ВІЛ/СНІД У ДІТЕЙ

 

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) – особливо небезпечна інфекційна хвороба, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) і через відсутність у даний час специфічних методів профілактики та ефективних методів лікування призводить до смерті. Масове розповсюдження цієї хвороби в усьому світі та в Україні створює загрозу особистій, громадській та державній безпеці, спричиняє важкі соціально-економічні та демографічні наслідки, що зумовлює необхідність вжиття спеціальних заходів щодо захисту прав і законних інтересів громадян та суспільства.

Боротьба з цією хворобою є одним з пріоритетних завдань держави в галузі охорони здоров’я населення.

Масштаби епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні продовжують зростати. Темп приросту нових випадків інфікування ВІЛ в Україні становить 8% у порівнянні з минулим роком.

Епідемія СНІДу в Україні є однією з найбільш жорстоких в Європі та Центральній Азії: за оцінками національних експертів розповсюдженість ВІЛ серед дорослого населення (віком 15-49 років) становить 1,63%; майже 78% ВІЛ-інфікованих громадян України є особами молодого, репродуктивного, працездатного віку.

Світовий досвід свідчить, що поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу призводить до зменшення тривалості життя, зростання потреби в медичних послугах, загострення проблем бідності, соціальної нерівності та сирітства, подолання яких потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету.

У зв’язку з тим, що переважна більшість ВІЛ-інфікованих є особами працездатного та репродуктивного віку, епідемія негативно впливає на соціально-економічний розвиток країни та створює загрозу національній

Досвід європейських держав свідчить, що для усунення проблем, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, необхідно забезпечити реалізацію державної політики у сфері профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки інфікованих і хворих шляхом об’єднання зусиль органів державної влади та громадськості.

Погіршення ситуації із захворюваністю на ВІЛ-інфекцію та збільшення кількості хворих на СНІД зумовлено занепадом суспільної моралі та рядом соціально-економічних причин: невідповідність темпів розвитку інфраструктури медичної та соціальної допомоги темпам поширення епідемії; недостатнє фінансування заходів з профілактики та лікування; недосконала система інформування населення з питань запобігання інфікуванню.

ЕТІОЛОГІЯ

Відкриття збудника пов’язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтан’є і в Національному інституті раку (США) під керівництвом Роберта Галло .

Розрізняють два типи збудника – віруси імунодефіциту людини 1 та 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2) (рис. 3). Перший поширений у всіх країнах світу, другий – в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.

Збудник містить РНК і належить до родини лімфотропних ретровірусів, спроможних викликати імунодепресивні та неопластичні захворювання людини і тварин після тривалої латенції.

Типи збудника:

-вірус імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1), поширений у всіх країнах світу;

-вірус імунодефіциту людини 2 (ВІЛ-2), поширений в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.

ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 50-56 ° С він гине до 30 хв, а при 100-150 ° С – зразу ж. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70 % етиловий спирт, 0,2 % розчин гіпохлориту натрію, інші дезінфікуючі розчини.

Разом з тим вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22-50 ° С, а при нижчій температурі – значно довше.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Джерелом збудника є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя.

Збудник знаходиться в усіх секретах і екскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника здійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному заплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження дітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % – при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи передачі вірусу не доведені й заперечуються.

Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу загальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким здійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку органів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не перевищує 0,1-0,4 %.

ПАТОГЕНЕЗ

Лише два види людських клітин високо чутливі до ВІЛ – Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. Приліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей “ланцюговий процес” охоплює все більшу кількість Т-хелперів, макрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету. Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, астроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню патогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона веде до недоумства і розсіяного склерозу. Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час. Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може зберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак хвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період виявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також ураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на їхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж на макрофагах. Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів. Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелпер супроводжується їх виходом через цитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато “дірок”, через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, на поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою склеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. Таким чином руйнується матеріальна основа імунної системи.Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із Т-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати імунітет. Клон імунологічної пам’яті знижується до 10 клітин (як відомо, в нормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не тільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть сапрофітами. Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. Внаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу веде до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних патологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює розвиток саркоми Капоші та інших пухлин.Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з’являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі носія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує. Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості – СНІД – асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Перебіг ВІЛ-інфекції розподіляють на ряд послідовних стадій:

– інфікування

– первинна ВІЛ-інфекція (з клінічними ознаками, або без них)

– стадія сероконверсії (поява специфічних антивірусних антитіл)

– латентна стадія

– стадія ранніх проявів ВІЛ-інфекції

– синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

Звичайно за відсутності специфічного противірусного лікування пацієнтів, весь ланцюг подій від зараження ВІЛ до смерті відтворюється десь за 10 років. Проте він може бути меншим або більш тривалим, що залежить від багатьох чинників. Одним з них є шлях зараження: так, при переливанні крові цей період скорочується до 7 років, у хворих на гемофілію він складає 10 років, у споживачів ін’єкційних наркотиків – до 12 років, у гомосексуальних чоловіків – 8-12 років. Доведено, що темпи прогресування ВІЛ-інфекції не залежать ані від статі, ані від раси або належності до груп ризику. Вважається, що коли первинна ВІЛ-інфекція має яскравий клінічний перебіг, слід очікувати більш швидкий перебіг захворювання. Важливе значення має вік зараження: якщо інфікування відбулося у віці 16-24 роки, розвиток СНІДу відбувається в середньому десь через 15 років після зараження, а у пацієнтів, які набули ВІЛ у віці 35 років і пізніше, на це потребується в середньому всього 6 років.

Суттєве значення для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції мають 2 лабораторних показника: рівень вірусного навантаження (тобто кількість копій ВІЛ в 1 мл крові) та вміст CD4+ лімфоцитів. Вважається, що без лікування щорічно втрачається 50 клітин на рік, а середній рівень вірусного навантаження, навпаки, зростає на 30-50 тис. Якщо ці цифри збільшуються, прогноз щодо швидкості розвитку СНІДу у даного пацієнта погіршується. Відомі випадки дуже короткого проміжку часу, які проходять від виявлення антитіл до появи перших клінічних ознак СНІДу (декілька тижнів), але й існують випадки носійства, яке триває 15-17 років і довше. Цих осіб науковці називають “тривалими непрогресорами”. Крім тривалої відсутності клінічної симптоматики (без будь-якого лікування) у цих людей кількість CD4+-лімфоцитів тримається на рівні 600 клітин в 1 мл понад 5 років, а вірусне навантаження не перевищує 5 тисяч копій ВІЛ в 1 мл. За даними багатьох дослідницьких центрів, на таких осіб серед усіх ВІЛ-позитивних припадає десь 4-7 %. Відомі прогнози, що у чоловіків-гомосексуалістів, які інфікувалися ВІЛ в молодому віці, клінічні ознаки хвороби можуть бути відсутніми протягом 20 та більше років.

ПЕРВИННА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

Інші назви цієї стадії захворювання – “гостра ВІЛ-інфекція” або гострий сероконверсійний синдром. За різними даними він спостерігається у 50-90 % всіх випадків зараження представників уразливих контингентів. Від моменту інфікування до появи первинної ВІЛ-інфекції звичайно проходить 2-4 тижні, іноді цей час може бути тривалішим і сягати 10 місяців. Його звичайні симптоми не мають специфічних ознак: це слабкість, лихоманка, болі у м’язах і суглобах, збільшення лімфовузлів, фарингіт (запалення горла), тонзиліт та катар верхніх дихальних шляхів, також можуть з’являтися висипки, переважно на обличчі та тулубі, рідше на кінцівках, в тому числі на долонях та стопах, подекуди виникають виразки шкіри та слизових оболонок роту, стравоходу чи геніталій, проноси, головний біль, нудота та блювота. Іноді спостерігаються деякі неврологічні порушення – від головних болів до зворотної енцефалопатії з втратою орієнтації, пам’яті і зрушеннями у свідомості.

Сьогодні вважається, що виявлення пацієнтів саме на цій стадії має важливе значення, з огляду на те, що якщо відразу розпочати специфічне лікування (антиретровірусними препаратами), розвиток захворювання можна довгостроково контролювати. Зазвичай гостра ВІЛ-інфекція триває 1-4 тижні і супроводжується високими рівнями ВІЛ в крові, а зникання клінічних ознак хвороби йде паралельно із зменшенням вірусного навантаження, появою та зростанням вмісту специфічних противірусних антитіл та активністю кілерних клітин. Вважається, що наявність виразної клінічної симптоматики та її тривалість понад 2 тижні свідчать про прискорений ( до 3-х років) розвиток СНІДу.

СЕРОКОНВЕРСІЯ

Сероконверсія – стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується появою в крові антитіл до ВІЛ, що виявляються за допомогою стандартного тестування. Проміжок часу від зараження до появи антитіл називають “сліпим вікном” (наукова назва – сероконверсійне чи cеронегативне вікно, від serum – сироватка, обумовлена тим, що обстеження сироватки в цей період даватиме негативний результат). В тих випадках, коли можна було точно встановити час зараження (наприклад, при переливанні інфікованої крові або в разі професійного зараження медпрацівника) появу антитіл зафіксовано за 3-12 тижнів. Вважається, що в 95 % це відбувається протягом 6 місяців після зараження. Найдовшим з усіх відомих був період “сліпого вікна” – 11 місяців – у медичного працівника із США.

РАННЯ ФАЗА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей період наступає після появи антитіл і продовжується в середньому півроку. В цей час відбувається становлення рівноваги між ВІЛ та імунітетом, що супроводжується коливаннями вірусного навантаження та вмісту антитіл (аж до повного їх зникнення та наступної появи). Після цього періоду кількість копій ВІЛ та чисельність СD4+-клітин стабілізуються і протягом декількох наступних років за відсутності специфічного лікування їх коливання майже непомітне. Вважається, що нижчий рівень вірусного навантаження свідчить про кращий прогноз, вищий – про гірший. Раннє застосування антивірусних препаратів сприяє зменшенню вмісту ВІЛ аж до того рівня, який неможливо визначити існуючими нині лабораторними тестами.

ЛАТЕНТНА СТАДІЯ

В цій стадії захворювання пацієнти не мають ніяких скарг, і при їх обстеженні ніяких змін лікарями, як правило, не виявляється, за виключенням збільшення лімфовузлів. Їх дослідження показало високу концентрацію ВІЛ, як в клітинах, так і позаклітинно. Головним резервуаром вірусу в цій стадії виступає саме лімфоїдна тканина. По мірі прогресування захворювання клітини лімфовузлів руйнуються, що призводить до звільнення з них вірусу. В цей час швидкість його розмноження дуже висока, що супроводжується щоденним знищенням до 10 млрд. CD4 лімфоцитів. Але всі вони заміщаються новими клітинами. Щодоби оновлюється приблизно третина всієї популяції ВІЛ, який є в організмі людини, і приблизно 6-7 % CD4 лімфоцитів (тобто їх повна заміна відбувається кожні півмісяця). Безсимптомне вірусоносійство переходить у фазу персистуючої генералізованої лімфаденопатії поступово. Після цього тривалість інфекційного процесу в середньому складає від 6 міс. до 5 років. Крім генералізованої лімфаденопатії, наприкінці цієї фази можуть спостерігатися збільшення печінки, селезінки та астенічний синдром.

СТАДІЯ РАННІХ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ВІЛ-ИНФЕКЦІЇ

Раніше ця стадія була відома під назвою “СНІД-асоційованого комплексу (САК)”, а в 1993 році її було названо “Стадією B”. Найчастіше в цей період виникають кандидозний стоматит, волосиста лейкоплакія язика, дисплазія шийки матки, рецидувуюча герпетична інфекція та деякі інші хвороби. Перехід в стадію СНІДу супроводжується втратою ваги тіла більш 10%, тривалими (понад 1 місяць) проносами та лихоманкою, появою поверхневих грибкових, вірусних або бактеріальних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, неодноразово виникають фарингіти, тонзиліти, гайморити, синусіти.

СИНДРОМ НАБУТОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ (СНІД)

Цей період характеризується появою захворювань, які характерні для осіб з виразним імунодефіцитом – опортуністичними інфекціями, виникненням злоякісних пухлин, враженнями нервової системи. Серед СНІД-індикаторних захворювань найчастіше зустрічаються пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз, саркома Капоші, дисемінована інфекція, хронічна герпетична інфекція, рецидивуючі бактеріальні пневмонії, ВІЛ-асоційована деменція, токсоплазмоз.

При ВІЛ/СНІДі розрізняють ВІЛ- та СНІД-асоційовані захворювання. До ВІЛ-асоційованих хвороб чи інфекцій відносяться ті інфекції, на які людина може заражатися одночасно з інфікуванням ВІЛ або незабаром після цього, і які звичайно обумовлені тими самими шляхами, якими відбулося зараження ВІЛ (табл. 4). Деякі з цих захворювань можуть передувати зараженню ВІЛ, і таким чином, служать свідками ризику для пацієнта в плані потенційного його інфікування ВІЛ. Іноді клініка цих захворювань може сприяти зараженню ВІЛ, наприклад, наявність ерозій при генітальному герпесі сприяє проникненню вірусної інфекції в організм.

ВІЛ-асоційовані захворювання

До СНІД-асоційованих хвороб відносять ті захворювання та інфекції, які розвиваються в результаті імунодефіцитного стану людини і є проявом СНІДу. Серед них виділяють так звані СНІД-індикаторні чи СНІД-маркерні хвороби. Вони зустрічаються при СНІДі так часто, що при їх наявності діагноз ВІЛ/СНІДу не викликає сумнівів і за відсутності переконливих відомостей про існування інших чинників, що викликають імунодефіцит, не вимагає обов’язкового лабораторного підтвердження (табл. 5). Слід зазначити, що імунодефіцит може бути обумовленим, наприклад, застосуванням гормонів, або лікуванням іншими іммунодепресантами та цитостатиками (не менше ніж за 3 місяці до появи СНІД-маркерного захворювання). Гноблення імунітету також має місце при хворобі Ходжкіна, лімфолейкозі, множинній мієломі, тощо, або при уроджених вадах імунної системи чи при дії іонізуючого опромінення.

При лабораторному підтвердженні ВІЛ-інфекції список СНІД-індикаторних чи Снід-маркерних хвороб набагато ширше. Сьогодні він включає біля 30 захворювань. Які саме СНІД-асоційовані захворювання буде матиме хвора на СНІД людина значною мірою залежить від побутових, кліматичних і природних умов, яких вона проживає.

СНІД-індикаторні захворювання

ПІЗНЯ АБО ТЕРМІНАЛЬНА СТАДІЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей діагноз виставляється тим пацієнтам, у яких число CD4+- лімфоцитів знижується до рівня меншого 50 клітин у мм3. Практично всі хворі, що помирають від ускладнень, обумовлених ВІЛ-інфекцією, мають саме такий рівень іммунодефициту. Тривалість їх життя, як правило, обмежена 12-18 місяцями. Подальше пригнічення імунної системи призводить до генералізованих вірусних, грибкових або бактеріальних інфекцій та злоякісного росту (серед пухлин найбільш типовими, крім саркоми Капоші, вважаються лімфоми), часто мають місце і різноманітні ураження центральної нервової системи. Крім цього, необхідно пам’ятати, що будь-які патогенні мікроорганізми викликають надзвичайно важкі клінічні стани.

Треба зазначити, що нині за міжнародними стандартами, діагноз СНІДу виставляється усім особам, із СНІД-асоційованими захворюваннями (незалежно від вмісту CD4+-клітин), а також і тим хворим, які мають рівень Т-хелперів нижче 200/мкл, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Таким чином, патологічний процес при ВІЛ-інфекції охоплює практично всі органи і систем людини, але основними вогнищами ураження виступають легені, шлунково-кишковий тракт і нервова система.

Специфічна лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції

Лабораторні методи діагностики ВІЛ-інфекції можна умовно розподілити на 2 основні категорії – специфічні та неспецифічні . Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ в біологічному матеріалі пацієнта.

До них відносяться:

·        безпосереднє виділення ВІЛ;

·        визначення його структурних антигенів;

·        визначення генетичного матеріалу вірусу;

·        визначення специфічних антитіл до ВІЛ.

До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з’ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов’язковим визначенням вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+- клітин).

Варто попередити, що при діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі якого-небудь лабораторного тесту. Інколи працівники лабораторій навіть самі беруть на себе сміливість установлювати діагноз ВІЛ-інфекції, хоча ніколи не бачать хворого. Іноді клініцисти також беззастережно довіряють результатам лабораторних досліджень, які насправді можуть служити тільки свідками в справі винесення остаточного вироку пацієнту. За час спостереження за ВІЛ-інфекцію в кожній країні зафіксовано не одну сотню діагностичних помилок, обумовлених фанатичною довірою деяких лікарів до результатів лабораторного аналізу.

Досить часто зустрічаються так звані “звичайні” помилки, що виникають при переплутуванні сироваток, неправильному заповненні медичної документації і т.п. Відомий випадок, коли в Санкт-Петербурзі в результаті передчасного і недотепного використання якогось нового методу, діагноз “ВІЛ-інфекція” був “заочно” виставлений здоровій і неінфікованій людині, після чого вона покінчила із собою.

Ще один приклад типового випадку не обґрунтованого “вірусологічного” установлення діагнозу ВІЛ-інфекції: у померлого 21-річного пацієнта попри відсутність достовірних епідеміологічних факторів ризику інфікування ВІЛ та жодного типового для ВІЛ-інфекції опортуністичного захворювання, попри негативні результати неодноразового обстеження крові на антитіла до ВІЛ та поставлений після розтину діагноз “лімфогранулематозу з поразкою кісткового мозку, печінки, селезінки, лімфовузлів кишечнику”, на підставі невірної інтерпретації результатів одного з новітніх методу дослідження клітин крові посмертно встановлено діагноз ВІЛ-інфекції.

До останнього часу не припиняються суперечки: чи можна діагностувати ВІЛ-інфекцію без лабораторного підтвердження. Сьогодні в нашій країні останнє не є проблемою через високу доступність обстеження на виявлення антитіл до ВІЛ. Але це цілком можливо, наприклад, в країнах Західної Африки. Клініцисти спостерігають безліч випадків, коли діагноз ВІЛ-інфекції не викликає сумніву у лікаря вже з моменту збору анамнезу і першого огляду пацієнта. Проте у силу сформованої в країнах колишнього СРСР традиції мільйони людей і нині обстежуються на антитіла до ВІЛ без визначених показань, і в більшості випадків лікар спочатку одержує дані лабораторного дослідження (про позитивну реакцію на антитіла до ВІЛ), а лише потім бачить самого хворого і може його опитати.

За цих обставинах медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у пацієнта виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися, пішовши на приводу в папірця з відповідним записом. Так, у 1985-1989 роках десятки пацієнтів направлялися до Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом через помилкові лабораторні підтвердження ВІЛ-інфекції. У період 1987-1995 років на один дійсно позитивний “лабораторний діагноз”, заснований тільки на визначенні антитіл до ВІЛ за допомогою імуноферментного аналізу, приходилося до 2000-3000 помилкових. Тоді усі люди з подібною реакцією мали довгостроково знаходитися під диспансерним наглядом і створювали медикам багато зайвої роботи. Про шкоду такої хибної діагностики для психологічного здоров’я цих пацієнтів говорити марно.

Коли пацієнт перебуває в стадії інкубації чи первинних проявів ВІЛ-інфекції, кількість антитіл у його крові ще занадто мала для їх виявлення. Проте, при достатньому досвіді інфекціоністи досить швидко розпізнають ці випадки. Так, наприклад, одного разу у чоловіка 44 років, який повернувся з поїздки до США і страждав на захворювання, що нагадувало інфекційний мононуклеоз, була запідозрена ВІЛ-інфекція, але при першому обстеженні на антитіла до ВІЛ, результат виявився негативним. Лікар вірно розсудила, що на мононуклеоз звичайно хворіють діти та молодь, а для людей зрілого віку він не є типовим. Повторний аналіз на антитіла до ВІЛ, зроблений через тиждень, також був негативним. Проте доктор виявила наполегливість, і призначила лабораторне обстеження втретє. Його було зроблено через місяць після початку клінічних проявів, і були виявлені антитіла до окремих білків ВІЛ, а в наступних аналізах реакція на антитіла до ВІЛ вже стала цілком позитивною. При більш ретельному і прискіпливому зборі епідеміологічного анамнезу з’ясувалося, що пацієнт мав гомосексуальні зв’язки під час свого турне в США, в результаті чого і заразився ВІЛ.

Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. Але слід пам’ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появленням антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі деякі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції: після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5-3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІДу) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають спроможність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, в тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім. Так, в США з усіх випадків ВІЛ-інфекції, які реєструються щорічно, на ті, при яких антитіла не визначаються, припадає близько 1 %. Має місце й інша ситуація – специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Перш за все це буває у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є тільки материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо ж під час вагітності жінка отримувала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2-8 %, тобто 92-98 % новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла.

Спеціальні набори реактивів для виявлення маркерів ВІЛ називають діагностичними тест-системами і найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість “дійсно позитивних” сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість “хибно позитивних”, тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту складає 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 сироваток з кожних 1000, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як “позитивний” з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ.
На практиці до цих неминучих похибок додаються ще хибно негативні та хибно позитивні результати, які виникають через помилки персоналу, через погіршення якості систем під час їх невірного транспортування та збереження або при порушені термінів їх використання. На результати тестування можуть впливати безліч інших факторів: наприклад, наявність у пацієнта деяких хвороб (наприклад при сифілісу або корі часто бувають хибно позитивні результати тестування). Навіть такі фактори, як якість води, якою користуються для промивання лабораторного посуду, також має значення.

Звичайно антитіла до ВІЛ з’являються у 90-95 % заражених протягом 3-х місяців після зараження, у 5-9 % – через 6 місяців від моменту зараження, і в 0,5-1 % – у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту зараження.

Виявлення антитіл до ВІЛ включає два етапи. У роботі припустиме використання лише ліцензійних тест-систем, тобто тих, що мають дозвіл до застосування Міністерства Охорони здоров’я. Усі діагностичні процедури повинні проводитися лише відповідно до затверджених інструкцій із застосуванням зазначених в ній тестів. Кров у кількості 3-5 мл береться з ліктьової вени шприцом і вміщується в чисту суху пробірку. Потім відокремлюється сироватка, яка переноситься в стерильну пробірку чи флакон або пластиковий контейнер: в такому вигляді вона може зберігатися до 7 днів при температурі 4-8°С.

При одержанні першого позитивного результату аналіз проводиться ще 2 рази (з тією ж сироваткою й у тій же тест-системі). При одержанні хоча б ще одного позитивного результату (два позитивних результати з трьох постановок) сироватка досліджується в іншій тест-системі, обраної для підтвердження. При позитивному результаті аналізу і в другій тест-системі сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів, що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з’ясувати давність зараження.

Якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест системі. У випадку негативного результату аналізу і в другий, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу.
Результати останнього інтерпретуються, як позитивні, сумнівні і негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний – про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ через 3 місяці, і якщо сумнівні результати зберігаються – ще через 6 місяців. Якщо і через 6 місяців знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Але при наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря повторюються через певний час.

Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності специфічних антитіл, які можуть міститися в сироватці інфікованої людини, специфічно зв’язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген-антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із тими антитілами, які “сіли” на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін “сандвіч”, який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема пероксидази), позитивна реакція супроводжується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла к цим окремим антигенам (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).

З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, а також генного матеріалу. Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1, однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигену зв’язується антитілами тоді, коли останні з’являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання або вже при розвинутому СНІДі). Тому даний метод використовується переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. Виділення й ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, однак, цей метод малодоступний, вимагає тривалого часу, високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу і його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах.

Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам’ятати, що негативні результати однократної спроби виділити вірус, не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають удалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито “виділяли ВІЛ”, з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією, наприклад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей. Істотною проблемою є і те, що ідентифікація вірусу займає тривалий час.

Нарешті, в останні роки велику популярність завоював спосіб виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються за назвою одного з його варіантів – “полімеразна ланцюгова реакція” – ПЛР. Але нині вони мають чутливість лише в 98 %, тобто виявляють лише 98 % проб від ВІЛ інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періоді, коли антитіл ще може і не бути, а також вона виявляється корисною для прогнозування перебігу захворювання і оцінки ефективності терапії. Сьогодні цей метод найбільш широко застосовується для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла.

За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не тільки раніше і більш точно поставити діагноз ВІЛ-інфекції дітям, які народилися від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники і ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослідження. При внутрішньоутробному інфікуванні плоду результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10-14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. В подальшому по мірі ставлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшувтися до майже нульових рівнів. Тому більш пізні строки появлення позитивного результату у малюка, який вигодовується природньо, дозволяє припустити зараження ВІЛ через грудне молоко.

Наприкінець, треба зазначити, що сьогодні медики більш-менш точно можуть сказати лише про те, що людина є інфікованою, але в жодному випадку не можна бути впевненим на 100 %, що вона від ВІЛ вільна. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, ніколи не отримувала уколів, не відвідувала стоматолога, не проходила гінекологічне або урологічне дослідження, не робила в перукарні манікюр, педикюр, або не голилася, і яка ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже під епідеміологічним ризиком знаходяться майже усі, різниця лише в його ступені.

Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 місяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ, або його генетичного матеріалу можна лише через 2-3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками свідчить про те, що особа не була інфікована 3 тижні тому. А з огляду не те, що прихованої інфекції набагато більше, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися усі і кожен, і усі та кожен мають дотримуватися усіх доступних профілактичних заходів.

 

 

 

Основні положення інструкції про порядок профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

l       Медична допомога ВІЛ-інфікованим жінкам та дітям повинна надаватися в акредитованих МОЗ закладах з дотриманням принципу конфіденційності з забезпеченням кодування.

l       ВІЛ-інфікована особа письмово засвідчує факт одержання інформації щодо наявності ВІЛ-інфекції та несе відповідальність за завідоме поставлення в небезпеку зараження іншої особи;

l       Під час аварії на робочому місті використовується згідно інструкції аптечка та ведеться “Журнал реєстрації аварії при надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом – форма 108-0 1/0;

l       Заклад забезпечується препаратами для проведення ПКП ВІЛ, із забезпеченням цілодобового доступу до них.

l       У разі потреби залучаються до роботи міждисциплінарні команди;

l       Цитологічне обстеження у ВІЛ-інфікованих проводиться кожні 6 місяців, за умови виявлення патології шийки матки – кольпоскопія

Організація медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим вагітним, роділлям та породіллям

l       Всім вагітним жінкам проводиться ДКТ двічі під час вагітності; Вперше при взятті на облік до 12 тижнів та у 22-23 тижні вагітності. Або у разі взяття на облік після 23 тижнів друге ДКТ не пізніше 32 тижня гестації. У разі встановлення наявності ВІЛ-інфекції друге обстеження не призначається, вагітній призначається АРТ відповідно до клінічного протоколу.

l       Тестування проводиться шляхом забору крові після отримання поінформованої згоди.

l       У разі сумнівного результату ІФА проводиться діагностика методом імунного блоту.

l       Обсяг обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних стандартний, затверджений наказом МОЗ від 29.12.02 №503 “Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.

l       Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованою вагітною здійснюється спільно спеціалістом центру профілактики та боротьби зі СНІДом та лікарем акушером-гінекологом. Дані огляду фіксуються в”Індивідуальної карті вагітної та породіллі ” – ф 111/0 та обмінної карті пологового будинку, пологового відділення лікарні – ф 113/0

l       Додаткові обстеження, лікування ВІЛ, консультування з різних питань та план спостереження вагітності розробляє та здійснює спеціаліст центру профілактики та боротьби зі СНІДом. Антиретрвірусна терапія призначається відповідно до затвердженого клінічного протоколу.

l       Заповнюється “Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи ” 502-1/0 у разі внесення змін “Повідомлення про зміни в Реєстраційної формі ВІЛ-інфікованої особи – форма 502-2/0. Діагноз установлюється та реєструється за місцем проживання ВІЛ-інфікованої особи.

l       У разі споживання вагітною наркотичних препаратів план ведення вагітності розробляється спільно з наркологом та долучається до спостереження соціальний працівник.

l       У разі встановлення діагнозу туберкульоз – спостереження за вагітною ведеться спільно з фтизіатром.

l       Вагітній надається також консультація щодо доцільності виключення грудного вигодовування новонародженого.

Організація медичної допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями

l       Допомога дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями надається відповідно до діючих клінічних протоколів з дотриманням чинних санітарно-епідемічних нормативів.

l       У разі забруднення шкіри новонародженого одразу після народження з метою мінімізації контакту з кров’ю матері дитині призначається гігієнічна ванна. Потім для шкірного контакту дитина вкладається на живіт матері, але не прикладається до грудей.

l       Зразок пуповинної крові направляється на дослідження методом ІФА.

l       Медикаментозна профілактика передачі ВІЛ проводиться, всім дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, згідно клінічного протоколу.

l       Годування здійснюють адаптованими молочними сумішами.

l       Вакцинація здійснюється згідно з чинними нормативами. Дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, протипоказане щеплення вакциною БЦЖ до виключення діагнозу ВІЛ-інфекція.

l       Рання діагностика ВІЛ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у віці до 18 місяців проводиться шляхом визначення у зразку крові дитини генетичного матеріалу ВІЛ – методом полімеразної ланцюгової реакції на підставі отримання 2 позитивних результатів у 2 окремо відібраних зразках венозної крові. Обстеження проводиться за поінформованою згодою матері.

l       Перше дослідження здійснюється в віці 1-2 місяців у визначеній органами охорони здоров’я лабораторії.

l       Перший позитивний результат є попереднім установленням позитивного ВІЛ-статусу дитини та означає необхідність проведення профілактики пневмоцистної пневмонії. Дитина скеровується до центру профілактики та боротьби зі СНІДом.

l       У випадках, коли перший результат ПЛР є позитивним друге дослідження проводиться через 1-2 тижні.

l       Отримання другого позитивного результату генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР означає остаточне встановлення позитивного ВІЛ-статусу дитини та необхідність поглибленого обстеження та продовження профілактики пневмоцистної пневмонії.

l       У разі отримання першого негативного результату дослідження генетичного матеріалу ВІЛ повторне дослідження зразка крові дитини проводиться у віці 3-4 місяців. Отримання двох негативних результатів означає, що дитина, народжена ВІЛ-інфікованою жінкою, є не інфікованою ВІЛ. Первинну профілактику пневоцистної пневмонії не проводять. Вакцинацію здійснюють на загальних засадах.

l       У разі отримання одного негативного та одного позитивного результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР повторне тестування проводиться через 1-4 тижні після останнього забору крові.

l       Якщо рання діагностика ВІЛ-інфекції у дитини до 18 місяців не проводилася, установлення ВІЛ-статусу здійснюється шляхом встановлення наявності антитіл до ВІЛ у зразку венозної крові на підставі позитивних результаті серологічних тестів (ІФА, імунний блот), згідно з діючими стандартами.

l       Діагноз ВІЛ-інфекції встановлює лікар – педіатр центру профілактики та боротьби зі СНІДом, на підставі результатів аналізів. Діагноз встановлюється у відповідності до класифікації ВІЛ-інфекції у дітей.

l       Визначення иммунологічної стадії ВІЛ-інфекції, проводиться методом проточної цитофлуориметрії в лабораторіях, які мають акредитацію. Визначення вірусного навантаження здійснюється згідно з чинним протоколом.

l       Зняття з диспансерного обліку дитини здійснюється за місцем проживання на підставі одного негативного результату визначення антитіл до ВІЛ – методом ІФА, у віці 18-19 місяців (за умови відсутності проявів ІІІ стадії ВІЛ – інфекції та відсутності грудного вигодовування протягом останніх 6 місяців).

l       На кожну дитину заповнюється “Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженою ВІЛ-інфікованою жінкою” – форма 501-3/0

Фактори ризику, які підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини

l       Прогресуюча стадія ВІЛ – інфекції з високим вірусним навантаженням більше 10000 копій/мл під час вагітності та пологів (А);

l       Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності (А);

l       Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (А);

l       Тривалість безводного періоду більше 4 годин (кожна година БП підвищує ризик трансмісії на 2%) (А);

l       Пологи через природні пологові шляхи (у порівнянні з елективним кесарським розтином). За відсутності ефективної АРТ збільшується ризик трансмісії на 50%) (А);

l       Грудне вигодовування (А);

l       Низький соціальний рівень жінки, недостатність харчування, незадовільні умови проживання (В);

l       Шкідливі звички під час вагітності (наркотики, алкоголь) (В);

l       Незадовільний антенатальний нагляд (В);

l       Передчасні пологи (В);

l       Штучний розрив навколоплідних оболонок (амініотомія) та індукція пологів (В);

l       Епізіотомія, перинеотомія (В);

l       Інвазивний внутрішній моніторинг стану плода (В);

Основні принципи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

l       Кваліфікований антенатальний нагляд, визначення факторів ризику під час вагітності та їх усунення;

l       Призначення антиретровірусної терапії жінці під час вагітності, пологів та новонародженому;

l       Раціональне ведення пологів;

l       Відмова від грудного вигодовування;

l       Адекватне лікування ускладнень вагітності;

l       Прихильність жінки до антиретровірусної терапії

l       Чітка взаємодія між службами (метод подвійного нагляду)

 

Схеми АРТ першого ряду, рекомендовані в Україні

 

Схеми, які грунтуються на ННІЗТ: 1 ННІЗТ + 2 НІЗТ
Перевагу рекомендовано надавати: ЕFV+AZT/ЗТС ЕFV+TDF*+FTC* (або 3TC)     Можливе використання, але не є повноцінною альтернативою: NVP+AZT/ЗТС	Перевагами даних схем лікування є: ·  висока клінічна ефективність ·  невелика кількість таблеток для прийому протягом доби ·  обмежений спектр побічних ефектів ·  помірна вартість лікування ·  збереження можливості вибору та застосування ІП ·  відсутність залежності від прийому їжі ·  менша вираженість порушень ліпідного обміну ·  для EFV– однакова ефективність у пацієнтів з початково високою ВН ·  для EFV– можливість одночасного застосування з рифампіцином при лікуванні коінфекції ТБ ·  для NVP– переважно добра переносимість під час вагітності   Недоліками ННІЗТ є: ·  одна мутація спричиняє резистентність до всього класу препаратів ·  взаємодія з метадоном у випадку проведення замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) у СІН   Недоліками EFV є: ·  можливості розвитку психоневрологічних порушень (сонливість, тривожність, пригнічений настрій, кошмари, порушення сну, галюцинації) ·  серед протипоказань– вагітність або потенційна вагітність ·  можливість проявів гепатотоксичності (менш виражена, ніж на фоні прийому NVP) ·  можливість появи висипки (менш виражена, ніж на фоні прийому NVP)   Недоліками NVP є: ·  висипка, у тому числі з вираженим ураженням шкіри ·  гепатотоксичність ·  зрідка – медикаментозний гепатит з фульмінантним перебігом ·  зрідка – синдром Стівенса-Джонсона ·  за ефективністю може поступатися EFV
Схеми, які грунтуються на ІП: 1 ІП + 2 НІЗТ
Перевагу рекомендовано надавати: LPV/rtv +AZT/ЗТС LPV/rtv+TDF+FTC (або 3TC)   Можливе використання у випадках непереносимості LPV/rtv, але не є повноцінною альтернативою: NFV +AZT/ЗТС	Рекомендації щодо застосування ІП у схемі АРТ першого ряду наведені нижче. Перевагами даних схем лікування є: ·  великий досвід застосування ·  переважно добра переносимість ·  збереження можливості вибору та застосування ННІЗТ ·  дуже низький ризик розвитку резистентності до LPV/rtv ·  для LPV/rtv—відсутність перехресної резистентності до ІП ·  для LPV/rtv— однакова ефективність у пацієнтів з початково високою ВН ·  для LPV/rtv— комбінована форма випуску ·  для NFV— при мутації D30N відсутність перехресної резистентності до ІП ·  для NFV— великий досвід, який доводить безпечність застосування при вагітності   Недоліками ІП є: ·  діарея ·  залежність дії від їжі (абсорбція покращується при прийомі їжі) ·  класова токсичність ІП (порушення метаболізму ліпідів, гіперглікемія з інсулінорезистентністю ) ·  вища вартість лікування ·  можливість взаємодії з метадоном у випадку проведення замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) у СІН   Недоліками LPV/rtv є: ·  необхідність зберігання препарату в холодильнику   Недоліками NFV є: ·  необхідність прийому великої кількості таблеток ·  перехресна резистентність до ІП при мутації L90M ·  можливо, знижена ефективність при початково високій ВН

*TDF (тенофовір) та FTC (емптрицитабін) потребують реєстрації в Україні.

При виборі схеми АРТ першого ряду перевагу рекомендовано надавати схемі на основі ННІЗТ: AZT/3TC+EFV.

Рекомендації щодо призначення ІП в схемі АРТ першого ряду:

1. Протипоказання до НІЗТ (EFV і NVP):

·        EFV:

–   Суїцидальні спроби в анамнезі, депресивний стан, психічні захворювання.

–   Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази порівняно з нормою).

–   Вагітність або планування вагітності для жінок репродуктивного віку.

–   Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

–   Випадки гострих алергічних реакцій на NVP.

·        NVP:

–   Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази, порівняно з нормою).

–   Фіброз печінки III або IV ступеня за результатами біопсії.

–   Рівень показника лімфоцитів CD4 вище 250 мкл-1 для жінок і вище 400 мкл-1 для чоловіків.

–   Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

–   Випадки гострих алергічних реакцій на EFV.

2. Особлива, обгрунтована лікарем ситуація, наприклад наявність у хворого таких діагнозів, як лімфома, саркома Капоші; після консультування та узгодження з фахівцями Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом, національними експертами з лікування ВІЛ-інфекції.

При необхідності індивідуалізації схеми АРТ стосовно НІЗТ слід враховувати наступне:

·        TDF, FTC надається перевага у випадках коінфеції ВГВ/ВІЛ, особливо при стійкості ВГВ до 3TC.

·        можливе призначення схеми АРТ, яка включає d4T+3TC, наприклад, при наявності у пацієнта анемії.

·        при зловживанні алкоголем можливість периферичної нейропатії підвищується на фоні АРТ, яка включає d4T.

·        при зловживанні алкоголем можливість панкреатиту підвищується на фоні АРТ, яка включає ddI.

·        TDF є небажаним компонентом схеми, якщо в анамнезі має місце ниркова недостатність.

Якщо пацієнт вже отримує схему АРТ без ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему АРТ.

Загальні правила призначення схем АРТ:

·        перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

·        прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем);

• недоцільним є призначення комбінації НІЗТ: ZDV + d4T, обидва з яких, як аналоги тимідину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності та підвищення токсичності лікування;

• недоцільне призначення комбінації НІЗТ: 3TC + FTC, обидва з яких, як аналоги цитидину, конкурують;

• не слід поєднувати «d-препарати» (ddI, d4T) у зв’язку з підвищенням токсичності терапії;

• суворо не рекомендується поєднувати «d-препарати» в лікуванні пацієнтів з полінейропатією в анамнезі;

·        на сьогодні ІП (за винятком NFV) застосовуються разом із малою дозою ритонавіру (/rtv) у якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП та високий індекс інгібування (IQ).

 

Форми випуску антиретровірусних препаратів та режими їх дозування для лікування дорослих та підлітків наведені у додатках 7, 8.

6. особливості лікування ВІЛ-інфекції в окремих групах населення6.1. підходи до арт жінок у зв’язку з вагітністю

Жінкам репродуктивного віку, які планують завагітніти, та вагітним протипоказано приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека його тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначають АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком – прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ є протипоказанням для призначення схем АРТ першого ряду на основі ННІЗТ: які містять NVP та EFV.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж потенційний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендують приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент АРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

Рівень показника лімфоцитів CD4 вище 250 мкл-1 для жінок є протипоказанням для призначення схеми АРТ, яка включає NVP, в зв’язку з високим ризиком гепатотоксичності.

Схема первинного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта:

 

Обстеження на ВІЛ-інфекцію (зазвичай на АТ до ВІЛ методом ІФА, підтвердження ІБ)	+
Загальний стан	+
Скарги і симптоми на момент огляду	+
Супутні захворювання	+
Стан психіки і готовність до лікування	+
Анамнез дійсного захворювання (коли було встановлено діагноз ВІЛ-інфекції; які клінічні прояви ВІЛ-інфекції мають місце на момент огляду; яке лікування ВІЛ-інфекції одержує на сьогодні; госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції)	+
Перенесені захворювання (включаючи всі серйозні захворювання, наприклад, туберкульоз, і хірургічні втручання; госпіталізації; яке лікування одержує зараз)	+
Фізикальний огляд	+
Гінекологічний огляд	+
Огляд невропатолога	При необхідності
Огляд окуліста	При необхідності
Огляд дерматолога	При необхідності
Огляд фтизіатра	При необхідності
Огляд оториноларинголога	При необхідності
Огляд психіатра (відповідно до чинного законодавства)	При необхідності
Визначення лабораторних показників
·  Гемоглобін	+
·  Еритроцити	+
·  Тромбоцити	+
·  Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула	+
·  Загальний аналіз сечі	+
·  Показники функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін крові)	+
·  Креатинін крові, сечовина крові	+
·  Глюкоза крові	+
·  Загальний білок і альбумін крові	+
·  Електроліти крові (Na, K)	При необхідності
·  С-реактивний білок крові	При необхідності
·  Холестерин, тригліцериди, ЛВЩ, ЛПНС, ЛПДНЩ	При необхідності
·  ЛДГ крові	При необхідності
·  Амілаза або ліпаза крові	При необхідності
Дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіші	+
Серологічне обстеження на сифіліс	+
Рентгенографія органів грудної клітки	+
Туберкулінова проба	+
Кількість CD4 лімфоцитів	+
Вірусне навантаження ВІЛ (ВН)	При можливості
Тест на вагітність	При необхідності
Інші діагностичні дослідження залежно від наявності конкретних скарг або симптомів	При необхідності

 

Використана література

1.      http://www.stop–aids.gov.ua/

2.      Наказ №740 від 23.11.2007 «Про заходи щодо організації профілактики передачи ВІЛ від матери до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей»

3.      Наказ МОЗ України №716 від 14.11.2007 “Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги Попердження передачи ВІЛ від матери до дитини”

Автор: Волянська Л.А.