують місцеве рентгенівське nопромінення, препарати інтерферону, циклофосфан тощо.

Виявлені nсеропозитивні особи (крім іноземних громадян) підлягають диспансерному nобліку в КІЗі поліклініки. На кожний випадок заповнюють термінове nповідомлення (обл. ф. 058), яке відправляють у територіальну санепідемстанцію. nВідомості про виявлену особу вносять до журналу обліку інфекційних захворювань n(обл. ф. 060). Уся медична документація (картка стаціонарного хворого, історія nрозвитку дитини, картка донора та ін.) помічається особистим кодом пацієнта n(замість прізвища та інших даних, за якими можна ідентифікувати хворого) і nкодом захворювання. Санепідемстанція відправляє позачергове повідомлення до nвищого органу охорони здоров’я, останній – у МОЗ України.

Слід вияснити, чи не був серопозитивний пацієнт донором, де і nколи він здавав кров протягом останніх років, знайти і обстежити реципієнтів nйого крові. Особи, у яких виявлені антитіла до ВІЛу, усуваються від донорства nназавжди. Забрана у них кров підлягає знищенню. У разі позитивного результату nімуноферментного дослідження крові та негативного імуноблотингу пацієнтів nобстежують повторно через 6 міс. Після підтвердження позитивного результату в nімуноблотингу їх направляють в інфекційний стаціонар.

Серопозитивних осіб обстежують 2 рази на рік. Вони nзобов’язані звертатися до інфекціоніста при появі перших ознак хвороби. Для nнадання консультативної допомоги і психологічного підтримання залучаються nлікар-психотерапевт або психолог. Серологічному обстеженню щорічно підлягають nспівробітники інфекційних відділень, у які госпіталізують хворих і підозрілих nна ВІЛ-інфекцію, а також працівники лабораторій, які ведуть дослідження на nСНІД.

Профілактика та заходи в осередку

 Основним напрямком боротьби із ВІЛ-інфекцією/СНІДом nє запобігання йому.

ВІЛ-інфіковані діти можуть бути в організованих колективах nна загальних підставах; підлягають тимчасовій ізоляції до одужання за наявності nу них будь-яких уражень шкіри. Планові щеплення таким дітям проводять nвідповідно до чинного Календаря, за винятком живих вакцин (у т.ч. проти nтуберкульозу і поліомієліту). Дітям з діагнозом СНІДу вакцинація не nпроводиться, за епідпоказаннями – пасивна імунопрофілактика із застосуванням nвідповідних імуноглобулінів.

Дуже важливу роль у профілактиці відіграє санітарна освіта – nнаселення має бути широко поінформоване про шляхи поширення СНІДу, про nнебезпеку позашлюбних статевих стосунків. Слід пропагувати nбезпечний секс, використання презервативів у разі випадкових статевих nконтактів. Жінки повинні знати про високу ймовірність зараження від nсеропозитивних статевих партнерів та ризик народження хворої дитини.

Забороняється користуватися чужими nбритвами, лезами, манікюрними приладами, зубними щітками, бо на них можуть зберігатися nсліди контамінованої крові. Важливою умовою безпеки є дотримання гігієнічних і nморальних норм. Створена сітка пунктів анонімного обстеження на ВІЛ-інфекцію.

Велике значення в профілактиці nВІЛ-інфекції має виявлення джерел збудника та створення умов, що протидіють nпоширенню хвороби. Приймаються заходи щодо боротьби з проституцією, передбачена nкримінальна відповідальність за навмисне зараження ВІЛом. Прийнято закон nУкраїни від 3.03.98 р. «Про запобігання захворюванню на синдром набутого nімунодефіциту (СНІД)», яким встановлено право у разі зараження ВІЛом чи nзахворювання на СНІД на медичну і соціальну допомогу, пільги щодо лікування, nбезплатного забезпечення ліками, допомоги при тимчасовій непрацездатності, а nтакож пенсійне забезпечення громадян, зараження яких сталося внаслідок nвиконання медичних маніпуляцій. Цей Закон відносить зараження медичних nпрацівників при виконанні ними службових обов’язків до професійних захворювань.

Розроблено Національну програму боротьби зі СНІДом. nПередбачено державне обов’язкове страхування працівників, котрі надають медичну nдопомогу населенню, проводять наукові дослідження з проблеми вірусології та nзаймаються виробництвом вірусних препаратів, у разі інфікування ВІЛом при nвиконанні ними службових обов’язків, а також настання у зв’язку з цим nінвалідності або смерті від СНІДу.

Обстеженню на ВІЛ-інфекцію nпідлягають: усі донори – крові, плазми, інших біологічних тканин і рідин; nвагітні; групи ризику – наркомани, гомосексуалісти, повії; особи, яким багато nразів переливали кров; особи, котрі мали контакти з хворими і вірусоносіями nВІЛу й виявлені під час епідеміологічного обстеження; хворі з клінічними nсимптомами СНІДу, а також хворі на інфекційний мононуклеоз, гепатити B, C, D, nрецидивний оперізувальний герпес, повторні пневмонії і туберкульоз у молодих nосіб, особливо спричинений мікобактеріями пташиного типу, цитомегаловірусну nінфекцію, кандидози, саркому Капоші та ін.

Зважаючи на ризик передачі вірусу з nкров’ю та її компонентами, проводять обстеження всіх донорів. Можливе зараження nпри переливанні цільної крові, плазми, еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. nОсобливо небезпечними можуть бути концентрати факторів згортання VIII і IX, що nїх готують з суміші крові декількох тисяч донорів. Необхідне також обстеження nна ВІЛ-інфекцію/СНІД реципієнтів протягом 3 міс після трансфузій крові та її nкомпонентів, трансплантацій тощо.

Вагітним ВІЛ-інфікованим жінкам з метою зниження ризику nінфікування плоду призначають антиретровірусні препарати (зидовудин, ретровір, nтимазид) з 28 тижнів вагітності і під час пологів; їх дітям починають nпротивірусну терапію з перших 8-12 год після народження. У 38 тиж. nпроводиться плановий кесарський розтин. Таким жінкам не рекомендовано nвигодовування дитини грудним молоком.

Передачі вірусу при лікувально-діагностичних nманіпуляціях можна уникнути користуючись голками, шприцами, системами разового nзастосування; хронічні хворі повинні мати власні шприци. Необхідно надійно nстерилізувати медичний інструментарій багаторазового користування, а також nрозробляти і впроваджувати неінвазивні методи діагностики і терапії. Персонал, nякий обслуговує пацієнта, повинен користуватись індивідуальними засобами nзахисту.

Будь-яке ушкодження шкіри, слизових nоболонок медперсоналу, забруднення біоматеріалом від пацієнтів під час надання nїм медичної допомоги і роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом кваліфікується як nмедична аварія.

Відразу після контакту з кров’ю та nіншими біологічними рідинами необхідно промити забруднені ділянки шкіри водою з nмилом, а забруднені слизові оболонки – чистою водою. Не пізніше 24-36 год nпроводиться постконтактна профілактика антиретровірусними препаратами – AZT чи його nаналогом у дозі 800-1000 мг/добу протягом 4 тиж.

Факт медичної аварії реєструється в nспеціальному журналі. Після цього потерпілого (за його згодою) протягом nнайближчих 5 днів обстежують на наявність антитіл до ВІЛу (код 115 – медичний nконтакт). Якщо результат негативний, наступне тестування проводять через 1, 3 і n6 міс. У разі виявлення у медичного працівника ВІЛ-інфекції спеціальна комісія nвирішує питання про визнання зараження професійним.

Оскільки всі тканини і рідини хворого та вірусоносія, nособливо кров і сперма, таять у собі небезпеку зараження, їх забір і nдослідження необхідно проводити у гумових рукавичках і спеціальному одязі. nПісля виконаної роботи старанно миють руки. Лабораторії СНІДу і спеціалізовані nклінічні відділення працюють з дотриманням протиепідемічного режиму зі nзбудниками I групи патогенності.

Проби крові та інші біологічні матеріали для дослідження nпозначають словами «Обережно – СНІД». Зберігають матеріали лише в спеціальних nємностях з такою самою поміткою.

У ряді країн розробляються вакцини проти СНІДу, перші їх nвзірці проходять випробування.

http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/VIL.html

 

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

(HEPATITES VIROSAE)

Вірусні гепатити – велика група здебільшого антропонозних хвороб, що мають nподібну клінічну картину, проявляються інтоксикацією і переважним ураженням nпечінки, нерідко з жовтяницею, але відрізняються за етіологією, епідеміологією, nпатогенезом, перебігом і наслідками.

Розрізняють гепатити А (ГА), В (ГВ), С n(ГС), D (ГD), Е (ГЕ), G (ГG), TT (ГTT), SEN (ГSEN), кожний з яких має свого збудника. До цієї групи не належать вторинні nгепатити, що їх спричинюють віруси цитомегалії, простого герпеса, nЕпштейна-Барр, аденовіруси. Вказані збудники зумовлюють виникнення відповідних nнозологічно окреслених хвороб, і гепатит при них розвивається не завжди, – тому є синдромом (вторинний), а не нозологічною формою.

Епідеміологія.

ГА – типова гостра кишкова інфекція, nджерелом збудника якої є хвора людина, переважно в початковому періоді nзахворювання. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі з субклінічною nі безжовтяничною формами хвороби. РНК-місний nвірус ГА (HAV) можна виявити у фекаліях хворого наприкінці інкубації і в nнаступні 10-12 днів. Тому максимальна заразність припадає на початковий період. nЗараження відбувається за допомогою фекально-орального механізму, який nреалізується водним (основний), харчовим і контактно-побутовим шляхами. Можлива nпередача вірусу парентеральним шляхом через кров, взяту в донора наприкінці nінкубаційного періоду ГА, чи кров ін’єкційних споживачів наркотичних речовин. nЧасто заражаються HAV особи, які практикують гомо- і оральні сексуальні nконтакти.

Сприйнятливість до ГА висока. Найчастіше хворіють діти nвіком від 5 до 14 років і молоді особи до 30 років. До груп підвищеного ризику nвідносять різні організовані колективи (будинки-інтернати, школи, військові nчастини тощо). Особи віком після 30 років на ГА хворіють рідко.

При ГА чітко виявляють осінньо-зимову сезонність і nперіодичні підйоми захворюваності через кожні 8-12 років і більше. nПеріодичність для кожного регіону різна. Після перенесеної хвороби залишається nстійкий, можливо довічний, імунітет. При безсимптомних формах формується менш nнапружений імунітет, ніж при клінічно виражених.

ГВ є однієї з найпоширеніших інфекційних хвороб людини. nЗа даними ВООЗ, близько третини населення Землі інфіковані вірусом ГВ (HBV) і nщорічно від різних клінічних форм цієї хвороби вмирає понад 1 млн осіб.

Вірус гепатиту В – крупний ДНК-місний, має nповерхневий (HBs), ядерний (НВс) і додатковий (НВе) антигени, проти яких в nорганізмі виробляються специфічні антитіла: анти-HBs, анти-НВс і анти-НВе.

Джерелом nзбудника є хворі на будь-яку форму HBV-інфекції. Хворий на маніфестну форму nгострого ГВ заразний за 2-8 тиж. до появи ознак захворювання. У більшості хворих на гострий ГВ віремія припиняється з nнастанням клінічного одужання, однак у 5-10 % хворих гострий ГВ переходить у nхронічну форму і збудник може зберігатися у крові протягом багатьох років. nНайбільшу епідемічну небезпеку становлять хворі на субклінічні форми ГВ, nособливо у фазі активної вірусної реплікації.

Шлях передачі HBV парентеральний, чи рановий, який nреалізується штучними (при порушенні цілості шкірних покривів і слизових nоболонок) і природними (статевий, при інших контактах з інфікованою людиною – горизонтальний і від матері до дитини – вертикальний і перинатальний) шляхами. Факторами nпередачі є біологічні рідини, здебільшого кров, сперма, вагінальні виділення. nІнфективна доза мізерна – міститься в 0,00004-0,000001 мл крові.

Реалізація штучних шляхів nпередачі HBV найчастіше відбувається при різноманітних інвазивних nлікувально-діагностичних маніпуляціях, коли використовують погано очищені від nкрові і простерилізовані медичні чи лабораторні інструменти, а також прилади, nапарати; внутрішньовенному введенні наркотичних речовин, татуюванні, деяких nкосметичних процедурах (манікюр, педикюр, гоління, стрижка тощо).

Передача вірусу статевим шляхом nвідбувається як при гомо-, так і гетеросексуальних стосунках. Цим шляхом nзаражається до 50 % усіх хворих на ГВ. Частіше інфікуються партнери хворих на nхронічний ГВ.

Діти, народжені від HBsAg-позитивних матерів, виявляються nінфікованими в 10 % випадків. Приблизно в 15 % з них розвивається хронічний nгепатит. При виявленні в матері HBeAg ймовірність перинатального інфікування nдитини зростає до 70-100 %. При цьому майже 90 % з числа цих перинатально nінфікованих дітей згодом стають хворими на хронічний ГВ. Необхідно відзначити, nщо близько 95-97 % випадків перинатальної передачі відбувається під час пологів n(інтра- і постнатально), і приблизно 3-5 % немовлят заражаються HBV ще в утробі nматері (трансплацентарно, або вертикально).

Горизонтальна передача найчастіше спостерігається серед nдітей, у родинах хворих на хронічний ГВ, в організованих колективах при nкористуванні одними і тими ж колючими та ріжучими предметами (ножиці, ножі nтощо). У переміщенні вірусу, внаслідок його високої стійкості в довкіллі, nможуть брати участь також рушники, гребінці, мочалки, носові хустки, постільна nбілизна тощо.

У тропіках деяке значення у розповсюдженні збудника мають nкомарі та інші кровосисні членистоногі.

Сприйнятливість до ГВ висока. Хворіють переважно особи nмолодого і зрілого віку. Клінічний перебіг HВV-інфекції залежить від величини nдози зараження, віку і генотипу людини. Здебільшого відзначається безсимптомний nперебіг HВV-інфекції. Групами підвищеного ризику щодо зараження є:

– медичні працівники, які часто контактують з кров’ю та nіншими біологічними рідинами (хірурги, акушери-гінекологи, реаніматологи, nпрацівники станцій переливання крові, центрів з пересадки тканин та органів, nклінічні лаборанти, маніпуляційні сестри тощо). Захворюваність медичних nпрацівників у 3-5 разів перевищує показники захворюваності дорослого населення; n

– діти, народжені від HBsAg- і, особливо, HВеAg-позитивних nматерів;

– ін’єкційні споживачі наркотичних речовин;

– особи, які ведуть безладне статеве життя;

– повії;

– гомосексуалісти;

– хворі на гемофілію;

– особи в місцях позбавлення волі;

– реципієнти тканин, органів, крові та сперми;

– хворі на гемодіалізі.

Захворюваність на ГВ переважно спорадична, не залежить nвід пори року. Можливі групові захворювання в лікувальних закладах. Частка ГВ у nструктурі внутрішньолікарняних інфекцій складає близько 10 %.

В осіб, які хворіли на ГВ, виробляється несприйнятливість nдо повторного зараження HВV.

ГС спричинюється вірусом, що містить РНК. Йому притаманна nнадзвичайно велика мінливість – налічують 6 генотипів вірусу, понад 100 підтипів і нескінченну кількість nквазіваріантів. Тобто людина заражається не одним вірусом, а сумішшю відмінних nвірусів.

Джерелом збудника є хворі на nгостру і хронічну форми HCV-інфекції. Найбільшу епідемічну небезпеку становлять nхворі на безжовтяничну і субклінічні форми гепатиту, особливо з наявністю РНК nHCV у крові.

Шлях зараження n– парентеральний. Інфікуюча доза вірусу в кілька nдесятків разів більша, ніж при ГВ. На відміну від ГВ природні шляхи поширення nHCV мають менше значення – ризик інфікування в побуті, при статевих контактах і при народженні дитини nвід інфікованої матері нижчий. ГС небезпідставно можна назвати «гепатитом nнаркоманів». Зараження також відбувається при гемотрансфузіях, парентеральних nмедичних маніпуляціях.

Групи підвищеного ризику зараження HCV такі ж, як і при nГВ.

У зв’язку зі значною варіабельністю геному HCV, його nслабкою імуногенністю в осіб, які хворіли на ГС, не виробляється специфічна nнесприйнятливість до повторних заражень. Можливе множинне інфікування різними nгенотипами і субтипами збудника.

ГD спричинюється дефектним nРНК-місним дельта-вірусом, що немає власної оболонки, а для формування її nвикористовує HВsAg. Тому ГD завжди є мікст-інфекцією. Джерелом збудника є nхворий на гостру чи хронічну форму HDV-HBV-інфекції. Для зараження HDV nнеобхідна набагато більша концентрація вірусу, ніж для HBV, що зменшує nінтенсивність розповсюдження цієї хвороби порівняно з HBV-інфекцією. Коли HDV nпотрапляє в організм людини – носія HВsAg, виникає суперінфекція; при одночасному зараженні HBV і HDV – коінфекція.

Основний шлях передачі HDV – парентеральний (штучний і природний). Здебільшого nзараження відбувається в лікувальних закладах через нестерильні медичні nінструменти, контаміновані кров’ю, що містить цей вірус. Надзвичайно часто nінфікуються внутрішньовенні споживачі наркотичних речовин. Статевий шлях nпередачі має набагато менше значення, ніж при HBV-інфекції. Передача HDV від nінфікованої матері до дитини (трансплацентарно чи перинатально) трапляється nрідко.

Можливе зараження при тісних побутових контактах через nмікротравми. Не виключений трансмісивний механізм передачі HDV. Але він можливий nлише в ендемічних щодо HBV регіонах.

Імунітет до ГВ захищає і від інфікування дельта-вірусом. nПісля гострого ГD створюється довічний імунітет, повторних випадків захворювань nне встановлено.

ГЕ спричинюється РНК-місним вірусом (HEV). Хвороба розповсюджена nпереважно в Південно-Східній, Південній та Центральній Азії, Північній і nЗахідній Африці, Центральній Америці. Великі епідемічні спалахи зареєстровані в nТаджикистані, Узбекистані, Киргизії.

Джерелом збудника є хворі на ГЕ, а nтакож деякі тварини (свині, вівці, туркестанські щури, домові та лісові миші), nв яких хвороба перебігає без клінічних проявів. Механізм передачі HEV – nфекально-оральний, факторами передачі здебільшого є забруднені вірусами вода, nрідше – харчові продукти (м’ясо, фрукти, овочі, сирі та nнедостатньо термічно оброблені морські та річкові молюски, ракоподібні тощо). Ймовірність передачі HEV при тісному побутовому nспілкуванні невисока, так як стійкість його у довкіллі низька, інфективна доза nна два порядки вища, ніж для HAV, тому родинні осередки виникають надзвичайно nрідко.

Здебільшого хворіють особи віком від 15 до 40 років. nЗахворюваність має осінньо-зимову сезонність, коли в країнах субтропіків і nтропіків настає період дощів, що призводить до підняття ґрунтових вод і nзабруднення їх стоками. У регіонах з неякісним водопостачанням спалахи мають nексплозивний (вибуховий) характер, можуть одночасно захворіти декілька тисяч і nнавіть десятків тисяч осіб. Відзначаються нерівномірний територіальний розподіл nвиникнення епідемічних осередків, періодичність із 7-8-річним інтервалом.

В Україні випадки ГЕ реєструються рідко, проте це не nвиключає можливого завезення збудника з ендемічних регіонів внаслідок міграції nнаселення.

ГG спричинюється РНК-місним вірусом n(HGV), що має декілька генотипів. Джерелом збудника є хворі на гострий чи nхронічний ГG, а також носії вірусу. Шлях передачі парентеральний. Факторами nпередачі здебільшого є кров і препарати з неї, тканини та органи, що nзастосовуються для пересадки. Часто виявляють маркери ГG в ін’єкційних nспоживачів наркотичних речовин. Вірус може передаватись і при татуюванні. Суттєву роль у розповсюдженні хвороби має статевий шлях, nщо підтверджується високим відсотком HGV-позитивних осіб серед гомо- і nбісексуалістів, повій, тих, хто часто змінює статевих партнерів. Можлива nпередача вірусу від матері до дитини (вертикальна і перинатальна). Групи nпідвищеного ризику інфікування такі ж, як і при ГВ.

Гепатит ТТ асоціюють з ДНК-місним вірусом (TTV). nЗараз виділено 16 генотипів вірусу, у середині кожного визначені субтипи. nДжерелом збудника є люди, в яких виявлено ДНК TTV. Генетичний матеріал nвірусу знаходять і в сироватці крові тварин (свиней, корів) і птахів (курей), nтому не відкидається можливість зараження від них. Передача вірусу можлива не nлише при переливанні крові, введенні наркотиків, а також перинатально – від nінфікованої матері до дитини і фекально-оральним механізмом.

Вважають, що SEN-вірус (SENV) також здатний nспричинити гепатит. Зараз ідентифіковано 8 його варіантів, що позначаються nлатинськими літерами від А до Н. Це ДНК-місний вірус, що за своєю будовою nподібний на TTV 12-16 типів. Шлях передачі вірусу – парентеральний. SENV частіше виявляють у nхворих на ГВ і ГС, реціпієнтів крові. Однак не завжди переливання ДНК nSENV-позитивної крові призводить до виникнення гепатиту. Носійство SENV може nтривати до 12 років. Проте епідеміологія, патогенез SENV-інфекції зараз ще не nз’ясовані і потребують подальшого вивчення.

Клініка.

Вірусні nгепатити мають поліморфні клінічні прояви. Це добре видно зі сучасної класифікації їх проявів і наслідків.

Клінічна класифікація вірусних гепатитів (табл.1а, табл 1б):

За збудником: А, В, С, D, Е, G, nTT, SEN, неуточнений.

Клінічні форми: жовтянична, nхолестатична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, фулмінантна.

Перебіг: гострий, затяжний, nхронічний.

Ступінь тяжкості: легкий, nсередньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова nенцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії), загострення (клінічне, ферментне), nфункціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: видужання, залишкові nявища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, nгіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, первинний рак nпечінки.

Гострий вірусний гепатит nхарактеризується циклічністю клінічного перебігу, який ділять на 3 періоди: nпочатковий (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний) і реконвалесценції. nПочатковий період триває в середньому 7-10 діб. У клінічній картині розрізняють nнаступні синдроми: астено-вегетативний (загальна слабість, нездужання, помірний nбіль голови, сонливість, швидка втома, дратливість); диспепсичний (зниження nапетиту, нудота, блювання, біль у животі, дисфункція кишок); катаральний n(відчуття дряпання в горлі, підвищення температури тіла); артралгічний (біль у nсуглобах без місцевих запальних змін). Часто в початковому періоді nвідзначається декілька синдромів (змішаний варіант). Яскравість симптомів nпереджовтяничного періоду часто має прогностичне значення щодо подальшого nперебігу хвороби – чим nпрояви хвороби виразніші, ймовірність тяжкого перебігу гепатиту більша.

При жовтяничній формі вірусного nгепатиту появі жовтяниці часто передують збільшення розмірів печінки, зміна nкольору сечі (робиться темно-коричнева) і калу (гіпохолічний). Спочатку nжовтіють склери, слизова оболонка твердого піднебіння і під’язикової ділянки, nпотім – шкірні nпокриви. Зазвичай жовтяниця стає помітною, коли рівень загального білірубіну nперевищує 33 мкмоль/л. Інтенсивність жовтяниці може бути різною – від ледь помітної до насиченої, шафранового кольору. nЗменшується діурез, сеча стає темно-коричневою через різке збільшення вмісту nбілірубіну. Знебарвлюються випорожнення. У розпалі хвороби печінка збільшується nмайже в усіх хворих, край її рівний, заокруглений, поверхня гладка, nконсистенція м’яко-еластична. У частини хворих збільшена селезінка. Пульс nсповільнений, артеріальний тиск знижений, тони серця приглушені.

Уже в nпочатковий період вірусного гепатиту може виникнути гострий реактивний nпанкреатит або загострення хронічного панкреатиту. Діагностичне значення мають nбіль в епігастрії та лівому підребер’ї (залежно від локалізації процесу) і nсимптом Воскресенського (пульсація черевної аорти не визначається або nослаблена), нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення активності α-амілази в nсечі та крові.

Холестатична форма вірусного гепатиту nхарактеризується вираженим свербінням шкіри, слабкою інтоксикацією або навіть nвідсутністю її, зеленим або сіро-зеленим відтінком жовтяниці, нормальними nрозмірами печінки або незначним її збільшенням, підвищенням у крові активності nекскреторних ферментів (лужної фосфатази, γ-глютамілтранспептидази), nвмісту β-ліпопротеїдів, холестерину і солей жовчних кислот, відсутністю nуробіліну в сечі і стеркобіліну в калі, незначним підвищення або нормальною nактивністю печінковоклітинних ферментів (АлАТ), тривалим перебігом (3-5 міс. і nбільше).

Безжовтянична форма вірусного гепатиту має клінічні симптоми, nза винятком жовтяниці. Найчастіше безжовтянична форма реєструється в дітей. nПорівняно з жовтяничною, безжовтянична форма вірусного гепатиту перебігає nлегше. Гострий період і реконвалесценція, а також наслідки захворювання при цій nформі суттєво не відрізняються від тих, що розвиваються при жовтяничній, а nймовірність хронізації процесу при гепатитах B, C, D, G ще й вища.

Субклінічну форму вірусного nгепатиту легше виявити в епідемічних осередках. При ній клінічних проявів nнемає, але чітко визначаються ензимологічні та імунологічні зміни в крові n(підвищена активність сироваткових амінотрансфераз, наявні антигени вірусів nгепатиту та антитіла до них).

При інапарантній формі вірусного nгепатиту виявляються лише імунологічні ознаки хвороби (визначаються маркери nвірусів).

Фулмінантна форма вірусного гепатиту характеризується nмасивним некрозом гепатоцитів і розвитком печінкової коми протягом 1-2 тиж. nпісля появи перших клінічних ознак захворювання. Летальність досягає 70-80 %.

Тяжкість nперебігу вірусного гепатиту визначається ступенем вираження інтоксикації та nжовтяниці, а також гепатомегалією. При легкому ступені інтоксикація незначна, nрівень загального білірубіну не перевищує 100 мкмоль/л, печінка виступає з-під nкраю реберної дуги не більше ніж на 2 см. Середній ступінь тяжкості захворювання nхарактеризується помірно вираженими ознаками інтоксикації, гіпербілірубінемія в nмежах 100-200 мкмоль/л, печінка визначається на 2-4 см нижче краю реберної дуги. nТяжкий перебіг супроводжується вираженою інтоксикацією (втрата апетиту, нудота, nзагальна слабість, біль голови тощо), рівень загального білірубіну крові nперевищує 200 мкмоль/л, печінка вистає з-під краю реберної дуги більше ніж на 4 см.

При масивному гепатонекрозі розвивається дуже тяжкий nступінь вірусного гепатиту, що супроводжується швидким наростанням печінкової nнедостатності. Її клініко-лабораторними ознаками є: виражена загальна слабість, nзапаморочення, апатія чи напади немотивованого психомоторного збудження, nпровали пам’яті, інверсія сну; швидке наростання жовтяниці та симптомів nінтоксикації (анорексія, сильна нудота, повторне блювання); біль у ділянці nпечінки, скорочення її розмірів; печінковий запах з рота; підвищення nтемператури тіла і тахікардія; наявність геморагічного синдрому (петехіальні nвисипання на шкірі, крововиливи у місцях ін’єкцій, носові кровотечі тощо); nлейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів; nшвидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ, вміст nхолестерину менше 2,6 ммоль/л, коефіцієнт естерифікації менше 0,2, сулемовий nтитр менше 1,2; зниження протромбінового індексу до 50 % і менше, поява в сечі nкристалів лейцину та тирозину.

Слід nзазначити, що найчастіше виникає інапарантна форма гепатиту, дещо рідше – nсубклінічна, ще рідше – безжовтянична і жовтянична, найрідше – nфулмінантна.

Перебіг вірусного гепатиту вважають гострим, коли nтривалість хвороби не перевищує 3 міс., затяжним – клінічні ознаки відзначаються від 3 до 6 міс., а при nхронічному гепатиті – понад 6 міс.

Інкубаційний nперіод ГА триває від 7 до 45 діб. Початок nхвороби гострий, здебільшого з підвищення температури тіла, симптомів nінтоксикації, можуть бути катаральні прояви (катаральний варіант початкового nперіоду), диспепсичні явища. З появою жовтяниці температура тіла нормалізується, nсамопочуття хворого покращується зрідка (табл. Критерії діагностики гепатиту nА). Перебігає хвороба частіше легко чи зі середньою тяжкістю, жовтяниця nшвидко наростає, не інтенсивна і швидко зникає. Лише у 5-10 % реконвалесцентів nвідзначаються загострення (посилення ознак хвороби, характерних для гострого nперіоду) чи рецидиви (повернення клінічних і біохімічних ознак хвороби) nгепатиту. Інколи може виникнути лише біохімічний рецидив хвороби. ГА у nпереважній більшості завершується одужанням хворого, затяжний перебіг nвідзначається лише у 3-5 % випадків, хронізації немає, летальність дуже nнизька.

При ГВ інкубаційний період триває nвід 6 тиж. до 6 міс. Починається хвороба поступово (табл. Критерії діагностики гепатиту nВ). Початковий період може затягуватися до 1 міс. і довше. Диспепсичний і nастено-вегетативний синдроми трапляються частіше. У третини хворих nвідзначається артралгічний варіант початкового періоду, якому притаманне nпосилення болю в крупних суглобах вночі і вранці. У 10-15 % хворих з’являються nуртикарні висипання на шкірі, що супроводжуються еозинофілією. Поява висипань – nпрогностично несприятлива ознака, так як часто є свідченням можливого тяжкого і nзатяжного перебігу гепатиту. У 5-7 % хворих початкові симптоми відсутні, а nпоява жовтяниці є першим клінічним проявом хвороби. При ГВ частіше, ніж при nінших ВГ, виникає фулмінантна форма гепатиту.

Жовтяничний період триваліший, nніж при ГА, жовтяниця інтенсивніша, у кожного п’ятого супроводжується nсвербінням шкіри (синдром холестазу). Прояви інтоксикації здебільшого виражені. nПечінка завжди збільшена. Як правило, збільшена і селезінка. Часто виявляються nознаки холециститу, рідше – панкреатиту. При ГВ частіше відзначаються тяжкий і дуже тяжкий перебіг, що nможе ускладнитися розвитком печінкової коми, летальність від якої і сьогодні nперевищує 90 %. При цьому гепатиті також частіше виникають загострення, nрецидиви і ускладнення (причиною може бути приєднання ГD), наявний виражений nастенічний синдром у всі клінічні періоди хвороби, характерна тривала nпостгепатитна астенія, іноді до року й довше.

При циклічному перебігу гострого ГВ тривалість nHBs-антигенемії не перевищує 1-3 міс. Виявлення HBsAg у крові довше 3 міс. nвказує на затяжний перебіг хвороби. Знаходження цього антигену у високому титрі nпротягом 6 міс. після гострого ГВ, навіть при нормальних клініко-лабораторних nпоказниках, свідчить про хронізацію процесу і є показанням для проведення nпункційної біопсії печінки для остаточної верифікації діагнозу. У 5-10 % nвипадків ГВ переходить у хронічний гепатит і далі може призводити до цирозу nпечінки і навіть гепатоцелюлярної карциноми. Здебільшого хронізація процесу nвідбувається в осіб зі стертим чи легким перебігом гепатиту. Сприяють їй nнеобґрунтоване призначення глюкокортикоїдів і гепатопротекторів у гострому nперіоді.

Порівняння nосновних клінічних проявів ГА та ГВ подано в таблиці.

Таблиця 1

Клінічні прояви ГА і ГВ

n

Ознака	ГА	ГВ
Інкубаційний період	Короткий (6-45 діб)	Тривалий (3-6 міс.)
Початок	Часто гострий, підгострий	Поступовий
Прояви початкового періоду	Підвищення температури, озноб, катаральні явища	Часто артралгії, свербіння шкіри, кропивниця
Тривалість початкового періоду	Короткий (5-7 діб)	Тривалий (більше 2 тиж.)
Наростання жовтяниці	Швидке	Повільне
Самопочуття при появі жовтяниці	Швидко покращується	Не покращується, посилюється астенія
Перебіг хвороби	Переважно легкий і середньотяжкий	Переважно тяжкий та середньотяжкий
Гіпербілірубінемія	Швидко наростає, невисока або помірна, швидко знижується	Тривалий час наростає, висока, схильна до повторних підвищень
Тривалість жовтяничного періоду	Короткий (від декількох діб до 1-2 тиж.)	Тривалий (більше 1 міс.)
Наявність загострень, рецидивів, ускладнень	Нехарактерні	Часті
Наслідки хвороби	Одужання	Можливий перехід у хронічний гепатит
Супровідні захворювання	Рідко	Часто

 

При ГС інкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок nхвороби здебільшого поступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. nПереважають прояви астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є nартралгії. У 20-25 % хворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З nпоявою жовтяниці самопочуття хворого не покращується – продовжують турбувати nзагальна слабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в епігастрії. nПечінка здебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається спленомегалія. n

Найчастіше гострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні nформи характеризуються легким (до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте nзрідка можливе виникнення і блискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 85-90 % хворих гострий гепатит переходить у nхронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а також nгепатоцелюлярна карцинома. Хронічний ГС розвивається в середньому через 10 nроків після інфікування HCV, цироз – ще через 10-15 років. Проте, ці строки значно скорочуються при вживанні nхворими алкоголю, зловживанні ліками, зараженні іншими вірусами. Внаслідок nлегкого або безсимптомного перебігу гострого ГС у більшості хворих надзвичайно nтяжко встановити час зараження і тривалість хвороби, тому що хворі часто вперше nзвертаються до лікаря уже з хронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом nпечінки.

Гострий ГD виникає як ко- чи nсуперінфекція. При коінфекції інкубаційний період триває від 8 до 10 тиж. nПочаток частіше гострий, за змішаним варіантом: поряд з проявами nастено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, у двох третин хворих nпідвищується температура тіла, часом до фебрильних цифр, яка утримується також nу жовтяничному періоді. У половини хворих з’являється біль у правому nпідребер’ї. У третини хворих виникають артралгії, частіше уражаються крупні nсуглоби, біль мігруючий. Переджовтяничний період триває 5-7 діб.

З появою жовтяниці у більшості nхворих самопочуття погіршується, наростають симптоми інтоксикації, утримуються nгарячка та артралгії, біль у ділянці печінки. Часто відзначається холестаз із nвираженим свербінням шкіри, виникають уртикарні висипання. У всіх хворих nпечінка збільшена, чутлива при пальпації, у більшості – відзначається спленомегалія.

Характерним є двохвильовий nперебіг хвороби з виникненням клінічних ознак загострення у поєднанні з nгіперферментемією, що пояснюється присутністю в організмі хворого двох вірусів nз різними біологічними властивостями. Вважають, що перша хвиля спричинена HBV, nа друга – nдельта-вірусом. Наприкінці першого місяця захворювання у 60 % пацієнтів на тлі nсприятливого перебігу і значного покращення самопочуття знову погіршується nапетит, з’являються нудота, біль голови і в ділянці печінки, наростає слабість, nпідвищується активність амінотрансфераз. У 10 % хворих реєструється лише nгіперферментемія без наростання клінічних проявів гепатиту. Значно підвищується nпоказник тимолової проби. Гіперферментемія за тривалістю перевищує nгіпербілірубінемію.

Фулмінантна форма гострого ГD розвивається у 2 % хворих nі, як правило, закінчується смертю.

Розвиток хронічного гепатиту відбувається рідко. nЗникнення HBsAg вказує одночасно і на завершення дельта-інфекції. Проте nзастосування в лікуванні хворих глюкокортикоїдів чи інших імунодепресантів, які nсприяють тривалій персистенції HBV, може призвести до експресії HDV.

У цілому гострий ГD у формі nкоінфекції характеризується циклічним, переважно середньотяжким перебігом і в nбільшості хворих завершується видужанням.

При суперінфекції інкубаційний nперіод коротший – 3-4 nтиж. Початок гепатиту гострий, з підвищення температура тіла до 38 °С і вище, nшвидко наростають симптоми інтоксикації, з’являються артралгії і біль у ділянці nпечінки, часто виникають висипання на шкірі. Триває переджовтяничний період 3-4 nдні. З появою чи наростанням жовтяниці стан хворого значно погіршується; nпосилюється інтоксикація, залишається підвищеною температура тіла, тривають nартралгії, біль у ділянці печінки стає постійним і виникає навіть у тих хворих, nякі не скаржились на нього в початковому періоді захворювання. Відзначаються nзначна гепато- і спленомегалія, печінка щільна. Гіпербілірубінемія і nгіперферментемії виражені та тривалі. У багатьох хворих розвивається nнабряково-асцитна форма гепатиту зі значним порушенням білоксинтетичної функції nпечінки (гіпоальбумінемія, гiпepгаммаглобулінемія, зниження сулемової проби і nпідвищення тимолової). Перебіг хвороби здебільшого хвилеподібний, у 70-80 % nвипадків завершується формуванням хронічного гепатиту і швидким розвитком nцирозу печінки. У 20 % хворих виникає фулмінантна форма гепатиту з летальним наслідком. n

 

Мал. 20. Висипка при ГВ.

 

Інкубаційний період при ГЕ триває nвід 15 до 45 діб, у середньому 40 діб. Клінічні прояви подібні до симптомів ГА. nПочаток ГЕ у більшості випадків гострий. Початковий період триває від 1 до 10 nдіб, перебігає переважно за диспепсичним типом. Переважають безжовтянична і nсубклінічні форми. На відміну від ГА, при ГЕ з появою жовтяниці самопочуття nхворого не поліпшується. У всіх хворих збільшена печінка, селезінка – лише у деяких. Значно знижується сулемовий титр. nТривалість клінічних проявів здебільшого не перевищує 2-3 тиж. У 10-15 % хворих nрозвивається затяжний перебіг хвороби. Хронізації процесу немає.

У значної частини дорослих, nособливо у жінок у третьому триместрі вагітності, реєструється тяжкий перебіг nГЕ (блискавичний гепатит), який часто призводить до смерті внаслідок розвитку nгострої ниркової недостатності. При блискавичному гепатиті виражені nінтоксикація та порушення функції печінки на тлі гострої печінкової енцефалопатії, nгеморагічного синдрому, ниркових розладів; вагітність переривається викиднем, nчасто гине і мати. При тяжкому перебігу ГЕ у вагітних жінок вірогідність nвиживання плоду значно знижена; більшість новонароджених помирає протягом nпершого місяця життя.

Летальність nпри ГЕ коливається від 0,04 до 3 %, серед вагітних жінок – досягає 25 %.

ГG дуже рідко перебігає як nмоноінфекція, здебільшого – на тлі ГС чи ГВ. Хвороба починається nпоступово, виникають помірні прояви диспепсичного та астеновегетативного синдромів, nможливі артралгії. У 20 % випадків продром відсутній. Поява жовтяниці не nполегшує стану хворого. Печінка збільшена майже в усіх хворих, селезінка – лише у nтретини. Активність АлАТ в сироватці крові, порівняно з іншими гепатитами, nпідвищується незначно. ГG перебігає переважно в субклінічній чи безжовтяничній nформах, а жовтянична – здебільшого легко. Проте можливе nвиникнення фулмінантної форми.

Стосовно TTV та SENV, то зараз ще не з’ясовано, чи здатні nвони спричинювати патологічні процеси в печінці. Вважають, що TTV, можливо, є nсупутником невідомого гепатотропного вірусу чи іншого чинника, разом з яким він nздатний реалізувати свої патогенні можливості. Встановлена 22-річна nперсистенція вірусу в організмі, проте ще невідомо, чи він спричиняє при цьому nхронічні процеси. Це ж стосується і SENV-інфекції. Часто ці віруси виявляють у nхворих на інші вірусні гепатити.

Взагалі, nмікст-гепатит, спричинений двома, трьома чи більше гепатотропними вірусами, nперебігає переважно тяжче, ніж моновірусний гепатит, швидше прогресує в nхронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з поєднанням HBV- і nHCV-інфекцій часто настає ерадикація вірусу В.

При масивному дифузному ураженні печінки розвивається nдуже важкий ступінь ВГ. Його клініко-лабораторними ознаками є: 1) скарги на nвиражену слабкість, провали пам’яті, інверсію сну, біль в ділянці печінки; 2) nпечінковий запах з рота; 3) швидке наростання жовтяниці та симптомів nінтоксикації (сильна нудота, повторні блювання), скорочення розмірів печінки; n4) підвищення температури тіла і тахікардія; 5) наявність геморагічного nсиндрому; 6) лейкоцитоз і збільшення кількості паличкоядерних nнейтрофілів; 7) швидке наростання білірубінемії та зниження активності АлАТ і АсАТ; 8) різке nпадіння показників зв’язуючої функції сироваткового альбуміну і різке nнаростання лейкоцитарного індексу інтоксикації; 9) nпоява в сечі кристалів тирозину.

 

Мал. 21. Іктеричність склер при nВГ.

 

 

Мал. 22, 23. Жовтяниця шкіри при nВГ.

 

Хронічний вірусний гепатит – дифузне запалення печінки, що триває понад півроку. nФормується переважно у хворих на безжовтяничну та субклінічну форми гепатитів nB, C, D і G із затяжним перебігом або на жовтяничну форму з легким, значно nрідше – з nтяжким перебігом. Виникнення хронічного гепатиту пов’язують із неповноцінною nімунною відповіддю організму та неадекватним лікуванням. 

Класифікація хронічних вірусних nгепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. Лос-Анджелес)

Етіологія: В, С, D, nмікст-гепатит, неверифікований.

Фаза: верифікований – реплікації, інтеграції;

неверифікований – загострення, ремісії.

Ступінь активності: мінімальний, nслабо виражений, помірний, виражений.

Стадія: без фіброзу, слабо nвиражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення функції печінки: без nпорушення, незначне, помірне, значне.

У фазу реплікації відбувається nінтенсивна продукція вірусу в гепатоцитах, у фазу інтеграції – вбудова вірусу в геном гепатоцита без інтенсивної nрепродукції. Клінічні прояви хронічного гепатиту залежать від реплікативної nактивності збудника. При ГВ на активність реплікації вказує виявлення в nсироватці крові HВeAg чи ДНК HBV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). nМенш інформативне – nвизначення рівня HВsAg (понад 100 нг/мл) і анти-НВс ІgМ. Виявлення HВsAg, nанти-HBc IgG і анти-НВе за відсутності маркерів реплікації HВeAg і ДНК HBV nсвідчить про інтегративну фазу ГВ. Хронічний реплікативний ГВ частіше перебігає nбез жовтяниці, рідше – у nхолестатичній формі; хронічний інтегративний – безсимптомно.

Ступінь активності хронічного nгепатиту визначають за вираженням клінічних проявів, рівнем АлАТ (мінімальна і nслабовиражена активність – рівень ферменту менше 3 норм, помірна – від 3 до 10 норм, виражена – понад 10 норм) і гістологічними змінами в печінці. nМорфологічно визначається індекс гістологічної активності – індекс Кноделя, що враховує такі компоненти: nпрепортальні некрози гепатоцитів, у тому числі мостовидні; внутрішньочасткові nфокальні некрози і дистрофія гепатоцитів; запальний інфільтрат у портальних nтрактах; ступінь вираження фіброзу. Коли цей індекс становить 1-3 бали, ступінь nактивності хронічного гепатиту оцінюється як мінімальний; при індексі від 4 до n8 – nсередньовиражений, 9-12 – помірний, 13-18 – nвиражений.

Стадія хронічного гепатиту nхарактеризується ступенем фіброзу печінки. Виділяють портальний, перипортальний n(формування порто-центральних і порто-портальних септ) і перигепатоклітинний nфіброз. Ступінь вираження фіброзу також оцінюють у балах: відсутність фіброзу – 0 балів; слабкий фіброз – 1 бал; помірний – 2; тяжкий – 3; цироз – 4.

Ступінь порушення функції печінки nоцінюють за клінічними і біохімічними критеріями. Хронічний вірусний гепатит nбез порушення функції печінки не має жодних клінічних проявів, протромбіновий nіндекс і альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт перебувають у межах норми – відповідно вище 80 % і 3,0. При незначному порушенні nфункції печінки відзначаються періодична незначна тяжкість у правому nпідребер’ї, астеновегетативні прояви; протромбіновий індекс знижується до 60 %, nальбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – до 2,5. У випадках помірного порушення функції печінки nнаявні постійна тяжкість у правому підребер’ї, виражений астеновегетативний nсиндром, прояви геморагічного синдрому (кровоточивість ясен, носові кровотечі, nсинці); протромбіновий індекс знижується до 50 % і альбуміно-γ-глобуліновий nкоефіцієнт – до 2, nактивність АлАТ підвищується; загострення відзначаються двічі на рік і частіше. nХронічний вірусний гепатит зі значним порушенням функції печінки nхарактеризується вираженими астеновегетативним і геморагічним синдромами, nз’являються ознаки портальної гіпертензії та енцефалопатії, протромбіновий nіндекс нижче 50 %, альбуміно-γ-глобуліновий коефіцієнт – нижче 2.

Часто, здебільшого при ГС, рідше при ГВ, гострий гепатит nперебігає безсимптомно, і хворі вперше звертаються до лікаря уже зі сформованим nхронічним гепатитом, а то й цирозом печінки.

При хронічних гепатитах, переважно спричинених вірусами nС, В, D, часто (у 35-45 %) виявляють позапечінкові прояви захворювання, які nможуть бути домінуючими в клінічній картині хвороби, приховуючи класичні прояви nхронічного ВГ, і визначати прогноз захворювання. Клінічними проявами таких nпозапечінкових уражень є артрити, вузликовий періартеріїт, гломерулонефрит, nсиндром Рейно, артралгії, кріоглобулінемії тощо. Змішану кріоглобулінемію майже nв усіх випадках пов’язують з хронічною HCV-інфекцією навіть тоді, коли немає nвидимих ознак ураження печінки. Відзначається вона переважно у жінок середнього nі старшого віку, характеризується ураженням шкіри та суглобів, появою багряних nвиразок на шкірі, периферичної полінейропатії, тріади Мельтцера, синдрому nРейно, артеріальної гіпертонії, ураження нирок. Роль HCV-інфекції в розвитку nкріоглобулінемії підтверджується зникненням її клінічних проявів після nлікування α-інтерфероном.

Залежно від діагностичних методів кріоглобулінемію nвиявляють у 42-96 % інфікованих HCV. Крім зазначених вище, вважають, що при nHCV-інфекції можуть розвиватися й інші позапечінкові прояви (табл. 2).

Таблиця 2

Позапечінкові прояви при хронічній nHCV-інфекції

 

У хворих на хронічний вірусний гепатит, які зловживають nалкоголем, найчастіше виникають такі позапечінкові прояви, як панкреатит, nпорушення пуринового обміну, кардіоміопатія.

Наслідками хронічних гепатитів можуть бути видужання, nтривала ремісія, цироз печінки і розвиток гепатоцелюлярної карциноми.

Цироз nпечінки – nхронічне прогресуюче дифузне захворювання печінки, що характеризується nфункціональною недостатністю органу і ознаками портальної гіпертензії. nМорфологічними ознаками цирозу є наявність паренхіматозних вузлів і nсполучнотканинних септ, що з’єднують портальний канал з центральним. Залежно nвід розміру регенераторних вузлів розрізняють мікронодулярний (вузли однакового nрозміру, діаметром до 1 см) nі макронодулярний (вузли різного розміру, діаметром понад 1 см) цироз печінки. Коли nкількість мікро- і макровузлів приблизно однакова, говорять про змішаний цироз. nЦі зміни в печінці мають необоротний характер.

Клінічними проявами цирозу печінки є загальна слабість, nнездужання, швидка втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість і біль у правому nпідребер’ї, нудота, періодичне блювання, субфебрилітет, свербіння шкіри. Хворі худнуть. Печінка у них збільшена, щільна, край nгострий, часто збільшена й селезінка. Відзначаються суха жовтувата шкіра зі nземлистим відтінком, судинні «зірочки» на ній, пальмарна еритема, «печінкові nдолоні», нігтьові фаланги, що нагадують «барабанні палички», нігті – «годинникові скла», збільшений у розмірах живіт за nрахунок вільної рідини в черевній порожнині, набряки на ногах, розширені вени nпередньої стінки живота, втрата волосяного покрову в пахових ділянках і на nлобку, у чоловіків – nгінекомастія, атрофія яєчок. Характерним є зовнішній вигляд хворого – нагадує павука (великий живіт і худі руки та ноги). У nкрові відзначаються анемія, трамбоцитопенія, лейкопенія, підвищена ШОЕ, а також nпомірні гіпербілірубінемія, гіпертрансфераземія, гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, nгіпохолестеринемія, підвищення показника тимолової проби, зниження сулемового nтитру і протромбіну.

Залежно від активності патологічного процесу розрізняють nкомпенсований, субкомпенсований і декомпенсований цироз печінки.

Ускладненнями цирозу є печінкова кома, кровотечі з nверхніх відділів травного каналу, бактерійні інфекції (сепсис, пневмонія, nперитоніт). У 10-20 % випадків цироз переходить у рак печінки.

Гепатоцелюлярна карцинома n(первинний рак печінки) частіше виникає в хворих з цирозом печінки, вік яких nстарше 40 років. Клінічними ознаками розвитку гепатокарциноми є тупий біль у nправому підребер’ї, диспепсичні прояви, гарячка (субфебрильна чи фебрильна), nнаростаюча загальна слабість, швидке збільшення печінки, вона дуже щільна і болюча nпри пальпації, поверхня гладка або горбкувата, асцит, схуднення. Шкіра nжовтувата з блідо-сірим відтінком. У крові відзначаються анемія, nтромбоцитопенія, лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Діагноз підтверджують виявленням nα-фетопротеїну в крові та даними ультрасонографії, комп’ютерної nтомографії, ядерно-магнітного резонансу печінки.

Мал. 24. Колір сечі при ВГ.

Діагностика

http://m–l.com.ua/issues.php?aid=113

вірусних гепатитів ґрунтується на nепідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. У загальному аналізі крові nвиявляють нормальну або знижену кількість лейкоцитів, лімфоцитоз, зменшення nШОЕ, при біохімічному дослідженні крові – гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, підвищення nактивності АлАТ, менше – АсАТ, nпорушення обміну білків. Співвідношення АсАТ/АлАТ (коефіцієнт де Рітіса), як nправило, менше 1. У початковий період гепатиту також значно зростає активність n4-ї і 5-ї фракцій лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази, nорнітинкарбомаїл-трансферази, фруктозо-1-фосфатальдолази, які в нормі містяться nв гепатоцитах і надходять у кров у дуже малих кількостях. Раннім і чутливим nпоказником порушення пігментного обміну є уробілінурія. Білірубін у сечі nз’являється наприкінці переджовтяничного періоду (табл.). Підвищується nпоказник тимолової проби і зменшується сулемовий титр.

Величина коефіцієнта де Рітіса nпри хронічних гепатитах має певне прогностичне значення. Постійне підвищення nкоефіцієнту до 1 і вище – несприятлива ознака, що може вказувати на прогресування процесу і nможливість формування цирозу печінки.

Цінну, але неспецифічну nінформацію дають дослідження імунних і автоімунних реакцій організму: nвизначення Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, В-лімфоцитів, неспецифічних nімуноглобулінів, інтерлейкіну-2, інтерферонів, циркулюючих імунних комплексів, nпечінкових автоантитіл.

Необхідними методами дослідження nорганів черевної порожнини, у тому числі й печінки, є апаратні, зокрема, – УЗД, комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс, nрадіоізотопне сканування. Важливим методом діагностики, особливо хронічного nгепатиту, є морфологічне дослідження біоптатів печінки. Воно не тільки доповнює nдані біохімічних, імунологічних і апаратних досліджень, але й нерідко вказує на nпатологічні процеси та їх характер, чого інші методи не виявляють. nМорфологічний метод вкрай необхідний для визначення показань до nінтерферонотерапії та оцінки її ефективності. Біопсія печінки показана всім nхворим на ГС, «здоровим» носіям HBsAg, тому що дуже часто немає прямої nкореляції між вірусним «навантаженням» (інтенсивністю реплікації вірусу в крові nза даними ПЛР), клінічними, біохімічними і морфологічними змінами.

Для етіологічного розшифрування nгепатиту необхідно виявити маркери його вірусу в сироватці крові або в біоптаті nпечінки хворого. За допомогою твердофазного чи імуноферментного методів, що nвідзначаються високою чутливістю і специфічністю, можна виявити антигени nзбудників та антитіла до них, зокрема HВsAg, HВeAg, HВcAg, антитіла до вірусів nгепатитів А, В, С, D, E, G, ТТ i SEN (табл. Серологічна діагностика). nНеобхідно диференціювати антитіла за класами імуноглобулінів. Наявність антитіл nкласу IgM вказує на гострий гепатит або загострення хронічного. Специфічним nіндикатором періоду реконвалесценції та хронічної форми гепатиту є противірусні nантитіла класу IgG, але вони також можуть виявлятися у здорових осіб, які в nминулому перенесли гострий вірусний гепатит або були щеплені (так звані nанамнестичні антитіла).

Метод полімеразної ланцюгової nреакції (ПЛР) дає змогу виявити наявність ДНК чи РНК вірусів гепатитів у крові, nщо свідчить про їх реплікацію, і навіть визначити їх кількість (так зване n«вірусне навантаження»). Метод ПЛР надзвичайно чутливий. Як показали nдослідження, у 15 % хворих на ГВ і 20 % – на ГС, в яких не було серологічних маркерів вірусних nгепатитів, за допомогою ПЛР вдалось виявити генетичний матеріал НВV і НСV.

Для верифікації діагнозу вірусних nгепатитів необхідно з розумінням трактувати отримані результати виявлення тих nчи інших маркерів вірусу гепатиту.

Цінну інформацію про стан гепатобіліарної системи дає nтермографічне дослідження. При неускладнених вірусних гепатитах з перших днів nхвороби і впродовж гострого періоду реєструють чотири основних типи термограм: n1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності розташовані в правому підребер’ї n(інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в епігастральній ділянці; частіше nце одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не поширюється на підребер’я, рідше – група зливних великих вогнищ з нечіткими контурами, які nзаймають усе надчерев’я; 3) симетрично розміщені вогнища гіпертермії в правому nі лівому підребер’ї; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в лівому nпідребер’ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве підребер’я nпри цьому відносно «холодне». Тип вірусного гепатиту за етіологією, nінтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають впливу на nрозподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і nсубклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній nформі.

Диференційний діагноз.

У початковий період вірусні гепатити диференціюють від nхарчових токсикоінфекцій, грипу та інших гострих респіраторних хвороб, nревматизму, ряду захворювань органів травлення.

Для грипу, на відміну від вірусного гепатиту, nхарактерні: раптовий початок з максимальним розвитком симптомів інтоксикації в nпершу добу хвороби; гіпертермія, озноб, що швидко змінюється відчуттям жару; nломота в суглобах, попереку, інтенсивний біль голови з типовою локалізацією в nлобно-висковій ділянці, в очних яблуках; приєднання на 2-3-й день хвороби nпомірного риніту з нежитем і нападів трахеїту. При огляді можна виявити nкон’юнктивіт, ін’єкцію судин склер, виражену гіперемію, набряк слизової nоболонки задньої стінки глотки, м’якого піднебіння і зернисту енантему м’якого nпіднебіння. Захворювання виникає здебільшого в холодну пору року, має здатність nдо епідемічного поширення.

Харчова nтоксикоінфекція починається раптово, через nдекілька годин після вживання недоброякісного продукту з’являються нудота, nповторне блювання, біль у животі, здебільшого в епігастрії, пронос. При огляді nчасто виявляють ознаки зневоднення, відзначається біль в епігастральній nділянці, за ходом тонкої кишки. Випорожнення рідкої консистенції, часті. Ознаки nхвороби виявляють і в осіб, які вживали той самий харчовий продукт. Після nпромивання шлунка ознаки хвороби швидко минають.

При артралгіях необхідно виключити ревматизм. Для нього притаманні nчасті ангіни в анамнезі, гострий початок, множинні ураження суглобів з nмісцевими запальними змінами і порушенням функцій; виявляються ознаки nміокардиту, вади серця. У загальному аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз, nзбільшена ШОЕ; позитивними є ревмопроби.

Практика свідчить, що хворі звертаються в поліклініку nздебільшого після появи жовтяниці, тому виникає завдання виключити жовтяниці nіншого генезу – nнадпечінкові, печінкові та підпечінкові.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає при гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, nгемотрансфузіях. Хвороба виявляється частіше змалку. Характеризується тривалим nхвилеподібним перебігом, проявляється ознаками анемії – виражена слабість, nблідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, а також значною спленомегалією. nПечінка звичайних розмірів, жовтяниця незначна чи помірна. У периферичній крові nсуттєво зменшений вміст гемоглобіну і еритроцитів, високий ретикулоцитоз; nосмотична стійкість еритроцитів знижена. Гіпербілірубінемія за рахунок вільного nбілірубіну, активність амінотрансфераз не підвищена. Сеча світла або забарвлена nуробіліном у червоний (цегляний) колір, білірубін у ній не визначається. nВипорожнення темно-коричневі (гіперхолія).

Диференціація вірусних гепатитів з печінковими жовтяницями іншої етіології nзавжди складна. Щоб уникнути діагностичної помилки, треба виключити nлептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, псевдотуберкульоз, аденовірусну хворобу, nдоброякісні пігментні гепатози, головним чином синдром Жільбера, хронічний nгепатит і цироз печінки алкогольного походження, токсичний гепатит.

Жовтянична форма лептоспірозу починається nраптово з ознобу, гіпертермії, що не зникає після появи жовтяниці, nсупроводжується різко вираженими міалгіями, особливо в литкових м’язах. Обличчя nхворих одутле, відзначаються кон’юнктивіт, склерит, часто – герпетичні nвисипання на губах, крилах носа, виражена тахікардія, геморагічні прояви, nознаки ниркової недостатності. З лабораторних тестів важливе значення мають nнейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, різко підвищена ШОЕ, nзбільшення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові, nнормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У сечі знаходять nзначну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Діагноз nпідтверджують виявленням лептоспір у сечі методом темнопольної мікроскопії, nреакцією мікроаглютинації та лізису лептоспір.

Інфекційному nмононуклеозу, крім гепатолієнального синдрому, притаманні тривала nгарячка, генералізована лімфаденопатія, ураження лімфоїдної тканини носо- і nротоглотки, зміни в гемограмі: помірний лейкоцитоз за рахунок одноядерних nклітин (лімфо-, моноцити, плазматичні клітини), у тому числі й атипових nмононуклеарів (>12 %), абсолютна нейтропенія зі зсувом нейтрофільної формули nвліво, підвищена ШОЕ. Реакціями nПауля-Буннеля-Давідсона, Гоффа-Бауера у крові виявляють гетерофільні антитіла. nДіагноз підтверджують виявленням антитіл (IgM) до вірусу Епштейна-Барр або за nдопомогою ПЛР.

Псевдотуберкульоз починається з ознобу й гарячки, часто виникають нудота, nблювання, біль у животі, пронос, на тлі яких з’являється жовтяниця. nВідзначаються гіперемія обличчя і шиї, кон’юнктивіт, склерит, блідість носогубного nтрикутника, «малиновий» язик, дрібна висипка на шкірі, що концентрується nдовкола великих суглобів. Характерні лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, nеозинофілія, моноцитоз, збільшення ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз nпідвищується помірно. Верифікувати діагноз допомагають позитивна шкірна nалергічна проба, виявлення специфічних антитіл у сироватці крові з 6-7-го дня nхвороби в РНГА, РКОА, МФА, ІФА.

Диференціацію з малярією nдив. у відповідному розділі.

Значні труднощі становить диференційний діагноз вірусних nі токсичних nгепатитів. Важливим для діагностики останніх є свідчення про контакт nз гепатотропною отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), nрозвиток олігоанурії. Концентрація білірубіну в крові і активність nамінотрансфераз при обох гепатитах підвищуються. Однак при токсичному гепатиті nбілкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а nвміст креатиніну, сечовини і активність лужної фосфатази в крові значно nпідвищуються.

Жовтяниця може виникати при токсикозах вагітності, особливо при nпізньому. Однак вона, як правило, неінтенсивна, їй передує і супроводжує її nстійке свербіння шкіри. У крові значно підвищена активність лужної фосфатази. nОсадові проби, протеїнограма, активність амінотрансфераз не змінені.

Медикаментозні жовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, nаміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви та ін.), nфторотановий наркоз, відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, nторпідним перебігом з вираженим холестазом зі значним підвищенням активності nлужної фосфатази крові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.

При розрізненні вірусного та алкогольного nгепатитів необхідно врахувати, що останній розвивається в людей, які nзловживають алкоголем, через 1-3 доби після прийому великих доз алкогольних nнапоїв. Супроводжується симптомами алкогольної інтоксикації (почервоніння nобличчя, тремор язика, рук, психомоторне збудження, делірій). Відсутня nциклічність перебігу хвороби, жовтяниця з’являється рано, нерідко nсупроводжується болем у верхній половині живота, свербінням шкіри, гарячкою, nінколи асцитом. Печінка звичайно щільна. У загальному аналізі крові nнейтрофільний лейкоцитоз, анемія. Відзначаються білірубіно-амінотрансферазна nдисоціація (високий рівень білірубіну і незначне підвищення активності nамінотрансфераз), високий вміст холестерину, бета-ліпопротеїдів, фосфоліпідів.

Підпечінкова n(механічна) жовтяниця найчастіше виникає при злоякісних новоутвореннях або жовчнокам’яній хворобі. nПри пухлині nдуоденопанкреатичної зони жовтяниця наростає на тлі відносно nзадовільного самопочуття хворого. Рано з’являється свербіння шкіри. Больовий nсиндром значно виражений, оперізувального характеру, однак він може бути nвідсутній. При ураженні пухлиною великого соска дванадцятипалої кишки жовтяниця nпереміжна, часті кишкові кровотечі, швидко наростає анемія. Потрібно nвраховувати вік хворих, швидке змарніння, пронос, відразу до м’ясної їжі. nСимптом Курвуазьє досить часто виявляють із nзапізненням. Внаслідок метастазів промацується велика горбаста печінка. В nаналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Активність nамінотрансфераз залишається в межах норми або незначно підвищується. Цінним є nдослідження цих ферментів у розведеній ізотонічним розчином хлориду натрію n(1:10) сироватці крові (низька активність їх при механічній жовтяниці, висока – при вірусних гепатитах). Для обтурації жовчних шляхів nхарактерно збільшення показників активності γ-глутамілтранспептидази, nлужної фосфатази і рівня холестерину. Показник тимолової проби залишається nнормальним. Як правило, в сечі немає уробіліну, в калі – стеркобіліну. nВерифікувати діагноз допомагають рентгенологічне, ультразвукове, nкомп’ютерно-томографічне обстеження органів черевної порожнини, фібродуоденоскопія, nсканування печінки, лапароскопія.

За наявності конкрементів у жовчних протоках nжовтяниця з’являється після жовчної кольки, супроводжується ахолією, швидко nзникає після зняття больового синдрому. В анамнезі є дані про приступи болю в nправому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, пов’язані nз порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно nвизначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, часом – nзбільшений і болючий жовчний міхур. Внаслідок розвитку реактивного гепатиту nможе збільшуватись печінка. У крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, nзбільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз підвищена незначно, nпоказник тимолової проби в нормі. Допомагає в діагностиці ультразвукове nдослідження жовчного міхура. Останній має вигляд ехонегативного утвору з nнерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура nнеоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за nними. Потрібно пам’ятати, що диференціальна діагностика жовчно-кам’яної хвороби nдуже відповідальна, бо діагностична помилка призводить до запізнення з nоперативним лікуванням.

Жовтяниця може розвиватися при виразковій хворобі дванадцятипалої nкишки внаслідок здавлювання дистального відділу жовчної протоки і nсфінктера Одді у зв’язку з перифокальним запаленням або прогресуючим nсклерозуванням виразки. У першому випадку жовтяниця може бути транзиторною, у nдругому – стійкою. На відміну від вірусного гепатиту, біль в епігастральній ділянці nта диспепсичні симптоми при цих станах не супроводжуються явищами загальної nінтоксикації, збільшенням печінки і селезінки. Для склерозуючого виразкового nпроцесу характерні свербіння шкіри, шлунково-кишкові кровотечі, постгеморагічна nанемія. Важливе діагностичне значення мають рентгенологічне і фіброендоскопічне nобстеження – виявлення ніші в ділянці бульби дванадцятипалої кишки, низька nактивність АлАТ, високі показники лужної фосфатази.

З наведеної диференційної діагностики вірусних гепатитів nз механічною жовтяницею видно, що вона може складати значні труднощі і nпотребувати інструментальних досліджень. Тому хворі з підозрою на механічну nжовтяницю підлягають негайній госпіталізації. З епідеміологічних міркувань у nсумнівних випадках їх доцільно направити в інфекційний стаціонар, забезпечивши nдинамічний нагляд хірурга.

Хронічний гепатит і тривалі nжовтяниці диференціюють з жировими гепатозами, що супроводжують деякі nзахворювання органів травлення, ендокринної системи (цукровий діабет) і nпорушення харчування, та пігментними гепатозами, до яких належать синдроми nЖильбера-Мейленграхта, Кріглера-Найяра, Дабіна-Джонсона і Ротора.

Пігментні гепатози мають сімейний nхарактер і проявляються, як правило, в ранньому дитинстві та молодому віці. В nїх основі лежать дистрофічні ураження печінки на ґрунті генетично nдетермінованих ензимопатій, що проявляються порушенням внутрішньопечінкового nобміну білірубіну. При синдромах Жильбера-Мейленграхта та Кріглера-Найяра nпечінка не здатна в необхідній кількості кон’югувати білірубін внаслідок nзниження активності глюкуронілтрансферази. Поява жовтяниці при синдромах nДабіна-Джонсона і Ротора зумовлена порушенням екскреції білірубіну і його nрегургітацією з гепатоцитів у кров.

Клінічно пігментні гепатози nпроявляються хронічною або переміжною жовтяницею з незначним і непостійним nпорушенням функції печінки. Діагноз пігментних гепатозів підтверджується nморфологічним дослідженням пунктату печінки.

Синдром Кріглера-Найяра nвідрізняється від синдрому Жильбера тяжчим перебігом зі значними неврологічними nрозладами (м’язова гіпертонія, ністагм, опістотонус, атетоз, тонічні та nклонічні судоми), відставанням у фізичному і психічному розвитку. nГіпербілірубінемія зумовлена вільною фракцією пігменту. У сечі білірубіну nнемає.

Суб’єктивні nпрояви при синдромах Дабіна-Джонсона і Ротора звичайно вираженіші, ніж при nінших доброякісних гіпербілірубінеміях. У деяких хворих з’являються відраза до nжирів і алкогольних напоїв, пронос, незначне свербіння шкіри. Основними симптомами nє жовтяниця і гепатомегалія. У сироватці крові підвищується рівень здебільшого nзв’язаного білірубіну. У всіх хворих виявляють білірубінурію. Морфологічною nознакою синдрому Дабіна-Джонсона є виявлення в печінці скупчень характерного темного пігменту – “чорна печінка”, при синдромі Ротора морфологічні зміни nу структурі тканини печінки не виявляють.

У випадку автоімунного гепатиту початок здебільшого nраптовий, хворіють частіше молоді жінки, характерні тривалі анорексія, nсубфебрилітет, холестаз, різноманітні позапечінкові прояви (артралгії, nвисипання на шкірі, ураження нирок та ін.). У крові виявляють підвищену ШОЕ, nавтоантитіла, виражену гіпергаммаглобулінемію. Призначення глюкокортикоїдів nпризводить до швидкого зниження рівня білірубіну і активності амінотрансфераз.

Лікування.

Хворих госпіталізують в інфекційні стаціонари. Після nпогодження з епідеміологом вдома можна залишити хворих віком від 3 до 30 років nз легкою жовтяничною і безжовтяничною формами гепатитів А та Е (при відсутності nобтяжуючих чинників і супровідних захворювань), які проживають в ізольованих nквартирах зі санітарним вузлом. Усі питання лікування вирішує дільничний nтерапевт разом з лікарем КІЗу, який консультує хворого не рідше ніж 1 раз на nтиждень.

При вірусних гепатитах легкого ступеня і середньої nтяжкості показаний напівліжковий режим, при тяжкому ступені – ліжковий.

Усі хворі повинні отримувати дієтичне харчування: при nлегкому ступені хвороби дієта № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені – № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білка, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її nкалорійність 2800-3000 ккал. Їжу доцільно приймати 4-5 разів на добу, що сприяє nнормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Їжа nповинна бути не тільки досить калорійною, але й, враховуючи зниження або nвідсутність апетиту, мати високі смакові якості. Дозволяються теплі варені та nтушковані страви. Доцільно включити в продуктовий раціон кисломолочні продукти, nсвіжий сир, відварену рибу, нежирних сортів м’ясо (куряче, кроляче, індиче, теляче), nсвіжі овочі, фруктові соки. Оптимальне співвідношення білків, жирів і nвуглеводів 1:1:4. Половина отримуваних білків повинна бути рослинного nпоходження. Перевага надається рослинним оліям – соняшниковій, кукурудзяній, оливковій. Включаються жири, nщо легко емульгуються, – 20-30 г вершкового масла на день. nВуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, nкартоплі, меді, фруктах, варенні, компотах.

Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання nвеликої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення nвірусного гепатиту та рецидиву.

Протипоказані екстрактивні речовини (бульйони, рибна nюшка), смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранина, nсвинина, маринади, прянощі, шоколад, алкоголь у будь-якому виді.

Щоб посилити дезінтоксикацію nорганізму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до 2,5-3,5 л. У дієті № 5а страви nподають у перетертому вигляді, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі – до 10-15г. На стіл № 5 хворих переводять після зменшення nжовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не nменше ніж 3-6 міс. після виписки з лікарні. Дуже корисні продукти з великим nвмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба яких зростає при репаративних nпроцесах у печінці. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і nкількістю наближатись до фізіологічної норми.

Етіотропне лікування гострих nвірусних гепатитів. При ГА і ГЕ, яким притаманний здебільшого сприятливий nперебіг і які не переходять у хронічну форму, застосовувати противірусні nпрепарати не доцільно. Призначають етіотропні засоби при затяжному перебігу ГГВ nі ГD на тлі високої активності інфекційного процесу і реплікації збудників n(наявність HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV), в усіх випадках гострого ГС.

Палітра nетіотропних препаратів, що застосовуються в терапії ВГ, дуже широка: nінтерферони (ІФН), пегільовані препарати інтерферону, хіміопрепарати, індуктори nендогенного інтерфероноутворення, проте ефективність лікування, на жаль, nнизька.

Зараз основними противірусними nпрепаратами для лікування ВГ є α-інтерферони, зокрема, його рекомбінантні n(лаферон (табл. Схеми nлаферонотерапії), реаферон, реальдирон, інтрон А, роферон, віферон) і nнативні (людський лейкоцитарний інтерферон, велферон) препарати. Інтерферони nмають виражену противірусну, імуномодулювальну, а також антипроліферативну дію, nсповільнюють розвиток печінкового фіброзу. Мета інтерферонотерапії – елімінація вірусу або пригнічення його реплікації, що nсприяє одужанню чи ремісії, зменшує заразність хворого, запобігає фіброгенезу nабо уповільнює його, а також знижує ризик розвитку цирозу печінки і nгепатоцелюлярної карциноми.

Призначають ІФН по 3-5 млн MО 3 nрази на тиждень (можливо і через день) підшкірно чи внутрішньом’язово протягом n1-3 міс. Ймовірність хронізації зменшується приблизно в 5 разів при ГВ і в 3 nрази при ГС, проте при ГС часто відзначаються рецидиви. Тому доцільно nпризначати триваліші курси – до 6-12 міс.

Тривалий курс терапії ІФН і nвисокі його дози зумовлюють розвиток побічних ускладнень; у 10 % хворих через nускладнення відмовляються від лікування. На початку терапії відзначається nгрипоподібний синдром з гарячкою, ознобом, ломотою у м’язах, суглобах, болем nголови, нудотою, зниженням апетиту, швидкою втомлюваністю, порушенням сну. Ці nявища виникають, як правило, через 1-4 год після ін’єкції ІФН і тривають nдекілька годин. Їх можна уникнути, прийнявши антипіретик (краще 0,5-1,0 г парацетамолу) перед ін’єкцією, nотримуючи її на ніч або розділяючи добову дозу на два прийоми. Після 3-5 nін’єкцій зазначені явища зникають.

Серйознішими є побічні ефекти, що виникають пізніше: nанорексія, діарея, прогресуюча втома, порушення психічного статусу (відчуття nтривоги, підвищена збудливість, дратливість). Описані випадки розвитку депресії nчи делірійного стану зі суїцидними спробами, епілептичні напади. Можливий nрозвиток автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету, автоімунного гепатиту, nпригнічення гемопоезу (тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія), алопеції.

Лікування ІФН проводиться nпід контролем кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у крові – nпротягом першого місяця лікування щотижня, у подальшому – 1 раз у місяць. У nразі значного зменшення кількості лейкоцитів і/чи тромбоцитів дозу ІФН nнеобхідно зменшити вдвічі чи навіть пропустити 1-2 ін’єкції. Одночасно nпризначають препарати, що стимулюють гемопоез (нуклеїнат натрію, метилурацил nтощо).

Протипоказаннями nдо інтерферонотерапії є: декомпенсований цироз печінки (асцит в анамнезі), nтромбоцитопенія менше 50000 в 1 мм³, лейкопенія менше 1500 в 1 мм³, nпсихічні розлади, автоімунні хвороби (тиреоїдит Хашимото, системний червоний nвовчак), наявність антинуклеарних чи антимітохондріальних антитіл, алкоголізм nта інші наркоманії, коінфекція вірусом імунодефіциту людини (чутливість до ІФН nрізко знижується).

При ГВ також застосовують nхіміотерапевтичні препарати, кращим є зеффікс (ламівудин). Для пацієнтів з nвагою понад 50 кг nдобова доза складає 0,1 г n1 раз усередину, при меншій – 3 мг/кг маси. Тривалість лікування 3-6 міс. Препарат переноситься добре, nпобічні ефекти виникають рідко, основний недолік – вироблення на тлі лікування резистентних мутантів HBV.

ІФН і хіміопрепарати застосовують nтакож при тяжкому перебігу ВГ (при наявності маркерів активної вірусної nреплікації) зі загрозою розвитку гострої печінкової недостатності, особливо з nпоявою ознак гепатогенної енцефалопатії. Добову дозу α-ІФН збільшують до n10 млн MО щодня. При ГВ краще використовувати хіміопрепарати у зв’язку з nнебезпекою стимуляції інтерферонами імунопатологічних процесів, що лежать в nоснові розвитку гострої печіночної недостатності.

При гострому ГВ можна nзастосовувати також індуктори ендогенного інтерфероноутворення: циклоферон по n250-500 мг внутрішньом’язово у 1-й, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й nдні від початку лікування, аміксин по 0,125 г після їжі перші два дні 2 рази на день, nдалі – через nдень (10 таблеток на курс) або по 0,125 г два дні поспіль два рази в тиждень nпротягом 5 тижнів, протефлазид, а також імунофан.

Патогенетичне nлікування. При легкому перебігу гострих ВГ медикаментозне лікування повинно nбути мінімальним. Хворим рекомендують пити до 2,5-3 л рідини за добу, призначають nентеросорбенти (силлард П, атоксіл, ентеросгель, поліфепан тощо) за 1,5-2 год nдо або після їжі, полівітамінні препарати (дуовіт, мульти-табс, юнікап тощо). nПри середньотяжкому перебігу за значної інтоксикації доцільне парентеральне nзастосування дезінтоксикаційних середників: внутрішньовенно вводять 5 % розчин nглюкози, розчин Рінгера з аскорбіновою кислотою, комбінують з препаратами калію nта інсуліну (поляризуюча суміш). При тяжкому перебігу ВГ показані реамберин, nреополіглюкін, реосорбілакт, кріоплазма, альбумін, суміші амінокислот (гепасол, nгеп 10 тощо). Ефективною є гіпербарична оксигенація.

Призначення глюкокортикостероїдів nу більшості випадків ВГ є неприпустимим. Показання для їх застосування nобмежені: фулмінантний гепатит, дуже тяжкий перебіг ВГ із загрозою виникнення nпечінкової коми, гепатогенна прекома і кома, автоімунний гепатит.

У гострому періоді ВГ nзастосовують препарати, які покращують обмінні процеси в гепатоцитах – рибоксин, калію оротат. У зв’язку з нудотою, блюванням nпризначають регулятори моторики травного каналу – церукал, метаклопрамід, мотиліум, препульсид. За ознак nзовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози доцільно застосовувати nферментні препарати – панкреатин, мезим-форте, трифермент, панкурмен, nпанкреатин, креон 10-12 днів.

При вираженому холестатичному nсиндромі застосовують ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти n(урсохол, урсофальк), гептрал (до 1-3 міс.). Необхідно додатково призначати nжиророзчинні вітаміни А та Е. В їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді nсалатів з рослинними оліями.

У nгострому періоді ВГ засоби з холеретичними (алохол, фебіхол, фламін, відвар nжовчогінних трав тощо) властивостями протипоказані, їх застосовування можливе nпісля відновлення прохідності жовчних шляхів, у реконвалесценції. Препарати nхолекінетичної дії – nсорбітол, сульфат магнію, мегабіл – досить часто призначають у гострий період ВГ, оскільки nвони не тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи nсинтез жовчі, але й мають виражену послаблюючу дію, в результаті чого nзменшуються прояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.

При тяжкому перебігу ВГ nдоцільне застосування синтетичного дисахариду лактульози (дуфалак, нормазе), nякий впливає на синтез і виведення з організму низькомолекулярних сполук азоту. n

За наявності вираженого nцитолітичного синдрому при ГА і ГЕ призначають гепатопротектори (силібор, nкарсил, легалон, гепабене, антраль тощо), однак у гострому періоді ГГВ і ГГD nвони протипоказані, так як сприяють хронізації. Застосовують їх лише в реконвалесценції. nКурс лікування триває 1-3 міс і довше.

При ГГВ після зменшення інтоксикації застосовують nімунотропні засоби (метилурацил, тималін, тактивін тощо).

У 5-20 % реконвалесцентів утримується гіпербілірубінемія. nДля корекції пігментного обміну, а також при синдромі Жильбера використовують nфенобарбітал по 0,05 г nдвічі на день протягом 10-14 днів разом з ціанокобаламіном або кордіамін по n20-25 крапель 3 рази на день до двох тижнів чи седуксен. Призначають препарати nурсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк, урсосан), а також гептрал.

Наявність nзапальних змін у жовчовивідних шляхах є підставою для призначення нітрофуранів n(фуразолідон, фурагін по 0,1 г n4 рази на добу протягом 10-14 днів). При виборі антибіотиків слід врахувати nчутливість до них мікрофлори жовчі. У тих випадках, коли не можливо провести nдуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях nнеобхідно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре nвиділяється печінкою і накопичується в жовчі. До таких препаратів належать nамоксацилін, еритроміцин, кларитроміцин.

Етіотропна терапія хронічних вірусних гепатитів. Основним nпоказанням для застосування ІФН є реплікація вірусів. Ефект від терапії nвдається отримати лише у 20-40 % хворих, більша частина пацієнтів або не nреагують на терапію, або ефект є тимчасовим.

До початку ІФН-терапії необхідно nвизначити так звані «прогностичні фактори», що дають можливість передбачити nймовірність відповіді на терапію та підібрати адекватну дозу і курс лікування. nСприятливими прогностичними факторами є: недовга тривалість хвороби, не nмікст-гепатит, необтяжений преморбідний фон, жіноча стать, молодий вік (до 45 nроків), відсутність ознак вираженого холестазу, цирозу печінки, низький вміст nзаліза і рівень РНК HCV, ДНК HBV і РНК HDV у сироватці крові, не 1b генотип nHCV, значне підвищення активності АлАТ при ХГВ і незначне – при ХГС, відсутність побічної дії ІФН. До лікування ІФН nздебільшого резистентні ті, хто інфікований мутантним HBVе-штамом і 1в nгенотипом HCV. У хворих з високою активністю реплікації вірусу терапія менш nефективна і вимагає більших доз препаратів.

Основні показники ефективності ІФН-терапії – зникнення маркерів вірусної реплікації та нормалізація nактивності АлАТ. Залежно від цих показників у кінці курсу терапії і через 6 nміс. після його завершення виділяють кілька типів відповіді:

1. Стабільна nремісія – nзникнення маркерів вірусної реплікації та нормалізація активності АлАТ по nзакінченню курсу терапії і протягом наступних 6 міс. .

2. Нестійка (транзиторна) відповідь – рецидив хвороби. Під час лікування зникають маркери nреплікації і нормалізується активність АлАТ, проте протягом 6 міс. після nзакінчення лікування виникає рецидив.

3. Часткова відповідь – на тлі лікування знижується або нормалізується nактивність АлАТ (настає біохімічна ремісія), проте визначаються маркери nвірусної реплікації.

4. Відсутність відповіді. nУтримуються вірусна реплікація і підвищена активність АлАТ.

Тривалість nстабільної ремісії характеризує ефективність ІФН-терапії. Якщо рецидив не настав через 6 міс. після курсу лікування, то ймовірність nйого виникнення в подальшому мала. Коли стійкої відповіді не досягнуто і nвиникає рецидив, проводять повторний курс лікування. При неповній відповіді або nїї відсутності проводять корекцію дози ІФН або використовують комбіновані схеми nлікування.

При хронічному ГВ рекомбінантний nІФН призначають по 5 млн МО щодня чи по 10 млн MО 3 рази в тиждень протягом 4-6 nміс. У хворих, інфікованих мутантним HBVe-штамом, доцільно застосовувати nпрепарати ІФН протягом 12 міс. При хронічному nГD ІФН застосовують дозою 9-10 млн MО 3 рази в тиждень ще протягом 1 nроку після нормалізації рівня амінотрансфераз. Хворим, які не відповіли на nлікування чи з частковою ремісією призначають ІФН (3-5 млн MО тричі в тиждень) nразом із зеффіксом (0,1 г nщодня).

У разі ХГС ІФН nпризначають по 3 млн МО також 3 рази на тиждень протягом року. Хворим з nчастковою ремісією курс лікування продовжують до 1,5-2 років. При такому тривалому лікуванні доцільно перейти на nлікування природним інтерфероном, щоб попередити накопичення нейтралізуючих nантитіл.

Іноді nна 2-3-му місяці лікування може спостерігатися підвищення активності АлАТ, що nхарактеризує цитолітичний криз (лізис інфікованих гепатоцитів) і є ознакою nсприятливої відповіді на терапію; при погіршенні стану необхідно тимчасово nвідмінити або зменшити дозу ІФН.

Якщо трьохмісячна nінтерферонотерапія не дала очікуваного результату, подальше введення препарату nнедоцільне. У таких випадках можна спробувати призначити препарат nα-інтерферону (по 3 млн МО тричі на тиждень) у комбінації з рибавірином n(по 1000-1200 мг на добу) протягом року. Краще застосовувати пегільовані ІФН, nякі вводять 1 раз у тиждень: ПЕГінтерферон-α-2а (пегасіс) дозою 180 мкг, і nПЕГінтерферон α-2b (пегінтрон) – 1-1,5 мкг/кг.

Для nлікування хворих на ХГС з явищами внутрішньопечінкового холестазу nвикористовують препарати жовчних кислот – урсохол, урсофальк, nхенофальк, таурофальк як доповнення до інтерферонів.

Суттєве nзначення в лікуванні хворих на ВГ мають імунотропні препарати: інтерлейкін-1 n(беталейкін), інтерлейкін-2 (ронколейкін), тимозин-α1 (задаксин), тимоген, nа також індуктори ендогенного інтерфероноутворення – аміксин, циклоферон nповторними курсами. Імунотропні препарати необхідно призначати під контролем nпоказників імунограми.

При nавтоімунному гепатиті препарати рекомбінантного інтерферону протипоказані, nпризначають імунодепресанти і глюкокортикостероїди. Здебільшого починають nлікування з делагілу дозою 0,25-0,5г на добу, при неефективності – застосовають преднізолон nдозою 20-30 мг за добу разом з 0,05г азатіоприну (імуран). Курс лікування становить 3 міс. nі довше з поступовим зменшенням дози та відміною преднізолону, тривалішим nзастосуванням імурану.

У nвідновний період часто спостерігається астенічний синдром – дратівливість, nслабкість, швидка втомлюваність, розлади сну, вегетативні порушення, зменшення nінтересу до навколишнього світу, помисливість. У таких випадках виникає nнеобхідність психологічного впливу, застосування седативних засобів. Перш за nвсе треба нормалізувати сон хворого, призначивши снотворні з найменшим nгепатотропним впливом. Хорошу дію мають настій коренів валеріани, трави кропиви nсобачої, чебрецю, броміди, а у важчих випадках – еленіум, седуксен, реланіум, nбарбітурати.

У хворих на вірусні гепатити nу період реконвалесценції часто буває пригніченою секреторна функція печінки, nпідшлункової залози, травного каналу. Зокрема, в жовчі визначається дефіцит nхолатів, у панкреатичному соку – недостатня кількість амілази, ліпази, nтрипсину, в шлунку – соляної кислоти і пепсину, в тонкій кишці – ентерокінази, nдисахаридаз, що погіршує засвоєння їжі. Клінічне таке погіршення проявляється nвідрижкою, метеоризмом, розладами випорожнень, змарнінням. Все це є підставою nдля проведення замісної терапії. Широко застосовують засоби, які містять жовч і nжовчні кислоти: алохол, холензим. Добре зарекомендував себе фестал, до складу nякого входять панкреатичні ферменти, суха жовч і геміцелюлоза; дають nйого протягом 2-3 тиж. При використанні фесталу швидше відновлюється апетит, зникає nметеоризм, нормалізуються розміри печінки і її функція, завдяки чому nскорочуються терміни лікування і поліпшується перебіг реконвалесценції. nПодібний ефект мають панзинорм-форте – комплекс травних ферментів шлунка і nпідшлункової залози, екстракт жовчі, амінокислоти; панкурмен і панкреатин, що nмістить головним чином трипсин і амілазу.

Застосування ліпотропних засобів виправдано лише при nсупутніх гепатозах з жировою інфільтрацією печінки, які виникають переважно при nалкогольному ураженні печінки, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому nколіті, тиреотоксикозі, ожирінні, при довготривалому лікуванні nглюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають сир, ліпоєва кислота (берлітіон), nліпамід, кальцію пангамат.

Лікування nреконвалесцентів вірусних гепатитів з ураженням жовчних шляхів проводять nзалежно від порушень. При гіпотонічній дискінезії показані тонізуючі засоби – nпантокрин, алое, китайський лимонник, женьшень; холекінетики – магнію сульфат, nсорбіт, ксиліт, пітуїтрин, оливкова олія, беззондові тюбажі, мінеральні води з nвисокою мінералізацією – єсентуки № 17, арзні; гальванізація ділянки жовчного nміхура з катода при силі струму 20-25 мА, дощовий або віяловий душ, вуглекислі nванни з низькою температурою (33-34 °С). При нестачі в організмі nхолецистокініну – панкреозиміну (при супутньому дуоденіті) можна застосовувати nпрепарат цього гормону з лікувальною метою внутрішньовенно 1 раз у 2 дні по n0,5-1,0 ОД на 1 кг nмаси тіла. Курс лікування 15-30 ін’єкцій.

При гіпертонічній дискінезії ефективні седативні засоби – nкорені валеріани, калію бромід, еленіум, седуксен, спазмолітики – но-шпа, nфенікаберан, танацехол, баралгін, атропін, еуфілін, папаверин, платифілін; nхолеретики – алохол, холензим, відвар квіток безсмертника, кукурудзяних рилець, nплодів шипшини; теплові процедури – грілка на праве підребер’я, діатермія, nіндуктотермія, грязьові та озокеритові аплікації, маломінералізовані води – nєсентуки № 4, 20, нафтуся, слов’янівська, миргородська, електрофорез nпапаверину, платифіліну, ультразвук, електрофорез хлориду кальцію і брому у nвигляді гальванічного комірця за Щербаком, хвойні ванни з індиферентною nтемпературою (36-37 °С).

Призначаючи nмінеральні води, необхідно врахувати кислотність шлункового соку. Хворим з nнормальною кислотоутворюючою функцією шлунка рекомендується пити мінеральну nводу за 30-40 хв до прийому їжі, зі зниженою – за 10-20 хв повільно, маленькими nковтками, з підвищеною – за 1,5-2 год до їди, швидко, великими ковтками. Перед nвживанням мінеральну воду підігрівають до кімнатної температури і звільняють nвід газу.

Фітотерапія nдає ефект лише при тривалому застосуванні. Слід враховувати, що відвар квіток nбезсмертника поряд з жовчогінною дією підвищує кислотність шлункового соку, а nвідвар кукурудзяних рилець знижує апетит. Жовчогінні властивості мають nласкавець золотистий, пижмо звичайне, м’ята перцева, бобівник трилистий, nнасіння коріандру посівного.

У випадку холециститу показані хіміотерапевтичні nпрепарати. При легкому перебігу можна обмежитись двотижневим курсом нікодину, в nразі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При nвиборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, nступінь потенціювання активності антибіотика жовчю хворого, здатність препарату nстворювати в жовчі бактерицидну концентрацію і переносність його організмом. За nнашими даними, вплив жовчі на бактеріостатичну і бактерицидну дію антибіотиків nзалежить від концентрації та співвідношення в ній холатів, які зазнають великих nіндивідуальних коливань. Тому антибіотикочутливість мікроорганізмів, виділених nіз жовчі при холецистохолангіті, доцільно визначити на поживному середовищі, nяке містить жовч досліджуваного хворого.

У тих випадках, коли неможливо зробити дуоденальне nзондування і визначити мікрофлору жовчі, при клінічних показаннях потрібно nпризначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється nпечінкою і накопичується у високій концентрації в жовчі. До таких препаратів nналежать ампіцилін, еритроміцин, цефтриаксон, цефотаксим, що діють переважно на nгрампозитивні коки, і натрієва сіль леворину, яка активна проти грибів Candida. nПрепарати призначають у середніх терапевтичних дозах упродовж 7-8 діб. У nдостатній кількості накопичуються у жовчі також фуразолідон, фурагін. Через nзначну токсичну дію на печінку протипоказані тетрациклін, рифампіцин, nметронідазол, хлорамфенікол.

Важливою умовою успішного nлікування і профілактики захворювань жовчних шляхів є санація вогнищ хронічної nінфекції, раціональне харчування, правильна організація праці та відпочинку. nВідсутність ефекту від проведеного в поліклініці лікування і погіршення стану – nпоява жовтяниці, збільшення печінки і селезінки, стабільно неблагополучні nрезультати функціональних проб – служать серйозними показаннями до повторної nгоспіталізації.

У комплексній терапії реконвалесцентів ВГ важливе місце nвідводиться лікувальній фізкультурі. Показаннями до її проведення є виражений nастеновегетативний синдром, ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, nпіслягепатитна гепатомегалія, формування хронічного ВГ без ознак nпечінково-клітинної недостатності.

Лікувальна nфізкультура повинна бути спрямована на покращання кровопостачання печінки, nжовчовиділення, зменшення застійних явищ у гепатобіліарній системі, nнормалізацію функції нервової і серцево-судинної систем. Застосовуються вправи nдля черевного пресу і діафрагми, які забезпечують «масаж» печінки і жовчних nпротоків. Фізичні навантаження дозуються з урахуванням активності патологічного nпроцесу в печінці і ступеня тренованості організму, силові вправи виключаються. nЗаняття починаються зі загальнозміцнювальних вправ. Усі вправи виконуються в nповільному темпі з глибоким вдихом і невеликою затримкою після видиху, що nпосилює присмоктувальну дію грудної клітки. При гіпертонічній дискінезії і nпідвищеній секреторній функції шлунка вони виконуються за 1-1,5 год до їди, а nпри гіпотонії жовчного міхура і гіпоацидному стані – через 1-1,5 год після їди. n

Виправдав nсебе принцип етапного лікування: стаціонар-поліклініка-санаторій. З курортів nслід радити Миргород, Трускавець, Східницю, Моршин. Можна направляти хворих до nсанаторію безпосередньо зі стаціонару. Хворим із синдромом печінково-клітинної nнедостатності (в період одужання він зустрічається рідко – у 3 n%) курортне лікування протипоказано.

Розроблено nряд комплексів курортної терапії хворих в ранньому періоді реконвалесценції nзалежно від клінічних особливостей захворювання і супутньої патології. Перший nлікувальний комплекс — найбільш щадний — показаний після тяжкої форми ВГВ із nзатяжним перебігом, вираженими астеноневротичними порушеннями та іншими nзалишковими явищами (підвищення активності АлАТ, але не більше 2,5 ммоль/л/год, nрівень білірубіну не вище 40 мкмоль/л, нерізко виражений холестаз, порушення nбілковотворної функції). У цей комплекс входять лікувальне харчування, щадний nруховий режим, прийом мінеральних вод малої мінералізації. Рекомендуються nкисневі коктейлі з додаванням жовчогінних трав, тюбажі з мінеральною водою 1-2 nрази на тиждень, різноманітні ванни (морські, хвойно-морські, мінеральні, nкисневі).

Другий лікувальний nкомплекс (щадно-тренувальний) призначають реконвалесцентам, які перенесли ВГ у nлегкій або середньотяжкій формах, з незначно вираженими астеноневротичними, nбольовими і диспепсичними явищами, які виникають при фізичному навантаженні, nпогрішностях в дієті, незначному (до 1 см) збільшенні печінки. Рівень загального nбілірубіну сироватки крові не повинен перевищувати 30 мкмоль/л, активність АлАТ n– не більше 1,0-1,2 ммоль/(л´год). Цей комплекс можна рекомендувати також nреконвалесцентам з дискінезією жовчних шляхів і супутніми захворюваннями інших nорганів травлення. Руховий режим при цьому щадно-тренувальний, мінеральні води nсередньої мінералізації. Додатково включається гальваногрязелікування на праве nпідребер’я, можна в поєднанні з електропунктурою.

Ретельне nі поглиблене обстеження реконвалесцентів вірусних гепатитів, тривале nспостереження за ними і застосування в необхідних випадках комплексних nтерапевтичних дій створюють реальні умови для прискорення одужання і nзапобігання несприятливим віддаленим наслідкам інфекційного процесу.

Диспансеризація.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару при дотриманні таких nумов: задовільне самопочуття і відсутність скарг, зникнення жовтяниці та nнормальні або близькі до норми розміри печінки, рівень білірубіну в сироватці nкрові в нормі або не перевищує 35 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ підвищена не nбільше як у 2-3 рази. Виявлення HBsAg не є перепоною до nвиписування, але враховується при наступній диспансеризації.

Вірусні гепатити належать до тих захворювань, при яких потрібне nспостереження за хворими і після виписки із стаціонару. Тривалість відновного nперіоду при гепатитах різної етіології неоднакова, при парентеральних гепатитах nГВ, ГD, ГС може затягуватись на багато місяців, протягом яких хворі вимагають nспостереження. Доцільно після виписки із стаціонару забезпечити спостереження nхворого лікарем, який лікував, огляд через 10 днів та 1 міс. Потім nреконвалесцентів направляють у кабінет інфекційних хвороб поліклініки. Тактика nведення реконвалесцента визначається тяжкістю перенесеного гепатиту, nзалишковими явищами та характером супровідної патології.

Після виписки із стаціонару nреконвалесцент ГА потребує звільнення від роботи на 2 тиж., а при nреконвалесценції, яка затягується, строки непрацездатності збільшуються. Реконвалесценти nпісля ГА у зв’язку з відсутністю загрози хронізації можуть бути зняті з обліку nвже після першого диспансерного огляду. При збереженні клінічних або nбіохімічних відхилень проводять ще один огляд через 3 міс., після чого nзалишають для подальшого спостереження лише окремих реконвалесцентів.

Усі реконвалесценти протягом 3-6 міс. потребують nзвільнення від тяжкої фізичної роботи, від роботи, пов’язаної з nгепатотоксичними речовинами, учні, студенти – від занять фізкультурою.

При ГВ, ГС і ГD обстеження проводять nчерез 10 днів, 1 міс., а потім – через 3, 6, 9 і 12 міс. після виписки. Ці строки можуть бути nіндивідуалізовані залежно від результатів попереднього огляду. Реконвалесцентів nзнімають з обліку не раніше, ніж через рік при сприятливих клініко-лабораторних nданих. Особи, в яких виявляють ознаки хронізації інфекційного процесу, nформування хронічного гепатиту, повинні бути під наглядом без обмеження строку. n

Програма диспансерного обстеження включає клінічний nогляд, біохімічні дослідження сироватки крові (вміст білірубіну, активність nАлАТ, АсАТ, тимолову пробу, при потребі – білкові фракції), індикацію НВsAg, бажано анти-НВс IgМ, nанти-НСV i анти-НDV ІgМ. Реконвалесценти можуть повертатись до роботи, учбових nзанять не раніше як через місяць, якщо клініко-біохімічні показники є nзадовільними.

Листок nнепрацездатності видається на 10-30 днів після виписування зі стаціонару з nурахуванням результатів клінічного огляду і лабораторних обстежень. Після nнормалізації концентрації білірубіну в сироватці крові, навіть при збереженні nпомірної гіперферментемії (збільшення в 2-3 рази), але при хорошому самопочутті nреконвалесцентів допускають до роботи. Однак їх необхідно через ЛКК звільнити nвід тяжкої фізичної праці, відряджень, занять спортом на термін від 3 до 12 nміс.

Носії HBs-антигену nпідлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, їх обстежують зразу nпісля виявлення (активність АлАТ, вміст білірубіну, сулемова і тимолова проби), nчерез 3 міс. і далі 2 рази на рік. Носіям HBs-антигену заборонено працювати на підприємствах служби крові, nїх знімають з обліку при відсутності будь-яких проявів хвороби, нормальних nбіохімічних показниках і негативних результатах п’ятикратного дослідження на HBsAg протягом зазначеного періоду. При стійкій HBs-антигенемії і появі ознак хронізації процесу хворі nпідлягають повторній госпіталізації.

Протягом 6 міс. протипоказані nпрофілактичні щеплення, крім протиправцевого анатоксину та антирабічної nвакцини. Небажано проведення планових операцій, застосування гепатотоксичних nмедикаментів. Алкоголь виключається в будь-яких дозах і видах. Жінкам nрекомендується утриматись від вагітності протягом року після виписки.

Усі хворі на хронічний вірусний гепатит повинні бути під nспостереженням інфекціоніста. У випадку хронічного персистуючого гепатиту їх nобстежують амбулаторно: щопівроку в сироватці крові визначають вміст nбілірубіну, білкових фракцій, активність АлАТ, колоїдні проби. При загостренні nпатологічного процесу проводять повторне лікування (стаціонарно або в домашніх nумовах). При працевлаштуванні треба виключити значні фізичні навантаження, nконтакт з гепатотропними речовинами, часті й тривалі відрядження, інші шкідливі nумови праці. Особливу увагу приділяють дотриманню режиму харчування і дієти.

Хворі на nхронічний активний гепатит потребують постійного лікарського нагляду. Протягом nперших 3 міс. їх лікують і обстежують в умовах стаціонару. Враховуючи тривалу nнепрацездатність, далі їх направляють на ЛТЕК для визначення групи nінвалідності. Згодом щомісячно або раз на квартал цих хворих обстежують амбулаторно nабо стаціонарно. При лікуванні глюкокортикоїдами та імунодепресантами треба nрегулярно робити загальний аналіз крові.

Профілактика та заходи в nосередку Video n1.

Протиепідемічні заходи при ВГ nспрямовані на раннє виявлення та ізоляцію хворих. При цьому необхідно nмаксимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність безжовтяничних і nсубклінічних форм, приділити особливу увагу хворим із хронічними захворюваннями nпечінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатиту. Усіх хворих вірусними nгепатитами реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої nпосилають термінове повідомлення.

За особами, які були в контакті з nхворими на ГА, протягом 35 днів з дня роз’єднання ведуть систематичний (не рідше 1 разу на тиждень) медичний nнагляд: опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки nі селезінки, оцінка кольору шкіри і сечі; з інтервалом 15-20 днів визначають nактивність АлАТ і АсАТ у крові, жовчні пігменти у сечі. При появі повторних nзахворювань термін нагляду збільшується, відлік днів ведеться від останнього nвипадку.

За особами, контактними по ГВ, спостерігають протягом 6 міс. з nмоменту роз’єднання:

Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному nі лабораторному обстеженню донорів крові. Лабораторне дослідження передбачає nвизначення анти-HCV, HBsAg, вмісту білірубіну і активності АлАТ при кожній здачі крові. Осіб, nу яких знайдено HBsAg, незалежно від наявності клінічних ознак хвороби, слід nрозглядати як потенційне джерело інфекції. Ще більше епідеміологічне значення nмає знаходження HBеAg, бо ступінь заразливості їх носіїв найвищий. У ряді nвипадків HBsAg в крові не визначається, але є в гепатоцитах. При такому nприхованому носійстві у сироватці крові можуть ідентифікуватись анти-НВс.

В епідемічному осередку ГА дітям і вагітним жінкам вводять nдонорський імуноглобулін у перші 7-10 днів контакту (у віці 1-6 років – 0,75 nмл, 7-10 років – 1,5 мл, дітям старшого віку і дорослим – до 3,0 мл) або nмефенамінову кислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення (дітям nвід 5 до 10 років – по 0,25 г n2 рази на добу 3 дні підряд, дорослим – по 0,5 г 2 рази на добу трьома nодноденними курсами з інтервалом 10 днів). Добре зарекомендував себе амізон n(також індуктор ендогенного інтерфероноутворення) – основний курс nпрофілактичного прийому по 0,25г двічі на добу протягом 7 днів і далі в мінімальній nпідтримуючій дозі (0,25 г n2 рази в тиждень) тривалістю до одного місяця.

Як протекторні препарати можна застосовувати поліглобулін nабо 10 % комерційний імуноглобулін. Одержано імуноглобулін направленої дії nпроти гепатиту В, який доцільно застосовувати в групах високого ризику nзараження (працівники станцій переливання крові, відділень гемодіалізу, nхірурги, акушери-гінекологи тощо). Передсезонну профілактику (переважно у nвересні) ГА у дітей за допомогою імуноглобуліну проводять в епідеміологічне nнеблагополучних населених пунктах з рівнем захворюваності понад 12 на 1000 nосіб.

В епідемічних осередках вірусного гепатиту проводять nпоточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм nзараження, при ГА і ГЕ домагаються поліпшення благоустрою і комунального nгосподарства населених пунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і nводопостачанням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

Для запобігання парентерального nзараження вірусами гепатиту В, С і D необхідно ширше користуватися медичними і nлабораторними інструментами одноразового використання, суворо стежити за nдостерилізаційною обробкою і стерилізацією колючого і ріжучого інструментарію.

Досвід показує, що в лікувальних закладах доцільно nорганізовувати централізовані стерилізаційні відділення. Структура, оснащення і nпорядок їх роботи регламентовані відповідними міністерськими наказами та nінструкціями.

До донорства не допускають осіб, які в минулому перенесли ВГ, nнезалежно від давності хвороби; мають НBsAg або анти-HCV в сироватці крові; хронічні захворювання печінки, в nтому числі токсичної і неясної етіології; клінічні та лабораторні ознаки nпатології печінки; контакт у сім’ї або в квартирі з хворим на ВГ протягом 6 nміс. з моменту його госпіталізації; за останні 6 міс. були реципієнтами nдонорської крові та її компонентів.

З метою специфічної профілактики ГА і ГВ створені вакцини, nякі дозволяють знизити рівень захворюваності в кілька разів. Вакцинація проти nГВ передбачено Календарем щеплень для новонароджених дітей