Змістовний модуль 15. ВІЛ/СНІД, снід – опортуністичні інфекції, torch-інфекції.

Тема 8.  ВІЛ/СНІД у дітей. СНІД-опортуністичні інфекції (пневмоцистна, кандидозна, криптококозна інфекція та інші).

Тема 9. TORCH-інфекційнії (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, герпетична інфекція).

 

ЗАНЯТТЯ 6

(6 год.)

ВІЛ/СНІД У ДІТЕЙ

 

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) – особливо небезпечна інфекційна хвороба, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) і через відсутність у даний час специфічних методів профілактики та ефективних методів лікування призводить до смерті. Масове розповсюдження цієї хвороби в усьому світі та в Україні створює загрозу особистій, громадській та державній безпеці, спричиняє важкі соціально-економічні та демографічні наслідки, що зумовлює необхідність вжиття спеціальних заходів щодо захисту прав і законних інтересів громадян та суспільства.

Боротьба з цією хворобою є одним з пріоритетних завдань держави в галузі охорони здоров’я населення.

Масштаби епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні продовжують зростати. Темп приросту нових випадків інфікування ВІЛ в Україні становить 8% у порівнянні з минулим роком.

Станом на 1 листопада 2008 року в Україні зареєстровано 137 973 випадки інфікування ВІЛ, захворіло на СНІД за період епідемії в Україні 26013 громадян, померло від СНІДу 14 705 осіб.

За 10 місяців 2008 року зареєстровано 15 666 ВІЛ-інфікованих осіб.

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом в Україні станом на 1 жовтня 2008 р. становить 89 547 осіб. Показник поширеності ВІЛ-інфекції дорівнює 193,1 на 100 тис. населення. Діагноз СНІД встановлено 10 213 ВІЛ-інфікованим особам. Показник поширеності СНІД дорівнює 22 на 100 тис. населення (на 01.07.07 р. – 17,4 на 100 тис. населення).

Найвищі рівні поширеності ВІЛ-інфекції, як і раніше, фіксуються в Дніпропетровській (447,1 на 100 тис. нас.), Одеській (438,7), Донецькій (429,0), Миколаївській (424,2) областях, м. Севастополь (323,6), АР Крим (263,7) та м. Київ (220,4). У цих регіонах зареєстровані також найвищі рівні поширеності СНІД.

Разом з цим в останні 2 роки зросла і кількість обстежень на ВІЛ в країні: у 2006 році в порівнянні з 2005р. – на 2,6%, а в 2007р. у порівнянні з 2006 роком на 12,8%, що прямо пов’язане зі зростанням кількості нових випадків ВІЛ-інфекції (чим більше ми обстежуємо, тим більше виявляємо ВІЛ-позитивних осіб).

За даними світового досвіду, в результаті впровадження широкомасштабної антиретровірусної терапії (АРТ), спочатку зменшується смертність від захворювань, обумовлених СНІДом, а потім захворюваність на СНІД.

За неповні чотири роки внаслідок впровадження АРТ в Україні вдалося знизити темпи приросту смертності від захворювань, обумовлених СНІДом. В порівнянні з 2004 роком темп приросту кількості випадків смерті зменшився у понад 10 разів від 41,0% до 4,0%.

Щодо захворюваності на СНІД, в Україні в 2007 році завдяки впровадженню АРТ вперше зареєстровано зниження кількості хворих на СНІД на 3,0%, тоді як у 2004 та 2005 роках темпи приросту кількості хворих на СНІД складали +45,0% та +55,0%, відповідно.

Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні до цього часу сконцентрована в групах найбільш високого ризику інфікування ВІЛ (ГНР), найбільш значними з яких є споживачі ін’єкційних наркотиків, робітники секс-бізнесу, чоловіки, які мають секс з чоловіками, підлітки найвищого ризику, особи, які перебувають в місцях позбавлення волі, колишні ув’язнені, оскільки вони перебувають в оточенні, пов’язаному з високим ризиком. Програми профілактики серед цих груп відграють вирішальну роль у визначенні ходу розвитку епідемії ВІЛ в Україні.

Масштаби програм профілактики, спрямованих на групи найвищого ризику, швидко розширюються в Україні, починаючі з 2004 року. Наприкінці 2007 року понад 350 урядових та неурядових організацій надавали профілактичні послуги таким групам населення.

Найбільш значний прогрес був досягнутий у розширенні послуг для споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) в усіх регіонах України. Ці послуги надають понад 100 неурядових організацій, які одержують підтримку за рахунок гранту Глобального фонду, а додаткові профілактичні програми надаються у 217 відділеннях Державної соціальної служби для сімей, дітей та молоді.

Позитивно вирішується питання щодо розширення замісної підтримувальної терапії. З 2005 розпочато лікування бупренорфіном, з липня 2008 – препаратом «Метадол». Станом на 15 листопада 2008 року всього до програм замісної підтримувальної терапії залучено 2089 осіб, з них 1233 осіб отримують замісну підтримувальну терапію препаратом «Метадол», 856 осіб – препаратом бупренорфін. Передусім програмами ЗПТ охоплюються ВІЛ-інфіковані наркозалежні пацієнти (1022 учасника ЗПТ мають ВІЛ-позитивний статус, з них антиретровірусне лікування отримують 242 особи), але для наркозалежних осіб з ВІЛ-негативним статусом також не існує заборони до включення в програму.

Підготовлено нормативно-правову базу щодо розширення даної програми, визначено 111 лікувально-профілактичних закладів в усіх регіонах України, які будуть залучені до впровадження замісної терапії.

Зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом підвищує вразливість до інфікування ВІЛ, оскільки призводить до істотних уражень слизових оболонок людини.

Для значного розширення лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом в группах найвищого ризику необхідно налагодити тісну співпрацю між лікувальними закладами та неурядовими організаціями з метою забезпечення доступу до представників зазначених груп населення. Активна робота над налагодженням такої співпраці наразі триває.

Епідемія СНІДу в Україні є однією з найбільш жорстоких в Європі та Центральній Азії: за оцінками національних експертів розповсюдженість ВІЛ серед дорослого населення (віком 15-49 років) становить 1,63%; майже 78% ВІЛ-інфікованих громадян України є особами молодого, репродуктивного, працездатного віку.

Протягом 2007 року в країні офіційно зареєстровано понад 17,5 тисяч нових випадків ВІЛ-інфекції (порівнянні з 2006 роком це на 9,9% більше), у 2008 році – 18,9 тисяч нових випадків, а вже за січень 2009 року – офіційно зареєстровано 1 568 ВІЛ-інфікованих осіб. Отже, динаміка, нажаль, невтішна. Статистичні дані також засвідчують, що епідемія поширюється на дітей та підлітків, у першу чергу, з уразливих груп населення, а також груп найвищого ризику. Так, кількість нових випадків ВІЛ-інфекції серед споживачів ін′єкційних наркотиків 15-19 років зросла майже втричі і становить 32,3% від загальної кількості ВІЛ-позитивних людей. Вік першої спроби вживання ін′єкційних наркотиків зменшився до 13-15 років з переходом до регулярного вживання ін′єкційних наркотиків до досягнення 17 років. Від 10 до 20% працівників комерційного сексу в Україні мають вік до 18 років.

 

Програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції на 2009–2013 роки

16 березня 2009 Президент України Віктор Ющенко підписав Закон України № 1026–VІ «Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009–2013 роки».

Світовий досвід свідчить, що поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу призводить до зменшення тривалості життя, зростання потреби в медичних послугах, загострення проблем бідності, соціальної нерівності та сирітства, подолання яких потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету.

За даними статистики, за станом на 1 січня 2008 року в Україні зареєстровано понад 122 тис. ВІЛ-інфікованих громадян. Тільки за 2007 рік їх кількість зросла на 17 669 осіб, що на 10 відсотків більше, ніж у 2006 році. Оцінний показник поширеності ВІЛ-інфекції серед дорослого населення є одним з найвищих в європейському регіоні і становить 1,63 відсотка. За критеріями Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу та Всесвітньої організації охорони здоров’я стан поширеності ВІЛ-інфекції/СНІ Ду в Україні класифікується як концентрована епідемія. Основною причиною поширення ВІЛ-інфекції залишається вживання ін’єкційних наркотиків.

У зв’язку з тим, що переважна більшість ВІЛ-інфікованих є особами працездатного та репродуктивного віку, епідемія негативно впливає на соціально-економічний розвиток країни та створює загрозу національній

Досвід європейських держав свідчить, що для усунення проблем, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, необхідно забезпечити реалізацію державної політики у сфері профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки інфікованих і хворих шляхом об’єднання зусиль органів державної влади та громадськості.

Погіршення ситуації із захворюваністю на ВІЛ-інфекцію та збільшення кількості хворих на СНІД зумовлено занепадом суспільної моралі та рядом соціально-економічних причин: невідповідність темпів розвитку інфраструктури медичної та соціальної допомоги темпам поширення епідемії; недостатнє фінансування заходів з профілактики та лікування; недосконала система інформування населення з питань запобігання інфікуванню.

Актуальність розроблення Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 – 2013 роки (далі – Програми) зумовлена необхідністю створення ефективної системи дієвих заходів щодо запобігання подальшому поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Метою Програми є стабілізація епідемічної ситуації, зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ-інфекції/СНІДу шляхом реалізації державної політики щодо забезпечення доступу населення до широкомасштабних профілактичних заходів, послуг з лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, включаючи забезпечення стерильними медичними виробами одноразового використання вітчизняного виробництва.

Основні завдання програми

Для досягнення визначеної Програмою мети слід забезпечити здійснення профілактичних, лікувальних та організаційних заходів, а також заходів з догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД.

Профілактичними заходами є:

·                 забезпечення масштабної первинної профілактики поширення ВІЛ-інфекції серед населення, передусім серед молоді, через проведення освітньої та роз’яснювальної роботи із залученням засобів масової інформації та мережі Інтернет з пропаганди здорового способу життя, духовних, морально-етичних, культурних цінностей та відповідальної поведінки;

·                 посилення профілактичних заходів серед представників груп ризику (споживачів ін’єкційних наркотиків; осіб, які утримуються в установах виконання покарань; звільнених від відбування покарань; осіб, які займаються проституцією; мігрантів; безпритульних та бездомних громадян, передусім дітей, у тому числі із сімей, що перебувають у складних життєвих обставинах, тощо);

·                 дотримання вимог щодо безпеки лікувально-діагностичного процесу в лікувально-профілактичних закладах шляхом повного переходу до використання медичних виробів одноразового використання вітчизняного виробництва;

·                 посилення безпеки донорства щодо запобігання випадкам передачі ВІЛ-інфекції через кров, її компоненти та анатомічні матеріали для трансплантації

·                 удосконалення механізму запобігання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини;

·                 забезпечення вільного доступу до консультування та безоплатного тестування на ВІЛ-інфекцію населення, передусім молоді та представників груп ризику;

·                 розширення доступу споживачів ін’єкційних наркотиків, передусім ВІЛ-інфікованих, до замісної підтримувальної терапії та реабілітаційних програм;

·                 систематичне створення радіо- і телепередач із висвітлення проблем, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією/СНІДом.

Лікувальними заходами є:

·                 забезпечення хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД антиретровірусною терапією відповідно до затверджених Міністерством охорони здоров’я України стандартів та клінічних протоколів;

·                 створення системи контролю за формуванням резистентних до антиретровірусних препаратів штамів ВІЛ-інфекції;

·                 забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД з опортуністичними та супутніми захворюваннями відповідно до затверджених Міністерством охорони здоров’я України стандартів та клінічних протоколів.

Заходами з догляду та підтримки є

·                 організація паліативної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД;

·                 надання соціальних послуг, а також забезпечення соціально-психологічної підтримки та немедичного догляду за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД;

·                 надання правової допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД.

Організаційними заходами є:

·                 забезпечення діяльності та поетапного розвитку спеціалізованих служб і закладів, що надають медичні та соціальні послуги ВІЛ-інфікованим і особам із груп ризику;

·                 удосконалення системи епідеміологічного нагляду за поширенням ВІЛ-інфекції з метою підвищення ефективності профілактичних заходів;

·                 удосконалення законодавства з питань профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД;

·                 розроблення та затвердження стандартів соціальних послуг, що надаються представникам груп ризику;

·                 розроблення та впровадження механізму залучення громадських організацій до надання таких послуг;

·                 забезпечення Міністерством охорони здоров’я України координації заходів з протидії ВІЛ-інфекції;

·                 створення єдиної системи моніторингу та оцінки ефективності заходів, що здійснюються на національному та регіональному рівні, і відповідних фінансових витрат;

·                 сприяння випуску антиретровірусних препаратів вітчизняного

• виробництва та медичних виробів одноразового використання;

• забезпечення контролю якості тест-систем для діагностики ВІЛ-інфекції та антиретровірусних препаратів;

• здійснення до- та післядипломної підготовки спеціалістів з профілактики, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД;

• залучення до виконання програм профілактики ВІЛ-інфекції медичних, соціальних та педагогічних працівників, працівників органів державної влади, органів місцевого самоврядування, роботодавців, професійних спілок, представників бізнесу, громадських та релігійних організацій.

Визначені у додатку до Програми завдання і заходи із забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки базуються на сучасних міжнародних підходах до їх стратегічного планування.

Фінансове забезпечення

Фінансування Програми передбачається здійснювати за рахунок коштів державного і місцевих бюджетів, інших джерел.

Орієнтовний обсяг фінансування становить:

усього за Програмою – 3 651 847,7 тис. гривень, у тому числі з державного бюджету – 2 905 938,3 тис. гривень, з місцевих бюджетів

267 336,4 тис. гривень, з інших джерел – 478 572,9 тис. гривень.

Обсяг фінансування Програми з державного бюджету може бути уточнено під час складання проекту Державного бюджету України на відповідний рік з урахуванням можливостей дохідної частини бюджету.

Очікувані результати

Виконання заходів Програми дасть змогу:

·                 охопити медичними послугами з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу 60 відсотків представників груп ризику;

·                 забезпечити навчання учнів усіх загальноосвітніх навчальних закладів за програмами формування здорового способу життя і профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу;

·                 запровадити щотижневе розміщення в засобах масової інформації соціальної реклами щодо формування здорового способу життя і профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу;

·                 удосконалити механізм профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу серед осіб віком від 15 до 24 років з метою підвищення рівня їх обізнаності щодо безпечної статевої поведінки, що дасть змогу збільшити до 60 відсотків кількість осіб, які самостійно можуть визначатися із запобіганням передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом;

• забезпечити антиретровірусною терапією не менш як 80 відсотків хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які її потребують;

• знизити на 10 відсотків рівень смертності серед інфікованих

 

ЕТІОЛОГІЯ

Відкриття збудника пов’язане з дослідженнями, що були виконані в Пастерівському інституті (Франція) під керівництвом професора Люка Монтан’є (рис. 1) і в Національному інституті раку (США) під керівництвом Роберта Галло (рис. 2).

 

 

Рис. 1. Люк Монтан’є Рис. 2. Роберт Галло

У зв’язку з тим, що хвороба вражає клітини імунної системи, шукали віруси, що спроможні вбивати лімфоцити. За два роки до цього, в 1979 р., в лабораторії Р. Галло було розроблено методику культивування Т-лімфоцитів у пробірці, чого раніше нікому не вдавалось зробити. Завдяки цьому методу Галло і його співробітники відкрили віруси, які викликають злоякісні захворювання Т-лімфоцитів. Тому група Галло вважалась поза конкурсом в області вивчення вірусів, що пошкоджують Т-лімфоцити. Природно, що від цієї лабораторії чекали відкриття збудника нової загадкової хвороби. І дійсно, незабаром Галло заявив, що з крові хворих на СНІД у пізній стадії вони виділили віруси, які дуже подібні до раніше відкритих ними лімфотропних вірусів. Але це була помилка. І ось в кінці 1983 року група Люка Монтан’є повідомила про дійсно нового віруса, отриманого від хворих, і довела його етіологічну роль. Лімфоцити було взято з крові хворих у ранній стадії СНІД. При цьому використовувалась методика Р. Галло. Через декілька місяців аналогічний вірус було відкрито і в лабораторії Р. Галло. Обох вчених визнано першовідкривачами вірусу СНІДу.

Розрізняють два типи збудника – віруси імунодефіциту людини 1 та 2 (ВІЛ-1 і ВІЛ-2) (рис. 3). Перший поширений у всіх країнах світу, другий – в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.

Рис. 3. Електронограма вірусу імунодифіциту.

Збудник містить РНК і належить до родини лімфотропних ретровірусів, спроможних викликати імунодепресивні та неопластичні захворювання людини і тварин після тривалої латенції.

У ретровірусів спадкова інформація записана в РНК, а в уражених клітинах людини – в формі ДНК. Подібне можливе завдяки існуванню зворотної транскрипції у життєвому циклі цих вірусів, тобто здатності синтезувати ДНК на матриці РНК. Відає зворотною транскрипцією вірусний фермент – ревертаза. Звідси й назва ретровірусів (лат. retro – назад, зворотно).

Цікаві гіпотези про виникнення нової хвороби. Спочатку гадали, що вірус отримано в умовах лабораторії і призначено для біологічної війни. Але шляхи зараження досить складні, на ефект від такої зброї треба було б чекати дуже довго.

Більш вірогідне природне виникнення захворювання. У 1985 році дослідники з Гарвардського університету виділили від африканських зелених мавп (рис.4) вірус, який за своєю будовою і властивостями близький до ВІЛу. Було встановлено, що він патогенний для азіатських макак і спричиняє у них хворобу, яка нагадує СНІД у людини. До речі, цей вірус знайдено в природних котловинах Центральної Африки, де зосереджена велика кількість радіоактивних руд. Саме підвищення радіоактивного фону в місцях її видобування могло викликати появу мутанта, що став збудником СНІДу. Як тут не згадати аварію на Чорнобильській АЕС і зв’язане з цим радіоактивне забруднення великою території та можливі віддалені наслідки цього лиха.

Рис. 4. Африканські зелені мавпи.

У Центральній Африці виявлено найбільш ранні серологічні докази ВІЛ-інфекції у людей і найвищий рівень захворюваності в порівнянні з іншими регіонами планети. Тому центральні райони Африки вважають тією територією, де у 70-ті роки розпочалась сучасна пандемія.

 

Типи збудника:

-вірус імунодефіциту людини 1 (ВІЛ-1), поширений у всіх країнах світу;

-вірус імунодефіциту людини 2 (ВІЛ-2), поширений в основному в Західній Африці, але вже виявляється в різних країнах Європи і Америки.

Припускають, що з Африки вірус потрапив з мігрантами на о. Гаїті, а звідти до США. Слід зазначити, що жителі цього екзотичного острова через злидні легко стають жертвами сексуальної експлуатації багатих громадян США, котрі полюбляють проводити тут відпустки. Тому недивно, що епідемія досить швидко розповсюдилась в США, а далі продовжився тріумфальний похід віруса в інші країни. Розповсюдження ВІЛ по планеті триває.

ВІЛ дуже чутливий до нагрівання. При температурі 50-56 ° С він гине до 30 хв, а при 100-150 ° С – зразу ж. На нього згубно діють ефір, ацетон, 70 % етиловий спирт, 0,2 % розчин гіпохлориту натрію, інші дезінфікуючі розчини.

Разом з тим вірус зберігає життєздатність у висушеному стані протягом 4-6 діб при 22-50 ° С, а при нижчій температурі – значно довше.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Джерелом збудника є хвора людина і вірусоносій, які заразні впродовж усього життя.

Збудник знаходиться в усіх секретах і екскретах організму, але переважно в спермі і крові. Передача збудника здійснюється різними шляхами: 1) при статевому контакті та штучному заплідненні; 2) при переливанні крові та деяких її фракцій, пересадці донорських органів, під час парентеральних діагностичних, лікувальних та інших втручань інструментами, що були забруднені кров’ю хворих або носіїв; 3) від вагітних, які мають вірус, через плаценту до плода (перинатальне зараження дітей відбувається в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – під час пологів, 20-30 % – при грудному вигодовуванні). Крапельний, аліментарний та побутовий шляхи передачі вірусу не доведені й заперечуються.

Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції/СНІДу загальна. Групи високого ризику зараження складають: гомосексуалісти, повії, особи з невпорядкованими статевими зв’язками; ін’єкційні наркомани; особи, яким здійснювали гемотрансфузії (дуже вразливі хворі на гемофілію), пересадку органів, оперативні втручання, часті ін’єкції ліків; статеві партнери хворих на СНІД і вірусоносіїв; діти, які народились від інфікованих матерів. Не виключена можливість професійного зараження медичного персоналу, особливо працівників хірургічних професій, клінічних лабораторій, служби крові. Імовірність його не перевищує 0,1-0,4 %.

Ймовірність зараження при однократному статевому контакті з інфікованим партнером – 1-3 %, у ін’єкційних споживачів наркотиків – до 30 %, при переливанні контамінованої донорської крові та її компонентів – 100 %.

Вірус у зовнішньому середовищі не стійкий: він гине при температурі 56 °С за півгодини, а при 100° – відразу; знищується 20 % етанолом, ефіром, ацетоном, 0,2 % гіпохлоритом кальцію, 1 % глютаральдегідом, але відносно стійкий до іонізуючих і ультрафіолетових променів.

У світі живе зараз близько 40 млн хворих на СНІД, понад 20 млн осіб померли від СНІД-асоційованих захворювань. Кількість хворих на СНІД складає 10-20 % від числа заражених вірусом. Епіцентр пандемії розміщений в країнах Африки, що південніше Сахари. У Центральній Африці щорічно уражується до 2 % населення.

В Україні на початок 2005 р., за даними моніторингу, нараховується більше 120 тис. ВІЛ-інфікованих осіб. Приріст на 80 % відбувся за рахунок ін’єкційних споживачів наркотиків.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Лише два види людських клітин високо чутливі до ВІЛ – Т-лімфоцити (хелпери) і макрофаги, бо на їхній поверхні є рецептори, до яких може причепитись вірус. Приліпившись до поверхні цих клітин і проникнувши всередину, вірус запускає зворотний синтез свого генома: ДНК, що утворилась, прилаштовується до хромосоми клітини і перетворюється у провірус, що може тривалий час (від декількох місяців до 10 років і довше) зберігатись у неактивному стані. В інших випадках провірус виявляє себе, синтезуючи вірусні білки, що веде до утворення вірусів імунодефіциту. Останні заражають нові, чутливі до них клітини. Цей “ланцюговий процес” охоплює все більшу кількість Т-хелперів, макрофагів і моноцитів, руйнуючи матеріальну основу клітинного імунітету.
Останнім часом доведено, що ВІЛ може також розмножуватись в В-клітинах, астроцитах, клітинах глії і клітинах Лангерганса. Встановлено безпосередню патогенну дію ВІЛу на мозкову тканину, яка не обумовлена імунодефіцитом. Вона веде до недоумства і розсіяного склерозу.
Важлива особливість ВІЛ полягає в тому, що клітини, в яких він розмножується, через деякий час гинуть. Виникає так званий цитопатичний ефект. Більшість інших видів ретровірусів не мають цитопатичної дії, тобто вірус і клітина можуть співіснувати мирно невизначений час.
Організм хворого не залишається збоку, він реагує на вторгнення чужинців, виробляючи антитіла. В результаті антитілоутворення та інших змін імунної системи між організмом зараженої особи і ВІЛ настає крихка рівновага, яка може зберігатись півроку, а то й декілька років. У людини немає жодних ознак хвороби, але вже заразна для інших. Імунологічне дослідження в цей період виявляє зниження кількісного співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів, а також ураження макрофагів. Основний удар припадає на субпопуляцію хелперів, бо на їхній поверхні набагато більше рецепторів, до яких може приклеїтись вірус, ніж на макрофагах.
Маніфестації хвороби можуть сприяти повторне зараження вірусом імунодефіциту, нашарування іншої інфекції, наприклад герпесу, чи загальне ослаблення імунітету, викликане різними причинами (голод, перевтома, психічна або фізична травма). Науці ще мало відомі механізми переходу провірусу в активну форму і розвитку перших клінічних проявів.
Інтенсивне розмноження віріонів у Т-хелпер супроводжується їх виходом через цитоплазматичну мембрану. Внаслідок цього в мембрані утворюється дуже багато “дірок”, через які виливається вміст клітини, і вона гине. Крім того, на поверхні уражених Т-хелперів знаходяться вірусні білки злиття, які між собою склеюються, утворюючи конгломерати, що образно названі домовиною лімфоцитів. Таким чином руйнується матеріальна основа імунної системи.
Падіння числа Т-хелперів порушує нормальне їх співвідношення із Т-супресорами (Т4:Т8), яких стає значно більше, і вони починають пригнічувати імунітет. Клон імунологічної пам’яті знижується до 10 клітин (як відомо, в нормі їх понад 1000). Внаслідок цих процесів організм стає безпорадним не тільки перед патогенними мікробами, але й умовнопатогенними і навіть сапрофітами.
Т-хелпери гинучи викидають гуморальний фактор, що активує В-лімфоцити. Внаслідок цього відбувається гіперпродукція імуноглобулінів. Це в свою чергу веде до підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів і відповідних патологічних імунологічних процесів. Пригнічення кілерної системи обумовлює розвиток саркоми Капоші та інших пухлин.

         Як відзначалось, інфекційний процес супроводжується формуванням гуморального імунітету. Вже через 1-3 місяці після зараження у крові з’являються антитіла до антигенів вірусу. Але вони не мають повноцінного захисного значення, хоч і досягають великого титру. Не дивлячись на велику концентрацію противірусних антитіл у крові, збудник зберігається в організмі носія, носійство може перейти у захворювання, що прогресує.
Особливий практичний інтерес викликають частота і строки переходу вірусоносійства у захворювання, бо від цього залежить подальша доля інфікованої особи. Згідно даних десятирічного спостереження, протягом 5 років після інфікування у 20-30 % осіб розвивається СНІД, у такої ж кількості – СНІД – асоційований симптомокомплекс, у решти 40-60 % носіїв клінічні ознаки захворювання не розвиваються.

 

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Перебіг ВІЛ-інфекції розподіляють на ряд послідовних стадій:
– інфікування
– первинна ВІЛ-інфекція (з клінічними ознаками, або без них)
– стадія сероконверсії (поява специфічних антивірусних антитіл)
– латентна стадія
– стадія ранніх проявів ВІЛ-інфекції
– синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

Звичайно за відсутності специфічного противірусного лікування пацієнтів, весь ланцюг подій від зараження ВІЛ до смерті відтворюється десь за 10 років. Проте він може бути меншим або більш тривалим, що залежить від багатьох чинників. Одним з них є шлях зараження: так, при переливанні крові цей період скорочується до 7 років, у хворих на гемофілію він складає 10 років, у споживачів ін’єкційних наркотиків – до 12 років, у гомосексуальних чоловіків – 8-12 років. Доведено, що темпи прогресування ВІЛ-інфекції не залежать ані від статі, ані від раси або належності до груп ризику. Вважається, що коли первинна ВІЛ-інфекція має яскравий клінічний перебіг, слід очікувати більш швидкий перебіг захворювання. Важливе значення має вік зараження: якщо інфікування відбулося у віці 16-24 роки, розвиток СНІДу відбувається в середньому десь через 15 років після зараження, а у пацієнтів, які набули ВІЛ у віці 35 років і пізніше, на це потребується в середньому всього 6 років.

Суттєве значення для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції мають 2 лабораторних показника: рівень вірусного навантаження (тобто кількість копій ВІЛ в 1 мл крові) та вміст CD4+ лімфоцитів. Вважається, що без лікування щорічно втрачається 50 клітин на рік, а середній рівень вірусного навантаження, навпаки, зростає на 30-50 тис. Якщо ці цифри збільшуються, прогноз щодо швидкості розвитку СНІДу у даного пацієнта погіршується.
Відомі випадки дуже короткого проміжку часу, які проходять від виявлення антитіл до появи перших клінічних ознак СНІДу (декілька тижнів), але й існують випадки носійства, яке триває 15-17 років і довше. Цих осіб науковці називають “тривалими непрогресорами”. Крім тривалої відсутності клінічної симптоматики (без будь-якого лікування) у цих людей кількість CD4+-лімфоцитів тримається на рівні 600 клітин в 1 мл понад 5 років, а вірусне навантаження не перевищує 5 тисяч копій ВІЛ в 1 мл. За даними багатьох дослідницьких центрів, на таких осіб серед усіх ВІЛ-позитивних припадає десь 4-7 %. Відомі прогнози, що у чоловіків-гомосексуалістів, які інфікувалися ВІЛ в молодому віці, клінічні ознаки хвороби можуть бути відсутніми протягом 20 та більше років.

ПЕРВИННА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

Інші назви цієї стадії захворювання – “гостра ВІЛ-інфекція” або гострий сероконверсійний синдром. За різними даними він спостерігається у 50-90 % всіх випадків зараження представників уразливих контингентів. Від моменту інфікування до появи первинної ВІЛ-інфекції звичайно проходить 2-4 тижні, іноді цей час може бути тривалішим і сягати 10 місяців. Його звичайні симптоми не мають специфічних ознак: це слабкість, лихоманка, болі у м’язах і суглобах, збільшення лімфовузлів, фарингіт (запалення горла), тонзиліт та катар верхніх дихальних шляхів, також можуть з’являтися висипки, переважно на обличчі та тулубі, рідше на кінцівках, в тому числі на долонях та стопах, подекуди виникають виразки шкіри та слизових оболонок роту, стравоходу чи геніталій, проноси, головний біль, нудота та блювота. Іноді спостерігаються деякі неврологічні порушення – від головних болів до зворотної енцефалопатії з втратою орієнтації, пам’яті і зрушеннями у свідомості.

Сьогодні вважається, що виявлення пацієнтів саме на цій стадії має важливе значення, з огляду на те, що якщо відразу розпочати специфічне лікування (антиретровірусними препаратами), розвиток захворювання можна довгостроково контролювати. Зазвичай гостра ВІЛ-інфекція триває 1-4 тижні і супроводжується високими рівнями ВІЛ в крові, а зникання клінічних ознак хвороби йде паралельно із зменшенням вірусного навантаження, появою та зростанням вмісту специфічних противірусних антитіл та активністю кілерних клітин. Вважається, що наявність виразної клінічної симптоматики та її тривалість понад 2 тижні свідчать про прискорений ( до 3-х років) розвиток СНІДу.

СЕРОКОНВЕРСІЯ

Сероконверсія – стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується появою в крові антитіл до ВІЛ, що виявляються за допомогою стандартного тестування. Проміжок часу від зараження до появи антитіл називають “сліпим вікном” (наукова назва – сероконверсійне чи cеронегативне вікно, від serum – сироватка, обумовлена тим, що обстеження сироватки в цей період даватиме негативний результат). В тих випадках, коли можна було точно встановити час зараження (наприклад, при переливанні інфікованої крові або в разі професійного зараження медпрацівника) появу антитіл зафіксовано за 3-12 тижнів. Вважається, що в 95 % це відбувається протягом 6 місяців після зараження. Найдовшим з усіх відомих був період “сліпого вікна” – 11 місяців – у медичного працівника із США.

РАННЯ ФАЗА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей період наступає після появи антитіл і продовжується в середньому півроку. В цей час відбувається становлення рівноваги між ВІЛ та імунітетом, що супроводжується коливаннями вірусного навантаження та вмісту антитіл (аж до повного їх зникнення та наступної появи). Після цього періоду кількість копій ВІЛ та чисельність СD4+-клітин стабілізуються і протягом декількох наступних років за відсутності специфічного лікування їх коливання майже непомітне. Вважається, що нижчий рівень вірусного навантаження свідчить про кращий прогноз, вищий – про гірший. Раннє застосування антивірусних препаратів сприяє зменшенню вмісту ВІЛ аж до того рівня, який неможливо визначити існуючими нині лабораторними тестами.

ЛАТЕНТНА СТАДІЯ

В цій стадії захворювання пацієнти не мають ніяких скарг, і при їх обстеженні ніяких змін лікарями, як правило, не виявляється, за виключенням збільшення лімфовузлів. Їх дослідження показало високу концентрацію ВІЛ, як в клітинах, так і позаклітинно. Головним резервуаром вірусу в цій стадії виступає саме лімфоїдна тканина. По мірі прогресування захворювання клітини лімфовузлів руйнуються, що призводить до звільнення з них вірусу. В цей час швидкість його розмноження дуже висока, що супроводжується щоденним знищенням до 10 млрд. CD4 лімфоцитів. Але всі вони заміщаються новими клітинами. Щодоби оновлюється приблизно третина всієї популяції ВІЛ, який є в організмі людини, і приблизно 6-7 % CD4 лімфоцитів (тобто їх повна заміна відбувається кожні півмісяця).
Безсимптомне вірусоносійство переходить у фазу персистуючої генералізованої лімфаденопатії поступово. Після цього тривалість інфекційного процесу в середньому складає від 6 міс. до 5 років. Крім генералізованої лімфаденопатії, наприкінці цієї фази можуть спостерігатися збільшення печінки, селезінки та астенічний синдром.

СТАДІЯ РАННІХ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ВІЛ-ИНФЕКЦІЇ

Раніше ця стадія була відома під назвою “СНІД-асоційованого комплексу (САК)”, а в 1993 році її було названо “Стадією B”. Найчастіше в цей період виникають кандидозний стоматит, волосиста лейкоплакія язика, дисплазія шийки матки, рецидувуюча герпетична інфекція та деякі інші хвороби. Перехід в стадію СНІДу супроводжується втратою ваги тіла більш 10%, тривалими (понад 1 місяць) проносами та лихоманкою, появою поверхневих грибкових, вірусних або бактеріальних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, неодноразово виникають фарингіти, тонзиліти, гайморити, синусіти.

СИНДРОМ НАБУТОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ (СНІД)

Цей період характеризується появою захворювань, які характерні для осіб з виразним імунодефіцитом – опортуністичними інфекціями, виникненням злоякісних пухлин, враженнями нервової системи. Серед СНІД-індикаторних захворювань найчастіше зустрічаються пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз, саркома Капоші, дисемінована інфекція, хронічна герпетична інфекція, рецидивуючі бактеріальні пневмонії, ВІЛ-асоційована деменція, токсоплазмоз.

При ВІЛ/СНІДі розрізняють ВІЛ- та СНІД-асоційовані захворювання. До ВІЛ-асоційованих хвороб чи інфекцій відносяться ті інфекції, на які людина може заражатися одночасно з інфікуванням ВІЛ або незабаром після цього, і які звичайно обумовлені тими самими шляхами, якими відбулося зараження ВІЛ (табл. 4). Деякі з цих захворювань можуть передувати зараженню ВІЛ, і таким чином, служать свідками ризику для пацієнта в плані потенційного його інфікування ВІЛ. Іноді клініка цих захворювань може сприяти зараженню ВІЛ, наприклад, наявність ерозій при генітальному герпесі сприяє проникненню вірусної інфекції в організм.

ВІЛ-асоційовані захворювання

До СНІД-асоційованих хвороб відносять ті захворювання та інфекції, які розвиваються в результаті імунодефіцитного стану людини і є проявом СНІДу. Серед них виділяють так звані СНІД-індикаторні чи СНІД-маркерні хвороби. Вони зустрічаються при СНІДі так часто, що при їх наявності діагноз ВІЛ/СНІДу не викликає сумнівів і за відсутності переконливих відомостей про існування інших чинників, що викликають імунодефіцит, не вимагає обов’язкового лабораторного підтвердження (табл. 5). Слід зазначити, що імунодефіцит може бути обумовленим, наприклад, застосуванням гормонів, або лікуванням іншими іммунодепресантами та цитостатиками (не менше ніж за 3 місяці до появи СНІД-маркерного захворювання). Гноблення імунітету також має місце при хворобі Ходжкіна, лімфолейкозі, множинній мієломі, тощо, або при уроджених вадах імунної системи чи при дії іонізуючого опромінення.

При лабораторному підтвердженні ВІЛ-інфекції список СНІД-індикаторних чи Снід-маркерних хвороб набагато ширше. Сьогодні він включає біля 30 захворювань. Які саме СНІД-асоційовані захворювання буде матиме хвора на СНІД людина значною мірою залежить від побутових, кліматичних і природних умов, яких вона проживає.

СНІД-індикаторні захворювання

 

ПІЗНЯ АБО ТЕРМІНАЛЬНА СТАДІЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей діагноз виставляється тим пацієнтам, у яких число CD4+- лімфоцитів знижується до рівня меншого 50 клітин у мм3. Практично всі хворі, що помирають від ускладнень, обумовлених ВІЛ-інфекцією, мають саме такий рівень іммунодефициту. Тривалість їх життя, як правило, обмежена 12-18 місяцями. Подальше пригнічення імунної системи призводить до генералізованих вірусних, грибкових або бактеріальних інфекцій та злоякісного росту (серед пухлин найбільш типовими, крім саркоми Капоші, вважаються лімфоми), часто мають місце і різноманітні ураження центральної нервової системи. Крім цього, необхідно пам’ятати, що будь-які патогенні мікроорганізми викликають надзвичайно важкі клінічні стани.

Треба зазначити, що нині за міжнародними стандартами, діагноз СНІДу виставляється усім особам, із СНІД-асоційованими захворюваннями (незалежно від вмісту CD4+-клітин), а також і тим хворим, які мають рівень Т-хелперів нижче 200/мкл, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Таким чином, патологічний процес при ВІЛ-інфекції охоплює практично всі органи і систем людини, але основними вогнищами ураження виступають легені, шлунково-кишковий тракт і нервова система.

Специфічна лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції

Лабораторні методи діагностики ВІЛ-інфекції можна умовно розподілити на 2 основні категорії – специфічні та неспецифічні . Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ в біологічному матеріалі пацієнта.

До них відносяться:

·        безпосереднє виділення ВІЛ;

·        визначення його структурних антигенів;

·        визначення генетичного матеріалу вірусу;

·        визначення специфічних антитіл до ВІЛ.

До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з’ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов’язковим визначенням вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+- клітин).

Варто попередити, що при діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі якого-небудь лабораторного тесту. Інколи працівники лабораторій навіть самі беруть на себе сміливість установлювати діагноз ВІЛ-інфекції, хоча ніколи не бачать хворого. Іноді клініцисти також беззастережно довіряють результатам лабораторних досліджень, які насправді можуть служити тільки свідками в справі винесення остаточного вироку пацієнту. За час спостереження за ВІЛ-інфекцію в кожній країні зафіксовано не одну сотню діагностичних помилок, обумовлених фанатичною довірою деяких лікарів до результатів лабораторного аналізу.

Досить часто зустрічаються так звані “звичайні” помилки, що виникають при переплутуванні сироваток, неправильному заповненні медичної документації і т.п. Відомий випадок, коли в Санкт-Петербурзі в результаті передчасного і недотепного використання якогось нового методу, діагноз “ВІЛ-інфекція” був “заочно” виставлений здоровій і неінфікованій людині, після чого вона покінчила із собою.

Ще один приклад типового випадку не обґрунтованого “вірусологічного” установлення діагнозу ВІЛ-інфекції: у померлого 21-річного пацієнта попри відсутність достовірних епідеміологічних факторів ризику інфікування ВІЛ та жодного типового для ВІЛ-інфекції опортуністичного захворювання, попри негативні результати неодноразового обстеження крові на антитіла до ВІЛ та поставлений після розтину діагноз “лімфогранулематозу з поразкою кісткового мозку, печінки, селезінки, лімфовузлів кишечнику”, на підставі невірної інтерпретації результатів одного з новітніх методу дослідження клітин крові посмертно встановлено діагноз ВІЛ-інфекції.

До останнього часу не припиняються суперечки: чи можна діагностувати ВІЛ-інфекцію без лабораторного підтвердження. Сьогодні в нашій країні останнє не є проблемою через високу доступність обстеження на виявлення антитіл до ВІЛ. Але це цілком можливо, наприклад, в країнах Західної Африки. Клініцисти спостерігають безліч випадків, коли діагноз ВІЛ-інфекції не викликає сумніву у лікаря вже з моменту збору анамнезу і першого огляду пацієнта. Проте у силу сформованої в країнах колишнього СРСР традиції мільйони людей і нині обстежуються на антитіла до ВІЛ без визначених показань, і в більшості випадків лікар спочатку одержує дані лабораторного дослідження (про позитивну реакцію на антитіла до ВІЛ), а лише потім бачить самого хворого і може його опитати.

За цих обставинах медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у пацієнта виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися, пішовши на приводу в папірця з відповідним записом. Так, у 1985-1989 роках десятки пацієнтів направлялися до Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом через помилкові лабораторні підтвердження ВІЛ-інфекції. У період 1987-1995 років на один дійсно позитивний “лабораторний діагноз”, заснований тільки на визначенні антитіл до ВІЛ за допомогою імуноферментного аналізу, приходилося до 2000-3000 помилкових. Тоді усі люди з подібною реакцією мали довгостроково знаходитися під диспансерним наглядом і створювали медикам багато зайвої роботи. Про шкоду такої хибної діагностики для психологічного здоров’я цих пацієнтів говорити марно.

Коли пацієнт перебуває в стадії інкубації чи первинних проявів ВІЛ-інфекції, кількість антитіл у його крові ще занадто мала для їх виявлення. Проте, при достатньому досвіді інфекціоністи досить швидко розпізнають ці випадки. Так, наприклад, одного разу у чоловіка 44 років, який повернувся з поїздки до США і страждав на захворювання, що нагадувало інфекційний мононуклеоз, була запідозрена ВІЛ-інфекція, але при першому обстеженні на антитіла до ВІЛ, результат виявився негативним. Лікар вірно розсудила, що на мононуклеоз звичайно хворіють діти та молодь, а для людей зрілого віку він не є типовим. Повторний аналіз на антитіла до ВІЛ, зроблений через тиждень, також був негативним. Проте доктор виявила наполегливість, і призначила лабораторне обстеження втретє. Його було зроблено через місяць після початку клінічних проявів, і були виявлені антитіла до окремих білків ВІЛ, а в наступних аналізах реакція на антитіла до ВІЛ вже стала цілком позитивною. При більш ретельному і прискіпливому зборі епідеміологічного анамнезу з’ясувалося, що пацієнт мав гомосексуальні зв’язки під час свого турне в США, в результаті чого і заразився ВІЛ.

Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. Але слід пам’ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появленням антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі деякі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції: після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5-3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІДу) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають спроможність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, в тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім. Так, в США з усіх випадків ВІЛ-інфекції, які реєструються щорічно, на ті, при яких антитіла не визначаються, припадає близько 1 %. Має місце й інша ситуація – специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Перш за все це буває у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є тільки материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо ж під час вагітності жінка отримувала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2-8 %, тобто 92-98 % новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла.

Спеціальні набори реактивів для виявлення маркерів ВІЛ називають діагностичними тест-системами і найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість “дійсно позитивних” сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість “хибно позитивних”, тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту складає 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 сироваток з кожних 1000, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як “позитивний” з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ.
На практиці до цих неминучих похибок додаються ще хибно негативні та хибно позитивні результати, які виникають через помилки персоналу, через погіршення якості систем під час їх невірного транспортування та збереження або при порушені термінів їх використання. На результати тестування можуть впливати безліч інших факторів: наприклад, наявність у пацієнта деяких хвороб (наприклад при сифілісу або корі часто бувають хибно позитивні результати тестування). Навіть такі фактори, як якість води, якою користуються для промивання лабораторного посуду, також має значення.

Звичайно антитіла до ВІЛ з’являються у 90-95 % заражених протягом 3-х місяців після зараження, у 5-9 % – через 6 місяців від моменту зараження, і в 0,5-1 % – у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту зараження.

Виявлення антитіл до ВІЛ включає два етапи. У роботі припустиме використання лише ліцензійних тест-систем, тобто тих, що мають дозвіл до застосування Міністерства Охорони здоров’я. Усі діагностичні процедури повинні проводитися лише відповідно до затверджених інструкцій із застосуванням зазначених в ній тестів. Кров у кількості 3-5 мл береться з ліктьової вени шприцом і вміщується в чисту суху пробірку. Потім відокремлюється сироватка, яка переноситься в стерильну пробірку чи флакон або пластиковий контейнер: в такому вигляді вона може зберігатися до 7 днів при температурі 4-8°С.

При одержанні першого позитивного результату аналіз проводиться ще 2 рази (з тією ж сироваткою й у тій же тест-системі). При одержанні хоча б ще одного позитивного результату (два позитивних результати з трьох постановок) сироватка досліджується в іншій тест-системі, обраної для підтвердження. При позитивному результаті аналізу і в другій тест-системі сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів, що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з’ясувати давність зараження.

Якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест системі. У випадку негативного результату аналізу і в другий, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу.
Результати останнього інтерпретуються, як позитивні, сумнівні і негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний – про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ через 3 місяці, і якщо сумнівні результати зберігаються – ще через 6 місяців. Якщо і через 6 місяців знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Але при наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря повторюються через певний час.

Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності специфічних антитіл, які можуть міститися в сироватці інфікованої людини, специфічно зв’язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген-антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із тими антитілами, які “сіли” на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін “сандвіч”, який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема пероксидази), позитивна реакція супроводжується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла к цим окремим антигенам (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).

З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, а також генного матеріалу.
Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1, однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигену зв’язується антитілами тоді, коли останні з’являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання або вже при розвинутому СНІДі). Тому даний метод використовується переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
Виділення й ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, однак, цей метод малодоступний, вимагає тривалого часу, високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу і його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах.

Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам’ятати, що негативні результати однократної спроби виділити вірус, не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають удалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито “виділяли ВІЛ”, з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією, наприклад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей. Істотною проблемою є і те, що ідентифікація вірусу займає тривалий час.

Нарешті, в останні роки велику популярність завоював спосіб виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються за назвою одного з його варіантів – “полімеразна ланцюгова реакція” – ПЛР. Але нині вони мають чутливість лише в 98 %, тобто виявляють лише 98 % проб від ВІЛ інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періоді, коли антитіл ще може і не бути, а також вона виявляється корисною для прогнозування перебігу захворювання і оцінки ефективності терапії. Сьогодні цей метод найбільш широко застосовується для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла.

За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не тільки раніше і більш точно поставити діагноз ВІЛ-інфекції дітям, які народилися від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники і ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослідження. При внутрішньоутробному інфікуванні плоду результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10-14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. В подальшому по мірі ставлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшувтися до майже нульових рівнів. Тому більш пізні строки появлення позитивного результату у малюка, який вигодовується природньо, дозволяє припустити зараження ВІЛ через грудне молоко.

Наприкінець, треба зазначити, що сьогодні медики більш-менш точно можуть сказати лише про те, що людина є інфікованою, але в жодному випадку не можна бути впевненим на 100 %, що вона від ВІЛ вільна. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, ніколи не отримувала уколів, не відвідувала стоматолога, не проходила гінекологічне або урологічне дослідження, не робила в перукарні манікюр, педикюр, або не голилася, і яка ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже під епідеміологічним ризиком знаходяться майже усі, різниця лише в його ступені.

Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 місяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ, або його генетичного матеріалу можна лише через 2-3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками свідчить про те, що особа не була інфікована 3 тижні тому. А з огляду не те, що прихованої інфекції набагато більше, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися усі і кожен, і усі та кожен мають дотримуватися усіх доступних профілактичних заходів.

 

 

Клінічний протокол

антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків

1.загальні принципи лікування, догляду та підтримки людей, які живуть з ВІЛ/снідом В УКРАЇНІ

ВІЛ-інфекція – тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Лікування, догляд та підтримка людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом (ЛЖВС), є невід’ємним компонентом ефективної профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Антиретровірусна терапія (АРТ) є невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій (ОІ), паліативною допомогою.

АРТ дає можливість знизити захворюваність та смертність, пов’язану з ВІЛ-інфекцією. Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих.

З економічної точки зору, адекватний доступ до АРТ дозволяє зменшити величезні витрати на лікування ОІ, стаціонарне лікування та догляд за важкохворими.

З епідеміологічної точки зору, ефективна АРТ, максимально пригнічуючи реплікацію ВІЛ в організмі ВІЛ-інфікованої людини, зменшує ризик передачі ВІЛ. Таким чином, забезпечення доступу до АРТ всім ВІЛ-інфікованим, хто її потребує, є заходом щодо зменшення розповсюдження ВІЛ-інфекції.

Лікування, догляд та підтримка ЛЖВС в Україні ґрунтуються на наступних принципах:

–          Лікуванням слід забезпечувати усіх пацієнтів, які потребують його за медичними показаннями та висловили бажання лікуватися, у тому числі споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), працівників комерційного сексу та інших соціальних груп населення. На прийняття рішення щодо проведення АРТ не повинні впливати політичні або соціальні фактори.

–          Програми антиретровірусного лікування повинні передбачати обов’язкове надання комплексної, всебічної допомоги та підтримки, в тому числі доступ для СІН до програм зменшення шкоди, замісної підтримуючої терапії (ЗПТ), наркологічної допомоги, реабілітаційних програм з метою залучення та утримання СІН в програмах лікування, забезпечення дотримання режиму АРТ.

–          Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів медичної допомоги. Покращання стану пацієнтів, які на даний момент не готові до прийому АРТ або не мають потреби у її призначенні, необхідно досягти шляхом профілактики і лікування ОІ та інших хронічних захворювань, а також надання соціально-психологічної допомоги.

–          Слід проводити індивідуальну оцінку готовності кожного окремого пацієнта щодо дотримання режиму АРТ, виявляти причини, які заважають його дотриманню, шукати та розробляти оптимальні шляхи їх усунення.

–          Найпріоритенішими заходами, з точки зору забезпечення ефективності лікування є: навчання пацієнтів, допомога пацієнтам у дотриманні режиму приймання ліків та контроль прихильності лікування.

–          Залучення ЛЖВС до підтримки високого рівня прихильності до АРТ, навчання інших ВІЛ-інфікованих, організації догляду та підтримки є вкрай важливим для забезпечення ефективності лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу.

–          Початок та проведення АРТ ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків здійснюються у відповідності із затвердженим МОЗ України Клінічним протоколом.

–          Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків враховує рекомендації ВООЗ, специфічні особливості системи охорони здоров’я, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих в Україні, можливості контролю проведення терапії. Протокол має переглядатися й удосконалюватися з появою нових науково обґрунтованих даних стосовно препаратів, схем лікування та методів моніторингу, реєстрації нових АРВ-препартів, покращання матеріально-технічних можливостей.

–          Для АРТ застосовуються оригінальні запатентовані й генеричні препарати, що мають підтвердження біоеквівалентності оригінальним препаратам, перекваліфіковані ВООЗ.

–          Вкрай важливим є забезпечення безперервності антиретровірусного лікування пацієнтів шляхом складання детальних запитів щодо потреби у медикаментах, своєчасної закупівлі та постачання ефективних лікарських засобів.

–          Супровід ВІЛ-інфікованих пацієнтів має бути комплексним, зосередженим на потребах пацієнтів, здійснюватись систематично, з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

–          Організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється на підставі командного підходу (лікар – медична сестра – соціальний працівник – консультант за принципом «рівний-рівному»).

–          Медичний супровід ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків включає діагностику ВІЛ-статусу, постійний контроль стану здоров’я, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу, вірусного навантаження (ВН), підготовку та проведення АРТ, забезпечення спадковості та послідовності у наданні допомоги в повному обсязі. Усі ці акції здійснюються медичними працівниками центрів профілактики та боротьби зі СНІДом, лікарями-інфекціоністами та іншим медичним персоналом інфекційних стаціонарів та КІЗів, спеціалізованих з лікування ВІЛ-інфекції.

–          Найкращою підтримкою для ЛЖВС є мережа спеціалізованих закладів з необхідною кількістю лікарів-спеціалістів, соціальних працівників, працівників неурядових організацій (НУО) з догляду та підтримки, груп самодопомоги. Для вирішення медичних питань до цієї мережі мають належати фахівці з внутрішніх хвороб, інфекціоністи, досвідчені у галузі АРТ лікарі, фтизіатри, дерматологи, офтальмологи, невропатологи, гінекологи, урологи, психіатри, онкологи, гепатологи, хірурги, ендоскопісти, а також гістологи. Без створення вищеописаної мережі вкрай важко подолати такі проблеми, як недостатня обізнаність щодо ВІЛ-інфекції та дискримінація пацієнтів.

–          Слід забезпечити діючу систему направлення пацієнтів до різних служб медичної допомоги, аби розширити доступ ВІЛ-інфікованих пацієнтів до всіх необхідних видів допомоги в межах місцевої системи охорони здоров’я.

–          Пріоритетним є забезпечення навчання лікарів, що проводять лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, та організація консультативної допомоги клініцистами, досвідченими у проведенні АРТ. Підвищення кваліфікації та безперервне навчання фахівців, залучених до ведення хворих на ВІЛ/СНІД, забезпечення практичної допомоги досвідченими у проведенні АРТ, діагностиці та лікуванні опортуністичних інфекцій лікарями здійснюється шляхом впровадженням програм клінічного наставництва.

Метою цього документа є створення єдиної стандартизованої системи надання допомоги ВІЛ-інфікованим особам, він ґрунтується на дотриманні послідовності та координації зусиль медичних та інших працівників, які надають допомогу ЛЖВС, з використанням для цього економічно найефективніших способів..

ПЕРВИННЕ обстеження пацієнта

Медичні працівники мають усвідомлювати, що ЛЖВ потребують медичного спостереження протягом всього життя. ВІЛ-інфекція є хронічною хворобою, і дотепер невідомі способи її вилікування, тобто звільнити організм ВІЛ-інфікованої людини від ВІЛ. Починаючи з моменту інфікування, вірус безперервно і швидко реплікується та мутує. Незважаючи на те, що в організмі ВІЛ-інфекція часто характеризується тривалим періодом клінічної латентності, вірус ніколи не перебуває в дійсно латентному стані в організмі ВІЛ-інфікованої людини, а активно розмножується. Вірусне навантаження є найвищим у лімфатичних вузлах та інших органах, що містять лімфоїдну тканину. З моменту інфікування також починається ураження імунної системи. Повільно, але неухильно руйнуються незамінні компоненти імунної системи інфікованої людини, і на певному етапі унеможливлюється ефективна імунна відповідь не лише щодо ВІЛ, а й по відношенню до інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин, які властиві ”синдрому набутого імунодефіциту” (СНІД). Ускладнення, спричинені опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями, можуть призвести до смерті ВІЛ-інфікованої людини. АРТ дає можливість знизити захворюваність та смертність, пов’язану з ВІЛ-інфекцією. Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих. Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів медичної допомоги. Покращання стану пацієнтів, які на даний момент не готові до прийому АРТ або не мають потреби у її призначенні, необхідно досягти шляхом профілактики і лікування ОІ та інших хронічних захворювань, а також надання соціально-психологічної допомоги.

Первинне обстеження необхідно проводити одразу після встановлення ВІЛ-позитивного статусу пацієнта, при первинному зверненні пацієнта до медичного закладу, який здійснює постійний систематичний контроль стану здоров’я ВІЛ-інфікованого (на сьогодні такими медичними установами є обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, які мають власну клінічну базу, Кримський республіканський центр профілактики та боротьби зі СНІДом, клініка Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, КІЗи, інфекційні віддлення лікарень, що спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції).

Первинне обстеження дозволяє сформувати правильний підхід до пацієнта та встановити з ним довірчі відносини.

Метою первинного обстеження є:

–          підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

–          визначення клінічної стадії захворювання;

–          виявлення у хворого вторинних та супутніх захворювань або їх ризику для визначення тактики подальшого ведення;

–          допомога у соціальній адаптації.

Первинне стандартне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об’єктивної характеристики початкового стану здоров’я ВІЛ-інфікованого пацієнта. З цими даними зіставлятимуться результати подальшого спостереження, дозволяючи своєчасно виявляти і адекватно розцінювати будь-які зміни в стані пацієнта.

Стандартне первинне медичне обстеження включає оцінку скарг, детальний анамнез, об’єктивне фізикальне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження, консультації суміжних спеціалістів.

Схема та форма первинного медичного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта наведені у додатках 1, 2.

анамнез

На початку клінічного спостереження в зв’язку з діагнозом ВІЛ-інфекції перед об’єктивним обстеженням пацієнти мають надати повні відомості про себе. Слід звернути особливу увагу на наступне:

–          дата першого позитивного результату тесту на ВІЛ; причина, через яку було зроблено тест, попередні негативні результати тесту на ВІЛ, якщо відомі;

–          шлях інфікування: споживання ін’єкційних наркотиків, статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний), переливання крові або продуктів крові, вертикальни – від матері до дитини (наприклад у підлітків) або невідомий;

–          країна, в якій відбулося інфікування (якщо відомо);

–          які клінічні прояви ВІЛ-інфекції мають місце на момент огляду; яке лікування ВІЛ-інфекції або ОІ пацієнт одержує в даний час; госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції;

–          перенесені захворювання у зрілому віці, дитинстві (включаючи такі захворювання як: туберкульоз, вірусні гепатити, онкологічні, психічні, ендокринні захворювання, хірургічні втручання та інші; госпіталізації; яке лікування одержував пацієнт в минулому та отримує на сьогодні);

–          анамнез лікарських препаратів, які приймає пацієнт в даний час;

–          повний анамнез рівнів CD4 та вірусного навантаження (якщо відповідні дослідження виконувалися) у хронологічній послідовності (для пацієнтів, що вже тривало хворіють на ВІЛ-інфекцію);

–          відомості про схеми АРТ, побічні дії, прихильність у пацієнта, що отримував АРТ у минулому або отримує нині, результати лабораторних досліджень (рівень CD4, ВН, розгорнутий аналіз крові, функціональні печінкові проби, функціональні ниркові проби). Кожен пацієнт повинен мати докладний анамнез його/її АРТ (Додаток 3);

–          документування результатів попередніх тестів на резистентність, якщо такі виконувалися;

–          відомості про контакт з хворим на туберкульоз (індивідуальний анамнез, наявність у помешканні/родині контактів з хворим на ТБ) Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

–          відомості щодо захворювань, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ): наприклад сифіліс;

–          споживання наркотиків (на сьогодні та в минулому), вживання алкоголю;

–          родинний анамнез (діабет, гіпертензія, шкірні захворювання, онкологічні захворювання);

–          серцево-судинні захворювання та фактори ризику їх розвитку (надмірна вага, куріння, артеріальна гіпертензія);

–          методи контрацепції.

Особливу увагу слід приділяти соціальному анамнезу пацієнта (родина та найближче оточення, робота та професія, наявність житла, побутові умови, матеріальне та фінансове забезпечення) та його психологічному стану. Соціально-психологічний статус значною мірою визначає стан здоров’я пацієнта, його ставлення до систематичного спостереження та прихильності до лікування. У проведенні оцінки соціально-психологічного статусу пацієнта значну допомогу можуть надавати соціальні працівники, психологи, консультанти державного, комунального закладу охорони здоров’я (якщо є в штатному розкладі) або навчені працівники неурядових організацій, які співпрацюють з медичними закладами.

                фізикальне обстеження

Фізикальне обтеження має на меті сформувати у лікаря уявлення про стан організму хворого в цілому та окремих систем органів зокрема, виявити патологічні зміни, зумовлені як безпосередньо ВІЛ, так і іншими факторами. Усі дані отримує лікар в результаті повного та ретельного об’єктивного огляду пацієнта із застосуванням методів пальпації, перкусії та аускультації. Фізикальне обстеження дозволяє встановити наявність симптомів та проявів патологічних процесів у момент звернення пацієнта по лікарську допомогу. Його результати мають бути легковідтворюваними, щоб надати іншим лікарям можливість визначити і оцінити зміни у статусі хворого.

Об’єктивне обстеження здійснюється за наступними напрямками:

–          визначення статури, зросту, ваги, температури тіла, пульсу, артеріального тиску;

–          огляд ділянки голови (зміни у ротовій та носовій порожнинах та вухах, стан зубів, можливі прояви кандидозу слизової оболонки ротової порожнини, волосистої лейкоплакії, первинного сифілісу);

–          обстеження шкірного покриву (колір, тургор, ознаки перенесеного оперізуючого герпесу, себорейного дерматиту, можливі прояви контагіозного молюску, герпетичні елементи, елементи саркоми Капоші, ознаки ін’єкцій у СІН тощо). Для документування проявів захворювань на шкірі бажано робити фотографії уражених ділянок або намалювати осередки ураження та прилеглі структури на прозорому папері;

–          оцінка стану лімфатичних вузлів (групи, розмір, консистенція, симетричність, відношення до прилеглих тканин, «пакети», наявність або відсутність змін шкіри над лімфатичними вузлами, біль або її відсутність при пальпації);

–          дослідження неврологічного статусу (включно з симптомами нейропатії);

–          оцінка психічного статусу (якщо це можливо);

–          визначення функції очей;

–          обстеження грудної клітки (симптоми, форма грудної клітки, враховуючи ризик емфіземи);

–          обстеження молочних залоз у жінок та чоловіків (враховуючи ризик карциноми);

–          обстеження органів дихання;

–          обстеження серцево-судинної системи (тони, шуми тощо;підвищений ризик серцево-судинних ускладнень при АРТ, ризик ендокардиту у разі споживання ін’єкційних наркотиків);

–          обстеження органів черевної порожнини (консистенція та розмір печінки і селезінки, випорожнення, болісність, ригідність, ліподистрофія тощо, враховувати можливі прояви побічних ефектів АРТ в майбутньому, цирозу печінки внаслідок хронічного гепатиту, алкогольної токсичності);

–          обстеження анальної ділянки та статевих органів (можливі прояви вірусу простого герпесу, ЦМВ, сифілісу, гострокінцевих кондилом та анальної карциноми);

–          обстеження кінцівок (об’єм рухів, рухливість, ліподистрофія і можливі прояви побічних ефектів АРТ в майбутньому);

–          у разі підозри на інші розлади слід виконати наступні обстеження: ендоскопічне, УЗД, МРТ, КТ, консультації вузьких спеціалістів (фтизіатр, невропатолог, дерматолог, психіатр ( відповідно до чинного законодавства), офтальмолог, гінеколог тощо).

лабораторні дослідження

Дослідження, пов’язані з ВІЛ-інфекцією:

–          при підозрі на ВІЛ-інфекцію рекомендовано виконати скринінговий серологічний тест (у типовому випадку – ІФА або орієнтовний експрес-тест з наступним ІФА). Позитивний результат скринінгового серологічного тесту підтверджується тестом імуноблоту (Western Blot– імуноблот);

–          для встановлення ступеня імунодефіциту показане визначення кількості лімфоцитів CD4;

–          вірусне навантаження (ВН), якщо доступне, рекомендовано використовувати для визначення рівня вірусної реплікації.

Бажано, щоб для попередження технічних розбіжностей тести виконувалися стандартними методами в одній лабораторії в динаміці.

Обов’язкові загальноклінічні та біохімічні дослідження:

–          обов’язковий загальний аналіз крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної кількості лейкоцитів);

–          біохімічне дослідження крові (білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, сечовина, креатинін, глюкоза, загальний білок та альбумін);

–          загальний аналіз сечі.

Загальноклінічні та біохімічні дослідження за показаннями:

–          електроліти крові (натрій, калій) – при підозрі на порушення електролітного обміну;

–          ЛДГ крові – наприклад, при підозрі на лактацидоз;

–          амілаза або ліпаза крові – при підозрі на панкреатит;

–          С-реактивний білок (CRP) – неспецифічний маркер запального процесу;

–          показники обміну ліпідів: холестерин, тригліцериди, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ – наприклад, при лікуванні за схемою АРТ з включенням інгібіторів протеази (ІП).

Також рекомендовано:

–          шкірно-алергічна проба (туберкулінова), якщо не проводилася протягом останніх 12 місяців;

–          тест на вагітність у жінок перед початком проведення АРТ.

Дослідження на інші інфекційні захворювання:

–          тест на сифіліс;

–          серологічні дослідження на гепатити В та С. Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу діагностики та лікування захворювань, спричинених вірусами гепатитів В і С у ВІЛ-інфікованих;

–          серологічне дослідження IgG до токсоплазми, якщо доступне. У разі негативного результату поінформуйте пацієнта про ризик інфікування токсоплазмозом;

–          дослідження Ag – титр криптокока, коли рівень клітин CD4 менше за 200 мкл^-1, якщо доступне (важливий, якщо є симптоми захворювання через неспецифічність клінічних проявів криптококозу. У пацієнтів з безсимптомною стадією ВІЛ-інфекції можна не виконувати);

–          антигенемія ЦМВ (ранній антиген рр65), коли рівень клітин CD4 нижче 100 мкл^-1, якщо доступний (дозволяє виявити ЦМВ-інфекцію на ранній стадії, хороший маркер відповіді на лікування ЦМВ-інфекції);

–          мазок на гонорею або хламідіоз (Chlamydia trachomatis),якщо є клінічні показання. Для отримання докладнішої інформації стосовно діагностики ОІ, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики лікування опортуністичнийх інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

2.1.  інструментальні дослідження

–          рентгенографія органів грудної порожнини, якщо не проводилася останні 12 місяців або при наявності проявів захворювань дихальної системи, або у разі нещодавнього контакту з ТБ, або при виявленні симптомів ТБ під час обстеження;

–          мікроскопічне дослідження харкотиння при наявності проявів захворювання легенів або у разі нещодавнього контакту з ТБ, або при виявленні симптомів ТБ під час обстеження;

–          УЗД органів черевної порожнини (для оцінки лімфатичних вузлів, стану печінки та селезінки) щорічно, частіше – при наявності показань;

–          ЕКГ (перед початком АРТ, через підвищений ризик серцево-судинних захворювань при проведенні АРТ);

–          у разі наявності клінічних проявів захворювання ШКТ (наприклад рефлюксу, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, коліту та інше) рекомендовано виконання ендоскопії верхнього та нижнього відділів ШКТ. Результати ендоскопічного дослідження слід документувати у вигляді фотографій.

2.2.  консультації вузьких спеціалістів:

–          офтальмолог, обстеження, в тому числі з метою виявлення ЦМВ-ретиніту, коли рівень CD4 нижче 100 мкл^-1 (початок ЦМВ-ретиніту не помічається пацієнтом, якщо хвороба розвивається з периферії сітківки) – раз на три місяці;

–          невропатолог, коли діагноз ВІЛ-інфекції щойно встановлений, для оцінки неврологічного статусу (в тому числі ознак периферичної полінейропатії);

–          гінеколог, для жінок – огляд, а також дослідження мазка з шийки матки за методикою Папаніколау кожні шість місяців (через високий ризик карциноми, опосередкованої людським папіломавірусом (HPV);

–          фтизіатр, при підозрі на легеневий або позалегеневий ТБ;

–          дерматолог, при проявах уражень шкіри;

–          психіатр, при наявності психічних розладів (згідно чинного законодавтсва);

–          нарколог, при необхідності лікування з приводу наркотичної залежності.

У разі необхідності треба залучати інших спеціалістів: онколог, уролог, хірург, гістолог та інші.

клінічна характеристика стадії віл-інфекції

У результаті первинного обстеження пацієнта має бути обґрунтовано діагноз ВІЛ-інфекції на підставі епідеміологічних, клінічних та наявних лабораторних даних, визначено клінічну стадію захворювання, вказано її характерні клінічні прояви.

Для характеристики прогресування ВІЛ-інфекції необхідною є номенклатура та класифікація з описом захворювання у стандартних загальноприйнятих термінах. Такий опис має використовуватися для класифікації клінічних форм, епідеміологічної звітності та характеристики прогресії захворювання в процесі лікування або при клінічних дослідженнях.

В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції використовується клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006, Женева (Додаток 5). Стадія ВІЛ-інфекції визначається згідно з критеріями оцінки відповідно до рекомендацій ВООЗ (Додаток 6). В клінічній практиці не рекомендовано використання терміну СНІД, критеріям якого відповідає IV стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, оскільки термін СНІД може негативно емоційно вплинути на хворого, крім того, концепція СНІДу як термінальної стадії імунодефіциту виявилася нечіткою в результаті успіхів АРТ.

Визначення випадку СНІДу, дане CDC у 1987 році, доповнене в 1993 році, продовжує залишається основним інструментом для встановлення кінцевого критерію в клінічних дослідженнях та для епідеміологічної звітності, яка допомагає кількісно оцінити зростання епідемії ВІЛ-інфекції. Термін «СНІД» продовжує використовуватися для позначення пізньої стадії ВІЛ-інфекції поза межами медичної практики, а також може бути важливим при включенні хворих на ВІЛ-інфекцію у певні соціальні програми та для отримання пільг. Захворювання й стани, наявність яких у хворих дає можливість встановити діагноз СНІДу, називають СНІД-визначальними або СНІД-індикаторними.

У випадках гострих проявів ОІ або іншого захворювання в першу чергу слід провести діагностику цих захворювань з метою етіотропного і патогенетичного лікування, стабілізувати стан пацієнта і лише після цього розпочинати АРТ. Для отримання докладнішої інформації, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

3. Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ

Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ, є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та триває протягом всього життя. Він включає постійний контроль стану здоров’я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та ВН, підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.

Найкращою підтримкою для ЛЖВ є мережа спеціалізованих закладів зенобхідною кількістю лікарів-спеціалістів, медичних сестер, соціальних працівників, працівників неурядових організацій (НУО) з догляду та підтримки, груп самодопомоги.

Активну участь у соціально-психологічному супроводі ВІЛ-інфікованого пацієнта повинні брати ВІЛ-сервісні НУО та організації ЛЖВ, соціальні працівники та психологи державних медичних установ (якщо такі передбачені штатним розкладом).

Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів командою із залученням медичних (лікар, медична сестра) та соціальних працівників, психологів, консультантів за принципом «рівний-рівному». НУО, що працюють разом з медичною установою в єдиному просторі, можуть брати активну участь в супроводі ЛЖВ. У команду медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно за потребою також включати фтизіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога.

3.1. консультування пацієнта

Консультування є важливою ланкою тактики супроводу пацієнта. Воно має розпочинатися вже при первинному обстеженні ВІЛ-інфікованого пацієнта з оцінки та обговорення соціальних умов життя, що допоможе у визначенні готовності пацієнта до співробітництва та прогнозуванні того обсягу допомоги, яка може йому знадобитися.

Консультування охоплює такі теми:

–       питання партнерства (стабільність, проблеми тощо);

–       стиль життя та проблеми, які можуть заважати лікуванню (наприклад, вживання алкоголю або наркотиків, умови проживання тощо);

–       робота (її наявність, години роботи, графік, відрядження, фінансова забезпеченість);

–       хто з близького оточення пацієнта має знати про його ВІЛ-позитивний статус;

–       з ким медичні та соціальні працівники можуть говорити на теми, пов’язані зі станом здоров’я пацієнта;

–       проблеми/труднощі у родині, з дітьми, у школі, яку відвідують діти;

–       можливість безпечного зберігання медикаментів, в тому числі у холодильнику (при потребі).

Лікар, який супроводжує хворого на ВІЛ-інфекцію, повинен провести з пацієнтом розмову та переконатися у розумінні ним наступної інформації:

–       як ВІЛ викликає хворобу;

–       що відрізняє поняття «ВІЛ-інфекція» та «СНІД»;

–       шляхи передачі ВІЛ та надійні засоби попередження інфікування;

–       значення показника кількості лімфоцитів CD4 і ВН;

–       які інші дослідження необхідні та з якою метою вони проводяться;

–       зменшення проявів ризикованої поведінки, тобто більш безпечний секс, використання презерватива. Важливо зазначити, що незахищений статевий контакт з ВІЛ позитивними партнерами сприяє суперінфекції іншим штамом ВІЛ. Це може суттєво погіршити ситуацію, якщо останній відрізняється стійкістю до АРВ–препаратів. Необхідно обговорити необхідність захисту від ЗПСШ;

–       у разі негативних результатів серологічного обстеження на інфікування токсоплазмою (IgG), поясніть шляхи передачі. Це також стосується гепатитів А, В, С. Наголосіть на необхідності профілактики;

–       як здійснюється лікування ВІЛ-інфекції і яких успіхів слід очікувати;

–       висвітліть пацієнтам ознаки можливих опортуністичних інфекцій та заохочуйте їх систематично відвідувати лікувальний заклад для проведення подальшого планового обстеження та обстеження і лікування у разі виникнення симптомів, що викликають підозру на певні захворювання:

·           задишка: пневмоцистна пневмонія, ТБ, пневмонія;

·           кашель: пневмоцистна пневмонія, ТБ, пневмонія;

·           кровохаркання: ТБ, пневмонія;

·           неврологічні симптоми: церебральний токсоплазмоз або лімфома головного мозку, або менінгіт/енцефаліт;

·           зниження маси тіла, лихоманка, нічне потіння: туберкульоз, атиповий мікобактеріоз, лімфома;

·           порушення зору: ЦМВ-ретиніт, ТБ ока;

·           біль при ковтанні: кандидозний або ЦМВ-езофагіт;

·           діарея: ЦМВ-коліт, інфікування криптоспоридіями, мікроспоридіями, сальмонелою тощо;

–       для пацієнтів, які споживають наркотики, треба наголосити на важливості звільнення від наркозалежності. Якщо пацієнт не може або не хоче припинити споживання наркотиків, слід обговорити методи, які можуть привести до зменшення кількості наркотику, зміни ін’єкційного способу споживання або припинення сумісного використання голок, шприців та/або інших засобів. Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до протоколу лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків;

–       враховуючи оцінку соціальних умов, слід рекомендувати здоровий спосіб життя (сон, харчування, здорова їжа) та, можливо, заняття спортом. Обговоріть можливість (потребу) обрізання. Куріння збільшує ризик ускладнень;

–       джерела додаткової інформації;

–       інформація щодо груп взаємодопомоги та організацій, які здійснюють підтримку ЛЖВ;

–       якщо пацієнт готується розпочати АРТ, обговоренню підлягають:

·           дотримання режиму прийому препаратів (див. розділ 4.2);

·           можливі токсичні ефекти (див. розділ 7); та

·           взаємодія лікарських засобів (див. розділ 13).

Інформація, надана пацієнту лікарем, повина бути докладною та підтримана при консультуванні медичною сестрою, психологом, соціальним працівником, консультантом за принципом «рівний-рівному».

3.2. постійний систематичний контроль стану здоров’я пацієнта

–            Метою постійного систематичного контролю стану здоров’я ВІЛ-інфікованих пацієнтів є своєчасне виявлення загрози прогресування хвороби, надання адекватної ефективної медичної допомоги та необхідної консультативної, психологічної та іншої підтримки.

–            Постійний систематичний контроль стану здоров’я ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється мережею медичних закладів. На сьогодні такими медичними установами є обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, які мають власну клінічну базу, Кримський республіканський центр профілактики та боротьби зі СНІДом, клініка Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, КІЗи, інфекційні відділення лікарень, спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції.

–            Протягом усього періоду спостереження та лікування, який може тривати роками або навіть десятиріччями, необхідно ретельно документувати всі дані (анамнез, огляд, детальний анамнез АРТ, результати лабораторних та інструментальних досліджень). У майбутньому оптимальним є перехід до електронної системи збереження та використання інформації. Це надзвичайно важливо як особисто для пацієнта, так і для проведення ретроспективних аналізів, у разі обговорення з керівниками охорони здоров’я потреби в ресурсах та технічному обладнанні (наприклад, забезпечення виконання дослідження ВН, ендоскопічних процедур, комп’ютерної томографії (КТ), складних мікробіологічних досліджень).

–            Необхідно забезпечити право пацієнта спостерігатися у медичному закладі за власним вибором.

–            Відповідно до чинного законодавства, систематичний контроль стану здоров’я ВІЛ-інфікованого пацієнта повинен проводитися за умови його добровільної згоди.

–            Доцільно медичне обслуговування ВІЛ-інфікованих організувати таким чином, щоб первинна медична допомога надавалась в межах однієї установи. Якщо це на даний час неможливе або пацієнт потребує спектра медичної допомоги, яка не може бути забезпечена в даному медичному закладі з технічних або кваліфікаційних причин, пацієнта необхідно направити до інших медичних закладів мережі, які мають можливість забезпечити допомогу в потрібному обсязі. Необхідним є організація спадковості і повноцінного обміну інформацією між медичними установами, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію, з дотриманням конфіденційності медичної інформації.

–            Рекомендується активне запрошення ВІЛ-інфікованих осіб на періодичні обстеження, проте без порушення їхнього права на відмову від обстеження і лікування, з дотриманням конфіденційності медичної інформації стосовно ВІЛ-статусу та стану здоров’я пацієнта.

–            Планові обстеження проводяться 1 раз на 6-12 місяців, а у випадках більш пізніх стадій ВІЛ-інфекції (стадії III і IV відповідно до класифікації ВООЗ) – один раз на 3 місяці та залежно від клінічної ситуації.

–            Якщо відомо, що рівень лімфоцитів CD4 менше 500 клітин/мкл, планові обстеження проводяться 1 раз на 6 місяців, менше 350 клітин/мкл – один раз на 3 місяці.

–            Повторні обстеження проводяться за тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком обстеження на антитіла до ВІЛ) (Додаток 1).

–            Консультації вузьких фахівців проводяться за наявності показань.

–            Рентгенографію органів грудної клітки рекомендується проводити в плановому порядку, не рідше одного разу на рік.

–            Додаткові обстеження, крім вищевказаних, проводяться за клінічними показаннями, тобто з появою клінічних ознак прогресування захворювання.

–            Після початку АРТ у межах постійного систематичного спостереження проводиться контроль токсичних ефектів антиретровірусних препаратів, ефективності АРТ, контроль дотримання режиму лікування, активна підтримка прихильності до АРТ (див. розділ 14).

–            Пацієнту може знадобитися допомога в лікуванні супутніх захворювань, розладів, в тому числі тих, що зумовлені прийомом препаратів, соціально-психологічна допомога.

Моніторинг пацієна, який отримує АРТ, наведено в розділі 14. Після початку АРТ огляди пацієнтів мають проводитись згідно з графіком (Додаток 4).

4. Вибір та підготовка хворих до АРТ

Дуже важливо забезпечити постійний контроль стану здоров’я та супровід пацієнта (див. розділ 3), починаючи з ранніх стадій ВІЛ-інфекції, оскільки у пацієнтів, за якими встаногвлено систематичний нагляд, значно вища прихильність до режиму лікування: вони вчасно починають АРТ, добре підготовлені як інформаційно, так і емоційно.

Навіть коли медичні показання до початку АРТ безперечні, ключовим чинником є готовність пацієнта до лікування. Основне правило: необхідно чекати стільки, скільки потрібно, підвищуючи при цьому обізнаність пацієнта і його готовність до лікування. Навіть у випадках вираженого імунодефіциту, при маніфестній клініці ОІ, спочатку слід провести діагностику та адекватне лікування гострого стану, а лише потім розпочати проведення АРТ. Для отримання докладнішої інформації стосовно діагностики та лікування ОІ, будь ласка, звертайтеся до Клінічнго протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків.

Систематичний контроль стану здоров’я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших коінфекцій та супутніх захворювань, консультування, психологічна та соціальна підтримка, в тому числі для СІН, організація доступу до програм зменшення шкоди, замісної підтримуючої терапії (ЗПТ), наркологічної допомоги, реабілітаційних програм можуть бути ефективною підготовкою до АРТ та основою високого рівня прихильності під час антиретровірусного лікування.

Безпосередньо перед початком проведення АРТ слід здійснити індивідуальну оцінку готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ, виявити перешкоди для суворого дотримання режиму прийому препаратів та розробити оптимальні способи їх подолання.

Відбір кандидатур до початку АРТ проводить лікар, який здійснює постійний систематичний нагляд за ВІЛ-інфікованим. У формуванні готовності пацієнта до дотримання режиму АРТ можуть брати участь психолог-консультант, медична сестра, соціальний працівник, консультант за принципом «рівний-рівному», які завершили курс навчання з соціально-психологічного супроводу ВІЛ-інфікованих та прихильності до АРТ. Функції та обов’язки соціальних працівників після відповідної професійної підготовки можуть виконувати представники НУО, причому перевага надається ЛЖВ та їх близьким.

4.1. показання для призначення антиретровірусної терапії

Мистецтво призначення АРТ є спеціалізованою дисципліною, яка швидко розвивається. Вважається, що кожні два роки відбувається 100% оновлення знань. Лікар, який здійснює АРТ, повинен безперервно вдосконалювати свої навички та поглиблювати медичні знання.

Проведення АРТ пацієнту, хворому на ВІЛ-інфекцію, завжди вимагає індивідуального підходу. Його слід обговорити з пацієнтом та обрати схему лікування особисто для нього, згідно з діючим лікувальним протоколом.

Завдання АРТ полягають у пригніченні вірусного навантаження до рівня, який не визначається дослідженням ВН (найкраще <20-50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) на максимально тривалий час (роки) та підвищенні кількості лімфоцитів CD4 щонайменше на 50 клітин/мкл на рік до того рівня, коли цей показник значно перевищить 200 клітин/мкл. Провідним показником для прийняття рішення про початок проведення АРТ є кількість CD4, а ВН має допоміжне значення як додатковий критерій на початку АРТ.

Анамнез СНІД-індикаторних захворювань, наявна IV клінічна стадія ВІЛ-інфекції згідно з класифікацією ВООЗ, завжди розглядається як обгрунтована підстава для початку проведення АРТ, коли лікування рекомендоване. Клінічним завданням АРТ є попередження або зменшення захворювань, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією, зменшення ризику смерті, зумовленої СНІДом. За даними когортних досліджень, показники захворюваності та смертності, пов’язані з ВІЛ-інфекцією, значно знизились саме завдяки доступу до АРТ.

Запобігти появі резистентності ВІЛ до ліків або затримати її – також є завданням АРТ. Водночас АРТ дозволяє зменшити ймовірність передачі ВІЛ, хоча остаточно не знищує вірус в організмі інфікованої людини, а лише пригнічує його реплікацію.

Важливо завжди пам’ятати, що АРТ має на меті продовження життя ВІЛ-інфікованої людини та збереження його якомога більш повноціннішим і здоровим.

Ще до початку АРТ має бути проведена робота з формування прихильності згідно з нищенаведеною методикою (див. розділ 4.3).

В Україні рекомендовано починати АРТ, виходячи з клінічних та імунологічних критеріїв, що відповідає стандартам ВООЗ (див. Таблицю 1).

Таблиця 1.

Рекомендації щодо початку АРТ у хворих на ВІЛ-інфекцію

Клінічна стадія за класифікацією ВООЗ	Рівень клітин CD4	Рекомендація
I	< 200 мкл-1 200 мкл-1– 350 мкл-1	Лікувати Обміркувати лікування (1,2)
II	< 200 мкл-1 200 мкл-1– 350 мкл-1	Лікувати Обміркувати лікування (1,2)
III	< 350 мкл-1	Лікувати
IV	Незалежно від рівня CD4	Лікувати

 

(1) Коли кількість CD4 приблизно 350 клітин, рекомендовано починати обговорювати з пацієнтом близьку перспективу початку АРТ та починати готувати пацієнта до цього. Слід попереджувати виникнення опортуністичних інфекцій, що становлять загрозу для життя. Вагомими аргументами для початку лікування є збереження ураження функції органів та систем, зменшення часу непрацездатності внаслідок госпіталізацій та зменшення величезних витрат на діагностику та лікування ОІ.

(2) Рівень ВН асоціюється зі зниженням кількості клітин CD4. У разі високого ВН (> 100 000 копій РНК ВІЛ/мл плазми), існує дуже висока ймовірність швидкого падіння кількості клітин CD4. Тому у випадку високого ВН рекомендується починати АРТ на рівні CD4 < 350/мкл.

4.2. Рекомендації щодо визначення кількості лімфоцитів CD4, ВН та тестування на стійкість ВІЛ перед початком проведення АРТ:

·         Рішення стосовно проведення АРТ має грунтуватися на результатах двох окремих досліджень кількості лімфоцитів CD4, проведених з інтервалом у 14-28 днів, для виключення лабораторної помилки та інших причин відхилення показника (наприклад, інтеркурентних захворювань).

·         Бажаним є визначення ВН перед початком АРТ як допоміжного критерію у моніторингу успіху лікування.

·         Окремо рівень ВН не вважається показанням для початку АРТ. Проте у тому випадку, коли ВН становить понад 100 000 копій (до понад 1 000 000 копій), падіння кількості лімфоцитів CD4 може відбуватися дуже стрімко.

·         Хоча дослідження для визначення ВН є доситьдорогим, витрати на АРТ, що здійснюються без моніторингу, набагато вищі (витрати на неефективні медикаменти, госпіталізацію у разі клінічної та, ймовірно, вірусологічної й імунологічної невдачі, значно підвищений ризик подальшої передачі ВІЛ внаслідок зростання неефективності АРТ, високого вірусного навантаження). Першими на успішну АРТ реагують ВН та імунологічні показники. Оскільки рівень CD4 зростає як результат зменшення ВН, імунологічна відповідь на лікування дещо затримується, тобто з’являється пізніше по відношенню до ВН. Отже, контроль відповіді на АРТ найдоцільніше здійснювати за показниками ВН та кількості CD4.

·         Проте в умовах, де визначення ВН не є доступним, для початку АРТ достатньо імунологічних та клінічних критеріїв.

·         Відсутність можливості провести визначення ВН не повинно бути критерієм відмови у лікуванні.

·         В Україні проведення тестування на стійкість ВІЛ до препаратів, в тому числі перед призначенням схеми АРТ першого ряду, не проводиться. Започатковано програму епіднагляду для отримання інформації про рівень первинної стійкості ВІЛ^* в осіб з первинно встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції.

^*У регіонах з високим рівнем первинної стійкості дослідження на стійкість ВІЛ до АРВ-препаратів перед призначенням АРТ першого ряду є рекомендованим, проте рівень первинної стійкості ВІЛ варіює у різних регіонах. Експерти рекомендують проведення тесту на резистентність перед початком АРТ тоді, коли існує понад 4-7% ймовірності стійкості серед осіб, яким вперше встановлено діагноз ВІЛ-інфекції, та там, де це дозволяють ресурси. Проведені в Європі багатоцентрові дослідження продемонстрували загальну поширеність рівня резистентності ВІЛ серед осіб з первинно встановленим діагнозом ВІЛ інфекції – понад 10% (у період з 1996 по 2002 роки). За даними досліджень, найвищі результати стійкості виявляються серед осіб, яким вперше встановлено діагноз ВІЛ-інфекції, – 26% та 19% в Іспанії та Сан-Франциско відповідно.

4.3. дотримання режиму проведення арт

4.3.1. Роль прихильності до лікування

Згідно з сучасними рекомендаціями, після початку лікування пацієнтам необхідно отримувати АРТ тривалий час, практично протягом усього життя. Досягнення найкращих результатів лікування можливе лише за умови надзвичайно високого рівня прихильності до терапії.

Прихільність до терапії означає, що пацієнт:

• вчасно приймає ліки;

• приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;

• дотримується рекомендацій щодо дієти;

• дотримується призначеного лікарем режиму лікування (безперервність для АРТ, кратність прийому ліків, інші спеціальні рекомендації).

При проведені АРТ прихильність до лікування є критичною умовою ефективного пригнічення ВІЛ. Доведено, що для досягнення оптимального результату лікування хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а нижчий рівень прийому препаратів асоціюється з невдалим результатом лікування.

При ретельному дотриманні схеми лікування ймовірність досягнення стійкого контролю за вірусом зростає, що гарантує успіх лікування. У разі високої прихильності до АРТ також відзначається значне зменшення захворюваності та смертності, пов’язаної з ВІЛ.

Недостатнє дотримання режиму лікування загрожує вкрай несприятливими наслідками для ВІЛ-інфікованої особи: підвищує ймовірність негативного, з вірусологічної точки зору, результату, ризик швидкого набуття ВІЛ значної стійкості до ліків та ризик подальшого прогресування захворювання, виникнення ОІ або невиліковних станів з важкими наслідками, ускладнює терапію (більше таблеток, суворіші обмеження, частіший та складніший прийом доз, більше невідомих токсичних ефектів) та збільшує вартість подальшого лікування.

Низький або недостатній рівень прихильності до проведння АРТ небезпечний не лише для хворої особи, й для громадської охорони здоров’я та економіки.

·         Розповсюдження стійкого вірусу підвищує ймовірність передачі резистентного вірусу до нових інфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування.

·         З економічної точки зору, наявність стійких штамів ВІЛ призведе до почастішання випадків застосування схем другого та третього ряду, та схем порятунку, які загалом є дорожчими, ніж схеми першого ряду.

·         Низький рівень прихильності корелює також з підвищеним ризиком прогресування захворювання й, таким чином, збільшує витрати на лікування ОІ, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важкохворими.

4.3.2. Перешкоди до високої прихильності та стратегії її підвищення

Визначено декілька груп чинників, які визначають ступінь прихильності:

–       чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення;

–       чинники з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ;

–       чинники з боку схеми лікування.

Чинники прихильності з боку пацієнта та його найближчого оточення

Роль самих пацієнтів є провідною. Неможливо заздалегіть передбачити, хто з пацієнтів продемонструє високу прихильність, а хто ні. Дослідження довели, що такі фактори, як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями ретельного дотримання вимог лікування. До того ж рівень прихильності окремої особи з плином часу може коливатися й змінюватися. Згідно з досвідом, більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку прихильність.

 

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

–          низький рівень інформованості та нездатність зорієнтуватися у призначених ліках;

–          страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може цьому сприяти;

–          психічні захворювання та розлади, зокрема депресія;

–          страх або негативний досвід побічних ефектів лікування;

–          на мотивацію та прихильність можуть впливати релігійні погляди;

–          низький рівень матеріального забезпечення може значно ускладнювати виконання дієтичних вимог схеми;

–          брак навичок дотримання режиму;

–          недостатня підтримка хворого з боку сім’ї та близького оточення;

–          активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

 

Стратегії підвищення прихильності:

–          оцінка знань та розуміння необхідності проведення АРТ; просвітницькі заходи у випадках браку інформації або недостатнього її усвідомлення;

–          оцінка занепокоєння особи стосовно АРТ, швидке реагування на хибні уявлення та стереотипи;

–          оцінка мотивації та готовності до АРТ перед початком та регулярно після початку лікування;

–          обговорення зрозумілої для пацієнта стратегії лікування, якої він готовий дотримуватися;

–          не поспішаючи, під час відвідувань лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно необхідні 2-3 візити до лікаря), поінформувати пацієнта щодо специфіки лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми;

–          надати в письмовому вигляді графік прийому ліків, пам’ятки з ілюстраціями лікарських препаратів (якщо такі є), спеціальні контейнери для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати використання годинника з дзвінком для нагадування; надати допомогу з виховання звички систематичного прийому ліків;

–          розробка конкретного плану для конкретної схеми лікування, із урахуванням зв’язку з прийомами їжі, розпорядком дня, можливих побічних ефектів;

–          розробка стратегії щодо викриття ВІЛ-статусу пацієнтом в його найближчому оточенні;

–          розробка стратегії прийому ліків на час виконання професійних обов’язків та під час відряджень, мандрівок, запобігання викриттю ВІЛ-статусу;

–          поінформувати пацієнта про типові побічні ефекти, бути готовим до їх появи та відповідного лікування;

–          слід регулярно проводити оцінку психічного здоров’я. Існуючі проблеми та порушення підлягають професійному лікуванню до початку проведення АРТ;

–          вплив на соціальні чинники та фактори оточення: слід налагодити співпрацю зі спеціалізованими службами соціальної допомоги, іншими закладами та організаціями, які можуть надати допомогу;

–          проводити роботу з родиною та близьким оточенням пацієнта з метою допомоги в інформуванні, корекції хибних уявлень, покращанні психологічного клімату, організації підтримки;

–          оцінка поведінки та навичок дотримання режиму. Якщо виявлено брак таких навичок, слід надати відповідну допомогу (медичні сестри, соціальні працівники, родина тощо).

–          для активних СІН важливим є доступ до наркологічної допомоги, програм зменшення шкоди, в тому числі ЗПТ: бупренорфін, метадон; програм реабілітації; наявність доступної, команди підтримки, яка їх засуджує.

 

Жоден хворий не повинен бути автоматично викреслений з кандидатів на антиретровірусну терапію лише тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Чинники прихильності з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

–          відсутність стратегії медичного закладу стосовно прихильності;

–          недоліки організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарського препарату;

–          незадовільні стосунки між лікарем і пацієнтом;

–          дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта;

–          недооцінка бажання пацієнта відогравати активну роль в прийнятті рішень стосовно лікування;

–          брак знань та навичок медичних працівників щодо формування високого рівня прихильності;

–          відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта, тобто неадекватний супровід;

–          незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть допомогти у формуванні та підтримці високого рівня прихильності.

 

Можливі стратегії покращання прихильності:

–          кожна установа, яка здійснює лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, повинна мати письмову стратегію стосовно прихильності, яка регулярно переглядається в контексті накопичення нових знань та досвіду;

–          висока прихильність – це процес, а не поодинокий випадок. Підтримка прихильності повинна бути включена до процесу медичного систематичного нагляду за станом здоров’я пацієнта;

–          підтримку прихильності слід пропонувати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров’я пацієнта;

–          необхідним є аналіз та вдосконалення правил і режиму отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі, із урахуванням потреб пацієнта;

–          слід пропонувати підтримку всім, уникаючи дискримінації та осуджуючого ставлення до пацієнта; як зазначалось вище, прихильність не можна прогнозувати. Тому послуги з прихильності слід надавати всім пацієнтам, визнаючи, що кожна особа може демонструвати і високу, і низьку прихильність;

–          необхідно створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності;

–          позитивна оцінка пацієнтами своїх стосунків з лікарем підвищує прихильність до АРТ;

–          лікар має виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг прихильності до АРТ;

–          оскільки пацієнти не завжди правильно розуміють настанови медичних працівників, інформацію слід надавати в усній та письмовій формі, якою пацієнт може користуватися вдома; має перевірятися правильність розуміння наданої інформації;

–          медичні працівники мають забезпечити достатнє розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та пов’язаних з ним проблем, зв’язку між прихильністю АРТ та стійкістю ВІЛ до ліків, особливостей та вимог до режиму прийому ліків призначеної схеми, потенційних побічних ефектів. Інформацію, надану усно, слід підтримати письмовою;

–          спостереження на ранніх етапах (наприклад, оцінка по телефону) через кілька днів після початку АРТ допоможе визначити, чи потребує пацієнт додаткової інформації або має проблеми, ще не виявлені раніше;

–          надавати хворому номери телефонів лікаря, соціального працівника, консультанта з НПО, щоб забезпечити безперервність контакту хворого з лікарем або консультантом з питань та проблем, що цікавлять пацієнта, між плановими візитами до лікувальної установи;

–          здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім’ї/друзів, направдення до психіатричної або наркологічної службу (згідно чинного законодавства);

–          аналізувати вплив нових діагнозів, які ставляться хворому, на його прихильність (наприклад, депресія, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та вживати заходів щодо прихильності у лікування таких хворих;

–          бажання відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування по-різному виявляється у різних пацієнтів; вивчення уподобань пацієнтів щодо такої участі може стати рушійною силою у формуванні прихильності;

–          щоденники, графіки прийому таблеток, контейнери для препаратів, участь родини та друзів у формувіанні установовк на подолання згубних залежностей;

–          створювати групи супроводу АРТ, групи підтримки прихильності для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа однолітків для роботи з підлітками або осіб з наркотичним анамнезом для СІН). Бажано включити питання щодо прихильності до АРТ в регулярні плани роботи груп підтримки;

–          медичні працівники повинні постійнопідвищувати свій рівень з питань прихильності;

–          забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності до АРТ;

–          реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з членів різних спільнот, консультантів програм зменшення шкоди, добровольців, для закріплення інформації щодо прихильності;

–          налагоджувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів з ними або забезпечення тісного співробітництва НПО та лікувального закладу з питань дотримання АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію;

–          оптимальне лікування, а прихильність є його визначальною умовою, передбачає партнерство між усіма задіяними сторонами;

–          ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ слід розвивати ті напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильності до АРТ, у т.ч. навчання, інформаційної підтримки, консультування за принципом «рівний-рівному», психологічної та емоційної підтримки, груп підтримки проведення АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, чоловіки, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), підлітки та ін.), інформаційно-консультативної допомоги по телефону, догляду вдома, соціальної підтримки, паліативної допомоги (вдома та в хоспісах), забезпечуючи безперевність догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію.

 

Чинники прихильності, пов’язані зі схемою АРТ

 

Прихильність не пов’язана з класом АРВ-препаратів.

Різні пацієнти матимуть різноманітні індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій, побічних ефектів та попередження взаємодії лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

 

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

–          необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

–          велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

–          складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натщесерце, а інший – після їжі);

–          токсичність та побічні ефекти лікування;

–          негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування ОІ та інших станів.

 

Можливі стратегії покращання прихильності:

–          необхідно провести індивідуальну оцінку чинників способу життя пацієнта – моделі харчування, сну та роботи, щоб врахувати їх при виборі схеми;

–          слід оцінити особисті уподобання пацієнта стосовно характеристик схеми (розмір таблетки, лікарська форма, кількість таблеток тощо);

–          перед вибором схеми пацієнт обов’язково має побачити таблетки;

–          заміна АРТ плацебо (наприклад, вітамінами) може допомогти виявити невідомі перешкоди до прихильності;

–          перед початком АРТ або призначенням нової схеми лікування пацієнтів слід поінформувати про можливі побічні ефекти, вони також повинні знати про ймовірну тривалість побічних ефектів, можливості їх лікування, консультування, підтримки та медичної допомоги (в тому числі екстреної) у разі появи тих чи інших симптомів;

–          важкі побічні ефекти потребують негайного лікування;

–          слід уникати небажаної взаємодії ліків, у тому числі сумації побічних ефектів.

4.3.3. Консультування з питань прихильності

 

Прогностичні чинники високого рівня прихильності:

–          здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

–          усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;

–          усвідомлення того, що недотримання режиму лікування призводить до формування медикаметозної резистентності збудника;

–          наявність емоційної і практичної підтримки;

–          регулярне дотримання графіка відвідування клініки;

–          відсутність відчуття незручності при прийомі ліків.

Прихильність до АРТ на початковому етапі лікування залежить від:

–          рівня стресу, який відчуває пацієнт, та ефективності його подолання;

–          віри в ефективність терапії;

–          стану балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та наявністю обмежень, які накладає її дотримання;

–          наявністю соціально-психологічної підтримки.

Посередництвом консультування можна впливати на всі ланки, що визначають прихильність АРТ.

Консультування пацієнта проводиться лікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним працівником-консультантом, обізнаними у питаннях АРТ).

Питання до обговорення при консультуванні:

–          мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

–          щоденна схема прийому препаратів;

–          правила прийому препаратів (взаємозв’язок з їжею, іншими препаратами);

–          правила зберігання препаратів;

–          негативні наслідки порушення режиму і дозування антиретровірусних препаратів;

–          пристосування режиму прийому препаратів до режиму дня та робочого розкладу пацієнта;

–          правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі;

–          симптоми можливих побічних ефектів, їх тривалість, можливості лікування;

–          організація підтримки та супроводу лікування.

Лікар зобов’язаний надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних ефектів, імовірних порушень стану, що вимагають термінового звернення до медичного працівника, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків.

 

вибір схеми АРТ першого ряду

Перша схема лікування є найважливішою з точки зору можливості досягнення тривалої супресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду, рекомендовані в Україні, ґрунтуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, враховують досвід розширення доступу до АРТ в Україні на базі національного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.

 

Схеми АРТ першого ряду, рекомендовані в Україні

 

Схеми, які грунтуються на ННІЗТ: 1 ННІЗТ + 2 НІЗТ
Перевагу рекомендовано надавати: ЕFV+AZT/ЗТС ЕFV+TDF*+FTC* (або 3TC)     Можливе використання, але не є повноцінною альтернативою: NVP+AZT/ЗТС	Перевагами даних схем лікування є: ·   висока клінічна ефективність ·   невелика кількість таблеток для прийому протягом доби ·   обмежений спектр побічних ефектів ·   помірна вартість лікування ·   збереження можливості вибору та застосування ІП ·   відсутність залежності від прийому їжі ·   менша вираженість порушень ліпідного обміну ·   для EFV– однакова ефективність у пацієнтів з початково високою ВН ·   для EFV– можливість одночасного застосування з рифампіцином при лікуванні коінфекції ТБ ·   для NVP– переважно добра переносимість під час вагітності   Недоліками ННІЗТ є: ·   одна мутація спричиняє резистентність до всього класу препаратів ·   взаємодія з метадоном у випадку проведення замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) у СІН   Недоліками EFV є: ·   можливості розвитку психоневрологічних порушень (сонливість, тривожність, пригнічений настрій, кошмари, порушення сну, галюцинації) ·   серед протипоказань– вагітність або потенційна вагітність ·   можливість проявів гепатотоксичності (менш виражена, ніж на фоні прийому NVP) ·   можливість появи висипки (менш виражена, ніж на фоні прийому NVP)   Недоліками NVP є: ·   висипка, у тому числі з вираженим ураженням шкіри ·   гепатотоксичність ·   зрідка – медикаментозний гепатит з фульмінантним перебігом ·   зрідка – синдром Стівенса-Джонсона ·   за ефективністю може поступатися EFV
Схеми, які грунтуються на ІП: 1 ІП + 2 НІЗТ
Перевагу рекомендовано надавати: LPV/rtv +AZT/ЗТС LPV/rtv+TDF+FTC (або 3TC)   Можливе використання у випадках непереносимості LPV/rtv, але не є повноцінною альтернативою: NFV +AZT/ЗТС	Рекомендації щодо застосування ІП у схемі АРТ першого ряду наведені нижче. Перевагами даних схем лікування є: ·   великий досвід застосування ·   переважно добра переносимість ·   збереження можливості вибору та застосування ННІЗТ ·   дуже низький ризик розвитку резистентності до LPV/rtv ·   для LPV/rtv—відсутність перехресної резистентності до ІП ·   для LPV/rtv— однакова ефективність у пацієнтів з початково високою ВН ·   для LPV/rtv— комбінована форма випуску ·   для NFV— при мутації D30N відсутність перехресної резистентності до ІП ·   для NFV— великий досвід, який доводить безпечність застосування при вагітності   Недоліками ІП є: ·   діарея ·   залежність дії від їжі (абсорбція покращується при прийомі їжі) ·   класова токсичність ІП (порушення метаболізму ліпідів, гіперглікемія з інсулінорезистентністю ) ·   вища вартість лікування ·   можливість взаємодії з метадоном у випадку проведення замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) у СІН   Недоліками LPV/rtv є: ·   необхідність зберігання препарату в холодильнику   Недоліками NFV є: ·   необхідність прийому великої кількості таблеток ·   перехресна резистентність до ІП при мутації L90M ·   можливо, знижена ефективність при початково високій ВН

*TDF (тенофовір) та FTC (емптрицитабін) потребують реєстрації в Україні.

При виборі схеми АРТ першого ряду перевагу рекомендовано надавати схемі на основі ННІЗТ: AZT/3TC+EFV.

Рекомендації щодо призначення ІП в схемі АРТ першого ряду:

1. Протипоказання до НІЗТ (EFV і NVP):

·         EFV:

–   Суїцидальні спроби в анамнезі, депресивний стан, психічні захворювання.

–   Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази порівняно з нормою).

–   Вагітність або планування вагітності для жінок репродуктивного віку.

–   Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

–   Випадки гострих алергічних реакцій на NVP.

·         NVP:

–   Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази, порівняно з нормою).

–   Фіброз печінки III або IV ступеня за результатами біопсії.

–   Рівень показника лімфоцитів CD4 вище 250 мкл-1 для жінок і вище 400 мкл-1 для чоловіків.

–   Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

–   Випадки гострих алергічних реакцій на EFV.

2. Особлива, обгрунтована лікарем ситуація, наприклад наявність у хворого таких діагнозів, як лімфома, саркома Капоші; після консультування та узгодження з фахівцями Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом, національними експертами з лікування ВІЛ-інфекції.

При необхідності індивідуалізації схеми АРТ стосовно НІЗТ слід враховувати наступне:

·         TDF, FTC надається перевага у випадках коінфеції ВГВ/ВІЛ, особливо при стійкості ВГВ до 3TC.

·         можливе призначення схеми АРТ, яка включає d4T+3TC, наприклад, при наявності у пацієнта анемії.

·         при зловживанні алкоголем можливість периферичної нейропатії підвищується на фоні АРТ, яка включає d4T.

·         при зловживанні алкоголем можливість панкреатиту підвищується на фоні АРТ, яка включає ddI.

·         TDF є небажаним компонентом схеми, якщо в анамнезі має місце ниркова недостатність.

Якщо пацієнт вже отримує схему АРТ без ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему АРТ.

Загальні правила призначення схем АРТ:

·         перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

·         прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем);

• недоцільним є призначення комбінації НІЗТ: ZDV + d4T, обидва з яких, як аналоги тимідину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності та підвищення токсичності лікування;
• недоцільне призначення комбінації НІЗТ: 3TC + FTC, обидва з яких, як аналоги цитидину, конкурують;
• не слід поєднувати «d-препарати» (ddI, d4T) у зв’язку з підвищенням токсичності терапії;
• суворо не рекомендується поєднувати «d-препарати» в лікуванні пацієнтів з полінейропатією в анамнезі;

·         на сьогодні ІП (за винятком NFV) застосовуються разом із малою дозою ритонавіру (/rtv) у якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП та високий індекс інгібування (IQ).

 

Форми випуску антиретровірусних препаратів та режими їх дозування для лікування дорослих та підлітків наведені у додатках 7, 8.

6. Особливості лікування ВІЛ-інфекції в окремих групах населення

6.1. підходи до арт жінок у зв’язку з вагітністю

Жінкам репродуктивного віку, які планують завагітніти, та вагітним протипоказано приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека його тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначають АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком – прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ є протипоказанням для призначення схем АРТ першого ряду на основі ННІЗТ: які містять NVP та EFV.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж потенційний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендують приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент АРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

Рівень показника лімфоцитів CD4 вище 250 мкл-1 для жінок є протипоказанням для призначення схеми АРТ, яка включає NVP, в зв’язку з високим ризиком гепатотоксичності.

6.2. підходи до арт у хворих з активною формою туберкульозу

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять у протитуберкульозному закладі під суворим контролем медичного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та високим ризиком летальності можна розпочати АРТ до завершення протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином (рифабутин меншою мірою взаємодіє з ІП, тому його можна призначати замість рифампіцину в випадках одночасного проведення АРТ з застосуванням ІП). При виборі схеми АРТ краще уникати ІП. Перевагу треба надавати схемам АРТ, які ґрунтуються на ННІЗТ (а саме: EFV) або призначити схему, яка включає тільки НІЗТ (AZT/3TC/ABC).

Таблиця 2. Антиретровірусна терапія при супутній інфекції туберкульозу

Клінічна ситуація	Рекомендації
Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4 лімфоцитів <100 кл/мм3, або позалегеневий туберкульоз	Розпочати протитуберкульозну терапію. Після того, як буде досягнуто хорошої переносимості протитуберкульозних препаратів, але не раніше ніж через 2 тижні після протитуберкульозного лікування, призначити один з наступних режимів АРТ: ·   AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу) ·   можливо AZT /ЗТС/ABC
Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4 лімфоцитів 100-200 кл/мм3	Розпочати протитуберкульозну терапію. Через 2 місяці від початку протитуберкульозного лікування визначити кількість СD4 лімфоцитів і якщо кількість СD4 лімфоцитів не зросла >200 кл/мм3, призначити один з наступних режимів АРТ: ·   AZT/ЗТС /ЕFV (збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу) ·   можливо AZT /ЗТС/ABC
Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4 лімфоцитів >200 кл/мм3	Лікувати туберкульоз. Завершити курс протитуберкульозної терапії. Розпочати АРТ після завершения курсу лікування туберкульозу при відповідних показаннях – або при зниженні СD4 лімфоцитів до < 200/мм3, або при наявності інших показань для призначення АРТ (згідно з цим протоколом).
Туберкульоз легенів, при цьому кількість СD4 лімфоцитів не визначалась	Лікувати туберкульоз.

 

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

6.3. підходи до арт споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)

Для ВІЛ-інфікованих СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї терапії як в аспекті охорони здоров’я, так і в аспекті забезпечення прав людини. Фактори, що вимагають особливої уваги до цієї групи населення:

·         СІН є найбільш ураженою ВІЛ-інфекцією групою населення в Україні;

·         швидке розповсюдження ВІЛ в середовищі СІН є найважливішим фактором розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні;

·         необхідно забезпечити універсальний та рівний доступ до лікування усім, хто цього потребує, поважаючи право людини на життя;

·         захист найбільш уражених груп населення є водночас захистом всього населення в цілому

Істотні елементи догляду за хворими на ВІЛ-інфекцією є в основному однаковими як для СІН, так і для всіх інших людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом.

Активне вживання наркотиків не є критерієм відмови СІН у доступі до лікування і догляду.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на АРТ тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Залучення пацієнта СІН до програм комплексного лікування повинно починатись на базі програм та служб підтримки, які є доступними для СІН. Вони включають:

• програми зменшення шкоди (ПЗШ);

• програми допомоги незаможнім та нужденним, з використанням польових стратегій (Outreach), які формують зв’язки з організаціями місцевих співтовариств, представленими зацікавленими групами і консультантами, підготовленими з цих груп, які застосовують принцип „рівний-рівному”;

• програми замісної підтримуючої терапії (ПЗПТ);

• реабілітаційні програми для СІН;

• групи підтримки;

• соціальні служби.

Активні СІН, які нещодавно дізналися про свій діагноз ВІЛ-інфекції, не завжди готові сприйняти всебічну допомогу. Допомогу слід пропонувати в тому обсязі, в якому пацієнт готовий її сприйняти. Починати потрібно з першочергових та найбільш простих заходів (наприклад, з лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), потім додавати нові види допомоги, в тому числі АРТ.

Хворому, який зловживає наркотиками або страждає від психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у психіатра або нарколога. Протягом 1-2 місяців, потрібних для лікування цих станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним лікуванням станів, пов’язаних з відміною наркотиків і детоксикацією або симптомами психічного захворювання. Крім того, під час цього періоду можна поліпшити готовність хворого до АРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші соціально-психологічні проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих. Хворих слід поінформувати і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений термін.

Невід’ємною складовою початкового етапу надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН повинна стати просвітницька робота з пацієнтами, яким слід розповісти про природу й особливості їхнього захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності до АРТ.

Умови формування прихильності до лікування у СІН:

• наявний доступ до АРВ препаратів;

• забезпечення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій;

• наявний доступ до ЗПТ: бупренорфін, метадон;

• доступна команда підтримки, яка нікого не засуджує;

• доступ до програм зменшення шкоди, в тому числі можливість обміну шприців та голок;

• доступ до програм реабілітації.

Моніторинг прихильності з боку медичного персоналу є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування.

Готовність наявних спеціалізованих медичних служб до забезпечення адекватнї медичної допомоги для СІН є критичним в ефективної реалізації програм комплексного лікування.

Чітко організована система направлення є запорукою успіху програм комплексного лікування.

Метою утримання пацієнтів ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду є надання своєчасної медичної допомоги та психологічної підтримки, моніторинг та стимулювання прихильного ставлення до лікування та будь-яких необхідних елементів догляду, організація безперервної медичної допомоги та догляду.

Для утримання ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду необхідним є наявність різноманітних служб підтримки.

Залучення до підтримки широкого кола служб охорони здоров’я, соціальних служб, сім’ї, найближчого оточення сприяє поліпшенню прихильності та підвищеню користі від лікування СІН.

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy=DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного працівника (АРТ і ЗПТ). У даному випадку важливим є вибір схем АРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).

При стабільному постійному догляді, який проводиться досвідченим персоналом, і при наявності адекватної підтримки можливо сформувати достатній рівень прихильності до лікування у СІН та одержати клінічні результати, еквівалентні результатам лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які не застосовують наркотики.

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до протоколу лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків

Токсичність та побічні ефекти АРТ, їх лікування

Важливим компонентом нагляду за хворим, що отримує АРТ, є виявлення та корекція несприятливих реакцій, які виникають у процесі лікування.

Під несприятливими реакціями маються на увазі всі негативні зміни у стані пацієнта або результатах його фізикального, лабораторного, інструментального обстеження, незалежно від того, чи пов’язані вони, на думку лікаря чи пацієнта, з проведеною терапією чи ні, оскільки цей зв’язок може бути встановлений пізніше.

Застосування стандартизованих схем АРТ дозволяє лікарю і пацієнту бути готовими до виникнення найтиповіших несприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ є ключовим чинником забезпечення високого рівня прихильного ставлення до лікування.

Антиретровірусним препаратам властиві наступні побічні ефекти:

• НІЗТ: характерними є прояви мітохондріальної токсичності (3TC або FTC < TDF < AZT < ddI < d4T).
• ННІЗТ: найчастіше спричиняють висипку та прояви гепатотоксичності.
• ННІЗТ: типові ранні побічні ефекти в перші тижні або місяці лікування, що зумовлює необхідність ретельного моніторингу на початку АРТ.

·        ІП (LPV/rtv та NFV) можуть викликати діарею, що є раннім побічним ефектом, проте важкі форми зустрічаються нечасто.

·        ІП спричиняють порушення метаболізму ліпідів (підвищення рівнів тригліцеридів, холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ; зниження рівня ЛПВЩ) та аномальний перерозподіл жирової клітковини (накопичення вісцерального жиру, надмірні жирові відкладення в ділянці передньої черевної стінки та задньої поверхні шиї). Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/ rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів, проте в Україні ATV призначений для застосування у схемах 2 ряду.

·        Оскільки метаболічні порушення є пізніми побічними ефектами, необхідні тривалі їх дослідження, виявлення факторів ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи при лікуванні ІП та НІЗТ. EFV також може спричинити помірно виражену гіперхолестеринемію, хоча є представником класу ННІЗТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ

·        Пацієнту необхідно надати інформацію про найпоширеніші та найнебезпечніші побічні ефекти призначених йому препаратів.

·        Пацієнт має отримати конкретні та зрозумілі інструкції щодо власних дій у випадку появи тих чи інших сиптомів.

·        Для своєчасного виявлення побічних ефектів АРТ необхідне неухильне дотримання графіка систематичного спостереження та обстеження пацієнта.

·        Виникнення несприятливих реакцій може слугувати підставою для позапланового чи додаткового обстеження хворого з метою з’ясування причин розвитку ускладнень.

·        У випадку виникнення несприятливих реакцій на АРТ слід забезпечити хворому своєчасне надання допомоги у необхідному обсязі.

·        У більшості випадків достатньо провести консультування пацієнта та призначити симптоматичне лікування. Це стосується передусім найбільш поширених побічних ефектів АРТ, наприклад, нудоти і діареї.

·        У випадку виникнення важких і/або неприйнятних для пацієнта побічних ефектів необхідна заміна окремих препаратів АРТ або тимчасова відміна всієї схеми (див. табл. 3 та 4).

При виникненні важких ускладнень, що становлять загрозу для життя пацієнта (наприклад, реакції гіперчутливості, гострого панкреатиту, некрозу печінки), необхідно негайно відмінити АРТ і госпіталізувати пацієнта для проведення патогенетичної і синдромальної терапії.

 

Таблиця 3. Поширені побічні ефекти препаратів АРТ, що застосовуються в схемах першого і другого ряду. Тактика ведення пацієнтів при їх виникненні

 

Препарат	Побічні ефекти	Примітки	Дії
T	Супресія кісткового мозку: ·   анемія та/або нейтропенія/або тромбоцитопенія	Контроль загального аналізу крові через 2 тижні від початку терапії, потім – щомісяця протягом 6 місяців, далі– 1 раз на 3 місяці (якщо ситуація стабільна)	При вираженій анемії (Hb £ 80 г/л) та /або лейкопенії (загальна кількість лейкоцитів £ 1,5-2 х 109/л) заміна AZT на d4T. Для корекції анемії застосовувати еритропоетин; лейкопенії – гранулоцитарний або гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор
	Розлади ШКТ: ·   нудота ·   блювання ·   діарея	Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються відносно часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі– кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання як проявів гепатотоксичності
	Розлади ЦНС: ·   головний біль ·   міалгії ·   втомлюваність ·   безсоння	90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти	Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть АZТ на d4Т
	Потемніння нігтьових пластинок	Немає уражень шкіри	Рекомендувати спробу не надавати цьому значення
3TC	Добре переноситься
FTC	Добре переноситься
d4T	Периферична нейропатія	Ризик підвищується у поєднанні з ddI, поєднання не рекомендується при вагітності	Симптоми звичайно зникають протягом 2—3 тижнів після відміни препаратів. Призначити інший препарат класу НІЗТ, якому не властива нейротоксичність (наприклад, AZT, ABC). У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти, Табл.5
	Ліпоатрофія	Є побічним ефектом препаратів всього класу НІЗТ, однак d4T з найбільшою імовірністю викликає ліпоатрофію, у другу чергу цей ефект властивий AZT і ddI, у третю– ABC, 3TC і TDF	Можливе деяке поліпшення стану при зміні d4T на АВС або AZT.
ddI	Панкреатит	Ризик підвищується у поєднанні з d4Т; поєднання категорично не рекомендується при вагітності	У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5
	Периферична нейропатія	Ризик підвищується у поєднанні з d4Т, поєднання категорично не рекомендується при вагітності	Симптоми звичайно зникають протягом 2—3 тижнів після відміни препаратів Призначити інший препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (наприклад, AZT, ABC). У випадку вираженості див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5
ABC	Розлади ШКТ: ·   нудота ·   блювання ·   діарея ·   анорексія	Розлади ШКТ легкого ступеня розвиваються досить часто, але майже завжди після першого місяця прийому препарату стан пацієнта покращується	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування. Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі– кожні 3 місяці для диференційної діагностики нудоти, блювання як проявів гепатотоксичності
	Розлади ЦНС: ·   головний біль	90% пацієнтів здатні переносити ці побічні ефекти	Якщо пацієнт не може їх переносити, замініть АBC на інші НІОТ
	Реакція гіперчутливості: ·   підвищення температури тіла в поєднанні з гострим порушенням дихання та розладом ШКТ	Важкий побічний ефект!	Негайно припинити прийом АВС та всіх препаратів АРТ. див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5
TDF	Розлади ШКТ	Розлади ШКТ розвиваються нечасто, мало даних	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування
	Нефротоксична дія	Мало даних. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок Рідко: побічний ефект може бути важким (тубулярна недостатність)	Контролювати рівні креатиніну в крові, враховувати анамнез. Проводити симптоматичну терапію. В разі необхідності призвести корекцію дози: TDF через день (потрібне визначення кліренсу креатиніну) Відміна TDF необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатністі). Див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5 На підставі результатів спостереження кількох хворих є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень. Кількість відомостей лишається недостатньою.
	TDF Розлади ШКТ	Розлади ШКТ розвиваються нечасто, мало даних	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту, симптоматичне лікування
	Нефротоксична дія	Мало даних. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок Рідко: побічний ефект може бути важким (тубулярна недостатність)	Контролювати рівні креатиніну в крові, враховувати анамнез. Проводити симптоматичну терапію. В разі необхідності призвести корекцію дози: TDF через день (потрібне визначення кліренсу креатиніну) Відміна TDF необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатністі). Див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5 На підставі результатів спостереження кількох хворих є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень. Кількість відомостей лишається недостатньою.
	EFV ·   Розлади ЦНС:запаморочення ·   безсоння ·   патологічні сно-видіння ·   зміни особистості	Ці побічні ефекти зустрічаються у 50% пацієнтів, але зазвичай послаблюються і зникають протягом 2-3 тижнів	Рекомендувати прийом препарату перед сном. Не рекомендовано приймати перед сном важку їжу із високим вмістом жирів. У випадках важких розладів ЦНС, важкої депресії, суїцидальних тенденціях показана заміна EFV на NVP, або LPV/rtv, або NFV.
	NVP Токсична дія на печінку	Реєструється у 12,5% пацієнтів, які приймають NVP. При наявності у пацієнта вірусних гепатитів В і С ризик гепатотоксичних ефектів значно зростає	Приймати початкову дозу протягом перших двох тижнів (1 таблетка на день), після чого збільшити її до терапевтичної. Визначати рівень АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі– кожні 3 місяці. Якщо АЛТ підвищується > норми в 6-8 разів, необхідно тимчасово припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів доти, доки АЛТ не знизиться до прийнятного рівня, потім розпочати нову схему АРТ на підставі ІП. Можна спробувати схему з EFV. Для корекції порушень застосовувати гепатопротектори.
	Висипка	Виникає в 15-30% випадків Відміна необхідна в 7% випадків Рідкісні випадки синдрому Стівенса-Джонсона	Пояснити причину та розповісти про особливості цього побічного ефекту Необхідно диференціювати з алергічною реакцією на інші препарати (котримоксазол, антибіотики та інш.) При появі макульозної, папульозної висипки або сухого лущення шкіри прийом NVP слід продовжувати, але не збільшувати дозу до зникнення висипки. При появі пухирців, виразок, мокнучих ділянок з лущенням або вогнищ ураження слизових оболонок, або лихоманки слід припинити АРТ, див. “Важкі побічні ефекти”, Табл.5 в подальшому заміна NVP на ІП
	LPV/rtv ·   Розлади ШКТ:діарея ·   підвищення активності печінкових трансаміназ ·   порушення обміну ліпідів ·   гіперглікемія з інсулінорезистент-ністю	Розлади ШКТ різного ступеня виникають у 15-25% випадків. Важка діарея зустрічається рідко. Підвищення АЛТ >5 разів– у 10% випадків.   Порушення ліпідного обміну та інсулінорезистентність є віддаленими побічними ефектами, виникають при тривалому прийомі препарату	У випадку діареї-приймати достатньо рідини, не допускати зневоднення, застосовувати антидіарейні препарати. Контролювати рівень АЛТ – 1 раз на 3 місяці. Для корекції гіпертрансфераземії застосувати гепатопротектори.   Контролювати рівні ліпідів та глюкози крові. Контролювати рівні ліпідів крові 1 раз на 6 місяців. Контролювати рівні глюкози крові 1 раз на 3 місяці. У випадку непереносимості – заміна LPV/rtv на препарат класу НІЗТ: EFV або NVP, або ІП: NFV
	NFV ·   Розлади ШКТ:діарея     ·   порушення обміну ліпідів ·   гіперглікемія з інсулінорезистентністю	Розлади ШКТ різного ступеня, включаючи важку діарею у 10-30% випадків   Порушення ліпідного обміну та інсулінорезистентність є віддаленими побічними ефектами, виникають при тривалому прийомі препарату	У випадку діареї приймати достатньо рідини, не допускати зневоднення, антидіарейні препарати.   Контролювати рівні ліпідів та глюкози крові. Контролювати рівні ліпідів крові 1 раз на 6 місяців. Контролювати рівні глюкози крові 1 раз на 3 місяці. У випадку непереносимості заміна NFV на препарат класу НІЗТ: EFV або NVP, або ІП: LPV/rtv
	ATV ·   Розлади ШКТ:підвищення непрямого білірубіну (без значних клінічних наслідків) ·   жовтяниця або іктеричність склер ·   підвищення активності трансаміназ ·   побічні ефекти, характерні для всього класу препаратів	Підвищення непрямого білірубіну зустрічається у 50% пацієнтів, які приймають ATV Підвищення АЛТ	Визначати рівень білірубіну та АЛТ через 2 тижні, потім щомісячно протягом 6 місяців від початку терапії, надалі– кожні 3 місяці при стабільній ситуації Якщо рівень білірубіну підвищується > норми в 5-6 разів, необхідно відмінити ATV.   Якщо АЛТ підвищується > норми в 6-8 разів, необхідно тимчасово припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів, доки АЛТ не знизиться до прийнятного рівня, після чого розпочати нову схему АРТ.

Таблиця 4. Важкі побічні ефекти антиретровірусних препаратів, при розвитку яких виникає необхідність припинення прийому препарату: клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів

 

Побічний ефект	Препарат(и), які викликають такий побічний ефект	Клінічні прояви	Тактика ведения пацієнта
Гострий гепатит, некроз печінки (становить загрозу для життя)	NVP (2%), частіше якщо CD4 >250 мкл-1 у жінок та >400 мкл-1 у чоловіків, рідше EFV; ще рідше AZT, ddI, d4T (<1%); інгібітори протеази (ІП): частіше всього RTV у випадку використання в терапевтичній дозі, а не в якості бустера	Жовтяниця, гепатомегалія, симптоми розладів ШКТ, втомлюваність, втрата апетиту; підвищення АЛТ/АСТ. Гепатит, спричинений прийомом NVP, може супроводжуватися симптомами алергічної реакції (висипка, загальні симптоми, лихоманка, еозинофілія). Зазвичай розвивається в перші 6-18 тижнів лікування, зрідка – через 48 тижнів	·   Регулярно визначайте рівень АЛТ, АСТ, білірубіну – через два тижні після початку лікування, потім щомісячно протягом 6 місяців, потім– кожні 3 місяці при стабільній ситуації. ·   Симптомачна терапія ·   Негайно припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення cимптомів ·   NVP слід відмінити, в подальшому, коли клінічний стан хворого та лабораторні показники повернуться до норми, розпочати нову схему АРТ на підставіІП
Гострий панкреатит	ddI + d4T >ddI >d4T   ddI – 1-7%, рідше за умов підбору дози; ризик підвищується при зловживанні алкоголем	Нудота, блювання, біль в животі, підвищений рівень ліпази	·   Регулярно визначайте рівень панкреатичних амілази і ліпази у сироватці крові. ·   Симптоматична терапія, знеболення, парентеральне харчування. ·   Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. Після перерви почати нову схему АРТ з новим НІЗТ, який не чинить токсичної дії на підшлункову залозу (наприклад, AZT, TDF, АВС)
Лактацидоз (становить загрозу для життя)	ddI + d4T >ddI >d4T >AZT   Всі нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)	Перші клінічні прояви лактацидозу можуть бути найрізноманітнішими: у продромальному періоді можуть розвиватися загальна слабкість та втомлюваність, розлади ШКТ (нудота, блювання, діарея, біль в животі, гепатомегалія, втрата апетиту і немотивована втрата ваги), розлади дихання (прискорене дихання, задишка) або неврологічні симптоми (включаючи м’язову слабкість), панкреатит, поліорганні ураження. 1-10 на 1 000 пацієнто-років для ddI та d4T	·   Контроль рівня молочної кислоти не рутинно, а при наявності клінічних симптомів. ·   Контроль рівня ЛДГ, АЛТ, електролітів при наявності симптомів. ·   Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів та нормалізації стану хворого; після повного припинення АРТ симптоми можуть зберігатися тривало (місяці) або посилюватися. ·   Патогенетична синдромальна терапія (бікарбонат натрію, інфузійна терапія, ШВЛ при вираженій дихальній недостатності, гемодіаліз). ·   Тіамін і рибофлавін. ·   При поновленні АРТ заміна на інші НІЗТ: ABC, TDF, 3TC, FTC або призначення схеми, що включає 1 ІП + 1 ННІЗТ (тобто схема без НІЗТ).
Реакція гіперчутливості (становить загрозу для життя)	ABC та NVP	АВC: Гострий початок: спектр клінічних проявів включає підвищення температури, втомлюваність, міалгії, нудоту й блювання, діарею, біль в животі, фарингіт, кашель, задишку; може з’являтися висипка; оскільки такі симптоми характерні для більшості поширених інфекційних захворювань, розвиток реакції гіперчутливості перш за все слід припустити у випадку, коли після початку прийому АВС гостро виникають порушення дихання, що супроводжуються розладом ШКТ. 5% зазвичай у перші 6 тижнів лікування. NVP: загальні симптоми: підвищення температури, міалгії, артралгії, гепатит, еозинофілія, можлива висипка	·   Не починайте разом з іншими препаратами, які можуть спричинити висипку (ННІЗТ). ·   Нагляд за станом шкірних покривів. ·   Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. На фоні прийому препарату реакція гіперчутливості посилюється і може призвести до смерті хворого. ·   Призначити підтримуючу терапію (антигістамінні препарати, кортикостероїди). ·   Не можна ніколи надалі поновлювати прийом АВС (або NVР) через небезпеку анафілактичних реакцій та смерті хворих. ·   Після зникнення симптомів поновлюють АРТ, замінивши АВС на інший НІЗТ: AZT, TDF або d4T, якщо реакція гіперчутливості пов’язана з АВС; якщо вона пов’язана з NVP, призначити схему, що містить ІП, або схему на підставі НІЗТ (3 НІЗТ)
Виражена висипка/синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз	Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ): NVP, EFV NVP – 1% EFV – 0,1%	Висипка звичайно з’являється в перші 2-4 тижні лікування. Характерна еритематозна, макулопапульозна висипка із злиттям елементів, найбільш виражена на тулубі та руках, може супроводжуватися сверблячкою. Температура підвищується не у всіх пацієнтів. Синдром Стівенса-Джонсона чи токсичний епідермальний некроліз, що становить загрозу для життя хворого, розвивається в 1% хворих, які отримують NVP	·   Моніторинг стану шкіри, температури тіла, часті відвідування. ·   Припинити прийом усіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. ·   Припинити прийом NVP і ніколи його не поновлювати, якщо висипка супроводжується загальними симптомами (підвищенням температури) чи спостерігаються важкі ураження шкіри (з ураженням слизових оболонок чи по типу кропив’янки), чи синдром Стівенса-Джонсона (токсичний епідермальний некроліз). ·   Після зникнення симптомів відновити АРТ, призначивши препарати іншого класу (наприклад, 2 НІЗТ і 1 ІП чи 3 НІЗТ)
Важка периферична нейропатія (може бути незворотною, якщо не припинити прийом цих препаратів)	ddI, d4T 10%, через кілька місяців лікування, також після декількох років	Може спостерігатися інтенсивний біль, втрата чутливості дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок, втрата периферичних рефлексів, м’язова слабкість	·   Здійснювати контроль стану периферичних нервів ·   Попередити пацієнта про можливі прояви ускладнення. ·   Припинити прийом всіх антиретровірусних препаратів до зникнення симптомів. ·   Призначити нейралгін. ·   Призначити антидепресанти. ·   Призначити тіамін і рибофлавін. ·   При відновленні лікування призначити інший препарат класу НІЗТ, позбавлений нейротоксичної дії (наприклад, AZT, TDF, АВС)
Підвищення рівня трансаміназ > норми в 5-6 разів	Всі ННІЗТ (особливо NVP) Всі ІП	Якщо немає інших пояснень, необхідно виключити ВГВ, ВГС	·   Здійснювати контроль АЛТ через два тижні після початку лікування, потім щомісячно протятом 6 місяців, потім кожні 3 місяці при стабільній ситуації. ·   Виключити інші причини порушення: прийом гепатотоксичних лікарских препаратів, наркотиків, вірусні гепатити. ·   Припинити ННІЗТ. ·   Індивідуальне рішення: при продовженні ІП перевищення норми АЛТ у 5 разів часто зникає
Важка тубулярна ниркова недостатність	TDF. Частіше в осіб із попереднім ураженням нирок в анамнезі	Синдром Фанконі	·   Відміна TDF необхідна у випадку важкої ниркової тубулярної недостатністі. ·   На підставі результатів спостереження кількох зворих є повідомлення про необхідність гемодіалізу у випадку виникнення ускладнень. ·   Кількість відомостей лишається недостатньою.

невдача АРТ

Невдача АРТ визначається за наступними критеріями: вірусне навантаження, рівень клітин CD4, а також на підставі клінічних даних.

Вірусологічна невдача

·                     Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.

·                     На ризик вірусологічної невдачі вказує ВН на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.

·                     Якщо через 24 тижні лікування ВН лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусолонічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.

·                     При проведенні АРТ потрібен ретельний контроль та підтримка прихильного ставлення, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості – здійснення моніторингу терапевтичних рівнів (МТР) антиретровірусних препаратів.

·                     Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено, слід розглянути можливість змінити схему АРТ, тобто призначити схему другого ряду.

·                     Треба взяти до уваги, що так звані «бліпи» ВН– незначні підвищення ВН з рівня нижче порога чутливості тест-системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до АРТ. У такій ситуації також може бути корисним МТР препаратів АРТ. «Бліп» підлягає контролю через 2-4 тижні.

·                     У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на підставі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.

·                     ВН є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.

Дещо запізнюється по відношенню до ВН відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, ВН слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF+ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічно ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.

Імунологічна невдача

·                     Якщо визначення ВН не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування, слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.

·                     Нездатність підвищити рівень клітин CD4 більше ніж на 50 клітин/мм³ протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/мм³ на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто „наївних”).

·                     Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення ВН: ВН нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, ВН > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.

·                     Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильне ставлення до лікування.

Клінічна невдача

·                     Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичої інфекції або пов’язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи (СВІС), особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник ВН.

Таблиця 5.

Маркери невдачі схеми АРТ

	Вірусологічна невдача	Імунологічна невдача	Клінічна невдача
Маркер	ВН	рівень CD4	Інфекція (асоційована з ВІЛ)
Час від початку АРТ	24 тижня	48 тижнів	48 тижнів
Показник	> 50 копій/мл	Збільшення менш ніж на 50 клітин/мкл	Опортуністична інфекція (слід виключити СВІС)

Схеми АРТ другого ряду

Показання до застосування схем лікування другого ряду:

·         Доведена неефективність АРТ першого ряду, що визначається вірусологічними і/або імунологічними і/або клінічними критеріями.

Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого на підставі:

·         Результатів ВН^* (якщо проводиться);

·         Результатів визначення кількості СD4^* у динаміці;

·         Аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження.

·         Схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування (див. розділ 8).

·                     Початок лікування за схемою другого ряду має супроводжуватися наполегливими зусиллями щодо повторної оцінки та підтримки прихильності (див. розділ 4.3)

·         Доцільною є заміна всіх препаратів схеми, тобто зміна всієї схеми лікування (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

·           Мінімальною зміною для схеми другого ряду є два нові препарати. У разі підозрюваної стійкості ніколи не слід обмежуватися заміною лише одного препарату (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

·         Для застосування в якості схеми АРТ другого ряду рекомендована комбінація препарату класу ІП, який характеризується високим генетичним бар’єром щодо резистентності, як правило, з двома іншими препаратами класу НІЗТ.

·         Якщо схеми другого ряду починають одразу, без переривання АРТ, ризику виникнення нових точкових мутацій немає.

·         У випадку переривання АРТ при одночасному припиненні прийому всіх препаратів схеми на підставі ННІЗТ через тривалий період напіввиведення EFV та NVP, концентрації вищезазначених препаратів у крові лишатимуться на вимірюваних рівнях, в той час, коли НІЗТ вже еліміновані з організму, що, в свою чергу, може зумовити виникнення точкових мутацій.

·         У випадку переривання схеми на підставі ННІЗТ, рекомендовано припинити спочатку ННІЗТ, а через сім днів – НІЗТ.

Компоненти НІЗТ у схемах другого ряду:

·         Якщо схема першого ряду включала ZDV+3TC, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ddI + ABC, TDF+ ABC (або ddI + TDF за умов ретельного моніторингу, враховуючи підвищений ризик розвитку панкреатиту, причому доза ddI у комбінації з TDF має бути зменшена до 250 мг/добу).

·         Якщо попередня схема включала TDF або ABC, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ZDV+3TC. Обгрунтуванням цієї заміни є підвищення чутливості до ZDV внаслідок виникнення мутації K65R під впливом TDF та ABC.

·         Застосування 3TC може бути доцільним навіть у разі розвитку стійкості, оскільки регулярно набута мутація 184V зменшує реплікацію ВІЛ та підвищує його чутливість до ZDV.

Компонент ІП у схемах другого ряду

·                     Якщо схема першого ряду включала ННІЗТ, АРТ другого ряду повинна містити препарат з класу ІП.

·         Більшість препаратів класу ІП застосовуються підсиленими ритонавіром (що також належить до ІП) у низькій дозі (2 x 100мг на день, 100 мг тільки для ATV ). Механізм підсилючої дії ритонавіру (rtv) полягає в інгібуванні ізоферменту цитохрому p450 cyp3A4, завдяки чому підвищується рівень основного ІП. Виняток становить нелфінавір– NFV, який підсилюється не хімічно, а при прийомі з їжею.

·         Відмінність між окремими препаратами класу ІП полягає у кількості мутацій, що необхідні для розвитку стійкості, та у профілі побічних ефектів.

·         Найвищий рівень генетичного бар’єра щодо розвитку резистентності задокументований для LPV/rtv.

·                     LPV/rtv є ІП вибору завдяки його підтвердженій ефективності.

·                     Перед призначенням LPV/rtv капсули слід показати пацієнту та наголосити на важливості дотримання температурного режиму зберігання препарату (у холодильнику).

·                     Вірусологічна невдача схеми першого ряду з LPV/rtv зустрічається вкрай рідко. Якщо на фоні прийому схеми першого ряду з LPV/rtv розвивається вірусологічна невдача, зазвичай немає розвитку стійкості до ІП. Найчастіше в цьому випадку зустрічається мутація M184V, пов’язана з 3ТС і FTC. ТАМ також спостерігаються рідко. Тому при невдачі лікування за схемою, яка включає LPV/rtv, протрібні максимально наполегливі зусилля щодо повторної оцінки та підтримки прихильності. При невдачі схеми з LPV/rtv можливо продовження тієї ж схеми лікування при активній підтримці прихильності.

·                     За ефективністю та рівнем генетичного бар’єра щодо розвитку резистентності NFV поступається іншим ІП. Проте у разі невдачі лікування із застосуванням NFV звичайно розвивається мутація D30N, яка не зумовлює перехресної стійкості до інших ІП. Таким чином, NFV у неефективній схемі АРТ першого ряду доцільно замінювати на LPV/rtv.

·                     Для здійснення вибору ІП слід враховувати можливі побічні ефекти терапії, супутні захворювання, взаємодії лікарських препаратів та особисті уподобання пацієнта. Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів. ATV/ rtv може застосовуватися у схемах другого ряду.

 

Нижче в таблиці 6 наведено варіанти комбінацій АРТ для схем другого ряду.

 

Таблиця 6

Рекомендовані схеми другого ряду для дорослих та підлітків за умов невдачі лікування схемами АРТ першого ряду

Схема першого ряду на підставі ННІЗТ	Схеми другого ряду у разі невдачі в лікуванні
EFV1 (абоNVP) + AZT + 3TC2	LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC ± AZT)4 або LPV/rtv3 + ddI + 3TC або LPV/rtv3 + ddI + AZT або LPV/rtv3 + TDF + ddI5
EFV1 (абоNVP) +TDF + FTC2	LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + ddI + AZT або LPV/rtv3 + ddI + 3TC± AZT
Схема першого ряду на підставі ІП	Схеми другого ряду у разі невдачі в лікуванні
LPV/rtv + AZT + 3TC2	LPV/rtv3 + AZT + 3TC2 або LPV/rtv3 + AZT + ddI або LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC + AZT)4
LPV/rtv + TDF+ FTC2	LPV/rtv + TDF+ FTC2 або LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + ddI + AZT
NFV+ AZT + 3TC2	LPV/rtv3 + AZT + 3TC2 або LPV/rtv3 + AZT + ddI або LPV/rtv3 + ddI + 3TC2 або LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC + AZT)4 або LPV/rtv6 + EFV
NFV+TDF+ FTC2	LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv6 + EFV
Альтернативна схема на підставі ННІЗТ, включаючи d4T при анемії	Схеми другого ряду у разі невдачі в лікуванні
EFV1 (абоNVP) + d4T + 3TC2	LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC AZT)4 або LPV/rtv3 + ddI + 3TC або LPV/rtv3 + TDF + ddI5
Альтернативна схема на підставі ІП, включаючи d4T при анемії	Схеми другого ряду у разі невдачі в лікуванні
LPV/rtv + d4T + 3TC1	LPV/rtv + d4T + 3TC1 LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC ± AZT)4
NFV + d4T + 3TC1	LPV/rtv3 + ddI + ABC або LPV/rtv3 + TDF + ABC або LPV/rtv3 + TDF + (3TC ± AZT)4 або LPV/rtv6 + EFV
Альтернативна схема на підставі 3 НІЗТ	Схеми другого ряду у разі невдачі в лікуванні
AZT (або d4T) + 3TC1 + TDF (або ABC)	LPV/rtv6 + EFV (або NVP) ± ddI

 

¹ Невдача в лікуванні за схемою, яка містить в якості основи ННІЗТ: NVP– або EFV, у наведеній таблиці розглядається як результат класової стійкості до препаратів ННІЗТ.

² 3TC та FTC вважаються взаємозамінними препаратами через їхні профілі активності, переносимості та мутацій. Кожен з них наведений у цій таблиці як відображення широкодоступних фіксованих комбінацій.

³ LPV/rtv наведений як підсилений rtv ІП, якому віддають перевагу. Проте, виходячи з пріоритетів індивідуальної програми, він може бути замінений на інший ІП. Можна також розглядати ATV/rtv.

⁴ AZT + 3TC наведені з метою «стратегічного» використання, оскільки передбачено, що стійкість до обох препаратів розвивається після невдачі в лікуванні за відповідною наведеною схемою першого ряду. AZT може попередити або відстрочити появу мутації K65R; 3TC сприяє збереженню мутації M184V, яка може зменшити здатність вірусу до реплікації, а також деякою мірою індукувати ресенсибілізацію вірусу до AZT.

⁵ Концентрація ddI в присутності TDF збільшується, тому доза ddI у комбінації з TDF має бути зменшена до 250 мг/добу, комбінація ddI + TDF має застосовуватись обережно, за умови ретельного моніторингу, враховуючи підвищений ризик розвитку панкреатиту.

⁶ Дозу LPV/rtv в комбінації з EFV необхідно збільшити до 533 мг/133 мг двічі на добу (4 капсули кожні 12 годин).

Схеми порятунку

·                     У разі підтвердження невдачі в лікуванні за схемою АРТ другого ряду за вірусологічними, імунологічними та клінічними критеріями, слід обміркувати схему порятунку.

·                     Схема порятунку передбачає комбінацію тих лікарських засобів, які ймовірно будуть пригнічувати реплікацію ВІЛ, незважаючи на його часткову стійкість до препаратів.

·                     Будь-яка схема лікування після терапії другого ряду є назвичайно складною для лікаря та вимагає від нього високого рівня професійних знань та навичок. Вкрай бажаним є проведення тесту на стійкість (генотипування або фенотипування).

·                     Інколи перед початком терапії порятунку доцільно зачекати кілька місяців. З іншого боку, ця стратегія може становити певну небезпеку, особливо для пацієнтів з низьким рівнем клітин CD4.

·                     При можливості слід додати два ефективних препарати, наприклад, інгібітор фузії „Енфурвітид”для підшкірного введення двічі на добу та новий ІП „Типранавір (TPV)” 2х500 мг/добу, підсилений ритонавіром 2х 200 мг, або новий ІП TMC 114.

·                     Генетичний бар’єр TPV видається навіть вищим, ніж у LPV/rtv . Згідно з наявними даними, за ефективністю він може порівнюватися з LPV/ rtv. Оскільки досвід його застосування TPV поки є обмеженим, на сьогодні TPV розглядається як ІП для схем порятунку.

·                     Ще одним можливим варіантом є комбінація двох ІП (за винятком TPV, який не рекомендується поєднувати з іншими ІП внаслідок складних небажаних взаємодій; див. розділ 13 „Взаємодія ІП”).

 

Структуроване переривання терапії (СПТ)

Більшість медичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам, категорично заперечують проти перерв у терапії («вірусу непотрібні канікули!»). З іншого боку, при певних обставинах можливість переривання потребує серйозного обмірковування: якщо кількість CD4 постійно перевищує 500 клітин/мкл і при цьому протягом років зберігається повна супресія вірусу (ВН <50 копій/мл). Хоча дійсної потреби у перериванні АРТ немає, цей крок становить меншу небезпеку для хворого, ніж погрішення прихильності до лікування із відповідною загрозою появи стійких штамів вірусу.

Якщо прийнято рішення перервати АРТ, то пацієнт повинен бути поінформований про теоретичні переваги припинення прийому всіх антиретровірусних компонентів схеми одночасно у порівнянні з ситуацією, коли продовжується лікування одним чи двома препаратами; ця рекомендація зменшує імовірність появи резистентних форм вірусу.

У випадку переривання схеми АРТ на підставі ННІЗТ при одночасному припиненні прийому всіх препаратів схеми, через тривалий період напіввиведення EFV та NVP, концентрації вищезазначених препаратів у крові лишатимуться на вимірюваних рівнях, в той час коли НІЗТ вже еліміновані з організму, що в свою чергу, може зумовити виникнення точкових мутацій. У випадку переривання схеми на підставі ННІЗТ, рекомендовано припинити спочатку ННІЗТ, а через сім днів – НІЗТ.

Під час СПТ кількість клітин CD4 звичайно швидко знижується до рівнів, що реєструвалися до початку АРТ, тому воно вимагає ретельного контролю (спочатку щомісяця, потім раз на три місяці). У деяких осіб достатній рівень CD4 (звичайно понад 350 клітин/мкл) та порівняно низькі показники ВН (1000-5000 копій/мл) зберігаються протягом місяців або років. Оскільки наукові дослідження цієї проблеми поки не завершені, медичними працівниками та членами груп самодопомоги висловлюються та обговорюються різноманітні точки зору, проте жодна з них на сьогодні не може вважатися остаточно доведеною.

 

синдром відновлення функції імунної системи (СВІС)

СВІС, який ще називають запальний синдром відновлення функції імунної системи, розвивається на протязі перших тижнів – до 3 місяців після початку АРТ, частіше у випадку низького початкового рівня CD4 (< 50-100 клітин/мкл). Вважається, що причиною виникнення цього синдрому є реактивація імунної системи. Основою для його розвитку стає латентна опортуністична інфекція, що не була діагностована до початку АРТ через відсутність клінічних проявів. На фоні розпочатої АРТ має місце запальна реакція, спричинена активізацією імунної відповіді, внаслідок чого з’являються прояви ОІ. Проте замість типових клінічних проявів ОІ нерідко мають місце незвичні, атипові прояви хвороби. Так, наприклад, МАК може спричинити появу абсцесу, а ТБ, або пневмоцистна пневмонія – супроводжуватися атиповою рентгенологічною картиною.

Спостерігаються два основні варіанти СВІС:

АРТ починають на фоні лікування опортуністичної інфекції, і розвиток СВІС зменшує відповідь на лікування ОІ;

АРТ починають на фоні клінічно стабільного стану пацієнта, і розвиток СВІС клінічно проявляється переходом в активну фазу латентних і раніше не діагностованих інфекцій.

Частота СВІС становить приблизно10%, хоча цей показник варіює в різних літературних джерелах. Найчастішими ОІ вважаються МАК та ЦМВ-інфекція, може спостерігатись погіршення перебігу вже пролікованої пневмоцистної пневмонії, в Україні існує велика ймовірність активного ТБ в якості клінічних проявів СВІС.

Таблиця 7. Захворювання, які можуть бути проявами СВІС і їх збудники

 

Збудник	Інфекційний процес	Лікування
M. tuberculosis	Пневмоніт, гострий респіраторний дистрес-синдром, лімфаденіт, гепатит, ураження ЦНС, ниркова недостатність	АРТ, протитуберкульозна терапія, стероїди
Цитомегаловірус	Вітреїт, помутніння у вигляді пластівців в склоподібному тілі, макулярний набряк, увеїт, вітреомакулярная дистрофія	АРТ; протицитомегаловірусна терапія, стероїди, вітректомія
Cryptococcus neoformans	Менінгіт, парези і паралічі, втрата слуху, абсцеси, медіастиніт, лімфаденіт	АРТ, азоли, стероїди
Віруси гепатитів В і С	Гепатит	Відміна АРТ, інтерферон
Вірус простого герпесу	Хронічні герпетичні висипання (ерозії і виразки), енцефаліт	АРТ, протигерпетичні препарати, стероїди
M. avium	Ураження шкіри, лімфаденіт, гранульома печінки	АРТ, препарати, що мають активність проти MАК, НСПВС, стероїди
Парвовірус	Енцефаліт	Відміна АРТ
P. jiroveci	Пневмоцистна пневмонія	АРТ, препарати, що мають активність проти P. jiroveci, стероїди
Varicella zoster	Загострення оперізуючого лишаю	АРТ, препарати, що що мають активність проти Varicella zoster, стероїди
JC вірус	Загострення прогресуючої множинної лейкоенцефалопатії (прогресуючі неврологічні ураження разом з даними МРТ або КТ або виявленням JC вірусу методом ПЛР у спинномозковій рідині)	АРТ; роль стероїдів невідома
Саркома Капоши	Типові прояви на шкірі або слизовій ротоглотки, набряк слизової оболонки трахеї з обструкцією	Відміна АРТ, стероїди

СВІС не є ознакою неефективності АРТ, не є показанням до зміни схеми АРТ.

Як правило, у випадках СВІС доцільним є продовження АРТ у поєднанні з початком/продовженням лікування ОІ, призначенням низьких доз преднізолону (20-60 мг/добу). Припинення АРТ може бути доцільним через побічні ефекти лікування ОІ, у випадках недотримання режиму прийому АРВ-препаратів, на фоні вираженого больового синдрому при езофагіті (ЦМВ, герпетичному).

Взаємодії лікарських препаратів

При проведенні АРТ необхідно враховувати взаємодії лікарських препаратів. Пацієнт повинен радитися з лікарем, який проводить АРТ, щодо будь-якого лікарського засобу, рекомендованого йому іншими лікарями, на предмет сумісності з препаратами АРТ.

Взаємодії лікарських препаратів є однією з головних проблем АРТ. Супутні захворювання або клінічні прояви ВІЛ-інфекції змушують хворого приймати велику кількість різноманітних лікарських препаратів. Тому вкрай важливим є індивідуальний підбір медикаментозної терапії для кожного пацієнта з урахуванням можливих лікарських взаємодій та наслідків поєднання різних препаратів.

Медичні працівники мають бути обізнані з тим, які препарати взагалі протипоказані та поєднання яких підвищує ймовірність побічних явищ, яким чином проявляється взаємодія тих чи інших призначуваних лікарських засобів. Побічні ефекти таких комбінацій вимагають ретельного контролю. Важливо пам’ятати про можливість зменшення або нівелювання бажаного ефекту лікування на фоні прийому контрацептивів.

Ліки, що не слід застосовувати з ІП чи ННІЗТ, наведені в Додатку 9.

Взаємодії лікарських препаратів, що вимагають модифікації доз або обережності, наведені в Додатку 10.

Препарати, які застосовуються при ВІЛ-інфекції та мають токсичні ефекти, що підсумовуються та посилюються, наведені в Додатку 11.

Додаток 1 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Схема первинного огляду ВІЛ-інфікованого пацієнта:

Обстеження на ВІЛ-інфекцію (зазвичай на АТ до ВІЛ методом ІФА, підтвердження ІБ)	+
Загальний стан	+
Скарги і симптоми на момент огляду	+
Супутні захворювання	+
Стан психіки і готовність до лікування	+
Анамнез дійсного захворювання (коли було встановлено діагноз ВІЛ-інфекції; які клінічні прояви ВІЛ-інфекції мають місце на момент огляду; яке лікування ВІЛ-інфекції одержує на сьогодні; госпіталізації з приводу ВІЛ-інфекції)	+
Перенесені захворювання (включаючи всі серйозні захворювання, наприклад, туберкульоз, і хірургічні втручання; госпіталізації; яке лікування одержує зараз)	+
Фізикальний огляд	+
Гінекологічний огляд	+
Огляд невропатолога	При необхідності
Огляд окуліста	При необхідності
Огляд дерматолога	При необхідності
Огляд фтизіатра	При необхідності
Огляд оториноларинголога	При необхідності
Огляд психіатра (відповідно до чинного законодавства)	При необхідності
Визначення лабораторних показників
·   Гемоглобін	+
·   Еритроцити	+
·   Тромбоцити	+
·   Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула	+
·   Загальний аналіз сечі	+
·   Показники функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін крові)	+
·   Креатинін крові, сечовина крові	+
·   Глюкоза крові	+
·   Загальний білок і альбумін крові	+
·   Електроліти крові (Na, K)	При необхідності
·   С-реактивний білок крові	При необхідності
·   Холестерин, тригліцериди, ЛВЩ, ЛПНС, ЛПДНЩ	При необхідності
·   ЛДГ крові	При необхідності
·   Амілаза або ліпаза крові	При необхідності
Дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіші	+
Серологічне обстеження на сифіліс	+
Рентгенографія органів грудної клітки	+
Туберкулінова проба	+
Кількість CD4 лімфоцитів	+
Вірусне навантаження ВІЛ (ВН)	При можливості
Тест на вагітність	При необхідності
Інші діагностичні дослідження залежно від наявності конкретних скарг або симптомів	При необхідності

Моніторинг пацієнта, який проходить АРТ

Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції пацієнту слід забезпечити необхідну допомогу та моніторинг стану його здоров’я (див. розділ 3 „Супровід пацієнтів, які живуть з ВІЛ/СНІДом”).

14.1. Моніторинг лабораторних показників перед початком проведення АРТ

Кількість клітин CD4

• Повторні визначення слід проводити один раз на шість місяців, якщо кількість CD4 клітин перевищує 350 кл/мкл, та один раз на три місяці, якщо кількість CD4 клітин менше 350 кл/мкл, у тому випадку, коли немає неочікуваних результатів обстеження або небажаних відхилень у стані здоров’я пацієнта (наприклад, швидке зменшення кількості CD4, а саме—на 30-50% від попереднього результату і/або виникнення/загострення опортуністичної інфекції або іншого ВІЛ-асоційованого захворювання).
• Якщо кількість CD4 клітин зменшилась на 30-50% від попереднього результату за відсутності гострого інфекційного захворювання, необхідним є повторне визначення кількості CD4 через 2 тижні.
• У разі вирішення питання щодо початку АРТ (CD4 350 кл/мкл або менше) визначення CD4 слід проводити раз на три місяці. За статистикою, щорічно кожен пацієнт втрачає в середньому 50 клітин CD4/мкл, але в деяких випадках спостерігається більш швидке зниження цього показника, особливо за наявності супутньої інфекції. Кількість клітин CD4 слід визначати після згасання симптомів гострого інфекційного захворювання (як правило, через 4 тижні).

 

Вірусне навантаження

• За можливості визначення ВН його бажано проводити з такою самою частотою, як кількість клітин CD4. Отримані результати дають можливість оцінити активність реплікації ВІЛ та прогнозувати швидкість прогресії ВІЛ-інфекції: низьке ВН (1 000 -5 000 копій/мл) свідчить про її повільне прогресування, високе ВН (> 100 000 копій/мл)– вказує на небезпеку швидкого прогресування.

 

Загальноклінічні і біохімічні лабораторні дослідження

·           При відсутності обтяжуючих обставин (супутніх захворювань вагітності тощо) загальноклінічні лабораторні дослідження слід проводити один раз на шість місяців.

·           Перед початком АРТ загальноклінічні лабораторні дослідження слід провести за 2-4 тижні перед призначенням схеми першого ряду.

 

14.2. Моніторинг лабораторних показників під час проведення АРТ

 

Кількість клітин CD4

·         Протягом першого року лікування визначення цього показника слід проводити раз на три місяці.

·         У подальшому, коли кількість CD4 клітин перевищить 350 клітин/мкл, визначення цього показника слід проводити один раз на шість місяців, якщо немає неочікуваних результатів обстеження чи погіршення стану хворого (наприклад, стрімке зменшення кількості CD4 на 30-50% від попереднього рівня і/або виникнення/загострення опортуністичної інфекції або іншого ВІЛ-асоційованого захворювання, що вказує на клінічну невдачу лікування).

 

Вірусне навантаження

• Для ранньої оцінки ефективності схеми АРТ ВН слід визначити через 8 тижнів після початку лікування.

• Для оцінки ефективності схеми АРТ ВН слід визначити через 24 тижні після початку лікування. Протягом перших 16-24 тижнів АРТ ВН знижується до невизначального рівня– нижче порога чутливості тест-системи (нижче 50 копій/мл).

• Протягом першого року лікування подальший контроль ВН рекомендується проводити раз на 3-4 місяці.

• Якщо показник ВН досяг рівня, що не перевищує порога чутливості тест-системи, він має лишатися нижчим 50 копій/мл, контроль ВН здійснюється один раз на шість місяців.

 

Загальноклінічні і біохімічні лабораторні дослідження

·                                   На початку АРТ при відсутності змін у схемі АРТ або інших обтяжуючих обставин (супутніх захворювань, вагітності тощо) загальноклінічні та основні біохімічні (функціональні печінкові проби: білірубін крові, АЛТ, АСТ; креатинін, сечовина; глюкоза) лабораторні дослідження слід проводити протягом першого місяця—один раз на два тижні, протягом шести наступних місяців—щомісячно, далі—один раз на три місяці.

·                                   У випадках виникнення ускладнень АРТ загальноклінічні та необхідні біохімічні дослідження проводяться позачергово—за показаннями (див.таблиці 3,4).

·                                   Інші біохімічні дослідження (холестерин, тригліцериди, ЛПВЩ, ЛПНС, ЛПДНЩ; загальний білок, альбумін крові) слід проводити один раз на шість місяців (регулярне дослідження показників ліпідного обміну рекомендоване при лікуванні ІП).

·                                   ЛДГ, амілаза або ліпаза, електроліти, С-реактивний білок визначаються за показаннями.

 

У таблиці 12 наведені узагальнені дані щодо оптимальної частоти лабораторних досліджень, залежно від АРВ-препаратів, що використовуються для лікування.

Таблиця 12.

	Початкове	2й тиждень	4й тиждень	8й тиждень	12й тиждень	16й тиждень	24й тиж-день	36й тиж-день	48й тиж-день
ВН	x			x			x	x	x
Кількість CD4	x				х		x	x	x
Загальний аналіз крові	x	X (AZT)	x	x	х	X (AZT)	x	x	x
Функціонал-льні печінкові проби	x	X (NVP)	x	X (NVP, AZT, ІП)	х	X (NVP, ІП)	x	x	x
Холестерин, Тригліцериди, ЛПВЩ, ЛПНС, ЛПДНЩ	X (ІП)						X (ІП)		X (ІП)
Функціональна ниркова проба	x	X (TDF)	X (TDF, IDV)		х		x	x	x

 

Х,х – позначається лабораторне дослідження, яке слід виконати, незалежно від АРВ препаратів, що приймаються і застосовуються згідно з схемами першого та другого рядів цього протоколу.

X (ARV) – вказує лабораторні дослідження, які є критичними в разі застосування певного АРВ-препарату, вказаного у дужках.

 

14.3. Моніторинг прихильності

 

Заходи з моніторингу та підтримки прихильності до АРТ слід вживати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров’я пацієнта.

 

·         Необхідно встановити готовність пацієнта (і/чи підготувати його) до початку лікування.

·         У початковий період АРТ препарати доцільно видавати не більш ніж на 4 тижні.

·         Якщо пацієнт чітко дотримується режиму лікування протягом 6 місяців, препарати АРТ можна видати на 12 тижнів.

·         Необхідно рекомендувати пацієнту приносити із собою препарати і їхні упакування на кожен візит до лікаря.

·         Необхідно оцінювати якість виконання призначень при кожному візиті пацієнта (підрахунок таблеток). Якість виконання призначень можна оцінити за формулою: (A – B) : A x 100%, де

А – кількість таблеток, які необхідно було прийняти за

4 тижні;

В – кількість прийнятих таблеток за 4 тижні.

Оцінка: дотримання режиму на 95% і більше вважається гарною ознакою.

Дотримання режиму на 80% і менше вважається поганим, тому що швидко призводить до розвитку лікарської резистентності.

·         Рекомендувати пацієнту використовувати допоміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери для таблеток і капсул, картинки, календарі, пейджери, сигналізатори.

·         Підвищення ВН має завжди розцінюватися лікарем як показання до обговорення з пацієнтом його прихильності до лікування.

·         Відкриті питання, що зазвичай виявляють низьку прихильності, полегшують обговорення та допомогають отримати від пацієнта повну відповідь.

·         Моніторинг та активна підтримка прихильного ставлення до АРТ у перші місяці (4-6 місяців) лікування є необхідною для забезпечення тривалої імунологічної та вірусологічної ефективності АРТ.

·         Рішення щодо початку лікування за схемою другого ряду має супроводжуватися наполегливими зусиллями щодо повторної оцінки та підтримки прихильного ставлення.

·         Співробітники, які здійснюють супровід пацієнта, повинні надавати хворим індивідуальну підтримку щодо прихильного ставлення, виходячи з потреб кожного окремого пацієнта у будь-який час протягом його лікування.

 

Під час кожної зустрічі з пацієнтом медичний працівник повинен пересвідчитися в тому, що пацієнт:

·         Має емоційну та практичну підтримку в житті.

·         Увів та пристосував режим прийому АРВ-препаратів до свого повсякденного розкладу.

·         Усвідомлює небезпеку розвитку резистентності у разі недотримання режиму прийому препаратів.

·         Визнає необхідність обов’язкового прийому всіх доз.

·         Не має перешкод до прийому ліків, у тому числі у присутності інших осіб.

·         Вчасно з’являється на всі призначені огляди.

·         Обізнаний з питань взаємодії та побічних ефектів АРВ препаратів.

·         Знає, які тривожні симптоми вимагають негайного звернення до лікаря.

 

До інших стратегій належать:

·         Лікування депресії.

·         Врегулювання взаємодії лікарських засобів.

·         Видача препаратів частіше, у невеликій кількості, що сприяє:

• Своєчасному виявленню та вирішенню проблем із прихильністю до того, як порушення режиму прийому АРВ-препаратів призведе до терапевтичної стійкості.

• Зниженню ймовірності порушень у лікуванні або неправильного лікування.

• На початкових етапах лікування корисним може бути застосування схем із однократним прийомом, меншою кількістю таблеток та використанням фіксованих комбінацій.

• У ряді випадків доцільна безпосередньо контрольована АРВ терапія (DOT).

 

Детальну інформацію щодо дотримання режиму проведення АРТ, стратегії щодо покращання прихильності див. у розділі 4.3.

 

14.4. Рекомендований мінімум даних, які слід отримати на клінічному рівні

 

Схема АРТ першого ряду:

• Тривалість ефективного лікування.

• Причини зміни схеми першого ряду на схему другого ряду (вірусологічна невдача, імунологічна невдача, клінічна невдача, побічні ефекти, проблеми з прихильністю).

• Причини заміни одного АРВ препарату у схемі першого ряду.

 

Схема АРТ другого ряду:

• Тривалість ефективного лікування.

• Причини зміни схеми другого ряду (вірусологічна невдача, імунологічна невдача, клінічна невдача, побічні ефекти, проблеми з прихильністю).

• Причини заміни одного АРВ препарату у схемі другого ряду.

Додаток 2 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Первинне обстеження пацієнта.

Код пацієнта*

.

Первинне обстеження пацієнта.

 

I.

П.І.Б

……………………………………………………………………………………..……………

II.

Адреса

……………………………………………………………………………………..……………

№ телефону

………………………………………………………………………………..………….

III.

ВІЛ (+) від (№ аналізу )

……………………………………………………………..………………

IV.

Анамнестичні дані:

А.

Загальний стан здоров’я

1.

Симптоми

………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….….

…………………………………………………………………………………………………………..

2.

Інші захворювання, госпіталізації (де, коли); інфекційні захворювання, перенесені у дитинстві, у зрілому віці, лікування в інших центрах:

………………………………………………………………………………………………………..…..…

………………………………………………………………………………………………………..………

………………………………………………………………………………………………………………..

в т.ч. травми голови

……………..……

напади епілепсії (після відміни)

…………………

…………………………………….…….

екзогенний психоз

……………………….…………….

3.

Щеплення (застосування імунних сироваток, вказати які)

………………..……….………………

…………………………………………………………………………………………………..……………

В.

Застосування лікарських засобів

1.

Ліки, призначені лікарем:

…………………………………………………….…………..…………….

2.

Інші ліки (не призначені лікарем:) …………………………………………………………..………….………

3.

“Альтернативне” лікування:

……………………………………………………………………………………………………..

Історія залежності

1.

Перший контакт з психоактивними засобами: рік

……………………………………………………

різновид психоактивних засобів

………..……………………………….……………..….……………

2.

Перше застосування опіатів:

рік

……..

тривалість

……………………………………..…..….

3.

К-сть госпіталізацій у детоксикаційних відділеннях

……………

у

……..…

гг.

де

……………………………………

тривалість

…………………………………..

4.

Перебування в реанімаційних центрах

………………………………

у

…….…..……гг.

де ………………………………………

тривалість …………………………………..………………

5.

Періоди абстиненції (мін/макс. ……………………………………………………………….………………

6.

Періоди змушеної абстиненції …………………………………………………………………………………

7.

Актуальний період систематичного вживання опіатів …………………………….…..…..………………

8.

Актуальний період систематичного вживання лікарських засобів …………………………..……………….

9.

Інші речовини ………………………………………………………………………..……..……….………

Частота доз (речовина) ………………………………………………………….……….……….………

Остання доза …………………………………………………………………….……………….……….

10.

Шкідливі звички ……………………………………………………………………………………………

Куріння (у кількості, з якого часу) ………………………..…………………..………….……………..

Вживання алкоголю (у кількості, з якого часу): ………….……………………………………………

С.

Секс

1.

ЗПСШ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

Орієнтація і сексуальна активність ………………….…………….………………………………………..

3.

Акушерсько-гінекологічна співбесіда ……………….……………………………..………………………..

4.

Протизаплідні засоби …………………………………………………………………………………………………………………….

5.

Партнери ……………………………………………….……………………………………………………

D.

Ризик зараження опортуністичними хворобами

1.

Робота ………………………………………………………………….……………..………………………

2.

Непрофесійна діяльність ……………………………………………………………….………………………

3.

Туберкульоз (щеплення BCG, результати раніше проведених аналізів на туберкульоз, рентгенографія грудної клітки; члени родини/близькі (хворі), що лікувалися з приводу туберкульозу

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

E.

Вірусний гепатит

Тип

………………………………,

коли

………………………………………….…………………

F.

Інші відомості (зайнятість, доходи, соціальні умови): ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

V.

Об’єктивне обстеження:

1.

Вага, зріст

………………………………………………

температура тіла

………….……………

2.

Порожнина рота

…………..

кандидоз

…………………

зуби

…………….………………

ясна…………………………

язик…………………

лейкоплакія

…………….………………

3.

Ніс ………………………………………………………………………………………………………………

4.

Очне дно ………………………………………………………………………………………………………

5.

Шкіра …………………………………………………………………………………………………..………

герпес (простий, генітальний, оперізуючий)

…………………..………………………………….……

саркома Капоші

……………………

молюск контагіозний

……………………………..……..

6.

Лімфатичні вузли: ………………………………………………………………………………..…………

задньопотиличні

………………………..

привушні

………………………………….……..

шийні

………………

нижньощелепні

……………

надключичні

……………….….

пахвові

………….

надтрохантерні

…………………

пахові

……….………….

7.

Легені

……………………………………………………………………………………………….……

8.

Серце

……………………………………………………………………………………………….……

9.

Живіт

……………………………..

асцит

………………………………………………….………

печінка

……………………………….

селезінка

………………………………………….………

10.

Сечостатева система

……………………………………………………………………………..………..

11.

Ректально-генітальний статус

…………………………………………………………………….………

12.

Неврологічний статус:

………………………………………………………………………….………….

 

рівновага

……………

координація

………….

сила і напруга м’язів

………………………….

чутливість поверхнева

…………………………………………………………………………………….

чутливість глибока

………………………………………

рефлекси

………………….………………

порушення координації рухів

……………………………………

мова

……………….…………….

оцінка інтелекту:

…..……….……………………………………………………………….……………..

13.

Психічний стан:

……………………………………………………………………………………………

___________ ______________

дата підпис лікаря

 

^* Код пацієнта – постійний індивідуальний код пацієнта, що привласнюється в спеціалізованій лікувальній установі (Центрі профілактики і боротьби зі СНІДом). Код може використовуватися замість прізвища пацієнта на титульному листі медичної документації. Інформація відповідності індивідуального коду П.І.Б. пацієнта із зазначенням адреси, контактного телефону повинна бути відображена в спеціальному журналі і зберігатися окремо у лікуючого лікаря і старшої медичної сестри відділення.

Додаток 3 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Документація історії АРТ

CD4, ВІРУСНЕ НАВАНТАЖЕННЯ ТА АРТ

 

Дата	Абс CD4 (клітин мкл-1)	CD4 %	ВН (копій РНК мл-1)	Теперішня схема АРТ постійно	Резистентність (гено- або фенотипічна)	Змінена схема АРТ (причини зміни, профіль стійкості до ліків)

 

Додаток 4 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

. Графік систематичного спостереження ВІЛ-інфікованого пацієнта на початку та під час проведення АРТ

Оцінка

тижні

місяці

-4

-2

0

2

4

8

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Готовність і дотримання режиму лікування

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Загальний стан

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Скарги і симптоми на момент огляду

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Супутні захворювання

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Повний анамнез дійсного захворювання

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Фізикальний огляд

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

Визначення лабораторних показників:

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Гемоглобін

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Еритроцити

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Тромбоцити

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Загальний аналіз сечі

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Показники функції печінки (АЛТ,АСТ, білірубін крові)

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Креатинін, сечовина крові

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Глюкоза

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· Загальний білок і альбумін крові

·

·

·

· Холестерин, тригліцериди, ЛВЩ, ЛПНС, ЛПДНЩ крові

·

·

·

· ЛДГ крові

за показаннями

· Амілаза або ліпаза крові

за показаннями

· Електроліти крові (Na, K)

за показаннями

· С-реактивний білок крові

за показаннями

· Загальний аналіз сечі

·

·

·

·

·

·

· Кал на яйця гельмінтів і найпростіші

·

·

·

Кількість CD4+ лімфоцитів

·

·

·

·

·

·

Визначення ВН**

·

·

·

·

Гінекологічний огляд

·

·

·

Рентгенографія органів грудної клітки

·

·

Туберкулінова проба

·

·

Тест на вагітність*

·

Критерії початку АРТ

·

·

·

Інші діагностичні дослідження і консультації фахівців (окуліста, невропатолога, дерматолога, психіатра, оториноларинголога, фтизіатра) залежно від наявності конкретних скарг чи симптомів

При необхідності, за рішенням лікуючого лікаря

 

 

* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за три доби до початку АРТ.

 

** Кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють найточніше оцінювати ефективність проведеного лікування і визначати момент зниження його ефективності. Систематичне визначення ВН у хворих, що приймають АРТ, у початкову програму збільшення масштабів застосування АРТ в Україні включено не було. Надалі, при впровадженні в Україні кількісних методик ВН, ця ситуація зміниться.

 

(· Залежно від кількості CD4 клітин.

 

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 р.		Додаток 5 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658
Клінічна стадія І
Безсимптомний перебіг
Персистуюча генералізована лімфаденопатія
Клінічна стадія ІІ
Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10% від попередньої або розрахованої
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)
Оперізуючий лишай
Ангулярний хейліт
Рецидивуючий афтозний стоматит
Папульозний сверблячий дерматит
Себорейний дерматит
Грибкові ураження нігтів
Клінічна стадія ІІІ
Важка немотивована втрата ваги (понад 10% від попередньої або розрахованої)
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс
Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс
Кандидоз (молочниця) ротової порожнини
Волосиста лейкоплакія язика
Легеневий туберкульоз
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.)
Гострий некортизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит
Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)
Клінічна стадія ІV
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)
Пневмоцистна пневмонія
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії
Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації
Кандидоз стравоходу
Позалегеневий туберкульоз
Саркома Капоші
Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)
Церебральний токсоплазмоз
ВІЛ енцефалопатія
Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)
Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)
Хронічний ізоспороз
Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)
Рецидивуюча бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами
Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська)
Інвазивний рак шийки матки
Вісцеральний лейшманіоз
ВІЛ-асоційована нефропатія
ВІЛ-асоційована кардіоміопатія
Критерії оцінки клінічних стадій ВІЛ-інфекцї відповідно до рекомендацій ВООЗ		Додаток 6 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658
клінічні прояви	клінічний (попередній) діагноз		підтверджуючий (остаточний) діагноз
Клінічна стадія І
Безсимптомний перебіг	Відсутні будь-які симптоми чи ознаки при обстеженні		Непотрібний
Персистуюча генералізована лімфаденопатія	Безболісні збільшені (понад 1 см) лімфатичні вузли у двох та більше різних групах (за винятком пахових) з тривалістю понад 3 міс. у випадку відсутності інших причин для їх збільшення		Гістологія
Клінічна стадія ІІ
Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%	Скарги на немотивовану втрату ваги тіла. При вагітності неможливість набрати вагу.		Задокументована втрата ваги (до 10% маси)
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (два та більше випадки протягом останніх шести місяців)	Відповідний симптомокомплекс (наприклад, односторонній біль у колоносовій ділянці (синусит), болюче запалення барабанної перетинки (середній отит), тонзилофарингіт без ознак вірусної інфекції (нежить, кашель)		Лабораторні дослідження, якщо можливо-бактеріологічне дослідження доступних біологічних рідин
Оперізуючий лишай	Болючий везикульозний висип по ходу нервових стовбурів, які не перетинають серединну лінію		Клінічний діагноз
Ангулярний хейліт	Тріщини та заїди в кутах рота, які не пов’язані з дефіцитом заліза або вітамінів, і, як правило, відповідають на протигрибкову терапію		Клінічний діагноз
Рецидивуючий афтозний стоматит (два та більше випадків протягом останніх 6 міс.)	Афтозні ураження, як правило болючі, з вінчиком запаленням або жовто-сірими псевдомембранами		Клінічний діагноз
Папульозний сверблячий дерматит	Папульозні сверблячі ураження шкіри, часто з помітною післязапальною пігментацією		Клінічний діагноз
Себорейний дерматит	Свербіж та лущення шкіри, особливо волосяної частини голови та обличчя, а також верхньої частини грудної клітки, під пахвами, в паху		Клінічний діагноз
Грибкові ураження нігтів кистей рук	Знебарвлення, особливо проксимальної частини нігтьової пластинки, стоншення або відшарування нігтя від нігтьового ложа, а також пароніхія (болюче почервоніння або припухлість нігтьових лож) або оніхолізис (відшарування нігтя від нігтьового ложа)		Клінічний діагноз, виявлення грибка у зішкребах з нігтя або нігтьової пластинки
Клінічна стадія ІІІ
Важка немотивована втрата ваги понад 10%	Скарги на немотивовану втрату ваги (понад 10%) або видиме схуднення обличчя, зап’ястя або кінцівок зі зниженням індексу маси тіла менше 18,5. Під час вагітності втрата ваги може маскуватися.		Документована втрата (понад 10% ваги тіла)
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс.	Рідкі або водянисті випорожнення більше двох разів на день тривалістю понад 1 міс.		Рекомендується задокументувати трикратний пронос (неоформлені випорожнення) за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження на патогенну кишкову групу.
Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс.	Скарги на лихоманку або нічний піт тривалістю понад 1 міс. за відсутності ефекту від застосування антибактеріальних або антималярійних препаратів та відсутності інших захворювань, які можуть її спричинити. Необхідно виключити малярію та туберкульоз.		Задокументована лихоманка вище 37,6оС з негативним бактеріологічним дослідженням крові, негативним мазком по Цилю-Нільсену, негативним дослідженням (мазком) на малярійний плазмодій, нормальною або незмінною рентгенографією ОГК та за відсутності інших захворювань.
Кандидоз ротової порожнини (молочниця)	Персистуючі або рецидивуючі біло-кремові сирні бляшки, які можуть легко зніматися (псевдомембрани) або червоні плями на піднебінні, слизовій щік зазвичай болючі (еритематозна форма)		Клінічний діагноз
Волосяна лейкоплакія язика	Густі білясті дрібні лінійні або зморшкуваті ураження бокової поверхні язика, які не знімаються.		Клінічний діагноз
Легеневий туберкульоз (протягом поточного року)	Стійкі симптоми протягом двох-трьох тижнів: кашель, кровохаркання, задишка, біль у грудях, втрата ваги, лихоманка, нічні поти у поєднанні з позитивним результатом дослідження харкотиння (мазок) або при негативному результаті та відповідній рентгенологічній картині (не обмежуючись інфільтратами верхніх часток легень, утворенням порожнин, легеневим фіброзом або рубцевим ателектазом). Відсутність позалегеневих уражень.		Виділення M.tuberculosis з харкотиння або біоптату легень (при наявності відповідних клінічних симптомів). Відповідна рентгенологічна картина
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза)	Лихоманка зі специфічними симптомами, ознаками локалізованої інфекції. Відповідь на антибактеріальну терапію. Необхідно виключити туберкульоз.		Виділення бактерій з відповідного зразка тканини (біологічної рідини, харкотиння), з негативним мазком по Цилю-Нільсену, негативним дослідженням (мазком) на малярійний плазмодій.
Загострення некротизуючого виразкового гінгівіту або некротизуючий виразковий періодонтит	Виражено болючі виразки сосочків ясен; хитання зубів; спонтанні кровотечі, поганий запах з рота, втрата кісткових або м’яких тканин		Клінічний діагноз
Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс.) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Діагностується на підставі лабораторного дослідження та не пояснюється іншими причинами. Не відповідає на стандартну терапію препаратами, що діють на кров, антималярійними чи антигельмінтними препаратами.
Клінічна стадія ІV
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)	Немотивована втрата ваги (понад 10% маси тіла), що не піддається аліментарній корекції, з видимим схудненням або індексом маси тіла нижче 18,5 у поєднанні з немотивованою хронічною діареєю (рідкі або водянисті випорожнення більше двох разів на день тривалістю понад 1 міс.) та/або скаргами на лихоманку чи нічні поти тривалістю понад 1 міс. без встановлених причин та відповіді на антибактеріальні чи антималярійні препарати. Необхідно виключити малярію та туберкульоз.		Задокументована втрата ваги понад 10% маси тіла, неоформлені випорожнення більше двох разів на день з негативними результатами бактеріологічного дослідження на патогенну кишкову групу, задокументована лихоманка вище 37,6оС за відсутності інших причин та з негативними результатами бактеріологічного дослідження крові, тестів на малярію, нормальною або незмінною рентгенографією ОГК
Пневмоцистна пневмонія	Задишка (у тому числі при навантаженні) або непродуктивний кашель не більше трьох останніх міс., тахіпное, лихоманка та рентгенологічні ознаки дифузних двобічних інтерстиціальних інфільтратів, відсутність ознак бактеріальної пневмонії		Цитологічна або імунофлюоресцентна мікроскопія індукованого харкотиння або бронхолегеневого лаважу (промивні води бронхів) або гістологічне дослідження тканини легень
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії (наявний епізод плюс один та більше протягом останніх 6 міс.)	Наявний епізод плюс один та більше протягом останніх 6 міс. Гострий початок (до двох тижнів), симптоми (лихоманка, кашель, задишка, біль у грудях) у поєднанні з відповідними клінічними та рентгенологічними даними. Відповідь на антибактеріальну терапію. Необхідно виключити туберкульоз.		Позитивне бактеріологічне або антигенне дослідження на відповідний мікроорганізм.
Хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс.) або вісцеральні ураження будь-якої тривалості	Болючі прогресуючі аногенітальні або носогубні виразки, ураження, викликані рецидивуючою герпетичною інфекцією тривалістю понад 1 міс. Епізоди герпетичних уражень в анамнезі.		Вісцеральні герпетичні ураження потребують підтвердження діагнозу: позитивні вірусологічні дослідження або виявлення ДНК вірусу простого герпесу (HSV½) методом ПЛР або цитологічне дослідження біоптату
Кандидоз стравоходу	Недавні початок, біль за грудиною або утруднення при ковтанні їжі та рідини разом з кандидозом ротової порожнини		Макроскопічне виявлення уражень при ендоскопії або бронхоскопії або гістологічне дослідження біоптатів.
Позалегеневий туберкульоз	Системне захворювання (включаючи лихоманку, нічні поти, слабкість та втрату ваги). Інші ознаки позалегеневого або дисемінованого туберкульозу залежно від локалізації: менінгіт, плеврит, перикардит, перитоніт, лімфаденіт середостіння або черевної порожнини, остит. Самостійний туберкульоз периферичних лімфовузлів вважається найлегшою формою позалегеневого туберкульозу.		Виділення M.tuberculosis із біоптатів або аспіратів відповідно до локалізації або рентгенологічні ознаки міліарного туберкульозу (дифузні рівномірно розповсюдженні дрібні просовидні тіні або мікровузли при рентгенографії ОГК)
Саркома Капоші	Типові прояви на шкірі або слизовій ротоглотки персистуючих спочатку пласких бляшок рожевого або кров’янисто-синюшного кольору, які зазвичай перероджуються у фіолетові бляшки або вузлики.		Макроскопічне виявлення, виявлення при ендоскопії або бронхоскопії, або гістологічне підтвердження
Цитомегаловірусна інфекція (за винятком ураження печінки, селезінки або лімфатичних вузлів)	Ретиніт може бути діагностований досвідченим клініцистом. Типові зміни очного дна: окремі білі плями на судинній оболонці з чіткими контурами, центробіжного поширення, часто вздовж кров’яних судин, у поєднанні з ретинітом, крововиливами або некрозом. При езофагіті – сильний біль за грудиною, утруднення при ковтанні їжі та рідини. При коліті – сильний біль у животі. При менінгіті – відповідний симптомокомплекс. Ураження внутрішніх органів зазвичай виявляються у поєднанні з ретинітом.		Вісцеральні ураження потребують підтвердження діагнозу. Відповідна гістологія або виявлення CMV у спинномозковій рідині за допомогою культурального методу або методом ПЛР.
Церебральний токсоплазмоз	Порушення рівня свідомості або недавній початок вогнищевих неврологічних порушень з судомами або без них та відповідь на специфічну терапію протягом 10 діб		Виявлення антитіл до токсоплазми у сироватці (крові) та одне або декілька осередків при КТ або МРТ головного мозку.
ВІЛ-енцефалопатія	Клінічні ознаки когнітивних та/або моторних порушень, що впливають на повсякденну активність, прогресують більше декількох тижнів або місяців за відсутності іншого захворювання, яке може пояснити вказані порушення.		Діагноз базується на виключенні іншої патології. За можливості КТ або МРТ головного мозку.
Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)	Менінгіт: зазвичай підгострий початок, лихоманка з наростаючим сильним головним болем, менінгізм, спутаність свідомості, порушення поведінки; відповідь на специфічну терапію		Виділення криптококу з біологічних рідин або біоптатів тканин або виявлення криптококового антигену у крові або спинномозковій рідині.
Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Діагностується на підставі виділення атипових мікобактерій з випорожнень, крові, біологічних рідин або тканин організму за винятком легень.
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Прогресуючі неврологічні ураження (порушення мислення, ходи та мови, погіршення зору, лімбічні порушення та параліч черепних нервів) разом з осередками зниження щільності у білій речовині на КТ або МРТ або виявленням JC вірусу методом ПЛР у спинномозковій рідині.
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.)	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Виявлення цист криптоспоридій у неоформлених випорожненнях за допомогою модифікованої мікроскопії за Цилем-Нільсоном
Хронічний ізоспороз	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Виділення ізоспор
Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Гістологічні дослідження, виявлення антигену, культуральні дослідження крові або інших органів
Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Гемокультура
Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська) або інші солідні ВІЛ-асоційовані пухлини	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Для пухлин ЦНС – КТ або МРТ головного мозку або гістологічне дослідження відповідних тканин
Інвазивний рак шийки матки	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Гістологічні або цитологічні дослідження.
Вісцеральний лейшманіоз	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Гістологічні дослідження (виявлення амастигот) або культуральне дослідження відповідного зразка тканини або рідини.
ВІЛ-асоційована нефропатія	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Біопсія нирки
ВІЛ-асоційована кардіоміопатія	Не діагностується на підставі клінічної картини.		Кардіомегалія або ознаки лівошлуночкової недостатності, підтверджені на ЕхоКГ

Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для лікування дорослих та підлітків

 

Міжнародна генерична назва препарату	Скорочена назва	Торгова назва* препарату	Форма випуску
Нуклеозидні/нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптози (НІЗТ)
Зидовудин	AZT		капс. 100 мг
Ламівудин	3TC		табл. 150 мг
Ставудин	d4T		капс. 40 мг капс. 30 мг
Диданозин	ddI		капс. 400 мг капс. 250 мг
Абакавір	АВС		табл. 300 мг
Емтрицитабін	FTC		табл. 200 мг
Тенофовір	TDF		табл. 300 мг
Комбінація Зидовудин + Ламівудин	AZT + 3TC		табл. 300 мг/150 мг
Комбінація Зидовудин + Ламівудии + Абакавір	AZT + 3TC + ABC		табл. 300 мг/150 мг/300 мг
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптози (ННІЗТ)
Іфавіренц	EFV		капс. 200 мг табл. 600 мг
Невірапін	NVP		табл. 200 мг
Інгібітори протеази (ІП)
Комбінація Лопінавір + Ритонавір	LPV/rtv		капс. лопінавір 133,3 мг/ ритонавір 33,3мг
Нелфінавір	NFV		табл. 250 мг
Ритонавір	RTV		капс. 100 мг
Саквінавір	SQV		капс. 200 мг
Атазанавір	ATV		капс. 300 мг
Фосампренавір	FPV		капс. 700 мг

 

^* не вказано торгову назву препаратів. Можуть бути різні торгові назви патентованих та генеричних препаратів.

 

Для АРТ застосовуються оригінальні запатентовані й генеричні препарати, перекваліфіковані ВООЗ.

З метою забезпечення контролю якості препаратів та ефективності лікування, у разі вибору генеричних препаратів, мають застосовуватись антиретровірусні препарати, які є перекваліфікованими ВООЗ, біоеквівалентність яких є доказовою в порівнянні з оригінальними патентованими препаратами.

Перелік генеричних препаратів, що включає відомості про міжнародну непатентовану генеричну назву, форму випуску, компанію-виробника та місце виробництва, систематично оновлюється. (Проект ВООЗ з прекваліфікації лікарських препаратів проти ВІЛ/СНІДу, протитуберкульозних та протималярійних препаратів).

Додаток 8 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Режими дозування антиретровірусних препаратів для дорослих та підлітків

 

Клас антиретровірусних препаратів/ препарат	Доза
Нуклеозидні/нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптози (НІЗТ)
Зидовудин (AZT)	300 мг 2 рази на добу
Ставудин (d4T)	40 мг 2 рази на добу (30 мг 2 рази на добу, при масі тіла <60 кг)
Ламівудин (ЗТС)	150 мг 2 рази на добу
Диданозин (ddI)	200 мг 2 рази на добу, або 400 мг 1 раз на добу (при застосуванні в капсулах) (250 мг 1 раз на добу, при масі тіла <60 кг або прийомі в поєднанні з TDF)
Абакавір (АВС)	300 мг 2 рази на добу
Емтрицитабін (FTC)	200 мг 1 раз на добу
Тенофовір (TDF)	300 мг 1 раз на добу
Комбінований препарат АZТ/ЗТС	300 мг/150 мг 2 рази на добу
Комбінований препарат АZТ/ЗТС/АВС	300 мг/150 мг/300 мг 2 рази на добу
Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптози (ННІЗТ)
Іфавіренц (EFV)	600 мг 1 раз на добу (у поєднанні з рифампіцином 800 мг 1 раз на добу)
Невірапін (NVP)	200 мг 1 раз на добу протягом перших 14 діб, потім– 200 мг 2 рази на добу
Інгібітори протеази (ІП)
Лопінавір/Ритонавір (LPV/rtv)	400 мг/100 мг 2 рази на добу (якщо призначається у поєднанні з іфавіренцом або невірапіном, то дозу збільшують до 533 мг/133 мг 2 рази на добу)
Нелфінавір (NFV)	1250 мг 2 рази на добу
Саквінавір/Ритонавір (SQV/rtv)	1000 мг/100 мг 2 рази на добу
Атазанавір/Ритонавір (ATV/rtv)	300 мг/100 мг 1 раз на добу
Фосампренавір/Ритонавір (FPV/rtv)	700 мг/100 мг 2 рази на добу або 1400 мг/200 мг 1 раз на добу

 

 

Додаток 9 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Взаємодія ННІЗТ з обраними препаратами

 

Значення: “+” будьте обережні

             “++” уникайте

 

ННІЗТ (препарат А)		З препаратом (препарат В)	Ефект		Значення
EFV	NVP
+		Бензодіазепін	++ (не застосовувати)		++
+		Ерготамін	++ (не застосовувати)		++
	+	Протиаритмічні: лідокаїн, аміодарон, інші	+ та – рівень В		+
+	+	Протисудомні: карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал	– рівень В та/або А. Застосовуйте замість цього габапентин		+
(+)	+	Ітраконазол, кетоконазол	(-) рівень В		+
	+	Циклоспорин, такролізмус, рапаміцин	+ рівень В		+
++	+	Мідазолам, альпразолам, тріазолам	+ рівень В		+
	+	Блокатори кальцієвих каналів	+ рівень В		+
+	+	Сілденафіл, варденафіл, тадалафіл	+ рівень В		+
	+	Фентаніл, метадон	+ рівень А		+
+	+	Метадон	– рівень В		+
+	+	Контрацептиви	+ та – рівень В		+
+	+	Ріфампін, рифабутин	+ та – рівень В, – рівень А		+
+	+	Звіробій	– рівень В		+
+	+	Варфарин	+ рівень В		+
				Додаток 10 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

 

Взаємодія інгібіторів протеази з обраними препаратами

 

Інгібітор протеази (препарат А)							З препаратом (препарат В)	Ефект	Значення
APV	ATV	IND	LPV	NFV	RTV	SQV
					+		Фентаніл, трамадол, гідрокодон	+ рівень препарату В	+
			+		+		Кодеїн, морфін, метадон	– рівень препарату В	+
+	+	+	+	+	+	+	Аміодарон, лідокаїн, флекаїнід	+ рівень препарату В	+
+		+	+	+	+	+	Карбамазепін, клоназепам, фенітоїн, фенобарбітал	+ рівень препарату В – рівень препарату А	++
+	+	+			+		Трициклічні антидепресанти	+ рівень препарату В	+
	+				+		Всі інші антидепресанти	+ рівень препарату В	+
					+		Лоратадин	+ рівень В	++
			+				Атоваквон	– рівень В	+
+	+	+	++	+	++		Бензодіазепін	+ рівень В	++
					+		Бета блокатор	+ B рівень В	+
+	+	+	+	+	+	+	Блокатор кальцієвого каналу	+ рівень В	+
	+				+	+	Кларитроміцин, еритроміцин при ураженні нирок	+ рівень В	+
	+		+	+	+		Контрацептиви	– рівень В	++
+			+		+	+	Кортикостероїди	+ рівень В – рівень А	+
+	+	+	+	+	+	+	Циклоспорин	+ рівень В	+
+	+	+	+	+	+	+	Похідні маткових ріжок	+ рівень В	++
+		+		+	+	+	Кларитроміцин, еритроміцин	+ рівень В та рівень А	+
+	++	+	+	+	+	+	PPI, протонні інгібітори	– рівень А	+ (++ATV)
+	++	+	+	+	+	+	Антагоністи H2	– рівень А	+ (++ATV)
+	+	+	+	+	+	+	Ловастатин, Симвастатин	+ рівень В	++
	+						Іринотекан	+ рівень В	++
+		+	+	+		+	Кетоконазол, ітраконазол	+ рівень В + рівень А	+
+	+	+	+	+	+	+	Пімозид	+ рівень В	++
+	+	+	+	+	+	+	Рифампін	+ рівень В – рівень А	++
+	+	+	+	+	+	+	Рифабутин	+ рівень В – рівень А	+
+	+	+	+	+	+	+	Сильденафіл	Деякі +, деякі – рівень В	++
+	+	+	+	+	+	+	Звіробій	– рівень А	++
	+						Тенофовір	– рівень А	++
		+	+		+		Теофілін	– рівень В	+
+	+		+		+		Варфарин	+ рівень В	+

 

Додаток 11 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 № 658

Препарати, які застосовуються при ВІЛ-інфекції та мають токсичні ефекти, що підсумовуються та посилюються

 

Пригнічення кісткового мозку	Периферична нейротоксичність	Панкреатит	Нейротоксичність
Цидофовір Котримоксазол Цитотоксична Хіміотерапія Дапсон Флуцитозин Ганцикловір Гідроксисечовина Інтерферон-альфа Примаквін Піриметамін Рибавірин Рифабутин Сульфадіазин Триметрексат Зидовудин	Диданозин Ізоніазид Ставудин Залцитабін	Котримоксазол Диданозин Пентамідин Ритонавір Ставудин	Адефовір Аміноглікозиди Амфотерицин В Цидофовир Фоскарнет Індинавір Пентамідин
Гепатотоксичність	Висипка	Діарея	Порушення зору
Делавірдин Іфавіренц Флуконазол Ізоніазид Ітраконазол Кетоконазол Невірапін НІЗТ ІП Рибафутин Рифампіцин	Абакавір Ампренавір Котримоксазол Дапсон ННІЗТ Сульфадіазин	Диданозин Кліндаміцин Нелфінавір Ритонавір Лопінавір Ритонавір	Диданозин Етамбутол Рифабутин Цидофовір

Список прийнятих скорочень

АЛТ	–	аланінамінотрансфераза
АРТ	–	антиретровірусна терапія
АСТ	–	аспартатамінотрансфераза
АТ	–	антитіла
ВААРТ	–	високоактивна антиретровірусна терапія
ВГВ	–	вірус гепатиту В
ВГС		вірус гепатиту С
ВІЛ	–	вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція	–	захворювання, викликане ВІЛ
ВН	–	вірусне навантаження
ВООЗ	–	Всесвітня організація охорони здоров’я
ВПГ	–	вірус простого герпесу
ГКК		гепатоклітинна карцинома
ДНК	–	дезоксирибонуклеїнова кислота
ДТК	–	дотестове консультування
ЗКЛ	–	загальна кількість лімфоцитів (TLC)
ЗПСШ	–	захворювання, які передаються статевим шляхом
ЗПТ	–	замісна підтримуюча терапія
ЗТ-ПЛР	–	зворотна транскрипція – полімеразна ланцюгова реакція
ІП	–	інгібітор протеази
ІПН	–	інгібітор протонного насоса
ІПСШ	–	інфекція, яка передається статевим шляхом
ІТП	–	ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
ІФА	–	імуноферментний аналіз
КІЗ	–	кабінет інфекційних захворювань
КТ	–	комп’ютерна томографія
ЛДГ	–	лактатдегідрогеназа
ЛЖВC	–	люди, що живуть з ВІЛ/СНІДом
ЛПВ	–	людський папіломавірус
ЛПВЩ	–	ліпопротеїни високої щільності
ЛПДНЩ	–	ліпопротеїни дуже низької щільності
ЛПНЩ	–	ліпопротеїни низької щільності
МОЗ	–	міністерство охорони здоров’я
МРТ	–	магнітно-резонансна томографія
НАМ	–	нуклеозиданалогова мутація
НІЗТ	–	нуклеозидний інгібітор зворотьої транскриптози
ННІЗТ	–	ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптози
НУО	–	неурядова організація
ОІ	–	опортуністична інфекція
ПЛР	–	полімеразна ланцюгова реакція
ПМЛ	–	прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія
ПТК	–	післятестове консультування
РНК	–	рибонуклеїновая кислота
СВІС	–	синдром відновлення імунної системи
СІН		споживачі ін’єкційних наркотиків
СК	–	саркома Капоші
СНІД	–	синдром набутого імунодефіциту
ТАМ	–	тимідинаналогові мутації
ТБ	–	туберкульоз
УЗД	–	ультразвукове дослідження
ФПП	–	функціональна печінкова проба
ЦМВ	–	цитомегаловірус
ЦНС	–	центральна нервова система
ЧСЧ	–	чоловіки, які мають секс з чоловіками()
ШВЛ	–	штучна вентиляція легенів
ABC	–	абакавір
Ag	–	антиген
APV	–	ампренавір
ATV	–	атазанавір
AZT	–	азидотимідин або зидовудин (ZDV)
CD4	–	(Claster Designation 4+) клітина, що містить на поверхні таку молекулу
CDC	–	Центр контролю за захворюваннями
CMV	–	цитомегаловірус
CRP	–	С-реактивний білок
d4T	–	ставудин
ddI	–	диданозин
DOT	–	(Directly observed therapy), безпосередньо спостережувана терапія
EBV	–	Епштейна-Барра вірус
EFV	–	іфавіренц
ELISA		твердофазний імуноферментний аналіз
FPV	–	фосампренавір
FTC	–	емтрицитабін
HPV	–	людський папіломавірус
IDV	–	індинавір
IDV/rtv	–	комбінація препаратів, що містить індинавір, посилений ритонавіром
IL-6	–	інтерлейкін-6
IQ	–	індекс інгібування
LPV	–	лопінавір
LPV/rtv	–	комбінований препарат, що містить лопінавір, посилений ритонавіром (калетра)
MAI	–	mycobacterium avium intracellulare, атиповий мікобактеріоз
NFV	–	нелфінавір
NVP	–	невірапін
PCP	–	пневмонія Pneumocystis jiroveci (раніше пневмонія Pneumocystis carinii)
RTV	–	ритонавір
/rtv	–	низька доза ритонавіру (для підсилення ІП)
SQV	–	саквінавір
SQV/rtv	–	комбінація препаратів, що містить саквінавір, посилений ритонавіром
TDF	–	тенофовір
3TC	–	ламівудин
ZDV	–	зидовудин або азидотимідин AZT

 

TORCH-ІНФЕКЦІЇ

 

TORCH-комплекс – це група інфекцій, які, будучи практично нешкідливими для дорослих і дітей, однак стають надзвичайно небезпечними для вагітних і ще не народжену дитину. Так під час вагітності TORCH-інфекції можуть призвести до внутрішньоутробного інфікування і порушень розвитку плоду. Але ж саме вроджені вади протягом багатьох років – на 3-4 місці серед причин дитячої смертності.

      Зараження TORCH-інфекції дуже небезпечно, особливо на ранніх термінах вагітності. Ці інфекції можуть призвести до викидня, формування різних вад, каліцтв плоду і мертвонародження. Наявність TORCH-інфекції в організмі вагітної жінки є прямим показанням до переривання вагітності.

 У TORCH-комплекс входить:

 T – токсоплазмоз (toxoplasmosis)

 O – інші інфекції (others)

 R – краснуха (rubella)

 C – цитомегаловірусна інфекція (cytomegalovirus)

 H – герпес (herpes simplex virus)

 

Небезпечність ВУІ полягяє в тому, що вони викликають 80% уроджених вад розвитку у дітей. Серед них провідне місце займає ураження ЦНС, уроджені вади серця та нирок. Інфікування плода в I триместрі вагітності призводить до розвитку у нього мікро-, гідроцефалії,  вад  серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи, скелета, катаракти, глухоти. Інфікування в II і III триместрах викликає у плода гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, гіпотрофію, пневмонію, менінгоенцефаліт, сепсис. 

У структурі смертності новонароджених найчастіше зустрічаються:

– мікоплазмоз – 12%;

– герпес -10%;

– хламідіоз – 8%;

– ГРВІ – 8%;

– цитомегаловірусна інфекція – 6%;

– кандида – 2-3%;

– гепатит В, лістеріоз 1-2%.

      При доношеній вагітності частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1%, при передчасних пологах – 3,5-16%.

 

УРОДЖЕНИЙ СИФІЛІС

            Етіологія

            Збудник сифілісу — бліда трепонема (Treponema pallidum), яка має форму спіралеподібної нитки. За межами організму людини бліді трепонеми швидко гинуть. Згубно на них впливають: висушування, високі температури (нагрівання до 60° С вбиває бліді трепонеми за 15 хв, до 100 С — миттєво), дезінфекційні розчини. До низьких температур збудник сифілісу більш стійкий (зберігає патогенність після збереження при температурі -7-8°С протягом року).

 

Розвивається уроджений сифіліс при інфікуванні плода через плаценту блідими трепонемами від хворої сифілісом матері. Зараження дитини під час пологів належить до набутого сифілісу. Внутрішньоутробне інфікування відбувається на 4-5-му місяці вагітності через пошкоджену плаценту, пупочну вену, лімфатичні щілини пупочних судин.

Класифікація

(Міжнародна класифікація, BOOЗ, 1989):

–    ранній уроджений сифіліс із симптомами (до 2 років);

–    ранній уроджений сифіліс прихований (до 2 років);

–    ранній уроджений сифіліс неуточнений (до 2 років);

–    пізнє сифілітичне ураження очей;

–    нейросифіліс;

–    інші форми пізнього уродженого сифілісу із симптомами;

–    пізній уроджений сифіліс прихований;

–    пізній уроджений сифіліс неуточнений;

–    уроджений сифіліс неуточнений.

 

Ранній уроджений сифіліс

Ранні і специфічні симптоми:

1. Сифілітична пухирчатка. Останніми роками виявляється часто, а у 11,4% хворих вона є єдиним симптомом уродженого сифілісу.

Пухирі визначаються при народженні чи в перші дні (рідше в перші тижні) життя дитини. Вони локалізуються на долонях і підошвах, дуже рідко на інших частинах тіла. Виникають пухирі на ледь інфільтрованій основі, наповнені спочатку прозорим, потім каламутним секретом, легко розтинаються, і на їх місці утворюються симетричні, ізольовані, без тенденції до злиття елементи. У вмісті пухирів знаходять бліді трепонеми.  Загальний стан дітей задовільний. У сучасних умовах пухирчатка стала проявлятися одиничними пухирями із незначною кількістю секрету, внаслідок чого вона є ледь помітною.

2.         Сифілітичний риніт. Зустрічається у 25 – 30% дітей із уродженим сифілісом.
Виникає ще у внутрішньоутробному періоді внаслідок специфічної інфільтрації передньої
частини слизової оболонки носа, проявляється з народження, рідше – протягом першого
місяця життя.

Виділяють 3 стадії сифілітичного риніту:

1) еритематозна стадія –  мають місце набряк і ущільнення слизової оболонки. Це призводить до звуження носових ходів. Дихання стає гучним, свистячим. Через утруднене носове дихання порушується процес годування.

2) секреторна стадія – відмічаються значний набряк і гнійний секрет. Ця стадія спостерігається найчастіше. При ній ще більше утруднюється носове дихання. На вдиху голова дитини дещо відхиляється назад для полегшення доступу повітря. Годування дитини груддю стає неможливим.

3) виразкова стадія –  розвиваються деструктивні процеси, які призводять до руйнування хрящової та кісткової тканин носової перетинки,  формування сідлоподібного чи лорнеткоподібного носа. Ця стадія в сучасних умовах зустрічається рідко.

3.          Дифузна папульозна інфільтрація Гохзінгера. Останніми роками зустрічається у 20%  хворих. Спостерігається найчастіше в перші 2 місяці життя. Найтиповіша локалізація:
підошви, задня поверхня гомілок, сідниці. калитка, долоні; на обличчі та навколо рота
спостерігається сьогодні рідко. Спочатку з’являється дифузна еритема чи окремі плями, які мають тенденцію до злиття. Потім на цих ділянках шкіра ущільнюється, стає гладенькою,
блискучою, “лакованою”. Складки шкіри при цьому розгладжуються, шкіра втрачає свою
еластичність, з’являється мацерація.

При локалізації процесу на долонях формується “рука прачки”. При локалізації на обличчі – губи потовщені, складки згладжені, слизова оболонка червоної облямівки губ стає напруженою. Під час смоктання чи крику утворюються поверхневі та глибокі тріщини. Поверхневі тріщини швидко покриваються кірками і проходять безслідно. Глибокі тріщини ускладнюються виразковим процесом, а це призводить до утворення радіарних рубців (рубці Фурньє-Робінсона навколо рота). Такі прояви уродженого сифілісу на даний час зустрічаються рідко.

Якщо сифілітична інфільтрація розташована на віях, надбровних дугах, волосистій частині голови – волосся випадає. Облисіння при цьому має вигляд дифузного чи вогнищевого випадіння волосся.

4.         Ураження  кісткової системи – патогно-монічні  для  раннього  уродженого сифілісу, зустрічаються у 44-85% дітей і проявляються остеохондритами, періоститами, фалангітами.

            Остеохондрити,  як  правило, виникають з 5-го місяця внутрішньоутробного періоду і максимально виражені в перші 3 місяці після народження  (у  85%  хворих), значно менше – на 4-му місяці (5% хворих). Після першого року життя остеохондрит практично не спостерігають.

Рахітичні зміни кісток, навпаки, рідко розвиваються раніше 4-місячного віку. Тому так важливо при підозрі на уроджений сифіліс проводити рентгенологічне обстеження в перші 3 місяці життя дитини, оскільки пізніше ознаки остеохондриту можуть самостійно зникнути.

Для визначення остеохондриту важливе значення має правильне проведення рентгенографії. Остеохондрит в основному розвивається в довгих трубчастих кістках, тому необхідно робити дві рентгенограми (обов’язковим є захист статевих органів): одну –обох передпліч з дистальним кінцем плечової кістки і фалангами пальців; другу – обох гомілок з дистальним кінцем стегнової кістки. Для остеохондриту характерна симетричність ураження кісток.

            Розрізняють 3 ступеня остеохондриту:

         При першому ступені  на рентгенограмі  в метафізі  на межі  з хрящем відзначається рівномірне розширення (до 2 – 2,5 мм замість 0,5 мм в нормі) зони попереднього вапнування. Далі з’являються звивини і нечітка зазубреність її контурів. Зазначені зміни відтворюють порушення процесів вапнування та кісткоутворення в зоні росту і можуть спостерігатися при різних патологічних станах (гіпервітаміноз Д, гіпотрофія, пневмонія та ін.) і також у здорових дітей. Тому тільки на основі остеохондриту 1-го ступеня за відсутності інших ознак діагностувати уроджений сифіліс неможливо.

         Другий ступінь остеохондриту характеризується демінералізацією і рарефікацією кісткової тканини під розширеною зоною інтенсивного препараторного вапнування. На рентгенограмі в зазначеній зоні видно світлу смужку, розширену до 4 мм із зубчастими межами, повернутими до епіфіза, та вузьку темну смужку під нею (епіфіз у дітей перших місяців життя на рентгенограмах не видно, оскільки він має хрящову будову).

         При 3-му ступені остеоходриту спостерігається прогресування рарефікації кісткової тканини, внаслідок чого порушується зв’язок між епіфізом і метафізом. Це в окремих випадках може призвести до внутрішньометафізарних переломів кісток (хвороба Парро). На рентгенограмах при цьому в метафізі розташована темна смуга деструкції шириною 2-5 мм. Клінічно псевдопараліч Парро характеризується тим, що дитина не робить активних рухів кінцівками і плаче при пасивних, в той час коли нервова провідність і чутливість збережені, рухи пальцями не порушені.

            Другий і третій ступені остеохондриту характерні тільки для вродженого сифілісу.

Сифілітичні періостити і остеоперіостити також розташовані в трубчастих кістках кінцівок. На рентгенограмах видно їх у вигляді широкої осифікованої смужки, розташованої вздовж діафіза довгих кісток.

При ранньому вродженому сифілісі можуть спостерігатися ізольовані вогнища деструкції величиною з горошину, обмежені зоною остеосклерозу. При розвитку осередків деструкції у фалангах пальців, обмежених значними періостальними нашаруваннями, спостерігаються сифілітичні фаланги, які можуть бути єдиним проявом уродженого сифілісу.

5.  Специфічні ураження очей – хоріоретиніт спостерігається у 35 % хворих до
тримісячного віку, у 47 % у віці 3-12 місяців. Характерним є утворення по
периферії очного дна точкових пігментацій жовтуватого кольору (симптом “солі та
перцю”), що, однак, не впливає на зір дитини.

6.     Ураження    внутрішніх    органів    клінічно    проявляються    збільшенням    і ущільненням   печінки   (у  56 – 80%  хворих),   у   10%  дітей   зустрічається  жовтяниця   з атрофічним цирозом печінки, збільшення селезінки (у 80-85 %), ураження нирок у вигляді гломерулонефритів (у  10-15 %). У  10-20 % хлопчиків зустрічається орхіт. У
легенях    може    розвиватися    інтерстиціальна    пневмонія. Серцево-судинна система пошкоджується   рідко.   Немає      достовірних   даних   про   сифілітичні ураження шлунково-кишкового тракту, але часто відмічається блювання, пов’язане, можливо, зі специфічними змінами слизових оболонок.

                     7.    Ураження центральної нервової системи

Патологічний процес охоплює судини і оболонки головного, рідше спинного мозку. Розвиваються менінгіт, менінгоенцефаліт. Менінгіт може бути прихований. Клінічно у хворих дітей визначається безпричинний крик вдень і вночі (як прояв гідроцефалії), ригідність потиличних м’язів, тремор кінцівок,   підвищена   судомна   готовність,   судоми,   м’язовий   гіпертонус,   зниження  сухожильних рефлексів. Ураженням судин мозку та дегенеративними процесами можна пояснити затримку психічного розвитку дітей із уродженим сифілісом.

            8.   Зміни   у   системі   крові.    Відмічаються   гіпохромна   анемія,   нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ (до 70-77 мм/год), тромбоцитопенія, сповільнене зсідання крові.

Сифіліс у дітей 1-4-річного віку характеризується помірними клінічними ознаками, навіть у дітей, які в грудному віці мали тяжкі прояви хвороби. Іноді виникають утруднення у разі диференціальної діагностики уродженого сифілісу раннього віку із вторинним набутим сифілісом. Відмінність полягає в тому, що при набутому сифілісі немає значних змін у внутрішніх органах, рідко спостерігаються періостити трубчастих кісток.

Прояви пізнього уродженого сифілісу виникають v віці від 4 до 17 років, але інколи на третьому році життя або через 20-30 і навіть 50 років після народження. У більшості хворих на пізній уроджений сифіліс ранній уроджений сифіліс проходить безсимптомно. Активні ознаки пізнього уродженого сифілісу аналогічні проявам третинного періоду набутого сифілісу.

Особливої уваги потребують “парасифілітичні захворювання”, які виникають у дітей, батьки яких перенесли пізні форми сифілітичної інфекції. Ці захворювання виникають у зв’язку з дегенеративними змінами у статевих клітинах ще до запліднення (гаметопатії) чи з ураженням зародка під час бластогенезу (бластопатії), або подальшого розвитку (ембріопатії). Розглядається можливість розвитку “парасифілітичних захворювань” у зв’язку з процесами аутоімунізації, які відбуваються в організмі матері, хворої на сифіліс. У таких хворих спостерігаються різні дефекти фізичного, неврологічного, психічного та інтелектуального характеру. Оскільки збудник в організмі дитини відсутній, то серологічні реакції негативні. Прогноз при “парасифілітичних” захворюваннях гірший, ніж при уродженому сифілісі. Згідно зі статистичними даними діти з ”парасифілітичними” захворюваннями зустрічаються частіше, ніж хворі на пізній уроджений сифіліс.

 

Специфічна діагностика уродженого сифілісу

Серологічні реакції є основою лабораторної діагностики сифілісу. У вітчизняній практиці діагностичні серологічні реакції (ДСР) включають, перш за все, стандартні нетрепонемні серологічні реакції в якісних і кількісних варіантах (реакція зв’язування комплементу Вассермана з кардіоліпіновим антигеном, мікрореакція преципітації з плазмою та інактивуючою сироваткою, з кардіоліпіновим антигеном). ДСР позитивні майже у 100 % дітей з раннім уродженим сифілісом.

Для підтвердження результатів ДСР використовують реакцію імунофлюоресценції РІФ-200 або РІФ-абс (з абсорбцією). Ця реакція позитивна у 100 % уродженого сифілісу.

Реакція імобілізації блідих трепонем (РІБТ) вважається специфічним тестом на сифіліс. Діагноз прихованого сифілісу обов’язково підтверджується РІБТ.

Останніми роками стали використовувати 19S-Ig M-FTA-ABS-тест на моноспецифічні Ig М-антитіла до блідої трепонеми. Цей метод полягає в попередньому виділенні із фракції Ig М-антитіл (19S-Ig M) до блідої трепонеми і поступовою постановкою FTA (Fluorescent treponemal antibody test) з абсорбцією (ABS). Вважається, що РІФ з моноглобуліновою антисироваткою (19S-Ig M-FTA-ABS) є позитивною лише в присутності збудника в організмі і cтає негативною при його зникненні .

При серологічній діагностиці необхідно враховувати, що в перші дні після народження дитини серологічні реакції можуть бути негативними, незважаючи на ураженням сифілісом. Це пояснюється низькою реактивністю організму (недостатній вміст антитіл у сироватці, відсутність комплементу і природнього гемолізину, підвищена лабільність білків крові). У зв’язку з цим доцільним є серологічне дослідження крові не раніше 10-го дня після народження.

Необхідно також ураховувати, що позитивна РІБТ не може вважатися абсолютною ознакою уродженого сифілісу, оскільки відома можливість пасивного перенесення імобілізинів дитині від матері. Якщо дитина здорова, то імобілізини через 5-7 місяців після народження зникають із крові. Можлива також і пасивна передача реагінів дитині від матері. Якщо дитина здорова, то реагіни зникають через 2-5 місяців після народження і реакція Вассермана у дитини стає негативною.

При проведенні диференціального діагнозу прихованого сифілісу і пасивної передачі антитіл велике значення мають кількісні реакції. Для діагностики сифілісу титри антитіл у дитини повинні бути вищими, ніж у матері .

За наявності інфекції титри антитіл стабільні або навіть підвищуються. У тих випадках, коли РЗК, РІФ, РІБТ залишаються позитивними більше 5-7 місяців, з’являються підстави для діагностики раннього прихованого уродженого сифілісу.

           

            Критерії діагностики уродженого сифілісу:

Ранній  уроджений сифіліс:

– специфічних проявів на шкірі та слизових оболонках;

– специфічних уражень кісткової системи;

–  характерних змін внутрішніх органів;

–  наявності    блідих   трепонем    у   специфічних   ураженнях шкіри (ерозивних   папулах,   пухирях   сифілітичної пухирчатки) або при специфічному риніті;

– результатів клінічних і гістологічних досліджень плаценти;

–   позитивних результатів РЗК, РІФ, РІБТ;

–   критичного аналізу анамнезу.

 

Оптимальна тактика ведення новонародженого із уродженим сифілісом.  

Обстеження дитини, народженої жінкою, яка хворіє чи раніше перенесла сифіліс:

1. Огляд і зважування плаценти, гістологічне дослідження дитячої («зародкової») частини.

2. Рентгенологічне обстеження (проводиться в перші 3 місяці життя) – 3 знімки:

а) обидва передпліччя  з дистальним  кінцем  плечової кістки і фалангами пальців кисті;

                б) обох гомілок із дистальним кінцем стегнової кістки;

                в) пласкі кістки черепа.

3. Огляд педіатра (звернути увагу на загальний розвиток дитини, наявність вісцеральної специфічної патології).

4.  Консультація оториноларинголога.

5.  Огляд окуліста (очне дно).

6.  Обстеження невролога.

7. Серологічні реакції крові (РЗК, РІФ, РІБТ) із забором  крові не раніше 10-14 днів життя. Одночасно проводять серологічне обстеження матері для порівняння титра реагінів.

Лікування і профілактика сифілісу у дітей

Превентивне (спрямоване на попередження генералізації інфекції в організмі хворого), профілактичне і специфічне лікування дітей проводять препаратами пеніцилліну. Дітям віком до 2 років уводять натрієву і новокаїнову солі пеніциліну, старше 2 років – також і біциліни.

Добова доза пеніцилліну розраховується від 100000 ОД до 200 000 ОД на 1 кг маси тіла дитини  залежно  від  віку:  до  6   міс.  –   200 000  ОД/кг,   6 – 12 міс.  – 150 000 ОД/кг, старші 1 року – 100 000 ОД/кг. Добова доза поділяється на 6 рівних доз для водорозчинного пеніциліну і на 2 для його новокаїнової солі.

Біцилін-1, -3 або -5 вводять по 800 000 ОД один раз на добу. За умови нормальної переносимості після кількох ін’єкцій можна перейти на введення 600 000 ОД один раз на 2 доби (по 300 000 ОД у кожну сідницю).

Тривалість превентивного лікування становить 2 тижні, профілактичного – 2-4 тижні, специфічного при ранньому вродженому сифілісі – 4 тижні, при пізньому вродженому сифілісі – 4 тижні антибіотикотерапії у поєднанні з вісмутовими препаратами. При непереносимості пеніциліну можна використовувати оксацилін чи ампіцилін.

Оксацилін призначають внутрішньом’язово такими добовими дозами: новонародженим — 20-40 мг/ кг маси тіла, до 3 міс. — 60-80 мг/кг, 3 міс. – 2 роки— 1,0 г/добу, старше 2 років – 2,0 г/добу.

Ампіцилін вводять внутрішньом’язово такими дозами: новонародженим – 100 мг/кг, іншим дітям – 50мг/кг, максимально – 2 г на добу. Добова доза розподіляється на 4-6 ін’єкцій.

У разі непереносимості напівсинтетичних пеніцилінів можливе лікування дітей еритро-міцином дозами: від 1  до 3 років – 0,4 г/добу,  3 –  6 років – 0,5-0,75 г/добу, 6-8 років – 0,75 г/добу, 8-12 років – 1,0г/добу. Препарат дають однаковими дозами 4-6 разів на добу.

З метою попередження алергічних реакцій до початку лікування слід призначити анигістамінні препарати, препарати кальцію.

Профілактичне лікування дітей

Діти, народжені матерями, що хворіють чи хворіли на сифіліс, мають пройти клініко-серологічне обстеження в перші місяці життя (бажано у віці 2,5-3 місяці). Обов’язковими компонентами обстеження є консультація педіатра, дермато-венеролога, невролога, оториноларинго-лога, окуліста, дослідження крові (РЗК, РІФ, РІБТ), рентгенографія кісток кінцівок. За наявності клінічних неврологічних змін необхідно провести спинномозкову пункцію.

Діти, матері яких підлягали профілактичному лікуванню під час вагітності і отримували його за відсутності клінічних, серологічних і рентгенологічних ознак захворювання, не підлягають профілактичному лікуванню, але залишаються під наглядом шкірно-венерологічного диспансеру протягом року.

Діти, матері яких підлягали профілактичному лікуванню, але не отримали його, а також діти, матері яких отримали неповноцінне специфічне лікування, підлягають профілактичному лікуванню тривалістю 2 тижні.

Діти, що народилися від нелікованих матерів, хворих на сифіліс, підлягають профілактичному лікуванню за схемою раннього уродженого сифілісу тривалістю 4 тижні, якщо у дітей відсутні клінічні, серологічні та рентгенологічні ознаки захворювання.

При сумнівних результатах обстеження дитини, народженої матір’ю, яка хворіла на сифіліс, питання про лікування вирішується індивідуально, з урахуванням даних анамнезу, віку дитини,  обсягу лікування, отриманого  матір’ю. Якщо дитина вперше обстежується у віці, коли їй більше 1 року, то при негативних результатах обстеження лікування їй не проводять. У сумнівних випадках рекомендується пеніцилінотерапія тривалістю 2 тижні.

 

Специфічне лікування дітей, хворих на уроджений сифіліс

 

Лікування дітей, хворих уродженим сифілісом, проводять натрієвою сіллю бензилпеніциліну в умовах стаціонару (разові та добові дози зазначені вище). Тривалість лікування – 28 днів.

Лікування дітей, хворих пізнім уродженим сифілісом, проводять препаратом пеніцилліну в поєднанні з вісмутом. Лікування починають бійохінолом, який вводиться внутрішньом’язово двічі на тиждень, у віковому дозуванні, за відсутності протипоказань бійохінол може бути замінений бісмоверолом.

При досягненні 14-ї курсової дози бійохінолу його введення припиняють і переходять на ін’єкції розчинного пеніциліну або його новокаїнової солі. Тривалість пеніцилінотерапії – 28 днів, і після закінчення введення антибіотика продовжують лікування препаратами вісмуту до досягнення курсової дози.

Одночасно з антибіотикотерапією  призначаються  антигістамінні  препарати та ністатин.

 

УРОДЖЕНА КРАСНУХА

(див.ЗАНЯТТЯ_1)

 

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

 

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) –  дуже поширене вірусне захворювання, яке характеризується надзвичайним поліморфізмом клінічних проявів та досить однотипною двокомпонентною морфологічною картиною, яка визначається, по-перше, наявністю цитомегалічних клітин зі специфічними включеннями в них, схожих на совине око.

Етіологія

Збудник ЦМВІ належить до сімейства Herpcsviridae роду Cylornegalovirus, має видову специфічність і відносну нечутливість до дії інтерферону; термолабільний, інактивується при температурі 56°С, але тривалий час зберігається при кімнатній температурі. ЦМВ – це ДНК-вірус герпетичної природи. Цикл репродукції вірусу становить 3-4 доби. ЦМВ тропний до епітеліальних клітин слинних залоз, сечових шляхів, шийки матки.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є вірусоносії та хворі, їх біологічні рідини: кров, сеча, слина, грудне молоко, вагінальний секрет.

Патогенез

ЦМВ щільно пов’язаний з ДНК і є збудником латентних інфекцій, що періодично загострюються. Первинне інфікування під час вагітності в багатьох випадках призводить до вірусемії. Остання може бути вираженою і довготривалою, оскільки імунітет вагітної жінки пригнічений. Екстрагенітальні захворювання матері послаблюють захисні властивості плода і сприяють ного інфікуванню. Ці обставини зумовлюють високий ризик інфікування плода in utero. З іншого боку, у вагітних, імунорезистентних до ЦМВІ, вірусемія не спостерігається і плід надійно захищений від природженої інфекції. Таким чином, частота рецидивів у вагітних становить 2-30 %, класичний синдром уродженої ЦМВІ спостерігається з частотою 1 випадок на 3000-5000 пологів.

До плода інфекція може проникати або через кров пуповини при ураженні плаценти, або через навколоплодні води при порушенні бар’єрних функцій плодових оболонок. Плод також може аспірувати чи ковтати інфіковані навколоплодні води, інфікуючи   при   цьому  ЦМВ.   Аналогічний   шлях   інфікування   спостерігається   і   в інтранатальному періоді. Інтранатально уражується 5 % новонароджених.

ЦМВ може проникати також через пошкоджені зовнішні покриви плода. Та все ж таки внутрішньоутробне інфікування плода спостерігається значно рідше, ніж можна було б очікувати, виходячи з частоти виділення ЦМВ із організму вагітних.

Виділяють дві форми уродженої ЦМВІ:

– гостра форму

– хронічну форму.

На кожну дитину з ознаками ЦМВІ припадає щонайменше десять інфікованих дітей без клінічних симптомів ЦМВІ. Саме у них згодом виявляються ураження ЦНС, органів слуху, зору.

Гостра форма уродженої ЦМВІ.

Характер ураження плода залежить від терміну інфікування. Про пренатальне ураження ЦМВ свідчить поява симптомів з перших днів життя дитини. При більш пізньому розвитку захворювання не можна виключити постнатальне інфікування.

Згідно з літературними джерелами внутрішньоутробне інфікування ЦМВ у 17% вагітних закінчується мертвонародженням; 56% дітей народжуються нежиттєздатними: із них у 2,8% розвивається цироз печінки; у 26,3 % -ураження ЦНС; у 7,3 % – атрезія жовчних протоків; у 6% – захворювання легень, у 28% – генералізована форма внутрішньоутробної ЦМВІ.

Ураження ЦНС, зумовлені ЦМВ-енцефалітом. Діти, як правило, народжуються з низькою оцінкою за шкалою Ангар (42,1%), недоношеними або доношеними, але із ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії (63,2%). Безумовні рефлекси у таких новонароджених виявляються пригніченими, особливо рефлекс смоктання і ковтання. Спостерігаються тремор, ураження черепних нервів із проявами косоокості, асиметрії мімічних м’язів, ністагму. М’язова гіпотонія протягом перших діб життя змінюється гіпертонусом. Іноді у немовлят протягом неонатального періоду спостерігаються короткочасні тонічні, клоніко-тонічні судоми або їх еквіваленти.

На відміну від енцефалопатії гіпоксичного або травматичного генезу у дітей з ЦМВ-ураженням ЦНС відновлення рефлексів відбувається повільно, довго не нормалізується апетит, відмічається повільне наростання маси тіла. Довго тривають гіпертонус м’язів кінцівок, тремор. Температурна реакція для ЦМВ-ураження ЦНС не характерна, але іноді може бути субфебрилітет.

На рентгенограмі черепа – кальцифікати, головним чином, у перивентрикулярній зоні.

Ультразвукове обстеження головного мозку:

–  дифузне підвищення його щільності (у 52%), вогнищеве підвищення ехощільності;

– кісти (у 18,7%),  у лобному розі, в перивентрикулярній ділянці;

– внутрішньошлуночкові крововиливи спостері-гаються у 25% хворих;

– перивентрикулярні крововиливи – у 24% новонароджених;

– розширення бокових шлуночків різного ступеня – у 21% хворих.

При інфікуванні в інтранатальному періоді ознаки ураження ЦНС при народженні, як правило, відсутні. У подальшому, через 1-2 місяці, у дітей з’являються неспокій або кволість, адинамія, сонливість, зригування, втрата маси тіла. На 2-3 місяці життя з’являються ознаки гідроцефалії, мікроцефалії, пізніше – спастичні паралічі. Такі діти мають затримку фізичного і психомоторного розвитку. Іноді у них визначається ураження очей у вигляді хоріоретиніту, катаракти, атрофії зорових нервів.

Одним із частих симптомів гострої форми ЦМВІ є жовтяниця, патогенез якої пов’язаний з пошкодженням печінки (ЦМВ-гепатит) або підвищеним гемолізом еритроцитів. Жовтяниця схожа на фізіологічну, але вона може починатися і на 2-му тижні життя. Як правило, інтенсивність жовтяниці зростає і вона триває 1-2 місяці. Іноді перебіг жовтяниці набуває хвилеподібного характеру. Характерним є збільшення печінки. У 94 % хворих вона виступає на 3-5 см з-під краю реберної дуги. При біохімічному дослідженні сироватки крові визначають підвищений вміст білірубіну, збільшення активності трансаміназ, лужної фосфатази. Селезінка збільшена більш ніж у 40 % хворих дітей. Вона, як правило, пальпується на 2-3см нижче краю реберної дуги, м’яка, безболісна.

Гостра форма ЦМВІ може мати перебіг, схожий на гемолітичну хворобу новонародженого. З перших днів життя з’являються гепато- і спленомегалія, жовтяниця. Характерними є непряма гіпербілірубінемія, анемія, нормобластоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія. Тромбоцитопенія супроводжується значним геморагічним синдромом (петехіальна висипка на шкірі, екхімози і крововиливи у слизові оболонки, кровотечі з носа, пупкової ранки). Причини виникнення тромбоцитопенії і геморагічного діатезу у дітей з ЦМВІ вивчені недостатньо. Одні автори  пов’язують їх із репродукцією ЦМВ у мегакаріоцитах кісткового мозку, інші  – з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У хворих дітей анемія після народження незначна, але, як правило, прогресує в перші дні життя.

Однією із характерних ознак уродженої ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія із залученням у процес дрібних бронхів і бронхіол, розвитком перибронхіту. Симптоми ЦМВ-пневмонії можуть виявлятися з перших днів або тижнів життя у вигляді кашлю, субфебрильної температури , задишки при незначних фізикальних даних.

При приєднанні інших збудників ця пневмонія набуває дуже тяжкого перебігу зі швидким летальним кінцем.

При гострій формі уродженої ЦМВІ часто зустрічається ураження шлунково–кишкового тракту. В клінічній картині переважають диспептичний синдром та прогресуюча дистрофія. Часто ці ознаки поєднуються із ознаками ураження ЦНС, жовтяницею, геморагічним синдромом.

При гострій формі ЦМВІ діти помирають в перші тижні чи місяці життя, як правило, від вторинної інфекції, особливо бактеріальної, яка швидко набуває генералізованого характеру.

 

Хронічна форма уродженої ЦМВІ

Хвилеподібний перебіг хронічної форми ЦМВІ спостерігається у частини дітей, які перенесли гостру форму захворювання. При інфікуванні в перші місяці вагітності вираженість патологічних змін широко варіює. Часто при цьому формуються уроджені вади розвитку ЦНС, особливо мікроцефалія.

Ураження печінки при хронічній формі ЦМВІ може мати перебіг хронічного гепатиту, інколи із поступовим формуванням цирозу печінки.

Зміни в легенях характеризуються розвитком пневмосклерозу та фіброзу.

Одним із проявів системної ЦМВІ може бути ураження ендокринних залоз. ЦМВ може пошкоджувати як ацинарний, так і острівковий компонент підшлункової залози. Внаслідок цього виникають панкреатит і цукровий діабет.

Основні діагностичні критерії ЦМВІ

            Анамнестичні:

–  мертвонародження або викидні з морфологічно верифікованою      ЦМВІ;

–  смерть   попередньої  дитини   в   ранньому   неонатальному   віці   внаслідок ЦМВІ;

–  наявність верифікованої ЦМВІ  у матері.

            Клінічні:

–  уроджений енцефаліт, менінгоенцефаліт;

– наслідки внутрішньоутробного енцефаліту, менінго-енцефаліту, що виявлені в ранньому неонатальному віці;

–  фетальний гепатит;

–  гіпоплазія тимуса з вастинг-синдромом.

             Параклінічні:

–  наявність антигену ЦМВ, що виявляється методом ДНК-гібридизації;

–  наявність  індексу авидності специфічних антитіл < 35% (для пізньої, гостропротікаючої ЦМВІ);

–  наявність індексу авидності антитіл >45 % (для ранніх форм ЦМВІ);

–  наявність великого вмісту (більшого в  2-4 рази за норму) специфічних IgM у сироватці крові новонародженого (для пізньої та гострої ЦМВІ) з  подальшим достовірним зниженням рівня їх через 3-4 тижні;

–  наявність високого вмісту (перевищення норми в 1-4 рази) специфічних Іg G протягом неонатального періоду (при різних формах ЦМВІ);

–  визначення  у слині,   сечі,   лікворі   та   інших   тканинах   (при   аутопсії) специфічних клітин.

 

Додаткові діагностичні критерії уродженої ЦМВІ

            Анамнестичні:

–  безпліддя;

–  запальні захворювання статевих органів матері чи батька (цервіцит, кольпіт,  ерозія шийки матки, орхіт, простатит і т.д.);

–  самовільні аборти;

–  загроза переривання даної вагітності з ранніх термінів гестації;

–  фетоплацентарна недостатність з ранніх термінів даної вагітності;

–  ознаки плодоматеринської інфекції, що виявляють–ся при пренатальному ультразвуковому обстеженні вагітної.  

            Клінічні:

– синдром затримки внутрішньоутробного розвитку дитини;

– геморагічний синдром;

–  гепатолієнальний синдром;

–  ушкодження оболонок ока;

–  клінічні прояви назокоміальної інфекції;

–  сформований з раннього неонатального періоду дисбактеріоз;

–  уроджені вади серця;

–  уроджена кардіоміопатія;

–  уроджені вади розвитку ЦНС;

–  уроджена пневмонія.

            Параклінічні:

–  гіпербілірубінемія;

–  підвищений вміст трансаміназ у сироватці крові;

–  низька концентрація гемоглобіну;

–  лейкопенія;

–  абортивний чи тотальний дефіцит клітинного та гуморального імунітету: (визначення специфіч-них lgG та Ig M у сироватці пуповинної крові без достовірного зростання їх рівня);

–  нейросонографія: наявність петрифікатів у паренхімі мозку, кіст, потовщень   стінок   шлуночків   мозку,       прогресуючої   внутрішньої   чи зовнішньої гідроцефалії.

Про уроджену ЦМВІ свідчить наявність не менше 2 основних діагностичних критеріїв  у поєднанні з будь-яким варіантом  додаткових. Наявність лише додаткових критеріїв (у будь-якій кількості) навіть у поєднанні з 1 основним  є недостатньою для ствердження ЦМВІ.

 

Лікування

Відносно ефективним і безпечним методом лікування ЦМВІ може вважатися лише використання специфічного антицитомегало-вірусного імуноглобуліну – цитотекта –  внутрішньовенно в дозі 2 мл/кг маси тіла кожні 2 дні або 4 мл/кг маси тіла кожні 4 дні до очевидного зворотного розвитку клінічних симптомів ЦМВТ. Побічні дії: нудота, блювання, тахікардія, висипка на шкірі, артеріальна гіпотонія, диспное, шок.

Ганцикловір – інгібує ДНК-полімеразу ЦМВ і гальмує його реплікацію; внутрішньовенно (протягом години) в дозі 5 мг/кг 2 рази на добу, курсом 14-21 день, надалі – всередину в дозі 5мг/кг на добу. Препарат є досить токсичним і має побічні ефекти: нейтропенію та тромбоцитопенію внаслідок мієлотоксичності, тератогенну дію, канцерогенну та мутагенну активність.  Ганцикловір у новонароджених використовують лише при дуже тяжкому перебігу захворювання.

Російські лікарі пропонують використовувати реафгрон по 150 мг/кг/добу протягом 5-7 днів у свічках.

 

УРОДЖЕНИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

 

Етіологія

Збудник захворювання – токсоплазма (Toxoplasma gondii) належить до типу найпростіших, класу споровиків, загону кокцидій. Має форму напівмісяця, чи дольки апельсина, 4-7 мкм довжиною і 2-4 мкм вширину. Є облігатним внутрішньоклітинним паразитом, множиться безстатево шляхом подовжнього внутрішньоклітинного поділу в системі макрофагів з утворенням псевдоцист. Усередині псевдоцист накопичуються тисячі токсоплазм. При порушенні цілісності оболонки вони звільняються і інвазують здорові клітини. Крім того, токсоплазми можуть розмножуватися статевим шляхом. Цей процес відбувається у спеціальних клітинах кишечника кішок та диких тварин родини кошачих з утворенням ооцист. Останні із випорожненнями виділяються в навколишнє середовище, де тривалий час (до 2 років) зберігаються.

 

Епідеміологія

Токсоплазмоз є дуже поширеним зоонозом, інфікування населення становить від 4 до 68%. Частота уродженого токсоплазмозу залежно від кліматичних умов, особливостей побуту в різних регіонах коливається від 1 до 8 на 1000 новонароджених. Токсоплазмою можуть інфікуватися домашні і дикі тварини (корови, вівці, собаки, свині, кури, качки та ін.). Домашні кішки є основним кінцевим (облігатним) хазяїном.

 

Три клінічні форми уродженого токсоплазмозу –  стадії розвитку процесу:

1  Гостра генералізована форма (з гепато-, спленомегалією та жовтяницею).

2              Підгостра (з ознаками енцефаліту).

3              Хронічна (з явищами післяенцефалітичних дефектів).

Якщо інфікування відбувається незадовго перед пологами, то перша стадія – стадія генералізації – продовжується в перші дні після народження. Характерними є значна загальна інтоксикація, висока лихоманка, екзантема, зміни у внутрішніх органах і нервовій системі. Привертає увагу стан шкіри. Ознакою генералізації є поширена екзантема. Висипка найбільш виражена на нижніх ділянках живота, кінцівках. Елементи висипки складаються із невеличких плям, розеол, макулопапульозних утворень. Забарвлення елементів може бути від рожевого до червоного. Часто зустрічаються геморагії (від петехій до великих крововиливів під шкіру), які зберігаються не більше тижня. Можлива періодичність появи і зникнення нових елементів висипки протягом тривалого часу. Можуть спостерігатися крововиливи у склери і слизові оболонки.

Постійною ознакою гострої стадії токсоплазмозної інфекції є ураження печінки. Клінічно це проявляється жовтяницею і гепатомегалією. У перші дні життя дитини ступінь збільшення печінки може наростати. Як правило, печінка виступає з-під реберної дуги на 2-4 см. Також часто спостерігається збільшення селезінки.

У новонароджених із генералізованою стадією інфекції пальпують збільшені лімфатичні вузли. Вони м’які, чутливі на дотик. Ураження їх зумовлене проникненням збудника. З лімфатичних вузлів при біопсії виділяють токсоплазми. Дещо рідше у немовлят діагностують міокардит, пневмонію, недостатнє збільшення маси тіла, набряки нижньої частини живота і кінцівок, статевих органів, пастозність обличчя.

Ураження центральної нервової системи у цей період або взагалі відсутні, або незначні.

Таким чином, основними проявами генералізованої гострої стадії уродженого токсоплазмозу є:

             –  лихоманка;

             –  висипка;

             – ураження органів ретикулоендотеліальної системи (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів).

При більш ранньому інфікуванні плода стадія генералізації закінчується внутрішньоутробно, і дитина народжується з проявами ураження центральної нервової системи — в підгострій стадії захворювання. Характерним є енцефаліт чи менінгоенцефаліт з вогнищевими симптомами ушкодження мозку та дифузним ураженням його оболонок. При токсоплазмозному енцефаліті спостерігаються сонливість, напади опістотонусу, клонічні і тонічні судоми, парези та паралічі кінцівок, ураження черепних нервів. Підвищується лікворний тиск, спиномозкова рідина прозора, ксантохромна, вміст білка в ній підвищений, цитоз (100-200)х10/л з переважанням лімфоцитів. Важливим є виділення токсоплазм.

На рентгенограмі черепа визначають кальцифікати (у 75% хворих). Вони, як правило, множинні, невеликих розмірів (1-4 мм), але можуть бути і більшими. Розташовуються кальцифікати в корі і більш глибоких відділах півкуль, можуть групуватися.

Характерною є прогресуюча гідроцефалія. З іншого боку, внаслідок ураження тканини мозку призупиняється його розвиток і може сформуватися мікроцефалія. Ураження головного мозку спостерігається на тлі ознак активної інфекції (субфебрилітет, лімфоаденопатія, збільшення печінки і селезінки та ін.).

Патологія органа зору: хоріоніт, атрофія зорового нерва, мікро- і екзофтальм, косоокість, аблефарія, епікантус, зрощення країв повік між собою, помутніння рогівки, кришталика, колобома райдужки, іридоцикліти та ін.

Дитина може народитися з хронічною формою токсоплазмозної інфекції, коли перші дві стадії проходять внутрішньоутробно. При цьому спостерігаються значні ушкодження центральної нервової системи і очей.  Характерною є класична тріада:

–  гідроцефалія;

–  внутрішньомозкові кальцифікати;

 –  хоріоретиніт.

Можуть також спостерігатися мікроцефалія, моторні порушення (парези різного ступеня, загальний спастичний стан, центральні паралічі, епілепсія). Епілептиформні напади при уродженому токсоплазмозі є симптоматичними переважно скроневої локалізації, рідко джексонівськими. Нападу скроневої локалізації передує яскрава сенсорно-емоційна аура; при джексонівській епілепсії напад клонічних чи клоніко–тонічних судом розпочинається з окремої групи м’язів і поширюється у своєрідній послідовності. Такі напади можуть проходити без утрати свідомості та наступного сну.

Із інших наслідків уродженого гоксоплазмозу можливі гідроцефалія,  олігофренія, органічні зміни органа зору від хоріоретиніту до мікроофтальмії та повної відсутності очного яблука.

Третя стадія уродженого токсоплазмозу – це симптомокомплекс стійких незворотних змін ЦНС чи очей. У таких хворих в організмі зберігаються життєздатні токсоплазми і на тлі резидуальних явищ, які не потребують специфічної терапії, можуть з’явитися ознаки загострення вторинно-хронічного уродженого токсоплазмозу, при якому необхідно проводити етіотропне і патогенетичне лікування.

Крім тяжких основних форм уродженого токсоплазмозу, можуть бути легкі і навіть первинно-латентні форми, при яких можливі загострення через місяці і роки після інфікування.

Іноді уроджений токсоплазмоз уперше клінічно проявляється у старшому віці (10-15 років). Захворювання відразу набуває хронічного млявого перебігу. Ці випадки слід розглядати як первинно-хронічну форму вродженого токсоплазмозу, яка нічим не відрізняється від первинно-хронічних форм набутого токсоплазмозу.

Резидуальна форма токсоплазмозу являє собою, по суті, ембріопатію. При інфікуванні плода в ембріональний період (перші 3 міс. вагітності) всі стадії патологічного процесу закінчуються внутрішньоутробно. Це призводить до загибелі плода і самовільного викидня чи мертвонародження. Якщо плід не загинув, то дитина народжується з різними вадами розвитку: вадами серця, розщілиною верхньої губи, твердого піднебіння, недорозвиненими кінцівками, мікроофтальмом, глухотою, сліпотою, мікроцефалією тощо.

 

Лабораторні та інструментальні методи діагностики уродженого токсоплазмозу.

 Серологічні методи:

–  реакція зв’язування комплементу (РЗК);

– реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ;)

–  імуноферментний аналіз (ІФА;)

– ланцюгова полімеразна реакція (ЛПР) – для ідентифікації внутрішньоутробного інфікування плода за наявності сероконверсії у вагітної (при цьому дослідженню підлягає або пуповинна кров, або амніотична рідина, хоча інвазивність поцедури для отримання матеріалу є негативним фактором);

 – сероконверсія Ig G та Ig М-антитіл –  підвищення більш ніж у два рази титру Ig G у сироватці крові, взятій з інтервалом у три тижні, є вирішальною у діагностиці.

                   Визначення мікроорганізму чи його нуклеїнових кислот у лікворі, плевральній, амніотичній чи асцитичній рідині або ізоляція паразита з плаценти чи фетальних тканин достовірно свідчить про активну інфекцію.

РЗК позитивна з другого тижня захворювання і найбільших титрів (1:16 – 1:320) досягає через 2-4 місяці хвороби. А через 1-3 роки навіть може стати негативною або зберігається в низьких титрах (1:15- 1:10), що не має самостійного значення.

РНІФ та ІФА визначають Ig G та Ig М. РНІФ стає позитивною з першого тижня захворювання і максимальних показників (1:1280 – 1:5000) досягає через 2-4 місяці хвороби. А в низьких титрах (1:10 – 1:40) може зберігатися тривалий час (15-20 років).

ІФА є найбільш об’єктивним. Про позитивну реакцію свідчать оптичні показники більші 1,5; в імуноферментних одиницях – більше 60; в міжнародних – більше 125, в титрах антитіл – 1:1600 і більше.

Внутрішньоутробна інфекція підозрюється тоді, коли протягом вагітності (чи незадовго до вагітності) імунокомпетентна мати має гостру набуту інфекцію чи імунокомпрометована має гостру інфекцію.

Діагноз імовірний при порушеннях, які виявлено під час УЗ-дослідження (затримка внутрішньоутробного розвитку, гідроцефалія плода, внутрішньомозкові кальцифікати чи асцит). Діагноз може бути встановлений для плода остаточно з 18-го тижня гестації шляхом ізоляції паразита чи виділення його нуклеїнових кислот в амніотичній рідині чи пуповинній крові. Дослідження зразка плодової крові та амніоцентез мають чутливість 95%, але ці процедури являють собою ризик втрати плода. УЗ-дослідження плода можна використовувати кожні два тижні у гостро інфікованої матері.

Вагітні жінки, які були первинно серонегативні, повинні бути тестовані в термін вагітності 20-22 тижні. Наявність Іg G проти токсоплазм за відсутності Ig M демонструє хронічну (персистуючу) інфекцію у вагітної з мінімальним ризиком уродженої інфекції у дитини.

Підтвердження гострої інфекції у вагітної спонукає до обстеження плода для виявлення ознак фетальної інфекції. ЛПР амніотичної рідини має 100% чутливість і специфічність, що дозволяє рано діагностувати уроджений токсоплазмоз і вирішити питання про можливість переривання вагітності чи призначення матері специфічної терапії.

Діагноз уродженого токсоплазмозу у новонародженого імовірний у разі підтвердження гострої інфекції у матері. Клінічне обстеження дитини при цьому передбачає люмбальну пункцію, огляд очного дна, нейросонографію, дослідження плаценти, периферичної крові, специфічне серологічне тестування сироватки крові і спинномозкової рідини. Ізоляція мікроорганізмів із плаценти чи органів плода рідко виконується , оскільки це є можливим у небагатьох лабораторіях. Ig G антитіла пасивно передаються від матері до дитини, тому для правильної інтерпретації титру антитіл у дитини необхідно проводити тестування материнської і дитячої сироваток, узятих одночасно. Материнські антитіла, які передаються до дитини, їх титр, як правило, знижується і вони зникають у 3-6 місячному віці. Інфікований новонароджений продукує свої власні антитіла, які залишаються позитивними тривалий час. Тому титр антитіл у дітей протягом першого місяця життя, який є меншим чи дорівнює  материнському, свідчить про пасивну передачу материнських антитіл. Титр у дітей, вищий в 4  чи більше разів від материнського, свідчить про активну інфекцію.

При неонатальних інфекціях дана імунна відповідь включає продукцію дитиною антитіл класу    Ig M.    Оскільки Ig M – антитіла    не проходять через плаценту і не передаються від матері, визначення Іg М у дітей може бути важливим для діагностики уродженого токсоплазмозу.

 

Обстеження новонароджених дітей на токсоплазмоз є показаним у таких випадках:

 –  позитивна сероконверсія у матері під час вагітності;

–   підвищена температура тіла, лімфаденопатія і біль у м’язах під час вагітності;

– ознаки гострої перинатальної інфекції у новонароджених і дітей перших місяців життя   (підвищення температури тіла, гепатоспленомегалія, жовтяниця, енінгоенцефаліт
інтоксикаційний синдром нез’ясованого генезу);

– гідроцефалія;

–  хоріоретиніт, увеїт;

–  недоношеність з ознаками інфекційної фетопатії;

– судомний та гіпертензивний  синдроми, синдром підвищеної нервово-рефлекторної
збудливості;

 –   кальцифікати ЦНС;

 –   білково-клітинна дисоціація в лікворі;

 – висипка на шкірі (плямисто-папульозна чи розеольозна);

 –    лімфаденопатія;

 –  ознаки хронічного чи підгострого патологічного процесу.

 

Лікування

Специфічну терапію необхідно проводити в кожному випадку уродженого токсоплазмозу або внутрішньоутробного інфікування токсоплазмами, навіть коли має місце субклінічний чи латентний перебіг.

Препарати і дози: 

–   піриметамін ( хлоридин) + сульфадимезин – 4-6-тижневим курсом. Обидва препарати інгібують синтез фолієвої кислоти, але на різних рівнях, тобто діють синергічно. Але, на жаль, вони, як і антибіотики, не впливають на внутрішньоклітинні та інцистовані форми токсоплазм. Тому лікування уродженого токсоплазмозу тривале. Хлоридин у перші 2-3 дні дають в дозі 2мг/кг/добу, розділені на 2 прийоми внутрішньо, далі в дозі 1 мг/кг/добу (в 2 прийоми внутрішньо) один раз у 2-3 дні, оскільки період напіввиведення препарату із організму становить близько 100 годин.

Сульфадимезин назначають в дозі 50-100мг/кг/добу в 2 або 4 прийоми внутрішньо. Для попередження гепатотоксичності хлоридину та сульфадимезину двічі на тиждень дитині призначають фолієву кислоту внутрішньо чи парентерально в дозі 5 мг.

Спіраміцин (антибіотик – макролід) — місячним курсом у дозі 100 мг/кг/добу, розділений за 2 прийоми внутрішньо.

Кортикостероїди (преднізолон) у дозі 1,5- 2,0 мг/кг/добу, розділений на 2 прийоми внутрішньо (вранці та вдень) призначають при лабораторно доведеному активному запальному процесі до його затихання (а саме, до зниження рівня білка у спинномозковій рідині до 1 г/л або до візуального зменшення ознак хоріоретиніту). Дозу знижують поступово і відміняють.

 Показання для специфічної терапії:                          

– очевидний уроджений токсоплазмоз – загальна тривалість специфічної терапії 1 рік –4-6 тижнів комбінація хлоридин + сульфадимезин + фолієва кислота 2 рази на тиждень. Протягом року 4 курси, розділені 1-1/4 місячними курсами спіраміцину.При другому варіанті тривалість комбінованого призначення хлоридину і сульфадимезину 6 місяців, а далі (до 1 року) повторюються місячні курси цих препаратів і спіраміцину. Після року лікування необхідності в специфічній терапії, як правило, немає. Але слід керуватися клінічною картиною і результатами імунологічних досліджень.

– очевидний токсоплазмоз  (уроджений)  з  ознаками активного запального процесу (хоріоретиніт,   менінгоенцефаліт,    генералізована   інфекція, жовтяниця) – ті самі препарати + кортикостероїди.

– субклінічний   уроджений   токсоплазмоз,   підтверджений   імунологічно   –   ті   самі препарати,  що  і   при  очевидному. Оптимальним  є  6-тижневий курс  хлоридину + сульфадимезину і 6-тижневий курс спіраміцину. Далі 4-тижневі курси хлоридину і
сульфадимезину, чергують із 6-тижневими курсами спіраміцину. І так до 1 року.

 –    здорові діти без чітких серологічних підтверджень, але з доведеним активним набутим токсоплазмозом    у   матері    під    час    вагітності –     4-тижневий    курс    хлоридину    і сульфадимезину, далі курс спіраміцину, і в подальшому залежно від результатів досліджень.

– здорові діти з позитивними результатами імунологічного обстеження на токсоплазмоз – спіраміцин протягом 1 місяця і далі курс хлоридину і сульфадимезину, потім лікування залежно від результатів обстеження.

 

УРОДЖЕНИЙ ХЛАМІДІОЗ

 

Етіологія

Хламідії – своєрідна група патогенних грамнегативних мікроорганізмів, які не можуть вільно існувати поза клітинами організму хазяїна, не можуть самостійно синтезувати АТФ, а використовують біоенергетичні системи клітин макроорганізму. Найменші спороподібні елементарні тільця не мають аналогів серед бактерій, фільтруються через бактеріальні фільтри та не ростуть на штучних живильних середовищах. У зв’язку з цим хламідії кардинально відрізняються від усіх інших бактерій.  

Епідеміологія

Щорічно у світі реєструється 89 млн випадків захворювань на хламідіоз. В Україні згідно з даними Харківського НДІ дерматології і венерології МОЗ України захворюваність   хламідіозом   у   3-5   разів   перевищує   захворюваність   на   гонорею   і трихомоніаз. Інфікування в основному відбувається статевим шляхом. Можливим є побутовий шлях (забруднена білизна і т.д.). Доведене внутрішньоутробне проникнення хламідій до плода та зараження новонародженого при проходженні через інфіковані пологові шляхи матері.

Характерною особливістю є збільшення кількості прихованих форм (хламідієносійство).

Внутрішньоутробний хламідіоз може проявлятися ураженням ЦНС за типом продуктивного лептоменінгіту і ураженням легень у вигляді інтерстиціальної десквамативної пневмонії.

Найчастішою і найкраще дослідженою клінічною формою хламідіозу у новонароджених є кон’юнктивіт («кон’юнктивіт із включеннями»). Але одночасно з кон’юнктивітом, чи трохи пізніше – у ранньому дитячому віці – з’являються інші клінічні форми хламідіозу: фарингіти, пневмонії, вульвіти, вульвовагініти, уретрити.

У 1975-1977 роках опубліковані роботи J. Schachter, M.O. Beem, E.M. Saxon з описом своєрідної пневмонії, яка починається на 4-6-му тижні життя. Було доведено етіологічну роль хламідій при цій пневмонії шляхом виділення збудника і ознак імунної відповіді організму дитини на антигени хламідій.

Інтерстиційні пневмонії хламідійної етіології можуть мати тяжкий перебіг і призводити до смерті дитини. Тяжкість захворювання залежить від гестаційного віку дитини на момент інфікування та шляху інфікування.

У новонароджених, інфікованих хламідіями, максимальна фізіологічна втрата маси тіла спостерігається в перший день життя і відновлення її більш тривале, ніж у  неінфікованих дітей. У 50% дітей із хламідіозом стан погіршується в перші 12 годин життя за рахунок неврологічної симптоматики: підвищеної збудливості, тремору кінцівок, гіперестезії шкіри, зригувань, болісного крику, пригнічення фізіологічних рефлексів. Ці прояви мають місце переважно у доношених дітей. У інфікованих недоношених немовлят у перші години життя переважають дихальні розлади. Симптоми одно- чи двобічного кон’юнктивіту у всіх дітей з’являються на 6-10-й день життя (набряк повік, слизові чи слизово – гнійні виділення):

 

 

 

У 60 % дітей із хламідійною інфекцією після появи кон’юнктивіту розвиваються дихальні розлади за рахунок пневмонії. Описані також випадки, коли дихальні розлади передували ураженню очей. Це свідчить про первинне інфікування глотки.

Віддалені прояви хламідійної інфекції:

–  тривалі риніти;

–  повторні епізоди ГРВІ з підвищенням температури;

–  гострі бронхіти (можливо, повторні) протягом перших місяців життя;

–  уретрити;

–  генітальна інфекція.

Хламідійна інфекція з типовими проявами розвивається і у дітей, народжених шляхом кесарева розтину, що підтверджує можливість внутрішньоутробного інфікування.

Лабораторні показники при хламідіозі

Клінічний аналіз крові у дітей із хламідіозом  перших днів життя:

–  лейкоцитоз;

–  еозинофілія;

–  моноцитоз.

Можлива початкова нормальна кількість еозинофілів і поступове її зростання в динаміці.

Рентгенологічна картина хламідійної пневмонії:

–  знижена пневматизація легень (одно- чи двобічна);

–  підсилення прикореневого малюнка;

–  перибронхіальна інфільтрація.

Діагностика хламідіозу

На наявність хламідій обстеження необхідно проводити в перший день після народження та на 5-6-ту добу життя. Імовірно, що коли дитина народжується у тяжкому стані, то хламідії виділяються відразу після народження в перший день життя. Далі відбувається накопичення хламідій в епітелії слизових оболонок на 5-6-й день життя і, таким чином, підвищується можливість підтвердження діагнозу.

Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження необхідно брати з:

–  кон’юнктиви нижньої повіки;

–  виділення задньої стінки глотки;

–  вульви;

–  уретри;

–  аспірату трахеобронхіального дерева.

      Ідентифікація хламідій безпосередньо в уражених тканинах

Виявляють цитоплазматичні включення, які утворюються хламідіями при забарвленні їх морфологічних структур або антигенів, у мазках – відбитках виділень, секретів, тканин, узятих методом біопсії. 

Виявлення морфологічних структур мікроорганізмів

Малочутливим є метод виявлення в епітеліальних клітинах включень хламідій у препаратах, забарвлених за методом Романовського-Гімзи. Цитоплазматичні включення мають вигляд компактних чи пухко розташованих зернистих мас, які містять на різних етапах розвитку морфологічні структури збудника. Ці включення визначаються поблизу ядра, можуть зсувати його до периферії клітини, мають різну форму і відрізняються за кольором та внутрішньою структурою від ядра і цитоплазми. Дрібні включення мають синьо-фіолетовий колір, великі — рожево-червоний. Цитологічний метод використовують для діагностики гострих кон’юнктивітів новонароджених.

 

Мал. Фарбування за Романовським-Гимзе – виявлення цитоплазматичних включень хламідій в епітеліальних клітинах

 

Виявлення антигенів мікроорганізму шляхом флуоресцюючих антитіл

Сутність методу полягає у поєднанні антитіл, відмічених флуорохромом зі специфічним антигеном і спостереженням продукту розпаду реакції під люмінесцентним мікроскопом. МФА може бути використана у прямій і непрямій модифікації. Антигени хламідій виявляються на темному чи помаранчевому фоні цитоплазми епітеліальних клітин у вигляді цитоплазматичних включень, які флуоресціюють яскраво-зеленим чи жовтувато-зеленим кольором. МФЛ має велике діагностичне значення, оскільки так виявляються корпускулярні та розчинні антигени хламідій.

Але необхідно пам’ятати, що імунологічні методи, які грунтуються на визначенні антигенів, досить часто дають хибні результати через:

–  нестандартність наборів, які випускаються;

–  суб’єктивізм оцінки результатів;

–  низьку   чутливість   при   асимптоматичному   хламідіозі   та хламідіозі зі слабким перебігом.

Метод імуноферментного аналізу (ІФА)

Є методом імуногістохімічного виявлення антигенів, який призначають для індикації антигенів різних мікроорганізмів за допомогою моно- чи поліклональних антитіл. Може використовуватися у прямій і непрямій модифікаціях (AT), що сорбовані на твердофазній основі.

Особливість ІФА полягає в тому, що результати можуть залишитися позитивними навіть після одужання протягом 1-1,5 місяців.

Ланцюгова полімеразна реакція

Обгрунтованим є використання ланцюгової полімеразної реакції (ЛПР). Реакція базується на визначенні специфічної ділянки ДНК хламідії і дозволяє з високою специфічністю виявляти 100 мікробних клітин і менше. Визначення мікроорганізму чи його нуклеїнових кислот у лікворі, плевральній, амніотичній чи асцитичній рідині, або ізоляція збудника з плаценти чи фетальних тканин достовірно свідчить про активну інфекцію.

Транскрипціонна ампліфікація (ТА)

Метод молекулярної ампліфікації за допомогою транскрипції і гібридизаційного захисту для визначення рибосомальної РНК C.trahomaxis. Метод має 99% чутливість.

 

Лікування хламідіозу у новонароджених дітей

Чутливість хламідій до антибіотиків залежить від того, в якому циклі свого розвитку вони знаходяться. Так, відомі хіміотерапевтичні препарати в нетоксичних для людини дозах практично не діють на СТ.

РТ (ретикулярні тільця хламідій) проявляють високу чутливість до ряду антибіотиків широкого спектра дії і до деяких сульфаніламідних препаратів. На сьогодняшній момент РТ хламідії найбільш чутливі до:

–          системних   хінолонів   –   офлоксацину   (таривиду),    нефлоксацилу   (абактаму), ципрофлоксацину (ципролетину, квінтеру), ломефлоксацину (максаквіну);

–          макролідам – еритроміцину, ерацину, азітроміцину (сумамеду), рокситроміцин (руліду), кларитроміцину (клациду);

–          тетрациклінам – тетрацикліну    гідрохлориду,    окситроцикліну,    метацикліну (рондоміцину), доксицикліну (вібраміцину);

–          рифампіцинам – рифампіцину.

Сульфаніламідні препарати, інгібітори метаболізму фолієвої кислоти, також активно пригнічують розмноження більшості із вивчених штамів хламідій, але сульфаніламіди інертні до штамів, які виділяються із сечовипускного каналу, шийки матки, а також із суглобових тканин при хворобі Рейтера.

Антибіотики із групи пеніцилінів і цефалоспоринів мають хламідіостатичну дію. Вони порушують синтез стінки клітини мікроорганізму у стадії розмноження та індукують виникнення L-подібних форм хламідій, які після видалення цих антибіотиків здатні активно реверсувати в інфекційні форми – ЕТ.

Антибіотики-амікоглікозиди (моноциклін, канаміцин, гентаміцин) не діють при урогенітальному хламідіозі.

Стандартна схема лікування хламідіозу у новонароджених дітей включає використання макролідів (еритроміцин 50 мг/кг на добу на 4 прийоми протягом 14 днів). Із альтернативних препаратів запропоновано використовувати азітроміцин (сумамед) в дозі І мг/кг/добу в перший день лікування і по 5 мг/кг/добу в наступні 4 дні. курс лікування – 5 днів.

Можливим є використання вільпрафену (джозаміцину) в дозі 30 мг/кг/добу, розділеного на 3 прийоми. Важливо знати, що вільпрафен не назначається недоношеним новонародженим.

Для лікування неонатального хламідіозу використовують також клацид (кларитроміцин) – макролід, який є близьким за хімічним складом до еритроміцину. Цей антибіотик випускається у вигляді дитячої суспензії для перорального використання в дозі І 0 мг/кг/добу в 2 прийоми протягом 7-14 днів.

При кон’юнктивіті новонароджених застосовують 0,5 % еритроміцинову мазь для очей (або 0,5 % розчин левоміцетину) не менше 5-6 разів на день. Місцева терапія не запобігає носійству хламідій у носоглотці і розвитку пневмонії.

При системному введенні еритроміцину локально його можна не призначати.

Ефективність лікування неонатального хламідіозу оцінюють за результатам мікробіологічного контролю. Матері та батьки дітей із хламідіозом також повинні отримати етіотропне лікування.

Персистенція  мікроорганізму може спостерігаєтися протягом першого року життя у 55% доношених і 75% недоношених дітей.

 

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

(див.Заняття 1)

Розрізняють 4 клінічні форми неонатального герпесу.

1. Уроджений неонатальний герпес (антенатальне інфікування) – формуються вади розвитку кінцівок (кортикальна карликовість), мікроцефалія, гідроцефалія, кальцифікати в мозку,    мікрофтальмія,    ретинопатія,    рубці    на    шкірі,    гепато-    і    спленомегалія, тромбоцитопенія,   недоношування,   мертвонародженість,   неонатальний   бактеріальний сепсис. Герпетичні висипи на шкірі спостерігаються рідко.

2. Дисемінований  неонатальний  герпес   (інтранатальне   інфікування),   як  правило, проявляється на другому тижні життя, хоча окремі симптоми можуть бути і раніше: підвищена збудливість, судоми, жовтяниця, респіраторний дистрес. Далі спостерігаються пневмонія з петехіальними інфільтратами, серцева недостатність, енцефаліт і клінічна картина, типова для неонатального бактеріального сепсису з обов’язковим розвитком ДВЗ –синдрому. Типовими  симптомами є герпетичні везикулярні висипи на шкірі, афтозний стоматит, кератокон’юнктивіт, але вони можуть бути і відсутніми у 20 – 30% хворих.

3. Церебральна форма інтранатально набутого неонатального герпесу може клінічно
чітко проявитися лише на 3-му тижні життя дитини типовими ознаками енцефаліту – лихоманкою, різної вираженості симптомами пригнічення ЦНС (летаргія, ступор, кома), або гіперзбудливості (судоми, високочастотний крик і т.д.), змінами в цереброспинальній рідині. На початку розвитку неонатального герпетичного енцефаліту 20 – 50% дітей можуть не мати везикулярних висипів на шкірі. Але при цьому герпетична висипка з’являється пізніше (у тому числі й на тлі специфічної терапії) і рецидивує багато років.

 

4. Локальна форма з ураженням слизових оболонок і шкіри. Характеризується разом із типовою везикулярною висипкою на шкірі ураженням слизової оболонки ротової порожнини (афтозний стоматит у  10%), очей (у 40% дітей – кон’юнктивіт, кератит, хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва). Привертає увагу те, що навіть при сприятливому для  життя  прогнозі у більшості  дітей  із цією формою  інтранатально набутого неонатального герпесу в катамнезі знаходять ознаки перенесеного енцефаліту. А отже, наявність герпетичних везикулярних висипів на шкірі є абсолютним показанням для призначення специфічної протигерпетичної терапії.

 

 

Діагностика

 

ЛІКУВАННЯ

 

А Противірусна терапія (знижує репродукцію інфекційного агента).

В Імунотерапія (підсилюс імунну відповідь організму на антигени інфекційного агента).

Імунотерапія здійснюється:

1)   шляхом активної імунізації відповідною вакциною (активна імунотерапія);

2)                     використанням  препаратів антитіл та імуномодуляторів (пасивна імунотерапія);

3)                     підсиленням імунної відповіді (імуномодуляція).

Вакцинотерапія

У світі не існує жодної специфічної комерційної вакцини проти вірусів герпесу, яка була б і ефективною і безпечною. Всі наявні на сьогодняшній день вакцини створені на основі живих ослаблених чи вбитих герпес-вірусів.

            Імуномодуляція

          Найбільш традиційним методом імуномодуляції є пасивна імунотерапія препаратами специфічних протигерпетичних імуноглобулінів. Використання імуноглобулінів для профілактики і лікування герпес-вірусних інфекцій в клінічній практиці обмежене через високу вартість, малодоступність специфічних препаратів та опосередкований вплив антитіл на герпес-віруси.

Більшість відомих імуномодуляторів діє неспецифічно і найзначніша відповідь буде у тих клонів та окремих клітин, які випадково в момент імуномодуляції опинилися в індукованій фазі проліферації, або у тих, в яких даний імуномодулятор зміг порушити природний хронологічний цикл активності.

Сучасна протигерпетична хіміотерапія

Профілактика та лікування захворювань, які викликані ВПГ-і та ВПГ-2, пов’язані з використанням ациклічних нуклеотидів. Першим препаратом такої дії є ацикловір (зовіракс), упроваджений в клінічну практику в 1981 році. Ацикловір є синтетичним ациклічним аналогом природного нуклеотиду дезоксигуанозину, компонента ДНК. Ефект дії цього унікального препарату базується на властивості герпес-вірусів при реплікації нової ДНК для нових генерацій віріонів використовувати нуклеотиди із цитоплазми інфікованої ним клітини. Якщо цитоплазму інфікованої клітини насичувати дефектними нуклеотидами, то вони потрапляють в структуру нових вірусних ДНТС і припиняють механізм розмноження вірусів.

В інфікованій клітині ацикловір  перетворюється в активну монофосфатну форму, для якої клітинна мембрана є непроникною, і монофосфат ацикловіру накопичується в інфікованій клітині.

Трифосфат ацикловіру є гомологічним до компонента вірусної ДНК – гуанозинтрифосфату і вірусною ДНК-полімеразою вбудовується в кінцеві ланки ДНК.

Ацикловір є абсолютно нетоксичним для клітин організму. Досягається це тим, що він, головним чином, активно потрапляє в інфіковану вірусом клітину, а в цитоплазмі інших клітин і в плазмі крові його концентрації незначні. ДНК-полімераза неінфікованих клітин не “бачить” ацикловір, що повністю виключає цитопатичні, мутагенні, канцерогенні властивості.

Ацикловір (ациклогуанозин, зовіракс, віралекс) є інгібітором ДНК – полімерази вірусів простого герпесу І і II типів, вітряної віспи. Новонародженим оптимально необхідно вводити препарат внутрішньовенно (протягом години) у добовій дозі 30 мг/кг, розділеній на 3 вливання. Для недоношених дітей із масою тіла менше 1500 г – 20мг/кг/добу за 2 введення. Тривалість лікування 2-3 тижні залежно від ефекту.

Такий режим забезпечує в цереброспінальній рідині концентрацію ацикловіру, в 30-350 разів більшу за мінімальну дозу, що інгібує ріст ВПГ-1 і в 3 – 30 разів більшу стосовно ВПГ-2. Тривалість напіввиведення препарату із крові 2,1 – 4,8 години, але при нирковій недостатності збільшується до 19 годин. Ацикловір знижує летальність при герпетичному енцефаліті із 65 – 67% до 20%, а тяжкі неврологічні наслідки енцефаліту з 84% до 14%. Із шлунково-кишкового тракту всмоктується повільно на 15 – 30% від введеної дози.

Побічні ефекти ацикловіру: тремор, летаргія, кома, судоми, артеріальна гіпотензія, тимчасове пригнічення кровотворення; висипи на шкірі, нудота, блювання, діарея при прийманні per os; гематурія, кристалурія, підвищення рівня креатиніну в крові. У немовлят побічні ефекти спостерігаються рідко.

Відарабін (аденінарабінозид) – цитостатик, який пригнічує розмноження вірусів герпесу за рахунок блокади ДНК – полімерази. У новонароджених при герпетичному енцефаліті вводять внутрішньовенно краплинно протягом 12 годин у дозі 15-30 мг/кг маси тіла щоденно протягом 10-21 днів. Летальність при енцефаліті зменшується із 65 –75% до 35 – 40%, але частота неврологічних ускладнень у дітей, що вижили, залишається досить високою – більше 50%.

Побічні ефекти відарабіну (частіше спостерігаються у дорослих): підвищення внутрішньочерепного тиску, нудота, блювання, діарея, міоклонуси, атаксія, галюцинації, депресія кровотворення, лейкопенія. У новонароджених побічні ефекти спостерігаються рідко.

 

Використана література

 

1.                  Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, О.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – 392 с. + 14 c. кольор. вкл.

2.                  Справочник по инфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, проф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – Симферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.

3.                  Клінічний протокол з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції» / Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2007 р. 

4.                  Перинатальные инфекции (научно-доказательные подходы к оказанию помощи) /  И.А. Могилевкина,   Н.В. Гребельная,   Н.Я. Жилка [и др.] // Перинатологія та педіатрія. – 2007. – № 2. – С. 15-33.  

5.                  Стандартизовані підходи до проблеми діагностики  TORCH-інфекцій: посібник / О.К. Глушок, І.Й. Когут, І.Б. Бойко [та ін.].- Тернопіль: Джура, 2003.- С. 81-83.

6.                  Неонатологія: навч.посібник / за ред. П.С.Мощича, О.Г.Сулими. – К.: Вища школа, 2004. – С. 172-188.

7.                  TORCH-інфекції: навчально-методичний посібник для студентів ВНЗ / В.Е.Маркевич, О.К.Редько, І.В.Тарасова, А.М.Лобода, М.П.Загородній, І.Е.Зайцев. – Суми: Сумський державний університет, 2011. – 143 с.

8.                  http://www.stop–aids.gov.ua/

9.                  Наказ №740 від 23.11.2007 «Про заходи щодо організації профілактики передачи ВІЛ від матери до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей»

10.              Наказ МОЗ України №716 від 14.11.2007 “Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги Попердження передачи ВІЛ від матери до дитини”

 

Автор: Волянська Л.А.